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[關鍵詞] 宮腔粘連; 宮腔鏡; 宮腔分離
[中圖分類號] R719.9+2[文獻標識碼] B[文章編號] 1005-0515（2011）-03-226-01
宮腔粘連是子宮內膜受損性疾病，子宮腔粘連主要由于患者有宮腔手術史，包括人工流產、引產術 、不全流產 、葡萄胎吸宮術等。患者主要臨床表現為閉經、月經量過少、月經量減少 、腹疼或不孕、反復流產等，嚴重影響患者的生活質量。我院采用宮腔鏡手術治療宮粘連，能夠使患者術后恢復正常宮腔形態和月經周期，改善妊娠及分娩結局[1]。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2007年2月―2010年11月來我院治療的患者2043例，經過宮腔鏡檢查診斷為宮腔粘連者共100例，發生率為4.89%，患者年齡22―41歲，平均年齡31歲。已婚未育患者43例，已婚已育患者57例，所有患者都有宮腔手術操作史，其中人工流產手術71例，取宮內節育器9例，診斷性刮宮4例，子宮內膜去除5例，遠期人工流產史11例。官腔粘連分度：輕度粘連61例，中度粘連25例，重度粘連l4例。月經少者52例，閉經22例，周期性下腹疼痛18例，習慣性流產8例。100例患者檢查子宮大小正常，排除因內分泌異常而引起的閉經或月經異常，盆腔無其他陽性體征。患者均因不孕、月經異常或流產后月經量少，甚至閉經而進行腔鏡檢查明確診斷為宮腔粘連。然后對患者進行手術治療。
1.2 手術方式
1.2.1 術前詳細詢問患者病史，根據婦科檢查以及輔助檢查初步判斷患者宮腔粘連的類型。
1.2.2 手術操作
手術器械采用Wolf公司生產的宮腔鏡連續灌流，7mm宮腔鏡及8-9 mm的宮腔電切鏡，手術能源為單極環狀和針狀電極，以5%葡萄糖或者5%甘露醇為膨宮介質，膨宮壓力為13一15kpa,功率為60一100，流速為150 ml/min。患者麻醉后，取膀胱截石位，消毒、鋪巾，依次以Hegar宮頸擴張棒置人宮腔鏡診斷。(1)單純性宮頸管、內口、峽部粘連：采用子宮探針探查宮頸管內口，沿子宮腔方向用力，當有突破感后，可見宮腔內流出暗紅色不凝血，用Hegar宮頸擴張器擴張內口和峽部，使積血引流干凈，再探查宮腔內有無異常，將粘連處的膜狀物除去干凈；(2)宮腔粘連：探查子宮具置，了解宮頸以及宮體之間德屈度。用探針探查內口及宮腔方向，用Hegar宮頸擴張器擴張內口和頸管。不能探入以及擴張者，先在外口放入宮腔鏡探查宮頸管和宮腔方向，用探針順方向探查并鈍性分離和擴張，在宮腔鏡指引下分解粘連，直至宮腔鏡能插人為止。在宮腔鏡下的幫助下分清粘連的類型和粘連的部位，剪開粘連，盡量分離完全，重度粘連者可分次手術。除極輕度粘連分離外，經宮腔鏡分離粘連的患者一般都要放置相應大小的宮內節育器，對于伴有內口粘連者，使用放縱臂較長的T形環，放置時間為1～3個月，術后使用效抗生素以減少子宮腔內粘連復發以及預防感染和隱匿性盆腔炎的復發。術后口服藥物以加速子宮內膜修復[2]。
1.3 宮頸粘連分類 按歐洲婦科內鏡協會分類標準分類：
I度：宮腔內有多處纖維膜樣粘連帶，兩側宮角及輸卵管的開口正常。
Ⅱ度：子宮壁前后間有致密的纖維素粘連，兩側宮角及輸卵管的開口可見。
Ⅲ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及一側宮角閉鎖。
Ⅳ度：纖維索狀粘連及兩側宮角閉鎖。
Ⅴ度：粘連帶疤痕化致宮腔極度變形及狹窄或完全消失[3]。
1.4 療效判定 治愈：月經正常，痛經消失；改善：月經增加，但月經量少于以往的正常月經量并且痛經消失；無效：月經情況無改善，痛經無減輕[4]。
2 結果
2.1 宮頸粘連結果 見表1、表2
表1 宮頸粘連程度與月經情況
由表1可見，本組宮腔粘連患者I度45例，Ⅱ度21例，Ⅲ度16例，Ⅳ度10例，Ⅴ度8例，結果顯示月經情況與宮頸粘連無顯著性關系。
表2100例患者進行宮腔鏡手術治療宮腔粘連效果
由表2可見100例患者經治療后，治愈95例，改善4例，無效1例，總有效率為99%。
2.2 分離效果 一次次鏡檢分離成功93例，6例患者進行第二次鏡檢，1例重度患者進行多次鏡檢。
3 討論
目前宮腔鏡手術已經成為對婦科宮腔粘連診斷處理的有效措施 ，宮腔鏡能夠直視診斷子宮腔粘連的部位 、范圍以及粘連的組織類型，同時能夠及時準確地對粘連部位進行分離治療分離成功率高，同時也避免了盲目分離的弊端，是診治宮腔粘連的首選方法。有資料顯示子宮腔粘連分離術是宮腔手術中出血最多，并發癥發病率最高，對于粘連嚴重者可分為2―3次打開宮腔，減少手術的風險[5]。子宮內粘連臨床主要表現為月經過少、閉經、腹痛以及生育障礙如不孕、流產，嚴重影響患者的生活質量。以往對患者的診斷主要根據宮腔手術史以及患者的臨床表現，治療主要為宮腔探查及擴宮術，導致診斷不明確或者粘連松解不充分，而宮腔鏡能直視宮腔，對患者的粘連部位可直視，明確粘連范圍和性質，易于手術分離，避免了盲目分離導致的不完全性及損傷。首次使用粘連松解術后對患者的臨床癥狀隨訪及必要時再次使用宮腔鏡檢提高以及鞏固患者的療效。
子宮腔內粘連分離完全后，在臨床上通常表現為月經恢復情況，是生育預后良好的重要標志。除放置宮內節育器有一定的刺激內膜增生以及防止再粘連的作用外，術后給予患者大劑量雌激素也是有效的治療方法，術后雌激素的治療可以加速子宮內膜的生長。為預防宮頸官腔粘連的發生，要做好避孕節育的宣教，減少人工流產，同時注意無菌操作，術前術后積極治療婦科炎癥。
參考文獻
[1] 王秀文. 宮腔鏡在宮腔粘連方面的臨床應用[J]．中國醫師進修雜志，2009，2. 6(32)：54-55.
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[3] 王春霞. 宮腔鏡診治68例宮腔粘連的效果分析[J]．中國婦幼保健，2005.(20)：1414-1415.
[4] 劉彩霞，路桂梅，孫玲. 宮腔鏡下分解宮腔內粘連24例臨床觀察[J]．現代婦產科進展，2006，4.4(15)：310-311.
