時間：2023-04-03 09:47:12
導語：在上消化道出血護理論文的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
職業院校主要是面向社會輸送實用、技能型人才，護理專業更是直接為社區和醫院等衛生服務業一線培養高素質技能型專門人才。護生畢業后不僅要有熟練的護理操作技能，還要有扎實的醫學基礎理論，正確觀察患者病情。同時還要具備操作新儀器，開展新技術的能力[1]，才能很好地完成護理程序。教育部關于全面提高高等職業教育教學質量的若干意見[2]中指出：針對高職院校學生的特點，培養學生的社會適應性和學習能力、實踐能力、創造能力、就業能力。學會溝通交流和團隊協作精神。醫學專業畢業的雙師型教學團隊臨床經驗豐富，人際溝通能力強，教學理念先進，教學形式靈活，課堂氣氛活躍，能充分發揮先進的教學設施和實驗實訓場地的作用，學生學習興趣濃厚，畢業后能積極觀察病情變化，主動護理。
1 何為“雙師型”教師
目前尚無統一界定，可以綜合理解為：教師在獲得教學職稱或資格外還需要取得相應系列另一技術職稱或資格證書，所謂的“雙職稱”或“雙證型”?；蚴撬麄兗纫邆湓鷮嵉睦碚撝R素質和水平，又要具備熟練的實踐技能教學能力，即“雙素質型”。
2 我院臨床護理教學團隊的構成
2.1 高級職稱雙師
他們同時具備“雙職稱”和“雙素質型”。醫學專業轉型而來，臨床經驗豐富。我校原為地方中等衛生學校，生源少，師資力量雄厚，所有臨床教師均是本科院校醫學專業畢業生，畢業后脫產到地方綜合醫院相應繼續學習1～2年再任教，課時少的教師一直兼職去掛靠醫院參加醫療實踐工作，多年的臨床工作使這一批老教師積累了豐富的臨床經驗，一邊上班，一邊上課，還可以利用課余時間帶領學生去醫院見習典型案例，現場講解教學知識點，安排病例討論。課堂上將臨床實例寓于教學中，學生如親臨其境，體會深，教學效果好。隨著我國醫療衛生和教育事業的不斷發展和學校規模的擴大，我校開設了自己的附屬醫院，作為學生的實習基地和教師兼職醫院，臨床教師繼續堅持教學、實踐兩不誤。這批教師大部分是1996年前大學本科畢業，年齡40歲以上，都具備高級講師和副主任醫師雙職稱。
2.2 中級職稱雙師
所謂的“雙職稱”或“雙證型”。醫學專業畢業，同時取得了教師和相應系列的資格證書，缺乏一定的臨床經驗。隨著職業院校的發展，招生規模逐漸擴大，學生數量激增，一批批新分配的醫學本科畢業生來到了學校任教，由于教育資金緊張，教師名額有限，繁重的教學任務迫使新教師來到學校后直接上崗，小小的附屬醫院已無法容納更多的教師進入臨床實踐，況且大部分教師一學期都要完成兩到三門課程的教學任務。還要忙于寫論文，評職稱。教師精力有限，學校缺乏相應的激勵機制。在疲于奔命之余也很少把心事放在實踐能力的提升上。
2.3 初級職稱雙師
基本是高校護理專業畢業后直接走向教師崗位，理論考試取得教師和護士資格證書，缺少護理工作經歷和臨床實踐經驗。隨著國家教育事業的發展，大部分中職學校升格為高職院校，新升格的院校有中專、五年制高職和三年制高專護理等多層次學歷，大批高校護理專業畢業生走進我院擔任臨床護理課程專職教師，成為學校青年教師的中堅力量。
3 醫學專業“雙師”在臨床護理教學中的優勢
