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2005年4月～2009年6月收治高血壓腦出血外科手術治療者136例,男90例,女46例,年齡35～82歲,平均60.8歲。其中40歲以下12例,40～50歲18例,50～60歲68例,60歲以上38例。全部病例均有高血壓病史。
臨床表現:①發病后均有不同程度的血壓升高,其中最高達230/130mmHg。②意識障礙:神清及嗜睡28例,淺昏迷55例,中昏迷37例,深昏迷16例。
輔助檢查:本組病例出血量30ml以下16例,30～60ml108例,60ml以上12例。出血部位:基底節區90例,顳葉10例,枕葉6例,頂葉18例,皮層區12例 。其中破入腦室系統36例。
手術時機:發病后6小時內手術者76例,死亡11例(14.5%),7～48小時內手術38例,死亡9例(23.7%),48小時后手術22例,死亡4例(18.2%)。
手術方式:全部在內科治療基礎上行手術治療。大骨瓣開顱在全麻下于顳中回切開大腦皮層2～3cm,直視下進入清除血腫,徹底止血,殘腔放置引流管,去骨瓣減壓。錐顱置管血腫清除術以頭顱CT血腫最大層面血腫長軸于頭皮的交點或血腫中點于顱骨外投影最近點進入,鉆孔引流則需切開頭皮鉆孔后置入引流管,術后引流不暢者可注入尿激酶3萬～5萬U,每日2～3次,促進血腫液化。腦室內有血者同時行腦室外引流術。
結 果
治療結果:錐顱血腫清除62例,死亡9例(14.5%);鉆孔引流26例,死亡4例(15.4%);開顱血腫清除及去骨瓣減壓48例,死亡11例(22.9%)。
隨訪結果:半年后隨訪存活者,主要意識情感及日常生活能力分級法為ADL分級,Ⅰ級完全恢復日常生活,Ⅱ級部分恢復或可獨立生活,Ⅲ級需人幫助,扶拐可走,Ⅳ級臥床能保持意識,Ⅴ級植物生存狀態。Ⅰ級14例,Ⅱ級42例,Ⅲ級36例,Ⅳ級16例,Ⅴ級4例。
討 論
正確選擇每一個患者的手術適應癥是降低高血壓腦出血死亡率的關鍵環節。依據患者入院時的意識狀態、出血時間、出血量、血腫部位、個體差異和血壓變化及全身狀況綜合分析,然后選擇手術時機和手術方式。出血量:通常皮質下,殼核出血>30ml、小腦出血>10ml即為手術指征。意識狀態:意識狀態是反映病情嚴重程度的主要標志,與療效有直接關系。
手術時機:動物實驗已經證實腦出血30分鐘后,鄰近的腦組織出現“海綿樣改變”,3小時后范圍擴大,6小時后緊靠血腫的腦組織壞死,周圍血管特別是靜脈出血,12小時后壞死出血相互融合,說明出血后造成的不可逆損害多在3～6小時左右即已形成。
[關鍵詞]高血壓腦出血; 急診手術; 手術護理
[中圖分類號] R473.5[文獻標識碼]A [文章編號] 1005-0515(2010)-10-146-01
血壓腦出血是老年人常見的急危重癥,其發病率為腦血管疾病的20%,病死率高達248%[1],嚴重危害人類生命健康,是一種非常嚴重的疾病。由于高血壓腦出血的發病急,癥狀多是突然出現,往往在數十分鐘到數小時病情發展到高峰,因此根據病情早期進行手術治療顯得尤為迫切,也是降低病死率的重要手段。目前我們醫院針對高血壓腦出血臨床開展最多的手術治療方法主要是開顱血腫清除手術 ,手術的護理配合如下:
1 術前護理
1.1 確認病人在病人送入手術室時與病房護士共同核對病人身份,做好交接班工作:重點是病人生命體征、意識情況及目前所進行的急診處理情況。手術病人的意識通常是不同程度的昏迷,這就應該和手術醫生一起確認病人,另外病人發病到進入手術室時間很短,大部分病歷不全,必要時仔細詢問病人家屬(如:病人體重、有無藥物過敏史、有無配帶假牙等等)。
1.2妥善安置病人顱腦急診的病人常由于意識障礙而出現煩躁,因此,病人送至手術室后,應在麻醉醫生和手術醫生的協助下安全將病人抬至手術床上,病人雙膝關節處用束腳帶約束,必要時雙手用約束帶固定在床的兩側,防止病人墜床。
1.3密切觀察病人 (1)生命體征:嚴密觀察血壓、心率、呼吸等生命體征,及時控制血壓。(2)意識狀態:注意瞳孔和意識的變化。(3)保持呼吸道順暢:呼吸道阻塞會加重腦水腫,使顱內壓升高[2],因此,病人進手術室后立即清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,予面罩吸氧。如果發現病人打鼾,且呼之不應,應警惕病人舌后墜引起窒息,應將病人頭偏向一側,必要時使用口咽通氣道并給予吸氧。協助麻醉醫師誘導插管給予過度通氣,早期插管可促使腦血管收縮,減少腦血容量和腦容量,從而快速降低顱內壓。(4)注意查看昏迷病人全身皮膚是否完整,如果發現有皮膚檫傷應如實記錄并告知醫生及時處理。
1.4 術前用物準備(1)器械:備常規開顱手術器械一套,(2)特殊用物:雙極電凝,腦外科電鉆、銑刀,頭皮夾,普通、腦外科手術薄膜各一包,10ML空針2副,吸引器皮條,腔鏡套2個,迨金氏空針1個,骨蠟1包,明膠海綿若干(3)藥品:甘露醇250ml一瓶。
2 術中護理
2.1建立靜脈通道迅速建立靜脈通道,靜脈通道是麻醉及手術中給藥、補液、輸血的生命線。用18號靜脈留置針穿刺,靜脈通道選擇上肢較好,因藥物從上腔靜脈區域回流,能使藥物作用起效快,而且必要時可在最短的時間內較多地輸入液體。
2.2 手術在安置時,應在氣管導管固定穩妥后告知麻醉醫師做好相應準備;在醫生的協助下將病人向上移,安裝腦外科頭架,用頭托固定頭部,托盤放于頭端,移位時應動作輕緩,用力協調一致,防止導致血壓驟然升高、麻醉氣管導管脫出以及頸椎脫位等嚴重以外的發生。安置到位后,手臂自然置于體側并壓于身下的大包布下固定,靜脈輸液的上臂外展固定于擱手板上,束腳帶固定于病人膝關節處。
2.3 消毒范圍頭部及前額。 消毒時應注意保護病人的眼睛,90%的手術病人全麻后雙眼不能完全閉合,導致眼球外露。術前30min應用抑制腺體分泌的麻醉輔助藥,也會引起球結膜干燥,應用鹽酸金霉素眼膏聯合3M手術貼保護雙眼能顯著減少手術后患者眼部的并發癥[3]。
2.4 手術鋪巾(1)小單對折,加一張治療巾,鋪置于病人頭枕部下。(2)切口周圍鋪四張治療巾。(3)切口處粘貼普通手術薄膜一張。(4)切口處鋪一張小洞巾。(5)對準切口鋪大洞巾,并包裹托盤上。(6)切口處粘貼腦外科手術薄膜一張。(7)治療巾一張橫折,用兩把鼠齒鉗固定于切口附近左右兩側用于臺上放置雙極、電刀和吸引器頭。
2.5 術中巡回護士配合要點病人全麻后,腦血管自身調節機能下降,加之手術直接刺激,生命體征隨時發生變化,巡回護士應嚴密觀察病人的生命體征和血氧飽和度變化,如發現異常應及時通知術者和麻醉醫生采取相應措施。術中使用甘露醇應注意,20%甘露醇是高滲液體,常溫下亦會出現結晶,使用之前用溫水加熱使其溶解,靜脈滴注甘露醇250ml必須在30min內輸完,時間長則失去脫水利尿作用[4]。大出血病人應及時輸血,以確保手術順利進行。
2.6 術中器械護士配合要點腦外科手術是高難度手術準確熟練的配合能有效減少手術時間,這就要求器械護士在手術中準確有序地傳遞器械和所需物品。鉆孔和鋸骨板時會產生大量的熱量,需用迨金氏空針抽吸生理鹽水沖洗鉆孔處以降溫。洗手護士的每一項護理操作都于控制術中感染有直接關系并且抗生素大多數不易通過血腦屏障,因此在手術中必須嚴格遵守無菌操作原則,避免發生顱內感染。
參考文獻
[1] 鄭慧玲.微創顱內血腫清除術后的觀察及護理[J]. 當代護士,2002,4:71.
