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導語：在循證醫學臨床實踐的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
[中圖分類號]R4 [文獻標識碼]A [文章編號]1672-2728(2009)09-0200-02
一、循證醫學的內涵及其產生的背景
什么是循證醫學?循證醫學(Evidence－Based Medicine，EBM)是20世紀90年代初發展起來的一門新型交叉科學，即是遵循證據的臨床醫學，指慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據，結合臨床醫生的個人專業技能與多年臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，完美地將三者結合，制定出適合患者的治療措施。
1992年，David Sackett及同事們在長期的臨床流行病學實踐的基礎上提出了循證醫學的概念。同時在英國牛津，Iain Chalmer及同事們在十多年準備工作的基礎上開始了為循證醫學實踐提供可靠證據――系統評價(systematic review.SR)，包括Nera.分析(Meta analysis薈萃分析)的Cochrane協作網工作。至今短短17年時間，循證醫學席卷了整個醫學界、整個全世界；美國《華盛頓郵報》將循證醫學稱為醫學史上又一最杰出成就，將徹底改變21世紀醫學實踐的模式。
由于循證醫學具有將最佳研究證據、臨床經驗和病人的選擇三方面恰當結合的特性，醫生的診治決策會使病人獲得最佳的臨床治療效果和預后，這對既往傳統的臨床醫療實踐中醫生僅根據經驗、直覺、基礎理論或動物試驗結果的推理，或零散的、非系統的人體研究結果診治病人的方式，予以完善和發展，在醫學史上掀開了嶄新的一頁。
二、循證醫學的實踐過程
臨床醫師撰寫臨床研究論文時，根據要解決的臨床問題做好科研設計，根據設計收集病例資料，通過科學的實驗方法得出結果，并根據臨床實踐經驗作出合理的解釋，這樣的結果才能為他人接受和應用。而這些臨床實踐經驗不僅是自己的經驗總結，同時更需要借鑒別人的經驗，這就需要閱讀大量的文獻才能掌握某一領域的最新、最可靠的知識。所得出好的科研結果能幫助臨床醫師正確地回歸應用于治療的病人，并在實踐中進一步驗證。如何正確評價這些文獻并正確應用于病人的治療過程，便是循證醫學實踐的過程。
循證醫學研究中最佳最新資料主要包括用系統回顧(systemic review)或薈萃分析(Meta analy，sis)方法獲得的經過評價和綜合的資料。循證指南是通過循證醫學方法制定的針對特定疾病在特定地區或人群中應用的指導原則。實施EBM的步驟包括以下四步：(1)從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；(2)收集有關問題的資料；(3)評價資料的準確性和實用性；(4)在臨床上應用這些有用的結果。
三、內分泌學臨床實踐教學存在的問題
內分泌學科內容繁多、涵蓋范圍廣、疑難問題多、病種表現多樣化，進展迅速，許多學生反映難以理解、記憶和掌握。而長期以來，傳統的內分泌臨床實踐模式仍停留在理論知識的掌握與個人臨床經驗相結合的基礎上，臨床醫生所得到的常常是基礎理論或動物試驗結果的推理，對臨床病例的研究也基于個例報道和分散的病例觀察性研究和臨床經驗總結上。人們辨證能力有限，這種實踐模式不免帶有個人的主觀性，無法從大規模的眾多的實驗研究中得出總體的結果，難以尋找出規律性的臨床研究結果。除了醫師臨床醫療水平提高受到限制，同時也給學生因需掌握繁雜的知識基礎所帶來的困難外，老師自身的觀點不同也給學生帶來更多的疑惑，增加了對內分泌學掌握的難度。如今，內分泌學科知識的更新日新月異，每年至少有數十萬篇內分泌學相關醫學文獻公開發表。鑒此，在內分泌學臨床教學工作中，則更應強調學生的循證醫學思維的培養，在學習中變被動為主動，在臨床實踐活動中去發現問題、解決問題，具有良好的循證醫學思維，提高內分泌學掌握的程度。
四、循證醫學與內分泌學臨床實踐教學相結合
將循證醫學思維具體應用到內分泌學臨床教學工作中，老師必須掌握循證醫學的知識，根據病人具體情況提出臨床問題，指導學生檢索相關文獻，收集證據，并對收集的證據進行真實性與準確性的評判。最后，綜合最佳研究證據，得出結論。這樣既解決了實際問題，又培養了學生進行循證醫學實踐的思維，結合實施EBM的步驟，將循證醫學與內分泌學臨床實踐教學完全結合起來。
治療一例2型糖尿病人，運用循證醫學進行內分泌學臨床實踐教學的全過程：
1 提出臨床問題。從病史、體檢得到的資料中，正確選擇必需的實驗室檢查和器械檢查，確定疾病的原因和診斷，進一步決定采用對病人有效而經濟的治療手段，每一步臨床醫師每天必須面對并進行抉擇，而這些都是需要我們通過循證醫學的方法定奪。如下列門診病例：一位65歲的男性2型糖尿病病人，肥胖，15年前診斷為糖尿病，2年后發現血壓升高，血糖和血壓在此過程中未得到良好的控制，目前患者出現糖尿病腎病，24小時尿的微量白蛋白增高。提出問題：為延緩2型糖尿病腎病的發生，臨床上除了積極控制血糖外，是否需要嚴格的控制血壓?控制多少為宜?
2 收集證據。證據是循證醫學的核心問題，如何獲得有效的臨床證據是實施循證醫學的關鍵。證據的來源可以是研究原著、系統評價報告、實踐指南、其他針對治療指南的綜合研究證據或專家意見。收集證據的途徑包括期刊、電子光盤檢索，及一些未發表的文獻，如學術報告、會議論文、畢業論文等。在原著中，前瞻性研究優于回顧性研究；有對照研究優于無對照研究；隨機化分組研究優于非隨機化分組研究；大樣本研究優于小樣本研究；當前對照組研究優于歷史對照組研究；雙盲法研究優于非雙盲法研究等。如上例，采用“糖尿病腎病”、“高血壓”和“隨機對照試驗”組合的檢索策略對循證醫學評述(evidence－based medicine review，EB-MR)進行檢索，發現UKPDS報告最有價值。UKP-Ds報告結果UKPDS平均隨訪8.4年的一項結果提示：嚴格控制血壓(758例，140/82mmHg)，死亡率下降32％，大血管病變的危險性降低34％，微血管的并發癥下降29％～47％。流行病學觀察研究，收縮血壓每升高10 mmHg，可使2型糖尿病的相關病死率增加19％，心肌梗死率增加13％，外周血管病變率增加30％，微血管病變率增加10％。提示：糖尿病的目標血壓應低于普通高血壓人群的血壓。提示嚴格控制血壓與嚴格控制血糖對于延緩糖尿病并發癥的發展同樣重要，對于2型糖尿病患者進行治療時，降壓治療應處于高度優先的地位，嚴格控制血壓達到的標準在此后眾多的研究試驗中證實應在130/80 mmHg以下。
3 評價證據的科學性和實用性。質量評價標準對檢索出的研究報告進行評價，通常需要評價：(1)文獻結果的真實性；(2)結果的可靠性；(3)結果的實用性。通常通過以下方面檢查研究結果是否真實和可靠：是否盲法比較；研究人群是否全面；試驗方法是否科學；可重復性；統計方法是否正確。確定了證據的真實性和可靠性，結果重要。最后通過結合病人情況確定治療方案。因此，對本例2型糖尿病人應積極控制血壓以改善和防止糖尿病腎病的發展。
孫 紅（ 通訊作者） 莊 捷 魏曉霞
