時間：2022-07-31 19:10:16
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筆者認為低年級學生在教師引導下進行CBL教學，高年級學生進行PBL教學，這樣更適合當下我國大部分醫學院校臨床專業教學，特別是實行“先基礎后臨床”教育模式的院校，也就是說，醫學教育應從CBL教學到PBL教學漸進式推進。
1.1低年級學生（大一、大二、大三年級）實行CBL教學低年級學生由于所學知識有限，且長期接受傳統教學，不可能很快適應新的教學模式。如果一味強調以學生為主體，只會徒增學生學業壓力，打擊部分不善言表學生的積極性，甚至由于知識的局限性造成錯誤的討論以至得出錯誤的結論。部分自我約束能力不佳的學生也較易接受CBL教學，教師給出案例的同時會對學生的討論方向做出指導，并對學生掌握內容有一定要求，這樣學生就有了學習方向和目標；教師在討論中可以引導和鼓勵學生大膽陳述自己的觀點，提高學生自信心，及時糾正學生的錯誤。相比PBL教學，CBL教學學生更易接受且教學效果更佳，這點和UCD醫學院、UCLA醫學院的調查結果相同[3]，但并不能由此否認PBL教學模式的價值，只是在醫學基礎教育階段CBL教學模式更適合。
1.2高年級學生（大四、大五年級）實行PBL教學高年級學生基礎知識較豐富，知識面較廣，學科交叉使學生提出的問題更多，且問題質量更高。同時，理論應用于實踐的過程中也會出現一系列問題，此時進行PBL教學更有現實意義。大多數高年級學生在醫院臨床實習，擁有第一手資料和經驗豐富的臨床帶教教師，能較容易找到解決問題的方法；而那些難以解決的問題會更加激發其探索欲望，對其以后的職業生涯具有深遠影響。PBL教學模式在西安交通大學[4]、復旦大學[5]、汕頭大學[6]等學校附屬醫院臨床教學實踐中已經取得了良好效果。PBL教學對學生要求較高，要求學生具有扎實的基礎知識，較強的思維能力以及信息檢索和綜合分析能力。長期接受傳統教學模式的學生，初次面對小組學習任務時不能從容應對[4]。高年級學生自我控制能力、自我學習能力較好，在CBL教學模式訓練下，其表達能力、批判和辯證思維能力得到長足發展，對PBL教學更加適應。
2建議
筆者建議，從CBL教學到PBL教學漸進式推進不僅是從低年級到高年級的推進，還要在每次CBL教學中穿行PBL教學。在完成一定的教學任務后給學生自由討論時間，圍繞案例中部分問題展開討論。這樣有利于發散學生思維，給學生更充分的自主學習空間。如果學生的探索激情長期得不到相應支持，會削弱其積極性。所以這種教學模式要有相應的支持，如每班配備一名臨床醫生，學校設立相應科研項目支持學生進一步探索，以及學校附屬醫院和部分實驗室定期向學生開放等。
2.1在CBL教學中穿插PBL教學建議在每次課最后半個小時讓學生圍繞案例中部分問題展開自由討論。
2.2支持學生進一步探索建議每班至少配備一位臨床醫生。開放部分實驗室供學生參觀或進行自主設計的實驗，開放部分附屬醫院科室并由教師帶領講解參觀。學校可考慮設立相應科研平臺和資金項目。
2.3充分發揮小組合作優勢對于那些有想法但表達能力較差的學生，以小組方式引導其表達出自己的觀點，但要嚴格控制小組人數。
2.4明確教學要求和目的當學生拿到案例資料時，最好標出要求掌握的知識、掌握程度、學習目的、參考資料等。
2.5合理引導學生進行歸納總結及時上交歸納總結資料，定時通過提問等方式考查學生知識的掌握情況。
2.6充分利用教師引導作用教師在CBL教學中是引導者，可以通過提問的方式調動學生積極性，引導學生就問題進行討論，及時糾正學生錯誤的討論。
2.7提供表達觀點的平臺學生可通過PPT、板書、演講等途徑表達自己的觀點，學校應提供相應平臺。
相對于西方，我國醫學院校課程整合教育模式改革起步較晚，始于21世紀初。目前，許多醫學院校已經或將要實施課程整合的改革計劃。黃蕾等人2011年的一份關于我國醫學專業課程體系改革調查顯示，在所調查的全國22所醫學院校樣本中，12（54.5%）所院校已經開始實施相關課程改革，2（9.1%）所院校計劃實施，8（36.4%）所院校未開展。該結果表明，課程整合的教學改革已逐漸成為我國醫學教育界的共識。我國醫學院校在課程整合教育改革中也取得了一些階段性成果（如縮短了總的教學時數，增加了選修課程教學時數；采用了諸如以問題、案例為基礎的新的教學方法；部分院校還采用形成性的考核評價方法等），但總體上我國醫學院校課程教育模式改革仍處在探索試驗階段，存在許多不足。“以器官系統為基礎的課程模式”和“以問題為基礎的課程模式”相分離。黃蕾等人調查結果顯示，14所醫學院校中，僅有1所院校采取“以器官系統為基礎的課程模式”和“以問題為基礎的課程模式”兩種課程模式相結合的整合模式，單獨采用“以器官系統為基礎的課程模式”或“以問題為基礎的課程模式”的醫學院校各6所，余下1所甚至不確定。課程整合涉及的學科面局限，學科間界限仍然存在。在實施課程整合改革的院校中，僅個別院校徹底打破學科界限，整合所有相關內容形成新的課程或模塊，大部分院校采用的是一部分學科保留，一部分學科整合形成新的課程模塊的策略，如針對部分“基礎醫學課程”或部分“臨床專業課程”分別進行整合。課程整合的實踐尚局限于個別專業。
