時(shí)間：2023-10-09 16:14:45
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關(guān)鍵詞 腦出血 肺部感染 相關(guān)因素
資料與方法
2002年1月～2006年12月出院的腦出血患者287例，男178例，女109例，年齡37～83歲，平均58.9歲；住院天數(shù)3～59天，平均16.7天。并發(fā)肺部感染 56例患者中，男37例，女19例，平均年齡68.2歲，平均住院天數(shù)33.6天，全部患者均符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的《各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)》［1］，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)為腦出血。
方法：采用回顧性分析的方法，查閱所有腦出血患者，病案資料和醫(yī)院感染登記表，根據(jù)2001年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》整理分析。
結(jié) 果
醫(yī)院感染發(fā)生率：287例腦出血患者，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺部感染56例，感染率為19.51%。本組287例患者，行氣管切開(kāi)機(jī)械通氣治療41例，其中發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺部感染20例，感染率為48.78%。
肺部感染與年齡、住院天數(shù)的關(guān)系：≤50歲61例，感染4例，感染率6.56%；51～69歲159例，感染19例，感染率11.95%；≥70歲67例，感染33例，感染率49.25%。住院天數(shù)≤7天111例，感染6例，感染率5.41%；8～15天68例，感染13例，感染率19.12%；≥16天108例，感染37例，感染率34.26%。
討 論
本組資料顯示，腦出血患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺部感染率為19.51%。其原因有以下幾種：年齡大，生理防御能力降低，易感因素增加；住院時(shí)間長(zhǎng)，仰臥位，易產(chǎn)生吸入性肺炎、墜積性肺炎；氣管切開(kāi)，傷口暴露在空氣中，氣體未經(jīng)鼻腔過(guò)濾和濕潤(rùn)，即直接進(jìn)入氣道，細(xì)菌未經(jīng)阻擋進(jìn)入下呼吸道增加感染機(jī)會(huì)。加之意識(shí)障礙，使機(jī)體應(yīng)激能力和防御機(jī)能下降，吞咽困難等增加誤吸的可能性。
綜合以上感染因素，應(yīng)采取的對(duì)策：①加強(qiáng)病房管理，定時(shí)對(duì)病房地面、空氣消毒，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，限制探視與陪護(hù)，保持室內(nèi)溫、濕度恒定，提高空氣質(zhì)量。②嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作技術(shù)。護(hù)理氣管切開(kāi)患者前必須洗手、戴口罩、帽子。減少醫(yī)源性感染因素［2］；加強(qiáng)管口護(hù)理，及時(shí)換藥，吸痰時(shí)用無(wú)負(fù)壓吸痰管輕輕插入套管深部，適當(dāng)刺激患者咳嗽，正確拍背，使痰液咳出再吸出［3］。合理使用抗生素和激素，防止產(chǎn)生耐藥菌株和真菌感染。③加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)清理口咽深部分泌物，減少口腔內(nèi)細(xì)菌的寄生和繁殖，預(yù)防細(xì)菌向下移而引發(fā)下呼吸道感染［3］。選擇適宜的口腔護(hù)理液，口腔護(hù)理2次/日。④加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止褥瘡。注意保持肢體功能位置。度過(guò)危險(xiǎn)期后及早進(jìn)行功能鍛煉，防止肌肉萎縮，預(yù)防畸形，縮短療程，提高治愈率［4］。⑤營(yíng)養(yǎng)支持給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，提高機(jī)體抵抗力，減少肺部感染的發(fā)生。對(duì)于意識(shí)障礙或不能進(jìn)食的患者，抬高床頭30°，進(jìn)食時(shí)抬高床頭90°，鼻飼每次先注入食物以驗(yàn)證胃管是否在胃內(nèi)，完畢后抬高床頭0.5～2小時(shí)，防止食物反流誤吸。⑥恢復(fù)期腦出血患者多伴有不同程度的肢體癱瘓、失語(yǔ)等，可致人格衰退，易產(chǎn)生焦慮、悲觀、煩燥或抑郁。因此，在護(hù)理工作中需耐心、熱情、多關(guān)心、體貼、安慰病人，克服疾病帶來(lái)的心理障礙，促進(jìn)精神功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
1 全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議.各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志，1996, 29：379.
2 吳婭.腦外傷氣管切開(kāi)后肺部感染的相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策.河南實(shí)用神經(jīng)病雜志，2003, 6(6)：97-98.
【關(guān)鍵詞】 腦卒中； 吞咽困難； 早期留置胃管； 肺部感染
中圖分類(lèi)號(hào) R473 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2014）30-0111-03
腦卒中是臨床上常見(jiàn)的中老年腦血管疾病之一，具有發(fā)病快、恢復(fù)慢、發(fā)病率高、致殘致死率高、合并癥多等特點(diǎn)，其中肺部感染是最為常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，有研究表明，腦卒中伴吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率高達(dá)37%～78%[1]，其中小部分患者臨床上表現(xiàn)為“無(wú)癥狀”吸入食物或液體，即為不明顯的誤吸，是腦卒中患者M(jìn)ODS（多器官衰竭）的重要原因[2]。而合并肺部感染的腦卒中患者死亡率明顯高于肺部未感染者[3]。因此，如何能夠早期預(yù)防肺部感染成為腦卒中患者治療、護(hù)理工作中的重點(diǎn)。現(xiàn)就筆者所在醫(yī)院以早期留置胃管預(yù)防腦卒中吞咽困難患者肺部感染的臨床工作總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年3月-2013年12月在筆者所在醫(yī)院住院治療的腦卒中不同程度吞咽困難患者234例，男132例，女102例，年齡46～87歲，平均（55.87±3.98）歲，入院病程數(shù)小時(shí)～10 d，平均（2.49±1.28）d，其中缺血性腦卒中142例、出血性腦卒中92例，伴昏迷54例，所有患者入院時(shí)均根據(jù)患者臨床癥狀、X線(xiàn)、血常規(guī)等輔助檢查，排除肺部感染，將所有患者按其診治順序進(jìn)行編號(hào)，并隨機(jī)分為對(duì)照組（78例）、觀察組1（78例）和觀察組2（78例），三組患者臨床資料如性別、年齡、疾病類(lèi)型、病情等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中參照第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；吞咽困難采用GUSS吞咽功能量表評(píng)估異常者；入組標(biāo)準(zhǔn)：病程24 h內(nèi)，經(jīng)頭顱CT及MRI診斷符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴隨經(jīng)GUSS吞咽功能評(píng)估不同程度吞咽困難、無(wú)口腔及咽喉占位病變患者，排除蛛網(wǎng)膜下腔出血及原發(fā)性肺部感染患者；發(fā)病10 d內(nèi)死亡者剔除[2]。
1.2 方法：
