時間：2023-05-28 09:44:07
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關鍵詞：踝關節；畸形愈合；切開復位內固定；臨床療效
踝關節骨折多發于青年人與中年人，且隨著交通行業的日益繁榮，越來越多的踝關節骨折患者是因車禍而致傷[1]。就目前來說，治療踝關節骨折的主流方法仍是切開復位內固定術[2]。踝關節骨折后手術或者非手術治療引起的骨折畸形愈合，會導致踝關節疼痛與晚期創傷性關節炎等問題
1 資料與方法
1.1一般資料 我院選取了自2010年2月～2013年3月行手術治療且有疼痛癥狀的17例踝關節骨折畸形愈合患者進行研究，其中有5例是女性患者，有12例是男性患者；患者的年齡介于21～41歲；平均31歲。患者自受傷至接受該院治療的時間28d～240d，平均為134d。患者的臨床表現主要是不同程度上的疼痛、行走困難以及易扭傷等，其踝關節在各方向的活動均未見明顯受限，但在負重的時候容易誘發明顯的疼痛感。
就骨折畸形愈合的原因而言，有4例是手術治療未達解剖復位，有12例是非手術治療未達解剖復位，有1例是漏診；就骨折類型的分類而言，有2例是旋后內收型，有4例是旋后外旋型，有11例是旋前外旋型；就初診處理而言，有4例是行切開復位與克氏針內固定治療，有12例是行閉合復位與石膏外固定治療，有1例是漏診；就X線片的顯示而言，這17例患者均未達到解剖復位。
1.2方法 患者需行硬膜外麻醉，待麻醉生效后取仰臥位，并將止血帶置于其大腿根部上。畸形愈合內踝或者外踝的矯正治療主要是以踝尖作中心，取縱形切口6cm左右，待找出畸形愈合的橫形骨折線后，依照骨折線進行截骨治療。在完成解剖復位后，需用AO鋼板螺釘進行固定，然后取小腿下段前外側縱形切口8cm左右，使下脛腓聯合得到充分的暴露，并對嵌頓于下脛腓聯合間的瘢痕組織進行清除，使踝關節的最大背屈位得以維持。另外，在踝關節上方約2cm的地方，可先選用3.2mm的鉆頭鉆孔，并確保與踝關節保持平行并前傾約30°，腓骨側可選用4.5mm的擴鉆作滑動孔，然后安裝脛腓骨拉力螺釘。待內踝解剖復位完成后，需用拉力螺釘進行固定。在術后3w的時候，患者可以進行正常范圍的關節功能鍛煉；在術后8w～12w的時候，患者可以開始進行負重功能鍛煉；在術后12w左右的時候，可以取出內固定物。
我院對患者臨床療效的評定標準主要包括行走能力、跑步能力、關節疼痛以及踝關節穩定性等，其評分標準為滿分100分，較差為0～80分；一般為81～90分；良好為91～95分；優秀為96～100分。優良率=（優秀例數+良好例數）/總例數×100%
2 結果
我院對這17例患者進行了12個月～36個月（平均24個月）的隨訪，依照踝關節癥狀與功能評分而言，有2例一般，8例良好與7例優秀。所有的患者在負重行走時，均無明顯的疼痛感。但是，個別年輕患者在大運動量活動的時候，偶有不適感、酸痛等情況。根據術前與術后的X線片比較而言，所有患者的骨折畸形愈合都得到了有效矯正（見表1）。
3 討論
踝關節的組成部分主要包括脛骨、腓骨下段以及距骨，是以屈或者伸作為主要的活動方向，能夠有效實現人體負重功能[3]。簡要來說，就是踝關節可將人體重力自垂直方向轉化成弓狀平面的負重形式，其承受的負荷很大[4]。因此，在踝關節骨折脫位的時候，必須及時進行精確的復位以及穩定的固定。就踝關節骨折畸形愈合的手術治療而言，其根本目的是為了使踝關節的正常解剖結構得到恢復，并為早期的活動提供充足的穩定性，促進踝關節遠期功能得到最大限度的恢復[5]。
在文中所舉的案例中，這17例患者初診治療失敗的原因可分為4點：①初診漏診，即未能及時發現下脛腓關節的分離，因而未能及時給予相應的治療；②骨折未達解剖復位，即踝關節在正常背屈或者跖伸的時候，除了需要脛骨下端的凹形關節面與距骨滑車鞍形關節面保持一致，還需要確保內踝與外踝的生理斜度恢復正常，以便適應距骨滑車形態。當踝關節骨折出現復位不良，尤其是外踝與內踝向踝穴內移位的時候，就可能導致踝穴出現變窄的問題。另外，外踝內翻移位會使其外翻的角度變小，并由此造成踝穴寬度變窄的問題，使得距骨體無法適應踝穴寬度，影響關節活動功能；③踝關節石膏固定的角度不當，即踝關節應盡可能地保持在中立位，維持在15°內的背屈位，使踝穴擁有足夠的寬度，避免因踝穴變窄而對背屈造成阻礙；④外踝與腓骨復位不良在一定程度上影響著踝關節功能恢復，除了可致踝穴寬度改變，并對跖屈、背屈活動造成影響，還會增高創傷性關節炎發病率。
就踝部骨折復位的標準而言，主要包括踝關節內側的間隙不得大于脛骨下端關節面和距骨頂間隙2mm；內踝向任意方向的移位不得超過2mm；腓骨骨折的遠端向外、后的移位均不可超過2mm；在側位X線片上，后踝骨折累及脛骨下的關節面不得大于1/4，或者大于1/4但移位不超過2mm。因此，踝關節骨折畸形愈合手術的處理要點主要包括恢復內側結構解剖形態；腓骨解剖復位，即復位腓骨斷端與恢復長度；恢復外踝15°的生理外翻角，且手術復位順序應為“外踝-后踝-內踝”或者“后踝-外踝-內踝”；對下脛腓聯合分離作合理的固定；在固定后踝的時候，針對大于1/3脛距關節面的后踝骨折可行手術內固定，小于1/4關節面的則無需行手術內固定。根據文中的調查數據顯示，17例患者的恢復情況為2例一般，8例良好與7例優秀，治療的優良率為88.24，且患者在負重行走的時候無明顯疼痛感。因此，切開復位內固定在治療踝關節骨折畸形愈合中的療效較好，可使踝關節骨性解剖結構得到一定的恢復，并由此減輕或者避免創傷性關節炎。
參考文獻：
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[2]易平，張戰和，李海濤等.不同內固定方法治療踝關節骨折的療效比較[J].中國醫學創新，2012，9（35）：39-40.