高等醫學教育的發展使原有的中專和高職醫療專業已經不能適應市場的需求，于是學校面臨專業設置的改變，護理專業招生規模的擴大，造成了臨床護理專職教師嚴重不足，醫學專業教師全部轉型為臨床護理專業教師，臨床護理的教學任務落在了臨床醫學教師的肩上。由具備執業醫師資格或（和）醫學職稱的雙師型教師承擔臨床護理的教學，由于從事多年臨床實踐工作，責任心非常強，教學熱情高漲，講課生動活潑，教學手法靈活，實時地引入臨床案例，理論聯系實際。同時具有較強的人際溝通能力，課堂師生互動情況好，課堂氣氛活躍，能充分發揮先進的教學設施和實驗實訓場地的作用，學生學習興趣濃厚。畢業后能主動護理，積極觀察病情變化，主動配合醫生搶救，做到心中有數。如：上消化道出血的護理教學中，講解重點是觀察病情和搶救配合，如觀察出血量的大小和出血是否停止，在病程中患者嘔血和黑便次數多，顏色紅，生命體征不平穩，紅細胞壓積減少，血尿素氮逐漸升高，說明出血量大，出血未停止，必須配合搶救。護理措施包括血容量下降甚至休克時補液原則，具體的止血措施包括靜脈曲張的三腔管壓迫止血的護理，胃鏡直視下止血的配合和消化道潰瘍出血的藥物應用護理。學生弄懂了疾病的概念和臨床表現以及發病過程，知道了具體的治療情況，結合藥理學基礎，下一步如何護理就很簡單了。教師講完了病情變化和搶救措施，護理措施自然迎刃而解。
多年的臨床醫學教學模式突然轉變為臨床護理教學模式，教學理念未完全轉變。教學中過分注重醫學理論知識的講解，護理措施融會貫通，反映護士職業特點的護理診斷和醫護合作性內容不甚明了，一帶而過。由護理專業畢業的教師承擔臨床護理，她們自身的醫學基礎知識較薄弱，畢業后直接從事臨床護理的教學，有些不常見的疾病她們在實習時也從未遇見過，對臨床新理論 和新技術缺乏了解，教學中不重視疾病的醫學知識，甚至無法講深講透每一個疾病的概念，干脆就對著護理措施照本宣科。導致學生無法認識疾病的內涵，對臨床廣泛應用的技術一無所知，缺乏觀察疾病的能力，成為被動的護理者。培養出來的學生進入臨床后很難適應現代護理的需要。
見習醫院:XX第二人民醫院(以后簡稱二院)
所在地:XX市XX
醫院等級:二甲活動時間:活動日程紀要:
7.10-8.10
7.10入XX,安排宿舍(宿舍在醫院對面),了解醫院及周邊環境.
7.11am與院方的見面會,院方代表楊主任&王老師接待,介紹醫院概況&布局&科室及部署此次活動的總體安排.
我們由于是大三學生,專業課學習的不多，只能安排在邊緣科室.此次活動提高臨床技能意義不大,旨在熟悉醫院環境&了解醫院運作.
pm由XX主任帶領參觀影像中心,參觀磁共振、螺旋ct、c形臂、1000毫安x光機、腹部彩超、心臟彩超、全身彩超、全自動生化分析儀等精良進口設備,聆聽各科室老師對儀器&操作&檢測&判斷等的講解.其中對磁共振腫瘤與放療螺旋ct介入治療核醫學等科室印象深刻.
7.12-7.13周日,搬宿舍,熟悉環境.
7.12-7.19到科教科,了解醫院科研、教學等方面活動,主要參與醫院醫生繼續教育考核的相關工作,落實論文&成果報告的真實性,此外,還幫助整理實習生培訓及資料整理工作,學習了部分碩士生畢業論文.
7.20周日,到急救中心,跟著出車.
遇到外傷病人,前臂受傷流血不止/喝農藥的病人急救.周四至周日在查體辦公室,了解一卡通及查體流程,協助病人就診.
