時間：2023-03-28 14:57:47
導語：在死亡醫生論文的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
荊楚網消息 (楚天都市報) 據《揚子晚報》報道昨日，江蘇省衛生廳和南京市衛生局召開新聞會，對醫生“偷菜”致患兒死亡事件（本報昨日曾作報道）情況進行說明，表示經過調查，目前基本事實已清楚。醫院存在對該患兒病情的兇險程度估計不足，當事醫生已停職處理。但醫生不存在玩游戲、發牢騷等情況。
南京市兒童醫院黃松明副院長說，接觸患兒的一共11名醫護人員都進行了調查，據調查組了解，毛曉君醫生網上種菜偷菜的行為并不存在，毛醫生從未注冊過開心網的賬號。黃松明說，當晚毛醫生是用自己的華碩筆記本電腦整理論文，并不是網上所說的玩游戲。而副主任辦公室是一個狹長的結構，家屬站在門口不可能看到醫生上網的內容。
報道追蹤
與此同時,市內某醫院收到了他的“求救信號”,根據這“一口氣”所傳達的信息,馬上制定了急救方案,確定了老人的具置以后,載著急救人員、對癥治療設備和藥物的救護車呼嘯而去。
這位患有慢性阻塞性肺病,突發急性呼吸衰竭,生命危在旦夕的老人由于得到了及時有效的救治,轉危為安。
無論何時何地――吹一口氣,醫院就能馬上收到報警信號,判斷呼吸系統疾病患者的病情;心臟病患者發生心血管意外,醫院也能第一時間監測到其心臟狀況,盡快趕到現場;甚至睡眠時發生呼吸暫停,也不用擔心就此“一睡不醒”,醫院會立刻收到報警信號……
以上的片段,并不是科幻電影的場景,也不是未來世界的產物,很可能在最近的幾年就會出現在我們的身邊。因為,有一個人已經傾注了大量的心血、集合了先進的設備和技術、聯合了優秀的科學家,努力讓這個“幻想”成真,并且已經有了實質性進展。他領銜開發的具有國際領先水平的發明――基于手機的遠程肺功能監測系統即將問世,以后還會陸續開發出監測心臟功能、睡眠呼吸暫停等的系統。
這個人就是去年榮登全球呼吸領域最大規模、影響力最為深遠的學術會議――美國胸科學會(ATS)名人錄,被ATS稱為“一位專注于發明創造的臨床醫生、科學家和導師”的中山醫院呼吸科主任白春學教授。
專注于發明創造,無疑是對白春學教授目前狀態非常精準的描述。他發明的基于RNA干擾的新型抗腫瘤藥物和實時熒光光纖血氣分析儀,令他兩度捧回上海市頒發的“發明金獎”。他已經獲批的發明專利有4項,正在申請的專利有9項。難怪他的學生說他“有時候癡迷于發明創造中甚至忘乎所以”。
每項發明無不是為臨床服務
白春學教授的每項發明無不是為臨床服務,他對發明創造的癡迷也全因心中裝滿了患者的需要。
“創新性研究具有巨大的幫助患者的潛力,這是我研究的動力。”
以發明遠程監測肺量計為例。白教授在管理患者時,即體會到遠程監測的重要性,去年僅半年時間便聯合計算機專家研制出樣機,實現了不需經計算機上網即可“便捷、實時、遠程”傳送肺功能測定結果給有接收終端的醫療中心,醫師可及時分析、判斷結果,指導患者救治。疾病遠程監測系統的開發,對現有的醫療模式弊端有著根本意義上的改變,主要優勢如下:
減少就醫次數遠程醫療的出現,可以大大減少慢性病患者反復就醫的次數,患者只要在家中,數據傳到醫院,便可由醫生診斷開方。
擴大名醫的服務效率一個醫生再能干,一次門診也只能看幾十個患者。有了遠程監測系統,一個名醫一天甚至可以為數百個患者服務,大大提高了服務效率。
提高急救的效率有些患者突發急癥,就算自己不會或者沒有能力報警,醫院也能迅速收到報警信號,就近派醫生進行救助,可以大大減少急性突發疾病的死亡率。
簡言之,疾病遠程檢測系統是結合IT、無線傳感和物聯網等技術,提出了物聯網醫學應用的易醫,以達到:易防病、易診斷、易治療、易與名醫交流;易將健康風險降到最低;易將健康質量提升最高;易更好地享受人生和成就的“四易三效”目標。詳見“易醫”網站(省略)。
又比如,有些呼吸系統危重患者(重癥呼吸衰竭患者),臨床需要連續監測血管內的血液氣體(簡稱血氣),但是不可能每分鐘都抽血,甚至每小時抽一次血都很難做到,而實時準確地掌握血氣情況,對正確制定治療方案有著至關重要的作用。于是,白春學教授發明了實時熒光光纖血氣分析儀,將一個無線熒光傳感器放到血管里,使實時監測血氣成為現實。
……
談起研究之路,白教授的臉上有掩飾不住的自豪,“研無止境,但有捷徑。這需要時刻帶著有準備和高悟性的頭腦。”
更是一位卓越的“導師”
白春學教授在臨床醫學發明上的光芒太盛,似乎蓋住了他作為“導師”這個角色的卓越。事實上,他也是一名對學生要求嚴格、悉心指導的優秀導師。
他的博士研究生楊冬、張子強的論文在2009年歐洲呼吸學會(ERS)年會眾多論文中脫穎而出,獲得“論文銀獎”。中國學者獲此殊榮者甚少,一個科室同時有兩名獲獎者更是難得。楊冬博士的論文首次探討了Peroxiredoxin6基因在急性肺損傷中的作用,深入研究了急性肺損傷的新機制;張子強博士的論文發現了水通道蛋白可能成為肺癌治療的新靶點。另兩位博士生沈瑤和佘君獲得支持,在亞太2009年會做論文報告四次,充分展現了中國實力。
白教授的學生們所做的創新性工作與白教授帶領的團隊重視對青年學生的培養密不可分。
白教授在學生的眼里,最打動人的不是他“有悟性”的頭腦,也非他的要求嚴格,而是他自始至終的勤奮。