[3]王法正，張軍，梁志林等.切開復位內固定治療踝關節骨折療效分析[J].新疆醫科大學學報，2013，36（3）：358-360.
膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)又稱老年性膝關節炎，是一種慢性退行性關節疾病，較為常見和多發，50歲以后逐漸明顯，女性多于男性，以關節軟骨進行性變性、破壞，軟骨下骨質的暴露、骨贅生成、關節骨端反應性增生、關節間隙變窄等為病理基礎的疾病。臨床主要表現為關節疼痛、腫脹、功能障礙或畸形，因其高致殘率成為影響老年患者生活質量的重要疾病之一。目前透明質酸鈉膝關節腔內注射聯合其治療方法及手段已取得一定療效，我們對其中主要的特點進行探討并努力尋求更好的治療方法。
1透明質酸鈉的特點及分類
1934年KARL MEYER從牛眼玻璃體中發現透明質酸（hyaluronic acid），它是從牛眼玻璃體中提取的一種大分子多糖，由(1-β-4)D-葡萄糖醛酸(glucosamine)和(1-β-3)N-乙酰基-D-葡萄糖(glucuronic)交替連結而成[1-2]。透明質酸鈉則是由玻璃酸中糖醛酸的羧基經過充分解離，且與鈉離子結合生成的生理活性物質，它為白色纖維狀或粉末狀固體，廣泛存在于動物和人體的各組織中，它是7種氨基聚糖中唯一不含硫酸基團者，且能以自由鏈的形式在體內游離存在，在人皮膚、關節滑膜液、滑膜、軟骨、臍帶、房水及眼玻璃體中均有分布，分子量為500000～730000道爾頓，有很強的吸濕性，溶于水，不溶于醇、酮、乙醚等有機溶劑，它的水溶液帶負電，其溶液具有高黏彈性及仿形性。透明質酸有外源性透明質酸和內源性透明質酸兩種。當內源性透明質酸的產生和代謝轉化出現異常情況，導致組織、器官的生物學功能障礙，產生相應不同臨床癥狀時，補充外源性透明質酸可達到較好的治療效果[3-4]。
2透明質酸治療膝骨關節疾患的作用機制
研究已經發現，當與特殊受體結合時透明質酸能改變細胞的功能，該受體類型多樣：包括透明質酸鹽介導活性受體(RHAMM)，集絡因子44(CD44)，細胞內黏附分子-1(ICAM-1)，但目前作用機制為何仍不甚清楚；一些學者最新研究發現，處于發展階段的骨性關節炎，細胞因子及其基質退變產物Martrikine，能產生分解代謝酶-膠原酶及變性酶，導致關節軟骨退變，但當給予透明質酸后，這些分解代謝酶對軟骨的降解得到抑制，細胞功能獲得保護[5-6]。
透明質酸治療骨關節疾病的藥理作用 是以其物理性質、化學性質及細胞生物學性質為基礎而產生，關節液中透明質酸主要由滑膜襯細胞的B型細胞產生，正常濃度和屬性的HA對維持關節功能起重要作用，它能與糖蛋白結合附著于關節軟骨表面，起分子篩和保護膜作用； 一方面在應力作用下，透明質酸可使關節液由流動體轉為彈性體，減少關節承受壓力，從而保護關節軟骨；一方面可與蛋白質結合游離于關節液中，起作用，當關節處于低撞擊頻率時(如正常行走時)，減少運動過程中軟組織和關節面間的相互摩擦；當關節處于負重或高撞擊頻率時，滑液由黏性作用轉換為彈性特征的顯現，緩沖應力對關節的撞擊，對關節軟骨發揮保護作用。其覆蓋在軟骨表面，通過減少蛋白多糖的滲出而改善軟骨的代謝，并進一步促進軟骨的再生，通過抑制基質金屬蛋白酶和自由基的合成來抑制軟骨的變性，使局部堆積的炎性遞質和組織代謝產物如細菌及其產生的毒素、免疫復合物等得以清除從而改善關節內環境，緩解和阻斷了關節局部病變的惡性循環[7-8]。穩定細胞膜，鈍化細胞膜感受器的敏感性，覆蓋感覺受體、減少致痛性神經肽的分泌而改善疼痛的效應；更進一步可滲透進入滑膜細胞，通過減少白介素-1、前列腺素-E2等致炎因子的合成及釋放從而達到抗炎的效果。通過與透明質酸受體CD44（相對小分子量的透明質酸與CD44受體結合不但可促進炎性遞質的合成，而且也可刺激血管生成，從而加重炎癥反應）等的結合減少炎性細胞的數量，可以調整細胞因子的表達，保護關節及組織。病理性關節液的性狀可通過促進內源性透明質酸的合成來改善，減輕并延緩病情的進展。關節內如出現無菌性炎癥可導致炎性介質合成分泌增加，其中白介素1能促進相對小分子量透明質酸的合成分泌，而外源性透明質酸可能打斷這一惡性循環，促進內源性新的大分子透明質酸合成。因此注射透明質酸后癥狀能夠得到持續的改善和緩解(長達數月)，考慮此時促進了內源性透明質酸的合成及分泌[9-10]。