在已經實施或即將實施臨床醫學專業課程改革的14所醫學院校中，有7所院校的課程改革針對五年制醫學生，有3所院校的課程改革針對七年制醫學生，有3所院校的課程改革針對八年制醫學生，還有1所院校在不同學制的臨床醫學生中挑選50名學生組成一個試點班。課程整合后的評價體系尚未建立。盡管實施課程改革的院校部分已經嘗試采用形成性的考核評價代替終結性考核，提出新課程體系培養的醫學生在某些方面優于舊課程體系，但均為階段性考核手段，缺乏對課程改革的長期效果評價。另有一半左右的醫學院校尚未進行課程改革后的效果評價。
2.對我國醫學院校課程整合改革的建議
療養院服務對象的需要隨著社會經濟的發展、醫學科技的進步，官兵和離退休干部對醫療衛生服務的需求逐步提高。就本院而言，還存在軍人服務主體地位弱化、優先制度落實不夠好、服務質量不夠高、服務管理不規范、衛生技術人員醫學養生知識不夠全面、先進等問題。療養院要主動更新服務保障理念，優化服務保障模式，提高服務保障質量。“打鐵還須自身硬”，療養院衛生技術人員自身素質的提高，是做好一切療養服務的基礎。繼續醫學教育是夯實這一基礎的正確途徑和不二法寶。
2 療養院醫學繼續教育學分管理的建議
2．1各級醫務人員分類要求和管理
療養院學分管理要增加對初級醫務人員的強制性規定，對中級醫務人員的針對性規定和對高級醫務人員的靈活性規定。推行基地化培訓模式，在軍醫大學建立培訓基地，推動療養醫學專業學歷化教育，分類培訓海勤、空勤和康復療養專業技術骨干，系統培養理療、推拿、心理等康復治療師;實施“云梯計劃”，通過定向培養、定崗送修、專家帶徒等辦法，大力培養專家型拔尖人才;深化醫院與療養院掛鉤幫帶、雙向帶職、進修學習機制，營造人才競爭成長的良好環境。
2．2療養院醫學繼續教育內容設置及學分值宜更加科學嚴謹
應根據教學規模、內容、時間，確定受訓對象和學分值，做到培訓對象明確、層次分明，培訓內容具體、規范，時間安排緊湊、適度，切實做到培訓內容與教學對象的高度統一，使受教育者真正受益，達到學分到手、知識到位的目的。繼續醫學教育內容豐富，方法靈活，采取各種渠道、各種形式，內容既涵蓋療養醫學的新理論、新知識、新方法和新技術，也包括人文、歷史、地理，以及與醫療有關諸如法律法規培訓、醫患溝通、醫學倫理、醫療安全、醫患糾紛、病案書寫與管理、患病心理學以及突發公共衛生事件等方方面面。學分的制定和管理要處理好眼前與長遠、整體與局部的關系，堅持現實性與超前性的統一。
2．3建立和完善教學質量考評標準與方法
為防止學分教育流于形式，要跟蹤和遴選各學分承辦單位，建立健全教學質量綜合考評制度，嚴格外出學習人員的選派和跟蹤管理，嚴格會務組織和教學管理，嚴肅教學秩序，用制度、規定促進學習者安心、用心，通過評估、考核。
2．4組織專家對取得學分者進行抽查和評估
1繼續醫學教育工作存在的問題
1.1管理需規范，制度需落實
1）繼續醫學教育概念在國際上已經有100多年的歷史，引入我國試點是從20世紀80年代開始，90年代有了一定的發展，自2002年起國家出臺了有關繼續教育學習的規定、政策，但相對來說還不是很健全，比如缺乏需求評估體系，缺乏繼續教育機構的資格認定。缺乏有效運行機制的建立，繼續醫學教育制度和醫院配套政策建設相對弱化，醫院繼續醫學教育工作難以全面覆蓋、持久開展、深入實施。未能實現“組織實施本位”向“醫護人員需求本位”的轉變[2]。2）繼續醫學教育管理不嚴謹，安排不科學，缺乏長遠或階段性的工作計劃。各級衛生技術人員不分職稱、工作經驗、學歷層次等實際情況，采取一刀切、一鍋燉的教育方式，導致年資高的衛生技術人員覺得不夠吃，覺得培訓內容落后，沒有實際意義，而年資相對較低的衛生技術人員則感覺消化不良，聽不懂，學習起來比較吃力。另外一個管理缺陷主要體現在學分管理方面，對于已經繼續醫學教育學分的發放、登記、審核管理不嚴謹，忽視平時年度學分的統一管理，造成在職工晉升期間的學分管理混亂。
1.2認識不足，缺乏主動性