7.28-8.10分診,到各個門診部門.了解醫生診療過程,協助醫生進行身體檢查。
7.28-7.31內科
8.1-8.3婦產
8.4-8.5消化內
8.6-8.7心內/神內
8.8ct室
實踐感悟
暑假之始，懷著激動又憧憬的心情，我們駕車一大早就到了XX第二人民醫院，學校的老師站在醫院門口代表全院在迎接我們，從他們親切的問候和熱切的舉動中，我們摒棄了多日來的揣測及不安。由于行李很多，又拾掇了好長時間，勞累了一天的我們也感覺又餓又疲憊，但因為XX二院給我們的第一印象是親切的，讓遠離母校的我們心里有了安慰。我們也暗下決心，一定要在這好好的實習，與醫院融為一體，不辜負老師們對我們的期望。
接下來的幾天，是科教科的XX老師按照我們的需要和上崗要求安排統一培訓，由院各科室主親自指導，讓我們了解了一些醫院生存基本常識，包括：一、醫院概況簡介。二、學生管理的有關規定。三、治安管理的一般常識。四、醫德醫風教育。五、有關儀器的使用知識的講解。六、院內感染的講座。其間由XX主任帶領參觀影像中心,參觀磁共振、螺旋ct、c形臂、1000毫安x光機、腹部彩超、心臟彩超、全身彩超、全自動生化分析儀等精良進口設備,聆聽各科室老師對儀器&操作&檢測&判斷等的講解.其中對磁共振腫瘤與放療螺旋ct介入治療核醫學等科室印象深刻.
正式進入醫院工作的第一周是到科教科，以前是作為學生被動的接受醫院的管理，現在是積極主動地參與醫院管理工作，了解醫院科研、教學等方面活動,主要參與醫院醫生繼續教育考核的相關工作,落實論文及成果報告的真實性,此外,還幫助整理實習生培訓及資料整理工作,學習了部分碩士生畢業論文，同時，側面的熟悉了各部門的分布人員素質，
經過半月的醫院生活，我對醫院的情況有了初步的了解，并且學到了好多新的知識。首先，楊主任給我們講了醫院的發展歷史及規模，讓我了解到我們醫院是有著悠久歷史和光榮背景，以及發展潛力。同時，各科室代教老師在教學管理方面對我們也作了嚴格的管理規定，讓我們一開始就樹立嚴謹的作風和認真的工作態度，形成我們固定的思維方式，為將來參加工作打好基礎，醫院的警務力量也讓我們在充實的工作中有了安全感。在此對警務人員為我們做出的工作而表示感謝，因為他們是我們醫院實行正常而穩定的工作秩序的保證。醫德醫風教育讓我切實感覺到了作為一名醫務工作者的神圣和務實性，我們必須樹立好自己的形象，做事堅持原則，才能更好地維shixibaogao8.cn護白衣天使的神圣職權，才能得到病人及同事的尊重。其次，關于臨床上具體工作，如書寫醫療文書，護理知識和院內感染的講座，讓原本只具備理論知識的我們認識到了臨床工作要干好是多么的不易，只靠掌握理論知識是不行的。最后，對正確的處理醫患關系的問題上我們有了感性的認識，培養了人文關懷精神，患者來到醫院本來就有一定的焦慮，醫生應當在診療救治患者疾病的同時注意溝通，避免因相互了解不充分而導致醫療糾紛及醫療事故的發生接下來的兩周是分診，到各個門診科見習。內科擁有很多分支，更以呼吸、消化、內分泌系統為主，常見的病種有糖尿病、慢支、上消化道出血等。而二院以神內心內為特色科室，醫師水平較高。初入此科，有點丈二和尚摸不著頭腦的感覺，但在代教老師地指導下，了解了每天工作日程：基本診斷方式等。在每個科室我都學習到了很多不同的知識，很多事書本上沒有的經驗和技巧，代教老師都和藹可親，耐心、細心、專心的教給我各項操作的注意事項和應掌握的內容，在這半年中，使我從一個完全不懂醫務社工的學生，直到變成一個可以獨立面對病人與家屬以及了解如何連結其他資源的「半個實務工作者，心中確實有點成就感。
