時間：2023-03-30 10:38:01
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(一)教學內容
由項目主持者制作急診醫學臨床思維課件，根據急診醫學思維方法，選取急診科典型病例，涉及不同病種，特別是在診療過程中有過失誤和教訓的病例，針對每一病例，設置5-8個問題。結合國內外進展制作相關內容診治進展課件，進行一次小講座。
(二)教學方法
1．授課:將進入急診科的住院醫生包括研究生(含七年制本碩生)、輪轉醫師及急診科進修醫師作為研究對象，在入科的第一周由指導教師集中授課，講授“急診醫學的臨床思維方法”。
2．自學:每兩周一次將急診科典型病例，事先發給每位醫師，針對提出的問題，要求每位學員運用急診臨床思維方法，查閱相關文獻資料，進行思考。
3．集中討論:兩周后將學員集中，圍繞病例從診斷、組織會診、急診處理及如何與家屬溝通等環節進行討論，隨后由指導老師結合病例進行一次小講座。
4．測試:兩月為一培訓周期，在第一次集中時及5次集中后分別進行題型及難易程度相當的測試，每次測試要求學員不寫姓名，僅寫明是在讀研究生或輪轉醫師或進修醫生。
5．統計學方法:將兩次的測試得分匯總，進行比較，運用SPSS17．0統計軟件進行統計學分析，P＜0．05為有顯著統計學意義。
二、研究結果
本研究共納入學員34人，其中研究生8人，輪轉住院醫生21人，急診科進修醫生5人，分3組，每組10-12人，有30人參與了全部兩次測試，有4人因值班未能參與第二次測試，以電子郵件發送到郵箱，完成后上交。研究顯示二次測試得分有顯著統計學差異(P＜0．001)，但不同教育背景的學員之間無顯著差異。
三、討論
急診醫學的臨床思維模式與專科的思維模式有著很大的不同，這取決于急診醫學的范疇和特點的不同。急診醫學的范疇包括現場急救，危重病醫學，災害醫學及其他各科急癥，其中各科急癥和危重病的救治是院內急救的重要一環。醫療事故和糾紛往往發生在危重癥或潛在的危重病人上，由于未及時識別及救治，往往延誤搶救時機，導致病人病情加重，甚至死亡。所以住院醫師階段，不論是否為急診專業的醫師，對他們進行急危重癥工作理念的培養，使他們認識到危重癥救治成功與病情的判斷、搶救時間、處置流程密切相關，提高年輕醫生對急危重癥的識別及救治水平。急診醫學的培養首先應從急診醫學思維方式的培養入手，使住院醫師在剛接觸到急診工作時對急診急救工作程序有一認識，在接下來的工作中能起到事半功倍的效果。急診醫學思維方法概括起來包括以下幾點:(1)救急，以穩定生命體征為主的思維方式。(2)動態的思維方式。(3)全面的、整體的思維方式。(4)從癥狀學入手的思維方式。(5)“降階梯”的思維方式。這些思維方式已有許多急診專業的專家進行過深入的總結和闡述，為廣大急診工作者所認可。本研究針對急診醫學臨床思維特點，通過病例討論形式，結合國內外相關進展舉辦系列小講座，讓學員既了解了急診急救的思維方法又掌握了急診危重病醫學專業最前沿的基礎和臨床知識。通過為期2月的住院醫生培訓，取得了滿意的效果，培訓前后兩次測試得分有顯著差異。
本研究以病例為切入點，事先設置若干問題，讓學員自由討論、自行查閱資料，從而解決問題。本質上類似于以問題為主導的教學法(Problem-BasedLearning，PBL)。有研究表明學生對PBL教學法滿意度較高，當學生或住院醫生接受調查時，他們對PBL課程更感興趣;會提高學生的學習效率和學生的滿意度。我國學者也進行了以臨床問題為主導對實習醫師及低年資住院醫師的臨床思維培養的探索，取得了一定的經驗和效果。盡管有許多優點，PBL教學法也有其缺點。研究表明部分學員難以將從一個案件中學到的基本概念推廣應用到其他的情況之中。為了解決這個缺點并保留PBL教學法的優點，Ghosh對一年級學員的生理課課程突破傳統教學模式，采用課堂集中授課與病例導向的教師指導下解決問題的模式相結合，使學員既學到了生理學基礎理論又使之與臨床相結合，解決實際問題，此種教學模式很受學員歡迎。本研究結合國內外專家的教學經驗，對住院醫師急診醫學臨床思維方式的培養也是從臨床思維的概念開始。例如，針對急診科一例重癥肺炎，感染性休克的案例，因值班醫生未能判斷病情的嚴重性，而延誤搶救時機，最后死亡的病例。給出問題是:(1)請問:此案例醫生有沒有責任?(2)醫生的問題出在哪?(3)如果是你，該如何處理?為什么?(4)最可能的診斷是什么?應與哪些疾病鑒別?(5)為明確診斷應緊急做哪些輔助檢查?(6)此病例涉及哪些急診思維方法?通過問題的討論，引導學員正確有序的思考與處理，最后由指導教師進行膿毒癥治療新進展講座，重點是與急診相關的6小時內集束化治療，強調急診科在拯救膿毒癥運動中的重要性。使學員對膿毒癥有一系統了解，在以后的實際工作中不論在何場合遇到此類病人不至于延誤搶救時機。本研究雖在一定程度上占用了臨床教師的時間，但極大的提高了住院醫師的病例分析能力，較好的掌握了急診領域里的常見病癥的思維方法，本課題不足之處是未進行受訓學員的臨床實踐能力的測評，有待今后進一步完善。
四、結論
1需求分析
1．1醫院信息化發展趨勢
我國醫療信息化經過30多年的建設，從無到有、從單機到多服務器、從單位到區域，已發展成為醫療衛生服務體系必不可少的一部分。目前，大部分二三級醫院已經建設了比較完善的HIS、CIS、LIS、RIS、PACS等系統，隨著業務的發展和精細化管理需求，正在逐步建設醫務、護理、感染控制等各類管理系統。醫務部作為醫療質量管理的重要部門，承擔著醫院醫療業務管理的重要職責，對內需要監管好醫師的日常醫療行為，對外負責業務聯絡和數據上報。因此，為醫務部構建一套專業的管理系統對于一家三級甲等綜合醫院顯得非常重要。
1．2外科手術管理需求
目前，大部分醫院的手術管理流程是：外科醫師在住院醫師站填術申請單，經過審核后傳送到手術室管理系統，當班護士進行排班后將時間、臺次反饋給外科醫師［2］。由于實際開展的手術名稱跟申請手術名稱可能存在不一致，在患者病案首頁上對手術進行歸類時也有差別，導致數據上報需要病案室進行手工匹配調整，工作效率相對較低［3］。因此，醫務部迫切希望構建的管理系統中有專門的手術資質管理模塊：首先，它具有查詢醫院所有外科醫師手術資質權限及相應報表，包括手術申請日常管理、審批、現場考核、綜合評分等流程。其次，能按照特定條件，對專類的手術（比如二進宮手術、重大手術、并發癥手術，等）進行統計，然后，通過數據抽取工具ETL將數據整合，與手術麻醉系統、病案首頁數據進行對比分析。最后，系統能對手術申請及系統操作時進行相應的控制，能維護不同等級人員權限［4］。
2功能設計與實現
該系統對系統業務流程和數據格式盡量參照標準規范，通過WebService方式與醫院HIS系統進行集成，日常手術管理的基本數據來源于住院醫師站和手術麻醉臨床系統的手術記錄［5］。該系統主要功能設計體現在三方面：①對外科醫師基本信息和手術資質進行管理，在醫師進行手術申請和系統業務操作時會有相應的控制；②外科醫師手術申請和審批流程管理；③月度考核和綜合評估在線開展，為醫師能力評價和職稱晉升提供依據［6］。
2．1系統架構設計
系統整體設計主要通過ETL工具從醫院的各個業務數據庫抽取各種數據到數據中心服務器，通過數據整理、清洗等操作后，手術資質管理服務器從數據中心獲取數據，終端用戶通過瀏覽器（B／S架構）進行日常操作［7］。系統基礎數據主要來源于HIS、CIS、LIS、PACS、EMR，等，ETL工具提取的數據包括手術名稱、手術等級、實際開放總床位、出院患者平均住院日、住院費用、手術費用、抗生素使用情況等［8］，抽取到的數據放入數據中心主數據庫中，這些數據存儲在醫院核心機房的存儲設備。存儲設備使用磁盤陣列的方式，磁盤等級RAID5，具有比較高的安全性。
2．2業務流程設計
該系統的關鍵流程圖有兩個，首先是手術資質申請審批功能（如圖1所示），主要是操作SS＿YSZZSQ（手術資質申請表）表中的SQZT（申請狀態）及保存每一步驟的操作人，還需要控制每一步的前置和后置任務［1］。因此，在界面設計開發的時候，需要看到不同階段審批進展，用戶可以在前臺操作界面上看到不同角色對應的系統業務模塊功能對照情況，當手術資質審批通過后，這些數據將保持在員工基礎表中的SSJB（手術級別）。其次，能對系統中SS＿SSDM中的SSJB（手術級別）進行日常維護，手術中手術級別是國家統一的屬性項目，需要醫院管理人員進行維護。而醫師的手術資質根據手術資質申請進行管理，兩者匹配后就能判斷出是否擁有該資格，具體實現方法在接口中體現。最后，根據所需要的內容特別是對外籍患者、并發癥手術、二進宮手術、重大手術進行統計分析，還包括根據不同的維度進行查詢的功能，如級別、類別、完成情況、科室查詢，等。手術資質管理系統提供給業務控制系統的主要是針對手術申請的控制，如手術本身的等級和醫師的資質等級是否匹配、手術與醫療技術的關聯限制，即如果是醫療技術的手術申請必須綁定醫療技術、醫療技術與手術醫師的限制關聯，選擇醫療技術的時候必須選擇所屬的醫師范圍［9］。手術本身的等級和醫師的資質等級，在手術申請的時候根據手術ICD值關聯到手術等級，再輸入醫師，根據工號查詢得到醫師等級，然后看其是否匹配，它的接口實現流程如圖2所示。
2．3功能模塊設計
