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護士在護理工作中，各種注射、輸液是最基本、最常見、最大量的護理技術操作。然而就在這大量的日常工作中，由針刺傷等銳器損傷所造成的職業暴露而引發血源感染的潛在危險正日趨嚴重。同時，大量研究證實，護士是發生針刺傷及感染和經血液傳播疾病的高危職業群體[1]。現已證實，至少有20種病原體可通過銳器損傷(主要是針刺傷)傳播，在醫務人員中HIV的感染幾率為0.3%，HBV的感染幾率為6%～30%，HCV的感染幾率為1.8%[2]。有些疾病經一次銳器損傷就可以傳播，銳器損傷后血源性傳染病的危險遠遠大于其他途徑，達80%以上[3]。而目前對銳器損傷引起的這些疾病又缺乏有效的治療措施，一旦感染上就意味著工作、家庭、生活等的改變，甚至生存也將成為問題，同時還有可能在不自覺中傳染給周圍的親人、同事[4]。所以在消化內科工作的護理人員應對銳器損傷的危險因素和預防措施引起高度重視。
1 消化內科護理
人員銳器損傷現狀 護理人員是針刺傷的主要群體，在美國每年醫務人員被針刺傷者達33萬人次;1985—1999年間共有55名醫務人員感染HIV，13名可能感染HIV。截至2000年底已有24名被確診為HIV感染的護理人員中因皮膚刺傷被感染者為20名，占84.2%[5]。 2003年英國報道針頭刺傷率占醫務人員總意外事件的17%，其中41.2%護士有過銳器傷害經歷。而國內的護士血源性病原體職業暴露發生的密度高達每人每年3.5次，并且還有相當高的漏報率[3]。 消化內科臨床中是乙肝、丙肝等傳染性疾病的高危人群，發病率較非臨床高5～12倍[6]。一次污染銳器損傷引起艾滋病及丙型肝炎的可能為0.3% ～0.5%及4%～10%，有些疾病一次銳器損傷就可 以傳播[7]。 美國在1988年就有了減少注射針刺傷的計劃，1989—1990年制定了預防注射針刺傷指南，1990—1992年成立了注射針刺傷小組委員會，以保證在護理人員中減少注射針刺傷的例數[8]。我國于2001年制定的《醫院感染管理文件匯編》指出建立預防銳器傷害管理組織是實施銳器傷害管理的根本保證[9]。但在具體落實中尚存在諸多問題，需進一步完善和改進。
2 危險因素分析
2.1 銳器損傷發生的環節
2.1.1 針刺傷 發生針刺傷的主要環節有抽吸藥液、拔針、分離針頭、回拔套管針芯、整理手術臺上的用物及處理廢棄物等。
2.2.2 鋒利器具割傷 主要環節是工器具匆忙傳遞或拿取方式錯誤而傷及自己或他人。
2.2 銳器損傷危險因素分析 本文按照風險因素來源，采用因果分析圖法對一般銳器損傷的風險進行了分析識別，見圖1。
2.2.1 護理人員風險
2.2.1.1 工作疲勞 目前，護理人員嚴重缺少，無法滿足病人數日益增多的需求，護理人員常常在疲憊狀態下工作，導致自身預防保護的意識及反應不夠靈敏。
2.2.1.2 護理人員性格、態度 在銳器損傷發生的頻率與護理人員的性格態度有關，即性格急躁、工作較粗心大意者發生頻率遠高于那些性格沉穩、工作細心的護理人員[10]。
2.2.1.3 護理人員工作責任心 違反防銳器損傷的規范程序：在工作過程中，護理操作不規范，常在給患者注射的過程中被針刺傷，從而增加受傷機會。
2.2.1.4 缺乏經驗 工作年限少，缺乏經驗的護理人員容易違反防銳器損傷的規范程序，從而增加受傷機會。胡春玲等[11]對42名實習護士職業防護問卷調查顯示實習期間銳器損傷達100%。
圖1 因果分析法-發生銳器損傷風險 2.2.2 醫療器械風險
2.2.2.1 醫療器械的安全性下降 醫療器械的安全性是一個不容忽視的原因，由于器械長期頻繁使用，其彈性降低。如持針器的彈性降低后，在縫合的過程中，縫針極易發生轉向，從而刺傷手術操作者。
2.2.2.2 針頭風險 針刺傷中空心類針頭為主，集中于皮下注射針頭、頭皮針、輸液器針頭等。針頭越粗、刺入越深感染的機會越大，所以在處理針頭的過程中，謹慎操作[12]。
2.2.3 醫院組織、管理風險
2.2.3.1 醫院管理部門重視不夠 對護士職業安全防護缺乏系統的管理和監督，崗前培訓缺乏有關銳器損傷的內容。
2.2.3.2 缺乏防范銳器損傷的規范程序 多數護士都是在工作中被污染銳器刺傷后才意識到污染銳器損傷的防范，因此制定防范銳器損傷的規范程序很有必要。
2.2.3.3 無銳器損傷事故處理流程 雖然大多數護士能正確認識被HIV、HBV、HCV污染銳器損傷的后果，但仍存在僥幸心理，認為感染的可能性不大。 因此制定銳器損傷事故處理流程非常重要。
2.2.4 環境風險
2.2.4.1 醫院環境 護患比例、窄小的床位間距，而護士短缺、配備不足。在護理工作中護士不僅任務重，還為病人提供生理、心理、社會和文化全方位的照顧，需要護士付出更多的時間和精力，工作量屬超負荷狀態。易使得護理人員在緊張的工作中發生銳器損傷事故。
2.2.4.2 患者配合 護患關系是一種特殊的人際關系，護理人員與患者之間是服務者與被服務者、幫助者與被幫助者之間的關系，作為服務者與幫助者的護士處于主導地位，良好的護患關系是護理人員實施正常護理工作的基礎。如病人靜脈本身的原因或者帶教時由實習護士穿刺，未能“一針見血”，病人認為護士技術差，沒有同情心，讓他當了回“試驗品”而心中不悅產生護患矛盾，這時護理人員容易因為患者的不配合而發生針刺事件。
2.2.4.3 患者家屬配合 醫院在重視患者的同時，也應重視患者家屬的心理需求。如果陪同患者的家屬被晾在一邊不管不問，無人理會。無視于患者家屬的心理需求，缺乏與患者家屬應有的交流與溝通。這常給救治帶來負面影響，一些家屬在心理承受力不足的情況下還會出現失態行為，如憤怒的攻擊、不安與吵鬧等。干擾正常的救治，給患者和護理人員在工作中造成嚴重后果。
3 預防措施
3.1 提高護理人員個人能力 (1)加強護士基本功訓練，如靜脈穿刺做到一針見血，以減少自身感染的機會。用過的物品應立即放入臟敷料的盛器內，不要隨地亂扔。 (2)培養抗壓能力，工作細致、心態平和，不急躁。運用心理學知識進行自我調節，這樣可減少憂郁和焦慮，舒緩工作壓力，提高對生活和工作的滿意度。這樣才能避免使用銳器的護理操作中減少發生銳器損傷。
3.2 組織銳器損傷職業防護的培訓，提高防護意識 一組資料顯示，8個月實習護士的前4個月與后4個月銳器損傷的總次數為28∶7[13]。說明實習護士早期對銳器損傷的認識不足，工作環境不熟悉，操作不熟練更易造成損傷，進一步證明銳器損傷防護培訓的重要性。低年資護士發生銳器損傷最多，臨時聘用的護士血源性病原體職業的年發生率是正式護士的1.65倍[14]。首先低年資護士崗前缺乏銳器損傷的意識;其次低年資護士操作多，經常操作者發生銳器的危險是不經常操作者的2.23倍;另外，對業務不熟練也是發生銳器損傷的原因，所以在加強低年資護士業務學習的同時，還應當加強銳器損傷知識和技能的培訓、上崗前的培訓、規范操作規程、嚴格帶教。經過適當的培訓可大大降低銳器的損傷[15]。
3.3 改善、使用安全醫療器械
3.3.1 經常檢查醫療器械的安全性 發現醫療器械性能較差時，應及時更換。
3.3.2 采用先進的預防銳器傷護理器具 注射器的針頭是造成針刺傷最常見原因，采用先進的預防針刺傷的護理用具，使用帶有保護設計的針頭，如可收縮針頭、帶保護性針頭套，針頭可自動變鈍的注射器。目前，我國北京等地區的一些醫院已開始使用防止醫務人員被針刺傷的無針密閉輸液接頭和可以自動回套的針頭[16]。
3.4 完善組織、管理
3.4.1 制定安全使用和處理銳器的標準 國內護理有關銳器損傷的規范很少，英國的預防醫院感染的標準中相關部分規定[17]：(1)銳器不能直接用手傳遞，并盡量減少搬運。 (2)使用或處理前，不要彎曲或破壞針頭。 (3)針頭與注射器在處理前不要分解。 (4)針頭無需重新戴帽。 (5)使用過的針頭應就地投入銳器收集箱或容器中，銳器箱的裝量不要超過標示的裝量。 公共區域的銳器箱不能放在地板上，而應放在安全的地方。 (6)在有明確指征且能提供醫務人員安全性的地方重視針刺傷預防設施的使用。 (7)在廣泛推廣介紹之前，對針刺傷預防設施進行嚴格的評價，確定其效果、可接受性，對患者護理的影響及成本效益。注射器、輸液器用畢就地拔下針頭，無須戴帽。51%的護士在回帽的過程中受傷[18]。
3.4.2 制定銳器損傷后的緊急處理流程 污染銳器刺傷后，現場的處理措施主要包括：立即用流水沖洗傷口，減少污染血液進入體內;用消毒液消毒傷口;包扎傷口 。損傷后正確的傷口處理和補救措施，可大大減少疾病感染。據英國醫學會調查報道，針刺傷只需0.004ml帶有乙肝病毒的血液足以致感染。因此一旦被銳器損傷后必須做好傷口處理。首先要保持鎮靜，既而迅速敏捷地按照常規脫去手套，用健側手立即從近心端向遠心端擠壓傷口，擠出部分血液，然后用流動水徹底沖洗傷口(邊沖邊擠)，擦干用10%碘伏或70%的酒精擦拭傷口[19，20] 。
3.4.3 完善銳器損傷報告等相應的支持系統 醫院感染控制部門需完善銳器損傷報告等相應的支持系統，以便醫護人員在針刺等意外損傷后能向有關部門報告，并得到及時的咨詢和處理。
3.4.4 重視預防接種，提高護士免疫力 定期對消化科護理人員接種乙肝疫苗，這樣可以有效地預防HBV的危險，因為對乙肝表面抗體陽性的護理人員，被污染了HBV的銳器損傷不存在感染的危險[21]。
參考文獻
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13 胡春玲，張建軍，樊曉明.實習護生職業防護現狀調查分析.護理學雜志，2006，21(4):67-69.
