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1.1一般資料
本院神經外科2012年1~12月946例住院患者醫院感染監測及醫院感染控制質量記錄為對照組,2013年1~12月1378例住院患者醫院感染監測及醫院感染控制質量為研究組,兩組住院患者性別、年齡、病種、病情輕重等方面比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2醫院感染監測方法及診斷標準依據
兩組的監測方法：醫院感染專職人員均以衛生部(現衛計委)2001年的《醫院感染診斷標準(試行)》為診斷依據對感染病例進行診斷,以衛生部2009年4月1日的中華人民共和國衛生行業標準WS/T312-WS/T312-2009《醫院感染監測規范》為依據,對住院患者進行前瞻性、綜合性監測,調查醫院感染的危險因素。對照組采取常規護理,進行常規飲食護理、心理護理、用藥護理、健康教育及出院指導；研究組則在常規護理基礎上采取優質護理服務,護理措施如下。
1.2.1更新服務理念,轉變服務模式
優質護理服務的目標是促進醫患和諧,提高患者滿意程度,就是要更新、深化“以患者為中心”的服務理念。改變功能制分工方式為分組包干,分床到護,責任到人,為患者提供全程、連續的護理服務,包括基礎護理、病情觀察、治療、康復、健康指導等,有利于觀察患者病情變化,及時發現醫院感染高危因素,及時報告并采取相應的預防控制措施,杜絕醫院感染病例爆發流行。
1.2.2強化基礎護理
認真落實基礎護理和生活護理,切實落實晨晚間護理、口腔護理、留置導尿的會陰護理等,為患者提供舒適、整潔的環境,以愉悅的心情接受治療護理,既提高了護理質量,也可以增強患者的機體抵抗力,特別對昏迷、顱腦手術后患者做到抬高床頭,定時翻身、拍背,做好氣道護理、皮膚護理、口腔護理、各種導管的管理,能有效地減少醫院感染發生。
1.2.3加強制度落實
制度的建立健全和嚴格落實是提高執行力的保證,優質護理服務要求護理人員要具有“慎獨”精神,在治療護理過程中,時時刻刻都嚴格執行護理管理制度,同時認真落實醫院感染管理的各項制度措施,如醫院感染管理制度、手衛生制度、消毒隔離制度、清潔衛生制度、醫療廢物管理制度等,確保診療護理器具消毒滅菌效果,加強病房管理,保持病房清潔空氣新鮮,減少陪護和人員流動,嚴格執行醫院感染控制技術規范、標準,提高護理人員醫院感染控制能力。
1.2.4提高護理人員手衛生依從性
醫院感染患者多數為接觸性感染,主要通過侵入性檢查和治療,其中由醫務人員的手傳播細菌造成的醫院感染約占30%。徹底洗手與手的消毒可使醫院感染發生率下降50%。手衛生是控制醫院感染的最簡單、最經濟、最有效的措施之一。在洗手設施匱乏的狀況下,本院在病室內及高?；颊呋蚨嘀啬退幘颊叽才跃鋫淇焖偈窒緞?方便醫務人員和患者及家屬隨時使用,改變了以往戴手套代替洗手的不良現象。
1.2.5加強醫院感染重點環節的管理
重點環節包括各種插管、注射、手術、內鏡診療操作等,而神經外科多為病情危重的高?；颊?長期留置各種導管如靜脈導管、導尿管、呼吸機管道和手術切口等,極易導致外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染及呼吸機相關肺炎等重點部位醫院感染,優質護理要求醫務人員嚴格執行相關的醫院感染控制技術標準,降低發生醫院感染的風險。
1.3統計學方法
采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。
2結果
兩組患者醫院感染發生情況,對照組2012年住院患者946例,醫院感染45例,醫院感染發生率4.76%,研究組2013年住院患者1378例,醫院感染23例,醫院感染發生率1.66%,感染率下降3.10%。研究組醫院感染發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。
3討論
現代醫學迅猛發展,醫院感染問題日益凸顯,世界衛生組織通過調查提出了有效控制醫院感染的關鍵性措施:消毒、滅菌、無菌操作、合理使用抗菌藥物及監測和通過監測進行效果評價等。2012年衛生部(現衛計委)印發《預防與控制醫院感染行動計劃(2012—2015年)》中要求醫療機構醫院感染預防與控制任務就是要加強重點部門和重點環節管理,全面落實醫院感染防控措施。醫院感染的預防成本遠遠低于治療成本,因為部分科學的干預方法有時并不需要太多的資金投入；如重癥患者采用適宜的半臥位,減少因吸入而引起的肺部感染；選擇留置中心靜脈導管的最佳部位；每天評估是否停用呼吸機或拔除導尿管；術前隔夜或當天備皮并使用專用工具或脫毛霜；從手衛生做起,嚴格控制醫院感染第一關等,這些最簡單的手段能夠有效地預防和控制醫院感染,而這些最簡單的手段大部分是通過護士操作來完成的,醫院感染感染管理工作始終貫穿于整個醫療護理工作的全過程,護理人員在整個醫療行為中是具體的執行者,預防醫院感染的措施都離不開護理操作。更新服務意識,轉變服務模式,增強護理人員主動服務意識,提高護理人員醫院感染管理的執行力,更有利于醫院感染控制。本次研究結果顯示,對照組醫院感染發生率4.76%,觀察組醫院感染發生率1.66%,感染率下降3.10%,而感染部位分布中以呼吸道和泌尿道感染率下降最為顯著。
4結語
鄭州頤和醫院醫院感染管理科，河南鄭州 450047
[摘要] 目的 探討強化護理管理在預防控制ICU 醫院感染中的作用。方法 分析引起ICU醫院感染的內源性及外源性因素，并采取針對性的措施加強護理管理，然后比較加強護理管理前后ICU患者的醫院感染率。結果 通過一系列措施加強護理管理后，ICU醫院感染率從第四季度的7.69%下降到第三季度的1.82%，下降了5.87%。結論 ICU是醫院感染的高發科室，加強監護室內環境及物品、呼吸機及管路、人工氣道、胃管和口腔等的護理管理，及時采取干預措施，能有效預防醫院感染的發生。
[
關鍵詞 ] 護理管理；預防控制；醫院感染
[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2014）08（b）-0036-02
Strengthenthe Management of the ICU and Effective Prevention and Control of the ICU Hospital infection
ZHANG XiaoRan
Hospital Infection Management Department of ZhengZhou YiHe Hospital, ZhengZhou, HeNan Province,Henan 450047 ,China
[Abstract] Objective To investigate the nursing management and strengthen the role of infection prevention and control in the ICU hospital. Methods ICU nosocomial infection caused by endogenous and exogenous factors, and to take appropriate measures to strengthen nursing management, and strengthen the hospital infection in ICU patients comparing before and after nursing management. Results After a series of measures to strengthen nursing management, ICU nosocomial infection rate in the fourth quarter compared to the third quarter decreased significantly. Conclusion ICU is a high incidence of nosocomial infections departments, intensive care and indoor environmental goods and ventilator tubing, artificial airway, stomach and oral care, such as management, timely intervention can prevent hospital infection.
