時間：2023-02-28 15:32:49
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我區新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）于年實施以來，參合率和補償標準不斷提高，補償范圍不斷擴大。年，全區參合農民達到22.3萬人，參合率99.8%，籌集新農合基金5568.88萬元，份共補償醫藥費3905.33萬元，受益農民121.34萬人次，其中一萬元以上補償438人次，達到10萬元封頂補償2人。預計11月份基金支出563.23萬元。新農合制度的實施，有效緩解了農民群眾“看病難、看病貴”的問題。為繼續做好年的新農合工作，切實把這一惠民制度堅持好，根據省、市有關要求，現將我區年度新農合籌資工作有關事宜通知如下。
一、工作目標
按照魯衛農衛發〔〕9號文件要求，參合農民以家庭為單位。年度個人交納費用由年度的50元提高到60元，中央和各級政府對參合農民年補助由年度的每人每年200元提高到每人每年240元，每位參合農民總籌資額將達到300元。各鎮街要于前完成年度參合農民個人基金籌集工作，確保參合率達到99%以上。
二、時間步驟
年度全區新農合籌資工作，共分兩個階段進行：
第一階段：宣傳動員階段
各鎮街、各有關部門要通過廣播、電視等媒體，充分利用宣傳欄、宣傳車、發放“明白紙”等形式，認真細致地做好宣傳引導工作，廣泛深入地宣傳新農合的政策和意義，提高廣大農民群眾的健康意識、風險共擔意識和參與意識。各鎮街入戶宣傳率要達到100%，農民群眾對新農合政策和報銷程序知曉率要達到99%以上。特別要做好個人交納費用提高10元這一政策的解釋說明工作。
第二階段：籌資階段
各鎮街要積極組織農民參合，繳納費用，開寫籌資專用票據。前，以鎮街為單位將參合農民個人交納資金，全部上交區財政新農合基金專戶。五保戶、殘疾人、計生戶、優撫人員和老年人資金籌集辦法，按區里有關文件執行（免除五保戶、殘疾人、70歲以上及69歲以下列入低保范圍的老年人參合費用；減免未列入低保范圍60-69歲老年人50％的參合費用。農村獨生子女家庭和合法生育兩女絕育家庭個人應繳納的部分，給予免除50%，所需資金由區、鎮街各承擔50%。）
各鎮街要于12月25日前完成參合農民的合作醫療證及新農合信息卡發放及審驗工作。鎮街合管辦在對合作醫療證審驗的同時，要做好對慢性病卡的審驗工作。各級經辦機構要為參合農民提供優質便捷服務，嚴把合作醫療證及新農合信息卡辦理、審驗、發放關，嚴禁弄虛作假。
三、工作措施
（一）提高認識，加強領導。各鎮街、各部門要統一思想，提高認識，把年度新農合籌資作為一項重點工作抓緊抓好。要健全新農合工作領導機構、工作機構和監督機構，實行責任目標管理，精心組織實施，認真研究解決新農合工作中的困難和問題。要層層召開動員會議，進行深入發動，調動各方面的積極性，確保完成目標任務。
一、中寧縣基本概況
寧夏回族自治區中寧縣是國務院命名的“中國枸杞之鄉”，是世界枸杞的發源地和正宗原產地。縣內四面環山，黃河橫貫其中，土地肥沃，溝渠縱橫，林茂糧豐，魚兒逐波，95%以上為自流灌溉，盛產枸杞、紅棗、糧油、瓜果、畜禽等產品，是全國枸杞、商品糧、瘦肉型豬生產基地縣、經濟林建設先進縣，素有“塞上江南、魚米之鄉”的美稱。中寧縣隸屬地級中衛市管轄，地處寧夏回族自治區中部、寧夏平原南端，黃河青銅峽上游。中寧縣轄5個鎮、5個鄉、112個行政村。2008年底全縣總人口30.9萬人（其中：農業人口20.43萬人，占全縣人口的66%；漢族占83.2%，少數民族占16.8%）。2009年，全縣地區生產總值達44.6億元，增長10.7%；工農業總產值達51.4億元，增長24%；地方財政收入達1.53億元，增長14.5%；農民人均純收入達3997元，增長11%；城鎮居民人均可支配收入達9468元，增長20.5%。
二、中寧縣新型農村合作醫療制度概況
㈠醫療資源得到有效的利用全縣有各類衛生機構197個，擁有醫院病床530張。各醫療機構全年完成診療次數46.37萬人次；收治入院人數1.53萬人次。在此基礎上，2009年又投資79.6萬元，完成了125所村衛生室標準化建設，并對全縣2家衛生服務中心進行功能調整，醫療資源得到了更有效的利用。㈡農村合作醫療覆蓋率高中寧縣堅持“以收定支、保障適度、收支平衡、略有節余”的原則，從2005年開始實行新型農村合作醫療，2007年中寧縣農村合作醫療覆蓋率已達到100%，參加農民為193300人，基金總額為1057萬元，人均籌資額10元（2008年增加為20元）。㈢農民對新型農村合作醫療制度態度積極調查的所有農民都對“新農合”予以積極肯定，認為該制度的確在一定程度上減輕了他們的醫療費用負擔。
三、中寧縣新型農村合作醫療制度存在的問題
通過實地調研，我們可以發現，新型農村合作醫療制度建設總體進展順利，較好地緩解了農民“因病致貧、因病返貧、小病不治、大病硬抗”的問題，受到了農民群眾的歡迎。但受經濟基礎差、籌資機制不完善、管理經辦機構建設滯后、農村衛生技術人才匱乏，特別是業務經費水平偏低等因素的制約，總體上還是比較脆弱的，一些困難和問題亟待解決。
㈠宣傳力度不足在本次調研的過程中，我們發現，有一部分農民并不是非常理解新型農村合作醫療，僅僅是響應領導號召加入新型農村合作醫療，對新型農村合作醫療帶給他們的實惠也不是很關心，甚至出現忘記自己把醫療證放到哪里的，有些年輕力壯、身體好的農民存在一定僥幸心理，不愿參加新型農村合作醫療，認為自己年輕、身體好，不會得病，白交冤枉錢。可見農民群眾對新型農村合作醫療的認識還是不夠深入。究其原因，還是部分鄉村干部對新型農村合作醫療政策抱著完成任務的思想，導致新型農村合作醫療宣傳走過場、不廣泛、不深入。
㈡農村醫療衛生技術人才匱乏近年來隨著各級政府不斷加大投入，使農村醫療衛生機構的硬件設施有了改善，但由于鄉鎮和村級醫療衛生機構缺乏吸引力，技術人才嚴重匱乏，特別是全科醫生和技術帶頭人匱乏更加嚴重。本次調查的田灘村衛生室，是類似“祖傳”的經營方式，衛生室所有者是一名還未取得醫師執照的大專畢業的年輕醫生，他的母親是該村著名的赤腳醫生，除此之外該衛生室再沒有其他的醫療衛生技術人才。
㈢農村醫療機構趨利問題仍未解決經過實地調查和查閱資料，我們發現該縣的農村醫療機構，特別是鄉鎮衛生院編制少，財政保障機制不健全，一些機構還存在過度醫療等趨利傾向，一些縣、鄉醫院存在過度醫療問題。如“軟組織挫傷住院6天”“、牙髓炎住院4天”“、上呼吸道感染住院一周”等等。
㈣長效穩定的籌資機制尚未形成目前，新農合資金籌款多少、是否增加，既沒有法律制度約束，也缺乏長效籌資機制，在很大程度上取決于各級政府重視程度。去年，該村新農合籌資標準雖已提高到100元，但與城鎮職工和城鎮居民醫療保險相比差距仍然較大，并且實行一年一次收費，籌資成本高，參加新型農村合作醫療人群不穩定，保障能力較弱。
㈤信息化建設相對滯后，管理成本高新型農村合作醫療信息平臺建設進展緩慢，全中寧縣都還沒有建立信息管理平臺，在報銷過程中存在手工操作、信息不準確、不安全等問題，造成群眾報銷不方便、管理成本高、監管困難。在資金管理方面風險較大，一是怕基金崩盤，二是怕基金沉淀。