福建醫科大學省立臨床學院，福建 福州 350001
摘要： 循證臨床藥學作為循證醫學的一個新興分支領域，是將循證醫學理念與方法開展臨床藥學實踐的過程，強調最佳證據
與臨床專業知識相結合。處方點評制度是一項全新的制度，尚無國際經驗借鑒，國內缺乏必要的標準和經驗，不同單位點評
深度和水平參差不齊。為了提高處方點評水平和深度，本文以糖尿病處方為例，將循證臨床藥學成果運用于處方（醫囑）點
評，促進臨床合理用藥。
關鍵詞： 循證臨床藥學實踐；處方點評；合理用藥；糖尿病
中圖分類號： R473.5 文獻標識碼： A 文章編號： 1671-5837(2015)25-0226-01
處方點評是以促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全為
目的的處方質量綜合評價管理工作。 2007 年 5 月 1 日實施的
《處方管理辦法》中明確規定： 醫療機構應當建立處方點評
制度。 2010 年 2 月， 衛生部又下發了《醫院處方點評管理規
范（ 試行）》進一步強調了處方點評的重要性， 意在遏制臨
床藥物濫用的現狀。但是由于處方點評制度是一項全新的制
度，尚無國際經驗借鑒，國內缺乏必要的標準和經驗，不同
單位點評深度和水平參差不齊。不少社區醫療衛生機構由于
缺乏人力以及從事這項工作的藥學人員自身的能力問題，
處方點評工作存在流于形式、評價滯后和執行不力的問題[1-3]。
糖尿病患者需長期或終生使用藥物，然而由于患者常伴
有酮癥酸中毒、糖尿病足、糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變
等并發癥，且降糖藥物的個體差異大，不良反應多，給臨床
治療中藥物的選擇帶來了困難。因此，臨床藥師不僅要熟悉
各種藥物的藥動學、藥效學，還應掌握最新的循證指南，根
據不同患者的具體情況，對患者用藥處方進行正確、有效的
點評就顯得十分重要。根據 2013 年美國糖尿病學會（ ADA）
和美國臨床內分泌醫師協會（ AACE） 糖尿病綜合管理指南
2013 共識，二甲雙胍已成為 2 型糖尿病的治療基石，胰高血
糖素樣肽-1 受體激動劑（ GLP-1RA）、二肽基肽酶 4 抑制劑
（ DPP4-I） 和 α-葡糖苷酶抑制劑（ AG-I） 不增加體重、不
引起低血糖，降糖地位在提升，而磺脲類、噻唑烷二酮類 （ TZD）
增加體重和水鈉潴留、易引起低血糖，降糖地位在下降[4]。
處方點評標準以《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理
規定》、《規范》、《中藥處方格式及書寫規范》為依據。處方
點評內容包括一般點評、門急診處方點評、醫囑用藥點評三
部分。處方點評不僅關注藥物適應證、藥物溶媒的選擇與配
伍、藥物的用法與用量、聯用藥物間的相互作用、重復用藥
等現象，如發現醫囑存有不合理用藥時，遵循循證臨床藥學，
減少問題處方的出現。以下案例是臨床藥師在處方點評過程
中如何運用循證臨床藥學進行實踐的。
案例 1 根據藥品不良反應選藥，提高用藥安全性：患者，
男， 78 歲，因發現血糖升高 8 年，左足破潰 7d 于 2013 年
11 月 28 日入院。患者既往有 2 型糖尿病、痛風、高血壓、
冠心病病史，無傳染病，無藥物、食物過敏史。 8 年前有前
列腺手術史。病程中患者有間歇性跛行、頭昏胸悶等癥狀。
查體： T36.3℃， P50 次/min， R20 次/min， BP160/70mmHg。
神志清，問答不切題，查體配合。心率 50 次/min，律齊無
雜音，雙肺底聞及細濕羅音，腹軟，肝脾肋下未及，左足第
3， 4 趾內側皮膚紅色、輕度腫脹，少許滲出，無異味。實驗
室檢查：空腹血糖 10.63mmol/L， 餐后血糖 17.8mmol/L，尿
酸 576Lmo/L，尿素氮 9.44mmol/L，肌酐 146.8umol/L，心電
圖示Ⅰ度房室傳導阻滯，房性早搏未下傳， ST-T 改變。入院
診斷：（ 1） 2 型糖尿病；（ 2） 糖尿病足；（ 3） 痛風；（ 4） 高
血壓病；（ 5） 冠心病；（ 6） 房室傳導阻滯。入院后予胰島素
控制血糖；單硝酸異山梨酯 30mg qd 擴張冠狀血管；呋噻米
20mg， qd， 螺內酯 20mg qd 改善心功能不全；苯磺酸氨氯地
平片 5mg qd 降低血壓；別嘌醇片 100mg 降低尿酸；西洛他
唑 100mg bid 改善足部微循環；甲鈷胺 0.5mg tid 營養神經；
頭孢唑肟鈉 2.0g 抗感染并且局部換藥等綜合處理。
案例 2 根據藥動學藥效學特點合理選藥。患者，女， 71
歲。診斷： 2 型糖尿病、糖尿病周圍神經病變。主訴：糖尿
病病史已有 6 年，開始使用口服降糖藥降糖治療，近半年血
糖控制不佳，先用門冬胰島素 30 注射液（早 17U-中 12U-晚
15U）降糖治療。此次因血糖控制仍不理想入院治療，血糖
檢查示空腹血糖 12.8mmol/L，餐后 2h 血糖 16.6mmol/L。住
院期間醫生調整治療方案，采用格列美脲片 1mg 睡前服用，
聯合門冬胰島素 30（早、中、晚三針）降糖治療，臨床藥師
審核醫囑發現聯合用藥不適宜。
分析：從兩藥藥動學角度分析，聯合使用不適宜。門冬
胰島素 30 注射液是一種雙時相（預混）人胰島素類似物，
含 30%速效的門冬胰島素，和 70%中效的精蛋白門冬胰島素，
皮下注射后， 10~20min 起效，作用最強時間在注射后 1~4h
之間，作用持續時間可達 24h；而格列美脲為磺脲類降糖藥，
通過刺激胰島 β 細胞釋放胰島素發揮作用，服用后 2.5h 達
血藥濃度高峰值，作用時間可達 24h。兩藥合用在夜間同時
發揮降糖作用，易致低血糖反應的發生；同時，《成人 2 型
糖尿病胰島素臨床應用中國專家共識》提出胰島素促泌劑的
主要不良反應與胰島素一致，均為低血糖和體質量增加。因
此，除基礎胰島素之外，不建議其他種類胰島素和促泌劑聯
合使用。
處方點評不僅有利于提高處方質量，減少用藥差錯；還
有利于降低醫療費用，節約醫療衛生資源；更有利于增加患
者對醫療機構和醫務人員的信任度，改善醫患關系，構建和
諧社會。雖然現階段由于各醫院重視程度不同，標準掌握不
統一，以及缺乏經驗等原因，醫院間處方點評工作質量存在
很大差異。提高處方點評的水平和深度是當前藥學人員們面
臨的嚴峻問題。
循證臨床藥學和經典循證醫學一樣，循證臨床藥學是以
患者為服務對象，實踐的主體是直接為患者提供藥學服務的
專業人員，實踐的領域是圍繞患者用藥的全部活動[8]，實踐
的方法可借鑒循證醫學實踐的方法，即提出問題、查找證據、
評價證據、應用證據和后效評價。
循證臨床藥學實踐對處方點評有指導和促進作用，臨床
藥師應主動跟蹤優秀循證臨床藥學，遵循并堅持循指南藥物
治療策略，將最新循證藥物治療學成果運用于處方點評，提供
滿足于臨床、患者需求的臨床藥學服務，促進臨床合理用藥。
參考文獻
[1]劉憲軍，趙志剛.我國處方點評制度剖析與思考[J].藥品
評價， 2012， 9（ 11）： 12-15.
[2]吳永佩， 顏青.《醫院處方點評管理規范（試行）》釋義
與藥物臨床應用評價[J].中國藥房， 2010， 21（ 38）： 3554.