【關鍵詞】
宮腔鏡;宮頸準備;米索前列醇;鹽酸利多卡因
Study of cervical preparation before hysteroscopy
GU Xuemin,CHEN Xiong,TANG Longying.Department of Obstetrics and Gynecology,Baoshan Branch,Shanghai First People’s Hospital,Shanghai 200940,China
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.73
作者單位:200940上海市第一人民醫院寶山分院婦產科(顧雪敏 唐龍英);
第二軍醫大學長海醫院婦產科(陳雄)
【Abstract】 ObjectiveTo screen a safe,simple and effectual medicine and route of administration for cervical ripening before hysteroscopy.Methods 156 cases were divided into three groups at random and doubleblind;52 cases with vaginal misoprostol 400 μg 12 hours before hysteroscopy;52 cases with misoprostol 400 μg taken in orally 12 hours before hysteroscopy;52 cases with injection of lidocaine 5 minutes before hysteroscopy.Results The effective cervical dilatation rate of groups with vaginal misoprostol was significantly higher,and the time of dilativing cervices was shorter,and the incidence of abortion syndrome was lower(P
【Key words】
Hysteroscopy;Cervical preparation;Misoprostol;Lidocaine
宮腔鏡技術是近年來迅速發展的婦科微創技術,目前已被廣泛應用于婦科多種疾病的診斷及治療。而手術鏡鞘能否順利通過宮頸進入宮腔,是決定手術成功的關鍵因素之一。部分宮腔鏡手術并發癥如宮頸裂傷、子宮穿孔等均與此相關。
傳統上以機械擴張輔以宮頸局部麻醉來擴張宮頸,由于機械性刺激可引發迷走神經綜合征。故術前軟化宮頸使宮頸得以有效擴張與減少受術者的痛苦,縮短手術時間以及降低術中并發癥及心腦綜合征的發生都有直接關系。
國內研究一般集中在鹽酸利多卡因、米索、地西泮、宮頸球囊擴張等方法上,但尚缺乏隨機雙盲前瞻性研究。國外研究主要集中在米索前列醇不同給藥途徑用于宮腔鏡術前宮頸準備中的效果。本研究旨在選擇一種安全、簡單、有效的藥物和給藥途徑應用于宮腔鏡檢查及手術軟化宮頸。
1 對象與方法
1.1 研究對象 所有患者手術前均無妊娠、生殖道感染及應用米索禁忌證,無宮腔鏡手術禁忌證。宮頸疾病、宮腔內病變突入宮頸管導致宮頸擴張、宮頸有明顯陳舊性裂傷、手術前陰道流血者以及絕經后婦女不列為研究對象。本研究采用雙盲法(手術操作者及患者皆不了解宮頸準備情況)。
1.2 分組方法 選擇2006年4月至2009年3月在本院及長海醫院住院需行宮腔鏡手術且無禁忌證的婦女156例由入院接待護士隨機分成3組,其中黏膜下子宮肌瘤48例,子宮內膜息肉32例,宮腔粘連2例。宮內異位節育器取出74例,將以上病例分為三組。三組年齡、病種無統計學差異(153例有生育史,78例有陰道分娩史,75例有剖宮產史,其中67例未臨產即行手術)病理資料均衡,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.3 實驗方法 采用美國Stryker公司電切鏡(單極)。所有患者均與月經干凈后3~7 d進行手術。宮腔鏡手術鏡鞘外徑為8 mm,以5%葡萄糖為膨宮介質,膨宮壓力為80~120 mm Hg,膨宮液流速220~240 mL/min。宮腔鏡手術過程用心電監護儀監護患者的心率、脈搏和血壓。米索前列醇陰塞組:術前12 h膀胱截石位,消毒外陰陰道后穹窿放置米索米索400 μg(200 μg/片研磨成粉),對照各組給予甲硝唑粉;米索前列醇組口服組:術前12 h米索400 μg口服,對照組給予維生素C片;鹽酸利多卡因組:術前5 min 2%鹽酸利多卡因宮頸注射10 ml,對照組給予生理鹽水10 ml。
1.4 統計學方法 結果以均數±標準差(x±s)表示,行t檢驗和χ2檢驗。
2 結果
2.1 宮頸軟化程度的比較 常規消毒后,探針探查宮腔位置和深度,記錄Hegar擴張器無阻力通過宮頸的最大號數,來反映宮頸軟化的程度。以宮頸擴張7號以上為宮頸軟化良好,米索陰塞組宮頸軟化良好率達44.23%,米索口服組為25%,鹽酸利多卡因組為13.46%。三組差異顯著(P
表1
不同藥物及給藥途徑的宮頸軟化效果
組別
擴張器(號)
≤5.566.577.5≥8
合計
米索陰塞組2819156252
米索口服組121413103052
利多卡因組2217652052
注:三組比較,pearson 卡方值=12.585,P
2.2 擴宮時間比較 從探宮腔開始計算時間,直至Hegar擴張器擴張宮頸到8號半,放入宮腔電切鏡為止為擴張宮頸所需的時間。宮頸擴張越困難,所需的時間越長。自插入宮腔鏡電切鏡直至手術結束時為止為宮腔鏡手術持續時間。如宮頸口松緊合適,則阻力小,手術過程流暢。三組的擴宮時間比較有顯著差異(P
表2
不同藥物及給藥途徑的手術操作時間
分組例數擴宮時間(min)
米索陰塞組522.92±1.63
米索口服組524.37±2.79
利多卡因組525.54±3.49
注:三組比較,P
2.3 手術并發癥的比較 宮腔鏡電切手術時由于擴張子宮頸和膨脹宮腔從而導致迷走神經張力增高,臨床上可出現:頭暈胸悶、流汗、惡心、嘔吐、脈搏和心率減慢等癥狀,稱為“心腦綜合征”。米索陰塞組發生心腦綜合征的比例明顯低于另兩組,有統計學意義(P
表3
不同藥物及給藥途徑的心腦綜合征發生情況(例,%)
組別發生心腦綜合征未發生合計
米索陰塞組8(15.38)44(84.62)52
米索口服組15(28.85)37(71.15)52
利多卡因組27(51.92)25(48.08)52
注:三組比較,pearson 卡方值=16.306,P
3 討論
微創技術是外科手術的發展方向,宮腔鏡的臨床應用使婦科的診斷和治療模式發生了革命性變化。宮腔鏡作為對宮腔內疾病診斷治療的先進設備,以其損傷小、恢復快等優點備受醫患歡迎。近年來,宮腔鏡子宮內膜電切術、子宮肌瘤切除術、子宮息肉切除術等已成為臨床常規治療手段。
宮腔電切鏡管鞘器件的外套管直徑約為8 cm,手術時宮頸需擴張至8號半。能否順利通過手術器械關系到治療的成敗。
宮頸的有效擴張與降低術中并發癥,減少受術者的痛苦,縮短手術時間以及降低心腦綜合征的發生都有直接關系。因此,有必要探討一種安全、簡單、有效的擴張宮頸的方法,以保證宮腔鏡手術的順利進行。
米索前列醇(簡稱米索)是前列腺素E1衍生物,對宮頸有軟化和擴張的作用。口服后吸收快,在給藥后15 min內,其血漿活性代謝產物水平即可達峰值。正常宮頸20%由結締組織構成,膠原纖維為其主要成分。米索能刺激宮頸中的纖維細胞,使膠原酶和彈性蛋白酶加速分解宮頸膠原,改變膠原纖維排列,膠原束間隙擴大而使宮頸松弛軟化,宮頸硬度降低、成熟和擴張[1]。
米索可經口服或經黏膜不同途徑給藥,而陰道局部用藥較之口服具有生物利用度高、血藥濃度穩定、作用持續時間長等特點[2]。術前12 h陰道用藥,無口服藥物的副反應,無肝臟首過效應,米索通過直接作用于靶器官,作用時間較長,效果良好。口服給藥經肝臟代謝,半衰期短,要通過口服達到有效的藥物濃度,必須增加口服劑量用藥次數多,不良反應發生率高[3,4]。
宮腔鏡檢查前應用米索可減少宮頸擴張的阻力,縮短了宮頸擴張所需的時間,利于檢查的順利進行。由于宮頸的松弛擴張,對迷走神經的刺激減少,故宮腔鏡手術時心腦綜合征的發生率下降。宮口松弛,宮腔灌注時壓力不會過高,灌注液吸收入循環減少[5]。
鹽酸利多卡因屬酰胺類局麻藥,組織分布快而廣,能透過血腦屏障,對中樞神經系統有明顯的興奮和抑制雙相作用。不良反應包括嗜睡、驚厥昏迷及呼吸抑制等。
本實驗數據表明,米索前列醇0.4 mg術前12 h陰道塞藥宮頸軟化效果好、手術操作時間短、手術并發癥少、引起的術中疼痛小。是一種安全、簡單、有效的宮腔鏡手術前軟化宮頸的方法,適宜在臨床推廣使用。
參考文獻
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[3] Preutthipan S,Herabutya Y.A randomized controlled trial of vaginal misoprostol for cervical priming before hysteroscopy.1999,94:42730.