其間，我也去了急診科，心血管內科，血液內分泌科，婦產科。印象較深的是在婦產見習時，有人要藥流問怎么用藥，老師當時很忙就說你去問那個同學，然后就對我說“同學，給她解釋下。”我就以為根據說明書說就可以，然后就那么說了，就是第一天早晨米非司酮首次兩片，晚上一片，第二天bid，第三天，配伍米索前列醇tid。其實用法不是這樣的，按照我們課本上是：米非司酮bid*3d,第四天然后配伍米索前列醇tid.這樣就可保證90-95%的成功率了。后來是被老師糾正的，印象太深刻了。同時也得到一個教訓：不能想當然回答問題。
【關鍵詞】臨床營養；序貫療法；治療思維
日益復雜的病理生理對營養治療的個性化要求愈發精細和迫切。科學有效的營養治療思維，有助于對受眾最廣、日新月異的營養治療技術進行優化組合和排序，形成最佳治療程序和方案。臨床營養的治療實踐和近期大量的文獻檢索顯示，“序貫療法”可以作為臨床營養治療思維的基礎模式加以完善和系統化，為規范營養治療標準和建立營養治療的臨床路徑奠定基礎，有效實現營養治療提升醫療效果以及節約救治成本的作用。
1在營養治療中導入“序貫”思維的意義
1.1什么是“序貫療法”“序貫療法”，最早是20世紀80年代的一種抗菌藥物的新型治療用藥模式。它是指對急性或中、重度感染住院的患者，先胃腸外給藥（多為靜脈給藥），待到臨床癥狀或體征有明顯改善后（一般需3-5d），及時改為口服給藥的一種治療方法?？咕幬锏霓D用，可以是高一級的抗菌藥轉為低一級抗菌藥，也可以是同級抗菌藥不同藥物間轉換。
因此，“序貫療法”又被稱為轉換療法（switch therapy）、下行療法（step down therapy）、后繼療法（follow―on therapy）[1]。
1.2“序貫療法”的應用意義序貫概念的推廣和應用有助于營養醫生形成序貫治療思維，憑借專業知識和臨床經驗，依靠現有條件和資源，助力?？浦委煂崿F從姑息到有效、從量變到質變的合理轉歸，為患者爭取最好的效果和預后[2]，并為醫療政策的頂層設計積累可供篩查的實踐樣本和循證醫學證據的支持。
筆者檢索分析近3年萬方醫學網收錄的32篇營養治療期刊論文，其中26組研究，對人體消化、呼吸、泌尿、內分泌、免疫、神經和循環等多個系統疾病，進行了單病種序貫營養方案的對照實驗，綜合實驗組約971例和對照組約1002例的比較分析，顯示了序貫療法對于各個系統疾病營養治療的積極意義。病理生理決定了患者對代謝相關的處置比常人更為敏感和脆弱。營養制劑成分復雜，不似普通藥劑成分單一、用量廣譜，盲目應用，不但無助于整體治療，還可能成為加重病情的誘因。序貫概念保護和尊重患者個體差異，給予患者適應耐受的時間和醫者緩沖調整的時間，有助于建立嚴謹、有效的治療方案，便于微調和隨診，保證營養治療的針對性、及時性和可持續性。
1.3“序貫療法”的應用重點“序貫療法”的應用重點在于對初始方案的設計和診療過程的調整形成序貫思維，關注患者對初始方案的耐受能力、對過程方案的適應能力以及目標方案的達成能力，減少不良反應、降低風險系數、縮短目標周期，更好的保證方案實施的準確性、有效性和穩定性。
2臨床營養治療中“序貫”思維的建立
營養治療需要安全啟動、順利過渡、持續耐受，滿足顯效期短、作用期長的要求。不同的個體、不同的病程、不同的病理生理決定了每位患者都有不同的治療時機、起點和目標，過于謹慎的選擇起點和目標，會延長營養治療的啟動時間[3]和治療周期，甚至會違背治療原則，貽誤救治時機[4]；躍進式的選擇和調整，則會增加患者的耐受風險。應用序貫思維設計營養方案的起點和目標，在減低耐受風險、避免過度治療的同時，提升治療效果，減輕患者和社會的經濟負擔。
2.1營養治療程序的序貫營養治療的原則是腸道有功能時腸內營養是首選[5]，營養治療方案的優選序貫為EN（腸內營養）EN+PN（腸內、腸外聯合營養）PN（腸外營養），只有復雜危重患者的治療方案需要全程覆蓋營養治療程序，即：PNPN+ENENEN+流食半流食普食。