㈥報銷和大病醫療救助制度有效銜接需加強盡管全面實行了新型農村合作醫療，并且制定了《農村特困戶和特重大疾病醫療求助辦法（試行）》，但是，在具體工作中，發現有部分老百姓得了大病，對這個政策還不是太了解，對怎么報、報多少這些實際問題還是比較茫然，使這項惠民政策未落到實處，不能從根本上解決一些患有重大疾病的患者負擔較重的問題。
㈦基金征收難度大目前全村新型農村合作醫療參合率達到90%以上，這一惠民政策應該說很受百姓歡迎，但在實際工作中，存在一些問題。一是農民對健康認識不到位，風險意識差；二是由于制度還不健全、服務不到位，導致今年參加，明年退出的現象發生。加之農村有很多外出務工人員，導致人口流動性大，這也對整個新型農村合作醫療基金征收造成困難。
㈧保障范圍有盲點調查中我們發現，目前實行的“新農合”對于普通農民來說適用范圍上還存在欠缺。新農合現在對于大病的保障程度比較高，群眾非常認可，但是在小病以及更重要的日常買藥方面上“，新農合”就顯得效果不大。
四、完善新型農村合作醫療的對策與建議
㈠加強宣傳，正確引導一是宣傳工作人員要吃透精神，掌握政策要領，清楚“新農合”現階段主要是防止因病返貧，而不是全面實行免費醫療；二是宣傳不僅面向農民，還要面向涉及“新農合”的領導、工作人員和醫務人員；三是宣傳方式上注意做到集中宣傳和經常性教育相結合，走村進戶把道理講清，把政策宣傳與服務指導相結合，從而增強農民自覺參合的主動性；四是要加強農民的風險共擔意識，做到風險共擔，利己利人。
㈡努力培養提高農村衛生人員工作素質建議衛生、財政、教育等部門，借鑒穩定和培養農村教師隊伍的做法，研究制定切實可行的穩定和培養農村衛生隊伍的政策法規，提高鄉、村醫療衛生人員的工資和生活待遇，逐步做到國家對村醫生的補貼和待遇不低于原村教師的水平。同時，參照農村師范教育的做法，為農村免費定向培養衛生人才，并建立相應的激勵和約束機制，為農村基層培養一批留得住、用的上、有相應技術水平的農村衛生人員。
㈢理順體制，靈活機制，輕裝上陣建議自治區編辦會同財政、衛生部門，盡快出臺加強新型農村合作醫療管理經辦機構建設的指導性意見，明確各級管理機構和經辦機構的職能定位、編制標準以及工作經費的保障機制。由于歷史原因，鄉鎮衛生院因基本建設、附屬設施醫療設備等造成現有債務，全區藥品實行“三統一”以后，衛生院收入很少，化解債務困難很大。自治區政府應參照義務教育債務和鄉鎮行政債務的化解辦法，將鄉鎮衛生院債務給予化解，以便衛生院能夠輕裝上陣，更好地為新農合服務。
㈣改進征收辦法做好配套服務應盡快建立一套隨著經濟社會發展而增長的籌資機制，多多征求農民意見，改進征收辦法，在征收時間和地點上提供更高的自由度和靈活度，允許一次繳清多年或者臨時欠繳，開設專門的辦事處或者服務大廳等，這是使新型農村合作醫療健康、持續發展的基礎。
為進一步加強農村醫療衛生服務體系建設，構建和完善以鄉村醫生和社區衛生室為“網底”的農村醫療衛生服務網絡，保障廣大農村居民基本醫療和公共衛生服務的公平性和可及性，根據國家、省、市相關文件精神，結合我區實際，制定本實施意見。
一、工作目標
按照深化醫藥衛生體制改革“保基本、強基層、建機制”的要求，從實際出發，明確鄉村醫生職責，科學規劃和設置社區衛生室，合理配置鄉村醫生，改善農村衛生服務條件，實現社區衛生室和鄉村醫生服務全覆蓋；積極穩妥地將社區衛生室納入基本藥物制度和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）門診統籌實施范圍，落實鄉村醫生補助等問題；強化執業管理，規范服務行為，健全培養培訓制度，提高鄉村醫生服務水平，為農村居民提供安全有效、方便價廉的基本醫療衛生服務。
二、主要任務
（一）明確鄉村醫生職責。
鄉村醫生（包括在社區衛生室執業的執業醫師、執業助理醫師，下同）主要為農村居民提供公共衛生和基本醫療服務，其主要職責如下：
1.提供基本醫療服務。使用適宜藥物、適宜技術和中醫藥診療技術為農村居民提供常見病、多發病的一般診治，負責接診、出診、巡診等基本醫療服務工作；指導殘疾人康復；將超出診治能力的患者及時轉診到各社區衛生服務中心、街道衛生院及區市級醫療機構。
2.提供基本公共衛生服務。在專業公共衛生機構和各社區衛生服務中心、街道衛生院的指導下，按照服務標準和規范開展基本公共衛生服務；鼓勵開展中醫藥養生保健服務；協助專業公共衛生機構落實重大公共衛生服務項目，按規定及時報告傳染病疫情和中毒事件，處置突發公共衛生事件等。
3.開展愛國衛生及健康宣教。開展健康教育，宣傳衛生防病知識，促進農村居民養成良好的衛生習慣和健康的生活方式，提高群眾自我保健的意識和能力；鼓勵開展中醫藥文化科普活動；宣傳衛生工作方針、政策和法規，協助社區居委會制定和實施初級衛生保健計劃；協助社區居委會開展愛國衛生運動和“衛生村”的建設。
4.履行衛生行政部門委托的職責。協助開展新農合工作的政策宣傳、參合費用的收繳等；負責收集、填報有關統計報表；保管有關資料。
（責任單位：區衛生局、各街道辦事處）
（二）全面落實社區衛生室布局規劃，合理配置鄉村醫生。
1.社區衛生室的規劃設置和建設標準。按照市城鄉基層醫療衛生機構布局規劃和《關于村（居）衛生室布局規劃及建設方案調整意見的通知》以及《關于印發市區基層醫療衛生機構布局規劃的通知》明確的設置要求和建設標準，按規定時限完成規劃內社區衛生室標準化建設。規劃內社區衛生室業務用房面積應不低于80平方米；具備通水、通電、通路、通電話、通網絡等基本條件，實現診斷室、治療室、藥房和觀察室“四室分開”。完成規劃內社區衛生室考核驗收，為全面實施基本藥物制度做好充分準備。
（責任單位：區發展和改革局（區醫改辦）、區衛生局、區財政局、各街道辦事處）
2.社區衛生室的命名。社區衛生室名稱統一為××街道××社區衛生室。
（責任單位：區衛生局）
3.鄉村醫生的配置原則。在規劃內社區衛生室執業的鄉村醫生，原則上按每服務1000人不低于1名鄉村醫生配置，居住分散的行政社區可適當增加;對于鄉村醫生人員相對富余的地方，鼓勵采取競爭上崗等方式，擇優選用。根據婦幼衛生工作需要，適當選配女性鄉村醫生。
（責任單位：區衛生局、區發展和改革局（區醫改辦）、區財政局、各街道辦事處）
（三）規范鄉村醫生和社區衛生室管理。
1.嚴格鄉村醫生的準入。鄉村醫生必須具有鄉村醫生執業證書或執業（助理）醫師證書，并在衛生行政部門注冊獲得相關執業許可。
對一村多室的衛生室人員進行整合，實行街居衛生服務一體化管理，參加一體化管理的鄉村醫生男不超過65周歲、女不超過60周歲，健康狀況良好，無不適宜鄉村醫生崗位的疾病。有條件的社區可對超過年齡以及超出配備比例的鄉村醫生進行返聘，所產生的費用由社區自行負擔。對不愿參加一體化管理或經考核不適合參加一體化管理的鄉村醫生，可自愿保留原衛生室，自主經營，但不能享受推行街居衛生服務一體化管理衛生室的相關政策。具體人員整合管理辦法由區衛生局制定。
