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【關鍵詞】人文關懷；嬰兒；游泳
【文章編號】1004-7484（2014）07-4378-01
隨著我國醫療事業的深化改革，人們對于護理工作提出了更高的要求與標準，護理工作應當由“將疾病作為核心內容”的護理模式轉變為“將患者作為中心”的護理模式[1]。本文主要針對我院2012年6月至2013年8月240例游泳撫觸嬰兒的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
回顧性分析我院2012年6月至2013年8月240例游泳撫觸嬰兒的臨床資料，240例游泳撫觸嬰兒中，男130例，女110例，胎齡在36周-40周之間；出生體重在2500-4100g之間，出生1min時的Apgar評分在8-10分之間。所有嬰兒、產婦均健康。將240例嬰兒劃分為研究組與對照組，研究組120例，對照組120例；兩組嬰兒在出生體重、性別以及年齡等多個方面均無顯著差異，不具備統計學意義（P
1.2一般方法
對照組行常規護理；研究組在常規護理的基礎上行人文關懷護理干預，具體方法：
1.2.1樹立以嬰兒為中心的護理理念，深化人文意識。
1.2.1.1愛護嬰兒，尊重家長。護理人員應當具備一個比較高的綜合素質，具備良好的職業形象，積極主動的與家長交流、溝通，保持微笑的表情，親切的言語以及溫和的態度，使嬰兒得到最佳的護理服務。
1.2.1.2重視人文意識的提升，轉變護理理念。現階段，大多數家庭均為獨生子女，因此嬰兒必然會成為一個家庭的中心；嬰兒游泳撫觸護理工作中的水溫、護理人員的技術操作水平等多個方面，都是家長關注的重點事項，護理人員一旦出現操作失誤等不良狀況，則會導致護患關系緊張，甚至升級為醫療糾紛。因此，護理人員應當重視自身人文意識的加強，給予家長充分的理解。
1.2.2重視護理人員的培訓，提高護理人員的綜合素質
1.2.2.1醫院管理人員應當加強護理人員對于護理基礎知識、專業知識的學習，選撥優秀的護理人員到醫療水平更高的醫院中進修，或者聘請醫學專家講座，使護理人員了解與掌握嬰兒游泳撫觸護理方面的新知識、新技術。
1.2.2.2護理人員在嬰兒游泳撫觸護理工作中，應當嚴格按照護理標準、流程進行，善待嬰兒，增強家長的信任。
1.2.3重視人文關懷環境的有效建設
1.2.3.1醫院管理人員應當在游泳撫觸區域中，設置喂奶間、接待間以及游泳撫觸間等，在區域內部的墻壁上張貼一些色調柔和、色彩鮮明的畫紙，創造一個良好的護理氛圍。游泳撫觸見應當舒適、明亮、整潔以及寬敞，還要與其他醫療間區分開來，采用一個透明的大玻璃窗與接待室連接在一起，這樣能夠方便家長觀看游泳撫觸護理工作的實際狀況。
1.2.3.2為家長提供一個全程的導診服務，在醫院內部中設置路標指示牌，告知家長正確的護理方法以及護理過程中需要注意的事項，增加家長的嬰兒護理知識。
1.3統計學方法
使用SPSS17.0軟件對所有數據進行處理，P
3結論
按照嬰兒在心理、生理上具備的特殊性，在嬰兒游泳撫觸護理工作中應用人文關懷護理，能夠在很大程度上提高嬰兒的抗力能力，減少嬰兒的緊張感、焦慮感，有利于嬰兒的健康成長。
本研究中，研究組護理滿意度明顯優于對照組，兩組差異具有統計學意義（P
綜上所述，人文關懷在嬰兒游泳撫觸護理工作中的應用，能夠在很大程度上加強家長對于護理知識的掌握，進一步了解嬰兒游泳撫觸護理工作，不僅能夠提升護理質量，還能夠促進護患關系，值得在臨床護理中推廣使用。
參考文獻
【關鍵詞】嚴重復合傷；急救；觀察；護理
嚴重復合傷是臨床常見的急重癥之一，致傷原因以車禍為最多，其次為墜落、砸傷、擠壓傷等外傷所致的胸、腹、腦等損傷是最嚴重的多發性復合傷，患者病情危重， 出血量多，常伴失血性休克，如不及時救治，會危及患者的生命，做為急診科護士，必須熟練掌握各種急救護理知識和技能，嚴密觀察病情變化，在最短時間內配合醫生采取及時有效的救治措施，才能大大提高搶救成功率，使病人轉危為安。
1 臨床資料
本組共80例，男性50例，女性3O例，年齡18—70歲，入院時血血壓60/40mmHg一160/110mmHg，診斷為顱腦外傷20例，胸腹聯合傷2O例，血氣胸10例，腹外傷合并骨盆骨折10例，肝脾破裂20例，搶救成功77例，死亡3例。病人來院時基本處于休克狀態，全部病人經過手術治療，治愈77例，死亡3例。
2急救護理：
2.1病情評估嚴重復合傷病人入院時往往病情危重，大部分病員不能訴說病情或描述不清，接診護士應快速對傷情的危重性作出初步的評估，如病人的一般情況、意識、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏、四肢溫度、傷口出血、四肢活動情況等，同時詢問受傷情況，檢查受傷部位，注意疼痛性質及伴隨癥狀等，同時盡快通知值班醫生，準備實施進一步搶救【1】。病人到醫院后的最初幾分鐘，往往決定了早期救治傷員的質量和速度，是決定傷員生死存亡和順利康復的關鍵，所以急診護士應做到瞬間判斷、正確評估、果斷處理。
2.2保持呼吸道通暢及供氧保持呼吸道通暢是急救過程中最主要措施【2】。嚴重復合傷病人多伴發呼吸困難和窒息，必須吸引或用手清除口腔和鼻咽部血液、分泌物和泥沙等，向前托起下頜，把舌拉出并將頭偏向一側，以解除窒息，保持呼吸道通暢，對嚴重呼吸困難、呼吸心跳驟停者，給予氣管插管或切開，呼吸機輔助呼吸，以保證良好的通氣與氧供。
2.3維持有效循環血量迅速建立有效靜脈通道，快速補充血容量，早期足量擴容是糾正休克的關鍵治療。用靜脈套管針迅速建立2.3條經脈通路以保證輸血輸液通暢，對靜脈穿刺困難者應及時靜脈切開，在前3O分鐘內輸平衡鹽液1500m1.2000ml，以保證重要器官得到充分的血液灌注，然后輸入膠體液，全血。
2.4選擇靜脈通路時應考慮：下腹，腹部嚴重復合傷病人應選前上臂靜脈，頭，上肢或胸部外傷，可選用大隱靜脈，頸內靜脈置管是任何部位創傷的首選，即可補液，又可監測循環血量。在休克代償期，由于機體處于應激狀態，表現為血壓正常或升高，脈搏增快，這一假象往往掩蓋了病情，作為護士一定要掌握休克病人的病理、生理知識，正確觀察和判斷病情變化，為成功搶救病人提供良好的依據【3】。對休克病人要避免過多的搬動和檢查，先處理緊急情況，待病情穩定之后再作進一步的檢查， 以免貽誤最佳搶救時機。
2.5控制活動性出血開放性外傷病人，出血多、出血快，在短時間內可造成病人血容量銳減而導致休克，因此應立即止血，及時用加厚紗布加壓包扎，抬高傷口以減少出血，以便于進入手術室行探查手術。對閉合傷病人，應嚴密觀察病情變化，若經過積極抗休克治療，病人血壓仍出現進行下降，脈搏細速，面色蒼白，四肢濕冷，應考慮內臟有活動性出血，若腹腔穿刺抽出不凝血即可確診，應迅速做好術前準備，送病人入手術室進行剖腹探查手術。
2.6嚴密觀察病情變化并做好記錄密切觀察病人的神志、瞳孔、脈搏、血壓、呼吸，皮膚顏色，感覺，出血量，尿量等以了解病情進展情況，同時向現場人員詢問、了解致傷原因，判斷有無合并傷， 以便及時處理。
2.7做好術前準備護士應及時做好配血、皮試、留置胃管、備皮、導尿等術前準備工作。在搶救過程中，嚴格執行無菌操作，對經常使用的介入性血管插管和其他導管，加強消毒隔離，定期更換，嚴格處理污染物，以減少醫源性感染率，同時也要加強醫務人員手的保護，養成操作前后洗手戴手套習慣，避免交叉感染。
2.8加強心理護理。意外創傷，傷勢嚴重，又急需手術，患者易產生恐懼甚至絕望，對此我們應注意觀察和了解患者心理情況，鼓勵和安慰病人，消除患者恐懼心理，并嚴密觀察病情，給予因勢利導的心理護理，使之配合各項檢查和治療，樹立樂觀精神，戰勝疾病。同時還要積極與患者家屬溝通，獲得家屬支持，從而提高工作效率，提高患者家屬的滿意度，減少醫療糾紛干擾，有利于患者救治。總之，通過對嚴重復合傷病人的急救與護理，使我真正體會到時間就是生命，只有在最短的時間內密切配合醫生對病人進行緊急而迅速的搶救、嚴密細致的觀察、周到細心的護理，才能使病人脫離險境，順利康復。
參考文獻：
[1] 李明子.如何撰寫高質量的護理論文[A].河南省護理學會糖尿病及腹膜透析護理新進展學術交流研討班資料匯編[C]；2007.