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3.4 完善組織、管理
3.4.1 制定安全使用和處理銳器的標準 國內護理有關銳器損傷的規范很少，英國的預防醫院感染的標準中相關部分規定[17]：(1)銳器不能直接用手傳遞，并盡量減少搬運。 (2)使用或處理前，不要彎曲或破壞針頭。 (3)針頭與注射器在處理前不要分解。 (4)針頭無需重新戴帽。 (5)使用過的針頭應就地投入銳器收集箱或容器中，銳器箱的裝量不要超過標示的裝量。 公共區域的銳器箱不能放在地板上，而應放在安全的地方。 (6)在有明確指征且能提供醫務人員安全性的地方重視針刺傷預防設施的使用。 (7)在廣泛推廣介紹之前，對針刺傷預防設施進行嚴格的評價，確定其效果、可接受性，對患者護理的影響及成本效益。注射器、輸液器用畢就地拔下針頭，無須戴帽。51%的護士在回帽的過程中受傷[18]。
3.4.2 制定銳器損傷后的緊急處理流程 污染銳器刺傷后，現場的處理措施主要包括：立即用流水沖洗傷口，減少污染血液進入體內;用消毒液消毒傷口;包扎傷口 。損傷后正確的傷口處理和補救措施，可大大減少疾病感染。據英國醫學會調查報道，針刺傷只需0.004ml帶有乙肝病毒的血液足以致感染。因此一旦被銳器損傷后必須做好傷口處理。首先要保持鎮靜，既而迅速敏捷地按照常規脫去手套，用健側手立即從近心端向遠心端擠壓傷口，擠出部分血液，然后用流動水徹底沖洗傷口(邊沖邊擠)，擦干用10%碘伏或70%的酒精擦拭傷口[19，20] 。
3.4.3 完善銳器損傷報告等相應的支持系統 醫院感染控制部門需完善銳器損傷報告等相應的支持系統，以便醫護人員在針刺等意外損傷后能向有關部門報告，并得到及時的咨詢和處理。
3.4.4 重視預防接種，提高護士免疫力 定期對消化科護理人員接種乙肝疫苗，這樣可以有效地預防HBV的危險，因為對乙肝表面抗體陽性的護理人員，被污染了HBV的銳器損傷不存在感染的危險[21]。
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中圖分類號:R248 文獻標識碼:B
文章編號:1007-2349(2010)10-0089-02
護理是一門綜合性很強的應用性學科,隨著醫學模式的轉變,迫切需要高質量的護理。本院是一所綜合性的三級甲等中醫醫院,同時也是一所附屬的教學醫院,是臨床護理實習的基地。每年接收大、中專護生的實習,而本科又是一個更具中醫特色的科室――中草藥骨傷、風濕病科。必然承擔臨床帶教任務,在帶教中,要確保帶教質量的提高,首先是選好帶教老師,根據每批次學生實習的教學大綱,時間的長短制定帶教計劃,做好臨床帶教。現將幾年來在帶教中的體會淺析如下。
1 選好帶教老師
臨床實習教學是整個醫學教育的重要組成部分,是完成教學計劃所規定的培養目標的最后階段,需要高素質的帶教老師。帶教老師必須思想作風好、責任心強、技術過硬、臨床經驗豐富,具有5年以上臨床工作經驗,具有大專以上學歷。具有較強的溝通能力。在思想上對護理事業有正確的認識,有利于更好地引導學生樹立正確的護理價值觀。有豐富的臨床知識,掌握?？谱o理技術,同時帶教老師要有愛心,因為當今大中專生都是獨生子女,自尊心較強,老師的真誠和關愛有利于消除對醫院環境的陌生感,縮短彼此間的距離。更重要的是教師還要具有無私奉獻的精神,因為護理工作是特殊的,需要以救死扶傷為宗旨。處處以身作則,認真做好傳、幫、帶工作,要求學生做到的事情,帶教老師必須身先士卒,在學生中樹立良好榜樣。
2 培訓帶教老師
優質的護理不是靠幾個老師就可以做到的,而是需要培養一批批優秀的實習同學在今后的護理崗位上來擔當重要責任。要培養優秀的同學必須有優秀的帶教老師。因此凡進入本科的實習同學。都要由護士長或帶教秘書對帶教老師進行培訓,以便提高實習效果,保證實習質量,(1)熟悉教學大綱。通過教學大綱的學習,使每位帶教老師明白教學層次、教學內容。(2)業務知識的培訓。一是帶教方法的培訓。主要是針對學生臨床學習的不同時期所采取方法的培訓,實習初期,學生對臨床知識和技能完全是陌生的,這一時期帶教老師要多講、多教。必要時應做到“手把手”教學。實習中期,學生已基本掌握一般的護理技能,同時環境也熟悉,就會有自己去獨立進行護理操作的意識,帶教老師就必須做到“放手不放眼”,切忌由學生自行做事,防止責任的轉移和差錯事故的發生,實習后期,學生已掌握了一般護理技能和一定的業務知識,帶教老師應注意對學生在收集資料的能力,綜合分析能力,獨立處理問題的能力以及獨立工作等綜合能力方面的培養,二是基礎護理知識、技能培訓。帶教老師應加強對護理學的發展動態,新知識、新業務以及護理心理學等人文知識在護理工作中的應用的學習,同時使每位帶教老師的護理操作規范、標準,避免發現同一操作在不同的帶教老師不一樣的現象。三是專業知識的培訓。(3)帶教老師要嚴格要求自己,言傳身教,做實習同學的榜樣,遵守勞動紀律、禮儀規范、遵守操作規程,(4)認真對待實習同學的提問,管理好自己的同學,不能讓同學獨立為患者實施護理操作。帶教老師要對同學的行為負責,同學發生的差錯,老師負全部責任。(5)嚴格按各項操作為同學做好示教工作,并指導其獨立完成操作,做到放手不放眼。(6)跟同學交朋友,從思想上、學習上、生活上關心同學,使她們能順利完成實習任務。(7)做好學生的考勤工作,凡不來上班的,要及時報告護士長。(8)護理部或科室安排的講課,必須認真備課,寫好講稿。
3 制定帶教計劃
實習同學在每個科室輪流實習的時間不長,在此較短的時間內要完成學習任務,達到教學大綱的要求,獲得預期的效果,必須有一個周密的、切實可行的帶教實習計劃。本科根據實綱的要求和學生的不同學歷制定出相應的實習計劃。跟同學講解實習的目的、內容、時間安排等,使同學輕松完成在本科的實習,安排如下:第l周,帶教老師以教為主,學生以學為主?；旧鲜煜た剖噎h境、勞動紀律、規章制度、各班職責、物品的擺放、護士禮儀等。第2―2周,護生以做為主,老師以看為主,觀察護生的工作流程和執行醫囑是否正確,老師做到放手不放眼。了解本科常見病多發病的護理,如掌握骨折、小夾板外固定患者的護理。第4―5周鞏固加強護生對工作流程、各班職責、護理專業知識的掌握,培養護生腦與手結合的能力,獨立完成工作的能力,開發護生的創新思維,使護生在工作中實現自我價值,掌握本科考試的操作流程,并進行出科考試,實習鑒定的評定,雙評會。
4 臨床帶教
4.1 帶教形式 設專人帶教,根據每個同學的性格特點,科室要求,實行專人帶教,這樣可以更好的掌握學生的動向,因現在的同學都是獨生子女,自尊心強,聰明。老師按照教學計劃指導護生應用護理程序,注意防止學生機械地跟著具體工作,而是強調做的道理,在收集資料時,批準護理問題,制定措施及評價。跟基礎護理和基本技能操作有機結合起來。
4.2 帶教內容 合理全面按實綱要求進行,時間分配上要合理,不能只重視某一方面的教學,即內容應合理、全面。方法應具多樣性,每批實習同學在本科實習期間都由指定的帶教老師對同學進行理論及技術操作示范講課。
4.3 帶教評估 帶教評估是對臨床教學工作的檢查和考評,也是護理臨床教學過程中不可缺少的內容。
4.2.1 雙評會 即學生座談會。每批實習同學在本科學習結束前,護士長都會把實習同學召集在一起,收集實習同學對帶教老師及科室的意見。糾正教學的不利因素,從而提高教學質量。
教育實踐作為培養師范生教學能力的最主要的途徑，對其各方面的能力與素養的發展都有很大的作用。本文正是通過調查報告的形式來體現教育實踐對當前師范生反思能力的影響，以此來促進廣大師范生在教學實踐之中不斷抓住機會進行反思，提高自己的教學能力。