【關鍵詞】 宮腔鏡電切術; 米索前列醇; 利多卡因; 效果
中圖分類號 R713 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）31-0069-03
宮腔鏡手術具有微創、安全、操作簡單等特點，在子宮粘連、子宮內膜息肉等諸多宮腔內疾病中得到廣泛的應用[1]。但由于宮頸擴張不充分，不僅增加患者痛苦，而且會對子宮壁造產生不同程度的刺激，增加手術難度[2]。為此宮腔鏡手術前需對患者宮頸充分軟化及擴張，以提高手術成功率，降低并發癥發生率[3]。目前臨床上常用的擴張宮頸藥物包括米索前列醇、利多卡因等。本研究對筆者所在醫院接受宮腔鏡手術治療的患者術前給予米索前列醇處理，并與接受利多卡因治療的患者進行對比分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取筆者所在醫院2011年1月-2014年1月接受宮腔鏡電切術治療的100例患者為研究對象，排除嚴重肝腎功能障礙、腦病、心病等患者。患者年齡23～46歲，平均（30.6±1.1）歲，孕次在0～3次，平均（1.0±0.5）次，體重48～74 kg之間，平均（50.6±6.2）kg。其中子宮縱隔10例，子宮內膜息肉63例，宮腔粘連8例，黏膜下肌瘤19例。按照隨機數字表法將100例患者分為對照組和試驗組，每組50例。兩組患者年齡、孕次等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
兩組患者治療前均接受肝腎功能、血常規、心電圖、B超等基礎檢查，并結合患者臨床表現及資料（疾病史）確定宮腔內疾病類型、嚴重程度、宮腔深度等情況，排除不能進行宮腔鏡手術治療患者。兩組患者均接受宮腔鏡電切術治療，對照組患者術前5 min給予利多卡因（劑量5 ml，2%）（北京紫竹藥業有限公司生產，國藥準字H1022388）宮頸注射，觀察組患者則在術前10～12 h行米索前列醇（北京紫竹藥業有限公司生產，國藥準字H20000668）處理，劑量為400 μg，放置到患者陰道穹隆中。
宮腔鏡電切術操作：兩組患者均確定月經結束后3～7 d內接受手術治療，行普利麻靜脈麻醉。膨宮相關情況：介質為生理鹽水（0.9%），膨宮壓力在100～130 mm Hg之間，膨宮液流量為200～250 ml/min，宮腔電切鏡選擇XD-1000C+型（由徐州市信達醫療電子設備有限公司提供），常規操作，術后留院觀察3～5 d，給予患者抗生素等對癥處理。
1.3 觀察指標及療效評定
對兩組患者宮頸軟化效果、術后出血時間及疼痛程度、并發癥情況進行觀察和分析。其中宮頸軟化效果分為顯效、有效及無效三個等級。顯效：6.5號及以上擴宮其順利無阻的通過宮頸內口;有效：直接利用5.5號擴宮器順利無阻的穿通宮頸內口;無效：5號及以下擴宮器均不能順利無阻的通過宮頸內口。總有效=顯效+有效。術后出血量通過容積法和稱重法獲取，術后疼痛通過VAS評分（視覺模擬評分）完成。無痛：0分;輕度疼痛：1～3分;中度疼痛：4～7分;劇痛：8～10分。
1.4 統計學處理
采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者宮頸軟化效果比較
試驗組患者宮頸軟化總有效率為96.0%，對照組為72.0%，兩組比較差異有統計學意義（字2=10.714，P<0.05）。詳見表1。
表1 兩組患者宮頸軟化效果比較 例（%）
2.2 兩組患者術后出血時間及疼痛程度比較
試驗組患者術后出血時間明顯少于對照組、術后VAS評分明顯低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。詳見表2。
表2 兩組患者術后出血時間及疼痛評分比較
2.3 兩組患者手術并發癥情況比較
試驗組患者出現并發癥1例（2.0%），為心腦綜合征;對照組患者出現并發癥4例（8.0%），其中心腦綜合征3例，子宮穿孔1例。兩組患者并發癥發生率比較差異無統計學意義（字2=1.895，P>0.05）。
3 討論
近年來隨著微創技術的不斷發展和進步，宮腔鏡手術逐漸在子宮縱隔、宮腔粘連、子宮內膜息肉等婦科宮腔內病癥中得到越來越多的應用，被稱為微創手術的典范。但行宮腔鏡電切術治療前需對宮頸有效軟化或擴張，若宮頸未軟化或擴張不夠，除了給患者帶來痛苦外，對子宮壁產生刺激而增加手術難度。一般來說宮腔鏡電切手術用到的電切鏡外鞘直徑在8～9 mm，而術中要求宮頸內口要擴張到9～10 mm。為此宮腔鏡電切手術順利開展的關鍵在于術前擴張或軟化宮頸，傳統用于宮頸擴張的方式主要為宮頸擴張棒放置或者金屬宮頸管擴張器逐號擴張，由于宮頸組成部分包括結締組織、平滑肌、血管及彈性纖維等，感覺神經相比較豐富，尤其是壓力感覺器官[4]。宮頸擴張棒或金屬宮頸管擴張器主要是通過刺激宮頸促進子宮慢慢的擴張，但沒有對宮頸進行軟化。同時擴張子宮時會對子宮施加一定的壓力及牽拉，可能導致迷走神經興奮現象，適當出較多的乙酰膽堿，進而引發心律失常、心動過快、面色蒼白、胸悶及血壓驟降等癥狀，俗稱人工流產綜合征，為手術埋下安全隱患，影響手術治療及療效[5]。另外如果患者宮頸比較堅韌，擴張難度大，易導致宮頸裂傷，增加術中出血量，且延長宮腔鏡手術時間，增加患者痛苦[6]。為此宮腔鏡電切術治療前采取有效手段軟化宮頸具有十分重要的意義，如藥物（米索前列醇等），不僅可以減輕患者痛苦，緩解全身癥狀，而且可以促進宮腔鏡電切手術的順利開展，減少術中并發癥，縮短手術時間。
目前臨床上用于宮腔鏡電切術前軟化宮頸的藥物主要為米索前列醇，它是前列腺素E1衍生物，具有性質穩定、見效快、半衰期短、人體吸收快等特點，主要是通過激活膠原溶解酶，致使膠原纖維被分解，組織逐一被松弛而達到軟化宮頸的目的[7-8]。具體來說，米索前列醇在宮腔鏡電切術前用于宮頸軟化的主要機制包括如下幾點：（1）米索前列醇的主要成分為前列腺素，用藥后可快速、有效的被人體吸收且轉化為活性代謝產物，能對宮頸纖維組織進行刺激，加快膠原酶及彈性蛋白酶分解，或者致使膠原纖維丟失，從而促進宮頸成熟，且軟化宮頸，宮頸擴張功能明顯，促進子宮口自然擴張，避免或減輕子宮擴張機械性損傷及牽拉刺激;（2）米索前列醇可以帶動宮頸及子宮平滑肌產生影響，促進子宮體平滑肌收縮，讓宮頸平滑肌松弛，達到擴張宮頸的目的;（3）米索前列醇能有效促進子宮平滑肌細胞間縫隙連接形成。該藥物見效快，能直接對靶器官產生作用，且持續時間較長。同時采取陰道給藥方式，可以讓陰道黏膜較好的被吸收，且一次性用藥，使用方便，且局部用藥可以減輕胃腸道等不良反應。林敏詩等[9]對接受宮腔鏡手術的72例患者行米索前列醇片處理，根據米索前列醇不同用藥方式將其分為陰道穹隆整顆放置（對照組）與陰道穹隆處氯化鈉注射液蘸濕掰碎后放置（觀察組），結果表明觀察組宮頸軟化程度、術后出血時間、疼痛評分明顯優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。可見米索前列醇氯化鈉注射液蘸濕掰碎后用于宮腔鏡手術前宮頸軟化的效果更佳，這是因為經氯化鈉注射液蘸濕掰碎后能有效預防藥物滑脫，促進藥物完全溶解，發揮其藥性。相關研究表明米索前列醇聯合利多卡因（2.0%）治療，能有效進行止痛鎮靜，促進宮腔鏡手術順利開展。陳鴻志[10]將接受宮腔鏡電切術治療的120例患者分為觀察組（400 μg米索前列醇陰道后穹隆內放置）與對照組（利多卡因注射），結果發現觀察組患者宮頸軟化總有效率高達96.7%，明顯高于對照組的70.0%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。同時觀察組手術并發癥發生率為1.7%，低于對照組的5.0%，表明相比利多卡因，米索前列醇對宮頸的軟化作用更好，且能有效減少并發癥。房昭等[11]則是把收治的行宮腔鏡電切術治療的120例患者分為A組（米索前列醇直腸給藥）和B組（宮頸插管），結果顯示A組宮頸擴張成功率為86.7%，明顯高于B組的70.0%，A組鏡下清晰率為90.0%，明顯高于B組的63.3%;另外A組患者術后疼痛分數及不良反應發生率明顯優于B組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。表明相比宮頸插管，米索前列醇直腸給藥能有效促進宮頸擴張，安全可靠，可在宮腔鏡電切手術中進一步應用。