[2]吳亞萍. 持續顱內壓監測在重型顱腦損傷術后的應用及護理[J].護理與康復,2007,6(6):382.
后顱凹血腫臨床少見，約占顱腦損傷的0.2％，占顱內血腫的2.6％，其中以硬膜外血腫最多見。由于后顱凹容積小，對占位性病變的代償能力差，加之血腫易壓迫腦干呼吸、心血管中樞及腦脊液循環通路，因此少量血腫即可引起嚴重后果，因而術前術后認真、及時、準確地觀察和護理，爭取手術時機，對改善預后極為重要。我科自1995年4月-1998年4月共收治外傷性后顱凹硬膜外血腫8例，住院后8例均及時進行了枕下開顱血腫清除術，其中3例放置腦室外引流管。術后常規應用脫水劑、激素、神經保護劑及抗生素治療，并加強病情觀察及護理。出院時8例患者均恢復良好。本組1例因術前誤吸并發肺炎，以后治愈，無顱內感染、泌尿系感染及褥瘡發生。
1 術前觀察及護理
1.1 嚴密觀察生命體征、意識、瞳孔變化，警惕腦疝的發生。
①生命體征：定時測量脈搏、呼吸、血壓，并注意三者變化關系，如果發現“二慢一高”現象即患者進行性血壓升高，脈搏和呼吸減慢，常提示有顱內壓增高，腦干受壓，應加以注意。低血壓者提示有復合傷，體溫高者應進行物理降溫，以減少腦耗氧量。
②瞳孔:觀察瞳孔變化對了解顱腦損傷的病情變化有重要的臨床意義，傷后早期常因眼瞼水腫，觀察瞳孔時每使瞼結合膜外翻引起傷員反感，且影響觀察。防止辦法是用拇指尖輕壓上瞼緣再向上推送。注意定時觀察瞳孔的形狀、大小及對光反應，掌握瞳孔的動態變化。如果發現瞳孔不等大，或雙側均擴大，或忽大忽小，或形狀不規則，對光反應遲鈍或消失，說明病情變化，應立即給以脫水劑，并報告醫生。但后顱凹硬膜外血腫瞳孔變化較晚，且多為雙側同時改變，此點與幕上病變不同，因此，須結合其它表現如意識變化，不能過分依賴于觀察瞳孔，此點必須注意。
③意識：GCS評分(語言、睜眼、運動)是目前公認的評估意識狀態的指標，臨床易于操作，實用性強。通過動態評估GCS評分，可及時發現意識惡化。
④警惕枕骨大孔疝的發生：對突然出現的躁動、頻繁嘔吐、抽搐、頸項強直、呼吸頻率及節律的改變應予極端重視，呼吸停止、意識加深、瞳孔散大時，應立即報告醫生并進行搶救，本組有1例術前呼吸驟降至6-8次／分，由于發現及時，搶救及時，得以存活。
1.2 護理要點
①保持呼吸道通暢：保持呼吸道通暢既可以保證有效的肺通氣，防止腦缺氧；又可解除呼吸道阻力，加快腦血流的回流，減少腦靜脈引流的阻力，縮減顱內容物體積，達到降低顱內壓的目的。方法：徹底清除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物、血液；經口、鼻腔深入吸痰，動作易輕柔，頭偏向一側；舌后墜者托起下頜，必要時應行氣管插管或氣管切開。
②吸氧：充足的給氧可以升高血氧分壓，彌補因呼吸頻率改變造成的肺泡通氣量降低，使腦血管床的總體積減少。并做好相關護理。
③降低顱內壓的處理：抬高頭部15°-30°，利靜脈回流，建立靜脈通道，快速靜滴20％甘露醇(低血壓及活動性顱內出血者慎用)1-2劑，經利尿清除腦水腫；避免顱內壓增高的誘發因素。如有尿潴留者應立即留置導尿；躁動者應鎮靜，注意防止墜床。
④及時進行術前各項準備，爭取手術時機。
2 術后觀察及護理
除嚴密觀察生命體征、意識、瞳孔、肢體活動，警惕術后顱內繼發性血腫的發生、發展外，還應做好以下護理：
(1)重視對臥床綜合征的預見性護理，患者常伴有不同程度的意識障礙，而幾小時-數十日才能恢復，因而重視對臥床綜合征的預見處理具有重要意義。
①預防泌尿系感染：尿失禁、尿潴留者應留置氣囊導尿管(患者常有躁動)為宜，做好相應護理，注意掌握早期(留置尿管24小進后夾閉引流管，每4小時一次，但靜滴完甘露醇第一次應縮短至2個半小時為宜)膀胱訓練時機，可縮短留置尿管時間，降低泌尿系感染機會。
②預防肺部并發癥：患者因意識障礙而咳嗽反射減弱或消失，呼吸道分泌物不能自行排出。應隨時清理呼吸道分泌物，每2小時翻身、叩背一次。叩背時手指并擾，彎曲略呈弓形，按自下而上，由外向內順序進行，有利于痰液排出。吸痰管應口、鼻專用，分別浸于盛有0.1％。新潔爾滅的無菌溶器中，每次用前、用后，均須用鹽水沖洗。吸痰管及容器每日行高壓蒸汽消毒。
③皮膚的護理：術后24小時仍未清醒者，應給予氣墊床。保持床部干燥、平整、松軟、透氣，每2小時更換一次，建立翻身卡，按摩受壓部位，并保持皮膚清潔。
(2)腦室外引流管的護理：此種引流時，腦室借引流管與外界相通，應嚴格地把握無菌原則，反之有可能發生顱內感染，因而除保持引流管暢，準確記錄引流量，嚴密觀察引流液的性狀外，還應注意如下幾點：
①病人回病室后，立即在嚴格無菌條件接上引流瓶，將引流瓶掛于床頭，高度以10-15cm為宜，保持頭部敷料干燥、整潔，并定時更換，病房應每日進行紫外線消毒。
②每日定時更換引流瓶，操作時應嚴格遵守無菌原則，并應夾閉引流瓶，以免管內引流液流入腦室。接頭處嚴密消毒后，暫用無菌紗布包裹以保持無菌。
③拔管：開顱術后腦室引流一般不超過3-4天，病情穩定需拔管時，應按程序拔管(試夾管觀察拔管)，拔管前后，切口處有腦脊液漏出，應配合醫師妥為縫合以免引起顱內感染，在護理中發現、掌握指征，盡早拔管，可以減少顱內感染的發生。
