時間：2023-03-16 15:39:38
導語：在醫學臨床論文的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
目前我國的基本公共衛生服務包括公共衛生服務和基本醫療兩大部分，其中公共衛生服務包括疾病預防控制、計劃免疫、健康教育、衛生監督、婦幼保健、精神衛生、衛生應急、急救采血服務以及食品安全、職業病防治和安全飲水等12個領域。群眾對全科醫生服務的需求調查顯示，95%的調查者要求，全科醫生能對疾病的預防和促進機體健康等方面進行健康知識教育；96%的調查者要求，全科醫生能進行傳染病防治和預防接種及除四害的工作指導。但我國現行的醫學包括全科醫生培養模式“傳統的重疾病臨床治療輕疾病預防保健的思想嚴重”，因而造成注重疾病治療，忽略融預防、治療、保健、康復為一體的醫療衛生全程服務，對社區預防保健、社區護理、社區健康教育等課程不感興趣，其相關知識和技能欠缺。為提高基層全科醫生公共衛生服務理論知識，國家出臺了《國家基本公共衛生服務規范》，而就其實踐能力的提高問題還有待進一步解決。目前我國的全科醫學教育仍處于過渡期，完整的全科醫學大學教育體系尚未形成，沒有與之匹配的全科醫學臨床實習醫院。對于全科醫學的公共衛生服務實踐能力的教學實習方面的研究較少，我們希望通過本次的課程改革來彌補這方面的空缺，努力提高全科醫學畢業生服務社區的能力，培養服務基層“下得去、留得住、用的上”的實用型全科醫生。
2基于基層公共衛生服務崗位能力的課程內容改革
2.1課程改革目標
現代醫學教育培養的臨床醫學(全科方向)學生應該滿足基層民眾對基本公共衛生服務的需求，滿足基層醫療機構對從業人員應具有的基層衛生服務的崗位能力要求，滿足衛生行政部門對基層衛生服務的要求，滿足國家衛生事業發展的“十二五”規劃，醫藥衛生人才的可持續發展，培養創新能力要求，并能在畢業后盡快通過國家執業醫師(助理)考試，取得醫師執業資格證書。
2.2課程內容改革目的與理念
臨床醫學開設的預防醫學課程，多沿用的是預防醫學專業課程體系中環境衛生學、職業衛生學、營養與食品衛生學、流行病學和衛生統計學五大學科課程的壓縮版，知識缺乏整體性，強調理論知識，忽視應用型、創新型、科研型人才的培養，也忽視了和國家基本公共衛生服務規范相結合，畢業后難以在短時間內適應工作需要和自身職業發展需要，難以滿足居民及國家對他們職業能力的需求。在課程內容改革過程中，應結合基層醫療機構衛生人員應具備的基本公共衛生服務能力、作為執業醫師應具備的專業能力、衛生行政機關要求的衛生行政能力和自身職業可持續發展的基本知識素養，發揮預防醫學的學校課程教學內容對學生未來職業生涯的社區科研、專業能力、社會服務能力的引領和儲備作用。所以在教學內容的改革中要兼顧多方要素，摒棄過往只注重知識的傳承，而忽視了由知識帶來的受教育對象的知識、能力、思維模式等的全面發展，摒棄過往為工作而工作的態度，轉化為工作是我的能力體現，推陳出新。
2.3課程內容改革實施思考
預防醫學涵蓋的的五大學科，看似一盤散沙，其實他們都緊緊圍繞著“健康”這一主題。結合新時代公共衛生主題，在預防醫學課程內容改革中應緊密結合臨床醫學、全科醫學，以及強化學科內部知識間的兼容、滲透與連貫。既然他們都屬于醫學這個大的學科體系，他們之間就一定有著必然和千絲萬縷的聯系。在改革中，將內容可以分為六個模塊，第一模塊為現代健康觀即緒論部分；第二模塊為健康影響因素研究即原環境與健康；第三模塊為健康研究的方法，主要涵蓋醫學統計和流行病學；第四模塊為健康相關疾病的預防與控制原預防與控制。添加第五模塊健康相關基層(社區)衛生服務，第六模塊健康相關行政管理。通過合理整合和序化教學內容，使學生能強化現代健康觀，并將預防醫學觀念、知識和技能貫穿到整個社區衛生服務、基層醫療服務、基層公共衛生服務和終身醫療服務（活動）中去。
2.4課程內容改革實施實例
將基本公共衛生服務中的各種職業能力融入預防醫學教學中，是本次課程內容改革研究的重點之一，以基層慢性病高血壓患者健康管理為例。第一部分學習認識三級預防的開展在高血壓的預防、治療和康復中的重要性；第二部分學習完后，總結和思考“高血壓發生的危險因素（自然、職業、飲食、心理、社會、行為生活方式等），有哪些措施可以有效控制高血壓、如何在社區開展高血壓的三級預防”；第三部分是高血壓的社區考核，指標計算方法、社區高血壓調查報告、本地區的高血壓流行病學研究；第四部分是高血壓的社區控制干預（社區危險因素、干預方法、效果等）研究；第五部分是根據社區人群社會—心理—生物特點分析制定健康教育計劃和實施方案、社區管理方法、分析社區服務能力和服務提供與服務需求，提出改進措施；第六部分是高血壓防治相關政策、法規與衛生服務。課程學習最后，學生結合預防醫學、臨床醫學和全科醫學選擇自己最感興趣的健康與衛生問題，通過查閱論文、教師指導開展學術研究和/或論文撰寫。
3結束語
關鍵詞
TheClinicalStudyofEmergentInterventionforHighRiskUnstableAnginaPectoris
YuanYiqiang,LiuHuailin,MaYexin,etal.DepartmentofCardiology,ZhengzhouSeventhPeople抯Hospital,Zhengzhou,450006,P.R.China
AbstractObjectiveTostudytheefficacyandsafetyofinterventionforhighriskunstableanginapectoris(UAP).Methods71patientswithhighriskUAPwererandomizeddividedintotwogroups:emergentinterventionalgroups,43patients;non-emergentinterventionalgroups,28patients;Allthepatientswereperformedcoronaryangiographyandintervention.Thecardiacevents(includinganginapectoris,acutemyocardialinfarction,suddendeath,reinterventionandcoronaryarterybridgegraft)in30days,symptomreliefrate,symptomrelieftime,durationofhospitalizationandhospitalizationexpenditurewererecorded.ResultsEmergentinterventiondecreasedcardiacevent(anginapectoris,acutemyocardialinfarction,suddendeath)ratesin30days,p<0.05,shortenedsymptomreliefandhospitalizationtime,p<0.05,decreasedhospitalizationexpenditure,p<0.05,.Buttheproceduralsuccessratesandtheefficacywereidenticalwithnon-emergentinterventiongroup,p>0.05.ConclusionEmergentinterventionforhighriskunstableanginapectorisiseffective,safe,andalsocanshortenhospitalizationtime,decreaseexpenditure.