本研究在前人研究的基礎上將100例患者分為對照組（2.0%利多卡因5 ml宮頸注射）和試驗組（400 μg米索前列醇陰道給藥），結果發現試驗組宮頸軟化總有效率高達96.0%，明顯高于對照組的72.0%，另外試驗組患者術后出血時間、VAS評分明顯優于對照組（P<0.05），表明米索前列醇陰道給藥能有效促進宮頸軟化，減輕術后疼痛癥狀，促進術后康復。雖然本文研究比較對象與林敏詩、房昭等不一樣，但都表明米索前列醇能安全有效的用于宮腔鏡手術。為了保證米索前列醇使用效果，術前應行肝腎功能、血常規、血壓等檢查，排除嚴重肝腎功能障礙、心腦血管疾病、米索前列醇藥物禁忌等患者，保證宮腔鏡手術及藥物應用的順利進行。
綜上所述，米索前列醇能有效的軟化或擴張宮頸，減少手術并發癥，促進宮腔鏡手術的順利實施，提高手術治療成功率，改善臨床癥狀，促進患者早日康復。
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關鍵詞：宮腔鏡；電切術；配合；護理
宮腔鏡電切術是通過宮腔鏡可直接進行手術治療，利用宮腔鏡內的單雙極電切鏡，經陰道和宮頸對宮腔或宮頸管內的病變組織進行治療的一項手術。該手術具有恢復時間快、創傷小、不開腹、出血少、并發癥少、減輕患者痛苦、術后恢復快、安全性高等優點[1]，在臨床上廣受醫師與患者一致青睞。對宮腔病變的檢查、治療及診斷具有獨特的作用，有效的治療和精心的護理以及配合，能夠有利于患者盡快恢復健康，具有十分重要的意義。現將我院30例行宮腔鏡電切術的患者通過有效的治療和精心護理，均取得滿意療效，現將總結報道如下。
1 臨床資料
本研究隨機選取我院30例于2012年2月～2013年6月行宮腔鏡電切術手術的患者，進行宮腔鏡常規手術治療和護理，年齡24～60歲，平均年齡（43.2±5.4），病程7～64d，其中子宮肌瘤切除術9例、子宮頸內膜息肉摘除術7例、子宮縱膈切除術5例、子宮腔粘連切除術5例、宮腔內異物取出術4例，手術時間10min～50min，術中出血量約10ml～50ml，平均住院時間4.5d，30例宮腔鏡手術患者術后恢復效果顯著。
2 手術配合
2.1術前護理 術前告知患者注意事項，為患者做好各項相關檢查，明確禁忌癥，叮囑患者禁飲6h，禁食8h，并且做好患者常規的X線檢查、藥物過敏試驗，清潔消毒外陰及陰道，術前行會備皮，不留置導尿管，以便手術中行B超檢查監視。給患者介紹手術的基本操作過程，手術使用器械及相關藥物，以此解除患者對手術的恐懼及顧慮，以良好的心態接受手術。給予含5%甘露醇的電切液作為膨宮液，術前備齊手術所需的儀器以及操作工具和做好相關各項準備。
2.2術中護理 手術中患者應取平臥位為手術，做好絕緣措施，接地線，給患者貼好負極板貼。認真核對膨宮液體，防止誤拿生理氯化鈉溶液以防導電。術中觀察記錄患者的生命體征及病情狀況，嚴格監控膨宮儀的壓力，宮腔壓力一般保持在80mmHg～110mmHg，根據監測情況隨時補充電切液，不能使灌流管走空，防止空氣栓塞。記錄膨宮液的灌注量，且術中使用帶管袋的切口膜準確記錄排出量，心電監護測脈搏、血氧飽和度，血壓，測量1次/15min。擴宮頸和膨宮時要密切觀察患者的生命體征及反應情況。當患者在手術過程中出現煩躁不安、面色蒼白、血壓下降、多汗等癥狀，在手術中發生膨宮機突然轉速過快時，護理人員應及時告知主治醫師，主治醫師應警惕是否出現子宮穿孔情況及水電解質紊亂情況，患者如出現子宮穿孔，應嚴密監測其生命體征，給予降低宮腔內壓力，及時抽血行血氣分析，常規給予縮宮素10～20U茂菲氏管內滴入，并根據情況予速尿20mg靜推，生理鹽水100ml+濃6g靜滴預防水中毒。（據報道，宮腔鏡檢查或手術子宮穿孔發生率為2%[2]）。
2.3術后護理
嚴密觀察患者生命體征的變化，有無頭痛、惡心、神經紊亂、視野模糊等癥狀并做好記錄，觀察患者腹痛及陰道排出液的顏色、性質、量并做好記錄，如陰道排出液為鮮紅色，腹痛感加重或出現腹膜刺激征，應及時報告醫生。患者在術后保持會陰清潔，2w禁盆浴及性生活，術后1w～3w復查。
3 結論
宮腔鏡電切術與傳統手術相比較，具有不開腹、恢復時間快、出血少、創傷小、并發癥少、恢復快等優點；術前充分準備，術中嚴密觀察與護理，術后觀察患者各項體征，減少并發癥的發生，提高護理質量，是保障手術成功的重要條件。
4 討論
宮腔鏡是一種光學儀器，主要功用為子宮腔的觀察、診斷及治療[3]。宮腔鏡手術是指子宮的某些病變，通過宮腔鏡可直接行的手術，腔鏡電切術與傳統手術相比較，具有手術方便、創傷小、出血量少、術中可操作性強、術后并發癥少、恢復快等優點。術前護理人員做好相關準備，術中嚴密觀察患者生命體征及面部表情與身體反應是保障手術成功的重要條件。
宮腔鏡手術是經驗依賴性手術，在手術中過程中需要醫護人員的良好配合，提高手術技巧，控制手術時間和膨宮液的量，以減少并發癥的發生。在手術中由于擴張宮頸及膨漲宮腔可能會引起迷走神經興奮，從而出現心律減慢和休克等臨床癥狀，導致心腦綜合征發生，因此，需要十分注意手術配合與術中護理。當患者出現頭暈、胸悶、惡心、嘔吐、面色蒼白等癥狀時，應立即暫停手術，給予常規吸氧，靜注阿托品0.5mg，嚴密監測患者生命體征，待情況好轉后繼續手術。術前30min使用米索200ug塞肛軟化宮頸，術中使用無痛靜脈麻醉時，此類癥狀很少出現。宮腔鏡手術時間根據患者不同情況而定，當手術時間>30min時應該適當加用利尿劑。術后患者取去枕平臥位6h，麻醉消失后可行流質飲食，次日無不適癥狀可改普通飲食。在宮腔鏡電切術手術中，護理人員應具有高度的責任心和安全意識，熟練的護理操作技術，是確保患者生命安全的重要因素。
綜上所述，宮腔鏡電切術具有療效好、創傷小、痛苦少、手術時間短、恢復快等特點，對宮腔病變的檢查、治療及診斷具有獨特的作用，值得在臨床上廣泛的推廣和應用。
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1．1電灼傷:術中單極電切的使用，需經患者身體形成回路，若回路連接不暢，常出現電灼傷。電灼傷屬于事故，一旦發生不僅增加了患者痛苦，還易引起醫療糾紛。對宮腔鏡護士進行電外科知識培訓，護理中針對其安全隱患因素采取下述防范措施，效果理想。本組手術患者均安全度過手術期。
1．1．1常見原因:患者局部皮膚潮濕或與金屬接觸，負極板粘貼不牢固、位置不恰當、負極板被浸濕、術中意外回路形成等［4］。
1．1．2防范及處理措施:(1)術前應詳細了解患者心臟有無起搏器、體內有無金屬植入物(如鋼板、克氏針等)，如有則選用雙極電切，同時術中加強病情觀察，如安置起搏器患者心律有異常應及時處置，必要時停止手術。(2)負極板應選擇在肌肉豐滿處，避開易出汗及毛發多、有疤痕部位，如大腿外側。(3)一次性負極板應避免重復使用，同時防止消毒液、沖洗液浸濕負極板，建議避免貼臀部。(4)術中當電切或電凝不工作時，切不可盲目加大功率，應立即暫停操作，仔細檢查回路的各個環節無故障方可調節。⑤術前應嚴格檢查手控或腳控的彈簧功能，保證各環節性能良好，避免電灼傷發生。雙極電切或等離子系統在工作時，電流在切割電極部產生回路，相鄰器官和組織無電流通過，不產生組織損傷，對人體電生理影響小，有限熱穿透。在條件允許下建議優先選擇雙極宮腔鏡。
1．2水污染:術野敷料潮濕應視為污染［5］。術中因經鏡鞘外溢的膨宮液浸濕及污染術野敷料、手術床、地面、儀器甚至術者等即造成水污染。使用電切時還易引起骶尾部電灼傷，也影響精確記錄膨宮液出量，尤其是患者有血源性傳染性疾病時更是醫院感染的高危因素。本組手術患者均使用3L腦科手術巾后，術野敷料干燥，有效解決了水污染。膨宮液經排液管有效引流入容器后便于精確記錄其出量，也減少了導致感染及電灼傷的隱患因素。
1．2．1常見原因:術前過多的消毒液浸濕骶尾部敷料，術中外溢的膨宮液未得到及時引流從而造成術野敷料、手術床甚至儀器等被浸濕污染。
1．2．2防范及處理措施:采用江西3L公司生產的一次性腦科手術巾，環氧乙烷滅菌，由兩部分組成，上部分為普通手術貼膜，規格45cm×30cm，下部分由手術貼膜延伸制成收集袋和排水管，收集袋外側有可供塑型的金屬條。患者取膀胱截石位、消毒鋪巾后，在其骶尾部加鋪一次性無菌巾隔離被消毒液浸濕的敷料，再由助手和洗手護士將手術貼膜粘貼于會，收集袋及排水管朝下，用剪刀在手術野剪1小孔供操作，將收集袋金屬條向外彎曲以撐開袋口，最后將排水管末端置于有刻度的容器以便精確計量。
2術中安全隱患的護理措施