1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。（1）做好基本護(hù)理：做好皮膚和口腔護(hù)理，根據(jù)患者情況給予口腔護(hù)理2～4次/d，保持患者口腔清潔，防止食物殘?jiān)⑽竷?nèi)容物誤吸入肺；護(hù)理：首先保持功能位，俯/側(cè)臥位4次/d，2 h/次，仰臥位和俯、側(cè)臥位交替進(jìn)行，每次都進(jìn)行翻身拍背，病房定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持室溫（18 ℃～22 ℃）、濕度（50%～60%）適宜；護(hù)理人員進(jìn)行日常護(hù)理時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少醫(yī)源性感染幾率，尤其是進(jìn)行吸痰操作時(shí)；根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果合理用藥，避免患者體內(nèi)菌群失調(diào)，二重感染；排痰困難者可行吸痰、霧化吸入、翻身叩背協(xié)助排痰，操作時(shí)手掌呈杯狀，從外向內(nèi)、由下至上進(jìn)行節(jié)律性快速叩擊，15 min/次，每2小時(shí)一次；飲食指導(dǎo)：患者采取坐位進(jìn)食，以?xún)鰻睢⒑隣罨蛩幫锠钍澄餅橹鳎M量減少水、果汁、牛奶等液體類(lèi)食物，以減少誤吸的發(fā)生，進(jìn)食后保持坐位、半臥位1 h，可減少胃內(nèi)容物反流的發(fā)生。（2）相關(guān)功能鍛煉，吞咽鍛煉：正確指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行鼓腮、磕牙訓(xùn)練，以及吞咽神經(jīng)肌肉電刺激儀物理治療，鍛煉吞咽肌群，增加患者吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性，該鍛煉宜早，昏迷患者清醒后應(yīng)立即進(jìn)行該項(xiàng)鍛煉，以改善患者吞咽障礙情況，預(yù)防誤吸導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生，改善患者預(yù)后；呼吸鍛煉：患者仰臥位，于其膝下放置枕墊，放松腹肌進(jìn)行深慢呼吸，可酌情增加胸腹部壓力進(jìn)行。此外，鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)性咳嗽鍛煉，如老年或病情危重患者可進(jìn)行刺激性咳嗽，以便促使人體吸入氣體與肺部血流分布均勻。（3）心理護(hù)理：全面評(píng)估患者心理狀態(tài)，及時(shí)了解患者的心里變化和需求，針對(duì)患者不同的心理障礙，施以相應(yīng)的心理護(hù)理，從而激發(fā)、鼓勵(lì)和支持患者，改善患者的心理狀態(tài)，增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的信心。
1.2.2 觀察組1 在對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，入院后7～10 d進(jìn)行留置胃管，并護(hù)理。對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，介紹留置胃管鼻飼飲食的重要性及必要性，講解留置胃管過(guò)程中的不適感，緩解患者緊張情緒，并給予舒適，使其放松，以最佳的狀態(tài)配合護(hù)理人員留置胃管操作。操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔緩慢，切勿暴力，并告知患者配合方法和動(dòng)作要點(diǎn)，配合好時(shí)及時(shí)給予鼓勵(lì)，鼻飼前應(yīng)翻身拍背后清除呼吸道分泌物，鼻飼后半小時(shí)內(nèi)盡可能不再吸痰，鼻飼時(shí)保持頭高位即抬高床頭30°～45°或坐位（腦出血為15°～30°），鼻飼結(jié)束后繼續(xù)保持原1 h，且不可翻身、叩背、挪移，如出現(xiàn)嘔吐時(shí)立即予頭偏一側(cè)，以減少胃內(nèi)容物反流或嘔吐，避免誤吸而引起肺部感染。鼻飼量開(kāi)始時(shí)給予100～150 mg/次流質(zhì)，如無(wú)不適時(shí)可逐漸增加至300～400 mg/次，以少量多餐為原則，日總量不超過(guò)2500 ml，兩次鼻飼時(shí)間間隔應(yīng)>2 h。
1.2.3 觀察組2 在對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，入院后1～3 d進(jìn)行留置胃管，并護(hù)理，留置胃管護(hù)理同觀察組1。
1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：
肺部感染參照國(guó)家衛(wèi)生部頒布醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下符合3條即可診斷，（1）呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰等；（2）體溫：≥37.5 ℃；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L；（3）聽(tīng)診：干濕音、呼吸音減弱；（4）X線(xiàn)：炎性改變；（5）痰菌培養(yǎng)：陽(yáng)性[4]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用字2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
234例患者經(jīng)相應(yīng)護(hù)理后，肺部感染發(fā)生率分別為58.97%、34.62%、11.54%，由表1可以看出，三組患者肺部感染發(fā)生率兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表1 三組患者肺部感染情況對(duì)比
組別 肺部感染（例） 肺部未感染（例） 肺部感染率（%）
對(duì)照組（n=78） 46 32 58.97
觀察組1（n=78） 27 51 34.62
觀察組2（n=78） 9 69 11.54
3 討論
腦卒中是中老年人常見(jiàn)疾病之一，隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)日益明顯，腦卒中發(fā)病率也逐年增高，因其發(fā)病快、致殘致死率高、合并癥多，患者的臨床治療效果及預(yù)后均不太滿(mǎn)意[4]。肺部感染為腦卒中最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓升高、加重腦水腫程度，進(jìn)一步加快患者腦細(xì)胞的損害、壞死過(guò)程，此外還可繼發(fā)多器官功能衰竭，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全[5]。而腦卒中死亡患者中有34%是肺部感染者，吞咽障礙既是腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是影響腦卒中患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1，6]，因此，腦卒中患者早期如何有效預(yù)防肺部感染是改善患者預(yù)后、降低死亡率的關(guān)鍵。
早期留置胃管可有效預(yù)防腦卒中患者肺部感染的發(fā)生，尤其是對(duì)于吞咽功能中重度障礙、意識(shí)障礙、昏迷的患者。本研究中，觀察組1患者肺部感染發(fā)生率（34.62%）明顯低于對(duì)照組患者（58.97%），說(shuō)明留置胃管能在一定程度上有效的預(yù)防腦卒中患者肺部感染的發(fā)生，而觀察組2患者肺部感染發(fā)生率（11.54%）又明顯低于觀察組1患者（34.62%），說(shuō)明留置胃管時(shí)間越早，其預(yù)防腦卒中肺部感染的效果越佳。然而，張淑琴等[7]、孫瓊等[8]研究認(rèn)為留置胃管反而會(huì)導(dǎo)致腦卒中患者肺部感染率增加，其認(rèn)為與留置胃管會(huì)增加口咽部分泌物、損傷喉部隆突與食管上、下括約肌有關(guān)。在本研究中留置胃管操作中并未發(fā)生喉部隆突、食管上下括約肌損傷，并給予了患者合理的吸痰、協(xié)助排痰等護(hù)理措施，因此并未出現(xiàn)留置胃管增加腦卒中肺部感染的現(xiàn)象。
綜上所述，早期留置胃管可以有效預(yù)防腦卒中患者肺部感染，對(duì)于改善患者預(yù)后，降低死亡率，提高患者生活質(zhì)量及生存質(zhì)量具有重要意義，而且留置胃管時(shí)間越早，其預(yù)防效果越好。
參考文獻(xiàn)
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[3]胡必杰，何禮賢，張杏怡，等.我國(guó)醫(yī)院內(nèi)肺炎流行病學(xué)現(xiàn)狀：20世紀(jì)90年代代表論文的薈萃分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11（3）：177-180.
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[6]郭根平，李建華，張謙.早期運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案對(duì)腦卒中吞咽功能恢復(fù)的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，20（8）：598.
[7]張淑琴，楊惠平.腦卒中患者醫(yī)院肺部感染危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)感染控制雜志，2007，6（6）：393-394.
