時間：2023-05-23 17:30:50
導語：在熱射病護理診斷及措施的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
性心肌梗死患者進行心理護理、臨床觀察、藥物護理、飲食護理、生活護理及出院指導。結果 46例心梗患者經積極合理的治療，39例好轉出院，7例死亡，患者及家屬對冶療效果及預后均較滿意。結論 掌握急性心肌梗死的發病規律，采取相應的措施做好其護理，可降低患者的死亡率。
【關鍵詞】 急性心肌梗死;護理
急性心肌梗死是由于冠狀動脈急性閉塞導致相應的心肌因嚴重持久的缺血而導致的局部壞死，是心內科最常見的一種危及生命的疾病。其病情重，變化快，病死率高［1］，現對46例急性心肌梗死患者的護理及健康指導介紹如下。
1 臨床資料
2008~2010年我院共收冶急性心肌梗死患者46例，其中，男27例，女19例，年齡38~76歲，平均54.7歲，46例患者均符合我國急性心肌梗死診斷標準。46例心梗患者經積極合理的治療，39例好轉出院，7例死亡，患者及家屬對冶療效果及預后均較滿意。
2 護理措施
2.1 搶救護理 入冠心病監護室(CCU)行心電、血壓、血氧飽和度、呼吸監測，立即打開靜脈通道，備好除顫儀，配合醫生的搶救和用藥，做好氣管插管等準備，保持呼吸道通暢，持續高濃度吸氧，并嚴密監測患者的意識、瞳孔、神志、面色有無蒼白，皮膚是否濕冷，有無大汗淋漓及煩躁不安，大小便是否失禁等。
2.2 生活護理 急性期絕對臥床休息1周，保持環境安靜，清潔舒適，限制探視，減少干擾。協助肢體被動運動，預防壓瘡，每1~2 h翻身一次用溫熱毛巾擦洗及按摩骨骼隆起處，2次/d，啟用糜子墊或氣墊床。對長期臥床已有壓瘡的患者，
用50 紅花乙醇按摩受壓部位或1 ml注射器吸胰島素4 U/次每6 cm 均勻射撒后蛇皮燈照射30 min。做好口腔及生活、大小便護理。第2周可由床邊站立過渡到病室內緩慢行走，自己洗漱，就餐。第3周可室外走廊活動，上下樓梯。第4周可增加活動量，包括個人衛生、娛樂活動等，避免劇烈活動。
2.3 吸氧護理 持續或間斷吸氧5~7 d，改善心、腦、腎等重要臟器的缺氧癥狀。
2.4 疼痛護理 嚴重者給予嗎啡、哌替啶、止痛、煩躁不安者可肌內注射安定。
2.5 飲食護理
急性期宜流質飲食，隨著病情恢復可改為半流質，飲食以易消化清淡食物為主。應少量多餐，每餐半飽或七八分飽，以免增加心臟負擔，同時戒煙限酒。急性心肌梗死患者住院期間有40.0％~72.9％伴有便秘，用力排便會使病情加重，甚至增加猝死的危險性，可以通過服用緩瀉劑、調整飲食、使用開塞露或低壓灌腸、針灸推拿等方法，預防和緩解便秘。
2.6 溶栓護理 溶栓期間要觀察是否有抗凝過度引起的出血情況，還要注意患者的意識及生命體征變化。注意觀察血管再通的指標及處理。
2.7 心理護理 急性心肌梗死發生突然，并伴有胸悶、疼痛等不適，患者常有瀕死的感覺而產生緊張不安、焦慮、恐懼等心理反應，這些心理變化可加重病情。我們應及時了解患者及家屬的心理變化和程度，耐心做好解釋安慰工作，減輕其心理負擔，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療和護理，保證早日康復。
3 討論
心梗患者病死率高，快速有效的搶救和護理很關鍵，醫護人員急救時應沉著敏捷，操作熟練，避免驚慌失措，以免因緊張的氣氛加重患者的恐懼感。備齊心電監護儀、除顫儀、吸痰器等。嚴密監測心電、血壓變化，當發生心臟驟停時護士為第一個目擊者，僅根據抽搐、呼之不應、大動脈搏動消失等癥狀即做出判斷，迅速采取胸外心臟按壓等急救措施，并通知醫生；如有室顫，應立即給予電除顫；迅速建立有效靜脈通道，遵醫囑用藥；實施氣管插管等措施；對需要溶栓治療的患者，應采集血液標本，檢查出凝血時間等，并詢問有無活動性出血，腦血管病史、消化性潰瘍等溶栓禁忌證，準確迅速配置并輸注溶栓藥物，觀察用藥后有無不良反應；也可急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI) ［2］。準確記錄24 h出入量，防止血容量過多誘發心衰，做好患者的心理護理，保持樂觀情緒，情緒穩定，避免急躁及激動，避免勞累，保證睡眠充足，囑其調節生活方式，戒煙酒，低鹽低脂飲食，減少動物性脂肪(豬油、肥肉等)、膽固醇(蛋黃、動物內臟堅果等)的攝入，不飲濃茶咖啡，減少誘發因素，少量多餐，避免暴飲暴食，防止便秘及排便用力。
參 考 文 獻
熱射病是一種致命性急癥，主要表現為高熱（直腸溫度≥41 ℃）和神志障礙，常常導致多器官功能衰竭(multi-organ dysfunction,MODS)。體溫調節機制的紊亂以及急性期反應導致體溫升高至40 ℃以上而發生MODS。早期受影響的器官依次為腦、肝、腎和心臟。根據發病時患者所處的狀態和發病機制，臨床上分為兩種類型：勞力性(exertional heat stroke,EHS)和非勞力性（或典型性classic heat stroke,CHS）熱射病。EHS主要是在高溫環境下內源性產熱過多。多在高溫、濕度大和無風的天氣進行重體力勞動或劇烈體育運動時發病。患者多為平素健康的年輕人，在從事重體力勞動或劇烈運動后數小時發病，約50%大量出汗，心率可達160~180次/分，脈壓增大。此種患者可發生橫紋肌溶解、急性腎衰竭、肝衰竭、DIC或多器官功能衰竭，病死率較高。近年來隨著進城務工人員的大量增加，EHS發病率明顯升高。EHS并神經系統損害國內報道少見。本文就筆者所在醫院2例住院EHS患者發生神經系統損害的診治情況予以分析，旨在提高對該病及其危害性的認識，進一步提高臨床治療成功率及降低致殘率。
1 病例介紹
例1，男，46歲，船廠工人，既往健康。高溫、空氣流通不良環境作業。因工作中意識不清半小時于2010年7月31日入院。發病時無惡心及嘔吐，無抽搐，無尿便失禁。入院時查體：體溫42 ℃,脈搏124次/分，呼吸30次/分，血壓88/48 mm Hg。深昏迷，雙側瞳孔直徑4 mm，對光發射消失，雙肺可聞及痰鳴音，心律齊。腹平坦，肝脾肋下未觸及。四肢墜落試驗（+），肌張力低。入院后化驗示：血常規正常。血鈉124.63 mmol/L，血鉀3.4 mmol/L，血氯86 mmol/L，血氣分析pH 7.456，PO2 56 mm Hg,PCO2 12 mm Hg，BE 13 mmol/L。血凝常規，INR 1.32，余正常。8月1日晨查心肌酶AST 164 U/L，CK 266 U/L，CKMB 81 U/L，HBDH 430 U/L，LDH 743 U/L。肝功能ALT 80 U/L，AST 179 U/L，TBIL 26.5 umol/L，DBIL 16.8 umol/L，TP 55 g/L，ALB 34.98 g/L，PA 183 mg/L，ADA 30 U/L。腎功能Cr 153 umol/L，BUN 8.7 mmol/L，UA 727 umol/L。血鈉127.72 mmol/L，血鉀2.2 mmol/L，血氯94 mmoL/L，血糖9.2 mmol/L，血氣分析pH 7.367，PO2 133 mm Hg, PCO2 24.5 mm Hg，TCO2 15 mmol/L。D-二聚體1.7mg/L。患者心率最快可達150~160次/分。鞏膜輕度黃染。入院后給予冰帽冰毯機、物理降溫，給予保肝、改善腎功能、抗炎、糾正酸堿平失調及電解質紊亂、促醒、營養神經、抗凝、糾正休克、糾正心律失常等綜合治療。8月1日出現上消化道出血，給予止血、抑酸保護胃黏膜等治療后好轉。16時血常規示PLT 66×109/L，8月1日20時血常規示PLT 30×109/L，血凝常規PT 19.7 s，INR 1.67，余正常。8月2日6時血常規示PLT 31×109/L，血凝常規PT 20 s，INR 1.71，余正常。患者小腿皮膚可見散在出血點。給予輸新鮮血漿補充凝血因子、輸血小板、抗凝糾正DIC、輸白蛋白治療。患者于8月3日下午神志轉清，但視物模糊不清、言語含糊不清、反應遲鈍、記憶力差、計算力差，共濟運動差，四肢肌力弱。給予高壓氧治療。8月28日復查肝腎功能、電解質正常、血凝常規正常。8月28日復查血常規正常。患者視物模糊于9月5日眼底檢查示雙視水腫，左側為著。9月15日眼科會診考慮雙缺血性視神經病變。復查頭顱CT未見異常。頭顱MRI檢查未見異常。經上述治療后患者言語較前略清，仍感視物模糊，共濟較前改善，四肢肌力V級。行走時平衡能力改善，偶有煩燥、抑郁癥狀。住院治療35 d，好轉出院。
例2，男，33歲，貨車車箱裝卸工人。既往健康。患者于裝卸工作結束后行走時突然出現意識不清。因意識不清半小時于2010年8月20日入院。入院時全身抽搐，尿便失禁。查體：體溫41.5 ℃,脈搏126次/分，呼吸17次/分，血壓108/50 mm Hg。中度昏迷，雙側瞳孔直徑3 mm，對光發射存在，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性音，心律齊。腹平坦，肝脾肋下未觸及。患者入院時化驗示：血常規中性粒細胞82.8%，余正常。肝功能、腎功能、血凝常規、D-二聚體正常。血鈉132.87mmol/L，血鉀3.4mmol/L，血氯98 mmoL/L。8月21日晨查血鈉136 mmol/L，血鉀3 mmol/L，血氯102 mmol/L，血糖6.4 mmol/L，心肌酶 AST 50 U/L，CK 792 U/L，CKMB 38 U/L，HBDH 292 U/L，LDH 388 U/L。血常規：NEUT 80.3%，LYM 7.5%，單核12.2%，Hb 106 g/L，RBC 3.07×109/L，PLT 95×109/L，余正常。血凝常規示APTT 19.6 s，INR 1.66，余正常。入院后立即給予冰帽冰毯機及酒精擦浴物理降溫、地西泮靜脈注射止抽、給予保肝、糾正電解質紊亂、促醒、營養神經、氯丙嗪靜滴、高壓氧等綜合治療。患者入院后4 h神志轉清。8月21日檢查頭顱CT正常，腦電圖正常，便常規潛血（+++），余正常。8月22日復查血常規正常，血凝常規正常，肝功能ALT 54 U/L，AST 76 U/L，PA 183 mg/L，余正常。腎功能正常。心肌酶AST 76 U/L，CK 1619 U/L，CKMB 81 U/L，HBDH 392 U/L，LDH 311 U/L。血鉀3.3 mmol/L。8月27日復查血常規、尿常規、肝功能正常，血凝常規、D-二聚體、便常規、電解質正常，心肌酶CKMB 26U/L，余正常。患者住院治療12 d，近記憶減退，余查體無陽性體征，好轉出院。