該系統主要功能模塊設計根據業務操作分為手術總目錄和手術資質申請，手術總目錄包含所有的手術圖2手術等級業務控制流程內容，醫務部管理員能對其進行手術等級維護［10］。手術資質申請包含手術資質申請、科室考核、醫務部審批、現場考核評分、院質量委員會考核、手術資質公示所有不同操作階段的界面。對于醫務部時時關心的手術項目單獨建立一個菜單欄（包含外籍患者手術申請、手術并發癥登記表、手術室申請二進宮、重大手術申請表），對于這些日常的數據通過ETL工具實現5min抽取一次，并保存在數據庫中，基本上做到及時更新。對于外科醫師手術資質和能力全面分析主要包括：手術例數分布、級別分布、患者術后分布、類別分布、費用分布、環比同比分析，等，還要組織專家組進行打分評比，以便得出公平公正的考核結果。系統總體功能模塊結構如圖3所示。
2．4系統功能實現
手術資質從步驟來說分申請、科室考核、醫務部審批、現場考核評分，由現場考核小組、院質量委員會對手術資質進行公示。每一步驟都是對SQZT狀態標志的修改及相關人員和日期的保存。手術審批狀態過程標志，代碼如下：publicenumSurgeryAuditState｛Temporary＝0，／／待提交Apply＝1，／／科室待審核DepartReject＝2，／／科室未通過DepartAgreed＝3，／／醫務部待審核YwkReject＝4，／／醫務部未通過YwkAgreed＝5，／／現場待審核WyhReject＝6，／／現場未通過WyhAgreed＝7，／／委員會待審核WyhZrReject＝8，／／委員會未通過WyhZrAgreed＝9，／／待公示Ygs＝10，／／已公示GsReject＝11，／／公示未通過GsAgreed＝12，／／公示通過｝其中，科室考核審批的步驟保存關鍵代碼如下：［AcceptVerbs（HttpVerbs．Post）］publicActionResultSurgeryKskhEdit（SurgeryApplysurgeryApply）｛varnewSurgeryApply＝querySurgeryApplyService．FindSurgeryApplyWithId（surgeryApply．Id）；／／申請狀態newSurgeryApply．SQZT＝surgeryApply．SQZT；／／科室考核人newSurgeryApply．KSKHR＝queryEmployeeService．FindEmployeeWithEmployeeId（surgeryApply．KSKHR．Id）；／／科室考核日期newSurgeryApply．KSKHRQ＝surgeryApply．KSKHRQ；newSurgeryApply．KSKHYJ＝surgeryApply．KSKHYJ；updateSurgeryApplyService．UpdateSurgeryApply（newSurgeryApply）；returnRedirectToAction（＂SurgeryKskhList＂）；｝外科醫師如果對手術資質進行變更或者進行高級別申請，首先由其本人填寫詳細的申請單，經過科室內部考核通過后，科主任同意并上報醫務部。醫務部根據醫師歷年手術開展情況，組織專家組進行綜合評估考核，大家一致認可其手術能力后，將評分結構報醫院質量委員會通過，再進行公示。日常操作界面如圖4所示。
3應用效果分析
外科手術及手術醫師資質管理系統已在該院上線使用近兩年，隨著醫務部對外科醫師手術資質的嚴格管理，從資質申請、考核、審批、現場觀察及醫師綜合能力評估都實現信息化管理，規范了住院手術管理，并為后續醫師手術級別和職稱申報提供了數據支撐。醫師在住院工作站中進行手術申請時，將根據所申請的手術等級與其資質相比對，防止了低級別的醫師申請高等級手術，極大地輔助了醫院醫療管理，提高了醫療質量。通過全面評估手術醫師實際手術能力，并將手術權限授予與個人職稱評定及聘任工作相結合，激勵醫師積極開展高難度手術。該院2015年9月三四級手術例數1230臺，與去年同比增加6．9％，較上月環比增加14．6％，促進了手術科室業務的發展。鑒于我國各地衛生技術條件參差不齊，建立統一的手術準入標準具有相當的難度，該院根據衛生部《醫院分級管理辦法》標準指導，通過實行手術分級目錄的細化、手術醫師資質的分級、手術年度評價和再授權的開展、廢除職稱決定手術資質等措施，明確了各級醫師可開展的手術項目及手術范圍，避免了醫師盲目超過自己實際能力開展手術，給患者帶來潛在的風險。這對于適應醫院快速發展的需要、確保患者手術安全起到了積極作用。使其更好地服務于醫院的質量管理。今后，還需要根據醫務部和科室發展情況進行逐步完善。
作者:夏新 陳金磊 劉博 朱亞玲 李朋海 單位:同濟大學附屬東方醫院（上海市東方醫院）
參考文獻
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1.護理專業畢業論文現狀分析
1.1 畢業論文相關知識欠缺
多數本科護理專業學生是首次接觸畢業論文，在這之前他們從未受過相關的完善而系統的寫作訓練，致使不少學生一時無所適從。而且，醫學護理學專業學生畢業論文的設計通常在進行臨床實踐實習的前期，而這一時期通常正是重要的專業課學習階段；同時，這一時期的學生又面臨著各種考試以及就業單位的種種考核等實際問題，缺乏足夠的時間和精力去系統地研究和準備畢業論文課題的設計。
1.2 教學管理質量有待進一步提高
近年來，高等教育的規模呈膨脹性發展，學生數量增加迅猛，而相關的管理人員有限，管理水平又參差不齊，面對各種變化的新情況，不能與時俱進地迅速做出應對。南陽理工學院作為一所綜合性高等院校，學科門類較多，各學科對畢業論文的要求大多不同，這給管理工作更增添了難度。而且，個別管理人員辦事推諉、拖拉、不負責任，導致教學文件不能迅速有效地傳達到指導教師手中，統計數據不準確、不及時，對學生完成畢業論文影響較大。
1.3 指導教師投入精力有限
由于學生數量猛增，師生比例存在著嚴重的失調現象。就我院醫學護理專業而言，每位指導教師帶有十多個畢業學生，而且多數教師都承擔有大量的科研和教學任務，投入指導畢業設計的精力明顯不足。個別教師對工作相當不負責，甚至有的教師連學生的畢業論文都沒有仔細地審閱，致使論文中出現大量的低級錯誤。在開題和答辯時，一些教師既不提問也不指正，或者教師自身的知識面較窄、知識層次較低，這些問題的出現也造成了畢業論文質量的嚴重下滑。
1.4 部分學生缺乏進取精神
畢業論文設計時期也是教學管理上相對松散的時期，盡管這段時間事情比較多，但教學內容的時間性要求不像課堂教學那么嚴格，這使得有些自控能力較差的學生，對自己放任自流；有的學生文字表達和綜合分析能力較差，卻不虛心請教；有的學生不擬定提綱，寫論文時東一句、西一句，不能合理、正確地描述課題內容和自己所從事的臨床實踐工作。
2.論文改革的探索與實踐
2.1建立全過程動態監管體系
為確保畢業論文設計的質量，加強對畢業論文設計的規范管理，筆者設想構建出一套包括4個層次（教師一專業系一學院一專家組的動態管理模式，并從我院醫學護理本科畢業設計開始實施，可以較好地解決學生、指導教師及院系之間的協調與監管問題，從而取得良好的效果。從圖中可見，監控體系主要包括論文選題與設計、設計的實施與督查、成果評估3個核心環節，過程嚴謹，工作量飽和。各環節的具體特征如下。
2.1.1 論文選題與設計 這一環節從臨床實踐前4周開始進行，采取“題目公開、雙向選擇、院系調控”的方法，指導教師結合臨床實踐需求、醫院實際狀況、科研項目、教學改革與管理、學生自身素質水平等情況設計題目，題目要求本著目標明確，難易度適中，可控性強的特點，特別要注意結合具體臨床實踐。既可以由導師親自設題，也可以充分發揮學生的積極主動性，根據所查文獻資料等自己進行選題，選題可全方位、多角度涉及。設計完畢的課題由導師匯總至系里，由系審核評估小組對每一個課題進行“盲審”，包括題目的方向、深度、廣度及工作量等，對不合格的課題堅決予以退回，要求重新修改完善直至達到標準要求。最后，由系審核評估小組將合格的課題送交學院教學督導小組，后者對所選課題進行總審把關后，上網公示。需要特別指出的是，這一環節要有一個發動宣傳時期，針對全系護理專業將要進行畢業論文設計的全體學生，邀請經驗豐富的專家進行寫作和培訓指導，從而使護理專業學生了解本專業的新知識、新動態，開闊學生的視野，培養學生的科研使命感和責任感，激發其求知欲和科研興趣。還應組織指導學生閱讀專業刊物，在校園內創造良好的科研氛圍，并向學生介紹成功者的典型事例，樹立信心，激發興趣。最后，將選題表和任務書分發給每位學生，并要求其撰寫課題大綱并將選題表和任務書填好，交給指導教師，指導教師修改后再將以上材料返回給所指導的學生，使其能夠有針對性地參與到臨床實踐之中。
2.1.2 設計的實施與督查 這一環節是完全的動態流程，從資源的合理組織（包括查閱文獻資料、應用相關的實驗設備、收集病例、論文的設計規范等）到設計任務的完成，涉及的各種相關表格和項目的填寫，學生是主要實施者，指導教師負責指導、解惑和把關，學院督導小組進行全過程監控。
學生根據課題設計任務書的要求仔細規范地收集病例，分析總結，找出其中的規律。其中病例的收集是關鍵，要盡可能多地去收集病例，對所收集到的病例要盡可能詳細地進行記錄，做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范。對患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、主訴、現病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等都要做到認真、仔細地記錄。在這一過程中，學生要隨時和導師進行交流溝通，并在導師的指導下做好開題報告的撰寫工作。開題報告撰寫完畢，由系審核評估小組再組織相關方面的專家對開題報告進行評審，特別是對開題報告中相關內容的創新性進行嚴格評估。評審完畢，將需要補充修改的意見及時反饋給學生，讓其根據專家指導意見進行下一步的工作。隨后，學生根據設計任務書擬定各周計劃進行前期具體的課題設計工作，主要涉及細節方面的完善等內容。