關(guān)鍵詞：本文
腦卒中是常見(jiàn)的老年性疾病，具有起病急、恢復(fù)慢、致殘致死率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，伴吞咽功能障礙的患者出現(xiàn)預(yù)后較差的情況，檢測(cè)肝功能前白蛋白顯著低于正常飲食的患者，影響患者的恢復(fù)，再者腦卒中患者中肺部感染是最為常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，研究表明，腦卒中伴吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率高達(dá)37%～78%[1]，其中部分患者臨床上表現(xiàn)為"無(wú)癥狀"吸入食物或液體，是腦卒中患者 多器官衰竭 的重要原因[2]。而合并肺部感染的腦卒中患者死亡率明顯高于肺部未感染者[3]。早期預(yù)防肺部感染成為腦卒中患者治療、護(hù)理工作中的重點(diǎn)。我科早期留置胃管預(yù)防腦卒中吞咽困難患者改善患者的預(yù)后及預(yù)防肺部感染取得的效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2013 年5 月～2015 年4 月在在我科住院治療的伴不同程度吞咽困難腦卒中患者58 例，其中男30例，女28例，年齡48～87 歲，平均（55.87±3.98） 歲，入院病程數(shù)小時(shí)～3d其中缺血性腦卒中31例、出血性腦卒中27 例，伴昏迷19 例，所有患者入院后完善神經(jīng)影像學(xué)、胸片、血常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)檢查，兩組患者臨床資料如性別、年齡、疾病類(lèi)型、病情等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中參照第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；吞咽困難采用GUSS 吞咽功能量表評(píng)估異常者；入組標(biāo)準(zhǔn)：病程24 h 內(nèi)，經(jīng)頭顱CT 及MRI 診斷符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴隨經(jīng)GUSS 吞咽功能評(píng)估不同程度吞咽困難、無(wú)口腔及咽喉占位病變患者，排除蛛網(wǎng)膜下腔出血及原發(fā)性肺部感染患者。
1.2方法
1.2.1所有患者均在入院次晨抽取空腹血查肝功能、血常規(guī)等常規(guī)檢查，入院24h內(nèi)完善胸片檢查。
1.2.2 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。①做好口腔護(hù)理：根據(jù)患者情況給予口腔護(hù)理2～4 次/d，保持患者口腔清潔，防止食物殘?jiān)⑽竷?nèi)容物誤吸入肺。②護(hù)理：選擇既安全又有利于進(jìn)食的，能坐起的患者取坐位進(jìn)食，頭略前屈，不能坐起的患者取仰臥位將床頭抬高30°，頭下墊枕使頭部前屈。③防止感染：病房定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持室溫（18 ℃～22 ℃ ）、濕度（50%～60%） 適宜；護(hù)理人員進(jìn)行日常護(hù)理時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少醫(yī)源性感染幾率，尤其是進(jìn)行吸痰操作時(shí)；根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果合理用藥，避免患者體內(nèi)菌群失調(diào)，二重感染；排痰困難者可行吸痰、霧化吸入、翻身叩背協(xié)助排痰，操作時(shí)手掌呈杯狀，從外向內(nèi)、由下至上進(jìn)行節(jié)律性快速叩擊，15 min/ 次，1次/2h；④飲食指導(dǎo)：患者采取坐位進(jìn)食，以?xún)鰻睢⒑隣罨蛩幫锠钍澄餅橹鳎M量減少水、果汁、牛奶等液體類(lèi)食物，以減少誤吸的發(fā)生，進(jìn)食后保持坐位、半臥位1 h，可減少胃內(nèi)容物反流的發(fā)生。⑤吞咽功能鍛煉：正確指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行鼓腮、磕牙訓(xùn)練，以及吞咽神經(jīng)肌肉電刺激儀物理治療，鍛煉吞咽肌群，增加患者吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性，該鍛煉宜早，昏迷患者清醒后應(yīng)立即進(jìn)行該項(xiàng)鍛煉，以改善患者吞咽障礙情況，預(yù)防誤吸導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生，改善患者預(yù)后。⑥心理護(hù)理：全面評(píng)估患者心理狀態(tài)，及時(shí)了解患者的心理變化和需求，針對(duì)患者不同的心理障礙，施以相應(yīng)的心理護(hù)理，從而激發(fā)、鼓勵(lì)和支持患者，改善患者的心理狀態(tài)，增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的信心。
1.2.3鼻飼組 在對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，入院后1～3 d進(jìn)行留置胃管并護(hù)理。對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，介紹留置胃管鼻飼飲食的重要性及必要性，講解留置胃管過(guò)程中的不適感，緩解患者緊張情緒，并給予舒適，使其放松，以最佳的狀態(tài)配合護(hù)理人員留置胃管操作。操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔緩慢，切勿暴力，并告知患者配合方法和動(dòng)作要點(diǎn)，配合好時(shí)及時(shí)給予鼓勵(lì)，鼻飼前應(yīng)翻身拍背后清除呼吸道分泌物，鼻飼后半時(shí)內(nèi)盡量不再吸痰，鼻飼時(shí)保持頭高位即抬高床頭30°～45°或坐位（ 腦出血為15°～30°），鼻飼結(jié)束后繼續(xù)保持原1 h，且不可翻身、叩背、挪移，如出現(xiàn)嘔吐時(shí)立即予頭偏一側(cè)，以減少胃內(nèi)容物反流或嘔吐，避免誤吸而引起肺部感染。鼻飼量開(kāi)始時(shí)給予100～150 ml/ 次流質(zhì)，如無(wú)不適時(shí)可逐漸增加至300～400 ml/ 次，以少量多餐為原則，總量不超過(guò)2500 ml/d，2次鼻飼時(shí)間間隔應(yīng)>2 h。
1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
1.3.1 神經(jīng)功能評(píng)分：參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NHISS）分別在患者入院時(shí)及入院后3w進(jìn)行評(píng)分。
1.3.2 前白蛋白測(cè)定 分別在患者入院次晨及入院3w后抽取空腹血檢測(cè)。
1.3.3肺部感染參照國(guó)家衛(wèi)生部頒布醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下符合3 條即可診斷，①呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰等；②體溫：≥ 37.5 ℃ ；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥ 10×109/L；③聽(tīng)診：干濕音、呼吸音減弱；④X 線(xiàn)：炎性改變；⑤痰菌培養(yǎng)：陽(yáng)性。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件經(jīng)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行單因素分析時(shí)，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)P
2結(jié)果
入院后3w從NHISS評(píng)分、肺部感染及前白蛋白三方面對(duì)經(jīng)相應(yīng)護(hù)理的58例患者進(jìn)行評(píng)定，鼻飼組顯著優(yōu)于常規(guī)組，P
3 討論
腦卒中是中老年人常見(jiàn)疾病之一，對(duì)于吞咽功能中重度障礙、意識(shí)障礙、昏迷的患者，早期留置胃管可有效改善腦卒中的預(yù)后，有效的預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是對(duì)于吞咽功能中重度障礙、意識(shí)障礙、昏迷的患者，其臨床價(jià)值更為重大。通過(guò)我們的觀察，早期留置胃管能有效的提供給患者充足的營(yíng)養(yǎng)，保證患者蛋白尤其是前白蛋白的攝入，有文獻(xiàn)報(bào)道前白蛋白影響著腦卒中患者的預(yù)后，低前白蛋白的患者預(yù)后差[4]。此外，鼻飼組肺部感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明早期留置胃管可有效的預(yù)防腦卒中肺部感染的發(fā)生。
綜上，我們認(rèn)為對(duì)于合并有吞咽功能障礙的患者，早期予以胃管留置能有效的改善患者的預(yù)后，防止并發(fā)癥的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)：
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【關(guān)鍵詞】院內(nèi)感染 肺部腫瘤 病原菌
【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2014）2-0290-02
據(jù)調(diào)查，肺部感染在所有醫(yī)院感染中一直居首位，死亡率也一直處于高位。腫瘤患者由于年齡普遍偏高，病程長(zhǎng)，免疫功能缺失或低下、器官功能衰竭，生理屏障受損等，易引起醫(yī)院感染。因此，進(jìn)一步分析引發(fā)肺癌術(shù)后并發(fā)肺部感染的成因，對(duì)從根本上降低并發(fā)感染率，提升肺癌手術(shù)患者尤其是廣大老年患者生命質(zhì)量有著重要的意義[1]。本文旨在探討肺部腫瘤患者醫(yī)院感染特征及防治對(duì)策。
