時間：2023-03-14 14:49:00
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據報道，在改善呼吸功能及控制呼吸道感染的基礎上，加用25%硫酸鎂10～20ml。多巴胺30～40mg，加入10%葡萄糖注射液50～100ml靜脈滴注，30～40滴/分，1次/日，療程7~10天。停用洋地黃、利尿劑及激素，經治療肺心病難治性心衰者39例，好轉35例，無效4例。在治療過程中應注意血壓，并備10%葡萄糖酸鈣應急處理。膝腱反射消失，呼吸少于16次/分和腎功能衰竭者，忌用硫酸鎂。何氏報道在氧療、抗感染、強心、利尿、擴血管的基礎上將肝素50mg，25%硫酸鎂10ml加入250ml葡萄糖注射液內靜滴，30～40滴/分，1次/日，7天為一療程。
2治療支氣管哮喘
有人采用硫酸鎂治療12例頑固性支氣管哮喘或支氣管哮喘持續狀態患者，收到良好效果。用法：25%硫酸鎂10～20ml，加入5%葡萄糖注射液500ml中，靜滴，1日/次，20～40滴/分，同時配合應用抗生素及激素。另有人用硫酸鎂與多巴胺治療老年頑固性哮喘。用法：在抗感染、輸液、吸氧等常規治療的基礎上，用25%硫酸鎂20ml，多巴胺20mg加入5%葡萄糖或氯化鈉注射液250ml中靜滴，20滴/分，1次/日，連用1～2周。
3治療急性心肌梗死
劉氏等應用大劑量硫酸鎂治療急性心肌梗死患者21例，取得顯著療效。用法，25%硫酸鎂，40ml加入10%葡萄糖注射液500ml內，靜脈滴注，于3小時內滴完，1次/日，10次為1個療程。吳氏等報道，在休息、吸氧、止痛、抗血管、抗凝、抑制血小板聚集及溶栓治療基礎上，用含鎂極化液（10%葡萄糖溶液500ml加10%氯化鉀15ml，加25%硫酸鎂10~25ml。加普通胰島素12u）靜滴，1次/日，連用7~10天，硫酸鎂對缺血再灌注心肌損傷有明顯保護作用，可提高溶栓療效，減少并發癥，明顯降低再灌注心律失常發生率。
4治療重癥肺炎
重癥肺炎時常伴有心衰，運用硫酸鎂能擴張血管，減輕心臟負荷，改善肺炎所致心臟缺血缺氧，有利心衰的糾正。方法：取25%硫酸鎂10ml加入10%葡萄糖注射液100ml，靜滴，1次/日。在滴注過程中，必須嚴密觀察病情變化。
5治療偏頭痛
用法：用25%硫酸鎂10ml加入10%葡萄糖注射液500ml中靜滴，1次/日。曹氏等用硫酸鎂治療偏頭痛38例，其中典型偏頭痛8例，普通偏頭痛30例，病史1～20年，平均6。5年。有偏頭痛家族史者14例，用藥前均做血鎂測定，其中血鎂低于正常者4例。用藥方法：25%硫酸鎂10ml加入5%葡萄糖注射液500ml緩慢靜滴，1次/日，療效10天。結果;38例中，治愈16例，好轉18例，血鎂正常的4例無效。臨床療效的快慢與血鎂呈線性關系。
6治療膽道蛔蟲癥
用25%硫酸鎂以及枸櫞酸哌嗪治療膽道蛔蟲癥患者，一般滴注200～300ml，，疼痛可明顯緩解，排蟲率達100%。治療方法;25%硫酸鎂20ml，加入5%葡萄糖注射液500ml，2小時內靜脈滴完。在滴注硫酸鎂中。若出現面部潮紅、頭痛、出汗、血壓稍降等時，減慢滴速時上述癥狀可消失或好轉。同時，口服枸櫞酸哌嗪。
7治療輸尿管結石
劉氏等應用硫酸鎂靜脈滴注治療輸尿管結石患者15例效果顯著，用法：25%硫酸鎂20ml，加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，1天1次，因個體差異，出現痛劇者，另用25%硫酸鎂5ml加入50%葡萄糖20ml，靜脈注射平均用藥5.2次，其機理，鎂離子是肌肉組織的強松弛劑，高濃度的鎂離子進入血液，可使運動神經末梢乙酰膽堿釋放減少，對輸尿管平滑肌起到舒張。解痙作用。同時，鎂離子作用于丘腦下部，可阻斷病理沖動到達中樞神經，也起到鎮靜和止痛作用。可直接作用于輸尿管起到解痙，止痛和排石作用。8治療蕁麻疹
采用硫酸鎂治療蕁麻疹患者，可使癥狀及皮損好轉或消失。用法：25%硫酸鎂20ml，加入10%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，2ml/分，1/d。連用10天。另有人用硫酸鎂治療45例蕁麻疹患者經用藥7～12天全部治愈。
9治療腎性骨痛
骨痛是慢性腎衰竭晚期的主要并發癥。吳氏等用硫酸鎂治療腎性骨病5例，療效顯著。方法：在低磷飲食，予常規量l-a-羥基維生素D3，糾正酸中毒，高血鉀的基礎上，用25%硫酸鎂注射液10ml，靜脈滴注。1次/日，連用3天。結果：用藥后2～48小時內骨痛完全消失，無抽搐、行走方便。
10注意事項
①因靜脈注射本品較危險，應由有經驗醫師掌握使用，且注射須緩慢，并應密切注意患者的呼吸與血壓。②中樞抑制藥（如苯巴比妥）中毒患者不宜用本品導瀉排除毒物，以防加重中樞壓制。③急腹癥、腸道岀血患者以及經期婦女、孕婦禁用本品導瀉。④不宜用于腎功能不良者，以免少量吸收出現排泄延緩而產生蓄積中毒，可以改用硫酸鈉。