［論文摘要］在大三護理專業學生中組建護理科研寫作的團隊小組，并將小組合作學習方法應用于護理專業學生科研論文寫作能力培養的實踐。通過小組合作學習的方法進行護理科研的實踐與論文的寫作，能夠激發學生的科研創新思維，提高護理科研的綜合素質，培養學生護理科研論文寫作的能力。
本科護理教育的培養目標之一就是使護理專業本科生具備初步的科研意識和科研技能，即要求學生掌握一定的科研知識、科研方法和科研技能，具備護理科研的初步能力。近年來，我們以課題《探索以社區為教學輔助背景的護理實踐教育模式》研究為抓手，以小組合作學習研究為中心，以社區衛生服務實踐為背景，以綜合素質培養為目的，有效激發了學生的科研創新性思維。
一、合作學習的方法
1.成立合作學習小組。基于我們是以社區衛生服務實踐為教學輔助背景所進行的學生護理科研能力素質的培養，因此，合作學習小組的組建主要以社區點實踐小組為基礎，每個小組配備1名社區醫護人員和指導老師，并以這個小組為一個科研項目申報學校課題，科研立項的申報人就是該小組的負責人。
2.理論授課。（1）合作學習方法介紹。在以小組合作學習方法開展護理科研前，我們先進行護理科研與論文基本技巧的講授和指導，使學生對小組合作學習進行科學研究的理論和方法有一個初步認識。然后組織學生以小組為單位進行討論，確立自己小組的科研意向。（2）護理研究理論指導。制訂護理科研理論授課計劃，利用學生晚上課余時間進行護理科研理論授課，使學生對護理科研具備一定的研究理論基礎。（3）科研選題與立項指導。組織學生下社區見習，參觀和收集與社區整體健康狀況相關的資料，老師根據各小組的選題，征詢社區衛生服務站老師的意見，初步形成小組合作學習的研究課題。最后指導老師根據課題的名稱、任務、目標等提出指導性要求。
3.研究實施。（1）確定小組合作學習研究目標。在社區見習和理論授課的基礎上，結合老師提出的社區小組合作學習研究方向，小組成員帶著問題，利用網絡、圖書館、社區老師咨詢、社區人群走訪等各種資源獲取所需要信息，然后以小組為單位進行討論，最終選出一個題目作為自己小組合作學習的研究目標。（2）小組成員分工協作。在確定課題后，小組成員從針對課題立項申報到最后論文形成課題結題過程中的各個環節，進行分工，每個小組成員對自己負責的階段任務進行具體的策劃，當課題研究進行到哪個階段，那么該階段負責的學生就是主要召集人，小組其他成員就聽從該召集人的安排，完成布置的任務，達到既分工又協作的目的，彼此相互支持和配合，完成研究。（3）成果交流形成論文。當課題研究進行到最后時，要求各小組在集中討論、匯合充實的基礎上，將研究成果制作成幻燈片進行交流匯報，再由指導老師和社區衛生服務站老師進行點評，然后，各小組再進行積極修改最后形成論文。
二、小組合作學習的成效
自2006年我們將小組合作學習的方法應用于培養護理學生的科研與論文的寫作能力的教學中，共有數百名大三護理學生受益。幾年來參與的學生共協助社區衛生服務完成了學校所在地區的社區醫療衛生服務情況、農村合作醫療就醫狀況、社區老年高血壓認知誤區的調查與干預、湖州地區更年期女性壓力性尿失禁等多項調查，完成調查問卷數千余份，形成調研報告十余篇，編寫了社區多種常見病的家庭健康教育手冊。在此基礎上，同學們積累了資料和數據。許多同學完成了自己的論文選題，并在《解放軍護理雜志》《護理研究》《齊齊哈爾醫學院學報》《社區醫學雜志》《山西職工醫學院學報》《中外醫療》《全科護理》等省部級以上正規刊物上公開近百篇。
三、對小組合作學習的總結
1.小組合作學習精神的內涵及意義。小組合作精神是一個集體團結的象征，隨著現代醫學的發展，護理學科多元文化護理的發展，其交叉性和滲透性的特點日益突出，各種知識領域之間的界限也日益模糊，彼此交錯、相融，一個人的專業知識面早已遠遠不能滿足護理學科發展的需要，當臨床搶救生命，當我們進行護理科研，許多尖端問題的解決都需要小組團隊的攻關。為此，國際21世紀教育委員會向聯合國教科文組織提交了一份《教育——財富蘊藏其中》的報告，報告中指出，學會合作是面向21世紀的四大教育支柱之一。因此，作為高校的護理教育工作者在對護理學生的培養中不但要求培養的個體具有淵博的醫學知識、嫻熟的護理技術、科研的創新意識和獨立的工作能力，還要求具備較強的團隊合作精神及能力，使學生畢業后能盡快地融入社會和適應自己的工作崗位。
2.小組合作學習進行護理研究的特征。小組目標一致，與知識、資源共享是小組團隊合作進行護理研究的基本特征。著名物理學家楊振寧博士曾指出：如果說在過去還有可能一個人獨立完成諾貝爾獎項的工作，那么進入20世紀80年代以來，尤其是進入信息化社會以來，沒有人們的共同參與、相互合作，任何重大發明創造都是不可能的。小組團隊研究的基本要件是團隊目標與個人目標的一致性。實際運作中，小組目標是核心，不否定和抹殺個人目標。當個人目標最大限度地與小組團隊目標同步時，必會推進小組團隊研究的進程。這樣的一致需要對共同目標的忠實和堅持。知識和資源共享是小組團隊研究內部知識互相傳遞和積累的過程。通過一定的規則和激勵措施達到知識和資源的共享，可以有效發揮團隊成員個人的優勢，達到團隊內部的互助。在科學研究中護理一直是一個較弱的學科，為了實現護理學科科學研究的新突破，就必須發揮團隊合作研究的優勢，使團隊智慧超過個人智慧的總和，實現“1+1 >2”的目標。
3.小組合作學習在護本生進行護理研究中的優勢。實驗心理學家赤瑞特拉（Treicher）證實，學生會吸收所讀的10% ，所聽的20%，所看的30%，看與聽結合的50%，聽與說結合的70%，說與做結合的90% ，教別人時的95%。那么在學習者之間建立指導互助的關系，讓他們互相學習、傳遞經驗時學習效果應該是最好的。小組合作學習進行護理科研和論文寫作的實踐就是在團隊成員之間建立了指導、互助的關系，讓他們在進行課題研究過程中傳遞經驗、相互交流、相互質問對答，在辯論中產生新的思維和見解。（1）團隊內部共同分享了某些成員的新知識、新思想，節省成員獨自學習的時間，避免走彎路。（2）有利于在課題研究成員中形成濃厚的學習氛圍，團隊中只要有一個成員努力，她的研究收獲就會在團隊中進行傳播，給其他成員帶來壓力，進而產生強大的學習動力，克服懶惰的天性，加倍地努力學習。（3）每個人所學習獲得的新知識在團隊內的傳播，有利于交換信息并進行深入討論，對一些科研中遇到的難題能盡快解決，從而推進更深的研究，開闊更廣的空間。
4.小組合作學習對學生綜合能力素質的影響。合作能力是人與人在交往過程中逐漸形成的一種與周圍環境相互適應、相互依存、相互促進、共同發展的本領，培養護理專業學生的合作能力是綜合素質教育的重要組成部分，也是臨床醫學和護理學發展的客觀需要。隨著現代醫學和護理技術的迅速發展，社會對醫護工作人員綜合素質的要求越來越高，對醫院科室之間、醫生護士之間、護士和患者之間的交往與合作也將變得更加重要。因此，許多用人單位在對護生的素質進行考察時對其合作精神也十分關注。小組合作學習研究進行護理科研實踐的鍛煉，既培養了小組學生彼此相互寬容和謙讓的意識又達到了知識資源共享的目的，在完成小組的課題和論文的合作過程中提高了學生的綜合素質。
［參考文獻］
［1］劉霖，袁長蓉，陳曉英，等.淺析《護理科研》教學與提高護理人員自主學習能力的關系［J］.解放軍護理雜志，2007（24）.
［2］曾琦.合作學習研究的反思與展望［J］.教育理論與實踐，2002（3）.