[Key words] Care Management;Prevention and control;Nosocomial infection
[作者簡介] 張梟然(1974-)，女，河南鄭州人，本科，主管護師，主要從事醫院感染管理工作。
ICU是危重患者集中監護和治療的地方，存在各種侵入性操作等高危險因素，醫院感染發病率常高于其他科室[1]，尤其是呼吸機相關性肺炎的發生率。加強ICU患者的護理管理，關注重點環節、危險因素，重點干預診療及護理過程中的不規范醫療行為，可有效降低ICU患者醫院感染率[2]。
1 資料與方法
1.1一般資料
收集2013年7~12月我院重癥醫學科（ICU）患者資料，對第三季度醫院感染的監測資料進行分析，針對導致醫院感染的外源性和內源性危險因素，通過加強護理管理，采取預防控制措施，積極預防和控制醫院感染，然后比較第三季度與第四季度的醫院感染率。
1.2統計學分析方法
用SAS9.1對數據進行統計分析，2013年第三、四季度醫院感染情況采用率進行描述性分析，不同季度之間數據比較采用χ2檢驗。
2 醫院感染危險因素及預防控制措施
2.1 醫院感染危險因素
2.1.1 外源性因素環境物體表面不潔凈，消毒處理不徹底（空氣凈化設施、儀器物體表面）；呼吸機及管路的管理和使用不規范（呼吸機進氣及出氣口、濕化器、呼吸機管路、細菌過濾器、冷凝水等）；醫務人員著裝不規范、手衛生依從率較低、無菌觀念不強、無菌技術操作不規范等。
2.1.2 內源性因素患者管理：人工氣道管理不規范（濕化方式、氣管插管氣囊上方滯留物的吸引等）；胃管及口腔護理不恰當；患者抵抗力低下（自身健康基礎情況差，侵入性操作的存在、抗菌藥物的不合理應用）增加感染機會。
2.2 醫院感染預防控制措施
2.2.1 控制外源性感染
（1）加強監護室內環境及物品管理。①ICU救治患者的重要治療手段之一為機械通氣，可有效改善患者的呼吸功能，但機械通氣患者攜帶的各種細菌可以通過分泌物、排泄物大量排出，與空氣中的塵?；旌?，以氣溶膠狀態懸浮于空氣中，易造成病房內的空氣污染。空氣潔凈系統可對空氣起到凈化效果，為保證凈化效果，應每天對回風口格柵，每周對濾網進行清潔消毒，并每月進行空氣消毒效果的監測，同時定期維護、保養、更換過濾器，保證空氣達到自凈后要求，有效預防空氣污染造成的感染。②為防止環境污染造成醫院感染，應每日對監護室內墻面、地面、物體及儀器設備表面采用500mg/L含氯消毒劑進行擦拭消毒，感染患者房間及其使用的設備可增加消毒劑濃度至(2000mg/L)和增加消毒頻次（每班次）進行消毒，患者出入院及轉科及時進行終末處理。③對所有可循環使用的醫療器械和物品均應交消毒供應中心進行集中處置，被血液、體液等污染時立即更換，一次性物品做到一人一用一廢棄，防止醫療用品造成的醫院感染。
（2）加強呼吸機及管路管理。機械通氣技術的迅速發展，呼吸衰竭患者行機械通氣增多，呼吸機相關性肺炎(VAP)也逐漸增多[3],病死率呈上升趨勢，VAP也成為醫院獲得性肺炎的重要組成部分。呼吸機及管路的規范管理及使用是預防VAP的關鍵。①使用中的呼吸機每日采用75%的酒精擦拭表面，出入口在管路更換時亦應采用75%的酒精擦拭消毒；濕化器內滅菌水做到每日更換；可循環使用的呼吸機管路每周更換，連同濕化器一同交消毒供應中心集中清洗消毒，并且處理后呼吸機管路應保存在包裝內，不能提前安裝；一次性細菌過濾器做到一人一用一更換；空氣過濾網每周清潔。②呼吸機管路內冷凝水是呼吸機管路內的高污染物質，應保證集水杯位置于管路最低位，冷凝水達1/2滿時及時傾倒，以免積聚過多返流向患者氣道，造成感染。傾倒時亦應進行充分消毒，將集水杯內冷凝水傾倒入含有500mg/L的含氯消毒液中密閉保存，感染患者可增加至2000mg/L，30 min后方可倒入污水系統，防止造成環境污染。
（3）加強醫務人員管理。①嚴格區域管理。醫務人員著裝及工作流程應符合要求，進入ICU人員著裝規范，禁止外來人員隨意進出，嚴格限制人員流動。②加強醫務人員手衛生管理。經手接觸傳播感染是醫院感染的最直接途徑[4]，及時進行洗手或手消毒以及正確使用手套是預防醫院感染最簡單有效的方法。醫務人員應確切落實手衛生規范，執行WHO手衛生指征，并根據需要選擇佩戴橡膠手套，除去手套后及時進行手衛生。因手套材質存在有不可見的滲透，并且醫務人員在除去手套時也可能會造成手部的污染，所以戴手套不能替代洗手，除去手套后亦應立即進行洗手或手消毒。同時應加強手衛生用品的管理，洗手液、干手紙巾配備齊全，每位患者床旁懸掛快速手消毒劑，所有醫務人員在無菌操作前后、接觸患者前、體液暴露后以及接觸患者周圍環境后均能按七步洗手法正確洗手或手消毒，在需要干手時使用一次性干手紙巾，防止接觸傳播造成的醫院內感染。③加強無菌操作技術，注重操作前后的護理。對于各項侵入性操作，醫務人員均應認真執行無菌技術，同時保證護理操作規范，從而減少患者醫院感染的機會。
2.2.2 控制內源性感染