在社區衛生室從事護理等其他服務的人員也應具備相應的合法執業資格。在社區衛生室執業的執業（助理）醫師和執業護士參照鄉村醫生執業類別執業，按照衛生行政部門規定的程序申領鄉村醫生執業證書。
（責任單位：區衛生局）
2.嚴格鄉村醫生的執業管理。區衛生行政部門要嚴格按照《中華人民共和國執業醫師法》和《鄉村醫生從業管理條例》等有關法律法規，加強鄉村醫生準入管理，規范服務行為。新進入社區衛生室從事預防、保健和醫療服務的人員應當具備執業助理醫師及以上資格。嚴禁并堅決打擊不具備資格人員非法行醫等行為。鄉村醫生執業實行動態調整制度，由衛生行政部門根據各社區實際醫療服務需要，定期按年度在規劃框架內進行適時調整。
（責任單位：區衛生局）
3.強化衛生等部門的管理職責。區衛生行政部門要將鄉村醫生和社區衛生室納入管理范圍，對其服務行為和藥品器械使用等進行監管。要建立健全符合社區衛生室功能定位的規章制度和業務技術流程，組織鄉村醫生培訓。科學劃分社區衛生服務中心、街道衛生院和社區衛生室的職能分工，合理分配基本公共衛生服務任務量，將勞務密集型的公共衛生項目主要安排給社區衛生室承擔。加強對社區衛生室實施基本公共衛生項目的績效考核，考核結果在其服務的社區公示，并將其作為財政補助經費核算和對鄉村醫生進行動態調整的依據。衛生、財政、物價等部門要加強對鄉村醫生和社區衛生室補助經費使用的監管，督促其規范會計核算和財務管理，公開醫療服務項目收費標準和藥品價格，做到收費有單據、賬目有記錄、支出有憑證。
（責任單位：區衛生局、區財政局、區物價局）
4.加強各社區衛生服務中心、街道衛生院對社區衛生室的業務指導和管理。積極推進各社區衛生服務中心、街道衛生院和社區衛生室一體化管理，在不改變鄉村醫生人員身份和社區衛生室法人、財產關系的前提下，由區衛生行政部門委托各社區衛生服務中心、街道衛生院對社區衛生室的人員、業務、藥品、設備、財務和績效考核等方面予以規范管理。各社區衛生服務中心、街道衛生院要通過業務講座、例會等多種方式加強對鄉村醫生的技術指導，對鄉村醫生及社區衛生室藥品器械供應使用和財務管理進行日常監督。社區衛生室的財務和資產與各社區衛生服務中心、街道衛生院分帳管理、獨立核算。在區衛生行政部門統一組織下對鄉村醫生及社區衛生室的服務質量和數量進行考核，建立以服務質量和數量為核心、以崗位責任與績效為基礎的考核和激勵機制，充分調動鄉村醫生的積極性。
（責任單位：區衛生局）
5.加強社區衛生室信息化管理。按照市政府辦公廳《關于加快醫藥衛生信息化建設的實施意見》要求，加快完成社區衛生室信息化建設，充分利用信息技術對其服務行為、藥品器械供應使用加強管理和績效考核，提高鄉村醫生及社區衛生室的服務能力和管理水平。根據全市統一部署，建立統一規范的居民電子健康檔案，實行各社區衛生服務中心、街道衛生院和社區衛生室統一的電子票據和處方箋，逐步實現社區衛生室基本醫療、公共衛生、藥品采購配備使用、新農合報銷等業務工作一體化的信息化和網絡化管理。
（責任單位：區衛生局、區發展和改革局（區醫改辦）、區電政辦）
（四）將社區衛生室納入相關制度實施范圍。
1.加快推進社區衛生室實施基本藥物制度。年年底前，全區規劃內社區衛生室全面推行基本藥物制度，執行基本藥物制度的各項政策，實行基本藥物集中采購、配備使用和零差率銷售，不得配備使用非基本藥物。其所配備的基本藥物由各社區衛生服務中心、街道衛生院負責供應。根據農村衛生服務需求，創造條件，逐步將其他符合全區規劃要求的社區衛生室納入基本藥物制度實施范圍，實施基本藥物制度專項補助。其補償辦法按照《關于印發<區非政府舉辦的基層醫療機構推行國家基本藥物制度及實行新農合門診報銷的實施方案>的通知》要求執行。
（責任單位：區發展和改革局（區醫改辦）、區衛生局、區財政局、區物價局、藥監分局）
2.將社區衛生室納入新農合門診統籌實施范圍。年年底前，規劃內社區衛生室全部納入新農合定點醫療機構管理，將其收取的一般診療費和配備使用的基本藥物納入新農合支付范圍，支付比例不低于在各社區衛生服務中心、街道衛生院就醫的支付比例。充分發揮新農合對鄉村醫生、社區衛生室醫療費用和服務行為的監管作用。一般診療費結算實行“總額控制，據實結算，超支不補”方式支付。加強對新農合支付社區衛生室診療和藥品費用的監管，防止虛開單據，騙取套取新農合資金。
（責任單位：區衛生局、區財政局、區物價局）
（五）完善鄉村醫生補償、退出機制。
1.建立健全多渠道補償政策。根據鄉村醫生提供服務的數量和質量多渠道予以補償。
基本公共衛生服務經費補助。對鄉村醫生提供的基本公共衛生服務，主要通過政府購買服務的方式進行合理補助。區衛生行政部門根據鄉村醫生的職責、服務能力及服務人口數量，明確由鄉村醫生提供的基本公共衛生服務具體內容，并合理核定其任務量，確保與其功能定位和服務能力相適應。根據實際工作量，從人均基本公共衛生服務經費中按不低于40%的比例統籌安排社區衛生室承擔基本公共衛生服務任務所需經費，并按照績效考核、以考定補的原則予以核拔，任何部門和單位不得擠占、截留或挪用。
新農合支付政策調整。在綜合考慮新農合基金承受能力和不增加群眾個人負擔的前提下，充分發揮新農合對鄉村醫生的補償作用。對鄉村醫生提供的基本醫療服務，按照國家、省、市部署要求，村衛生室設立一般診療費收費項目，收費標準為6元/人次。將所有參合人員到社區衛生室就醫的一般診療費，納入新農合支付范圍，采取總額預付方式，新農合基金支付90%，個人自付10%。預付總額暫按社區衛生室服務參合人每人每年就診2次進行計算，根據鄉村醫生實際完成工作量，考核后撥付，具體撥付方式由區衛生局會同區財政局研究提出意見，報區醫改工作領導小組備案后執行。社區整體參加了城鎮居民醫保的居民，其在規劃內社區衛生室就診產生的一般診療費，由醫保定點的一體化社區衛生服務中心、街道衛生院納入醫保門診統籌統一結算管理，除參加新農合保險之外的一般診療費由衛生、物價部門制定具體實施辦法。
實施基本藥物制度專項補助。按照區衛生局、區財政局《關于印發區非政府舉辦的基層醫療機構推行國家基本藥物制度及實行新農合門診報銷的實施方案的通知》要求執行。補助水平與當地村干部的補助水平相銜接。
（責任單位：各街道辦事處、區發展和改革局（區醫改辦）、區衛生局、區財政局、區物價局）
2.建立鄉村醫生動態退出機制。在鄉村醫生執業注冊考核中不合格者或本人自愿申請退出鄉村醫生隊伍的，按照相關規定程序予以注銷鄉村醫生執業；對達不到執業標準的人員逐步分流，逐步實現鄉村醫生的新老更替，穩定鄉村醫生隊伍。
（責任單位：區衛生局）
3.建立一體化衛生室鄉村醫生管理體制。凡男性年滿65周歲、女性年滿60周歲的鄉村醫生，自年齡到期當月停止發放政府補助，不再辦理相關聘任手續，按照《醫療機構管理條例》及《鄉村醫生從業管理條列》規定，不得以機構法人和負責人名義獨立執業；已加入一體化管理衛生室但不到規定年齡，本人又申請退出的鄉村醫生，按照《醫療機構管理條例》、《鄉村醫生從業管理條列》和區域衛生規劃規定執行；本次未加入一體化管理衛生室的鄉村醫生或男性年滿65周歲、女性年滿60周歲的鄉村醫生，在政策范圍內允許繼續執業。
（責任單位：區衛生局、區財政局）
（六）健全鄉村醫生培養培訓制度。