【關鍵詞】 鼻咽癌 聯合放化療 護理 出院指導
鼻咽癌是國內常見的惡性腫瘤之一，在頭頸部惡性腫瘤中占78%。放射治療是首選治療手段，化療常作為放療的輔助手段。放化療聯合療法可使五年生存率達90/以上當患者被診斷為癌癥.往往把癌癥同死亡等同起來，表現出消極、恐懼、抑郁.甚至絕望的情緒，這一切都源于對疾病缺乏認識，對治療不明確和恐懼治療這時，通過護理人員細致全面的觀察，進行合理有效地護理干預，輔以心理治療，可極大的預防和減輕放化療給患者帶來的不良反應。
1 臨床治療方法
采用放療加輔助化療的方法。化療前檢查心電圖、血常規、肝功能正常后方可執行。化療采用奈達鉑+亞葉酸鈣fCF）+5一氟尿嘧啶（NCF方案）：奈達鉑100mg/m2體表面積/次，加入生理鹽水500 ml中靜脈滴注，第一天：5一氟尿嘧啶0.75加入5%葡萄糖500ml中緩慢靜脈滴注4—6小時，第一、二、天。每21天為一周期。常規放射治療方法所有患者通過模擬定位，通過 鈷放療，根治量：DT=70Gy。放、化療期間配合止吐、升血象、抗炎以及營養支持治療。
2 放化療前護理
（1）心理干預。幫助患者樹立治療信心，多與患者交流，并鼓勵患者就放療有關知識提問，有針對性地進行心理干預，增強患者信心，盡早做好心理方面的治療準備。（2）預防放射性皮炎。保持照射野皮膚清潔、干燥，防止皮膚感染。（3）預防減輕化療后胃腸道反應。化療后患者容易出現惡心，嘔吐，食欲下降，腹瀉等胃腸道反應，化療前常給予病人鎮吐劑，如格拉斯瓊、胃復安，囑病人多飲水，保證尿量在2000ml以上，有利于毒素排出，減輕化療反應。（4）改善患者全身狀況。患者多吃高熱量，高蛋白，富有維生素的食物，必要時根據醫囑給予營養支持治療。
3 治療期間護理
（1）飲食護理。患者在治療期間需進食高熱量、高蛋白、低脂肪、清淡易消化軟食，多吃蔬菜、水果，補充維生素等，禁食辛辣油膩、過咸、過硬、過酸、過甜的刺激性食物，以減少對口腔黏膜的刺激。
（2）皮膚護理：保持照射野皮膚清潔、干燥、體表劃線標記清晰：著低領或無領開衫全棉柔軟內衣；避免冷熱刺激及陽光直射，勿用肥皂擦洗、毛巾揉搓，勿在照射區皮膚貼膠布、使用刺激性油膏或其他藥物，皮膚瘙癢時可輕拍局部，忌搔抓，皮膚脫屑時禁止用手撕脫，照射區皮膚禁止注射；清潔時使用柔軟毛巾溫水輕輕沾洗。
（3）過敏反應。奈達鉑的不良反應主要有骨髓抑制，消化道反應以及肝功能異常等，偶有過敏反應。使用奈達鉑而導致的過敏性休克，國外Ⅱ期臨床試驗報道為0.1%～0.5%。應嚴格遵醫囑用藥，治療前備齊搶救藥物、用物，化療前使用糖皮質激素藥物地塞米松靜脈注射，先小劑量（10mg奈達鉑加入l00ml生理鹽水中）緩慢靜滴，接奈達鉑后護士守候觀察5分鐘無不適才離開，輸注完畢無不適再接大劑量奈達鉑（100mg一130rag），輸注速度不宜過快，2小時以上為宜。必要時加用床旁心電監測。奈達鉑前后均用生理鹽水沖洗管道。
（4）中心靜脈保護。臨床上使用的化療藥物多對血管壁及周圍軟組織有較強的刺激作用，如果靜脈注射不慎或靜脈穿刺失誤，可引起局部組織發炎，甚至潰爛壞死。若藥物外滲，立即停止輸注藥物，利用原針頭接無菌注射器進行多方向強力抽吸，再注射生理鹽水2～5m1稀釋滲漏局部殘存的藥物，根據藥物滲出量及范圍，用地塞米松5～10mg加利多卡因100mg在超出外滲部位0.5～1em處做局部封閉，1次/d，連續2～3d，應在外滲早期（24h內）局部間斷冷敷，時間是15—20min，使局部血管收縮，減少藥物擴散，進而減輕腫脹引起的疼痛，24 h后用50%硫酸鎂濕敷以促進液體吸收，溫度控制到40～50℃，30～40min1次，1d3～6次，同時抬高患者以減輕局部組織腫脹、疼痛，促進血液循環7對血管刺激性較強的藥物靜脈滴注時，以最大的稀釋量來稀釋，根據藥物的性質，確定用藥時間，并嚴格按醫囑執行。
（5）骨髓造血系統的不良反應。骨髓造血系統，對放射線高度敏感，在放療后第2周就可出現全身反應，主要表現為白細胞、血小板下降，患者每周定期復查血常規l-2次，隨時監測血象的變化；預防感染，必要時采取保護性隔離；預防出血。
（6）功能鍛煉。放療可引起張口困難，頸部活動受限等顳頜關節的功能障礙。為了預防這些并發癥，放療期間應輔導患者做頸部緩慢旋轉運動及張口練習，堅持每天200次左右。或者開水瓶軟木塞分別放于兩側口角上下齒之間，做咬合運動，并輔助按摩顳頜關節和頸部。
4 出院指導
鼻咽癌是對放射敏感的腫瘤且放射治療是其主要的治療手段.但部分鼻咽癌尤其是晚期患者單純放療的生存率結果仍不令人滿意。聯合放化療可控制微小轉移灶，增強放療的敏感性，提高控制率和生存率，但放化療反應也會相應加重.患者出院以后自我保護也相當重要。告誡患者勿用手挖鼻腔、擤鼻涕，打噴嚏是不要過于用力，以免引起鼻黏膜出血。注意口腔衛生。放療后3年內勿拔牙，避免誘發頜骨骨髓炎，堅持張口鍛煉，防止咀嚼肌及周圍組織纖維化，以防止發生張口困難，指導患者定期復查。可以幫助患者減輕放化療不良反應，順利完成治療計劃，發揮放化療最大功效。
參考文獻：
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[2]吳婉英，謝淑萍.34例晚期鼻咽癌同步放化療患者營養狀況的分析及護理[A].中華護理學會全國腫瘤護理學術交流暨專題講座會議論文匯編[C]，2009年.
[3]段孝文.紫杉醇聯合順鉑氟尿嘧啶治療晚期復發鼻咽癌的護理及臨床意義[J].航空航天醫藥，2009（8）.
論文摘要：護士由于緊張忙碌、高壓力、高風險的工作性質及要面對和處理各種復雜的人際關系，都會導致心理壓力的產生，處于持續高壓狀態下的個體容易出現生理、心理方面的健康問題［1］。本文針對造成護理人員心理壓力的原因進行討論，并介紹一些促進護理人員自我緩解心理壓力的方法。
護士承受壓力的原因
護理的工作性質：護理工作繁重，瑣碎，但責任重大，具有一定的風險性，經常面對危重癥患者，急診搶救患者，必須保持頭腦冷靜，反應迅速，精力高度集中、緊張，以及面對死亡患者心理產生的應激。隨著人們對護理要求的日益提高，醫院對護士的管理和要求也越來越嚴格，護士承受巨大的專業壓力，及與工作有關的復雜人際關系，這些都使護士處于高度的應激狀態。
社會認同與護士自我價值的沖突：在傳統觀念中，護理人員的勞動成果往往被單純地看做是醫師勞動成果的附屬品而被弱化，因而護理工作的重要性在中國常得不到應有的重視和尊重，護士的社會地位較低［2］。
護理人力資源嚴重不足：護理人員缺編嚴重，工作超負荷造成了一系列消極的后果，如護理質量下降、執行醫囑所用的時間減少、與其他工作人員協作時間減少等［3］，護理人力資源不足使臨床護理人員長期處于一種超負荷工作狀態，可產生緊張、壓抑情緒。
倒班模式的影響：倒班工作對健康的影響包括很多方面，三班倒，打亂了護士的生物鐘節律，沒有節假日定期休息，睡眠不足對護理人員的認識能力和神經性行為都有著明顯的影響。
知識技能更新的壓力：隨著現代科學技術的迅速發展，醫療儀器不斷更新，新技術、新設備不斷應用于臨床，各種新的檢查和治療手段層出不窮，迫使護理人員必須更新知識結構，造成更新知識的壓力。
自我緩解心理壓力的方法
轉移注意力，學會放松：人處于放松狀態時，骨骼肌松弛，自主神經系統及內分泌系統均處于低活動水平，有效的放松訓練，對于降低心理應激水平是有效的［4］。
擁有同情心，換位思考：遇事多站在對方的立場了解和思考問題，使自己保持一種寬容大度的心態，即“設身處地，將心比心”，就能減輕或消除矛盾沖突引起的不良情緒。
建立牢固的支持系統、創造良好的家庭人際關系：人在社會中生存，不是獨立存在的，需要被愛、關心、幫助，一個牢固的支持系統對人的身心健康至關重要，包括朋友、同事，尤其是家庭。
正確認識自己、人生和社會，做到自信、自立、自強，正確認識自身的優缺點，對自己的期望值要適中，既不要過分要求自己，也不要過于低估自己的能力，學會自我鼓勵和自我批評，以建立自信心，及時糾正不足。
良好的生活方式：生活不規律、休息不好很容易導致情緒不好，為了保證工作質量應為自己安排一個安靜、光線暗一些利于睡眠的環境，以保證睡眠質量。業余時間多鍛煉身體，增強體質，休息時游覽自然景觀，使自己心情愉悅，可以促進心理健康。
加強個人修養，熟練專業技能：護理人員主動增加各學科知識的學習，擴展自己在除臨床醫學和護理學之外的，如心理學、倫理學、美學、人際關系學等相關學科的知識層面，這對于自身素質修養的提高，語言行為的規范具有一定的幫助。另外，護理人員應熟練各科常規及專科技術操作，在緊急情況下能做到“穩、準、快”，增強應變能力和自信心。
參考文獻
1 李梅，張楠.淺談護理人員日常工作中的心理壓力分析及對策［J］.臨床醫藥實踐，2009，3:18.
