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重癥哮喘是臨床常見的一種危急重癥。目前全世界哮喘病人約3億人，每年有25萬人死于哮喘[1]。我國所報道的患病率約0.5%～5.29%，目前至少有2000萬哮喘患者[2]，而且這個數(shù)字還在繼續(xù)增加，其中重癥哮喘約占20%[3]?；颊咄捎跉獾蜡d攣、呼吸肌疲勞、嚴(yán)重缺氧等情況而產(chǎn)生呼吸衰竭和各種嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致短時間內(nèi)死亡，而無創(chuàng)通氣可以快速糾正低氧血癥，解除支氣管痙攣，提高搶救成功率，降低治療費用[4]。近年來臨床上對于重癥哮喘患者，在常規(guī)的藥物治療同時，加用無創(chuàng)通氣治療取得了較好的效果，現(xiàn)就重癥哮喘的無創(chuàng)通氣護(hù)理重點及對策做一綜述。
1 無創(chuàng)通氣的認(rèn)識
無創(chuàng)通氣泛指無需建立人工氣道而進(jìn)行機(jī)械通氣的呼吸支持模式。傳統(tǒng)呼吸支持需要進(jìn)行氣管內(nèi)插管或氣管切開以建立人工氣道，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。而無創(chuàng)正壓通氣是一種通過鼻罩或面罩將病人與呼吸機(jī)連接，在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣的機(jī)械通氣方法[5]。
2 無創(chuàng)通氣的優(yōu)點[6，7]
2.1 使用方便，無創(chuàng)傷 由于不需氣管插管，加之操作簡單，在使用過程中能及時開始，隨時撤離。
2.2 并發(fā)癥少 由于保持了上呼吸道的防御功能，減少了誤吸的危險以及因氣管插管帶來的院內(nèi)感染及黏膜損傷造成的并發(fā)癥。
2.3 患者舒適度好 非侵入性(無創(chuàng)性)方式患者容易接受且感覺舒適，可定期取下，不影響說話、咳嗽、進(jìn)食。
2.4 減少了護(hù)理工作量 保持了生理性的加溫加濕功能，減少了護(hù)理工作量，降低了醫(yī)療費用。
3 無創(chuàng)通氣的禁忌證[8，9]
由于無創(chuàng)通氣需患者自主呼吸觸發(fā)，且需要患 者有良好的咳嗽反射，故呼吸心跳停止、自主呼吸微弱、昏迷、上呼吸道梗阻、咳嗽無力，無法自行清除氣道分泌物者，不宜采用無創(chuàng)通氣;同時無創(chuàng)通氣需要面罩或鼻罩和患者面部緊密結(jié)合，故面部創(chuàng)傷或術(shù)后畸形者不能采用。
4 無創(chuàng)通氣的并發(fā)癥
無創(chuàng)通氣的并發(fā)癥較有創(chuàng)通氣少而輕微，一般認(rèn)為，常見的并發(fā)癥主要有局部疼痛或不適、鼻腔干燥、眼部刺激、睡眠困難、面罩漏氣、胃擴(kuò)張[5]，另有專家[10]認(rèn)為，無創(chuàng)通氣的不良反應(yīng)還包括幽閉恐懼癥、胃腸脹氣等。
5 護(hù)理重點及對策
5.1 重視心理護(hù)理 由于患者對無創(chuàng)通氣缺乏了解，且有嚴(yán)重呼吸困難，加上需要面罩緊扣口鼻，有窒息感，易出現(xiàn)恐懼、焦慮心理，而導(dǎo)致幽閉恐懼癥的發(fā)生。有學(xué)者[11]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在治療前3～5min給患者講解無創(chuàng)通氣的作用、使用過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預(yù)防方法，同時讓患者適應(yīng)面罩和氣流;在患者接受無創(chuàng)通氣治療后的30min內(nèi)在床旁指導(dǎo)患者配合呼吸機(jī)呼吸;當(dāng)出現(xiàn)面罩漏氣明顯時給予及時調(diào)整;在治療過程中指導(dǎo)患者排痰技巧、手勢交流等方法;在陪伴和巡視中觀察患者情緒、表情，及時給患者鼓勵，可明顯降低患者的幽閉恐懼感。
5.2 目前臨床上在呼吸機(jī)通氣時患者多采取平臥位，然而有學(xué)者[12]通過對比研究發(fā)現(xiàn)，平臥位時VAP的發(fā)生時間早于半臥位，而氧合指數(shù)低于半臥位，易引起誤吸，且重癥哮喘患者伴嚴(yán)重呼吸困難，不能平臥，故可采取床頭支架抬高30°～60°，搖高床尾支架15°～20°，足部頂枕以防下滑的半坐臥位或坐位，并保持頭、頸、肩在同一平面上，頭稍向后仰，以有效開放氣道， 利于呼吸通氣，預(yù)防肺不張，且能明顯減少VAP發(fā)生率。
5.3 氣道的管理
5.3.1 選擇合適的面罩 面罩的常見類型有口鼻面罩、鼻罩、頭罩。根據(jù)患者臉型選擇舒適、密封良好的面罩，面罩的氣囊充氣以手感有彈性即可，固定后密閉扣壓于患者口鼻區(qū)[6]。周小玲[10]通過60例患者鼻罩、口鼻面罩的對比研究發(fā)現(xiàn)：使用鼻罩患者的缺氧糾正略低于使用面罩組，但舒適度評分及不良反應(yīng)發(fā)生率均較面罩組好。張文梅等[13]用頭罩代替鼻面罩進(jìn)行無創(chuàng)通氣，也減少了呼吸肌做功，改善了氣體交換，同時明顯減輕皮膚損傷，且更利于醫(yī)護(hù)人員與患者的交流，但在CO2的排出方面較面罩差。故在臨床使用過程中，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有材料及患者的狀況選擇合適的面罩，以達(dá)到最好氧合時的最大舒適度。
5.3.2 保持管道的密閉性 調(diào)整面罩的位置及固定帶的松緊度，以防漏氣;各輸氣管道連接緊密，防止脫落;設(shè)置好低壓、低潮氣量報警，出現(xiàn)報警時應(yīng)仔細(xì)檢查各回路密閉情況，確保呼吸機(jī)正常運轉(zhuǎn)[6]。藺景雙[14]對21例呼吸肌尚有力的患者，開放面罩蓋側(cè)孔達(dá)到人為面罩漏氣，消除了面罩及管道內(nèi)的重復(fù)呼吸，升高PaO2，降低PaCO2，糾正低氧血癥及高碳酸血癥效果顯著。
5.3.3 保持呼吸道通暢 鼓勵患者咳嗽，加強(qiáng)翻身拍背，定時應(yīng)用霧化吸入幫助排痰。邵閎等[15]通過對63例重癥哮喘的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口鼻面罩給予患者BiPAP并定時氣道給予祛痰劑及支氣管擴(kuò)張劑，可迅速緩解患者的癥狀，改善低氧血癥，降低PaCO2，同時起到了糾正呼吸性酸中毒，改善肺功能，縮短患者住院時間的作用。
5.3.4 做好氣道的濕化 無創(chuàng)通氣雖然保持了氣道的生理濕化功能，但較正常作用明顯減弱。而且由于重癥哮喘患者發(fā)作時大汗淋漓，張口呼吸，呼吸道黏膜干燥，使痰液粘稠，導(dǎo)致支氣管管腔狹窄，甚至痰栓形成，使小氣道堵塞，更增加了通氣障礙。故除了保證足夠的液體攝入外，氣道的濕化非常重要。有專家[16]認(rèn)為，無創(chuàng)呼吸機(jī)連接濕化器，不用通電即可達(dá)到有效濕化。也有專家[17]指出，對使用無創(chuàng)通氣的病人，除使用呼吸機(jī)佩帶的濕化罐外，還要使用一次性的霧化裝置，每次加水10ml，使用20min左右，才能達(dá)到較好的濕化效果。徐愛琴[18]通過實驗研究后發(fā)現(xiàn)， 采用自制復(fù)合方巾溫水濕潤后覆蓋口部，也能達(dá)到較好的濕化呼吸道作用。在臨床使用過程中，應(yīng)根據(jù)具體情況，選擇合適的濕化方式，防止痰痂形成。
5.4 病情觀察 在重癥哮喘的無創(chuàng)通氣過程中，病情觀察至關(guān)重要，關(guān)系到病人的安全及無創(chuàng)通氣的成敗。
5.4.1 觀察患者的神志、生命體征及患者呼吸與呼吸機(jī)的匹配情況，防止人機(jī)對抗 上呼吸機(jī)前護(hù)士向患者詳細(xì)介紹面罩輔助通氣治療的優(yōu)越性、安全性和必要性，上呼吸機(jī)后專人守護(hù)，指導(dǎo)患者保持呼吸與呼吸機(jī)同步，減少人機(jī)對抗[19]。同時鼓勵患者咳嗽咳痰，保持呼吸道的通暢，維持患者最佳的舒適度。王貴臣[20]在無創(chuàng)通氣的同時應(yīng)用硫酸鎂治療， 一方面可使因缺氧發(fā)生痙攣的毛細(xì)血管及小動脈擴(kuò)張，改善呼吸功能;另一方面氣道平滑肌的松弛也減少了人機(jī)對抗。
5.4.2 觀察患者腹部情況，有無胃腸脹氣 協(xié)助患者取合適，囑其閉嘴，盡量用鼻呼吸，減少吞咽動作。吳巧媚等[21]通過使用加味大承氣湯保留灌腸而顯著減少了無創(chuàng)通氣腹脹的發(fā)生率，也有學(xué)者[18]通過采用改進(jìn)自制復(fù)合方巾溫水濕潤后覆蓋口部，有效阻止患者張口呼吸時大量氣體進(jìn)入胃腸道內(nèi)，也可減少腹脹的發(fā)生率。對出現(xiàn)腹脹的患者，采用芒硝餅腹部外敷[19]，或熱敷腹部、胃腸減壓、肛管排氣、加用促進(jìn)胃腸動力藥等[22]均可有效解除。
5.4.3 觀察有無鼻部及眼部不適 有研究[6]顯示，每隔2h取下面罩，按摩鼻、兩顴骨部， 或在鼻梁上及兩顴骨處用紗布或海綿襯墊，可避免局部產(chǎn)生紅腫、疼痛甚至潰瘍。有專家[23]采用萊卡棉質(zhì)材料制作成呼吸機(jī)鼻罩、面罩通用頭帶，使皮膚受壓發(fā)生率顯著降低。另有專家[17]通過采用先調(diào)漏氣報警參數(shù)后固定鼻面罩，松緊度容納1～2指，也避免了壓迫傷的發(fā)生。由于氣流刺激眼角可導(dǎo)致眼部不適及角膜炎，故應(yīng)保持面罩密閉，嚴(yán)防鼻梁根部漏氣，如不慎出現(xiàn)角膜炎可用抗生素眼藥水滴眼[22]。