2．1水中毒:水中毒是大量的膨宮液經手術創面、子宮內膜、腹腔大量吸收進入體循環引起的、以稀釋性低鈉血癥及容量過多為主要特征的臨床綜合征，是宮腔鏡手術中較為嚴重的并發癥。水中毒的臨床癥狀隨著病情進展主要表現為血壓上升、脈搏下降、顔面部和球結膜水腫，甚至出現肺水腫和腦水腫，嚴重者可發生休克、昏迷或死亡。本組2例水中毒患者發生與手術時間長、病情監測不及時、膨宮液出入量差超過閾值未及時統計并報告術者有關，術中發現后立即對癥采取相應措施處理后轉ICU繼續治病，病情穩定轉回病房，術后隨訪均恢復良好。
2．1．1水中毒原因:常見于手術過程中因宮腔壓力保持在110～130mmHg、手術時間過長等因素致大量的膨宮液經手術創面、宮腔、甚至腹腔吸收入循環引起。
2．1．2防范及處理措施:(1)巡回護士根據圖像清晰度隨時調控膨宮壓力，堅持由低到高的原則，其壓力設定低于使灌流液大量經輸卵管進入腹腔所需壓力或低于患者平均動脈壓，適宜膨宮壓力為80～100mmHg［6］，從而減小了灌注壓力，降低宮腔壓力，減少水吸收。(2)術中嚴密監測患者生命體征、尿量，準確記錄膨宮液灌注量、排出量及其出入量差值等，可以及早發現并避免水中毒的發生。(3)一般手術時間1～2h宮腔鏡手術膨宮液用量為6000～8000ml［7］。當手術時間≥1h或膨宮液的差值(入量－出量)≥1000ml，手術復雜應及時提醒術者控制手術時間，同時動態監測血清電解質，預防性靜脈滴注利尿劑，并限制液體入量［8］，避免過量的液體吸收。(4)一旦監測到水中毒，首先停止手術，檢測血清電解質，Na+在120～130mmol/L，靜脈給予呋塞米10～20mg，同時限制液體入量。動態監測Na+，至Na+≥130mmol/L為止;若Na+＜120mmol/或出現明顯腦病癥狀者，給予3%或5%的高滲氯化鈉溶液，補給量按以下公式計算:所需補鈉量=(血鈉正常值－檢測血鈉值)×52%×體質量(kg)。開始補給總量的1/3或1/2，然后根據血鈉值變化決定余量的補充。切忌快速、高濃度靜脈補鈉，快速糾正低鈉血癥可引起腦橋髓鞘溶解，其發病機制尚不明了，臨床表現為四肢痙攣性癱瘓、假性大腦半球癱瘓、吞咽功能不全和聲音變啞。
2．2空氣栓塞:雖然少見，但因靜脈空氣栓塞發病十分突然和嚴重，因此空氣栓塞也是宮腔鏡手術較為嚴重的并發癥，處理亦較困難，經常導致死亡與重度傷殘。巡回護士配合手術時，密切關注病情和膨宮液使用情況，嚴禁氣體經膨宮導管進入宮腔，膨宮壓設定堅持由低到高原則且不超過患者平均動脈，于擺放后再將背板搖高10°。本組手術無1例發生空氣栓塞。
2．2．1發生原因:多數是由于宮腔鏡手術中灌注液中混有氣泡，在膨宮加壓狀態下，氣泡很快進入開放的靜脈引起空氣栓塞［9］。另外擴宮頸管時血管撕裂、宮內壓力過高及頭低臀高位也會導致空氣栓塞的發生。
2．2．2防范及處理措施:(1)嚴密觀察病情:若患者術中突然發生胸悶、憋氣、嗆咳，面色青紫，血壓下降等癥狀，應高度懷疑發生空氣栓塞;(2)一旦懷疑患者發生空氣栓塞，應立即停止手術操作，協助患者取頭低腳高左側臥位，正壓給氧，靜脈注射地塞米松5～10mg;(3)如果出現心肺功能衰竭時進行復蘇搶救，必要時轉入高壓氧艙;(4)宮腔鏡護士須經規范培訓合格后方可操作膨宮機，術中及時更換膨宮液時，嚴禁空氣經灌注液管道進入宮腔;(5)術前晚酌情放置米索前列醇;(6)先行宮頸預處理，減少擴宮困難引起的宮頸管裂傷;(7)設定膨宮機的灌注壓力在適宜膨宮壓力為80～100mmHg或低于患者的平均動脈壓，避免過高的灌注壓力;(8)避免患者取單純頭低臀高位。擺放時臀部移出床緣8～10cm，采取先搖床至頭低腳高20度后再將背板搖高10度。此可使腹腔臟器上移，使盆腔顯露良好，有利于手術操作，同時對心、肺血流動力影響小且減少頭部充血［10］。
2．3子宮穿孔:子宮穿孔是宮腔鏡手術嚴重而且最常見的并發癥。本組發生子宮穿孔2例，1例是由于宮腔粘連在擴宮時困難進入宮腔時出血較多懷疑子宮穿孔;1例是在宮腔鏡下子宮肌瘤切除術，子宮肌瘤過大切割過深懷疑子宮穿孔。護理配合時密切關注手術進程，發現穿孔后立即配合術者給予對癥處理，對保守治療者術后加強觀察傷口引流情況。術后隨訪患者無特殊不適，恢復良好。
2．3．1常見原因:宮腔內粘連明顯;病灶過大;視野不清時盲目操作等。
2．3．2防范和處理措施:(1)手術操作時，須保持視野清楚、動作輕柔。可在手術前晚放置米索前列醇減少擴宮困難，懷疑子宮穿孔時應停止宮腔操作;(2)宮底部小穿孔出血不多，可用宮縮劑和抗生素，常可保守成功;(3)穿孔大、出血多，位于峽部、側壁，應立即開腹或腹腔鏡下確定穿孔部位情況后電凝止血或縫合;(4)修復子宮穿孔時，應檢查有無其他臟器損傷，并給以相應正確處理，必要時請相關外科協助手術治療。
2．4術中出血:出血是宮腔鏡手術較為常見的并發癥和安全隱患。
2．4．1常見原因:電切操作時切割器移動速度過快;切割肌層過深;未充分電凝止血。
2．4．2防范及處理措施:(1)先電凝被切除組織表面大血管后再切割;(2)小動脈出血針狀電極止血;(3)廣泛滲血:有齒滾筒狀電極止血或藥物加強子宮收縮;(4)出血量多或停止操作后觀察仍有持續流血，可宮腔內放置Foley導管液體壓迫止血，術后保留時間根據引流液的性、量而定，一般6～18h。(5)開腹或腹腔鏡下對相應出血點進行血管縫扎止血，如效果不佳最后切除子宮止血。
3術后安全隱患的防范措施
3．1傷:膀胱截石位是婦產科常用手術之一，具有充分暴露會陰，便于手術操作等優點，但在臨床應用中極易造成損傷。膀胱截石術后易出現皮膚軟組織損傷、腰部酸痛等不良反應，嚴重者出現腓總神經損傷、下肢深靜脈血栓形成、性低血壓、小腿筋膜室高壓綜合征等［11］，即傷。對腔鏡護士進行安全知識和助力型馬鐙性新型腿架的操作規范培訓，考核合格方可操作。本組手術患者均取改良膀胱截石位，術后隨訪患者均無活動障礙和受壓癥狀，無傷發生。
3．1．1傷:常與長時間的截石位易引起坐骨神經、腓總神經、髕骨損傷有關，也與手術固定不牢、下肢意外滑落有關。
3．1．2防范及處理措施:(1)膀胱截石位。麻醉前與患者溝通，于清醒狀態下使其屈髖屈膝，兩腿夾角＜120度，詢問患者無不適后固定好腳架，腘窩部襯軟墊使患者腿部舒適、牢固地安置在支腿架上。(2)改良膀胱截石位。本院采用產自德國的助力型馬鐙性新型腿架，將腿架靴頂部滑至患者小腿中部固定，輕輕彎曲膝關節將雙腿放入靴子中，確認患者腳后跟完全置于靴子腳后跟處，小腿無壓迫點且于靴子中央以避免壓迫腓側神經，腘窩處懸空避免了托腿架對其直接壓迫而損傷腓總神經，使小腿呈水平位或稍高位，安置后患者踝部、膝關節及對側肩保持在一條直線上。此小腿抬高，有助于小腿血液回流和防止腓總神經受壓及下肢深靜脈血栓形成。術畢恢復平臥位時采用單腿慢放，輕拍小腿肌肉，做被動屈膝運動后，再換另一側肢體，尤其是對高齡患者可有效防止性低血壓的發生。擺時動作輕柔、平穩。輸液上肢外展≤90度，防止臂叢神經麻痹發生。(3)安置后檢查確定腿、腿架固定牢靠，防止肢體意外滑落造成損傷。
3．2異物遺留:在侵入性操作時將非植入性材料非計劃性地遺留在人體內即異物遺留。屬于事故。本組手術發生電切環斷裂4例，器械護士及時發現，均完整取出。
3．2．1電切環斷裂常見的原因:電切環的多次使用、切割較硬的肌瘤組織、操作不當、電切的能量使用不當。
3．2．2防范和處理措施:(1)器械護士上臺后應檢查器械的完整性及性能，常規緊固器械軸節的螺帽，確認導管及電凝線是否連接好，更換可能斷裂的電切環;(2)在沒有膨宮液的環境下提醒術者禁止使用電切環;(3)器械護士密切觀察手術進程及步驟，及時整理使用后的器械并查看其完整性，一旦發現有斷裂或缺失立即告知醫師并取出異物，杜絕異物遺留事故的發生。
4小結
關鍵詞：宮腔鏡；計劃生育疑難手術；臨床效果
我國是一個人口大國，人口眾多是我國的基本國情。即使政策上有所改變，計劃生育仍然是一項任務繁重的工作。而宮內放置節育器在我國的計劃生育工作中比較常見。但節育器的放置卻存在風險，如何在發生一些意外情況時及時處理，還患者健康就顯得尤為重要[1]。本研究通過對計劃生育疑難手術的分析，得出一些結論。現將結果歸納如下。
1資料與方法