2 劉玉瓊.國內護士工作壓力源研究現狀與進展［J］.護理實踐與研究，2008，5:7.
關鍵詞：TST；內痔；開環式微創痔上粘膜切除吻合術；Ⅱ～Ⅲ度內痔
目前針對Ⅱ～Ⅲ度內痔的治療方法非常多，隨著醫學技術的不斷發展，治療內痔的微創型手術也越來越多，但各種微創型手術都存在不同程度的并發癥，經鏡下開環式微創痔上粘膜切除吻合術（Tissue-Selecting Therapy StaplerTST）作為內痔微創手術中的一種，可以選擇性的切除吻合痔上的粘膜，盡量做到減小創傷，降低并發癥的發病率。我院針對2009年9月～2014年4月使用TST手術治療，Ⅱ～Ⅲ度痔瘡20病例進行分析發現，TST手術治療內痔效果明顯，現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 本組共20病例，均為2009年9月～2014年4月我院治療Ⅱ～Ⅲ度內痔患者。男12例，女8例，年齡22～56歲，平局年齡（44.2±10.1）歲，病程1～30年。
1.2診斷標準參照《痔診斷暫行標準》中將內痔分為四度。
Ⅰ度診斷標準：便時滴血或者是噴射狀出血，便后自動停止出血，無痔脫出。
Ⅱ度診斷標準：經常性便血，有痔脫出，便后自行還納。
Ⅲ度診斷標準：偶有便血情況，過度疲勞、咳嗽、久站會脫出，無法自行還納。
1.3方法
1.3.1術前準備 ①為確保診斷及治療的均衡性，本次20病例的診斷與治療均為同一醫生完成。②選擇TST手術治療的患者需排除妊娠婦女、兒童、盆腔腫瘤、血糖血脂高、高血壓、粘膜水腫、環形痔脫垂、粘膜脫垂者。③術前檢查內容包括實驗室檢查和病史基礎上的相關檢查，實驗室檢查包括：血常規、尿常規、肝腎功能、血糖血脂、心電圖、凝血功能等。病史基礎上進行指檢和鏡檢查。④術前8h禁飲食，手術前2h進行灌腸、備皮，患者注意會衛生；準備寬松內褲、坐盆、毛巾、衛生紙，術后使用。手術前30min射100mg苯巴比妥和0.5mg阿托品。
1.3.2手術器械 TST33-T80吻合器，單開口、兩開口、三開口的鏡，肛管擴張器，肛鏡縫合器，擴肛器導管。
1.3.3手術操作方法 ①所有病例均使用腰麻，患者采用膀胱截石位，使用0.5%碘伏進行手術范圍內的效度，以及周圍皮膚消毒，鋪無菌巾，在直腸上段塞入碘伏紗布，確保手術區域內的清潔。②根據痣核數量來選擇鏡，一個痣核選擇單開口鏡，兩個痣核選擇口鏡，三個痣核選擇三開口鏡。③使用擴肛器擴肛四指，選擇合適的鏡插入以后，窗口正對將要切除的痔上粘膜，在適當的位置縫合一針來固定鏡。單個痣核和兩個痣核選擇粘膜下縫合引線牽引，三個痣核選擇分段性荷包縫合的方法。所有的縫合為了避免傷及肌層，都選擇在粘膜下層進行。④將吻合器逆時針旋開，并將其頭部插入擴肛器后，將縫線從吻合器中引出，保持牽引，順時針旋緊吻合器以后，吻合器的釘槽內出現脫垂的直腸粘膜，此時觀察吻合器的指示已經進入了擊發范圍，排除縫合陰道后壁的隱患后，就可進行擊發，完成整個切割和吻合的過程。需要注意的是擊發的時候要用力干脆，避免因為力度不夠造成吻合不完全，從而出血，并且在完成激發以后要關閉吻合器30s壓迫止血。將吻合器拔出以后，剪斷縫合線，對凸起部位進行雙重結扎，將切除的標本送病理檢驗。
1.4術后處理 手術以后1d可以進半流食，盡量不引用牛奶，避免引發乳糖不耐受，24h內盡量不排便，促進上口愈合。使用靜脈補液，博阿正750～1000ml的抗生素和止血藥物來幫助上口愈合。部分患者在術后會有疼痛感，可以通過熱敷小腹來或口服雙氯芬酸鈉，老年人留置尿管在第2d拔出。手術后第1d晚使用排便藥物，保持大便暢通，以免因為大便困難導致吻合口水腫，注意會的清潔，避免細菌感染。
1.5療效標準 《中醫病癥診斷療效標準》中規定的痊愈狀態為所有癥狀消失。癥狀有較明顯的改善，痔瘡范圍縮小，此種情況為好轉。如術后癥狀依舊明顯，且跟手術前無明顯變化則判定為無效。
2結果
20病例手術時間30～50min，平均42 min。大部分患者脫出的內痔、粘膜及皮贅立即回縮到肛管內，便血癥狀立即消失，術后2d患者均能下床活動，患者5～7d后出院。
3討論
肛腸外科的手術醫師所最求的目標是手術安全、復發率低、并發癥相對少。肛墊下移的理論早在1975年就已經出現，該學說認為肛墊的構成包括肛管內的粘膜、血管、纖維，而這些構成肛墊的正常組成部分發生病理學改變或者移位、異常等情況時，才會出現現在的"痔病"。TST微創手術是繼PPH術之后出現的一種運用中醫分段齒形結扎術來治療內痔的微創手術，它的出現彌補了PPH術易復發、脫垂、出血等不良并發癥，對于痣病的治療充分體現了現代治療意識的提高，對于無癥狀的痣病無需治療，對于有癥狀的痣病其手術的目的在于緩解癥狀而不是一味的切除，因此也從根源上彌補了以往手術所帶來的并發癥頻發的現象。
從20病例的治療過程中不難發現，TST具有四大典型的優勢，首先在定位上更加的精確，通過專用的鏡來確定脫垂的粘膜，做到了定位精密準確，在手術中可以提高成功率和準確率，同時可以有選擇的切除脫垂的痔上粘膜，減少以往傳統手術帶來的大創傷，因創傷較小，一般患者可以在2d下地行走，5～7d即可出院。其次TST術改變了以往傳統手術在肛墊區的操作，該區域神經控制導致的疼痛敏感，使患者承受劇烈疼痛，TST術選擇在不受神經控制的直腸粘膜區域進行手術，因此疼痛感較小，術后無需止痛泵的情況下疼痛感也明顯輕于傳統痣瘡手術。再者使用TST術治療內痔其安全性較高，因手術過程在直腸粘膜區進行，不會破壞肛墊的勝利功能，也就避免了狹窄、失禁等并發癥。最后TST術的恢復時間較短，一般在術后的5～7d就可以恢復出院，實現了微創手術的隨治隨走，成為了門診手術中一員。
TST術雖然優勢眾多，但由于在國內推行時間較短，對此項技術的觀察病例也較少，因此患者對于該種手術依舊存在觀望的狀態，但是隨著人們對于痣病的認識不斷提高，對于現代醫學技術在痣病的應用的認可程度不斷提高，TST微創手術，在治療痣病的領域中，一定會憑借其創傷小、治療時間短、并發癥少等優勢更好的為痣病患者提供治療服務。
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關鍵詞：護理教育；教育資源；現狀分析；綜述文獻
教育資源是涵蓋教育領域的人力資源、物力資源、財力資源等的總稱，是教育發展的前提和依托［1］。隨著國家對護理教育的重視程度增加，以及護理行業自身的努力，各地區對護理教育資源的相關研究也有所增加。2011年，國家將護理學認定為一級學科，這一舉措為護理教育事業迎來了新的契機［2］。近年來，生理－心理－社會醫學模式的發展以及全球人口的老齡化，對護理人員的要求上升到了一個新的臺階。社會各界對護理人才的需求量增大，要求護士不僅要滿足患者身體需求，更要滿足患者心理、社會等人文精神需求［3］。所以發展護理學科十分必要。而護理教育資源作為促進護理學科發展的保障，對護理人才的培養起著至關重要的作用。但就目前相關研究來看，國內對于護理教育資源的內涵理解不清晰，對于護理教育資源的認識不全面，有關護理教育資源相關方面的研究還不夠深入。明確各地區護理教育資源的研究現狀有助于了解目前國內護理教育發展的程度，也為護理教育資源合理配置、發展趨勢提供參考依據。因此，筆者將近年來有關護理教育資源的師資、人才培養、物力、財力、護理教育資源共享等方面研究進行綜述，以期為護理教育的發展提供參考。
1護理教育資源內涵及現狀
護理教育資源是指為護理領域發展提供護理人力、物力、財力等資源的總稱。由于我國護理教育起步晚、層次低、發展緩慢，目前各地區護理教育資源發展不平衡。從相關研究來看，我國護理資源發展整體存在護理教育師資及人才匱乏，護理教育資源存在投入與利用不足共存，護理教育物資、財力投入不足等［4－7］現象，越是經濟發達的省、市，護理資源配備越齊全。蔡少芳等［8］研究指出，東部地區醫學院校的數量、占地面積、師資及護理人才要多于中、西部地區。從世界衛生組織編制的《國際醫學教育指南》［9］顯示的世界各地醫學院校設置，可大致了解全球醫學教育資源分布呈現嚴重不均衡現象，經濟越發達地區醫學院校越多，而這些地區如北美、歐洲等人口相對較少，人口數量多的地區反而設置較少。