透明質酸的藥學研究發現，透明質酸的生成過程是在細胞膜內完成的。與其它生物分子相比，內源性透明質酸的代謝非常快。人體內透明質酸分子的半衰期為半天到幾天不等—皮膚中透明質酸的半衰期不到24小時。透明質酸代謝時，透明質酸分子結構松弛，從分子網中游離出來，在多種機制的作用下在體內降解。注入關節腔的透明質酸，短時間內即可滲入至軟骨表面、滑膜組織和關節周圍的肌肉，稍后可進入軟骨組織，數小時后可在血漿中檢測到，關節腔的殘留量僅為極少部分。目前已經可以通過用多種方法將透明質酸分子連接在一起，形成交聯的相對高分子量的透明質酸，從而增加了透明質酸在關節腔內的作用時間，延長了透明質酸在關節內的半衰期而達到較好的治療效果[11]。
方法：回顧性分析62例四肢骨結核患者的臨床資料，總結四肢骨結核的發病特點，并研究相應的臨床治療方法。
結果：在四肢骨結核的患者中，男性多于女性，多發于20歲～30歲人群中，而且足骨的發病率最高。在臨床上，四肢骨結核的漏診率和誤診率較高。
結論：四肢骨結核的發病率較高，需要結合發病特點并重視在臨床上的診斷，進一步提高治療水平。
關鍵詞：四肢骨結核 發病特點 臨床治療
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.273
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）08-0245-01
現代醫學上認為四肢骨結核是由于結核桿菌在四肢的原發病灶，經血液循環侵入了骨組織而發生的感染。四肢骨結核是一種較為常見的病癥，理論上可病發于任何年齡，但是以兒童和青少年多見。本研究通過對62例四肢骨結核患者的資料進行分析，總結了四肢骨結核的發病特點，并探究了臨床治療方法，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料。選取我院在2009年3月～2013年3月收治的62例四肢骨結核患者為研究對象，經臨床確診均為四肢骨結核病例。其中男性患者40例，女性患者22例，發病年齡5歲～62歲，平均年齡26.4歲。在所有患者中，多發性骨結核患者4例，伴其他部位結核16例，混合感染3例。病程為12d～3年，平均126d。其中患者的年齡分布如下表1所示，發病部位如下表2所示。
1.2 方法。對所有的患者資料進行回顧性分析。
2 結果
62例患者均接受了正常的抗癆治療，61例治愈，1例死亡。34例實行病灶清除術，在進行手術前進行為期4周的抗癆治療，在手術之后進行9～15個月的抗癆治療，均治愈。27例實行制動結合抗癆治療經過10～18個月，最終治愈。
死亡1例患者，男性，26歲，經診斷為左脛骨骨結核、右肺結核、左腎結核，在住院治療12d后，由于重度貧血、腎功能衰竭死亡。
3 討論
3.1 四肢骨結核的發病率。骨結核在臨床診斷中較為少見，傳統的經驗認為，骨結核患者在10歲以下的兒童中發病率較高，性別差異不明顯，發病順序為：股骨、脛骨、尺橈骨、肱骨。在本組的研究中，在21～30歲的青壯年中發病率較高，男性患者明顯多于女性患者，而且發病的部位順序為：足骨、股骨、脛骨、肱骨、尺撓骨以及鎖骨。
3.2 四肢骨結核的診斷。四肢骨結核作為骨結核病的一種，診斷方法與骨關節結核類似，但是由于該病在發病初期癥狀不明顯，在臨床診斷中極易造成漏診和誤診。本組的62例患者中有36例曾經誤診為“炎癥”進行治療，還有4例漏診。在本院治療中，1例扭傷下肢的患者，可以獨立行走，但是休息10d后疼痛未見減輕，后經過拍片診斷，顯示為股骨結核；1例由于車輛事故造成股骨骨折，經過X線檢查，顯示為慢性骨髓炎，通過手術治療后證實為股骨結核。1例脛骨內髁和1例股骨外髁，通過X線檢查均顯示界限清晰骨密度減低區。開始診斷為骨囊腫，后經病理證實為骨結核；有2例X線診斷為骨結核，經過手術治療以后病理證實為骨腫瘤。四肢骨結核患者的臨床癥狀不明顯，經常血沉不高，抗結核抗體試驗結果為陰性，肺部無明顯的異象，因此，在臨床上診斷難度較大，需要綜合多種檢查手段，比如臨床表現、輔助檢驗、X線檢查以及和病理等相結合，才能提高確診率。