1）隨著醫學繼續教育工作不斷深入，醫療技術日新月異的發展，要求處在臨床一線的衛生技術人員不斷地學習，不斷地提高和完善自身知識結構，才能迅速熟悉新理論，應用新技術，不在激烈的人才競爭中處于劣勢。2）目前醫院的實際情況是，各部門和個人對醫學繼續教育情況的重視程度出現兩極分化。醫院黨委高度重視，積極倡導，相關醫教部門提供各種平臺和機會給職工參與，但是體現在醫務人員實施上，有時候卻遇到參與態度不積極，臨時“抱佛腳”，重學分、輕學習的情況，院內教育出勤率低，參加全國性的學習班和學術交流偏多、偏濫的情況[3]。醫院對此沒有通過適當的引導、激勵，甚至懲警措施來促使衛生技術人員提高學習認識和實際效率。
1.3繼續醫學教育的內容缺乏創新
1）繼續醫學教育內容陳舊，教育手段和教學形式還不夠靈活多樣，繼續醫學教育項目參差不齊，名目繁多，有的學習班流于形式，連續幾年下來都是用同樣的教材資料，不重視實際培訓效果，唯學分論，完全沒有做到與時俱進。2）增加人文科學教育內容，醫學作為一門交叉學科，在現在的時代醫療背景下，醫院競爭激烈，醫患關系的不和諧，對醫生和醫院的要求也在不斷提高。在繼續醫學教育項目中除了對醫務人員的實踐能力、醫療技術質量的提升、科研教學能力培訓之外，也應該重視對醫務人員服務意識、醫德醫風等人文科學內容的教育和熏陶。
1.4條件限制
1）資金方面。醫院作為社會公益單位，也是社會經濟實體，財政上已經逐漸由國有經濟轉為市場經濟，而醫療技術的收費并沒有相對應地得到提高。隨著醫院運營成本的上漲，醫院維持基本運轉的同時，不能提供更多的資金用于衛生技術人員的繼續醫學教育工程。而對廣大衛生技術人員來說，要花費大量的時間和差旅費、餐費、學習費用去外地為了獲得一個I類學分，代價也比較大。2）工學矛盾。醫院在任何時期工作量都相對飽和，醫療任務多，壓力大，衛生技術人員的工作和學習時間非常容易產生沖突，造成只能在工作之余加強學習，導致學習時間和質量不能保證，學習效果參差不齊。即使有長期出國學習或者脫產學習的機會，由于名額數量的問題，并不能達到較高的覆蓋度。
2繼續醫學教育發展的對策和建議
2.1規范管理，完善繼續醫學教育制度
1）醫院應仔細學習研究《全國繼續醫學教育委員會章程》，制定符合自己醫院實際情況的委員會章程和繼續教育項目管理辦法，并以此為依據和指導，把繼續醫學教育工作當做提高醫院專業技術干部整體素質、促進人才培養、加快學科建設的基礎性工作來抓，使繼續醫學教育工作進一步科學化、規范化、制度化。2）針對廣大衛生技術人員急需要補充、加強、重點拓展的領域和知識等，根據人員層次、崗位、學習經歷的不同，設立個性化的繼續醫學教育課程。建立科室和醫院兩級管理制度，成立繼續醫學教育委員會和規范化培訓領導小組，強化院內繼續醫學教育的管理。醫院應建立獎懲機制，制定相關政策使繼續醫學教育訓練成績和專業技術職稱晉升、年度績效考核等掛鉤，督促不同層次的衛生技術人員不斷學習，對完成情況不佳的個人和科室采取一定的懲治措施。
2.2提高認識，樹立繼續醫學教育理念
1）繼續醫學教育是繼醫學院校基本教育和學歷教育之后，提高衛生技術人員業務素質的基本途徑和提高醫療質量的重要環節。高校附屬醫院聚集著一批既有臨床經驗又有教學專長的專家教授，他們不但有豐富的臨床經驗和熟練的臨床技能，還具有一定的哲學與人文社會科學的知識，再者高校附屬醫院具備完善的教學設備，實驗室的條件也非常好，這為醫院積極開展實施繼續醫學教育工作提供了其他醫院所不具備的優越條件和良好的實踐基地。2）作為高校附屬醫院領導，應把發展繼續醫學教育工作作為醫院加強人才引進和本地化相結合培養、提高醫療服務水平的重點措施來抓，實現可持續發展、增強醫院核心競爭力的戰略措施，樹立以廣大衛生技術人員為核心的管理理念，通過營造全體人員自覺學習新知識的優良氛圍，不斷加強繼續醫學教育的宣教工作。衛生技術人員在繁忙的工作之余應當正確地認識繼續醫學教育的重要性，轉變老舊觀念，增強繼續醫學教育的自覺性、主動性。只有上下兩級共同聚力，才能真正促進醫學教育工作的內涵式發展。
2.3豐富內容，提高繼續醫學教育質量
1）醫院內部的繼續醫學教育把三基知識系列講座、公共類課程學習作為主要內容，重視并抓好“三基”培訓工作，“三基”指的是醫院臨床工作人員必須掌握的本學科和相關學科的基礎理論、基本知識和基本技能操作，以各級專業技術三基培訓教材為培訓和考核基本教材，緊密圍繞各教材專科分專題分批次地定期開展繼續醫學教育工作。2）隨著互聯網時代信息的高速傳播和發展，知識呈現爆炸式增長，舉辦繼續醫學教育，必須在內容和方法上做有組織、有計劃的更新，以增加新穎性和吸引力。內容選擇和編排上，可以適當采用靈活的形式，將新近發表的醫學文章、研究成果和臨床實踐進行密切有機的結合[4]。國家級繼續醫學教育項目可以主要以前沿技術、相關學科發展理論、新業務的開展為主，還可以根據醫院所在地的人文風俗、員工興趣愛好、法律普及、外語等不同方面，豐富個性化的內容，更好地拓展知識面，優化知識結構，提高人才培養質量和工作效率。
2.4加強溝通，增加繼續醫學教育機會