[3]方素清. 我國處方點評制度實施存在問題及對策分析
論文摘要:分析了醫院圖書館在循證醫學資源利用的教學與培訓工作中的重要作用，重點介紹了池京大學第一醫院圖書館開展循證醫學資源利用教學的實踐和特點。
循證醫學(Evidence一based Medicine， EBM)即遵循證據的臨床醫學。循證醫學要求醫務人員由以理論為基礎加經驗的醫學模式向以科學證據為基礎的模式轉變，通過嚴格的檢索、挑選和評價文獻來回答臨床醫護人員提出的問題。使臨床醫療人員認識循證醫學在臨床實踐中的重要作用，更好地幫助并指導臨床醫療人員檢索并利用循證醫學資源，是醫院圖書館員的職責所在。北京大學第一醫院圖書館針對臨床開展了一系列的循證醫學資源的教學與培訓工作，取得了一定的效果。
1醫院圖書館在循證醫學資源利用的教學與培訓工作中的重要作用
國外臨床教學醫院的圖書館員較早認識到了圖書館在醫院開展循證醫學資源利用的教學中所能發揮的重要作用。近年來在美國的醫院圖書館中開展了基于醫院臨床的圖書館服務。例如，在克里斯蒂安娜醫療健康系統中，學科館員通過參加臨床查房，開展針對臨床實踐中的循證醫學臨床研究證據的查找，指導臨床醫師利用循證醫學資源川;在田納西州大學醫學中心的臨床教學醫院中，圖書館在指導臨床醫師及實習醫師學習利用循證醫學相關資源也發揮了重要作用。目前，國內已開始認識到了醫院圖書館在循證醫學中的作用，通過收集、檢索多種循證醫學資源，將最佳的臨床研究證據傳遞給臨床醫師等。
從國內外對醫院圖書館在循證醫學實踐中的作用的探討可以看到，醫院圖書館員除了幫助臨床醫療專業人員查找循證醫學資源外，應讓臨床醫療人員體會到循證醫學資源在臨床實踐中的重要作用，能自覺、主動、正確地查找與利用循證醫學資源，這就需要對臨床醫療人員開展相關循證醫學資源的教學與培訓。因此，該院圖書館組織臨床學科館員，開展了針對臨床的循證醫學資源利用的教學與培訓工作。
2開展循證醫學資源利用教學的特色
2.1由臨床學科館員擔任相關的教學工作學科館員制度是以學科為基礎的對口服務模式，是圖書館為開展深層次的學科咨詢而采取的最新服務措施。為更好地開展循證醫學資源的教學，一方面圖書館組織有醫學背景的圖書館員作為臨床學科館員深人到臨床科室開辦循證醫學資源的講座及培訓等，根據臨床科室的時間、不同層次的需求，結合科室的相關臨床病例，講授在臨床實踐中如何有效地查找并運用循證醫學資源，開展與臨床結合的循證醫學資源的培訓。另一方面由各個科室選出1一3名臨床醫師擔任科室兼職學科館員，對這些來自不同科室的兼職學科館員進行包括循證醫學資源在內的常用生物醫學資源檢索等技能培訓，解決各自科室經常遇到的相關問題。至今，該院圖書館的臨床學科館員先后開展了近40次循證醫學資源利用的培訓。通過這些講座，臨床醫師進一步體會到利用循證醫學資源的重要性，并積極與圖書館配合，查找臨床研究證據，開展循證醫學實踐。在開展循證醫學資源利用教學與培訓中學科館員與臨床科室的聯系進一步加強。
2.2不斷豐富循證醫學資源利用教學與培訓內容并進行科學組織除了網絡上大量的免費循證醫學資源外，該院還購買了一系列專門的循證醫學數據庫。循證醫學資源的不斷豐富為臨床醫療專業人員提供了便利，但也對臨床醫療人員了解和利用循證醫學資源提出了更高的要求。為此該館采取了以下措施。
2.2.1制作網絡循證醫學資源導航系統并指導臨床醫師使用。目前，因特網上與循證醫學有關的網站已有5 000多個，這些網站的內容新穎，且有很多是免費。為了便于臨床醫師使用，該館將常用的幾十種循證醫學網絡資源進行分類整理，并做成網絡循證醫學資源導航系統，放在圖書館主頁上，供臨床醫療人員檢索利用。
2.2.2指導臨床醫師利用循證醫學數據庫。該院先后購置了專門的循證醫學數據庫，如美國臨床醫學事實型數據庫(MICROMEDEX Healthcare Series ) ，循證醫學評論數據庫(EBM Reviews )、臨床實證全文數據庫(Clinical Evidence)，MD Consult數據庫等。這些數據庫在臨床實踐中的應用價值較高，許多臨床醫師卻未曾接觸過。圖書館臨床學科館員結合不同科室的特點，將這些數據庫介紹給臨床醫師并輔導他們使用。
2.2.3指導臨床醫師利用其他生物醫學數據庫查找臨床研究證據。除了專門的循證醫學數據庫外，從常用生物醫學數據庫如CBMdisc ， MEDLINE ，PubMed等中也能直接查找臨床研究證據。特別是當從專門的循證醫學數據庫中檢索不到相關的循證醫學證據或臨床醫師想更多了解相關臨床研究證據時，可以考慮利用這些數據庫。將利用這些常用的數據庫檢索循證醫學證據的方法介紹給臨床醫師，指導他們查找臨床研究證據。如介紹如何從CBM-disc， MEDLINE等數據庫中檢索系統綜述、實踐指南、隨機對照試驗、對照臨床試驗、有關診斷、治療、病因、預后等循證醫學證據。
2.3多種教學形式并重為更好地為臨床服務，指導臨床醫師利用循證醫學資源，該院圖書館根據需要采取了在全院范圍內開展講座，深人臨床科室教學，舉辦臨床醫師短期培訓班及面向臨床醫師的個性化咨詢輔導等多種教學與培訓形式。
2.3.1開展全院范圍內的循證醫學資源講座。圖書館定期舉辦全院生物醫學資源的相關講座，通過講座對全院醫師進行循證醫學資源檢索與利用的宣傳及培訓。這種形式相對比較固定，參加人數較多。
2.3.2深人臨床科室開展循證醫學資源利用的教學。這是最為靈活，也是應用最多的形式。目前該館已經25次到臨床科室講課。因為不同臨床科室有各自的專業需求及時間安排，該館根據不同科室的時間科學安排講課時間和教學重點。在介紹循證醫學資源當中，結合不同臨床科室所熟悉的病例，讓臨床醫師親身體驗通過查找循證醫學證據來指導臨床決策的制定。這樣教學形式可以在授課過程中隨時進行互動交流，既讓臨床醫師認識到了循證醫學在臨床實踐中的重要作用，又調動了臨床醫師學習利用循證醫學資源的積極性。
2.3.3針對臨床醫師(含進修醫師)舉辦短期培訓班。該院臨床醫師較多，每年進修的醫師也較多，他們大多對生物醫學資源非常感興趣，該館每年分別為本院醫師及進修醫師舉辦4期生物醫學資源檢索與利用的培訓。針對參加短期學習班的臨床醫師，有重點地介紹循證醫學相關資源。如進修醫師大多來自基層醫院，當地數據庫資源較少，因此以介紹網絡循證醫學資源導航系統中的免費循證醫學資源為主，以便進修醫師返回基層醫院后，能利用自身的網絡條件查找免費循證醫學資源。
