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關鍵詞： 麻醉 圍術期醫護
隨著麻醉學科深入發展，麻醉不再單純為手術鎮痛麻醉，而是圍術期臨床治療、危重急救、心肺復蘇、重癥監測（ICU）、麻醉術后監護等方面領域的重要學科，這必將給護理領域提出了一個新的理念，新的課題。盡管麻醉科建設在不斷發展和不斷完善，在三級醫院麻醉科建設有專門麻醉護士隊伍。然而在基層醫院，圍術期麻醉護理大多仍是手術室巡視護士承擔這一工作，下面就手術室工作多年的經驗淺談圍術期麻醉護理體會。
1 麻醉前護理
1.1 心理護理 多數手術患者缺乏與手術、麻醉相關的一般常識，大多存有恐懼心理，臨床表現有精神緊張、坐立不安、失眠、頭暈、血壓升高等。巡視護士應根據患者不同情況、不同的手術向患者介紹有關麻醉、手術的一般常識，麻醉方法，配合麻醉、手術的注意事項，并安慰、鼓勵患者放松思想，解除其恐懼心理，使之能在良好的心理狀態中接受麻醉和手術，安全渡過手術期。
1.2 室內環境準備 手術室溫度保持在18 ℃～20 ℃，濕度45%～50％，兩者過高或過低都將給患者麻醉手術后帶來不利康復因素。麻醉前注射阿托品后抑制了腺體分泌，患者常可有口唇、舌干渴，呼吸道黏膜干燥，影響氣管黏膜纖毛運動，使呼吸道分泌物不易排出。不顯性失水量可明顯增加。室溫過低時患者易受涼感冒，采用吸入麻醉后易并發肺部感染。實施低溫麻醉，小兒麻醉時不易復溫、保溫，使機體體溫中樞功能調節紊亂發生意外。
1.3 麻酸用藥、物品準備 隔日準備好麻醉所必需的常用藥和搶救藥品、用具（注射器、輸液器、輸血器、穿刺針、膠布等）。氧氣、麻醉機、吸引器、緊急搶救復蘇設備（氣管導管、牙墊、挺芯、喉鏡、通氣道、含有1％丁卡因汽霧噴器、面罩、頭帶、呼吸囊等）、根據患者體質狀況，手術要求選擇不同的麻醉方法。手術前日準備好麻醉物品；如連續硬膜外麻醉準備連硬穿刺包，脊髓麻醉準備蛛網膜下腔阻滯包，全身麻醉除準備上述用品外還得準備呼吸機、吸入麻醉藥品、吸痰管、吸痰杯等。危急重大手術要準備心電監測儀、除顫器等。
2 麻醉護理
手術前準備：術日麻醉前仔細核對患者姓名、性別、年齡、手術部位及手術名稱。入手術室前去除所有佩戴飾物如耳環，項鏈、戒指以防術中應用電凝器靜電灼傷。清除面部、口唇、指甲等處化妝，有利于術中觀察患者膚色。全麻患者的義齒是否取出，是否禁食（尤其是嬰幼兒應特別注意）禁飲，置胃管，排空膀胱。麻醉藥敏試驗有否遲緩反應，協助麻醉醫生實施麻醉，擺好實施麻醉方法的正確，有利于麻醉順利進行，為使手術獲得成功的重要護理措施之一。鞍區麻醉實施時要扶住患者以防摔倒，嬰幼兒、昏迷、休克、意識不清、煩躁不安者給予必要的護欄以防墜床等。
2.1 建立和保持靜脈通暢 這是麻醉手術中給藥、補液、輸血和患者出現意外情況時極為重要的一項搶救措施，除一般小手術采用局部浸潤麻醉外，原則上凡需麻醉手術患者都應建立一條靜脈通道，重大危急手術常需多條通路以保證麻醉手術的安全順利緊急搶救之用。開放靜脈通路一般為四肢靜脈，必要時可行頸靜脈，鎖骨上、下靜脈，股靜脈穿刺。必須指出的是重癥休克、嚴重骨盆骨折、后腹膜巨大血腫、門脈高壓大出血時應以回流上腔靜脈治療效果更為確切。 2.2 輸液要求 輸液速度一般為2 ml/（kg·h），兒童為2～4 ml/（kg·h）。在有失水、失血休克、高熱、選擇椎管內阻滯麻醉引起的血壓下降時可以適當加快輸液速度。對老人、嬰幼兒、有心肺腎疾病患者則應嚴格控制速度和輸液總量。輸液原則先鹽后糖，輸糖速度不宜超過0.3 g/（kg·h），液體內含糖濃度以2.5％以下為宜，超過0.5 g/（kg·h），尿量及尿糖排出增多引起滲透性利尿。此外還可影響巴比妥類藥麻醉患者蘇醒［1，2］。
2.3 輸血要求 輸血速度成人一般為4～6 ml/min，老年人或心肺疾病患者1 ml/min，小兒為10滴/min。對失血性休克瀕死者，必要時可采用直接深靜脈或動脈輸血，注意輸血反應，蕁麻疹是現在輸血反應中較為多見的并發癥，常常因手術單遮蓋被疏忽直至不明原因的血壓下降才發現，應引起重視。嚴格執行查對制度，杜絕輸血事故發生。
2.4 經常觀察穿刺針的局部情況 有無腫脹、滑針、導管脫節、扭曲、堵管、液體流空等。應用有刺激性藥物時要防止滲漏出皮膚或皮下組織引起組織壞死。在接近上腔靜脈回流通道（頸內靜脈、鎖骨下靜脈）應用鉀、鈣、血管活性藥物和正性肌力藥物時應特別謹慎，認真觀察滴速或泵注速度，以防意外發生。
2.5 其他 所有的麻醉藥物都對中樞神經、循環、呼吸系統機能等均有顯著的干擾、圍術麻醉期除協助麻醉醫生實施麻醉外，要認真觀察患者血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度以及患者神態、膚色等變化，除了熟悉各種搶救藥物的劑量、用途、用法，還應對各種搶救儀器操作嫻熟應手。
3 麻醉后護理
麻醉結束術畢應等麻醉醫生護送患者離開手術室后再整理好麻醉物品等歸還原位。切忌手術患者麻醉尚未完全蘇醒即整理物品甚至離開患者整理其他物品，尤其是危急重患者麻醉尚未完全蘇醒或病情極不穩定時更應特別認真負責，態度有始有終。
【關鍵詞】 護理程序;手術室;輸血
手術室輸血是根據術中患者病情的需要，其主要特點是根據術中失血情況進行輸注，預防低血容性休克的發生。近年來在國內時有輸血事故發生，而手術室是輸血差錯事故的高發區。差錯事故的原因大部分是因為醫護人員工作責任心不強，在執行各種操作時未嚴格執行查對制度而致。我院均采用成分輸血，常用紅細胞懸液、血漿、血小板、冷沉淀等。近年來，我科開展了護理程序在手術室輸血的研究與探討，取得了良好的效果，達到了安全輸血的目的，現報告如下。
1 臨床資料
我科2008年9月—2009年12月對1550例病人進行了術中輸血，男840例，女710例;60歲以上550例，18～60歲780例，3～18歲220例。全麻820例，腰硬聯合麻醉475例，臂叢麻醉255例。輸紅細胞懸液及血漿1550例，其中加輸冷沉淀及血小板55例。
