時間：2023-03-06 15:57:36
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【關鍵詞】教育；臨床醫學；“5+3”一體化；職業素養培養體系；構建與探索；培養模式；健康
中國黨的報告指出，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾，中國特色社會主義進入新時代。而醫療的發展正是社會與人民最關注的問題，影響著醫療發展最重要的因素便是醫學教育，同時也是實現健康中國的必然途徑[1]。教育部于2015年3月出臺《關于做好七年制臨床醫學教育調整為“5+3”一體化人才培養改革工作的通知》，明確將7年制醫學教育調整為“5+3”一體化人才培養，并給出了具體改革時間表。2017年6月《關于進一步做好“5+3”一體化醫學人才培養工作的若干意見》，詳細地指出了3個大方面和細節上的9個要注意的小方面，為醫學教育院校針對“5+3”一體化臨床醫學人才培養體系的進一步細化深化改革提出了明確要求和改革目標。國家提出醫學教育“5+3”一體化人才培養方案后，“5”與“3”被明確區分，目前我國大部分高等醫學院校針對“5+3”一體化臨床醫學生的職業素養教育依然尚未成體系或不健全，缺乏針對“5+3”臨床醫學生的全方位職業素養培養體系。要做到有效地開展“5+3”一體化臨床醫學生職業素養教育，需要從多角度地考慮這一部分精英學生群體的特點，構建出合理的培養體系[2]。
1職業素養的闡述
職業素養是指職業內在的規范和要求，表現為在職業過程中的綜合素質，包括職業道德、職業技能、職業行為、職業精神和職業意識等方面。而醫學職業素養是由多種范疇共同構成的概念，在一些學者眼中醫學職業素養（medicalprofessionalism）[3]也被譯為醫師職業精神或醫學專業精神。1993年，醫學職業素養這一概念被美國內科醫學委員會（ABIM）正式的定義。作為一個合格的醫生要具有包含人道主義、利他主義、責任心與服務、誠信和專業標準等相關的職業素養。2002年，《新世紀的醫師職業精神——醫師宣言》的頒布意味著醫療行業與社會之間已經形成了一種契約。該宣言又歐美眾多醫生聯盟共同提出，宣言內容可以概括為醫師職業精神的三個基本原則：“患者的利益至上、尊重患者的自主性、接受醫療的公平公正”。西方學者將醫師職業精神的內容分別在概念和原則上進行了確定與劃分，并且重點提出要以實踐為基礎，用實踐來分析定義醫師的職業素養。在我國醫學界認可度較高的觀點為，職業素養是由醫務工作者在工作所具備的專業素養與人文素養的有機統一，醫生對其職業的認知與態度；對待工作的情感和對待患者的責任；在工作中具有的意志和理想；醫生在工作中所具有的職業良心和職業榮譽、職業作風和職業信念等都是組成事業素養的要素。《教育部2017年工作要點》中提出始終貫徹立德樹人根本任務，著力提高教育質量。后續國家相關部委也提出了《實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見》并主導醫療衛生體制的新改革，并且伴隨著日益加重的醫患矛盾，社會對醫生和醫學生的職業素養有了更高的要求，要求醫學生要具有完備的醫學專業精神，成為德才兼備的人才。
2“5+3”一體化臨床醫學生職業素養培養的特征
“5+3”臨床醫學生由于招生名額少，入學后享受更優質的教育資源，在高考成績上體現為大幅度高于普通5年制本科醫學生。“5+3”臨床醫學生大多具有知識面寬、創新能力強、學習效率高、英語功底厚等特點，為培養出高質量的臨床醫師奠定了堅實的基礎，更是培養未來優秀醫生的重要來源。因此，“5+3”一體化臨床醫學生群體被賦予了極大的希望與未來價值。這一群體既有普通高校學生的特點，又因其自身的能力及所承擔的多方位壓力而存在特異性，在教育部辦公廳《關于做好七年制臨床醫學教育調整為“5+3”一體化人才培養改革工作的通知》后更加明確了“5+3”一體化人才得角色定位[4]。“5+3”臨床醫學生職業素養培養關乎醫學事業的發展，是醫學教育改革的重要內容。以往的七年制醫學教育即“5+2”模式，前5年與普通的五年制本科生的培養幾乎相同，后兩年卻比臨床醫學碩士專業學位研究生三年的培養時間少了一年，從而導致7年制學生入學時較高的綜合素質優勢被削弱。而7年制學生錄取平均成績高于同年高考分數線很多，生源質量優于其他所有專業，但綜合近幾年的數據，7年制學生的必修課平均成績、期末考試的掛科率、四六級分數和通過率等指標數據的統計與5年制學生相比較，7年制培養效果及優勢并不明顯。同時臨床實踐時間偏少，科研水平不高，與3年制臨床醫學碩士專業學位研究生相比更凸顯了培養時間短的劣勢[5]。所以“5+3”一體化臨床醫學生職業素養培養體系應做到合理、有效、有針對性，培養出的醫學生既應是一名臨床醫務工作者，也是醫療高新技術的發現者和衛生事業發展的貢獻者。如何使處在精英地位的“5+3”一體化臨床醫學生發揮出其應有的優勢，如何滿足“5+3”一體化臨床醫學生由于其特異性的角色定位而亟待提升的全方位素質的需求，如何使其在畢業后具有超出3年制臨床醫學專業學位碩士研究生的能力。可以說，“5+3”一體化臨床醫學生職業素養培養的成敗關乎我國醫學教育改革的發展，應該被作為醫學教育的重點進行深入探索。
3“5+3”一體化臨床醫學生職業素養培養的重要意義
3.1為醫學教育改革提供理論支持。結合教育部與衛健委的要求，深入到具體的培養體系構建當中。本課題研究過程中將會全方位多角度地分析“5+3”一體化臨床醫學生的特點和需求探索有針對性的職業素養培養方案，形成較為豐富的理論研究成果，并進行階段性總結分析，從理論角度對國家的醫學教育改革提供支持。3.2將“5+3”一體化臨床醫學生職業素養理論與現有教育理論有機融合。對“5+3”醫學生職業素養培育體系的研究探索和構建將會有效地幫助醫學院校將人才培養工作由七年制臨床醫學教育調整為“5+3”一體化。同時將執業醫師資格考試、醫學生的長學制培養、住院醫師的規培、醫學專業碩士的研究生培養的多重要求有機融合。3.3推動醫學教育改革理論落實。通過分析總結五年制職業素養培養體系的成功經驗與成果，探索“5+3”一體化臨床醫學生職業素養培養模式。舉辦長學制醫學教育的目的是培養適應新時代環境下所需要的基礎理論深厚、專業知識扎實、素質高、潛力大、有能力提高醫療衛生服務水平的高層次醫學人才[6]。本課題的研究通過對理論的實踐，從實踐中得到的經驗能反作用于理論的總結。盡快實現醫學教育改革理論中所期望的改革目標。3.4培養精英醫學人才。“5+3”一體化臨床醫學生群體是未來優秀醫生的重要來源之一，職業素養作為一種必須經過后天培養塑造而成的能力，它的形成需要系統、全方位多角度課程體系的教育和具有濃厚人文氣息、良好醫學文化底蘊的校園環境的熏陶。高等醫學教育具有與其他高等教育不同的特殊性，即需要培養救死扶傷挽救生命的醫療工作者。新時期下，加大對醫學人才的職業素養培育力度，全方位加強對醫學生的價值引領，本課題的研究成果將會對醫學院校培養“5+3”一體化臨床醫學生產生積極作用。