2.3.4開展面向臨床醫師的個性化咨詢輔導。循證醫學資源的檢索與利用要與臨床實踐緊密結合，僅靠課堂教學與培訓是不夠的。因此該館在日常工作中根據臨床醫師提出的具體問題，開展面向臨床醫師的個性化咨詢輔導。如臨床醫師想查找某方面的循證臨床證據，該館會根據其要求，直接指導臨床醫師先利用專門的循證醫學數據庫進行檢索，如果對檢出結果不滿意，再對CBMdisc， MEDLINE，PubMed等進行檢索，通過主題詞、自由詞檢索該主題內容，然后結合循證醫學篩選臨床研究證據的標準，制定進一步的檢索策略進行組配，并根據檢索出的文獻進行適當調整，從而制定出完善的檢索策略，查找出相關的臨床研究證據，使臨床醫師在臨床實踐中進一步學習掌握檢索和利用循證醫學資源。
3在臨床循證醫學資源利用的教學與培訓中的發展方向
關鍵詞：循證醫學；先天性巨結腸；小兒；臨床教學
循證醫學理論之風已刮遍整個國內醫學教育界，為進一步探索出更有效的臨床教學改革方法，我們將循證醫學理論引入了小兒先天性巨結腸的臨床帶教課程設計中，旨在促進醫學教育觀念的進一步更新，提高醫學生各項綜合素質，從而培養出更多有創造力的創新人才。
1 在小兒先天性巨結腸臨床帶教課程設計中引入循證醫學的意義
1.1循證醫學理念與小兒先天性巨結腸臨床帶教課程的設計目的一致
小兒先天性巨結腸的臨床課程是一門理論與實踐相結合的課程，同時也是在臨床實踐基礎上深入理解醫學理論的課程。這個課程開設的意義決定了臨床帶教課程設計必須要加強學生的相關醫學理論知識的同時也要注重對其創新思維、科研素質等的培養，以為下一步深入臨床實踐打下堅實基礎。而循證醫學，其實質在于讓學生主動參與、提出問題、分析并解決問題，在學生主動參與提高其學習積極性的同時也促進教學互動、教學相長。循證醫學以問題為中心，通過循證、評價并決策的思維步驟進行啟發式教學，不僅注重對學生臨床經驗、理論知識的傳授，更注重對其思考并解決問題能力的培養，在學生主動解決問題的學習過程中有效地培養學生的科學務實求真的科研作風、醫德醫風。循證醫學的這些思想與小兒先天性巨結腸臨床帶教課程的設計目的一致，因而將其引入到具體臨床帶教中具有重要意義。
1.2 引入循證醫學理論是繼續教育的需要
循證醫學理念實質上即一個不斷自我學習和提高的過程，是繼續醫學教育并不斷完善和更新醫學知識的需要。隨著科學技術水平的不斷發展，醫學也從經驗醫學模式不斷發展為生物社會醫學模式，自覺運用循證醫學的理念和方法[1]是社會不斷發展向高質量的醫療服務、高素質的醫學人才提出的最迫切的要求，因而只有真正掌握以問題為中心的循證醫學理念、循證技巧及方法，醫務工作者及醫學生才能成為一個真正意義上的終身學習者，才能滿足社會的需求。
2 循證醫學理論在小兒先天性巨結腸臨床帶教課程設計中的具體應用
2.1 開設循證醫學課程，使學生接受和建立循證醫學理念
筆者認為在進行具體實踐之前，完全有必要向醫學生開設循證醫學這門課程。通過這個課程，讓醫學生在接受傳統醫學教育的同時，對經驗醫學能從批判的角度進行思考。而且，循證醫學課程能讓醫學生從復雜瑣碎的實踐問題中理出正確的頭緒并在有限的時間、精力中抓住最新最有價值的信息，更新知識并有效利用這些信息進行正確適宜的判斷[2]。
2.2 進行小兒先天性巨結腸案例式教學
在小兒先天性巨結腸的臨床帶教課程中，筆者提倡進行小兒先天性巨結腸案例式教學。
通過具體的案例學習和討論，學生能具體進行以問題為基礎的主動性自我教育的學習，并在理論聯系實踐學習和鞏固先天性巨結腸醫學知識的同時潛移默化地形成和培養了自己的循證思維方式，具體開展包括對案例病史、體征等進行分析，并提高關于疾病的診斷、治療、預后、預防等相關方面待解決問題，再針對提出的問題進行文獻檢索，根據檢索到的相關文獻證據進行真實性、臨床價值等評價，并在整個過程中充分運用相關證據、臨床知識、病人選擇進行醫療決策的選擇，從而充分認識到科學評價的實踐效果及效益[3]。筆者認為在臨床具體案例的學習和探討中，學生的閱讀習慣、邏輯思維能得到極大的改善，學生的計算機檢索能力也能得到極大的提高，在這個教學過程中知識的傳播不再是教師的口口相授，而成為了一個學生主動學習和探索的目標和方向，學生主動吸收、主動尋求并掌握最科學有用的知識，從而優化了學習。
2.3 加強教師隊伍建設，努力提高醫學教育工作者的專業水平和綜合素質
循證醫學涉及文獻檢索、統計學、醫學專業英語、計算機等各個學科，這就要求進行循證醫學課程教導的教師不僅需有高水平的專業水平，而且還需熟練掌握其他相關學科的知識并能熟練應用。因此必須加強教師隊伍建設，努力提高醫學教育工作者的專業水平和綜合素質。
3 結語
循證醫學教育能有效的培養學生的循證思維、自主學習能力、創新思維及創新能力。循證醫學教育與臨床實踐結合并有效指導臨床實踐，將是未來醫學教育發展的方向。然而，將循證醫學理論具體應用到小兒先天性巨結腸臨床帶教課程設計中，只是循證醫學與臨床實踐結合的一個案例，而目前，我國的循證醫學理論、實踐研究還剛剛起步，將其引入臨床帶教課程并有效結合，也只是醫學教育改革的開始。要真正意義上將循證醫學理念與臨床實踐的有機結合還任重而道遠，還有賴于我們對醫學教育模式的不斷探索和努力。
參考文獻
[1]Malathi Srinivasan，Michael Weiner，Philip P.Breitfeld，etal. Early Introduction of an Evidence-based Medicine Course to Preclinical Medical Students[J].J Gen Intern Med，2002，17(1):58～65.
[2]Wilson ML. Education and training: practice makes perfect[J].Am J Clin Pathol，2002，118(2):167～169.
[3]Tomlin A， Dearness KL， Badenoch DS.Enabling evidence-based change in health care[J].Evid Based Ment Health，2002，5(3):68-71.