他的學生說:“白老師一般通過郵件給我們安排當天的工作,幾乎每次的郵件發送時間都在凌晨5點左右。如果是前一天一定要發的郵件,大部分都是夜里12點左右發出。”“他不管多忙,我們寫的材料或者文章,他都會仔細閱讀、修改、提意見,每次拿到經他仔細修改的文章,心里都在想,肯定又是白老師熬夜做出來的。因為白天的他實在太忙了。”
做一個項目,他盡管已經有了全盤的思路,但仍會放手讓學生去做,中途遇到困難或者以學生的能力達不到了,他再接著完成,這樣的方式讓每個學生都有動手學習的機會。“每個人能力有限,我不強求你,但前提是,你盡力了。”
白教授的言傳身教讓學生們受益終身。
關鍵詞：心肌梗死，護理
心肌梗死是冠狀動脈閉塞血液循環受阻導致心肌嚴重而持久的缺血所致，是內科的急危重癥之一，病死率較高，所以及時的診治和精心的護理是提高治愈率，降低死亡率的關鍵。2年來我科通過對10例急性心肌梗死病人的臨床觀察與護理，現將體會總結如下：
1 臨床資料
所有病例均符合世界衛生組織（WHO）規定的急性心肌梗死診斷標準。本組10例，男6例，女4例，年齡25—76歲，均有嚴重的胸悶、持續性心前區疼痛30min，服用硝酸甘油不能緩解。所有病例心電圖均有不同程度的異常改變。入院后立即給心電監護，絕對臥床休息，吸氧、鎮痛、溶栓等處理后，8例在治療數小時后心前區疼痛減輕或緩解，二周后心前區疼痛完全消失。2例3天后心前區疼痛減輕，3周后胸悶消失，心前區疼痛緩解。
2 護理
2.1 心電監護。患者一經確診，應立即送入監護室進行24小時心電監護。觀察床旁運態下心率及心律的變化，每15——30分鐘觀察記錄和儲存心電圖的各種參數，發現異常論文格式模板論文格式模板論文格式范文，及時向醫生匯報。
2.2 密切觀察生命征及胸痛的變化。每15—30分鐘巡視并記錄一次，如發現心前區疼痛加重且持續時間長，應報告醫生及時處理。輸液時用藥劑量準確無誤，速度應慢，注意觀察液體出入量，必要時建立兩個通道，以便能及時準確用藥。
2.3 臥床休息。第一周囑患者絕對臥床休息，一切生活應有家屬和護理人員進行護理，以減輕心臟負擔，降低心肌耗氧量。第二周可在床上進行四肢活動。第三周協助病人離床站立，第四周方可在室內做輕微活動，重者臥床時間延長。
2.4 吸氧。早期給高流量吸氧，3天后根據病情給間斷低流量吸氧，吸氧時注意觀察病情變化，并保持氧管通暢。
2.5 溶栓治療的預防與護理
2.5.1 出血。由于溶栓藥物對循環血液纖溶系統有全面激活的作用，產生全身性抗凝療效，所以應觀察應用藥物患者的出血情況，如皮膚粘膜有無出血點、紫斑、穿刺部位有無出血，觀察病人的意識、瞳孔大小、對光反射等變化，有無嘔吐、有無消化道出血等，并觀察病人的尿和分泌物的變化。
2.5.2 低血壓。低血壓可由心肌大面積梗死，心肌收縮力明顯降低，心排出量減少所致，或頻繁的嘔吐，加之大量的出汗，使血容量不足而引起血壓下降，因此，應嚴密觀察血壓的變化，在溶栓治療進行的30min內每10min測血壓一次，溶栓后3h內每30min測血壓一次，以后每小時測量血壓一次，血壓平穩后，根據病情延長測量時間。[1]
2.6 飲食護理。給清淡易消化、低鹽低脂低膽固醇、富有營養的食物。應少食多餐，避免過飽及刺激性食物。
2.7 保持二便通暢。禁止用力大小便，病情嚴重者應在床上排便，訓練床上排便，避免過度用力，防止便秘，鼓勵病人多吃水果蔬菜，飲蜂蜜論文格式模板論文格式模板論文格式范文，必要時用緩瀉劑，排便過程中加強心率及心律的監測。
2.8 心理護理。心理狀態與并發癥的發生密切相關，因此對心肌梗死病人進行心理護理能減少并發癥的發生，從而促進患者早日康復。病人可因疾病本身帶來的痛苦、恐懼及家庭經濟條件限制等導致心律失常的發生或惡化，同時對監護病房的陌生感，加上頻繁的治療及護理，造成緊急的快節奏氣氛亦可加重病人的心理上負擔。故醫護人員在治療護理過程中應與病人多交談，發現問題盡最大可能幫助病人解決，以減輕患者的心理負擔，重樹戰勝疾病的信心，良好的護患關系可消除患者緊張、恐懼心理，并能取得患者的信任，為治療和護理打好基礎，醫護人員保持鎮靜而有序的搶救措施并做好家屬工作保持安靜心態，從而使患者急躁、緊張、恐懼情緒得到調整。
2.9 健康指導。做好衛生宣教，幫助病人戒煙酒。囑其注意休息，勿勞累，保持情緒穩定、心理舒暢。按醫囑服藥，定期到醫院復診，控制糖尿病、高血壓、不良情緒等危險因素，培養良好的生活習慣。
參考文獻：
[1]韓愛榮，急性心肌梗死病人的護理護理研究.2007.4（4B）978
1952年,張運出生于山東聊城的一個醫生家庭。1970年中學畢業后,他被招進一家工廠當鉗工,對機械制圖產生了濃厚的興趣。為了學好機械制圖這個難題,張運白天干活,晚上苦讀,一年多后就能獨自完成從設計、制圖、描圖、校對到審核好幾道工序。
從初級鉗工到高級學者
1973年,渴望到工科院校深造的張運參加了大學考試,然而卻被來自山東醫學院的招生老師一廂情愿地領進了醫學院的大門。雖然步入醫學殿堂,但張運始終割舍不下他的“工科情結”:上人體解剖課,他會想起組裝的機器零件;看到四肢骨骼,他會想起機床的曲軸……他那藏在近視鏡片后的明澈的眸子,總是在不停地搜索,尋找“工學”與“醫學”的結合點。
張運大概永遠也不會忘記大學二年級的那堂生理學課。就在那堂課上,他第一次聽到人體中有“電”,生物電。“這不就是我要找的東西嗎?”生物電激發了張運濃厚的興趣和強烈的求知欲望,由此他又認識了人體與電的的結合物――心電圖,并把能夠找到的各種有關心電圖的書籍全都買了下來。他像一只在沙漠中突然看到綠洲的羔羊,如饑似渴地汲取著營養。他立志要在當時被稱為“為醫治資產階級老爺病服務”的心電圖學領域,拓出一塊屬于自己的綠洲。