年俞光巖等總結北京口腔醫院2055例腮腺腫瘤病例，其中69例為MPT(3.4%)，病人年齡24～80歲，平均年齡58歲，男女比例5.9/1。2009年徐杰等總結濱州醫學院附屬醫院口腔頜面外科收治腮腺腫瘤705例，其中34例為MPT(4.8%)，病人年齡25～81歲，平均年齡58歲，男女比例為2.4∶1。病理類型為沃辛瘤(WT)及WT合并其他腫瘤的病例比例明顯高于其他類型腫瘤。WT又稱腺淋巴瘤，作為腮腺第二高發的腫瘤，好發于老年男性，發病率約占所有腮腺腫瘤中的15%～25%，這其中約20%WT是多發性的。對于WT的這種多發性特點，很多學者已經做過大量統計分析。目前，關于WT形成認可最多的假說是WT是由胚胎發育時期存在于腮腺導管內的淋巴結內的腮腺組織發生而來。在胚胎發育的早期階段，腮腺腺體內上皮和淋巴組分之間尚未出現明確的界限。此時上皮細胞與唾液腺導管腺泡系統前體，可保持嵌入在淋巴組分內。這些淋巴組分將在未來構成腺體內淋巴結。在一系列包括吸煙在內的暫不明確的致瘤因素刺激后，這些上皮細胞包涵體將有可能會引起WT。而這種包涵體可能在雙側腮腺均存在，或存在超過一個。而其他病理類型的腮腺MPT多是以單獨的個案出現，多數學者更傾向于認為這種情況的出現是巧合而不是聯系。
2診斷方法
由于腮腺MPT的多灶性、多病理及多時性類型特點，完善而細致的術前檢查十分關鍵。依靠病史及癥狀可以對腮腺腫瘤進行初步的良惡性的鑒別，但其局限性也是顯而易見的。就腮腺MPT而言，了解腫瘤數量、部位、邊界的情況尤為重要。因此，通過影像學手段如彩色多普勒超聲檢查、CT檢查及磁共振成像(MRI)檢查獲得更多信息以指導治療方法十分有必要。
2.1多普勒彩色超聲檢查超聲波在軟組織中傳播時，由于組織的密度和特性差異而產生不同的回聲，對軟組織腫瘤和囊性的鑒別有幫助，通過連續多切面掃查腮腺，觀測病變的大小、數量、形態、邊界、包膜、內部回聲、衰減特征，而且其能明確辨出淋巴結的皮質及髓質，區分淋巴結與腫瘤。另一方面費用低廉、安全無創、便于復查、動態追蹤等優點在腮腺疾病診斷中發揮著重要作用。但B超對腫瘤還是缺乏特異性影像學表現，并且對深葉結構顯示不夠清晰。
2.2CT檢查CT對頭頸部各種類型組織結構都有很好的顯示能力，可確定腫塊大小、數量、形態、邊界等，診斷困難病例可通過造影，突出血管、肌肉等與腫物的關系，判斷腫物的范圍、大小及性質，并能及時發現周圍動靜脈的受壓情況和腫塊存在的關系。正常腮腺組織密度較低，低于肌肉，但是卻比脂肪組織高，而腫瘤組織為實質性，密度高于腮腺。一般認為，圓形、界限清楚，多為良性;分葉狀或不規則，但分界清，多見于有局部侵蝕性良性腫瘤和生長較緩慢的低度惡性腫瘤;彌漫不規則，界限不清，多為惡性腫瘤。CT的問題主要在于單純依靠CT片不能區別炎性腫塊和腫瘤，無法直接顯示出病變與面神經的關系等。
2.3MRI檢查MRI其對軟組織的病變顯示性能優越，能清晰顯示病變部位、范圍和與重要神經血管關系，對腫瘤的治療方案的選擇很有價值，特別適用于腮腺深葉腫瘤。MRI具有良好的軟組織分辨率及多參數的應用可獲得豐富的診斷資料，能夠提供如下信息:是否存在實體腫瘤，腫瘤的數量、位置、范圍，常見腮腺良、惡性腫瘤的各自特點，腫瘤與神經、血管的關系。
2.4細針穿刺細胞學檢查細針穿刺細胞學檢查(FNAC)，因其價廉、快速、安全、診斷準確率高而被廣泛用于頭頸部腫塊的術前診斷。何悅、呂炳建等分別對腮腺區腫塊患者進行細胞學檢查，診斷準確率超過85%.定性診斷準確率超過90%，并且均未出現人們所擔心的腫瘤針道種植和擴散等嚴重并發癥。因此，目前很多學者均建議FNAC列為常規檢查，確定腫瘤性質，盡可能地對腫瘤進行鑒別，指導治療方法的選擇。
3治療方法
良性MPT手術治療為首選方式。Franzen＆Koegel主張切除全部或大部腮腺，在一定程度上降低了復發率，但是其弊端在于手術創傷大，術后面部凹陷畸形明顯，發生面癱和Frey綜合征的概率大。俞光巖等主張腫瘤包膜外切除術或腮腺淺葉部分切除術更適合于大多數WT，因為大多數的WT定位于腮腺的尾部，同時多數淋巴結亦定位于腮腺的尾部，即腮腺腺體后緣和胸鎖乳突肌的前緣的交界處。在這些淋巴結的顯微鏡檢查中，時有發現微腺瘤或腫瘤細胞占據，故應切除位于腮腺尾部邊界淋巴結，以防復發。對于非WT的其他腮腺腫瘤，外科手術是目前治療腮腺腫瘤最為有效的手段，首次術式是否正確是影響手術效果的關鍵，因此臨床應根據腫瘤的大小、位置及良惡性質確定手術術式和切除范圍。對良性腮腺腫瘤，多數學者主張采用保全面神經的腮腺淺葉或全葉+腫瘤切除術，即位于淺葉則單純切除淺葉，如位于深葉則須行全腺葉切除。由于良性腮腺腫瘤多為多形性腺瘤，一般包膜不完整，手術不徹底者容易復發。故行腮腺區域性切除、腺葉切除或腮腺全切除，可避免因殘存或種植而引起的復發。目前，隨著功能保留性外科的興起，越來越多的學者傾向于對位于淺葉、直徑不超過4.0cm的良性腫瘤，且其邊界清楚者采用腫瘤+部分淺葉的區域性切除術，該術式創傷小，減少了面神經損傷和Frey綜合征的發生率，保留了部分腮腺功能，且其復發率與傳統術式相比并無明顯的差異。但對體積較大以及源于深葉的腫瘤仍以傳統術式為宜，以保證安全地切除邊緣，防止復發。對于惡性腮腺腫瘤，則應盡可能采取腮腺全葉切除+術后放療，如腫瘤已突破腺體被膜而出現局部廣泛。浸潤者則需行擴大切除術，擴大切除范圍應依據術前影像資料和術中所見來決定，常常包括全腮腺、下頜深枝、顴弓和顴骨、耳廓及部分乳突等結構，以減少復發率，提高術后生存率。