2.2能量供給的序貫為減輕患者的代謝負擔，應以最低的能效比實現營養目標，成人能量供給目標的序貫為：“允許性低能量”（20-25kcal/kg.d）基本能量（25-30kcal/kg.d）適當高能量（≥35kcal/kg.d）正常能量（30-35kcal/kg.d）；孩子的能量目標更高，且依年齡相應變化；65歲以上老人通常需依成人標準低減至低值。我們對于患者的應激狀態短時間給予“允許性低能量”，促進患者內環境的穩定[6]；根據患者的狀態和指標變化循序提高能量供給至基本能量，滿足患者基本生命活動的需求，同時不增加患者的代謝負擔；在患者一般狀態穩定但病程持續的高消耗或者康復期合成代謝需求增高時，給予適當的高能量；在患者各項生命體征平穩可以回歸正常生活時給予正常能量。
2.3營養底物供給的序貫由于代謝途徑的差異，腸外營養素和腸內營養底物的增減變化也不盡相同。腸外營養素增減序貫：水、離子、維生素（基礎）基礎+糖基礎+氨基酸+糖全合一（基礎+糖+氨基酸+脂）全合一減量，其中為避免血糖的急劇變化，減少PN時，先減氨基酸，后減糖，每日減糖量50%；腸內營養治療的序貫[7]：營養制劑制劑+普食聯合普食，營養底物的變化一般會按著消化吸收由簡易到正常、代謝負擔由輕度到平衡、組織合成由快速到穩定、營養搭配由簡單到豐富等逐漸遞增至營養目標達成[8]，因此腸內營養底物的序貫為：清水淡鹽水糖鹽水營養制劑[氨基酸型短肽型整蛋白型（無纖維纖維配方）]營養劑+自然飲食（清流流質半流少渣半流軟食普食）普食；PN和EN聯合使用，通常是PN漸減、EN漸增；營養制劑和自然飲食聯合，則通常是營養制劑漸減、自然飲食漸增；腸外、腸內營養的配給需要共同考慮，以夠用為度的平衡搭配滿足需求，促進消化吸收，穩定供給且不增加代謝負擔。對危重癥病人來說，維持機體水、電解質平衡為第一需要，維生素和礦物質的供給是用最小的代謝負擔啟動自身的調節和修復。
2.4營養供給途徑的序貫途徑的選擇要服務于營養治療目標，兼顧符合生理、最少創傷的原則[9]。首選EN途徑[10]；如從PN過渡到EN，需患者EN耐受良好再減PN。
PN途徑遵循先周圍靜脈后中心靜脈的序貫；只有在患者的病理生理對滴速、滲透壓、液體量和持續時間等有特殊要求時，才啟用中心靜脈，現在應用PICC（經外周靜脈的中心靜脈置管）較多。
EN途徑的選擇順序為：經口飲食短期無創管飼（鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管）長期有創（造口）管飼[術中置管胃造口（PEG）空腸造口（PEJ）腸瘺口造口]，患者經口進食不足或存在嗆咳和誤吸風險時，選擇管飼途徑；過渡期建議保留上一級途徑，如造口留置聯合無創管飼、帶管經口飲食等。
2.5喂養模式的序貫喂養模式是EN治療的實施細節，綜合喂養方式、濃度、容量、速度、溫度等因素形成序貫：間歇稀釋微量間歇全液微量持續微量持續適量持續全量持續減量+頓服增量頓服適量頓服全量；EN不足部分PN補充。除喉部手術1-2天和上消化道出血等個別患者需要冷流食外，多數患者都需要進食30-35°C的溫熱飲食，其它因素則需根據患者的病理生理組合個性化模式。模式的合理設計，需營養醫生依患者狀態和指標對其耐受力進行判斷。按照溫和到正常的序貫，喂養方式：勻速泵入（間歇泵入持續泵入）重力滴注（間歇滴注持續滴注）頓服（通常分為6-10餐，超過10餐建議泵點或滴注）[間歇推注帶管飲食（管飼減量、經口增量）經口進食]；喂養濃度：稀釋液（高倍2倍1.5倍）全液；喂養容量：微量少量適量全量；喂養速度：初始滴速（5-20ml/h）目標滴速（全天入量/24h）；喂養速度和濃度不可同時增加，需分別依患者耐受4-24h（或更久）提高一次；如患者耐受欠佳，則需返回上一層。通常TPN2周以上的患者，EN的啟動周期延長。
