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【關鍵詞】代謝綜合征；冠心病
【中圖分類號】R589.2【文獻標識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）04-0122-02
代謝綜合征（metabolic syndrome, MS）是多種代謝成分異常聚集的病理狀態，是以胰島素抵抗為中心環節的一組疾病的總稱。目前，冠心病患者血漿單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、P-選擇素、氧化修飾型低密度脂蛋白（ox-LDL）水平增高倍受關注，有研究證實上述因子參與了冠心病的病理過程。本文旨在探討代謝綜合征合并冠心病患者早期干預指標的篩選及其臨床應用價值，為臨床治療提供理論指導。
1 對象和方法
1.1 研究對象:選擇2006年3月～2009年12月在我科住院患者中資料完整的57例病例,其中男性患者35例，女性患者22例，年齡35～87歲，平均年齡為（65.8±13.0）歲;其中MS組17例（男10例,女7例）,年齡35～81歲，平均年齡為（63.1±13.0）歲;冠心病合并代謝綜合征（CHD+MS）組40例（男25例,女15例）,年齡35～87歲，平均年齡為（67.0±12.0）歲;正常對照組19例（男10例,女9例）,來自健康體檢人群,年齡61～72歲，平均年齡為（63.5±3.5）歲。
1.2 觀察指標和測定方法:每位受試者脫去外衣和雙鞋后, 測量身高（m）、體重（kg）、腰圍（cm）和血壓（mmHg）。體重指數（BMI）（體重/身高2）（kg/m2）; 胰島素敏感指數（ISI）-Log（FINS×FBG）。
測定空腹血漿胰島素、靜脈血糖、P-選擇素、MCP-1、hs-CRP、ox-LDL、TG、總膽固醇（TC）、HDL-C、LDL-C等指標。用液相蛋白芯片結合流式細胞儀測定單純MS組、CHD+MS組和正常對照組空腹血漿MCP-1和P-選擇素水平，用速率散射比濁法測定上述三組hs-CRP水平， 用酶聯免疫吸附法測定上述三組ox-LDL水平和空腹血漿胰島素（FINS）水平。
1.3 統計學分析:采用SPSS11.5 軟件進行統計學分析，實驗數據以均數±標準差（x±s） 表示，所有計量資料進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，計數資料的比較用χ2 檢驗，以P
2 結果
2.1 一般臨床資料比較:單純MS組、CHD+MS組和正常對照組一般臨床資料比較，結果發現三組年齡、性別構成比、血壓差異不顯著。與正常對照組比較，單純MS組、CHD+MS組體重指數（BMI）均顯著大于前者（P
2.2 血漿P-選擇素、MCP-1、hs-CRP、ox-LDL和ISI的比較:血漿P-選擇素、MCP-1、hs-CRP、ox-LDL在CHD+MS組與MS組比正常對照組高,差異均有顯著性意義（P
表1 三組間MCP-1、hs-CRP、ox-LDL和ISI的比較（x±s）
注:與正常對照組比較,P
2.3 血漿P-選擇素、MCP-1、hs-CRP、ox-LDL和各指標間的相關性比較:血漿P-選擇素與胰島素敏感指數（ISI）呈負相關（r-0.460,P
MCP-1與ISI呈負相關（r-0.468,P
hs-CRP與ISI（r-0.304,P
Ox-LDL與ISI呈負相關（r-0.472,P
3 討論
近年來系列研究證明，有一組特殊的危險因子能夠明顯促進冠心病、卒中和2型糖尿病的發展，這組特殊危險因子的組合被稱為代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）。目前認為胰島素抵抗是代謝綜合征的中心發病環節。代謝綜合征的大多數臨床表型已被證實是心血管疾病的危險因素，因此代謝綜合征患者是冠心病的高危人群。
P-選擇素是粘附分子選擇素家族成員之一。有研究表明，動脈粥樣斑塊局部內皮細胞P-選擇素表達明顯升高[1]，說明P-選擇素與動脈粥樣硬化有密切關系。結果顯示，單純MS組血漿P-選擇素水平較正常對照組升高，MS＋CHD組血漿P-選擇素水平進一步升高，提示血漿P-選擇素水平增高在MS發展為CHD中可能起一定作用。結果表明，血漿P-選擇素水平與ISI呈負相關，多元逐步回歸分析也表明二者相關性有統計學意義，這提示P-選擇素與胰島素抵抗具有相互促進的作用，P-選擇素通過加重胰島素抵抗促進代謝綜合征發展為冠心病。
單核細胞趨化蛋白-1（monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1）可使血管內皮細胞受損,脂質浸潤,促使單核細胞浸入內皮吞噬脂蛋白成為泡沫細胞,加速動脈粥樣硬化的進程[2]。結果表明,血漿MCP-1水平與ISI呈負相關,多元逐步回歸分析也表明相關性有統計學意義,這提示MCP-1與IR具有相互促進的作用。
C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）是全身非特異性炎癥的敏感性標志物。超敏C反應蛋白（high-sensitive c-reactive protein,hs-CRP）具有更高的敏感性。hs-CRP是急性時相反應蛋白之一,是冠狀動脈疾病病人體內炎癥應答的標志物[3,4]。hs-CRP 高于基線水平的健康人發生心血管事件的危險明顯增加[5]。結果表明,hs-CRP水平與ISI呈負相關,多元逐步回歸分析也表明相關性有統計學意義,這提示hs-CRP與IR具有相互促進的作用,在一定程度上說明了MS患者中IR越嚴重,hs-CRP代謝紊亂則越明顯; hs-CRP就是通過加重IR促進MS發展為CHD。hs-CRP的升高提示MS存在慢性炎癥, 可能是導致MS患者易發生冠狀動脈疾病的一種危險因素。
天然的低密度脂蛋白（LDL）經氧化修飾形成的脂蛋白，稱為氧化低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein,ox-LDL）。ox-LDL 被認為是動脈粥樣硬化形成的始動因子之一。結果顯示，單純MS組血漿氧化修飾型低密度脂蛋白水平較正常對照組升高，MS＋CHD組血漿氧化修飾型低密度脂蛋白水平進一步升高，提示血漿氧化修飾型低密度脂蛋白水平增高在MS發展為CHD中可能起一定作用。這一研究結果與Yamagishi SI等[6]對亞洲日本MS患者的研究結果相似。單因素相關分析結果表明，血漿氧化修飾型低密度脂蛋白水平與胰島素敏感指數（ISI）呈負相關，多元逐步回歸分析也表明二者相關性有統計學意義，提示氧化修飾型低密度脂蛋白與胰島素抵抗具有相互促進的作用，MS患者胰島素抵抗越嚴重，氧化修飾型低密度脂蛋白代謝紊亂則越明顯；氧化修飾型低密度脂蛋白就是通過加重胰島素抵抗促進代謝綜合征（MS）發展為冠心病（CHD）。
參考文獻
[1] Shebuski RJ,Kilgore KS.Role of inflammatory mediators in thrombogenesis. J Pharmacol Exp Ther,2002,300∶729-735
[2] Park SY, Lee JH, Kim YK, et al. Cilostazol prevents remnant lipoprotein particle-induced monocyte adhesion to endothelial cells by suppression of adhesion molecules and monocytechemoattractant protein-1 expression via lectin-like receptor foroxidized low-density lipoprotein receptor activation[J]. PharmacolExp Ther, 2005, 312（3）:1241-8
[3] Han KH,Hong KH,Park JH,et al.C-reactive protein promotes monocyte chemoattractant protein-1-mediated chemotaxis through upregulating CC chemokine receptor 2 expression in human monocytes[J].Circulation,2004;109（21）:566～71