KeywordsUnstable,anginapectoris;Intervention;Coronaryangiography
不穩定性心絞痛（UAP）是介入穩定性心絞痛（AP）和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征，其包括多種亞型，其中高危組UAP危害最大，如何處理該類患者目前尚有爭議。本研究觀察了急診介入治療高危不穩定性心絞痛的臨床結果，并與藥物強化治療后行介入治療的臨床結果進行對比研究。
1資料與方法
1.1研究對象：入選病例為1999年1月至2003年1月在我院住院治療的71例高危UAP患者。男47例，1.2女24例，1.3年齡67.12±12.34（45~77歲），1.4所有患者均符合以下條件，1.5視為高危UAP患者[1]：48小時內反復1.6發作靜息心絞痛；發作時ST下降幅度>1mm，1.7持續時間>20min，1.8肌鈣蛋白T或I升高。排除AMI患者。
1.2實驗分組：患者隨機分為兩組：急診介入治療組，入院24小時內行冠脈造影，根據病變情況行介入治療，為43例患者；非急診介入治療組，入院后強化的藥物治療一周后行冠脈造影，根據血管情況行介入治療，為28例患者。如患者在藥物治療過程中病情惡化，發生AMI，立即行冠脈造影并行急診介入治療。所有患者均給予阿司匹林300mg一日一次，噻氯匹定250mg一日二次，依諾肝素60mg一日二次，根據病情給予不同劑量的硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及降脂藥物等。介入治療術后繼續服用阿司匹林、噻氯匹定、降脂藥物，根據具體情況給予硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及降脂藥物等。兩組入院時年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂及左心室射血分數等基本相同。
1.3冠心病介入治療及觀察指標：以常規Judkins法行冠狀動脈造影，并由三位經驗豐富的心臟介入醫生對冠狀動脈病變判斷，以血管狹窄≥50%為病變血管，病變狹窄≥70%則行介入治療；病變狹窄≥50%且＜70%，若有癥狀相關的對應體表心電圖動態缺血證據，亦行冠心病介入治療。記錄30天內心臟事件（包括心絞痛、AMI、猝死、再次介入治療及冠脈搭橋手術）的發生率，癥狀緩解率，癥狀緩解時間，住院時間及住院費用
2結果
2.1兩組冠狀動脈病變及介入治療情況：兩組冠狀動脈病變及介入治療情況相似，參見下表，急診介入治療組與非急診介入治療組比較無顯著差異，p>0.05。
表1兩組冠狀動脈病變及介入治療情況
不穩定性,心絞痛;介入治療;冠狀動脈造影術
2.2急診介入治療組和非急診介入治療組觀察指標的比較
與非急診介入治療組比較，急診介入治療高危不穩定性心絞痛能降低30天內心絞痛、AMI、猝死的發生，p<0.05;能夠縮短癥狀緩解及住院時間，p<0.05;降低住院費用，p<0.05；再次介入治療、冠脈搭橋手術、介入成功率及癥狀緩解率在兩組之間無顯著差異，p>0.05。詳細資料見表2。
3討論
現已達成共識，UAP是由于不穩定斑塊破裂所致。不穩定斑塊的病理特征為：薄的偏心性纖維帽，大的脂質壞死中心（占斑塊的40%以上），大量的炎細胞浸潤（包括巨噬細胞，T細胞及肥大細胞等），細胞外的基質及平滑肌細胞很少[2，3]。這種斑塊容易破裂，暴露膠原并釋放大量活性物質，導致血小板
黏附、聚集及血栓形成引起急性冠心病事件（AMI或UAP）。關于UAP是否應在急性期內行介入治療以改善遠期預后,目前尚有爭議[4，5]。但對于高危UAP，由于藥物治療無法控制癥狀，而近期可能惡化為AMI、猝死的危險性高,盡管介入治療的圍手術期嚴重并發癥發生率相對于穩定性心絞痛較高,但及早行介入治療仍可使急性期心臟事件的發生率下降[1]。故美國心臟協會美國心臟病學院關于UAP治療指南建議，UAP經積極內科強化治療后，如癥狀不緩解，應早期行冠狀動脈造影,以進行血運重建治療[6]。本研究發現，與非急診介入治療組相比，高危UAP的急診介入治療可以迅速緩解心絞痛癥狀，降低AMI的發生，在急診介入治療組有2例患者發生了AMI，均發生在術后一個月內，而非急診介入治療組有6例患者發生了AMI，其中5例患者發生在藥物強化治療過程中，1例發生在術后一個月，所以急診介入治療高危UAP可以降低藥物強化治療過程中AMI的發生。急診介入治療組無猝死發生，而非急診介入治療組有2例患者發生猝死，均發生在藥物強化治療過程中。急診介入治療迅速開通了靶血管，緩解心肌缺血，所以縮短了住院時間，亦減少了藥物強化治療過程中所需的住院費用。在手術的成功率方面，急診介入治療與非急診介入治療相似，急診組2支血管和非急診組的1支血管手術失敗均為完全閉塞病變，導絲不能通過病變。所以，對于高危的UAP患者急診介入治療療效好，安全，并可縮短住院時間，降低住院費用。
參考文獻
作者簡介：袁義強（1971-），男（漢族），河南光山人，主治醫師，博士研究生，主要從事心血管疾病的介入治療。