1.1一般資料選取2015年6月-2016年10月我院收治的70例計劃生育疑難手術患者為研究對象，其中年齡22～63歲，平均35.4歲；已絕經患者6例；孕次1～5次，平均2.3次；宮內節育器脫落、嵌頓、斷裂者30例，宮內妊娠物殘留者40例，均勻分布于兩組[2]。1.2方法根據檢查治療方式不同分為超聲組和宮腔鏡組各35例，超聲組行超聲引導下手術，宮腔鏡組行宮腔鏡引導下手術，觀察兩組手術成功率和并發癥發生率。1.2.1宮腔鏡組選用Olympus宮腔鏡。行常規檢查，確定患者無活動性子宮出血、急性或亞急性生殖道感染、宮頸惡性腫瘤等宮腔鏡檢查的禁忌證后，行宮腔鏡檢查。以生理鹽水為膨宮介質，使宮內壓保持在135～180mmHg，分別檢查子宮后、前壁及側壁，子宮底，子宮角，子宮口和輸卵管[3]。有妊娠物殘留者在宮腔鏡引導下鉗取殘留妊娠組織，需取宮內節育器者在宮腔鏡直視下取出宮內節育器。1.2.2超聲組采用Toshiba彩超儀，探頭頻率為3.0～5.0MHz。行常規術前檢查，使患者膀胱適度充盈，經腹部了解患者子宮及其附件基本情況，觀察患者子宮大小，位置，形態，有無畸形，評判患者子宮基本情況。然后使患者取截石位，做好術前準備后使彩超儀探頭置于恥骨聯合上方，配合器械進入，予以引導行相應手術治療。1.3統計學處理采用SPSS20.0軟件系統對收集到的數據進行統計學分析，計數資料用n（％）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義[4]。
2結果
2.1兩組手術一次性成功率比較超聲組在超聲引導下行手術治療的疑難手術患者中，27例手術一次性成功，成功率為77.1%，宮腔鏡組在宮腔鏡引導下行手術治療的疑難手術患者中，34例手術一次性成功，成功率為97.1%，兩者比較差異具有統計學意義（P<0.05），見表1.2.2兩組手術后并發癥比較超聲組術后并發癥2例，其中子宮出血1例，出血量為100～125ml；術后感染1例，該患者平時處于營養不良狀態，因出現急性腹部疼痛入院行手術治療，未能充分糾正其營養情況。宮腔鏡組術后并發癥2例，其中TURP綜合征1例，子宮出血1例，出血量110ml。患者術后發生并發癥，給予嚴格對癥治療，密切監測患者病情變化，后患者恢復良好。超聲組和宮腔鏡組術后并發癥發生率均為5.7%；兩組均未出現死亡病例，差異無統計學意義（P＞0．05），見表2。
3討論
在我國當前形勢下，優生優育已經被普通群眾了解接受，大部分育齡期婦女在孕育過一個或者兩個子女后，也都愿意進行節育手術。目前被我國大眾接受的節育手術是放置宮內節育器。節育器的放置可以起到顯著的控制生育的目的。但是在一些情況下，如需要再次生育，節育器發生脫落，斷裂，則需要取出節育器。但是傳統的治療手段并不能在直視下進行手術治療，而是憑借施術者的經驗。近年來在節育手術中在超聲引導下行手術治療得到廣泛應用。但是與在直視下進行手術操作的宮腔鏡相比，超聲引導下手術具有一定的限制性[5]。同時在我國，流產的發生率也比較高，一些是自然流產，一些是藥物或者手術流產。流產后妊娠物的殘留不僅影響患者的健康，同時也會對日后再次妊娠產生不良影響。妊娠物的清理，尤其是合并子宮畸形及其他情況，在以往的手術中成功率并不高，而且可能因多次清宮產生很多術后并發癥，嚴重影響患者的生活質量。但是宮腔鏡的出現卻可以在很大程度上改善這些情況[6]。本研究選取2015年6月-2016年10月我院收治的計劃生育疑難手術患者70例為研究對象，其中包括35例行超聲引導下手術的患者，27例手術一次性成功，成功率為77.1%，35例在宮腔鏡引導下行手術治療的疑難手術患者，34例手術一次性成功，成功率為97.1%，就手術的成功率而言，兩種手段的成功率差異具有統計學意義，宮腔鏡引導下手術一次性成功率高于超聲引導下手術一次性成功率。對兩種手段術后并發癥予以比較，35例經超聲引導下行手術治療的患者中，術后發生并發癥2例，并發癥發生率為5.7%。35例經宮腔鏡引導下行手術治療的患者中，術后發生并發癥2例，并發癥發生率為5.7%。進行統計學分析后發現這種差異無統計學意義。即兩種方法的術后并發癥并無明顯不同。可以總結，宮腔鏡作為一種新型的診療手段，應用后手術的成功率較常規手術高，且手術后并發癥并不高，可以在一些手術類型，如合并子宮畸形、子宮肌瘤等難治性手術時，考慮應用宮腔鏡診治。但本研究屬于回顧性研究，存在偏倚，本研究通過對調查人員的嚴格培訓，控制入選標準等措施盡量使偏倚降到最低[7]。綜上所述，在計劃生育疑難手術中，應用常規手術方法效果受到限制時，可考慮應用宮腔鏡，在宮腔鏡引導下進行手術治療，可以獲得更好的效果。
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【關鍵詞】 宮腔鏡； 腹腔鏡； 子宮壁間肌瘤
中圖分類號 R737.33 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）11-0028-02
doi：11.14033/ki.cfmr.2016.11.015
子宮肌瘤是臨床婦科常見良性腫瘤，目前均借助手術療法治療。近年來，伴隨著晚育女性的不斷增加，越來越多的患者有了對自身生育意愿的渴望，給臨床治療帶來困難[1-5]。為了進一步觀察患者臨床治療效果，本文將筆者所在醫院行宮腔鏡、腹腔鏡手術療法的患者作為研究對象，旨在探討出合理、有效的臨床療法。
1 資料與方法
1.1 一般資料
從筆者所在醫院2001年4月-2014年3月接收子宮肌瘤患者中抽選100例患者作為調查對象，分成研究組（n=50）和對照組（n=50）兩組，研究組借助宮腔鏡手術療法治療，對照組患者采用腹腔鏡手術療法。研究組年齡20～34歲，平均（28.4±1.4）歲；肌瘤直徑3.0～5.0 cm，平均（4.1±0.1）cm，肌瘤5 cm大小時可以先給予GNRH治療3個月，待肌瘤體積縮小后再手術。對照組年齡21～35歲，平均（28.5±1.5）歲；肌瘤直徑31～60 cm，平均（42.2±0.2）cm。筆者所在醫院100例患者均符合子宮肌瘤疾病診斷，數量均在3個以下，經三維彩超證實為子宮壁間肌瘤，且肌瘤為2010年FIGO子宮肌瘤新型分型2～5型，患者均存在月經量增多，有生育需求，并排除其他導致不孕的因素。臨床術前將手術禁忌、其他病癥患者排出本次研究。兩組患者年齡、肌瘤直徑等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 肌瘤分型
2010年FIGO子宮肌瘤新分型，0型：有蒂的黏膜下肌瘤；1型：內凸>50%的黏膜下肌瘤；2型：內凸≤50%的黏膜下肌瘤；3型：與子宮內膜接觸的肌壁間肌瘤；4型：完全性肌壁間肌瘤；5型：外凸≤50%的黏膜下肌瘤：6型：外凸>50%的黏膜下肌瘤；7型：帶蒂的漿膜肌瘤；8型：其他（特殊類型的子宮肌瘤，比如宮頸肌瘤）雜類子宮肌瘤嵌入子宮內膜和漿膜之間。
1.3 方法
研究組借助宮腔鏡手術療法治療，選擇月經干凈第3～7天手術，術前30 min予陰道后穹隆放置卡前列甲酯栓0.2 g，有前列腺素禁忌證者則術前12 h宮頸插入一次性尿管擴張宮頸。采用奧林巴斯宮腔鏡、檢查鏡及其配套設備，筆者所在醫院為等離子電刀。膨宮壓力100～120 mm Hg（120 mm Hg=0.133 kPa），流速180～200 ml/min，
膨宮液流量200～250 ml/min，設定切割輸出功率為45～55 W，電凝輸出功率為25～30 W，以最小的電功率取得最佳手術效果為原則。連續硬膜外或靜脈麻醉，患者取膀胱截石位，擴張宮頸后，用生理鹽水膨宮，先置入宮腔鏡觀察宮腔內肌瘤大小、部位及與肌層關系。0型黏膜下肌瘤切斷瘤蒂后取出肌瘤；1型黏膜下子宮肌瘤從根部以環狀電極電切，將瘤蒂削細后再用卵圓鉗鉗夾，將其扭出。2～5型肌瘤均在超聲監護下觀察患者肌瘤發現其凸向宮腔部位，將宮腔鏡置入，環狀電極將肌瘤周圍黏膜、肌層分離，便于肌瘤突起，利用對稱交替的方法將肌瘤切成碎片后取出，或使用臨床鉗將肌瘤取出；術中可靜滴縮宮素，子宮收縮后使肌壁間肌瘤向宮腔凸起，便于完整切除。其中4例術中B超發現創面接近子宮漿膜層約5～6 mm時立即停止操作，避免了子宮穿孔的發生。切除組織全部送病理檢查。
對照組患者采用腹腔鏡手術療法，操作前期首先于肌瘤、肌壁之間注入縮宮素，便于減少術中出血量。然后使用單極將肌瘤表面的肌層切開，用鉗夾住肌瘤體后行分離處理，將肌瘤剝出，若肌瘤體相對較大可借助旋切器取出，最后用縫合線依次縫合肌層、漿肌層。兩組患者臨床術后均進行月經、盆腔的檢查，以明確手術效果。
1.4 觀察指標
于患者臨床術后評定圍術期指標，并分析臨床隨訪結果，包括：子宮肌層愈合情況，肌層愈合標準：三維彩色超色顯示子宮肌層回聲相對均勻，不存在線樣回聲。
1.5 統計學處理
采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P