1.加強鄉村醫生的培訓。區衛生行政部門從農村衛生和鄉村醫生的實際出發，制定鄉村醫生培訓計劃，建立健全鄉村醫生繼續教育和培訓制度。區衛生行政部門要切實做好鄉村醫生在崗培訓的組織實施、監督管理和評估工作，對在社區衛生室執業的鄉村醫生每年免費培訓不少于2次，累計培訓時間不少于2周；結合實施“衛生強基”工程，選派各社區衛生服務中心、街道衛生院衛生技術人員到社區衛生室帶教。各社區衛生服務中心、街道衛生院要制定鄉村醫生培訓計劃，通過業務講座、臨床帶教和例會等多種方式加強對社區衛生室的業務指導。鄉村醫生定期到上級醫療衛生機構進修學習，積極參加崗位培訓。采取多種方式支持鄉村醫生參加醫學學歷教育，促進向執業（助理）醫師的轉化。
（責任單位：區衛生局、區財政局）
2.加強鄉村醫生后備力量建設。區衛生行政部門會同有關部門摸清并動態掌握本區鄉村醫生執業情況，著眼長遠，編制鄉村醫生隊伍建設規劃，建立鄉村醫生后備人才庫，有計劃的選派人員進行定向培養，定向委培的要優先及時補充到社區衛生室。通過后備力量建設、吸引適宜人才到基層服務等多種方式提升鄉村醫生的服務水平。制定優惠政策，吸引城市退休醫生、執業（助理）醫師和醫學院校畢業生到社區衛生室工作。結合全科醫生制度的建立和推進簽約服務模式，積極探索鄉村醫生隊伍建設和全科醫生制度的有效銜接。
（責任單位：區衛生局、區人力資源和社會保障局、區財政局）
(七)切實維護鄉村醫生的合法權益。
嚴禁以任何名義向鄉村醫生亂收費、攤派、集資。支持鄉村醫生依法執業，堅決打擊非法行醫，為鄉村醫生創造良好的執業環境。對在農村預防、保健、醫療服務和突發事件應急處理工作中做出突出成績的鄉村醫生給予獎勵和表彰。
（責任單位：各街道辦事處、區衛生局）
三、工作要求
(一)加強組織領導。
各相關部門要高度重視鄉村醫生在農村醫療衛生服務體系中的重要作用，將加強鄉村醫生隊伍建設作為醫改的重要工作，列入議事日程，完善相關配套政策，確保順利實施。各有關部門要認真履行職責，強化協作配合，加大督促指導力度，確保各項工作扎實推進。
(二)落實資金投入。
區財政部門要積極調整支出結構，將實施基本藥物制度后完善對鄉村醫生補償以及社區衛生室建設等方面所需資金納入財政年度預算，并及時撥付到位，確保資金專款專用，不得擠占和挪用。
第一條為建立農村醫療保障制度，提高農民健康水平，防止農民因病致貧，因病返貧，促進我市農村經濟發展和維護社會穩定。根據《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》和省衛生廳《關于做好新農合有關工作的通知》等文件精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。
第三條本辦法所指醫療費用：參加新型農村合作醫療農戶家庭成員中因患疾病發生的門診醫藥費用和住院醫藥費用。
第四條新型農村合作醫療實行農民自愿參加、多方籌資，以收定支，收支平衡，略有節余，保障適度，公開公平，民主監督的原則。
第五條新型農村合作醫療以大病住院統籌為主，門診統籌為輔，兼顧門診慢病統籌的原則。
第二章組織機構
第六條市、鄉（鎮）分別成立新型農村合作醫療管理委員會，村成立新型農村合作醫療管理小組，負責本行政區域內新型農村合作醫療的組織、協調、管理和指導工作。市衛生局為全市新型農村合作醫療工作的業務主管部門。
市、鄉（鎮）設立新型農村合作醫療管理委員會辦公室（以下簡稱合管辦），為新型農村合作醫療經辦機構，市合管辦屬具有獨立法人資格的事業單位，負責轄區內新型農村合作醫療的業務管理和日常工作，其人員和工作經費納入市、鄉政府年度財政預算。鄉（鎮）合管辦為市合管辦的委托機構，辦公地點設在鄉（鎮）衛生院，辦公室主任由衛生院院長兼任。
第三章合作醫療參與對象
第七條合作醫療參與對象：凡屬本市戶籍的所有農業人口。
第八條參加合作醫療必須以當地派出所的戶籍為準，以戶為單位，凡參保的家庭其家庭成員（含在家務農的農民，外出務工、經商的農民及在校的農業戶籍的學生）必須全部參加，并按規定履行繳費義務。凡申請參加合作醫療的農戶，均由村委會負責為其辦理參合手續，同時建立合作醫療花名冊，合作醫療于1月1日正式啟動，一年為一周期。啟動之前農民住院費用不予補助。啟動后當年不辦理中途參與手續。
第九條市、鄉鎮合管辦為參加合作醫療的農戶發放《合作醫療卡》，由參合農民保管，并建立合作醫療檔案，對農民繳納的合作醫療資金、費用補助等進行登記。
第四章基金籌集
第十條中央財政，補助每人每年60元；省級財政補助51元；市級財政補助9元；農民以家庭為單位參保繳費，每人每年30元，總計150元。
第十一條民政及鄉鎮政府、村委會要為五保戶、軍烈屬、優撫對象及其遺屬和未成年子女、殘疾人、特困戶出資參保。鼓勵與提倡有條件的鄉鎮政府、村委會為農民出資參保。
第十二條新型農村合作醫療基金的個人繳納部分由財政部門組織收繳，并按規定上劃到市財政局社會保障基金財政專戶。
第十三條新型農村合作醫療制度執行的年度為1月1日至12月31日，年底前向參合農民收繳下一年度的合作醫療基金，并辦理新參合農民《市新型農村合作醫療卡》。
第五章基金使用
第十四條新型農村合作醫療基金屬民辦公助的社會性基金，要按照以收定支，收支平衡和公開、公平、公正的原則進行管理，必須專款專用、專戶儲存，由合作醫療管理委員會下設的辦公室管理。
第十五條新型農村合作醫療基金劃分為四大塊，即“門診統籌補償金”、“門診慢病統籌補償金”、“住院統籌補償金”、“風險金”。“門診統籌補償金”：在總基金中提取20%作為門診統籌金（門診統籌補償金占85%、風險金占15%），門診統籌補償是指在村、鄉（鎮）定點醫療機構門診治療的直接補償，按照比例、采取日封頂和年封頂的補償方式，每人每年最高可獲得200元的門診統籌補償；“門診慢病統籌補償金”用于參合農民門診規定的慢病統籌的補償；“住院統籌補償金”用于參合農民住院統籌的補償；“風險金”是用于應對超常風險的儲備，按合作醫療基金總額的5%提取。
第十六條農民參加新型農村合作醫療，在完成各項手續的下個年度起就可以享受本辦法規定的待遇。農村合作醫療基金，全部用于支付標準內的門診、住院醫療費用補償，不得挪作它用。
第十七條補償標準
（一）門診統籌補償：農民門診醫療費用采取日封頂和年封頂的補償方式。即：在鄉（鎮）定點醫療機構發生的門診費用按照20%的比例補償，每天一次最高封頂補償10元；在村級定點醫療機構發生的門診費用按照25%的比例補償，每天一次最高封頂補償8元；累計每人每年在市轄區內門診統籌定點機構最高封頂補償額為200元，個人門診補償超過200元后，將不再享受門診統籌補償待遇。年度內村級定點機構門診統籌補償總支出，原則上不能超出全村農民個人繳費總額的85%。
（二）門診慢病統籌補償：參合農民門診慢性疾病沒有住院指征的病人，但需要門診治療時所發生的醫藥費用的補償。將30種慢性疾病納入門診慢性補償，即：高血壓、腦卒中、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、結核病、乙肝、肝硬化、尿毒癥、精神病、哮喘、風濕性心臟病、慢性心力衰竭、系統性紅斑狼瘡、肺心病、慢性腎炎、老年性癡呆、癲癇、臟器移植抗排異、血液系統疾病；中醫痹癥、水腫、眩暈、頭痛、癃閉、胃脘痛、淋癥、脅痛、失眠、郁癥。門診慢病補償方法，起付線為100元，補償比例40%，報銷年封頂線為5000元，其中臟器移植、透析封頂線為10000元，結核病門診補償起付線100元，報銷比例50%，補償封頂線為5000元。