參 考 文 獻
【關鍵詞】顱內感染 ； 護理
顱內感染指由某種微生物（病毒、細菌次體、螺旋體、計寄生蟲等）引起的腦部炎癥的疾病。顱內感染是神經外科顱腦手術后的嚴重并發癥，盡管發生率不高，但其治療非常困難。病死率高，而且顱內感染常與腦積水、腦水腫、腦膨出等同時存在，并相互促進而快速發展，直接影響病人預后，現對我科一例顱腦外傷術后并發顱內感染患者采取的治療、護理措施，總結如下：
1 資料與方法
1.1 臨床資料
患者，女性，40歲，因頭部外傷后神志不清約一小時，于2013年3月入院，神志昏迷，G C S評分7分（E1V1M5），雙側瞳孔直徑約5m m，光反射存在，查頭顱C T提示：雙額顳多發腦內散在血腫。入院治療2天余病情惡化，昏迷程度加重，復查頭顱C T提示：雙額顳腦內散在血腫占位效應明顯，手術指征明確，急診在全麻+氣管插管下行“冠狀入路雙額顳開顱血腫清除+去骨瓣減壓術+氣管切開術”。術后20天左右，患者出現高熱（最高39.5℃），伴頸項強直，經腰椎穿刺化驗腦脊液證實顱內感染。
1.2 方法
每天在嚴格無菌操作下行腰椎穿刺術，經腰椎穿刺置換腦脊液，根據腦脊液培養藥敏結果早期使用羅氏芬+鹽酸萬古霉素行鞘內注射聯合抗感染治療。以生命特征、意識、瞳孔及飲食，功能鍛煉為護理要點，加強基礎護理，預防并發癥。
1.3 結果
經腰椎穿刺置換腦脊液及鞘內注射抗生素抗感染治療，以生命體征、意識、瞳孔及飲食、功能鍛煉為護理要點，加強基礎護理，15天后患者體溫正常，頸項強直緩解。腦脊液顏色漸轉為無色清亮，腦脊液常規、生化及培養結果漸正常，頭顱CT掃描未見明顯顱內感染病灶，證實顱內感染得到控制。
2 護理
2.1 常規護理措施
2.1.1 心理護理
積極與患者家屬交流溝通，使患者家屬了解疾病的病因、治療方法及預后。同時了解其思想情況，幫助其樹立信心，消除恐懼和悲觀的心理，對患者能順利接受治療起促進作用。
2.1.2 環境
環境對人類的影響越來越重要，良好的環境能夠幫助患者康復，促進人的健康。
病人住重癥監護病房，溫度20°C左右，濕度60%左右，室內有紫外線消毒裝置和空氣凈化設備，家屬探視時穿探視服，帶口罩、鞋套，探視；時間30m i n，保持室內空氣新鮮，定時開窗通風。
2.1.3 飲食及功能鍛煉
高熱狀態下，體內的分解代謝遠遠大于合成代謝，每日行腰椎穿刺丟失大量腦脊液，同時也丟失了一定的電解質，所以必須加強營養，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，維持水、電解質、能量代謝的平衡。由于患者處于昏迷狀態，長時間臥床，有發生墜積性肺炎的可能，局部皮膚長期受壓容易產生壓瘡。因此，必須加強翻身、拍背、吸痰、霧化吸入等肺部護理措施，加強肢體功能鍛煉，保持肢體功能位。
2.2 高熱護理
2.2.1 測體溫4小時1次，嚴密注意體溫變化并詳細記錄，積極采用物理降溫措施；
2.2.2 置冰袋于前額、體表大血管流經處（頸部、腋窩、腹股溝等），30m i n后取出，以防凍傷，復測體溫。若需繼續使用冰袋，應間隔60min；
2.2.3 必要時給予藥物降溫；
2.2.4 加強口腔護理，防止發生口腔粘膜糜爛。
2.3 腰椎穿刺護理
2.3.1 術前準備
向家屬講解穿刺的目的、意義、步驟及可能出現的并發癥，指導家屬做好腰椎穿刺的配合，協助醫生備齊用物。
2.3.2 穿刺時的護理
協助患者取側臥位，屈髖屈膝，盡量使脊背挺直，腰椎應與穿刺床面平行，因為側臥位可獲得準確的開放壓和減少穿刺后頭痛的危險。術中密切觀察患者表情、面色、神志、呼吸等情況。一旦出現異常，及時報告醫生；注意觀察腦脊液量、顏色和性質，每日留取腦脊液做常規生化檢查，3―4天腦脊液培養一次，以觀察腦室感染控制情況。早期腦脊液渾濁伴少許絮狀沉淀物，隨著感染的控制，腦脊液漸轉為無色清亮。
2.3.3 鞘內注射抗生素
仔細閱讀說明書，熟悉藥物的作用及不良反應，注射后密切觀察病人的反應。顱內感染病人單純采用靜脈滴注普通抗生素難以透過血腦屏障，易產生耐藥性及二重感染。羅氏芬+鹽酸萬古霉素抗菌譜廣，行腰椎穿刺鞘內緩慢注射，使藥物直接進入腦室形成有效的藥物濃度，直接 有效的控制感染。
2.3.4 術后護理
穿刺術后按壓穿刺點2―5m i n直至無滲出，用無菌紗布覆蓋。去枕平臥4―6小時，注意觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和肢體運動等情況，預防發生并發癥；注意保持穿刺部位清潔、干燥，保持大小便通暢，吸痰時動作輕柔，防止劇烈咳嗽；翻身、拍背時動作緩慢，以免誘發腦疝。
3 體會
顱內感染病人腦脊液渾濁伴少許絮狀沉淀物，行腰大池外引流可能引流不暢或堵管，也可能脫管造成引流失敗，同時有交叉感染可能，故腰椎穿刺為理想措施。掌握了腰椎穿刺和鞘內注射抗生素的護理，及時發現病情變化，減少并發癥，促進患者早日康復。
【參考文獻】
[1]周玉香.患兒行腰椎穿刺術的護理體會[J].內蒙古中醫藥， 2009，12.