5.4.5 觀察呼吸機(jī)的參數(shù)情況 無創(chuàng)呼吸機(jī)用于重癥哮喘患者時，其常用模式為S/T，備用頻率為16次/min，吸氣壓力(IPAP)8～20cmH2O，呼氣壓力(EPAP)3～5cmH2O。鼻(面)罩內(nèi)供氧流量為5～10L/min[17]。由于EPAP的設(shè)置，在使用中應(yīng)注意觀察患者有無氣壓傷的發(fā)生，兩種壓力設(shè)置均應(yīng)從低水平開始，據(jù)病人的耐受性及治療反應(yīng)逐漸增加到合適水平。如患者突然出現(xiàn)呼吸困難加重、意識障礙、血氧飽和度下降或在無漏氣的情況下潮氣量下降時，要注意觀察胸廓雙側(cè)呼吸運動是否對稱，皮下有無捻發(fā)感， 及時發(fā)現(xiàn)氣壓傷并通知醫(yī)生處理[24]。
5.4.6 觀察無創(chuàng)通氣的效果 患者在無創(chuàng)通氣后，呼吸氣促改善、輔助呼吸肌運動減輕、呼吸頻率減慢、SaO2增高、心率減慢、PaCO2下降>16%、pH>7.3、PaO2>40mmHg，提示有效[25]。如果患者出現(xiàn)BiPAP治療后2h PaCO2改善率40次/min，心率>140次/min[27]，或伴氣道分泌物多且有排痰障礙，嚴(yán)重CO2潴留[28]，及時通知醫(yī)生，準(zhǔn)備氣管插管用物， 當(dāng)機(jī)立斷行有創(chuàng)機(jī)械通氣。
6 展望
對于重癥哮喘患者，無創(chuàng)通氣作為一種創(chuàng)傷小的治療手段，其優(yōu)點得到臨床的認(rèn)可。然而由于重癥哮喘病情復(fù)雜，對其的無創(chuàng)通氣護(hù)理尚缺乏循證依據(jù)，對無創(chuàng)通氣各項指標(biāo)的監(jiān)測及成敗預(yù)測時間等方面尚有爭議，對不良反應(yīng)的預(yù)防處理缺乏大量的前瞻性隨機(jī)對照研究，為保證臨床使用的科學(xué)安全性，需要對重癥哮喘的無創(chuàng)通氣治療護(hù)理進(jìn)行更深入的研究，建立有針對性的操作規(guī)范，為臨床提供科學(xué)依據(jù)和安全保障，同時降低重癥哮喘患者的死亡率及治療費用。
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關(guān)鍵詞：護(hù)理電子病歷護(hù)理電子病歷
【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）09-0307-01
隨著現(xiàn)在科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，信息技術(shù)的普及，基于紙張的醫(yī)學(xué)病歷已不能適應(yīng)現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的發(fā)展需求[1]。由于醫(yī)療信息軟件在臨床的大量投入使用，傳統(tǒng)的病歷歸檔已逐漸成為如今的網(wǎng)絡(luò)管理所取代。電子護(hù)理文書時醫(yī)院信息系統(tǒng)中護(hù)士工作站的的組成部分，隨著護(hù)理文書信息化管理，電子病歷（EMR，Electronic Medical Record）書寫具有方便、快捷、經(jīng)濟(jì)、實用、規(guī)范、記錄清晰、隨時查閱等優(yōu)點，現(xiàn)已逐漸被越來越多的醫(yī)院所用。它大大節(jié)省的醫(yī)護(hù)人員書寫病歷時間，在臨床護(hù)理工作中充分體現(xiàn)了它的先進(jìn)性[2]。電子病歷推廣以來，顯示了極大的優(yōu)勢，給臨床工作帶來了極大的方便，大大減輕了護(hù)理工作的負(fù)擔(dān)。
EMR也叫計算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機(jī)的患者記錄（CPR，Computer Based Patient Record）。它是用電子設(shè)備保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的患者的醫(yī)療記錄，取代傳統(tǒng)的書寫紙張病歷，它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。將臨床護(hù)士從繁瑣的病歷抄寫中解脫出來，使其有更多的精力與時間護(hù)理病人，將護(hù)士的工作時間真正用于護(hù)理病人，是以病人為中心的信息集成與相關(guān)服務(wù)[3]，是實施護(hù)理電子病歷的目標(biāo)。
1使用電子病歷的優(yōu)點
1.1縮短了護(hù)理病歷書寫時間，提高護(hù)士工作質(zhì)量及效率。根據(jù)本科室常見疾病自行維護(hù)科室常用模板，錄入時可以隨意調(diào)用常用模板，電子病歷書寫速度明顯提高，將臨場護(hù)士從繁瑣的病歷抄寫中解脫出來，將更多時間用于臨床護(hù)理，將護(hù)士還給病人，更好的為病人服務(wù)。電子病歷書寫速度明顯提高證明電子病歷的實施大幅度提高病歷書寫效率[4]。
1.2護(hù)理病歷更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。傳統(tǒng)的紙張病歷書寫由不同護(hù)士書寫，使用語言隨意性大，不統(tǒng)一，通過固定模板，解決了書寫字跡潦草、涂改較多、格式不一、內(nèi)容不全等護(hù)理病歷書寫質(zhì)量問題；同時網(wǎng)上病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)將病歷質(zhì)量終末監(jiān)控變?yōu)榫W(wǎng)上實時監(jiān)控[5]，護(hù)士長及護(hù)理部質(zhì)量控制小組隨時從網(wǎng)上查閱病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時修改，確保病歷質(zhì)量。
1.3方便查閱，儲存時間長，不易丟失。醫(yī)務(wù)人員可在信息科計算機(jī)終端上查找病案資料，省時省力，方便病歷保存及查閱。
1.4加快人才培養(yǎng)。計算機(jī)是近展的一個新事物，通過計算機(jī)工作模式使護(hù)士掌握了計算機(jī)的基礎(chǔ)知識，擴(kuò)大知識面，掌握新技術(shù)，由于計算機(jī)是人機(jī)對話，必須認(rèn)真、細(xì)致，提高了護(hù)理人員的觀察能力、寫作能力，培養(yǎng)了護(hù)士工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的品質(zhì)[6]。
2使用電子病歷的缺點
2.1法律觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)意識。臨床工作中，為了工作方便，隨意使用用戶名及密碼。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施，對病歷書寫的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔及法律的約束[7]。
2.2計算機(jī)程序不熟練，打字速度慢，經(jīng)常出現(xiàn)錯別字。
2.3護(hù)理病歷質(zhì)控不統(tǒng)一。由于電子護(hù)理病歷使用時間較短，護(hù)理病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。
2.4護(hù)理記錄不全。病人出現(xiàn)了護(hù)理問題，但護(hù)理記錄單上記錄不全。如發(fā)熱，一般護(hù)理記錄單上有記錄，但缺乏相應(yīng)體溫單記錄。
2.5業(yè)務(wù)水平不高。部分護(hù)士專業(yè)理論知識及病歷書寫基本功不扎實，綜合分析能力較低，不能熟練運用病歷規(guī)范書寫，對病人重點護(hù)理問題缺乏記錄。如安裝心臟起搏器病人，護(hù)理記錄單上心率出現(xiàn)前后心率不統(tǒng)一。
手工書寫病歷難以識別的情況普遍存在，實施電子病歷后實現(xiàn)了對臨床護(hù)理信息采集、傳輸、加工、保存、維護(hù)的網(wǎng)絡(luò)化管理，使護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，對提高臨床護(hù)理質(zhì)量有積極作用，提高了護(hù)理人員和護(hù)理管理者的綜合分析能力及工作效率和質(zhì)量，實現(xiàn)了護(hù)理文件書寫信息化管理，必將成為未來臨床護(hù)理醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流[8]。
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【關(guān)鍵詞】護(hù)理；信息系統(tǒng)；管理。
【中圖分類號】R47 【文章編號】1004-7484（2014）-02-01007-02