關鍵詞：教育實踐；師范生；反思能力
一、研究背景
自20世紀80年代以來，有關教師反思方面的內容開始逐漸進入大眾的視野，成為大眾尤其是廣大教育者們關注的重點，各類關于教師反思的研究與討論日益增多；各種致力于號召教師進行反思的口號也是層出不窮；更有甚者，反思型教育運動在多個國家也是如火如荼的開展起來。在這樣一種背景下，師范生作為未來教師的不二人選，其反思意識與能力的培養開始受到關注。
然而，目前教育界內，無論是國內還是國外，關于教師反思的研究主要著眼于在職教師尤其是教齡較少的教師身上，對職前教師即師范生的關注度明顯不夠。大多數人困囿于一個誤區，認為師范生用不著反思，那是畢業以后走上工作崗位的事情。事實上，反思教育是一個長期的過程，貫穿于整個教師職業發展生涯。因此，職前教師學習階段自然也應該給予重視。然而，反觀我國當前師范生培養過程，反思性訓練現狀著實令人堪憂。通過對未來教師反思意識及反思技能的調查分析研究得出，當前我國師范生在日常生活與學習中雖然有反思意識，但這種反思只是一種隨意的“反省”（只是想想而已），而不是針對性很強的較為規范的反思。各層次師范生反思意識也存在差異。在反思技能上也存在很多不足，多數學生不能完全領會學習反思的意圖，因而也就不能進行較為深入的反思，在問題設計上比較簡單，在反思表述上也不能很好地認識和評價自己。[1]師范生反思性教學能力現狀調查報告也指出，當前師范生對教學反思概念理解還算清晰，但只是限于表面，理解并不深刻。不同層次師范生的反思性思維能力是參差不齊。[2]這種種現狀都反映了一個嚴峻的事實，目前的師范教育中，無論是認識上還是實踐上，我國師范生反思意識普遍淡漠，反思意識及能力上存在較大差異。
針對這一現實狀況，大多數學者在探究影響師范生反思差異因素主要聚焦于師范生自身各因素以及一些外部因素如教師引導、課程設置以及教育實踐等方面，多數學者統一而論，并沒有對各因素影響力度進行分析探討。相較于其他因素其中最受關注的自然是教育實踐，接下來我們所要做的就是對教育實踐對師范生反思能力影響問題進行一個相關探討與分析。
二、研究目的與意義
通過對上述問題的解答，我們可以有效的探討教育實踐對師范生教育反思的影響程度，我們可以以此為理論基礎進而優化教育實踐時間，提高教育實踐對師范生反思能力培養力度，用最短的時間實現師范生教學反思能力的最快提升，提高教育實習效率，同時可以從不同方面去引導師范生進行反思，通過外部力量加強對師范生的反思意識及能力的培養。
對于承擔未來教師任務的師范生來說，具備一定反思能力及良好的反思習慣則是必要而且必須的。培養師范生的反思能力不僅能夠提高教育教學實踐水平，同時也是造就自我成長型教師的起點與關鍵。通過培養師范生的反思能力，可以喚醒師范生的主體意識，促進其個性的發展，盡早進入教師的角色，從而有效解決師范生的教育理論脫離實踐的問題。[3]通過反思能力訓練，師范生對自身的教學活動、決策及教學方法進行正確的審視與分析；不斷自我批判、自我調整、自我建構，從而使自身的教學實踐水平獲得質的提升與飛躍，對其今后的實際教學有重要意義。[4]通過反思，師范生還可以把自身有限的教學實踐經驗轉化為最有價值的東西。沒有反思的經驗只是狹隘的經驗，至多只能形成膚淺的知識。[5]而通過反思對經驗進行審視、修正、強化、否定、去偽存真、去粗存精，使之得到提煉、升華到理性認識的高度，最終發揮其最大的作用成為促進師范生教師專業技能成長的有力杠桿。[6]不僅如此，對學校及學生的發展也是十分有益，能夠有效推進學校教學改革的進行，促進學生的個人成長。因此，只有將反思性教學能力培養納入到師范生教育過程中去，不僅可以從源頭上解決教師在反思意識與能力方面存在的障礙，更能縮短教師成長的周期，對師范生的發展有百利而無一害。
三、理論基礎
杜威是第一個把教師看作反思性實踐者的教育家，他把把反思界定為“一種根據支持的理由及其所導致的結果，對任何信念和實踐進行積極的、持續的和仔細的考慮行為”。[7]他認為批判性反思是教師最重要的素質之一。
肖恩（Donald Schon）把反思分為三個模式：對行動的反思，行動過程中的反思，為行動的反思。他特別重視行動中反思，認為一個專業人員在工作中，并不是簡單地運用所學專業知識，而是在工作中以一種“在行動中反思”的方式處理和解決問題。他指出教師通過自己的實踐來發展，從實踐中學習如何成為好的教師這是職業的特征。反思的實踐者通過問題解決來提高他們對專業實踐的理解，最終完成知識的重新建構。師范生通過教學實習在教育實踐中對原有的教學觀念方法產生質疑，進而嘗試用新的假設來指導實踐，最終通過實踐來改進理論發生認知的變化。因此，師范生獲得實踐性知識的有效途徑就是參與教學行動，也就是要進行教育實習，在實習中通過自我反思來處理并解決所面臨的教學問題。職前教師通過實踐和對實踐的反思，學習和獲得專業知識，從而加深對專業的理解和把握。實踐中反思加深了師范生對教學的理解，使理論與實踐能夠緊密聯系起來。
我國有學者將師范生的反思發展分為四個循序漸進的階段，主要包括：一是引導性反思階段，是師范生反思能力的萌芽階段。主要是師范生針對其個人學習經歷、教師教學行為、自身角色的反思，是一種個體性的反思；二是改進性反思，是師范生反思能力形成的思辨階段。師范生主要針對所學習的如何進行教學的內容反思，是一種理論上的反思；三是發展性階段，是師范生反思能力迅速長成階段。在師范生教育實習過程中進行，師范生反思的主要內容包括聽課反思以及對課堂教學的反思，該階段的反思主要有針對性、實踐性、群體性特征。四是評價性反思，是師范生反思能力形成的深化階段。在教育實習過后進行，師范生主要針對的是自身教育信念、知識結構、科研能力的反思，是一種自我評價性的反思。[8]
四、已有發現及不足
當前關于師范生反思能力方面的研究，主要是對師范生反思現狀的調查，如師范生反思性教學能力現狀調查，對師范生反思的認知特征、行為特征做了調查分析。還有就是師范生反思意識現狀的調查等，揭示當前我國師范生反思現狀的嚴峻性。北京師范大學發展心理研究所曾對反思意識進行調查分析，但其調查對象是小學骨干教師，通過調查了解了小學骨干教師對反思活動本身的認識，反思活動可能發生的情境，影響反思的因素等方面，在影響因素方面主要揭示了教師自身知識、態度及能力的內部原因的影響，還有教師學歷、環境、功利等外部原因方面，其中提及教師教學經驗的影響最為有力，這也為師范生教學實習研究提供了一定的理論基礎。另外，還有一些研究主要著眼于對師范生反思訓練模式的探討，通過對國外教學模式的分析借鑒，聯合中國實際國情對師范生反思訓練課程等提出一些建議等，如教學醫院模式、大學——中小學聯合模式等。也有對師范生反思的內容、原則等做出了一些探討。
可以說，關于教師反思的研究資料還是非常豐富的，取得的成果也是令人矚目的。但是，問題與成果并存，仔細分析這些研究還存在許多不足，主要有：
1.主體針對性不強。大部分反思研究關注的是在職教師尤其是教齡教師的教師，對職前教師即師范生關注度仍然較少。
2.即使對師范生反思能力培養有所關注，也主要是對現狀的調查與研究或者是對措施的探討，針對原因的分析大多一帶而過，而且大部分僅僅只是做了一些理論探討，并沒有對其進行仔細深入的分析。
3. 在對教育實踐對師范生反思能力影響分析的時候，大部分僅僅單純地強調教育實習對師范生專業成長的作用，缺少強有力的理論基礎。
五、研究方法與研究結果
首先運用訪談法了解所選樣本師范生（蘇州大學2012屆教育技術師范類本科畢業生）其反思能力的水平階段。通過訪談了解他們反思的內容與特征，確定其反思所在哪個階段，是屬于引導性階段還是改進性階段，并按階段分層。然后從所分的層次中各隨機抽取四名學生對其實習期間進行跟蹤觀察并配以訪談調查，以此來了解其反思能力發展特征與狀況。