2 護理程序步驟
2.1 評估 評估是護理程序的第一步[1]，護理人員首先要了解手術室輸血的特點;手術病人的基本情況，如年齡、病情、既往有無輸血史、手術時間的長短、術中估計出血量;了解成分輸血的基本知識，包括：成分血的種類、保存方法、注意事項、使用方法及不良反應的處理措施等。
2.2 診斷 在評估的基礎上，將收集的資料進行分析，根據不同的情況找出存在的問題，列出護理診斷，這是護理程序中關鍵的一步[2]。如對反復多次輸血、術中可能大量輸血或有過敏體質的病人可下“潛在輸血反應”的護理診斷;對高齡病人或心功能較差的病人可下“潛在心衰”的護理診斷等。
2.3 計劃 制定手術室輸血制度。根據病人年齡、手術時間、術中出血量、血液成分類別等制定護理計劃。如病人年齡較大、病情較重、心功能不好時，要嚴格控制輸血速度，滴速應控制在30滴/min以內;如術中失血迅速、抗休克時，必要時需行加壓輸血;如術中失血較多，需及時補充血小板或冷沉淀，預防血小板減少引起的凝血功能障礙，以免加重術中出血;如病人需輸血小板或冷沉淀時，臨床領取后應立即輸注，以病人能耐受的最快速度輸注為宜，以便迅速達到一個止血水平。制定完善的查對制度。盡可能不將手術室輸血帶離手術室。
2.4 實施 護士實施護理計劃時要有高度的責任心，針對不同病人及手術創傷大小的不同特點給予。
2.4.1 輸血前健康教育、心理護理 常規進行術前護理查房，特別對于未行全麻的病人更需要術前健康教育及心理護理。消除病人對輸血的恐懼心理，以免影響其在術中生命體征的改變。
2.4.2 輸血前的準備 咨詢手術醫生及麻醉醫生術中可能需要輸血量及成分，及時觀察引流量及紗布數量，統計術中出血量，做好輸血前的準備工作。手術時間長時，要求對術中領取尚未輸注的血液進行科學的保存，紅細胞懸液儲存溫度為4℃～6℃，稍復溫后即可輸注;新鮮冰凍血漿一經融化不可再冰凍保存，如因故融化后未能及時輸注，可在4℃冰箱暫時保存，但不能超過24h。血小板保存條件為24℃～26℃;未能及時輸注的冷沉淀不宜在室溫放置過久，不宜放于4℃冰箱，也不宜再冰凍保存。
2.4.3 認真查對 將血液錯誤地輸給患者(輸血錯誤)是最主要、最嚴重的輸血危險[2]。在這一點上，手術室輸血顯得格外重要，因為術中輸血常因核對制度未能很好執行，而容易引起嚴重的醫療差錯事故發生。常因手術在緊張進行中，臺上手術醫生未能給予監督，此時的護士更應注意查對所輸血液的血型及成分，核對不可以走形式，必須養成認真、細致的工作態度。入手術室常規進行對病人的確認，輸血前應仔細查對病人姓名、住院號、血型及輸血申請單等3遍，取血人在血庫查對1遍，入手術室時取血人與巡回護士查對1遍，麻醉醫師與巡回護士查對1遍，輸血或加血者查對1遍。注意觀察血袋是否完好，血液有無異物或凝聚，如有異常時及時聯系血庫，并給予更換。
2.4.4 必須使用一次性帶有標準過濾網的輸血器 同一輸血器在連續使用5h以上時，部分血液成分在過濾器上粘著沉淀，不僅影響輸注速度，還可能導致細菌繁殖、細胞破壞，故須更換。輸注紅細胞時，輸血器莫菲管液面應取2/3為宜，因滴管內血液的滴落高度越小，紅細胞受到的沖擊及摩擦力越小，紅細胞損失量越小。輸注濃縮血小板前要輕搖血袋，輸注過程中應經常輕搖，但忌拍打搖蕩[3]。
2.4.5 手術室輸血反應 手術室輸血反應均為急性輸血反應，一般在輸血前15min發生，所以開始輸注前15min滴速要慢，每分鐘約2ml，輸血總量不超過30ml，如果輸血15min無反應，可按醫囑輸入。手術室輸血反應常見有過敏性反應、急性心衰、急性溶血性反應等。一旦發生，需立即停止輸血，及時進行相應治療。避免術中應用可能引起過敏的藥物，以免不能及時判斷有無輸血反應的發生。輸較大量庫存血后，需及時應用葡萄糖酸鈣，預防低鈣血癥發生，避免加重術中出血。
2.4.6 注意觀察 按手術進行情況調整好輸血速度，密切觀察輸血反應。有特殊反應者，應保留余血備檢。凡輸兩個以上供血者的血液時，應在兩者之間輸以少量生理鹽水，兩者不可直接混合。在輸血過程中，要經常巡視，如檢查滴速，觀察輸注是否順暢，如果病人為清醒狀態，需問病人有無不適感，密切觀察尿量及尿色澤，發現問題及時處理，觀察皮膚有無輸血所致皮疹，觀察血壓、脈搏有無異常改變等。
2.4.7 臨床上常有輸血器穿破血袋的現象 為了避免這種情況發生，可將血袋還輸口提起呈垂直狀或水平狀，扭開還輸口帽，把輸血器針頭緩慢旋轉刺入血袋還輸口。如發現穿破現象，可用血管鉗在穿破點上方鉗住，防止漏血，然后重新選擇另一管，嚴格消毒后再穿刺。
2.4.8 輸血起始、完畢時間及輸血量 督促麻醉醫師及時記錄于麻醉記錄單上。輸血畢，保留血袋，以備查對。盡可能在手術室里將所領取血液輸畢，避免轉運病房途中發生輸血器內血液凝聚、輸血反應等意外。避免病房里再次核對，減少差錯事故發生。
2.5 評價 護理程序是一個綜合的、動態的、連續的過程，是科學的工作方法，在護理程序執行的過程中，能夠有效的預防手術室輸血中醫療差錯的發生，有利于護理工作的開展，達到預期護理目標。評價是護理程序的最后步驟，其目的是評價效果。通過評價，護士可以總結在護理病人的過程中好的經驗和存在的問題，使護理工作質量上一個新的臺階。手術室輸血是一個環節復雜、參與人員多的一項工作。從血液標本的采集、血液從血庫的發出到臨床輸血之間的任何一個環節的疏忽，都可以為醫療糾紛埋下隱患。護士的行為更是保證血液從血庫發出到輸給患者的關鍵環節，直接關系到病人的生命安危，護士必須重視各環節的護理，不斷加強對成分輸血知識的繼續教育和業務學習，才能適應現代化輸血醫學發展的需要。
3 結果
我科把護理程序應用于術中輸血，本組1550例病人中無一例發生不良反應，確保了手術室病人的輸血安全。
參考文獻
1 包家明，霍杰.整體護理臨床問答.北京：中國醫藥科技出版社，1998：45.