醫(yī)療保健中信息技術(shù)的運用需要三大要素：群體、個體、信息系統(tǒng)。醫(yī)療保健是一個多變的環(huán)境因為信息技術(shù)的快速變化。個人態(tài)度，個人能力以及信息需求也與信息系統(tǒng)的使用息息相關(guān)。最后，電子信息系統(tǒng)在工作過程中的使用以及整合影響醫(yī)療保健工作者的工作積極性。[1]本文的目的是描述護(hù)理管理者在日常工作中對于電子信息系統(tǒng)的認(rèn)知理解狀況，重點在于宏觀的描述信息系統(tǒng)。
背景：
資料和方法
樣本的收集采取的是特征群體面談的原則，于2013年春天采集。一線以及二線的護(hù)理管理者參與了此次面談。8組特征群體分別來自不同的組織機(jī)構(gòu)，訪談時間大約為每組2-3個小時，面談的信息完整記錄。每組面談至少配置2名研究員，2名研究員中的其中1位負(fù)責(zé)介紹此次面談的目的，意義，并且?guī)ьI(lǐng)每組切入話題，比如勸導(dǎo)參與者分享他們的觀點等等，另一名研究員則是負(fù)責(zé)記錄此次面談。護(hù)理管理者應(yīng)邀參與此次面談，他們需要滿足以下標(biāo)準(zhǔn)，他們需要熟悉人力資源管理，并且對于信息學(xué)的知識有所涉獵，自愿參與特征群體面談。調(diào)查個人及單位都采用匿名處理。調(diào)查數(shù)據(jù)分析針對面談內(nèi)容采取歸納總結(jié)的分析方法。ATLAS分析軟件也運用于此次調(diào)查中。分析結(jié)果表明主要類別為護(hù)理管理工作中對于電子信息系統(tǒng)的贊成者和反對者”。其中包含三個子類型：（1）護(hù)理管理者對于信息技術(shù)的理解；（2）管理信息系統(tǒng)的可用性；（3）個人能力和工作進(jìn)程的發(fā)展。
護(hù)理管理者對于信息技術(shù)的理解
大部分護(hù)理管理者都能贊同計算機(jī)一級電子信息系統(tǒng)是日常工作進(jìn)程中必備的元素之一，他們也提出信息技術(shù)在健康護(hù)理機(jī)構(gòu)已經(jīng)上升到了戰(zhàn)略高度，因此，護(hù)理管理者有機(jī)會作為護(hù)理代表深入了解IT行業(yè)的運用。[2]
護(hù)理管理者在信息系統(tǒng)使用的先決條件部分達(dá)成共識，即足夠的計算機(jī)硬件資源，舒適的計算機(jī)使用環(huán)境，基本的個人使用計算機(jī)技能，電子信息系統(tǒng)的了解，恰當(dāng)?shù)挠嬎銠C(jī)升級服務(wù)。護(hù)理管理者以及其他護(hù)士都很渴望使用計算機(jī)資源，以至于護(hù)理管理者開始擔(dān)心電子信息系統(tǒng)變得如此重要，一旦系統(tǒng)崩潰，一切醫(yī)療工作都將終止。
護(hù)理管理者使用一些電子信息系統(tǒng)來完善他們的護(hù)理功能。例如人力資源管理系統(tǒng)，財政管理系統(tǒng)，臨床信息系統(tǒng)，交流信息系統(tǒng)等等。
使用信息系統(tǒng)利弊皆有。護(hù)理管理者認(rèn)為使用信息系統(tǒng)加強(qiáng)了他們作為管理者的角色的作用，同時也便于他們的管理有序進(jìn)行，同時也存在著一些問題。信息系統(tǒng)并不是適用于所有的護(hù)理管理者，有些護(hù)理管理者并沒有使用信息系統(tǒng)。即使同一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不是所有的護(hù)理管理者都在使用信息系統(tǒng)，這種傳統(tǒng)方法和電子信息系統(tǒng)方法管理的不同步浪費了大量的工作時間。[3]
同時，盡管信息系統(tǒng)的便利使得護(hù)理管理者從中受益但是信息系統(tǒng)的維護(hù)所花費的經(jīng)濟(jì)代價有時十分巨大。
管理信息系統(tǒng)的可用性
護(hù)理管理者對于信息系統(tǒng)的可用性評價十分嚴(yán)苛?？捎眯员环譃閮深?，一類為信息內(nèi)容使用障礙，一類為信息系統(tǒng)使用障礙，雖然護(hù)理管理者在日常工作中使用信息系統(tǒng)，但是他們也發(fā)現(xiàn)有些信息在信息系統(tǒng)中缺失的現(xiàn)象。當(dāng)信息系統(tǒng)中只有相關(guān)聯(lián)的信息時，對于護(hù)理管理者來使用是十分困難的，因為信息系統(tǒng)的復(fù)雜性或者是沒有權(quán)限等原因。有些數(shù)據(jù)并沒有得到及時更新，所以有些護(hù)理管理者會質(zhì)疑信息的實效性。
信息系統(tǒng)使用障礙方面也存在一些問題。同一系統(tǒng)中存在不同的版本。并且一些系統(tǒng)正處于開發(fā)初期或者調(diào)試階段，因此使用起來極為不便，還有一個問題就是對于信息系統(tǒng)的長遠(yuǎn)規(guī)劃嚴(yán)重不足。
個人能力和工作過程的發(fā)展
實施信息系統(tǒng)對于護(hù)理管理者是一個挑戰(zhàn)，護(hù)理管理者從四個方面描述了這種挑戰(zhàn)：管理，被管理者，環(huán)境，變化的工作過程，護(hù)理管理者必須以身作則，使得被管理者以他們?yōu)榘駱?，被管理者的個人能力也是一個重要因素，護(hù)理管理者為了能夠使得他的團(tuán)隊能夠很好的運用信息系統(tǒng)，應(yīng)該對于團(tuán)隊中被管理者的能力有所認(rèn)識，創(chuàng)造一個樂觀，積極的學(xué)習(xí)氛圍，改變傳統(tǒng)的工作過程是管理導(dǎo)向的范疇，使得被管理者能夠認(rèn)同接受新的工作過程。
護(hù)理管理者也需要清晰的認(rèn)識到實施信息系統(tǒng)的普及化會增大他們的工作量，他們必須妥善處理好之間的關(guān)系。
討論
本文的主要目的是為了描述護(hù)理管理者在日常工作中對電子信息系統(tǒng)的理解運用，通過護(hù)理管理者對于信息技術(shù)的理解，管理信息系統(tǒng)的可用性，個人能力和工作進(jìn)程的發(fā)展這三個方面闡述。
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1分析心理行為特點的作用
人是有情感會思維并時刻具有心理活動的高級動物，人的語言、行動、情緒、思維方法等絕大多數(shù)是受其心理狀態(tài)或心理活動影響的，而人的心理狀態(tài)和心理活動又是受外界因素和自身的個性特點所左右，當(dāng)人的內(nèi)在心理因素與外界環(huán)境相“匹配”時，表現(xiàn)為“正確”的行為；當(dāng)人的內(nèi)在心理因素的某些要素與外部環(huán)境的某些要素發(fā)生沖突時，其行為表現(xiàn)為“失誤”。在工作中這種“失誤”就表現(xiàn)為人的不安全行為。因此，分析研究護(hù)士的心理行為特點，有針對性地進(jìn)行思想疏導(dǎo)，化消極情緒為積極態(tài)度，從而減少人的不安全因素。
2 護(hù)士心理行為特點的不良表現(xiàn)
2.1 心理性疲勞：隨著人們健康意識的提高，護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，病人、病人家屬、醫(yī)院的管理者對護(hù)理工作的期望越來越高。護(hù)理人力資源的欠缺，工作量的增加及所服務(wù)群體的特殊性，使護(hù)士心理性疲勞的發(fā)生機(jī)率大大提高，有研究表明，護(hù)理工作中諸多負(fù)性因素會直接影響護(hù)士的心理及行為，嚴(yán)重者出現(xiàn)職業(yè)倦怠現(xiàn)象【1】，在工作中表現(xiàn)為心不在焉、注意力分散、感覺沒勁等。
2.2 情緒失控：喜、怒、哀、樂；缺乏理智，情緒容易失控，說話辦事容易沖動。有的護(hù)士遇事容易情緒化，有的因孩子或家人有事，急于下班等產(chǎn)生心理焦躁情緒；有的因病人及家屬苛求，管理者的不理解而造成情緒波動。
2.3 習(xí)慣性心理：由于長期工作習(xí)慣，形成思維定勢，導(dǎo)致在特殊情況下不能靈活變通，不分析、不判斷，教條式地搬用以往護(hù)理經(jīng)驗，去處理各種護(hù)理問題。
2.4 僥幸心理【2】：有個別人員偶爾違反操作規(guī)程沒有被發(fā)現(xiàn)或沒有造成后果，形成僥幸心理。僥幸心理經(jīng)過多次會演變?yōu)榱?xí)慣心理和自信心理，使投機(jī)行為演變?yōu)榱?xí)慣性行為，最終釀成苦果。
2.5 自信心理：逞強(qiáng)，認(rèn)為自己經(jīng)驗豐富，不會出問題。過分自信導(dǎo)致個別人員不能理性地分析，從而沒有發(fā)現(xiàn)最本質(zhì)最核心的問題，如不考慮病人的心理、社會因素，不考慮疾病發(fā)生發(fā)展的動態(tài)趨勢。
2.6 省能心理【2】：花最少的力氣、時間，做最多的事，獲取最大的回報。有的護(hù)士在操作過程中為了省力、省時，簡化操作規(guī)程。省能心理會逐漸演變?yōu)榱?xí)慣心理、僥幸心理、無所謂心理，致使責(zé)任心不強(qiáng)，偷懶，隨時都會出現(xiàn)不安全行為。
2.7 逆反心理【2】：因受挫折或與自己的意愿相違背，產(chǎn)生與正常行為相反的叛逆心理。逆反心理必然會引導(dǎo)人的思維和行為偏離規(guī)范，引起不安全事故的發(fā)生。
3 護(hù)士心理行為特點與護(hù)理安全的關(guān)系
隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人民群眾的衛(wèi)生保健需求不斷增高，對醫(yī)療護(hù)理安全提出了 高的要求。護(hù)理安全已成為衡量護(hù)理服務(wù)的重要質(zhì)量指標(biāo)，也是患者就醫(yī)選擇的最直接最重要的指標(biāo)之 【3】，護(hù)士是醫(yī)囑的具體執(zhí)行者，承擔(dān)著疾病護(hù)理、病情觀察、健康教育等重要職責(zé).
4 護(hù)理管理措施
4.1 強(qiáng)化規(guī)章制度的約束力：用嚴(yán)格的崗位操作規(guī)范和安全管理制度約束護(hù)理人員的不良心理行為特點，抓關(guān)鍵制度，查對制度、給藥制度、交接班制度、消毒隔離制度、分級護(hù)理制度、病區(qū)安全管理制度、搶救制度等。
4.2 關(guān)注員工特點，及時解決實際問題：護(hù)理管理人員對護(hù)士的優(yōu)缺點應(yīng)了如指掌，繼而做到知人善任，人盡其才，才盡其用，要注意觀察護(hù)士平時在工作中的表現(xiàn)，分析他們在工作中可能出現(xiàn)的各種心理行為特點，尤其要關(guān)注出現(xiàn)上述不良行為特點人員，分析原因，幫助解決實際困難，促其及時改掉自身存在的缺點，增強(qiáng)安全意識。
4.3 運用心理學(xué)知識，對積極的行為實行陽性強(qiáng)化【4】：對安全意識強(qiáng)，具有良好的心理行為特點、善于團(tuán)結(jié)、組織的人員，及時獎勵其積極的行為，發(fā)揮其榜樣的作用【5】，以引起其他人員從事相似的行為。
4.4 根據(jù)護(hù)士的心理行為特點，科學(xué)合理的按排班次，加強(qiáng)分工配合，彌補不足。實行彈性排班，按職稱、年限、新老搭配，增加中晚班人數(shù)，并設(shè)立護(hù)理責(zé)任制小組，減少護(hù)士因工作繁忙而造成的護(hù)理糾紛和不良事件發(fā)生。
5 結(jié)論
5.1提供護(hù)士人才培養(yǎng)的心理學(xué)指導(dǎo)與咨詢，研究并建立人才選拔的心理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，提高護(hù)士人才培養(yǎng)的成功率、優(yōu)良率，應(yīng)用心理學(xué)研究結(jié)果，促進(jìn)護(hù)士職業(yè)心理素質(zhì)優(yōu)化[6]。
5.2對護(hù)理管理者進(jìn)行培訓(xùn)，讓管理者學(xué)會心理咨詢的理論與技巧，在工作中預(yù)防、辨識和解決護(hù)士心理問題的發(fā)生【7】，隨時掌握大家的愿望和動機(jī)，善于觀察和分析護(hù)士的心理行為特點，對癥下藥，努力提高安全管理的技巧和水平，把安全管理由被動地事中、事后控制變?yōu)橹鲃拥氖虑胺治?、預(yù)測，才能真正規(guī)避工作中人的不安全因素。
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中醫(yī)護(hù)理學(xué)是中醫(yī)學(xué)重要組成部分，因其有著自身的特色和優(yōu)勢，也越來越受到國內(nèi)外的高度關(guān)注，衛(wèi)生部《中醫(yī)醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)》也將中醫(yī)特色作為中醫(yī)院的重要考核內(nèi)容。為達(dá)到既保持醫(yī)院現(xiàn)代護(hù)理管理模式，又要突出中醫(yī)特色的目的，很多中醫(yī)醫(yī)院都相繼開展具有中醫(yī)特色的治療護(hù)理業(yè)務(wù)。但要切實開展中醫(yī)特色護(hù)理業(yè)務(wù)，在目前醫(yī)療管理體制下仍然面臨許多問題，必須認(rèn)真解決[1]?；鶎又嗅t(yī)院基礎(chǔ)薄弱、缺乏專業(yè)人才及技術(shù)，如何在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上開展中醫(yī)護(hù)理項目，使廣大人民群眾從中受益，是基層中醫(yī)院護(hù)理管理者必須思考的問題。
1 開展中醫(yī)特色護(hù)理的難點
1.1 護(hù)士缺乏中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識
目前大多數(shù)中醫(yī)院的在職護(hù)士中，畢業(yè)于西醫(yī)護(hù)校的護(hù)理人員占的比例相當(dāng)大，由于缺乏中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識，無法開展臨床辯證施護(hù)，加之長期受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的影響，護(hù)士只是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，對各種中醫(yī)護(hù)理理論缺乏學(xué)習(xí)和研究，護(hù)士們沒有中醫(yī)基礎(chǔ)理論的支持，對穴位貼敷、水針療法等需要經(jīng)絡(luò)知識做鋪墊的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作難度較大，選穴不準(zhǔn)，記憶困難，手法不熟，因而在開展中醫(yī)特色護(hù)理時往往覺得力不從心。
1.2 護(hù)士對中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)操作不熟悉或不愿意做
中醫(yī)護(hù)理除了整體護(hù)理觀念和情志、飲食的調(diào)節(jié)外，《中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》所規(guī)定操作規(guī)程以及中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)如針灸、火罐、按摩等均屬于中醫(yī)護(hù)理工作的重要內(nèi)容，項目較多，要執(zhí)行這些操作規(guī)程必須熟練掌握且要做許多耐心細(xì)致工作[2]，許多護(hù)士圖省事，怕麻煩，缺乏溝通技巧，不愿意執(zhí)行中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)操作。
1.3 中醫(yī)護(hù)理人才缺乏是重要因素之一
我國開設(shè)中醫(yī)護(hù)理專業(yè)的大中專院校相對較少，導(dǎo)致中醫(yī)護(hù)理專業(yè)人員缺乏，許多中醫(yī)護(hù)理操作由西醫(yī)護(hù)士來完成。由于西醫(yī)畢業(yè)生已經(jīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)了西醫(yī)基礎(chǔ)理論，從思想上深刻接受了直觀的西醫(yī)理論體系，形成一定的思想模式，相比之下中醫(yī)理論抽象、模糊，使護(hù)理人員倍感生疏難懂，所以要其從事中醫(yī)護(hù)理操作顯然是勉其所為。
1.4 臨床醫(yī)師對中醫(yī)護(hù)理不熟悉
臨床醫(yī)師中西醫(yī)生占的比重比較大，對于沒有系統(tǒng)接收中醫(yī)理論及技能培訓(xùn)的西醫(yī)生來說，醫(yī)生們對中醫(yī)護(hù)理不熟悉，因此在開具中醫(yī)操作醫(yī)囑有一定的難度。目前很多醫(yī)師也可能怕麻煩或?qū)χ嗅t(yī)傳統(tǒng)技術(shù)操作項目收費標(biāo)準(zhǔn)不了解，在人手不足的情況下少開或不開中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)操作醫(yī)囑。
1.5 醫(yī)院對中醫(yī)護(hù)理不重視
醫(yī)院管理上對中醫(yī)護(hù)理沒有足夠重視，很多基層中醫(yī)院沒有將是否開展中醫(yī)特色護(hù)理項目納入綜合績效管理體系，沒有制定具體約束措施，使護(hù)理人員認(rèn)為中醫(yī)特色護(hù)理是可有可無的。此外，開展中醫(yī)護(hù)理所需一些必備的操作用物設(shè)備缺乏，如部分病房中沒備有針灸針、艾條、梅花針、火罐、刮痧工具等，勢必影響到業(yè)務(wù)開展[3]。
2 方法與對策
2.1 轉(zhuǎn)變觀念，加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理知識再教育，狠抓中醫(yī)護(hù)理理論培訓(xùn)
護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院實際情況，每年制定系統(tǒng)的中醫(yī)護(hù)理基礎(chǔ)理論培訓(xùn)計劃，由各?？浦魅魏椭嗅t(yī)專業(yè)護(hù)士長授課，要求每個學(xué)員要完成規(guī)定課時學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行考試，考核結(jié)果記入護(hù)理人員技術(shù)檔案，對考核中發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行再次強(qiáng)化，達(dá)到人人掌握。
2.2 加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)與考核