4“5+3”一體化臨床醫學生職業素養培養體系的探索
醫學經典名著《希波克拉底誓言》《論醫生》《論可貴的品行》中都大篇幅的提到了醫生的職業素養。從倫理學的角度出發，醫學教育最終目的首先是要培養符合社會需要的高素質醫學人才，同時要具有堅定的政治信仰、優良的品德風貌、過硬的診療技術和廣博的知識儲備[7]。針對“5+3”醫學生首先要創新職業素養培養方案；在校級層面上聯合教務處，科研院，研究生院，附屬教學醫院，以及學生工作部等相關部門組成“5+3”一體化人才職業素養培養體系聯合修訂小組，進行多部門跨學科的培養體系的構建與修訂，全方位多角度落實國家要求的培養目標[8]。突出“5+3”培養的特點，將醫學生本科與碩士階段的職業素養教育進行有效合理地統籌，開展一體化一貫制的教學與培養。采取一對一教學、漸進式教學、小班制教學和混合式教學；優化合理結合臨床實踐與職業素養教育的相關培訓，實現參加實踐早、實踐內容多、實踐效果好的職業素養培養體系，同時要做好碩士專業學位研究生與住院醫師規范化培訓的有機銜接；給予學生全程的臨床職業素養訓練和臨床科研能力培養。開展基礎課程-臨床實踐有機結合，患者疾病-系統治療有機結合為主要目標的整體式職業素養整合培養體系改革。改革傳統的以學科為基礎的固化的培養目標職業素養培養模式，構建靈活的培養體系，將人文社會科學、自然科學與醫學基礎的所有知識進行靈活的整合，以系統為單位，將基礎醫學、人文素養、臨床醫學、科研創新等各學科的內容進行有機高效地結合；從而在新的一體化職業素養培養體系中同時包含基礎課程、臨床課程和實踐課程，這些內容相輔相成[9]。面對“5+3”一體化臨床醫學生“實踐、人文、創新”的職業素養培養定位。從學生在“5”基礎課程學習開始時到進入“3”研究生階段全程圍繞“職業道德、人文素養、臨床技能、科研創新”四個方面，展開“5+3”一體化臨床醫學生職業素質培養并構建有效的培養體系[10]。4.1開展職業道德方面的培養。以立德樹人為根本任務，立足于醫學生的實際，汲取以往7年制與5年制教育的先例與成功經驗，在順應合理教育規律上重點突出臨床能力、創新研究等方面綜合能力的培養，明確“5+3”一體化臨床醫學生在職業道德方面的培養目標，即首先具有充分詳實的基礎理論、基本知識和基本技能儲備[11]；同時在臨床實踐上具備靈活的思維能力與嫻熟實操能力；最后在科學研究和教學階段上具備高水平和高素質的主要目標。4.2開展人文素養方面的培養。將人文溝通變為潛移默化貫穿學生培養全過程的課程，長期開展人文溝通技能培訓課程，提高醫學生對醫患溝通的重視和與患者溝通的能力；由于“5+3”一體化臨床醫學生在學業上面臨的壓力比一般醫學生更大，會出現將全部精力用在學習上的情況[12]。所以要建立鼓勵學生參加校、院各類大型文化、科技、體育、藝術活動的機制，讓醫學生在參與或活動中提高自己的文化修養、思想素質、溝通能力；加醫學強道德素養和醫學人文素養教育，實現人文素養教育和專業實踐教育的有機結合；在理論課、思想品德課和醫學倫理學、醫患溝通等人文社科類課程的教學方式上進行進一步地改革[13]。打造將第一課堂和第二課堂相融合的體驗式醫學人文素養教育實踐體系，實現醫學人文素養培養一體化。不間斷地廣泛地開展社會實踐活動，要求“5+3”一體化臨床醫學生在寒暑假期進行公益醫療、扶貧、助學等社會實踐活動，同時引導學生展開針對基層醫療、環境狀況、人口健康情況的調研等，讓學生時刻與社會環境保持同步；開展“名醫大講堂”系列活動，邀請學校與學界內知名專家學者，在成長歷程、醫患溝通、科研思維等方面為學生打開視野，提升人文素質[14]。4.3開展臨床技能方面的培養。在學生“5”即將結束即實習前開設臨床技能訓練課程，制定長學時培訓課程，同時全方位的涵蓋所有臨床基本技能；將醫學生臨床技能培養階段化、清晰化、課程化；通過在教學醫院實習加強技能的訓練，開設臨床技能訓練課程，每個科室實習結束進行出科考核，通過遞進式的培訓提升學生的技能水平，定期通過安排標準化病人（standardizedpatients，SP）和對模擬人進行操作培養學生的專業技能；為在“3”階段的科研做好鋪墊，同時為畢業后的工作打下專業基礎；通過開展多角度的臨床技術比武競賽提高“5+3”一體化臨床醫學生對臨床專業技能的實際掌握，讓學生在競賽的實際操作中認識到自己的不足，從而提升自己，讓SP和專家擔任評委，不斷提高學生的臨床技能[15]。4.4開展科研創新方面的培養。“5+3”一體化臨床醫學生在進入“3”階段時，主要的學習和工作重心將轉向科研，如何培養學生強大的科研創新能力，并能產出有效的科研成果，是科研創新培養要實現的重要目標。首先要合理利用學生的學習時間，在寒暑假期間組織成立科研訓練營：依托醫學院校和教學醫院的國家級、省級重點實驗室，在校老師的在研科研項目；邀請跨學科的科研實力強的老師，階段性地根據不同專題開展科研培訓課程，培養學生的臨床科研能力，盡可能的進行手把手的指導一對一的訓練，并開展主題論壇、科研經驗分享交流會、撰寫總結與心得，培養“5+3”一體化臨床醫學生早期的科研習慣與意識；圍繞校級的各種科創賽事開展大型的專題講座：通過組織“5+3”學生和普通五年制本科學生進行大型互動交流活動，建立興趣小組共同進行科研創新活動，通過雙方交流溝通，提高學生的科研能力以及對醫學專業范疇產生職業興趣。為了響應國家的號召，滿足社會對良好醫療條件的急切需求，臨床醫學“5+3”一體化人才培養應運而生。這個新的醫學生培養體系同樣也符合醫學教育的改革的要求與目的。臨床醫學“5+3”一體化人才職業素養培養體系尚未有完全成功的先例，改革之路猶如摸著石頭過河，雖然稍有前人的經驗可以借鑒，但如果穩扎穩打，適時抓住先機，及時地進一步深化職業素養培養模式改革，不斷地進行反饋探索、逐步完善與實踐，不斷提升培養質量；最后摸索總結出具有通用性同時在不同醫學院校具有自身專長學科特色的“5+3”一體化人才職業素養培養模式，便能成功為國家新型醫學人才培養體系的構建提供有力支撐，形成有效的醫教協同機制。從而加快構建具有新時代中國特色的“5+3”一體化人才職業素養培養體系，為實現“健康中國”的建設目標提供有力的保障。
參考文獻
[1]呂宏偉.新時代我國社會主要矛盾的理論釋義及其解決路徑研究[D].長春：東北師范大學，2019.
[2]包璟崟.醫教協同“5+3”學段重構式培養體系的探究[J].當代教育實踐與教學研究，2020（1）：148-149.