【關鍵詞】 預見性護理；鞍區腫瘤；腦性耗鹽綜合征
腦性耗鹽綜合征是鞍區腫瘤術后較為罕見的一種并發癥[1]。鞍區腫瘤手術可影響下丘腦功能， 導致新房利鈉多肽分泌異常， 誘發腦性耗鹽綜合征， 新房利鈉多肽可使尿量及尿中氯化鈉的排泄分別增加10倍和30倍， 令鈉和水從腎臟排出， 且排除量較大， 極易降低血容量， 血容量一旦降低會對抗利尿激素的分泌產生刺激， 進而引起對水的保留， 導致鈉大量丟失， 產生低鈉血癥。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2013年1月～2014年1月鞍區腫瘤發生腦性耗鹽綜合征的患者16例作為對照組；選取2014年2月～2015年2月鞍區腫瘤發生腦性耗鹽綜合征的患者8例作為實驗組。對照組男8例， 女8例；平均年齡45歲；垂體瘤8例， 顱咽管瘤5例， 腦膜瘤3例；手術方式：開顱手術10例， 經鼻蝶入路6例。實驗組男3例， 女5例；平均年齡46歲；垂體瘤5例， 顱咽管瘤2例， 腦膜瘤1例；手術方式：開顱手術5例， 經鼻蝶入路3例。腦性耗鹽綜合征診斷標準[2]： ①尿鈉含量>30 mmol/L， 且患者的尿量呈增加趨勢， 但尿比重卻相對正常；②血鈉含量
1. 2 方法 兩組患者均采用神經外科術后常規護理， 實驗組在常規護理的基礎上， 采取對術后腦性耗鹽綜合征預見性護理， 護士全面、全程評估患者意識狀態、尿量等， 血清鈉和中心靜脈壓的測量結果， 發現異常及時通知醫生處理。治療：主要對血容量和缺失的鈉進行補充， 同時采取抗利尿治療， 靜脈滴注3%氯化鈉， 以血清鈉濃度每小時上升的含量≤0.7 mmol/L為宜， 直至患者的血清鈉逐步升高至130 mmol/L， 每天變化幅度≤20 mmol/L[3]。
1. 3 觀察與護理
1. 3. 1 精神狀態及意識情況 患者在治療過程中出現意識淡漠、癲癇發作、抽搐， 并伴有顱內壓升高的表現則是該疾病的典型癥狀[4]。由于腦腫瘤術后患者本身存在意識及精神癥狀異常等現象， 即使發生腦性耗鹽綜合征也不易被察覺。因此， 應對患者的意識變化情況進行密切觀察。
1. 3. 2 尿量 準確記錄24 h的尿液出入量， 并觀察尿量每小時的變化情況。若患者連續尿量>300 ml/h， 24 h的總尿量>4000 ml， 則應及時報告醫生， 并做處理。
1. 3. 3 中心靜脈壓（CVP）主要表現 有直立性暈厥伴惡心、頭暈、嘔吐等， 體檢可見患者的眼窩凹陷、黏膜干燥、心動過速等。本研究中對患者采用鎖骨下靜脈或頸內靜脈置管， 每小時對其CVP進行檢測并詳細記錄。
1. 3. 4 實驗室檢查 若患者的24 h尿鈉>80 mmol/L， 血鈉
1. 3. 5 補鈉與補液的觀察 根據補鈉公式[（142-測定值）×體重×0.6]/17[5]， 程度較輕的低鈉血癥患者， 首次補鈉劑量應在每天的需要量4.5 g的基礎上給予補鈉計算量的1/2；中等程度患者首次給予量應在生理需要量的基礎上加上補鈉計算量的2/3；較為嚴重的患者首次給予量應全量補足缺鈉量。護士要在輸液過程中加強巡視， 嚴格控制滴速。
2 結果
對照組由于未能及時發現患者的病情變化， 11例患者發生腦性耗鹽綜合征；實驗組中8例患者經過護理， 其尿鈉、血清鈉、尿量均已恢復正常， 幾乎和別的未發生腦性耗鹽綜合征的患者同時康復。
3 小結
鞍區腫瘤術后低鈉血癥的發生率較高， 除了腦性耗鹽綜合征外， 還有抗利尿激素分泌失調綜合征（SIADH）。腦性耗鹽綜合征與SIADH的鑒別要點：①腎耗鹽， 并伴細胞外液量減少是腦性耗鹽綜合征細胞外液的狀態特點， 從而降低中心靜脈壓， 成為低血容量；中心靜脈壓升高或正常， SIADH細胞外液量增加或正常。②SIADH需要對水分的攝入進行限制， 腦性耗鹽綜合征為血容量耗竭， 耗鹽狀態下需要補充等滲液體。③兩者均屬于低鈉血癥， 但是SIADH是由于水潴留而引起的， 而腦性耗鹽綜合征的發生是由于尿鈉增多引起的。
參考文獻
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【關鍵詞】顱內動脈瘤；患者；圍手術期護理
Nursing intervention on the rupture of intracranial aneurysms Clinical observation
FuXin ai
【Abstract】Objective ruptured intracranial aneurysm surgery on perioperative care of patients, patients with ruptured intracranial aneurysms increase the cure rate and reduce mortality.Methods A retrospective analysis in January 2007 -2011 in January in the neurosurgery hospital treated 45 patients with ruptured intracranial aneurysm rupture in patients with clinical data.Results The cure rate was 86.7%. 39 patients recovered well after surgery, 3 patients with mild disability, severe disability in 1 case, 2 died.Conclusion The preoperative preparation and positive preoperative and postoperative nursing intervention effectively makes the effect of intracranial aneurysm surgery obviously, can effectively reduce mortality and improve recovery levels.
【Key words】intracranial aneurysms; patients; perioperative nursing
【中圖分類號】R635【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)04-0001-02