關鍵詞：宮外孕；手術；護理
1宮外孕產生的原因
宮外孕是妊娠過程中的異常現象，當孕卵不能正常在子宮腔內著床發育時，會造成宮外孕的發生，妊娠在子宮腔外發生的現象以輸卵管妊娠最為常見。從發生的種類上根據病情的急緩程度可以分為急性宮外孕、陳舊性宮外孕兩種情況。產生宮外孕的原因是非常復雜的，最基本的誘因是由于患者自身出現了炎癥引起的，當個體在輸卵管官腔出現炎癥時，尤其在輸卵管官腔內部和周圍發生炎癥時，就會導致輸卵管不通暢，而輸卵管是卵子正常運行的通道，當這里發生炎癥時，導致卵子不能正常運行，就會導致孕卵聽了在輸卵管內，和遇到的在此著床發育，產生宮外孕的情況。
2宮外孕對患者的影響
宮外孕現象會給患者的身體和心理都產生一定的影響。找出這些影響的具體表現和原因，有利于幫助患者恢復身體健康，產生積極的心理健康狀態。
2.1宮外孕對患者身體影響 宮外孕發生在宮腔外，會導致輸卵管妊娠流產或者導致輸卵管破裂。而且，由于宮外孕在發生意外情況如流產或者這輸卵管破裂前沒有明顯的異常感受，所表現出的癥狀不明顯，伴隨的偶爾會有月經停止、小腹疼痛和陰道少量出血的情況，不容易引起患者的注意，而一旦產生輸卵管破裂后，會引起腹部的劇烈疼痛，并且存在反復發作的情況，同時會伴有陰道大出血的情況，在緊急的情況下，會導致患者休克。
宮外孕常常需要手術治療，如果在手術過程中所采取的醫療措施不當，會加重輸卵管炎癥的發生，或者會導致輸卵管異形，如果發生這種情況，會給患者加重病痛的基礎上，還可能會導致患者的不孕，給患者帶來嚴重的身體負面影響。
2.2宮外孕對患者的心理影響 宮外孕出了對患者的身體帶來一定的負面影響外，更為嚴重的的是給患者帶來的心理問題。從患者的心理表現看，常會出現恐懼、憂慮等不良的心理。其一，宮外孕給患者帶來的恐懼心理。由于宮外孕患者流產或者輸卵管破裂發生的情況比較突然，而且病情會發生急劇的變化，伴隨著腹疼、陰道流血導致休克的情況，患者缺乏必要的心理準備，在這種突發的事件氛圍中難免出現恐懼心理。同時，由于宮外孕患者很多是未婚的女性，出現這種情況在面對醫生時會出現羞恥感，對自己的性生活接觸情況等難以啟齒。加上對宮外孕現象的不正確認識，通過道聽途說的信息會誤認為宮外孕會導致不孕等情況的發生，進而會產生憂慮、煩躁心理。突出表現在患者的情緒低落、不愿與人交流，流露出消極悲觀的情緒，顯示出心事重重。同時，由于患者在手術中失血過多等原因會導致身體虛弱，身體上自理能力的下降和心理思想負擔的加重，導致患者的依賴性加強。
3宮外孕手術的護理對策
3.1手術前精心準備，為手術順利進行創設條件 宮外孕的處理需要通過手術進行處理，針對宮外孕手術的特點需要做好手術室中的環境準備、器械準備，以及手術前的心理疏導等準備工作。每一項手術根據其特點都需要控制一定的室溫，宮外孕患者一般存在出血多的現狀，影響了血液循環，在血液循環差的情況下對溫度有特殊的要求，如果溫度過低，會出現患者身體寒冷引發肺部感染的情況，而如果溫度過高，又會導致患者呼吸不順暢，根據醫學研究和臨床實踐，針對宮外孕手術室內溫度以22℃～25℃為最適宜的溫度，同時，因為宮外孕手術中患者會有出汗現象，所以對環境的濕度也有所要求，一般控制在50%～60%。在物質器械準備方面，針對宮外孕流產或破裂等特殊情況，相關醫務人員在接到手術指令后，應迅速準備好器械材料應對急診手術，防止在手術的過程中出現找不到器械的尷尬情況，以保證宮外孕手術的順利進行。在做好環境準備和器械準備的同時，要安排專門的心理疏導醫務人員做好宮外孕患者的心理疏導。作為宮外孕手術，如果手術前的心理疏導不到位，會出現手術過程中患者不配合的情況，或者在情緒低迷的狀態下影響手術效果。所以心理疏導醫務人員要對患者進行宮外孕常識的介紹，讓患者及其家屬消除恐慌，減輕她們的心理壓力，配合好醫生做好宮外孕手術。
3.2手術中操作規范，確保手術效果 在手術的過程中，遵循規范、細心的原則，正確的操作步驟，細心敏捷的處理，是確保宮外孕手術良好效果的保證。手術的進行要進行必要的麻醉，在麻醉時要讓患者采取正確的，并且要做好固定工資。為保證手術的順利進行，應讓患者采取平臥，同時抬高下肢在10°～15°，為防止供血不足和神經遭到損傷等情況，通常情況下需要固定大腿。在手術的過程中如果需要搬動患者，動作要柔和輕穩，防止劇烈的移動患者的身體。針對患者已經休克或者在手術的過程中出現休克的情況，需要醫生盡快建立靜脈通路，只有靜脈通路順暢，才能恢復正常的血液循環。休克的患者需要輸血等急救措施，醫生要盡快開通兩組靜脈確保輸血效果，在此過程中，要同時處理好血型比對等交叉配血試驗，為輸血做好準備，同時要注意檢測患者的血壓、心率等情況控制和調節輸液的速度。
論文關鍵詞：臨床輸血護理
輸血治療是多部門和成員共同完成的一項治療任務，輸血護理工作的嚴密，操作的規范，護理人員掌握有關輸血知識及副作用、并發癥、做好輸血前、中、后的觀察及護理，不僅有助于順利完成輸血治療，而且可以起到為患者安全輸血最后把關作用，所以輸血護理對于預防和消除不良反應具有十分重要的意義。
1.輸血前的護理
輸血前護士應充分掌握患者的病情（如疾病的診斷、輸血史、過敏史、妊娠史、傳染病史、有無休克和肝腎衰竭等），輸血的目的、輸注的血液類型、劑量等資料，有助于護士在輸血前合理安排輸注的順序、速度和時間，預計輸血中可能發生的潛在危險。護士應當運用自己的專業知識，針對患者及其家屬有關輸血的各種心理問題和心理需求，進行必要的輸血前心理護理，特別是要說明輸血的目的和必要性，以消除患者對輸血的恐懼心理，增強對輸血治療的信心；也需說明輸血可能發生的輸血不良反應及并發癥護理論文，讓患者及其家屬有一定的思想準備。
2.采集患者血標本