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醫學涉及生物物理學知識非常廣泛。為便于學習、掌握可把臨床醫學常涉及的生物物理學知識歸納為三類。其一，解釋各種生物物理現象的知識，包括闡明現象的實質、變化過程、規律和成因或機理等。其二，分析各種物理(嚴格講應是生物物理)檢測結果的知識，包括所檢測的生物物理信息的產生、產生機理、變化規律和采集方法，檢測手段及圖象形成的生物物理原理，檢測圖象的分析、歸納而獲取結論。其三，闡明各種物理因素的生物效應的知識，包括物理因素的性質、所激發的生物效應及其變化規律，生物效應產生的機理，對疾病的治療作用，對機體的危害緣由和防護等。
2要求知其所以然必須開物理課
科學知識可分為理論知識和經驗知識兩大類。生物物理學也不例外。常說對事物不僅要知其然，還要知其所以然。其實前者就是只要求掌握其經驗知識，而后者則要求掌握其理論知識，從理論上把握事物。亦即不僅能認識其表象，還能闡明產生表象的內在實質，揭示表象運動、變化規律的機理。要求醫生能從理論上把握臨床醫學中常涉及的生物物理問題，就必須開設物理課，否則是不可能的。要求醫生從理論上解決醫學中涉及物理的問題越多越深，所需具備的物理相關知識越廣越深，自然物理課學時應越多。一直以來只講授純物理知識，不結合講授在醫學中的應用，即不結合闡明醫學中的生物物理問題，要學生自學解決是很困難的。應該既講授物理理論也講授必要的生物物理知識，才能做到學以致用。學生掌握臨床醫學常涉及的生物物理知識能適應如下四個方面的需要。其一，行醫需要。有了相關生物物理知識才能從理論上全面、準確、深刻分析、理解、掌握行醫過程中涉及物理問題的醫學理論、技能和方法，才能高屋建瓴，在理論指導下，以清晰的思路，全面思考，準確診斷、有效治療。其二，科研需要。臨床各學科多有涉及生物物理的課題。沒有相應的生物物理知識只能望而興嘆。反之則如虎添翼，可以在更寬的知識領域開展科研，為醫學科學發展作更多貢獻，提升人生價值。例如秦任甲教授就發現長期以來人們只從血流動力學角度分析和利用超聲多普勒血流頻譜圖，這里存在個缺陷。可能是有關人員不具備血液流變學知識所致。他率先提出，應該加上血液流變學才能全面、準確分析和充分利用頻譜圖的豐富內涵，可以把頻譜圖作為有效手段來研究在體血管紅細胞向軸集中的規律，并指導同行開展合作研究取得成果。其三，提高需要。工作中必然會遇到許多尚未掌握的涉及物理的醫學問題。這就得靠自學更寬更深的物理、生物物理知識才能解決這些問題，提高自己的理論水平和技能。在校所學將成為自學習提高的基礎。其四，思維需要。人的思維不外乎邏輯(抽象)思維和形象思維，都是人在各成長階段學習積累起來的。大學是人的思維知識和能力形成的十分重要的階段。在學習、運用物理學、生物物理學過程中，在知識拓展的同時使物理的形象思維和數理邏輯思維得到尤其強的培養提高。數理邏輯思維是邏輯思維的十分重要的組成部分。物理的這些思維能力的增強，使之在學醫、行醫和醫學研究中終身受益。一流名校能安排物理課近百學時，甚至還結合講授生物物理知識就是認同上述觀點的佐證。其決策者和努力學習物理的學生都是有遠見的。這正是一流名校要求學生從理論上掌握物理、生物物理，培養高水平醫學人才的體現。
3只求知其然則可開可不開物理課
3.1可憑生物物理經驗知識行醫
大量事實表明，一般醫生都是憑借物理、生物物理經驗知識而非理論知識來理解、闡明、處置醫學中涉及物理的問題。其在三類生物物理知識上的表現為：其一，對醫學中涉及物理的現象即生物物理現象不理解，無從解釋或者粗略地，含糊地理解或解釋。也有以打比方的方式來認識或闡明。例如用粥的濃稀來說明血液黏度大小，流阻大小，而導致血壓高低，極少見有醫生能用泊肅葉定律等相關知識做出理論解釋。其二，當用生物物理檢測進行診斷時：對他人的檢測，一般只憑檢測醫生的文字結論做出診斷，有時查看檢測圖象也只機械地與自己記憶中的正常圖象對比而作診斷，并不理解圖象是怎樣形成的，甚至不理解結論是怎樣依據圖象分析而獲得的；對自己的檢測，一般都憑借自己對檢測到的生物物理信息與記憶中的正常信息對比而作診斷，至于為什么能產生這樣的信息未必明了。其三，利用物理因素進行治療時，一般只知道某種因素或方法有療效或只會治療操作，對其療效產生的物理機理或不知或不全知。這些表明：一般臨床醫生的物理知識還只是經驗性的，并未上升到理論。但一直以來臨床醫生就依賴這樣的經驗知識不也診治好許許多多疾病？其中許許多多不也成為專家、主任和教授等高級醫生？這只能說要求不高時，醫生不一定非要多么寬深扎實的物理和生物物理理論功底才能行醫。事實上臨床教師，甚至生理學教師課堂講授和相關醫學書籍對許多涉及物理的問題也只講現象，并未從物理、生物物理理論上把產生現象的緣由闡明清楚，仍然只停留在經驗知識層面上。學生也只能承認如此，達不到理論認識的高度。這樣行醫必然缺乏物理、生物物理理論指導，對診治涉及物理問題的疾病往往思維明晰不起來，只能憑經驗了。按以上所述，醫生所需物理、生物物理知識的寬深程度伸縮性很大，高則要求具有較寬深扎實的功底，能適應前面提及的四個需要，成為物理理論型醫生；低則只要求具備中學物理基礎，對行醫過程中遇到涉及物理的問題能有所了解，成為物理經驗型醫生。