顱內動脈瘤破裂是一種病情兇險的腦血管疾病，居于腦血管意外患者中的第3位，它比單純蛛網膜下腔出血性動脈瘤破裂有更高的病殘率和死亡率[1~3]。早期明確診斷和做出相應合理的治療護理，對預后有很大影響。本科2007年1月―2011年1月進行急診手術治療顱內動脈瘤破裂并腦內血腫的患者45例，療效較好， 經過精心護理，取得滿意效果。現將護理體會報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料本組45例中，男36例，女19例；年齡40~65歲，平均51.7歲。基底動脈分叉部動脈瘤4例，大腦中動脈瘤8例，前交通動脈瘤16例，后交通動脈瘤12例，大腦前動脈瘤1例，頸內動脈瘤4例。均為動脈瘤破裂出血，誘因包括大便用力、勞累和情緒激動，排除外傷史。主要臨床表現為突發頭痛、惡心、嘔吐及頸項強直。其中伴意識障礙6例，合并動眼神經麻痹1例，視力下降2例 。全組共死亡2 例，其余39例治愈出院，3個月后復查血管造影示栓塞成功。
1.2 神經影像學檢查所有患者均在發病2~8h內行頭顱CT檢查，28例在明確有腦內血腫，伴或不伴蛛網膜下腔出血后4~14h內行DSA 檢查，確診為顱內動脈瘤；8例因嚴重腦疝，生命垂危而未行DSA 檢查，急診行開顱探查術，術中探明為動脈瘤破裂出血。
2 手術前后的準備
2.1 術前護理由于顱內動脈瘤破裂，引起顱內血腫、腦血管痙攣及動脈瘤直接造成的腦損害均可引起顱內壓力急劇增高，故如在動脈瘤破裂后短時間內盡早清除顱內血腫、動脈周圍血塊及腦池內積血，可使腦血管痙攣緩解[4]；手術開顱清除顱內血腫和去除骨瓣等是降低顱內壓，減輕繼發性腦損害的重要措施之一[5]；手術清除顱內積血和夾閉動脈瘤既清除了誘發腦血管痙攣的部分誘因，又可在發生血管痙攣之前手術，避免了腦血管痙攣期手術加重病情的風險。因此，對于此類病人護理上要做好積極的術前準備工作。
2.2 早期做好術前準備及相關檢查(CT、CTA、DSA)：醫生護士已做好一切準備，如攜帶術前準備用物在介入室等候病人，造影儀器處于備用狀態，與常規病人相比，至少節約了30min，也就是說為病人贏得了寶貴的30min搶救時間。
2.3預防顱內出血 動脈瘤的出血是影響動脈瘤破裂患者預后的重要因素，因此早期手術是防止出血的有效方法。也因此早期做好術前準備及相關檢查（CT CTA DSA）配合、必要的護理至關重要。①提供安靜、舒適的環境：入院后避免各種不良刺激。噪聲對手術患者的生理影響，可導致人體內分泌系統的應激反應。人體的下丘腦－垂體－腎上腺素對65dB(1000Hz)低噪聲就很敏感，可使血清17－羥皮質膽固醇水平升高53％；90dB(2000Hz)持續30min噪聲可使尿中腎上腺素排泄量增加，且持續在噪聲停止后30min[6]，患者表現為血壓升高，心率加快。因此，動脈瘤患者更要注意避免各種不良刺激特別是噪聲的刺激，防止動脈瘤破裂再出血。本組病人入院后均置于急救室（無陪護病房）。②觀察患者意識、瞳孔、生命體征及有無頭痛加劇、惡心、嘔吐，有無眼瞼下垂、復視、偏癱、失語等神經系統癥狀。當患者自覺頭痛或頭痛較前加劇，或表現煩躁不安，意識障礙，惡心、嘔吐時， 及時報告醫生配合搶救。③嚴格控制血壓： 在監測生命體征時發現血壓增高至160/100mmHg以上，立即遵醫囑使用硝酸甘油50mg加入50ml液體中靜脈泵入，根據血壓調節用量。 防治腦血管痙攣。④心理護理：心理護理是預防顱內再出血的重點，做好心理護理能讓病人以平靜的心態，正確認識疾病，避免情緒過激。提供熱情、周到的服務；鼓勵患者家屬、親友對病人精神、物質、經濟方面的支持；進行疾病知識、用藥、手術療效等方面的健康教育，舉例成功病例增強病人戰勝疾病的信心。⑥保持大便通暢：床上臥位排便，大便干燥者服輕瀉劑，防止用力排便致顱內壓升高動脈瘤破裂再出血。
2.4 術后護理：①全麻后常規護理： 術后置急救室，心電監護、吸氧，密切觀察神志、瞳孔及生命體征的變化及格拉斯哥昏迷評分并記錄，老年病人和肝功能不良者，物的半衰期會延長；各引流管固定穩妥，防扭曲、折疊、脫落，腦室外引流管需抬高15~20cm。患者仰臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。②降顱壓的護理： 由于創傷和手術原因，傷后和術后1~4天為腦水腫高峰期，患者的顱內壓有不同程度的升高[7]。術后床頭抬高30°，有顱內高壓者每天配合醫生腰穿放出腦脊液緩解顱內高壓，腰穿后指導患者平臥4~6h，蛛網膜下腔置管持續外引流及行腦室外引流注意保持引流管通暢，觀察引流液量、性狀、顏色；指導清醒病人作間歇緩慢深呼吸動作，病重及昏迷者可給予機械過度通氣，但需監測血氣以預防PaO2過度下降誘發腦缺血。③ 防治術后腦血管痙攣的護理：若病人出現一過性神經功能障礙，如頭痛、血壓下降、短暫意識障礙及肢體癱瘓，可能是腦血管痙攣所致，應及時報告醫生進行擴容、解痙治療。持續低流量吸氧，改善腦組織缺氧，護理病人隨時要特別注意神經系統癥狀的改變，并做好病人的心理護理。 實驗研究證明，防治腦血管痙攣的護理是顱內動脈瘤夾閉術后護理的重點，通過降顱壓、控制體溫、適度的三高、藥物的應用防治腦血管痙攣。④防治腦血管痙攣：臨床上常用尼莫同持續微量泵泵入，尼莫同是一種高度選擇性作用于腦組織的鈣離子拮抗劑，它既能直接擴張腦血管，增加腦血流量又可作用于神經原細胞，增強其抗缺血、缺氧能力，加速其正常生理活動恢復[8]，在應用尼莫同時應嚴密監測心率、血壓的變化，如血壓下降，面色潮紅，心悸等反應，應及時減慢滴速或停藥，同時給予補液、擴容與支持治療。⑤體溫的控制：體溫下降1℃，腦代謝下降6.7%，顱內壓下降5.6%；在腦缺血期間，降低腦溫能明顯地消除腦谷氨酸的大量涌入，使腦細胞的壞死減少25%~100%。因此，降溫能作用于腦血管病病人,可使其腦組織耗氧量減少，減輕腦水腫，提高治愈率,降低死亡率。本組病例術后高熱者均采取頭部冰枕，全身物理降溫或亞低溫治療，均取得了良好地預防腦血管痙攣的作用。
3 討論
顱內動脈瘤的破裂是造成血管神經外科患者死亡和致殘的重要原因，以往治療以開顱手術夾閉為主，但隨著醫學的快速發展和新型栓塞材料的不斷產生為顱內動脈瘤治療提供了新技術，栓塞治療顱內動脈瘤的病歷數呈逐年上升趨勢，具有腫瘤填塞致密，貼附性好，操作簡便，可控行較好，且創口小，對腦組織的創傷小，痛苦少，安全有效，成功率高，并發癥少，住院時間短，恢復快等特點，患者和家屬更易接受。但存在的風險也較大，因此對護理工作提出了較高要求，要護士對顱內動脈瘤栓塞術的治療和護理要點有足夠的了解，及早預防術后并發癥的發生，術前準備充分，術后嚴密觀察生命體征、意識、瞳孔、穿刺部位及足背動脈搏動等指標，觀察護理到位，能夠預防或減輕微彈簧圈對局部腦組織所造成的微腦血管痙攣、瘤體破裂、下肢靜脈血栓形成、栓塞后綜合征，從而提高栓塞治療顱內動脈瘤的療效，減少術后并發癥的發生，使患者早日康復。證明手術治療及積極的護理干預提高了顱內動脈瘤破裂并腦內血腫患者的治愈率，提高了生存質量，降低了死亡率。
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關鍵詞 聽神經鞘瘤 圍手術期 護理
資料與方法
～6年收治聽神經鞘瘤患者8例男6例女1例。年齡9～55歲平均.歲。病程1個月～5年不等平均6個月。術前主要臨床癥狀:耳鳴、眩暈、聽力減退同側面部麻木伴同側角膜反射減退或消失小腦性共濟失調動作不協調后組腦神經麻痹少數病程長者有同側肢體無力及顱高壓癥狀。