4展望
1.1一般資料
1.1.1護生分組情況選擇2012年6月~2013年4月來我院我科實習護生20人，其中本科生6人，大專生10人，中專生4人，各學歷護生按均等的原則隨機分成觀察組與對照組各10人，觀察組實行人文關懷護理帶教法，對照組實行傳統護理帶教法。觀察比較兩組護生的護理效果。
1.1.2腫瘤患者分組情況選擇我科住院腫瘤患者90例，男61例，女29例，年齡37~78歲，中位年齡（55.6±2.5）歲。按隨機抽取法分為觀察組與對照組各45例，分別為護生相對應組的護理對象。觀察比較兩組患者被護生護理的效果。
1.2臨床護理帶教方法對照組：實行傳統的帶教法。即按照教學大綱要求，制定和寫成教學計劃，每周1次小講課，按班次及資質安排臨床帶教。觀察組：實行人文關懷護理帶教法。即均由心理學專家統一培訓相關人文關懷知識及溝通技巧，考核合格的有資質的護理帶教老師帶教。具體方法如下：
1.2.1人性化優質護理理念的輸導當人類進入21世紀，人們更加關注身心健康，護士不再只是被動而機械地執行醫囑，而是要融入人性化的護理，以人為本，關愛生命健康。對護生進行人性化護理服務理念的輸導。護生初到多數對帶教老師敬而遠之，這就要求帶教老師應以友好真誠的態度熱情接待學生，用親切自然的語言介紹自己，重視入科宣教，介紹科內人員及科室工作情況，要在較短的時間內消除護生的陌生感及緊張心理。護生缺乏溝通技巧，對于在實習過程中遇到的問題及困難，容易產生焦慮等心理。帶教老師應通過各方面的人文關懷，加強與護生的交流溝通，較好地解決護生剛進醫院過程中出現的各種負面情緒及心理需求。工作中，帶教老師要親力親為，以身作則，讓學生充分體會到自己作為一名未來的護理工作者與帶教老師在人格上是平等的，從而建立良好的師生關系，使他們在輕松和諧的氣氛中實習及工作。這樣，既消除了教師與護生間的隔閡，增加了信任感，又提升了帶教老師的形象。在老師這種人性化模式的引導下，護生會自動地接受并把人性化服務理念融入到臨床護理工作中去。
1.2.2換位思考教學理念的介入開展換位思考的教學理念，首先要求帶教老師以身作則，樹立良好形象，注重加強自我業務素質和職業道德素質的培養。幫助護生提高在患者心目中的威信，護生初到臨床難免會畏手畏腳，患者因此會對護生產生不信任，甚至會拒絕她們，時間一長，護生的緊張恐懼心理會越來越深。作為帶教老師要善于觀察護生的心理，努力幫助她們提高在患者心目中的威信，比如：在對患者輸液時，帶教老師可以有意選擇血管暴露明顯、容易一針見血的患者，先示教，然后鼓勵護生操作，如果一次成功，帶教老師應予以肯定，這樣會使護生的自信得到提高。重視業務講座、操作示教的效果。帶教老師進行業務講座和操作示教時，應以護生能理解和接受為目標，并為此不斷改進教學方法，以提高教學質量。提倡鼓勵式教學，切實執行教與學雙向反饋制度。這樣，換位思考的教學理念才能自然地介入到臨床護理實踐中。
1.3調查方法分別對兩組帶教法的護生對應組護理后的腫瘤患者給予自制的調查問卷進行健康知識和護理滿意度調查，按照腫瘤患者回答的得分進行評分，分為10題，每題0~10分，80分以上認為知曉。護理滿意度分為4個等級，非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意，滿意度＝非常滿意率+滿意率。
1.4統計學方法本研究數據間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。
2結果
觀察組護理后的腫瘤患者對健康知識的知曉率、護理滿意度明顯高于對照組（χ2=31.58，P<0.01；χ2=19.53，P<0.01）；腫瘤患者并發癥發生率、護患糾紛發生率明顯低于對照組（χ2=11.2，P<0.05；χ2=6.97，P<0.05），均具有統計學意義。
3討論
【關鍵詞】不明原因發熱診斷回顧性分析
不明原因發熱(feverofunkonwnorigin，FUO)是內科常見疑難雜癥，國內學者提出發熱待查的診斷標準為發熱期限＞2～3周、體溫＞38.5℃、經完整的病史詢問體格檢查及常規的實驗室檢查不能明確診斷者［1］。據統計，有200多種疾病可引起FUO［2］。根據已有的病因分類來考慮患者可能的病因，對臨床醫師有較大幫助。現對2005年1月至2007年10月在本院住院的FUO130例作一病因分析。報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料
本組130例，其中男81例，女49例，年齡23～73歲(平均46.7歲)；體溫38.5℃～40℃(弛張熱28例，稽留熱7例，間斷熱46例，不規則熱49例)；發熱時間10d～2個月(平均37d)。
1.2確診方法
篩選及確診包括常規檢查、特殊檢查及診斷性治療三類。常規檢查：三大常規，血生化，微生物病原學及有關抗原抗體檢查，自身免疫性抗體，胸片，B超。特殊檢查：細胞學，病理學，CT，MRI，心臟彩超，HIV抗體及其他特異性抗原抗體等。診斷性治療：主要為抗結核治療。