[4] Pasceri V,Cheng JS,Willerson JT,et al.Modulation of C-reactive protein-mediated monocyte chemoattractant protein-1 induction in human endothelial cells by anti-atherosclerosis drugs [J].Circulation, 2001, 103（21）: 2531-4
——記**縣財政局預算會計標兵***
***，**縣財政局的一名普通工作人員，把自己如花的歲月默默奉獻給財政事業，在絢麗的財苑里，辛勤播種、辛勤耕耘，用青春和汗水在工作崗位上彈奏了一曲曲華美動人的樂章……
主旋律：愛崗敬業
和聲：文明新風
如果說愛崗敬業是她青春樂章的主旋律，那么，講文明、樹新風則是她始終追求的美妙和聲。
財政部門是黨和政府樹立整體形象的重要“窗口”。她深知，“窗口”連著你和我，“窗口”連著萬人心，優質服務不僅是自己本職工作和職業道德的基本要求，更是代表國家，為民理財，服務社會的要求。她積極致力于財政系統的文明創建活動，用自己的一言一行來體現出一個省級最佳文明單位的美好形象。她始終堅持提前一刻鐘上班，將辦公室打掃得窗明幾凈。對外來人員，不論事情大小，人際親疏、職位高低，都以誠相待，熱情迎送。在那里，你絕對不會感覺到“門難進、臉難看、事難辦”的壞作風。在堅持原則的前提下盡量給辦事者提供方便，減少辦事環節和簡化手續程序，提高辦事效率。遇到有爭議的事情，總是耐心細致地做解釋工作，以情感人，以理服人，使之高興而來，滿意而歸。
“關愛別人，就是關愛自己。”她不僅這樣說，更是這樣做。她多次默默捐款資助貧困學生、貧困家庭等弱勢群體，盡管她自己并不富裕。有一次她在公共汽車上碰上一個從河南到京山尋醫看病的老人，由于人生地不熟，這位老人不僅搭錯了車，而且把錢包也弄丟了，在車上一籌莫展，焦急萬分。見此情景，舒小紅主動上前幫這位老人付清了車費，一直將這位老人送到了就近的車站，并將身上僅有的100元錢送給了老人，使老人順利登上了回家的列車。
她是一個女性，一個優秀的女性。她的優秀并不僅僅在于她的氣質、風度和她所創造的業績，更在于她有著一種高尚的品質和美好的心靈。
節奏：安全屏障
要想在財政崗位上彈奏出動人的樂章，沒有過硬的自身素質、無私奉獻的敬業精神、堅持原則和制度的秉性那是不行的。
財政工作素有鐵帳、鐵算盤、鐵制度“三鐵”的美稱。她深深體會到 “沒有規矩、無以成方圓”這句話的深刻含義。自己面對的是數十萬、數百萬的資金調撥，守好安全大門，靠的就是鐵的制度和嚴格的自律。
在一些人眼里，財政工作與錢打交道，是門肥差，“濕點兒鞋”是常事。可***卻沒這回事，做到了“常在河邊走，就是不濕鞋”。公就是公，私就是私，她在理財上始終堅持原則。去年10月，有個部門的會計要超計劃撥款，在辦公室對她大聲嚷嚷，“這個月多撥，下個月少撥，總額不變，不是一回事嗎？你辦事怎么這么死板？”面對來人的挖苦，她并沒有讓步，而是耐心細致的給他講解超計劃撥款的道理。使他無言以對，悻悻而去。
當天下午，這名會計又來撥一筆專款，***一查，這筆專款未到帳，告訴他暫時不能辦理。來人一聽火了：“絕對不可能，你這是故意刁難。”
***把他請到電腦旁，再次幫他查看，可還是查不到那筆專款。于是來人又問，“那你不能把別的資金先墊上？”
“不行，每筆資金都有它特定的用途和去向，專款未到不能撥，我不能違反制度。”她耐心地解釋著，可他就是不聽，反而大聲呵斥，說出更難聽的話，***當時就流下了委屈的淚水。可是她轉念一想，為了堅持原則，維護規章制度，我這點委屈又算得了什么呢。
過了三天，這筆專款到賬了，***立即打電話讓他來撥款。這名會計服了，感慨地說：“財政人真是鐵算盤，好管家，服務也好。”并不好意思地說：“*會計，是我錯怪你了”。聽他這么說，她欣慰地笑了。
摘 要：目的：通過臨床流行病學調查，探討肝氣郁結辨證標準。方法：采用流行病學整群抽樣法，從湖南中醫藥大學第一附屬醫院第二附屬醫院及第三附屬醫院2000年1月-2001年12月所有住院病例中，查找臨床中醫證候診斷屬肝氣郁結及其兼證者，填寫調查表格，運用SPSS軟件進行統計分析。結果：本組612例肝氣郁結及相兼證候病例的常見癥狀中，胸脅、、少腹脹痛481例，占78.59%；納差450例，占73.53%；神疲乏力407例，占66.50%。納差及神疲乏力分別排在肝氣郁結及相兼證侯常見癥狀的第2位及第3位。而出現咽有梗阻感癥狀及巔頂頭痛癥狀的病例分別僅2例，出現痛經、閉經或月經先后不定期癥狀的病例16例，且主要存在于婦科疾病中，三項分別僅占總例數的0.33%、0.16%和2.61%。結論：納差及神疲乏力癥狀應納入肝氣郁結辨證標準，咽有梗阻感、巔頂頭痛及痛經、閉經或月經先后不定期等特征性癥狀應歸于兼癥之列。本法為中醫證侯學規范化研究的有效方法,比較客觀、真實,符合臨床實際情況。
關鍵詞：臨床流行病學調查；肝氣郁結；辨證標準
中圖分類號：R256.4文獻標識碼：A文章編號：1673-7717（2011）03-0610-03
Study of Diagnostic Criteriaof Hepatic Depression Syndrome through
Clinical Epidemiologic Survey
XIE Yu-xia,WU Run-qiu
（Hunan University of TCM, Changsha410208，Hunan,China）
Abstract:Objective: To study the diagnostic criteria ofhepatic depression syndrome（HDS）through clinical epidemiologic survey.Methods: By using the method of epidemiologic cluster sampling ,we should find the cases complicated with HDS from aii the hospitalized cases of January 2000 to December 2001 of Hunan University of TCM First Affiliated Hospital, Second Affiliated Hospital and the ThirdAffiliated Hospital and fill out survey forms ,count and analyze the datas by using SPSS statistical analysis software. Result: Among the common symptoms of 612 cases complicated with HDS，distending pain in the chest and hypochondrium，breast and lateral lower abdomen were 481 cases（78.59%）,lack of appetite were 450 cases（73.53%）,fatigue were 407 cases（66.50%）and the latter two were ranked the second and third. But among all the cases,the symptoms of sense of pharyngeal obstruction（0.33%） and top of headache pain（0.16%） were only 2 cases and the symptoms of dysmenorrhoea, amenorrhea or irregular menstrual cycle mainly in gynecological diseases（2.61%）were 16 cases. Conclusion: the symptoms of lack of appetite and fatigue should be the main symptoms and included in the diagnostic criteria of HDS, but the symptoms of sense of pharyngeal obstruction , top of headache pain and dysmenorrhoea, amenorrhea or irregular menstrual cycle should be the minor symptoms of HDS. The method is an effective way to study syndrome of TCM. It is objective,truthful and consistent with the clinical situation.