現代臨床醫學是一門具有社會性、實踐性及理論性等特性的現代科學。臨床醫學是學生主動接觸醫學實踐，并把呼吸內科的理論知識與臨床實踐相結合的過程，是學醫學生成長為一名合格的臨床醫生必須要經過的過程，也是高等醫學院校教學的重要組成部分。
在臨床教學中，學生要把以前學習的理論運知識運用到醫學實踐中去，其目的主要培養學生的臨床動手操作技能、邏輯思維能力以及臨床實踐意識等等。在這個過程中學生通過接觸到患者，那自己平時所學的知識進行實踐，使得自己的理論知識在醫學實踐中的得到進一步的鞏固，這為學生以后走上工作崗位從事臨床工作奠定堅實的基礎。
在臨床醫學里面呼吸內科做為醫學院主干課程《內科學》重要的一部分，其一直是醫學院學生進行臨床學習的主要科目之一。筆者在呼吸內科臨床教學中有著多年的教學經驗，在其教學過程中不斷的總結新型的教學方法，并取得了一定的教學成果。
二、呼吸內科臨床教學現狀
隨著現代科學技術的不斷發展，醫學領域的發展也有了較大的進步。當前我國公共衛生醫療有了較大的改善，這就直接影響了醫學教育改革，尤其是對醫學臨床教學提出了新的要求。在目前新的形勢影響下，其呼吸內科的臨床教學也藝術面臨著新的難題和挑戰，其主要表現在以下幾個方面。
（一）由于種種原因，使得學生對呼吸病學興趣不高
由于臨床醫學課的選擇決定學生畢業之后工作的方向。因此，很多的學生比較熱衷與部分熱門學科，經過我們粗略調查顯示，大部分的學生表傾向于內分泌科、外科醫師、心血管內科等，這樣就直接影響到了學生學習的興趣，這樣就直接影響到了我們臨床教學的效果。再加上部分學校課程安排具有不合理性，這就使得學生的臨床學習對于某些病例沒有一個較全面的了解，最終讓我們的臨床教學變成“講課”。
（二）任課教師安排不科學，導致教學質量下降
醫學臨床教學具有很強的實踐經驗性，其臨床教學經驗主要是教師在長期的醫療實踐中積累的，由于高校的不斷擴招，使得部分高校師資力量不足，就讓一些經驗不足的年輕教師帶臨床教學課，這就不得不讓我們擔心其教學質量。
三、新時期下創新呼吸內科臨床教學措施
醫學臨床教學是現代醫學教育中最重要的環節，其是醫學學生從理論醫學轉向實踐醫學、有醫學學生向醫生轉變的主要階段。就當前的呼吸內科臨床教學而言，為了適應現代醫學的要求，就必須要創新教學模式，不斷改革教學方式，以此來提升呼吸內科臨床教學的教學效果。
（一）充分利用有利資源，彌補病例缺少缺陷
由于部分醫學院基礎教學設施落后，尤其是在醫學病例缺失的情況下，可以充分以往典型的呼吸功能檢查報告單、胸片、多媒體、病案等教學設施與教具，運用這些教學工具可以讓呼吸內科臨床教學更加形象和生動,運用現成的教學素材教學模式就是采用的“情景再現”教學法，這樣就可以讓學生真實的感受到醫學實踐的工作情境。
在呼吸內科臨床教學中，首先可以安排學生閱讀呼吸臨床典型病案，并在見習之前教師將本次見習的內容和重點創新復習一次，這樣會讓學生在學習臨床病例時能夠抓住重點，也為學生進行深入學習做好鋪墊。教師在病例資料中盡量要整理到完整的醫學案例（如:臨床癥狀的特點、患者體征、患者呼吸功能、CT、胸片等相關資料），并同時給學生留下與病例相關的思考題。
臨床醫學中呼吸內科疾病有著多種典型體征和癥狀（如：紫紺、濕羅音、喘息、哮鳴音、各種性狀的呼吸道分泌物、桶狀胸等），這些教師可以利用病人拍照、掃描以及互聯網下載等方式，將大量的關于呼吸內科病例資料或者影像資料做成PPT課件，在臨床教學過程中就可以結合實例給學生講授呼吸臨床知識，通過這樣形象的教學方式可以增加臨床教學的真實性，從而進一步提高臨床教學的效果，同時還可以激發學生學習的興趣。
（二）創新臨床教學模式，提高臨床教學效率
在呼吸內科臨床教學中，在學生見習之前對呼吸學理論進行講解是很有必要的（尤其是沒有上過大課的學生），通過理論講解可以在臨床教學中引導學生的思維方向。
一般參與臨床課程學習的學生還不具備臨床思維能力，但是他們對于臨床實踐具有很強的期待，更有甚者是想讓自己能夠馬上運用所學知識來醫治病人，所以在我們的臨床教學中對學生進行臨床思維的培養是很受學生重視的。在臨床教學中我們發現如果將我們臨床教學程序與臨床醫生醫治患者的思維方法和工作程序相結合，也就是采用了“啟發式”教學就可以滿足學生的好奇心。
啟發式教學其實就是要我們的臨床教學能夠盡量貼近臨床實際，這種教學模式也是教師和學生最喜歡的臨床教學授課方式。在啟發式教學模式中，教師運用自己的實踐經驗去啟發學生進行主動的思考，并且實時針對典型病例提出一系列的思考問題，從而激發了學生的臨床思維，讓學生在思考問題的過程中逐漸的進入到正確的臨床思維里面，以此來提升呼吸內科臨床教學的質量。
(三)注重醫德培養，提升人文素質
1.1優化整合教學內容