2 討論
高溫環境對人體各個系統產生不良影響。由于體溫過高（大于42 ℃）對細胞產生直接損傷作用，引起酶變性、線粒體功能障礙、細胞膜穩定性喪失和有氧代謝途徑中斷，導致多器官功能障礙或衰竭。高熱能引起大腦和脊髓細胞的快速死亡，繼發腦局灶性出血、水腫、顱內壓增高和昏迷。小腦Purkinje細胞對高熱反應極為敏感，常發生構音障礙、共濟失調、辨距不良。熱射病患者死后尸檢發現，小腦和大腦皮質神經細胞壞死，特別是Purkinje細胞病變較為突出。熱射病病死率介于20%~70%，50歲以上患者可高達80%，體溫升高的程度及持續時間與病死率直接相關。昏迷超過6~8 h或出現DIC者預后不良。
早期識別勞力性熱射病、迅速降溫、MODS器官功能支持、早期識別及糾正DIC、高壓氧治療是勞力性熱射病的積極有效治療的重要措施。（1）早期積極識別勞力性熱射病是積極有效治療本病的關鍵。（2）迅速降溫是搶救成功、降低并發癥及降低病死率、減輕后遺癥的關鍵：體溫超過37 ℃，每升高1 ℃,腦耗氧量增加8%，PaO2降低7.2%，PaCO2增加4.4%，pH降低0.015。因此對于重癥高熱患者，降溫速度決定預后。降溫期間連續監測體溫(每隔15 min監測一次)，應在1 h內使直腸溫度降至37.8 ℃~38.9 ℃。①體外降溫：通風良好的低溫環境，脫去衣服，應用電風扇或空調降低室溫。常見的降溫措施包括冰帽、冰毯（33 ℃~35 ℃）、冰袋、冷水（15 ℃）及酒精擦浴等。亞低溫治療可降低腦耗氧量，維持正常腦血流和細胞能量代謝，減輕乳酸堆積，保護血腦屏障功能，可抑制白三烯B4生成，減輕腦水腫，抑制顱腦損傷后內源性有害因子的生成和釋放，減少腦細胞結構蛋白破壞，促進腦組織結構和功能修復，減輕彌漫性軸索損傷［1］。②體內降溫：體外降溫無效者給予冰鹽水行胃或直腸灌洗。③藥物降溫:對于出現寒戰者給予氯丙嗪20~50 mg加入500 ml溶液中靜脈輸注1~2 h，用藥過程中進行血壓監測。（3）MODS器官功能支持：①呼吸衰竭者給予氣管插管、呼吸機輔助通氣，監測血氣分析，根據患者血氣分析情況調整呼吸機參數及必要的藥物治療：如存在代謝性酸中毒給予碳酸氫鈉靜滴，如呼吸性酸中毒給予調整呼吸頻率及調整潮氣量等；②腦損傷者降溫（冰帽持續物理降溫）、脫水降顱壓、營養神經藥物、鎮靜等腦保護措施，密切關注患者意識恢復情況；③肝損傷者給予還原性谷胱甘肽或硫普羅寧保肝藥物治療；④橫紋肌溶解腎臟功能不全者采用大量補液、利尿、腎臟替代治療；⑤DIC者給予補充凝血因子、血制品、早期低分子肝素或肝素抗凝；⑥消化道出血：胃內容物潛血監測、便常規監測、有無嘔血情況。消化道出血者給予止血（靜滴氨甲環酸、止血芳酸、止血敏等，分次鼻飼或口服凝血酶或去甲腎上腺素冰鹽水）、質子泵抑制劑抑制胃酸藥物治療；⑦休克者給予補充血容量升壓；⑧積極糾正酸中毒及電解質紊亂。（4）早期識別及糾正治療DIC:持續監測血常規、血凝常規、D-Dimer。密切關注患者有無皮膚出血點、牙齦出血、臟器出血（血尿、嘔血、咯血、便血）、穿刺部位出血等。根據監測情況調整用藥。（5）促醒藥物應用：早期即給予醒腦靜、納洛酮靜脈應用。醒腦靜具有開竅醒腦、涼血行氣、活血化瘀、清熱解毒的作用。納洛酮具有促醒作用。（6）高壓氧治療：患者生命體征平穩后及早行高壓氧治療。高壓氧能夠提高氧分壓，增加血氧和組織氧含量，提高氧的彌散率和彌散距離。高壓氧下腦血管收縮，腦血流量減少，腦水腫減輕，相應降低了顱內壓。高壓氧治療能夠改善腦代謝，恢復腦功能。在200 kPa氧壓下，椎動脈血流量增加18%，使腦干網狀結構系統氧分壓增高，有利于上行激活系統，促進覺醒及生命中樞功能活動，從而縮短病程，改善預后。本次報告兩例患者均給予高壓氧治療。但前一例患者昏迷時間長，并出現DIC及MODS，治療后遺留明顯的大腦及小腦功能障礙，表現為反應遲鈍，記憶力、計算力差，視物模糊，言語含糊欠清，共濟運動差，四肢肌力V級。行走時平衡能力欠佳。偶有煩燥、抑郁等精神癥狀。后一例患者昏迷時間短，住院期間也出現MODS，但很快糾正，僅遺留近記憶力減退。汪連珍等［2］研究顯示，熱射病32例中3例出現神經系統后遺癥。綜上所述，早期積極識別勞力性熱射病、迅速降溫（1小時內）、MODS器官功能支持（腦、心、肝、腎、肺）、早期識別及糾正DIC、高壓氧治療是勞力性熱射病的重要措施。積極的腦保護及腦功能改善可降低患者神經系統并發癥及后遺癥發生，在熱射病的治療過程中尤為重要。
因此，暑熱季節要加強防暑衛生宣傳教育。參加體力勞動者加強鍛煉,提高機體耐熱適應訓練。暑熱季節要改善勞動及工作條件。在高溫環境中停留2~3周時，應飲用含鉀、鎂和鈣鹽的防暑飲料。有慢性心血管、肝、腎疾病和年老體弱者不應從事高溫作業。炎熱天氣穿寬松透氣的淺色服裝，避免穿著緊身絕緣服裝。中暑恢復后數周內，應避免室外劇烈活動和暴露陽光。一旦發生中暑，立即到醫院救治。早期診斷、快速降溫措施的實施及其他支持治療可以降低勞力性熱射病患者的死亡率及致殘率。
參考文獻
［1］ 金林紅.亞低溫治療熱射病的護理.中國中醫急癥,2007，4（4）:501.
［2］ 汪連珍，黃義久.熱射病32例臨床分析.內科急危重癥雜志,2005，11(3):143.
【關鍵詞】 中暑；搶救；降溫；呼吸道通暢；留置導尿管
中暑是指高溫作業環境下，由于熱平衡和水、鹽代謝失調引起的以中樞神經、心血管障礙為主要表現的急性疾病。近年來，隨著全國多地去高溫天氣的持續，中暑病例報道逐年增加。由于我縣地處全國高溫區吐魯番地區，縣城山南區即位于火焰山區域，6～8月最高室外溫度50度以上，6月份是哈密瓜人工采摘時節，勞動強度大，常常要頂烈日工作，僅我院近3年就診的中暑病例就有上百例，其中重癥中暑患者21例。現將本人搶救治療體會匯報如下。
1 一般資料
一般資料本組患者共21例，其中男13例，女8例，年齡38～52歲，平均43歲。既往無其他病史。21例患者入院時表現為：高熱、無汗，體溫均大于39.5℃，超41℃3例，昏厥16例，昏迷5例，休克14例，5例伴有不同程度心、肺、腦、肝、腎功能不全，其中2例出現彌漫性血管內凝血，白細胞總數和中性比例增多，出現蛋白尿和管型尿，血尿素氮、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶、磷酸肌酸激酶增高，血pH降低。
2 治療方法
①迅速采取各種降溫措施：物理降溫包括頭頸、腋下、腹股溝置冰袋，反復全身酒精擦浴；病鹽水灌腸；14例使用降溫毯，均采用雙毯，體溫降至直腸溫度38℃左右，可停止降溫，并密切監測體溫。②治療ARDS：緊急給予氣管插管（后氣管切開）、人工呼吸機輔助通氣：通氣模式為容量控制，呼氣末正壓為2～4 cmH2O。吸入氧濃度由100%逐漸降至40%；酌情使用糖皮質激素。③治療DIC：迅速建立靜脈通道，補充血容量、血小板（靜脈滴注濃縮血小板）；補充各種凝血因子（靜脈滴注冰凍新鮮血漿）；抗纖溶治療（靜脈滴注止血芳酸）。④糾正代謝性酸中毒、水電解質紊亂。⑤防止腦水腫：給予靜脈滴注甘露4 d，Q12 h，125 ml/次。⑥預防應激性及缺血性潰瘍：奧美拉唑共40 mg，Q12 h。⑦抗感染治療：根據痰培養藥敏結果選用抗生素。⑧其他治療：鼻飼營養液、靜脈補充能量。⑨持續監測生命體征、留置導尿觀察尿量、動態觀察血氣分析、凝血酶原時間、APTT、血小板計數等。
3 結果
本組21例，19例好轉出院，平均住院天數13 d。2例死亡。
4 討論
中暑在我區屬于常見病多發病，尤其6～8月份常見，各常駐勞動企業均有較強防暑意識，本地工人也有一定防暑常識和教訓，但外來企業和務工人員多數對我區酷暑嚴重性認識不足，防暑意識不強，為追求經濟效益，超體力勞作，是中暑高發人群，預防的關鍵是加強這類高危人群的防暑宣傳，對新駐企業進行防暑防暑監督，重點宣傳，使避高溫合理安排工作時間，從而預防發病。
醫療機構接診重度中暑患者，要高度重視，積極搶救，多措施降溫是關鍵，療效最佳是冰水降溫和使用降溫毯。
本組21例患者在高溫環境中進行高強度勞動后，出現典型熱痙攣、熱衰竭癥狀，最終導致熱射病（故診斷為重癥中暑）并引起DIC、ARDS、代酸、水電解質紊亂、肝腎功能損害等多種嚴重并發癥。 搶救成功的經驗為：準確掌握病史，及時考慮到各種并發癥，積極給予相應處置：如積極有效降溫以消除高熱對各臟器的直接損害；治療DIC時考慮到血小板減少程度嚴重、明顯肝腎功能損害及有出血傾向時未應用肝素治療，而是給予補充血小板、血漿及抗纖溶治療為主；治療ARDS時要及早應用機械通氣，如用PEEP，同時應盡早、足量、短程采用糖皮質激素；同時保護腦、肝、腎等臟器，防治感染、加強營養。另外，本例診治過程別要注意氣道、泌尿道及皮膚等護理，使患者免于不必要的并發癥。
綜上所述，有效的預防完全可以避免中暑發生；重度中暑，要早發現、早脫離熱環境、早就醫、早降溫、規范搶救，可以有效降低致殘率、死亡率。
參 考 文 獻
[1] 季藍辛.影響重癥中暑患者預后因素及其原因分析.中國危重急救醫學，1999，11（5）：280—284.