醫學發展日新月異,要想掌握本專業最新、最有價值的東西,必須要閱讀大量的外文尤其是英語醫學雜志、專著。當時大學里也有英語課,但教材只有薄薄的兩冊,而且都是最初級的內容。為了能系統地學習英語,張運悄悄找到了剛從“牛棚”里解放出來的英語教授胡玫。二人達成君子協議,胡教授偷偷地教,張運偷偷地學。當時學校校址在泰安,周圍是一片茂密的玉米地,是個“偷藝”的好地方。于是,每天早晨、中午,張運就鉆進玉米地悄悄學英語。功夫不負苦心人,大學畢業的時候,張運的英語已經達到較高水平,畢業不久就翻譯了10多萬字的英文資料。事實證明,良好的英語水平為張運后來的學習和研究插上了騰飛的翅膀,使他如虎添翼。
神秘心臟的“追新人”
1976年大學畢業后,張運來到聊城新醫醫院。在這所專門治療心腦血管疾病的醫院里,張運有了用武之地,他急切地將自己所學的知識應用于臨床。一天,醫院收住了一位病情特殊的心臟病患者,心跳每分鐘300多次,按常規治療,病情反而加重,生命垂危。醫院和聊城地區的著名心臟病專家來了,可面對這一罕見病例都束手無策。初出茅廬的張運根據自己學到的豐富的心電圖學知識,斷定這是一例罕見的心律失常,并提出了對癥治療的方案,結果很快見效,3天后病人就轉危為安。
短短2年的臨床工作讓張運進一步認識到,醫學界對心臟這個神秘的“機器”還知之甚少,破譯心臟“密碼”,道阻且長,但他要在這條路上堅持不懈地走下去。
1978年,張運以優異的成績考回山東醫學院,成為改革開放后的第一批碩士研究生,師從著名心血管病專家高德恩教授攻讀心內科學。在老師的指點下,張運攻克了一道道難關,涌現出一個個新的構想。他的畢業論文《聯合負荷試驗對冠心病診斷價值的探討》,在國內首次證明了冠心病患者心肌缺血時室壁運動異常早于心電圖異常。從此,在張運研究神秘心臟的道路上,不斷上演著新的追求、新的設想、新的論斷、新的成果。
震動國際心臟病學界的“娃娃醫生”
1983年,正當國際醫學界對多普勒超聲技術處于探索階段的時候,張運被國家教育部選送到多普勒超聲新技術的發源地――挪威去進修深造。那里的心臟病權威們根本瞧不起這個來自中國的只有31歲的醫生,戲稱他為“娃娃醫生”,指派一個護士帶他。張運被激怒了,他要通過自己的努力證明中國人的能力。當時,利用多普勒超聲技術測量二尖瓣口血流量是國際醫學界公認的尚未解決的難題,張運盯上了它。當他提出要進行這個課題研究時,導師大為震驚,因為這不僅需要豐富的心臟病學知識,而且還要有深厚的數學和物理學功底。望著老師懷疑的目光,那股愛國情、自尊心、不服輸的性格匯聚成的力量在全身涌動,張運暗下決心:我必須完成!
為了攻克這一世界性的醫學難題,張運把全部精力都投入到課題的研究中去。經過反復的標本剖析、超聲技術觀察以及數學公式推算,他終于發現用“橢圓形模式”代替以往的“圓形模式”去計算二尖瓣口的血流量,得出的數據與臨床的金標準――心導管法測試的數據結構極為近似。不久,研究結果在歐洲最權威的《英國心臟雜志》全文發表。
這一驚人的發現立刻震動了挪威甚至國際心臟病學界,專家們開始對他刮目相看了,主動提出讓他攻讀醫學博士學位。憑著堅定的信心和堅強的毅力,到1985年8月,他已在國際著名專業雜志上發表十幾篇論文,并在國際上首次提出利用多普勒超聲技術對多種瓣膜性心臟病進行定量診斷的一系列新概念、新方法、新公式,受到國際心臟病學界的高度評價。1985年12月,張運順利通過論文答辯,成為挪威歷史上用2年時間完成5年博士研究工作的第一人。
造福中國心臟病患者的“帶頭人”
“在20世紀80年代以前,診斷心臟病需要把一根導管插到患者心臟里,那時候“插管子”的技術不好,時常會出現并發癥,甚至會導致死亡,隨著多普勒技術的應用,幾分鐘時間就可以給患者作出多方面診斷,很簡單,而且完全沒有損傷,再也不用插管子了”, 張運說,“我的科學研究最終是為人民服務,要爭取社會效益,最大幅度地減少我國心血管病的發病率和死亡率。”為了造福中國的心臟病患者,張運1985年底回國后先后舉辦了多期“全國多普勒超聲診斷技術學習班”。經過培訓的醫生,很快把這一新技術帶向全國,使我國心臟病診斷技術迎來了一場根本性的變革。為使更多醫生掌握這一技術,他還編寫了65萬字的專著《多普勒超聲心動圖學》,此書后來成為醫生涉足這一領域的必讀教材。
昨天下午，南京市區雨霧。在位于廣州路上的南京市兒童醫院門口，仍然有不少家長懷抱著孩子，或下車急急忙忙走進醫院，或站在路邊揚手招車。近日鬧得沸沸揚揚的“醫生上班忙‘偷菜’害死五個月嬰兒”事件，并沒有放慢患兒家長們來去匆匆的腳步。
11月10日下午，江蘇省衛生廳和南京市衛生局聯合召開新聞通氣會，公布其單方面調查結果，認定值班醫生沒有上網玩游戲，醫院對于患兒徐寶寶的救治措施完全合理，只是對孩子的病情嚴重性估計不足。
這一結論立即遭到患兒父母徐先生夫婦及公眾的質疑。面對質疑，南京市衛生局與相關部門昨天上午成立聯合調查組，成員包括衛生行政部門、醫患糾紛調解部門、中央及省市新聞單位、綜合性醫院專家及網友代表等。
兒童醫院：
值班醫生未注冊開心網
繼11月7日，南京兒童醫院在網上發出情況說明，第一次回應《醫生上班忙“偷菜”害死五個月嬰兒》之后，11月10日下午，兒童醫院在江蘇省衛生廳和南京市衛生局的組織下召開新聞通氣會。正是在這次通氣會上，兒童醫院第一次談及值班醫生毛曉珺的態度問題。在新聞通氣會上，南京兒童醫院副院長黃松明否定了絕大部分患兒家長對院方和值班醫生的指責。