課題組選取三峽大學第一臨床醫學院2007級臨床醫學專業所有本科生為研究對象，大二期間，每10名左右同學分成一個見習小組，每組確定一位固定的帶教老師。在學習基礎課程期間，每周安排1－2次的臨床見習;開始接觸臨床課程后，在邊學習理論課程的同時使學生到臨床上接觸患者，接觸整個診療過程，使學生早期接觸臨床;通過雙向選擇構建適宜的一對一的師生團隊，制定本科生培養計劃，并制定合理的管理及考核制度，使一對一導師制貫穿整個醫學教育始終;進入大四時，在臨床培訓技能中心，借助先進的綜合教學模型，模擬臨床場景，熟練掌握臨床技能操作，如胸穿、腹穿、切開縫合、拆線、換藥、婦科檢查、心肺復蘇、靜脈采血、導尿、洗胃等，有效地培養醫學生的臨床技能，并嚴格按照執業醫師資格考試標準進行培訓。畢業時借助學校網絡輔助教學平臺發放問卷調查，匯總學生的反饋情況及建議，并總結分析該方案的優勢及不足之處。給老師發放教學評估表來評估教學效果。考核學生的理論成績和技能操作成績，并與2006級學生比較分析國家執業醫生資格考試的通過率。2006級、2007級本科臨床醫學生分別為254人和269人，2006級與2007級臨床醫學畢業生的理論和技能操作成績統計分析，兩者比較差異有顯著性統計學意義。2007級國家執業醫生資格考試一次性通過率為71．6%，明顯高于2006級通過率49．8%。
二、新培養模式的內涵及意義
1、早期接觸臨床
早期接觸臨床是世界高等醫學教育的新模式之一。早實習、早期接觸臨床能很好地實現書本理論知識與臨床實踐的緊密結合，幫助學生將前期所學的基礎理論知識融入到具體的臨床實踐中，通過理論學習指導臨床工作，再通過臨床實踐加深對理論知識的理解。早期接觸臨床可以使學生早期了解醫院的運作、醫療環境和程序、醫患關系、醫生的角色和工作性質，明白作為一名醫生應具備的能力和素質，同時培養學生與患者交流溝通的能力、技巧及人文關懷意識。臨床醫學教學一方面強調實踐能力、分析問題和解決問題的能力，另一方面又必須要依托深厚的、系統的、廣泛的、完整的理論知識基礎。早期接觸臨床能使基礎階段的低年級學生較早地樹立“臨床”意識，促進醫學前期基礎課程教學與后期專業訓練相結合，培養醫學生對醫療衛生職業的情感、團隊精神、溝通能力和社會責任感，提高醫學生的整體素質。帶教老師應盡可能地發揮學生的主觀能動性，采用啟迪誘發式的教學方法，如問題式教學法(PBL)等。帶教老師在臨床教學中可嘗試講授式教學與啟發式教學等多種教學方法。
2、本科生導師制
目前，隨著“以人為本”的個性化教育改革的呼聲越來越高，以及我國本科生教育的軟、硬件條件的不斷完善，大批醫學院校已開始“本科生導師制”的探索和實施，并取得了很好的教學效果。一對一導師制不僅能提高本科生的專業基礎知識和臨床實際操作能力，而且還能增強學生的思維及科研創新能力。導師可根據每個學生的具體情況因材施教，將育人的要求具體化、人性化、立體化，有利于學生個性化發展及綜合素質的培養。同時本科生也可跟隨導師早期接觸臨床、早實踐，就個人的基礎薄弱環節，導師可給予個別指導，做到有的放矢，反饋性地調節現階段的學習，加深對基礎理論知識的理解和應用，提高學習效率。
3、臨床技能培訓
傳統的醫學教育模式更注重理論知識的學習。教師扮演主動角色，按部就班的授課，學生死記硬背，以獲得高分為目的，借此來檢測學生對課本知識的掌握程度。因此，學生們獲得了大量的理論知識，但并沒有足夠的機會去學習和練習基本臨床技能，結果使學生缺乏合格的實踐能力，使醫學理論知識和臨床技能間產生了明顯的差距，產生了“高分低能”的現象。理論僅僅是臨床醫學的基礎，沒有成熟的技能是不可能成為一個好醫生的。臨床醫學是一門實踐性很強的學科，基于醫學模擬教育是一種新的教學方式，構建醫學模擬中心能為培養醫學生的臨床技能提供方便、安全、高效的平臺，在很大程度上有助于醫學生的臨床技能的提高，我們應充分發揮臨床技能中心的功效。通過加強臨床基本技能訓練強化實用型理論知識，實臨床經驗，掌握基礎實踐技能。通過多觀察、多分析、多動手，培養學生獨立思考的能力，規范臨床基本技能操作。臨床技能中心的醫學模擬教學可開展廣泛的技能訓練項目，且具備以下優勢，如:高度仿真性、病例多樣性、時間隨意性、難易度可調節性、無風險性、可重復性、可記錄性、環境可控性、增加自主性等，從而為醫學生構架了良好的綜合性臨床實踐教學平臺。近幾年三峽大學第一臨床醫學院積極派出代表隊參加了全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽，并取得了良好的成績。通過臨床技能競賽不僅提高了醫學生基礎理論知識和技能的培養、實踐能力、創新能力和團隊合作精神，同時也體現了本院師資力量、學校的課程建設和管理水平及附屬醫院的臨床帶教水平。
三、總結與展望
【關鍵詞】醫學生；共情能力；培養方案；評價體系
【Abstract】Due to social progress and the tense doctor-patient relationship which in need of solution， and the important role of empathy ability in alleviate the doctor-patient relationship has been recognized by the broad masses of medical workers， the cultivation of medical student’s empathy ability draw people’s attention. The cultivation method and evaluation system of medical student’s empathy ability is not yet mature. Based on the analysis of cultivation method and evaluation system of medical student’s empathy ability， the thesis put forward several improvement solutions. The solutions have benefits to the cultivation method and evaluation system of medical student’s empathy ability.
【Key words】Medical student； Empathy ability； Cultivation method； Evaluation system
0 引言
社會的發展和進步，推動著人們醫療需求層次的上升。患者不僅希望醫務人員能在疾病治療上給予幫助，更希望能得到心理上的援助[1]。隨著現代醫學模式的變遷，醫學生教育已不再是單一的醫學知識和專業技能的培養，醫學生教育正轉向多種素質綜合培養的模式。共情能力的缺乏或共情能力較低是醫患關系緊張的一個重要原因，作為醫學生的一種基礎素養，共情能力有利于促進醫患溝通，減少醫患矛盾，增進醫患和諧。醫學生共情能力培養和評價體系的完善是緩解醫患關系緊張的要求，符合醫學生教育發展模式，順應時展潮流。
1 醫學生共情內涵及結構
1.1 內涵
“共情”也稱移情、同理心、神入等。研究者對共情內涵看法不一，綜合起來主要從情感和認知兩個角度定義。Eisenberg從情感角度定義共情，認為共情是對他人出現的相似的情感的理解和反應[2]；Fabes從認知角度解釋共情內涵，認為共情是對他人情緒和處境方面的認知[3]。綜合來看，共情的內涵指對他人內心狀態包括情緒和情感的體驗能力。
1.2 結構
研究者對共情結構各執一詞，總結起來主要有二維說、三維說和多維說。二維說提出共情由認知共情和情感共情構成[4]；三維說指出共情由認知共情、情感共情和行為共情三部分組成[5]；多維說認為共情是由多成分構成的整體，包括觀點采擇、共情關注、幻想力和親身體驗[6]。
2 共情作用
2.1 促進醫患溝通，減少醫患糾紛