[2] 歐陽驊，戴作元.中暑的發病機理及預防措施.預防醫學雜志，2000，18（2）：149—151.
[3] 張峰銘，米軍麗，呂志斌，等.重癥中暑11例治療分析.臨床軍醫雜志，2006，5.
【關鍵詞】 混合痔；中醫特色；護理
作者單位：467099 河南省平頂山市中醫院 混合痔是內外痔靜脈叢曲張，相互溝通吻合，使兩部分形成一整體，具有內外痔的雙重癥狀。多發生在截石位3、7、11點，為肛腸科常見病、多發病。痔可發生任何年齡，但成人多，由于妊娠、分娩、哺乳之故，女性發病率略高于男性。[1]我院肛腸科屬省級重點專科，具有中醫特色優勢，重視中醫辨證施護。我們在臨床工作中體會到在混合痔治療中， 不僅要做好一般的常規護理， 還必須重視中醫的辨證施護。現將辨證施護要點匯報如下。
1 中醫癥候分類[2]
11 風傷腸絡證 大便滴血、射血或帶血，血色鮮紅，大便干結，瘙癢，口干咽燥。舌紅、苔黃，脈浮數。
12 濕熱下注證 便血色鮮紅，量較多。腫物外脫、腫脹、灼熱疼痛或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌質紅，苔黃膩，脈浮數。
13 氣滯血瘀證 腫物脫出肛外、水腫，內有血栓形成，或有嵌頓，表面紫暗、糜爛、滲液，疼痛劇烈，觸痛明顯，肛管緊縮，大便秘結，小便不利。舌質紫暗或有瘀斑，脈弦或澀。
14 脾虛氣陷證 腫物脫出肛外，不易復位，墜脹，排便乏力，便血色淡。面色少華，頭暈神疲，食少乏力，少氣懶言。舌淡胖，苔薄白，脈細弱。
2 中醫特色療法
21 中藥熏洗治療法 取以清熱利濕、消腫止痛為主的中藥洗劑250 ml加溫熱水2000 ml，便后坐浴，每日1～2次，每次20～30 min。中藥熏洗法利于預防術后術后創面的出血、水腫、疼痛。[3]
22 外敷法 金黃膏、復方角菜酸脂膏、馬應龍痔瘡膏等敷患處。
23 塞藥法 太寧栓、柳氮磺吡啶栓等1～2枚納肛，一日1～2次。
24 微波治療法 肛周微波8～16瓦功率，每次20 min治療。
25 按摩法 可做按摩，提肛運動。
26 采用中藥制劑如消腫合劑、潤腸通便合劑口服口服對癥治療。
3 一般護理
31 精神調養，勞逸結合，保持肛周潔凈，經常做提肛運動。
32 忌排便怒掙，保持大便通暢。
4 臨證護理
41 發作期要側臥休息。保持及會陰清潔。
42 排便時如有痔核脫出，應及時還納。回納后囑患者臥床休息，不做劇烈運動，以免痔核反復脫出造成嵌頓。
43 術前做好肛周皮膚準備術后7～9 d為痔核壞死脫落階段，囑患者減少活動，密切觀察便血情況。內痔結扎術后，囑患者不可牽拉留在肛外的線端，以免疼痛或出血。
43 手術前、后給予耳穴壓豆預防疼痛和尿潴留。
5 給藥護理
51 遵醫囑準確給藥，大便后遵醫囑用中藥熏洗，注意觀察用藥后效果。
52 云南白（紅）藥、麻仁軟膠囊飯后服；潤腸通便口服液、中藥飯前或飯后1 h服。
6 并發癥的護理
61 術后尿潴留 術后2 h鼓勵患者盡量適當喝水，用此法可預防尿潴留的發生。給予熱敷按摩、誘導排尿等處理，多能自行排尿，若因肛管內填塞敷料刺激引起尿潴留的，術后8 h無出血可以松解填塞的敷料。仍不能排尿的應給與導尿。女患者應告訴排尿的正確姿勢，以免尿液污染傷口。
62 傷口疼痛、水腫 手術后隨麻醉作用的消退，一般都會感到傷口疼痛，使患者緊張不安，護士應當理解患者的心情，關心體貼患者的疼痛程度，應多做解釋工作，幫助他們解除痛苦，行移情療法措施。必要時遵醫囑給予止痛劑。傷口腫脹如無出血危險，可用中藥熏洗坐浴、微波治療。
63 便秘 進食富含纖維素的食物和足夠的水分，忌辛辣刺激，保持排便通暢。便秘者大便干結時，指導患者每天清晨空腹時喝一杯淡鹽水（高血壓、水腫患者除外），以清腸瀉火，或臨睡前喝杯蜂蜜水（血糖高患者除外）。平時注意飲水，尤其是出汗較多時，更應補充足夠水分。必要時遵醫囑予行灌腸。
7 辨證施膳護理
飲食宜清淡，禁食辛辣剌激食物，多食青菜水果雜糧等高纖維素食物。忌排便怒掙，保持大便通暢。
71 風傷腸絡 飲食宜清熱涼血潤腸，可選用豆漿、紅蘿卜、茶、芝麻糊等。鼓勵患者多飲水，每日晨起空腹喝淡鹽水適量，平時用涼開水沖蜂蜜。
72 濕熱下注 飲食宜清熱化濕止血，多飲水及清涼飲料，忌食辛辣燥熱海腥發物，如辣椒、大蒜、胡椒等。可用大黃、番瀉葉泡水代茶；常用食療方可用：拌馬齒莧（鮮馬齒莧、魚腥草、麻油、醬油、味精、醋、白糖適量）。亦可飲用冬瓜荷葉湯，苦瓜瘦肉湯。
73 氣滯血瘀 飲食宜清熱利濕活血理氣之品，如雪梨、苦瓜、番茄、松仁、核桃仁等，忌辛辣刺激之品，如辣椒、蝦、蟹等。
74 脾虛氣陷 飲食宜健脾補中益氣，可多吃養血益氣之品，如魚、豬瘦肉、牛奶、泥鰍、大棗、海參、雞肉等。常用食療方可用黨參無花果豬瘦肉湯（黨參、無花果、豬瘦肉隔水燉，加鹽調味服食）。
8 情志護理
對于急躁易怒者要注意調暢情志，要鼓勵和安慰患者應靜心調養，保持情緒穩定，講解氣滯化火會導致病情加重的道理。同時予以心理安慰、平時多向患者講解緊張、恐懼、激動、思慮對病情的不良影響，指導患者掌握自我排解不良情緒的方法。
9 健康指導
91 保持清潔，堅持每晚熱水或中藥液坐浴。
92 養成定時排便習慣，避免排便時間過長。習慣性便秘患者，多食粗纖維食物，保持大便通暢。
93 避免局部刺激，便紙宜柔軟，不穿緊身褲和粗糙內褲。
94 忌久坐、久立或久蹲，最好選用軟坐墊。
95 勿負重遠行，防止過度勞倦，進行適當鍛煉。可指導患者進行提肛運動，對于改善局部血液循環，鍛煉括約肌功能有積極的作用。
96 發現排便困難者應及時到醫院復診。
通過根據不同的證型， 從生活起居、飲食、情志、用藥以及中醫特色療法等方面，給與恰當的中醫特色護理， 對患者的盡快康復和預防及減少其再次發作收到了良好效果。[4]同時應用中醫護理方法，規范了中醫護理行為及中醫健康教育，滿足患者對中醫健康知識的需求，促進了患者的康復。所以，我們要通過中醫特色護理，全方位實行優質護理服務，這樣不僅改善了護患關系，還提高了患者的滿意度，值得臨床推廣。
參 考 文 獻
[1] 賈貴忠 痔的臨床治驗. 中國民族民間醫藥，2012，22（12）：104105.
[2] 國家中醫藥管理局 中醫病證診斷療效標準. 南京：南京大學出版社，1994：6.