黃松明說，值班醫生毛曉珺根本沒有在開心網上注冊過，值班房電腦也不具備有線上網條件。家屬前去敲門時，醫生正在電腦上寫論文而不是網上“偷菜”，這可以請求公安部門鑒定。對網上提及毛曉珺事發當晚曾說“我們要睡覺了”以拒絕救治徐寶寶，黃松明表示，他們調查了三位當班護士，都證明毛曉
珺沒有說過這樣的話，也不存在患
者家屬在實施搶救患兒措施前跪求醫生搶救的情況。
至于嬰兒的死因，黃松明表示，“蜂窩組織炎”是不常見疾病，不及時搶救死亡率較高。醫院在10年間沒有遇到過如此嚴重的病例。毛曉珺工作不到10年，主觀上無過錯，只是水平還不夠高，對病情兇險估計不足。但醫院整個救治過程及時，搶救方案合理。患兒家長：
調查未與家屬核實不足信
關鍵詞非法行醫罪 構成要件 情節嚴重 因果關系
一、非法行醫罪構成要件的界定
非法行醫罪，是指未取得醫生執業資格的人非法行醫，情節嚴重的行為。在97刑法規定非法行醫罪之前，因非法行醫行為而造成嚴重后果的，一般是以故意殺人罪、故意傷害罪、過失致人死亡罪、過失致人重傷罪定罪處罰。盡管97刑法新增了非法行醫罪，但對于該罪的構成要件，理論上還存在諸多爭議。
(一)非法行醫罪的主體
關于非法行醫罪的主體，大多數學者認為是一般主體，但也有學者認為是特殊主體，即未取得醫師執業資格的人員。筆者贊同該罪是一般主體的觀點，即凡達到刑事責任年齡，具有刑事責任能力的自然人，都可以構成本罪主體。因為特殊主體必須具備某種特殊的身份，且該身份直接影響具體案件的定罪量刑，如貪污賄賂罪中的國家工作人員、醫療事故罪中的醫務人員等，“未取得醫生執業資格”僅僅是非法行醫者在實施犯罪行為過程中從表象上呈現出來的一種身份性的特征，不是刑法意義上的特殊主體。
另外，理論和實踐對于認定“未取得醫師執業資格”存在不同觀點。筆者認為，取得執業醫師資格和取得醫師執業證書是“取得醫生執業資格”的兩個必備要件，僅通過醫師資格考試，取得執業醫師資格，但沒有在衛生行政管理部門進行注冊，取得醫師執業證書，就擅自開展醫療業務，仍屬于非法行醫行為。因為根據我國《執業醫師法》的規定，從事醫師執業活動，應當首先參加醫師資格考試，取得執業醫師資格，然后進行注冊，取得執業證書。但“醫療機構執業許可證”是某特定單位具備醫療機構主體資格的證明文件，法律沒有規定從事醫務工作的自然人必須取得“醫療機構執業許可證”。
(二)非法行醫罪的客觀方面
非法行醫罪客觀方面是未取得醫生執業資格的人非法行醫，情節嚴重的行為。由于非法行醫罪是結果加重犯，如非法行醫行為嚴重損害就診人身體健康或造成就診人死亡的，應依法加重其刑罰。根據《執業醫師法》第14條第2款規定:“未經醫師注冊取得執業證書，不得從事醫師執業活動”，可見，非法行醫行為是本罪客觀方面最重要的內容。
2008年5月9日最高人民法院施行的《關于審理非法行醫刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》規定:具有下列情形之一的，應認定為“未取得醫生執業資格的人非法行醫”:(1)未取得或者以非法手段取得醫生資格從事醫療活動的;(2)個人未取得《醫療機構執業許可證》開辦醫療機構的;(3)被依法吊銷醫師執業證書期間從事醫療活動的;(4)未取得鄉村醫生執業證書，從事鄉村醫療活動的;(5)家庭接生員實施家庭接生以外的醫療行為的。筆者認為，司法解釋對于該條款的規定，應理解為上述列舉的情形應認定為“未取得醫生執業資格的人非法行醫”，同時為實踐中案件的處理提供參照依據，但不是說明該條款已經包括了所有“未取得醫生執業資格的人非法行醫”的情形，因為在現實生活中，行為人非法行醫的具體方式形形，紛繁復雜，以列舉方法往往難以盡數。
(三)非法行醫罪的客體
關于本罪所侵犯的客體，大多數觀點都認為是復雜客體，但具體論述卻各有不同:有觀點認為本罪侵犯的主要客體是國家對醫療衛生工作的管理制度，次要客體是公共衛生;也有觀點認為本罪所侵犯的客體是國家對醫療工作的管理秩序和就診人的生命安全和健康權利;還有學者認為本罪侵犯的客體是國家對醫療機構和醫務從業人員的管理秩序和就診人的生命權、健康權;等等。筆者贊同非法行醫罪侵犯的客體包括國家對醫療機構、醫務從業人員的管理秩序和就診人的生命權、健康權，但同時認為，在這兩種客體中，國家對醫療機構和醫務從業人員的管理秩序是本罪的主要客體，公共衛生是次要客體。
(四)非法行醫罪的主觀方面
大部分學者認為非法行醫罪的主觀方面是故意，也有學者認為該罪屬于過失犯罪。筆者認為，非法行醫罪的主觀方面為直接故意，但對非法行醫所造成的危害結果應該屬于過失，因為本罪的罪過形式取決于行為人對行醫行為產生社會危害性的一種心理狀態，即行為人明知自己在沒有行醫資格從事醫療活動會破壞醫療管理秩序，危及公共衛生安全，依然執意為之。所以，本罪的主觀方面應該認定為故意，但對于造成的危害結果，行為人是不希望也不放任發生的，否則，可能構成其他犯罪。
二、非法行醫罪“情節嚴重”的界定
非法行醫罪屬于情節犯罪，是否達到“情節嚴重”，是認定罪與非罪的重要界限。何謂“情節嚴重”，刑法理論及實踐對非法行醫“情節嚴重”的內涵均存在較大分歧。