2護理教育資源的配置
2．1護理教育人力資源
2．1．1護理師資培養
國內護理教育師資的配置總體上存在人力短缺、高學歷少、偏年輕化、臨床實踐缺乏的現象［10］。隨著醫學教育的改革以及社會對護理學的關注度提升，護理教育招生規模越來越大，相應的也需要大量優秀的護理教師來培養護理人才。由于我國護理教育起步較晚，對于護理教師的培養還在發展中。近年來為了增強國內護理師資隊伍力量，有不少學者進行了相關研究。21世紀初，教育部提出發展“雙師型”護理教師［11］，即培養既能勝任護理教學工作，同時又擁有豐富臨床護理實踐經驗的護理教師。通過查閱文獻，發現國內對于護理師資方面研究大多集中在崗位培訓、人才引進、學歷教育、校外師資選聘等方面，而對高校護理專職教師應具備的核心能力研究較少，這對將來護理師資的研究方向也有一定的啟發作用。國外護理師資配置發展較快。21世紀初，美國護理聯盟（NationalLeagueforNursing，NLN）提出護理教育者出現老齡化、數量短缺、專職教師比重減少的現象，指出要提高護理教育地位，減少護理教育人才流失。隨后NLN完成第1版護理教師能力指標框架［12］，經過不斷修改，成為美國護理教師上崗認證的標準（CertifledNurseEducator，CNE）。此外，護理教育工作者能力要符合用人單位要求，護理教師至少達到研究生水平，以及具備臨床實踐能力。歐洲學者研究證實了教學能力在護理教師核心能力中的重要地位［13］。相比較而言，國外的有關護理教育者能力研究較國內早、發展迅速，對護理教育者的要求也較高，而國內很多學者雖然正在積極地進行相關探索，但研究的結果大多只能在小范圍應用，并不能成為國家認定護理教師的標準。
2．1．2護理人才的培養
擁有大量優秀的護理人才是護理教育發展的基石，是護理教育資源中必不可少的組成部分。縱觀國內外護理人才的培養，護理專業起始教育層次較低，起步較晚，但全球各地區的發展情況也有所不同。我國護理專業教育包括中專、大專、本科、研究生、博士層次，為了適應社會對人才需求提高，近年來中專生的培養規模逐漸縮小，大專生、本科生的教育規模逐步擴大，護理專業研究生、博士生也不斷增多。目前，我國護理專科院校數量超過500所，護理本科院校超過180所，設置護理研究生培養的院校超過60所，已有超過20多所護理院校設置護理博士點，且這些數據還在不斷增長中［14］。“十二五”時期，全國護理事業發展規劃（2011－2015年）取得了顯著成效，護理隊伍的學歷不斷提高，具有大專以上學歷的注冊護士占總數的62．5％［15］。“十三五”時期，國家衛生和計劃生育委員會在《全國護理事業發展規劃2016－2020年》中為我國護理教育事業的發展制定了新的目標：到2020年，注冊護士總數達到445萬，每千人注冊護士數至少為3．14；大力培養老年護理人才，其參加培訓比例達到90％等；要求護理人才培養要與行業需求相平衡，逐步建立院校教育、畢業后教育和繼續教育相互銜接的護理人才培養體系，全面提高護理人才培養質量。可見，近年來我國護理教育層次的不斷提高，教育規模也不斷擴大，國家對護理人才的培養也越來越重視，但這與國外護理人才培養還有一定差距。國外發達國家十分重視護理教育的發展，近年來發展迅速。20世紀中后期，美國就已經提出護理教育應以本科學歷為主，20世紀60年代開始培養護理研究生；北歐一些國家將護理本科教育作為注冊護士的最低要求；20世紀80年代日本、泰國、韓國開始培養護理博士；澳大利亞要求注冊護士達到本科學歷才能上崗，現已完成100％的高等護理教育［16］。Shirazi等［17］研究提出多樣的自學活動對護理研究生的自學能力起著重要作用，主要包括運用感官知覺學習、知識建設能力、以問題為導向研究方式、與他人互動4大種類。有報道顯示，西方發達國家的護理專業協會如英國助理和助產士委員會、美國護理學會等建立有完善的護理人才介入機制，制定了護理專業協會對護理高等護理課程體系認證制度等［18］，以彌補護理專業教育的認證和管理不足。
2．2財力、物力資源研究
2．2．1財力資源
高等醫學院校建設成本與其他種類同等層次高等院校相比較多，因為其培養醫學生所需時間長，一門課需配備多專業老師而致人力成本高（如理論老師、實驗室老師、臨床老師等），實驗設備需不斷更新等，這些都需要大量的資金投入。隨著醫學院校的擴招，教育經費出現不足及分配不合理的現象，很多院校的護理研究沒有固定的課題資金來源且申請資金渠道少［19］。趙國偉等［20］通過Delphi法和層次分析法構建地方醫學院校教育經費管理水平評價指標體系，提出把教育經費的籌集能力、運作能力、增長潛力3個維度作為評價教育經費管理水平一級指標，下設8個二級指標及28個三級指標。這一評價體系的建立為教育經費的管理提供參考。有學者提出應形成具有醫學院校的經費核算體系，公開教育核算信息。
2．2．2物力資源
教育資源中的物力資源主要包括圖書、建筑物、教育及科研設備等。充足的護理教育物力資源可以為護理專業的學生提供良好的學習環境和實踐條件。由于經濟水平發展的程度不同，以及部屬地方院校教育資源配備的渠道來源不同，各地區醫學院校的物力資源發展參差不齊。調查顯示，地方院校的自習室、文化娛樂設施等資源供給不足，部屬醫學院校學生對教育資源配置的評價高于地方院校［1］。目前我國很多醫學院校大型設備匱乏，實驗室規劃和建設不合理，造成了教育資源的浪費和利用不足的現象并存。為了解決此類問題，有學者也作出了嘗試，但國內對護理教育物資的研究還較少。管靜等［21］對護理實驗室功能定位和建設模式進行探索，提出構建“3個平臺1個區”護理試驗教學中心，即基礎平臺、專科實驗平臺、綜合試驗平臺、儲備實驗室，能較好地提高設備利用效率。
3護理教育資源共享
目前教育資源共享是全球研究的熱點。雖然我國有關護理教育資源共享建設和研究還存在許多不足，如網絡技術缺乏而導致護理教育資源網絡平臺建設不完善，大多數網絡資源共享模式只通過網絡課程來實現，缺少多樣化資源共享模式等。但我國從院校合作到運用網絡共享教育資源，都進行了嘗試和努力。我國的教育資源共享主要有以下幾種模式。
3．1院校合并
政府依據院校性質、地理、學科特點等把2所或以上高等院校合并，共享師資、圖書資料、院校設施等，從而實現優勢互補并進而打造實力強校［22］。20世紀90年代我國開始通過這種模式實現教育資源共享，這也是我國最早探索教育資源共享的實踐模式。這種模式在一定程度上增強了院校的綜合實力，但由于各校建設制度和學科發展程度不同，以及權責分配不明等問題，大學合并后會增加教育管理成本，實現教育資源合理配置反而較為困難。因而有學者提出此種模式不宜作為教育資源共享的常用模式。近年來頗受關注的校企合作可否作為實現教育資源共享的新模式，如醫學院校與醫院間合作。目前大多數院校的護理學院與附屬醫院聯合培養護理人才和師資，聘請臨床護理專家任教，派送學生到醫院實習、見習，這種方式可將臨床實踐技能資源運用到護理學院教學資源中，同時也將護理知識理論運用于臨床護理人才培養，從而實現學校和企業兩種教育環境和資源的共享。
3．2大學城建設
將高等院校集中建立在一個區域，或者在大學集中地域建立社區，各高校在這一特定區域對硬件、軟件資源共同利用，實現教育資源共享［23］。這種利用地理位置優勢的大學城建設在實現教育資源共享的同時，也帶來了相當的經濟和社會效益。但由于各高校的管理制度和隸屬單位不同，綜合實力有差異，存在有些院校共享意識淡薄等問題，在一定程度上阻礙了教育資源共享。目前，大學城建設是多種不同類型院校的加入，建議可以建設同種類型院校的大學城。比如建立醫學大學城，同時邀請教學醫院加入，形成大規模醫學教育資源共享區域。護理專業作為醫學專業的一部分，通過各高校護理學院與醫院護理教學部門共同建設，利用地域便利優勢實現資源共享。
3．3大學聯盟