2.6營養治療監測的序貫監測患者的生理基礎、獲益程度和變化需求，以實現營養治療穩定生理、簡化病理、提升總體的目的。監測序貫尚待商榷，通常我們對癥狀和體征進行平行監測，依據程度相應調整，包括：脫水、惡心嘔吐、腹痛腹脹、胃潴留、尿便、水腫、黃疸、體溫、呼吸、心率、血壓、體重；實驗室指標可以序貫監測：水、電解質（血、尿）血糖、血氣肝腎糖脂血細胞便常規。達成共識的是電解質、血糖及血氣分析在營養治療啟動階段每天測定，3天后狀態穩定可視情況每周測1-2次；余實驗室指標每周復查1次或依需要監測。
2.7營養治療路徑的序貫病理生理的矛盾、動態和變化[11]決定了營養治療路徑作為一個復雜命題，需要頂層設計和深入研究。本文以病患一般狀態穩定為基礎條件提出淺見，目的在于提請關注營養治療臨床路徑的建立，從而簡化治療程序，強化治療效果，提高治療預期，緩解營養專業人才不足的壓力以及醫療救助缺少評價指標的難題，期待大樣本的積累和甄別：離子紊亂血糖波動心衰呼衰腎衰代謝相關性腦?。ǜ涡?、腎性、肺性等）能量不足維生素需求吸收障礙消化不良蛋白質營養不良血脂異常優質纖維需求瘦體重不足體重異常
2.8護理主體[12]的序貫目前國內的營養治療尚處于起步階段，體系、制度和隊伍亟待完善，責任權利界定模糊，影響患者及家屬對營養治療的認知和合作，營養治療常常疏于護理，患者治療獲益減低。建議在患者的治療和康復過程中形成一個營養護理主體的序貫：營養護理示范療區護理實施及帶教家庭護理個人管理。
醫生的理論基礎和臨床經驗作為醫療技術的特殊組成有著不可替代的專業價值，序貫思維的建立，有助于營養醫生個體養成嚴謹、周密的治療習慣，積累豐富、有效的臨床經驗，形成系統、完整的知識儲備，通過對治療時機的合理預判和全方位把握，優化治療結果。如能實現大樣本統計學意義的量化和前瞻性設計研究的薈萃分析，將有助于營養治療體系標準的建立，減少由于醫生營養處置差異對施治效果的影響。
參考文獻
[1]于健春.“序貫療法”優化手術后早期腸內營養[J].中國臨床營養雜志，2011，19（3）：140-143.
[2]朱蓓蕾，王貞，殷為勇，等.3種腸內營養方案治療急性腦梗死患者療效及藥物經濟學比較[J].中國康復理論與實踐，20lO，16（3）：258-259.
[3]陳素梅，熊光蘇，吳叔明.不同時間開始的腸外營養與腸內營養對急性胰腺炎影響的對比[J].中華臨床營養雜志，2012，20（6）：363-368.
[4]魏大臻，孔萬權，林麗娜，等.早期腸內營養對嚴重創傷患者多器官功能障礙綜合征發生率內的影響[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志，2010，5（3）：220-222.
[5]張建生.營養支持在急性重癥胰腺炎中的應用[J].青島醫藥衛生，2011，43（2）：124-126.
[6]蔡斌，張并，俞勇，等.固脫清腑湯聯合序貫腸內營養治療在閉合性腹部創傷術后的應用[J].中國中醫藥科技，2011，18（3）：250-250.
[7]康維明，于健春，馬志強，等.胃腸道手術后規范化序貫腸內腸外營養支持療法與腸外營養支持的臨床隨機對照研究[J].中國臨床營養雜志，2011，19（3）：148-153.
[8]楊志英，張茂祥，藍偉紅，等.序貫腸內營養支持對食道癌患者術后營養狀況的影響[J].實用臨床醫藥雜志，2012，16（11）：53-55.
[9]劉丕，呂農華.重癥急性胰腺炎的營養治療[J].臨床內科雜志，2011，28（2）：83-85.
[10]周明生，陳潔.腸外、腸內營養序貫治療重癥急性胰腺炎的臨床應用[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（6）：497-499.