伴隨社會發展和疫苗的普遍接種，疾病譜發生了很大變化，傳染病教學應理論聯系實際。根據山東省近年來的疾病譜演變及濱州醫學院教學大綱安排，教研室只對原有授課內容重新進行了調整，制定了新的教學大綱。剔除已經得到良好控制的疾病如脊髓灰質炎、乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾等；重點是經典的和多發、新發傳染病，如病毒性肝炎、腎綜合征出血熱、細菌性痢疾、麻疹、流行性腮腺炎等。將結核病、手足口病、甲型H1N1流感編入教材。根據傳染病的特點，按照疾病之間的共性特征整合教學內容，組織編寫教材，盡可能保證課程的系統性、全面性和典型性，注重分析疾病的臨床診療思路的培養。以典型臨床表現為線索進行專題教學，結合案例，將疾病教學串聯起來，既不破壞疾病特點的獨立性，又增強了不同疾病及不同學科之間的聯系，有助于提高學生的臨床思維能力。例如將發熱作為重要專題，以發熱為主要臨床表現的傳染病列為一個專題，其中包括傷寒、腎綜合征出血熱、流行性腮腺炎、麻疹、流感等，同時鑒別診斷內容涵蓋呼吸內科（肺炎、肺結核）、兒科（手足口病、腦炎）等相關疾病，另外還有肝病專題，包括病毒性肝炎，將藥物性肝炎、酒精性肝炎、感染中毒性肝炎、肝癌、肝硬化等納入鑒別診斷中。從多角度、多系統、多學科討論臨床表現、診療方法和預防策略。根據教材內容及當年傳染病流行情況，通過討論及時調整教學內容，對于新發和突發傳染病及時插入到教學內容中，如2003年的SARS，2009年的手足口病及甲型H1N1流感。可以做到授課內容新穎多變，提高學生的學習興趣，也提高學生應對突發、新發傳染病的能力。傳統課程中癥狀教學與疾病教學相對獨立，在疾病教學過程中不同疾病之間缺乏有機聯系，特別是不同學科的疾病。臨床思維過程是從患者的臨床表現開始，隨后展開臨床診斷依據和鑒別診斷，再通過進一步檢查逐步排除某些疾病。將傳染病學科置于感染性疾病的大背景下，符合醫學發展與疾病變遷的需要。
1.2加強交叉學科融合
從傳染病教學相關學科方面看，傳染病相關疾病涉及到腫瘤科、婦科、內科、介入、放療科及外科等，這些病人的數量要超過大部分傳染病醫院住院人數的1／3，甚至1／2。傳染病學與相關臨床課程（兒科學、皮膚性病學、呼吸內科及消化內科）內容的優化整合不僅能夠系統地講授感染性疾病的系統知識及各類新成果、新發傳染病，避免交叉學科之間講授內容的重復。如麻疹，在兒科及皮膚科都有內容，但臨床實際中兒科和皮膚科門診均有患者，而更多患者入住感染性疾病科。努力將各個相關學科優化整合，加強學科間橫向和縱向的聯系，突出感染性疾病特色，使學生對相關醫學知識體系有一個明晰的、邏輯的認識。將臨床具有感染性的疾病有機聯系起來進行專題講座式教學，同時結合傳染病學的特點，將案例教學法與多媒體教學、臨床診療思維教學結合在一起。通過引導學生在思維模式上轉換到以癥狀鑒別為主線的醫生角色中來，有利于發揮教師與學生的主觀能動性，提高學生整合醫學理論知識和解決實際臨床問題的能力。
1.3推進考試命題改革考核內容和方式
在醫療市場化的大趨勢下，醫患關系本應該是共贏的關系，一方面醫生為患者解除或者緩解病痛，從而獲得一定的勞動報酬，另一方面患者向醫生求助，并支付相關費用。目前導致醫患關系嚴重扭曲的成因復雜，涉及患者、醫生、醫院與政府甚至媒體各個方面的矛盾和問題。但是調查提示導致醫患糾紛的前3位原因仍然是醫務人員專業技術水平差、服務態度差、醫患溝通障礙。醫護工作是個“生命所系，性命相托”的特殊職業，職業的屬性要求從業人員首先必須具備扎實的專業基礎知識和技能，在當前大眾對健康水平要求提高的形勢下，對醫務人員的專業技術水平的要求也相應提高，這也提示醫學教育應在調節醫患關系方面發揮更加積極的作用。除了少數醫務工作者醫德醫風確實存在問題以外，醫療問題的專業性導致患者缺乏了解，對醫護人員期望過高，另外醫生相對短缺，任務繁重，時間和精力都制約了醫患之間的有效溝通。要想走出醫患困境，必須加強醫患之間的有效溝通。
2.基礎醫學教育面臨的挑戰
目前我國的醫學教育無論是專科、本科和研究生層次大致分為兩個階段:基礎醫學教育階段和臨床醫學教育階段，主要采取“基礎課－臨床課－醫院實習”的教育模式。基礎醫學教育階段是每個醫學生成長為合格醫生或醫務工作者的必經之路。因此作為醫生的搖籃，基礎醫學教育在構建和諧的醫患關系方面負有不可推卸的歷史使命，同時基礎醫學教育改革也必將面臨前所未有的挑戰。然而在基礎醫學教育階段，學生醫學知識有限，學生和老師與患者之間沒有直接接觸，在醫患關系調節方面的作用很容易被忽視。但是處在這個階段的學生既對獲取醫學知識正處于極度渴望的階段，又苦于缺乏接觸實際問題的機會，同時他們與進入臨床實習后的醫學生不同，不會涉及有關患者隱私等方面的利益沖突，在與患者溝通方面有一定的優勢，更容易被患者所接受。因此，他們可以在醫患之間構建醫學知識和互信的橋梁，從而在基礎教育階段尋求緩解醫患關系緊張的可能途徑將成為一種合理的選擇。