1 材料與方法
1. 1 一般資料： 我院于 2011 年 9 月 ～ 2012 年 12 月收治肺癌患者 886 例，其中男524例，女362例，年齡38-82歲，平均61. 5歲。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號(hào)）。
感染診斷依據(jù)為：①臨床資料，包括直接觀察感染部位、體征、癥狀；②病原菌培養(yǎng)；③專(zhuān)業(yè)診斷：包括X線(xiàn)、CT、B超、病理活檢等[3]。
1.3 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，利用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)研究對(duì)象的疾病部位特征及院內(nèi)感染情況等進(jìn)行描述性分析，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1院內(nèi)感染細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果
75例次感染中，101例送檢細(xì)菌培養(yǎng)，64例次細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，5例次真菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，其他患者為僅有臨床診斷或由于應(yīng)用抗生素等原因未培養(yǎng)出病原菌。檢出病原菌種類(lèi)株數(shù)為（結(jié)果見(jiàn)表1）
2.3 術(shù)后呼吸訓(xùn)練： 術(shù)后胸部包扎松緊適宜，平臥時(shí)頭與軀干抬高 30 ～ 45 度；保持呼吸道通，術(shù)后 6h 內(nèi)史患者去枕平臥，頭部偏向監(jiān)測(cè)，防止嘔吐和誤吸； 做好皮膚護(hù)理，防止褥瘡的形成等綜合護(hù)理以降低感染率。
3 討 論
惡性腫瘤為臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，其院內(nèi)感染率明顯高于其他疾病，是影響原發(fā)病治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[2]。肺癌患者行肺葉或全肺切除術(shù)后呼吸生理的重要變化是肺活量，殘余氣量增加，肺和毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)的改變，呼吸道分泌物增多，氧利用系數(shù)降低，膈肌活動(dòng)幅度減少，易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。吸氧，早期合理運(yùn)用氧氣療法是預(yù)防呼吸衰竭，降低病死率的有效措施[3]。
肺癌術(shù)后院內(nèi)肺部感染75例，感染率 8.46%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近[4]。院內(nèi)感染主要感染部位為上、下呼吸道及泌尿道。院內(nèi)感染細(xì)菌培養(yǎng)前三位的菌種分別為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌。醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)手衛(wèi)生意識(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少侵襲性操作，避免交叉感染[5]。如有需要，需多次反復(fù)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，臨床醫(yī)生應(yīng)以細(xì)菌學(xué)做指導(dǎo)，熟知臨床各種產(chǎn)霉素及多重耐藥菌的用藥特點(diǎn)，明確病原，選用敏感藥物，合理使用抗菌藥物及激素，以防止耐藥性的產(chǎn)生[6]。
腫瘤患者院內(nèi)感染相關(guān)因素分析結(jié)果顯示，年齡偏大，患有糖尿病、高血壓、冠心病、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)性疾病，住院時(shí)間長(zhǎng)和手術(shù)治療是影響腫瘤患者院內(nèi)感染的主要原因，外源也是導(dǎo)致并發(fā)肺部感染的重要原因[7]，本調(diào)查中真菌感染的比例已經(jīng)上升到6.14%，這提示我們對(duì)真菌感染的發(fā)生亦應(yīng)有足夠的重視，及時(shí)選用抗真菌藥物控制病情。
因此，院內(nèi)感染是影響醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要組成部分，降低院內(nèi)感染發(fā)生率，減少院內(nèi)感染造成的病死率，才能將腫瘤診治工作更加完善的開(kāi)展下去。
參考文獻(xiàn)
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[2]丁清.惡性腫瘤患者醫(yī)院內(nèi)感染預(yù)防與診治探討[J].中外醫(yī)療，2008，9，25.
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【關(guān)鍵詞】 呼吸機(jī);肺炎;護(hù)理
呼吸機(jī)機(jī)械通氣是ICU常用治療方法，它為各種原因所致的呼吸衰竭患者提供了生命支持，爭(zhēng)得了治療時(shí)機(jī)，為重癥患者贏得了第二次生命機(jī)會(huì)。但危重患者的低抵抗力和呼吸機(jī)相關(guān)感染，又將患者推向新的危機(jī)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)已成為導(dǎo)致院內(nèi)感染的第二位常見(jiàn)原因。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎通常指無(wú)肺部感染的患者，在氣管插管或氣管切開(kāi)行機(jī)械通氣治療48 h后所并發(fā)的肺部感染。
1 臨床資料
1.1 一般資料 2005年3月至2009年7月筆者共參與主管呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者18例，其中男15例，女3例，年齡最大72歲，最小29歲。9例食管癌根治術(shù)后，7例肺癌根治術(shù)后，2例嚴(yán)重胸外傷。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)所制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》定義為[1]:使用機(jī)械通氣48 h后X線(xiàn)胸片檢查顯示：肺部有浸潤(rùn)陰影或出現(xiàn)新的浸潤(rùn)陰影，體查肺部可聞及濕啰音，同時(shí)具備下列條件之一者：白細(xì)胞>10×109/L，體溫37.5 ℃以上，呼吸道有膿性分泌物，從支氣管分泌物中分離出病原菌或新的病原菌。臨床一般提倡VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是：(1)發(fā)熱;(2)白細(xì)胞增高;(3)氣道分泌物呈膿性3項(xiàng)中具備2項(xiàng)以上。
2 護(hù)理體會(huì)
2.1 原因 常見(jiàn)的來(lái)源是呼吸治療的器件關(guān)，尤其是濕熱的，如加熱濕化器，G-菌在這種環(huán)境中容易繁殖，預(yù)防這種原因引起的醫(yī)院內(nèi)感染是可能的[2]。另外一個(gè)潛在感染途徑是ICU工作者的手，可在患者間帶菌傳播。工作者非常忙碌，如果不懂得洗手的話(huà)，那么感染很容易在患者間發(fā)生。另一個(gè)感染的原因是吸入，吸痰時(shí)放氣囊之氣后可發(fā)生吸入。氣囊以上的口腔內(nèi)分泌物通常含有許多細(xì)菌，放氣前吸引可預(yù)防此類(lèi)吸入性肺部感染的發(fā)生。
2.2 護(hù)理措施
2.2.1 嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止叉感染 操作前后要嚴(yán)格洗手;吸痰時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用一次性吸痰管，器官插管的氣囊必須充氣，壓力合適，防止咽部的細(xì)菌流入氣道;病房要定時(shí)通風(fēng)，定期消毒[3]。
2.2.2 正確采集痰標(biāo)本，合理應(yīng)用抗生素 注意采集痰標(biāo)本前，先吸凈口腔、氣囊周?chē)狄汉螅瑩Q干凈吸痰管，給患者翻身，拍背，盡量使肺部遠(yuǎn)端痰液導(dǎo)入支氣管后再行吸痰，痰標(biāo)本及時(shí)送檢，避免因采樣方法不正確或標(biāo)本污染導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果錯(cuò)誤，以求最大的陽(yáng)性率和準(zhǔn)確率，指導(dǎo)合理應(yīng)用抗生素。
2.2.3 保持呼吸道通暢 每2 h給患者翻身拍背一次，鼓勵(lì)清醒患者深呼吸和咳嗽;每日做口腔護(hù)理4次，鼻飼時(shí)先判斷胃管是否在胃內(nèi)，采取半臥位，鼻飼速度不宜過(guò)快，以免嘔吐導(dǎo)致誤。
2.2.4 呼吸機(jī)管道回路的消毒滅菌 使用中的螺紋管、濕化器、附件等每周更換，環(huán)氧乙烷消毒;保持積液瓶位于管道最低位置，及時(shí)傾倒積液瓶中的水。
目前對(duì)VAP的研究關(guān)鍵問(wèn)題是VAP的預(yù)防，其根本保證仍在于加強(qiáng)管理以及強(qiáng)化預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染，并付諸實(shí)施。
參考文獻(xiàn)
1 劉明華，張慶玲，府偉靈.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)和診斷進(jìn)展.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14(1)：116.