2結果
130例發熱待查患者中，83例為感染性疾病(占63.85%，其中傷寒25例，敗血癥19例，結核13例，肺部感染10例，膽道感染5例，尿路感染4例，病毒感染3例，肝膿腫及恙蟲病各2例)，結締組織疾病15例(占11.54%，其中亞急性敗血癥6例，類風濕性關節炎5例，系統性紅斑狼瘡及惡性細胞組織病各2例)，腫瘤14例(占10.77%，其中淋巴瘤9例，白血病3例，肝癌2例)，其他2例(占1.54%)，病因不明16例(占12.31%，其中2例病情趨向緩解后出院，隨診無復發，7例轉上級醫院，7例因經濟困難放棄治療自動出院)。本組41%的患者僅靠病史、臨床檢查及常規實驗室檢查診斷，B超、CT、骨髓組織活檢確診率分別為3.95%、3.8%、8.9%。
3討論
不明原因發熱(FUO)是內科常見復雜病癥，經過臨床分析及血清免疫學、細菌學、骨髓細胞學、漿膜液、B超、X線、組織活檢和(或)CT等檢查后，確診率仍較高，本組確診率為86.15%（112/130），與國內有關報道一致［3，4］。由于FUO患者病程較長，多數已行各種常規檢查及多種手段治療仍未明確病因，尤其容易盲目應用抗生素、糖皮質激素、退熱藥物等，不僅浪費了大量的醫療資源，又延誤和干擾了疾病的正確診治，因此病因診斷必須盡早作出。
本組資料中，感染是發熱待查的主要原因，占首位，其中傷寒25例。有研究表明，在引起FUO的具體病因中，傷寒所占比例約為9.1%～12.9%［5，6］。本研究傷寒比例顯著高于一般資料，這與溫州地區為沿海地區，海鮮食物供應較為豐富，而附近居民又喜食半生不熟海鮮有關。本組FUO最終確診為傷寒的患者中，均進行了血培養，血培養陽性僅5例，這一結果考慮與所有患者在入院前均不同程度地應用過抗生素有關。25例最終確診為傷寒的患者，絕大多數不具備傷寒的典型臨床表現，如稽留熱、相對緩脈、表情淡漠、肝脾腫大、玫瑰疹、粒細胞減少等，僅出現上述癥狀中的1～2項。如本組出現粒細胞正常或減少23例、相對緩脈12例、肝脾腫大6例、神情淡漠3例，甚至部分患者僅表現為持續發熱(熱型不典型)，診斷上基本依靠的是臨床診斷。故FUO患者若出現疑似上述癥狀，考慮到本地區發熱患者傷寒比例較高，特別是出現粒細胞正常或減少的病例應考慮傷寒的可能性，并行相關的實驗室檢查。對FUO患者不宜隨便給予退熱劑，在患者可耐受的情況下盡量不予干預，以觀察熱型，協助診斷。
感染性疾病中其次是結核病，本組13例中有9例依靠診斷性治療確診、4例依靠影像學檢查確診。診斷性確診患者在應用其他藥物無效后，詳細詢問病史，如患者多有乏力、納差、盜汗、消瘦等結核病中毒癥狀，應考慮可能是結核感染，應用抗結核藥物治療，在診斷性治療觀察期間體溫逐漸恢復正常，在其后的門診隨訪中體溫正常，未反復，視為試驗性治療有效，可確診為結核病。本組這部分患者多數是肺外結核，說明肺外結核的診斷與治療應得到足夠的關注。近年來結核病的發病率升高，而且與肺外結核多發的流行病學趨勢相吻合。傳統的結核病診斷方法如PPD試驗強陽性固然有診斷價值，但即使陰性也不能排除結核病。影像學檢查特別是CT的應用在診斷結核病時具有較大價值，通常一次掃描無異常結果，需隨著病情的發展多次復查才會有異常發現。本組中有1例脊椎結核患者，在應用一般抗生素2周后體溫始終維持在38℃，且自訴腰疼，后經多次脊椎及后腹膜CT掃描才診斷為脊椎結核。
結締組織病也是發熱待查的常見病因。由于近年來免疫檢驗水平的提高，某些疾病早期即獲得診斷，而以發熱待查收住的大多是非典型的結締組織病，尤其是變應性亞敗血癥(still病)相對突出。成人still病臨床上較為常見，極易與敗血癥相混淆，其特點是：(1)長期高熱(可>39℃，持續數周或數月，多發于傍晚至夜間)，但無顯著的毒血癥狀，且可有緩解期；(2)皮疹一過性，復發性，多形性；(3)血象中白細胞、中性粒細胞可明顯增高，但嗜酸性細胞一般不減少。新近有研究提示，血清鐵蛋白增高有助于still病的診斷［7］，值得注意的是，診斷still病必須排除感染性疾病和其他疾病。
腫瘤在發熱待查中的比例國內外有不同報道，本組腫瘤患者均有貧血、白細胞減少，部分患者有黃疸，肝、脾腫大、淋巴結腫大，均經多次骨髓檢查而明確診斷。骨髓常規檢查可提高血液系統疾病診斷準確率。
【參考文獻】
1陳灝珠編.實用內科學.第11版.北京:人民衛生出版社,2004.734.
2SchneiderT,LoddenkemperC,RudwaleitM,etal.Feverofunknownorigininthe21stcentury.InfectiousDiseases,2005,130(47):2708～2721.
3秦樹林,劉曉清,王愛霞,等.不明原因長期發熱110例臨床分析.中華內科學雜志,1998,37(9):605～607.
4尹有寬,徐彬彬.原因不明長期發熱的病因診斷.上海醫學,2000，23(2)：112～113.
5李剛.不明原因發熱171例臨床分析.福建醫藥雜志,2005,27(3):39～40.