（1）加強人工氣道的管理。①選擇合適的濕化方式。蒸汽加溫濕化器可以避免在管道內形成冷凝水，減少VAP的發生；同時，對于低通氣量、呼吸道分泌物較少的患者，可使用具有細菌過濾功能的熱濕交換器（人工鼻），能夠明顯降低VAP患病率，同時也能縮短機械通氣的時間。②氣管插管氣囊上方滯留物正確有效的吸引。及時有效地吸出聲門下分泌物是預防VAP的關鍵。吸引時應嚴格無菌操作，使用一次性吸痰管及時清除氣管分泌物，并且在經不同部位吸痰時，如氣管、口腔、鼻腔時，吸痰管要做到分開使用、每次更換。如果是氣管切開患者，還要注意保持氣管切開部位清潔干燥，每天更換紗布2次，遇到污染隨時更換。③根據患者病情，適時進行體外排痰。可采用傳統手法每2h1次，或體外排痰機每天振肺4次，通過外力作用促進痰液排出，有效預防墜積性肺炎的發生。
（2）加強胃管和口腔的護理。①留置胃管患者，進食30 min內盡量不要吸痰，應在鼻飼前進行徹底吸痰。②鼻飼時采取少量多次喂食，降低胃內容量，鼻飼后1～2 h內根據病情抬高床頭30°～50°，防止胃內容物返流，減少引起肺部感染的機會。③密切觀察痰液性狀及量的變化，及時發現胃內容物返流導致的誤吸，必要時停止鼻飼，以免造成患者肺部感染。④按時（每日兩次）規范進行口腔護理[5]，降低口咽部及上消化道的定植菌，注意清除易殘留污垢和細菌的部位，雙頰及口咽部，防止肺部感染的發生。
（3）保護易感患者。①對于年老體弱、小兒或患有長期慢性及重癥疾病的免疫力低下患者，應采取保護性措施。注意保暖、保持合適，增加營養、提高患者自身抵抗力等。②對于存在有侵入性操作的患者，應防止患者機體天然屏障被破壞后抵抗力低下所造成的感染，如中心靜脈置管、留置導尿管和手術后的患者，注意規范實施治療及護理操作，防止各類導管相關感染的發生。③配合醫師及時進行病原學檢查，注意標本采集方法的正確性，以利于正確合理使用抗菌藥物，預防耐藥菌的感染。
3 效果
2013年7~12月，我院ICU共收治患者188人，發生醫院感染8人9例次，醫院感染率為4.26%，醫院感染例次率為4.79%。其中7~9月醫院感染率7.69%，10~12月醫院感染率1.82%，第四季度醫院感染率較第三季度明顯下降，下降了5.87個百分點，差異具有統計學意義（χ2=3.863，P=0.04）如表1所示。
4 結語
加強ICU護理管理，重點關注環節質量控制，是有效預防控制ICU醫院感染的關鍵[6]。分析2013年7~12月ICU醫院感染情況，科室出現醫院感染病例，及時分析相關危險因素，針對能夠引起外源性和內源性感染的各項因素積極采取預防與控制措施，并監督實施，重點加強醫務人員管理，患者重點部位的醫院感染控制等。通過一系列規范、細節化的管理，嚴格落實無菌操作技術、手衛生制度等，有效降低了ICU醫院感染率。
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參考文獻]
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關鍵詞：深井；圍巖控制、錨網索
雞西分公司東海煤礦井田位于黑龍江省東部，井田東西走向11公里，南北傾向3公里，井田面積33平方公里。井田內斷層發育、縱橫交錯，褶曲現象頻繁，地質夠造非常復雜。東海礦五采區32#煤層現已開拓延伸至四水平底部，距地表垂直深度已達1100多米，在深井開采礦壓顯現日趨劇烈情況下，不斷優化高強度錨桿、錨索、金屬網、“W”鋼帶聯合支護設計與材料選型，32#層右十一采面回風順槽通過優化支護技術參數和斷面設計成功控制巷道圍巖大變形，取得了一定成效，保證了安全生產。
1 深井礦壓顯現原因分析
隨著礦井開采的不斷延伸，礦井進入深部層開采后，由于煤巖層自重壓力的增大，巷道主要表現在巷道圍巖變軟，圍巖面易發生爆裂，巷道圍巖三向受力狀態發生改變，加上深部層開采頂板壓力變大，造成巷道圍巖的擠壓破壞，隨著擠壓破壞向深部層發展，引起煤巖體裂隙擴張和體積膨脹，造成巷道煤巖層彎曲變形，彎曲拉應力逐漸變大，導致巷道頂板、巷幫煤巖體的破壞，尤其回采工作面上回風順槽受工作面超前動壓與上部沿空采空區殘余應力釋放疊加的影響，造成巷道變形嚴重、巷道斷面的收縮量極聚增大，嚴重影響到礦井的安全生產。先期錨網索支護設計很難滿足現在深井開采安全生產的需要，必須不斷優化支護設計才能保證礦井安全生產。
2 巷道工程概況
五采區32#層左十二路采面上回風順槽埋深1020米，工作面開切眼185米，上回風順槽走向660米，沿煤層頂板掘進施工，與左十一路采空區留設5米寬區段煤柱。左十二路采面回風順槽礦壓觀測回采期間工作面超前動壓影響范圍已達150米范圍，巷道圍巖變形嚴重地段在工作面超前50米范圍，巷道兩幫移近量最大達2.0米，頂底收縮量達1.5米。
3 優化支護方案設計
3.1原32層十二路采面回風順槽巷道支護參數
錨桿參數：錨桿采用20MnSi左旋無縱筋預應力螺紋鋼，直徑∮18mm；長度1800mm；采用樹脂錨固，錨固長度700mm，錨固劑：CK2335樹脂錨固劑兩卷。設計錨固力90KN：預緊力70KN：錨桿矩形布置每排4根，間距：1000mm×1000mm；金屬蝶形托盤：規格120×120×8mm。
錨索：直徑∮15.24、1860低松弛鋼絞線、長度：7.2米、靠上幫單排布置 間距2.0米。
“W”鋼帶：規格：3200×280×35mm，厚度2.75mm。
金屬網：10#鍍鋅鐵線；菱形金屬網規格：3200×1500×35mm；網孔尺寸45×65mm。
幫錨桿支護規格：∮35mm管縫式錨桿，長度1600mm；間距700×700mm。
上述支護方案設計雖對巷道圍巖變形起到一定的控制作用，但在采面正?；夭善陂g，巷道應力集中地段仍然出現大的塑性變形，錨桿、錨索支護的外部緊固端出現過被拉斷現象，影響了安全生產。