關(guān)鍵詞：腦血管病肺部感染分析
肺部感染是腦血管病比較常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一。我們分析了板溪人民醫(yī)院收治的40例腦血管患者中發(fā)生肺部感染的患者的發(fā)生原因，并進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
一、資料與方法
1、一般資料本組患者收集板溪縣人民醫(yī)院2000年1月至2010年1月收治的40例患者，其中男22例，女18例，年齡38~80歲，平均61.2歲。其中，腦梗死8例，腦出血患者7例，蛛網(wǎng)膜下腔出血12例。將患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組采取傳統(tǒng)護(hù)理方法，實(shí)驗(yàn)組采取以下護(hù)理措施，觀察兩組護(hù)理效果。
2、診斷方法
腦血管病繼發(fā)肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：入院48h后的患者；出現(xiàn)咳嗽，咳痰或痰性狀改變或發(fā)熱；肺部 音；胸部X線(xiàn)檢查示肺部炎癥；白細(xì)胞升高或降低，伴或不伴中性增高。
二、結(jié)果
本例患者分布感染發(fā)生在入院后的3d~2個(gè)月，治療中應(yīng)用廣譜抗生素，經(jīng)積極治療與合理的護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組治愈12例，占80%，死亡1例，占2.5%，好轉(zhuǎn)7例占17%，患者滿(mǎn)意度99%。對(duì)照組治愈15例占75%，死亡1例占5%，好轉(zhuǎn)3例，占15%，患者滿(mǎn)意度為80%，與對(duì)照組相比，患者治愈率及滿(mǎn)意度明顯增加。
三、護(hù)理措施
1、呼吸道護(hù)理給予正確的呼吸道護(hù)理，臥床患者給予定時(shí)有規(guī)律的翻身，每2h一次，鼓勵(lì)其咳嗽，防止分泌物滯留，以利于痰液排除，痰液黏稠這要利用霧化吸入來(lái)濕化氣道，并保持室內(nèi)空氣流通，定期消毒，保持口腔清潔。對(duì)于需要吸痰的患者，吸痰時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，并囑咐患者積極配合以利痰液的排出。
2、心理護(hù)理由于此類(lèi)患者老年人居多，并且該病需要臥床，老年人往往比較悲觀且不能接受，產(chǎn)生不良情緒，給護(hù)理帶來(lái)不便，我們根據(jù)不同患者的心理、文化背景開(kāi)展針對(duì)性的心理指導(dǎo)，首先護(hù)理人員要態(tài)度端正，給患者以信心和安全感，及時(shí)的同患者談話(huà)，了解患者的感受，鼓勵(lì)患者正確對(duì)待疾病，消除其焦慮情緒，增強(qiáng)他們的信心，取得患者的合作，要求患者家屬積極配合，從而調(diào)動(dòng)患者的信心，積極配合護(hù)理的實(shí)施。
3、飲食護(hù)理飲食原則為低鹽低脂高蛋白高維生素易消化食物，對(duì)于昏迷或吞咽功能障礙的患者，發(fā)病2d后給予鼻飼流質(zhì)飲食，鼻飼時(shí)患者取30°斜坡臥位，進(jìn)食后保持半小時(shí)。對(duì)于大量應(yīng)用脫水劑的患者應(yīng)注意補(bǔ)液，維持體內(nèi)水電解質(zhì)平衡。而對(duì)于進(jìn)食較少的患者可以靜脈輸入高營(yíng)養(yǎng)藥物。同時(shí)多飲水，提高患者免疫力。
4、抗生素的應(yīng)用發(fā)生肺部感染后要及時(shí)配合醫(yī)生做好痰培養(yǎng)，正確收集痰標(biāo)本，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗生素，按時(shí)給患者用藥。而對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素的患者應(yīng)及時(shí)觀察有無(wú)口腔黏膜霉菌感染，并作相應(yīng)處理。
三、原因
1、長(zhǎng)期臥床患者易發(fā)生肺部感染部分腦血管患者，自主神經(jīng)紊亂，氣道分泌物增加，又由于長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)受限，呼吸功能受到限制，分泌物不能及時(shí)排除，增加了墜積性肺炎的發(fā)生率；而由于有些患者，長(zhǎng)期臥床，年齡偏大，并且患者體質(zhì)比較差，可使部分分泌物反流入氣道，使肺部感染。
2、用藥不當(dāng)引起腦血管患者常需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素，而常規(guī)預(yù)防性的抗生素治療可導(dǎo)致肺部感染的增加[2]而所應(yīng)用的藥物中糖皮質(zhì)激素的大劑量應(yīng)用，可增加繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)，并且抗生素的濫用還可使鼻部正常菌群失調(diào)，而耐藥菌進(jìn)入下呼吸道引起感染[3]。
3、其他因素心理因素也可引起肺部感染，腦血管病患者需要臥床，并且還可者轉(zhuǎn)移注意力，如聽(tīng)音樂(lè)、冷敷、皮膚刺激療法等，幫助患者緩解腹痛。在治療時(shí)，由于禁食時(shí)間長(zhǎng)，輸液量大，住院時(shí)間久，患者容易產(chǎn)生厭煩、精神萎靡、焦躁心理，護(hù)理人員要與病人多溝通，讓家屬一起做好患者的思想工作，認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，耐心給予解釋?zhuān)尰颊咭愿玫男膽B(tài)配合治療，達(dá)到滿(mǎn)意的效果。
四、出院指導(dǎo)
急性胰腺炎患者經(jīng)非手術(shù)治療痊愈后，要指導(dǎo)患者在生活上注意休息，保持良好的心態(tài)，防止過(guò)度勞累。飲食上禁酒，少食多餐，不能暴飲暴食，進(jìn)食低脂、低糖、高蛋白、高纖維素、易消化的食物，多吃蔬菜、水果，忌油膩食物，避免復(fù)發(fā)，如再次出現(xiàn)腹痛或腹脹時(shí)，要及時(shí)到附近醫(yī)院就診。
參考文獻(xiàn)：
【摘要】目的：探討肝膽手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的原因及護(hù)理措施。方法：回顧性分析85例肝膽術(shù)后肺部感染患者的臨床護(hù)理資料。結(jié)果：所有患者均經(jīng)采用抗生素治療，同時(shí)輔以霧化吸入，并給予定時(shí)翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽，全身靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等護(hù)理干預(yù)后，痊愈出院。結(jié)論：對(duì)于肝膽手術(shù)并發(fā)肺部感染的原因應(yīng)進(jìn)行綜合性分析，積極采取有效的預(yù)防措施，加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后的護(hù)理，可促進(jìn)肝膽術(shù)后并發(fā)肺炎的痊愈。
【關(guān)鍵詞】肝膽外科；圍手術(shù)期；肺部感染；護(hù)理
肝膽手術(shù)后患者容易發(fā)生呼吸道或肺部感染，尤其是年老體弱、嚴(yán)重創(chuàng)傷、長(zhǎng)期吸煙和有慢性支氣管病史患者，發(fā)生肺部感染后容易出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至誘發(fā)心力衰竭及多器官功能障礙，導(dǎo)致術(shù)后病死率增高［1］。現(xiàn)對(duì)2006年1月～2011年10月，我院所收治的85例肝膽術(shù)后肺部感染患者的臨床護(hù)理資料進(jìn)行回顧性分析，以探討其發(fā)生原因及護(hù)理措施，總結(jié)報(bào)告如下。
l 資料與方法
1.1 一般資料：本組共85例，男31例，女54例，年齡37～82歲，平均65歲；其中膽囊結(jié)石并膽囊炎48例，單純膽囊炎6例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石8例，膽總管惡性腫瘤10例，肝癌4例，膽囊癌3例，胰頭癌6例。手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除51例，開(kāi)腹膽囊切除3例，膽囊切除+膽總管探查+取石+T管引流6例，Whipple手術(shù)12例，膽總管空腸Roux-Y吻合術(shù)6例，肝葉切除7例。所有患者的肺部感染診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)會(huì)制定的《醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管與肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］和Dilworth關(guān)于《腹部術(shù)后肺部感染積分標(biāo)準(zhǔn)》中的肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。
1.2 護(hù)理方法
1.2.1 術(shù)前護(hù)理：①術(shù)前加強(qiáng)知識(shí)宣教。入院后囑患者戒煙，向患者及家屬講解術(shù)后咳嗽、排痰、深呼吸、胸部叩擊，霧化吸入及使用祛痰藥物的重要意義。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化飲食，忌食辛辣刺激性飲食，戒酒，按要求做好術(shù)前禁食水及胃腸準(zhǔn)備工作，預(yù)防術(shù)后腹脹、嘔吐。②教會(huì)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者術(shù)前1周練習(xí)深而慢的呼吸，進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練；束腹胸或呼吸訓(xùn)練，用腹帶束住患者腹部，松緊適宜，以制造術(shù)后生理狀態(tài)，加強(qiáng)患者有效的胸式呼吸，代償術(shù)后因切口疼痛引起的低效型腹式呼吸。