（三）大病住院補償：是指有住院指征的重癥病人，在不同級別醫療機構住院給予不同比例的費用補償。鄉鎮衛生院住院醫藥費補償標準：起付線100元，基本藥物補償比例為70%，非基本藥物補償比例為65%；市直定點醫療機構住院醫藥費補償標準：起付線300元，基本藥物補償比例為55%，非基本藥物補償比例為50%。省級、哈市級定點醫療機構住院醫藥費補償標準：起付線500元，補償比例為30%，中醫醫藥費補償比例提高5%。封頂線為60000元，即每個人在1年內累計支付門診慢病統籌補償和住院統籌補償基金總額不超過60000元。參加新型農村合作醫療的農民每次住院的醫療費用在起付線以下由個人負擔，超出起付線后的醫療費用按規定比例補償。
（四）納入十二種住院疾病為單病種報銷即：正常產一次性補償300元、剖宮產一次性補償500元、闌尾炎一次性補償500元、疝氣一次性補償500元、痔瘡一次性補償600元、子宮肌瘤一次性補償900元、卵巢囊腫一次性補償900元、原發性氣胸一次性補償900元、青光眼一次性補償900元、白內障一次性補償1000元、結節性甲狀腺腫一次性補償1000元、下肢靜脈曲張一次性補償1000元。
（五）參合住院患者輔助科室檢查按25%比例補償。
（六）臨床醫用大型偽材按25%補償。如：股骨頭置換、鋼板、椎管支架、心臟支架、搭橋等。
（七）參合住院患者的住院床費，鄉鎮級每日6元；市級每日8元；哈市級每日12元；按相應定點醫療機構補償比例報銷。
（八）嚴格按照《省新型農村合作醫療用藥目錄》和《國家基本藥物目錄》的規定用藥，執行《國家基本藥物目錄》的市內醫改定點醫療機構要提高藥品補償比例，超出《目錄》外藥品一律不予補償。
第十八條補償辦法
（一）門診發生的醫療費用由就診者持《合作醫療卡》直接在鄉（鎮）衛生院或有手持移動終端設備的標準化衛生所定點醫療機構就診，村級定點醫療機構經辦人持患者簽字認可的門診補助報銷單據、合作醫療專用處方及合作醫療門診補償憑證每月10日前到鄉（鎮）合管辦匯總初審，鄉（鎮）合管辦20日前報市合管辦辦理核報、審批、撥付手續。在鄉、村定點醫療機構報銷的參合患者持《合作醫療卡》、戶口、繳費收據，由鄉、村定點醫療機構將門診醫藥費直接補助給患者。
（二）門診慢病就診者持《合作醫療卡》、身份證、戶口簿、繳費收據、我市公益性質的定點醫療機構的診斷書，并由當地新農合慢病管理小組認定，經市合管辦審批登記后，到轄區內公益性質的定點醫療機構就診報銷，每季度的第一個月1-15日各鄉鎮合管辦或市直定點醫療機構合管科對當地發生的慢病報銷費用進行匯總初審，16-20日把初審后的每位慢病患者材料報送市合管辦，經市新農合慢病鑒定專家組審核認定后，將所需基金撥付定點醫療機構賬戶，不符合報銷標準發生的費用由各定點醫療機構承擔。
（三）住院發生的醫療費用由就診者在醫療終結后由患者憑住院醫療機構的診斷證明、醫療費用發票、合作醫療專用處方、《合作醫療卡》、身份證、戶口簿、繳費收據在鄉（鎮）合管辦或市直醫療機構合管科初審按規定直接報銷，然后鄉（鎮）合管辦或市直醫療機構合管科定期將上個月全部費用匯總后于每月20日前上報市合管辦，市合管辦審核后交由財政局開具支付憑證提交郵儲銀行辦理資金結算業務，于下個月10日將報銷的醫療費用核撥到定點醫療機構。市合管辦在對各定點醫療機構的審核中，如發現有違反規定的費用，將不予報銷，由定點醫療機構自行承擔。
（四）在市轄區內住院治療的病人，實施“一卡通”。對需要轉到市以上級定點醫療機構治療的病人由市直定點醫療機構簽出轉診證明，經市合管辦批準登記后方可轉診，所發生的醫療費用由患者憑住院醫療機構的診斷證明、轉診證明、住院病歷復印件、醫療費用清單（復式處方）、醫療費用發票、《合作醫療卡》、身份證、戶口簿、繳費收據到戶籍所在地合管辦辦理報銷手續，因突發性疾病到市轄區外定點機構就診的急診患者，家屬應在5日內到市合管辦補辦合作醫療急診轉診手續或因急特殊情況不能到市合管辦補辦急診轉診手續可先電話告之，否則將不予報銷。
（五）參合農民到轄區外非定點的醫療機構就醫或未辦理轉診手續的，按照起付線500元，15%的補償比例，封頂線30000元的標準給予補償。由患者憑住院醫療機構的診斷證明、住院病歷復印件、醫療費用清單（復式處方）、醫療費用發票、《合作醫療卡》、身份證、戶口簿、繳費收據到戶籍所在地合管辦辦理報銷。
（六）新型農村合作醫療參與者的一切住院費用由接診醫療機構填寫清單和就醫協議書，并由患者本人或其家屬簽字，凡未經患者本人或其家屬簽字的醫療費用，不予以補償，患者也有權拒付。
第十九條不能納入新型農村合作醫療報銷的項目：
（一）按照《市新型農村合作醫療制度管理辦法》、《省新型農村合作醫療用藥目錄》和《國家基本藥物目錄》有關規定不予報銷的醫療檢查、治療藥品及其它費用。
（二）不能提供統一、規范的電腦打印的醫療費票據和市合管辦規定報銷資料的。
（三）因交通肇事或其他責任事故造成傷害的醫藥費用；因吸毒、打架斗毆或其他違法行為造成傷害的醫藥費用；因自殺、自殘、酗酒、工傷或幫工致傷、服毒、集體食物中毒、職業病等原因發生的醫藥費用；就診或轉診的交通費、急救車費；住院期間病房內除床位費（高間病房床位費按普通床位費計算）以外的其他服務設施費用、以及損壞公物的賠償費；住院期間的膳食費、陪護費、護工費、洗理費、保險費等人工服務費用；文娛活動費以及其他生活服務費用；近視矯正；各種美容、健美項目以及功能性整容、矯形手術等費用；假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康復性器具費用；各種減肥、增高、增胖、保健、按摩、檢查和治療器械的費用；因醫療事故所發生的醫藥費用；非住院分娩的產后疾病及新生兒疾病所發生的醫藥費；不孕癥診治所發生的醫藥費；臨床用血（輸血費除外）所發生的費用。
第六章定點醫療機構
第二十條市新型農村合作醫療管理辦公室指定的定點醫院包括：市人民醫院、市中醫院、市婦幼保健院、市結核病防治所、亞布力林業職工醫院，葦河林業局職工醫院、各鄉鎮衛生院、一面坡醫院、普濟醫院、中元醫院、協和醫院、寶泰骨傷醫院、一面坡林場衛生所和村衛生所（室）。定點醫療機構要與市合管辦簽訂《定點醫療機構管理協議書》，市合管辦按協議書要求，對全市的定點醫療機構進行監督檢查，定點醫療機構嚴格履行協議內容，市合管辦有權對定點醫療機構進行處罰，直至取消定點醫療機構資格。
市轄區外定點醫療機構包括哈市級和省級確定的定點醫療機構。
第二十一條合作醫療定點醫院要保證服務質量，提高服務效率，信守合同，因病施治，控制醫療費用，讓利農民群眾。
市合管辦要加大對定點醫院監管力度，實行動態管理，規范各種診療和管理制度，努力提高服務水平。各級合管辦有權到定點醫療機構查詢醫療過程和費用，對違約的醫療機構應及時更換。