2.1構架知識的橋梁
對醫學專業知識的正確認知是醫患有效溝通的基礎。患者醫學知識匱乏，不清楚醫生的診斷，不了解醫生的用意，就很容易產生誤解。患者飽受病痛折磨，帶著畢生積蓄，甚至是四處籌措的醫藥費，來到醫院尋求幫助，對醫療期望值往往過高，由于不了解醫療風險，將責任歸咎于醫生。比如湖南湘潭市產婦羊水栓塞導致多器官功能衰竭死亡的醫療意外，如果患者家屬對分娩并發癥羊水栓塞的危險性有所了解，也就不至于爆發沖突。另一方面，目前醫生接診量巨大，任務重，很難有充分的時間為患者講解相關的醫學知識。而基礎醫學教育階段的老師和醫學生肩負著傳播知識、服務社會的責任，將正確的醫學知識和可能的醫療風險通過合適的途徑和渠道，持之以恒地進行系統科普，在患者和醫生之間構架知識的橋梁，為醫生和患者有效交流提供基礎。同時醫學生在充當醫學知識橋梁作用的過程中，也必然經歷一個“學中用，用中學”的過程，有助于解決醫學生理論與實踐嚴重脫節的問題，加強自己的知識儲備，不斷面對實際問題以擴展自己的知識結構，活學活用，加快醫學生的成長。
2.2構建醫患信任的橋梁
患者及其家屬與醫生之間的相互信任缺失，是造成醫患關系扭曲的一個重要原因。目前我國正處于社會轉型期，醫療投入相對不足，醫療資源分布不均，導致一些“醫療亂象”的發生，例如“收紅包”、“大處方”等現象，患者不信任醫生，有的患者只信任資歷深厚或者自己熟識的醫生，時刻提防甚至排斥其他醫務人員。而有的醫生為了規避醫療糾紛中的責任，也會相應的采取一些自我保護措施，比如放棄高風險手術、過度依賴醫療儀器、開具不必要的檢查、出現過度醫療等問題。長此以往，必將導致醫患關系的惡性循環。基礎醫學教育階段的醫學生走進社區，志愿服務，不僅可以起到傳播知識的作用，而且和患者長期接觸，建立聯系，關心其心理感受，一方面醫學生在實踐中學習醫患溝通技巧，同時防止把病人當作疾病的載體，只見“病”、不見“人”，為以后醫學生步入醫生崗位后建立互信、互通、互容的醫患關系奠定感情基礎。
3.具體對策和方法
3.1建立健全醫患關系認知教育課程體系，加強基礎醫學教育階段的人文教育
醫學生的醫患關系認知水平和溝通技能的培養，是醫學生成長為合格的醫務工作者不可或缺的條件之一，它決定未來醫生的職業態度、行為舉止，必將為化解醫患矛盾、構建和諧醫患關系奠定良好的基礎。而當前我國醫學教育過程中，對引導醫學生樹立科學的醫患溝通理念的相關課程體系不夠健全。存在只注重臨床帶教，把醫患關系的建立與養成寄于臨床實踐階段，忽視基礎醫學教育階段的人文素質培養等現象，是很不可取的。在當前醫患關系的新形式下，醫學院校必須在注重學生專業基礎知識及技能培養的基礎上，增加社會學、倫理學、人文科學等非生物學知識的課程比例，在原有的醫學倫理學、醫學心理學、醫學和政策課程基礎上，增設溝通技能、醫療事故與醫療糾紛等課程。要切實避免人文學科教學過程中流于形式，理論脫離實際，生硬地進行概念、理論、原理的灌輸，同時要打破與其他學科的“壁壘”，將醫學基礎課程和臨床課程納入醫患關系認知教育課程體系中，特別是在生理學、病理生理學、藥理學等醫學基礎課程中及早地滲透人文課程的教育內容，進而使學生潛移默化接受醫學學科的人文性，增強醫患溝通及醫療糾紛防范與處置能力。
3.2改革現有的基礎醫學課程的教學模式，創新教學手段
基礎醫學教育過程中傳統的單一以課堂講述的LBL(lecture-basedlearning)教學方法的教學模式已經不能適應當前醫患關系對醫學生培養提出的更高要求。醫學生不僅需要提高自己的思想道德與職業素養，掌握廣博的知識與專業技能，又要有良好的溝通能力和終身學習能力，因此改革現有的教學模式，綜合運用LBL、PBL(problem-basedlearning)、CBL(case-basedlearning)以及RBL(resources-basedlearning)等教學方法，積極引入MOOC(massiveopenonlinecourses)教學模式，注意多學科融合，創新教學手段。例如應用標準化病人(standardizedpatient，SP)、SimMan綜合模擬人及在此基礎上建立的模擬病房和模擬醫院等，加強學生在整個學習過程中的主體地位，將基礎和臨床有機結合，用一切手段實現知識的無縫對接，為學生營造自主、獨立、創造性學習的教學環境，為醫學生順利完成向醫生的角色轉換做好充分的知識技能儲備和心理方面的準備。
3.3建立基礎教育階段醫學生社區志愿服務學分制度