Key words:clinical epidemiology；hepatic depression syndrome；diagnostic criteria
收稿日期：2010-10-22
作者簡介：謝宇霞（1973－），女，湖南汨羅人，講師，博士研究生，研究方向：中醫病機與治法研究。
肝在五臟病中占主導地位，肝氣郁結則是肝病病理變化中最具特征性，且最為常見的證候表現，是肝病證候的核心［1］。筆者曾運用流行病學調查分析的方法，對臨床肝氣郁結的病種分布情況、與兼證及病機相關臟腑的關系、病因及相關發病因素、臨床表現及治法方藥的運用情況等都作了全面的調查研究，在研究中發現肝氣郁結辨證標準尚不統一，且臨床常見證候表現與現行診斷標準有較大出入，目前中醫許多證仍缺乏統一的診斷標準，研究手段也較為局限，這給臨床診療、教學及科研帶來很大困難。本文擬根據肝氣郁結及其兼證臨床常見證候表現，重點探討肝氣郁結辨證標準，嘗試為中醫證侯學規范化研究提供新的思路和方法。
1 資料與方法
1.1 病例來源
2000年1月-2001年12月湖南中醫藥大學第一附屬醫院、第二附屬醫院及第三附屬醫院所有住院病例。
1.2 病例選擇
1.2.1 辨證診斷標準［2］ 肝氣郁結證：胸脅、、少腹脹痛；抑郁太息；煩躁易怒；巔頂頭痛或咽有梗阻感；脈弦。以上5項中具有3項者。肝氣郁結兼證：癥狀體征兼具肝氣郁結證中至少二項者。
1.2.2 納入病例標準 （1）凡中醫證候診斷符合肝氣郁結證及兼證辨證標準的病例皆為納入對象。（2）存在兩個以上中醫證候診斷的病例，以第一診斷屬肝氣郁結及兼證者為納入對象。
1.3 調查內容
（1）一般資料：包括性別、年齡、職業、病因、病程、發病時間等。（2）中醫診斷及西醫診斷，中醫診斷又包括病名、證名、癥狀、舌象、脈象。（3）臨床處方用藥情況。
1.4 調查方法
采取整群抽樣法，抽取2000年1月-2001年12月湖南中醫學院第一附屬醫院、第二附屬醫院及第三附屬醫院所有住院病例，從中查找臨床中醫證候診斷屬肝氣郁結及兼證者，認真逐項填寫調查表格，對所獲取的病例按本文采用的辨證標準進行辨證，剔除不符合納入標準的病例。
1.5 資料處理與分析
將調查的資料項目輸入計算機，運用SPSS 11.0統計軟件進行統計分析。
2 調查結果
從湖南中醫藥大學第一附屬醫院、第二附屬醫院及第三附屬醫院三家大型綜合性醫院2000年1月-2001年12月33524份住院病例中，查找出符合納入標準的病例612例。
2.1 證候構成
本組資料中，單純肝氣郁結證124例，占20.26%;相兼證候488例，占79.74%。常見證型有肝氣郁結（20.26%）、肝郁濕熱（12.09%）、肝郁脾虛（23.2%）、肝郁脾虛兼濕熱內蘊（8.5%）、肝胃不和（11.44%）、肝胃郁熱（7.19%），占總例數的82.68%。提示這6種證型是肝氣郁結及相兼證候的主要證型，因此下面主要分析這6種證型的證候表現。
2.2 證候表現
2.2.1 癥狀 本組資料中，肝氣郁結及相兼證候癥狀出現率由高到低排在前十三位的依次為胸脅、、少腹脹痛>納差>神疲乏力>抑郁太息>煩躁易怒>口干>小便黃>脘腹脹滿>口苦>寐差>大便溏泄>噯氣>大便干結。以胸脅、、少腹脹痛，納差，神疲乏力較為常見。三者癥狀出現率分別為78.59%、73.53%、66.50%。見表1。
表1 肝氣郁結及兼證常見癥狀出現情況表［例（%）］
由表1還可看出：肝氣郁結的常見癥狀依次為胸脅、、少腹脹痛（86.29%）、納差（60.48%）、抑郁太息（51.61%）、神疲乏力（50.81%）、曖氣（32.26%）、脘腹脹滿（29.03%）。口干、口苦、大便干結、小便黃、寐差較為少見，分別為6.45%、4.84%、7.26%、9.68%、8.87%。大便溏泄出現率極低，僅為0.80%。
肝郁濕熱的常見癥狀依次為神疲乏力（91.89）、納差（89.19%）、胸脅、、少腹脹痛（81.08%）、口干（81.08%）、小便黃（72.97%）、口苦（67.57%）、抑郁太息（47.30%）、脘腹脹滿（32.43%）、寐差（24.32%）、大便溏泄（13.51%）、大便干結（10.81%）。噯氣出現率為零。
肝郁脾虛的常見癥狀依次為神疲乏力（85.92%）、納差（80.99%）、胸脅、、少腹脹痛（80.28%）、抑郁太息（51.41%）、大便溏泄（35.92%）、小便黃（31.69%）、脘腹脹滿（29.58%）、寐差（23.94%）。口干、口苦、大便干結、噯氣出現率較低，分別為11.27%、9.86%、2.82%。
肝郁脾虛兼濕熱內蘊的常見癥狀依次為神疲乏力（96.15%）、胸脅、、少腹脹痛、納差、小便黃（69.23%）、口干（50.00%）、抑郁太息、脘腹脹滿（42.31%）、口苦（36.54%）、寐差（28.85%）、大便溏泄（25.00%）。噯氣、大便干結出現率為零。
肝胃不和的常見癥狀依次為納差（85.71%）、胸脅、、少腹脹痛（82.86%）、噯氣（69.23%）、抑郁太息（45.71%）、脘腹脹滿（37.14%）、神疲乏力（37.14%）、寐差（34.29%）、大便溏泄（22.86%）。大便干結、口干、口苦、小便黃出現率較低，分別為17.14%、17.14%、11.43%、8.57%。
肝胃郁熱的常見癥狀依次為胸脅、、少腹脹痛（91.30%）、口干、口苦（69.57%）、納差（65.22%）、寐差（56.52%）、抑郁太息（45.65%）、神疲乏力、大便干結（34.78%）、噯氣（30.43%）。小便黃、大便溏泄、脘腹脹滿出現率較低，分別為17.39%、13.04%、8.70%。
2.2.2 舌質 本組資料中，肝氣郁結及相兼證候舌質主要可見淡紅舌、紅舌、黯紅舌、紫黯舌4種，以淡紅舌最多見，共345例，占總例數的56.37%。其次為紅舌、黯紅舌，分別占總例數的30.56%、10.78%。紫黯舌最少見，僅占總例數的2.29%。在各主要證型中，肝氣郁結、肝郁脾虛、肝郁脾虛兼濕熱內蘊、肝胃不和以淡紅舌多見，肝郁濕熱、肝胃郁熱則多見于紅舌。
2.2.3 舌苔 本組資料中，肝氣郁結及相兼證候舌苔主要可見苔薄黃、苔薄白、苔黃膩、苔白膩4種，以薄白苔最多見，共275例，占總例數的44.93%。其次為黃膩苔、薄黃苔，分別占總例數的22.22%、21.08%。白膩苔較少見，為總例數的9.48%。在各主要證型中，肝氣郁結、肝郁脾虛、肝胃不和以薄白苔多見，肝郁濕熱、肝郁脾虛兼濕熱內蘊則多見于黃膩苔，肝胃郁熱薄黃苔、黃膩苔均較多見。
2.2.4 脈象 本組資料中，肝氣郁結及相兼證候脈象主要可見弦脈、弦細脈、弦數脈、弦緩脈、弦滑脈、弦澀脈、細脈、細數脈等。弦脈最為多見，占總例數的56.70%。其次為弦細脈，占總例數的25.98%。弦脈及弦兼脈共566例，占總例數的92.48%。在各主要證型中，肝氣郁結、肝郁濕熱、肝胃不和及肝胃郁熱以弦脈多見，肝郁脾虛、肝郁脾虛兼濕熱內蘊則以弦細脈多見。
3 肝氣郁結辨證標準探討
關于肝氣郁結的辨證標準，目前醫家所論并不完全統一。金益強主編的《中醫肝臟象現代研究與臨床》［3］中肝氣郁結證的辨證標準為胸脅、、少腹脹痛，抑郁太息，咽有梗阻感，痛經、閉經或月經先后不定期，脈弦。朱文鋒主編的《中醫診斷學》［4］中肝氣郁結證的診斷要點為情志抑郁，胸脅或少腹脹痛、竄痛、或月經失調等。鄧鐵濤主編的《中醫證候規范》［5］中肝氣郁結證的主癥為脅肋脹痛或竄痛無定處、時作時止，情志抑郁、多愁善慮、易怒，善太息。冷方南主編的《中醫證候辨治軌范》［6］中肝氣郁結證的主癥為脅肋脹痛，心煩易怒，精神抑郁，胸悶，善太息。陳貴廷、薛賽琴編著的《最新國內外疾病診療標準》［2］中肝氣郁結證的辨證標準為胸脅、、少腹脹痛，抑郁太息，煩躁易怒，巔頂頭痛或咽有梗阻感，脈弦。