據文獻報道輸血失誤10％在于護士采樣，51％在于樣管的收集和管理[1]。因此，采血護士在抽取交叉配血標本前，必須事先將試管貼上條型碼或交叉配血通知單上的聯號（必須完整、規范填寫患者的住院號、病床號、姓名）；檢查患者在輸血前，是否已檢測輸血前五項，醫生是否已履行告之義務，并按要求簽定《輸血治療同意書》。準確、無誤的采集患者的交叉配血標本（如患者在輸液時必須應選另外部位，以保證交叉配血標本質量）。如果同時為2名以上的患者采集交叉配血標本，應加強核對，避免混淆，按一人一次一管的順序逐個完成。抽血完畢，應及時記錄采血時間，并將標本盡快送至輸血科或血庫。
3.取血
護士接到取血通知后，及時、準確記錄通知時間和通知者姓名，并盡快到輸血科或血庫取血，與輸血科或血庫工作人員共同核對血液的登記、交叉配血單、血袋標簽等內容，并仔細檢查血袋有無破損滲漏、血液顏色是否正常怎么寫論文。確認無誤后應簽名并登記取血時間（準確到分），以備查驗。
4.輸血及輸血過程中的護理
有文獻報道床邊核對環節失敗占所有輸血操作程序錯誤的25％[2]。因此，護士在取回血液后應盡快輸注，不得自行儲血，護士在患者床前應嚴格、認真履行“三查八對”程序，即檢查血液的有效期、血液的質量和輸血裝置是否完好；對姓名、床號、住院號、血袋號、血型、交叉配血實驗結果、血液種類和劑量[3]。所以輸血前必須由2名醫護人員進一步仔細核對有關信息，特別是對患者的信息一定要認真核實（如果患者處于昏迷、意識障礙，必須反復核對），確認與配血單報告相符，并再次核對無誤后方可用符合標準的輸血器進行輸血，并記錄核對和輸血護士的姓名及輸注時間。在輸血過程中必須經常詢問患者有無異常感覺，可以消除患者對輸血的恐懼和顧慮，輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度護理論文，并嚴密觀察受血者有無輸血反應，出現異常情況應及時處理。
5.輸血后的護理
輸血完畢將輸血記錄單貼在病歷中，將血袋送回輸血科或血庫至少保存一天，對有輸血反應的應逐項填寫不良反應回報單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血后護士對患者進行特殊的關心和詢問，有助于及時發現因輸血引起的異常情況，也有益于患者提高對輸血的正確認識，增強戰勝疾病的信心。
6.輸血不良反應和并發癥的護理
發熱反應、過敏反應、溶血反應、細菌污染性輸血反應是常見的輸血不良反應，發熱、寒戰、頭痛、腰背痛、進針部位疼痛、氣促、皮膚瘙癢、呼吸困難等是常見的癥狀。輸血時應嚴密觀察患者的生命體征及一般情況，盡可能做到早發現、早處理，若發現患者有上述癥狀，應立即報告，暫停輸血，保持靜脈通路，做好搶救前準備；盡快報告輸血科或血庫，查明輸血反應的原因。
參考文獻
［1］魏小斌，《輸血人為誤差和輸血安全》。中國輸血雜志，2005，18（3）：251－253
［2］李麗英，李琦。《在輸血方面醫務人員的誤差與輸血安全》。中華現代臨床護理學雜志，2006，1（3）：244－245。
［3］中華人民共和國衛生部，《臨床輸血技術規范》，衛醫發［2000］148號，2000－10－01。
中圖分類號：R714.22 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2013）03-0-01
宮外孕是婦產科臨床急腹癥， 及時正確的診斷與治療， 才能取得良好的效果，本院自2008年1月至2010年12月共收治宮外孕患者50例，手術30例， 經過及時搶救和護理，為手術準備提供良好的時機，減輕了患者的痛苦，經過治療患者均痊愈出院，取得了很好的社會效益和經濟效益，現將護理經驗報道如下。
1 臨床資料
2008年1月至2010年12月，本院共收治宮外孕患者50例，其中手術30例，包括失血性休克28例，年齡20～40歲，平均24歲，停經時間6～8周，多數患者有腹痛、陰道流血、宮頸舉擺痛、尿絨毛膜促性腺激素（HCG）陽性，其中28例患者后穹窿穿刺穿出不凝血。B超提示宮腔無妊娠囊，由于治療及時，措施得當，均痊愈出院。
2 搶救護理
2.1 迅速建立靜脈通道，保證輸液
宮外孕時妊娠組織破裂易致失血性休克，使有效循環血量減少。為防止低血壓所致的腦缺氧、心跳驟停、腎功能損害等惡性循環的發生，急救的首要原則是爭取時間，迅速建立有效的輸液通路，以保證液體的及時輸入，達到迅速擴容的目的；穿刺時，盡量選擇淺表且粗直易穿刺血管。選用12～16號針頭，以保證加壓輸液、輸血的需要；建立2條靜脈通道。如遇休克較重，穿刺困難的患者，應盡早施行鎖骨下深靜脈置管；立即做好輸血準備，等待配血時，可輸入晶體、膠體等，減輕對腎臟功能的損害，并給予5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注，糾正酸中毒[1]。
2.2 保持呼吸道通暢
休克狀態的患者應保持呼吸道通暢，休克時循環血量不足，易引起組織缺氧，特別是組織缺氧應以高濃度面罩吸氧，氧流量5L/min，患者取休克，可增加回心血量及改善腦血流。
2.3 心理護理
大多數宮外孕患者對出血存在恐懼心理，應在搶救及護理的同時，關心安慰病人，做好解釋工作，解除其緊張心理壓力，做好家屬的心理護理，積極配合治療。
2.4 做好術前準備
在抗休克的同時，盡快做好手術前準備，及時手術治療。
2.5 做好自體血的回輸準備
如妊娠組織破裂流入腹腔內的血液，不超過24 h呈流動狀態，未被污染時可考慮自體輸血。其優點是：（1）可避免乙型肝炎、艾滋病等血液性傳染病的感染；（2）一般不會發生輸血反應；（3）不必配血，尤其在血源緊張的基層醫院，是一種較好的輸血方式。
3 術后護理
3.1 嚴密觀察生命體征的變化