1.1一般資料
2011年9月-2012年8月兒科的搶救病理為163例新生兒窒息復蘇的次數為44，心臟驟停的次數為7，休克次數為26，抽搐的次數為86，放棄治療的病理以供有7例，4例為死亡病例。對待這一組病例的治療采用的是常規治療方法，病患的年齡在2歲左右。2012年9月-2013年8月兒科同類的患兒以供是154例，新生兒窒息復蘇36次，心臟驟停的次數為6次，休克次數為20次抽搐次數為92次，放棄治療的病例為4例，死亡病例是3例。年齡也是2歲左右。對這一組的患者進行臨床路徑搶救，兩組人群在年齡"發病的緊急程度和疾病類型上都沒有太大的差異。
1.2方法
1.2.1制定合理的搶救路徑
嚴格按照醫療護理的有關規定制定心肺復蘇"休克和抽搐病人搶救時的臨床路徑，路徑制定后要經由科主任"護士長和科室質控人員進行統一討論，確定其具有可行性以后再上報上級有關部門，最終確定可性后，再進行具體的實施操作。
1.2.2路徑培訓
要對相關的治療路徑進行系統化的培訓，培訓范圍為全科室的所有醫護人員，在培訓之后要對培訓的階段性效果進行考核和檢驗。這樣才能更好地保證操作的規范性和配合的默契度。
1.2.3構建搶救專項小組，更好地保證路徑的實施
、
在通過考核的人員當中選擇若干人，組建專項小組，對這些人員要進行集中排班，采用24h輪班制度，這樣可以保證路徑實施的有效性。
1.2.4搶救時要明確各醫護人員的具體職責，這樣才能更好地保證路徑的質量
在心肺復蘇搶救當中發現的醫員一定要及時對病患實施胸外心臟按壓，并立即請周圍的人通知急救人員，住院的主治醫師需要對病人的病情做出簡要的分析和評估，并且還要對患者的氣道進行及時的處理。責任組長要準備好急救時需要用到的插管用物品，并且在搶救過程中要協助主治醫師進行插管"固定"連接呼吸機等操作。副主任醫師主要負責調度和協調各醫護人員的工作，對治療中存在的風險進行及時的評估，交替進行胸外心臟按壓的操作。值班的醫生主要負責醫囑的下達工作，對患者的相關參數和病情進行記錄等。值班的忽視主要負責為患者及時吸痰"吸氧"做好監護工作，同時準備好患者治療時需要的藥品。
1.2.5呼救
搶救小組覆蓋的范圍是非常廣泛的，所以為了方便急救各個值班室的小組組員一定要戴好對講機，這樣在緊急情況出現時才能夠以最快的速度完成調度，提高了搶救病患的速度。
1.2.6在進行搶救記錄的填寫時可以使用自行設計的表格進行記錄，這樣的表格方便攜帶，便于瀏覽，對患者的病情發展能夠有較為清晰的記錄，將表格在一個固定的地點，可以方便醫護人員的取放。
1.2.7統計學分析通常采用的是醫學專業較為常用，優勢也較為明顯的軟件進行數據的分析工作，用t對計量數據進行檢驗分析，用?2對計數資料進行分析。
2結果
比較兩組搶救病人搶救成功率，口頭醫囑使用率，搶救記錄書寫耗時，P<0.05,結果差異顯著。
3討論
3.1臨床路徑（Clinicalpathway）是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。相對于指南來說，其內容更簡潔，易讀"適用于多學科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程，注重治療過程中各專科間的協同性，注重治療的結果，注重時間性。
3.2臨床路徑的使用保證了搶救質量，提高了搶救成功率副主任醫師"住院總醫師"值班醫師"責任組長的搭配，提高了病情評估"診斷的準確性和操作的正確性；臨床路徑管理搶救病人，使之有標準可查，避免了不必要的失誤；減少了醫護人員能力不同"技術參差不齊而造成的醫療質量差異，保證了搶救質量和醫療安全，降低了醫療風險。
3.3臨床路徑的使用提高了團隊協作搶救小組成員按臨床路徑進行模擬急救演習，仿真演練，使臨床搶救更有計劃性和預見性，配合更為默契"有效。
3.4臨床路徑的使用減少了口頭醫囑的使用率路徑使用前搶救病人時醫生往往下達口頭醫囑（護士按規定復述一遍，確認無誤后執行），但在緊急情況下，醫生有可能心口不一，且在護士復述時有可能醫護在做急救措施或思考其他問題而使查對出現偏差，極易造成醫療護理差錯或事故，醫療風險大大增加。按臨床路徑分工，有醫生負責同時下達醫囑，減少了口頭醫囑的使用率，且大家了解路徑用藥，便于查對，減少了因口頭醫囑產生的差異性，降低了醫療風險。
包括患者的準備和標本采集。現在已經有許多相關文獻證明檢驗結果的不準確很多是因為檢驗前的患者準備不正確和標本采集不規范而引起。如的不同，檢查血糖血脂的患者采血前進餐，采集標本前有劇烈運動等等可致一些項目的結果也不同。這要求從醫生到護士到檢驗科工作人員都要有相關知識，耐心做好患者的解釋工作，詳細交待采血前的注意事項。而標本采集也有不少的學問。如標本采集時間，采血管的種類等。這就要求護理部和檢驗科要密切配合。因為是中醫院，護理部和護士對中醫護理等方面抓得很緊，但是對臨床檢驗標本的采集沒有相應的重視，對采血管的種類及其應用有時混淆不清，認為只要采了血，隨便什么管子都能用，如將EDTA-K3抗凝的血液標本倒入普通生化管中送來做電解質，因其中含鉀離子，又是鈣離子的螯合劑，結果的準確性就可想而知了。所以，檢驗科和護理部要一起制定標本采集手冊，經常性地對護士尤其是新護士進行培訓。
2檢驗中的質量控制
要求臨床生物化學檢驗工作室要制定相應的質量管理措施并嚴格執行。可以設置生化室組長對生物化學實驗室的全面工作進行管理。同時組長也是該室質量管理責任人。建立生物化學實驗室的質量管理標準操作程序。