確定研究對象后在其教育實習期間，采用定組追蹤研究方法和觀察法，對所選定的樣本進行全程跟蹤觀察。為了深入了解師范生在教育實習后反思意識及能力的變化，可以采取全程定組跟蹤觀察的方法，對樣本師范生的課堂教學和課后反思會進行追蹤觀察，并適時針對具體教學問題進行了訪談，最后對其實習文本進行整理分析，包括反思報告、教學設計、課堂錄像、教學觀察報告、反思會錄音、行動研究報告、實習后訪談記錄以及教育實習工作手冊等以了解其反思能力所屬的具體階段，看看是否從第一、第二階段實現了到第三或第四階段的跨越。
最終，通過跟蹤調查與及時訪談的研究方法，我們在整理總結訪談記錄的基礎上發現，教學實踐對師范生反思能力的影響是非常明顯的，能夠使廣大師范生在教學實踐過程中通過教學日記，錄像觀看等方法改變培養其反思意識，發展其教學反思能力，實現自身教學反思能力有第一、第二階段向第三、第四階段的跨越，最終對他們教學能力的提高產生重要作用，對教育的發展也起到一定的推進作用。
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【關鍵詞】 質量控制 病理診斷
診斷病理學是病理學的重要組成部分,亦是醫院病理科的核心工作內容,它是應用現代病理學的觀察方法,結合臨床資料,為臨床提供可靠的診斷依據,指導臨床治療和評估預后的一門應用診斷科學,是目前公認的最可信賴的定性診斷，病理診斷質量是醫療質量的重要組成部分。病理診斷質量的好壞，直接影響著醫療質量和醫療安全，直接關系到該醫院總體醫療水平。因此加強病理質量控制, 健全病理質量控制體系是病理科由經驗管理向科學管理轉變,確保優質服務的關鍵環節,也是病理科工作的一項重要內容。
一、加強醫療機構病理科的規范化建設和管理
病理科的規范化的建設這是病理質量管理的基礎工作,為促進病理學科的發展，我省病理質控中心依據國家《規范》、衛生部“醫院管理評價指南”和“河北省醫院管理評價實施細則”，編制了《河北省等級醫院臨床病理科規范化管理、質量控制細則》。該《細則》從病理科科學化管理所需要的規章制度、質控標準到各工作環節、流程等均作了詳細的規定。為全省各級醫院和主管部門管理、檢查評價病理質量提供了科學依據。今后，各級衛生行政部門和醫療機構按照國家規范和省細則建立規范化的病理科，加強質量管理，嚴格質量控制，切實提高病理診斷質量和水平。
二、積極培養高素質人才隊伍，提高病理診斷水平
高素質專業技術隊伍是病理工作質量提高的根本保證。病理專業人員要進行自我質量控制。狠抓業務學習, 刻苦鉆研，掌握過硬的基本功，引進和學習新技術，工作精益求精。病理醫生應具有高度的責任感、正確的思想方法、清晰的思維邏輯、良好的業務基本功，具有較高的文化素養和健康的心理素質。
同時單位要進一步加強對現有病理工作人員教育和培訓，積極創造條件，提供一切可能的機會，提高他們的人員素質和技術水平，以適應突飛猛進的病理及臨床科技發展需要。
三、引進必要的先進設備，加強科技支持力度。
現代病理學日新月異，分子病理學、免疫病理學、遺傳病理學、基因診斷等技術不斷發展，單純原始的知識和設備已完全不能滿足臨床的需要。因此，要引進一些必要的先進設備，改善工作條件，加強科技支持力度，促進臨床病理診斷水平的提高。配備先進、高質量的儀器設備是保證和提高病理診斷的前提。
四、制定科學化、規范化的工作流程
制定切實可行、行之有效的各項規章制度、工作總則、技術手冊等。各個環節標準化，這是病理質量管理的基礎工作,是質量保證的重要手段。所以，各級醫療機構要按照有關要求做到職責制度規章和常規操作規范化，診斷科學化。要堅持病理工作查對制度，落實三級病理檢診報告審簽制度，提高對終末質量的監控和反饋。
1.標本和資料檔案的管理規范化
（1）標本和送檢單的接收和處理！
檢查標本和送檢單的名字是否相符，有否標本，有沒有病史。標本有無固定液，送檢單編號登記。
（2）資料檔案的規范管理
診斷報告發出后，附有診斷報告記錄的送檢單、切片和組織蠟塊存檔并專人保管。建立嚴格的資料借出制度，確保檔案資料不被丟失。
2. 技術操作規范化
病理技術是病理診斷不可分割的一部分，制片質量的好壞很大程度上影響病理醫生做出正確的病理診斷。因此，保證和提高制片質量是每個病理技術員的責任。為了保證制片質量，減少差錯，防范責任事故，避免醫療糾紛，有必要加強對病理技術進行科學規范管理和制片的控制。
切片的制作包括組織的固定、取材、脫水、透明、浸蠟、包埋、切片、貼片、烤片、脫蠟、染色、封片等一系列工序。每一工序都有各自的操作規范和注意事項，需多加留意。
一張高質量的切片要做到:
（1）組織完整、無固縮、龜裂、污染、貼片恰當
（2）切片較薄而均勻、無皺折和刀痕
（3）染色清晰、核漿分明、透明度好
（4）封膠適當、玻片清潔
（5）字體端正、號碼清楚
3.病理診斷報告的規范化
病理診斷的發出,應該是在保證診斷正確性和完整性的前提下越快越好,越及時,同時要有效保護患者隱私。對因故不能及時發出病理診斷書時,應口頭通知臨床科室或發出“遲發病理診斷通知書”,并說明遲發原因。病理診斷書是病理醫師簽署的醫學證明文件,具有法律效力,必須慎重對待。并負責對出具的病理診斷報告提供解釋說明。
病理診斷報告正副本應當使用中文或者國際通用的規范術語，其保存期限按照病歷管理有關規定執行。
病理診斷報告應當包括以下內容：
（1）基本情況：病理號，送檢標本的科室名稱、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位，門診病歷號或住院病歷號。
（2）診斷結果:大體描述、鏡下描述（選擇性）和病理診斷。
（3）其他需要報告或建議的內容。
（4）報告醫師和復核醫師簽名、報告時間。
五、要協調好與臨床科室的關系，促進臨床、病理共同發展
要建立臨床科主任與病理科主任聯席會制度，采取直接對話的方式研討問題，定期或不定期舉行臨床病理讀片會。對重點、疑難、危重病人堅持隨訪制度，了解診斷符合情況。爭取盡可能多的尸體剖檢，并對尸檢病例常規開展臨床病理討論會，促進臨床及病理診療技術的共同提高。
六、加強兄弟醫院病理科的交流、相互促進
與兄弟醫院病理科建立橫向聯系，建立區域集體閱片、讀片制度，有重點、有計劃積極組織開展全市、全省、全國的病理專業學術交流活動,推廣新理論、新技術、新方法，多學習借鑒兄弟醫院病理科在病理質量管理方面的一些好做法，取長補短，共同發展與提高。有條件的醫院可采取遠程會診，以提高診斷水平，保證病理報告的準確性。
參 考 文 獻
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Abstract: Based on some problems in the medical practice, the medical practical teaching system whose core content includes teaching content system, management system, construction system of the practical teaching platform, skills training system and quality control system is constructed in this paper to train student's innovation spirit and humanistic quality education and improve the practical ability of the students.