每30min測血壓、脈搏、呼吸1次，做好記錄，血壓、脈搏、呼吸平穩后可適當減少測量次數，觀察神志、面色、陰道流血量等，注意尿量及尿液的性質，靜脈充盈程度等，每小時尿量30ml以下說明血容量不足，20ml/h說明血容量嚴重不足，需加快補液速度，并做好記錄。有休克早期表現立即報告醫生，為患者保暖，取頭低足高位，大流量氧氣吸入，并迅速建立兩條以上靜脈通道，立即配血，盡快恢復患者的有效循環血量。根據病情正確掌握輸液、輸血速度，注意觀察患者的自覺癥狀，以免輸液過多過快而發生急性肺水腫。輸血過程中密切觀察，防止輸血反應發生。同時密切觀察血壓、脈搏、呼吸、皮膚顏色、神志等變化，并準確記錄出人液體量。
3.2 確保輸液管道通暢
維持水電解質平衡，根據病情變化隨時調節輸液速度。
3.3 做好基礎護理
患者術后身體虛弱，有發熱和暫禁飲食的患者，要認真做好口腔及皮膚護理，保持床鋪清潔、干燥和平整。鼓勵患者及早下床活動，促進胃腸功能的恢復、防止腸粘連、下肢深靜脈血栓形成等并發癥[2]。
4 討論
宮外孕是產科常見的危重疾病，其發病急而兇險，如果宮外孕時妊娠組織破裂易致大出血，患者短時間內大量失血，可導致失血性休克，甚至危及患者生命。觀察不及時或處理不當，則嚴重危害患者的生命安全。失血性休克是宮外孕發生的最嚴重的并發癥，搶救過程中要不失時機地為患者補充血容量、特別要重視自體血的回輸，糾正休克的同時要做好手術前準備。宮外孕患者在輸血前及應用各種搶救藥物前，須經2人嚴格查對，應用時要嚴密觀察，及時發現各種不良反應，杜絕差錯事故。對宮外孕的患者要做好病情觀察，是協助醫生診斷提高療效的重要環節；在護理工作中除了進行常規護理，使用熟練的操作和專業的護理方式進行護理外，還要加強對患者的心理護理；在本組患者當中，23例患者具有急躁、恐懼等心理，這也是宮外孕出血對患者造成的影響，因此在護理的過程中需要充分的考慮患者的心理因素，加強對其心理護理，提高護理效果。
參考文獻
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.374文章編號:1006-1959(2010)-09-2605-02
護理缺陷的含義是護理人員在護理工作時發生的不足、差錯甚至事故。手術室護理缺陷導致的結果是多方面的,有的會耽誤手術進程,重的甚至會危及患者生命。所以,每一位護理工作者都應該充分的加以重視,不能掉以輕心。護理工作在手術進行中經常發生的護理缺陷分為以下幾種情況:手術器材的預備、洗手護士工作、巡回護士等幾個方面,這3方面僅僅是主要的表現情況,具體護理缺陷的發生,是很多誘因導致產生的,現解析如下:
1.在手術器材準備階段經常發生的護理缺陷
1.1手術器材準備不充分。在骨科手術中,固定的方式分很多種,有克氏針、梅花針、螺紋釘、帶鎖骨內針、鋼板、鵝頭釘內外固定等。有的手術只通知內固定,沒有具體講到需要什么器材,可能會導致器材準備的不夠充分;同時多臺手術進行,需要同類型的器材較多,也會導致某種器材不夠用;有時候采購時準備的手術器材單一,沒有考慮全面,也會導致手術器材的缺乏等。
1.2手續需要之器材與準備之器材不吻合。例如倒“八”字形的手術和腎切口的頸椎手術,需要準備開胸的器械,如果只準備了一般的骨科包顯然是不夠的;在顯微外科的胸腹結合皮瓣手術中,只準備了普通的顯微外科器械的話也是不夠的,有時會忽視皮瓣手術的器械準備等。
1.3器械使用性能不良。器械使用時間長,保養不利,操作中不注意使用規范都會影響器械的使用性能,術中發生血管鉗對齒不準,持針器夾不住針,鉆頭、刀剪、針不夠鋒利等情況。
1.4器械的消毒要達到無菌的要求。如手術包體積過大,包扎過緊,影響蒸氣通透;有時候高壓鍋本身干燥性能不佳,手術包潮濕不夠干燥,不符合無菌要求,同樣會導致達不到無菌要求。
2.巡回護士容易出現的手術中的護理缺陷
2.1靜脈穿刺導致失敗。術前首次穿刺不成功或術中輸液管脫離再行穿刺,不僅影響手術進程,還會直接影響病人體液的盡快補充,嚴重的時候會引起血容量不足,血壓明顯降低,甚至會危害患者身體健康甚至生命。
2.2術中放電灼傷病人。負極板放置的位置不當、電線漏電、病人身體的一個部位跟金屬接觸、術前消毒時留有碘酒沒有消除干凈,使用時都會引起電灼傷。
2.3輸血方法不夠妥當。在四肢的手術進行中,手術中使用氣囊止血帶,出血量較小,因此輸血較少;而髖、胸腹、脊柱等手術則需要輸血量很大,及時補充血容量。假如采取加壓輸血,一般容易破壞紅細胞而導致輸血產生不良的反應后果。
2.4手術病人不慎掉床。處于昏迷,有的是處于煩躁的病人未使用約束帶,有的是護理不夠周到;手術完成前后搬送病人的過程中護理不當,也會導致落床等其他后果。
3.洗手護士一般會發生的護理缺陷
3.1三查七對制度執行的不夠嚴格。做切開胸腹腔、脊柱、髖關節和股骨等部位的手術時,器械、棉片、紗布、縫針等物件手術前后對點不嚴格,遺漏在體腔以及組織里面,造成護理缺陷。
3.2無菌操作不夠嚴格。臺面管理比較凌亂,血跡、液體隨處亂放;切除病灶或壞死組織前后,保護正常組織的措施不夠周全;胃腸道用過的器械再度使用;清創做胸腹聯合皮瓣手術中,器械縫針、縫線等不是一次性使用而是循環使用,極易造成術后感染。
3.3工作責任心缺乏。術前應提前30分鐘洗手之后上臺,術中注意力不夠集中,達不到穩、準、柔、巧、快的操作規范。
4.手術室中護理缺陷產生的幾種情況
4.1護理人員沒有嚴格執行各個規章制度和技術操作規程,為病人做輸血作業時,巡回護士查對不夠嚴謹。
4.2業務和技術不夠熟練和精準。手術時心里準備不夠充分,不能積極主動參與其中,而是術者要什么就被動的拿給,如開顱手術,術中應用銀夾止血,洗手護士一般會提前用銀夾鉗夾持銀夾來待用,結果忙于整理臺面導致準備工作疏忽,等到醫生止血需用銀夾時,才一個個將銀夾放在銀夾臺上,可能會因為心情緊張而導致動作生疏,很生硬的將銀夾夾好,擺齊,耽誤手術的順利進行。