3.2對學生的物理要求依培養目標而定
就原則而言，對物理課的要求和學時安排都是由決策者根據各自專業培養目標的需要而確定的。但實際決定時必然受到決策者對物理、生物物理在專業中的作用和地位；醫生所需物理、生物物理寬窄深淺的認識程度的影響。鑒于各院校決策者的這種認識難免差異，醫生應具備的物理、生物物理的寬深程度伸縮性又很大，不同檔次院校培養目標顯然不同，導致其物理課學時明顯不同。一流名校為八九十學時以上。二流省(市區)屬醫科大學為六七十學時。三四十學時以下的出自三流學院，除去10來學時的實驗課，還能比高中物理加深拓寬多少內容呢？據悉，還有學院把這門課改為任意選修課，選修者不到5％，等同于取消。不排除有些院校對物理、生物物理在專業中到底能發揮怎樣的作用，需要安排多少學時為宜，并未作深入的調查研究，其學時數是隨意或參照同檔次院校而確定的，帶有一定盲目性。巧的是各院校安排學時多少與其在人們心目中的地位高低是相吻合的。總之，鑒于醫生所需物理、生物物理的寬深程度伸縮性很大，對各院校的學時安排不必厚非。
4改革臨床醫學專業物理教學內容
4.1改革目標
無論培養物理理論型還是物理經驗型醫生，只要開設物理課就應該改革純物理的教學內容。一直以來絕大多數院校都只開物理課，講授純物理知識，絲毫不結合講授醫學所涉及的物理問題———醫學物理學問題。其結果必然導致：無的放矢，所學純物理知識不會應用，學而用不上等于不學；不僅使學生得不到把物理知識應用于闡明醫學物理學問題的訓練，還會造成醫學物理學知識斷層，很難適應前面提及的四個需要；使學生看不到所學知識的應用情境，使歷屆學生產生“物理無用論”，求知欲望低，學習不使勁，所學知識似懂非懂，很難用于理解學醫和行醫過程中遇到的物理問題。改革目的：必須破除思想上長期形成的只講授純物理知識，絲毫不與醫學中的應用相結合，改革也只增刪純物理知識，絲毫不納入最為實用的醫學物理內容的定勢思維，克服過去教學內容脫離醫學實際的現象。安排適當的學時數，以臨床常涉及的醫學物理學內容為主，輔以必要的物理學基礎，形成新的教學內容體系，以適應臨床醫學較高要求的需要，較好發揮物理、醫學物理在臨床醫學中應有的作用。
4.2改革途徑之一
沒有醫學物理學解決不了醫學中涉及物理的問題。不開這門課就如同過河斷了橋或知識斷了層，物理學很難跨越斷橋或斷層直接闡明醫學中涉及物理 的問題。開物理課主要為學習、運用醫學物理學打基礎。只開前者而不開后者就是無的放矢。物理學與化學，醫學物理學與生物化學在醫學中的作用與地位十分相似。設想只講授化學知識而不講授生物化學知識，學生能掌握醫學中涉及化學的知識嗎？有條件的應該開設物理和醫學物理兩門課，實現基礎知識與應用知識較完美的結合。這應該是物理教學內容改革的首選途徑。
4.3改革途徑之二
對于不便把物理課和醫學物理課分開開設的院校可以把兩者合拼開出。以臨床常涉及的醫學物理知識為主，輔以相關物理基礎。這門教材也可稱為醫學物理學[2]。學時多少都可以開。這樣就把基礎理論與醫學應用有機結合起來，做到有的放矢，學以致用，使學生學習積極性增強，學習效果提高，知識結構改善，增進其解決實際問題的能力。
5改革困難所在
5.1缺乏闡明醫學物理問題的知識
要把臨床醫學常涉及的物理問題納入教材并非易事。這些問題許多尚未能從理論上獲得闡明或者透徹闡明，還有待研究解決，構建起這些問題的較完整的理論知識，否則無多少臨床常涉及的物理問題可講授。不信，可從三個方面考察：其一,查閱生理學、心血管內科學等醫學基礎和臨床書籍；其二,聽聽醫學基礎和臨床教師講課。書中所寫，教師所講，涉及物理的許多問題都只陳述現象，或借實驗數據、圖表闡明，或籠統、粗略交代，或打比喻解釋，甚至含糊講授。這些充其量說也不過是醫學物理學的經驗層面上的知識，未能從本質上,機理上,亦即理論層面上闡明問題，回答不了為什么?其三,查閱期刊論文，可發現生物物理學的研究火熱得很，很多，但屬于臨床醫學常涉及的物理問題卻很少。總不能教材所寫,課堂所授結合醫學的內容盡是經驗知識吧？這就必須對寓于人體各臟器的臨床醫學常涉及的物理問題逐個加以研究，構建起闡明逐個問題的一系列理論，形成豐富的臨床醫學常涉及的醫學物理學知識體系，可供選擇講授。要達到如此，要經歷很長時間，付出許多艱辛勞作。秦任甲自上世紀80年代就開始這方面的研究，取得一系列論著成果。這還不夠，得依靠同行廣泛參與才能構建起這個知識體系。
5.2醫學物理問題如何通俗化
科研構建起的醫學物理的一系列論文形式的理論知識，還只是具備了課堂講授的素材。必須按照教材而非一般參考書的要求，使復雜、繁瑣、深奧、數學表達太深、醫學基礎要求太多等等而造成教師難以講授，學生難以理解的內容盡可能通俗、簡明、淺顯、形象、直觀，做到教師好教，學生好學。這些講起來容易，面對一個個具體問題要加以處理好時一定會遇到不少具體困難的。只要充分發揮群體的智慧，不斷深入探索，總有一天人們會造就一本內容豐富，基礎和應用知識恰當結合，適用的開創性教材。
5.3教師缺少醫學物理知識