關鍵詞：醫學；實踐教學體系；實踐；能力
Key words: medical；practice teaching system；practice；capacity
中圖分類號：G642文獻標識碼：A文章編號：1006-4311（2012）15-0231-02
0引言
《教育部衛生部關于加強醫學教育工作提高醫學教育質量的若干意見》（教高〔2009〕4號）指出: “高等學校要積極創新醫學實踐教學體系，加強實踐能力培養平臺的建設”。我校依托綜合性大學的優勢，經過深入教學一線、查閱文獻檢、專家咨詢與研討、借鑒兄弟院校經驗比較研究、邊探索邊實踐，建構新的醫學實踐教學體系。
1醫學實踐教學存在的幾個問題
1.1 校內實踐教學不能激發學生創新意識醫學實踐教學內容陳舊、方法落后，絕大多數是驗證性實驗，很少有創新性、綜合性實驗，難以激發學生創新精神和實踐的能動性。
1.2 傳統實踐教學體系落后傳統教學模式注重知識的傳授，忽視臨床技能培養，長期沿襲基礎-臨床-實習“三步曲”模式,學生接觸臨床晚，前后期課程分離，理論與實踐脫節；附屬醫院，教學醫院、實習醫院在管理模式，對各項制度的執行強度方面都存在著差異，這樣就缺乏統一的實踐教學評價體系，表現對實踐能力和綜合能力考核等方面方法不一、手段不一，標準不一，導致臨床基本技能訓練不嚴格和不規范。
1.3 學生實踐機會和質量的下降現階段教學基地都比較注重經濟利益和自身行業競爭，重醫療、輕教學傾向嚴重；新醫患關系建立，病人生命價值觀，質量評判標準及法律意識增強，患者不愿成為臨床教學“實驗品”，尊重病人“知情權，同意權，隱私權”，在至今及今后一段時間內，是困擾醫療教學一大難題；《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》等法規使許多臨床實踐操作面臨許多尷尬；臨床帶教教師自我保護意識增強，不放手也不放眼；科室的細化，實習學生的增多等因素造成學生動手機會減少、與病人接觸的機會減少。實習與就業、考研的矛盾、學習主動性不強；教學基地多且分散,教學質量監控不理想，這無疑都影響著實踐教學質量,特別是臨床實踐能力。
1.4 人文教育的淡化醫學實踐與人的生命和健康息息相關，蘊藏著巨大的育人潛能,醫學生的職業素質，人文修養良好，健全的人格是在實踐教學中培養訓練出來的[1]。我國醫學教育忽視學生綜合素質的培養特別是人文精神，教師也忽視關懷精神在教學環節、醫療實踐的灌輸和融入。不少同學受醫護關系、醫技關系、醫患關系的困擾，在醫療行為中不知如何進行人文關懷，甚至出現醫德的下滑等現象。
2醫學實踐教學體系構建的主要內容
針對存在的問題，我們在多年的教學理論研究和實踐基礎上，按照目標性、系統性、漸進性的原則，運用系統科學的理論方法,對實踐教學的各組成要素進行整體設計,落實各實踐環節[2]，構建了以醫學實踐教學內容體系、管理體系、實踐教學平臺建設體系、技能培訓體系、質量監控體系為核心內容的五大實踐教學體系。
2.1 醫學實踐教學內容體系構建
2.1.1 重組實驗教學內容整合實驗課程體系，并打破原有的課程界限，按照功能相近、學科相關的實驗課進行優化重組，更新試驗內容；積極開設綜合性、設計性實驗，以機能學實驗為主編寫了《綜合性設計性實驗教材》；利用第二課堂、大學生科技創新計劃訓練項目開設研究創新型實驗。建立了涵蓋驗證型實驗、綜合設計型實驗和研究創新型實驗的實驗教學內容體系。
2.1.2 改進教學方法 更新教學手段注重教學方法的改革與創新，積極探索將“PBL”、”RISE”等教學方法引入教學活動中。將計算機多媒體技術引入實驗教學，建立多個顯微數碼互動系統、大體解剖數碼互動系統實驗室。建成“醫學生實踐學習網”，網站包含內、外、婦、兒等課程的教學圖片、教學課件等教學資料，構建集文字、圖片、動畫、音頻、視頻為一體的互動的網絡學習平臺。
2.1.3 課程體系建設引入早期接觸臨床理念早期接觸醫學是醫學教育改革趨勢之一、我院開展多種形式讓學生早期接觸醫學、早期接觸專業、早期接觸臨床、早期接觸科研課程體系。包括：一年級開設醫學導論課、深入延安市、寶塔區疾病控制中心，了解預防疾病控制中心工作內容、工作流程；二年級了解社區、參觀醫院；三年級參加社會實踐、大學生三下鄉活動，開設大學生科技創新計劃訓練項目等。
2.1.4 創新醫德教育形式堅持延安精神育人不斷線。延安大學地處革命老區，有著豐富的地域文化和紅色資源，學校通過開設黃土文化、紅色文化公共選修課、進行紅色革命主題黨、團活動、各種報告會、講座、演講比賽、辯論賽、才藝演出等加強對醫學學生的延安精神塑造和良好人格的熏陶。
堅持人文教育不斷線。為提高醫學生人文素質，除了公共必修課以外，學院還挖掘內部資源，成立了“醫學人文素質教育教研室”；開設“醫學心理學、醫學倫理學、醫學法學”等人文素質教育課程；開展“認識和重視醫患關系”、“三生教育”、“醫療糾紛防范”等系列講座和專題活動，加強了學生人文素質。
2.1.5 重組臨床技能實踐教學內容編寫了跨學科、集教、學、訓、考、賽為一體的《醫學生臨床技能培訓與考核手冊》等系列實用型實踐技能培訓內部教程。
2.2 醫學實踐教學管理體系構建
2.2.1 建立多級教學管理網絡實行“學校-醫學院-教學基地（附屬醫院、教學醫院、實習醫院）-教研室組成的多級教學管理組織機構。實踐教學由主管校長統一領導，教務處協調、醫學院全面負責，并設有主管院長、系主任和秘書分級管理機構，各教學基地均有分管領導，并成立科（醫）教科從事實踐教學管理。
2.2.2 建立健全臨床教學管理制度結合我校實際情況先后制定了《臨床實踐管理工作職責》、《醫學類專業畢業實習工作暫行條例》等制度。制度的建立使臨床教學實踐工作有章可依，有軌可循，在規范運行中保證質量，強化其教育管理職能。
2.3 醫學實踐教學平臺建設體系構建
2.3.1 完善實驗室建設實驗室是學生基礎知識學習、基本技能訓練、早期科研活動的重要平臺。近年來，學院對診斷學實驗室和外科學實驗室進行了重組，建立了醫學模擬中心并進行重點建設，配置了心肺聽診觸診模擬人、多功能穿刺模擬人、超級多功能綜合模擬人，外科基本操作技術模擬訓練系統等。附屬醫院等實踐基地大多建立了臨床技能培訓中心，打造了功能齊全的實踐教學平臺，滿足了醫學生實踐教學和培訓的需要。
2.3.2 強化實習基地建設按照國家《普通高等醫學院校臨床教學基地管理暫行規定》，嚴格臨床教學基地準入制度，不斷拓寬臨床教學基地建設渠道。學院本著“互相尊重，互相支持，互惠互利，共同發展”的原則，建設了一批穩固的臨床教學實踐基地，目前我校共有附屬醫院4家，教學醫院3家，實習基地27家，預防實習基地2家，分布在陜西省內各個地區，均為三級以上醫院。為培養具有高技能臨床醫學人才奠定了堅實的實踐基礎。
2.3.3 加強與基地之間的合作交流堅持“走出去，請進來”，委派教學經驗豐富的教師對教學基地教師進行醫學教育和教學方法專題講座，帶動教學基地教師教學能力，同時邀請教學基地專家來校開展“醫學生實踐能力提升系列報告會”；啟動《醫學實踐教學改革研究計劃》項目，連續召開8屆臨床教學工作研討會；實現了與陜西省人民醫院聯合培養研究生。以項目和會議建設為平臺，強化了學院和臨床教學實踐基地間的互動交流，形成了“內引外聯、比翼雙飛”的實習基地互動模式，建立了“互惠，雙贏”的合作機制[3]；同時通過學院和臨床教學實踐基地合作的擴大，創造了就業途徑，擴大了就業范圍，提高了就業率。2010年在教學基地就業的學生達21.3%。
2.3.4 推進實踐師資隊伍建設根據《醫學院教學醫院兼職教師職稱、職務聘任實施辦法》做好臨床教師的遴選工作；制定了各項教學制度，如聽課及課后評教制度、試講制度、集體備課制度，多環節加強師資隊伍建設；開展青年教師講課比賽、名師示范性教學、臨床教師講課比賽、教師實驗室操作比賽等措施，提高教師授課水平。建立“雙師型”臨床師資隊伍，一方面鼓勵部分醫學院教師取得雙職稱以提高教師實踐能力，另一方面聘醫院指導實踐教師為學校名譽教授。
2.4 醫學實踐教學技能培訓體系構建 經過逐步的探索和發展，實施分階段的校內實驗實訓（三階梯）-見習-實習（三重點）-畢業考核“四個階段”的校內校外不斷線的實踐技能培訓體系。
2.4.1 校內實驗實訓階段為了加強學生進入臨床后 “三基”的訓練，實行學生校內實驗實訓“三階梯”制度。首先把驗證性和演示性實驗作為學生能力培養的第一階梯。第二階梯開設綜合性、設計性實驗和實訓，培養學生發現問題、分析問題、解決問題的能力，掌握最基本的臨床技能操作方法。第三階梯開設研究型創新型實驗，屬于拔高階段。學生完成大學生科技創新計劃訓練項目或參與導師的課題，培養學生科研能力和科研精神。
2.4.2 臨床見習培訓要求在見習期間了解和熟悉以下內容:醫院的一般工作程序及各種醫療制度；病區基本情況及工作的內容及方法；各種醫療文件的書寫方法；所在病區常見病的診療方法。