3.3 四肢骨結核的治療。四肢骨結核的治療方法有化學療法和手術治療兩種，其中化學療法不僅僅是治療和控制骨結核的有效手段之一，同時也是骨結核病防治規劃部分的重要的組成部分。成功的化學治療能夠有效抑制結核病的疫情化，顯著降低骨結核病的感染率、患病率和死亡率。此外，手術治療也是治療骨結核病的常用方法，優點是能夠有效清除病灶，縮短骨結核的治療時間，提高治愈率。四肢骨結核的基礎治療是實行全身抗癆治療、局部制動治療。如果保守治療無效或者效果不明顯以及有明顯的壞死骨或者病灶位于干骺端近關節較大者，可以考慮實行病灶切除手術，因為手術能夠徹底清除病灶的壞死組織，有助于改善預后狀況，但是手術只是一種局部的治療方式，在進行手術的前、后均需要采用化學治療進行輔助治療。通常，進行手術之前需要根據患者的身體素質情況確定是否能夠進行手術，同時需要進行適當的營養補充。在手術過程中，局部內置鏈霉素、異煙肼，施行肌瓣填塞手術或者植骨手術，手術后進行抗癆治療，發病部位采用石膏加固。在本組研究中，有5例股骨、脛骨、橈骨結核施行植骨術后效果良好，配合以良好的術后護理，均治愈，手術6個月以后進行X線檢查，顯示患者的植骨均已融為一體，患者能夠進行簡單的活動。同時，全身抗癆治療特別重要，必須按照早期、聯合、規律、全程的原則，積極地進行1～1.5年的抗癆治療，能有效的防止病情的復發。綜上所述，本研究證明，在四肢骨結核的防治方面，首先要正確認識四肢骨結核的發病率和高發人群，提高對該病的警惕；其次要提高臨床診斷水平，降低漏診率和誤診率，使患者盡早的治療；最后，采用化學治療結合手術治療進行四肢骨結核的治療，具有良好的臨床效果，值得在臨床上推廣和實施。
參考文獻
[1] 王知軍.骨關節結核的藥物治療新進展[J].中國煤炭工業醫學雜志.2012（03）
骨關節病是一種以局部關節軟骨退變、骨質丟失、關節邊緣骨刺形成及關節畸形和軟骨下骨質致密為特征的慢性關節疾病。臨床上以膝關節骨性關節病為多見，多因膝關節長期負重以及多年的慢性勞損而引起關節組織的退行性改變。現代醫學尚無有效治療方法，常規采用物理療法，或使用非甾體抗炎止痛藥物如吲哚美辛、布洛芬、炎痛喜康、萘普生等，但由于大多數患者年齡較大，對這類藥物耐受性差。2003－2007年，筆者采用山西陳醋浸泡中藥制成藥醋貼敷，治療老年性膝關節骨性關節病臨床療效滿意，具有療效好、不良反應小等優點，現報道如下。
1 臨床資料
本組共納入226例患者，均符合美國風濕病學會1995年對膝、手、髖關節骨性關節炎的分類診斷標準[1]，并排除關節結核、腫瘤及其他骨關節疾病。按就診順序隨機分為2組：治療組116例，男性40例，女性76例，年齡51～81歲，病程14～30 d，雙側57例，左側24例，右側35例；對照組110例，男性38例，女性72例，年齡50～80歲，病程14～30 d，雙側51例，左側21例，右側38例。臨床癥狀：216例有膝關節疼痛，屈伸不利，久行、久立后疼痛加重，髕骨邊緣內或外側腫脹、壓痛，X線片均顯示有不同程度的骨質增生，關節間隙狹窄；晨僵109例，下蹲困難176例。2組患者性別、年齡、病程、癥狀等差異無顯著性意義(P>0.05)。
2 治療方法
2.1 治療組
予藥醋貼敷治療。藥用桂枝15 g，秦艽15 g，木瓜20 g，當歸20 g，麻黃10 g，制川烏15 g，制草烏15 g，雞血藤30 g，乳香20 g，沒藥20 g，紅花10 g，續斷20 g，地龍20 g，牛膝20 g，杜仲15 g，用山西陳醋2 000 mL浸泡半月，用棉花浸藥汁貼于患處，加紅外線照射30 min，每日1次，10次1個療程，休息5 d，行下一療程治療。3個療程后評定療效。
2.2 對照組
用紅外線照射30 min，每日1次，10次1個療程，休息5 d，行下一療程治療。3個療程后評定療效。
3 臨床療效
3.1 療效標準
按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]中疼痛、活動與疼痛的關系、功能障礙相關的特殊檢查分項的評分標準對各病例治療前后進行評分，分析其治療效果。臨床控制：癥狀消失，功能活動正常，病情輕重程度積分0～1分；顯效；癥狀基本消失，關節功能基本正常，能參加正常工作和活動，病情輕重程度積分下降2/3；有效：癥狀基本消失，關節屈伸活動基本正常，參加工作和學習的能力有改善，病情輕重程度積分下降>1/3；無效：未達到有效標準。
3.2 結果
治療組總有效率為100%，對照組總有效率89.09%，見表1。治療期間治療組局部皮膚過敏1例。表1 2組患者臨床療效比較(略)
4 體會