學院督導小組要嚴格進行監督管理，包括嚴格執行教師和學生的考勤和請假制度。督導小組應定期聚會，反饋意見，提出建議，及時解決問題，特別是對學生在臨床實踐中遇到的一些實際困難和心理問題更應該特別關注，確保學生安心順利地進行臨床實踐和畢業課題設計。為保證畢業論文保質保量地完成，根據周進度計劃表，要在中期進行一次全面系統的檢查工作，并將所發現的問題及時進行總結和通報，多方溝通以確保問題通過最有效的途徑得以迅速解決。
臨床實踐后期，要求學生抓緊時間完成畢業論文，并深入總結探討，將所遇到的具體情況隨時和導師溝通交流。待論文寫作完成之后，要求學生特別仔細地去審核其中的關鍵詞、統計數據表、圖表、參考文獻等相關內容，注意其中的規范書寫方式，避免學生養成粗枝大葉、馬馬虎虎的寫作習慣。隨后，進入-到畢業論文的結題審核和專家評定階段。要組織相關領域的專家進行嚴格仔細的審核評定工作，在選擇專家時，必須邀請課題專業相關領域的專家，專家組的成員不得少于7人，其中校外專家不少于2人，副教授以上職稱的專家不少于5人，專家評審小組的主席必須是取得教授或主任醫師職稱的人員。畢業設計的實施與督查這一環節是畢業論文最主要和最核心的環節，整個過程大約歷時18周。
2.1.3 成果評估 畢業論文質量評價包括：畢業論文設計過程中臨床案例收集、整理及分析、解決問題的能力；設計方案和結構的合理性、創新性；獨立工作能力；文字綜合表達能力的準確性、規范性；圖表的美觀和質量；整個設計寫作過程的工作態度。其中導師和評審小組成員的意見各占20%，答辯小組意見占60%。答辯內容包括個人對論文的設計撰寫的全過程、遇到的難題及解決辦法；論文形式的規范性以及內容的質量高低；論文答辯過程中回答問題的嚴謹性和正確程度等。由答辯評委會小組教師根據學生的答辯情況分別打分，最終得出平均答辯成績。綜合導師和評審小組成員給出的成績以及最終答辯成績，得出綜合成績，并經學院教學評審委員會進行最終審核和驗收后，將成績在網上進行公示，并以此來評估導師教學和學生培養目標相符合的程度。對于特別優秀的畢業論文，由學校推薦并提供經費在相關專業期刊發表，為提升專業品牌和研究成果服務于社會做貢獻。同時，對畢業論文的作者及其指導教師頒發榮譽證書并給予一定的物質獎勵，從而在全院范圍內起到示范帶動作用。畢業設計成果評估這一環節大約歷時2周。
2.2 建立學生論文意見反饋統計數據庫
在學生完成畢業論文答辯之后，根據我院護理專業本科生培養計劃和相關文獻資料，設計一些調查問卷，如調查學生對畢業論文的認知和態度，包含是否有必要寫畢業論文、寫作態度是否認真等多個選項以及學生在撰寫畢業論文前、中、后期遇到的各種困難和問題，建議的解決辦法等。前者可以采用半開放問卷，而后者可采用開放性問卷，允許學生自由回答。通過發放調查問卷，再次和學生進行互動交流。一方面，可以真實而充分地反映撰寫畢業論文是否在學生中起到積極的效果，另一方面，也可以從交流中發現存在的問題，通過積極地探索研究，找到相應的解決辦法，為之后的畢業生論文設計的順利進行做更為完善和充分的準備。同時，將這些調查資料建立數據庫，其中成功的經驗和失敗的教訓既可以在整個學院內部之間進行有效交流，也可以在兄弟院校之間進行交流，以實現成果和經驗共享，為整個高等院校的教學科研水平的提高做出貢獻。
3.結語
論文關鍵詞：醫學院；實習生；教育管理
醫學生的臨床實習是從課堂走向社會，從理論走向實踐的過渡階段，是基礎理論與臨床實踐結合的橋梁，是將醫學生培養成為合格的臨床義務工作者的關鍵環節。臨床實習為醫學生了解、熟悉、掌握各種基本理論知識和實踐操作技術以及培養臨床思維和獨立分析問題、解決問題的能力提供了必要的機會和條件，也為醫學生了解社會、了解國情、深入群眾、培養良好的醫德醫風提供了社會實踐的平臺。醫學生畢業到醫院工作后，其臨床技能的靈活運用程度也直接影響到用人單位對培養學校的教育質量評價，進而間接影響到就業率的穩定，長期將會影響到學校美譽度的提升。因此，加強新形勢下的醫學生實習教育管理是醫學生順利完成實習任務的保證，是穩定就業率的保證，是提高學校美譽度的保證，理應受到高度重視。
一、當前醫學生實習教育管理中存在的主要問題
筆者所在的四川省瀘州醫學院是省屬高校，每年有本科實習學生2000余名，三級乙等及以上臨床教學醫院29所以及其他穩定的校外專業教學實習基地30余個，其實習教育管理中存在的問題在醫學院中具有一定的代表性。為了更好地研究當前醫學生實習教育管理中存在的問題及對策，學院成立了“瀘州醫學院本科學生臨床實習教改科研課題組”，課題組通過群體訪談、問卷調查、電話調查等形式對瀘州醫學院的實習學生、實習基地醫院、年級輔導員、國內其他醫學院校進行了調查，發現當前醫學生實習教育管理中主要存在的問題有以下三點。
1.擴招后實習學生人數大幅增加，科室帶教老師教學意識欠佳，學生實習滿意度下降
擴招后的實習學生人數總體比過去有明顯增加，雖然增加了實習基地，但科室的見習學生、實習學生總數比過去仍有所增加，實習基地醫院的帶教壓力較大。在2010年對瀘州醫學院各基地醫院隨機抽樣500名實習生的調查結果顯示，實習學生對科室老師的帶教水平評價為“滿意”的占56%，“一般”的占30%，“不滿意”的占14%。究其原因，一方面是優質的實習醫院級別高，病人多，臨床醫生自身的醫療任務都很重，花在實習教學上的時間和精力不夠充沛。另一方面由于實習任務是軟指標，教學量沒有明確細化，責任并不落實，部分青年醫師的主要精力放在自身學歷的提高和晉升職稱的忙碌中，醫院給予的帶教補助又是杯水車薪，因而帶教老師的教學積極性欠佳。以上的主客觀原因導致臨床醫生（尤以外科醫生比較明顯）普遍缺乏帶實習的工作激情，應付了事甚至很不耐煩，很多科室都不再開展專門針對實習生的小講座和案例分析。同時，鑒于醫療風險，現在實習學生動手操作的機會也大大減少，很多實習學生抱怨自己在科室基本上只是做一些簡單的重復工作，對學習的幫助不大，學習熱情從初時的高漲逐漸懈怠下來。
2.社會就業壓力加大，學生實習、考研、就業矛盾日益突出，學生實習學習量下降
醫學生的實習時間一般是10～12月，但國內各醫學院校安排的時期有所不同。如中國醫科大學、泰山醫學院、徐州醫學院、內蒙古醫學院、長沙醫學院等高校是第九、十學期安排實習；瀘州醫學院、廣州醫學院、廣西醫科大學、贛南醫學院等則是第八、期安排實習，第十學期返校再上提高課。這兩種模式各有利弊，但鑒于當前就業形勢嚴峻，就業招聘和考研主要集中在第期，因此無法繞開考研、就業對實習工作的干擾。課題組在對實習基地醫院的調查中發現，80%的實習醫院均反映“實習、考研、就業的體制性相互矛盾”是當前實習管理中最大的難題。干擾主要表現為四種情況：一是部分實習生因為參加就業招聘不斷請假而耽誤實習時間。二是由于地區醫院甚至部分縣醫院等用人單位只招收研究生以上學歷的醫學生，為了將來的前途，越來越多的本科生選擇考研。部分學生專心備考，實習時心不在焉，甚至不惜逃工復習。三是目前醫院體制改革，在絕大多數單位招聘中，參加面試后學生還需要參加當地人事部門組織的公招考試，實習學生在實習的同時要花費大量時間準備參加公招考試。四是近幾年部分條件好的醫院為了優中選優，要求應聘學生初步面試后要試用一定時間方可簽約，這種單位對學生的吸引力很大，學生為了滿足用人單位的要求向實習醫院請假。當這種請假沒有被批準時，有的學生就選擇了違紀曠實習。以上四種情況都會不同程度地影響實習質量，減少實習的學習量。
3.學生對實習重要性認識不夠，部分實習隊教師到崗履職情況欠佳，學生實習紀律性下降
在調查中發現，部分學生實習目的并不明確，對實習的重要性認識不到位，從而導致紀律性下降。不少學生還習慣于過去坐在教室里聽課的學習模式，在實習過程中始終處于被動狀態，不知道身邊何事可學。有的學生不愿在病人身上多下功夫，不屑做瑣碎小事，甚至認為自己是“免費勞動力”，有干活多了吃虧的錯誤思想，影響了學習積極性。有的學生簽訂就業協議后知道了自己將來要從事的專業，便對當前實習的無關科室失去興趣，從而喪失了許多學習的機會。還有一部分實習學生，因為是獨生子女，常常以自我為中心，紀律意識淡薄，在校時早就渴望到實習基地去放松，一旦管教不嚴便成為脫韁野馬。而實習階段的學生管理也是學校管理的薄弱環節。大學生在校有輔導員專門管理，從思想到行為無微不至，而實習后醫院遠離學校，一般是實習隊教師進行管理。以瀘州醫學院為例，實習隊教師的選聘歷來是一個難點。學校各部門都不愿意讓工作骨干離崗去帶實習，因此都是盡量選工作能力不強，在部門沒有受到重用的。實在要派骨干，也都是快去快回，最多半年輪轉。已婚年長的教師離開家庭，思家心切，經常找機會回家。單身年輕的教師雖能長駐基地，但由于工作經驗缺乏，在教育幫助學生時又顯得力不從心。以上內因和外因導致了實習學生教育管理不到位，部分實習學生不認真實習，進而出現違反科室規章制度和實習紀律的現象。
二、改善醫學院實習生教育管理的對策
1.提高實習帶教老師素質，設置科室“實醫師”