2.4.3 臨床實習培訓包括三個重點：實習前的崗前培訓、臨床基本技能訓練、臨床崗位技能訓練。
①實習前的崗前培訓。為了加強實習生規范化管理，提高學生職業道德、強化“三基三嚴”知識，對學生進行為期1～2周的實習前培訓,培訓內容包括醫德綜合專題講座、外科、內科技能操作訓練理論專題講座、臨床常用藥等，加快角色轉化。
②臨床基本技能訓練。內科培訓的項目有體格檢查(包括模擬心肺聽診訓練)、心肺復蘇術、四大穿刺；外科培訓的項目包括洗手、穿無菌手術衣、戴無菌手套、消毒鋪巾、打結、換藥、拆線、切開、止血、結扎、分離、縫合等。
③臨床崗位技能訓練。以系統的病史采集和病歷書寫能力，系統的體格檢查能力，運用各種檢查手段的能力，臨床診斷能力、臨床思維能力、疾病初步診斷能力為主，重視教學查房和病例討論。
2.4.4 畢業考核階段改革畢業考試內容和方法，改革后畢業考試包括：理論考試和臨床技能考核兩部分。臨床技能考核基本內容與范圍包括：診斷學、內科、外科、婦產科、兒科等常見臨床技能操作，與醫師資格考試接軌?？己诵问脚c方法的選擇：筆答、口答和模擬人上實操。考核評價方法量化制，制定了詳細的考核知識要點和評分標準。
整個過程注重課內課外相結合，校內校外相結合，第一課堂與第二課堂相結合；理論轉化為實踐，實踐回歸理論的理論實踐相結合；實踐過程中模擬環境，模擬人操作，真實環境，病人身上的實際操作的模擬實訓相結合的“三個結合”教學組織形式。
2.5 醫學實踐教學質量保障體系
2.5.1 強化教學督導功能各臨床教學基地建立相應組織機構,系統地搜集和分析教師與學生的反饋意見,以獲得有效的教學管理信息,為改進教學工作提供決策依據。專家督導內容包括：檢查教學計劃和制度、查閱教學檔案、考核授課質量、開展示范教學、組織座談討論和問卷調查、考核評價學生等。
2.5.2 加強臨床教學評估構建多維質量監控體系，即由四層面管理（學校、學院、教學基地、教研室）、四個評價（督導組評價、教學管理者評價、同行評價、學生評價），三環節（教學準備、教學實施、教學考核）、三時段（開學、中期、期末）重點檢查組成的教學質量監控機制[4]；調研、座談、問卷，教學質量無記名計分評比等措施切實可行，實現了實踐教學質量的多層次、全方位、全過程監控。
參考文獻：
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[關鍵詞] 日常工作;醫療糾紛;服務態度
[中圖分類號] R446[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210(2010)02(b)-145-01
檢驗科作為一個輔助科室,醫療事故與糾紛常以檢驗報告單的方式呈現,而在日常工作中,檢驗人員法律意識淡薄,態度冷漠,語氣簡單,責任心不強,操作不規范、不熟練,儀器不穩定等皆是導致醫患關系的緊張因素。本文對日常工作中檢驗標本、報告結果以及檢驗人員與患者溝通等方面進行初步的討論:
1 常見問題
①日常工作中檢驗人員法律意識淡薄,為熟人弄虛作假、編造數據與結果,或患者因經濟報銷問題,冒名頂替,造成了醫療隱患。檢驗人員要嚴防“好心”而造成醫療糾紛。②在病房、門診每年都有標本不符,張冠李戴的現象。如報告單的姓名、性別、年齡不符,報告單時間不符、報告單丟失。③工作中常有檢驗結果不符,質量控制評判不合格,試劑穩定性差。④檢驗科門前告示牌上寫了諸多注意事項,但在實際工作仍有與患者溝通簡單、言語少、表現差的問題,如個別人員技術不熟練,造成多次抽血未果,壓脈帶時間過長。個別凝血時間延長的患者,胳膊出現紫青淤血,甚至腫痛,嚴重影響患者的正常生活和心情。有低血糖空腹的老年患者,發生暈厥。更為嚴重的心臟病、高血壓患者,見針見血就暈,發生心悸、休克。⑤檢驗人員態度冷漠、語言簡單。這表現在患者拿化驗單、問結果時,檢驗科人員常說的一句話是:“找大夫看吧。”
2 采取措施
2.1 用法律和法規約束自己、保護自我
檢驗人員應認真學習和熟悉《醫療事故處理條例》[1]和與臨床檢驗有關的法律法規及規章制度。與臨床檢驗有關的法律有:職業醫師法、傳染病防治法、母嬰保健法、獻血法等。行業法規有:血液制品管理條例、醫療機構管理條例、全國臨床操作規程等。依據有關的法律法規、規章制度、技術規范從事檢驗工作。提高檢驗人員的整體素質、嚴格按章辦事,這是提高檢驗質量、緩解醫療糾紛的前題。
2.2 加強責任心,杜絕人為差錯
標本的正確采集,標本使用條形碼,避免標本轉送時出差錯;完善的標本交接制度。加強責任心,查對檢驗項目與檢驗單。了解采集標本時患者的狀態(有無服藥、靜脈滴注等);發現疑問及時與醫生聯系[2]。檢驗科應與臨床大夫、護士互相學習、交流、加強溝通,以宣傳單或授課的方式讓臨床護士掌握各種抗凝管及特殊標本的采集與運送技術。避免檢驗結果出錯而引發醫療糾紛。
2.3 嚴格控制標本檢測的質量
做到標本檢測中質量控制的更加完善,必須使用具備資質的檢驗人員上崗。檢驗人員要嚴格按操作規程手冊實驗,保證儀器設備處于正常運轉狀態,并經常校準;試劑在有效期內使用;參加每年年度的省內質量控制,并采取質控措施;參加室間質評;結果出現異常不是重復檢測,而是從儀器狀態、試劑、標本的來源、質控等方面查找原因,并與臨床及時聯系,為檢驗結果的真實可靠奠定基礎。
2.4 檢驗人員應具備的其他技能
檢驗人員除了掌握檢驗應有的技能外,還必須掌握心肺復蘇等急診、急救技能。檢驗科為患者準備葡萄糖靜脈注射液或口服糖水、增設吸氧設備等,采取急救措施。建立主動告之服務,門診無法照顧好每一個患者,但我們應該告訴每一個有上述情況的患者,幫助他們安全通過檢查,使醫療糾紛風險分解并轉移。
我們是專業人員,雖不能夠指導患者用藥及臨床診斷,但我們應該用臨床檢驗知識,熱情主動地告訴患者檢測結果。耐心主動的告知義務,也是消除醫患關系緊張的方法之一。
完善報告單制度和標本存留制度,尊重患者、保護患者的隱私,防止檢驗單丟失。憑交費收據、門診病歷,或檢驗科的條領取報告單。急診、特殊意義結果,應向申請醫生直接報告,對急診的標本一定要登記標本的采集時間、收到和完成時間。醫生申請單和檢驗數據需登記完整并保存?；瀱伪仨殞徍朔娇砂l出,實行簽名審查制度,操作者、審核者必須簽全名。實習生、見習工作人員無報告權。檢驗結果只出一次,對癥無誤。醫院在檢驗報告單上加注:“此報告單只對本標本負責?！币欢ㄒ朴喓妥袷貥吮颈Ａ糁贫?以備復查,使處理醫療糾紛做到有據可查。所有報告的原始數據及申請單保留兩年以上[3]。增加服務內容和改善服務態度,對外縣或行動不便的患者增設電話告知業務、異地郵寄業務。
3 討論
作為患者這個特殊人群,他們比正常人承受更多的精神壓力,對檢驗結果的可信度與檢驗人員態度尤為敏感。檢驗人員必須更新知識,提高檢驗質量,了解檢驗最新發展的方向,組織學習和經驗交流,及時發現問題。一旦有差錯,面對患者投訴要做到態度誠懇、耐心解釋、換位思考,將醫療糾紛化解,而不是消極地應付。我們必須改進服務態度,改變過去態度生硬、語氣簡單的工作方式,使醫患關系處在良好有序的狀態。
[參考文獻]
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[2]顧可梁.加強醫學檢驗與臨床的溝通[J].臨床檢驗雜志2003,21(4):246.
在校學生安全責任承諾書
為進一步強化我校安全措施，堅決杜絕惡劣事件的發生，有效防范安全事故的發生，確保自身及財產安全，我承諾做到以下幾點：
一、在住宿期間，嚴格遵守中華人民共和國的法律、法規，不做任何違法的事。遵守公司的各項規章制度，服從宿舍的管理。
二、嚴格遵守學校關于宿舍安全方面的規定，高度重視自身安全，堅決杜絕各種存在安全隱患的行為。若發現任何安全隱患，及時向學校后勤報告。
三、在校住宿期間，做到：注意自己的人身和財產安全，防止不法侵害；注意安全使用煤氣、電器，不違規用電、用氣、用水。使用煤氣后及時關閉總閥，并隨時關門。嚴禁私自拉設電源線路，使用不合格的電器產品和大功率電器。如若出現用電安全，后果自負。
四、為減少和杜絕宿舍火災隱患，承諾在宿舍不躺在床上抽煙、不亂扔煙頭；不在宿舍內焚燒雜物等。
五、宿舍內的用電開關、電燈或風扇出現故障時，應及時通知后勤維修，嚴禁私自維修。更不準私自接電線和插座等。
六、宿舍隨時鎖門。住宿教師在校住宿期間人身安全自行負責，保管好個人財物和現金，貴重物品妥善保存，不要存放在宿舍內。
七、愛護好宿舍內的所有設施和設備。
承諾人簽字：
學校
年月
在校學生安全責任承諾書
為了構建學校、家庭、自我”為一體的安全防范體系，增強全體學生的安全防范意識和自我保護能力，時刻提醒學生注意安全，防止任何事故的發生，特作以下承諾：
1、認真學習安全常識，掌握必要的安全防范、自護自救知識，遵守學校和其它部門(實習期間)頒布的安全規章制度。