方法:8例手術治療患者均采用單側枕下乙狀竇后入路。腫瘤全切例次全切除和大部分切除8例。
統計學方法:計數資料用X檢驗。
結 果
本組8例患者均采用手術治療例術后康復良好并痊愈出院5例好轉后自動出院1例死亡。對例康復出院患者經隨訪至8年8月發現患者生活質量良好。
護 理
術前護理:①心理護理:聽神經鞘瘤病程較長術前患者易產生對手術意外及術后并發癥的恐懼心理為此針對性地給予心理護理耐心與患者交流介紹手術治療的必要性及顯微手術治療方法和優點幫助患者減輕心理壓力提高心理適應能力樹立信心積極配合手術治療。本組1例術前表現為煩躁不安喜怒無常;8例伴有自卑、抑郁、焦慮及喪失對生活的信心。通過術前護理所有患者的心理問題都得以平復。②安全護理:由于聽神經鞘瘤患者出現聽力、視力下降、平衡及共濟失調等癥狀容易跌倒發生意外所以我們必須加強安全防護措施要專人看護協助患者日常生活并囑患者勿隨意到室外活動。要保持病房地面干燥防止打滑而摔傷患者。有神經麻痹者應注意飲食飲水溫度防止燙傷。③營養療法:因部分病人有進食嗆咳、吞咽困難和體質虛弱癥狀為了提高患者手術耐受力促進術后傷口早期愈合所以應給予靜脈輸入復方氨基酸、脂肪乳劑、血漿、白蛋白等。④病情觀察:主要觀察患者頭痛情況和有無顱內壓增高癥狀如頭痛加劇、嘔吐、復視等要報告醫生及時處理。囑患者勿用力大便以免顱內壓增高而發生腦疝大便干結者酌情應用緩瀉劑。對巨大聽神經鞘瘤發生重度腦積水患者可于術前～天預先行側腦室穿刺置入硅膠管持續緩慢引流腦脊液暫時緩解其癥狀達到監測顱內壓增高的目的。在護理上應注意預防感染嚴格無菌操作引流管的高度應保持在15～cm引流不宜過快避免過度引流腦脊液誘發小腦幕切跡疝。⑤術前指導:對吸煙患者護士應勸其戒煙防止增加術后發生痰阻氣道的現象盡量降低術后肺部感染的發生率。術前護士耐心指導患者做深呼吸運動及有效的咳嗽排痰法使其熟練掌握。在排痰前要囑患者先輕咳嗽幾次使痰液松動再深吸一口氣后用力咳嗽使痰液吐出。⑥術前準備:患者術前一日晚要洗澡護士要遵醫囑備皮和配血并完善各項輔助檢查。術前常規給予抗生素預防感染術前晚注意睡眠情況如頭暈頭痛影響睡眠者給予顱痛定、安定片口服。晚上1點以后禁食禁水遵醫囑術前用藥。
術后護理:①護理:對麻醉未醒患者去枕平臥位頭偏向健側以利于口腔和呼吸道分泌物流出。待意識清醒、血壓平穩后抬高床頭15°～°利于顱內靜脈回流降低顱內壓。術后8小時內禁止患側臥位。對腫瘤切除后遺留較大殘腔的患者在翻身時應動作輕柔避免頭頸部扭曲或震動以免腦干移位導致呼吸、心跳驟停。②呼吸道護理:保持呼吸道通暢可減少腦缺氧改善腦水腫預防肺部并發癥。由于腫瘤累及舌咽和腦干及手術的影響術后患者呼吸功能減退咽反射減弱或消失痰液不能排出易堵塞呼吸道造成窒息和并發肺部感染所以應每小時翻身1次翻身時叩擊背部有利于痰液排出。要隨時吸痰、吸氧。對痰多黏稠患者可于每次吸痰前15～分鐘給予超聲霧化吸入。舌后墜影響呼吸者可取健側臥位并托起下頜部必要時放置咽導管等改善呼吸道通氣。床邊備氣管切開用物必要時行氣管切開術術后做好氣切護理。本組1例術后病情平穩醫生予以拔除氣管插管后小時患者出現呼吸困難、嘴唇發紺、痰鳴音嚴重發生窒息經口鼻吸痰無效后行氣管切開轉危為安。③引流管護理:術后一般要常規放置引流管注意觀察傷口敷料是否干燥傷口局部有無隆起并詳細記錄引流液的顏色和量。如發現引流液過紅呈新鮮出血或小時內超過8ml及時通知醫生處理。保持引流管通暢防止引流管受壓、扭曲及脫落每日更換引流袋1次應嚴格無菌操作。如傷口敷料污染時應及時更換。引流管一般放置7小時可拔除拔管后注意有無腦脊液外漏情況如發現漏液或敷料滲透應及時將頭皮滲液和積液抽出嚴密縫合傷口加壓包扎適當使用抗生素。禁止用水沖洗以免腦脊液反流使感染浸入顱內。本組例拔管后出現腦脊液外漏經抬高床頭、傷口加壓包扎或縫合傷口愈合。注意腦脊液耳漏或鼻漏患者的外耳道和鼻腔的清潔對鼻漏患者在鼻孔置以無菌干棉球浸濕后及時更換;耳漏患者可用75%酒精拭子輕拭后覆蓋無菌敷料防止顱內感染的發生。④嚴密觀察病情:由于腫瘤位于后顱凹、橋腦小腦角、靠近腦干手術直接或間接影響腦干的功能出現呼吸、心律改變及意識障礙加之后顱凹容積狹小術后腫瘤殘腔若有滲血極小的血腫就可造成腦疝。因此術后應密切觀察瞳孔、生命體征及有無劇烈頭痛、頻繁嘔吐等顱內壓增高癥狀尤其是呼吸和神志的改變最為重要。一般～6分鐘觀察和記錄1次同時進行血氧飽和度監測及心電監護出現異常應報告醫生處理。本組1例術后意識清醒6小時后突然出現昏迷、呼吸深慢雙瞳孔不等大對光反應遲鈍立即行頭顱CT檢查證實為瘤腔內出血急診行開顱血腫清除術術后轉危為安。⑤飲食護理:對術后患者伴有面神經和三叉神經損傷引起周圍性面癱或感覺功能減退或喪失者要注意患者進食速度宜慢食物不可過熱防燙傷。已出現聲音嘶啞、咽反射消失及吞咽困難的患者手術后天暫禁食通過靜脈補充營養。天后試飲水若仍有嗆咳給予管飼飲食鼻飼飲食應少量多餐待患者吞咽功能恢復后方可進流質飲食進食后用壓舌板或湯匙掏凈口中存留食物并觀察有無食物吸入氣管的癥狀。每天要清潔口腔防止口腔并發癥的發生。本組5例吞咽困難者經適當飲食護理均未發生誤吸。⑥眼部護理:由于腫瘤的侵犯和手術的損傷可引起面神經麻痹出現暫時性和永久性面癱使患者角膜感覺減退或喪失、眼瞼閉合不全致角膜炎和角膜潰瘍嚴重者導致眼內感染、角膜白斑而失明。對眼瞼輕度閉合不全者白天予.5%氯霉素滴眼液滴眼夜間涂以抗生素眼膏并加油紗或眼罩覆蓋。眼瞼嚴重閉合不全者暫時縫合眼瞼。由于精心護理本組無1例發生失明8例術后面癱和眼瞼閉合不全患者至出院時均未發生角膜炎或角膜潰瘍有例可閉目。
[關鍵詞] 顱腦損傷;翼點入路;護理
[中圖分類號] R473.6[文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210(2009)07(c)-112-02
在顱腦損傷中以后枕著地的額顳部對沖傷多見,占75%～85%[1],由于腦組織在顱腔內劇烈移動,不僅原發性損傷嚴重,其繼發性損傷如顱內血腫、腦水腫等也很嚴重,治療上比較棘手,而手術治療又起著關鍵性作用。我院1999年10月~2008年10月采用擴大翼點入路開顱手術治療36例額顳部對沖性顱腦損傷,術后加強護理工作,積極預防各種并發癥,存活26例,死亡10例。取得良好的效果,現將護理體會報道如下:
1資料與方法
1.1一般資料
男27例,女9例;年齡20～73歲,平均51.3歲;其中,車禍傷25例,墜落傷9例,木棍磚頭擊傷2例,加速性損傷6例,減速性損傷29例,旋轉傷1例;入院時間0.5～20.0 h,平均5.5 h。著地部位:枕部26例,顳枕部4例,記錄不詳6例。其中,閉合性顱腦損傷33例,內開放性顱腦損傷3例;入院時GCS計分3～5分10例,6～8分25例、9分1例;入院時雙側瞳孔散大2 h者4例,2 h以下者5例,一側瞳孔散大者12例,瞳孔稍大于健側不規則形,光反應遲鈍者6例,雙瞳等大等圓者9例,伴有肝破裂1例,肋骨骨折8例(5例有氣胸),四肢骨折5例,腰椎壓縮性骨折2例,進行性血壓不穩3例,創傷性濕肺誤吸伴呼吸困難9例。