Theory of Evidence-based Medicine in Children with Hirschsprung’s Disease Clinical Teaching Course Design
在醫學影像教學中應用循證醫學理念，可以改變傳統的醫學教學模式，促使影像教學中注重發現問題、尋找證據、分析證據、解決問題，促使學生掌握知識的同時，提升自身的問題分析能力，為使學生成為優秀的醫務人員奠定基礎。所以，在醫學影像教學中應用循證醫學理念，可以革新教學，提高教學水平。從說明循證醫學展開，對醫學影像教學中循證醫學理念的應用與教學改革實踐進行分析和研究。
［關鍵詞］
醫學影像教學；循證醫學理念；教學改革；教學實踐
一、循證醫學說明
循證醫學是一門遵循科學依據的醫學，其核心思想是強調任何醫療決策的制定應當遵守科學依據，將醫者的專業知識、研究證據、病人的選擇結合在一起，綜合分析，提出最佳的治療方案。由此可以說明，循證醫學的三大要素為：最佳證據，也就是通過臨床試驗，深入、詳細分析試驗結果，得到最佳、最有利的醫療證據。專業知識，就是醫生通過學習及臨床治療中所得到的專業知識及豐富經驗。病人的選擇，就是病人從自身情況及需求的角度出發，選擇最適合的診療方案。因此，循證醫學理念是“循、證”，即對醫療證據進行尋找和證明。
二、醫學影像教學中循證醫學理念的應用與教學改革實踐
（一）醫學影像教學中循證醫學理念的應用傳統的影像教學的局限性較為明顯，原因在于教學活動中只單純憑借個人和少數臨床實踐經驗、醫學基礎理論教授和指導學生，這使得教學的說服力不強，對學生未來工作有很大影響。而循證醫學的提出，可以改變醫學影像教學的現狀，促使醫學影像教學中樹立循證醫學理念，注重知識培訓和臨床實踐。1.在知識培訓方面，醫學影像教學應當注意強化的內容是：（1）對循證醫學基礎知識的運用。應當在重要的數據庫、網絡檢索、循證醫學文獻等方面，對基礎知識進行正確的評估，確保循證醫學基礎知識的合理運用，并且使理論與案例相結合，以便影像教學中循證醫學基礎知識的運用，可以豐富教學內容、優化教學氛圍，促使學生更容易理解和掌握知識。（2）診斷性實驗知識的運用。對于診斷性實驗知識的運用，要保證其內容真實、準確、完整，包含試驗設計思路、設計標準、統計學方法、試驗步驟等等。（3）相關影像學知識。學生應當將自主學習所遇到的問題，搬到教學活動中，由老師與學生共同尋找證據、評價證據，利用證據提出解決問題的方案。2.在臨床實踐方面，影像教學需要注意強化的內容是：（1）在臨床實踐中提出與教學內容相關的問題。（2）利用網絡資料、相關文獻等找出解決問題的最佳證據。（3）正確評價證據的真實性、有效性、合理性。（4）依據證據并結合影像學知識及病人的選擇，提出最佳的治療方案，執行決策方案。
（二）基于循證醫學理念的醫學影像教學的改革實踐為了充分說明循證醫學理念的應用使得醫學影像發生了變革，筆者引入一個醫學案例，即64層螺旋CT冠狀動脈造影診斷冠狀動脈狹窄的準確性及臨床價值。綜合以上循證醫學理念在醫學影像教學中的應用分析，從循證醫學理念出發，具體分析論證以上案例的內容是：1.提出問題。即64層螺旋CT冠狀動脈造影診斷冠狀動脈狹窄的準確性及臨床價值如何？2.尋找和發現證據。在循證醫學網站、學校圖書館、中國醫學文獻數據庫中查找證據。3.評價證據。按照納入排除原則及QUAS原則，對所查找的證據進行公平公正的評價。4.解答問題。64層螺旋CT是一種顯示冠狀動脈狹窄靈敏度和特異度較高的無創性檢查方法，但因與之相關的文獻較少，且文獻質量不高，無法準確判定64層螺旋CT冠狀動脈造影診斷冠狀動脈狹窄的準確性及臨床價值。
綜合以上內容的分析，可以確定循證醫學具有較高的應用價值。在醫學影像教學中應用循證醫學理念，可以改革影像教學，使影像教學水平提高。所以，在我國高度重視教育事業的今天，將循證醫學理念引入醫學影像學教學中是非常有意義的，對于創新和優化影像教學有很大作用。
參考文獻：
［1］白芝蘭，戚威，張曉娜，等.循證醫學在醫學影像教學中的應用［J］.當代醫學，2011，17（32）：163-164.
［2］李長勤，閆呈新，朱建忠，等.循證醫學在影像學研究生教學中的價值［J］.循證醫學，2012，12（5）：314-316，320.
1循證醫學的概念
循證醫學要求醫務人員應該認真地、明智地、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學研究信息來診治病人。循證醫學強調臨床醫師應在仔細采集病史和體格檢查的基礎上,根據臨床實踐中需要解決的問題,進行有效的文獻檢索,并對其進行評價,找到最精確的預后估計及最安全有效的治療方法,用于對每個具體病人的服務。
2循證醫學的意義
2.1循證醫學的必要性隨著醫學的迅速發展,每天均有許多醫學,有許多新的科學證據產生。層出不窮的臨床科學證據,只有被臨床醫生熟知和應用,才能對疾病的診治產生重大影響。但由于傳統醫學解決臨床問題的局限性造成某些療法雖有充分證據證明有效,卻長期未被采用(如心肌梗死的溶栓療法在20世紀70年代已有多篇文獻證實有效,卻在80年代末才被廣泛應用);另一些療法根本無效,甚至有害,卻長期應用,例如利多卡因預防急性心機梗死后的心律失常,從疾病的病理生理推測,心肌梗死者發生室性心律失常是猝死的重要危險因素,因此,不少人認為有充分理由對急性心肌梗死者應用抗心律失常藥物,但是隨機對照試驗的結果證明,本論文由整理提供雖然抗心律失常藥物利多卡因可以抑制心律失常,但增加了病人的死亡率,對病人無益。另外一個例子是β2受體阻滯劑,該藥長期以來被認為其減弱肌力的效應對心衰的病人是有害的,而事實表明該藥能降低充血性心力衰竭病人的病死率。隨機對照試驗使我們得以正確評價現有某些治療的療效及不良反應。
2.2可獲得性雖然每天的臨床工作需要正確的信息即科學證據來指導,卻常常難以獲得,大多數情況是沒有時間查尋:第一,有人統計,如果我們平均每天讀19篇新文章,需要1年時間才能將本領域的進展看完,而實際上許多人花在看書上的時間十分少。第二種原因是教科書知識陳舊,隨著畢業后工作時間的延長,知識越來越老化,尤其是對新藥的應用等。常規的繼續教育項目對臨床實踐幫助不大,需要學的東西不一定在繼續項目中學到。第三個原因是手邊雜志種類、數量有限,不知如何查到急需的必要信息。循證醫學有助于培養當代醫生通過不同的臨床學習方法,自己進行系統綜述,為他人提供最佳證據。還可以查尋他人進行循證醫學研究的結果,如目前已出版的《循證心臟病學》、《循證胃腸病和肝病學》等著作,以及《循證醫學雜志》和Cochrance圖書館系統綜述等都可以應用。
3循證醫學實施的步驟
主要包括三個方面,首先是找什么證據,如何提出臨床問題;第二,如何發現證據,如何決定所要尋找的資料來源及如何有效地使用它們;第三,用這些證據做什么,如何迅速測定已找到證據性可靠性、正確性和應用性,以及如何解決臨床問題。具體講可分下面5個步驟:
3.1確定一個需要回答的問題將在診斷、治療、預防、預后、病因等各方面的臨床情況轉換為一個可以回答的問題形式。這些問題包括①臨床表現:如何正確獲得和解決從病史及體檢中發現的問題;②病因:如何確定疾病的原因;③鑒別診斷:當考慮到臨床病變的可能原因時,如何根據發生的可能性、嚴重性和可治療性進行排隊;④診斷試驗:為了肯定或排除某一診斷,在考慮診斷試驗精確性、正確性、可接受性、費用、安全性的基礎上,如何選擇診斷試驗并解釋其結果;⑤治療:如何選擇對病人有好處而無害處的治療手段,從效果及費用來決定是否值得采用;⑥預后:如何估計病人可能產生的臨床過程以及可能產生的并發癥;⑦預防:如何通過確定和改變危險因素來降低疾病發生的機會,如何通過篩檢早期診斷該病;⑧自我提高:如何保持知識更新,改進醫療技術,進行更好、更有效的臨床實踐。
3.2尋找回答上述問題的最佳證據,收集有關問題的資料根據上述問題,采用各種手段包括上網、圖書館檢索、會議資料和專家通信等,寫下與需要回答的問題有關的最好證據。
3.3評價證據的正確性和有用性以及作用的大小和臨床上的實用性在評價時常根據性質分為4個等級:A級:設計良好的隨機對照試驗;B級:設計較好的隊列或病例對照研究;C級:病例報告或有缺點的臨床試驗;D級:個人的臨床試驗。
3.4在臨床上實施這些有用的結果在實施前要考慮回答以下3個問題:①資料提供的研究結果是否正確可靠;②結果是什么;③這些結果對處理自己的病人有無幫助。
3.5對所做的工作進行評價估計在實施以上1～4步時的效力和效果,以便在下一次實施中加以改進。
4循證醫學的局限性[5,6]
循證醫學的模式尚有許多不足和局限性,有待完善:①每一臨床試驗都有明確和嚴格的病人入選和排除標準,試驗結果僅適用于一定范疇的特定疾病人群,并且大多數臨床試驗選擇的是病情相對穩定和程度偏輕的病人,因而不可將某一試驗的結果不加限定的在同一類病人中推廣應用。②在入選的試驗疾病人群中也有不同臨床情況,如不同病因、不同嚴重程度,合并用藥等情況的不同亞組,他們在同一干預手段獲益或有害的程度不同。例如,溶栓藥物與安慰劑對比,前壁心肌梗死病人死亡率下降幅度大于下壁心肌梗死病人,而非Q波心肌梗死亞組未見獲益。CN;mso-bidi-language:AR-SA">整理提供③臨床試驗對病人觀察和隨訪時間較短,難以評價遠期療效。④大規模臨床試驗耗資費時,臨床上大量實際問題缺乏證據,即“灰區”。臨床醫生不可能等待所有臨床試驗完成后才決定病人的治療方案。⑤循證不排除經驗。臨床試驗僅在宏觀上明確疾病防治對策,但在醫療實踐中診治每一個具體病人仍需醫務人員個體化的估價治療手段對病人的獲益/風險比,確定治療方案,并在長期醫療實踐中不斷積累經驗。積極推廣普及循證醫學的概念,積極參與國際大規模多中心臨床試驗,更多組織我國的臨床試驗,是我國疾病防治研究與國際接軌,走向世界的關鍵,將循證醫學的模式和重要臨床試驗的結果及時介紹給我國廣大專科和全科醫生,對于提高臨床醫療水平具有重大意義。超級秘書網
【參考文獻】
[1]劉鳴.循證醫學———新世紀的臨床醫學[J].中國中醫藥信息雜志,2000,7(2):79.