膝關節骨性關節病又稱膝關節增生性關節炎，屬中醫學“骨病”范疇。《內經》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛寒氣至，名曰骨痹。”認為該病的發生主要因年老體衰、肝腎虧損，復受風寒濕邪侵襲，留滯經絡，使筋脈瘀阻、失養，關節束潤失司所致。治療從通入手，遵“通則不痛”之法，以培補肝腎、活血通絡、祛風除濕為原則。當歸、紅花、雞血藤、乳香、沒藥、牛膝能活血化瘀、消腫止痛、祛瘀生新，改善血液循環，促進患處局部新陳代謝和組織修復再生；川烏、草烏、桂枝、秦艽、麻黃溫經散寒；地龍搜風剔絡而止痛；木瓜、續斷、杜仲養陰柔筋，促進津液再生，恢復肌肉組織彈性。諸藥合用，補益肝腎、活血消腫、溫經通絡、除痹止痛。用醋浸泡，取酸收之功，且醋與酒相比，對皮膚刺激小，揮發少，配以紅外線照射，使藥物有效成分由毛孔進入皮內直達病所，大大增加了藥物的滲透作用，可明顯改善關節局部的血液循環和營養代謝，改變細胞膜的通透性，改善骨內微循環，促進炎性介質的吸收，加快損傷組織的良性修復。
參考文獻
【關鍵詞】 前后路內固定手術；胸腰段脊柱結核；對比研究
骨關節結核嚴重影響患者的身體健康和生活質量， 累及脊柱的頻率最高， 臨床上通常采用藥物治療和前路行徹底病灶清除以及植骨融合治療[1]。但是胸腰段脊柱結核患者容易產生后凸畸形， 必須結合內固定矯形術進行治療， 本次研究特就前后路內固定手術治療胸腰段脊柱結核的治療效果進行比較和分析。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇100例于2012年1月～2013年8月間在本院進行胸腰段脊柱結核治療的患者， 其中， 女性患者43例， 男性患者57例， 患者年齡范圍居于25～77周歲， 年齡平均值為（39.4±6.7）歲。全部患者均經臨床確診， 所有患者均罹患T11～L2脊柱結合。根據植入內固定的入路方式將患者分為對照組和治療組兩組， 每組各有50例患者， 對照組包括對照1組和對照2組兩組， 治療組包括治療1組和治療2組兩組，對照組和治療組中 1組患者為結核累及單個椎體組， 2組患者為結核累及多個椎體組， 兩組患者病情、性別、年齡等差異不具有統計學意義（P>0.05）。
1. 2 治療方法 對對照組患者進行前路內固定手術治療， 行氣管插管全麻后， 取患者側臥位， 在結核破壞嚴重部位作切口， 于患者第12肋部位做腎切口， 切除第11肋或者第12肋， 吸凈膿液并將受損的椎間盤和椎體刮凈， 徹底清除病灶。在正常椎體上插入開路錐， 并將螺釘擰入， 然后選取直徑為6.35 cm的螺栓和棒并擰緊， 將植骨塊嵌入其中， 在傷口內放置1.0 g鏈霉素和0.1g粉針劑， 最后行引流管放置， 關閉切口。對治療組患者進行后路內固定手術治療， 行氣管插管全麻后， 取患者俯臥為， 于病變中心部位做后正中切口， 將皮膚與皮下組織切開， 然后對肌肉進行分離， 在C臂X線機的透視下結合后凸畸形程度對釘的方向和角度進行確定， 在上下兩節正常椎體中攻入椎弓根釘， 咬除病變節段的小關節突， 然后行鎖帽擰緊以及矯形以取得與小關節突植骨融合的效果， 在傷口內放置1.0 g鏈霉素后將傷口關閉。取患者側臥位， 繼續行前路內固定手術治療， 方式同對照組患者。
1. 3 觀察指標 對兩組患者的出血量、手術時間、后凸度角和矯形率進行對比和分析。
1. 4 統計學方法 本次研究中進行數據統計和分析的專業性軟件為SPSS11.0， 采用t檢測計量資料， 采用χ2檢驗計數資料， 若P
2 結果
對照2組的矯形率明顯低于治療2組， 差異具有統計學意義（P
3 討論
脊柱結核具有最高的發病率， 大部分患者接受藥物治療后即可取得理想的治療效果， 但是病情嚴重的患者椎體容易受脊柱結核的破壞， 從而導致凸畸形的形成， 并引發神經損傷等不良后果， 能夠給患者帶來巨大的困擾， 必須結合內固定矯形術進行治療[2]。這一治療方式能夠使后凸畸形獲得矯正， 從而使脊柱正常序列獲得保持。根據脊柱結核累及椎體數量的區別采取不同的治療方案， 療效更加顯著[3]。
本次研究中， 對照2組的矯形率明顯低于治療2組， 對照1組的術中出血量明顯少于治療1組患者， 手術時間明顯短于治療2組患者， 差異均具有統計學意義（P
參考文獻
[1] 張浩，申國慶，高發旺，等.前路一期病灶清除植骨內固定治療胸椎及胸腰段脊柱結核并不全癱.臨床骨科雜志， 2013， 16（2）： 139-141.