近年來醫患關系緊張，嚴峻的醫患糾紛問題亟待解決。共情的過程主要有認知、理解和表達三個過程。共情應用于臨床可促進醫務人員對患者內在情感世界的認知和理解，了解患者內心需要，便于為患者提供更舒適化和人性化的醫療服務，提高患者治療舒適度，是實現醫患雙贏的良方[7]。共情可促進醫務人員與患者相互理解，減少醫患糾紛，促進醫患關系和諧，是構建和諧社會的途徑之一。
2.2 促進咨訪關系的建立，提升咨詢效果
共情應用于心理咨詢可促進咨訪關系的建立，提升咨詢效果。人本主義心理學家馬斯洛指出共情是對他人內心世界的體驗能力，對咨訪關系的構建有積極作用[8]。共情可使咨詢師設身處地理解來訪者的內心訴求，來訪者通過咨詢師表達的共情體會到自己被理解，被尊重，為咨詢關系的構建打下了基礎。良好的咨訪關系有利于提高心理咨詢效果。
3 醫學生共情能力培養及評價體系現狀
3.1 培養現狀
3.1.1 重視不足
《中國醫學教育改革和發展綱要（ 2001-2015）》提出要加強醫學生綜合素質和實踐能力的培養，而醫學生共情能力的培養卻沒有引起足夠的重視。從共情研究領域看，共情研究主要集中在護患溝通、師生溝通和心理咨詢方面，醫學生共情能力相關研究較少。從培養方案看，醫學生培養方案的設置主要涉及醫學基礎理論和基本技能方面，對醫學生共情能力的培養鮮有涉及。從教學模式看，重理論輕實踐的教學模式導致醫學生在實踐中缺乏共情實踐經驗。
3.1.2 課程缺乏
國外醫學生教育已經逐步重視醫學生共情能力的培養，已增加醫學生醫患溝通方面的培訓，并且醫患溝通能力也是評估醫師資格的重要參考之一。我國對醫學生共情能力的培養不夠重視，課程缺乏。共情能力培養課程少，共情能力的評價體系不完善，影響了醫學生共情教育，不利于醫學生綜合素質的提高。
【關鍵詞】研討會；教學；顯微外科；培訓；繼續教育；主動學習
隨著醫學教育規模不斷擴大，本科、本碩和研究生教學數量與質量的矛盾日益凸顯，尤其對于專科性和操作性較強的學科，如創傷骨科、手外科、顯微外科等。用人單位常常發現新員工，空有滿腔理論而動手能力差，存在“眼高手低”的共同問題[1]。規范化的培訓最有可能解決醫學生的實踐技能欠缺問題[2-5]。然而，傳統的醫學教學模式，首先是“填鴨式”的理論學習，然后在臨床實習中通過師徒制“傳幫帶”的形式，進行技能培訓。學生的學習效果，很大程度上取決于老師的教學意識和個人經驗，存在一定的隨機性，缺乏系統、規范化培訓。技能培訓標準不一，學習曲線相對較長，將影響畢業后適應臨床工作的能力。研討會（seminar）式教學法是一種新的教學模式，它能充分激發課程參與者潛能，教師和學生最大限度地進行認知互動，從而深化對課程主題的認識，實現學術交流的最佳效果，達到“學有所獲，教學相長，日學日進”的教育境界[6-7]。因此，我們舉辦了多期顯微血管吻合技術的培訓班，將這種教學法引入顯微外科技術培訓課程中，有效的提高了醫學生的綜合素質，取得了良好的教學效果。本文對研討會教學法在顯微外科技術培訓中的應用進行總結。
1教學規劃
在顯微外科技能培訓課程中，所有的教學內容均圍繞年輕醫生需求和下一階段所應具備的能力和知識，進行課程有效分割和整合。課程設置主要提高醫學生的實踐操作能力、文獻檢索能力、綜合素質、團隊合作能力和溝通能力，具有以下幾個特點：有明確的教學目標，以學生主動參與為主要教學方式，有帶教示范和自我訓練模式，以小組為單位。
1.1設定明確學習目標
根據學員需求，設置問卷調查表，明確學習目標。提前發放培訓教程和手冊，分享顯微外科培訓錄像，供學員自我學習。明確培訓課程時間和內容。
1.2理論知識講解
由教師團隊集體備課，優化教案和教學流程，明確教學的掌握和熟悉內容。通過QQ、微信、郵件或百度云的方式，提前2周分享。學員在參加培訓前，通過閱讀專科書籍、檢索文獻和觀看顯微外科培訓錄像，明確學習目的和需求，知曉顯微外科技術在未來所從事的專科的臨床應用，從而大大激發學生的興趣。
1.3研討會教學法特點和應用
老師根據醫學生的個人簡歷和能力，以3～4人為小組，每個小組在課程中承擔一定的任務。在整個實踐過程中，老師需要及時輔導和糾正，在課程結束時以小組為單位進行成果展示和競賽，老師進行現場點評，分析技能操作好的方面和需要改進的方面。研討會模式是一種主動學習的模式，激發參與者的潛能，學員在研討會上自主發言，分享經驗和教訓。參與顯微外科培訓的學員，根據自身需要和興趣，帶著問題去學習、思考和檢索文獻。分享題目是醫學生階段最需要的知識或需要培養的能力。如顯微外科技術在美容整形的應用，文獻檢索和管理，課題申報等實用較強的內容。要求學員做出PPT進行匯報講演，由老師和學員們一起互評和討論。此外，在研討會上，根據本期學員的需求，邀請臨床專科高年資醫師、解剖學、技能教學中心、護理和康復醫學的老師，傳授學員下一階段需要的知識。
2技能教學內容和實施
秉承先易后難、循序漸進的原則，將既定的學習任務分成1個月的學習時間，每周1次，分為4次課進行教學活動。第一次課是顯微鏡的使用和膠片縫合。學員需掌握顯微鏡的調節，如顯微鏡的工作距離、瞳距、放大倍數、照相和錄像裝置的使用。坐姿和手的姿勢，在顯微外科實踐過程中，也是非常重要的。此外，顯微外科手術中常規使用的各種器械的特點、原理及正確的使用方法。比如顯微手術持針器、剪、鑷子、血管夾等，這些知識點是學員必須規范掌握的內容。傳授膠片模型訓練方法，在顯微操作訓練板上，剪取乳膠手套并固定，模擬臨床手術切口，切口方向為水平、垂直、左上至右下，和右上至左下，訓練不同角度的縫合技術，遵循“穩，準，輕，巧”的顯微外科操作原則。建議熟悉手眼配合后，使用8-0或9-0的無損傷顯微縫合線在顯微鏡下進行打結訓練。第二次課是非活體血管的吻合訓練。由老師根據學員膠片縫合情況，指出存在問題和改進方法。示范和訓練非活體的雞翅血管的端端吻合技術[8-9]，縫合成功后用微小水泵，泵入紅色染料液體，模擬血液流動，檢查吻合質量。具體而言，如兩定法縫合1mm微小血管，用10-0或11-0的縫線，縫合6～8針，做到吻合口外翻而不漏血。縫合結束后，應縱向解剖吻合口血管，驗證血管吻合進針點是否等距，是否內翻。對學員們再次強調非活體動物血管縫合訓練重要性。只有高質量縫合離體動物的血管通暢后，才能過渡到活體動物血管吻合訓練，這才是對活體動物最大的人文關懷。第三次課是活體血管的端端吻合訓練。由老師根據學員縫合情況，指出存在問題和改進方法。學員往往存在血管外膜剝離不理想。如持針器把持針后，以不同角度和方向縫合時，效果不理想。如兩定點縫合法的第2針，管腔匹配往往不滿意。這些常見的問題，通過在活體大鼠股動脈模型訓練中，示范解決上述問題的技巧，進一步鞏固微小血管吻合技術。學員通過大鼠股動脈的端端吻合訓練，獲得極大的成就感。成功吻合大鼠股動脈后，可將大鼠放回飼養，三天后再次探查股動脈通暢情況，同時訓練顯微鏡下吻合大鼠股靜脈。第四次課是活體血管的端側吻合訓練。由老師組織并實施團隊學習法，幫學員明確目標，即對技能操作不同水平的學員，應設定不同學習目標。鼓勵學員看到團隊其他成員的優點，激發學生的學習熱情，相互學習。介紹過程性評價方法和PDSA（plan，do，study，act）方法[10]，讓學員實踐技能不斷進步，看到自己通過培訓收獲的方面和認識到自己不足的方面。對存在問題，老師通過示范大鼠股靜脈的端端吻合和股動脈—股靜脈端側吻合手術，集體講述顯微外科微小血管吻合技巧和注意事項。第四課由富有實踐經驗和較強學術背景的老師擔任并講授。
3實施結果
3.1提高了醫學生綜合素質
通過近2年的實踐，我們發現在顯微外科技能課程實施的過程中，學生參與熱情高，積極地提問和熱烈地討論，自主學習和思考的能力有了極大的提高。同時，理論知識通過提前分享的模式，學員能預習并掌握理論知識，在技能操作中能進一步理解重點和操作注意事項。通過老師規范的示教，做到培訓同質化和規范化，使學員能夠切實的掌握顯微外科手術技術，顯著的提高學習效率。醫學生面對任務，自由提出問題，鼓勵交流與協作，提倡團隊學習，在學習的過程中可以充分交流，拓展思維，有效地培養了學生的分析能力、動手能力、團隊合作能力和表達能力。研究生在研討會上，表達能力和查閱文獻能力比本科或本碩班的同學更強。研討會模式鼓勵學有余力的同學根據培訓不足之處，查閱文獻和書籍，并給予解決問題的方法，并撰寫綜述或教學文章。