[2]王吉耀.循證醫學[J].中華內科雜志,2000,39(4):279.
[3]范維琥.循證醫學與心血管病臨床實踐[J].國外醫學•心血管疾病分冊,2000,27(1):42.
[4]Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.Evidence-basedmedicine:anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine[J].JAMA,1992,268:2420.
關鍵詞:循證醫學;臨床腫瘤學;教學
1循證醫學的發展
1．1循證醫學的萌芽
在1789年，法國巴黎學派的PierreLouis首次將統計學觀念引入了臨床醫學，他反對僅僅依據既往的古典理論就對患者做出臨床決策，要求醫生給予患者的診斷必須是依據對患者個體進行全面仔細的觀察，同時運用醫學的“系統性規律”，即“數值法”來對這些觀察結果作出的結論［1］。Louis的這一思想和實踐被后世認為是循證醫學的開始。之后，隨著醫學的發展，學者越來越認識到對醫療實踐進行評價的必要性。希波克拉底提出醫學成果不僅來自合理的理論，也要依靠綜合推理的經驗［2］。這就將觀察性研究首次引入了醫學領域。阿拉伯醫生Avicerma更提出在動物體內進行的藥物試驗結果不能等同于人體的用藥結果，在藥物試驗中應當設計兩種情況的對比，同時要滿足可進行重復性評價［3］。與此相呼應的是AlexanderHamilton在1816年記述了一項大型對照試驗，試驗目的是評價放血療法的效果［4］。這也是記載中最早采用交替的方法產生對比組的試驗。
1．2循證醫學的成長
循證醫學證據的主要來源是臨床隨機對照試驗(RandomizedControlledtrial，RCT)，而世界首例RCT是英國醫學研究會于1948年開展的，目的是為了明確鏈霉素在肺結核治療中的療效［5］。這一RCT當之無愧的成為了臨床醫學研究新紀元的里程碑。此后，在20世紀70年代后期到80年代初期，SackettDL和FletcherRH等人將流行病學與統計學的原理和方法有機的融合到了臨床醫學中，從而創建了現代臨床流行病學。這一學科的建立更是以大樣本、多中心的RCT取代以往分散的、個別的觀察性研究和臨床經驗總結，從而奠定了循證醫學的發展基礎［6、7］。選擇最佳的證據是循證醫學發展的核心，1979年ArchieCochrane提出針對某個疾病或診療方法，應將所有與之相關的RCT匯總后進行綜合分析，并隨著新的相關臨床試驗的出現而不斷更新，由此可得出更為可靠的證據。這也就是在醫學研究中應用Meta分析。在這之后，ChalmersTC更是提出了累積性Meta分析的概念［8］。到了1982年，國際臨床流行病學網(InternationalClinicalEpi-demiology，INCLNE)成立，標志著循證醫學發展所必需方法與技術已得到完善并逐漸成熟，這中間包括統計學、文獻評價方法學、臨床研究設計方法、人群疾病研究方法學等等，而這些正是循證醫學賴以存在的基礎。
1．3循證醫學的成熟
1992年的JAMA雜志發表了“Evidence－basedmedicine．Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”這一文章，其中史無前例的提出了“Evi-dence－basedmedicine”的概念，并探討了如何將這一概念引入臨床醫學教學，從而促進循證醫學的實踐發展［9］。同年，世界上首個循證醫學實踐機構－－英國循證醫學中心，在英國國家衛生服務部的支持下成立了。在這一基礎之上，著名的Cochrane協作網(CochraneCollaboration)而后也隨即成立。Co-chrane協作網由全球多個中心組成，各個中心均是地區性協調組織，其主要作用是為所在地的研究人員提供必要的技術支持，并設計高質量的臨床研究，最后以技術和研究數據為基礎向用戶提供最佳的臨床證據。此外，Cochrane協作網更是全球不同地域的研究人員間溝通與交流的平臺，通過Cochrane協作網可以實現研究技術和數據等資源的共享。至此，循證醫學完全成熟并迅速發展起來。伴隨著循證醫學的成熟與發展，如今醫療衛生領域各個方面的決策和行為都是以研究所取得的科學證據為基礎的，醫學教育也不例外。
2循證醫學指導下的臨床腫瘤學教學
作為當今醫學研究最關注的熱點和難點，臨床腫瘤學研究成果更新速度之快，研究內容之廣令人目不暇接。相應的臨床腫瘤學教學也成為了臨床醫學教學的重要組成部分。同時，隨著科技發展，人們可以隨時獲取全球的醫學信息。因此，既往以臨床經驗、推理和教科書理論為基礎而進行的傳統臨床腫瘤學教學早已遠不能滿足時代的需求。在新時期的臨床腫瘤學教學中，如何獲取有價值的醫學信息資源?如何合理運用相關醫學研究證據?這些問題的答案成為教學的重要目的。因此，在臨床腫瘤學教學中引入循證醫學的概念，并將循證醫學理念貫穿教學全過程的是順應世界醫學發展趨勢的，也是滿足現代醫學教育要求的。
2．1指導學生尋找證據、解讀證據、評價證據
在傳統醫學模式下，醫學理論知識、個人臨床經驗、甚至直覺都是醫生對患者進行診斷和治療的依據，而對治療的有效性評價則完全依賴于非實驗性的結論。與之相對，在現代醫學模式中，醫生的臨床決策是在循證醫學證據的基礎上融合個人臨床經驗而制定的［10］。循證醫學要求每一項臨床決策均應由現有“最好”的證據支持。然而，面對海量的文獻，如何在眾多的證據中去偽存真，找到最佳的證據?將證據分類、分級管理是行之有效的辦法。因此，Cook等人提出了根據研究方法和統計學的應用程度，即根據證據可靠性，來衡量分級的評價辦法。具體而言:I級證據可靠性最高，主要來自于高質量設計和實施的多項前瞻性RCT的綜合分析結果，或是有明確結論的大樣本RCT;II級證據有較高的可靠性，來自于嚴格設計和實施的前瞻性RCT的分析結果，但樣本量較少;III級證據有一定的可靠性，主要來自于設計良好的前瞻性研究，如非隨機的、單組對照的、時間序列、前后隊列或配對病例對照系列等;IV級證據可靠性較差，主要來自于設計良好的非前瞻性或非隨機性研究;V級證據可靠性最差，主要來自于個案報道和臨床總結［11］。另外，臨床指引(clinicalguideline)是獲取信息較為便捷的途徑，例如美國NCCN腫瘤指南是當今應用最為廣泛的指南之一。正確、可靠、可重復和可更新是一個好的臨床指引所應具備的條件。同時，好的臨床指引還應具備臨床可操作性和靈活性。目前臨床指引的制定有三種方法:一是基于專家意見。專家具有豐厚的臨床實踐經驗，對所專注的領域有深刻的理解，對科學證據能進行正確解讀和合理解釋，在決策過程中能夠運用自身經驗和學識來融合多方面意見。