隨著網絡技術的發展，多媒體技術應用已對口腔醫學實驗教學產生了直接或間接的影響。口腔醫學實驗所需材料大多比較昂貴，因此，對實驗操作步驟、程序要求較高。雖然老師在示教時一再強調，但仍會有學生聽而不見，此時，將有些實驗從實驗室轉移到多媒體視聽教室進行，先進行多媒體演示，通過放大、慢放、定格、重播等效果，讓學生觀察、判斷，增強了可見度和動態感，加深了學生對知識的理解和印象，同時降低了教學成本。我們將口腔醫學教學的精品課件和視頻拍攝后貯存在我院網絡平臺上，同時在平臺上連接國內外公開的教學視頻、課件，使學生了解國內著名院校的口腔醫學課以及國內外口腔醫學的新知識、新動態和新發展。
同時教學課件、視頻的網絡平臺化可以使學生對所學課程隨時進行回顧以及師生間進行再探討。仿真頭模教學系統是口腔臨床醫學專業本科生轉化口腔理論知識，連接臨床實體操作的過渡和橋梁。為提高學生仿真頭模訓練的效率，首先為學生播放教學多媒體視頻，對各步驟進行定格、放大，使學生對整個操作程序有一個大體了解。然后，老師進行示教，再次對關鍵步驟進行講解，從而讓學生做到“心中有數”。
隨后，讓學生進行仿真模擬訓練，帶教老師指導學生按照標準進行操作，讓學生在自己動手操作中，體會臨床口內操作的局限性，同時及時調整椅位，做到“手上有數”。有了這“兩個有數”，我們制定每個科目的教學計劃，讓學生在規定時間內獨立完成仿真操作訓練，從中發現問題、解決問題。為了解決臨床實際操作機會少的問題，我們將原定每個科目(如全冠制備)1次訓練增加到3次。通過仿真頭模訓練使學生在臨床實際操作中，上手快，操作準。實驗考核是實驗教學體系中一個比較重要的部分，不僅能檢驗實驗教學質量，也是考查學生臨床操作是否規范熟練的渠道。
考核采取實驗課中考核和畢業考核相結合的方式。課中考核成績占總成績的30%，帶教老師根據課程內容，制定每項考核內容的評分細則，指定考核內容讓學生操作，根據操作結果進行分數評定。考核分次進行，如牙體制洞考核分為牙合面洞和鄰牙合面洞的考核，基牙預備考核，分為全冠和嵌體預備。每次考核成績記錄匯總入總成績。畢業考核分科進行，考核形式為理論和操作相結合。實驗考核體系的制備，提高了學生對實驗技能的重視，檢驗了學生的操作能力與知識融會貫通能力。同時，在考核中反應出來的問題，反過來可以很好的指導教學，利于教師在授課時安放問題，形成良性循環，最終提高學生的臨床技能水平。去年，我院教學中心還新引進了兩臺口腔修復臨床操作實時評測系統。擬將該系統用于本課程中學員牙體缺損修復、固定義齒修復等實踐課的教學考核，對學員的操作過程進行實時監控，并對牙體預備、冠橋預備等實際操作進行自動評分。
1.1研究對象
分別納入2007級、2008級、2009級七年制醫學生。
1.2研究方法
比較首都醫科大學附屬天壇醫院腦血管病中在臨床醫學專業認證前后（即七年制醫學生第5學年）的教學查房質量。臨床教學質量由教研室主任、秘書、教師和帶教七年制學生對其做出評價，使用首都醫科大學下發的《首都醫科大學臨床教學查房質量評價表》，包含計劃目標、教學準備、查體指導、臨床分析、啟發式教學、歸納總結、保護性治療、為人師表、外語詞匯和總體印象10條項目，每個項目下還有具體內容要求。該評價表為百分制評價表。
1.3統計學分析
采用SPSS20.0軟件對數據進行分析，計量資料如符合正態分布采用“均數±標準差”表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布，采用中位數表示，組間比較采用秩和檢驗；P＜0.05為差異有顯著性。
2研究結果
2011-2012學年，2007級臨床醫學七年制學生的腦血管病臨床教學查房質量評價平均分為97.4分；2012-2013學年，2008級臨床醫學七年制學生的內科學臨床教學查房質量評價平均分為97.7分；2013-2014學年，2009級臨床醫學七年制學生的內科學臨床教學查房質量評價平均分為99.0分。經正態性檢驗，每學年的臨床醫學七年制學生的腦血管病專業的臨床教學查房質量評價分數為非正態分布（P<0.05）,故采用秩和檢驗比較三組學年之間臨床教學查房質量評價分數，2013-2014學年與2012-2013學年、2011-2012學年的教學查房質量差異有顯著性（P<0.05）。
3討論
自2007年初，在醫學精英教育理念的指導下，我們制定了課程建設的基本規劃。首先明確培養目標，即通過本課程的基本技能訓練，希望學生掌握醫學形態學研究思維方式和基本方法，并在實際工作中觸類旁通、靈活運用。因此，我們將該課程設置為臨床七年制試驗班三年級學生必修的學科基礎課，學分2分，40學時，理論實驗各20學時。開課時間定在為期6周的基礎科研訓練之前進行。考核內容包括本課程理論課和實驗課，各占總成績的50%。
2多層次的教材建設
在開課之初，我們沿用了原有的校編教材，并在此基礎上進一步完善教材建設。2008年8月，我校與華中科技大學共同主編的衛生部“十一五”規劃教材《組織化學與免疫組織化學》，由人民衛生出版社出版。《組織化學與免疫組織化學》作為一部適用范圍較廣的教材，目前已經在全國十幾所院校使用。同時，我們提供《電鏡技術》、《實驗動物學》等輔助教材目錄供學生參閱。
3合理優化教學內容