4.3責任心缺失。護士自身素質差,專業思想不夠堅定,不安心現有的護理工作,思想上開小差。如為病患兒童應用充氣式止血帶,在上臂中段位置安裝,充氣壓力通常是350-450mmH2O,時間限于1.5小時以內,有的護士可能會忽視其中的一些細節。
4.4既得利益帶來的消極影響。改革開放以后,隨著市場經濟對各個行業的逐步滲入,醫療工作中許多購銷利益和醫生直接關聯,如開藥傭金等,另外加上一些不良的社會風氣,諸如送“禮金”等,在一定程度上挫傷了護理人員的工作積極性以及工作主動性。
5.對策
5.1建立健全各種規章制度。如手術室手術制度、接轉病人制度、查驗制度、醫療差錯事故的防護手段制度等。應該利用一定的時間進行學習,并展開討論,使之不斷得到強化。
5.2加強流程化管理、嚴格無菌技術操作與查對制度。接送患者時,做到值班護士協助病人入手術間時查,質檢護士查房間時查,巡回人員入房間時再查,手術部位的核驗應在巡回護士準備手術用物前檢查;消毒鋪巾過程查,麻醉前查;術中用藥、輸血、輸液時查,一般在使用前查對一次,再請麻醉醫師核對一次,并保存安瓿、液體袋、血袋直至手術結束;術中器械、紗布和縫針等做到逐一清點:洗手護士在臺上清點,巡回護士以及主刀醫生在切皮前要一起清點,關閉切口前以及縫合完后,再次由三人共同清點,并保存記錄,以備檢查。
5.3強化手術室護理人員的責任感。手術室護士不僅要有較好的理論知識和專業技能,也要有一顆高度的責任心,時時刻刻提醒自己,在工作中一定要為病人著想,一絲不茍,精益求精。
5.4加強護理人員的業務學習,提高其業務水平。特別要對新畢業的護士強化三基的培訓力度,對全科護理人員的理論水平和操作掌握程度進行抽驗,強化人人爭當理論扎實、操作標準、快捷的護理高手的觀念。
異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔之外，也稱宮外孕，是婦科急診之一[1]，根據病史及臨床表現診斷異位妊娠一般并不困難，但本例病史不典型，首診為“急性胃腸炎”，經觀察、綜合分析、專科會診，確診為異位妊娠破裂，使患者得到及時搶救。
1 病例介紹
患者，女，24歲，已婚，因腹痛、嘔吐及腹瀉2次前來急診，患者2小時前進食三明治面包后出現上述癥狀。首診醫生擬“急性腸胃炎”收住急診科留觀，按醫囑給予消炎、止痛等處理。在輸液過程中，巡房護士發現患者精神萎蘼、臉色蒼白、痛苦面容、腹痛無改善，測血壓為70/50 mmHg，P116次/分，R24次/分、腹部觸診時，中、下腹部均有疼痛，以左下腹尤為明顯，患者有拒觸表現，扣診有移動性濁音，護士詢問患者月經史，患者月經干凈7天，量少暗紅，考慮是婦科急腹癥，立即報告醫生，經婦產科專科會診，確診為“異位妊娠破裂出血”，立即給予手術，使患者轉危為安。
2 搶救與護理
2.1 術前準備：異位妊娠一經確診，應立即在抗休克的同時緊急手術。作為急診護士應做好各項術前準備，吸氧，輸液，心電監護，抽血查血型、出凝血時間、交叉配血及各種生化檢查、備皮、快速輸液以補充血容量等，為手術成功創造良好的生理基礎。
2.2 病情觀察
2.2.1 生命體征觀察：嚴密觀察患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸的變化，準確記錄輸液量、尿量、密切注意心電監護。若血壓進行性下降，伴有冷汗、臉色蒼白，提示病情危重，有大出血的可能，應積極搶救，做好輸血準備，以保證術中安全。但要注意，在代償期，血壓進行性下降不明顯，也不能掉以輕心，要根據患者的其他癥狀及體征作出綜合判斷，準確把握病情的發展動態及時采取措施。
2.2.2 針對性觀察：異位妊娠破裂有三個主要癥狀：腹痛、停經、陰道出血，腹痛是多樣的，早期一側下腹隱痛或酸漲感，輸卵管妊娠破裂時，突然撕裂樣痛伴惡心、嘔吐等癥狀。因此，要觀察腹痛部位疼痛性質，伴隨癥狀等。異位妊娠破裂有不規則流血，一般出血量少，不超過月經量，暗紅色，隨著出血量增多，會有放射痛[1]，也可以是先疼痛后出血，也可以是疼痛同時伴隨出血。有些異位妊娠破裂出血，恰發生于正常月經周期內，最易誤認為正常的月經來潮[2]。因此，觀察出血要注意出血量，出血性狀、顏色、時間的變化。若育齡女性平時無痛經史而突然痛經，應警惕異位妊娠的可能。
2.3 輸液輸血的護理：快速有效擴容是是失血性休克的一項主要搶救措施，靜脈通道應暢通無阻，以保證血容量、搶救藥物的使用，因此，應選擇上肢肘關節部位的粗直血管，使用留置針頭，同時開放2條以上通道。休克早期，外周血管強烈收縮，有可能致液體輸入困難，應提高室溫，注意保暖，以免血液淤積于外周循環中，加重重要器官的供血不足。術中輸血是重要搶救措施，護士應沉著冷靜，嚴格執行輸血的操作規程，提高搶救成功率。在輸液、輸血的同時，不要忽略了有效抗休克，即抬高下肢，促進下肢的血液回流，起到“自體輸血”的作用。
3 討論
本病例特點為癥狀不典型，早期主要為急性胃腸炎表現、無明顯停經史，發病時無陰道出血，無強烈腹膜刺激征。根據異位妊娠的三個主要癥狀：急性腹痛，陰道出血，停經。該病例僅有急性腹痛較為突出，伴惡心、嘔吐，腹腔內積血可刺激直腸導致里急后重感及腹瀉[1]，因此患者的臨床表現與急性胃腸炎極其相似；另外，本病例無明顯停經史，不規則流血已在發病前7天停止了，恰發生在正常月經周期內，且異位妊娠破裂的盆腔內積血不引起強烈的腹膜刺激[2]，以上這些因素都是不典型和導致誤診的原因。
參考文獻：
[1] 楊偉文.婦產科臨床鑒別診斷[M].第二版.南京：江蘇科學技術出版社，2005.34.