但是，專家意見是非結構化的，在進行醫療決策時無法完全做到自覺的、準確的和公正的選取最優證據。二是基于一致性方法。指的是針對某一臨床問題，由持有不同觀點的專家討論而取得一致性意見，并形成對處理這類問題的推薦意見以供臨床醫生參照。該方法所產生的推薦意見屬于正式的、結構性的指引。主要用于取得明顯證據的實驗室研究向臨床實踐過渡的階段。三是基于證據方法。這類臨床指引是通過匯總大量相關的系統評估結論，進而形成對某病種的臨床診治規范，以指導階段性的臨床行為。綜上所述，臨床腫瘤學教學中應該引導學生通過一定量的文獻檢索學會對循證醫學證據進行分類、分級，依據證據評價方法對已獲得的循證醫學證據進行評價，針對不同的可靠性程度進一步解讀證據。特別是在證據解讀中，教學者應引導學生使用臨床指引，結合臨床實踐將不同臨床指引中的循證醫學證據進行評價，從而得到對證據的具體解讀，最終將這些證據應用于臨床診治。通過不斷的練習與使用，學生學會了尋找證據，并且學會正確的解讀證據、評價證據，才能進一步在腫瘤內科診治決策中做到“循證”。
2．2循證醫學在腫瘤內科學教學中的實施
2．2．1循證醫學理論與腫瘤學理論結合在學習
臨床腫瘤學期間應該安排合理的課時數進行循證醫學的理論學習。具體可分為三個階段開展學習:第一階段學習內容囊括循證醫學概念、意義、主要研究方法、文獻檢索方法等等，使得醫學生對循證醫學有理論上的充分認識，并且了解循證醫學相關的主要研究方法，能夠熟練應用文獻檢索方法。總體上做到能夠通過文獻檢索找到循證醫學證據，進而能夠讀懂循證醫學證據，包括RCT研究、Meta分析、非隨機對照研究、甚至是個案報道等等;第二階段學習臨床腫瘤學理論知識，在臨床腫瘤學理論學習中會不斷遇到已有可靠證據證實的腫瘤診斷及治療知識，在這一學習階段可以參照這些可靠證據來復習循證醫學理論，并分析、學習、總結臨床腫瘤學理論與循證醫學理論之間的對應性和契合點;第三階段學習循證醫學指導下的典型臨床決策。這一階段的學習是對前兩階段學習內容的具體實踐，教學者應帶領學生針對臨床中的具體問題，運用循證醫學原理并結合臨床腫瘤學專業知識進行證據檢索，對獲得的證據進行評判和解讀，并在實踐中結合臨床指引進行具體的醫療決策。比如在腫瘤患者的營養支持治療中，針對出現惡液質的患者，從人們的一般認知和生活經驗上來講應該給予靜脈高營養治療，但依據循證醫學原理，查找循證醫學證據可發現，有大規模RCT結果提示靜脈高營養治療會對患者肝腎功能造成的影響并且增加醫療花費。這樣的學以致用不但提高了學生對醫學的學習興趣，也逐漸培養了學生在臨床診斷與決策過程中善于利用循證醫學來解決問題。因此，臨床腫瘤學與循證醫學這兩項理論學習缺一不可，并要求兩者相互融會貫通，促使在臨床腫瘤學的實踐中時刻貫徹循證醫學的證據。
【關鍵詞】循證醫學;醫學影像學;互聯網;資源
在過去的近三十年間，生物醫學領域越來越支持臨床實踐應該基于醫學科學研究取得結果的關鍵評價原則。如今，互聯網促進了最新出版物提供即時在線訪問以獲取這種評價，甚至在他們印刷出版之前。越來越多的信息通過互聯網和通過有質量與相關性過濾二級刊物的完全訪問。這種根據給定的結果(證據)而進行的臨床實踐研究，逐漸行成了一種學科———循證醫學(EBM)。它正在日益滲透到醫療保健，并且醫生的教學學習、臨床實踐和作出決定發生明顯的變化，甚至影響到管理人員和政策制定者決策。
1什么是循證醫學
上個世紀下半葉，加拿大麥克馬斯特大學的戈登•亞特和戴夫•薩克特提出運用現有的最好的臨床科學研究證據指導臨床實踐研究決策，同時也重視結合個人的臨床經驗。基于證據的醫學，被稱為循證醫療或循證實踐［1］，也就是應用最佳的證據系統，設定可用的選項和策略以衡量在臨床管理和決策，即臨床研究與最佳可用的外部臨床證據和臨床專業知識一體化結合［2］。戴夫•薩克特認為:循證醫學是明確和明智地使用當前最好的證據在對患者做出認真的決策。意味著循證醫學實踐中堅持個人的臨床專業知識與最佳的可用外部證據系統相結合進行研究。但是，循證醫學不只是當前最佳外部可用證據和臨床專業技術相結合。還要把患者的價值觀和選擇必須列入循證醫學的第三個因素。因此，循證醫學是研究證據、臨床專業知識和患者的價值觀和選擇的組合體［3］。循證醫學通常建議應用下兩種情況下:一是當學術研究中心為醫療機構的特殊專家群體或專門組織的專家提供高質量的初步研究，所做的系統評價、薈萃分析和決策分析等步驟，都是堅持以證據為基礎的指導方針，并努力將他們融入實踐中。二是當醫生在日常工作實踐中發現問題，而進行文獻搜索和評價，然后設定為當前最好的應用證據。在實踐中有可能發生這兩種模式同時提供給醫生在決策分析、薈萃分析和指導方針時使用的外部證據。任何一情況下都會改進患者的醫療服務的質量。無論如何，必須發揮臨床專業、外部證據和患者的價值觀和選擇的關鍵集成作用。然而，循證醫學也受到質疑和批評的困擾。被指出:證據未經證實;簡化了研究議程和限制了患者的選擇;查找證據浪費了昂貴時間;專業自和臨床研究自由受到威脅［3-4］。由于這些困擾限制了循證醫學的發展和應用，而不是根據循證醫學本身的內在問題。戴夫•薩克特做出了客觀的評價:循證醫學的關鍵作用是通過利用個人臨床專長最大限度地提高患者生活質量，醫療服務成本可能會提高而不是降低［3］。應該銘記循證醫學的價值，作為循證醫學的目的是使用的概率推理為每個患者提供最好的選擇，循證醫學的支持者們投入大量精力在努力提高當代醫學。
2延遲發展的循證醫學影像學和以證據為基礎的醫學影像學特點
循證醫學影像學(EBMI)是基于證據的醫學影像學，也稱為基于證據的成像。近幾年才在文獻中首次出現。醫學影像學被循證醫學包含在范圍之內，薩克特在1996年指出:"循證醫學并不僅局限于隨機試驗和薈萃分析。我們需要通過找到與臨床疑似病癥患者相符合的橫截面進行研究，做出準確的臨床診斷，而不是一項隨機試驗"［3］。放射科醫生是醫學影像的翻譯和解說員，需要了解現有的文獻證據對他們的研究結果和報告的影響。從2001年開始，出現了幾篇介紹了循證醫學影像學方面的論文。2006年出版了第一部由圣地亞哥•麥地那和克雷格布•萊克莫爾撰寫的循證醫學影像學著作，書中表示:只有30%臨床影像可以通過可靠的科學探究得以證實［5］。而其他作者估計，不到10%左右的臨床成像支持足夠的隨機對照試驗，薈萃分析和系統評價的證實。循證醫學在醫學影像學中的應用推廣因此推遲。從這個角度來看，醫學影像學是明顯落后于其他醫學專業。
3循證醫學影像學的發展延遲的原因還在于醫學影像學學科自身的特征