各科室根據(jù)業(yè)務(wù)情況，依據(jù)《中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》，護(hù)士長或科室中醫(yī)專科護(hù)士對本科室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，要求人人熟練掌握，護(hù)理部不定期進(jìn)行考核。在日常工作中高年資中醫(yī)護(hù)理人員要重視對年輕護(hù)士的帶教，經(jīng)常講授中醫(yī)護(hù)理及操作，使他們能既好又快地熟練掌握各項中醫(yī)護(hù)理操作。
2.3 注意培養(yǎng)中醫(yī)護(hù)理人才隊伍
醫(yī)院應(yīng)該注重培養(yǎng)中醫(yī)護(hù)理人才，要給人才成長創(chuàng)造條件。注重素質(zhì)教育，加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)，要采取多種形式培養(yǎng)人才，送出去進(jìn)修重點培養(yǎng)，定期請專家來院授課；注重培養(yǎng)中醫(yī)護(hù)理學(xué)科帶頭人，注重提拔中醫(yī)護(hù)理人才到管理崗位上來加強(qiáng)管理，以更好促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理事業(yè)發(fā)展。
2.4 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，各科室密切配合
科主任要對開展中醫(yī)治療護(hù)理有統(tǒng)一要求，提供必要的條件和設(shè)備，醫(yī)師開具中醫(yī)護(hù)理操作醫(yī)囑。一些獨特的中醫(yī)護(hù)理設(shè)施、藥物制劑等，要靠設(shè)備科、后勤科、藥劑科等部門的積極配合才能得以保障。
2.5 加強(qiáng)管理
醫(yī)院管理部門將科室是否開展中醫(yī)特色護(hù)理項目納入綜合績效考核管理體系，從制度上確保中醫(yī)特色護(hù)理能有效開展。為加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在臨床的應(yīng)用，護(hù)理部要修訂護(hù)理質(zhì)量考核評價體系，將中醫(yī)護(hù)理技術(shù)實施率納入績效考核，要求每科至少開展?？浦嗅t(yī)護(hù)理技術(shù)操作的項目，對不達(dá)標(biāo)者要扣除科室相應(yīng)勞務(wù)費，由于考核結(jié)果直接影響到科室的勞務(wù)費，各科室都給予極大重視，保證了措施的落實。此外，還應(yīng)對中醫(yī)特色護(hù)理內(nèi)容多加宣傳，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，讓更多群眾了解中醫(yī)護(hù)理內(nèi)涵，更加有利于中醫(yī)技術(shù)的推廣應(yīng)用[4]。
3 體會
中醫(yī)有一整套獨立的理論體系，中醫(yī)護(hù)理學(xué)屬于中醫(yī)學(xué)重要組成部分，是獨立的中醫(yī)理論知道下進(jìn)行一系列操作。中醫(yī)護(hù)理學(xué)內(nèi)容豐富，中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)如針灸、火罐、按摩、刮痧、耳針、梅花針、艾灸、推拿、熱敷、熏洗、挑割、捏脊、藥枕、浴足等均屬于中醫(yī)護(hù)理的重要內(nèi)容，這些技術(shù)簡單易行，行之有效，適應(yīng)范圍廣且無毒副作用，深受群眾歡迎。但在目前要廣泛開展中醫(yī)特色護(hù)理，還面臨許多方面困難，在這里邊既有管理體制問題，也有醫(yī)務(wù)工作者的自身問題，還有患者的認(rèn)同度問題，基層中醫(yī)院要轉(zhuǎn)變觀念，高度重視，認(rèn)真分析解決，可以先從重點科室開展，以點帶面，逐步推廣，將中華醫(yī)藥精髓服務(wù)于廣大患者，造福人類。
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【摘要】目的 探討出院病人電話回訪分析在護(hù)理管理中的應(yīng)用。方法 護(hù)理部在對各臨床科室護(hù)理管理考核的基礎(chǔ)上重點加強(qiáng)對出院病人電話回訪情況的分析利用。結(jié)果 護(hù)士工作主動性增強(qiáng)，護(hù)理工作綜合滿意度逐年提高。結(jié)論 出院病人電話回訪是護(hù)理管理中提高護(hù)理質(zhì)量的重要手段之一。
【關(guān)鍵詞】出院病人 電話回訪 護(hù)理管理 應(yīng)用
世界衛(wèi)生組織(WHO) 認(rèn)為：護(hù)理管理是發(fā)揮護(hù)士的潛在能力和有關(guān)人員及輔助人員的作用，或者運用設(shè)備和環(huán)境、社會活動等，在提高人類健康這一過程中有系統(tǒng)地發(fā)揮這些作用[1]。為進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理管理，不斷促進(jìn)我院護(hù)理工作改進(jìn)，我院從2008年起，除了引入績效管理和考核這一現(xiàn)代管理考核手段外，還通過醫(yī)院信息管理部門對出院病人進(jìn)行電話回訪，以期真正獲得病人對我院護(hù)理工作的真實反映。護(hù)理工作作為醫(yī)療過程中的重要環(huán)節(jié)，需要通過有效的管理考核手段，不斷提高護(hù)理質(zhì)量和水平。我院從2008年起逐步進(jìn)行出院病人回訪，收到了較好效果?，F(xiàn)介紹如下。
1 對象與方法
1.1對象 2008—2010年，以我院出院病人為回訪對象，隨機(jī)抽查病人及家屬等相關(guān)人員1333人，有效回訪率93%。
1.2方法
1.2.1方法 主要通過對出院1個月內(nèi)的病人進(jìn)行電話回訪。對回訪結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，對存在的問題提出整改措施，考核結(jié)果作為本人評優(yōu)、獎勵的依據(jù)，引入激勵機(jī)制，使護(hù)理績效考核和激勵競爭有機(jī)地結(jié)合起來，互為補充、互相促進(jìn)，達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量和水平的目的。
1.2.2內(nèi)容 回訪內(nèi)容主要包括對護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、巡視病房、環(huán)境衛(wèi)生、健康宣教、費用等滿意度。
1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 將實施出院病人回訪各項指標(biāo)進(jìn)行百分比對比分析。
2 結(jié)果
調(diào)查結(jié)果顯示：護(hù)理總體不滿意由高到低的年份排列為：2008年＞2009年＞2010年，出院病人對護(hù)理工作綜合滿意率逐年增高。
3 討論
3.1實施出院病人電話回訪分析充分體現(xiàn)了管理中的以人為本理念[2]，通過信息收集、分析、反饋活動，充分調(diào)動了廣大護(hù)理人員的積極性。調(diào)查顯示：點名表揚護(hù)士的人次逐年增加，護(hù)理工作得到認(rèn)可和贊許，營造了尊重知識、尊重技能，強(qiáng)化了護(hù)士與病人及家屬交流溝通的能力和意識，有利于護(hù)理人員素質(zhì)的提高，全面挖掘了護(hù)理人員的潛質(zhì)潛能。質(zhì)量管理的成效依賴于群體質(zhì)量意識的提高，出院病人電話回訪運行使每個護(hù)士的工作業(yè)績與科室、個人獎懲密切相關(guān)，提高了工作中自我約束力，護(hù)理人員在工作中能做到互相提醒，互為監(jiān)督。
3.2確保護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的持續(xù)性和穩(wěn)定性 調(diào)查顯示：護(hù)士服務(wù)態(tài)度、技術(shù)操作、巡視病房、健康宣教不滿意人次逐年下降，特別是健康宣教工作病人滿意度明顯提高。護(hù)理質(zhì)量管理是一個不斷自我完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，出院病人電話回訪的重要內(nèi)容之一就是評估出質(zhì)量管理中存在的問題，持續(xù)改進(jìn)，避免同樣的問題重復(fù)出現(xiàn)的現(xiàn)象。通過出院病人電話回訪的方法對醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全方位的檢查與控制，護(hù)士的質(zhì)量意識、安全意識、問題意識、改進(jìn)意識有了明顯的提高，收到了良好的效果。以定期和不定期以及反復(fù)檢查、督察的方式找出護(hù)理工作中存在的問題，及時反饋，指導(dǎo)整改。通過建立常規(guī)檢查制度和方法，進(jìn)行經(jīng)常性的監(jiān)督，確保護(hù)理工作流程化、規(guī)范化。
3.3出院病人電話回訪有效 出院病人電話回訪內(nèi)容細(xì)致，涉及范圍廣，做到了凡有護(hù)理人員存在的科室都被列入出院病人電話回訪的范圍，避免了護(hù)理管理的死角存在。利用出院病人電話回訪分析可以及時吸收采納其他病區(qū)質(zhì)量控制有效、成功的經(jīng)驗，同時對其他病區(qū)發(fā)生的質(zhì)量問題在自己工作中引以為戒。護(hù)理人員對護(hù)理質(zhì)量要求清楚明了，在日常工作中可用以嚴(yán)格要求自己，規(guī)范自己的行為。