3.2真正鍛煉和提高醫學生的實踐操作能力
與接受傳統培訓的研究生相比，經過顯微外科培訓的研究生，在住陪階段或低年資住院醫師階段，能較快速的適應工作要求。通過理論和實踐的學習，他們了解了顯微外科手術，對顯微鏡下操作有了一定的實踐經驗和快速適應能力。通過活體大鼠手術，學員初步體會到了外科核心手術技術和常用的技巧，如無菌術、消毒鋪巾、麻醉、切開縫合、止血、暴露、分離和結扎等外科操作，通過在顯微鏡下進行吻合血管訓練，養成了嚴格遵循操作技術規范的良好手術習慣，提高對實驗動物的人文關懷素養。
【關鍵詞】醫學生 職業生涯規劃 就業指導
【中圖分類號】G646 【文獻標識碼】A 【文章編號】1674-4810（2013）11-0027-02
職業生涯規劃已成為高等教育的重要內容，是“以人為本”在高等教育中的深刻體現。醫學生的職業生涯規劃是指醫學生能夠樹立正確的職業意識，客觀分析自身條件和就業環境，明確職業傾向，確定適合自身發展的職業目標，最終為完成職業目標做出心理準備及時間安排的職業規劃。
一 醫學生職業生涯規劃教育的重要性
當前，我國正處于醫療衛生體制改革的重要階段。醫學專業性強，就業渠道單一，大城市大醫院人才濟濟，競爭相當激烈；雖然基層衛生事業已取得長足的發展，但是社區、農村等基層衛生部門人才匱乏；醫學就業形勢嚴峻并呈現下滑趨勢。很多醫學生害怕面對就業，將考研作為擋箭牌，忽視了技能的培養，影響了專業課的學習及實習，極易在日后的工作中產生醫療事故。職業生涯規劃教育能夠幫助醫學生了解我國當前的衛生事業國情，最終實現衛生資源及人才資源的合理配置。
二 醫學生產生職業困惑的原因
通過問卷調查及個別訪談可得出，醫學生在學習中出現波動的原因主要有以下幾個方面：（1）對自身認識不足。從心理學上講，人的氣質分為膽汁質、多血質、黏液質及抑郁質。職業生涯的規劃必須要同自身的條件相結合，如果醫學生缺乏對自身的氣質、性格等各個方面的客觀認識，職業生涯規劃會變得簡單化和理想化。（2）對醫學行業認識不足，很多大學生的高考志愿是在父母及親戚朋友的指導下填報的，入校時或多或少的帶有抵觸情緒，影響了專業知識的學習。（3）大學生家境情況不同，人生觀、世界觀、價值觀相互影響。（4）由于是五年制，大四時看到高中同學紛紛就業，消極情緒明顯。另外，當前醫患緊張，也影響了醫學生的從醫信心。
三 當前職業生涯規劃教育的現狀
第一，職業生涯規劃教育明顯滯后，僅僅在臨近畢業時開展。開展職業生涯規劃課程的目的不是為了提高學校的就業率，而是保證醫學生的自由、全面、長遠的發展。就業僅僅是職業生涯的第一步，之后的職業發展才是重點。職業生涯應充分挖掘醫學生的潛力素質，為其日后的橫向及縱向發展提供幫助。在大學初期進行職業生涯教育，能夠為5年的大學生活及未來的職業發展產生積極影響。
第二，職業生涯規劃輔導有理論化傾向，缺乏實踐性，不能體現醫學特點。
第三，缺乏專業的職業生涯規劃教育隊伍。目前，職業生涯規劃課程主要由就業指導中心教師及院系思想政治老師講授。由于受專業和技巧的制約，很難指導他們進行合理的職業生涯規劃，這就在一定程度上阻礙了他們的職業發展。
調研結果顯示，八成以上的醫學生認為開設職業生涯課程及職前網絡教育、網絡學堂是十分有必要的。大學生活及學習方式同高中階段有著極大的不同，醫學生必須要學會獨立安排生活和學習的時間，如果缺乏有經驗的人的指導很容易荒廢學業。
四 醫學生職業生涯規劃教育的措施
1.建立和完善專業的職業生涯規劃教育機構
設立職業生涯規劃教研室。職業生涯規劃課程同就業指導課是不一樣的，后者是前者的組成部分。首先，應當加大對指導中心教師職業能力傾向測評及職業生涯輔導的能力，有計劃地選送教師參加職業指導師的學習，提高工作人員的培訓技能，建立一支穩定的、專業的職業生涯輔導隊伍。其次，對院系輔導員老師進行基礎培訓，他們與學生接觸最為頻繁，便于對學生進行實時指導。
2.全程化培養
很多發達國家從高中階段就開始普及職業生涯規劃課程，其重要性可見一斑。而當前很多醫學高校是在畢業前進行生涯規劃課程，對學生的整個職業發展沒有真正的指導意義。醫學生從大四開始就相繼開始臨床實習，學業負擔很重。在這個時期進行職業生涯規劃，他們不能快速地將學到的知識投入實踐。應當從大一開始，對不同專業的各個階段進行有針對性的輔導，貫穿整個大學生活，實現職業生涯教育全程化。
對大一新生來說，由于剛剛入校，對職業有一定的預期目標，但又對未來5年的學習生活充滿疑惑，不知怎樣進行規劃。自我認識是職業生涯規劃的第一步。醫學生的職業生涯規劃容易受到外部環境的影響，這就要求他們能夠正確地認識自己、了解自己。只有對自己的優缺點有客觀的認識，才能做出行之有效的規劃。為了使測試的結果更準確，應注重采用同學互評的方式，相互比較和了解。
對大二、大三的醫學生來說，應加強職業道德教育和職業素質的培養。醫學是一門專業性很強的學科，醫學生走上工作崗位后服務的對象是人。因此要重點提高醫學生的人文素養及思想道德水平。同時，應客觀總結自身素質同職業要求的差距，有計劃地加強對基礎知識的學習，以提高科研水平。此外，還應邀請人力資源專家采用企業管理的理念講解用人單位的人才需求。
高年級醫學生處于學習任務比較繁重的臨床階段。在這個階段，他們要完成專業課程的學習，還要完成實習工作，很多大學生還要準備考研及就業，應重點培養他們合理安排時間的能力，增加求職方面的輔導課程，提高求職技能，學會正確的處理醫患關系，結合當前情況調整未來職業生涯規劃，制定短期目標、中期目標及長遠目標，最終實現個人發展同社會發展相結合。
3.整合社會資源
積極與社會上專業的職業生涯規劃輔導機構合作。通過海報、社團活動及校園網進行宣傳，定期開展講座，引起醫學生的重視。邀請優秀的校友回校開展講座，回答學生關心的問題。引導醫學生回訪校友，參加社會實踐，開闊視野，了解社會。加強與醫院的聯系，建立暑寒假實習基地，通過親身經歷，學會主動的適應目前的職業環境，積極調整職業規劃。
職業生涯規劃的重點包含自我認識、職業認識、職業定位及素養培訓。醫學大學生正處于成年初期、職業生涯規劃的探索階段。在大學階段進行職業生涯規劃教育能夠提高職業意識，有利于學校教學、道德教育的培養，使學生在有趣、積極的輔導中受到潛移默化的教育，實現從大學到社會的角色轉變，最終在未來的職業生涯中取得較好的發展。
參考文獻
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[3]楊慧.醫學院校學生職業生涯規劃探討[J].中國成人教育，2011（22）：82～84
一、充分認識并構建和諧醫患關系
(一)何謂醫患關系
醫療人際關系中的關鍵是醫患關系,具體的來講就是醫務人員與患者在醫療過程中產生的醫治關系。而著名的醫史學家西格里斯精辟地闡明了“每一個醫學行為始終涉及兩類兩事人:醫生和病員,或者更廣泛地說,醫學團體的社會,醫學無非是這兩群人之間多方面的關系。”現代醫學的高度發展更加擴充了醫患者關系這一本制的概念,“醫”已由單純醫治關系擴展為參與醫療活動的醫院全體職工;“患”也由單純求醫者擴展為與其相關的社會關系,它既包括病人、病人的家屬,又包括病人家屬以外的監護人。
在醫療活動中,醫療技術和非醫療技術這兩大關系組成了醫患關系。而在求醫過程中醫務人員與患者的社會、心理等方面的關系,往往對醫療效果有著無形的作用,從而被稱之為非醫療技術關系。醫生和病人擁有良好的溝通,是建立在相互理解、相互信任的平等與合作的關系,這才能進行正常有序的醫療活動。
(二)國外對培養臨床醫學生醫患溝通技能的情況
1987年英國醫學會在醫生資格的考試內容里添加了醫生交往能力的評估。1989年世界醫學教育聯合會在福岡宣言上指出:“所有醫生都必須學會交流和人際關系的技能,缺少共鳴(同情)應該看作與技術不夠一樣,是無能力的表現”[1]。1993年英國愛丁堡世界醫學教育高峰會議提出:“21世紀所期望的醫師應該是交流的專家,有判斷力的思想家,主動的終身學習者,信息專家,經濟學、社會學、人類學、流行病學和行為醫學的應用者,衛生小組的管理者,社會的支持者和初級保健的提供者。1995年世界衛生組織提出五星級的醫生(five star)應該是保健提供者、交際家、決策者、健康教育家、社區領導者、服務管理者。世界醫學峰會也對醫師提出了應具備交際能力的要求”[2]。通過對國外醫學教育的研究證實了,國外很早就開始了對臨床醫學生與病人溝通能力的培養,而有效的醫患溝通能明顯降低醫療糾紛的發生率。