要提高實習質量，必須依靠高素質的實習師資隊伍。帶教老師不僅要有良好的醫德醫風、扎實的理論基礎和高水平的臨床技能，還必須有較強的教學意識，熱心帶教。因此，要重視帶教老師的選拔和培養。在高校擴招、實習學生人數較多的情況下，各科室可參照“住院總醫師”（醫師崗位的一種，每周6～7天工作，每天24小時內均在病區或附近，以便隨時在崗）的方式設置“實醫師”，專人進行實習生管理。“實醫師”專門負責安排科室實習生的學習活動，紀律檢查，組織小講座和案例分析，組織出科考核，確保實習學生在本科室學有所獲。“實醫師” 由基地醫院和實習隊教師對其工作進行考核，可適當給予經濟獎勵和精神獎勵，與評職稱等待遇掛鉤，充分調動其工作積極性。設置“實醫師”等于在基地醫院成立以科室為單位的學習小組，能加強實習生的紀律管理，能最大限度利用科室的學習資源對全體實習生進行教學，對科室醫師的教學水平也是一種歷練，具有一定的可操作性。
2.調整實習時間，實行彈性實習制與實習小學分制
就業、實習、考研都事關學生的切身利益，都很重要，不可偏廢。在充分重視醫學生實習的基礎上，也要充分認識到就業對學生個人及家庭、社會的重要性，認識到考研對學生的生存質量、緩解就業壓力所起到的重要作用，因此，三者只能合理分配有限時間，科學錯峰。在對瀘州醫學院各基地醫院隨機抽樣500名實習生的調查顯示，60%有考研意向，22%希望考研復習請假兩個月，57%希望是三個月。我國的考研時間一般是1月，故考研復習的最佳時間是11月和12月，而各地的“就業雙選會”、招錄考試也多安排在11月和12月，這段時間部分學生要到用人單位面試、試用、辦理就業協議審批手續等。據此提出“彈性實習與實習小學分制”的教改方案。
彈性實習制是指在保證實習效果的前提下，實習任務完成的時間由一段固定時間與選擇性時間、必修實習科室與限選實習科室相結合原則進行實習，類似于學分制下的必修課和限選課。學生在固定時間段的實習期間不能請假，必須完成規定量的實習任務。而在選擇性時間段內，可根據自身情況安排實習時間和實習科室，完成規定量的實習任務。在選擇性時間段內，留出11、12兩個月的機動時間，實習生可以專心復習考研，可以安心去找工作，也可以留在醫院認真實習，充分體現了以人為本的育人理念。
實習小學分制是指模仿學分制教學管理而采取的實習生管理模式。按照實綱擬定各科室實習學分，要求實習學生完成一定的實習學分才認定為實習合格，否則不讓其參加畢業考試。出科要嚴格考試，筆試和操作結合，確保實習質量。對于嚴重違反實習紀律或出科考試不合格者按規定補考。實習小學分制能兼顧培養目標和學生的學習興趣，能充分調動學生的學習積極性，確保了實習階段的安全管理和教學質量。
3.開展崗前教育培訓，加強崗上教育管理
要提高學生對實習工作的重視，減少違紀率，需要做好崗前教育培訓，加強崗上教育管理。在實習前安排不低于一周的時間對學生進行專題教育培訓，讓學生理解“實習就是產品出廠前的最后組裝階段”，關系人才質量，也關系學校的美譽度。崗前培訓的內容包括實習規章制度、醫院管理相關制度的學習、醫德醫風教育、師生及醫患溝通能力培訓、臨床基本技能強化訓練、實習基地黨支部建立與黨務工作培訓等。夯實基礎，方可使學生進入醫院后能盡快轉變角色，適應新的崗位。
第二個方面是加強崗上教育管理。其關鍵在于選拔工作能力強的實習隊管理教師和科室實醫師。其中，實習隊教師建議在基地醫院當地招聘，例如可選擇實習基地醫院的離退休管理干部，他們既熟悉醫院情況，又有豐富的管理經驗，只要給予合理的報酬和充分的肯定，就可以把他們的工作積極性調動起來。實習隊教師交給實習基地醫院和學校雙重管理，學生參與監督。這就避免了學校派遣實習隊教師離開家庭，思家心切的根本問題。實習隊教師和科室實醫師要像輔導員一樣承擔起學生心靈耕耘者的角色，幫助醫學生樹立正確的人生理想信念，珍惜臨床實習的每一天，勤學、多練、博采、善思，為畢業后在醫療崗位上為人民服務打下堅實的基礎。同時，學院的領導和輔導員也要經常深入實習基地巡查，掌握情況，及時溝通，確保實習工作順利進行。
議論文中的論據有事例論據和道理論據兩種，在使用論據之時，應該對論據作點分析，使之更好地證明論點。
就事例論據而言，對論據進行分析的具體方法很多，最簡單的方法是畫龍點睛式。例如：
奧斯特洛夫斯基用他一點一點的寫作，帶給我們《鋼鐵是怎樣煉成的》；蘇武用他一點一點的堅持，帶給我們北海朔風中高尚的形象；開普勒用他一點一點的計算，為我們揭示了行星運行亙古的真諦。
他們都知道這個道理，成功永遠不可能一蹴而就，他們在人生中豎立的高高的塔，基石實際是小小的石塊。但是他們不懈地積累石塊，于是一塊塊的小石子，也能筑就他們的豐碑。
（2010年高考四川卷優秀作文《那一“點”，那無數“點”》）
這段文字，先敘述了三個名人事例，然后對這些事例作了歸納分析，這分析就是畫龍點睛式。
其次是敘析交融式。例如：
唐朝著名詩人劉禹錫，因參加永貞革新失敗被貶至“巴山楚水凄涼地”長達二十三年。這是多么巨大的痛苦！可他沒有消極沉淪，而是豪放地唱出了處于社會之秋的自勉之章：自古逢秋悲寂寥，我言秋日勝春朝。正是這種對人生的珍視使他明白，在困境要耐得住寂寞。于是他開始像屈原寫《楚辭》一樣，用一種新的文學形式改寫當地民歌。
（2007年高考四川卷優秀作文《一步與一生》）
這段文字一邊敘述一邊進行分析，屬于敘析交融式。
此外，還有假設反推式。例如：
盡其才而添之香。“諸葛孔明，神人也。”一句贊嘆與三顧茅廬的堅持，劉備請出了未出茅廬而知天下三分的諸葛孔明。在一場場戰斗中，他用智慧與計謀為劉備開拓出了能夠三分天下的勢力。而后，他六出祁山、七擒孟獲的種種佳話隨時間而流轉于世人之口，每當聽到關于他的佳話，亦感慨是盡其才而添之芳香四溢。如果他沒有出世還在草廬的話，最終也只是好為《梁父吟》的隱者，何談那些流傳于世的佳話。
（2010年高考安徽卷優秀作文《盡其才而添之香》）
這段文字先概敘事例，然后，用假設從反面推理的方法談看法，進行分析，這是假設反推式。
這種方法，在我們所學課文中也有運用。如蘇洵的《六國論》，在分析了六國破滅的原因后，接著，用假設從反面進行推理分析：“向使三國各愛其地，齊人勿附于秦，刺客不行，良將猶在，則勝負之數，存亡之理，當與秦相較，或未易量。”
以上這幾種方法，同學們沒有必要死記硬背。倘若能在平時的閱讀、學習中做一個有心人，多品味、多練習，未嘗不能熟練運用。
議論文中的分析，不光是指對事例論據的分析，也包括對道理論據的分析，例如：
巴爾扎克有一句名言：“不幸，是天才的晉身之階，信徒的洗禮之水，能人的無價之寶，弱者的無底之淵。”人的一生中，難免會遇到形形的打擊。在不幸的重壓下，天才、信徒和能人的心中，有著一股強大的毅力，促使他們頑強地與不幸進行斗爭，從而最終取得勝利，獲得幸福。而弱者，由于缺乏這種毅力，才會被壓下萬丈深淵而無法脫身，因此，當你遇到困難，不要退縮，用你的毅力去頂住它！當它向你認輸，你的毅力也就更加堅強了。
對醫學護理學專業而言，畢業論文是其實踐性教學環節的 重要組成部分，是護理學本科人才培養規劃的主要組成內容之 1。設計撰寫畢業論文有助于護理專業學生應用醫學護理學及 相關學科的知識理論、思維認知方法對實踐中遇到的具體問題 進行歸納整理總結,提高學生參與臨床實踐和科學研究的積極 性,增強其綜合分析和解決問題的能力。同時，畢業論文也是衡量教學水平、學生畢業與學位資格認證的重要考核依據。因而, 對畢業論文進行深入研究并實施改革實踐有著重要的現實意義。
1護理專業畢業論文現狀分析 1.1畢業論文相關知識欠缺
多數本科護理專業學生是首次接觸畢業論文，在這之前他們從未受過相關的完善而系統的寫作訓練，致使不少學生一時 無所適從。而且，醫學護理學專業學生畢業論文的設計通常在 進行臨床實踐實習的前期，而這_時期通常正是重要的專業課 學習階段;同時，這一時期的學生又面臨著各種考試以及就業 單位的種種考核等實際問題，缺乏足夠的時間和精力去系統地 研究和準備畢業論文課題的設計。
1.2教學管理質量有待進_步提高
近年來，高等教育的規模呈膨脹性發展，學生數量增加迅 猛，而相關的管理人員有限,管理水平又參差不齊，面對各種變 化的新情況，不能與時俱進地迅速做出應對。南陽理工學院作 為一所綜合性高等院校，學科門類較多，各學科對畢業論文的 要求大多不同，這給管理工作更增添了難度。而且，個別管理人 員辦事推諉、拖拉、不負責任，導致教學文件不能迅速有效地傳 達到指導教師手中，統計數據不準確、不及時，對學生完成畢業 論文影響較大。
1.3指導教師投入精力有限
由于學生數量猛增，師生比例存在著嚴重的失調現象。就 我院醫學護理專業而言，每位指導教師帶有十多個畢業學生， 而且多數教師都承擔有大量的科研和教學任務,投入指導畢業 設計的精力明顯不足。個別教師對工作相當不負責，甚至有的 教師連學生的畢業論文都沒有仔細地審閱，致使論文中出現大 量的低級錯誤。在開題和答辯時，_些教師既不提問也不指正， 或者教師自身的知識面較窄、知識層次較低，這些問題的出現 也造成了畢業論文質量的嚴重下滑。
1.4部分學生缺乏進取精神
畢業論文設計時期也是教學管理上相對松散的時期，盡 管這段時間事情比較多，但教學內容的時間性要求不像課 堂教學那么嚴格，這使得有些自控能力較差的學生，對自己 放任自流;有的學生文字表達和綜合分析能力較差，卻不虛 心請教;有的學生不擬定提綱，寫論文時東一句、西一句，不 能合理、正確地描述課題內容和自己所從事的臨床實踐工 作。
2論文改革的探索與實踐
2.1建立全過程動態監管體系