根據錨桿支護的剛性梁理論，通過錨桿的高預緊力使錨桿長度范圍和錨桿長度以上的頂板離層得以消除，使頂板形成一個“剛性”梁體，提高頂板整體的抗剪強度，使水平應力對頂板剪切破壞不向頂板縱深發展，頂板的垂直壓力被轉移到巷道兩側煤體內，為使巷道兩側煤體壓力減小，巷道兩側錨桿支護要與鉛垂線保證一定角度，使錨固端錨在幫部穩定巖層中，增加錨桿與頂板的剛性梁長度，使巷道壓力向煤體深部轉移，緩解巷幫角應力的破壞，減小巷道兩側煤幫壓力。增加錨桿長度后，盡量使錨桿深入到穩定巖層中，保證剛性梁足夠厚度，使其具有較高的承載能力。
通過使用KBD5電磁輻射監測儀，利用煤巖體受不同壓力后其內部電磁輻射波發生不同變化的電磁理論，在32層左十二路采面掘進及回采期間，找出采面掘進與回采時巷道壓力電磁強度與頻率變化峰值的大小，為下一步確定32層右十一路采面巷道支護參數與材質選型奠定基礎。
根據以上理論和電磁輻射儀電磁強度的預測，決定對32右十一采面回風順槽巷道支護參數、支護材質等加以修改，控制深井開采巷道圍巖劇烈變化。
3.2 32層右十一路采面回風順槽巷道支護參數：
錨桿參數：錨桿采用20MnSi左旋無縱筋預應力螺紋鋼，修改直徑為∮22mm長度22mm；采用樹脂錨固，錨固長度700mm，錨固劑：CK2335數值錨固劑兩卷。設計錨固力120KN；錨桿矩形布置每排4根，間距改為：1000mm×900mm；金屬蝶形托盤：規格120×120×8mm。
錨索補強支護：錨索改為直徑∮18.7mm高強度低松弛鋼絞線，長度7200mm，外露長度控制在不大于350mm，張拉預緊力控制在60-80KN，矩形布置：間距1800×2000mm。每孔裝入5根樹脂錨固劑固定，型號為MSK2335、MSZ2335，每孔眼底裝入1根MSK2335，外側用4根MSZ2335，錨固力不低于200KN/根，托盤用長度300mm、寬度200mm、厚度5mm槽鋼。
“W”鋼帶：規格：3200×280×35mm，厚度2.75mm。
金屬網：10#鍍鋅鐵線；規格：3200×1800mm；網孔尺寸45×65mm。
關鍵詞：四大控制；技術風險；模糊優化理論；施工方案
中圖分類號：TU74 文獻標識碼：A 文章編號：
1、四大控制現狀
在現代的建筑施工管理中,為了提高施工項目管理的效益,就必須要對施工項目管理的進度、成本、質量、安全進行科學合理的控制,此為施工項目管理的四大控制。由于其不僅直接關系到建筑施工管理的質量、性能、經濟效益及其控制工作的質量，而且也會影響到施工項目管理企業在競爭激烈的市場行業中的穩定發展,因此做好施工管理管理項目的四大控制就能夠有效地提高施工企業的生存力和競爭力。
2技術風險定義及因素
技術風險可依據工程項目風險定義進行等級區分。通常分為低、中、高風險三個等級。低風險是指可辨識且可監控其對項目目標影響的風險；中等風險是指可辨識的，對工程系統的技術性能、費用或進度將產生較大影響的風險，這類風險發生的可能性相當高，是有條件接受的事件，需要對其進行嚴密監控。高風險是指發生的可能性很高，不可接受的事件，其后果將對工程項目有極大影響的風險[1]。
技術風險事件是由各種技術風險因素引起,如設計基礎資料環境的變化,如天氣、地震、泥石流、操作者的行為或鄰近的其他工地影響等,導致技術風險事件發生的不確定性.因此,技術風險事件不只是一種,可以有多種,而每種風險產生的后果不同，概率分布也不同。
3工程風險管理的一般環節
工程施工前需要進行施工方案的編制，包括確定施工時的環境條件、資源要求以及技術方案。工程施工中，要制定明確的實施細則，嚴格執行施工紀律，同時對施工過程實施監控，反饋并及時解決施工中的問題。
工程施工后還需對結構的各項性能指標進行健康監測，記錄結構施工后變化，并做好竣工資料歸檔工作。工程風險控制的環節中，從過去資料中得出施工前風險占總風險的70%[2]，所以編制施工方案尤為重要，必須慎重決定。
4施工方案優選模型的建立
模糊綜合評價法是一種用于涉及模糊因素對象系統的CE方法。該方法可以較好地解決綜合評價中的模糊性,在許多領域得到了極為廣泛的應用。
本文應用的模糊優選理論與模型是綜合評判理論，是此模型的一個新途徑，具有物理概念清晰、評判結果避免均化、計算簡便實用的優點，可根據實際問題的需要而選用。根據施工項目管理四大控制目標和技術風險因素利用模糊優化理論建立模型[3]。
設施工方案選擇系統有個備選方案組成備選方案集:
（1）
設系統有個不同屬性的影響因素指標即有個分系統：
（2）
其中表示第個影響因素。
根據影響因素的不同層次與類別，建立影響防滲類型方案的因素層次結構模型圖。
設第一層因素的模糊優選矩陣為：
R1== （3）
相應的因素權重為：（4）
由（3）（4）進行第一層次的模糊優選決策集：
（5）
然后，自下而上逐層進行模糊優選，直至推到最高層，得出決策集對方案的優越性隸屬度表達式，根據最大隸屬度原則取最大隸屬度對應的方案為最優方案。這個過程較麻煩，我們在此提出一個更優的解決方案及計算方案的相對優屬度[4]。
根據方案集的指標隸屬度矩陣，按照優選的相對性，定義相對理想方案和負理想方案：
（6）
（7）
決策者偏好，期望等通過目標權重向量來體現。
設方案中有個目標的權向量為：
，（8）
根據模糊優選理論,可得方案評價的相對優屬度模型為:
（9）
式中——為方案的相對優屬度，
——為第因素的評價對于第的等級的隸書度
令,設最劣方案個目標的相對優屬度均為0
則的物理意義是方案最劣方案的廣義海明權距離,式（9）可寫成:（10）
式(9)表示了相對優屬度與廣義海明權距離之間存在著非線性函數關系
設最優方案個目標相對優屬度為l,則與最優方案間的廣義海明權距離為：
（11）
則式(10)可表示為
（12）
式(12)的數學物理意義為:
1）當時，根據物理意義概念,方案隸屬優的相對隸屬度大于0.5,隸屬劣的相對隸屬度小于0.5,則>0.5；
當時，由物理分析可知,方案隸屬優的相對隸屬度=0.5；
當時，根據物理意義概念,方案隸屬優的相對隸屬度小于0.5,隸屬劣的相對隸屬度大于0.5,則
當時，顯然方案就是最優，=1；
當時，顯然方案就是最劣，=0[7]。
5總結
風險管理的目的就是化解項目風險,降低風險損失,追求管理效益最大化。風險管理的特點是遵循主動控制、事先控制的管理思想,根據不斷發展變化的環境條件和不斷出現的新情況、新問題,動態化監控,及時采取應對措施,調整管理方案,并將這一原則貫徹項目管理全過程。通過模糊優化理論模型有效地推選出最優施工方案促進項目管理的四大控制的實現。
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為提高基礎護理質量，提高住院病人舒適度，對基礎護理進行檢查控制。我院護理部經研究于2010年11月特成立基礎護理質控小組?；A護理是觀察病情的最好途徑，是護患溝通的橋梁，護理服務精神的直接體現。我院護理部在提升基礎護理過程中，要求護士嚴格遵守工作流程，對于生活護理要充分尊重患者的風俗生活習慣，提供合情合理、恰如其分的人性化服務，滿足患者多層次需求。在優質護理示范病房的建設中，質控小組成員積極帶動科員加入優質護理示范病房創建活動，不斷提高基礎護理服務水平，并積極爭創省級優質護理示范醫院。自開展基礎護理質控活動以來本院按照活動實施方案要求，層層落實，取得明顯成效，現將本院做法總結如下：
1 資料
1.1 基礎護理質控小組質控人員：目前我院采取三級護理質控體系，一級質控：各病區質控員一人（共30個病區）；二級質控：基礎護理小組組長（組長一人，副組長三人，由病區護士長擔任）；三級質控：護理部質量控制委員會。
1.2 基礎護理質控小組宗旨：夯實基礎護理，提供滿意護理服務
1.3 基礎護理質控小組目標：隨機或定期檢查全院各科室基礎護理合格率100%（合格標準90分以上）。
1.4 基礎護理質控小組職責
1.4.1 明確基礎護理小組目標，職責；
1.4.2 組織本科室基礎護理質量評分標準、操作規范學習，帶領科員嚴格執行基礎護理操作規范；
1.4.3 負責本科室基礎護理自查工作；
1.4.4 監督本科室基礎護理工作的落實；
2 方法
2.1 學習并掌握基礎護理質量標準、操作規范、考核標準及評估方法并組織實施；
2.2 各科室基礎護理質量控制成員每月自查一次，平時工作中隨時監控，把存在的問題及時反饋給護士長，并提出整改意見，督促及早實施；
2.3 質控小組核心人員每季度按基礎護理質量標準及考核辦法，對每個科室進行檢查，作好記錄；
2.4 每季度召開小組會議，每位小組成員準備好資料，商討基礎護理質量持續改進方法，交流基礎護理質量管理經驗，推廣先進方法，及時反饋給護理部。
3 評價標準與結果
實施一年半（2010年11月至2012年4月）后，按照我院基礎護理質量質控體系考核指標[1]（晚間護理、晨間護理、生活護理、壓瘡護理、口腔護理、失禁護理、留置尿管的護理、安全管理）比較上述參數合格率與上一個一年半（2009年5月至2010年10月每月全院各科室基礎護理合格率80%）的總體水平。自我院成立基礎護理質控小組后隨機或定期檢查全院各科室基礎護理合格率100%，考核指標均在90分以上。
4 效果
4.1 護理并發癥及投訴降低：實行人性化服務護理模式,拓展護理服務新內涵，在保障患者安全治療的同時，根據病情及生活護理自理能力積極落實基礎護理措施，為臥床患者床上洗頭、擦浴、口腔護理、皮膚護理等，讓患者感受到護士給予親人般的關懷。護士對患者及家屬愛心、真心、耐心、細心、責任心，患者感到舒服，整潔，整齊，還要感受到護理人員對患者的關心、體貼、尊重、以促進疾病康復，大大的降低了全院的護理并發癥及護理投訴。
4.2 提高了基礎護理工作質量：我院基礎護理人員具有一定的護理專業知識，通過系統的崗前培訓和上崗教育，并對基礎護理質控小組成員進一步專業化的培訓學習?；A護理質控標準使得日常生活護理程序化、制度化、患者得到了科學的照顧，基礎護理質量顯著提高。減輕了家庭的經濟負擔，減少了家屬的陪護時間、精力。實現經濟效益和社會效益的雙贏?；A護理質量是護理工作質量的基礎,不但反映醫院護理水平的高低和醫院管理質量的優劣,并且在提高危重患者搶救成功率,降低醫院風險和糾紛,預防院內感染等方面具有重要意義。同時,基礎護理也是護理人員綜合素質的集中表現［2］。
4.3 提高了患者對護理工作的滿意度：成立基礎護理質控小組以來，基礎護理滿意度比（2009年5月至2010年10月）的88%提高到98%，取的了明顯效果，夯實基礎護理，提高了護理質量，促進了患者康復，提高了患者對護士工作的滿意度。