(三)目前國內臨床醫學生醫患溝通能力的培養現狀。
在我國隨著《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》、《醫療事故處理條例》的實施,以及醫療侵權使用舉證責任倒置的提出,一種新的醫患關系在逐步確立。改變了以往高等醫學教育對臨床醫學生只注重專業知識與職業技能的培養,更加重視了醫患溝通能力與服務理念的培養。當前的臨床情況是比較復雜的人際關系,讓部分臨床醫學生因缺乏與病人溝通的心理準備而無所適從;臨床醫學生在與病人交談中常表現出膽怯、拘謹、緊張等情緒狀態,普遍存在著自信心不足。從而不能準確地掌握患者的心理狀況和需求,又加上在醫患溝通的技巧上缺乏相應的策略,造成了醫患溝通不流暢,易發生非醫療性的醫患糾紛。不良的醫患關系不僅影響了臨床醫學生的實習效果,而且還損害了臨床醫學生的心理健康。
二、開設多樣化課程加強臨床醫學生醫患溝通技能的培養
(一)目前國內外醫患溝通技能的培養模式
在西方醫學院校中對臨床醫學生醫患溝通能力的培養具有悠久的歷史。開設了醫患溝通的專業課程。“如在英國的許多醫學院校有醫患溝通、醫生與病人相處的能力及如何告訴病人壞消息、情商教育等課程。在美國的醫學院校普遍開設了與病人溝通、病人、醫患溝通的藝術等課程”[3]。
當前,我國無論是校內的醫學教育還是工作后的醫學繼續教育,其中涉到及醫患溝通的內容非常有限,不僅重點不突出學時少,而且涉及的醫學法學、醫學心理學等學科只能作為選修課程來開設。使得臨床醫學生對醫患溝通方面的知識與技巧掌握不足,沒有真正做到對臨床醫學生嚴格、系統、科學的培訓,這是醫學教育體系所存在的缺陷。所以醫患溝通的培養必須要融入到醫學院校的教學體系中,在原有的教學計劃中增設相關醫患溝通技能的課程。
(二)增設相關的基礎課程或增加相關課程的內容
1、醫學倫理學
古人云:“醫者父母心”,這是人類社會對醫生醫德的一個永恒的要求。在臨床醫學生中應開展社會主義的愛心教育、良心教育、生命價值理論教育,樹立正確的世界觀、人生觀、道德觀、金錢觀,增強臨床醫學生的自豪感和使命感,奠定良好的醫療品德基礎。
2、醫學法律法規
針對目前醫學院校對臨床醫學生法律知識教育普遍滯后于專業知識教育,出現了臨床醫學生法律意識淡漠的現狀,我們要進行《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》、《醫療事故處理條例》等相 關的法律法規的學習,強化學生法律觀念和自我保護意識。培養防范醫療糾紛意識,避免糾紛的措施,使學生不僅有過硬的專業技術知識,還要有一定的法律法規的知識。
3、醫學心理學
在面對病人及其家屬進一步詢問時,往往由于臨床醫學的畏懼情緒,容易出現怕說錯話、做錯事、不信任、被輕視等心理問題。我們要從多方面入手積極開展臨床醫學生的心理輔導和職業教育工作。因此在醫學心理學的內容中要涉及醫患溝通的心理學知識、原理、技能、心理疏導等理論課程建設。從而加強臨床醫學生自信心,增強社會人文素質培養。
(三)開設形式多樣的臨床帶教
臨床醫學生溝通能力的培養,需要有針對性的教學目標、科學的教學計劃。在臨床帶教中,教師除了傳授專業知識的同時應重視醫患溝通能力的傳授,教師的言傳身教有很強的示范效果,是其他教育方式所難以企及的。樹立良好的醫德醫風,積極研究不同患者的心理特征及心理需求。使學生在溝通中能夠重視非語言性的信號,能夠得到更準確的信息,最終達到提高醫患溝通的能力。可以通過以下方式來培養臨床醫學生的醫患溝通技能:
首先,開設臨床醫學生實習前的崗前培訓,進行醫德醫風、文明服務、醫療制度、技術操作規范等醫療安全教育。使學生增強服務意識,強化醫療法制觀念,達到認識和規范上的統一。盡快適應臨床上的工作與學習。
其次,定期舉辦對臨床相關的“臨床醫學生醫患溝通能力培訓”的專題報告和講座,在查房時帶教老師可根據本科室的專業特點,主動將可能會產生的醫患溝通問題,讓實習學生利用設置好的技巧去與患者溝通,查房完畢后給予點評并及時總結。
最后,可以通過講座示范的方式,邀請醫院的專家及領導,針對典型的醫患糾紛案例進行專題講解。其中包括醫患溝通的技巧、醫療法律和醫療糾紛防范等,幫助臨床醫學生認清當前的醫療形勢,建立良好醫患溝通意識,防止醫療糾紛的發生。
除此之外我們還可依附豐富多彩的校園文化生活來開展形式多樣的臨床活動。并鼓勵師生充分利用學校和醫院的資源,開展辯論賽、角色扮演、情景模擬等活動。
三、完善教學中的考核機制
【關鍵詞】西醫院校醫學生中醫學課程見習帶教中醫基礎臨床技能
【基金項目】2019年度昆明醫科大學教研教改課題基金（課題編號：2019-JY-Y-105）；云南省腫瘤醫院/昆明醫科大學第三附屬醫院學生思想政治工作質量提升項目（項目編號：ZLXS201919）；全國中醫藥創新骨干人才培訓項目。
【中圖分類號】G642【文獻標識碼】A【文章編號】2095-3089（2020）29-0122-02
據調查，大約90%以上的中國人都接受過中醫中藥治療。中醫學是中華民族歷經兩千多年的時間，在長期實踐中不斷積累總結而形成的具有鮮明特色及豐富經驗的中國傳統醫學[1]。中醫理論博大精深，是我國在傳統生命科學中最具自主創新能力的領域[2]。數千年來，為中國人民的醫療衛生保健事業和中華民族的繁衍昌盛做出了巨大的貢獻[3]。所有的綜合醫院都必須設立中醫科室，同樣，中醫學這門課程也是西醫院校醫學生的必修課，旨在為非中醫專業的醫學生奠定基本的中醫學知識基礎，拓寬醫學生的視野，使其今后在臨床工作中多一種運用中醫學技能治療疾病的方法[4]。然而由于中醫學課程教學內容多、分配課時少，普遍沒有相關前導課程作為鋪墊，中醫概念較為模糊、抽象，學生難以接受，導致很多西醫專業的學生對中醫認識不夠，存在偏見，或者不感興趣，認為對自己今后工作的幫助不大，那么，如何讓西醫院校的醫學生正確認識并能接受中醫，適當掌握中醫基礎臨床技能，加強中西醫之間的溝通、協作，變得意義重大而深遠。
一、中醫學課程開展的意義及必要性
大多數的醫學生畢業后都會進入醫院工作，成為醫務工作者，尤其是臨床專業的醫學生，今后面對的工作對象是患者，現今各大西醫醫院都在開具中成藥、中藥針劑治療，有一定的中醫基礎，可以針對患者先進行中醫辨證分型后，再選擇對癥的中成藥或中藥針劑治療，會增加治療療效，讓中醫中藥能夠得到合理適宜的使用，避免浪費醫療資源，同時也可以確保醫療質量安全，降低醫療糾紛，讓患者受益。
雖然西醫院校都將中醫學這門課程設置為必修課，但通常都只有一個學期的授課時間，而見習帶教課通常都只有一天，甚至有的西醫院校僅為中醫學這門課程開設了理論課時，而省略了見習課時，因此西醫院校的醫學生在臨床上見習中醫學課程的時間是非常有限的。那么如何利用這有限的臨床見習的時間，讓學生能夠更加走近中醫臨床，將理論課所學習的中醫學的內容運用于臨床實際，在面對中醫患者時能夠結合中醫四診收集到的資料，作出初步的中醫診斷，并能對患者進行恰當的中醫辨證分型，制定適宜的中醫治療方案，在選擇中成藥和中藥針劑時能夠合理選擇用藥，中西醫優勢互補，培養出具有中西醫結合思維方式及在現代醫學領域具有創新能力的學生，是中醫教育所面臨的主要問題。
二、中醫見習課在西醫院校的開展現狀