關鍵詞：中藥外敷；熱敏灸；退行性膝骨關節炎；針刺
退行性膝骨關節炎（Knee Osteoarthritis，KOA）又稱膝關節骨性關節炎，隨著現代化人們生活習慣的改變、運動鍛煉的缺少，或老年人肝腎不足，逐漸成為中老年人的多發病、疑難病，以中老年女性多見。中醫屬“痹病”、“鶴膝風”范疇。臨床主要表現為單側或雙側膝關節疼痛、僵硬、腫脹、變形等，膝關節DR片表現為：關節邊緣骨贅形成、關節間隙變窄、關節軟骨硬化等。由于該病的發病機理未完全明確，臨床治療方法種類繁多，療效并不滿意，致殘、關節置換率高。我院自2014～2016年進行了熱敏灸加中藥外敷治療退行性膝骨關節炎的臨床研究，療效顯著，現報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 本研究共收集122例退行性膝骨關節炎患者，來源于我院熱敏灸分院門診和住院患者，門診98例，住院24例。采用隨機對照法分為治療組61例、電針組61例。治療組中，男性20例，女性41例；年齡45～81歲，平均年齡61.4歲；病程6個月～24年，平均4.7年。電針組中，男性18例，女性43例；年齡44～79歲，平均60.6歲；病程6個月～23年，平均4.8年。兩組患者平均年齡、性別、平均病程比較均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
1.2病例選擇
1.2.1診斷標準 按照 2007 年中華醫學會骨科學分會修訂的膝骨關節炎臨床診斷標準[1]：①近1個月反復膝關節疼痛；②X線片：站立或負重位示關節間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性病變關節緣骨贅形成；③關節液（至少2次）清亮、黏稠，WBC
1.2.2納入標準 ①滿足上述診斷條件；②有保守治療的適應癥；③年齡≥40歲，性別不限；④能配合醫生要求按療程完成治療者。
1.2.3排除標準 ①除外其他膝關節疾病如膝關節感染性疾病（化膿性關節炎）、膝關節結核、類風濕性關節炎、風濕性關節炎、腫瘤等；②合并嚴重心、肝、腎疾病及糖尿病者；③不能配合醫生按療程完成治療者。
1.3治療方法
1.3.1治療組 熱敏灸后中藥外敷。
1.3.1.1主穴 阿是穴、內膝眼、外膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉，配穴：辨證取穴， 風邪偏盛者加膈俞；熱邪偏盛者加大椎、曲池；寒邪偏盛者加腎俞、關元；濕邪偏盛者加豐隆、足三里。
1.3.1.2具體操作[2]
1.3.1.2.1熱敏灸 分四步探查熱敏態穴位，①膝關節局部壓痛點（阿是穴）單點溫和灸，②內、外膝眼穴雙點溫和灸，③梁丘、陰陵泉雙點溫和灸，④血海、陽陵泉雙點溫和灸，均自覺熱感透至膝關節內并擴散至整個膝關節，標記熱敏態穴位，灸至熱敏灸感消失。
1.3.1.2.2中藥外敷 自擬中藥方基本組成伸筋草15 g，透骨草15 g，自然銅10 g，木瓜30 g，蘇木15 g，淮牛膝15 g，杜仲15 g，續斷15 g，寄生15 g，土鱉蟲6 g，延胡索15 g，炙甘草6 g等，中藥包制作，把中藥裝進約20 cm×30 cm大小紗布包里，封口包扎嚴實后放入砂鍋中，水沒過布袋為準，文火煎煮30 min，涼至溫度適宜，患者仰臥位，膝關節下墊一次性墊子，將中藥包敷在患側膝關節上，溫度以患者能耐受為度， 敷至無溫熱感即可，中藥包可在砂鍋中反復加熱，1次/d，時長約30～40 min，7次為1療程，共治療3個療程，療程結束后觀察療效。
1.3.1.3注意事項 熱敏灸應注意掌握艾條與皮膚間的距離，一般艾條距皮膚約3 cm左右為宜。中藥外敷時應注意掌握溫度， 以患者能耐受為度， 以免燙傷皮膚，一般溫度不得>50℃。
1.3.2對照組
1.3.2.1針刺取穴及配穴均同治療組。
1.3.2.2操作 穴位常規消毒后， 取環球牌0.3 mm×40 mm一次性不銹鋼毫針進行針刺治療， 實證者用瀉法， 虛證者用補法，不虛不實者用平補平瀉，加用電針和TDP，留針30 min，1 次/d， 7 次為1個療程， 治療 3個療程，3個療程結束后觀察療效。
1.4療效觀察 療效標準：痊愈：膝關節疼痛僵硬完全緩解，日常活動正常，能參加一般體力勞動。顯效：膝關節疼痛僵硬減輕80%，功能活動基本正常。有效：膝關節疼痛僵硬減輕20%，功能活動有所改善。無效：膝關節疼痛僵硬無減輕，功能活動無改善。