1.2.2 術(shù)后護(hù)理：①基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)后要密切觀察患者自主呼吸的恢復(fù)情況，定時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夥治觯⒂^察中心靜脈壓的變化，避免加重心肺負(fù)荷。②保持呼吸道通暢：全麻術(shù)后，呼吸道分泌物較多，患者清醒后無(wú)力咳嗽排痰，必須采用輔助方法，如輔助咳嗽法、手擊震動(dòng)法、刺激咳嗽法、霧化吸入法。③保持病室潔凈和空氣新鮮，嚴(yán)格探視、陪護(hù)人員的管理，對(duì)患者及家屬進(jìn)行預(yù)防感染知識(shí)的教育，使其主動(dòng)配合醫(yī)療護(hù)理工作，減少感染機(jī)會(huì)。④控制感染：術(shù)后保持腹部引流管的通暢，防止膈下積液和膈下感染，以免影響呼吸運(yùn)動(dòng)引起肺部感染。嚴(yán)格遵守抗菌藥物的使用原則，及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，合理有效應(yīng)用抗菌藥物，但要避免大量使用，防止造成菌群失調(diào)。⑤有效減輕疼痛，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)痛泵。⑥注意腹帶松緊度：肝膽術(shù)后患者常安放腹帶，可使翻身和咳嗽時(shí)腹壁切口的組織抗力減輕和緩沖，進(jìn)而減輕疼痛。可根據(jù)情況在腹帶與切口及周?chē)つw接觸處放置毛巾墊，使患者感覺(jué)舒適，利于調(diào)整好腹帶的松緊度，并固定牢靠，不上下竄動(dòng)。⑦穴位按摩：即按摩脊柱兩側(cè)的華佗夾脊穴，不僅可使患者即刻感到周身輕松，也可調(diào)節(jié)五臟六俯的功能，利于排痰、胃腸功能及全身功能的恢復(fù)。⑧更換與引流：如長(zhǎng)時(shí)間采取某一種臥位，由于肺下部淤血，分泌物潴留可引起肺不張、肺炎。因此，應(yīng)鼓勵(lì)病人多活動(dòng)，包括盡早下床活動(dòng)，多做床上運(yùn)動(dòng)，臥床病人至少每2h翻身一次，避免發(fā)生肺部并發(fā)癥。
2 結(jié)果
所有患者均經(jīng)采用抗生素治療，同時(shí)輔以霧化吸入，并給予定時(shí)翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽，全身靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等護(hù)理干預(yù)后，痊愈出院。
3 討論
肝膽手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的常見(jiàn)原因可歸結(jié)為以下幾個(gè)方面：①外科手術(shù)可引起呼吸容量減少，造成呼吸增快變淺，再加上切口疼痛，患者不敢咳嗽，呼吸道痰液多且黏稠，難于咳出［4］。②鼻通氣受阻致口腔粘膜干燥，降低粘膜吞噬、排除、消滅細(xì)菌的能力。③口腔呼吸道常寄菌過(guò)度生長(zhǎng)并持續(xù)吸入肺部引起肺部感染。④術(shù)前留置胃腸減壓管。留置胃腸減壓管可破壞上呼吸道正常的防御屏障，導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入呼吸道。此外還可能與患者術(shù)前下述情況有關(guān)［5］：①吸煙史：吸煙可致副交感神經(jīng)興奮性增高，引起支氣管收縮痙攣，呼吸道上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)受抑制，支氣管杯狀細(xì)胞增多，黏液分泌增多；導(dǎo)致支氣管黏膜充血、水腫，使肺泡中的吞噬細(xì)胞功能出現(xiàn)障礙，從而易引起肺部感染。②既往慢性肺部疾病史：慢性支氣管炎患者由于氣道上皮細(xì)胞變性、壞死，纖毛稀疏、脫落、運(yùn)動(dòng)功能減弱，腺體分泌增加，容易造成痰液瘀積，而使肺部感染發(fā)生率增加。③腦血管疾病史：患者常伴軀體運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽困難等，容易發(fā)生口咽分泌物氣管反流、誤吸而導(dǎo)致肺部感染。
對(duì)于已經(jīng)并發(fā)肺部感染的肝膽手術(shù)患者，其護(hù)理工作應(yīng)該從以下幾個(gè)方面展開(kāi)。①加強(qiáng)呼吸道管理。肝膽手術(shù)后由于疼痛，患者不敢做深大腹式呼吸及咳嗽排痰，極易造成部分肺不張、痰液積聚，引起肺部感染。因此，應(yīng)幫助患者改變，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸，從而促進(jìn)有效排痰，改善肺泡通氣量。②加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理，應(yīng)幫助患者定時(shí)翻身轉(zhuǎn)換，保持床鋪平整，整潔。③加強(qiáng)病室環(huán)境管理。患者處于舒適的環(huán)境中能有效縮短適應(yīng)期，緩解不適，同時(shí)也體現(xiàn)了人文關(guān)懷。④鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)。術(shù)后早期活動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腹脹和粘連，還可增加肺通氣量，有利于肺擴(kuò)張和分泌物的排出。⑤改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)及飲食護(hù)理。大多數(shù)肝膽手術(shù)患者因不同程度的吞咽困難而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡，使機(jī)體的抵抗力減弱，術(shù)后無(wú)力排痰，故術(shù)后應(yīng)保證患者營(yíng)養(yǎng)攝入。
綜上所述，對(duì)于肝膽手術(shù)并發(fā)肺部感染的原因應(yīng)進(jìn)行綜合性分析，積極采取有效的預(yù)防措施，加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后的護(hù)理，可促進(jìn)肝膽術(shù)后并發(fā)肺炎的痊愈。
參考文獻(xiàn)
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作者單位：415500 湖南省常德市澧縣第三人民醫(yī)院普外科
（上接第186頁(yè)）
2結(jié)果
在采取如文中所述的護(hù)理方式2周之后，對(duì)照組的100例患兒中，有56例患兒成功治愈，有18例患兒的病情好轉(zhuǎn)，有效率為74%；護(hù)理組的100例患兒中，有78例患兒成功治愈，有18例患兒的病情好轉(zhuǎn)，有效率為96%。詳見(jiàn)表1。
從表1中我們可以明顯看出，兩組患兒的疾病治愈情況存在顯著差異，且P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3討論
小兒肺炎是兒科臨床中最為常見(jiàn)的疾病類(lèi)型之一，該病如果沒(méi)有接受及時(shí)處理，就容易誘發(fā)各類(lèi)并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患兒的死亡。如果患兒出現(xiàn)呼吸困難、氣促、臉色青紫，則說(shuō)明出現(xiàn)了肺部并發(fā)癥，且有可能并發(fā)膿胸；如果患兒出現(xiàn)呼吸急促、心率加快并表現(xiàn)出煩躁不安，則大多伴有心力衰竭。
通過(guò)本次研究可以看出，對(duì)患兒的病情進(jìn)行全面觀察、進(jìn)行科學(xué)的心理護(hù)理和呼吸道管理，并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候給予氧療，將在很大程度上降低小兒肺炎并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。除了文中所述的護(hù)理方式，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)對(duì)患兒的呼吸情況、精神狀態(tài)以及體溫的變化情況進(jìn)行觀察。一般來(lái)說(shuō)，患兒在患病以后，食物的攝入會(huì)受到很大影響，另外，呼吸加快、出汗、發(fā)熱也會(huì)加速水分的喪失，所以除采取相應(yīng)措施保障喂奶的順利進(jìn)行外，也應(yīng)注意熱量和體液的補(bǔ)充，以便使患兒的喉部濕潤(rùn)，呼吸道保持暢通。喂奶時(shí)，應(yīng)采用小勺，避免奶瓶喂奶容易誘發(fā)的重喘。在日常監(jiān)護(hù)過(guò)程中，也應(yīng)對(duì)患兒鼻腔內(nèi)是否存在干痂進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如果存在，應(yīng)使用蘸水棉簽輕輕剝離，消除鼻腔阻塞所導(dǎo)致的呼吸不暢問(wèn)題。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 急性腦卒中合并肺部感染；臨床觀察；綜合防治
[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1674-4721（2010）11（b）-044-02
86 cases of pulmonary infection in patients with acute stroke clinical observation
CHEN Zhi, LIN Shunjun, GAN Zhenxiong, HUANG Zhihong
(Xiao Jinkou Hospital of Huizhou City, Guangdong Province, Huizhou 516023, China)
[Abstract] Objective: To evaluate the pulmonary infection of acute stroke with clinical features of 86 patients and related treatment. Methods: Clinical data of 86 patients were analyzed retrospectively. Results: 316 patients with stroke patients, 86 cases of pulmonary infection, accounting for 27.21%. The incidence and nature of stroke patients, age, state of consciousness, time and other factors related to bed. Conclusion: The treatment of pulmonary infection in patients with acute stroke should be treated on the basis of their primary disease, according to the patient′s condition to develop reasonable and effective treatment programs, while doing work relate to protection, to reduce mortality and improve prognosis.