2.1人員
中醫院的輔助科室人員很多是臨床醫護人員轉行過來的，沒有接受系統的臨床檢驗專業學科的培訓，缺乏臨床檢驗及質量控制方面的相關知識。所以對臨床生物化學實驗室的工作人員必須進行上崗前培訓，一定要取得相應資格持證上崗，有相應的理論知識，對質量控制的程序、質控的規則、失控時應采取的措施都必須掌握；掌握生物化學室所有檢驗項目的原理、操作步驟、參考值、注意事項并能操作；能熟練掌握全自動生化分析儀的正確操作，還要掌握實驗室生物安全管理的相關知識，并且在工作中要不斷學習更新相關知識，合理應用到工作中去。
2.2儀器
儀器的狀態是否正常，直接影響臨床生物化學檢驗的結果。如儀器冰箱溫度不穩定，導致試劑失效或結冰，可以使檢驗出現錯誤的結果；離心機出現故障導致標本不能及時分離血清或溶血導致結果不準確；純水系統所制純水質量不好可直接影響某些項目如鎂離子測定的結果。而全自動生化分析儀的儀器狀態更是直接影響檢驗結果。因為生化分析儀狀態不佳導致結果不穩或錯誤的的幾個方面是：1）吸樣針：因標本分離不好或未凝固的標本（如腎病科病人應用小分子肝素使血長時間不凝固，但不仔細就容易將未凝固的血清上機進行測定）導致吸樣針完全或不完全堵塞，可出現結果一大批都低得離譜。2）光源（鹵素燈泡）：現在很多實驗室都是用日立的儀器，日立儀器所用的光源就是鹵素燈泡，它的使用壽命只有750個小時，隨著時間的延長，光源的衰減會影響讀數；3）比色杯：全自動生化儀的比色杯是自動清洗的，如果清洗不干凈，也會導致結果的不準確，重復性差。4）管道：吸樣針、燈泡、比色杯大家可能經常會換，但是管道就不一定了。其實，隨著儀器使用時間的延長，管道會被污染，尤其是用了幾年的儀器，又用了苦味酸等染色性強的試劑，污染的管道會造成結果的穩定性極差。還有就是儀器的維護是一個很重要的問題，一定要有對儀器很熟悉并掌握了相關知識的專人對儀器進行認真、細致的維護保養，并記錄在冊，以保證儀器的穩定性和準確性。
2.3試劑
當前臨床生物化學實驗室基本上都是選用各廠家提供的試劑盒，我們在選擇試劑的時候除了要考慮準確度和靈敏度，試劑的穩定性、線性和方法學的問題，要選擇準確度高，靈敏度高，穩定性好，線性寬，在本實驗室當前條件下能開展的試劑。選定試劑后，還要注意試劑的保存。因為生化試劑進貨，一次可能要進幾個月工作量的試劑，一般試劑保存，溫度要求在4~8℃，放冰箱保存要避免放得太擠，要留出空隙，避免冰箱內空氣不流通致箱內溫度不均勻，而致試劑結冰而失效。全自動生化儀儀器上都帶了冰箱，要注意試劑的開瓶穩定期，如在穩定期中未用完，應更換試劑，且新舊試劑不得混裝。
2.4室內質量控制
臨床生物化學實驗室一定要做好室內質量控制工作。首先，大型的全自動生化分析必須備至少兩個不同濃度的質控品。并且最少要備一年的用量。實驗室首先要做出這兩個質控品的最佳室內質控的X和SD、CV值作為暫定的X和SD、CV值，然后再每天跟常規標本一起做質控，求出其常規室內質量控制的X和SD、CV值，每月的X和SD、CV值相加求均值作為下個月的X和SD、CV值進行室內質量控制[2]。其次，要選好質控規則。現在實驗室一般都選用Lev－ey_Jennings質控圖，并和Westgard多規則一起來進行室內質控。一般選12S為警告規則，提示偶然誤差的13S、22S，提示系統誤差的41S、5X、10X[1]，提示趨勢性誤差的7T等規則為一般實驗室所選用。現在一臺狀態良好的全自動生化分析儀其重復性是相當好，在每天的質控結果未超過1SD時5X規則可酌情采用或不用。在做好這些準備工作后，每天堅持做好室內質控。如中途更換試劑或更換燈泡、比色杯等，應重新做質控，結果在控才能進行患者標本的檢測。如出現警告、失控，應立即執行失控的處理措施，首先回顧一下整個操作過程，是否存在失誤，并立即重新復查原質控物，如在控提示為偶然誤差，如不在控則換一支質控物復查，在控說明原質控物失效，不在控再換一瓶新的質控物[1]，如不在控，是否失控項目定了標，或換了試劑，一個個步驟直到找到失控原因并解決，做好記錄。在做好室內質控的前提下參加室間質量評價。
2.5操作進程中要注意的事情
為確保檢驗結果的準確可靠，必須建立完善的質量保證體系。1）建立組內質量控制體系，以保證檢驗結果達到預期的質量標準。重要的是，控制體系應為工作人員提供清楚易懂的信息，使工作人員能根據此信息做出技術和醫療決定。2）實施檢驗結果不確定度的評估，并應考慮到重要的不確定度分量。3）實驗室設計并實施測量系統校準和真實性驗證的計劃，確保檢驗結果可溯源到SI單位，或可參比到其它規定的參考值。4）質量技術負責人負責組織參加實驗室間比對活動，并監控評審結果。實驗室應參加實驗室間比對活動，并應監控外部質量評審結果，如果不能達到控制標準，則應實施糾正措施。同樣檢驗用不同的程序或設備，或在不同地點進行，或以上各項均不同時，應有明確的機制來判斷在整個臨床適用區間內檢驗結果的可比性，并記錄這些比對活動的結果并形成文件。在做好上述工作以后，就是我們工作中要注意的事情了。現在很多醫院都已經有LIS系統了，但中醫院在這方面相對落后，所以編號、加樣、選工作表、病人信息的錄入都存在出錯的可能。要求工作人員在進行上述操作時不得接打電話、不得聊天，對標本進行仔細核對，避免人為差錯。
2.6危急值的管理