為確保畢業論文設計的質量,加強對畢業論文設計的規范 管理，筆者設想構建出一套包括4個層次(教師一專業系一學 院一專家組的動態管理模式，并從我院醫學護理本科畢業設 計開始實施，可以較好地解決學生、指導教師及院系之間的協 調與監管問題,從而取得良好的效果。體系流程詳見圖1。從圖 中可見，監控體系主要包括論文選題與設計、設計的實施與督 查、成果評估3個核心環節，過程嚴謹，工作量飽和。各環節的 具體特征如下。
2.1.1論文選題與設計這一環節從臨床實踐前4周開始進 行，采取“題目公開、雙向選擇、院系調控”的方法，指導教師結 合臨床實踐需求、醫院實際狀況、科研項目、教學改革與管理、 學生自身素質水平等情況設計題目，題目要求本著目標明確， 難易度適中，可控性強的特點，特別要注意結合具體臨床實踐。 既可以由導師親自設題，也可以充分發揮學生的積極主動性， 根據所查文獻資料等自己進行選題，選題可全方位、多角度涉及。設計完畢的課題由導師匯總至系里，由系審核評估小組對 每一個課題進行“盲審”，包括題目的方向、深度、廣度及工作 量等，對不合格的課題堅決予以退回，要求重新修改完善直至 達到標準要求。最后，由系審核評估小組將合格的課題送交學 院教學督導小組，后者對所選課題進行總審把關后，上網公 示。需要特別指出的是，這一環節要有一個發動宣傳時期，針 對全系護理專業將要進行畢業論文設計的全體學生，邀請經 驗豐富的專家進行寫作和培訓指導，從而使護理專業學生了 解本專業的新知識、新動態，開闊學生的視野，培養學生的科 研使命感和責任感，激發其求知欲和科研興趣。還應組織指導 學生閱讀專業刊物，在校園內創造良好的科研氛圍，并向學生 介紹成功者的典型事例，樹立信心，激發興趣。最后，將選題表 和任務書分發給每位學生，并要求其撰寫課題大綱并將選題 表和任務書填好，交給指導教師,指導教師修改后再將以上材 料返回給所指導的學生，使其能夠有針對性地參與到臨床實 踐之中。
2.1.2設計的實施與督查這一環節是完全的動態流程，從資 源的合理組織(包括查閱文獻資料、應用相關的實驗設備、收集 病例、論文的設計規范等)到設計任務的完成，涉及的各種相關 表格和項目的填寫，學生是主要實施者，指導教師負責指導、解 惑和把關，學院督導小組進行全過程監控。
學生根據課題設計任務書的要求仔細規范地收集病例，分 析總結，找出其中的規律。其中病例的收集是關鍵，要盡可能多 地去收集病例，對所收集到的病例要盡可能詳細地進行記錄， 做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范。對患者的姓名、性別、 年齡、職業、籍貫、主訴、現病史、既往史、各種陽性和陰性體征、 診斷或印象及治療處理意見等都要做到認真、仔細地記錄。在 這一過程中，學生要隨時和導師進行交流溝通，并在導師的指 導下做好開題報告的撰寫工作。開題報告撰寫完畢，由系審核 評估小組再組織相關方面的專家對開題報告進行評審，特別是 對開題報告中相關內容的創新性進行嚴格評估。評審完畢，將 需要補充修改的意見及時反饋給學生，讓其根據專家指導意見 進行下一步的工作。隨后,學生根據設計任務書擬定各周計劃 進行前期具體的課題設計工作，主要涉及細節方面的完善等內 容。
學院督導小組要嚴格進行監督管理，包括嚴格執行教 師和學生的考勤和請假制度。督導小組應定期聚會，反饋意 見，提出建議，及時解決問題，特別是對學生在臨床實踐中 遇到的一些實際困難和心理問題更應該特別關注，確保學 生安心順利地進行臨床實踐和畢業課題設計。為保證畢業 論文保質保量地完成，根據周進度計劃表，要在中期進行一 次全面系統的檢查工作，并將所發現的問題及時進行總結 和通報，多方溝通以確保問題通過最有效的途徑得以迅速 解決。
臨床實踐后期，要求學生抓緊時間完成畢業論文，并深入 總結探討，將所遇到的具體情況隨時和導師溝通交流。待論文 寫作完成之后,要求學生特別仔細地去審核其中的關鍵詞、統計 數據表、圖表、參考文獻等相關內容，注意其中的規范書寫方 式，避免學生養成粗枝大葉、馬馬虎虎的寫作習慣。隨后，進入到畢業論文的結題審核和專家評定階段。要組織相關領域的專 家進行嚴格仔細的審核評定工作,在選擇專家時，必須邀請課 題專業相關領域的專家，專家組的成員不得少于7人，其中校 外專家不少于2人，副教授以上職稱的專家不少于5人，專家 評審小組的主席必須是取得教授或主任醫師職稱的人員。畢業 設計的實施與督查這一環節是畢業論文最主要和最核心的環 節，整個過程大約歷時18周。
2.1.3成果評估畢業論文質量評價包括：畢業論文設計過程 中臨床案例收集、整理及分析、解決問題的能力;設計方案和 結構的合理性、創新性;獨立工作能力;文字綜合表達能力的 準確性、規范性;圖表的美觀和質量;整個設計寫作過程的工 作態度。其中導師和評審小組成員的意見各占20%,答辯小 組意見占60%。答辯內容包括個人對論文的設計撰寫的全過 程、遇到的難題及解決辦法;論文形式的規范性以及內容的質 量高低;論文答辯過程中回答問題的嚴謹性和正確程度等。由 答辯評委會小組教師根據學生的答辯情況分別打分，最終得 出平均答辯成績。綜合導師和評審小組成員給出的成績以及 最終答辯成績,得出綜合成績，并經學院教學評審委員會進行 最終審核和驗收后，將成績在網上進行公示，并以此來評估導 師教學和學生培養目標相符合的程度。對于特別優秀的畢業 論文，由學校推薦并提供經費在相關專業期刊發表，為提升專 業品牌和研究成果服務于社會做貢獻。同時，對畢業論文的作 者及其指導教師頒發榮譽證書并給予一定的物質獎勵，從而 在全院范圍內起到示范帶動作用。畢業設計成果評估這一環 節大約歷時 2 周。
2.2建立學生論文意見反饋統計數據庫
在學生完成畢業論文答辯之后，根據我院護理專業本科生 培養計劃和相關文獻資料，設計一些調查問卷，如調查學生對 畢業論文的認知和態度，包含是否有必要寫畢業論文、寫作態 度是否認真等多個選項以及學生在撰寫畢業論文前、中、后期 遇到的各種困難和問題，建議的解決辦法等。前者可以采用半 開放問卷，而后者可采用開放性問卷，允許學生自由回答。通過 發放調查問卷，再次和學生進行互動交流。一方面，可以真實而 充分地反映撰寫畢業論文是否在學生中起到積極的效果，另_ 方面，也可以從交流中發現存在的問題，通過積極地探索研究， 找到相應的解決辦法，為之后的畢業生論文設計的順利進行做 更為完善和充分的準備。同時，將這些調查資料建立數據庫， 其中成功的經驗和失敗的教訓既可以在整個學院內部之間進 行有效交流，也可以在兄弟院校之間進行交流，以實現成果和 經驗共享，為整個高等院校的教學科研水平的提高做出貢 獻。
3結語
畢業論文的教學實踐表明，通過上述改革，建立有效的動 態監管體系和積極的反饋途徑，護理專業本科生畢業論文的 質量較以往有大幅度的提高，學生對答辯的問題較為重視，答 辯的準備也比較充分。同時，其論文寫作水平也有了明顯的進 步，在論文的研究對象、研究內容、科研設計、實驗要素、科研 資料、統計學處理、參考文獻引用等方面有了更深刻的認識和 體會。通過這一創新改革，不僅較好地完成了撰寫畢業論文的任務，而且極大地激發了學生學習、創作和科研的熱情，增強 了導師和學生之間以及學生與學生之間的溝通交流和團結協 作，從而較好地實現了大學本科培養高素質人才的目標和任務。
[論文提要]本文通過約翰·杜威傳播理論的描述以及詹姆斯·w·凱瑞對這一理論的分析，區分了傳播傳遞觀與傳播儀式觀在目的性意義上的不同和分野，并進一步探討了儀式傳播觀在傳播學學理中的歷史文化意義和現實文化意義。
現代傳播學對于傳播概念的定義主要源于英語Communition一詞。它的含義主要指對信息的傳遞、交流和分享。美國傳播學者詹姆斯·w·凱瑞基于對美國哲學家約翰·杜威傳播理論的深刻認識，將傳播定義分為傳播傳遞觀和傳播儀式觀兩類。信息以傳播元素的角色參與到傳播過程中時，總是通過傳授、傳送、共享和分享等環節要素來完成傳播過程的。傳播元素屬性發生變化時，信息傳播的參與者以群體或個體的不同面目出現在傳播過程中，致使信息傳遞、交流、共享成為傳播過程中的核心因素。與此同時，我們也找到了定義兩種不同傳播觀的根本動因和理解兩種不同傳播觀的重要理論依據。
依照約翰·杜威對傳播概念內涵的獨特理解和研究，Common(共有的)、Community(社區)、Communition(傳播)三詞結構含義相近，詞根雷同。詞根的雷同使三個詞義在抽象理解的過程中形成了一個高于直譯詞面的深層結構平臺：“在共同(commonm)、社區(community)、傳播(communition)這三個詞之間，有一種比字面更重要的聯系。人們由于擁有共同的事物生活在一個社區里，傳播即是他們借此擁有共同事物的方法。他們必須共有的事物包括目標、信仰、渴望、知識、一種共同的理解——就像社會學家說的想法一致。這種東西不可能像磚頭靠身體做相互傳遞，也不可能像人們分吃一塊餡餅，把它切成小塊來分享……共識需要傳播。”①在這一平臺上，各類傳播元素生存在同一社區，共同享有社區的資源條件，愿意表達各自的目的、信仰、追求和知識，并通過傳播來實現共同的交流，形成共同的認識；傳播使社區本來孤獨的元素共同共通，使傳播元素活躍在社區并最終完全實現人類對世界意識的理解。在這一概念定義下，傳播可以分為兩個層面上的意義：一、將傳播理解為傳送。依照詹姆斯·w·凱瑞的理解，這是“所有的工業文化”所持有的最普遍看法，這種“傳遞觀”源自地理概念和運輸產生的功用，信息在控制的目的下，在地域范圍的空間中拓展信息。國內傳播學界對于Communition的理解，同樣經歷了從“交通”、“通訊”、“傳輸”到信息“傳遞”、“發送”至“交流”的過程。“這種傳播觀的核心是保持對信號、信息的控制，然后進行跨距離的傳送。因此，學界深深以為‘信息的傳播是技術的、空間的、控制的過程’，社會的政治和經濟力量形成的利益集團對于最大傳播效果的追求成為這一過程的關鍵所在。”②近80年來，這一原則實質上操控著我們對傳播學的理解和應用，以至于學術成果不斷重復。“公理”的重復證明似乎使傳播學的發展走到了山窮水盡的境地。二、將傳播理解為儀式。本文將重點對此問題做出分析。