3.4有效促進(jìn)了護(hù)理人員的教育和培訓(xùn) 護(hù)理部根據(jù)出院病人電話回訪的分析結(jié)果，加強(qiáng)對護(hù)士長、護(hù)士的培訓(xùn)和管理，通過院外專家組的督導(dǎo)、護(hù)理部檢查、科室間交叉檢查等形式，相互學(xué)習(xí)，及時改進(jìn)，不斷強(qiáng)化管理、規(guī)范行為。
3.5形成了良好的激勵機(jī)制 將出院病人電話回訪內(nèi)容納入每月護(hù)理質(zhì)量綜合目標(biāo)管理考核中，對滿意度達(dá)到95%的科室和點名表揚的護(hù)士給予目標(biāo)考核加分獎勵并在全院通報，增強(qiáng)了護(hù)理人員的職業(yè)榮譽感和自豪感，進(jìn)一步體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)酬、按勞取酬的原則，形成護(hù)士業(yè)績與經(jīng)濟(jì)利益合理掛鉤，提高激勵效果，為護(hù)士的年終評比、職稱晉升提供科學(xué)的依據(jù)[3]。
通過出院病人電話回訪分析應(yīng)用，護(hù)理質(zhì)量得到了持續(xù)有效的改進(jìn)和提高，病人對護(hù)理工作滿意度有穩(wěn)步提升，并取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 成翼娟.護(hù)理管理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，25.
[關(guān)鍵詞] 腦卒中；癲癇；護(hù)理
[中圖分類號]R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）10（b）-046-01
癲癇是腦卒中常見的并發(fā)癥之一,尤其見于大量腦出血或大面積腦梗死病人,也是病情危重的表現(xiàn)之一。多見于腦中風(fēng)的急性期，少部分于恢復(fù)期發(fā)作。我科近兩年來共收治此類病人66例，現(xiàn)將其護(hù)理體會報道如下：
1 臨床資料
我科近兩年來共收治腦卒中后并發(fā)癲癇的病人66例。其中腦出血病人32例，腦梗死病人34例；癲癇的發(fā)作形式以全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作為主共54例，其余12例為部分發(fā)作；在急性期發(fā)作的共60例，其中6例死亡，其余有6例在恢復(fù)期發(fā)作。
2 護(hù)理
2.1 急性期的護(hù)理
從以上資料可以看出，腦卒中合并癲癇多見于腦卒中的急性期，其原因可能為病灶或病灶周圍的水腫影響到大腦皮層的運動區(qū)使神經(jīng)細(xì)胞異常放電所致。對急性期入院的危重腦卒中病人我們都采?。孩偬Ц哳^位與床面成30°，減少腦部血量以減輕腦水腫（主要針對腦出血病人）；②頭部置冰帽或冰袋，不僅可以降低大腦的氧氣代謝而且還可以減輕腦水腫的程度；③保證足夠的能量供應(yīng)，給予營養(yǎng)支持，必要時給予鼻飼；④勤翻身叩背，以防止肺部感染、皮膚感染。通過以上措施來盡量防止或減少癲癇的發(fā)生。
2.2 腦卒中并發(fā)癲癇對疾病預(yù)后的影響
腦卒中一旦并發(fā)癲癇說明病情較為嚴(yán)重，預(yù)后差，癲癇發(fā)作可以加重腦部缺氧延遲疾病的恢復(fù)，增加誤吸的機(jī)會可導(dǎo)致肺部感染，加重病人的恐怖心理；尤其是那些合并癲癇持續(xù)狀態(tài)的病人，我科統(tǒng)計的6例死亡病人，其中5例合并癲癇持續(xù)狀態(tài)。頻繁的癲癇發(fā)作加重了腦水腫，也可以使出血量加大，顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝以致病人死亡。
2.3 癲癇發(fā)作時的護(hù)理
2.3.1 積極協(xié)助醫(yī)生查找原因腦卒中后并發(fā)癲癇通常是疾病本身所致，但有些病人可能合并其他的因素如：肺部感染、電解質(zhì)紊亂、能量不足等，予以對癥處理可使癥狀緩解。
2.3.2 仔細(xì)觀察病情變化觀察用藥前后病人發(fā)作的類型、次數(shù)及每次發(fā)作持續(xù)的時間，發(fā)作時呼吸頻率，以了解治療的效果。觀察病人意識的變化情況，若意識障礙加重說明病情進(jìn)展或者出現(xiàn)其他的新情況，及時通知醫(yī)生采取相應(yīng)的措施，如：行CT、MRI檢查，或做腦電圖等。
2.3.3 防止意外傷害的發(fā)生將病人立即平臥，避免摔傷。癲癇發(fā)作時切勿用力按壓病人身體，以防骨折及脫臼。將頭偏向一側(cè)，及時使用壓舌板或牙墊防止咬傷舌和頰部。護(hù)理人員要做好防范工作，尤其是夜間要加強(qiáng)病房巡視，固定好床旁護(hù)攔，備好牙墊等，告知家屬一旦發(fā)現(xiàn)異常情況立即通知醫(yī)護(hù)人員。
2.3.4 保持呼吸道通暢及時吸痰，必要時氣管切開。解開衣領(lǐng)、衣扣，保證氧氣供應(yīng)。
2.3.5 減少不良刺激保持病室安靜，避免強(qiáng)光刺激，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，糾正水電解質(zhì)平衡，避免緊張及勞累，預(yù)防再發(fā)。
2.3.6 加強(qiáng)心理護(hù)理腦卒中一旦合并癲癇，病人心理負(fù)擔(dān)自然加重，甚至對疾病的康復(fù)失去信心，護(hù)理人員要加強(qiáng)同病人本人及家屬的溝通，仔細(xì)講清疾病的發(fā)展過程，介紹一些治療成功的病例，消除其緊張焦慮的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
通過以上工作，在最大程度上防止或減少了腦卒中后癲癇的發(fā)生。一旦發(fā)生及早采取相應(yīng)的積極措施控制其發(fā)作，防止意外事件的發(fā)生，做好心理疏導(dǎo)工作，為病人的康復(fù)積極創(chuàng)造了條件。
[參考文獻(xiàn)]
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關(guān)鍵詞:時間位點管理；門診護(hù)理管理；應(yīng)用價值
Abstract : objective to investigate the time value of site management in the application of outpatient nursing management, provide a reference for future outpatient nursing management and using for reference. Methods this study time site management was applied to 2012 in our hospital outpatient nursing management, focus on time, mainly including the begin clinic rush hours, public health emergencies emergency management of time, a dispute complaint time, critically ill patients rescue time and so on, and no time with 2011 site management of outpatient nursing management quality. Results after application time site management of outpatient nursing satisfaction before the application is obviously better than the 99% 85% (chi-square = 13.3158, P = 13.3158). Application time after the site management of outpatient complaints for three pieces of significantly less than the application before 18 (chi-square = 20.1814, P = 20.1814), the differences were statistically significant. Conclusion the application of time site management in outpatient nursing management can effectively save the patient's clinical time, reduce the medical dispute complaint events, improve satisfaction, and can improve the economic benefit of hospital, achieve a win-win situation, is worth wide application in the working practice and promotion.