1.5統計學方法 用SPSS軟件21.0版本，采用獨立樣本t檢驗，以P
2 結果
兩組患者治療3個療程后療效比較，見表1。
由表1可見，治療組總有效率98.36%，對照組總有效率90.16%，經統計學處理，P
3 討論
退行性膝骨關節炎（KOA）是臨床上常見病，以中老年患者居多，主要表現膝關節疼痛僵硬、活動受限、變形等。病因復雜，目前確切的發病機理還不明確，也無特效治療手段，致殘、關節置換率高。中醫學屬“痹病”“鶴膝風”范疇，病因病機為年老體虛，肝腎不足，加之外感風寒濕邪，或外傷，慢性勞損而至膝關節經絡痹阻，氣血運行不暢，不通則痛。
熱敏灸是對傳統艾灸應用上的一次創新，通過用燃燒艾條的熱量對熱敏態穴位施以飽和灸量，從而提高艾灸療效的新療法。本研究通過對膝關節周圍穴位的探查，標記出熱敏態穴位，再對熱敏態穴位施以飽和灸量，改善膝關節微循環，達到疏通經絡、溫經散寒、活血止痛的作用。
中藥外敷是用藥物作用于患處、局部、肌表，并經吸收，可起到補益肝腎、祛風散寒、活血止痛等作用，藥物直達患處，改善膝關節微循環，增加膝關節韌帶、軟骨等組織的營養，促進局部炎癥致痛物質的吸收，滑利關節。
患者膝關節每次熱敏灸治療后，局部經絡通暢，微循環良好，然后用中藥外敷，更利于藥物中有效成分經局部吸收和利用。二者結合，相互作用，放大了各自的臨床療效，相得益彰。通過本研究觀察到熱敏灸加中藥外敷治療退行性膝骨關節炎組總有率和和愈顯率分別為98.36%和72.13%，明顯優于針刺組的90.16%和55.74%，由此可見熱敏灸加中藥外敷治療退行性膝骨關節炎療效顯著，明顯優于傳統針刺療法。
參考文獻：
[關鍵詞] 后路病灶清除；GSS固定；胸腰椎結核
[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）05-0149-02
近年來，耐藥菌的增加等原因使得人體骨與關節的結核發病率明顯上升；而在全身的骨與關節結核中脊柱結核的發病率最高，且呈逐年增高的趨勢，其中以胸腰椎結核最為常見[1，2]。胸腰椎結核多侵蝕患者脊柱的前柱及中柱，且常多節段、跳躍式受累，導致患者脊柱不穩、后凸畸形及不同程度脊髓神經受壓等并發癥的發生，甚至導致患者癱瘓，嚴重影響患者的生活質量[3]。目前臨床治療胸腰椎結核多采用外科手術，可有效縮短患者治療周期、增加結核治愈率并降低致殘率，以提高患者的生活質量[4]。本研究選取我院收治的胸腰椎結核患者，探討后路病灶清除聯合后路減壓GSS復位內固定治療的臨床效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2009年1月～2012年4月我院外科收治的胸腰椎結核患者74例，其中男42例，女32例，年齡12～68歲，平均（40.14±3.76）歲，病程3～41個月，平均（7.43±2.55）個月。患者臨床表現為不同程度的胸、腰、背部疼痛及胸腰椎后凸畸形，活動受限，并伴有乏力、低熱、盜汗及貧血等癥狀，嚴重者出現神經壓迫癥狀或形成竇道。所有患者均經CT檢查、X線攝片和MRI檢查及術后病理切片等確診為結核病變。病變部位包括胸椎結核24例、腰椎結核19例及胸腰椎結核31例；病灶累及2個椎體35例，3個椎體21例，3個以上椎體18例。患者多伴有神經功能障礙：按ASIA分級：B級3例，C級15例，D級33 例，E級23例。將所有患者隨機分為前路組與后路組各37例，兩組患者的年齡、性別、ASIA分級及病變部位等一般資料比較，均無顯著性差異（P > 0.05），具有可比性，見表1。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備 患者術前行血常規、尿常規、血沉、胸部X線片檢查及痰液抗酸染色檢查，排除活動期肺結核，且術前2～3周進行常規抗結核治療，一般采用四聯抗結核治療[5]，即異煙肼、利福平、乙胺丁醇或鏈霉素、丙嗪酰胺，如有需要可加用喹諾酮類藥物，并積極預防藥物并發癥的發生，改善患者肝腎功能及胃腸道功能。患者要保證絕對臥床休息，每周復查血沉（術前血沉不宜高于40 mm/h），同時加強營養支持，糾正其低蛋白血癥（血紅蛋白不低于100 g/L），對貧血患者可給予適當輸血。