2、要按學校規定時間上、下學，不提前到校;在上學及放學的路上遵守交通規則，不闖紅燈，不騎快車，不在車后帶人，橫穿馬路要先看后過，不在機動車道騎電動車(或自行車);路途不逗留，按時回家。
3、不打架斗毆，不在學校樓道內追逐打鬧;在教室里不翻越桌凳，不亂動開關和電源插頭，不踩暖氣片，不擰暖氣閥門。
4、上下樓梯靠右行，不跑步，不滑欄桿，不互相推搡。
5、機房上課時嚴格遵守機房操作規定，不瀏覽(或制作、傳播)不良信息(包括內容)。
6、業余時間不上網吧，更不在網吧吸煙、酗酒、過夜。
7、身上不攜帶任何火種，不吸煙、酗酒，在任何地方不玩火。
8、不喝生水，不吃過期、腐爛、變質的食物，嚴防“病從口入”。
9、提高心理防衛，不貪占小便宜，不輕信他人的鼓動、誘惑，以防被騙。
10、不和社會閑散人員交往，若發現有閑散人員敲詐勒索不畏懼，及時告知老師和家長。
11、關心、愛護同學，積極預防并妥善處理糾紛，發現安全問題，及時告訴學校領導和老師。
12、不得私自(或聯系同學)到河邊、池塘、湖邊及易發生危險水域玩耍。
13、學會呼救、報警，遇異常情況要冷靜，請相關部門出面解決。
家長簽字：
老師簽字：
學生簽字：
**市**學校
20xx年*月*日
在校學生安全責任承諾書
為貫徹落實國家、學校有關安全工作管理規定，防患于未然，提高學生的自防、自衛、自治、自救能力，確保學生的人身和物品安全，按照學校相關規定，特制定以下承諾:
一、去向登記
外出必須在輔導員處登記請假并留下聯系方式。
二、社會治安
1、要嚴格遵守國家法律、法規、遵守《貴州民族大學學生手冊》有關規定，不做任何違法行為，養成良好的行為習慣。
2、外出時要尊重各地民族、民俗習慣。遵守社會公德、遵守公共秩序，愛護公共設施，樹文明新風，做文明公民。
3、遵守法律法規，嚴禁參與不法活動，嚴禁違法犯罪事情發生。
4、增強自我防范和保護意識，外出旅游時一定要審查旅行社的合法資質，不要輕信陌生人，防止上當受騙，外出一定要結伴而行，若遇險情及時撥打110。
5、嚴禁學生參加非學校的各類寒假工。近期有不少騙子以各種豐厚的待遇為由招收學生出外打工。請學生提高警覺性，如發生任何意外，學校不予承擔任何責任。
三、交通安全
1、遵守交通法規，橫穿馬路有人行橫道處一定要走人行橫道，注意來往車輛。
2、外出乘坐電、汽車，注意防竊，不乘坐不合法的車輛。
四、飲食衛生
1、養成良好的衛生習慣，不到無證小商販處買食品，防止食物中毒。
2、預防各種傳染病，若患傳染性疾病或者其它疾病，要及時到醫院就醫，做好防治工作。
五、其它安全
1、不在危險地段逗留和玩耍，嚴防危險事故發生。
2、注意用電安全，不違章使用電器。
3、遇雷雨天氣，不得在大樹、高大建筑物下避雨，并注意無蓋下水道，不在危險房屋、墻壁下逗留。
4、遠離、不玩火或易爆、易燃物品，遇有危險情況要及時呼救并報警。
5、出宿舍要關好門窗，以確保室內財產物品安全。
6、注意個人物品保管，貴重物品要在宿舍寄存，避免丟失。
以上內容本專業班主任已經于年月日在教室進行宣講。
本人鄭重承諾，以上規定已知曉，并保證在假期中嚴格遵守，凡因違反上述規定產生的一切后果由本人負責。
承諾人（學生）簽字：
[關鍵詞] 手衛生；消毒；院內感染
[中圖分類號] R192 [文獻標識碼] C [文章編號] 2095-0616（2013）09-153-03
隨著醫學科學的發展，醫院感染問題越來越為醫學界所關注[1]。引起醫院感染的因素很多，而手衛生是其中最重要的一個因素。大量流行病學資料顯示，醫護人員雙手的細菌種類和數量往往較其他人群多。在各種醫療活動中，醫護人員的手既要進行無菌操作又要直接或間接地同污染物品、患者等接觸。因此，手是醫院感染重要的傳播媒介，而手衛生是一種最基本、簡便易行且經濟有效預防病原微生物傳播的手段，是降低醫院感染最重要的措施[2]。我國衛生部于2009年1月頒發了《醫務人員手衛生規范》等6項標準，是我國手衛生工作新的里程碑，對促進我國醫療機構手衛生設施的改進，規范醫護人員手衛生方法、提高醫護人員手衛生執行率等產生深遠的影響，為防控醫院感染，保障患者和醫護人員自身的安全起到重要作用。對于《醫務人員手衛生規范》實施至今的執行情況與認知情況如何，包括臨床科室各類人員平均每日標準洗手次數、實際洗手次數、洗手率、洗手方法、洗手合格率、對手衛生知識的了解程度等必須展開相應的調查研究與觀察，為提高科室醫護人員對手衛生規范提供可參考價值。
1 對象與方法
1.1 研究對象
本次調查研究主要針對婦科醫護人員為主要研究對象，擁有床位45張，醫護人員46例，包括教授、醫生、護士、進修醫師、實習醫生、護工等，時間從2012年5月21日～ 8月20日共計92 d。
1.2 研究工具
采用直接跟蹤觀察與調查問卷兩種方式相結合的方法，直接記錄護理人員洗手次數及洗手方式是否規范，并依據《醫院感染管理辦法》《醫務人員手衛生規范》等有關醫院感染管理制度、規范要求、知識等設計《醫護人員手衛生知識調查問卷》，內容包括被調查者學歷、職業、工作年限、職責、洗手方法、手消毒方法等知識進行系統深入的摸底調查。
1.3 觀察記錄員
由2～5名護理本科實習生擔任觀察記錄員。本調查的關鍵是醫護人員對規范的洗手方法，依從性以及掌握程度進行記錄。通過對觀察記錄員進行統一培訓，熟悉和了解《醫務人員手衛生規范》要求和知識點，確保觀察記錄員對標準洗手次數的記錄準確度在98%以上，并能現場查看現有的洗手設施、設備及用品。
1.4 觀察方法
采用單盲法，由每名觀察記錄員對觀察對象進行多班次的連續觀察，每個班次觀察2 h，固定觀察時間，并保持觀察對象不受任何干擾。（1）實際洗手次數的統計：統計婦科每一位醫護人員每日實際洗手次數，包括使用肥皂加流動水、消毒液毛巾、手消毒劑等各種手衛生方法的實際次數。（2）標準洗手次數的統計：即按《醫務人員手衛生規范》規定（六步洗手法）應該洗手的洗手次數分別記錄。（3）洗手合格率的統計：記錄每次所采用的手衛生方法以及消毒劑，并按國家衛生部《消毒技術規范》進行細菌采樣。（4）手衛生知識熟悉程度：用調查問卷的形式進行調查，主要包括對手衛生知識的認識、目前的手衛生設施及方式、常用手部清潔方式和手衛生規定等進行自我評價。
1.5 統計學處理
所有原始數據采用Excel數據表對婦科醫護人員基本情況、手衛生知識的認知、常用的手部清潔方式洗手方式是否正確等數據進行整理、排序和統計分析。
2.2 醫護人員手衛生知識的認知情況
2.3 醫護人員對手衛生規定執行情況
工作期間，醫護人員能夠嚴格遵守手衛生規定對洗手、消毒、戴手套等基本操作要求，與患者接觸時，更能按規定要求嚴格執行，說明醫護人員的自我保護意識強，對可能有感染性操作前后的手衛生執行原則遵循率高，各項手衛生操作到位，特別是衛生清潔、醫療垃圾等方面工作能較好地減少院內感染事故的發生。
2.4 醫護人員較為常用的手部清潔方式
3 討論
3.1 手衛生規范的認知程度
國內外許多研究表明，醫護人員手衛生執行的規范性能有效降低醫院感染率[2-3]。本次調查，不管是直接觀察還是問卷調查，結果顯示婦科醫護人員對手衛生規范的認識程度非常高，能嚴格按照要求運用到日常工作中，特別是《醫療機構醫務人員手衛生規范》中明確規定了洗手、手消毒、戴手套的指征、范圍等內容。雖然手衛生知識掌握得很牢固，但在日常工作中還是有一些極個別的醫護人員對病區環境的凈化、院內感染機率等存在著翹幸心理或貪圖一時之快而沒有嚴格按操作規定執行。另一方面，在院內感染管理的理念與方法上還是比較傳統、保守，沒有運用新方法、新技術保護好自己，減少院內感染率，整體反映出醫護人員缺乏正確完整的實際操作意識，應對措施單一等問題。
3.2 做好手衛生知識的宣傳工作
醫院要結合各臨床科室的實際情況，積極組織相關手衛生知識與政策的宣傳工作，減少臨床一線醫護人員與患者接觸而導致院內感染等事故的發生。婦科也要積極開展各種有趣、有獎活動來讓醫護人員深入了解手衛生規定，熟悉手衛生規范、快速消毒劑特點、消毒技術規范、婦科傳染病分類、抗菌藥物使用標準、醫療廢物管理、職業防護與醫院感染控制相關的專業理論知識，提高醫護人員的感控意識，保證患者和醫護人員安全，降低醫院感染率，杜絕醫院感染的突發性與暴發性，如通過知識競賽、圖片展、印發手冊、派發傳單等多形式進行知識宣傳。
3.3 手衛生消存儲與設施建設有待完善
目前，我國各大型醫院醫護人員在手衛生消毒方面是以最基本的洗手六步法來減少院內感染率的途徑之一[4]。據觀察和調查所得，婦科各病房間都相應配置有洗手設置及消。醫護人員接觸患者后也能嚴格按洗手六步法洗手或用手消毒液進行手消毒處理，其執行率達到98.3%，消及設施的使用也達95%[5]。但觀察所得，各病房雖然有專門的消毒設施，可消存儲往往不足，如洗手液、手套等常用品很快被用完而且長時間未置換，以及洗手盆上水龍頭未關緊導致長時間浪費水資源，還有個別洗手設施破舊、臟都未能及時進行處理。因此，對于手衛生設施不但要珍惜利用，還要定期維護、更新。