本組612例肝氣郁結及相兼證候病例的常見癥狀中，胸脅、、少腹脹痛481例，占78.59%；納差450例，占73.53%；神疲乏力407例，占66.50%；抑郁太息293例，占47.88%;煩躁易怒231例，占37.75%。淡紅舌345例，占56.37%；薄白苔275例，占44.93%；弦脈及弦兼脈共566例，占總例數的92.48%。納差及神疲乏力分別排在肝氣郁結及相兼證侯常見癥狀的第二位及第三位。即使在單純肝氣郁結證中，納差及神疲乏力的癥狀出現率也分別達到60.48%和50.81%。而出現咽有梗阻感癥狀及巔頂頭痛癥狀的病例分別僅2例，出現痛經、閉經或月經先后不定期癥狀的病例16例，且主要存在于婦科疾病中，三項分別僅占總例數的0.33%、0.16%和2.61%。因此應將納差及神疲乏力納入肝氣郁結辨證標準，而將咽有梗阻感、巔頂頭痛及痛經、閉經或月經先后不定期等特征性癥狀歸于兼癥之列。另外，口干、口苦、寐差、大便干結、大便溏泄、脘腹脹滿、噯氣等癥狀在肝氣郁結及兼證各證型中分布有顯著性差異（P
4 結 語
臨床流行病學是把現代流行病學和臨床醫學結合起來的一門醫學邊緣學科，其特點是從宏觀入手，以人群為研究對象，借助先進的技術進行調查研究并獲得可信結果加以描述和統計處理，使認識從表面現象深入到內在聯系，從感性上升為理性。應用流行病學的原理方法開展臨床科研，已是大勢所趨，事實上，沒有研究群體規律的流行病學參與，臨床科研是不完善和缺乏說服力的，本文通過臨床流行病學調查，分析了肝氣郁結及相兼證侯臨床常見證侯表現，為肝氣郁結及其兼證辨證標準的確立提供依據，也為中醫證侯學規范化研究提供新思路和方法。
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【關鍵詞】 原發性乳腺淋巴瘤； 影像學表現； 病理學特征
中圖分類號 R445 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）16-0064-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.16.031
惡性原發性乳腺淋巴瘤在臨床上較為少見，在臨床上其影像學診斷較易被漏診或誤診。術前明確診斷乳腺淋巴瘤可有效減少不必要的手術，有利于選取合適的治療方案[1]。目前有關影像學診斷乳腺淋巴瘤的臨床資料較少。本文回顧性分析2013年
1月-2014年1月筆者所在醫院經病理檢查確診的15例原發性乳腺淋巴瘤患者的臨床資料，并總結其影像學表現和病理學特征，以便為臨床診斷原發性乳腺淋巴瘤提供參考依據，現將內容匯報如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年1月-2014年1月筆者所在醫院經病理檢查確診的15例原發性乳腺淋巴瘤患者進行研究。15例患者中年齡最小25歲，最大75歲，平均（45.7±3.1）歲，病程時長1個月～3年，平均（1.1±0.9）年；臨床癥狀表現：頭暈、頭疼、癲癇、嘔吐、行走不穩及肌力減退等。所有患者均無脾、肝、全身淋巴結腫大，穿刺骨髓均未見外來細胞。1例患者由于分娩后乳腺腫脹予以切開引流后切口未愈合而來院就診，14例患者體檢時發現乳腺腫塊；7例患者檢查發現病灶部位增長快速，且伴有患側腋窩中淋巴結腫大，其中3例患者病灶區域內局部皮膚發紅，3例患者伴隨乳腺疼痛。15例患者中10例患者予以X線片檢查，8例患者予以CT掃描（平掃2例，增強掃描6例），9例患者予以超聲檢查，4例患者予以MRI檢查。
1.2 診斷方法
采用美國GE公司生產的Senographe DS系統進行數字化的乳腺X線片檢查，檢查時予以全自動曝光，照射主要為內外側斜位和頭尾位，必要情況下予以局部加壓放大照射以及特殊照射。采用美國GE生產的Logiq400、500、Aloke α10超聲診斷儀，探頭為9～15 MHz，取仰臥位，掃描部位為雙側腋窩和乳側。采用GE生產的LightSpeed VCT64排CT掃描儀器，掃描范圍從胸廓部位到肺底。采用GE生產的3.0T型超導MR成像儀器，掃描序列為DWI（1000 s/m2，b=800），T2W脂肪抑制序列以及雙側乳腺矢狀位平掃和增強動態掃描。所有影像學資料由兩名具有豐富經驗的影像學醫生閱片。
2 結果
15例患者中檢查出17個病灶，其大小為1.2～12.0 cm；10例患者經X線片檢查發現1例未出現異常，1例患者由于病灶部位特殊顯示情況不好而未能評價，8例患者共檢查出10個病灶，表現出非毛刺狀腫塊；9例患者經超聲檢查發現11個病灶，其中7個病灶具有豐富的血流信號，6個表現出低和高混雜的回聲，2個病灶邊緣部位可見高強回聲暈，4個病灶后方見增強回聲；8例患者經CT檢查發現，2例平掃后發現乳腺組織彌漫性增大，6例患者予以增強掃描發現2例患者圖像顯示不均勻性的環形強化，4例圖像顯示均勻性的輕中度強化；4例患者經MRI檢查發現3例患者T2W脂肪抑制顯示稍高信號，1例顯示高信號，DWI顯示出明顯擴散受限，3例為不均勻性強化，1例為均勻性強化。
3 討論
乳腺惡性淋巴瘤在臨床上較為少見，一般包括原發性和繼發性兩種，目前臨床上未有鑒別兩者乳腺惡性淋巴瘤的形態學標準[2]。所有乳腺惡性淋巴瘤中原發性乳腺瘤的發病率占到0.04%～0.7%。Wiseman在1972年提出原發性乳腺淋巴瘤的診斷標準包括：（1）淋巴瘤侵入部位及其周邊存在有乳腺組織；（2）組織學臨床取材十分充分；（3）僅乳腺患側腋窩淋巴結節受累，未見淋巴瘤和淋巴結節出現；（4）未有其他組織或器官淋巴瘤疾病史[3]。根據上述診斷標準，本文的15例患者均被確診為原發性的惡性乳腺淋巴瘤。
原發性乳腺淋巴瘤常為非霍奇金淋巴瘤，其中最常見的病理類型為彌漫性的大B細胞瘤。本文中15例患者均表現為非霍奇金淋巴瘤，彌漫性大B細胞淋巴瘤12例，若不經免疫組化檢查發現常規的HE切片會將乳腺惡性淋巴瘤誤診為惡性腫瘤，尤其是較易誤診為髓樣或浸潤性的小葉癌。乳腺炎癥病變會出現類似黏膜相關性的淋巴瘤。研究報道，14例手術病理確診的原發性乳腺淋巴瘤患者中11例患者予以術前冰凍或針吸檢查發現6例為非霍奇金淋巴瘤，而5例患者被誤診（3例髓樣癌，1例浸潤性癌，1例反應性淋巴結炎）。Jeon等研究報道，18例乳腺淋巴瘤患者冷凍切片診斷為淋巴瘤患者僅7例，予以細針細胞學檢查的19例患者中診斷正確13例，這表明細針細胞學診斷正確率要較冰凍切片診斷率高，由于細胞學涂片可對抗淋巴細胞特異性單克隆抗體進行檢查，將有利于評價免疫表型以及提高乳腺淋巴瘤的診斷率。本文中予以穿刺細胞檢查患者9例，其中診斷為淋巴瘤患者僅3例，予以術前冰凍切片診斷的5例患者中僅2例顯示為淋巴造血系統腫瘤。
文獻[4-5]研究報道，原發性乳腺淋巴瘤可發生于女性患者任何年齡段，其中以絕經期女性多見。本文15例患者其發病時平均年齡為（45.7±3.1）歲。與乳腺癌在臨床表現上相比，原發性淋巴結未見明顯特征，較難區分，多為無痛性的腫塊，增長速度較快，少數患者具有彌漫性浸潤，導致乳腺變硬，引起局部皮膚受累，同時其炎性變化與乳腺癌的炎性病變相類似。原發性乳腺淋巴瘤患者中約有30%～50%伴隨有患側腋窩處淋巴結腫大[6]。本文14例患者中因發現乳腺具有腫塊而來院就診，其中3例患者伴有乳腺脹痛，3例患者同側腋窩淋巴結可見腫大，3例患者發現其局部乳腺皮膚變紅。
原發性的乳腺淋巴瘤其X線片影像學表現主要分為腫塊型、結節型及致密性浸潤型。腫塊型或結節型常表現出邊界清晰、非鈣化性或模糊的分葉狀或類圓型結節，同時可見毛刺或鈣化。陳雅玲等[7]研究報道，12例患者（15個病灶）其X線片表現為1個毛刺樣，5個伴有鈣化。劉佩芳等[8]研究報道，原發性乳腺淋巴瘤14例患者中有12例顯示為乳腺腫塊，2例患者顯示為單側乳腺致密性浸潤并伴有皮膚增厚；發現的18個腫塊中5個邊界邊緣不清晰，均未可見漏斗、鈣化和毛刺特征，13例患者邊界清晰。本文X線片檢查10例患者發現非毛刺樣腫塊10個，其中4個邊界較模糊，6個邊界較清晰。