【論文摘要】對PET/CT檢查的2000例患者給予精心、科學的檢查前、檢查后護理，患者的PET/CT融合圖像全部達到了臨床診斷要求。全部過程說明全程、細致、周到的人性化護理對保證圖像質量至關重要。
人性化護理，就是在提供護理服務時，從患者的角度出發，從人的本性角度出發，而更重要的是從人的生活的角度出發。人性化護理模式提倡的“以病人為中心”，將患者視為一個生物、心理、社會的完整的人，并以此作為設計護理工作程序、制定護理管理制度的出發點和歸宿，是新的歷史條件下人道主義的繼承和發展，體現了護理對對健康的關愛。
1臨床資料
2006年8月至2008年7月在PET-CT中心作PET-CT檢查的檢查者2000例，男1240例，女760例。年齡16～85歲，中位年齡46歲。其中全身檢查1900例，頭顱10例，胸部40例，腹部50例。
2人性化護理措施
2.1檢查前護理
2.1.1心理護理PET-CT檢查所用的 18F-FDG是一類發射正電子核素標記的放射性藥物。由于患者對 PET-CT檢查了解較少，難免會產生緊張情緒，心理負擔較重，擔心檢查是否能達到預期目的，是否對身體有放射性損傷等，加上醫護人員身穿鉛衣，配戴鉛眼鏡，更加劇了患者的恐懼心理，擔心放射線對身體的損傷。因此，檢查前應對患者進行耐心細致地解釋，告知患者 18F-FDG的半衰期為 110min，接受 1次 PET-CT檢查所接受的受照射劑量與做 1次 CT檢查相當，是一種無創傷，比較安全的檢查等，以減少患者的心理壓力，并說明此項檢查的必要性及注意事項，介紹檢查的流程，囑患者不必擔心，積極配合檢查。
2.1.2患者準備安排醫師與患者或家屬會面，詳細詢問病史，了解患者身體狀況、并記錄在檢查申請單上，了解患者是否合并糖尿病、泌尿系統等疾病，是否懷孕或哺乳，是否禁食 4～6h，能否堅持平臥 1～2h等。對糖尿病患者，應控制血糖、胰島素水平。囑患者必須按非碳水化合物食譜進食，在檢查前1d，可食用牛肉、豬肉、羊肉、雞肉、魚或海鮮、蛋及蛋制品，限制面包、谷類食品、米飯、面條、水果、蔬菜和果汁、糖果及含酒精的飲料等。患者檢查前應禁食 4～6h，禁飲咖啡、茶、酒類等飲料，停服氨茶堿及其它擴血管藥物。為了減少肌肉攝取量，囑患者接受檢查前 1d及當天不能進行體育鍛煉和搬運重物，并保證良好的休息。因血糖水平會影響 PET-CT的成像效果，血糖水平控制
2.2檢查中護理將患者帶至檢查床前 ，協助技師按 CT定位線擺好 ，頭部用頭托固定 ，肢體用安全帶固定 ，告訴患者掃描時間大約 30 min左右 ，囑患者閉眼 ，保持絕對安靜 ，盡量放松 ，勿講話 ，勿移動身體 ，避免圖像模糊。醫務人員要在控制室的中央監控電視屏上隨時監測患者的情況 ，如發現異常 ，可及時給予對癥處理;同時醫務人員要熟練掌握各種操作技術 ，盡量減少因操作過慢而造成患者體內放射性藥物過多代謝而影響圖像質量。如有條件 ，可在掃描室內播放輕音樂 ，以緩解患者的緊張情緒 ，充分體現人性化護理。
2.3檢查后護理檢查完畢觀察患者有無不適，讓其緩慢坐起，以防性低血壓;同時因患者較長時間空腹，可能會出現不同程度的低血糖反應，如頭暈、心慌、出冷汗等，應密切觀察，隨時處理。檢查完后，患者體內的放射性藥物尚未徹底代謝排出，應告知患者24h內大量飲水或進流質食物，以加快藥物排泄;另囑患者排小便時盡量將衛生間沖洗干凈，避免污染環境。檢查結束后患者體內尚有部分放射性，因此，在24h內應遠離兒童及孕婦，少去公共場所，待體內放射性降至正常后再與正常人接觸。由于PET-CT是一種新的高科技檢查設備，很多人對其性能還不十分了解，在患者檢查完后被檢者的家屬及周圍人員都遠離患者，使患者產生失落感和孤獨感，從而影響其病情。所以，護理人員在行PET-CT檢查前后應建立好醫患關系，熱情周到地接待患者，消除其恐懼心理，尤其要做好家屬及周圍人員的宣教工作，解除他們的思想顧慮，共同配合做好檢查。
3討論
3.1溝通的重要性PET-CT作為一種新型的顯像技術而具有獨特的優勢以及昂貴的費用使受檢者和家屬對此項檢查抱有極大期望。我們醫護人員應多與患者或家屬溝通，對檢查的流程和注意事項都應說清楚、講明白，建立良好的護患關系，對他們提出的疑問做好解釋，熱情周到地對待每一位檢查者，讓其在一個安全放松的環境下接受檢查，有助于成像質量的穩定。
3.2確保檢查前后患者身心放松PET-CT檢查反映的是組織生理代謝，任何影響代謝的因素都會影響藥物的吸收或分布，顯像劑攝取階段如走動、視物、咀嚼、說話、情緒緊張等可使局部肌肉顯像劑攝取增高形成偽影，從而影響圖像質量。為保持平靜的心情，可向受檢者簡要講解顯像原理，使其更好地配合檢查，最大限度保證圖像質量。
參考文獻
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）03-0053-01
心臟驟停是指心臟射血功能的突然停止，大動脈搏動與心音消失，重要器官嚴重缺血、缺氧，導致生命終止。這種出乎意料的突然死亡，醫學上又稱猝死。引起心臟驟停最常見的原因之一是心室纖維顫動。
心肺復蘇術，亦稱基本生命支持，是針對由于各種原因導致的心搏驟停，在4～6分鐘內所必須采取的急救措施之一 。目的在于盡快挽救腦細胞在缺氧狀態下壞死（四分鐘以上開始造成腦損傷，十分鐘以上即造成腦部不可逆之傷害），因此施救時機越快越好。心肺復蘇術適用于心臟病突發，溺水，窒息或其他意外事件造成之意識昏迷并有呼吸及心跳停止之狀態。我科于2010年成功搶救一名心跳驟停28分鐘的患者，現報告如下：
1 臨床資料
患者 ，女，58歲，主因陣發性胸悶 ，氣緊3年，加重一天伴呼吸困難1小時急診入院，入重癥醫學科后見患者意識喪失、呼之不應、室顫，呼吸微弱，血壓65/32mmHg，立即進行搶救，360 J電除顫1次，心電監護示心率42次/分，氧飽和度58%，給予持續胸外心臟按壓，升壓藥物持續靜脈泵人，腎上腺素1 mg靜推，5%葡萄糖20 mL+胺碘酮150 mg靜推，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，頭部冰帽物理降溫。持續21 min后患者心跳恢復，心電監護示：竇性心律，血壓85/45mmHg，心率52次/min，血氧飽和度86%。搶救期間患者先后反復出現室顫、室速，先后給予電除顫3次，間斷應用升壓、強心、調整心律藥物。19天意識恢復，27天自行進食，29天轉普通病房，37天治愈出院。
2 護理
2.1 心肺復蘇過程中的護理配合
2.1.1 迅速判斷病情
護士要對心跳驟停在短時間內作出準確判斷，意識突然喪失、大動脈搏動突然消失即可診斷為心臟驟停，應立即進行心肺復蘇并通知其他醫護人員進行搶救。
2.1.2 保持呼吸道通常，行胸外心臟按壓
在其他醫護人員到場之前，護士應當立即行胸外心臟按壓，醫生到場后應立即進行氣管插管，給予呼吸囊人工通氣后繼以呼吸機輔助呼吸。
2.1.3 建立靜脈通道
選擇適宜的靜脈，建立靜脈通路，胸外心臟按壓。經膈肌以上的中心靜脈給藥優于其他靜脈，但中心靜脈穿刺比較麻煩，同時影響氣管插管，所以搶救時多選用周圍靜脈留置針開放靜脈通路，操作簡便、快速，并發癥少，且已作為心肺復蘇的首選途徑，給藥速度快，給藥后應用生理鹽水沖洗輸液線路。
2.1.4 心電監護
為把握病情和指導提供依據，在應用強心藥物時應做好心電監護，以便隨時觀察患者的心電圖變化。
2.1.5 頭部冰帽物理降溫
心肺復蘇后頭部置冰帽，使頭部處于低溫狀態，能降低頭部氧耗量，進行腦保護，促進腦復蘇。
2.1.6 療效的觀察
搶救過程中要嚴密觀察患者的心率、血壓、瞳孔、面色，如果具備大動脈搏動恢復、皮膚色澤轉紅潤、瞳孔對光反射恢復之一者，均可說明心肺復蘇有效，否則相反。
2.2 心肺復蘇的術后護理
2.2.1 生命體征的監測
給予特級護理，持續心電、血壓以及血氧飽和度的監測，便于及時發現和處理心律失常以及改善缺氧狀況，發現異常及時報告醫生。并準備好搶救藥品和搶救器械以便于急用。
2.2.2 腦損害的觀察和護理
本例患者雖獲心肺復蘇成功，在恢復過程中我們也非常重視腦復蘇，在心肺復蘇同時頭部置冰帽物理降溫，患者19天意識恢復，語言，四肢功能正常。其次是脫水，遵醫囑應用20%甘露醇，聯合使用呋塞米注射液。過程中要嚴密觀察尿量、血壓的變化，防止脫水速度過快造成血容量不足，對于抽搐和躁動者，適當鎮靜止痙，防止腦水腫。
2.2.3 密切觀察尿量的變化
心肺復蘇后的患者，其腎臟也必然受到缺氧的損害，因此必須觀察尿量的變化。可以留置尿管，記錄 每小時尿量，及時發現有無腎功能損害。
2.2.4 持續給氧，保持呼吸道通暢
當出現呼吸深大、表淺、雙吸氣、點頭樣呼吸及潮式呼吸時，為中樞缺氧型損害、呼吸系統不暢、肺部感染、代謝紊亂、腦水腫影響延髓呼吸中樞的結果。呼吸困難、面色發紺為呼吸系統阻塞癥狀，肺部感染所致。保持呼吸道通暢的方法是反復吸痰，清除呼吸道分泌物
2.2.5 感染的預防
復蘇后的整個病程中常會并發感染，最常見的是肺部感染、泌尿系感染、口腔炎、氣管切開口感染。無力咳出及昏迷者應及時給予吸痰；按時翻身，1.5～2 h翻身1次，持續使用氣墊床；堅持氯已定口腔護理6 h 1次；0.1%苯扎溴銨溶液消毒尿道口，及時更換氣管切開處的敷料，保持氣管切開處清潔、干燥。各項操作均應堅持無菌技術操作原則。
2.2.6 飲食的護理
給予高熱量、高維生素、易消化的飲食，保持大便通暢。
71例（包括膽管狹窄及膽管息肉、膽管息肉樣病變、膽管壁腫瘤），同時在微波治療前后采取針對性護理措施以保證治療的順利實施：（1）術前對患者心理疏導，介紹治療的微創性，消除恐懼，有T管者作引流管護理，根據醫囑作必要的沖洗等；（2）鏡檢前常規做竇道與膽管表面黏膜麻醉；（3）對膽管狹窄將微波功率調至50～90 W，多方位放射狀切開狹窄口使其擴大；對膽管息肉、膽管息肉樣病變及膽管腫瘤先取活檢，調節微波功率至90～110 W，直視下燒灼，使病變局部發白炭化；（4）術后T管妥善固定，觀察T管內膽汁色澤、每日流量、有無出血，指導患者與家屬對T管的保護。結果：（1）所有患者均如期接受膽道鏡治療及隨訪，依從性良好；（2）狹窄膽管微波治療33例次，術后復查T管造影均有好轉，膽管息肉及息肉樣病變、膽管壁腫瘤治療44例次，所有膽管壁病變均消失或基本消失，膽道鏡復查或影像學檢查未見復發；（3）術中未發生患者不配合終止治療情況，術中無出血、竇道穿孔等并發癥，膽道鏡使用后無損壞；（4）所有患者術后T管均保護良好，無繼發出血，膽汁流出通暢。結論：術前加強心理疏導，術中正確調節微波功率，精準操作，術后加強對T管的保護及采取個體化護理措施，應用微波技術經膽道鏡治療膽管疾病將會取得較為理想的治療效果。
【關鍵詞】 微波技術； 膽道鏡； 護理技術； 膽管疾病
【Abstract】 Objective：To investigate the treatment method and improvement of nursing measures of microwave technique under choledochoscope for biliary tract diseases.Method：Targeted nursing measures was implemented on 71 patients with biliary tract diseases（including the bile duct stricture and bile duct polypi，bile duct polypoid lesions and bile duct wall tumor） who underwent microwave technique under choledochoscope before and after the treatment：（1）subjects were intervened with psychological guidance to introduce the benefits about the treatment to relieve fear before the operation.In addition，patients with T-tubes accepted nursing measures about tube draining and catheter irrigation according orders.（2）Mucosal surface anesthesia on antrum and bile duct was conducted routinely before microscopy.（3）The power of microwave for treatment of bile duct stricture was 50 to 90 W.The stricture sites were enlarged by multi-points coagulation and rad cauterization to char or gasify the membrane-like hyperplastic tissues.For treatment of polypi of bile duct and biliary tumor，which first underwent biopsies to rule out canceration，the power of microwave was generally 90 to 110 W.During the operation，the radiation head was usually inserted into polypi foci to make local tissue white-looking and charring then.（4）T-tube was fixed well after operation，observed the color，output and blood of bile，and subjects and family members were guided with the protection measures for T-tube.