2008年5月9日施行的《最高人民法院關于審理非法行醫刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》規定:具有下列情形之一的，應認定為“情節嚴重”:(1)造成就診人輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的;(2)造成甲類傳染病傳播、流行或者有傳播、流行危險的;(3)使用假藥、劣藥或不符合國家規定標準的衛生材料、醫療器械，足以嚴重危害人體健康的;(4)非法行醫被衛生行政部門行政處罰兩次以后，再次非法行醫的;(5)其他情節嚴重的情形。該司法解釋的出臺，有利于司法實踐關于“情節嚴重”的把握。
下面以一則案例加以說明:來滬人員張某某未取得醫師執業資格，于2005年初至上海市某區一集貿市場開設診所無證行醫。2006年6月某日，工商行政部門在執法檢查時對張某某開設的無證診所予以取締，收繳其藥品及醫療器械，經處罰后，張某某繼續無證行醫。2007年12月某日，衛生部門在行政執法檢查時對張某某開設的診所予以取締，沒收其藥品及醫療器械，經處罰后，張某某仍繼續無證行醫。2008年2月某日14時許，被害人劉某某感覺胃疼，其同鄉夏某某至張某某開設的診所內購買胃病藥。張某某未搞清誰是病人，誤以為夏某某來看胃病，診斷是吃了不潔食物致患急性胃腸炎，后售給夏某某抗菌藥鹽酸環丙沙星膠囊一盒(系處方藥)。當日15時許，劉某某服用該藥，至16時余，劉某某冒汗并呈現昏迷狀態，經同鄉急送醫院搶救無效死亡。經鑒定:劉某某系冠狀動脈粥樣硬化癥合并灶性出血及血栓形成引起急性心肌壞死，致急性心力衰竭而死亡。
如在這起案例中，首先，張某某明知自己沒有醫生執業資格，自2005年初即來滬開設診所無證行醫，非法行醫時間長，且于2006年6月、2007年12月，其診所曾被行政機關兩次以無證無照經營而取締，但仍繼續無證行醫;其次，被害人服用的鹽酸環丙沙星膠囊是處方藥，根據《處方藥與非處方藥分類管理辦法、處方管理辦法(試行)》的規定，處方藥必須經執業醫師或者執業助理醫生的處方才可調配、購買或者使用，但張某某在明知自己沒有開具處方藥資格的情況下，依然銷售處方藥;最后，被害人劉某某存在死亡的結果，且在死亡之前確實也服用了從張某某診所購買的鹽酸環丙沙星膠囊。
因此，根據2008年5月9日開始施行的《最高人民法院關于審理非法行醫刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》之規定，應該認定張某某非法行醫的行為屬于“情節嚴重”。
同時，筆者也認為，情節屬于綜合性的要件，“情節嚴重”可以體現在犯罪構成要件的主體、主觀方面、客觀方面等。盡管最高人民法院已出臺了關于何謂“情節嚴重”的司法解釋，但由于司法實踐中的具體案件具有多樣性，司法解釋往往難于全面概括，依然可能存在司法解釋沒有歸納的情形，對此，必要時需要司法辦案人員依據刑法及司法解釋的立法原意來綜合判斷。
三、非法行醫行為與危害結果之間的因果關系問題
在非法行醫罪中，非法行醫行為造成就診人身體健康受到嚴重損害或者造成就診人死亡的，則構成本罪的結果加重犯。由于危害行為對危害結果的產生所起的作用存在程度上的差別，有的直接決定危害結果的發生;有的僅僅是危害結果產生的條件，從而使刑事責任的承擔也會存在不同。在非法行醫案件中，往往存在造成就診人重傷或死亡的因素是多方面的，既有非法行醫方面的原因，又有就診人自身的原因。就以上面列舉的案件為例，根據鑒定結論，劉某某系冠狀動脈粥樣硬化癥合并灶性出血及血栓形成引起急性心肌壞死，致急性心力衰竭而死亡。可見，被害人劉某某死亡的直接原因是其自身的疾病，張某某的非法行醫行為最多是死亡結果產生的條件。
在這種情況下，對于結果加重犯中危害行為與加重結果之間因果關系應如何判斷?德國的刑法學認為行為與加重結果之間必須有“直接關系”。但對于“直接關系”的認定，實務中采取了條件說的因果關系。德國于1953年在刑法總則第53條對結果加重犯作出一般規定時，該學說受到了一定限制。現在較為一致的見解是，不能單純以因果關系論的條件理論或等價理論來說明，而應以此為基礎，輔之于“反推禁止”理論為修正的認定模式。“反推禁止”理論內容主要是，對于結果的發生，系因第三人的故意或過失行為介入而產生，對于此種結果，不能將條件反推回行為人之行為，而認定行為人對于結果須承擔結果之責任。基于該理論，要求危害行為對加重結果的產生起到決定性作用。
筆者贊同以上觀點，在這種一果多因的案件中，應根據非法行醫行為對結果原因力大小進行具體判斷，不能認為只要出現就診人重傷或者死亡的結果，就對非法行醫者判處十年以上有期徒刑。非法行醫罪致人重傷或死亡，必須是非法行醫行為直接導致就診人重傷或者死亡的結果，即只有在非法行醫行為與重傷或死亡結果之間具有直接地引起與被引起的關系，才能讓行為人對這一加重結果負責。
注釋:
陳明華主編.刑法學.中國政法大學出版社.1999年版.第695頁.
田美玉.非法行醫罪研究.中國政法大學碩士學位論文.2005年4月.
歐陽濤主編.易混淆罪與非罪、罪與罪的界限.中國人民公安大學出版社.1999年版.第332頁;張明楷.刑法學.法律出版社.2003年版.第854頁;楊彩霞.非法行醫罪主體研究/趙秉志等主編.刑法實務問題研究(下冊).中國人民公安大學出版社.2003年版.第703-704頁.
高銘暄主編.刑法學(下編).法制出版社.1999年版.第1029頁;陸敏主編.刑法原理與案例解析.人民法院出版社.2000年版.第827頁.