第七章管理與監督
第二十二條新型農村合作醫療管理委員會辦公室要采取張榜公布等措施，每月公布合作醫療資金的具體收支、使用情況，讓參加新型農村合作醫療的農民進行監督。
市合管辦每季度向新型農村合作醫療管理委員會匯報基金的使用運行情況。
市審計部門要定期對新型農村合作醫療基金使用情況進行審計，并將審計結果報市政府和市新型農村合作醫療監督委員會。
第二十三條市新型農村合作醫療監督委員會要定期檢查、監督新型農村合作醫療基金的使用和管理情況。
第二十四條年內合作醫療基金如有結余，要結轉下年使用，不得擠占或挪做它用，嚴禁基金透支。
第八章責任追究
第二十五條經辦工作人員凡有下列情形之一者，根據違紀違規事實分別給予、戒勉談話、年度考核不合格、辭退處理，對觸犯刑律的移送司法機關依法追究刑事責任。
（一）因工作不負責任，，導致合作醫療運行受阻；
（二）不按政策規定和操作規程辦事，影響合作醫療運行秩序的；
（三）有挪用、擠占、截留、瞞報合作醫療基金的；
（四）有意托延時間，向病人索取好處的；
（五）套用、轉借合作醫療基金的；
（六）為他人或親友提供虛假證明或知情不報的；
（七）擅自更改標準，提高或降低補償比例的；
（八）有其他違規行為的。
第二十六條參加新型農村合作醫療的人員有下列行為之一者，除向其追回已補償的醫療費用外，暫停違規戶運行年度內醫療補助待遇。視其情節輕重，給予批評教育和紀律處分，構成犯罪的，移交司法機關處理。
（一）將本人醫療證轉借他人就診的。
（二）開虛假醫藥費收據、處方，冒領新型農村合作醫療補償基金的。
（三）因本人原因，不遵守新型農村合作醫療有關規定，造成醫療費用不能補償的。
（四）私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥、違規檢查、授意醫護人員作假的。
（五）利用新型農村合作醫療在定點醫療機構開出藥品進行非法倒賣的。
（六）其他違反新型農村合作醫療管理規定的行為。
[論文摘要] 鄉村醫療服務集團具有中觀衛生管理功能、衛生資源整合功能和效率促進功能。在集團功能實現過程中，由于農村政治、經濟、社會文化等因素的影響，鄉村醫療服務集團內外存在著組織結構形式、管理能力和手段、利益分配方面的沖突，需要從政策、利益、管理、組織結構、文化等方面形成一個良好的協調機制。
20世紀90年代興起的鄉村醫療服務集團理順了農村醫療服務競爭秩序，緩解了鄉鎮衛生院的生存困難，提高了鄉鎮衛生院的服務效率，為社會主義新農村衛生事業的發展奠定了較好的基礎[1]。但是在集團運行過程中，由于集團本身存在時間較短，發育不夠成熟，以及農村政治、經濟、社會等因素的影響，集團內外存在著一些矛盾和沖突，影響了集團功能的實現[2]。在確立鄉村醫療服務集團功能的基礎上，分析鄉村醫療服務集團內外的矛盾沖突及其產生原因，進一步揭示醫療服務集團矛盾根源，尋求建立沖突的解決機制，有利于解決鄉村醫療服務集團發展的瓶頸，促進集團發展。
1 鄉村醫療服務集團的功能
鄉村醫療集團是在改革開放以后，在農村實行生產承包責任制基礎上農村醫療衛生事業改革的產物，是政府為了改變當時農村醫療秩序混亂、農村居民衛生服務不足的狀況而做出的重要決策。從政府的初衷看，鄉村醫療服務集團應具備衛生管理、資源整合、效率促進的功能。
1.1 中觀的衛生管理職能
在傳統的合作醫療體系解體之后，農村個體行醫、村衛生個人承包使得原有的鄉鎮衛生院對村級衛生機構管理的合法性和可能性喪失，此后村級衛生機構就處于缺乏管理的狀態。村委會既不具備管理的能力，又缺乏管理的合法權力基礎；縣級衛生行政監督部門是村級衛生機構的法定監管機構，但限于其人力、物力條件，往往無法實施足夠的日常管理。村級衛生機構處于宏觀上有國家衛生政策調控、微觀上有衛生機構自己的管理，缺少了中間的行業中觀管理的境況。組建醫療服務集團，通過契約的形式，制定鄉鎮衛生院對村衛生機構的管理權限和管理手段，恢復了鄉鎮衛生院的管理職能。但是，在新的集團體制下，鄉鎮衛生院的這種管理職能和管理手段與傳統合作醫療制度下的管理實現方式具有本質的不同：以前的是衛生行政部門授權管理，而現在應當是雙方平等條件下的契約管理。
1.2 資源整合功能
鄉村醫療服務集團的設立，是在區域衛生規劃指導下，由集團的核心機構——鄉鎮衛生院主導，制定村級衛生機構設置的標準和原則，以1～1.5公里為服務半徑，以3 000～5 000人為服務對象，對村衛生室的布局重新調整，對村衛生室的房屋建筑、儀器、設備等統一規范，對村醫的業務能力、從業資格進行規范化管理，理順鄉鎮衛生院和村衛生室的關系，避免無序競爭，使農村鄉、村二級衛生資源重新納入有序、規范的軌道。
1.3 效率促進功能
鄉鎮衛生院對村級衛生室的整合和管理，能夠提高農村衛生服務的可及性和安全性。集團的人員共享、鄉鎮衛生院醫技人員和村醫的雙向合理流動，提高了人才使用的效率。業務、藥品的統一管理也有效降低了經濟成本，為農村居民提供初步的、安全的醫療服務，促進了農村衛生服務效率的提升。
2 鄉村醫療服務集團的沖突與原因分析
2.1 鄉村醫療服務集團的沖突
在集團功能實現進程中，集團內部成員之間、集團與外部環境之間存在沖突和不協調，影響了集團的效能發揮。鄉村醫療服務集團存在的矛盾和沖突主要集中在集團管理，包括組織結構、管理能力、管理手段、集團內外的利益分配和醫防業務等。
2.1.1 組織結構形式和集團屬性之間的矛盾集團不是一個獨立的法人機構，其成員不都是鄉鎮衛生院的直接下屬機構，而鄉村醫療集團的組織機構大多數是在鄉鎮衛生一體化管理領導小組下，鄉鎮衛生院內部各機構直接履行集團的各項職能，混淆了集團與鄉鎮衛生院之間的界限，使得鄉鎮衛生院過多地替代了集團的職能。
2.1.2 形式多樣與管理手段單一的矛盾鄉鎮衛生院與村衛生室的聯結紐帶既有產權，也有契約，也有兩者的混合體，鄉村醫療服務集團形成模式具有多樣式特征，這樣就使內部成員之間的聯系多樣化。基于集團模式的多樣化，其管理手段和方法也應當是多樣化的，但目前實踐中所有鄉村醫療集團都存在管理手段單一的問題。
2.1.3 鄉鎮衛生院的核心地位與自身管理能力不足的矛盾 在鄉村醫療服務集團中，鄉鎮衛生院居于核心主導地位，是技術輸出者、醫療業務和行政事務的管理者，應當具備較強的管理能力和資源供應能力，但由于鄉鎮衛生院發展中各種因素的影響，鄉鎮衛生院自身大都存在著資源不足、管理能力不足、效率不高的問題和困難。鄉鎮衛生院院長也普遍缺少管理的系統知識和能力，更缺乏管理集團化組織機構的經驗。
2.1.4 鄉鎮衛生院與村醫之間的利益矛盾 由于體制落后、改革滯后的原因，鄉鎮衛生院存在著投入不足、補償機制不合理、生存和發展困難的情況。在成立集團之后，在缺少足夠約束的情況下，衛生院自然會產生一種用集團收益補償衛生院的沖動，進而表現出降低村醫收入、侵占藥品的購銷利潤等傾向，與村醫爭奪利益。
2.1.5 醫療服務與防保業務之間的矛盾 農村衛生中防疫保健缺乏的狀況在集團成立后依然沒有得到多少改觀，政府對預防保健和公共衛生投入仍然較少、鄉鎮衛生院專業防保人員奇缺、村醫只有防保責任和義務，缺少報酬補償、技術設備簡陋，這些都造成了防保業務薄弱，與得到改善的醫療衛生服務形成鮮明的對比，“以醫養防”的局面難以徹底扭轉[3]。