該模式起源于美國克萊蒙特大學聯盟，現已發展得比較成熟。大學聯盟指2所或以上高校在教學、科研、社會服務等活動方面為達到共同的目標，匯集其總資源而形成的合作組織，也可以由科研機構、學院共同參與，具有區域性、多機構合作、擴大資源、節約資源成本等特點［24］。20世紀80年代，美國護理教育界開始廣泛以大學聯盟作為護理教育資源共享模式，取得了成功的經驗。我國護理教育界也可借鑒這種模式的管理體制、運行機制來實現教育資源共享，有些護理院校已通過互聘教師等形式實現教育資源共享，這對解決師資匱乏、教學力量薄弱等問題有一定的意義。但就目前大學聯盟在我國的運用程度來看，還十分不夠。護理教育領域可以開展多種形式的大學聯盟，比如大學附屬醫院附近建立新的護理高校，培養高素質臨床護理人才；護理學院與護理科研機構聯盟，加快護理科研的進步；護理學院與養老機構合作，促進老年護理教育發展等。
3．4網絡教育資源共享
在護理教育領域，我國正在通過網絡最大化實現護理教育資源共享。
3．4．1通過慕課共享護理教育資源
慕課是一種大型開放式網絡課程，人們可以通過網絡學習平臺學習各種學科知識［25］，它與網絡公開課的區別在于慕課包含的是一個完整的學習周期，是“理想課堂”的再現，也創新了教育資源共享方式。上海交通大學護理學院創辦我國首門護理慕課《常見慢性病健康管理》在慕課平臺“好大學在線”上線。傅映平［26］提出護理專業教師可以把慕課、課堂研討、翻轉課堂3種模式融合，將慕課和護理課堂緊密聯系起來。高校護理教師可開設在線虛擬護理實驗室教授護理臨床技能課程，既增加學生的興趣，又可緩解實驗室緊缺的現狀。護理教育與慕課的結合響應了醫學教育改革，通過這種自主化、隨時隨地的學習方式使越來越多的護理專業學習者提升護理專業知識和臨床技能，拓寬了學習護理知識的視野，對護理人才的培養起著重要作用；實現了教師資源的共享，有利于促進護理教育人力資源的發展和研究。
3．4．2其他網絡教育資源的共享實踐
馮俐［27］對醫學教育網絡資源網站技術構建進行了探索，通過對上傳和下載的醫學教育資源重新整合，強調了元數據對提高教育資源維護性和共享性的意義。汪慶玲等［28］在104家全國具有代表性的醫學院校和醫院配合下，構建共享型全國高職護理護理專業教學資源庫，建設了13門核心課程，推動了護理教學模式的改革，實現了有限的護理資源無限的共享，調動了學生的積極性，加速護理教育資源的信息化過程，對將來護理專業資源庫建設的深化和完善有一定意義。這些網絡資源平臺的建立和網絡課程的開設可以緩解目前醫學院校教室設備不足、圖書資料緊張等教育物力資源缺乏的矛盾。大部分網絡教育資源因其可反復免費利用，節約了教育成本，也緩解了教育財力資源緊張與需求量大的矛盾。通過互聯網實現教育資源共享已經成為必然趨勢，雖然社會各界都作出了相應的努力，但目前我國網絡教育資源共享平臺不足，上傳和下載網絡教育資源的推廣力度還不夠，缺乏完善的網絡構建機制。這些對于護理教育網絡資源共享的發展既是機遇也是挑戰。我國護理教育研究者應根據我國護理教育發展的特點，建立適合我國護理教育資源共享模式。
4小結
通過對護理教育資源相關文獻的分析，從護理教育資源中人力資源的師資和人才培養方面、財力資源方面、物力資源方面、教育資源共享方面歸納總結，發現目前研究主要集中在人力方面，而缺乏對物力資源、財力資源的深入研究，護理教育領域網絡教育資源共享的研究也還不夠。護理學者應集結各方力量，研究出適合我國國情的人力資源培養方式，加大護理教育物力資源、財力資源的投入力度，合理分配，同時探索出適合我國護理教育資源共享模式，積極構建護理教育資源共享網絡平臺，充分利用高科技迎接護理教育資源發展的春天。
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關鍵詞護理本科生；老年護理學；服務性學習；課程滿意度
中圖分類號：R47文獻標志碼：A文章編號：1006-1533（2018）04-0012-04
我國老齡化形勢嚴峻，人口老齡化帶來的社會問題引發的各種矛盾日益突出，導致社會對老年專科護理的需求大大增加。現階段護理專業本科生對于從事老年護理的職業認同感不高[1-2]。因此，在老年護理學課程教學中強化培養學生為老年人群提供護理服務的情感態度、知識和技能顯得尤為重要。
傳統的以講授為主的教學存在以下不足：一是不能很好地解決學生為老年人服務的情感態度問題；二是對于一些老年護理的基本技能訓練不足，學生缺少實際應用機會；三是部分老年常見疾病的教學內容與前期成人護理學的內容有一定交叉重復，學生學習積極性不高，學習效果不理想。
服務性學習（service-learning，SL）起源于美國，目前已在多個國家和地區進行開展。課程中的服務性學習是指通過教育機構與社區等合作，構建由學習和提供服務的雙重目標組成的課程，課程中，學生通過為目標人群提供服務，完成學習和服務目標，并且在服務過程中對所學知識進行積極反思[3-4]。上海杉達學院護理系將服務性學習模式引入了老年護理課程教學中，現將學生對本課程的滿意度及評價總結如下。
1對象與方法
1.1研究對象
于2015年1月選取上海杉達學院護理系2012級本科三年級全部學生共145人進行滿意度調查和半結構式訪談。
1.2研究方法
1.2.1課程教學模式
老年護理學課程共40學時，采用由王志紅、詹琳主編、上海科學技術出版社出版的《老年護理學》（第二版）作為理論課程教材[5]。
2012級老年護理學課程包括體驗式教學4學時、理論課6學時、服務反思討論課15學時、服務實踐課15學時。其中服務實踐課與服務反思討論課交替進行。實踐課在養老院內完成，學生以小組為單位，3～5人一組負責3～4位老年人。在教師的監督下，學生應用體格檢查、評估量表等對老年人現存和潛在的健康問題進行全面評估，并依據護理程序為老年人制定個體化的護理策略并實施評價（包括飲食指導、休息運動、用藥指導、教授測血壓、測血糖、測脈搏、預防便秘及跌倒的方法等內容）；服務反思討論課由學生匯報服務對象的問題及解決方案，再由教師進行指導與答疑（表1）。
在傳統的教學模式中，老年護理學課程包括體驗式教學4學時、理論課24學時，實踐課12學時（于實訓室內完成）。
1.2.2研究工具
（1）《老年護理學》課程滿意度調查表
自行設計教學滿意度調查表，調查內容由7個維度、17個條目組成，分為非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意5個等級。
（2）半結構式訪談
課程結束后，對學生進行30～60min的半結構式訪談，以訪談基本涵蓋到所有的觀點和內容為止。
訪談提綱：①您覺得參加本次課程學習有什么收獲，請舉例說明；②請您談談參加老年護理學課程前后的感受，請舉例說明；③您對本課程的其他意見與建議。
訪談結果采用Colaizzi現象學七步研究法進行分析[6]，具體步驟如下：①仔細閱讀原始資料；②析出有重要意義的表述；③對這些有重要意義的表述進行編碼；④將編碼歸類，形成主題；⑤整合所得結果，對研究對象進行詳細的描述；⑥辨別出相似的觀點，形成結構框架；⑦返回研究對象處求證。
1.3統計學方法
采用spss20.0進行統計學分析，計數資料用百分率（%）表示，行卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1學生基本資料
護理本科生的年齡在19～25歲之間，平均年齡為（20.47±0.76）歲，學生的構成情況采用描述性統計分析，詳見表2。
2.2學生對《老年護理學》課程的滿意度
將“非常同意”和“同意”的數據合并為“同意”項，“非常不同意”和“不同意”的數據合并為“不同意”項。調查結果顯示，約88.0%的學生認同老年護理服務性學習課程模式，其中137名學生認為學習的服務內容與課程內容聯系緊密；135名學生認為能夠加深對課程內容的理解和掌握；143名學生認為可以促進理論與實際的結合，135名學生認為有助于培養學生自主學習的能力（表3）。
2.3學生參與課程的體驗
2.3.1課前學生心態