[Key words] Pulmonary infection of acute stroke; Clinical observation; Integrated control
肺部感染為臨床常見(jiàn)疾病，急性腦卒中患者由于各種因素，如意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床等，容易發(fā)生肺部感染。由于腦卒中發(fā)病率、致殘率、死亡率高，并發(fā)肺部感染時(shí)，會(huì)嚴(yán)重影響患者的康復(fù)，造成病情的惡化，嚴(yán)重時(shí)造成患者的死亡，因此，預(yù)防和治療肺部感染十分重要[1]。2004年6月～2008年6月本院共收治316例急性腦卒中患者，其中86例患者并發(fā)肺部感染，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
316例急性腦卒中患者中，腦梗死114例（腦梗死組），腦出血202例（腦出血組）。本組86例并發(fā)肺部感染的患者中，男65例，女21例，年齡45～78歲，平均63.5歲。本組急性腦卒中患者的診斷均符合1996年第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查確診。肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)1999年肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.2 方法
在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，針對(duì)患者的病情及臨床表現(xiàn)采取相應(yīng)的治療措施，主要包括切斷感染的途徑、保持呼吸道通暢、縮短臥床時(shí)間等，防治結(jié)合，綜合治療。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
急性腦卒中并發(fā)肺部感染的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括患者腦卒中的性質(zhì)（腦出血和腦梗死）、意識(shí)狀態(tài)、臥床時(shí)間長(zhǎng)短、年齡等。
2.1 腦出血組與腦梗死組發(fā)生肺部感染的比較
本組患者中肺部感染的發(fā)生率為27.21%，腦出血組肺部感染率明顯高于腦梗死組患者，詳見(jiàn)表1。
2.2 患者的意識(shí)狀態(tài)與肺部感染的關(guān)系
86例患者中，61例患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，占總數(shù)的70.93%，25例無(wú)或者無(wú)明顯意識(shí)障礙，占總數(shù)的29.07%。其χ2=10.67，P
2.3 肺部感染與患者年齡的關(guān)系
316例腦卒中患者中，50歲以下患者92例，其中肺部感染患者為14例，占15.21%，70歲以上患者為114例，其中肺部感染患者72例，占63.16%。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=21.67，P
2.4 肺部感染與長(zhǎng)期臥床的關(guān)系
本組患者中，其肺部感染發(fā)生時(shí)間多為入院后1周。其中1周內(nèi)發(fā)生感染11例，占12.79%；1周后發(fā)生感染75例，占87.21%，兩者比較χ2=22.56，P
3 討論
腦卒中是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康和生命安全的常見(jiàn)的難治性疾病，發(fā)病后給患者帶來(lái)極大痛苦，同時(shí)造成家庭及社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。因此，充分認(rèn)識(shí)腦卒中的嚴(yán)重性，提高腦卒中的治療與預(yù)防水平、降低其發(fā)病率、致殘率和死亡率是當(dāng)務(wù)之急。由于腦卒中患者意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床、年齡偏大等因素，常并發(fā)其他疾病，其中，肺部感染較為常見(jiàn)[2]，由于腦卒中并發(fā)肺部感染患者易造成多臟器的衰竭，常為急性期患者死亡的重要因素之一，因此，臨床上應(yīng)注意以下幾種情況：①積極治療患者的原發(fā)病（腦出血和腦梗死），根據(jù)病情采取相應(yīng)的治療措施，提高急性腦卒中的搶救成功率[3]。②切斷傳染源，加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理；同時(shí)提高患者的免疫力，加強(qiáng)危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持，適當(dāng)應(yīng)用激素。③保持患者呼吸道的通暢，必要時(shí)可行氣管切開(kāi)術(shù)，同時(shí)，加強(qiáng)呼吸道的管理，如口腔護(hù)理、吸痰及相應(yīng)的霧化治療等。④盡量減少患者長(zhǎng)時(shí)間的臥床，降低肺部感染的發(fā)生率。⑤已發(fā)生肺部感染的患者，應(yīng)用敏感抗生素進(jìn)行治療，同時(shí)應(yīng)注意長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素時(shí)，避免真菌感染的發(fā)生[4]。⑥老年人的生理解剖特點(diǎn)決定其易并發(fā)肺部感染，臨床上應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。
本組中可見(jiàn)，急性腦卒中并發(fā)肺內(nèi)感染與其相關(guān)性因素，包括腦卒中性質(zhì)、意識(shí)狀態(tài)、年齡、臥床時(shí)間等，均經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)后可見(jiàn)P
總之，急性腦卒中并發(fā)肺部感染為多種因素共同作用的結(jié)果，應(yīng)綜合防護(hù)治療[5-6]，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院的護(hù)理及醫(yī)院感染的管理，控制感染，降低死亡率，改善預(yù)后。
[參考文獻(xiàn)]
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關(guān)鍵詞：急性腦梗死； 肺部感染；護(hù)理
【中圖分類(lèi)號(hào)】R5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1674-7526（2012）08-0200-01
作為神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)的多發(fā)病 急性腦梗死患者的病死率和致殘率都比較高。而急性腦梗死患者有常會(huì)并發(fā)肺部感染，且易引起死亡，患者的病情及預(yù)后常常受該并發(fā)癥的影響。我院在2008年1月至2011年12月期間共收住急性腦梗死患者589例，其中住院期間出現(xiàn)合并肺部感染者達(dá)117例，經(jīng)專(zhuān)業(yè)的治療及護(hù)理，肺部感染的發(fā)生率得到了明顯的控制，治療護(hù)理取得了滿(mǎn)意的效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告綜述如下。
1資料和方法