Result：（1）All subjects accepted microwave technique under choledochoscope and visiting as schedules，and had good compliance.（2）Totally 33 cases of bile duct stricture and 44 cases of bile duct polypi or biliary tumor underwent microwave treatment under choledochoscopy.The bile duct strictures took a favorable turn，which were verified by T-tube visualization to show an improved image of bile duct tree.In addition，the polypi foci disappeared gradually.（3）No complication like bleeding or perforation occurred during the treatment in all the patients，and no case quitted because of bad compliance.The choledochoscope was intact after use，keeping a fine condition as before.（4）All T-tubes were protected well，and biliary drainage was unblocked，and no secondary bleeding occurred.Conclusion：It is more beneficial to conduct microwave technique under choledochoscope for treatment biliary tract diseases with psychological guidance before operation，adjusting the power of microwave precisely during the operation，and strengthening the protection of T-tube and implementing personalized care measures.
【Key words】 Microwave technology； Choledochoscope； Nursing technique； Biliary tract diseases
First-author’s address：Affiliated Hospital of Nantong University，Nantong 226001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.21.034
膽管疾病如膽管狹窄、膽管新生物（息肉及膽管息肉樣病變、膽管壁腫瘤等）常伴隨膽管結石的發生，即使反復手術，仍可能導致結石或病變殘留。以往對上述膽道術后殘留的膽管疾病，臨床無特殊治療手段。由于患者多長期留置T管或歷經多次手術，對自己的病情往往存有悲觀、懊喪的心理，對可能面對的再次治療沒有信心甚至存有抵觸情緒[1-2]。本院從2003年12月-2010年10月應用微波技術，研究采用個體化護理措施，在膽道鏡下對71例多種膽管疾病進行治療，經臨床及護理隨訪觀察，效果良好，現將具體的治療與護理經驗總結并報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組病例中，男26例，女45例，年齡18～82歲，中位年齡51.0歲。膽管疾病的種類、病變大小及治療例次：膽管狹窄33例次（其中4例各狹窄2處），膽管新生物（包括息肉及息肉樣增生，其中1例術中應用者石蠟切片為膽管內生長型原發性肝細胞肝癌）44例次（有3例各治療2處息肉，6例同時治療膽管狹窄）。膽管息肉及膽管息肉樣增生的病變直徑大小：0.3～0.5 cm者27例，0.6～0.8 cm者17例，>0.9 cm者1例。病變部位及例次：位于右肝管及分支29例次，左肝管及分支16例次，膽總管、肝總管及肝門部32例次。合并結石例次：右肝管結石33例次，左肝管結石34例次，總膽管結石46例次。
1.2 治療方法
1.2.1 膽管新生物的微波治療 （1）由膽道鏡操作孔導入同軸的天線輻射頭至新生物表面；（2）天線輻射頭必須伸出膽道鏡前端至少1 cm，以避免微波發射時損壞膽道鏡；（3）由于微波發射一次的持續時間過長所產生的熱量積聚易使膽道鏡損壞，應間隙性注入生理鹽水予以冷卻；（4）術后膽道鏡常規先予膽管新生物活檢，以排除膽管癌；（5）一般采用功率為90～110 W，時間為3 s/次；（6）在直視下將天線輻射頭插入膽管新生物實質內，然后接通電源，反復燒灼新生物至其明顯縮小或消失；（7）對于較大的新生物，可分階段多次燒灼。對周圍條件較好、病變較小的病例，采用高功率、短時間的方法，而對較大的病變特別是臨近大血管的病變采用低功率、長時間的方法處理。
1.2.2 膽管狹窄的微波治療 （1）首先經膽道鏡找到病灶，由膽道鏡操作孔導入天線輻射頭至新生物表面；（2）選用功率50～90 W，時間為3 s/次；（3）以天線輻射頭多方位多點多次放射狀切開狹窄處膽管、使其擴大至相應直徑；（4）如擴張后膽道鏡能夠進入，再以膽道鏡先端直接持續擴張；（5）可結合膽管沖洗，去除狹窄膽管上方的殘留結石；（6）如不慎切開較深，局部出現滲血情況，可以微波輻射頭直接凝灼止血，也可以膽道鏡鏡身前端直接壓迫止血。必要時還可使用球囊導管壓迫止血。
1.3 個性化護理方法
1.3.1 手術前 （1）個體化心理疏導：采取因循善誘法，增強其戰勝疾病的自信心。（2）仔細查看不同患者的T管或膽道外引流管的固定情況，對縫線已脫落者立即予以妥善固定，防止滑脫。（3）了解并于護理記錄上記載膽汁引流的情況，包括色澤、每日量、沉淀物等，必要時及時匯報主管床位醫師。（4）如膽汁外流液渾濁，沉淀物多，可根據要求采集標本送細菌培養、予以膽道沖洗。（5）仔細了解患者的過去病史及服藥情況，對可能存在治療禁忌證者，及時記錄并匯報主管床位醫師。
1.3.2 手術后 （1）妥善固定膽道外引流管，并充分告知患者本人或家屬術后留置引流管的重要性，指導患者在翻身、起床、行走時如何有效保護引流管。（2）術后使用止血藥物時，指導并協助患者下肢活動以防止深靜脈血栓形成。（3）加強巡視，密切觀察膽汁外引流情況，注意其顏色的變化，有無血性膽汁的出現。密切觀察腹部癥狀，了解患者的主訴，有無腹膜炎表現，必要時及早與床位醫師或值班醫師溝通、匯報。
2 結果
膽管新生物微波治療44例次（47處），微波治療前均首先行新生物活檢（病理報告分別為狀腺瘤、息肉、增生肉、炎肉、息肉樣增生、慢性炎癥增生、炎性肉芽腫等），1例術中膽道鏡病例為近肝門部膽管壁惡性腫瘤合并梗阻性黃疸，術中首先行膽總管切開，經膽道鏡探查，見肝總管、右肝管內充滿實質性塑形腫瘤（瘤栓），完全堵塞肝門部膽管形成梗阻。術中診斷為原發性肝細胞肝癌（膽管內生長型）。手術取出瘤栓后再以膽道鏡探查，見右肝管2級分支開口處有腫瘤殘留，并少量滲血，即在術中膽道鏡直視下微波反復燒灼位于右肝管處的腫瘤殘根，治療后局部腫瘤消失，滲血停止。
膽管狹窄微波治療33例次（37處），治療后狹窄程度均有明顯減輕或好轉，使原來無法進入的膽管在膽道鏡直視下順利進入，并通過抗生素生理鹽水（一般用慶大霉素生理鹽水）對該處膽管沖洗，減輕局部炎癥水腫，使原來無法取出的嵌頓的結石得以祛除。本組病例經微波治療后膽道鏡復查，原病變處膽管未再形成新的狹窄。經MRCP或經T管再次造影檢查，原顯影不佳或完全不顯影的膽管及分支經治療顯影狀況均較前明顯改善或充盈正常。
經術前個體化護理，所有患者心理狀態穩定或趨于穩定，均未發生拒絕治療情況。3例中2例膽汁細菌培養有陽性結果。6例術前護理時發現引流管固定縫線已缺如，其中3例引流管部分滑脫，1例引流管已無膽汁引流，及時匯報床位醫師和值班醫師，均作出妥善處理，保證了膽道鏡治療的如期進行。另有1例術前護理時發現有慢性肝炎肝硬化史，1例發現有抗凝藥物長期使用史，及時與床位醫師溝通后采取了術前相關治療與處理，未出現不良后果與并發癥。
經術后個體化護理，所有患者（包括65例使用靜脈止血藥物者）均未發生下肢腫脹等深靜脈血栓表現，所有患者出院后均未發生引流管非計劃拔出或脫落。術后巡視時發現1例引流管口少量鮮紅色血液，經值班醫師檢查證實為固定縫線針眼處滲血，予以壓迫后血止，1例術后返回病房途中膽道外引流管脫落，經匯報值班醫師后及時重新置管成功。無其余異常護理情況。