《組織化學與免疫組織化學》(第1版)教材涵蓋的內容較多，我們結合學系的科研優勢和實驗技術的實用性，合理優化教學內容，制定了理論課和實驗課教學大綱。理論課教學中，每個章節選擇最具有代表性的技術或實驗原理進行講解，可以通過自學消化理解的內容、目前已不常用的技術或實驗方法，或與其他學科如電鏡技術、實驗動物學等交叉的內容均不納入授課范圍。此外，我們還結合新技術發展和學科新動態，與時俱進地調整教學內容，逐年補充最新的實驗技術或相關內容，例如多個公司推出的En-Vison、MaxVision、EliVisionTMplus和Polink-2plus等新的免疫組化染色方法，改良的Alexafluor系列熒光素和美國BIOTIUM公司最新開發的CF系列熒光素等。在教學過程中，則根據課程組成員的科研特長安排授課內容，將科研成果引入教學過程。作為一門醫學實驗技術，熟練應用這門技術進行科學研究是最終的目的，因此，實踐過程對于學生來說尤為重要。我們設置的實驗課教學精選了石蠟、冰凍組織切片標本制作和HE染色技術;堿性磷酸酶染色技術;免疫組織化學SP法染色技術和顯微攝影技術。此外，為了提高學生的實戰能力，我們還安排了實驗設計及課堂討論的環節。
4獨具特色的實驗教學模式
三年級的臨床七年制試驗班學生還處在基礎課學習階段，雖然學習了與科研相關的基礎知識，但是并沒有真正接觸科研工作。為了防止“紙上談兵”，我們在完成理論課教學和實驗技術實踐之后，還特意安排了一次獨具特色的實驗設計及課堂討論進行“模擬練兵”，通過設計自己感興趣的小實驗，深化學生對實驗設計的基本思路和方法的理解和掌握。具體內容分為三部分:引言(研究背景)部分包括該領域國內、外主要研究進展概要、實驗目的和意義，大約500字;材料與方法部分包括實驗對象(人或動物)、主要試劑和儀器設備，突出體現免疫組織化學或免疫熒光組織化學技術選用的抗體種屬來源和顯色試劑，以及詳細的操作流程;結果部分對預期結果進行簡要的分析。學生通過自由組合分成大約10個小組，每組3－4人，利用3個學時對設計的實驗以PPT的形式進行答辯，由3－4名老師作為評委，對實驗設計進行提問和點評，各組學生進行自評和組間互評，最后授課教師進行總結。這種獨具特色的實驗教學模式深受學生歡迎。在討論的過程中，學生的積極性和主動性被充分地調動起來，通過“查閱文獻－實驗設計－小組答辯－評委提問－解答討論－總結歸納”這個循序漸進的過程，學生對組織化學與免疫組織化學這門技術的應用范圍和適用原則有了深刻的體會和認識。
5合理的考核方式及評定標準
本課程理論和實驗考核各占總成績的50%。理論課考核我們嘗試了多種題型，包括選擇題、填空題、判斷對錯、問答題、敘述題和綜合運用型試題，采用開卷考試和閉卷考試兩種形式。最終，我們選擇了閉卷考試的形式，題型確定為選擇題、判斷對錯、問答題，并且已經建立了完整的試題庫。綜合運用型試題以開卷的實驗設計考核替代，占總成績的20%，其中引言8分，實驗材料和方法6分，預期結果與結果分析6分。實驗課中標本制備和染色占總成績30%，HE染色標本、堿性磷酸酶染色和免疫組織化學染色各占10分。染色切片標本經顯微攝影后提供照片，照片顯示的陽性結果與預期結果相符為4分;照片清晰為3分;照片顏色純正、構圖美觀大方3分。
6學生反饋及后續調查
在針對臨床七年制(試驗班)的教學反饋和教師的自反饋調查中，我們發現無論學生還是教師對本課程的滿意度均逐年提高，該課程最終得到學生的積極響應和高度認可。最重要的是，我們在教學過程中為學生開啟了科研之門。經過組織化學與免疫組織化學的學習，試驗班學生的科研素質和科研能力得到了顯著提高，大部分學生能夠將所學到的組織化學與免疫組織化學技術應用于為期6周的基礎科研訓練中，并且能夠積極參與吉林大學“大學生創新創業訓練計劃”項目的申請。由于經過本課程培訓的學生能夠敏銳地感受科研熱點，合理地將組織化學與免疫組織化學技術應用于實驗設計，實驗方案設計具有一定可行性，體現一定程度的創新性和創造力，所以中標率明顯高于其他班級的學生。
7結語
由于教育經歷、國家文化背景的不同，留學生和國內學生相比有自身的特點。留學生大多來自于英語為母語或通用語言的國家，其英語口語大多非常熟練，但很多留學生的英語帶有濃厚的地方口音，并不是標準的美式英語或英式英語，這就對授課教師的英語水平提出了更高的要求。同時其中文能力普遍較差，大多數只接受過短期中文培訓，只有個別留學生能用中文交流，所以授課必須采用全英文教學。留學生的教育背景及個人素質參差不齊，對知識的理解及接受能力存在較大差異。一部分留學生聽課非常認真，理解能力強，能認真記錄及提出相應的問題，臨床見習也非常認真有興趣。一部分留學生課堂紀律較差，體現在上課遲到、早退甚至缺席。但留學生普遍思維活躍，上課提問積極。分析原因可能是文化背景的差異、國內外教育體制不同所導致。針對以上特點，本院對教學的各個環節做了重新梳理及改善，改變傳統教學思路，嘗試多樣化教學方法，切實提高教學水平。
2臨床專業留學生口腔醫學教育的體會
2.1制定嚴格的管理制度