【關鍵詞】關節置換;回輸;自體血
【中圖分類號】R687.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455(2010)08-0307-01
人工髖、膝關節置換手術中和術后出血較多,尤其是雙側關節同期置換圍手術期出血更多,多數患者需要行輸血治療。由于異體輸血具有傳播疾病、輸血反應、移植物抗宿主病等風險,并且各地不同程度存在血源緊張的情況,自體血回輸逐漸受到重視。如何提高護理水平減少自體血回輸的不良反應是擺在我們面前的共同課題。
1 對象和方法
1.1 對象:我院骨科自2007年1月至2009年12月行關節置換術后自體引流血回輸46例,男26例,女20例,年齡48-75歲,平均年齡61歲。髖關節置換31例,其中6例為同期雙側髖關節置換,膝關節置換15例,均為單側膝關節表面置換。
1.2 方法:均采用Stryker公司生產的Consta Vac CBC-II封閉式血液回收裝置。關節置換手術結束前,使用脈沖式高壓沖洗槍大量生理鹽水沖洗切口內積血、碎骨渣、骨水泥顆粒,吸凈沖洗鹽水后放置引流管,妥善固定引流管,引流管接回輸器。
2 護理
2.1 一般護理
2.1.1 心理護理:多數患者對自身輸血技術了解甚少,容易對該技術持懷疑態度并產生恐懼心理。因此,手術前護士要向患者和家屬詳細講解關節置換手術輸血的必要性;術后引流血液棄用是對血液資源的浪費,異體輸血和自體輸血各自優缺點;自體輸血較異體輸血能顯著減少不良反應和并發癥。通過心理護理使患者有充分的心理準備并消除恐懼心理。
2.1.2 常規護理:入院后完善術前各項常規檢查,如血常規、血糖、肝功能、腎功能、凝血指標等,以了解患者有無自身輸血的禁忌證。
2.2 血液回輸專項護理
2.2.1 檢查固定裝置:患者術畢回病房后將回收器掛在足側或床邊,用固定夾妥善加固。檢查并確保所有連接管包括“Y”型連接管的連接處完好密閉。移動或搬運病人時,必須小心操作,防止連接管漏氣。如有血凝塊堵塞管道,必須及時用手擠壓管道,使之保持通暢。
2.2.2 負壓設定:最初啟動負壓引流時,將真空旋鈕置于低檔,持續10分鐘后,請示醫生依據引流量調節真空檔位。
2.2.3 血液回輸:依據患者病情回輸自體血液可以采用一次性回輸或少量多次回輸。一次性回輸為回收6小時血液后,一次性回輸給患者。少量多次回輸是指血液回收和回輸同時進行,及血液每收集>200mL即可開始回輸。血液回輸前常規注射抗過敏藥物。回收血液時,關閉儲血罐與輸血袋連接,開放傷口與儲血罐連接。回輸血液時,關閉傷口與儲血罐連接,負壓關閉,開放儲血罐與輸血袋連接。血液回輸完畢,儲血罐可繼續作為負壓引流器使用。
2.2.4 病情觀察:血液回輸過程中詳細記錄回輸時間、回輸血量。密切觀察患者的生命體征變化。注意觀察有無發熱、皮疹、血尿等不良反應。術后第1日復查血常規,凝血機制。評估患者失血量。對于血紅蛋白
3 結果
本組46例患者均在術畢6小時內完成自體血液回輸。自體血回輸量400-850mL,平均每例回輸550mL。其中3例同期雙側髖關節置換患者因血容量不足,除自體輸血外同時輸注庫存血200-400mL。本組患者無一例出現輸血不良反應。46例患者切口均I期愈合。
4 討論
膝、髖關節置換手術在我國已較為普及。髖、膝關節置換術是骨科手術中失血量較多的手術之一,多數病人需要輸血治療[1]。盡管異體輸血已成為非常成熟的技術,但異體輸血因其自身特點決定了不可避免的存在溶血、過敏、發熱、移植物抗宿主病、輸血肺損傷等危險。另外,盡管檢測手段的不斷提高,人們仍然擔心因輸血而傳染乙肝、丙肝、艾滋病等血液傳染性疾病。而自體血回輸清潔、安全、無致熱源;不必擔心輸血感染疾病;不存在免疫抑制、移植物抗宿主病;部分解決Rh陰性血源缺乏的問題[2]。骨科膝、髖關節置換是自體血回輸的絕對適應癥。禁忌癥包括:(1)腫瘤假體關節置換;(2)患者自身已存在經血液傳播的疾病;(3)超過6小時的回收血液[3]。
自體血回輸固然存在諸多優點,但并非沒有風險。因此臨床護理工作中細致認真的工作尤其重要。總結我科46例患者成功進行自體血回輸的經驗主要包括:(1)放置引流管之前,術野的良好沖洗是保證引流血液潔凈的前提。關節腔內的殘留骨渣、骨水泥、組織碎屑可能阻塞引流管,影響引流量。(2)負壓吸引不宜過大。引流負壓過大可能破壞紅細胞和脂肪細胞,產生游離血紅蛋白、脂滴。進而造成肝腎損害、肺脂肪栓塞、一過性血紅蛋白尿等并發癥[3]。(3)嚴格無菌操作,防止血液污染。(4)細致的病情觀察。強化引流管的管理,防止脫管、管口污染,血液回輸過程中的嚴密監測生命體征變化,發現病情變化及時報告醫生做相應處理。
關節置換術后自體引流血回輸方便、經濟、安全,并有效避免了異體輸血引起的不良反應,值得在臨床上推廣。
參考文獻
[1] 黃志峰,翁習生,邱貴興等.人工膝關節表面置換術后自體引流血回輸的效用[J].實用骨科雜志,2007,13(7)385-387
宮頸妊娠頗少見，在臨床上極易誤診誤治，給患者帶來不良后果。我院婦產科于1992年至2008年收治宮頸妊娠共3例患者，全部治愈出院。對其病因、誤診原因、診斷及鑒別診斷、臨床處理進行了分析，現介紹如下。
1 臨床資料
例1，患者，女，30歲，1992年8月3日以不完全流產伴失血性休克急診入院。因停經45天，在私人診所診斷為早孕，給予藥物流產，5天后陰道流血增多。在當地診所做清宮手術，術中見“胚胎組織”堵塞宮頸口，給予鉗夾及清宮，術中出血多，經注射麥角新堿02 mg，流血減少，自行回家，此后陰道仍有不規則流血，淋漓不盡，量少于月經，無腹痛。清宮術后2天，陰道流血增多，給予輸液及止血藥治療后略有好轉，第5天晚上，突然出現大流血，伴心難不適，頭暈、無腹痛，并在當地衛生院給予輸液，注射麥角新堿、催產素后減少，并轉我院，G5P2健在一男一女。