建立危急值管理制度的目的是為了及時告知臨床醫生病人危急情況，為臨床醫生搶救病人生命爭取時間。危急值的確立應檢驗科與臨床醫生一起討論商定，與歷史比較未達到或超過危急界限，其變化的差異已表示出病情的危重，也屬危急值。凡屬于危急值的實驗，一律按照急診標本的規定處理。危急值的工作每年進行總結，與臨床聯系，共同修正危急值的項目和界值。如以前鉀離子的危急值高值為7.0mmol/L，經與腎內科醫生討論后，腎內科病人的鉀離子的危急值高值修改為6.5mmol/L。
3檢驗后質量控制
雖然目前鄉鎮醫院藥師學歷均處于大專以上，但是了解的多是中西藥基礎知識，以實驗室研究為主，包括藥物配伍、制備及劑型等方面。對于臨床用藥知識，一些新進藥師可能缺乏了解，解決臨床方面的問題，缺乏一定的實踐經驗。
2開展適宜的臨床藥學工作
2.1協調醫師結合患者臨床情況制定合理給藥方案：在鄉鎮醫院就診的患者多為當地人，所以可根據當地地域、風俗及習性等，對患者的基本情況進行了解。鄉鎮醫院接診的多是一些常見病，病因簡單，治療診斷較為方便。所以在確定患者的給藥方案前，可先對患者的基本臨床情況進行了解，了解患者的生活習慣是否會對藥物治療造成影響，并與患者及其臨床醫生進行詳細的溝通，從而制定符合患者實際的個體化給藥方案。
2.2確保患者用藥安全：藥劑師需要對患者的利益所在予以明確，并承擔起確保患者用藥安全的責任和義務，對患者使用藥物的情況進行追蹤和監督，以免患者在治療過程中發生意外，防止藥源性問題發生，及時發現和解決藥源性問題，減少藥源性發病率和死亡率，提高藥物治療的有效性，降低治療費用[2]。鄉鎮醫院的藥學工作人員主要工作是進行用藥方案的設計、審查處方、進行藥品發放與配置，可以說藥學工作人員需要承擔起對患者用藥全程監督的工作責任。鄉鎮醫院的醫護人員相對較少，便于及時溝通與交流，藥學工作人員對于患者臨床不良反應、治療效果等信息可及時了解，利于問題的及時發現與處理。
2.3臨床藥學工作的宣傳和交流：鄉鎮醫院臨床藥學工作的重要內容之一就是對藥學進行宣傳交流，因為鄉鎮醫院工作人員的專業能力有限，藥學知識面較為狹窄，掌握的知識可能比較落后不能及時跟上更新的藥學知識和理論，對藥物在治療過程中可能會發生的不良反應了解不足，或者對藥源性疾病的重視程度不夠，導致在臨床治療時在藥品的選擇和配置上受主觀因素影響較大，因此，藥學工作人員的專業知識面的拓展非常重要，可以讓藥師重視藥物的配制工作，有效減少患者在用藥過程中的不良反應，避免發生藥源性疾病[3]。
3鄉鎮醫院開展臨床藥學工作的措施
3.1給予高度重視：現階段臨床藥學工作的重點已經從“藥品為中心”轉到“患者為中心”上來，這要求鄉鎮醫院的管理人員對臨床藥學工作給予高度重視，及時轉變傳統觀念，在提高臨床藥學工作水平的同時保障患者的利益。確立臨床藥學工作方針，給予臨床藥學工作人力、物力的支持，制定規章制度，比如對處方的審查和點評制度、藥師及時跟進臨床治療制度、用藥中不良反應報告制度，同時對工作人員的崗位職責做到明確，并進行考核，確保臨床藥學工作的合理運轉。
3.2對工作人員加強專業知識培訓：目前鄉鎮醫院開展臨床藥學工作的重點并不是購買先進的儀器和設備，而是對藥學工作人員的專業能力和職業素養進行培訓，提高專業技能，在對藥學工作人員培訓的同時也要對跨專業的知識進行培訓，以求藥學工作人員能及時對患者的臨床癥狀做到把握和判斷，并能避免在配制藥品過程中發生不合理現象，影響治療效果[4]。
4結語
1.1材料收集本院病理科2009年6月-2014年6月明確診斷為乳腺葉狀腫瘤的外檢標本18例。
1.2方法重新復習18例PTs的所有臨床病理資料,標本常規經4%中性甲醛固定、石蠟包埋、4μm厚切片、HE染色、光鏡下觀察。按照2003年WHO乳腺葉狀腫瘤分類標準,(1)良性PTs:腫瘤膨脹性生長,間質中度增生,細胞分布均勻,無明顯多形性和異型性,核分裂象少(0～4個/10HPF),無異源性間質分化,無出血壞死,共16例。(2)交界性PTs:腫瘤可有浸潤性邊緣,間質中度增生,富于細胞,有中度多形性和異型性,核分裂象較多(5～9個/10HPF),罕見有異源性成分,出血壞死不明顯,共2例。(3)惡性PTs:腫瘤明顯浸潤性生長,間質明顯過度生長,細胞多形性和異型性顯著,核分裂象多(>10個/10HPF),可有軟骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、肌源性肉瘤等異源性成分,出血壞死明顯,本組無惡性病例。
2結果
2.1臨床資料18例患者均為女性,年齡17～54歲,平均年齡35歲。均為單側發病,發生于右側9例,左側9例。自發現到就診時間1周～5年不等,18例活動度均較好,3例有短期內迅速生長的病史,腫瘤直徑2～8cm,18例均為首發病例,5例同時伴纖維腺瘤,術中作快速病理10例,誤診為纖維腺瘤4例。臨床治療良性PTs行腫瘤單純切除術,交界性PTs則在腫瘤切除后又行擴大切除術。
2.2病理檢查巨檢:腫瘤均為單一病灶,大小不等,體積2cm×2cm×1.5cm～8cm×7cm×6cm,呈結節狀,部分有不完整的包膜,其中2例無明顯包膜,切面灰白或灰黃色,呈分葉狀,均可見多少不等的彎曲裂隙,其中4例局灶區域呈黏液樣,均無出血壞死。鏡檢:腫瘤組織均由2種成分構成,上皮為良性,由腺上皮和肌上皮2種細胞組成,常形成腺管狀,部分腺管被增生活躍的間質成分擠壓成裂隙狀,上皮單層或扁平,也可增生成狀或篩狀。間質為真正的腫瘤成分,在良性PTs,與纖維腺瘤相似,間質較纖維腺瘤更富于細胞,常增生呈葉狀突入管腔內,梭形細胞核形態較為一致,核分裂0～4個/10HPF;在交界性PTs,間質細胞中等豐富,分布不一致,細胞中度異型,核分裂5～9個/10HPF(圖2),未見出血壞死。