教學部門對留學生的各個教學環節制定相應的管理制度，包括考勤制度、考試制度、學籍制度等。俗話說：“不以規矩，不成方圓”。針對留學生個性及課堂紀律較為散漫的特點，本院選派綜合素質強的教師專門負責管理，協調留學生教學課程安排及具體實施；在教學過程中嚴格執行考勤制度，并將考勤情況和考核成績適度掛鉤；嚴肅考場紀律，杜絕作弊現象的發生。同時對學生的考試進行形成性評價，出勤及課堂表現等均納入考試成績范疇。課堂秩序改善，教師的積極性及授課效果也相應改善，逐漸建立起良好的師生關系。
2.2提高教師的英語授課水平
教師是留學生教育的實施者，良好的師資是教學質量的重要保障，教師英語水平很大程度決定了教師的授課水平。本院2001年并入重慶醫科大學，在留學生教育初期，口腔醫院還是一所年輕的教學醫院，雖然授課教師的專業素養及英語閱讀能力都不錯，但有的教師英語口語差強人意，課堂上基本只能按照備課的內容進行照本宣科，限制了課堂上的自由發揮。近年來，本院采取了一系列舉措提高教師的英語水平，包括選送年輕醫生參加學校的高校教師英語培訓班；定期組織青年教師進行全英文教學競賽；聘請優秀的國內外專家對青年教師進行英語授課培訓；選派年輕教師到國內外名校培訓學習；通過學生及同行評價的反饋結果，遴選優秀教師進行示范性授課等，經過多年不懈努力，教學氛圍逐漸濃厚，教師隊伍逐漸成長、教學水平提升。近5年來，本院高層次人才隊伍工程啟動，逐年選送一批優秀的年輕教師到國外進行學習及深造，極大地提高了教師的英語口語水平。在今后的工作中，本院應進一步加強留學生教師師資力量的培養，如：借鑒天津醫科大學在全國首推的《留學生英語授課教師資格認證制度》，進一步優化本院的留學生教師隊伍。
2.3狠抓教學環節，提高教學水平
多年來本院一直堅持集體備課及課前試講。授課前的集體備課非常重要，在上課之前，集中教研室優秀教師及相關授課教師對這門課的授課的方式、內容進行詳細討論。在集體備課時，教師相互啟發和解疑、相互借鑒課件制作和教學經驗，使教學資源的利用得到最優化。每個新教師正式授課前進行試講，認真聽取其他教師的意見，沒有達到要求的必須重新試講。同時對授課環節進行監管，在留學生、院內同行專家和學校教務處3個層面建立留學生評教制度，組織督導專家聽課，及時開展同行評教和學生評教，切實提高教師的授課水平。
2.4進一步優化教學手段，提升教學技巧
教師的授課技巧會讓課堂真正地活躍起來，讓學生收獲全然不同的教學效果，在教學實踐中應打破“以教材為中心、以課堂為中心、以教師為中心”的教學模式，建立以學生為主、教師為輔的新型教學體系。在初期的教學實踐中，本院大多采取“教師講、學生聽”的傳統教育模式，但逐漸發現，留學生更容易接受西式的教育模式，對相對枯燥的“滿堂灌”的教育模式較為反感；加之留學生《口腔醫學》的教學不同于國內本科生的專業教學，由于教學課時的限制，不可能系統地傳授口腔醫學知識，只能對重點疾病進行重點講授。因此，在教學實踐中，本院逐漸將傳統講授方法與以問題為基礎的教學（PBL）方法、以案例為基礎的教學（CBL）方法等現代教學方法相結合，采用引導式、問題式等手段，并結合具體病例進行教學，探索一條適合留學生口腔醫學教學的模式。比如在講授牙周病章節，傳統的教育模式可能是逐一講授牙周炎的病因、病理表現、臨床表現、治療方法等，內容多，抽象且枯燥。本院采用PBL模式，在授課之前叫學生預習，同時準備一些與教學內容密切相關且學生自己也可能感興趣的問題如：牙齦出血、口腔異味的原因是什么？牙齒為什么會松動？牙齒松動了怎么辦？什么樣的人容易患牙周病呢？潔牙會損傷牙齒嗎？等，然后在上課的時候學生分組討論，教師適當加以引導，課后簡單小結，讓學生在輕松、活躍的氛圍中主動學習，事倍功半。同時口腔醫學是一門很形象的操作性很強的課程，在講授時盡量少用文字，多用圖片、動畫、視頻、教具等進行講授，這將使課堂氣氛更加生動化，學生更易于接受和消化。如講解齲病窩洞的制備，可以根據典型的臨床病例制作一個視頻課件，在課堂上邊播放邊講授，效果遠遠優于單純的文字講授。在口腔醫學的教學過程中，如此教學實例不勝枚舉，只要教師精心準備，必將獲得良好的教學效果。
2.5留學生口腔醫學教材的選擇
如果說好的教師可以為這門課程增光添彩，那么教材則是學生學習的向導，是課程的血脈，是根本。目前，在全國范圍內，針對留學生的口腔醫學課程均沒有統一的教材，縱觀一些兄弟院校，一般指定2本教材，一本是留學生生源國的原版醫學教材，內容系統詳實，類似學術專著；一本是學校自編的醫學教材，采用提綱式結構，注重條理，2種教材相互彌補，教學效果很好。國外的口腔教育屬于畢業后再教育，口腔醫學教材類似于我國研究生的教材，原版醫學教材內容雖然詳實，系統化，但深度及廣度高于臨床專業留學生口腔醫學的大綱要求。鑒于此，推薦在參考國外經典教材的基礎上采取自編教材的模式。本院一直采用自編教材，內容涵蓋口腔醫學各個專業的各種重要疾病，內容簡潔、條理清楚，易于理解。但10年來，醫學技術不斷發展，醫學知識快速更新，教師應與時俱進，借鑒口腔各相關領域國際國內經典的教材，統一格式，結合臨床重點疾病及新進展對留學生口腔醫學教材進行重新編寫，以便更好地滿足留學生口腔教學的需要，給學生傳遞準確的知識，使其在以后的工作學習中真正受益。
2.6從政策上提高教師參與留學生教學的積極性