超聲檢查原發性乳腺淋巴瘤其影像學圖片顯示以低、高混合性回聲或低回聲腫塊為主，邊界不清晰或較清晰，少數具有高回聲暈，未見后方回聲較弱，探到的血流信號較豐富。常青等研究報道，13例患者15個病灶的超聲影像圖中以分葉狀（5個）、卵圓形（10個）低回聲的腫塊常見，少數腫塊伴隨有后方增高性回聲（7個）；11個腫塊內動脈血流信號豐富，未見到鈣化或高回聲暈。
CT掃描檢查不是臨床診斷乳腺疾病的常規方法，其主要作用為觀察腫瘤病變的浸潤范圍。本文中CT掃描乳腺淋巴瘤表現多以輕中度強化腫塊和結節為主，類似于其他位置的淋巴瘤，少數表現出不均勻性的強化，鑒別上難以與乳腺癌區別。
臨床上關于MRI檢查乳腺淋巴結的報道較少，其鑒別診斷作用尚不明確。Yang等研究發現，1例患者MRI表現為T2WI顯示出不均勻性高信號，予以增強后快速強化發現其內部信號呈現出不均勻性。Avcu等報道，其他身體部位的淋巴瘤與癌組織其ADC值之間差異顯著，而淋巴瘤ADC值較乳腺癌略低，這可能有利于乳腺癌和乳腺淋巴瘤的區別診斷。
總之，乳腺淋巴瘤其超聲和X線片表現存在一定的特征性，多數X線片影像學表現出無鈣化和毛刺的腫塊組織，而超聲檢查則表現為高低混合雜回聲，未見后方回聲減弱，然而特異性較差；乳腺淋巴瘤的DWI表現為明顯擴散受限，其ADC值較乳腺癌低，這說明MRI檢查可有利于提高乳腺淋巴瘤的診斷，然而最終確診需通過病理學組織切片檢查。
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“中國夢勞動美”勞模先進事跡報告會在武漢大學人文館舉行
湖北省十佳師德標兵獲授“湖北五一勞動獎章”
荊楚網消息（通訊員謝文哲）弘揚勞模精神,激發教育熱情.9月29日上午,勞模精神進校園―“中國夢勞動美”勞模先進事跡報告會在武漢大學人文館舉行.
在接近一個半小時的報告中,來自在漢30余所高校及學校的500多名教職工代表認真聆聽了六位勞模標兵的先進事跡:
2015年全國“最美教師”張龍:從一名普校音樂教師轉崗為特教教師,首創盲人形體課,組建啟明藝術團,開發視障學生多方面藝術潛能,為視障學生的健全發展和融入社會做出了突出貢獻,被譽為盲童孩子“心靈導盲師”.
鄉村老師陳德安:33年如一日,扎根山村教育,身背學生過河,甘當學生擺渡人.
華中科技大學計算機學院教授金海:毅然回國盡責,挑戰科技前沿,努力踐行以學生為中心的教育,培養了一批又一批的科技英才.
聾校教師楊小玲:關愛先天殘障少年,幫助孩子們融入社會,并用肢體語言寫下生命最強音.
社區民警王群:為了更好為居民服務,主動將家搬進社區,永遠做老百姓(603883 )滿意的民警.
技術工人李永生:長期堅守在企業一線,為企業生產效率提升做出突出貢獻,成就了新時代大學生的成才之夢.
勞模們的先進事跡感染了現場的每一位聽眾,老師們紛紛表示,感受到了滿滿的正能量,要學習愛崗敬業、無私奉獻的勞模精神,始終堅持以學生為中心,從自身做起,從點滴做起,把對教育、對學校、對學生的愛與責任落實到每一件事、每一句話、每一個舉動中去.
【關鍵詞】 狼瘡性腎炎;中醫辨證分型;臨床指標;腎活檢病理
系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，sle)是一種全身性自身免疫性結締組織病。通過自身抗原和抗體結合而形成免疫復合物的沉積，導致腎、關節、心、肺、皮膚等多部位、多系統損傷，其中狼瘡性腎炎(lupus nephritis，ln)是sle主要致死原因之一。WWW.133229.cOM依腎活檢結果，腎臟受累可達90%以上[1]。中西醫結合治療取得了較滿意的療效，中醫強調辨證論治，西醫強調微觀病理和實驗指標，為探討三者關系，更好地指導臨床治療，本文對2005～2008年我院收治的40例有腎活檢資料的慢性ln患者進行中醫證型與腎臟病理及臨床指標的相關性分析，現將結果報道如下。
1材料與方法
11研究對象40例住院患者均符合1982年美國風濕病學會修訂的系統性紅斑狼瘡(sle)的診斷標準[2]，同時均有不同程度的腎損害。其中男4例，女36例;年齡12~55歲，平均年齡307歲;病程最短1個月，最長42個月，平均194個月。
12研究方法觀察不同中醫證型與相關臨床指標[包括：血紅蛋白(hgb)、白細胞計數(wbc)、活化部分凝血酶原時間(aptt)、總膽固醇(tch)、血肌酐(scr)、尿素氮(bun)、24 h尿蛋白定量(24 hpro)、血沉(esr)]和腎臟病理(在b超定位下行經皮腎活檢，所取穿刺組織分別作光鏡及免疫熒光檢查及電鏡檢查)的相關性。
13病理分型標準及中醫辨證標準
131病理分型參考2003年國際腎臟病學會和腎臟病理學會(isn/rps)第3次修訂的ln分類標準。
132臨床分型參考文獻[3]分為：無癥狀性尿檢異常(即隱匿性腎炎)、慢性腎炎綜合征、腎病綜合征、急性腎炎綜合征、急進性腎炎綜合征。
133狼瘡活動指數和積分按葉任高《狼瘡性腎炎的治療進展》[4]中的評分標準。
134腎臟病理的評估參考austin、hill建立的the national institutes of health(nih)index[5]、biopsy index(bi)半定量積分標準[6]：(1)nih指數(nih index,nihi)是ai(activity index)、ci(chronicity index)之和。ai、ci分別按照損傷范圍：0、0~25%、25%~50%、>50%，分別記0、1、2、3分。其中ai的第3、5項加權指數為2，其余為1。ai、ci積分最大值分別是24分和12分。(2)bi由gai(global activity index)，tiai(tubulointerstitial activity index)，cli(chronic lesions index)，ifi(immunofluorescence index)的積分組成：bi=gai/8+ci/5+tiai/7+ifi/32，最大值是12分。(3)gai、tiai和cli分別按照損傷范圍：0~10%、10%~25%、25%~50%、>50%，分別記05、1、2、3分。其中gai的第3、5項加權指數為2，其余為1。gai、tiai和cli積分最大值分別是24、21、15分。(4)if按熒光強度以+～++++表示，每1例都應為6種熒光的積分之和，ifi最大值為96分。
135中醫辨證分型標準腎臟穿刺前后3 d，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(1993版)中慢性腎炎、腎病綜合征的辨證原則，將ln分為本證和標證。本證包括脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛4型，標證包括外感、水濕、濕熱、血瘀、濕濁5型。每位患者具備一個本證但同時可具備多個標證，所以標證的證型數大于病例數，本研究中提到的例數均指證型數。
14統計學方法采用spss 130統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，行單因素方差分析。
2結果
21ln的中醫證型與病理分型關系表1結果顯示，中醫本證包括脾腎氣虛型27例(675%)，脾腎陽虛型2例(50%)，肝腎陰虛型1例(25%)，氣陰兩虛型10例(250%)，共40例。基于后3型病例數較少，將其歸于非脾腎氣虛型(13例，325%)。以脾腎氣虛型較常見，其次為氣陰兩虛型。脾腎氣虛型病理分級以ⅳ型(593%)、ⅲ型(148%)、v型(148%)為主。非脾腎氣虛型病理以ⅳ型(538%)、ⅲ型(308%)為主。中醫標證包括水濕型8例(108%)、濕熱型25例(338%)、血瘀型27例(365%)、濕濁型14例(189%)，共74例。以血瘀型較常見，其次為濕熱型。水濕型病理分級以ⅳ型(750%)為主，濕熱型病理分級以ⅳ型(560%)、ⅲ型(160%)、v型(160%)為主，血瘀型病理分級以ⅳ型(556%)、ⅲ型(222%)為主，濕濁型病理分級以ⅳ型(714%)為主。