4.4 營造了和諧的護患關系，護患關系明顯改善：護理人員在工作中，注重患者的情緒，調動患者的積極性，使患者能夠主動配合護理活動;要求護士用愛心、耐心、細心，熱情周到地為患者服務，樹立以患者為中心的現代護理理念，視患者如親人，用心去護理每一位患者?；颊邼M意度的提高，護士的主動服務意識明顯增強，健康宣教知曉率普遍提高，無自請護工，護理人員的服務質量得到患者和家屬的普遍認可。
參考文獻
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院一共有開放床位數450張，實行分管院長領導下的護理部主任、護士長的二級管理體系，包含有護理管理人員14名，其中有1名總護士長，1名副總護士長，12名護士長，在2014年應用追蹤法之前，在開展護理質控管理工作的過程中，主要是將管理人員劃分為6個大組，依據16項護理質量評分標準來開展專項檢查，在實施完所有的標準檢查之后，對相關信息進行匯總、整理、分析之后，在現有基礎上提出相應的改進措施，從2014年1月開始應用追蹤法開展質控檢查。將2014年的護理質控管理工作作為觀察組，將2013年的護理質控管理工作作為對照組。
1.2 方法
將追蹤法應用于責任制整體護理質控工作中，首先建立起專門的護理質量控制督導組，由護士總長和副總長帶12名護士長開展各個科室的質控檢查，首先制定相關的責任護士護理工作質量考核標準，并要在其中對各個責任護士的工作流程與工作標準予以明確的規定，對輸血護理質量、患者轉運交接、導管安全、壓瘡質量、墜床風險管理、病區用藥安全管理、手衛生管理、醫囑查對、患者身份識別管理、住院患者圍術期質量、責任制護理管理質量、搶救室管理質量、健康教育質量、護理文書書寫質量、等級護理質量、人員管理、病區環境等護理質量評價標準予以完善[2]。
在2013年的質控檢查工作中，主要是應用傳統的檢查方法來開展檢查，在實際的質控檢查工作中，每個質控項目都是由一組質控人員完成全院的臨床科室的檢查工作。在2014年的質控檢查工作中，引進追蹤法，將質控小組成員劃分為三個大組，每個小組分別完成3到4個臨床科室的質控檢查工作，質控員需要對其分管的項目標準進行很好的熟悉、理解，防止檢查過程中偏差太大。每月由質控組長牽頭，按擬定計劃對所負責臨床科室對照標準進行護理質量檢查，每月檢查完后，各質控組對檢查中發現的一些廣泛存在的、共性的、涉及護理安全隱患大的問題開展分析、討論，并將意見匯總記錄，填寫護理質量持續改進反饋表，及時反饋給各被檢查科室，然后由各科護士長主持召開相關的質控會議，分析問題存在的原因及擬定出相應的整改措施并落實。質控組長在限定的整改時間后及時追蹤查看整改措施落實情況，，對于存在的問題要及時與護士長溝通，對于整改吧到位的問題，在下次質量檢查時強化檢查力度，并將其與績效考核相掛鉤。
1.3 效果評定[3]
在對整體護理質控效果進行評定的過程中，依據每個質控項目的標準執行力，將其劃分為A檔、B檔、C檔、D檔，其中A檔表示達標率大于等于90%，為優;B檔表示達標率大于等于80%，為良好;C檔表示達標率大于60%，為合格;D檔表示達標率小于等于60%，為不合格。
1.4 統計學分析
本次研究中相關數據的處理應用統計學軟件SPSS18.0進行護理，若P<0.05，表示差異具有統計學意義。
2 結果
觀察組患者的護理滿意度為96.1%，對照組患者的護理滿意度為89.2%，觀察組患者的護理滿意度明顯高于對照組，并且差異具有統計學意義;觀察組中達到A檔與B檔的數量明顯多于對照組，并且差異具有統計學意義。具體數據如表1所示：
表1 兩組的達標情況比較
3 討論
1、嚴格落實護理安全管理制度和各項護理操作規程，常學習，全掌握，人知曉，嚴落實，勤監督，確保各項護理安全制度和規范，不折不扣的有效執行。
2、加強重點人、重點時間、重點環節質量的安全監控：對新上崗的年輕護士；新入院、及有發生糾紛潛在危險的患者；節假日、午夜班及工作繁忙易疲勞等特殊時間；各項護理操作執行過程等環節，作為護理管理的重點監控。
3、充分發揮科內質控組織作用，增強全員參與質量管理的意識，針對薄弱環節，人人自律，人人監督，重點監控，提高護理質量。
4、落實檢查、考評、反饋制度，執行可追溯機制。護理質控組織護理質量大檢查三次，護理部每月抽查1—2次。對存在的問題在護士長會上反饋，分析、討論、查找原因，提出整改措施，給予一定的經濟處罰，并作為下月質控點進行追溯。
5、規范護理文件書寫質量，各種記錄及時、準確、客觀、完整。
二、做好優質護理服務，進一步落實好基礎護理和生活護理。
1、堅持“以人為本，以病人為中心”的理念，落實優質護理服務，認真執行小組責任制，分組負責，責任到人。
2、進一步加強臨床護理工作，規范護理行為，落實基礎護理，改善護理服務，保證護理質量。做好患者的病情觀察、基礎護理、生活護理、心里疏導、康復指導等工作，為患者提供全程的專業護理服務。
3、加強護患溝通，提高護士主動溝通意識，掌握溝通技巧，實施有效溝通。及時征求患者和家屬的意見及建議，有針對性的為患者解決實際問題。
三、強化專業理論及技能培訓，全面提高護士整體素質。
實踐模式