儀式(Rite)的詞義指進行典禮的形式，主要是宗教或祭祀儀式。“儀式”一詞聯系著信念，也有“分享”、“參與”、“合作”、“交往”等暗含之意。儀式傳播觀中，“傳播”一詞的原型是以團體或共同的身份把人們吸引到一起舉行的一種神圣典禮，它的起源和最高境界并非智力信息的傳遞，而是建構并維系一個有秩序、有意義、能夠用來支配和容納人類行為的文化世界。從媒介傳播信息的過程而言，這種傳播觀并不在意于信息的獲取，更強調參與者通過對信息的分享，使媒介在參與者的生活和時間中具備角色，擔當身份，形成媒介化的人生觀、世界觀。大眾傳媒則通過呈現和介入使受眾獲得戲劇性的滿足感，受眾追隨大眾傳媒而進入到“觀念世界”中，化為媒介創造的“觀念世界”中的一員。喜悅或悲傷，激動或平靜。此時，對信息的傳遞、獲取已經無足輕重。這種傳播觀的重心是：“它產生了社會聯結，無論真情還是假意，它都把人們聯結在一起，并使相互共處的生活有了可能。這些觀點不僅代表不同的傳播觀，而且與特定歷史階段、技術及社會秩序模式密切相關。”③
從中國傳統文化的發展過程中觀察，如果把視角停留在信息傳播這一層面時，我們便捕捉到了儀式傳播觀在古老中華文明史上不斷顯現的濃重痕跡。在部落神、氏族神靈和圖騰崇拜為基礎形成的殷商社會傳播結構中，巫術、祭祀是非常重要的傳播圖景。《史記龜策列傳》有言：“王者決定諸疑，參以卜筮，斷以蓍，不易之道也”。
“神道設教”、“占卜新聞”涉及到戰爭、天象、生產、祭祀等社會信息傳播的主體，也基本涵蓋了當時社會生活各個層面的傳播方式。到了春秋時期，“匹夫而為百世師，一言而為天下法”的孔子，在塑造中華民族社會生活傳播結構方面所起到的作用就更加具有決定作用了。“孔子開創的以人倫關系為中心的儒學，將周代完成的權力疊加在血緣關系的傳播結構上，又負載上權力倫理化的要件，把強硬的權力關系柔和地轉化為天性的倫理順從。”④也即所謂的“君君、臣臣、父父、子子”。這種觀念將權力關系倫理化，將人倫關系神圣化(天人合一)，這樣的傳播結構必定十分重視儀式在傳播中的作用。孔子及其繼承者一貫重視通過儀式展現這一傳播結構，讓眾生在道德上自悟、自覺，并認同現存信息傳播秩序，進而達到影響社會輿論之目的。重視“禮”“樂”等社會規范，發揮它們在傳播過程中的重要作用，也是儀式傳播觀的突出表現。《論語八佾》中有多處論及“禮儀”的重要性。如：子日：“有言：‘孔子謂季氏’八佾舞于庭，是可忍也，孰不可忍也?”，又如：“子貢欲去告朔之餼羊。”子日：“賜也，爾愛其羊，我愛其禮”。儀式展現不當就是亂禮序，就是破壞孔子認同并建構起來的信息傳播秩序，自然會受到反對；視儀式不如餼羊重要，從而否定儀式在社會傳播結構中的重要性，自然也會受到反對。再如：子曰：“樂在宗廟之中，上下同聽之，則莫不和敬。族長鄉里之中，長幼同聽之，則莫不和順。在閨門之內，父子兄弟同聽之，則莫不和親。”通過“樂”這一傳播儀式，達到“弘道”的傳播效果。這種文以載道、意在言外的中華民族傳播習慣，在孔子營造出的儀式傳播過程中形成，并在歷代沿革中得到了繼承和發揚。
當漢武帝“廢黜百家，獨尊儒術”之后，儒家作為主要思想流派和思想體系，逐漸演化為具有宗教意味的治國安邦之術。正如陳力丹教授在其著作《精神交往論》中所言：“自然宗教的實質，是人通過祈禱、祭祀和舞蹈等儀式與幻想中的神進行交往。人在其中，自然依附于想象中”，并沒有自己獨立地位的“神”。⑤借助儒家思想，歷代君王在祭祀儀式中，實現著“奉天承運”、“普天之下，莫非王土”的帝王情懷，民眾也在依依諾諾中，在君權神授的遐思中遵循著“君君、臣臣、父父、子子”的三綱五常之道。《資治通鑒》第二十卷有一段關于漢武帝劉徹泰山封禪的記載：乙卯，令侍中儒者皮弁、紳，射牛行事，封泰山下東方，如郊祠泰一之禮。封廣丈二尺，高九尺，其下則有玉牒書，書秘。禮畢，天子獨與侍中、奉車都尉霍子侯上泰山，亦有封，其事皆禁。明日，下陰道。丙辰，禪泰山下阯東北肅然山，如祭后土禮，天子皆親拜見，衣上黃，而盡用樂焉。江、淮間茅三脊為神藉，五色土益雜封。其封禪祠，夜若有光，晝有白云出封中。天子從禪還，坐明堂，群臣更上壽頌功德。詔曰：“聯以眇身承至尊，兢兢焉惟德非薄，不明于禮樂，故用事八神。遭天地況施，著見景象，屑然如有聞，震于怪物，欲止不敢，遂登封泰山，至于梁父，然后升壇肅然自新，嘉與士大夫更始，其以十月為元封元年。”在這里，儀式的精確和過程的控制使傳播效果一覽無余。正是通過禮儀繁多、程序井然的封禪儀式使整個儀式神化、圣化，以致王權也在儀式中通過神與帝的對話而進入神授境地。當儀式的實際社會作用通過儀式并以象征意味的時代符號進行傳播時；當千百年來不同君王走馬燈似的登臨泰山舉辦封禪儀式時，社會時間在這一刻停止了，或者說持恒了。泰山成為了與社會時間相類似的物質，成為了頗具象征意味的祭臺。
沿著歷史流動的線索，關照以和平、發展為主題圖景的現代社會，儀式傳播已經不在。然而，人類的儀式傳播行為變換了形式，以依然持恒的本質影響著居住在地球村落中等待分享信息、共享信念的蕓蕓眾生。在2004年雅典奧運會的閉幕式上，以“從奧林匹亞到萬里長城”、“歡迎大家來北京”為主題的8分鐘中國歌舞節目中，通過二胡演奏中國民歌《茉莉花》、孩童朗誦中國盛唐詩歌、少林寺僧人在高蹺上表演高難度的武術動作、黃豆豆的中國民間舞蹈、國粹京劇片斷等節目，充分展現了中華民族的傳統特色和文化風采。導演張藝謀說：“8分鐘就已足夠，8分鐘足以在閉幕式上震撼雅典和整個世界”。奧運會，現代人類共同參與的巨大儀式，億萬人眾通過各種傳媒分享儀式傳播出的信息，并籍此構建關于中國的“觀念世界”。當二胡、唐詩、少林絕學、紅燈籠映襯下的舞蹈、京劇這些世所公認的中國符號被藝術化地創造、展現、加以強調時，中國5000余年文明浸潤出的文化信息，隨著無線電波、光纖電纜從電視、廣播、網絡等媒介呈現在每一個觀賞奧運儀式的受眾面前。當有意味的象征形式作為信念被眾人所分享時，我們看到傳播已經不是簡單意義上的信息傳遞和發送了。
參考文獻:
①③《作為文化的傳播一“媒介與社會”論文集》，華夏出版社，第11頁。
②《新聞與傳播評論》，武漢大學出版社，第70頁。
論文摘要：中國文藝理論的發展和文藝學學科建設是中國文藝理論界進入21世紀以來一個非常重要的話題。那么，樹立問題意識、間性意識、共生意識、發展意識等學術意識，對解決中國文藝理論的某些概念、范疇和方法與當下文藝實踐脫節的問題，有效地把中國傳統文論的資源轉化為當代文論建設的因素，確立中國本土的問題意識、在中國語境下合理地吸收利用外國文論資源等都有著重要的意義。
文藝學的學科建設，是中國文藝理論界進入2l世紀以來一個非常重要的話題。不少學者對文藝學學科的發展前景持樂觀和自信的態度，但更多的學者是對文藝理論的問題和危機的反思，對其發展充滿憂患意識。的確，如何解決中國文藝理論的某些概念、范疇和方法與當下文藝實踐脫節的問題?如何有效地把中國傳統文論的資源轉化為當代文論建設的因素?如何確立中國本土的問題意識，在中國語境下合理地吸收利用外國文論資源?如何在注意文藝學學科的本質特征、學科內涵的同時，重視文藝學學科創新擴容、多元互動的發展趨勢?以上種種問題，我們覺得，更新文學觀念，在文藝學學科建設中樹立問題意識、問性意識、共生意識、發展意識，對我們解決這些問題將有著重要的意義。
一問題意識
文藝學的“問題”，是指文藝學所面臨和尚待解決的課題或矛盾。文藝學的“問題意識”，就是能察覺、認識到文藝學的這些課題或矛盾，并積極地尋求解決問題的途徑。
世紀之交的社會文化生活在急劇變化。電子媒質是繼紙媒質后的又一次媒介革命；精英文學日見萎縮，文學進一步泛化到大眾文化中；圖像一躍而成為文化生活的中心，極大地改變了人們的文化生活、審美趣味、閱讀習慣。與這些變化相應的是文學以及人們的文學觀念也隨之發生了變化，傳統的文學觀念與現實的文學實踐相去甚遠，很難適應時代的要求。社會實踐向我們提出了新的問題和問題群，我們應當認識和承認這些問題，積極參與和回應這些問題。社會的轉型與文學實踐的巨大變化，促使當代的文藝學必須從變革著的文學實踐出發，分析新現象、研究新問題，在理論上不斷創新擴容，使之適應時展和社會需要。如果文藝理論的概念、范疇以及相關的方法脫離了文學實踐，文藝理論就會失去它的生機和活力，成為空中樓閣式的、僵化而無用的東西。文藝學面對當下的文學藝術實踐，許多問題凸現出來了。現在人們的文化生活重心已經發生了很大的變化，人們對文學的需求更偏重于娛樂和情感需求，還有的崇拜自然本能，追求感官刺激。在巨大的感官沖擊下，在文學藝術審美生成的日益消解中，如何將文學藝術的審美特征與大眾文化很好地結合起來?如何用人文精神來支撐我們的精神家園?如何體現對人的生存處境、對家園邦國命運的關懷?這是文藝學正面臨和尚待解決的課題。文藝學應該以專業為依托，積極地尋求解決這些問題的途徑。目前，在全球化的浪潮中，“中國問題”顯得更為復雜。對于文藝學來說，“中國近百年來都始終籠罩在西方主義的陰影下，沒有自己的理論話語體系”。對于西方理論，我們更多的是簡單介紹，隨意嫁接，卻沒有學會或沒有完全學會提出文藝理論的中國問題，并將其提升為中外共享的智慧。當然，借鑒國外的理論資源是必要的，如無數前驅對的追尋，如20世紀西方文論對我國文論的豐富和啟示。但問題是，借鑒國外的理論資源不是照搬新名詞、新術語，或用外國的理論來分析我們的文學現象，而應該是一種對話交鋒，是一種創造性的借鑒和接受。