本組術后患者除3例發生一過性中低度發熱外，其余經微波治療后恢復均順利，未出現術后急性胰腺炎、膽管穿孔、膽道出血等嚴重并發癥，肝功能等復查后，轉氨酶、膽紅素等主要指標均未發現無特異性改變。膽管狹窄治療患者共隨訪24例，隨訪時間39～120個月；膽管新生物治療患者共隨訪32例，隨訪時間38～122個月。71例患者中2例隨訪期間死于老年相關性疾病；1例原發性肝細胞肝癌合并梗阻性黃疸（膽管內生長型）術中膽道鏡微波治療患者，經術中取出癌栓，膽道鏡直視下對腫瘤殘留處實施微波治療，至今已隨訪64個月目前仍健在，甲胎蛋白多次復查（2～3次/年）均正常，肝功能檢查中膽紅素等指標基本正常，無明顯黃疸再發，B超、CT等影像學檢查均未見肝門部腫瘤復發。所有上述隨訪病例均未發現與微波治療明顯相關的并發癥或后遺癥。
本組微波治療后膽道鏡圖像顯示均良好，鏡頭均未發現損壞。
3 討論
膽管與膽道疾病盡管是人類的常見病與多發病，但對一些普通民眾與一般患者來講，一旦發生，仍可能存在許多的疑惑與恐懼心理，特別是在經歷過一次或多次手術、手術效果欠佳、存有一些后遺癥、需要術后膽道鏡治療臨床進一步處理的情況下更是如此[3-4]。因此，如何對此類患者采取更為合理有效的治療，如何針對患者的不同情況制定更為合理有效的個體化護理措施顯得尤為重要。
膽道結石術后常殘留結石，特別是肝膽管結石，術后結石殘留率更高，許多患者甚至歷經多次手術。膽道鏡取石技術是眾多學者首先推崇的膽道術后殘石最常用、最有效的治療手段[5-7]，盡管如此，對于許多膽管結石合并存在的膽管壁疾病，僅僅實施膽道鏡單一治療也無濟于事，需要借助微波技術方能奏效。
經皮微波凝固消融治療肝臟腫瘤的效果早已得到確認[8-10]。近年來，微波技術在消化內鏡下用于食管胃結合部、胃、結腸等部位的各種狹窄及胃腸息肉的治療，在支氣管鏡下用于氣管及支氣管息肉等疾病的治療均已取得較好的效果[11-12]，但用于各種膽管疾病（包括膽管狹窄、膽管息肉、膽管壁腫瘤等）的治療，國內外罕有報道，相關護理經驗交流更為少見。
微波是一種交變電磁波，在其交變外電場作用下，受作用的生物內水分子正負極的位置可隨外電場極性發生超高速變化，分子間進而產生的相互摩擦可發生內熱，導致組織凝固、變性壞死。在微波的作用下，凝固變性壞死的組織周圍，血管可出現痙攣、管腔狹窄等改變，由此形成血管內凝固性血栓。由于組織凝固較慢，范圍較局限，與高頻電刀和激光刀等外部加熱相比，微波治療有其獨特的優勢：（1）對組織內直徑3 mm的血管，微波可不穿破管壁而直接封閉血管；（2）熱凝固組織深度可達10 mm，對肝等血流豐富的組織止血效果更佳；（3）微波天線輻射頭能量的發射具有一定的定向性，較易控制。操作時只要將其對準病變部位，一般不會損傷正常組織，安全性較高；（4）由于肝動脈及門靜脈血流量大，能迅速將微波產生的熱量帶走，所以消融過程中大血管壁不易受到損傷[13]；（5）腫瘤經微波燒灼后發生組織變性，局部細胞免疫的變化可對機體產生有益的影響[14]；（6）微波天線輻射頭是纖細的可彎曲的金屬材料，便于內鏡下導入實施治療。
盡管微波技術具有上述許多的優勢，但由于膽管疾病患者多合并復雜的膽道結石、多長期留置T管或歷經多次手術，對自己的病情常難以正確面對，對膽道鏡下微波治療這一微創技術常不甚了解或存在一些誤解，對面臨的再次治療沒有信心甚至存有抵觸情緒，以上情況對順利進行臨床治療可能帶來不利的影響，所以需要護理人員開展針對性、個體化的護理工作。
筆者術前常規采用個體化心理疏導，如采取因循善誘法，了解不同患者的主要思想癥結，然后有針對性地幫助患者擺脫心理陰影，增強其戰勝疾病的自信心。在術前護理中，筆者曾發現1例家庭經濟較為拮據的女性患者，因膽道結石兩次手術，在醫生與患方術前交代病情后流露出悲觀情緒，進而與其家人發生口角，情緒失控，拒絕治療，經醫護人員及時因循善誘，耐心解釋治療的必要性、有效性，拒絕治療的危害性，站在患方的角度分析了治療費用的構成及經濟學道理，最終使患者愉快地接受了治療，得到了很好的治療效果。筆者又在其后的護理隨訪中有針對性地對她進行指導，定期接受醫生的門診復查。由于患者來自不同的地區、不同的層次，知識與文化水平及衛生習慣各不相同，治療前可能缺乏有效的T管護理，而膽管疾病的經術后膽道鏡微波治療必須經完整的T管竇道方能施行。因此，在患者入院后需在第一時間查看T管或膽道外引流管的固定情況，對縫線已脫落者或有可能脫落者應立即予以妥善固定，防止滑脫，否則可能導致治療無法進行。應客觀準確記載膽汁引流的情況，包括色澤、每日量、沉淀物等。如膽汁外流液渾濁，沉淀物多，可根據要求首先采集標本送細菌培養，然后再做膽道沖洗，不能前后次序顛倒，否則影響細菌培養的準確性。由于老齡社會的到來，許多患者可能存在比較復雜的個人病史與特殊藥物服用史。因此，患者入院后，在對患者第一次護理過程中應予及時的了解，對可能影響治療安全的情況應及時與主管醫生溝通，拾遺補缺，醫護配合，共同防范不良事件的發生。本組71例患者術前未出現因護理問題延誤治療或發生相關并發癥的情況。
微波治療時會產生一定的熱量，術中護理配合時應予以注意，否則可能會導致膽道鏡先端及光纖的損害。通常的做法是：（1）控制微波作用功率：根據患者病灶的大小或膽管狹窄的程度，調節適當的微波功率。微波切開狹窄功率一般選擇50～90 W，微波燒灼息肉等一般選擇90～110 W；（2）控制微波作用時間在3 s/次，絕對不超過5 s/次；（3）微波天線前端在工作時應伸出膽道鏡前端至少1 cm；（4）微波每工作3次后即應抽出微波天線，快速經膽道鏡操作孔灌注生理鹽水冷卻膽道鏡，必要時直接以注射器沖洗冷卻。
T管或膽道外引流管的妥善留置是進行術后膽道鏡治療的必備條件，也是膽道鏡治療后膽道造影隨訪的重要前提，如若引流管脫落，T管竇道可能在數小時內完全閉塞，患者將為此喪失再次接受術后膽道鏡治療的機會。因此，微波治療后，當患者回到病房，護理人員應在第一時間查看T管或膽道外引流管是否固定可靠。筆者在工作中曾遇有1例，患者術后歸來途中膽道外引流管不慎滑脫，自己竟未發現，由于按照護理程序的方法，及時對患者進行評估，得以及時發現，及時再次置放，避免了難以挽回的失誤。筆者體會，應遵循個體化護理原則，根據患者不同的年齡、知識水平、心理狀態，充分告知患者本人或家屬術后留置引流管的重要性及引流管萬一滑脫可能導致的嚴重后果，提高他們對膽道外流管的重視程度。同時又要注意消除患者的緊張情緒，耐心指導，教會患者在翻身、起床、行走時如何有效保護引流管的方法。由于護患雙方的重視，護理隨訪期間所有患者均未發生引流管非計劃拔出或脫落。
膽道鏡微波治療后也可能會出現一些并發癥如膽道出血、穿孔、急性胰腺炎等，護理人員應及時向手術醫師了解手術過程是否順利，有否異常狀況的出現，從而制定出有針對性的個體化護理方案。在患者的術后護理巡視中應密切觀察膽汁外引流情況，注意其顏色的變化，有無血性膽汁的出現，同時注意了解患者的主訴，密切觀察患者的腹部癥狀，有無腹痛腹脹等腹膜炎表現[15-16]。對一些生命體征正常，僅表現為局部性疼痛的患者，應注意患者膽道引流管固定是否得當。筆者在護理治療中曾多次發現患者疼痛與縫線固定太松（造成牽吊）、太緊（造成皮膚慢性切割）有關，經調整縫線或重新膠布固定，患者疼痛立即解除。對患者的其他一些癥狀，必要時及早與床位醫師或值班醫師溝通、匯報。微波治療后為防止出血，多常規使用靜脈止血藥物，此時，護理人員應根據患者不同的個體情況，采取不同的方法預防深靜脈血栓形成。在不影響膽管外引流管引流的前提下，鼓勵患者下肢活動。本組71例患者（包括65例使用靜脈止血藥物者）均未出現下肢腫脹、淤血等深靜脈血栓表現。
本組應用微波經膽道鏡治療膽管疾病，充分發揮了微波技術和膽道鏡技術兩者的優勢，相輔相成，拓寬了膽道鏡技術與微波技術各自的治療領域，取得了較好的微創治療效果。同時，由于護理組的全程參與，積極研究采用手術前后與術中個體化護理措施，使所有患者心理與行為上均積極配合，既圓滿完成了既定的治療任務，又探索性完善了此類患者的護理措施與路徑。
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關鍵詞：放射治療；放射性皮膚損傷；防治
腫瘤是嚴重危害人類健康和生命的常見病。放療是治療惡性腫瘤的重要手段。放射治療是通過電離輻射對生物細胞的損傷而達到治療惡性腫瘤的目的。據國內外文獻報道，約有65%～75%的惡性腫瘤在不同的疾病進展時期，因為不同的原因接受放射治療，惡性腫瘤的放射治療已經成為了除手術和化療之外的重要治療手段[1]。而放射性皮膚損傷是放射治療過程中常見的并發癥，約占頭頸部惡性腫瘤放療的90%以上[2]，孫永敏等[3]報道放射性皮膚損傷的發生率為93.8%，其中濕性脫皮占10%～15%[4]。隨著照射劑量的增加，照射野皮膚可逐漸出現紅斑、燒灼感、刺痛、瘙癢、色素沉著、干性脫皮，嚴重者可見水泡、潰瘍、出血和壞死，部分患者被迫中斷放療。據報道[5]放射治療療程每延長1 d，局部控制率將下降1%～3%，從而影響了腫瘤的局部控制率及患者的生存質量。因此如何對放射性皮膚損傷進行防治，一直是醫務工作者關注的問題，現就近年放射性皮膚損傷的防治進展綜述如下。
1放射性皮膚損傷概述