首先，影像學檢查診斷的性能評價必須基于用于圖像生成和后處理技術知識。在臨床實踐中應用臨床專業技術知識與最好的外部證據相結合，新技術和新設備的不斷發展最好的外部證據也在發生變化，臨床影像學的發展本質上是依靠新技術的發展。一直以來臨床影像學的發展與新技術的開發息息相關，比如CT由單螺旋發展成多排探測器螺旋掃描儀，從而使開展了心血管CT和冠脈CTA一樣，這一新進展開拓了磁共振技術的臨床應用，正如20世紀80年代興起的磁共振成像技術，在研發新序列時由于硬件和軟件的創新，使其獲得了更高信噪比和對比信噪比、空間分辨率和時間分辨率。而同步更新最新技術知識對于影像醫生是個挑戰，并且在日常讀片時間之外需要貢獻一定的時間用于學習新的成像模式或技術，在影像學研究中，每一個市場上出現的新技術都應該對其性能加以測試。其次，在影像診斷中通常會面臨無法確切診斷的情況，隨著他們越來越多的出現，不斷涌現新技術由發展到成熟。新技術創新發展不僅需要理論研究和新設備為基礎，而且還反復進行技術性、診斷性和可重復性的研究，新技術的推出必須在臨床診斷的需要和患者的切實利益之間取得平衡。新技術的發展更好地提高了影像診斷能力，顯著的改善了影像治療計劃，最大限度地提高患者的健康水平和患者的生活質量。循證醫學影像學(EBMI)的一般分五步:1)提出需要解決的EBMI問題:提出好的問題是循征醫學影像學研究的關鍵，EBMI問題都是有利于醫學影像學發展和提高，并產生積極影響和推動作用，所有工作和內容也將圍繞其展開和討論，密切相關。這些問題往往是來源于臨床醫學影像學上的疑難問題，提出問題需要運用臨床經驗和技巧去發現和提取的;2)運用精確關鍵詞獲取決策依據:檢索相關文獻獲得證據十分關鍵。現如今相關證據文獻的分布既廣泛又分散，涉及到較多的數據庫和期刊，查找獲取證據是一個耗時費力的過程。其目的是通過系統檢索得到證據，為獲取可靠證據奠定基礎。要求檢索者既能熟悉準確、規范的應用醫學主題詞，還要熟練運用檢索引擎;既能熟悉醫學影像學相關網站，還要靈活使用檢索技巧;3)甄別所獲的文獻依據:經檢索系統獲取的有關文獻信息并非與你的初衷相吻合，因此，應用系統評價和分析對得到的有關文獻進行具體的研判和評價，篩選出指導臨床決策的結論來。①文獻的研究結果是否是真實可靠地反映情況;②文獻的研究結果是否具有實用臨床價值;③文獻的研究結果是否具有推廣適用性價值，是否是特指的環境和人群。這些可以讓醫學影像人員決定每篇文獻是否可以用作最佳證據起到重要的作用;4)得出最佳解決方案:EBMI的最終目的是做出正確的診斷或治療方法。要求醫學影像人員不能僅憑文獻評價得出結論，應把評價結論與患者的臨床生物特征、自身專長等結合起來。必要時候依據具體患者意愿，與患者或親屬仔細討論，在了解、知情、同意的情況下，運用獲得的證據結論用到患者的診療方案中，處理優先的問題;5)效果總結評估:追蹤實踐總結評價再評價在開展EBMI的實踐中也很重要。通過認真細致的分析、評價和總結，以達到總結經驗并積累目的，不斷提高了專業技能和促進了學術水平，提高醫學影像學水平和質量更好的服務大眾。美國醫藥研究所的臨床指南中循證醫學原則是運用最好的外部證據，結合涉及的臨床專業知識和患者具體情況而從事的研究。世界衛生組織所指出:“準則應為利益的平衡和參與各種診斷和治療提供通用的、關鍵的和準確的信息，使醫生可以在個別情況下發揮最嚴謹的判斷”［6］。
4循證醫學影像學的網絡資源
隨著我國腫瘤發病率的不斷提高，大家對于腫瘤內科教學工作的重視度也日益提高。為了研究腫瘤內科臨床教學中的循證醫學思維培養方法和效果，本次研究選擇2013年8月至2015年8月本院44名輪轉醫師，分別給予傳統醫學教學和循證醫學教學，探討兩種教學模式的應用效果，詳情如下。
1 資料與方法
1.1基礎資料
選擇2013年8月至2015年8月本院44名輪轉醫師納入本次研究對象。44名研究對象中男女分別有24名和20名，所有研究對象的輪轉時間均為2個月。根據教學方式的不同將44名醫師平均劃分為對照組和研究組。對照組22名醫師接受傳統醫學教學，研究組22例醫師開展循證醫學教學。兩組醫師正式進入醫院腫瘤內科后，接受腫瘤基礎知識測試，測試結果表明研究組和對照組在基礎知識成績對比上無明顯差異，不具備統計學意義。研究組和對照組均選擇相同的教材以及帶教教師。
1.2方法
對照組22名醫師接受傳統醫學教學，研究組22例醫師開展循證醫學教學，詳細方法為：
1.2.1科學構建循證醫學思維模式，引導醫師培養循證醫學理念，設立循證醫學課堂，向醫師講述循證醫學相關理念，促使醫師明確認識到經驗醫學以及循證醫學之間的差異。
1.2.2在臨床實踐過程中挖掘存在的問題，將問題及時提出。針對腫瘤的臨床診斷方法各不相同，在循證教學過程中必須要引導醫師站在循證醫學的視角上來認識各種腫瘤診斷方法，評價各種方法的應用價值。
1.2.3針對可靠性證據進行科學檢索。老師在臨床醫學帶教過程中應積極引導學生針對相關指南以及文獻資料進行全面檢索，尋找科學、可靠的各種證據。
1.2.4針對相關證據的可靠性以及正確性進行嚴格評價，分析其臨床實用性。老師在臨床帶教過程中應注意引導輪轉醫師應用NCCN指南中相關證據級別，確保收集到的證據真實可靠。
1.2.5綜合分析醫師具體臨床技能以及實踐水平，針對相關證據進行有效實施。負責帶教工作的老師應鼓勵輪轉醫師在制定治療方案時全面分析患者具體病理類型以及個人體能狀況等，研究其分子標記物，促進臨床基礎知識以及先進治療理念的有效結合，不斷完善治療方法，提高藥物選擇的合理性和科學性[1]。
1.2.6針對相關證據取得的效果開展有效評估。負責醫學帶教工作的老師在針對輪轉醫師進行療效評價指導的過程中，應讓其明白實驗室檢查結果并非評價療效的唯一參考，還可以從患者生活質量以及生存期等不同方面進行綜合評價。針對腫瘤內科治療工作，不但要促進腫瘤的有效縮小，加速腫瘤消失，而且要注重患者臨床癥狀緩解，盡量減少不良反應等。
1.3教學評價指標
針對研究組和對照組醫師開展問卷調查工作，分析其循證醫學思維提升情況，針對其理論聯系實際的能力以及綜合臨床評價能力等開展全面評價。針對兩組醫師最終接診的典型病例開展科學的知識考核及評價。
1.4數據統計學處理
本次研究借助SPSS19.0數據統計學軟件包針對研究組和對照組相關研究數據進行統計學分析和處理，通過均數和標準差代表醫師成績，開展t檢驗，如果檢驗結果發現P
2 結果
2.1研究組和對照組循證醫學思維提升度
研究組接受循證醫學教學后循證醫學思維得到較好提升的有90.2%，明顯高于對照組的35.3%（P
2.2研究組和對照組輪轉醫師出科成績
研究組2個月輪轉結束后，出科成績為92.50±3.50分，明顯高于對照組的82.60±4.50分（P
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