在與外國理論的對話交鋒中，如果我們一味地追蹤西方世界的理論潮流，提不出自己的問題，沒有自己的見解，就很難通過創造性地借鑒和接受他人的理論，來達到豐富、充實和推動中國文化和文論發展的目的。文藝理論從何而來?如何進行古今對話，實現古今貫通?這是文藝學學科建設中需要面對和思考的一個重要問題。文藝理論源于文學創作和文學批評的實踐。當一定時期的文學經驗凝固下來，轉化為概念、范疇和相關的方法，并在長期的實踐中得到檢驗、豐富和發展的時候，這種理論同時也就獲得了超越時代和民族的價值。中國的古代文論正是這樣。中國古代文論不但有屬于我們民族的東西，還有許多屬于未來的、中外共享的智慧。正是在這種意義上，“文學理論作為一門理論學科，并不完全依附于所謂當下文學經驗，它還有著自身內在的發展、運作規律和規則。”]中國古代文論是中國歷代文論家依據不同的時代課題與人生問題，探討文學創作的經驗，追尋文學的終極意義熔鑄而成的。它反映了中國古代文學觀念的演變，表現了各種不同的文學批評方法，以及具有民族傳統和東方特色的審美理想和審美趣味。在今天的文藝學學科建設中，我們應該把中國古代文論傳統作為一個重要對象。
二間性意識
在當代社會生活中，多種學科之間、不同種類的文化之間、各個民族或國家之間，都存在著極為豐富多樣的對話與交流。而在文學實踐中，作者與世界、作者與文本、作者與讀者之間也存在著對話與交流。這種對話交流形成了一種主體間性，即“主體一主體”的交互主體性，它包含著主體間的相互作用、相互否定、相互協調、相互交流。我們在文藝學學科建設中需要和尋找的正是這種主體間性。主體間性是現代思想的一個重要組成部分，其研究對象主要是主體之間的對話、交往關系。
主體間性理論不是從主客關系而是從主體與主體的關系來規定存在，認為世界不是與我無關的客體，而是與自我一樣的主體。從這一理論出發，來探討文學的主體間性，可以實現方法論上的根本變革。文學的主體間性表明，文藝活動不再是對于社會生活的反映或者認識，而是主體與主體之間的相互作用和交流。其中，創作活動乃是藝術家與所描繪的對象或者人物之間的相互交流，而接受活動則是讀者以作品為中介與作者之間的對話交往活動。文學創作活動表現為作家與生活之間的關系。
作家與生活不是主體與客體之間相互分離和對立的關系，而是主體間相互作用和交流對話的關系。在這種關系中，主體不是站在生活之外去客觀地觀察和認識生活，而是把事物也看作有生命的主體，與其建立起一種平等的對話交流關系，“我聽過我的身體進入到那些事物中間去[3_，它們也像肉體化的主體一樣與我共同存在”。“在一片森林里，有好幾次我覺得不是我在注視森林。有那么幾天，我覺得是那些樹木在看著我，在對我說話。”中國古代的藝術家們也曾多次描繪過人與自然的這種相親相融、和諧統一的密切關系。顯然，在藝術家眼里，人與自然之間，沒有不可跨越的鴻溝，人來源于自然，在本質上同于自然，因而人和自然之間是天然地可以相通的，是一種真正的相互作用和對話交流的關系。事實上，作家在創作中所描繪的從來都不僅僅是事物的客觀屬性，而是自己與事物之間所建立起的這種主體間的對話交流關系，這是與以往我們對于藝術活動總是從主體與客體的相互統一來加以解釋是完全不同的。
文學作為主體間性活動，把主體與客體的關系轉變為主體與主體之間的關系，從而進入了真實的存在。在文學作品中，文學形象“不僅僅是作者議論所表現的客體，而且是直抒己見的主體”。這個主體不是與我無關，而是與我息息相通的另一個自我。文學活動是自我主體與文學形象間的對話、交流，在這種對話交流中，自我主體以最大的誠摯和最深切的同情對待文學形象，傾聽文學形象的述說；同時自我主體也向文學形象敞開了心扉，傾訴自己的喜怒哀樂和內心最真實的感受。在這里，文學形象與自我主體是同等地位的主體存在，主體之間始終貫徹著平等的對話、交往精神。
藝術接受也是一種主體間的交往活動，讀者不僅要和作品中所表現的人的世界進行交流，更重要的是讀者可以以作品為中介，與作者建立起精神上的對話交往關系。文學不是孤立的個體活動，而是人與人之間交流的產物。文學作品的故事、情節、人物是作者創造出來的，它飽含著作者的情感，蘊含著作者的傾向，這使得讀者在閱讀文學作品時自然而然地會發生某種情緒上的反應，或欣喜、或憤怒、或悲哀、或驚駭、或振奮……讀者與作者作為兩個主體，以作品為中介在進行著文學經驗的交流、溝通，從而形成了某種共識。因為，文學經驗不僅僅是個體的，而且是社會的，是社會互動的結果。如果我們理解了文學活動是一種社會性的活動，我們也就容易理解文學活動是一種主體間的交往對話活動。三共生意識
文藝學學科不可能有一種非此即彼的絕對真理，也不可能是一個自給自足的封閉結構。文藝學學科自身的建設，文藝學學科與其它學科的關系，都應當凸現出一種交往對話、相互補充、相互滲透、共生共榮的思維。
我們看到，文藝理論在一個相當長的時期里，曾被當作一元的、絕對的真理，其他的文藝理論流派都一一遭到批判、排斥。這一思維方式一旦形成定式，就會成為教條式的非此即彼的思維方式，認為不是好的就是壞的，不是的就是反的，這完全是一種只講對抗不講互動、只講斗爭不講融合的思維模式。而實際情況并非如此，文論就是從西方古典美學、特別是德國古典美學中吸收了有益的成分并在同它們的對話交鋒中得到確立并超越的。文藝理論的科學性、指導性，體系性是毋容置疑的，但文藝理論不可能代替全部文藝理論。文藝理論中還有許許多多問題，被古人和今人討論著，而當下文學藝術實踐中層出不窮的新問題，更是他們不可能涉足，也難以預見的。我們發現，20世紀8O年代以來傳人我國的各種外國的文論學派有許多新的主張與獨特的見解，這是在文藝理論中所看不到的。這些理論的引入，大大地開闊了我們的學科視野，極大地豐富了我們的理論語言，文藝理論也從封閉走向了開放，從一元走向了多元，從對立走向了互動。
文藝學與其他學科的關系不是一種互相排斥、互相對立的關系，而是一種對話、交往、互動的關系，特別是在當代文藝學學科發展中，文藝學的跨學科方法顯得尤為重要。文藝學學科不可能孤立地就文學談文學，文藝學學科總是與哲學、語言學、歷史學、社會學、倫理學、藝術學甚至自然科學相聯系。如產生于2O世紀中期以后的當代文化批評，其思想資源除了以外，還包括2O世紀各種文學與其他人文科學的成果。近些年來興起的生態批評也是跨學科的。宣揚美學上的形式主義或是學科上的自足性是成不了生態批評家的。生態批評特別從科學研究、人文地理、發展心理學、社會人類學、哲學(倫理學、認識論、現象學)、史學、宗教以及性別、種族研究中借鑒闡釋模型。文藝學的跨學科方法說明，文藝學學科的知識形態不只是一個學科自足性的概念，而是一個既與學科的知識譜系密切相關、又包含和融匯著其他學科的特定的思想、觀念、理論與方法的多元知識系統。
四發展意識
文藝學的生命價值在于它的實踐性、開放性、多元性，從根本上說，它所強調的是一種發展意識。西方文論在發展。2O世紀被稱為“批評的世紀”，這一世紀，西方文論得到了驚人的發展，這種發展態勢表現為：一是流派繁多，數十個文論學派此起彼伏，異常活躍，遠遠超過了l9世紀西方文論的流派數量；二是批評新潮不斷迭起，交替的頻率越來越快。一般說來，當代西方文論一個流派從創立到衰落不過二三十年，繁榮時期的周期更短，以至出現了名目繁多的文論流派“各領三五年”的景象；三是多個流派之間既有尖銳的沖突交鋒，又相互交叉、滲透和吸收，呈現十分復雜的關系，不少文論家同時成為兩個甚至幾個流派的代表人物，一個流派中也可能同時吸納幾個流派的文論家。正因為這些，2O世紀西方文論才得以繁榮，才得以快速發展。
中國文論也在發展。二三十年代傳人我國的馬列文論，近十多年來吸引我國不少學者注意的文藝心理學、文藝符號學、敘述學、文學本體論、原型批評、文學接受理論等等，它們既使我國傳統文藝理論得到了更新、發展，又拓寬了文藝理論研究的道路，文藝理論出現了交往對話、開放多元的新局面。我國古代文論的研究，同樣受到新觀念、新方法的激活而使其深邃的內涵得到多方面的發展。
更重要的是世紀之交發生了從語言論到文化的轉向，給文藝學的發展注入了新的活力與營養。影視與網絡的發展，使文藝的傳播變得快捷而方便，而大眾文化的發展，則對傳統精英文化提出了強勁的挑戰，并使許多邊緣化群體和個人參與到文學藝術之中，而文化詩學則以它的政治學旨趣、跨學科方法、實踐性品格、邊緣化立場和批判性精神，給文藝學的發展增添了十分強有力的新視角和新方法。
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①法文第二版：“并不是從今天起”。
②法文第二版：“從那時起我就認為”。
而現在，由于我的精神已經從一切干擾中解放了出來①，我又在一種恬靜的隱居生活中得到一個穩定的休息，那么我要認真地、自由地來對我的全部舊見解進行一次總的清算。可是，為了達到這個目的，沒有必要去證明這些舊見解都是錯誤的，因為那樣一來，我也許就永遠達不到目的。不過，理性告訴我說，和我認為顯然是錯誤的東西一樣，對于那些不是完全確定無疑的東西也應該不要輕易相信，因此只要我在那些東西里找到哪管是一點點可疑的東西②就足以使我把它們全部都拋棄掉。這樣一來，就不需要我把它們拿來一個個地檢查了，因為那將會是一件沒完沒了的工作。可是，拆掉基礎就必然引起大廈的其余部分隨之而倒塌，所以我首先將從我的全部舊見解所根據的那些原則下手。