Key words: time site management; Outpatient nursing management; Application value
門診是患者就醫(yī)時首先面臨的窗口，特別是隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)展、設(shè)備的完善，就醫(yī)的患者也越來越多。就診人次不斷遞增，再加上患者病種繁雜，就診環(huán)節(jié)較多，極易出現(xiàn)各種糾紛投訴事件，極大程度地影響患者及醫(yī)院的切身利益，門診護(hù)理門診管理中的護(hù)理工作也起著首屈一指的作用[1]。醫(yī)院近年來引進(jìn)的時間位點管理是一種新型的檢驗質(zhì)控的管理方法，同時也是醫(yī)院管理門診護(hù)理工作中的重點新提法，當(dāng)中的時間指的是某一環(huán)節(jié)或者某一方位，位點指的是管理活動處于某一環(huán)節(jié)或者某一方位[2]。我院自2012年1月開始將時間位點管理應(yīng)用于門診護(hù)理管理中，工作核心主要包括了五大重要時間位點，取得了滿意效果，現(xiàn)將其報道如下。
1資料與方法
1.1 一般資料
我院每日門診人次可達(dá)到800-1000，13名門診護(hù)理工作者的工作重點為導(dǎo)診、分診、咨詢、護(hù)理治療等。我院從2012年1月開始將時間位點管理應(yīng)用于門診護(hù)理管理中，工作核心主要包括了五大重要時間位點。
1.2 方法
1.2.1開診時間
護(hù)士長每天均需提前到崗，以便檢查各診療室工作的準(zhǔn)備情況：檢查各診療室是否存在燈管、飲水機(jī)或是空調(diào)的損壞，無法正常運行，做好隱患消除工作；保證各個診斷室的檢查申請單有足夠的存儲量、專用設(shè)備齊全、臺布干凈平整；檢查急救箱等搶救物品是否準(zhǔn)備完善。另外，護(hù)士長還需查看每位護(hù)士的出勤到位情況，以及他們身體和情緒是否存有異常；查看每位護(hù)士的儀表著裝規(guī)范程度、護(hù)理人員是否主動為患者分診、主動維持患者候診的秩序；能否為急診或是危重病人提供緊急的治療。
1.2.2高峰就診時間
門診高峰就診時間通常均在7：30~10：30am及14：00~16：30pm，候診時會存在大量的就診人員及其陪同家屬在各個科室候診區(qū)與窗口處等待，此時容易發(fā)生一些意外事件。針對該種情況，護(hù)士長需要提前對做好預(yù)防工作：對預(yù)診的護(hù)士監(jiān)督其做好本職工作，同時告知護(hù)理人員要注意留意現(xiàn)場的候診情況，若發(fā)現(xiàn)有任何緊急情況發(fā)生，應(yīng)立即給予適當(dāng)?shù)奶幚?。特別是針對出現(xiàn)病情危重的患者，需立即為其提供特殊通道，讓患者及時的得到救治，防止意外事件發(fā)生。此外，護(hù)士長對各科室每日的就診人次應(yīng)有具體的數(shù)目匯總，對掛號處、收費處、取藥處窗口多進(jìn)行關(guān)注，若出現(xiàn)排長隊現(xiàn)象，一定要通知相關(guān)科室人員給予解決，降低患者的抱怨度，同時節(jié)約患者的候診時間，提高醫(yī)院的工作效率。
1.2.3突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理時間
門診室患者就診的第一線，患者病重繁雜，病情更是難以預(yù)料，極易突發(fā)公共衛(wèi)生事件，為此，護(hù)士長務(wù)必要掌握各科室的就診人數(shù)以及病重變化情況，并具備高度的敏感性與預(yù)見性，督促醫(yī)師及時上報有關(guān)部門予以解決，若確定為突發(fā)公共事件，則要求護(hù)士長即刻到崗，組織相關(guān)人員展開應(yīng)急工作，對現(xiàn)場進(jìn)行維持，若有受傷的患者及時給予救治，同時保障后勤工作的順利進(jìn)行。此外，護(hù)士長還需正確地公布事件的相關(guān)信息，做好人們對疾病的健康宣傳工作，預(yù)防公眾恐慌現(xiàn)象的發(fā)生。
1.2.4糾紛投訴時間
門診就診需要一定的秩序性，所以排隊時間較長，再加上患者人數(shù)較多，等待時間必然也較長，患者及其家屬不免會產(chǎn)生煩躁、焦慮、緊張等不良情緒，稍有不慎，便極易激發(fā)就診患者的不滿情緒。從既往門診就診接診工作中來看，造成門診投訴時間最多的原因之一是語言糾紛。為此，護(hù)士長務(wù)必要用溫和的態(tài)度跟患者進(jìn)行交流，盡量安撫患者的不良情緒，請患者予以理解。若發(fā)生糾紛性投訴事件，護(hù)士長要在第一時間到達(dá)現(xiàn)場，了解事情的經(jīng)過；若錯在院方，則護(hù)士長應(yīng)盡力采用溝通技巧向患者解釋，獲取其理解與原諒，并認(rèn)真聽取患者的合理建議，仔細(xì)分析護(hù)理管理工作的缺陷，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，以便有效地改進(jìn)護(hù)理工作方法。
1.2.5 重病患者急救時間
所有的患者就醫(yī)的第一步都是經(jīng)過門診，而危重患者也不例外，門診中聚集了大量病情繁雜的患者，部分患者病勢病態(tài)甚至不容樂觀，其發(fā)生危險的幾率高出正常人的幾倍甚至幾十倍。再加上就診患者人次較多，就極易遺漏掉部分危重患者，進(jìn)而導(dǎo)致其在長時間的候診中出現(xiàn)病情突變現(xiàn)象，嚴(yán)重者出現(xiàn)意外事件。護(hù)士長應(yīng)時刻注意門診危重病人的管理工作，不僅是門診管理的重點，也是提高門診護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵點。為此，護(hù)士長必須做到以下幾點：（1）搶救處理預(yù)案化，強(qiáng)化對每一位護(hù)理人員急救措施、搶救技能的熟練程度，同時對其進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)、考核及演練，爭取讓每一位護(hù)理人員都能嫻熟的掌握各種緊急預(yù)案與操作技能，降低意外事件的發(fā)生率。（2）做好現(xiàn)場的組織協(xié)調(diào)工作，當(dāng)發(fā)生意外事件時，護(hù)士長需第一時間達(dá)到現(xiàn)場，通知保安，疏散人群，維持秩序，協(xié)助護(hù)送工人轉(zhuǎn)送患者，并通知相關(guān)科室準(zhǔn)備接收患者，以此確保搶救工作的連續(xù)性、有效性。
1.3統(tǒng)計學(xué)處理
本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS14.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗結(jié)果以P
2 結(jié)果
2.1 患者護(hù)理滿意度對比
應(yīng)用時間位點管理后的門診病人護(hù)理滿意度為99%明顯優(yōu)于應(yīng)用前的85%（χ2=13.3158，P=0.0003），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。
表1 患者護(hù)理滿意度對比分析（n；%）
2.2 患者投訴事件對比
應(yīng)用時間位點管理后的門診病人投訴率事件明顯少于應(yīng)用前（χ2=20.1814，P=0.0000），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。
表2 患者投訴事件對比分析（n；%）
3 討論
醫(yī)院近年來引進(jìn)的時間位點管理是一種新型的檢驗質(zhì)控的管理方法，同時也是醫(yī)院管理門診護(hù)理工作中的重點新提法，其中時間指的是某一環(huán)節(jié)或者某一方位，位點指的是管理活動處于某一環(huán)節(jié)或者某一方位[3]。我院自2012年1月開始將時間位點管理應(yīng)用于門診護(hù)理管理中，工作核心主要包括了五大重要時間位點：開診時間，就診高峰時間，發(fā)生糾紛投訴時間，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理時間，重病患者搶救時間等，均能顯著提高患者的滿意度。由于采用提前開診的措施后，患者能及時的進(jìn)行就醫(yī)，門診醫(yī)師也不必為了接診時出現(xiàn)的一些突況而進(jìn)行處理，浪費接診的時間；同時在就診高峰期時段，合理的調(diào)動人員，提高就診的工作效率，為患者就診節(jié)省時間，進(jìn)而提升了護(hù)理滿意度[4]。通過對時間位點管理的應(yīng)用，護(hù)士長能夠提前發(fā)現(xiàn)患者的不滿，最大限度地將抱怨消滅于萌芽之中，阻止事態(tài)的惡化，提高管理效率，進(jìn)而降低了護(hù)理糾紛事件的發(fā)生，并能及時拯救危重患者，確?；颊呔驮\期間的生命安全。
本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用時間位點管理后的門診病人護(hù)理滿意度為99%明顯優(yōu)于應(yīng)用前的85%（P
綜上所述，在門診護(hù)理管理中應(yīng)用時間位點管理能有效地節(jié)約患者的就診時間，減少就診糾紛投訴事件，提高滿意度，并能提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，實現(xiàn)真正雙贏，值得在工作實踐中廣泛的應(yīng)用和推廣。
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關(guān)鍵詞：基層；中醫(yī)院；優(yōu)質(zhì)護(hù)理；開展；策略