2.1.6 集團與個體行醫者的矛盾 在國家有關政策推動下，農村個體開業行醫和私營診所迅速增加，與集團的村衛生院形成競爭。醫療集團化中的村衛生院失去了“產權明晰、職責明確”的優勢，費用有所上升，服務態度和質量、服務便捷性反而都有所下降，與個體開業者的競爭優勢相比處于劣勢[4]。于是，在一些地區，為了保護集團利益，出現了取締或限制個體開業行業的狀況，實質上阻礙了農村衛生的進一步發展。
2.2 鄉村醫療服務集團產生沖突的原因
鄉村醫療集團上述沖突是在社會主義市場經濟體制變革過程中產生的，是農村社會轉型過程中政治、經濟、社會文化等多種因素共同作用的結果。
2.2.1 政策原因政府政策是醫療服務集團形成的主要推動力量，也是醫療集團出現沖突的主要原因之一。在政策上沒有對鄉鎮衛生院本身的運行機制、產權制度、人事與分配制度等改革做出規定，使傳統的鄉鎮衛生院管理機制與體制和市場經濟條件下新型的農村衛生組織結構形態產生了矛盾，舊的機制無法適應集團組織的管理要求，無法處理好集團內外的管理問題。
2.2.2 經濟原因在政府投入不足、醫療衛生機構補償機制不合理的條件下，經濟因素成為集團內部矛盾沖突的重要原因。鄉鎮衛生院占有職能管理之便，出于補償經費的目的，侵占集團的服務經費結余，使得村醫收入下降，服務熱情降低。政府投入不足，集團的防保工作依然成為薄弱環節。
2.2.3 社會原因農村居民對醫療衛生知識的不了解會造成對醫療服務的逆選擇；鄉鎮衛生院管理者狹隘的部門所有的意識也可能導致管理決策中對村醫的不公平。鄉鎮衛生院人才選聘考核機制中權勢因素也對鄉鎮衛生人員的結構產生不良影響。
3 鄉村醫療服務集團沖突的協調機制
鄉村醫療服務集團沖突的存在制約了集團功能的實現，也影響了集團的進一步發展，需要從根本上加以解決。在農村實行了新型農村合作醫療制度以后，農民醫療費用的支付能力和支付方式都發生了徹底的變化，鄉村醫療服務集團沖突的解決有了新的契機。從深層次的原因著手，運用政策和利益手段；從外在因素著手，運用組織管理手段、社會文化手段，綜合性地協調解決集團的矛盾沖突，形成沖突解決的有效機制。
3.1 政策協調
首先是要加大現有政策的貫徹實施力度，糾正基層衛生組織在執行政策中的不當行為。在“三制、四有、五統一”的約束下，明確鄉鎮衛生院的職責，防止鄉鎮衛生院過分追求經濟補償的傾向，杜絕借醫療集團的名義取得或限制個體行醫的做法。其次是完善和修訂現有的政策規章。醫療集團的地域性使得各地政府都出臺了相應的一體化管理的規章，這些規章貫徹了國家的方針，考慮了地區的具體情況，具有較強的針對性，但也存在著缺乏嚴密的系統性、嚴格的科學性，對一體化組織的特征認識不夠深入，需要在總結實踐經驗基礎上，結合新型農村合作醫療制度的實施，加以完善和改進。通過政策的完善和實施，可以從根本上解決一些制約集團健康發展的矛盾沖突[5]。
3.2 利益協調
合理的利益分配機制是利益協調的基礎，鄉鎮衛生院在分配集團收支節余時，首先要考慮到村醫的收入與其作用匹配，收支節余分配與村衛生機構建設的關系，收入向村醫和預防保健傾斜。合理制定藥品購銷的差價分配，對不同模式的衛生室給予不同的分配方法，鄉鎮衛生院舉辦的衛生室藥品購銷差價歸衛生院，其他模式舉辦的衛生室藥品購銷差價可在收取手續費用基礎上返還給衛生室。政府應當保證對公共衛生的投入，維持防保工作的正常進行。
3.3 組織協調
實行職能管理的委員會制，民主決策，約束鄉鎮衛生院和行為。鄉鎮衛生院院長仍然作為集團的行政負責人，保證在民主決策之下的統一管理。重新調整設立集團的組織架構，在人員精干高效的基礎上，成立集團辦公室，作為集團日常辦公機構，與鄉鎮衛生院的職能部門和人員獨立，全權實施集團的業務、財務、人事管理。
3.4 管理協調
建立集團內部有效的溝通、約束、激勵機制，協調各成員之間的矛盾。建立定期的會議、通報制度，把集團的業務發展、建設成就、管理成果在集團成員間傳播；通過職能管理，對鄉鎮衛生院衛生技術人員和村醫診療行為、服務態度、質量進行有效的監控，對不符合政策規定的行為予以懲處和約束；強化衛技人員業務培訓，選拔培養優秀的管理人才，獎勵業務突出的優秀人員，用激勵機制推進集團發展[6]。
3.5 文化協調
在產權、體制改革難以突破的情況下，通過文化協調是提高集團效率和效能的有效途徑。改變鄉鎮衛生院注重短期效益分配的觀念，建立鄉鎮衛生院與村衛生室共存共榮、共同發展的理念。樹立群眾觀念，建立長期效益來自于就醫方便、服務價格適當、服務態度較好的服務體系。鄉鎮衛生院和村醫通過人員交流和互動，建立集團成員“一家人”的文化認同感和團結奮斗共同發展共同受益的集團文化觀念。
鄉村醫療服務集團產生于我國經濟體制改革和社會轉型的大環境中，它所承受的矛盾和沖突也是多種社會矛盾交織的產物，是我國農村政治、經濟、社會、文化等多種因素作用的結果，這些矛盾和沖突的存在阻礙集團功能的實現和目標的達成，需要從政策、利益、組織、管理、文化等多角度，多層面進行協調。
[參考文獻]
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一、指導思想
以科學發展觀為指導，堅持以人為本，緊扣民生主題，從我縣農村經濟發展實際出發，積極穩妥地做好省級新型農村合作醫療試點工作，進一步完善以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度，努力緩解農民因病致貧、因病返貧問題，提高農民健康水平，促進全縣經濟社會又好又快發展。
二、任務目標
前，各鎮（街、區）要全面完成年度新型農村合作醫療農民個人參合資金的籌集工作，并以鎮（街、區）為單位上劃到縣財政專用帳戶，確保農民參合率不低于上年度水平。
三、參合對象
參加新型農村合作醫療的對象為我縣轄區內的農村戶籍居民（不含正在服役的義務兵及服刑人員）。農民必須以戶為單位參合，其家庭不能選擇性個人參合。農村戶籍的中小學在校學生和學齡前兒童，按上級要求應當隨父母參加戶籍所在地的新農合，不能同時參加城鎮居民基本醫療保險。
四、參合農民享受補償時限
農民繳納個人參合資金后，于至按規定享受新型農村合作醫療補償。
五、方法步驟
（一）宣傳發動。各鎮（街、區）要采取多種形式開展集中宣傳活動，各職能部門和新聞媒體要積極開展工作，為新型農村合作醫療制度順利實施創造良好的輿論環境。
（二）籌集資金時間。新型農村合作醫療制度實行農民個人繳費、集體扶持和政府補助相結合的籌資機制，農民個人每人繳納60元，由各鎮（街、區）負責收繳。各級財政補助部分按照由下而上的順序，按期劃轉到縣財政專用帳戶。對農村低保戶和重點優撫對象實行醫療救助制度。低保戶農民個人負擔部分，由縣財政部門從大病醫療救助資金中支付；重點優撫對象（包括革命烈士家屬、因公犧牲軍人家屬、病故軍人家屬、在鄉三等革命傷殘軍人、在鄉復員軍人）的個人負擔部分，由縣民政局從上級優撫醫療保險資金中解決。縣紅十字會要積極開展募捐活動，盡快建立紅十字會救助制度，被救助的農村低保戶和重點優撫對象，享受新型農村合作醫療參合農民同等待遇。