掇刀區總人口24.72萬人，現有各級各類醫療衛生機構167個，共有醫務人員752人。其中政府舉辦基層醫療衛生機構有3家，即團林鋪衛生院、麻城衛生院、掇刀人民醫院；專業公共衛生機構有1家，即區衛生防保站。改革前，我區兩家衛生院和區防保站有編制醫務人員216名，此“兩類單位”共有干部職工216人，其中在編在崗112人，在編不在崗61人，在崗不在編43人。實施國家基本藥物制度改革試點工作以來，通過采取建立“第三方評價”機制、工作目標責任制和責任追究機制、督導考核機制和詢價采購機制等一系列措施，區政府協同區編辦、財政、衛生等部門和各醫療衛生單位負責人，加強宣傳動員、細致調查摸底，在此基礎上合理核定編制并確定了績效工資總量，按規定科學測算了補償資金。兩所實施國家基本藥物制度的試點衛生院今年2—5月醫療收入104.9萬元,比去年同期上升30%；門、住診人次分別比去年同期上升46%、9%。從目前情況來看，實施國家基本藥物制度成效明顯。全區實行藥品零差率銷售以來，藥品價格大幅度下降，門、住診人均藥品費分別比去年同期下降38%、50%，讓群眾從中真正得到了看得見、摸得著的實惠。
二、在實施國家基本藥物制度改革中存在的突出問題
在實施國家基本藥物制度改革試點工作中，雖然總結了一些經驗，也取得了一定成效，但由于沒有先例可以借鑒，同時受到方方面面客觀因素的制約，仍然存在一些突出問題，主要表現在：
（一）資金統籌問題
實施國家基本藥物改革工作前，兩所衛生院共負債430多萬元，加之兩所衛生院欠繳養老保險金達7年之久，累計欠繳養老保險費440多萬元，衛生院要承擔化解債務和實施改革的雙重任務，自身壓力很大。實施國家基本藥物制度后，按照“核定任務、核定收支、績效考核”辦法，需財政補助437萬元，而鄉鎮衛生院欠繳的養老保險金以及分流人員經濟補償金也需要由政府統籌解決，政府財政壓力很大，難以承受。
（二）人員分流問題
兩所衛生院此次參與改革總人數為216人,已核定編制169人,應分流47人，實施基本藥物制度以來，鄉鎮衛生院收入減少，兩院平均每日減少2100多元的藥品收入。在業務收入銳減而財政資金又不能完全彌補的情況下，衛生院只能預發職工部分工資，這將影響職工工作積極性，造成人心不穩，使原本存在的人才流失問題更加嚴重。而村衛生室由于不在實施基本藥物制度試點范圍內，處于“兩難”的境地。部分鄉村醫生年齡偏大，存在著青黃不接的現象，養老保險問題沒有得到解決，而承擔的公共衛生服務任務在不斷增加。新型農村合作醫療制度的實施促進了衛生事業大發展，而實施基本藥物制度在惠及群眾的同時對基層醫療衛生機構，特別是村衛生室的發展影響很大。職工后顧之憂沒有得到很好解決，導致分流工作難度增大，極易引發矛盾和糾紛，影響社會穩定。
（三）藥物控制問題。
在實施基本藥物制度之前，鄉鎮衛生院采購藥品價格較低，主要是因為衛生院與藥品經營企業可以協商定價，在多家藥品企業競爭的情況下，衛生院可以自主選擇服務較好、價格較低的企業配送藥品。改革后，我區配備使用的藥品有230個品種，376個品規。此次增補的118種非目錄藥品，真正適合基層衛生院使用的藥物只有50種左右，還是不能滿足臨床需要。如小兒感冒藥、護肝針劑、阿奇霉素針劑、阿昔洛韋針劑等都需要補充。實施藥品招標后，大部分藥品掛網價格比原來進價高，約占70%。如克林霉素注射液、左氧氟沙星注射液、阿莫西林膠囊、青霉素注射液等藥品網上掛價都高于原來采購價，克林霉素注射液網上掛價比原采購價高375%。有些藥品網上掛價比原來零售價還高，約占20%。如克林霉素注射液、阿莫西林膠囊、青霉素注射液等藥品比原來零售價高，這一情況直接導致了基層醫院藥物供需上的矛盾。
1．基礎知識教學目標
(1)理解常見疾病的基本概念。
(2)了解常見疾病的病因病理。
(3)掌握常見疾病的臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療和預防措施。
2．能力教學目標：
(1)能運用常見疾病的基本知識和技能進行病史的收集和體格檢查。
(2)能對常見疾病做出初步診斷和處理。
(3)能應用臨床醫學知識和人際交流與咨詢技巧，開展社區衛生保健工作。
3．思想教育目標：
(1)初步具備辯論唯物主義觀點和臨床思維能力。
(2)具有科學，嚴謹的學習態度和創新能力。
(3)樹立良好的職業道德意識。
二、學導式教學法
主要是指將一個班級分成若干小組或自由討論,有問題可提出,通過相互討論或由教師答疑來解決。再由學生代表集中發言,最后教師歸納確認。具體步驟如下。
2.1預習準備
在討論課之前,先把課前針對教學內容選擇的真實的臨床病例印發給每一個學生,讓學生對病例進行獨立思考,進行分析與研究,得出自己對疾病的診斷,治療等。
2.2分組討論