查體：T 368 ℃，P 110次/min，R 23次/min，BP 80/50 mm Hg；婦科檢查：宮頸光滑呈紫藍色，宮口松軟，有少量暗紅色流血，子宮體與宮頸無明顯界限，約4 cm×4 cm×3 cm大小包塊，尿絨毛激素（HCG）陽性，HGB 58 g/L，超聲檢查，子宮大小95 cm×47 cm×52 cm大小，宮頸下段探及約45 cm×4 cm×3 cm不均勻低回聲包塊，診刮病理結果為壞死的絨毛組織及血塊。入院給予抗感染，輸血600 ml加強子宮收縮等治療，病情無好轉，3天后再次出血增多，約600 ml，再次經超聲檢查宮體為正常大小，在宮頸外口上25 cm處探及35 cm×30 cm×32 cm不均質混合回聲團塊，考慮為宮頸妊娠不全流產，給予再次輸血800 ml，立即給予術前準備，在全麻下行全子宮切除術，術中見子宮體約40天孕大小，宮頸膨大如50天孕大小，暗紅色、質軟、雙附件外觀正常，術后剖開離體標本，見宮頸口有陳舊性血塊。將其組織進行病理檢查，結果診斷為宮頸內膜出血壞死組織及絨毛。入院7天，治愈出院。
例2，患者，女，19歲，因無規則陰道流血6天，于2001年3月9日入院。該患者末次月經：2001年1月25日。于5天前開始出現陰道流血，量多，有血塊，無腹痛，在當地醫院給予對癥治療，無明顯好轉，2 h前出血增多，暈厥一次由120送入我科。既往月經正常，未婚，否認有性生活史。查體：T 37 ℃，P 92次/min，R 23次/min，BP 90/60 mm Hg，一般情況尚可，外陰有血跡，未內診。考慮為“青春期功血”給予止血治療無效，當晚陰道流血約300～500 ml。避開家屬，再次詢問病史，承認有性生活史。自訴于當年3月1日自服米非司酮25 mg，每天2次，連服3天，于3月3日加服米索前列醇600 μg，未見胚胎組織物排除，考慮藥流后“不全流產”行急診刮宮。婦科檢查：陰道內有100 g血塊，宮頸增粗，約5 cm，外口堵塞一紫藍色組織物，子宮增大，考慮為“宮頸管妊娠”，予搔刮宮頸管刮出組織約20 g，可見絨毛，術中出血約300 ml，宮頸呈喇叭狀開放，少許流血予紗塊填塞2張，給予催產素抗炎治療，次日取出宮頸紗塊，無活動性出血。入院5天治愈出院。
例3，患者，女，35歲，因停經48天，無腹痛性陰道流血7天，加重3 h于2005年5月18日入院，于1天前在本院門診以難免流產行刮宮術，術中刮出較多血凝塊及胚胎組織物約5 kg，術中出血約200+ml，術中給予縮宮術及術后給予青霉素、縮宮素治療，3天仍有不規則陰道流血與月經相當，無腹痛，術后3天因上廁所解小便時突然出現陰道大流血，量多約1 000ml，且感心難不適，頭暈、暈厥1次，門診以不全流產，失血性貧血，失血性休克收入院。G2P1，2年前其女因“小兒肺炎”而死亡，無避孕措施。入院檢查：T 363 ℃，P 120次/min，R 30次/min，BP 70/50 mm Hg，婦科檢查外陰已婚已產型，陰道通暢，內有血凝塊，宮頸輕紫、宮頸膨大、宮口松、有胚胎組織物堵塞，宮頸處捫及約5 cm×4 cm×4 cm大小包塊，有輕度觸痛和壓痛，宮體稍大，雙附件區未捫及包塊，無壓痛，尿HCG陽性，超聲報告：子宮大小89 cm×45 cm×5 cm，宮腔內未見孕囊，宮體下段與宮頸之間探及5 cm×45 cm×4 cm不均質低回聲包塊。術后標本送病檢，結果為：變性壞死的蛻膜組織及絨毛組織。入院后給予抗休克，輸血800 ml，抗生素預防感染，靜推縮宮素20 u，麥角新堿02 mg im，立止血 1 μg，口服米索前列醇400 mg等處理，陰道流血減少。入院2 h后做好術前和輸血準備，根據患者及家屬保留子宮的要求，并再次行分段診刮術，術中宮腔內出少許血凝塊但未見妊娠組織，宮頸管內刮出胚胎組織物5 g（經再次病檢，確診為宮頸內壞死的絨毛組織），術中失血約200 ml，術中生命體征平穩，術后予以碘伏紗塊堵塞宮頸管內，給予抗生素預防感染，縮宮素10 u im q12 h×3，米索前列醇200 μg po qd×5，米非司酮25 mg po bid im×5，24 h 后取出宮頸內紗塊，有少許出血，術后1周仍不規則陰道出血，且量少于月經。術后7天復查尿HCG為弱陽性，術后10天陰道流血干凈而出院。15天后尿HCG陰性，超聲檢查宮腔內未見異常，最后一次清宮術后38天，月經復潮，量略比原來增多。
2 討論
21 病因 從1817年Hone報道第一例宮頸妊娠，至今共報道300余例，它與正常妊娠之比為1∶1 000～56 700，其發生的原因尚不完全明確，也可能與下列因素有關：（1）孕卵游定速度過快或受精卵發育遲緩，當其到達子宮頸后，才能發育為囊胚體而著床于此；（2）有學者發現本病與以往刮宮史有關，也可以因刮宮所致的瘢痕，使蛻膜發育不全；（3）本病例多發生于經產婦，可能因為產婦的子宮內膜干擾孕卵的正常著床。從本組3例宮頸妊娠看，其中2例有多次刮宮史，1例為初產婦，無刮宮史。根據該3例特點，筆者認為發生這種原因可能與刮宮所致的瘢痕，使蛻膜發育不全及孕卵游定速度過快或受精卵發育遲緩，當其到達子宮頸后，才能發育為囊胚體而著床子宮頸有關，究其原因還需要進一步研究。
22 臨床誤診原因 本組3例，基層醫生均誤診為正常妊娠，在臨床上按一般處理，結果發生大出血而來我院就治。引起誤診的原因是由于宮頸妊娠發生率很低，基層醫生對本病實踐經驗少，沒有警惕性，未詳細詢問病史及婦科檢查，以及超聲檢查，而導致誤診。
23 診斷與鑒別診斷 早期診斷宮頸妊娠重要依據靠醫生的警惕性和對本病的認識，詳細詢問病史，認真做婦科檢查以及超聲檢查。出現下列幾種情況，應考慮為宮頸妊娠：（1）停經后出現無痛性陰道流血；（2）婦科檢查：宮頸顯著膨大，變形、變軟、宮頸口擴張、邊緣菲薄，而宮體增大不明顯，子宮呈“梨形”； （3）人工流產術中術后有不可控制的陰道流血或反復流血；（4）超聲檢查：提示宮腔內無妊娠，宮頸增大，包塊或頸管內見到妊娠囊；（5）宮腔鏡檢查：頸宮擴張，頸管內某處可見到退變的妊娠組織及血凝塊，宮腔內清晰而無妊娠囊；（6）宮頸口見到露出組織，可行病理活檢，有助診斷。
宮頸妊娠應與下列疾病相鑒別：流產、絨癌、前置胎盤、腫瘤等，通過病史、婦檢、超聲、尿HCG、病檢可明顯診斷。
24 臨床處理 宮頸妊娠一經診斷，應立即收入住院治療，應及時清除妊娠，避免發生致命性大出血，在刮宮前，應給予輸液、輸血、手術等一切搶救準備，術中給予宮縮劑，且用碘伏紗條等壓迫頸管創口止血。例2、例3均用此法保住子宮。
如壓迫無效，在抗休克的同時，可試行髂內動脈結扎或及時行全子宮切除術，以搶救患者生命，例1采用了子宮全切除術。