論文摘要 目的：為了提高大血管損傷后的救治成功率，減少傷殘率。方法：41例患者不同類型的大血管出血，在不同部位分別采用外控法，內控法和內外控制法進行止血。結果：1例槍傷病人并發腎功能衰竭死亡；1例頸總動脈損傷者第19天再次大出血死亡；2例腘動脈損傷病人截肢；其余37例病人效果滿意。結論：采用這些方法靈活處理大血管出血可以獲得良好的臨床效果。
[Abstract] AIM: To increase the remedy rate and decrease the disability rate after great vessels injury. METHODS: Different types of great vessels hemorrhage in 41 patients were treated with exterior， interior， exterior and interior control methods in different positions， espectively. RESULTS: 1 gunshot wound patient died from renal failure. 1 commom carotid artery injury patient died from rebleeding after 19 days. Two patients whose popliteal arteries were injuried were amputated. And other 37 patients obtained satisfied treatment effects.CONCLUSION: Smartly adoptting these methods to treat the great vessels hemorrhage might obtain favourable clinical effects.
[Keywords] the great vessels; hemorrhage; hemostasis method
臨床上因外傷，刀傷，槍傷，手術中誤傷大血管造成大出血并不少見，損傷后病人情況較緊急，醫生止血的方法可各有不同，治療后的結果也不盡相同。我們自1983年6月至2004年12月遇到大出血41例，經搶救取得了良好的臨床效果，現將在手術處理血管損傷大出血病人所采用的止血方法和體會報告如下：
1 臨床資料：
1．1一般資料： 本組41例，男31例，女10例，最小年齡15歲，最大年齡54歲，平均年齡35歲；
1．2損傷血管及受傷原因：頸總動脈裂傷1例（刀傷）；頸內靜脈裂傷2例（刀傷）；鎖骨下靜脈裂傷1例（醫源性）；腋動、靜脈斷裂傷2例（刀傷）；腹主動脈裂傷1例（刀傷）；腎靜脈斷裂1例（醫源性）；髂內動脈裂傷2例（刀傷1例、醫源性傷1例）；髂內靜脈裂傷2例（刀傷1例、醫源性1例）；髂內動、靜脈斷裂傷1例（槍傷）髂腰靜脈裂傷1例（醫源性）臀上動、靜脈斷裂4例（刀傷）；髂外動脈裂傷1例（刀傷）；髂外靜脈裂傷4例（刀傷2例，醫源性2例）；股動脈裂傷2例（刀傷）；股靜脈裂傷4例（刀傷3例，醫源性1例）；股動、靜脈斷裂傷1例（刀傷）；股深動脈第一穿動脈斷裂1例（醫源）；股深動脈第二穿動脈斷裂傷2例（醫源性）；腘靜脈斷裂傷6例（車禍4例，石塊砸傷1例，槍傷1例）；腘動脈斷裂傷2例（砸傷1例，車禍1例）；
1．3修復的類型：血管結扎8例；直接縫合修復21例；補片修復1例；端－端縫合3例；血管橋接8例；
2 控制出血的方法：
2．1外控制法：多用于四肢。①一帶法：多用于動脈出血，于出血部或肢體的近側用止血帶環扎阻斷血運，再在出血部位處理出血點，安全，視野清楚，便于操作。②雙帶法：多用于靜脈損傷出血或動、靜脈同時損傷出血，如果只用一根止血帶，出血點以遠的血液還會不時的流到傷口內造成視野不清楚，如在傷口遠近側各捆扎一止血帶，可以方便的處理破裂的傷口。
2．2內控制法；該方法使用于腹腔內血管損傷的處理。①、壓迫法；用于腹腔動脈或靜脈損傷的出血，在腸系膜血管較多不便于用橡皮片控制出血的情況下，可以先用紗布巾壓迫出血局部，再在出血的上、下端用無菌繃帶橫向壓迫（垂直于血管），在逐漸去除壓迫出血點部的紗布巾，出血可停止或減少，此時可用血管鉗或無損傷的腔靜脈鉗兩把夾住出血點，試行松開出血點兩側壓迫的繃帶，觀察鉗夾是否有效，如有效可以完全松開，恢復血供，以免心臟供血不足，此后可松開但不離開下方的腔靜脈鉗，觀察有無出血，如有出血可重新夾上，再用第三把腔靜脈鉗從第二把的下方夾住，松開第一把腔靜脈鉗，縫合破裂口時可松開第二把腔靜脈鉗，待破口縫合完畢后，試松第三把鉗，如無出血可取出，如有出血可再次夾緊，加針縫合，到完全不出血為止。②、橡皮條雙環阻斷法：較適用于髂總動、靜脈到腹股溝韌帶以上的范圍出血，可在出血點壓迫止血后，于出血點的上下解剖出動、靜脈血管，用橡皮引流片兩次環行繞過，阻斷血流后鉗夾橡皮條防止回縮，兩阻斷間如無側枝血管，出血可完全停止，如有側支出血可明顯減少，如能看到出血點可直接鉗夾結扎即可，如果難以看到分支，手術者可用一手捏住出血口，壓扁血管，在助手的幫助下分離出側支并予以結扎或阻斷即可從容的處理出血傷口部位。③橡皮條環扎+壓迫阻斷法：該方法適應于髂總至股動、靜脈部位的大血管出血，在壓迫出血部位的同時，先解剖出出血側的髂內和髂外血管，用橡皮條穿過兩圈阻斷血運，近側的大血管用未打開的無菌繃帶卷與血管垂直壓迫下腔或髂總血管，即可放松出血點處處理出血部位。