六、保障措施
（一）搞好宣傳發動。要加強對新型農村合作醫療政策法規的宣傳，引導農民不斷增強自我保健和互助共濟意識，動員廣大農民積極參加新型農村合作醫療。縣新型農村合作醫療辦公室、新聞媒體以及有關部門和單位，要采取多種形式，向廣大農民宣傳建立新型農村合作醫療制度的政策和重要意義，提高農民對新型農村合作醫療制度的認識，調動農民參合積極性，為新型農村合作醫療制度順利實施創造良好的輿論環境。
——最美鄉村醫生事跡材料
我叫***，男，現年41歲，1999年從衡陽衛校畢業后，為方便村民就醫立志回鄉從事基層醫療工作。20年來，我多次到遍全村15個村民小組286戶1386位村民家中巡訪、送診。
一、隨喊隨到出診2萬人次，危重病癥私家車變救護車
青峰村地處偏僻，村民小組分散，在家留守的多為老人、小孩。只要一個電話，不管什么時候，我都挎起藥箱及時趕到，對病人進行診治，有時等到深夜病人病情穩定后才離開。去年冬天晚上三點鐘，毛沖組的孤寡老人唐月生突發心絞病，打電話給我，我二話沒說，立即冒著嚴寒來到唐月生家為其診治。今年3月份新屋組的劉經全老人突發心肌梗塞，我獲悉后立即將其送到縣人民醫院。回子組的一患間歇性癲癇的孕婦，我更是三番五次送其到栗江中心衛生院就診。二十年來，我先后出診2萬人次，堅持先診療后付費，對貧困戶、孤寡老人等困難村民，減免診療費、醫藥費近萬元。鄧亞組的貧困戶劉亞誠，患有嚴重脈管炎，需長年服藥不間斷，我就定期免費送藥上門。
二、苦練醫術群眾信賴，群眾花小錢治大病
從醫以來，我認真學習基層各類醫學書籍，并記了大量筆記，遇到難題，更是不放過。村民對我由最初剛回鄉的懷疑，到現在的特別信賴。2015年，毛沖組的唐辭德老人因患急性腎炎，被市醫院下達了病危通知書。回家后，他和家屬找到我，在我的診治下，竟慢慢好轉了，現逢人就講“這條命劉醫生給揀回來的”。下達組的王幼誠外甥，由于患急性腸炎拉肚子，在廣東和衡陽市婦幼保健院住院數天也未明顯好轉，就轉接到我處治療，一周后竟治愈了。
三、積極完成上級部署任務，做優公共服務
藍云想，弄叢小學已經有7名教師，可以完成孩子們的教學任務了。但山里缺醫少藥，保障群眾生命安康，我責無旁貸。為了不影響教學，更為了群眾的安康，2000年8月，當了12年鄉村教師的藍云放下教鞭背起藥箱，專心為深山群眾的安康奔忙。 關愛病人醫術精
藍云淳樸厚道，關愛他人，耐心、細心救治每一個病人。他說：“敬重生命，愛心護理，讓病人康復快樂，是每一個醫生的天職。”不管白天黑夜，刮風下雨；也不管山有多高，路有多險，只要有病情的地方，就有藍云出診的身影。
藍云積極進取，對醫術精益求精。為提高醫術，2000年9月，他到都安衛校脫產學習醫學。良好的醫學功底，加上勤學苦練，使他精通所學的功課。2003年7月，他以優異的成績走出衛校大門。藍云勤奮學習，積極探索各類疾病的治療方案，并很快成為一名醫術高明的醫生。在大瑤山深處，提起藍云，沒有人不知道，沒有人不豎起拇指。弄叢村23個屯，弄叢村周邊的弄郎等村及臨近都安縣弄福鄉弄母、弄平、戈西、左家、弄衡等村的群眾都紛紛上門求醫。2012年3月的一天，村里一個名叫何文比的6歲男孩，因發高燒引發癲癇，突然昏迷倒地，兩眼翻白。小孩的父母已外出打工，留守照看他的爺爺奶奶哭喊著救命。整個村子騷動起來，100多人圍到小孩家里，大家都不知所措。這時，藍云剛好出診趕回來，一看，小孩已嘴唇紫干，奄奄一息。他急忙一面按壓胸膛，一面嘴對嘴人工呼吸。一輪……兩輪……小孩的氣息還沒有出來，但藍云并沒有氣餒，仍然堅持搶救，10分鐘后，小孩突然哇的一聲哭了起來，大家繃緊的心弦才放松下來。村主任楊天啟說：“藍云行醫10多年來，搶救的病號達上千人。群眾的安康放在第一，而且態度好，醫術好，是一個難得的好醫生。”
身患絕癥傳擔子
藍云想到妻子，妻子蒙超英高中畢業，比他小十幾歲，接受能力強，平時對醫學也耳濡目染，于是他決定把醫術傳授給妻子。為了讓妻子更系統地學習醫學知識，繼承他未來的事業，2007年8月，藍云把妻子送到河池衛校學醫。對讀書問題，妻子起初堅決反對。藍云經營農村合作醫療所一個月只有700多元，需要到省城醫院接受手術和化療的費用，以及讀書、生活的費用怎么辦？藍云身患絕癥，小孩剛兩歲多，這個家庭誰來照顧？ “我是黨員又是醫生，瑤山群眾需要我……”貧病交加，痛苦不堪，心里卻裝著老百姓的冷暖，藍云的博大情懷和堅毅說服了妻子。
除了動手術、化療，藍云堅持結合土醫控制病勢，節約開支，盡管治病和送妻子讀書還是借了7萬多元，但他從未嘆息氣餒。2009年7月，蒙超英成就學業，回到村莊與他攜手治病救人，經過一年多的傳、幫、帶，現在蒙超英可以獨立出診了。藍云說，妻子可以接擔子了，我感到很欣慰。
生命詮釋真本色
2007年下半年，藍云病情開始惡化。左臉上瞼下垂，左鼻翼、嘴巴已嚴重水腫變形，病痛無情地折磨著他。但他從不怨天尤人，從不氣餒沉淪。他一面以頑強的毅力和樂觀的態度與病魔抗爭，一面堅持為群眾看病。
2007年12月，與弄叢村接合的都安縣弄福鄉暴發麻疹疫情，鬧得人心惶惶，但弄叢村安然無事。因為藍云在那里構建了生命的“防火墻”。他每天背起藥箱忍負病痛，艱難地攀爬艱險的山路，對全村19個村民小組34個自然屯開展接種預防工作，每天行程10多公里。平時，藍云也注重做好小孩各種疾病的預防工作，確保他們健康成長。
從醫二十八年來，她始終堅持“對待患者，不分地位高低，不分貧賤富貴”的原則，把病人的生命安全放在第一位，對待每一位病人做到認認真真檢查，詳細解說病情，當遇到患者或家屬不理解時，不厭其煩地耐心做好解釋工作。醫院婦產科工作相對較特殊，特別是婦產科，要求醫生必須密切觀察產婦產程進展，遇情況危急時須立即剖腹產，以確保母嬰生命安全。同時，作為醫資缺乏的鄉村醫院，她有著比常人更多的工作，幾乎固定的節假日都沒有正常休息，且常常因工作睡在值班室，但不管多累她都堅持每天下班前詳細查看每一位病人，掌握病人的病情變化，就連醫院遇到危、急、重病患者搶救，只要接到通知，便第一時間趕到現場協助搶救病人。如8月13日早晨，在馬廠街道發生的一場摩托車交通事故，當時醫院還沒有上班，她立即組織值班醫生對傷者進行了應急處理，因搶救及時，傷者才脫離生命危險。
二不斷學習，立志鄉村婦幼保健事業
作為一名醫生，只有通過提高醫療服務質量，才能贏得患者信任。對山區醫院的醫生來說，能到上級大醫院進修是提高業務技能的難得機會。，她被醫院選送到全椒縣人民醫院進修深造，她非常珍惜這次學習機會，帶著平時工作中遇到的疑難問題，虛心向別人請教，不斷學習和掌握婦產科疾病治療的新知識、新技術和新療法，了解婦產科發展的新動態，積累新經驗。回到馬廠醫院后，她把學習 到的新技術廣泛應用于臨床，利用自己掌握的醫學知識，盡量減輕患者的痛苦，在保證療效的同時給她們使用價廉的治療方法，并在病情控制出院后利用休息時間上門為她們換藥和隨訪，深受患者的歡迎。如宮頸炎、盆腔炎是已婚婦女常見多發病，患者常常因腹痛、白帶異常等癥狀嚴重影響工作和生活質量，用傳統治療方法治療效果欠佳、易復發，但引進新療法微波治療技術，利用超聲聚集治療后，效果明顯、療效鞏固，現正應用于臨床。
三、遵紀守法，十分注重醫品醫德