2 結果
2.1 臨床指標評定
研究組患者臨床手術時間、出血量均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P
2.2 臨床術后發熱、月經改善、開腹發生率評定
兩組患者臨床術后發熱率、月經改善率、開腹率比較差異均無統計學意義（P>0.05），詳見表2。
2.3 臨床肌層愈合情況評定
研究組患者術后隨訪1、3、6個月的肌層愈合率明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P0.05），詳見表3。
3 討論
近年來，伴隨著內鏡技術的不斷完善，子宮肌瘤剔除術成為婦科疾病的首選療法。然而對于子宮壁間肌瘤患者來說，內鏡技術的臨床療效尚未統一觀點。為了更好地評定臨床子宮壁間肌瘤剔除的治療效果，本文將筆者所在醫院挑選的100例子宮肌瘤患者作為調查對象，分別行宮腔鏡、腹腔鏡手術，旨在探討有效的臨床療法。
資料顯示，大多數研究學者認為，宮腔鏡和腹腔鏡的療法具有創傷小、恢復快、疼痛輕等優點[2-3]。因此，它被定義為子宮肌瘤患者的理想手術，但本次調查結果則持有不同的看法。宮腔鏡手術療法組患者手術時間、出血量等均少于腹腔鏡療法組，發生該現象原因可能為，（1）腹腔鏡手術所切除的子宮肌瘤相對宮腔鏡來說較大；（2）腹腔鏡術后需縫合切口。調查報告顯示，腹腔鏡療法的手術時間和操作人員的熟練程度密切相關，同時也和所剔除的子宮肌瘤相關，即：子宮肌瘤體積越大，手術時間越長[4]。此外，本次宮腔鏡組患者術后無一例轉為開腹手術患者，腹腔鏡組出現2例（1例患者由于腫瘤與周圍邊界不清，致使剝離比較困難，最終中轉開腹手術；另外1例患者肌瘤較大，操作期間出血量大而中轉開腹手術）。唐艷芬等[5]報告顯示，腹腔鏡手術的成功與否取決于術中出血量是否減少，是否可快速縫合手術切口，本次試驗中的2例中轉開腹手術患者可證實該結論。本調查結果還顯示，兩組患者術后月經改善、發熱發生率比差異均無統計學意義（P>0.05），提示：宮腔鏡、腹腔鏡手術是治療子宮肌瘤患者的可靠術式。
目前，臨床針對子宮肌瘤病癥是否影響患者生育功能尚存異議，曾有報告顯示，將近6.0%的子宮肌瘤患者存在不孕現象，需借助剔除術進行治療[4-5]。宮腔鏡、腹腔鏡手術療法的目的為保留患者生育功能，術后是否出現子宮破裂是評價其臨床療法的金標準。吳曉杰等[6]認為，子宮肌瘤剔除術的操作過程是否可穿透子宮壁是影響術后分娩的唯一因素，因此，剔除術操作期間應盡最大限度的避免穿透子宮。同時，術中器械使用不當、縫合技術等均會導致切口愈合不良，間接加大術后子宮破裂率。故需確保每位手術操作人員均具備嫻熟的技術，嚴格把握手術適應證、禁忌證，以預防不良事件[7-8]。本研究中兩種患者術后均未出現子宮破裂現象，可進一步證實保留生育功能的臨床價值。
綜上所述，臨床針對子宮肌瘤患者行宮腔鏡、腹腔鏡手術療法作用顯著，但對于腹腔鏡療法來說宮腔鏡可減少出血量，加快術后康復進度，滿足其生育需求，值得學習。
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東南大學附屬中大醫院婦產科，江蘇南京 210009
[摘要] 目的 探討雌激素在宮腔鏡分離后宮腔粘連的療效與安全性。方法 選擇該院2010年1月—2014年1月收治入院的宮腔鏡電切術后患者200例，隨機分為觀察組和對照組,每組100例。對照組術后宮腔內放置金屬圓形IUD，而觀察組口服戊酸雌二醇預防宮腔粘連。定期隨診，治療結束后復查肝功，并在宮腔鏡下行取環術。結果 兩組患者治療后肝功能均無異常，粘連治療前鏡下宮腔狹窄呈條狀，宮腔兩側壁與雙側宮角及輸卵管口均消失，部分宮腔閉鎖嚴重的廣泛粘連使宮腔形態完全消失。治療后基本恢復正常；觀察組子宮內膜厚度0.8～1.2、月經恢復正常88例、月經量少8例、恢復妊娠12例，對照組宮內膜厚度0.4～1.1 cm、月經恢復正常69例、月經量少23例、恢復妊娠8例，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 雌激素預防宮腔鏡分離后宮腔粘連的療效好,預防范圍廣,安全性強,值得推廣應用。
關鍵詞 雌激素；宮腔鏡；預防；宮腔粘連
[中圖分類號] R713 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）09（a）－0043-03
[作者簡介] 高永星（1968.12-），男，山西芮城人，本科，主治醫師，研究方向：婦科生殖內分泌。
非妊娠引起的宮腔粘連約占9％,如子宮內膜結核,子宮肌瘤挖除術,診斷性刮宮術等。宮腔粘連應及早積極治療,否則粘連纖維化后分離十分困難。常規的宮腔鏡檢查發現宮腔粘連（IUA）在人群中發生率為22％[1]，且目前其發病率呈上升的趨勢[2]，對患者身心健康和生育能力造成了嚴重的影響。宮腔粘連引起子宮性不孕的治療可在宮頸擴張后用探針或在宮腔鏡直視下，鈍性或銳性分離粘連，之后放置IUD或小號Folley導尿管擴張宮腔并留置10 d，以防止再粘連。術后除抗生素預防感染外，還可加用雌—孕激素人工周期治療。2個月后復查HSG或宮腔鏡宮腔鏡下宮腔粘連切除術（TCRA）是目前治療宮腔粘連的最佳方案[3]，但術后仍存在宮腔再次粘連的可能，故如何解決術后再次粘連仍然是棘手的問題。目前術后加用雌激素顯示了較好的應用前景。該研究選擇該院2010年1月—2014年1月收治入院的宮腔鏡電切術后患者200例為研究對象，旨在觀察雌激素在宮腔鏡分離后宮腔粘連的療效與安全性，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
該研究資料根據該院2010年1月—2014年1月收治入院的宮腔鏡電切術后患者200例，均行宮腔鏡檢查及手術，并放置宮內節育器。詢問病史：有宮腔操作病史54例，無宮腔操作史者6例。隨機分為治療組和對照組,每組100例。對照組年齡22～47歲，平均31.2歲。就診原因：月經異常55例，不孕11例。術后宮腔內放置金屬圓形IUD。治療組年齡23～45歲，平均30.6歲。就診原因：月經異常49例，不孕14例。口服戊酸雌二醇預防宮腔粘連，共服藥3個月，定期隨診，治療結束后復查肝功，并在宮腔鏡下行取環術。
1.2診斷標準
①有宮腔操作、婦科感染、反復自然流產、過期流產病史 ② 臨床表現:月經減少、月經過少、無月經；周期性下腹疼痛；不孕 ③ 參照夏恩蘭《婦科內鏡學》[3]對宮腔粘連分3型：輕度、中度、重度 ④ 中醫診斷辯證參照《中醫婦科學》[4]、《中醫臨床病癥診斷療效標準》[5]擬定。
1.3治療方法
使用德國WOLF宮腔鏡，德國狼牌wolf一體化宮腔鏡,型號：8989.412,生產于德國R.WOLF公司，出產公司為廣州申和貿易有限公司。患者常規麻醉后，取膀胱截石位，以5%葡萄糖或者5%甘露醇為膨宮介質，以宮頸擴張棒置入宮腔鏡診斷。判斷宮腔粘連分型后行宮腔鏡宮腔粘連切除術（TCRA）。用探針順方向探查并鈍性分離和擴張，在宮腔鏡指引下分解粘連，直至宮腔鏡能插人為止。術畢常規上“O”型節育器一枚。觀察組于TCRA術后第2天開始口服戊酸雌二醇片，9 mg/d，連續服用3月，最后10 d加服甲羥孕酮片，10 mg/d。2組所有病例均于3月后再次行宮腔鏡檢查，觀察術后宮腔粘連情況。
1.4宮腔粘連分級標準
根據1988年美國生育協會的IUA預后分類：宮腔粘連累及宮腔范圍：1/3為1分、1/3-2/3為2分、2/3為4分。預后評價：1~4分為Ⅰ級(輕度)；5～8分為Ⅱ級(中度)；9~12分為Ⅲ級(重度)。繼發月經過少：為既往月經出血時間及出血量正常的情況下,月經量＜30 mL者或月經量減少≥1/3原經量,持續時間＜3 d。
1.5統計方法
數據采用spss17.0統計軟件包進行處理，計數數據采用百分數表示，率的比較用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。
2結果
兩組患者治療后肝功能均無異常，粘連治療前鏡下宮腔狹窄呈條狀，宮腔兩側壁與雙側宮角及輸卵管口均消失，部分宮腔閉鎖嚴重的廣泛粘連使宮腔形態完全消失。治療后基本恢復正常（如圖）。觀察組子宮內膜厚度為（1.0±0.2）cm,對照組與宮內膜厚度為（0.7±0.3）cm,差異有統計學意義（t=4.296,P＜0.05），且月經恢復正常、月經量少、恢復妊娠情況等與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。