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2．3內外結合控制法：①、環帶法加皮片環行阻斷法：該方法適用于腹股溝部的出血，渉及到大腿和腹腔兩個部位，既往我們于大腿部也用大腿部切口顯露股部血管用橡皮條環扎止血 ，現在我們對此進行了改進，大腿部環行扎一消毒止血帶或驅血帶，回流的血液即可完全阻斷，腹股溝韌帶上方血管的處理方法與環扎法相同，即可達到止血的目的，非常方便的修復血管。
3結果
1例頸總動脈病人于受傷后第19天，翌日準備出院，病人散步時咳嗽，誘發突然再次大出血死亡。1例槍傷同時損傷髂內動、靜脈的病人，因腸道內有9處破口之多，腹腔感染，并發腎功衰竭而死亡；1例髂外靜脈醫源性損傷病人，后因血栓形成阻塞血管，側支循環建立不良，致下肢長期腫脹，2例腘靜脈損傷的病人，因肢體缺血時間較長致遠側肢體壞死截肢。37例病人恢復滿意。
4討論：臨床遇到大血管出血的病人，一般情況比較緊急，尤其是醫源性損傷的突然性出血，對醫生的刺激比較大，容易出現手忙腳亂，所以要求醫生①、要有有良好的解剖學基礎，明確局部的比鄰關系，以免造成重要器官和臟器的損傷，引起嚴重后果。②、先迅速壓迫出血點以減少出血，自出血點兩側正常位置進行解剖或壓迫，視野和層次都比較清楚，血管易達到有效的控制，盡可能的避免在局部視野不清的情況下，反復的鉗夾，這樣常可避免大量的失血和副損傷，③如果傷口較大，腹部大血管損傷，使用血管鉗最好用無損傷的血管鉗，比如腔靜脈鉗或腎蒂鉗。④當多次試圖鉗夾局部出血點不能達時，不要反復的免強處理，應壓迫出血點離開手術臺，甚至可以坐下來冷靜的分理一下思路，想清解剖關系和處理的方法再下手處理，如果感到自己處理確有困難，可請上級醫生和上級醫院的醫生協助處理，千萬不要浴血奮戰，造成無法挽回的不良后果。⑤凡遇到大血管損傷出血的病人，必須備有足夠的全血或紅細胞懸液，使病人的血液得到及時的補充。
1、高勁謀，都定元，田顯揚，等.腹部血管損傷104例分析，創傷外科雜志，1999，(3)
癡呆癥通常被認為是一種因年齡增長而引起的記憶障礙性疾病。在它的初期階段,這確實是真的――記憶喪失是癡呆癥的早期癥狀。但是專家表示,癡呆癥應該被更準確的定義為一種致命性腦部疾病:這是不治之癥,就像癌癥一樣,會從肉體上致命,而不僅僅是一種伴隨年老而產生的精神性病變。
這種認識上的改變,不論對公眾還是對醫學界來說,都是非常陌生的,但對晚期癡呆癥患者來說,這決定著采取什么樣的治療手段。印第安納大學老齡化研究中心的格瑞格?薩克斯博士表示,缺乏對癡呆癥自然屬性的了解會誤導甚至是在晚期治療方面產生冒進。
五年前,薩克斯就撰寫論文提倡對癡呆癥進行緩和的臨終關懷,可是他很難對一些醫學期刊編輯解釋此項研究結果。“這些編輯們會反過來問我:‘但是這些病人的死因是什么?不能是因癡呆而死吧。’而我只能說,‘是的,確實如此。這就是這篇論文的全部。’”薩克斯說道。
現在,這項重大的前瞻性研究將發表于《新英格蘭醫學雜志》上,這在確定這種慢性疾病的真實發展方向上前進了一大步,將使大約500萬美國人受益――預計2050年將達到這個數字的三倍。“這是第一項重大研究結果。癡呆癥是一種不治之癥,而病人們需要緩和療護。”薩克斯說道。
這項研究對波士頓療養中心的323名晚期癡呆癥患者進行了18個月的跟蹤觀察。這些病人記不住家里的門牌號碼,大小便失禁,并且生活不能自理。研究者跟蹤調查了這些病人的病程,并發癥和存活率;還記錄了每個病人接受治療的情況以及健康監護中心對晚期癡呆癥的理解和對病人的預期。
在整個研究過程中,有55%的病人死亡了,其中將近一半是在研究開始的前6個月內死亡的。病人存活時間的中位數是478天,這與晚期癌癥患者相當。31位病人有一些較大的健康問題,如癲癇發作、胃腸道出血、心臟病發作或者是中風,但只有很少的情況會導致死亡。僅7位病人在生命中的最后3個月里帶有一些健康問題。
“我們的一些主要發現證明了癡呆癥具有比較高的致死性。這項研究中的病人在去世前并沒有什么其他的具有毀滅性的事情發生。”這項研究的第一作者,哈佛附屬希伯來高級生命老齡化研究所的蘇珊?米切爾博士說。
癡呆癥不是一個單一的疾病,而是許多疾病的集合或者受其影響,這包括帕金森氏癥,血管性癡呆和阿爾茨海默病(有70%的癡呆癥由此引起)。到了癡呆癥晚期,很難說明病人起先是患有哪種疾病,但是后期的結果是一樣的。由米切爾的研究來看,腦部衰竭導致了一些綜合征――進食問題(86%)、肺炎(41%)、呼吸困難(46%)、疼痛(39%)和發熱(53%)。
“癡呆癥形成時包含許多問題,不僅僅是腦部問題。”克勞迪婭?卡瓦斯博士說。她是加利福尼亞大學爾灣分校的神經病學教授。“我們忘記了腦為我們做了所有的事情――控制心臟、肺、消化道和新陳代謝。”當那些系統出了問題,病人常常受到積極地治療,而不是緩和療護。在這項研究里去世的患者中有40%在生命的最后3個月里,被送進急診室,住院,進行管道喂食或者接受IV營養素。專家表示,這些介入治療會給病人帶來苦惱和疼痛,而充其量也只有一些值得懷疑的好處和生命的短暫延長。然而,在選擇對病人實施這些治療手段的家屬中,那些知道病人還有不到6個月的生命并且了解晚期癡呆癥性質的家屬,比并不了解這些情況的護理者,會更少的選擇積極地介入治療。
“臨床醫生、病人家屬和療養中心的工作人員應當認識到,要將晚期癡呆癥當做不治之癥對待,給病人使用緩和療護。”薩克斯提醒道,病人不需要那些緩解疼痛的治療,這會讓他們更接近死亡。
論文關鍵詞：阻塞性肺氣腫合并氣胸和護理至關重要