1.1一般資料：在我院收住的所有急性腦梗死患者中，有117例并發(fā)肺部感染，其中81例為男性，36例為女性，年齡42～83周歲，平均（70.1±4.6）歲，感染率為17.26%。有89例患者的感染住院時(shí)間在3至15天，占76.07%，28例為15至30天，占23.93%。另有91例患者有吞咽功能障礙，占77.8%。65歲以上的老年患者人數(shù)為91例，占77.8%。急性腦梗死患者并發(fā)肺部感染的高峰時(shí)間為3至15天。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：本組所有病例都與有關(guān)部門(mén)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且通過(guò)頭部MRI及CT檢查確診，以《醫(yī)院感染學(xué)》制定的醫(yī)院感染相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，此117例患者均被確定為院內(nèi)肺部感染患。在將發(fā)病前肺部感染者和既往咳嗽病史患者排除在外的基礎(chǔ)上，若患者在腦梗死急性期出現(xiàn)以下臨床癥狀中的三項(xiàng)以上，就進(jìn)行確診：（1）痰培養(yǎng)提示存在致病菌生長(zhǎng)；（2）患者有胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀；（3）X線(xiàn)胸片檢測(cè)提示炎性癥狀；（4）肺部聞及干濕性音，呼吸音降低或肺部出現(xiàn)各種程度的實(shí)質(zhì)變異體征；（5）體溫大于37.5℃，且出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于109/L。
1.3方法：若急性腦梗死患者出現(xiàn)肺部感染，即在第一時(shí)間進(jìn)行專(zhuān)業(yè)且有效的整體護(hù)理干預(yù)。包括如下內(nèi)容：
1.3.1常規(guī)護(hù)理：應(yīng)關(guān)注腦梗死患者睡姿，建議采用半側(cè)臥位或側(cè)臥位，頭部稍高，防止氣管內(nèi)流入口腔分泌物，床旁準(zhǔn)備吸引設(shè)備，一旦呼吸道內(nèi)有分泌物或嘔吐物進(jìn)入則及時(shí)清除，以降低誤吸概率。注意保暖。每天進(jìn)行藥物熏蒸或紫外線(xiàn)消毒，以降低呼吸道感染的幾率。定期通風(fēng)，以使室內(nèi)空氣保持清新。
1.3.2口腔護(hù)理：對(duì)尚具備一定自理能力的患者，應(yīng)協(xié)助其隨時(shí)漱口，保持口腔濕潤(rùn)。若患者無(wú)法自理，則須每天2次，為其進(jìn)行口腔護(hù)理。吸入性肺炎的主要病因即是有口腔疾病的患者口腔中分泌物增加，因此須定期進(jìn)行咽拭子培養(yǎng)，關(guān)注患者口腔中是否有霉菌或潰瘍等感染情況，并及時(shí)進(jìn)行診治。
防止設(shè)備受到醫(yī)源性污染，對(duì)氧氣濕化瓶的消毒應(yīng)嚴(yán)格遵循相關(guān)制度，吸氧鼻塞和輸氧管等設(shè)備不得多人混用，必須每天更換，對(duì)各類(lèi)一起的置管都要進(jìn)行嚴(yán)格的消毒管理，確保室內(nèi)環(huán)境的衛(wèi)生清潔，定期通風(fēng)消毒。含氯消毒液對(duì)所有物體的表面進(jìn)行消毒擦拭，對(duì)人員出入進(jìn)行嚴(yán)格限制，避免交叉感染。
1.3.3氣道護(hù)理：患者機(jī)體的缺氧狀態(tài)可通過(guò)吸氧加以改善，使得腦水腫癥狀減輕。在吸氧過(guò)程中，氧流量的控制應(yīng)以患者病情為依據(jù)，須避免誤吸情況的發(fā)生。吸氧時(shí)將患者頭部抬高30°，側(cè)向一方，及時(shí)將其口腔中的分泌物清除。避免鼻飼時(shí)過(guò)量過(guò)快的注人，鼻飼后1至2個(gè)小時(shí)內(nèi)應(yīng)保持，避免因胃內(nèi)容物返流而造成誤吸。定時(shí)為患者翻身并拍背并變換其，以促進(jìn)呼吸道分泌物的排出，若患者清醒則應(yīng)鼓勵(lì)其主動(dòng)咳嗽排痰并進(jìn)行深呼吸。若患者痰多且病情允許，可輔以呼吸道的霧化與濕化和引流。在室內(nèi)溫度、濕度保持恒定及控制患者體液平衡的基礎(chǔ)上，若患者出現(xiàn)痰稠或經(jīng)氣管切開(kāi)手術(shù)，則可進(jìn)行常規(guī)霧化吸入氨溴索、有效抗生素和生理鹽水，用藥頻率為每天2至3次，若患者經(jīng)氣管切開(kāi)手術(shù)，為預(yù)防呼吸道感染、保持濕潤(rùn)，應(yīng)向氣道內(nèi)每30至60分鐘滴入5ml左右的濕化液。保持呼吸道通暢的關(guān)鍵是吸痰，故吸痰時(shí)務(wù)必以定時(shí)、及時(shí)為原則。為了將痰液稀釋?zhuān)岣呶敌剩稍谖登皩?0ml濕化液滴入氣道內(nèi)。吸痰前后給予患者2至3分鐘的高濃度吸氧，防止患者因缺氧而窒息。吸痰管應(yīng)為一次性用具，嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰時(shí)間不應(yīng)超過(guò)15秒，防止負(fù)壓過(guò)大造成患者的物理?yè)p傷。
1.3.4進(jìn)食護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)食及吞咽情況加以密切的觀察，對(duì)患者神經(jīng)功能情況進(jìn)行測(cè)評(píng)，并同時(shí)評(píng)估患者床旁吞咽困難度。盡早為有吞咽困難的腦梗死患者插鼻飼管，為了防止因進(jìn)食過(guò)多或過(guò)快造成患者出現(xiàn)胃痙攣嘔吐，建議采用間斷鼻飼流質(zhì)。
1.3.5對(duì)患者病情變化進(jìn)行密切的觀察：治療早期，應(yīng)選用正確的抗生素，對(duì)患者的面色、體溫、意識(shí)、呼吸、脈搏等什么特征加以密切的關(guān)注，對(duì)患者的血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)高熱則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行藥物和物理降溫。若SaO2小于90%，同時(shí)伴有吸氣性呼吸困難，首先應(yīng)對(duì)患者是否存在痰液阻塞情況加以考慮，在進(jìn)行吸痰時(shí)，對(duì)痰液顏色、數(shù)量和特征進(jìn)行觀察分析，定期進(jìn)行肺部聽(tīng)診，對(duì)肺部感染做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，結(jié)合患者藥物過(guò)敏試驗(yàn)和痰培養(yǎng)結(jié)果選用合適的抗生素。
2結(jié)果
經(jīng)過(guò)整體的護(hù)理和干預(yù)，所有急性腦梗死并發(fā)肺部感染患者中，7例患者2周內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.98%，治愈107例，治愈率91.45%。將該情況與我國(guó)有關(guān)部門(mén)上世紀(jì)90年代末期對(duì)華東地區(qū)進(jìn)行的抽樣調(diào)查情況進(jìn)行比較，有明顯的改善，詳見(jiàn)表1。
3討論
整體護(hù)理使護(hù)理工作的落實(shí)使醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的病情、治療情況、護(hù)理方式和潛在風(fēng)險(xiǎn)等有了較為全面的認(rèn)識(shí)，通過(guò)積極有效的護(hù)理及干預(yù)，顯著降低了急性期腦梗死并發(fā)肺部感染的發(fā)病率，對(duì)急性腦梗死患者的康復(fù)有著重要的作用，提升了患者的生存品質(zhì)。
參考文獻(xiàn)