放射性皮膚損傷即放射性皮炎，定義：放射性皮炎是指各種類型射線，包括射線、粒子、電子、中子和質子引起的皮炎。其損傷的程度除了與局部皮膚的解剖結構有關外，還與射線的種類、放射劑量、分割方法、分割劑量、照射種類、受照射面積、總療程時間、年齡、機體的整體狀態、個人對射線的敏感度、外界氣候條件、患者的自我防護及放射不良反應處理等多種因素影響。
2放射性皮膚損傷的發病機制
放射性皮膚損傷的發病機理：①是放射線造成DNA的破壞導致可逆或不可逆的DNA合成和分化不平衡，使皮膚基底細胞不能產生新的細胞，成熟的上皮細胞持續丟失，若不能及時增殖補充脫落的表層細胞，即引起皮膚損傷；②是射線引起的小血管管腔狹窄或血栓形成，從而加重缺血、缺氧，加重皮膚損傷的程度，另外放射性皮膚損傷與核糖核酸、脫氧核糖核酸、蛋白質等分子受電離輻射的作用，體內分子激發和電離，產生自由基以及氧效應的存在，導致大分子斷裂和細胞內DNA損傷，引起雙螺旋結構的復制紊亂和錯誤有關。
3放射性皮膚損傷分級標準
按照美國放射腫瘤學協作組（RTOG）皮膚放射性損傷分級標準：0度無反應；Ⅰ度濾泡樣暗色紅斑，干性脫皮，出汗減少；Ⅱ度觸痛，鮮紅斑，片狀濕性脫皮，中度水腫；Ⅲ度皮膚褶皺以外部位融合的濕性皮炎，凹陷性水腫；Ⅳ度潰瘍、出血、壞死。
4放射性皮膚損傷的防治
4.1健康教育 放射治療前護理人員應耐心解釋放射治療原理、效果、不良反應及采取的有效措施，重點向患者介紹可能出現的放射性皮膚損傷的臨床表現，如何保護及護理放射野皮膚，讓患者明白一旦出現放射性皮膚損傷應如何應對。梁建博等[6]報道對46例乳腺癌術后放療患者進行個體化健康教育，Ⅲ、Ⅳ級放射性皮膚損傷無1例發生。譚榜憲等[7]對126例頭頸部惡性腫瘤放療的患者進行健康教育，無1例發生Ⅳ級放射性皮膚損傷，Ⅱ、Ⅲ級放射性皮膚損傷的發生率均有明顯下降，83.3%患者認為健康教育對他們接受并順利完成放射治療有很大作用。
4.2預防應用 放射性皮膚損傷應著重預防，以減輕放射性皮膚損傷的反應，患者未發生放射性皮膚損傷或嚴重的放射性皮膚損傷前采取預防性保護用藥，可在一定程度上避免或減輕放射性皮膚損傷的發生和嚴重程度。鄭艷杰等[8]研究表明放療患者的皮膚反應早期預防性用藥明顯優于治療性用藥。石才娣[9]報道預見性護理干預措施能減輕照射野皮膚的損傷程度和延遲放射性皮炎的發生時間。
4.2.1皮膚保護凝膠 用于預防或減輕照射野皮膚的干燥，提高局部舒適感。皮膚保護凝膠典型代表有貝優芬，具有優良的水溶性、吸濕性、保濕性，對大腸桿菌和銅綠假單胞菌有較強的抑菌作用，激活免疫調節，促進創面愈合，具有吸濕、保濕、潤燥、的作用，能保持放療部位皮膚的清潔濕潤，防止局部干燥引起的疼痛，提高皮膚急性放射性損傷的耐受性，降低損傷程度[10]。
4.2.2醫用射線防護噴劑 主要成分為超氧化歧化酶（SOD）及其它活性劑進行配比而成。SOD為自由基清除劑，能快速有效地透過皮膚或創面，有效清除放射線在受照射皮膚表面產生的大量自由基，提高皮膚和黏膜的福射損傷耐受劑量，減輕皮膚黏膜放射損傷的嚴重程度，甚至可以避免其發生[11]。孫雪梅等[12]報道用醫用射線防護噴劑于放療野內皮膚噴霧，0.1 ml/cm2，3次/d，從放療開始至結束后7～10 d，結果觀察組無一例發生Ⅲ級放射性皮膚損傷。
4.2.3細胞生長因子 可促進細胞的修復和再生的作用，還可促進毛細血管再生，改善局部血液循環，加速創面的愈合，主要用于預防放射性皮膚損傷的發生及控制發生程度。梁建博等[13]報道從放療第1 d至放療結束給予金因肽外噴放療野皮膚，放療皮膚反應嚴重程度顯著低于觀察組。李翠萍[14]臨床應用貝復劑外涂，明顯降低皮膚放射性損傷的發生率，有效減輕皮膚放射性損傷的程度。
4.2.4 3M無痛保護膜 由聚合物、增塑劑、載體溶劑HMDS組成，在皮膚表面噴灑后可形成無色透明膜，提高了皮膚對電離輻射的耐受程度。楊益群等[15]報道，應用3M無痛保護膜的放療患者出現急性放射性皮膚損傷的時間較對照組晚，明顯降低皮膚放射性損傷的發生率，減輕皮膚損傷程度。
4.2.5物理抗菌膜 應用物理方法管理創面原微生物的循環，防止創面感染，促進自然愈合。具體物理抗菌方案為：水溶性制劑噴灑在皮膚表面，固化后形成生物高分子層和正電荷層的分子網狀膜，正電荷網狀膜極具強力靜電，吸附帶負電荷的細菌、真菌、病毒等病原微生物，致使其賴以呼吸代謝的酶失去作用而窒息死亡，起到物理式殺滅病原微生物和廣譜抗菌作用。黃培蓮等[16]報道放療開始至結束使用潔悠神外噴放療野皮膚能顯著減少或減輕放射性皮膚損傷和出現時間。
4.3藥物治療
4.3.1抗菌藥物 可以局部使用金霉素、慶大霉素等，具有抗菌譜廣，作用強，作用，李彩萍[17]報道用金霉素眼膏外涂于放療野，至放療結束無一例濕性皮炎發生，臨床有效率達100%，慶大霉素聯合維生素B12，不僅抗菌，也可減輕因放射性灼燒傷所致的局部腫脹、疼痛，縮短放射性灼傷創面的愈合時間[18]。
4.3.2 濟安舒能 主要成分是殼聚糖，是用納米技術處理的高分子活性劑，能控制和吸收滲出物，具有保護創面、抑菌、結膜、防粘連、止血和鎮痛，可防止再感染和促進傷口愈合的作用。蔡衛玲等[19]報道濟安舒能治療急性放射性皮炎100%有效，梁建博等[20]報道濟安舒能治療放療引起的Ⅱ、Ⅲ級皮炎明顯優于對照組，且1 w內痊愈。
4.3.3濕潤燒傷膏 主要成分為黃連、黃柏、黃芩、地龍、罌粟殼，具有清熱解毒，迅速止痛，腐生肌之功效，可使局部血管擴張。谷串聯[21]采用濕潤燒傷膏加生肌散治療Ⅱ度急性放射性皮炎，取得明顯效果。
4.3.4三乙醇乳膏 主要成分為三乙醇胺，通過滲透原理，起到清潔和引流的雙重作用，刺激成纖維細胞增生，增加膠原蛋白的合成，可以明顯減少放射線累加劑量，提高局部皮膚的耐受力，縮短治愈時間。湛永滋等[22]應用三乙醇胺防治放射性皮膚損傷，效果顯著。
4.3.5其他 中藥類：如四黃湯、龍血竭、炎敵油、茶油、蘆薈，及一些水性敷料、凝膠、乳膏，中醫學認為放射性皮膚損傷為"熱毒壅盛"所致，導致皮膚脫屑、灼熱、瘙癢，甚至形成潰瘍，血行不暢，不通則痛，因此治療應以清熱解毒、活血化瘀為主。維生素類：維生素E、B12，維生素E能清除自由基，維持酶活性，增加線粒體和生物膜功能，維持組織新陳代謝。維生素B12參與蛋白質、脂肪和糖的代謝，并有保護血管內皮的作用，抑制痛覺的傳導。血漿：血漿中的蛋白能改善局部血液循環，提高局部組織營養，促進新鮮肉芽的表面生長。
4.4物理治療
4.4.1氧療 高流量氧氣可增加局部組織供氧，破壞厭氧菌的生長環境，還可加速創面干燥，減少爆炎性滲出，加速創面愈合。主要用于放療Ⅱ、Ⅲ度急性放射性皮膚損傷，但是局部吹氧后必須局部用藥，避免或緩解創面干燥而導致的不適[23]。
4.4.2激光治療 通過激光照射可使局部組織血管擴張，通透性增加，能促進血液循環，加速傷口成纖維細胞增生，促進上皮細胞和毛細血管再生，同時還有調節機體免疫的功能。
4.4.3毫米波治療 毫米波的振蕩頻率與人體某些組織在新陳代謝過程中產生的振蕩頻率相吻合，通過毫米波與組織產生的諧可調整組織的微觀結構，調節蛋白質和酶的生物活性，從而促進組織修復和潰瘍愈合。李旭紅等[24]用毫米波照射放射性皮膚潰瘍，照射后在病灶表面涂燒傷膏，有效率為93%。
5結論
放射性皮膚損傷是腫瘤放療最常見的并發癥，應采取多種措施保護皮膚，加強營養，提高機體抵抗力，做好對癥治療工作。近年來，臨床上對放射性皮膚損傷的預防及治療有許多行之有效的技術與方法，為了尋求更理想的預防方法和更有效的治療手段，以減輕患者的痛苦，提高生活質量和生存率，是需要繼續研究的重要課題。
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【關鍵詞】永久性心臟起搏器 植入術 護理
【Abstract】 Objective To approach the preoperative and afteroperative attending experience of permanent cardiac pacemaker insertion .Methods To review and summarize the preoperative and afteroperative attending experience of 239 permanent cardiac pacemaker insertion .Results The patient” operation achievement ratio is 100% and all of them is to be recovered.Conclusion To supply sufficient psychic attending and preoperative preparation ， to strengthen complication” precaution and treatment after operative is very considerable for lightening patient passion and reducing complication. incidence rate.