慢性阻塞性肺氣腫是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，其臨床表現為通氣受限，而通氣受限即可由于氣道狹窄也可因肺彈性回縮力的減弱而引起⑴。自發性氣胸阻塞性肺氣腫并發癥之一。我科2008年1月至2011年6月共收治42例阻塞性肺氣腫合并氣胸患者。現將護理體會總結如下。
1.臨床資料
本組42例，其中男性29例，女性13例，年齡38歲-92歲。通過給予吸氧、止咳化痰、解痙、糾正酸堿電解質紊亂，使用呼吸興奮劑等藥物治療，并及時有效地進行胸腔穿刺抽氣,或胸腔閉式引流以緩解癥狀。通過護士精心護理39例患者病人康復痊愈出院。2例合并肺部感染心衰死亡。
2.護理
2.1病房溫度、濕度: 保持病室溫度在18℃～20℃,濕度50%～70%,定時開窗通風,并減少呼吸道疾病的傳播
2.2病情觀察：由于該病患者基礎病嚴重，合并急性氣胸時往往無明顯胸痛，加之患者心肺功能差或病情危重，不能及時進行胸部X線檢查鑒于慢性阻塞性肺氣腫合并急性自發性氣胸。出現下列情況應警惕氣胸（1）不能用原發疾病解釋的突發性氣促，呼吸困難加重伴刺激性干咳或胸痛;（2）肺部新出現廣泛哮鳴音或突然哮鳴音增多，但肺部一側或局部出現呼吸音消失，經支氣管擴張藥或腎上腺皮質激素等治療呼吸困難不能緩解者;（3）患者煩躁、大汗淋漓、紫紺迅速加重，雙側呼吸音改變不一致者;（4）有氣管移位、局限性或患側呼吸音消失者， 應及時報告醫生處理。[3]
2.3氧氣吸入：氧療可提高氧分壓和血氧飽和度, 增加向組織的供氧能力, 改善缺氧狀況。繼發氣胸呼吸困難時可短暫高流量吸氧, 緩解期主張低流量(1～ 2 L ?m in) 低濃度(24%～ 28% ) 持續吸氧, 應維持3～ 4 周以上。
2.4做好搶救器械、物品、準備，及時配合醫生搶救。只要病情不是需立即搶救時，應在做好搶救準備的情況下，立即行X線胸片檢查。對重癥不能進行X線檢查者，當搔抓試驗陽性護理論文，（其方法為將聽診器胸件放在胸骨中部，然后在距中線4～6cm處，用鈍器或手指輕輕搔抓兩側胸壁，氣胸側可聽到粗糙的音響）:高度懷疑氣胸患者，協助醫生在患側呼吸音明顯減弱或消失部位謹慎地進行胸腔試穿，如穿刺后抽出氣體，診斷即可成立。
2.5配合做好胸腔閉式引流：慢性阻塞性肺氣腫合并急性自發性氣胸時，由于原有肺功能不全，通氣和換氣功能進一步下降，臨床癥狀輕重與氣胸程度往往無相關性，即使少量氣體（20%以下） 壓迫肺臟，也可出現嚴重的呼吸困難或呼吸衰竭而危及生命，故診斷一經明確，應立即行胸腔減壓治療，排氣以施行水封瓶閉式引流為佳，情況緊急時可用大量注射針頭刺入胸腔排氣或50ml注射器用膠管與針頭連接刺入患側胸腔連續抽氣，待癥狀緩解后行水封瓶閉式引流[4]論文的格式。留置胸導管經負壓裝置抽吸積液、積氣,使肺臟盡快膨脹,保證氣體在肺內交換正常進行,促使靜脈向心回流,負壓吸引過程中要觀察引流液的量、色、排出速度及排出量,引流管道是否通暢,不使管道受壓、扭轉、脫落，水封瓶要低于患者胸腔,以免瓶內液體倒流入胸腔引起感染。若遇引流管阻塞時可沖洗或更換。可采用定時擠捏引流管的方法以明顯減少阻塞的發生率,應幫助患者起坐及變換,使引流充分通暢。
2.6心理護理: 因慢性阻塞性肺氣腫是一組慢性炎癥疾病，反復咳嗽、咳痰、氣促和呼吸困難，致使身心不適，活動受限。由于疾病呈慢性進程，遷延不愈，氣胸又極易復發，致使患者肺功能及體質每次降下，勞動能力日益減退，需要長期就醫，容易產生消極悲觀、抑郁、焦慮、煩躁，遇事易激怒等負性情緒，或是出現過度對軀體關注過度對藥物依賴等情況。同時也會使恢復期患者因害怕活動誘發或加重癥狀而不配合功能鍛煉，影響治療效果。護士鼓勵患者樹立信心，積極配合治療，盡量排除恐懼、憂慮的心情。護理人員在操作過程中動作要輕柔、耐心、細致，多向患者做解釋工作，以取得患者的理解和配合。在幫助患者維持良好的情緒基礎上，要對患者家屬講解疾病相關知識，使家屬了解患者的心理問題及抑郁、焦慮的原因，從而得到患者家屬對患者的理解與支持。指導和幫助其建立健康的行為模式，如囑患者戒煙，循序漸進地進行呼吸肌功能鍛煉和適當體育鍛煉，以提高患者的生活質量，促進患者早日康復。
2.7康復宣教：積極治療原發病,控制感染,加強營養支持等護理論文，同時還應認真做好病人宣教是預防氣胸發生及復發的重要措施：告知從平常生活中的點點滴滴就要開始注意。首先要注意保持心情愉快，情緒穩定，注意勞逸結合，多安排休息，盡量避免強體力勞動，不要用力屏氣，如吹喇叭及吹薩克斯風等；對于有肺部疾病的患者應積極治療原發病，如哮喘患者應預防哮喘發作，慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺氣腫患者應積極控制感染癥狀。認真做好自我護理以減少復發機會：（1）術后應在舒適安靜的環境下臥床休息．(2)避免用力和屏氣動作，保持大便通暢，2天以上未解大便應采取有效措施。(3)病人應戒煙，平時注意補充營養，攝入充足的蛋白質、維生素，不挑食，不偏食，適當進粗纖維素食物，以增強機體抵抗(4)氣胸出院后3到6個月不要做牽拉動作，廓胸運動，以防誘發氣胸。(5)預防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽。另外，比利時科學家最近指出，有氣胸病史的人更要注意避免到劇院、電影院等有可能出現高分貝音量的公共場所。
3：小結
[參考文獻]
[1][2]姚景鵬，內科護理。2007年版
[3]張敦華.實用胸膜疾病學［M］.第1版.上海:上海醫科大學出版社,1997:312315.