1.2 CT表現
額顳部嚴重腦挫裂傷3例,腦腫脹硬膜下血腫29例,硬膜下血腫伴腦內血腫3例,硬膜下血腫伴硬膜外血腫3例,單純硬膜下血腫4例,伴有對側硬膜下血腫3例,硬膜外血腫2例,血腫量30～140 ml。其中,環池縮小者22例,4例環池壓閉,鞍上池消失者6例,4例為彌漫性腦腫脹。側裂池蛛網膜下腔出血14例,大腦縱裂出血5例,環池周圍出血6例。11例有顱骨骨折,CT片上均顯示側腦室受壓,中線結構移位均超過1 cm。
1.3手術方式
本組全部采用靜脈復合+氣管插管麻醉,采用擴大翼點入路:即發際內中線旁開3 cm,向后延伸至頂結節前,轉向顳部,下方至耳屏線上1 cm,前方至顴弓中點,呈“?”型,顱骨鉆孔7～9個,去除骨瓣,骨窗下界平顴弓,后達乳突,前達顳窗及額骨隆突后部[2],蝶骨嵴向內咬除,顯露蝶骨平臺及顳窗、顳底去骨瓣可達3 cm×3 cm～5 cm×3 cm大小。清除硬膜下血腫,星形剪開硬膜(注意保護矢狀竇及其屬支靜脈)充分顯露額葉前中部及其底面,外側裂、顳極和顳底部,有利于清除額極、顳底部的挫裂傷灶及腦內血腫,同時輕抬顳葉底部,可使顳葉溝回疝復位,亦可使小腦幕切疝復位[3]。血腫及挫裂傷腦組織清除后若腦膨出嚴重,除了注意對側是否有血腫外,可行額極或顳級部分切除行內減壓術。若減壓充分,腦組織塌陷無膨出,腦搏動良好者,可不縫合硬膜,骨瓣復位。若腦膨出較輕,可將額顳部底邊骨膜顳肌筋膜與硬膜縫合,以支撐浮動骨瓣,將骨瓣復位漂浮。若挫傷嚴重,腦組織膨出明顯,則不縫合硬膜,直接去除骨瓣縫合頭皮[4]。本組均為一側擴大翼點式額顳部大骨瓣開顱,11例做對側入路骨瓣開顱,17例去骨瓣減壓,9例漂浮骨瓣,10例骨瓣復位,31例行氣管切開術,剖腹探查術4例,胸腔閉式引流4例,骨折切開復位固定術5例。
2結果
本組存活26例,死亡10例,根據GCS評分,康復良好12例,中殘6例,重殘5例,植物生存3例,在院死亡6例。死亡原因:腦干損傷或廣泛的腦挫裂傷。院外死亡4例,家屬照顧不周氣管套管滲液堵塞窒息1例,肺結核復發死亡1例,營養不良性壓瘡、全身衰竭死亡2例。
3護理
術畢,患者在麻醉師監護下回病房,專人穩定患者頭部,轉移至病床上(一般在監護的病房),取平臥位,頭偏向一側,使口腔內分泌物易于流出,以免誤吸,接好心電監護,測T、P、R、BP,床頭抬高15°～30°,以利顱腦靜脈血回流。
3.1呼吸道的護理
保持呼吸道的通暢是提高重型顱腦損傷患者救治的關鍵。術后常規吸氧,及時吸痰,帶氣管插管者接通呼吸機,調好潮氣量,進行血氧監測。若喉頭水腫,誤吸、創傷性濕肺,顱底骨折、SaO2持續在90%以下及額面部損傷者,均需行氣管切開,本組進行氣管切開術31例,這是最重要的護理措施,經精心護理,除1例在家因家人照顧不周分泌物堵管窒息外,存活者無一例肺內感染。氣管切開術畢及時吸痰,清理呼吸道。以后吸痰盡量刺激患者咳嗽,有時誤吸者或濕肺者均能咳出血性痰及誤吸物,以防形成膿胸。每2小時翻身空心掌拍背一次,以利痰液咳出。有痰液多且黏稠者應用沭舒坦30 mg入液ivgtt,qd,或用NS 30 ml內加入沭舒坦10 mg霧化吸入。患者生命體征平穩,或不用呼吸機能生存,痰液不多,無肺內感染時,可拔除氣管插管,蝶形膠布固定氣管插管瘺口。
3.2 氣管套管護理
3.2.1每天定時清理內套管,開水煮沸內套管1 h。
3.2.2套管內應用NS 500 ml內加α-糜蛋白酶4 000 U、慶大霉素40 000 U,地塞米松5 mg滴入,每30分鐘1次,每次3～5滴。
3.2.3氣管套管系帶松緊要合適,不要過松或過緊。
3.2.4每日應用NS 30 ml、α-糜蛋白酶4 000 U、慶大霉素40 000 U、地塞米松5 mg霧化吸入,bid,以促進氣管濕潤,濕化痰液。
3.3術后引流護理
顱腦外傷術后多放置引流,以引出殘余血性液體及血性腦脊液(CSF)。保持引流管通暢,不受壓,扭曲折疊,患者頭部活動適當限制,翻身護理操作時避免牽拉引流管,引流管如無CSF流出時查明原因或報告醫生,術后引流高度耳屏線上10～15 cm。每日更換引流瓶,嚴格無菌操作,夾閉引流,以免管內CSF逆流。術后48 h可將引流管稍放低,以期引出創腔內殘留液體,使腦組織膨起,減少局面殘腔。術后3～4 d拔管,結扎預置線,以防腦脊液漏出,必要時加縫一針。如腦壓過高壓閉引流,需拔除引流管以免引起顱內感染。
3.4鎮靜與止痛
注意安全護理,患者一般為昏迷,有清醒者頭痛,通知醫生,對癥處理,術后4～7 d,顱內水腫高峰期,出現搏動性頭痛,可加大脫水劑用量。患者多為腦挫裂傷嚴重,術后常規應用魯米那鈉0.1 g,im,q 8 h,待平穩后,鼻飼丙戊酸鈉0.1 g,tid,如果有癲癇發生,可加大用量或應用卡馬西平聯合,給予指定濃度O2吸入,患者存活可口服藥物0.5～2.0年后逐漸減藥。
3.5營養與補液
每日補液量不要超過2 000 ml,在24 h內滴入,術后很快清醒且平穩者,術后1 d進食流質飲食,第2、3日半流質,以后逐步過渡到普食,全麻術后有惡心嘔吐或消化紊亂者,可禁飲食1～2 d,術后長期昏迷且無消化系統損傷者,術后2～3 d,給予鼻飼無渣流質飲食,鼻飼后應立即搬動,以防止嘔吐。伴有其他器官損傷者,應注意補充熱量,少量輸血或輸注新鮮血漿及清蛋白,糾正氮負平衡,以利恢復。
3.6術后并發癥及護理
對沖性顱腦損傷患者多數有腦疝,中線結構移位、復位易產生一些并發癥,要注意護理。
3.6.1中樞性高熱。以高熱多見,偶有體溫過低者,多伴有自主神經功能紊亂,應及時物理降溫,體溫高于40°C者,應用安宮牛黃丸,化開口服,或自制中藥制劑保留灌腸,必要時采用冬眠低溫療法。并進行腰穿,進行CSF培養+藥敏試驗,選用敏感抗生素。
3.6.2消化道應激性潰瘍。患者除嘔吐大量咖啡樣胃內容物外,還伴有呃逆、腹脹及黑便,出血多時可導致休克,一旦出現消化道潰瘍出血,立即安置胃管,抽凈胃內容物后,少量冰鹽水洗胃,然后自胃管內注入云南白藥,同時全身使用止血劑,并給予輸血等治療,同時靜脈應用洛賽克20 mg靜滴一日二次,平穩后改20 mg的膠囊,bid,胃管注入。
3.6.3預防壓瘡。由于患者多數昏迷,有時時間長,每日早晚清洗皮膚,隨時保持床褥平整干燥,防止骨隆突部受壓,至少每2小時翻身一次,局部按摩。
3.6.4水電解質紊亂。昏迷患者每日注意血生化情況,尤其有尿崩者,多有K+、Na+、Cl-紊亂,低者必要時輸注3%高滲鹽水或胃管內注入高滲鹽水。高K+、Na+、Cl-血癥者減少鹽用量及胃管內注入白開水等。
3.6.5術后出血。患者意識改變,麻醉清醒后又逐漸嗜睡,反應遲鈍至昏迷,多發生于術后24～48 h內,應警惕遲發性血腫或內出血,應立即通知醫生,復查CT,做好手術準備。