（1）焦慮心理。部分同學對于新的課程模式產生焦慮心理，主要源于對了解服務性學習以及與老年人進行接觸。學生25：“剛開始聽到服務性學習時覺得很陌生，這是我以前都沒有碰到過的學習方式，因此對這種學習方式心存疑慮，內心感到焦慮”。學生6：“我平時很少跟老年人打交道，不知道要跟他們說些什么，一想到要去養老院，就會感到焦慮，怕和老年人相處不來”。學生9：“這個課程讓我感到有些緊張和焦慮，不知道在養老院會發生什么，老人會不會喜歡我們去，會不會相信我們的健康指導”。
（2）擔憂與期待。也有部分同學對于新的課程模式抱有期待。學生1：“老年護理學的服務性學習更側重于實踐與理論密切結合，一開始，對于這種陌生的教學方式會存在質疑，但更多的是充滿新鮮感”。學生10：“這是我第一次聽說這種上課模式，我不確定自己會不會表現的很好，但是又很希望我所學到的專業知識能夠幫助到養老院的爺爺奶奶們”。學生15：“我很期待，但是說實話也有yulu.cc擔心，希望能跟他們相處愉快”。
2.3.2課后學生評價
（1）增強了理論聯系實際的能力。學生7：“我覺得能更好的結合書本，因為有鮮活的案例，學起來就覺得能記得住了，不是死記硬背的感覺”。學生11：“課本上本來死板的東西，去養老院可以結合老人的情況知道的更多一些”。學生15：“不像原來上課時就光講理論或者由老師舉例，我們實際去接觸了，就能夠知道原來罹患糖尿病的奶奶真的很喜歡吃東西，真的是停不下來啊”。
（2）增強了自主學習的能力。學生1：“自己去查一些東西，因為奶奶他們會有各種各樣的病嘛，有一些你不知道，回去就要自己學習”。學生8：“通過自己去跟老人溝通，了解老人身上的疾病，不知道的話就會去查，而不是老師講述的你去背，自己去查找比較容易學會”。
（3）增強了團隊合作的能力。學生9：“這種學習方式挺好的，一個組團隊合作，從搜集資料到整合，大家都出力，呈現自己小組的想法”。學生12：“這樣的學習方式無疑是一次可以讓我們迅速成長的機會，通過小組學習的方式讓我們更加注重團體間的合作，更好的互相交流，分享信息，共同處理問題”。
（4）增加了學習興趣。學生7：“這次的老年服務性學習對我來說是一個全新的體驗，這種學習方式讓老年護理這門課變得不再那么無聊與無趣，大大增加了我對這門課的興趣與學習積極性，拉近了我們與老人的距離”。學生13：“這一學習方法在之前的學習中是不曾遇到的，更多地以我們為主導，這種形式是我非常喜歡的，一種新穎的形式、一種需要用心學習的課程、一個收獲頗多的服務性學習，不僅僅是這門老年護理學，我希望能在更多的課程進行一個多樣化的設置，讓我們真正學知識、掌握知識、運用知識”。
3討論
3.1改善傳統老年護理課程教學的不足
3.1.1提高學生理論聯系實際及自主學習的能力
本次研究顯示，88.0%的學生認同《老年護理學》服務性學習課程模式，認為這種學習模式將課程的服務內容與學習內容結合緊密，能夠幫助學生加深對老年護理知識的理解和掌握，促進理論與實際相結合，且有助于培養學生的自主學習能力，增加學生學習老年護理的興趣。服務性學習模式改變了原有的以課堂講授和實驗室操作為主的教學模式，為學生提供了為老年人服務的真實情境，彌補了理論與實踐結合不緊密、學生學習積極性不高的缺陷，改變了老年護理教學中重理論輕實踐的傾向。
3.1.2強化學生對于老年護理基本技能的掌握
老年護理學是一門應用性的學科，非常強調職業技能的培養。培養學生老年護理技能也是《老年護理學》服務性學習課程模式的課程目標，學生在服務過程中為老年人提供護理評估、生活照顧、健康教育、教授護理技能等。學生表示，通過服務性學習模式，提高了溝通能力、增強了團隊合作能力、自主學習能力及文獻檢索能力等。學生在真實的老年人服務情境中，實現了老年護理技能的應用（溝通交流、健康教育、生活照顧），培養了解決老年護理問題的能力，充分挖掘了學生學習的潛力，突出了能力素質培養的核心。因此，《老年護理學》服務性學習課程模式更好地保證了課程教學目標的實現，具有較強的適用性。
3.2順應我國老齡化社會的發展需求
我國正面臨著人口老齡化的嚴峻挑戰，人口老齡化的快速發展導致了養老服務需求的急劇增長。加快發展養老服務業，有利于積極應對人口老齡化，滿足老年人多樣化、多層次的養老服務需求。我國政府提出，到2020年，生活照料、醫療護理、精神慰藉、緊急救援等養老服務應覆蓋所有居家老年人[7]。在強調大力加強養老機構建設的同時也要提升養老服務的質量。一方面，對養老服務機構的社區服務、養老服務人員提出了一定的要求；另一方面，對未來養老服務主力軍的培養也提出了挑戰，應當加強高等院校老年醫學、康復、護理等專業的人才培養。
為適應和滿足我國養老服務業的發展需求，應大力發展養老服務本科教育，提升養老服務從業人員的受教育水平和職業能力，推動老年護理學科教育向更加先進、綜合化的方向發展，并清晰的認識到老年護理在老年人健康維持和促進中的巨大功能和價值。教育部門應鼓勵和支持學校在人才培養模式、課程、教學方式、師資隊伍等重點環節進行改革，充分發揮示范引領作用，提升養老服務相關專業建設的整體水平[8]。本研究認為《老年護理學》服務性學習課程模式重新定位了老年護理學的課程目標和內容，改革了教學方式和手段，具有良好的實用性。
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關鍵詞循證護理;臨床實踐
中圖分類號:R473 文獻標識碼:A
1 循證護理的概念及內涵
循證護理又稱為實證護理或求證護理,源于循證醫學,是由加拿大McMaser大學在20世紀90年代初首先提出的一種學習策略[2]。顧名思義,它是一種尋求和應用證據的護理理念,要求護士自覺地、審慎地將現有的最佳證據應用于護理患者的各項決策當中。當前最具影響的是AlbaDicenso教授對循證護理的定義:慎重、準確和明智地應用當前所能獲取的最好的研究證據,為患者制定護理措施,做出護理決策,以實施最佳的護理[3]。循證護理的實踐就意味著把護理人員的技能、臨床經驗與來自外部系統研究的最佳臨床證據進行有機的結合[4]。最佳臨床證據主要是指臨床研究證據,特別是以患者為中心的有關診斷、預后、預防及康復等方面的高質量的臨床研究證據。新的研究證據往往會糾正舊的結論并代之以更加真實和準確的結論。臨床經驗是護士長期積累對個體患者的護理經驗。患者的選擇是指患者對護理方案的特殊選擇和需要。因為,每個患者可能有不同的需要。只有這三方面的恰當結合,患者和護士就會形成護患聯盟,從而使患者獲得最佳的臨床預后和護理質量。循證護理的核心思想是:在護理實踐中,對患者的護理決策都應以客觀的科學依據為證據。它涵蓋的內容非常廣泛,涉及到護士對患者護理方案的確立、護理研究、衛生行政部門的衛生決策、衛生立法等各個方面。
Lang從三方面闡述了護士實施EBN的必要性:①促進在醫學問題和醫療干預活動中護士的參與;②有益于護理問題和護理干預的確定;③加強用以描述問題、干預、結果的規范化語言在護理過程中的應用。他還提出解決病人健康問題最好的方式是醫療、護理問題和循證實踐的結合。循證護理針對在護理實踐過程中發現的實踐和理論問題,通過權威的資料來源收集實證資料,尋找最佳的護理行為,再用批判的眼光來評價它是否取得最佳成效,或是否需要開展進一步的研究,如此循環,不斷上升,達到持續改進護理質量的目的。
2 循證護理的實施步驟
2.1 問題的提出,即建立循證問題
為什么而尋求證據,要說明一個什么樣的問題,如剖宮產術后能否進行早期進食?建立循證的問題應該是與病人的健康密切相關,且在傳統的臨床護理經驗中不易解決的問題。
2.2 查找實證
根據所提出的問題進行系統的文獻檢索,找出護理研究領域中的實際證據。目前可供使用的證據來源較多,主要有:①AmericanCollegeofPhysician(ACP)JournalClub,1991年起發表有關應用循證醫學證據的摘要;②英國醫學會和加拿大醫學會共同創辦的《EVIDENCE Nursing Based 》雜志,1998年開始發表有關循證護理的證據;③Cochrane圖書館;④Mediline和Pudmed等醫學文獻數據庫[5]。
2.3 評價實證
采用科學的評價方法對證據的真實性、可靠性及臨床實用性等進行審慎、系統的評價;四是實踐循證護理措施。將獲得的實證與護理經驗、患者的需求相結合,做出護理計劃;五是實施護理計劃,并通過動態評審鑒別效果。