在討論課教學時,將一個班級分成若干個小組進行討論。要重視小組合作,強調學生整體參與,讓每一個人充分發表自己的觀點,以集思廣益,參加討論的人,不必考慮自己的見解是否正確,是否恰當,討論不由教師支配,也不是少數幾個學生唱主角,而是要求全體學生都平等地參與進去。在討論中,要考慮并欣賞他人的想法和感受,學會從分歧中尊重別人。事先選好小組長,對病例討論中的疑難問題作好相應記錄。
2.3集中討論
在分組討論的前提下,針對大家提出的問題全班進行集中討論。由各小組長匯報本小組討論的情況:一是對問題進行討論的結果;二是對某些問題存在的不同見解。討論中,各小組還可以就某一問題進行爭論,如有些問題不能討論出統一結果,由班長或學習委員記錄在案。
2.4教師歸納總結
在小組討論、全班集中討論的基礎上,由教師對每一個討論問題進行分析、歸納、總結,最后得出正確結論。教師在總結中,要對學生們在病例討論中做出的正確分析給予充分的肯定,同時指出討論中存在的問題。特別是對學生討論中出現本質上的錯誤,要從各個角度,詳細、全面地分析闡述,對各種模糊認識,要進行徹底地糾正,把學生的認識統一到正確的軌道上來。使學生對有關的概念、臨床表現和發病機制等有深入的理解。
2.5學生自我總結在教師系統總結的基礎上,要求每個學生對每一個病例討論題進行自我總結,做出準確、全面的診斷及分析。這樣做有利于學生深入理解所討論的問題。
三、對象與方法
3.1對象
我院護理學專業2008級一、二班學生共120名。
3.2方法
從招生錄取檔案中取出護理學專業2008級一、二班學生高考錄取成績。一班平均分數為523．14-76．3；--．班為522．5-t-75．8(t=0．045，P>005)。選擇《疾病概要》教材中“生物氧化”和“氨基酸代謝”兩章，對一、二班分別采用“學導式”與“講授式”教學法授課。“學導式”教學法授課用于實驗班(一班)教學，其教學步驟如下：第一引導階段，教師依據教學大綱，將教學內容向學生進行總體介紹，使學生對教學內容有一個輪廓，同時指出自學提綱、自學要求、布置任務，提出相關問題，并介紹學習方法。第二學生自學，學生根據自學提綱和要求，按照教材規定內容，自學相關內容的知識要點、重點與難點，書面回答相關問題，并記下疑問之處。第三教師精講，教師充分利用現代化教學手段，精講知識要點、重點與難點。第四輔導與總結，由學生提出疑問、集體討論，教師針對學生自學提出的疑問作分析解釋，并且歸納總結。“講授式”教學法用于對照班(二班)教學，由教師按照教學大綱系統講解授課。完成上述教學內容后，進行事先不通知的考試，內容即“生物氧化”和“氨基酸代謝”兩章，以便對以上兩種教學法所教內容進行考核比較。
四、結果
兩次考試成績比較“生物氧化”內容，對照班平均(82．44-14．6)分成績高于實驗班成績(70．5±16．1)分(t=2．033，P<0．05)。“氨基酸代謝”內容，實驗班平均成績(80．34-17．6)分，高于對照班成績(73．44-11．5)分(t=2．435，P<0．02)。
五、討論
分別采用“講授式”和“學導式”兩種教學方法對同一內容教學，針對教學內容進行檢驗式的考核，通過學生考核成績來觀察教學效果，結果表明：“講授式”教學法對“生物氧化”的教學效果明顯優于“學導式”；而“學導式”教學法對“氨基酸代謝”的教學效果明顯優于“講授式”。由此可見，一種教學方法，雖然具有獨特的功能，但是又有一定的局限性，往往只能適應于特定的教學內容。“講授式”教學法是一種傳統的教學方法，教學以教師為中心、以書本和課堂為中心，其優點是教師備課講授容易，能系統地向學生傳授知識，學生學習程序清楚省力，其主要弊端是單純強調知識的把握與再現，忽視了知識創新，課堂學習處于被動狀態，學生對教學缺乏主動參與，師生之間缺乏雙向交流，容易使學生死啃書本，往往不利于發揮學生的積極性和主動性，不利于學生能力的培養。“學導式”教學法的優點是注意了心理品質教育，可以充分發揮學生的主觀能動性，獨立思考，去獲取新知識，去培養敢于探索、勇于創新的精神，但是對學生的基礎知識要求高，自主學習積極性高，并且還應具備一定的自學能力。同時對教師的要求也明顯提高，需要教師具有更豐富的專業知識水平，更寬廣的知識面，更靈活而堅實的教學技能。師生之間的關系是一種相互交流、共同探討的雙向教學活動方式。“生物氧化”一章內容較為深奧抽象，理論性很強，與臨床應用聯系較少，加上學生對涉及到本章內容的基礎知識較缺乏，感到自學困難，難以理解，故“學導式”教學法的教學效果不如“講授式”。相反，“氨基酸代謝”一章所學內容，涉及前面學過的某些化學、物質代謝及生理學機能等內容，學生的基礎知識面較廣，相對易于啟發與理解，便于自學，所以“學導式”教學法的教學效果要優于“講授式”教有法，但無定法，貴在得法。對于深奧的、理論性較強的內容，需要教師詳盡細致的講解，采用“講授式”教學法為宜。而對于形象直觀的、實用性較強的、容易理解的內容，采用“學導式”教學法較好。