22ln的中醫證型與臨床分型關系表2結果顯示，中醫本證脾腎氣虛型的臨床分型以腎病綜合征(556%)為主，非脾腎氣虛型病理以腎病綜合征和隱匿性腎炎為主(均為462%)。中醫標證水濕型的臨床分型以腎病綜合征(875%)為主，濕熱型臨床分型以腎病綜合征(480%)和隱匿性腎炎(320%)為主，血瘀型臨床分型以腎病綜合征(481%)和隱匿性腎炎(296%)為主，濕濁型臨床分型以腎病綜合征(643%)為主。表1ln的中醫證型與病理分型關系表2ln的中醫證型與臨床分型關系
23ln的中醫證型與一般指標關系表3結果顯示，本證中：脾腎氣虛型aptt、wbc、esr、24 hpro與非脾腎氣虛型比較，差異有顯著性意義(p<005)。標證中：水濕型aptt與濕濁型比較，差異有顯著性意義(p<005)。血瘀型wbc與濕濁型比較，差異有顯著性意義(p<005)。水濕型hgb與濕熱、血瘀型比較，差異有顯著性意義(p<005)。水濕、濕熱、血瘀型scr與濕濁型比較，差異有顯著性意義(均p<005)。濕熱、血瘀型bun與濕濁型比較，差異有顯著性意義(p<005)。水濕型tch與血瘀型比較，差異有顯著性意義(p<005)。表3ln的中醫證型與一般指標關系
24ln的中醫證型與臨床積分及腎臟病理積分關系表4結果顯示，濕熱型nih積分與濕濁型比較，差異有顯著性意義(p<005)。水濕型臨床積分與其余3個標證比較，差異有顯著性意義(p<005)。血瘀型ci、nih積分與濕濁型比較，差異有顯著性意義(p<005)。表4ln的中醫證型與臨床積分及腎臟病理積分關系
3討論
本研究所選病例病程較短，尚屬發病早期。中醫認為本病為本虛標實之證，本證以脾腎氣虛型較常見，其次為氣陰兩虛型，提示了中醫證型從氣虛到氣陰兩虛繼而發展為肝腎陰虛或脾腎陽虛的演變過程，進一步證實了慢性腎小球腎炎病機轉化規律：傷氣氣損及陰(氣陰兩虛)陰津更傷(肝腎陰虛)或陰損及陽(脾腎陽虛)。標證以血瘀型、濕熱型較常見，其次是濕濁型，體現了腎虛為本、熱毒為標，瘀血阻滯是其病理改變的關鍵一環，因為瘀血既是病理產物，又是直接損害腎臟并促進病情發展的關鍵因素[7]。從病理分型看，以ⅳ型為多見，其次是ⅲ型。本證脾腎氣虛型病理類型以ⅳ、ⅲ、v型為主，非脾腎氣虛型以ⅳ、ⅲ型為主。標證水濕型以ⅳ型為主，濕熱型以ⅳ、ⅲ、v型為主，血瘀型以ⅳ、ⅲ型為主，濕濁型以ⅳ型為主。從臨床分型看，本證脾腎氣虛型以腎病綜合征為主，非脾腎氣虛型以腎病綜合征和隱匿性腎炎為主。標證水濕型、濕濁型多表現為腎病綜合征，濕熱型、血瘀型多以腎病綜合征和隱匿性腎炎為主。
在中醫證型與臨床指標的比較中，脾腎氣虛較非脾腎氣虛型的aptt顯著延長，表明非脾腎氣虛型比脾腎氣虛型更具有凝血的傾向。中醫認為血能載氣，氣能行血，若氣虛則血行不暢。非脾腎氣虛型包括氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛型，從疾病的發展看脾腎陽虛型是脾腎氣虛型的進展之證，血瘀程度也較脾腎氣虛型明顯。脾腎氣虛型比非脾腎氣虛型esr增快、24h尿蛋白定量增高，且差異有顯著性意義，說明脾腎氣虛型比非脾腎氣虛型的狼瘡活動明顯、腎損害嚴重。標證4型均有血液系統損害，水濕型hgb比血瘀、濕熱型低且差異有顯著性意義，表明血液系統損害以水濕型最為顯著。濕濁型scr比水濕、濕熱、血瘀型明顯升高，bun比濕熱、血瘀型明顯升高，且差異有顯著性意義，表明濕濁型的腎損害較其他3型更為嚴重。
本研究在探討中醫證型與腎臟病理關系中采用了nih、bi兩套積分系統。nih是一套成熟而經典的狼瘡性腎炎活動性與慢性病理損傷的積分系統，對于預測疾病預后高度相關的腎間質損傷的評價只包括腎間質單核細胞浸潤、纖維化以及腎小管萎縮[5]。bi積分系統由hill[6]等于2000年建立，是由gai、cli、tiai以及ifi組成，對于腎間質損傷的描述更加細致，包括腎小管細胞固縮、腎小管細胞再生、腎小管細胞壞死、腎小管細胞扁平化、腎小管腔中發現單核巨細胞、腎小管腔中發現上皮細胞、腎間質炎癥。而且增加了對免疫熒光的積分，使得對腎臟病理損傷程度的評價更加全面系統。本證中：脾腎氣虛型與非脾腎氣虛型臨床積分和腎臟病理積分比較差異無顯著性意義。標證中：水濕型比其他3型的臨床積分低，證明水濕型為臨床活動度最輕的一型。濕濁型的臨床積分及ai、ci、nih、 gai、 cli積分較其他3型都高，與血瘀型比較，ci、nih積分差異有顯著性意義(p<005)，與濕熱型比較，nih積分顯著升高，說明濕濁型為病理損傷程度較重的一型。
在中醫證型與腎臟免疫熒光強度的比較中發現，本證與標證各證型比較差異無顯著性意義。標證中濕濁型比水濕型igg免疫復合物沉積較多。igg是血清中含量最高的免疫球蛋白，半衰期約20~23 d，是再次免疫應答的主要抗體，具有高親和力，主要參與ⅲ型超敏反應，免疫復合物容易沉積于血壓較高的毛細血管多迂回處的腎小球基底膜。免疫復合物能使血小板活化聚集并激活凝血機制形成微血栓。對各證型的病理積分以及凝血功能的分析也證明了這一點，濕濁型比濕熱型的nih積分高，說明濕濁型比濕熱型的病理損傷程度更嚴重。濕濁型比水濕型的aptt縮短，即濕濁型比水濕型更具有凝血的傾向。從中醫的角度分析，濕濁較水濕質地稠密、黏滯，病理產物容易堆積于腎絡，反映在脈管之中則多滯，多瘀，也印證了免疫復合物腎損傷以及激活凝血機制易形成微血栓的事實。
本研究首次采用nih聯合bi的積分系統，探討狼瘡性腎炎中醫證型、臨床指標以及腎臟病理的關系，證實了ln中醫證型與臨床指標以及病變程度具有一定的相關性，提示中醫辨證分型對推測ln病變程度有一定的價值。
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【關鍵詞】 子宮內膜異位癥 性腺甾類激素 受體 免疫組織化學
［ABSTRACT］ObjectiveTo detect the expression of ER， PR in ectopic and eutopic endometrium in endometriosis.MethodsThe expression of ER and PR in ectopic endometrium (n=84) and eutopic endometrium (n=44) in endometriosis as well as normal endometrium (n=32) were detected by PV9000 of immunohistochemistry.ResultsThe expression of ER and PR and ER/PR ratio in ectopic endometrium were significantly lower than that in eutopic and normal endometrium (P
［KEY WORDS］endometriosis; gonadal steroid hormones; receptor; immunohistochemistry
子宮內膜異位癥（EMS）雖屬于良性病變，但其具有類惡性腫瘤的轉移和種植生長能力，可多處播散與種植，尤以卵巢等盆腔臟器最常見。雌激素受體（ER）和孕激素受體(PR) 廣泛存在于子宮、卵巢、輸卵管等組織中，研究發現性激素和性激素受體在EMS的發生發展中可能起著主要作用。EMS是性激素依賴性疾病，在臨床屢見EMS與子宮肌瘤并存，而子宮肌瘤受雌、孕激素的影響早已明確，為深入探討ER、PR在EMS發病中的作用，現采用免疫組化PV9000法對子宮肌瘤病人的子宮內膜和EMS病人的在位、異位內膜作比較檢測研究。