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①法文第二版：“而今天對于實行這個計劃是再好不過了，因為我的精神已經從各種各樣的顧慮中擺脫出來，幸而我在情緒上又沒有感到有任何激動。”
②法文第二版：“假如在每一個東西里邊找到什么懷疑的理由”。
直到現在，凡是我當作最真實、最可靠而接受過來的東西，我都是從感官或通過感官得來的。不過，我有時覺得這些感官是騙人的；為了小心謹慎起見，對于一經騙過我們的東西就決不完全加以信任。
可是，雖然感官有時在不明顯和離得很遠的東西上騙過我們，但是也許有很多別的東西，雖然我們通過感官認識它們，卻沒有理由懷疑它們：比如我在這里，坐在爐火旁邊，穿著室內長袍①，兩只手上拿著這張紙，以及諸如此類的事情。
我怎么能否認這兩只手和這個身體是屬于我的呢，除非也許是我和那些②瘋子相比？那些瘋子的大腦讓膽汁的黑氣擾亂和遮蔽得那么厲害，以致他們盡管很窮卻經常以為自己是國王；盡管是，卻經常以為自己穿紅戴金；或者他們幻想自己是盆子、罐子，或者他們的身子是玻璃的。但是，怎么啦，那是一些瘋子，如果我也和他們相比，那么我的荒誕程度也將不會小于他們了。
雖然如此，我在這里必須考慮到我是人，因而我有睡覺和在夢里出現跟瘋子們醒著的時候所做的一模一樣、有時甚至更加荒唐的事情的習慣。有多少次我夜里夢見我在這個地方，穿著衣服，在爐火旁邊，雖然我是地躺在我的被窩里！我現在確實以為我并不是用睡著的眼睛看這張紙，我搖晃著的這個腦袋也并沒有發昏，我故意地、自覺地伸出這只手，我感覺到了這只手，而出現在夢里的情況好像并不這么清楚，也不這么明白。但是，仔細想想，我就想起來我時常在睡夢中受過這樣的一些假象的欺騙。想到這里，我就明顯地看到沒有什么確定不移的標記，也沒有什么相當可靠的跡象①使人能夠從這上面清清楚楚地分辨出清醒和睡夢來，這不禁使我大吃一驚，吃驚到幾乎能夠讓我相信我現在是在睡覺的程度。
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①指在室內穿的長便服。很多人把robedechambre譯為“睡衣”，錯了；因為歐洲十七世紀還沒有睡衣，歐洲人那時習慣于了衣服睡覺，所以笛卡爾，在下一段里說：“地躺在我的被窩里”。
②法文第二版是：“某些”。
③“也沒有什么相當可靠的跡象”，法文第二版缺。
那么讓我們現在就假定我們是睡著了，假定所有這些個別情況，比如我們睜開眼睛，我們搖晃腦袋，我們伸手，等等，都不過是一些虛幻的假象；讓我們就設想我們的手以及整個身體也許都不是像我們看到的這樣。盡管如此，至少必須承認出現在我們的夢里的那些東西就像圖書一樣，它們只有摹仿某種真實的東西才能做成，因此，至少那些一般的東西，比如眼睛、腦袋、手，以及身體的其余部分①并不是想象出來的東西，而是真的②、存在的東西。因為，老實說，當畫家們用最大的技巧，奇形怪狀地畫出人魚和人羊的時候，他們也究竟不能給它們加上完全新奇的形狀和性質，他們不過是把不同動物的肢體摻雜拼湊起來；或者就算他們的想像力達到了相當荒誕的程度，足以捏造出來什么新奇的東西，新奇到使我們連類似的東西都沒有看見過，從而他們的作品給我們表現出一種純粹出于虛構和絕對不真實的東西來，不過至少構成這種東西的顏色總應該是真實的吧--------
①“的其余部分”，法文第二版缺。
②法文第二版：“實在的”。
同樣道理，就算這些一般的東西，例如眼睛①、腦袋、手、以及諸如此類的東西都是幻想出來的，可是總得承認有②更簡單、更一般的東西是真實的、存在的，由于這些東西的摻雜，不多不少正像某些真實的顏色摻雜起來一樣，就形成了存在于我們思維中的東西的一切形象，不管這些東西是真的、實在的也罷，還是虛構的、奇形怪狀的也罷。一般的物體性質和它的廣延，以及具有廣延性東西的形狀、量或大小和數目都屬于這一類東西；還有這些東西所處的地點，所占的時間，以及諸如此類的東西。
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①法文第二版是：“例如身子、眼睛……”。
②法文第二版：“至少還有其他”。
這就是為什么我們從以上所說的這些將做出這樣的結論也許是不會錯的：物理學、天文學、醫學、以及研究各種復合事物的其他一切科學都是可疑的、靠不住的；而算學、幾何學，以及類似這樣性質的其他科學，由于他們所對待的都不過是一些非常簡單、非常一般的東西，不大考慮這些東西是否存在于自然界中，因而卻都含有某種確定無疑的東西。因為，不管我醒著還是睡著，二和三加在一起總是形成五的數目，正方形總不會有四個以上的邊；像這樣明顯的一些真理，看來不會讓人懷疑有什么錯誤或者不可靠的可能。
雖然如此，自從很久以來我心里就有某一種想法：有一個上帝，他是全能的，就是由他把我像我現在這個樣子創造和產生出來的。可是，誰能向我保證這個上帝①沒有這樣做過，即本來就沒有地，沒有天，沒有帶有廣延性的物體，沒有形狀，沒有大小，沒有地點，而我卻偏偏具有這一切東西的感覺，并且所有這些都無非是像我所看見的那個樣子存在著的？還有，和我有時斷定別的人們甚至在他們以為知道得最準確的事情上弄錯一樣，也可能是上帝有意讓我②每次在二加三上，或者在數一個正方形的邊上，或者在判斷什么更容易的東西（如果人們可以想出來比這更容易的東西的話）上弄錯。但是也許上帝并沒有故意讓我弄出這樣的差錯，因為他被人說成是至善的。盡管如此，如果說把我做成這樣，讓我總是弄錯，這是和他的善良性相抵觸的話，那么容許我有時弄錯好像也是和他的善良性絕對③相反的，因而我不能懷疑他會容許我這樣做。
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①法文第二版：“可是我怎么知道是否他……”。
②法文第二版：“我怎么知道上帝是否讓我也在……”。
③“絕對”，法文第二版缺。
這里也許有人寧愿否認一個如此強大的上帝的存在而不去相信其他一切事物都是不可靠的。不過我們目前還不要去反對他們，還要站在他們的方面去假定在這里所說的凡是關于一個上帝的話都是無稽之談。盡管如此，無論他們把我所具有的狀況和存在做怎樣的假定，他們把這歸之于某種命運或宿命也罷，或者歸之于偶然也罷，或者把這當作事物的一種連續和結合也罷，既然①失誤和弄錯是一種不完滿，那么肯定的是②，他們給我的來源所指定的作者越是無能，我就越可能是不完滿以致我總是弄錯。對于這樣的一些理由，我當然無可答辯；但是我不得不承認，凡是我早先信以為真的見解，沒有一個是我現在③不能懷疑的，這決不是由于考慮不周或輕率的原故，而是由于強有力的、經過深思熟慮的理由。
因此，假如我想要在科學上找到什么經久不變的④、確然可信的東西的話，我今后就必須對這些思想不去下判斷，跟我對一眼就看出是錯誤的東西一樣，不對它們加以更多的信任⑤。但是，僅僅做了這些注意還不夠，我還必須當心把這些注意記住；因為這些舊的、平常的見解經常回到我的思維中來，它們跟我相處的長時期的親熟習慣給了它們權利，讓它們不由我的意愿而占據了我的心，差不多成了支配我的信念的主人。只要我把它們按照它們的實際情況那樣來加以考慮，即像我剛才指出的那樣，它們在某種方式上是可疑的，然而卻是十分可能的，因而人們有更多的理由去相信它們而不去否認它們，那么我就永遠不能把承認和信任它們的習慣破除。
就是因為這個原故，我想，如果我反過來千方百計地來騙我自己，假裝所有這些見解都是錯誤的，幻想出來的，直到在把我的這些成見反復加以衡量之后，使它們不致讓我的主意偏向這一邊或那一邊，使我的判斷今后不致為壞習慣所左右，不致舍棄可以導向認識真理的正路反而誤入歧途，那我就做得更加慎重了。⑥因為我確實相信在這條路上既不能有危險，也不能有錯誤，確實相信我今天不能容許我有太多的不信任，因為現在的問題還不在于行動，而僅僅在于沉思和認識。
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①法文第二版：在“既然”之前，還有“或者最后用其他的什么方式也罷”。
②“肯定的是”法文第二版缺。
③“現在”在法文第二版里是“有點”。
④“經久不變的”在法文第二版里是“可靠的”。
⑤“我今后……信任”在法文第二版里是：“今后我就應該和對顯然是錯誤的東西一樣，不輕易下判斷”。
⑥法文第二版是：“就是因為這個原故，我想假如我故意采取一種敵對的情緒，我自己騙我自己，假如我一時假裝所有這些見解完全都是錯誤的、幻想出來的，直到終于把我的舊的和新的成見……那么就做得很好了”。
因此我要假定有某一個妖怪，而不是一個真正的上帝（他是至上的真理源泉），這個妖怪的狡詐和欺騙手段不亞于他本領的強大，他用盡了他的機智來騙我①。我要認為天、空氣、地、顏色、形狀、聲音以及我們所看到的一切外界事物都不過是他用來騙取我輕信的一些假象和騙局②。我要把我自己看成是本來就沒有手，沒有眼睛，沒有肉，沒有血，什么感官都沒有，而卻錯誤地相信我有這些東西。我要堅決地保持這種想法；如果用這個辦法我還認識不了什么真理，那么至少我有能力不去下判斷。就是因為這個原故，我要小心從事，不去相信任何錯誤的東西，并且使我在精神上做好準備去對付這個大騙子的一切狡詐手段，讓他永遠沒有可能強加給我任何東西，不管他多么強大，多么狡詐。
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①法文第二版：“我要假定，用盡全部機智來騙我的，不是上帝（他是非常善良的，并且是至上的真理源泉）而是某一個惡魔，他的狡猾和欺騙手段不亞于他本領的強大”。