人力資源管理模式的轉變：①實行護士分層分級管理：各科病區實施護士分層分級管理，按照技術能力、理論水平、綜合素質分層分級，明確各級崗位職責，實行護理人力資源的管理模式。②轉變傳統的排班模式：實行APN排班、AN排班模式，并制訂了切實可行的基礎護理工作及健康宣教時間。③發揮績效管理機制，穩定護理隊伍：運用績效杠桿機制，完善責任包干制的護理工作模式，進一步優化績效考核的激勵機制?？剖胰藛T直接參與績效方案的制定，達成共識后實行績效分配，實現了績效分配向高技術含量、值夜班護士傾斜。院部對高風險特殊護理崗位給予政策扶持，提高護理人員的績效考核系數。對編外聘用護士實行績效同酬制管理，穩定了編外聘用護士隊伍。明顯提高了護士的積極性，保證護理質量。④減少護士非護理工作時間，等同減少人力，減少護士非護理工作時間，真正落實將時間還給護士，將護士還給患者。⑤嚴把護士上崗準入制度關，確保護理安全。
臨床護理模式的轉變：①突破傳統的護理工作模式，實行“分組責任制”。根據醫院的實際在科室推行扁平化的護理管理模式，實行了小組制包干、護理組長負責、責任護士責任到患者的護理工作模式，責任分工細化，目標明確。由年資高、經驗豐富的護士擔任組長，責任護士具體負責患者的護理工作的實施與落實。②提高?？谱o理質量內涵。各病區的專科護理重點是與專科疾病特點相結合，責任護士主動深入病房，完成各項護理操作，給予專業健康指導，及時與患者及家屬溝通［1］。此外，各科室制定出各種健康教育資料，將健康教育貫穿于患者的入院到出院及出院后的指導。
護理質控模式的轉變：①實行護理部主任跟班查房制。護理部主任不定期深入病區了解病區交接班情況、基礎護理質量、護理操作規范執行及護士長的管理水平，掌握臨床一線護理工作中存在的問題，提出有效的解決方法和改進措施，幫助護士長做好病區管理，提高護理內涵質量。②成立優質護理病房考核質控小組，每月對優質護理服務病房進行目標質控，將結果及時向上級領導和各科室進行反饋，讓全院從上至下了解優質護理服務的發展動態。③利用好護理質控體系，確保護理安全。責任組長、護士長，每天上下班前要對病房的護理質量給予評價［2］。確保醫療安全，減少護患糾紛，有效提高護理工作質量。
提倡人文關懷，提供婦幼衛生特色服務：從去年開始推行“首問負責制”，護理操作過程中實行“三告知”。責任護士圖像上墻。病區每個月的工休座談會，或不定期詢問患者和家屬，讓患者提出他們心中的意見和建議，幫助提高，提醒平時我們看不見的問題。制作心形“健康賀卡”，介紹了產后相關母乳喂養知識、降消項目及產后盆底康復相關健康教育資料。完善便民措施，各個病區制定出入院流程圖，方便患者及家屬了解辦理手續。落實出院患者回訪，拓展護理服務內容。為達到護理服務的連貫性，把醫療護理服務由院內擴展到院外，乃至延伸到各個家庭，婦科、產科由病區護士為出院患者進行電話回訪，為患者提供超預期的服務。
服務成效
患者滿意：夯實基礎護理，通過生活護理的落實，滿足患者需求，提高了患者的舒適度；護士主動與患者交流，在治療、護理等方面給予患者及時指導，密切了護患關系，使患者感到舒心、貼心。產科紅燈呼叫率減至“0”，服務滿意率不斷上升。
醫生滿意：護士對于醫生制定的診療計劃能更加及時、準確、連續的執行，醫護間的溝通更加順暢，協作更加密切，同時也增加了患者對護士的信任，使得醫護關系和諧發展，獲得醫生認可。
護士滿意：護士從以往的“要求我”轉變為“我愿意”，為了更好地服務于患者，護士自身更具有緊迫感，主動積累專業知識，提高了護士病情觀察與分析能力、專業護理理論水平與實踐能力。得到醫生、患者的肯定，增加了護士的工作成就感。
討 論
實施以患者為中心的優質護理服務，是提高護士職業素養和服務意識的途徑［3］。目前，我們的工作離患者的要求還有差距，在護理管理中我們要不斷完善管理工作，同時要加強護士的培訓、強調護士自我控制。在操作技術上嚴格要求自己，積極參加各類業務學習及護理查房，提高綜合素質，才能更好地服務于患者。
參考文獻
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［關鍵詞］質量保證，衛生保?。毁|量控制
護理品管圈（qualitycontrolcircle，QCC)是由相同或相近工作場所的人們自動自發組織數人一圈的小組，為了解決問題，圈員團結合作，應用品管的各種統計工具，進行分析，解決工作場所管理、文化等方面的問題，以達到業績改善的目標［1］。而將品管圈有效的用于護理質量的管理中，促進了護理人員參加的主動性，帶動更多的護理人員加入到護理質量管理的隊伍中。
2014年品管圈活動在本院優質護理、護理技術操作、護理文書、健康教育和護理安全等方面取得很好的效果，現將開展情況報告如下。
1資料和方法
1.1一般資料選取2014年1月—2014年12月本院護理部以各質控組為單位組圈，以品管圈步驟實施各項活動，每組依PDCA循環進行工作。通過開題報告、中期評估和結果發表等形式評價品管圈在優質護理、護理技術操作、護理文書、健康教育、護理安全等方面的應用效果；統計護理人員品管圈管理的知曉率、參與率、達標率和成果應用率，并與2013年本院護理質控結果進行比較。
1.2方法
1.2.1組圈并確定圈名每個圈代表不同的質控組，每圈都由3～4名護士長和3～4名科室的質控護士組成，圈長由各質控組長擔任（一般要求為護士長），護理部3名主任分別參加到不同的圈中。圈名以各質控組名來命名，分別分為優質護理、護理技術操作、護理文書、護理安全和健康教育等。