1 方法
于2011年在新住院樓啟用后，于2011年7月在我院省級中醫(yī)重點?？颇X病科開展了首個優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程試點病房，于2012年1月把另外的7個病區(qū)都發(fā)展為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房。
2 具體策略
2.1成立了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動領(lǐng)導(dǎo)小組，院長為第一責(zé)任人，爭取到院領(lǐng)導(dǎo)的支持，并確定了具體的實施方案，分階段有計劃地督導(dǎo)檢查。
2.2簽訂責(zé)任書 對開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程的病區(qū)護(hù)士長簽訂了責(zé)任書，同時對護(hù)士進(jìn)行全員培訓(xùn)，動員護(hù)士參與開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動的積極性。培訓(xùn)的方式為同樣的內(nèi)容分片反復(fù)培訓(xùn)，培訓(xùn)樹立的理念為"以患者為中心"，目的是提高服務(wù)質(zhì)量，提升患者滿意度，配合的部門包括醫(yī)藥護(hù)技及各職能部門。培訓(xùn)的內(nèi)容包括優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)相關(guān)政策規(guī)定、《護(hù)士條例》、溝通藝術(shù)、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)技術(shù)規(guī)范等，全面調(diào)動護(hù)理人員全員全程參與的意識。
2.3規(guī)范了護(hù)理工作制度 結(jié)合上級對護(hù)理工作的要求及我院的實際情況，擬定編著了《護(hù)理管理手冊》，內(nèi)容包括護(hù)理工作制度、各級各類護(hù)理人員職責(zé)、護(hù)理各班崗位職責(zé)、護(hù)理服務(wù)流程、護(hù)理文件書寫規(guī)范等，各護(hù)士人手一冊，要求各護(hù)理單元定期對此內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)考核，護(hù)理部定期進(jìn)行督查考核。
2.4加強(qiáng)了基礎(chǔ)護(hù)理操作技能的培訓(xùn) 結(jié)合我院的業(yè)務(wù)性質(zhì)，擬定編著了《中、西醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》，內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)、危重患者搶救技術(shù)、中醫(yī)常用護(hù)理操作技術(shù)。護(hù)理人員人手一冊，分層次對護(hù)理人員進(jìn)行了培訓(xùn)，有計劃地加強(qiáng)了對工作五年以內(nèi)護(hù)士的培訓(xùn)與考核。有資料顯示，80%以上新護(hù)士愿意做基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，有老師引導(dǎo)、示范或獲得執(zhí)照以前愿意從事基礎(chǔ)護(hù)理的比例更是高達(dá)92%以上[1]，培訓(xùn)內(nèi)容包括護(hù)理操作技術(shù)、危重患者搶救技術(shù)、常用中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)。并將醫(yī)院各科的護(hù)理教學(xué)骨干組成教學(xué)小組，對這些常用的操作技術(shù)按《中、西醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》讓教學(xué)小組成員演示出來，制成本院的教學(xué)視頻，以指導(dǎo)護(hù)理人員的培訓(xùn)與練習(xí)，經(jīng)過近兩年時間的培訓(xùn)，顯著地提高了護(hù)理人員的技術(shù)操作能力。
2.5規(guī)范了優(yōu)質(zhì)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)容 結(jié)合本院實際擬定編著了我院的《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)手冊》，內(nèi)容包括護(hù)理人員醫(yī)德規(guī)范、儀表儀容要求、行為準(zhǔn)則、溝通技巧、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)技術(shù)規(guī)范等，內(nèi)容插圖也選自我院護(hù)理人員自己參與的基礎(chǔ)護(hù)理工作圖片，捧讀畫面溫馨，內(nèi)容有指導(dǎo)意義，規(guī)范了護(hù)理人員的服務(wù)行為，促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升。
2.6改變了排班模式 一改曾經(jīng)功能制護(hù)理的排班模式，實行了"以責(zé)任制為中心"的排班模式，實行護(hù)士責(zé)任包干的管床制，實行彈性排班，力爭做到每位護(hù)士管床≤8人，同時排班盡量體現(xiàn)能級對應(yīng)的原則，經(jīng)常督查護(hù)士對分管患者"八知道"的掌握情況，實現(xiàn)患者從入院到出院的全程護(hù)理，提高了護(hù)士的責(zé)任心，提升了患者的滿意率。
2.7簡化了護(hù)理文書書寫 按湖北省中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范（試行），簡化了護(hù)理文書書寫，結(jié)合本院實際設(shè)計了表格式的護(hù)理記錄單，使責(zé)任護(hù)士每日記錄護(hù)理文書的時間基本控制在30min以內(nèi)。
2.8減少了護(hù)士非護(hù)理性工作量，讓護(hù)士的工作范圍盡量不出病區(qū)，做到"把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者"。
2.8.1成立支助中心，讓支助護(hù)士對檢驗標(biāo)本下收下送，危重患者陪檢陪送等。
2.8.2優(yōu)化了消毒供應(yīng)中心護(hù)理人員工作流程，落實了各種消毒滅菌物品的下收下送工作。
2.8.3須經(jīng)設(shè)備科領(lǐng)用的物資耗材設(shè)備科下送到各病區(qū)。有故障的設(shè)備，設(shè)備科人員下病區(qū)修理。
2.8.4藥劑科下送藥品到各病區(qū)。
2.9實行激勵機(jī)制，調(diào)動護(hù)士積極性 ①績效激勵：績效考核是指運用系統(tǒng)的原理、方法，根據(jù)人力資源管理的需要評定、測量員工在職務(wù)上的工作行為和工作效果，是人力資源管理中的一個關(guān)鍵內(nèi)容[2]。②率先垂范加情感激勵。有調(diào)查顯示，護(hù)士的情緒情感很大程度上與護(hù)士長對團(tuán)隊的領(lǐng)導(dǎo)方式和自身素質(zhì)緊密相關(guān)[3]，所以要求我院的各護(hù)士長加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷提高自己的綜合業(yè)務(wù)能力與領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)。③善于授權(quán)加信任激勵。作為管理者在日常管理工作中應(yīng)蓄意培養(yǎng)和鍛煉護(hù)士的管理能力，要知人善用、揚長避短，根據(jù)各人的能力與特點，明確相應(yīng)的職責(zé)與權(quán)利。④樹立榜樣加獎勵的激勵。榜樣的力量是無窮的，醫(yī)院每年會評選"護(hù)理先進(jìn)工作者"、"十佳護(hù)士"給予表彰。通過榜樣的力量來感染激勵每位護(hù)士的積極性。
3 難點
① 護(hù)理人力配置不足；②績效考核不完善；③持續(xù)激勵措施不夠，讓優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)容易出現(xiàn)倦怠；④護(hù)理收費標(biāo)準(zhǔn)落后；⑤溝通不夠。
4 討論
自2011年7月至今我院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程以來，通過一系列的舉措，全面提升了護(hù)士的服務(wù)意識，樹立了"以患者為中心"的理念，強(qiáng)化了基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，保障了醫(yī)療安全，但在實施的過程中也存在一些問題，影響了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動向更深更高的層次發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
[1]吳順琴，黃秀玲，李秀珍.新護(hù)士對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)認(rèn)知狀況調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（23）：67-68.