3.4 加強手衛生消毒預防醫院感染
大量文獻報告表明，醫院感染病例多數為接觸性傳染，手傳播細菌是其中之一，也是當前醫護人員醫院感染率所占比例最高的項目之一，必須采取相應的可行的措施減少醫院感染。2009年衛生部下發的《醫務人員手衛生規范》對醫護人員手衛生的重視及減少醫院感染具有重要的意義，也是從人文、職業角度關心醫護人員的重要措施之一[6]。但在日常工作中，有時也會出現其他影響醫護人員不能嚴格執行手衛生規定的客觀因素，如：?（1）工作量太大、太忙，導致洗手率越低；（2）醫院工作區域的洗手設施少；（3）洗手液等消毒洗手用品少等等，都需要考慮和采取措施加以完善和避免。院內洗手是一種最基本、最簡便、最易行的有效預防和控制病原體傳播的手段，是降低醫院感染最可行最重要的措施。推廣醫護人員手衛生，在經濟效益上能為醫院帶來好處：（1）通過降低醫院感染率減少醫院的經濟損失。（2）通過降低醫院感染率能加快床位周轉率而增加醫院的經濟收入。（3）通過降低醫院感染率能相應減少由此而引發的醫療風險。
醫院感染已成為醫院急需解決的公共衛生問題。為了最大限度地降低醫院感染率，有效地降低醫院相關性感染，進一步提高洗手率，對醫護人員后期執行《醫務人員手衛生規范》規定的情況進行監測、對比、分析能有效減少院內感染，特別是婦科、感染內科、普外科等一線科室，對醫院的質控管理與發展具有重大的現實意義和經濟效益。
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【關鍵詞】兒科；護理安全；管理
護理安全管理是保證護理質量的基礎，是防范和減少不良事件的重要環節。隨著全民維護自身權益的法律意識正日益增強。投訴和付諸法律的醫療糾紛呈逐年上升趨勢。在臨床護理工作中，各種事故、差錯、糾紛缺陷、隱患普遍存在，在一定程度上阻礙了科室與醫院的發展。兒科護理工作有著其護理對象的特殊性，患兒是家庭及社會倍加關注的一個群體，病情發展快，對治療護理的依從性差，治療護理效果因人而異，因此兒科發生醫療糾紛和涉及法律的事件更多于其他科室。怎樣在護理工作中減少和杜絕不良事件的發生呢，通過對我科近年以來發生的不良事件分析，發現“四新要素”[1](新人、新物、新技術、新規范)的管理能夠較好的防范不良事件的發生?，F將體會報告如下：
1方法
1.1新人管理
護理管理中人的管理是中心。這里所指的新人即新護士、護生、新病人、新醫生等。
1.1.1 新護士的管理新護士剛剛進入臨床工作，雖然經過實習，但是兒科護理工作復雜，對于兒科病人的病情、心理估計不足、解釋工作不到位、穿刺技術不過關、自我保護能力也不足，易發生護理差錯和投訴[2]。因此新護士到崗前進行系統的安全教育，在管理中安排年資高、工作好的護士作為帶教老師，制定詳細的帶教計劃，循序漸進的對新護士進行理論與操作培訓，使新護士掌握專科理論與技術、各項搶救技術。排班上注意新老護士的搭配，安排固定的帶教老師帶班，較忙的工作時間段盡量不安排新護士上班[3]。高年資護士主動進行帶教，檢查其工作質量。護士長多關注新護士，工作中多提醒、多提問、多指導、多檢查。在遇危重病人搶救時，安排新護士進行跟班，協助護理，為其創造鍛煉與積累經驗的機會。每月進行一次質量分析及不良事件分析，對科室出現的不良事件、質量缺陷進行分析討論，制定整改措施，從中吸取教訓，幫助新護士掌握護理工作規范。
1.1.2 新病人的管理兒科病人是一個特殊的群體，自主能力差、病情發展快，對治療護理的依從性差。護士要做好患兒及家長的溝通與管理。入院后護士第一時間到患兒身邊，熱情親切的與患兒交流，對年齡稍大的患兒，帶領熟悉環境，介紹同室小朋友交朋友，年幼患兒采取逗樂等方式，并準備一些小朋友喜愛的玩具。安撫患兒的情緒，減少因環境的陌生、對醫護人員的恐懼而產生的不合作，配合治療護理。同時密切觀察病情，及時的匯報醫生給予積極的處理，避免發生護理并發癥。對家長做好宣教工作，如介紹環境，床位醫生和護士，住院管理制度、相關疾病的知識，飲食要求，活動原則，用藥指導等等，對危重患兒及有情緒的患兒及家長更是要多關心，多溝通，滿足其合理的需求，使患兒及家屬感受到醫護人員的真誠和關心，建立了良好的護患關系。
1.1.3 護生的管理護生從學校進入臨床工作，年齡小、自律性差、缺乏工作經驗、對護理相關法規知識掌握不足⑷，而且實習是一個學習過程，護理操作由老師帶教進行，對造成的不良事件不必承擔責任，因此，造成了護生的責任心不強，再加上臨床護士缺編不足，有些操作由護生獨立完成后老師未及時評估質量，常因為操作不規范，缺乏溝通的技巧造成患兒家長的不滿，引起投訴或糾紛。例如我科發生的不良事件中就有兩起是因護生測量體溫時，疑似誤道而引起糾紛。因此，帶教老師應該選擇責任心強、具有帶教能力的護士。將規章制度，操作流程與規范列入帶教主要內容，督促護生嚴格執行，帶教任務落實到每個班的每一位護士，護理操作嚴格執行放手不放眼，經常與護生溝通，鼓勵說出自己的建議和意見。
1.1.4 新醫生的管理新醫生或年資較輕的醫生對兒科醫療護理流程不熟悉、工作經驗不足，易下達一些不規范的醫囑，特別是一些特殊用藥、超常規用藥，護士在執行這樣的醫囑時要提高警惕，認真核對下達醫囑的準確性，有疑問時及時與醫生溝通，避免用錯藥物。年輕醫生由于社會經驗不足，與患兒家長的溝通不到位易導致患兒家長的不滿，護士在醫患、醫護之間多做解釋溝通，互相補臺，滿足患兒及家長的合理需求。
1.2新物管理
新物指新儀器設備、新藥、新材料等。
1.2.1 新儀器設備的管理由于工作的需要，護理人員會接觸到各種新儀器設備，如：呼吸機、監護儀、血糖儀、霧化器等。因此，每位護士都要掌握儀器的正確的使用方法、注意事項、保養方法。對每個儀器的操作流程列表安放在儀器上，進口儀器在英文說明旁注明中文標記，幫助護士盡快掌握。護士長定期抽查護士對儀器設備使用的掌握情況，特別是對不經常使用的儀器、搶救儀器定期培訓，要求每一位護士均掌握兒科所有儀器設備的使用，以免因操作不當而引起一系列后果，甚至延誤患兒病情。
1.2.2 新藥品的管理使用新藥品時要仔細閱讀說明書，了解藥品的配伍禁忌和相關的不良反應，并在晨會上組織護士學習，特殊藥物需控制速度或有較大不良反應的藥物做好特殊標識，督促護士巡視時加強觀察與核對。例如：我科就建立了新藥說明手冊和特殊藥物觀察手冊，供每一位醫護人員閱讀。紅霉素、甲基強的松龍、地高辛、多巴酚丁胺等藥物在治療卡和輸液袋上標好紅色五角星，督促護士重點核對并觀察不良反應。
1.2.3 新材料使用一些新的醫用材料時也要注意閱讀說明書，按照規范來使用，比如兒科使用的真空采血管、咽拭子培養管、血培養基、支原體培養基等都應嚴格按照說明書來操作使用，查看有效期，禁止使用過期材料，以免影響檢查結果。
1.3新技術、新業務
在這個知識技術不斷革新的時代，兒科護理的相關知識也不斷在更新?？苾让恐芙M織業務學習，學習新的護理理論、國內外的兒科護理新進展；每月組織個案查房，及時組織危重病人查房，對疾病的病情變化、新的治療手段、護理新理念進行針對性的講解；督促每位護士提高?？茦I務素質；對新技術和操作組織全員培訓，每月進行考核。
1.4新規范
根據醫院護理部的工作安排，工作重點的不斷調整，一些新的工作規范也相繼出臺，比如說我科在2008年四月份正式施行電子病歷，另外如醫療廢棄物的管理，在這些新的規范執行初期，出現了一些問題，除了院部出臺的相關規范，科內建立了電子病歷質量控制本，記錄電子病歷書寫執行中的問題，使每位護理人員掌握新的規范，通過不斷的改進與管理，這兩項工作已經較為規范。
2效果與體會
2.1效果評價
通過在兒科護理管理中加強了“四新”要素的管理，使兒科護理工作比以往更加有序，每一位護士以身作則，加強了帶教觀念，高年資護士主動的帶教低年資護士、新護士、護生，在各個護理環節互相督促，互相提醒，護理質量有了較大的提高。不良事件與投訴發生率明顯下降。我科在2007年度獲得醫院護理安全科室稱號。
2.2體會
臨床護理工作有其特殊性，新的規范、藥品、器械設備、知識技能層出不窮，護理安全隱患無處不在，極易發生不良事件，尤其是兒科這個?？菩詷O強的部門，由于病患的特殊性，存在的安全隱患就更大了，這就需要我們再各個護理環節加強細節管理，重視四新要素的管理，并制定相關的措施落到實處。及時發現不良事件的苗頭及時整改，將其扼殺在萌芽狀態。當發生護理問題時，管理者要正確對待，及時進行分析討論，制定整改措施，不能一味的責備護士，按照科內規定進行缺陷考核，同時進行思想教育，使其得到警示，吸取教訓。對新護士、年輕護士、重抓護士工作質量加強考核力度，督促每位護士養成良好的、規范的護理行為，避免不良事件的發生，提高護理質量。
參考文獻
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