1 資料與方法
1.1 標本來源與分組
2003年1月～2006年8月，隨機選擇青島大學醫學院附屬醫院婦產科行腹腔鏡或開腹手術病人的標本，病理診斷為EMS或子宮肌瘤。EMS異位內膜組：標本均為異位內膜，大多為卵巢巧克力囊腫，共84例，年齡25.3～50.0歲，平均（38.6±6.6）歲；按美國生育協會修正分期標準（rAFS）分為：Ⅰ～Ⅱ期26例，Ⅲ期28例，Ⅳ期30例。EMS在位內膜組：為EMS異位內膜組中部分EMS病人子宮全切術后對應的子宮內膜，共44例，年齡37.0～50.0歲，平均（43.7±3.0）歲。對照組：標本為因子宮肌瘤行子宮全切除病人的子宮內膜，共32例，病人年齡20.0～49.5歲，平均（42.7±7.7）歲。上述病人術前半年內均未接受性激素及抗EMS藥物治療，無其他內分泌類疾病史。
1.2 方法
1.2.1 取材與包埋 術中取卵巢巧克力囊腫壁、子宮肌瘤和部分巧克力囊腫病人的在位子宮內膜，內膜組織置于100 g/L甲醛溶液中固定，石蠟包埋。
1.2.2 ER、PR檢測 4 μm厚連續切片后脫蠟，水化組織切片，體積分數為0.03的H2O2去離子水孵育10 min，以阻斷內源性過氧化物酶， ER、PR檢測 操作按說明書步驟要求進行。
1.2.3 結果評定 根據LESSAY等的方法，以著色細胞數及深淺為依據，按HS評分法判斷ER、PR水平[1]。ER、PR主要在腺上皮細胞內表達，但也有少量表達于間質中，本實驗主要觀察腺上皮細胞中ER、PR的表達。細胞核顯色為棕褐色者為強陽性，淺棕或淺褐色者為陽性，藍色為陰性。采用高清晰彩色電子圖像分析儀， 用平均密度[平均密度=棕褐色細胞核/(棕褐色細胞核+藍染細胞核)]代表ER、PR的表達強度，每個切片選擇4個視野，400倍鏡視野測定3次后取均值，由同一人用同一臺儀器測定。
2 結
果
EMS異位內膜組織中ER、PR的表達及ER/PR比值明顯低于正常內膜組織和EMS在位內膜組織，差異均有統計學意義（F=5.92～11.43，q=3.01～3.52，P
3 討
論
EMS病人絕經后或切除雙側卵巢后，異位內膜組織可逐漸萎縮或吸收，故認為EMS是激素依賴性疾病，雌、孕激素與子宮內膜細胞上的相應ER、PR發生特異性結合，產生一定效應，經mRNA編碼后才將雌、孕激素信息傳遞至細胞核內的特定部位，從而影響細胞的代謝過程或對基因表達進行調控[2]。因此，檢測ER、PR在異位內膜組織及EMS在位內膜中的表達，對研究EMS的發生、發展，以及性激素治療及判斷預后方面有重要意義[3，4]。
本實驗采用免疫組化方法，檢測了異位內膜組織及EMS在位內膜中ER、PR的表達，結果顯示，EMS異位內膜組織中ER、PR的表達及ER/PR比值明顯低于EMS在位內膜及正常內膜，說明異位內膜雖然在結構和功能上與子宮內膜基本相同，同樣也有月經周期的改變，但周期反應往往不同步；EMS病人異位內膜ER、PR的表達明顯低下，使得異位內膜周期變化幅度不如在位內膜明顯。有學者認為，EMS有自主的相對非激素依賴的特色，盡管將EMS稱為激素依賴性疾病，但異位內膜畢竟與在位內膜不同，這種對激素的依賴是不完全的，這也可能是某些用性激素治療不可能完全根除EMS的原因所在[5]。
EMS病人子宮內膜的生物學特性不同于正常在位內膜，其差異在其形成中可能具有決定性作用，即EMS“在位內膜決定論”[5]。本實驗結果顯示，EMS在位內膜中ER、PR表達明顯高于正常內膜，且ER/PR比值也明顯增高。表明EMS在位內膜組織中ER表達增加，PR表達相對減少，可能導致孕激素降低或失去對雌激素控制的反應性，而相對較高的ER則可導致雌激素為主的環境，是EMS病人在位內膜發生異位種植和生長的必要條件之一，此在EMS的發生發展中起到重要作用。本實驗結果不僅進一步證實了EMS是雌激素依賴性疾病這一觀點，而且表明EMS在位內膜組織局部特性的改變在EMS的發生發展中起到關鍵性作用。
因此，異位內膜組織中ER、PR的低表達，表明異位內膜仍保留對激素反應的特性，是其得以種植生長的必要條件；但異位內膜對性激素敏感性的降低，也可能是某些用性激素治療不可能完全根除EMS的原因所在。而EMS病人在位內膜中ER、PR的高表達及ER/PR比值的升高，則是EMS發生發展中的關鍵因素。
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【摘要】 目的 探討小腦血管母細胞瘤的MRI表現與病理特征之間的聯系。方法 回顧性分析經手術病理證實的27例小腦血管母細胞瘤，探討其MRI表現及病理特征。結果 MRI表現為大囊小結節型 19例，實質型 7例，單純囊性型1例。T1WI上腫瘤囊性部分呈均勻低信號，瘤結節或實性部分呈稍低或等信號；T2WI及FLAIR上腫瘤囊性部分呈均勻高信號，瘤結節或實性部分呈稍高信號；增強后瘤結節或實性部分明顯強化。結節或實性部分主要由間質細胞構成，囊性部分主要由毛細血管網組成。結論 小腦血管母細胞瘤的MRI表現具有特征性，且與其病理基礎密切相關。MRI是診斷該病的有效方法。
【關鍵詞】 小腦；血管母細胞瘤；磁共振成像；病理學
［ABSTRACT］ Objective To analyze the association between MRI and pathological manifestations of HippelLindan syndrome (HP syndrome). Methods A retrospective study was done in 27 cases of HP syndrome confirmed pathologically， of which their MRI and pathological findings were analyzed. Results On MRI: 19 were largecysticwithsmallnodule type， seven solidmass type， and one purelycystic. On T1weighted imaging (T1WI)， the cystic part of the tumor showed welldistributed low signal intensity， the nodule or the solid part showed slightly low signal intensity or isointensity; On T2WI and FLAIR， the cystic part displayed evenlyhigh intensity， and the nodules or the solid mass manifested a slightly high signal intensity. The nodules or the solid part could be significantly enhanced. The nodules or the solid mass were composed of interstitial cells， while the cysts were mainly capillary network. Conclusion The MRI of HippelLindan syndrome is characteristic that closely related to its pathology， which is an effective method for the diagnosis of the disease.