西醫院校中醫見習課的設立是為了使醫學生從中醫理論學習向臨床實踐應用進行過渡，是將課堂所學的知識在臨床進行實踐的第一階段，然而傳統的中醫教學較為注重對中醫理論知識的系統傳授，但是現代教育觀則要求通過教學互動，進一步激發學生對學習中醫的興趣。因此，如何能通過老師的帶教從而發揮學生的主觀能動性，積極參與并真正接納中醫學，是有效提高中醫教學質量的關鍵。為了更好地提高西醫院校學生對中醫課程的興趣和探索意識，實現以學生為教學活動主體的教育理念，有學者引入了SOAP法，取得了良好的教學效果[5]。也有學者采用以問題為基礎的教學模式（ProblemBasedLearning，PBL）聯合翻轉課堂教學方法（FlippedClassModel，FCM）[6]，兩種見習帶教方法相互結合，取長補短，以學生為主導，老師為引導，發揮學生主觀能動性，通過解決問題的思路過程來促進學生掌握基本知識，加深學生對課程的理解程度，激發學生的自主學習興趣，培養學生獨立思考并解決問題的能力。通過查閱文獻發現，雖然國內也有學者針對西醫院校的醫學生在中醫學見習課的帶教方面展開研究，但是文獻數量非常少，研究得不夠深入，而且大多是從教學方法的選擇方面進行研究，并沒有從整個中醫基礎臨床技能的見習帶教方面進行研究，也沒有形成一定的中醫見習帶教體系。
由于中醫學這門課程具有明顯的中國特色，在查閱外文文獻時發現，幾乎查不到國外學者針對西醫院校醫學生中醫學這門課程的臨床見習帶教做相關研究。但是，中醫藥走出中國大門是勢不可擋的，作為東南亞華人密度最高的城市之一，新加坡中醫專門學校結合自身特點，貫穿中西醫匯通思想[7]，自行編撰中醫教材來施教。同樣，雖然加拿大中醫的教育歷史很短，其五個省的立法法規以及中醫教育亦不盡相同，但是均對中醫進行系統監管，并提出相應的策略，制定了加拿大中醫教育的國際標準[8]。
三、中醫見習課在提高人才培養質量方面的作用及意義
《中醫學基礎》這門課程是醫學生的必修課，對于非中醫專業的醫學生來說，要掌握中醫基本臨床技能是一件比較困難的事情，這門課程的見習課時一般是9個學時，安排一天的時間在中醫臨床科室見習，想要利用這短短一天的臨床見習時間讓非中醫專業的學生提高中醫基礎臨床技能是非常困難的，然而對于非中醫專業學生來說，了解祖國傳統醫學有利于加強中、西醫之間的溝通與協作。通過分析國內外對非中醫專業醫學生中醫基礎臨床技能見習帶教的現狀，了解到在非中醫專業醫學生的中醫基礎臨床技能見習帶教方面還未形成完善的體系，醫學生進入中醫科室臨床見習的時候，大多都是走馬觀花式的大致了解一下中醫科室開展的中醫診療項目，參觀一下科室的中醫診療儀器、設備，并未能得到全面系統的中醫臨床基礎技能的見習帶教，導致非中醫專業醫學生在面對需要進行中醫診治的患者時動口和動手能力都不足。
因此，提升帶教老師對非中醫專業醫學生中醫基礎臨床技能的見習帶教水平，逐漸形成中醫基礎臨床技能見習帶教體系，力求讓非中醫專業學生在見習帶教后能夠提升中醫基礎臨床技能。在給醫學生作相關培訓的同時，也不斷提升帶教老師的教學水平，不斷提高人才培養質量，具體表現為：
（1）對醫院及整個醫療環境而言，很多西醫醫院都在使用中成藥、中藥針劑進行治療，有一定的中醫基礎，對于中成藥以及中藥針劑的辯證用藥方面會有一定的幫助，確保醫療質量安全，降低醫療糾紛，同時還可以保證醫院的經營管理，為醫院帶來最大化的社會效益和經濟效益。
（2）對于教學質量而言，在提高學生中醫基礎臨床技能的同時，也提高教師的教授方法與技巧，推動教學工作發展。通過非中醫專業見習生中醫基礎臨床技能的提高，加深西醫院校對祖國醫學的認識，加強中西醫之間的溝通、協作。
（3）對于醫學高等教育而言，《中醫學基礎》是醫學生的必修課，結合非中醫專業學生的實際情況，形成適合的中醫基礎臨床技能帶教方法，可以促進非中醫專業學生中醫見習帶教體系的建立。
作者簡介：王禹弘，趙青(四川大學華西口腔醫院正畸科/四川大學口腔疾病研究國家重點實驗室，成都610041)
1入學、學制與學位
在中國，高中畢業生通過高考的篩選進入口腔醫學院開始本科學習。在美國，學生在申請牙學院前，需要先完成3～4年本科教育，申請者參加牙科入學測試(DAT)和面試，牙學院根據這兩項及學生的推薦信和平均績點(GPA)決定錄取人選；在英國，申請人需要參加英國臨床能力傾向測驗(UKCAT)，并且也需要經過面試。這些招錄程序與國內考取研究生的過程相似，對學生的考評相對全面一些。
國內五年制、七年制、八年制的口腔醫學生在前面4～5年接受相同的本科階段教育，所有課程合格獲得口腔醫學學士學位(BDS)；本科畢業1年后才可以報名參加執業醫師資格考試。七年制在最后2年完成碩士階段的學習，八年制在最后3年完成碩博士階段的學習，畢業時分別獲得口腔醫學碩士(SMM)與口腔醫學博士(SMD)專業學位；五年制學生畢業時可繼續攻讀3年碩士學位，七年制與碩士研究生畢業后也可以繼續攻讀3年博士學位，或者在碩士階段選擇5年碩博連讀，完成深造。目前，隨著住院醫師規范化培訓(以下簡稱規培)的實施，上述繁雜的學制體系已被“5+3”的主流模式取代。
英國倫敦國王學院牙學院和香港大學牙學院的本科教育分別為5年和6年，學生畢業時均獲得BDS學位；在英國，獲得學位后需通過執照考試，才可在牙科協會(GDC)注冊和行醫，而香港與其他國家和地區不一樣，學生獲得BDS學位后不需再另行考試即可行醫，也可以申請繼續攻讀碩士；在美國，口腔醫學生在牙學院學習時間為2～4年，畢業時均獲得牙科博士學位(DDS)，但需要通過nationalboarddentalexamination(NBDE)考試才可以申請行醫執照。由于中國沿用了前蘇聯的模式，因此口腔醫學使用“stomatology”一詞，然而，除了表面上拼寫不同之外，中國的SMD在本質上與美國的DDS或美國醫學博士(PhD)也無明確對應：中國的SMD需要掌握熟練的臨床技能(達到DDS水準)，同時科研能力也有一定的要求(與PhD培養相似)。現在國內正在逐漸劃清科學學位與專業學位的界限，前者主要注重科研能力的培養，畢業后可進入實驗室、研究所等單位進行研究工作，后者側重于臨床實踐的鍛煉，畢業后從事口腔臨床工作。
2畢業后教育：住院醫師規培與專科醫師規培
住院醫師規培是畢業后教育的重要部分，對醫學生職業生涯的發展有一定影響[1]。規培幫助學生完成從理論知識到臨床實際操作的過渡，規范行醫標準，這對于提高中國現有口腔醫療質量是十分必要和有力的措施。2015年規培在各省市全面啟動，預計至2020年，完成規培將成為進入醫療崗位的硬性要求[2]。醫學生學習年限長，加上33個月的規培，時間投入大，回報晚，若非政策要求，許多學生并不愿意參加規培，因此如何提高醫學生參加培訓的積極性值得思考。目前，2015級及以后的口腔醫學碩士研究生在攻讀碩士學位的同時參加規培，即并軌規培。這樣的安排可以為學生節省時間成本，但是這3年較為辛苦，也需要院校更科學的管理和學生更高的自律性，保證在上課、規培、實驗及跟師學習之間取得平衡[3]。
據調查，發達國家的人口與牙醫比例約為1500∶1左右，其中實施了專科醫師制度的國家中，專科醫師占口腔醫生比例為10%～17%，香港的人口與注冊牙醫比例約為3039∶1，其中專科醫師占比約10%[4]；然而在中國大陸地區，即使是一線城市，牙醫與人口比例也高達5201∶1[5]，專科醫師的培訓時間為2～4年，具體培訓、考核方式尚在試點摸索之中[6]。在美國，紐約和特拉華州規定口腔醫學生在完成DDS課程后必須參與至少1年的住院醫師培訓以規范臨床操作、保證醫療質量，并將此列為獲得執醫資格的必要條件之一，而其他地區并未強制執行，學生可自由選擇是否參加[7]。經美國牙科醫師協會(ADA)認證的口腔專科共有9個[8]，這需要2～3年的專科培訓。20多年前，英國開始實施牙科基礎培訓(dentalfoundationtrainingprogram)，幫助牙科醫生完成從畢業到執業的順利過渡[9]；在英國，有13個牙科專科，申請人培訓3～6年以取得專科醫師證書(CCST)[10]。另外，歐洲多國相互承認其他國家的牙科教育并通過繼續專業教育(continuingprofessionaldevelopment，CPD)統一各國牙醫水平及保證牙科醫療質量，截至2013年，有14個歐洲國家將該教育項目定為必須實施的[11]，可以看出他們對醫生水平的重視。在香港，為了解和學習口腔醫學知識和技術新進展，口腔醫師可以自愿參加3年的CPD；若要成為專科醫師，則必須經歷3年的基本訓練及3年的高級訓練，以獲得被認證的8個專科資格證之一[12-13]。這些國家和地區的口腔專科醫師制度有專門的機構負責，其培訓模式及方法比較成熟，但不完全相同，我國在發展口腔專科醫師制度的過程中可以參考并結合本國現狀。例如，我國人口眾多、醫患比例失調，許多人的口腔基礎治療尚不能得到保障，更不用說口腔專科治療，因此，在培養口腔全科及專科醫生時，要考慮到其結構比例。