3 證據的強度分級
循證護理的目的是進行護理決策,決策的依據是最多的相關信息,其過程是尋找、評價和利用目前的信息(證據)。因此,尋找、評價和正確使用證據構成了循證護理循證的三個基本要素。循證護理把目前所能獲得的證據進行了強度分級,共分為五級[4]。一級:至少有1個基于多個設計良好的隨機對照試驗(RCT)并進行Meta分析的系統綜述;二級:至少有1個設計合理的RCT;三級:設計合理的非隨機研究,如單組護理前后對比研究、隊列研究或配對病例對照研究;四級:1個以上單位進行的設計良好的非實驗性研究;五級:權威觀點、臨床經驗、描述性研究和專家委員會的報告。級別越低,使用的價值越大,可靠性也越大,級別越高,使用的價值越小。循證護理把專家的意見放在最低的級別,不等于否定專家的意見[6],專家的意見是前述4個級別證據的基石。通過對專家治療好的病例,整理升級后成為四級的無對照的系列病例觀察,一些研究機構依據四級的分析提取護理措施,開展三級乃至二級的對照實驗,最后通過RCT的系統評估,試驗結果文獻升級為一級證據。從證據發展來看,RCT評估其實是對專家意見匯總篩選后的證明。
4 循證護理在國內的開展情況
我國于1997年3月在四川大學華西醫院成立循證醫學Cochrane中心,成為國際循證醫學協作網的第十四個也是亞洲惟一的循證醫學中心[7],該中心對華西醫院所有的在職護士進行了循證知識的基礎培訓,并邀請國外循證護理專家到醫院講學,為護理人員提供了掌握循證護理的有關理論與實踐知識的機會。我國循證醫學中心的成立促進了循證思想在我國護理界的傳播及護理人員對循證護理的認識與實踐。黃雪玉認為,循證護理的開展使護理活動由被動變為主動,提高了護理服務的質量[8]。李銳等認為循證護理在對大量的臨床資料進行分析循證后,做出相應的判斷,再根據判斷來實施相應治療護理,這一過程是嚴格以事實為依據的,在法律法規日漸完善的今天,循證護理也是保護護士自身合法權益的有利證據,為護士提供了有效的法律保證[9]。宋敏等在對肺組織瓣代氣管行氣管成形術的護理中,針對臨床實踐問題,運用循證護理,取得了良好的效果。也顯示了我國護理人員能及時更新觀念并有一定的循證實踐能力[10]。
循證護理要求臨床護士在臨床工作中能自覺應用科學研究的證據進行臨床護理決策。目前,我國臨床護理界對循證護理的應用主要針對某一特定的護理問題,檢索各類文獻庫獲得相應的資料和證據,再對獲取的資料進行分析和評價,根據病人的具體情況制定最合適的護理方案,使護理問題得以解決。張雪梅等針對老年褥瘡患者的實際情況,提出臨床問題,通過檢索Cochrane圖書館、Medline等得到了最新的、科學的預防和促進褥瘡愈合的系統評價、Meta分析及RCT相關證據,制定了針對病人最適合的護理方案,從而使該患者褥瘡創面10天就愈合[11]。張德蓮等將循證護理思想與ISO的管理理念相結合,將最新證據應用于臨床前的評估和護理計劃的控制,提高了護理質量[12]。陳國清等在護理重型顱腦外傷腦疝晚期患者[13]、李復華等在護理流行性乙型腦炎高熱患者[14]、倪霞萍等在護理高血壓病患者[15]、周頌華等在護理甲狀腺功能亢進患者時均采用了循證護理[16],她們將可信的研究證據、病人的價值觀和自身的專業技能及臨床經驗結合起來,制定了有針對性的、合理的護理計劃,為病人提供了最佳的護理。此外,循證護理也在對腦梗死偏癱患者、化療患者、小兒出血性疾病、老年股骨頸骨折病人、各類手術的配合及手術后的護理中都得到了廣泛的應用[17-20]。
5 阻礙我國護理臨床應用循證護理的主要因素
雖然目前我國對于循證護理的研究與實踐日益增多,但不可否認,我國護理人員實踐循證護理的能力與國外同行相比還是有較大的差距。我國1997年才成立循證醫學中心,大部分臨床護理人員也是在這以后才了解到有關循證護理的知識,并進行循證護理的實踐。就目前我國臨床護理的實踐來看,循證護理在實施過程中還存在著許多問題。
5.1 認識不足
很多調查研究顯示,多數護士對EBN并不是十分了解[21],實際護理工作中也很少應用。周敏等的調查顯示[22],被調查的400名護士中只有40%知道循證護理,大部分護士在工作中處理問題時通常還是根據護理常規等,循證護理的應用率低,而且臨床護士對其相關知識掌握的也不夠好,61.2%的護士對流行病學僅有所了解,另外多數護士對循證護理也僅限于對其概念及產生背景的了解,對循證護理的證據等級、Cochrane協助網等內容都不甚知曉。李亞潔等對第一軍醫大學附屬南方醫院護士開展EBN的認知調查顯示[23],313名護士中對EBN一無所知的占47.6%,聽說過的占38.7%,了解及熟悉的占13.7%。萬麗紅等對參加廣東省護理學術年會的210名在職護士進行問卷調查,結果顯示在職護士循證護理知識的知曉現狀及實踐現狀也不盡人意[24]。
5.2 醫療管理體制的制約
循證護理的開展需要大量的人力、物力和時間,而在我國的大部分醫院,護理一般都只處于輔助或從屬的地位,護士人員不足,缺乏時間,加上缺少領導和同事的支持,要隨時掌握最佳證據在實踐中比較難以做到。
5.3 護理教育相對滯后
循證護理以臨床實踐中的問題為基礎,尋找與問題相關的研究文獻作為證據,然后就這些證據的有效性、可靠性、臨床運用性、廣泛性等做出評判性的評價,最后挑選出最佳的證據,上述一系列的過程需要護理人員具備較高的專業知識水平,而目前我國在職的護理人員所受的教育基本上以中等職業教育為主,即使以后通過各種方式取得了專科甚至本科學歷,但在整個護理教育過程中,文獻回顧、科研設計的課程不足,不能為護士提供基于研究的護理實踐能力、循證護理價值的整體判斷能力以及實施循證護理所需的技能,限制了循證護理在我國的發展。
5.4 護理科研方法缺乏創新
受傳統觀念和經驗護理的影響,加上護理人員文獻檢索、科研設計、科研評價等方面知識的相對缺乏,總體來說我國護理科研的質量不高,回顧性研究多于前瞻性研究,調查研究多于實驗研究,研究手段也較為落后,缺乏對臨床護理的指導性和實用性,可重復性差,阻礙了循證護理在臨床的開展和應用。
5.5 實證資源的貧乏[25]
循證護理關鍵的步驟是檢索文獻,查找可靠的證據。而我國目前的現狀是論文的數量與質量都難以滿足循證護理的需求。侯曉靜等通過計算機檢索中國科技期刊數據庫中6種主要護理雜志2000年1月至2006年3月刊出的文獻[26],初檢納入循證冠名的相關護理文獻104篇,經進一步閱讀全文,剔除與循證護理無關的文獻8篇,最終納入相關文獻96篇。這與我國100多萬護理人員相比,尚有待很大的提高。在發表的文章中,90.9%的臨床研究文獻沒有說明檢索證據的路徑與策略,63.6%沒有說明所遵循的研究證據的來源途徑。93.9%未說明研究證據的質量等級。表明以循證冠名的中國護理文獻的內涵和質量還有待提高。
6 循證護理在我國臨床實踐的展望
循證護理的核心是使以經驗為基礎的傳統護理向以科學為依據的現代護理發展[27]。循證護理能使病人獲得最佳的治療方法,它的應用過程同時也能提高護理實踐的科學性,促進護理人員素質與能力的提高,加快護理觀念及護理模式的轉變,為護理學的發展提供了新的機遇[28]。循證護理的倡導者Nancy說[29],臨床護士如果關心的是臨床工作,那么必須涉及循證護理。護士發現和使用科學文獻,可以減少護理決策的不確定性。
近年來,世界循證護理研究的迅猛發展及我國臨床護理實踐的現狀也迫使護士要及時更新自己的知識,采用當前最可靠的研究結論指導護理實踐,以確保病人獲得有效的護理。所以說,開展循證護理勢在必行,而且比以往任何時候都重要。隨著我國高等護理教育的普及,研究生教育的發展以及臨床護理人員的繼續教育與在職教育越來越受到重視,循證護理在我國必將得到迅速的發展,護理人員也將逐步改變傳統重視經驗和直覺的護理觀念和行為,開展以科學為依據的循證護理,將護理研究與護理實踐有機地結合起來,為病人提供高質量的護理服務。
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