3討論
子宮粘連是由于子宮內膜受損后形成部分或全部粘連的病理現象。大約90％的病例因刮宮過度所引起，少數見于急性內膜炎后引起，有時與腺肌癥并存。子宮粘連通常可致月經過少，嚴重粘連可引起閉經。若粘連封閉部分子宮，患者可能懷孕，但易發生流產、早產、異位妊娠、胎死宮內、胎盤植入、胎盤粘連及不孕。自宮腔鏡問世以后，宮腔鏡下行宮腔粘連切除術（TCRA）是治療宮腔粘連的最佳方法和標準術式，但是TCRA術后子宮內膜的修復需要一定的時間，并且由于基底層的暴露、出血等原因，因此二次粘連仍有可能發生，故如何防止宮腔鏡術后再次粘連是目前尚待解決的棘手問題。戊酸雌二醇能夠促進子宮內膜迅速再生，減少宮腔粘連的發生。降低抗凝效應。有研究者對雌性激素進行動物實驗研究，證實雌性激素活性能使大鼠子宮內膜增厚，這些研究結果為雌激素能促進子宮內膜增長、治療宮腔粘連提供了有效的動物實驗依據。該臨床觀察亦顯示兩組患者治療后肝功能均無異常，粘連治療前鏡下宮腔狹窄呈條狀，宮腔兩側壁與雙側宮角及輸卵管口均消失，部分宮腔閉鎖嚴重的廣泛粘連使宮腔形態完全消失。治療后基本恢復正常；觀察組子宮內膜厚度0.8～1.2、月經恢復正常88例、月經量少8例、恢復妊娠12例，對照組宮內膜厚度0.4～1.1cm、月經恢復正常69例、月經量少23例、恢復妊娠8例，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。提示雌激素通過其類雌激素樣活性促進子宮內膜生長與修復，對減少宮腔粘連的再次發生具有一定的療效。
另外，對于部分重度粘連患者，宜在腹腔鏡或B超監視下操作，以便及時發現子宮穿孔，有作者認為B超監測下更具優點：首先不用切開腹壁，避免了麻醉及腹腔鏡的意外并發癥，其次腹式B超利用充盈膀胱形成的透聲窗，可清楚顯示子宮的輪廓、大小、子宮壁厚度及宮腔線，可觀察到手術時子宮腔內壁回聲改變，看清子宮腔形態，引導手術者正確無誤地分離粘連，由于B超的監導，也可避免子宮穿孔的危險。因而利用宮腔鏡來分離宮腔粘連是迄今為止最為理想和有效的方法，而雌激素在宮腔鏡分離后宮腔粘連的療效顯著，不良反應少，可在臨床推廣。
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關鍵詞：宮腔鏡手術；發展；子宮肌瘤；應用
筆者結合自身體會，并參考近年來的國內外文獻，對宮腔鏡手的發展和在子宮肌瘤手術中的應用進行簡單綜述如下。
1宮腔鏡及宮腔鏡手術的發展
愛爾蘭婦產科醫生Pantaleoni1869年首次將宮腔鏡應用于子宮出血患者的檢查，但當時的宮腔鏡無論是照明設備還是鏡體材料都與真正意義上的宮腔鏡相去甚遠。此后的100年中，科學家們不斷致力于改進宮腔鏡的光源、鏡頭和膨宮液，直到1967年，Menken開始使用冷光源取代了安裝在物鏡端的微型燈泡；1968年Marleschki首次報道了接觸式宮腔鏡，1970年，瑞士的Edstrom等將高黏度的右旋糖苷液作為膨宮液，明顯改善了膨宮效果后，宮腔鏡的才逐步得到廣泛的認可。此后宮腔鏡主要用于宮腔疾病的檢查，1992年首臺專門用于手術的宮腔鏡問世。1997年，Classer首次報道了宮腔鏡電切子宮內膜和黏膜下肌瘤的成功。自此宮腔鏡手術在子宮肌瘤的切除中逐步得到較為廣泛的應用。1990年，國內首臺宮腔鏡手術在北京成功完成，從而開拓了我國宮腔鏡應用的新局面。目前我國縣級以上規模的醫院均可以實施宮腔鏡檢查和手術操作，每年全國共完成宮腔鏡手術近2萬臺次，其中子宮肌瘤切除手術約占到40%[1]。
2宮腔鏡手術在子宮肌瘤治療中的應用
2.1宮腔鏡手術治療子宮肌瘤的適應癥 子宮肌瘤（Hysteromyoma）是女性生殖系統最常見的一種良性腫瘤。以陰道出血、腹部腫物、疼痛等為主要癥狀，以多發子宮肌瘤最為常見。多見于40～50歲婦女，30歲以上婦女子宮肌瘤發病率20～30%。子宮肌瘤治療不及時可導致女性不孕、流產、尿頻、排尿障礙等，危害女性生理和心理健康。子宮肌瘤可分為以下四類①肌壁間肌瘤：腫瘤位于子宮肌壁內，約占所有類型的60～70%；②黏膜下肌瘤：約占10%，肌瘤向宮腔內生長，突出于子宮腔內；③漿膜下肌瘤：約占20%。肌壁間肌瘤向漿膜發展，并突出于子宮表面，與漿膜層直接接觸。④子宮頸肌瘤：肌瘤在子宮頸部位生長，可嵌于盆腔內，產生壓迫癥狀，手術切除困難，易損傷輸尿管、膀胱。宮腔鏡手術的適應癥爭議不多，Stucki等認為宮腔鏡手術只適用于切除粘膜下肌瘤和內突壁間肌瘤，其他部位肌瘤仍應采取開腹手術的方式進行，目前的共識是粘膜下肌瘤直徑小于7cm，子宮肌壁間肌瘤向宮腔內突起，直徑約4～5cm，宮頸肌瘤直徑小于3～4cm均可以應用宮腔鏡手術進行切除[2]。因此在術前應通過超聲、聲學造影、MR、宮腔鏡檢查等評估肌瘤的數目、大小、位置等，決定宮腔鏡手術是否適用。
2.2宮腔鏡手術應用 宮腔鏡子宮肌瘤切除術（TCRM）主要有雙極汽化切割與單極電切割兩種操作方式，由于雙極汽化切割具有手術時間短、術中出血少、膨宮液量少以及術后并發癥少等優勢，因此該技術一經問世便逐步取代單極電切割的方式。段華[3]等總結235例聯合手術后認為宮腔鏡、腹腔鏡聯合手術只需一次麻醉，一期手術，解決了以往單純宮腔鏡或腹腔鏡不能同時治療的宮腔與腹腔內病變；通過腹腔鏡監護疑難宮腔鏡手術，可及時發現和處理手術過程中的子宮穿孔，提高了手術安全性。同時聯合應用TCRM與TLM手術可以對多發性子宮肌瘤進行切除。郎雁[4]等聯合應用TCRM與TLM（腹腔鏡手術）治療多發性子宮肌瘤，其全切除率84.3%，手術時間（80±18）min，出血量（93±41）mL。
TCRM切除子宮肌瘤要先明確適應癥，通過B超等檢查確認肌瘤確實可以用宮腔鏡來切除，盡量避免中轉開腹的發生。術前可以應用GnRH-a、孕三烯酮等進行預處理，使腫瘤體積縮小，血供減少。手術應在超聲監護下實施，以減少意外的發生，術中先對瘤蒂進行預處理，以使術中出血減少，將腫瘤片狀分割成較小的體積后按照切割、鉗夾、捻轉、牽拉、娩出子宮肌瘤的五步手法切除。術后注意腹痛、陰道排液等情況及時處理。
2.3宮腔鏡手術切除子宮肌瘤常見并發癥 宮腔鏡手術常見的并發癥包括：①術中子宮出血：是TCRM最常見并發癥之一，也是中轉開腹最常見的原因。發生率0.2%～1.0%，多量出血多因子宮肌層內弓形動脈損傷所致，應用電極止血效果較差，往往需開腹或者止血氣囊進行止血；②子宮穿孔：是TCRM最嚴重的并發癥之一，發生率0.5～5.0%，多因放置宮腔鏡時操作不當所致，少數因患者既往曾有過子宮穿孔病史或者腫瘤粘連緊密，分離操作過程所致，一旦出現穿孔應立即采取相應的措施予以修補。③過度水化綜合征：發生率0.4～2.0%，主要是由于膨宮介質的過度灌流、手術創面大等導致的低鈉血癥等代謝癥狀，輕者主要為局部水腫、低鈉血癥，嚴重者則可發生肺水腫、甚至腦水腫等癥狀危及生命，對于本并發癥重在預防，一旦發生應給予足夠的重視，行重癥監護、利尿、補鈉等處理，發生肺水腫、腦水腫或者心衰的患者應請相應科室會診予以對癥處理。④術后并發癥：術后出血、感染、腹痛、宮頸管或者宮腔粘連等，相對發生率極低。
2.4宮腔鏡手術與傳統開腹手術的比較 TCRM較之傳統開腹手術，具有創傷小、出血量少、手術時間短等特點，并且更適合于有生育要求，要求保宮的患者。Dueholm等報道，TCRM術后子宮的解剖學形態和功能良好者，術后6個月為95.6%，術后1年為94.6%，2年為89.7%，5年為76.3%，7年后則穩定在67.6%。國內馬寧等報道229例子宮肌瘤伴不孕患者，TCRM術后妊娠率64.89%，手術前后自然流產率分別為69.33%和11.11%，差異具有統計學意義，而腹腔鏡手術切除子宮肌瘤術后妊娠率35.42%，手術前后自然流產率分別為24.00%和18.92%。因此TCRM手術比傳統開腹手術更適合于有保留子宮需要的年輕患者。但宮腔鏡手術相對應用比較局限，具有較為嚴格的適應癥，并且容易發生大出血等風險，因此要嚴格限制適應癥，同時需要操作者擁有較為嫻熟的技術、較強的責任心。
3結論
宮腔鏡及宮腔鏡手術發展至今已經較為成熟，適合于部分子宮肌瘤的切除，與傳統手術相比較，對于子宮功能的保留、解除不孕等更為有效，隨著科技的不斷進步，未來宮腔鏡技術也許將實現更為廣闊的應用和發展。
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