3教師隊伍
香港大學牙學院與美國的牙學院會甄選優秀的開業醫師做兼職教師，他們和牙學院里的全職教師一起完成教學任務，不僅可以指導學生牙科專業的臨床技巧，也可以在醫患溝通、開業執業等方面指點迷津，還可以為牙學院節省薪酬開支。但是這樣的教師隊伍流動性較大。據美國牙科教育協會(ADEA)報道，2013-2014年，有290個全職及555個兼職崗位空缺，較之前增加，尤其是全職崗位，其中一大原因是教師選擇開業而放棄教學工作[14]。
中國口腔醫學院校的教師通常是本院畢業的醫生。近年來，有學者表示擔憂：“近親繁殖”式的循環會導致院校的思維和文化愈發單一，不利于長遠發展。可喜的是，國內口腔醫學院校對教師發展逐漸重視起來，國際交流較以前增多，一些院校每年邀請國內外學者開展講座、教學，也會輸送人才到其他國家進行訪問、交流；通過授課技能培訓和比賽，為青年教師提供學習和交流的平臺，可促進教學水平的增長[15]。
4教學內容及課程結構
在中國，各口腔醫學院校本科期間課程包括公共課程(如英語、政治)、醫學基礎和臨床課程(解剖、大內外科等)及口腔醫學課程[16]。學生接觸口腔醫學專業課程的時間一般在第三四學年、在臨床科室中實習的時間大約10個月。英國國王學院牙學院的本科同樣是5年，其課程安排也包括基礎科學和臨床實踐，但他們的基礎科學主要是與牙科相關的學科。在美國，學生已經先完成了4年的通科教育，因此他們在牙學院期間的時間相對寬裕，可以集中于牙科專業學習。可以看出，在有限的時間里，要兼顧專業知識深度與人文知識廣度并非易事。但現代高等教育與傳統技術教育的區別之一就在于學生的素質教育，因此，尚需探索更優化的教學內容及課程結構。
另外，在國內，國家及一些院校提供專項資金和平臺以培養學生對科學研究的興趣及創新思維，口腔醫學生在本科階段就可以開展一些簡單的科學研究，但是由于大多數學生早已習慣“填鴨式”教育，這種要求學生自學和獨立思考的培養方法普遍被學生認為是“揠苗助長”，得到的結果并不盡如人意，還有待改進[17]。
5學習模式與授課方法
目前國外牙學院的教育“以學生為中心”[18]，例如以問題為導向的教學方法(PBL)：不設立教材，由老師提供一個病例或主題，學生分工合作查閱參考書、文獻等，整理之后匯報，老師再點評。這可以培養學生的自學能力和團隊合作精神，同時學生查閱參考書和文獻也是實踐循證口腔醫學的過程[19]。在國內，本科生、研究生的學習以本專業的經典書本為教材，學生可以對該專業的基礎知識、理論有系統性的學習和掌握，但也容易形成定式思維。另外，課堂上“以老師為中心”，學生較為被動。隨著教學改革，國內一些院校也嘗試了PBL并取得初步成效[20]。但是，PBL的推廣還面臨著應試教育的巨大阻力，需要教育者們更多的耐力與恒心。
在臨床實踐中，由于國內患者與醫生比例不協調，老師和學生均需要承擔較繁重的醫療任務，這樣雖然可以幫助學生很快熟悉臨床操作，但也容易導致學生成為學技術的學徒而非醫學生。相對而言，西方的牙學院更體現教學的職能，對學生的要求主要不在于患者的量而在于治療質量。國內本科生的實習集中在最后10個月，理論學習與實踐容易脫節；實習時間相對較短，有些科室只能走馬觀花。作者見到美國牙學院的學生臨床實習時間多為2年，近年來的課程改革也強調在將理論與實踐課程進行整合[21]；英國國王學院牙學院也為學生安排了2年時間進行輪轉，并且學生在入學最初幾周即可以開始參與對患者的治療，這與歐洲醫學教育中“早期接觸臨床工作”的理念相吻合[22]，但是這種早期參與臨床治療需要指導老師更細致的督導以保證醫療工作的安全。
值得一提的是，美國和歐洲分別有ADEA與歐洲牙科教育協會(ADEE)負責制定、頒布及更新牙科教育方面的指南或標準，以引導牙科教育的發展。而國內現存的口腔協會及醫師協會中尚無分工如此細致、作用如此明確的機構，這方面的學習和借鑒或許可以減少中國口腔醫學教育將來發展的彎路。
德國的醫學教育有著幾百年的發展歷史。在德國，本科醫學生可根據自己的實際情況決定結業時間，6～10年不等。如今，在課程改革中，德國更注重對學生實踐能力以及嚴謹教學態度的培訓，培養過世界上許多的醫學精英人才。德國的醫學教育強調發揮學生的主觀能動性，注重理論與實踐的結合。在畢業前，學校會安排一年的實習時間，實習合格后才能畢業。實習內容十分全面，包括內科和外科以及自主選擇的科目。德國的醫學專業實行定額報名，高中畢業生需要參加醫學生的入學考試。醫學院學制為期6年，分為4個教學階段，共參加4次全國統一考試。在教學中，實行教、考分離，有利于學生自學能力和獨立思考能力的培養和訓練，重視實踐性教學環節，強制理論聯系實際的訓練，即能把學生的各項應對能力培養出來。畢業后是否成為臨床醫師，不重視是否獲得學位，而是通過兩個階段的國家醫師考試，拿到畢業證書之后再進行兩年的臨床培訓，獲得實習證明的人才可以申請開業許可證，最后才能成為合格醫生，真正地給病人進行治療。
二、國內醫學教育的特點
我國根據高考成績和填報志愿的不同，各個醫學生就讀的學年有所不同，有三年制高職專科、五年制本科、七年制本碩連讀或者八年制本博連讀。大專文憑的學生可通過專升本考試，進入本科學習后可獲得學士學位。學士學位和碩士學位獲得者可以繼續學習，通過考試后，即可取得更高一級學位的醫學研究生。目前，我國的醫學專業學習年限長短不一。所以，對于短學制來說，由于時間有限，導致學生對人文社會、政治等素質類等學科的學習較少，使學生的發展空間被限制，即使通過更高一級的考試，也無法從根本上改變自己原有的學歷水平。在我國的教育過程中，本科生由于專業思想不明確、自身定位不準、壓力較多及受到臨床帶教教師的影響等，容易在實習期間出現不良情緒，影響實習效果，導致實習效果不好，不能達到實習的目的。臨床實習生缺乏法律方面的知識，導致醫療糾紛事件發生頻繁。畢業后，從業崗位類似，導致社會不公現象增加。
三、畢業后的醫學教育
國外有一套完整的住院醫師培訓制度，而且醫院為年輕的住院醫師設置相應的教學課程。由于國外時間相對寬松，有自由的空間，使得住院醫師可以隨意安排自己的時間，每周有固定的時間進行大查房，由培訓中的住院醫師輪流完成，確保每個人都有自己的鍛煉機會。例如，美國醫學教育一般分為三個部分：在校醫學教育、畢業后醫學教育和繼續醫學教育，它們是連續的。住院醫師是畢業后醫學教育的重要內容。根據不同的專業，其培訓時間有很大的區別，培訓時間長的話，會使學生的專業知識豐富，有明顯的專業優勢，確保醫生這一行業擁有較高的質量。對比我國，雖然也有不少醫院相應地開展了住院醫師培訓制度，但還處于起步階段，存在諸多問題，如培訓模式單一等。
四、總結和啟示
隨著醫學教育模式的全球化趨勢的加強，這就要求我國的醫學教育成果必須達到國際醫學教育的最低標準。在教學模式和教學方法方面，應積極汲取其他發達國家的成功經驗，打破傳統的教學模式，使課程設置和教學模式更加合理化。基于已掌握的醫學基礎知識，注重實踐能力的培養。在醫學教育中，國外采取了多種多樣的方法，結合自身的醫療體系和工作環境，使醫學生盡早地進入臨床，提供豐富有力的教學資源和學習機會，符合醫學生的培養要求。目前，我國也有多所高等醫學院校在進行大規模的改革，大力提倡、支持新入學的醫學生較早地接觸臨床，保障學生早早鍛煉，熟能生巧，為他們今后的工作打好堅實的基礎。在學生學習基礎知識方面，作為學校要做好支持工作，利用圖書館以及媒體等各種現有的教育資源，加強學生的自主學習能力，使他們終身受益。教師在教學方式上，要打破傳統的教學發方式，不能一味地對基礎知識進行講解而不注重實踐能力的培養，讓學生在剛進入學校學習的初期就接觸病人，對醫療程序的早期接觸可以增強學生與病人的溝通能力以及醫學生的責任感；以學生為中心，培養學生的創新意識以及實踐操作能力，使他們能夠在教師的指導下進行熟練操作，避免出現醫療事故。在扎實掌握醫學知識的同時，教師也應注重對學生行醫道德的培養，包括對患者權利的維護以及對病人的關愛和無私奉獻精神。