2.3治療和預后本組16例良性PTs,行腫瘤單純切除術后隨訪,有3例復發,于外院行擴大切除術,術后仍診斷為良性,目前未見復發和轉移。2例交界性PTs在腫瘤切除后又行擴大切除,擴大范圍為腫瘤邊緣向外1cm,1例41歲女性,術后2個月復發,去上海長海醫院手術治療,術后仍診斷交界性腫瘤,因腫塊較大予以全乳切除,至今2年未見復發和轉移。另1例35歲女性,擴大切除術后至今6個月未見復發和轉移。
3討論
乳腺PTs以往認為是一種少見的乳腺腫瘤,占乳腺腫瘤的0.3%～1%和乳腺纖維上皮性腫瘤的2.5%,但隨著人們生活水平的提高,保健意識的增強,早期發現并得到診斷和治療的日益增多。乳腺PTs目前發病機制尚不清楚,國內外多數文獻報道可能與種族、年齡、衛生習慣、生育哺乳及內分泌變化等因素有關,在一些腫瘤中可同時有纖維腺瘤和葉狀腫瘤的組織學等改變。本組有5例同時伴纖維腺瘤,其中有2例腺病伴纖維腺瘤形成,局灶區域形成良性葉狀腫瘤,這是否提示顯著的高雌激素狀態對本病的發生發展有肯定影響,還有待于進一步研究。
3.1臨床病理學特點PTs好發于40～50歲中年婦女,惡性比良性年齡稍大,本組平均年齡35歲,有1例小于20歲,5例發生在20～30歲,2例交界性PTs分別為35歲和41歲,提示乳腺PTs有年輕化的趨勢。腫塊多單個,無痛,一般生長緩慢,可有短期內迅速增大病史。隨著乳腺影像掃描的應用,越來越多地查出2～3cm大小的PTs,但PTs的平均大小仍為4～5cm。大體檢查PTs一般邊界清楚,但無明顯包膜,表面呈結節狀,切面呈實性分葉狀,外翻,色灰白或灰黃,常見彎曲裂隙及囊腔,可有出血壞死。鏡下腫瘤由良性上皮及富于細胞的間質組成,被覆雙層上皮,腺腔擴大,少數情況上皮可有狀、篩狀增生,可伴鱗化、大汗腺化生。間質細胞過度增生,呈葉狀突入管腔。良性PTs與纖維腺瘤相似,只是間質較后者更富于細胞,可有少量核分裂象;惡性PTs顯示明確的肉瘤性質,通常為纖維肉瘤改變,亦可表現為脂肪肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤、平滑肌肉瘤及橫紋肌肉瘤等異源性成分,可呈不同程度的浸潤性生長,核分裂象多見,常見出血壞死;交界性PTs介于兩者之間,也可有不同程度的異型性及多少不等的核分裂象,異源性分化罕見,出血壞死不明顯。
3.2鑒別診斷(1)細胞性纖維腺瘤:該腫瘤間質細胞豐富,形成上皮裂隙應與PTs鑒別,細胞性纖維腺瘤較PTs年齡小,無明顯的葉狀結構,缺乏多形性和異型性,缺乏異源性間葉成分和鱗化,無核分裂象,無浸潤性邊緣。(2)癌肉瘤:PTs由良性上皮成分和惡性間質成分組成,而癌肉瘤多見于中老年女性,有獨立的惡性上皮和惡性間葉成分,常有腋下淋巴結轉移。(3)伴梭形細胞的化生性癌:常有癌成分,可見上皮成分與梭形細胞之間的過渡,無葉狀結構特點,梭形細胞對上皮性標志物陽性表達。(4)低度惡性導管周圍間質肉瘤:其特征是導管周梭形細胞增生呈袖套狀浸潤,腺管保持開放的管腔,無典型的長裂隙狀管腔,無特殊的葉狀結構,無異源性間葉成分。(5)原發于乳腺的肉瘤:雖然惡性PTs可有異源性成分存在,如血管肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤等,但主要成分仍為過度增生的梭形細胞及腺上皮,如果發現乳腺肉瘤,應廣泛取材,多切片,仔細尋找腫瘤內是否有殘存的上皮結構,兩者鏡下鑒別依據是看到殘存的乳腺導管成分。
為了更好地搜集本研究的資料數據，研究者直接選取了近期來我院進行乳腺分葉狀腫瘤治療的38例患者作為研究對象。在選擇的研究對象中，38例患者都為女性，并且她們的年齡大致處于31～59歲，平均年齡則是45歲。其中，選取的對象中處于絕經期前的女性主要有17例，而處于絕經期后的則是21例，全部對象的病史時間可以從6個月延伸到15年左右。對于所有的研究對象，病情起初都是隱藏的，主要表現為無痛性的腫塊，另外其中的18例出現腫塊在短期內迅速增大的情形。檢查其體表特征可以發現：患者的外形呈現不對稱的現象，腫塊明顯，其直徑可達6～16cm；腫塊可呈球形，亦呈不規則狀，其質地比較堅韌，能夠自由活動。
2方法
2.1手術方法
在總體的研究對象治療中，在正式進行手術治療之前通過細胞血影像學的檢查，可以大致得出其中的22例是乳腺纖維瘤，10例可能是乳腺囊性增生癥，剩下的6例則大概是乳腺葉狀腫瘤。對全部的患者進行手術治療,34例進行局部腫塊的切除,4例進行切除加腫大淋巴結的摘除手術。經過詳細的病理檢查，可以確定29例是分葉狀纖維腺瘤,另外9例是葉狀囊肉瘤。對于所有的患者，在進行手術治療之后沒有增加輔助治療。
2.2統計學方法
使用統計軟件對擁有的信息進行差異統計處理，如果P＜0.05，就說明是有差異意義的，否則就沒有意義。
3結果
3.1病理結果
所有選擇對象在進行了嚴格的病理檢查之后可以確定,其中良性腫瘤有24例,交界性則是8例,另外的6例則是惡性的腫瘤。其中，有6例患者進行了全切加腋淋巴結清除手術,在經過手術之后沒有出現腋淋巴結轉移的現象。
3.2隨訪結果
在進行治療之后對研究對象進行了隨訪,得知患者的術后恢復情形十分良好,沒有出現并發癥、死亡案例的情況。隨訪結果顯示,有15例患者進行腫塊切除術出現復發的情形,經過再次的腫物擴大切除手術（9例）、乳腺全切（6例）手術之后,出現復發的患者均得到治愈。
4討論