［KEY WORDS］ cerebellum; hemangioblastoma; magnetic resonance imaging; pathology
血管母細胞瘤又名血管網狀細胞瘤，是一種罕見的腫瘤，該病好發于成年人的小腦，占顱內腫瘤的0.19％～3.15％，占后顱凹腫瘤的7％～12％，是最常見的幕下原發腫瘤，分為散發性和家族遺傳性兩種[12]。2000年1月—2008年12月，山東省腫瘤醫院和青島市中心醫院經手術病理證實小腦血管母細胞瘤病人27例，本文回顧性分析其臨床資料，并結合相關文獻，探討其MRI表現與病理特征之間的關系。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組27例病人，男18例，女9例；年齡10～71歲，平均37歲，其中20歲以下者2例（7％），20～50歲者21例（78％），50歲以上者4例（15％）。臨床表現：均有頭痛、頭暈逐漸加重并伴惡心、嘔吐，部分有平衡障礙、共濟失調、視物模糊等。
1.2 檢查方法
27例病人均行核磁共振平掃加增強掃描。MR檢查采用 GE Signa 1.5 T超導磁共振掃描儀。平掃：常規采用軸位SE序列 T1WI、T2WI及FLAIR序列，必要時行矢狀位和（或）冠狀位T1WI掃描；增強掃描：采用軸位、冠狀位和矢狀位SE序列T1WI，對比劑使用GDDTPA，劑量0.1 mmol/kg。掃描參數：T1WI TR/TE=600/14 ms，T2WI TR/TE=4 000/96 ms， FLAIR TR/TE=9 000/122 ms，層厚 5.0 mm，層間距 1.0 mm，矩陣256×256。
2 結果
2.1 病變部位、形態、大小
病變位于小腦半球者20例（74％），其中11例位于右側小腦半球，9例位于左側小腦半球；位于小腦蚓部者7例。20例呈類圓形，5例呈圓形，2例呈不規則形。腫瘤直徑最小21 mm，最大63 mm，平均約44 mm。
2.2 MRI特征及分型
根據大體病理及MRI表現將小腦血管母細胞瘤分為3型，其MRI特征如下。①大囊小結節型：共19例，腫瘤呈類圓形囊性包塊，直徑為3.0～5.5 cm，囊腔張力高，邊緣光整，與正常腦實質分界清晰，其囊壁有瘤結節，其中3例囊內有分隔，瘤周水腫輕或沒有。平掃T1WI：囊液呈稍高于腦脊液的均勻低信號，囊壁呈等信號，瘤結節呈等或稍低于腦組織的不均勻信號，多附著于囊腔貼近腦表面的一面，其直徑0.5～2.0 cm，其中13例瘤結節內可見流空的血管影。平掃T2WI：囊液呈稍低于腦脊液的均勻高信號，囊壁呈等信號，瘤結節呈等于或稍低于囊液的不均勻明顯高信號，其中4例呈稍高信號，11例瘤周有輕度稍高信號水腫帶，8例無水腫。FLAIR像：囊液呈等或稍高信號，瘤結節呈明顯高信號。增強掃描T1WI：所有瘤結節均明顯強化，11例囊壁靠近瘤結節基底區可見強化，囊液均無強化。②實質型：7例，腫瘤呈不規則形實性占位病變，直徑為2.0～4.5 cm，其中3例可見中央壞死區，邊緣不規則，與正常腦實質分界欠清晰，瘤周有明顯水腫。平掃T1WI：腫瘤呈不均勻等或稍低信號。平掃T2WI：腫瘤呈不均勻高信號，其中6例瘤內或瘤周可見異常血管流空影，周圍有大片高信號水腫帶。FLAIR像：腫瘤呈高信號。增強掃描T1WI：腫瘤明顯強化，信號不均勻，邊界清晰銳利，其中3例病灶內部囊性壞死區無強化。③單純囊型：1例，腫瘤除無壁結節外與大囊小結節型信號變化相仿，增強掃描無強化。
2.3 病理與免疫組化檢查
①病理：腫瘤由兩種成分組成，一是豐富的成熟的毛細血管網；二是在毛細血管網之間呈巢狀或片狀排列的大量的間質細胞。多數腫瘤呈囊性或囊實性，灰紅色或鮮紅色，質軟，血運豐富，可見怒張的引流靜脈。其中大多為囊性，其內含草黃色或淡黃色透明液體，均于靠近腦表面的一側囊壁處找到瘤結節，質硬，富含小血管，單個或多發。少數為實性，其內部多見壞死區。手術病理證實明顯強化部分為腫瘤組織，大囊小結節型有11例囊壁部分強化。②免疫組織化學染色及組織成分：27例血管母細胞瘤的間質細胞均對特異性烯醇酶 (NSE)、S100蛋白呈陽性，對上皮膜抗原(EMA)、CD34、膠原纖維酸性蛋白(GFAP)、a抗胰蛋白酶(AAT)呈陰性。
2.4 MRI特征與病理的聯系
經手術病理檢查證實，MRI上明顯強化的結節或實性部分主要由間質細胞構成，不強化的囊性部分主要由毛細血管網組成。
3 討論
3.1 MRI表現
①大囊小結節型：囊液呈均勻長T1長T2信號，囊壁呈等T1等T2信號，瘤結節呈等或稍長T1長T2信號，其內可見流空的血管影，瘤周水腫輕或無；FLAIR像上囊液呈等或稍高信號，瘤結節呈高信號；增強掃描瘤結節及其基底區明顯強化。 ②實質型：腫瘤呈等或稍長T1長T2不均勻信號，瘤周有大片水腫；FLAIR像上腫瘤呈高信號；增強掃描腫瘤不均勻強化。據報道，實質型腫瘤MRI表現不典型，可見流空血管影，呈點狀、條狀、蚯蚓狀甚至呈蜂窩狀[5]。本組有6例腫瘤內部或周邊可見流空血管影，因此，作者認為瘤內或瘤周異常擴張血管流空信號影為實質型血管母細胞瘤的特征性表現。 ③單純囊型：少見。文獻報道增強掃描部分囊壁可有輕度強化，瘤周有時可見輕度強化結節，這種強化結節在病理上與壁結節相同，是確診的重要依據[4]。
3.2 相關病理表現
血管母細胞瘤是中樞神經系統特殊的良性腫瘤，多單發，好發于小腦，為顱內血管豐富的腫瘤，又稱血管網狀細胞瘤，近年來有人認為血管母細胞瘤可能是一種神經內分泌腫瘤[5]。①大體病理：多為大囊小結節型，囊腔形成原因可能是腫瘤組織退變及血管內皮生長因子(VEGF)過度表達作用于血管致使血管通透性增高，從而血漿外漏所致，瘤結節多附著于囊腔內貼近腦表面的一側，與有關文獻報道相符[6]。②光鏡觀察：腫瘤有兩種成分構成，一是豐富的成熟毛細血管網；二是在毛細血管網之間呈巢狀或片狀排列的大量間質細胞[7]。根據組織中毛細血管和間質細胞的比例不同，一些學者將其分為3型：經典型(兩種成分比例大致相同)、網狀型(以毛細血管為主)、細胞型(以間質細胞為主)[8]。作者認為此3種類型分別與影像學中大囊小結節型、單純囊型及實質型相對應，但有待于進一步證實。不同的細胞成分對放療的敏感性不同，而且根據細胞成分和類型可以考慮微創介入治療。因此，分清其病理基礎更有利于指導臨床工作。
3.3 鑒別診斷
3.3.1 大囊小結節型血管母細胞瘤與小腦星形細胞瘤、囊性轉移瘤的鑒別
①小腦星形細胞瘤：壁結節較大、基底寬，結節內及周圍無血管流空信號影，鈣化較常見，增強時壁結節強化程度不及血管母細胞瘤明顯，囊壁多可見強化，瘤周水腫較血管母細胞瘤明顯。星形細胞瘤常見于兒童，而血管母細胞瘤常見于成人。②囊性轉移瘤：病灶一般多發，囊壁厚薄不均，呈環形強化，瘤周水腫明顯，病人發病年齡大，病程短、發展快，可找到原發灶。血管母細胞瘤無水腫或水腫較低，病灶壁結節有明顯強化，發病年齡相對較小，病程較長起病慢。
3.3.2 實質型血管母細胞瘤與腦膜瘤、小腦髓母細胞瘤的鑒別
除依靠病史和臨床資料外，冠狀位有助于顯示小腦天幕，再加以增強掃描，則有助于鑒別血管母細胞瘤和腦膜瘤，后者往往以寬基底附著于小腦天幕，腦膜強化明顯。小腦髓母細胞瘤瘤周水腫更明顯，而血管母細胞瘤周圍水腫較輕，凡小腦的實質性占位病變，增強時明顯均勻強化而周邊水腫不明顯時要考慮此病。
3.3.3 單純囊型血管母細胞瘤與單純囊腫、腦靜脈畸形鑒別
①與單純囊腫的鑒別：二者很難鑒別，MRI平掃各個序列上單純囊腫均為腦脊液信號，而血管母細胞瘤在T1WI上信號稍高于腦脊液，T2WI上稍低于腦脊液，有時瘤周可有異常流空的血管影，囊周有時可有輕微水腫等有利于鑒別。②與腦靜脈畸形鑒別：主要依靠MRA[9]。
綜上所述，血管母細胞瘤是血管源性良性腫瘤，其MRI表現具有明顯特征性，與其病理特征緊密相關，是診斷小腦血管母細胞瘤的有效方法，結合腫瘤發生的年齡、部位及形態特點可以鑒別并明確診斷。
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