1.2.2主題選定，擬定活動計劃每季度各圈開展1次全院性督查。督查前各圈長召開圈員座談會，對照質量檢查標準結合上季度臨床科室存在的主要問題擬定本季度的護理質量核查表。各圈利用1周左右的時間對全院各科室進行全面的督查。督查后由圈員匯報現階段全院各科室在相關方面存在的主要問題，各質控組討論確定問題、討論，確定以“如何解決當下主要問題，如何提高護理質量”為主題，應用品管圈管理方法分析原因，進行評估、培訓、追蹤、討論，并制定整改措施與下一步的考核方法。討論解決的方法和預期達到的目標。
1.2.3設定目標按照本院護理部2014年護理工作計劃的目標進行工作，各圈每季度檢查的結果與2013年同期督查結果進行比較。要比2013年同期增長4%。
1.2.4擬定對策并實施
⑴由各圈長通過OA或微信等方式通知各科室護士長現存的主要問題，并提出建議整改措施引起關注。
⑵各科室護士長利用護辦會或晨交班會上傳達護理部各質控組下達的本科室的整改重點問題。
⑶科室加強低年資護士的專科理論和操作培訓，提高其發現問題和解決問題能力。
⑷對于責任心不強、常常出現同一問題的科室，護理部主任及圈長可采取當面談話。必要時，科室護士長跟班培訓、檢查，采取適當獎懲措施。
1.2.5效果確認與評價統計2014年與2013年同期護理質量各項指標的合格率及護理安全差錯例數。并動員全部圈員主動參與，按照PDCA循環程序，循環加以改進，護理質量得到有效改進。
1.3觀察指標
1.3.1各項目合格率統計分析品管圈組中全員基礎護理、護理技術操作、護理文書和健康教育合格例數以及護理安全差錯發生例數及其占比。
1.3.2品管圈管理效果統計護理人員品管圈管理知曉率、參與率、品管圈目標達標率以及臨床成果應用率。
1.4統計學分析采用SPSS17.0統計學軟件對所得數據結果進行統計學分析。
2結果
2.12014年與2013年各質控指標合格率分析比較情況2014年各項護理質控指標合格率明顯高于2013年同期的，護理安全差錯顯著低于2013年，其差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。
2.22014年與2013年品管圈應用效果比較2014年品管圈應用效果顯著優于2013年，其差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。
3討論
3.1品管圈與護理質量管理品管圈是一種比較活潑的品管形式。QCC的特點是參加人員強調圈長和圈員的結合。護理質量管理，是指按照護理質量的形成過程和規律，對構成護理質量的各個要素進行計劃、組織、協調和控制，以保證護理服務達到規定的標準和滿足服務對象需要的活動過程［2］。護理質量是衡量醫院服務質量的重要標志之一，其直接影響著醫院的臨床醫療質量、社會形象和經濟效益等。對于醫院競爭日益激烈和人們生活水平不斷提升的今天，如何把握護理質量管理的重點、確保護理質量的穩步提升以及提高患者的滿意度，是護理管理者的中心任務，也是醫院護理工作的主要目標［3］。隨著品管圈的逐漸廣泛開展，其在護理質量管理中的應用效果也逐漸得到廣泛的認可。
3.2品管圈在護理質量管理中的應用“達到符合性技術標準就是高質量，過分強調護理人員文化水平和勞動力素質對質量的影響”，這種傳統質量管理已經逐漸被現代質量管理所替代［4］。而現代的QCC管理內容和目標突破了原有的質量管理范圍，使護理質量管理向著更高的技術、工藝、管理方面擴展。護理質量管理中應用品管圈，更能尊重人性，激發護理潛能，增加科室及醫院效益，保證護理質量提高并持續改進［5］。在開展品管圈活動中，利用PDCA（計劃、執行、確認、處理）循環，其中“計劃”包括組圈、主題選定、擬定活動計劃、把握現狀、設定目標、擬定對策，“執行”指實施對策；“確認”指效果確認，“處理”包括效果評價與改進。品管圈在護理質量管理中針對問題，常采用柏拉圖分析，其原因及措施可選用魚骨頭和（或）冰山圖體現，從而使得問題更加清晰，更有利于提高解決問題的能力。
3.3品管圈應用于護理質量管理的效果品管圈的應用,使我院的護使理工作流程更加規范化，大大減少護理工作中遺漏和不足現象。對于基礎護理組的成效，是基礎護理質量有了很大的提高，合格率有90.0%提高到97.0%。護理技術組，如穿刺技術、護患溝通技術等不斷改善，其合格率由91.0%提高到96.0%。護理文書組，護理病歷書寫完整性、規范性和嚴謹性均得到提高，其合格率由90.0%上升到94.0%。健康教育組，明顯增加患者疾病相關知識、飲食知識、運動知識等，合格率由89.0%提高到93.0%。在研究中，護理質量管理中開展品管圈后，科室2014年基礎護理、護理技術、護理文書和健康教育等合格率明顯高于2013年，其護理安全差顯著下降，相比較差別具有統計學意義（P＜0.05）。同時，護理人員對品管圈管理的知曉率、參與率顯著上升，品管圈的目標達標率和臨床成果應用率也得到提高，明顯優于2013年，相比較差異有統計學意義（P＜0.05）。
綜上所述，護理質量管理中應用品管圈是有效可行的，明顯提高品管圈中各組項目合格率，有助于掌握發現問題和解決問題的技巧，同時也營造了全員參與護理質量管理的良好氛圍，也促進大家靈活運用各種質量管理工具有效解決臨床中存在的各種問題，進而提高護理質量與護士的管理水平。
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