【Key words】permanent cardiac pacemaker insertion attending
隨著我國心律失常介入治療的迅速發展，心臟起搏器的臨床應用日益廣泛[1，2]，安裝永久性起搏器是治療不可逆的心臟起搏傳導功能障礙的安全有效方法，特別是治療重癥慢性心律失常。2009年1月至2010年12月，我院安置心臟起搏器239例，取得良好效果，現報道如下。
資料與方法
1.一般資料
本組男137例，女102例，年齡（56.23±4.21）歲。診斷病態竇房結綜合征154例，二度及二度以上房室傳導阻滯74例，尖端扭轉室速1例，陣發室顫5例，擴心病并完全性左束支傳導阻滯5例，其中植入單腔起搏器96例，雙腔起搏器132例，ICD 6例，CRT5例。
2.方法
患者經左/右鎖骨下靜脈穿刺送入起搏電極導線，心室起搏電極頭端固定于右室心尖部或右室流出道，心房起搏電極頭端固定于右心耳處，CRT左心室起搏電極經冠狀靜脈竇途徑植入，利用起搏器分析儀測試好各種心內參數，固定起搏電極，于胸大肌前制作囊袋，將起搏電極導線與起搏器連接好埋于皮下囊袋內，分層縫合皮下組織及皮膚。
護理
1 術前護理
1.1 心理護理：焦慮是心臟起搏器植入術術前主要的心理反應，隨著醫學科學的發展，起搏器治療的開展給許多這類患者帶來福音。但它作為一個重大的負性生活事件，可引起患者嚴重的心理應激反應，致使患者產生焦慮和抑郁，因此在術前對患者進行心理疏導，減輕患者的焦慮是十分重要的。我們通過向患者介紹其病變的性質、起搏器安裝的意義，手術基本過程及術中如何配合等，同時邀請已接受該手術的患者現身說法，以消除患者的思想顧慮，減輕其焦慮、恐懼心理，從而以最佳身心狀態接受手術。
1.2 術前常規描記心電圖，記錄患者的心率、心律，密切觀察心電圖中的P波及QRS波和時限。觀察并記錄，備齊各種急救藥品，核對除顫儀的性能及生理記錄儀的準確性，備齊術后監護儀等設備。
1.3訓練患者在床上大小便。
1.4術前1天做好抗生素過敏試驗，并做好記錄。
1.5術前晚可口服鎮靜藥物保持良好的睡眠，術前4-6小時禁食。
1.6術前半小時備皮，備皮時動作輕柔，勿損失皮膚。
1.7術前停用活血化瘀藥物和抗凝劑，以防止囊袋內出血。
2 術后護理
2.1 及活動 返回病室后，將患者平放于床上，讓患者平臥或輕度左側位，一般平臥24h，以后取左側臥位、半臥位，嚴禁右側臥位，植入起搏器肢體絕對制動，防止電極移位。患者術后久臥病床，制動過久，心臟負擔加重，且肩關節不能活動，易造成尿潴留、便秘、關節僵硬或疼痛。為避免上述并發癥，采取24h內保持臥位， 限制活動，經觀察起搏器工作正常，可于48h后床頭抬高15°～45°，72h后允許患者下床活動，行走活動可促進術后康復，早期可床邊行走，其后在病室行走5～10min，以后逐漸延長時間，同時指導患者做上肢及肩關節前后適當運動，但不宜做幅度較大的活動或用力過度。
2.2 心電監護 術后心電改變是多因素的，起搏器及感知功能異常多為間歇性發生，術后一般心電監測48～72h，嚴密觀察起搏心電圖，分別了解心房心室起搏功能是否正常，起搏閾值是否有變化，有無起搏脫落現象，起搏頻率是否在限定頻率范圍，如有異常及時報告醫生[3]。除監護儀常規心電監護、定期做心電圖及遙控監測外，目前更傾向于24h動態心電圖(DCG)監測。DCG監測持續時間較長，發現起搏功能異常的幾率較大，特別是帶有脈沖標志的對分析起搏功能異常幫助更大，有條件者DCG可考慮列為起搏器埋置術后的常規檢查。此外應重視日常測脈搏或心率，每日2～4次，加強對有心律失常特別是房顫危險因素存在的患者隨訪，掌握通過心電示波、脈搏、心率對起搏心律分析的方法 有起搏信號無心電信號提示起搏閥值升高，起搏信號時有時無或完全消失提示電極固定不良、移位、部分斷裂或絕緣層破損、電池耗損，出現固定頻率起搏而無按需起搏考慮感知不良，脈搏和心率低于固有起搏頻率可能是起搏故障，脈搏、心律絕對不齊應考慮房顫，均應及時進一步檢查[4]。
2.3 切口護理 切口局部用1kg鹽袋壓迫6～8h，術后1天切口換藥，防止切口長時間暴露，加強環境消毒。觀察皮膚色澤，重點觀察切口有無出血，換藥時注意觀察切口顏色、溫度，有無滲血、紅腫、熱痛等癥狀。遵醫囑使用抗生素，預防切口感染。
2.4 嚴密觀察患者生命體征及病情變化 術后每6h測1次體溫，一般4天可有低熱，體溫37.1℃～38.0℃。于3～4天體溫均恢復正常，體溫正常后改為每12h測一次；脈搏與心率每30mi測1次，術后正常情況下，脈搏與起搏頻率是一致的，若出現不一致時，即刻描記心電圖，據報道[5]心電圖提示有房性早搏、室性早搏兩種類型，應及時報告醫生，脈搏與心律平穩后則每2h測1次，測14次后改為2次/d；每小時測血壓1次，正常時第2天改為每8h測1次。 轉貼于
3 術后并發癥的預防
3.1感染 感染是常見并發癥，多發生在術后2～4天。為預防術后感染，術后應更換被服，房間、床單元消毒，嚴格無菌操作，保持切口清潔。術前1天及術后應用抗生素，術后換藥，同時密切觀察體溫變化及切口愈合情況，一旦發現體溫升高、切口紅腫、發熱、疼痛，應及時處理，定時換藥，密切觀察。本組有1例囊袋感染，由于發現及時，采取補救措施，未出現不良后果。
3.2電極脫位 多發生在術后1周內，而大部分患者發生在術后24 h內，電極脫位表現為起搏失靈，多伴有感知不良。術后患者要持續心電監護48～72h，監測患者心率、心律的變化，觀察起搏信號是否清晰、脈搏次數和起搏頻率是否一致，電極頂端移位常導致起搏失靈，有時雖可起搏，但起搏閾值增高或QRS波形態發生改變，心電圖表現為不起搏或間歇起搏[6]。因此，手術后患者要平臥位休息，術后早期頭、頸及手術側肢體要少活動嚴禁右側臥位，防止牽拉起搏電極，本組出現1例電極移位，在X線下檢查電極微脫位，進行了電極位置的重新調整。
3.3囊袋血腫 多發生在術后1周內，以術后2～3天最為常見。為預防囊袋出血，應嚴密觀察脈搏、呼吸、血壓、面色、神志變化，注意切口敷料滲血情況，局部用鹽袋壓迫6～8h。術前停用抗凝藥物，術中徹底止血，如囊袋隆起，局部皮膚青紫，有波動感，可能發生囊袋血腫，應及時處理。必要時在嚴格無菌操作下進行穿刺，抽出積血，覆以無菌紗布，鹽袋加壓12h，配合應用止血藥物，囊袋積血可消失，起搏器功能不受影響。本組有1例傷口囊內出血，延長鹽袋壓迫時間配合止血藥物后均成功止血。
3.4人工心臟起搏器綜合征 見于心室起搏的患者，由于房室收縮不同步，心排出量減少，脈搏減弱，患者可出現心悸、乏力、胸悶、胸痛[7]。本組1例術后出現頭暈、胸悶、心悸，經密切觀察病情，通過調整起搏器工作狀態、藥物對癥治療，癥狀消失。
3.5尿潴留 多因患者術后臥床休息所致，改變了原有的生活習慣，不適應。本組有2例患者出現尿潴留，經耐心指導患者放松，同時予以按摩下腹部，讓患者聽流水聲，1例成功解除尿潴留，1例給予保留導尿。
3.6出院指導 做好生活調整，告知患者出院后養成良好的生活習慣，保持開朗樂觀的情緒，避免激動，戒煙酒，適當參加體育鍛煉，防止受涼。教會患者每天起床數脈搏，觸摸脈搏是最簡單的系統監護方法之一，檢查自己的脈搏就可以間接地檢查起搏器的功能。監測脈搏應堅持，尤其是在安置初期及電池壽命將至時[8]，初期探測脈搏可了解起搏器情況，末期探測可及早發現電池剩余能量。禁止在起搏器部位用力搓擦、按摩。避免尖銳物體碰撞起搏器等，盡量少用移動電話，必須用時電話置于起搏器的對側。患者出院時，護士給每名患者一張“起搏器卡片”，讓患者外出時一定放在衣袋里，尤其是電池將要耗竭的患者，更要注意這一點，一旦出現意外，身邊的行人便于及時撥打120。囑咐患者絕對禁止進強磁場、高電壓、電視電臺發射站、雷達地區等場所，不做各種電療，不做核磁共振等。起搏器安置患者術后應逐漸恢復日常生活和工作，除了一些重體力勞動均可正常參加。為做好患者出院后期評估，囑咐患者定時回院復查，遵醫囑堅持服藥，在起搏器植入術后1、3、6個月各返院復查1次，以后每6個月隨訪1次，定期做心電圖檢查，了解起搏器的起搏、感知功能。
結果
本組患者均順利完成手術康復出院，出現并發癥6例：其中囊袋感染1例、電極脫位1例、囊內出血1例、起搏器綜合征1例、尿潴留2例，通過及時處理和精心護理，所有患者臨床癥狀均得到明顯改善康復出院。
討論
植入人工心臟起搏器是治療致命性心律失常的重要手段，作為新的治療手段，與其相關的醫學知識還未在廣大患者及健康人群中普及，許多患者對于這種新技術新療法存在著疑慮、焦慮甚至恐懼心理，引起生命體征及情緒變化，甚至影響麻醉和手術的正常進行[9]。因此調整患者的心理狀態緩解患者的緊張情緒，使其有效應對，對術后的康復起到重要作用。我們通過術前給予患者耐心細致的心理護理，消除患者顧慮，減輕患者的緊張恐懼心理，使患者在最佳的身心狀態下接受手術。
永久性心臟起搏器植入術后，患者需嚴格臥床休息24小時，且術后切口處壓迫止血困難，易出現囊袋血腫及切口感染等，因此在術后我們護理人員對患者病情及切口處的密切觀察顯得尤為重要，通過護理人員的密切觀察，及時發現并發癥并采取有效的針對性護理措施，使并發癥的發生率大大降低，提高了手術的成功率。
參 考 文 獻
[1] 陳新，華偉.ACC/AHA/NASPE2002年植入型心臟起搏器和抗心律失常器械臨床應用指南公布.中華心律失常學雜志，2002，6（6）：361-362.
[2] 王方正，華偉，張澍，等.全國心臟起搏器2000-2001年臨床應用調查.中華心律失常學雜志，2003，7（3）：189-191.
[3] 施秀英，趙娟，林明仙.安置心臟起搏器并發癥的預防及護理進展.現代護理，2005，11(8):598.
[4] 王移移.老年患者人工心臟永久起搏器安裝術后的護理.現代中西醫結合雜志，2008，17(31):4926-4927.
[5] 騰艷霞.埋藏式心臟起搏器植入術后并發癥的觀察與護理156例.實用護理雜志，2005，21（5）：38.
[6] 徐文莉，郭新貴，林憲如，等.植入埋藏式起搏器的并發癥故障原因分析及預防.山東醫學，2006，14(13):293.
[7] 任淑芹，于春梅，郭桂榮.永久性起搏器安置術156例術后并發癥的觀察與護理.中國誤診學雜志，2009，9(17):4156-4157.