留學生教學對教師要求較高，2個學時的全英文授課，課后起碼要花費數倍于此的時間去準備，對于同樣的授課內容，英文教學的備課時間是中文教學備課時間的4倍。基于此，為了培養及穩定留學生教育的師資隊伍，保證教學質量，本院在課時津貼和業績評價上體現優勞優酬的原則，切實提高全英文授課教師的課時津貼和課時系數，提高了教師的授課積極性，使英文教師隊伍得以持續、良性發展。
3留學生口腔醫學教育的展望
急診臨床診療實踐過程可分五步：一是，患者急診就醫時根據自身經驗和患者臨床癥狀、體征極其發病機制發現問題，并如何處理需要解決的問題。即確定臨床實踐中的問題。二是，通過醫學檢索學知識搜索臨床發現的相關問題文獻，通過文獻以此獲得解決急診臨床實踐中問題得科學依據。三是，對文獻進行評價。
二、循證醫學在急診醫學實踐中對急診醫療人才的培養
注重在職急診醫師醫療各學科的能力全面培養，并能掌握一項高、尖、專的專項技術并靈活掌握循證醫學思維在臨床中結合經驗；加強對本科、碩士循證醫學思維和急診醫療技術的學習，做好臨床實踐中的帶教工作；開展專業技能大賽，加強技能熟練度，定期講座接受急診及循證醫學的最新前沿動態和技術推廣，組織討論會，對循證醫學思維在急診臨床實踐中遇到的難題進行討論，集思廣益解決問題，相互傳授經驗等；社區醫生應掌握醫學文獻檢索知識，為基層急診工作提供科學依據保障。
三、循證醫學思維在急診醫學診療實踐中的局限性
循證醫學是一種較以往依賴臨床經驗醫學更適合于臨床醫療實踐的科學決策方法，其要點是將已經發表的文獻作為基礎指導獲得科學的證據應用到具體的急診臨床診療問題之中。然而，由于一些不典型的臨床表現和錯綜復雜的內在聯系，應用循證醫學思維診療就突顯了其局限性。急診醫學應努力改善用作討論醫療基礎證據的質量，在獲取最佳臨床證據的同時靈活處理其他相關影響因素。因為急診科的診療工作的自身特點為病情急、家屬情緒急、這樣就要求了急診的診療速度要快，而循證醫學是以文獻為基礎獲得科學依據的診療思維，這就要求了在急診臨床實踐工作以外需要大量閱讀文獻并結合科學依據做好總結匯總工作。當然，在急診醫療實踐中循證醫學的應用還有待逐步完善。
四、結語
特點一:我校招收的臨床醫學留學生大多受到良好的英語教育,具有較強的英語閱讀和寫作能力,但是這些學生的英語發音普遍帶有濃重的地方口音,成為師生交流的一大障礙,針對這一問題我們采取的最簡單有效的方法就是多溝通,逐漸使得留學生和授課教師能夠彼此熟悉和接受對方的語音語調及表達方式。特點二:留學生思維活躍,喜歡課堂提問,自備許多原版英文教材,善于使用計算機并能充分利用豐富的網絡資源進行補充學習,因此知識面相對較廣,這也給我們授課老師帶來了挑戰,解決這一問題的方法是注重帶教老師的培養及各方面能力的提升,例如認真備課,制作圖文并茂,聲像俱佳,形象生動的教學課件。對于那些用文字難以表達的、動態的、要求直觀形象反映的對象,可以選擇或制作適當的動畫、視頻,讓留學生更為直觀的理解和把握。例如,在講述胸外傷所導致的反常呼吸時,我們引入了一小段動畫,使本來生硬難懂的反常呼吸過程,變得簡單易懂;在講授胸外科基本臨床操作時,通過小片段的胸腔穿刺和胸腔閉式引流英文版錄像,為學生直觀地展示了臨床操作的方法和注意要點,從而加深了學生的記憶。特點三:留學生普遍自律性比較差、缺乏對職業行為規范和責任感的認識,鑒此,除了醫學知識和臨床技能的教育,我們也非常注意留學生職業道德和職業自豪感的培養,制定嚴格的管理制度,由醫院醫教科的管理老師負責對學生的見習、實習進行嚴格的考勤,凡嚴重遲到、早退超過三次的學生將被禁止后續的見習、實習課程,為了避免給患者留下不好的印象或拒絕問診和試教,我們要求學生在醫院學習期間必須穿著白大褂,凡著便裝或穿拖鞋的學生禁止進入病房進行見習或實習。通過多年的嚴格管理,學生也逐漸意識到職業行為規范和責任感教育的重要性,態度也由原先的抵觸逐漸轉變為積極的配合。
二、參與《醫學漢語》教學的必要性
為了讓留學生更好的適應后期臨床見習、實習,學院為留學生設置醫學漢語課程的學習,并安排部分臨床科室醫生參與該課程的授課。《醫學漢語———實習篇》教材的內容主要是醫院住院部各科室常用的漢語,也涉及門診常用漢語,具體來說,包括醫院各個科室的中文名稱、常用藥物名稱、人體各個結構的中文名稱、常見病的中文名稱、各種常見病的癥狀及體征、實驗室檢查報告及病歷書寫、住院部醫生與病人的日常用語、實習醫生與指導醫生的日常用語。例如《醫學漢語———實習篇Ⅱ》第十四課是由我們心胸外科負責給留學生講授的,課文介紹了一例先天性心臟病患兒的診療過程,在授課過程中,我們要求學生掌握先天性心臟病典型癥狀、體征及實驗室檢查結果所涉及的中文,例如,涉及患兒癥狀的中文“身材比同齡的孩子小、容易出汗、咳嗽,有時伴有心慌、胸悶等”,有關體征的中文“收縮期雜音”,我們還會給學生展示典型先天性心臟病患者的X光片,讓學生更好的理解并掌握“右心室肥大、肺動脈段明顯突出”等先天性心臟病的影像學特點。通過參與該課程的教學、與學生的接觸交流,一方面逐步適應了學生的濃重語音,另一方面為學生后期進入心胸外科見習、實習過程對于心胸外科疾病的判斷力及疾病發生發展的理解奠定更為堅實的基礎。
三、標準化病人在胸外科教學中的運用