治療額顳部對沖傷,手術起著關鍵性作用。術后我科護理人員通過密切觀察病情變化,調整水電解質紊亂、止痛、鎮靜、保持呼吸道通暢,精心護理氣管切開患者,護理好術后引流防治術后感染,同時積極防治各種并發癥,使36例患者存活26例,提高了該類患者的救治成功率,獲得了滿意的臨床效果。
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【關鍵詞】顱內鏡；垂體瘤切除術；護理
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2014）02-0001-02
近年來，隨著內鏡技術的發展，探討內鏡下經單鼻孔經蝶竇垂體瘤切除術也在臨床上廣泛的應用和發展。垂體瘤是顱內常見良性腫瘤之一，占顱內腫瘤的10%～12%，內鏡下經單鼻孔經蝶竇垂體瘤切除術，其手術路徑比一般開顱手術簡單，術中對正常神經組織創傷小，顯露清楚，切除腫瘤相對完全，操作簡便、安全，較易修復腦脊液鼻漏，術后康復快，并發癥少[1]，是一種安全可靠的手術方法。我于2008～2013年在鼻內鏡下經單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤100例，均取得較滿意效果，現分享一下手術護理配合的體會。
1 臨床資料
1.1 一般資料 男性58例、女性42例、年齡25～65，病程3個月～4.5年，CT和MRI影像學檢查，腫瘤大小直徑0.8～4cm。主要臨床表現：視力下降及視野缺損72例，停經、溢乳、低下等內分泌功能紊亂35例，肢端肥大8例，頭痛68例，尿崩13例。按內分泌學分類[2]：60例激素水平增高，其中泌乳素（PRL）腺瘤48例，生長激素（GH）腺瘤30例，促腎上皮質激素（ACTH）腺瘤11例，無功能腺瘤10例。以上病例均在內鏡下完成手術，手術歷時60～180分鐘，術后出現腦脊液漏4例，暫時性尿崩癥5例，經對癥間內治愈，視力下降未見明顯改善4例，無顱內出血及視神經損傷并發癥，術后5～15天基本痊愈出院。
1.2病人準備 此手術方式征得病人同意后，安排手術日期，手術前一天巡回護士到病房訪視病人，查閱病厲，了解化驗結果。針對病人的年齡，病情及心理特點進行開導和解釋，耐心、親切地向病人及家屬介紹手術的優點及醫務人員技術水平并列舉手術成功范例，以消除病人緊張恐懼心理，增強病人對手術的信心，使其以良好的心態接受手術，從而提高手術成功率[5]達到最好的治療效果。
2 護理配合
2.1 器械及特殊物品準備。 S內窺鏡系統（30度內窺鏡、冷光源、攝像頭）、美敦力動力鼻鉆、雙極電凝、明膠海棉、手套、骨蠟、棉片、長紗條、經鼻蝶竇入路垂體瘤切除器械、鼻中隔切除器械等。
2.2 手術方法
2.2.1 麻醉與安置 病人采用氣靜，術前建立靜脈，用18號套管針連接三通管，既方便給藥，又可觀察輸液狀況病情及時給予解決。協助醫生安置病人手術，病人取平臥頭后仰，枕下放置頭圈，其高度和大小適宜，并把病人頭偏向術者一側，頭發長的病人，需用一次性帽子將其遮住，防止污染手術視野，眼瞼涂抗生眼膏使之閉合并用3M輸液貼對半剪開貼于雙眼之上以保護角膜，雙耳塞入棉花。
2.2.2 儀器術中用內鏡及配套的監視系統等儀器
巡回護士應熟練掌握儀器性能和使用方法，并提前調試，以免術中出現故障，影響手術順利進行，延長手術時間。在鋪巾后與臺上器械護士正確熟練連接鼻內鏡攝像顯示系統，導線固定位置放好，協助術者調試好監視器的位置，并打開錄像系統記錄手術過程。接好美敦力磨鉆系統，測試無誤后并暫時關閉，避免踩錯腳踏。術中嚴密觀察手術進展情況，及時提供臺上所需物品
2.2.3 臺上配合
器械護士術前應備好滅菌生理鹽水150ml加腎上腺素3mg的濕腦棉浸潤鼻腔粘膜，使之收縮以減少出血，手術開始時，備好并連接好吸引器，防止出血較多引起誤吸。在30度內窺鏡下經一側鼻孔進入，沿中鼻甲與鼻中隔向后上方找到蝶篩隱窩，在蝶篩隱窩對應鼻中隔后端切開粘膜，向后鼻孔后上方分離，顯示蝶竇開口，用美敦力磨鉆磨開蝶竇前壁，術中注意保護頸內動脈管隆凸和視神經隆凸等重要結構，在辨清中線后，磨鉆磨開鞍底，在內鏡引導下用長頭電刀電灼鞍底硬膜，用心內穿刺針穿刺證實為腫瘤后“十”字形切開硬腦膜，仔細辨認腫瘤與正常組織，用垂體瘤鉗、各種角度刮勺或細吸引器及雙極點凝等。小心切除腫瘤，術中用大小0.6cmx0.8cm帶線腦棉填塞瘤腔止血，器械護士可通過電視屏幕密切觀察手術進展，準確及時遞給手術醫生所需的器械，術中取出的組織應妥當保存以便送檢，并及時擦凈雙極及鏡頭血跡以保證術野清晰，止血滿意后用明膠海綿填塞瘤腔，可吸收人工硬腦膜20cmx30cm及護固萊士修補鞍底，粘膜瓣復位。蝶竇開口處用膨脹海綿填塞。由于此手術是經鼻腔到顱底，因此鼻腔與顱腔器械應嚴格分開，打開鞍底硬膜前及時撤下鼻腔所用過的器械，術畢與巡回護士共同核對器械棉片，紗/條等確保無誤方可結束手術。
2.2.4 手術結束時，巡回護士應將內窺鏡監視系統及時移走，撤走雙極電凝機及其他物品，協助醫生、麻醉師將病人過床，把手、腿固定好準備進行麻醉復蘇，對攝像頭、內窺鏡及一些貴重、精細器械妥善放置，避免碰撞、墜地、并用清水沖洗器械，內窺鏡鏡面用擦鏡紙輕拭平放入專盒內，注意鏡面不要碰花，冷光源導線、攝像頭線不可彎曲打折，要盤曲卷好，以上物品交專人保管。
3 體會
3.1 心理護理
巡回護士術前應主動與病人交談，了解他們所擔心的問題，進行必要的解釋，解除病人的心理負擔，愉快接受手術，同時在術前要告訴病人在手術結束后，應該如何配合麻醉師和醫生進行麻醉復蘇，以免病人術后躁動，引發切口出血。
3.2 配合默契
醫生在操作該手術時由于受手術入路骨窗的限制，手術視野小，部位深而窄，尤其在進入蝶竇后可利用的空間有限，手術室護士與醫生默契配合與否，是手術成功的重要保證[3]術前護士應根據手術特點和要求做好器械及病人用品手術等各種準備工作，洗手護士在手術配合時應十分熟悉相應的手術器械顱內鏡手術配合要點，為術者提供有效的手術器具，節省病人的手術時間，器械準備齊全，集中精力，并考慮到術中可能出現的突發狀況，及時應變，做到心中有數，主動配合。
3.3 預防感染
由于手術入路經口鼻蝶竇后進入顱內，器械護士務必嚴格執行無菌操作[4]所用的器械必須嚴格消毒，同時沖洗手術，野的生理鹽水加入慶大霉素（500ml8萬u），以保證切口及顱內不被污染。
3.4 查對制度
做好“三查七對”工作，術前應認真核對病人的一切信息，術中使用的細小棉片要嚴格查對，認真與巡回護士共同清點，防止遺留在鼻腔內，巡回護士要堅守工作崗位，密切觀察病人的病情變化，保證靜脈輸液輸血通暢，隨調節冷光源的參數，熟悉儀器、設備的操作，并于手術當日提前調試、完成系統的檢查，確保手術的順利進行。因顱內鏡等器械較昂貴，較精密、精細。因此要求手術護士要不斷學習新知識，新技術，熟練掌握顱內鏡等器械的使用方法與維護保養工作。
參考文獻
[1]張亞卓，王忠誠，劉業劍，等.內鏡經鼻蝶入路治療垂體瘤[J].中國微侵襲神經外科雜志，2007，12（2）：51-54
[2]董秋信.垂體瘤切除后并發癥的觀察和護理.山西大同大學學報2009，25（1）：59-6.