1.2.2 手術方法 ①后路術式：術前進行全麻及常規消毒，以病椎為中心（一個或多個）行后正中切口，暴露雙側椎板及關節突等，置入椎弓根螺釘，于病變一側安裝內固定棒進行固定，暴露椎管，顯露病變嚴重側椎間隙，切除壞死椎間盤及軟骨終板部分，清除病椎周圍壞死組織、干酪樣壞死物及肉芽組織等，同時進行膿液沖洗和引流，將剩余椎體進行修整，將合適大小同種異體骨或自體髂骨嵌入椎體，用大量生理鹽水沖洗術區后放入鏈霉素1～2 g。安裝連接棒并擰緊內固定螺釘，利用其加壓作用矯正脊柱后凸畸形，經C型臂X線機進行透視證實，置入引流管，關閉切口。②前路術式：術前采用氣管插管全麻，患者取俯臥位，進行常規消毒后行后正中切口，將病變部位上下節段行后路經椎弓根脊柱內固定，顯露橫突，完成橫突間植骨融合術；經前路完成病灶清除、脊髓減壓及椎體間融合術，手術結束后用大量生理鹽水沖洗病區，局部放入鏈霉素1～2 g。
1.2.3 術后處理 術后嚴密監測患者生命體征變化，術后3～5 d常規使用抗生素治療以預防感染，9～18個月繼續應用四聯抗結核治療，每周復查血沉（ESR）、血常規及肝腎功能，并進行X線、CT及MRI檢查，動態觀察神經功能恢復情況及植骨融合情況。
1.3 統計學方法
采用SPSS17.0統計學軟件進行處理，各組指標以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；而計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者手術及住院情況比較
觀察組患者手術時間、術中出血量、植骨融合時間和住院時間均明顯少于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），見表2。
2.2 術后Cobb角和ESR變化
觀察組患者手術后Cobb角和ESR分別為（19.52±5.01）°和（18.65±4.58）mm/h，均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05），見表3。
3 討論
骨關節結核是臨床上最為常見的肺外結核疾病，其中脊柱結核發病率最高（占骨結核50%左右），且有逐年上升的趨勢，患者易出現不同程度的截癱，具有較高的致殘率，且病情多隱匿，病程較長，對患者的身心健康造成嚴重的影響。脊柱結核的臨床治療應以徹底清除病灶、矯正后凸畸形及重建脊柱穩定為手術原則，傳統的病灶清除植骨術會造成脊柱穩定性的進一步破壞，而單純的植骨只能使患者脊柱在植骨融合后才能穩定，給患者康復及臨床護理帶來困難，且增加并發癥的發生。相關研究表明[6]，在行病灶清除、植骨融合的同時采用內固定術以穩定脊柱，可有效防止植骨塊松動或滑脫，具有較好的臨床效果及安全性。
前路手術可進入病變區，進行病灶部位的清除，操作簡便，但暴露范圍較大，患者創傷嚴重，對多節段病變具有限制性，可造成結核的擴散，不利于患者的臨床治療；后路手術經椎弓根固定，暴露范圍小、創傷小，可在同一切口內完成病灶清除、植骨融合及內固定術，提高了手術的安全性，利于病灶的徹底清除。本研究分別采取前路病灶清除和后路病灶清除聯合GSS內固定，結果后路組手術時間、術中出血量及患者住院時間均明顯少于前路組，且手術前后Cobb角和ESR變化高于前路組，植骨融合時間少于前路組。因此，經椎弓根入路病灶清除聯合后路減壓GSS復位內固定治療胸腰椎結核療效確切，植骨融合時間短，可有效矯正脊柱后凸畸形，值得臨床推廣應用。
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骨關節結核是肺外結核好發部位，而脊柱結核則占骨關節結核之首。成年病變易發生在椎體上下緣，以溶骨破壞為主，引起椎間隙變窄。當病變椎體受到外力作用后，可導致病理性壓縮骨折，嚴重者甚至可致高位截癱。在正規化療基礎上積極進行外科內固定手術治療，可以恢復脊柱的穩定性，矯正畸形，縮短治療周期，減少患者臥床時間，促進結核治愈或靜止，降低致殘率，提高患者生命質量。目前內固定手術治療已經成為脊柱結核治療的趨勢［1］。近年來，脊柱結核手術治療方法發展迅速，從原先單純的病灶清除到重建脊柱穩定性，逐步出現進行植骨融合加內固定的治療，有效地促進了結核病變的愈合。應用內固定的目的主要是充分發揮內固定即刻重建脊柱穩定性，促進局部結核病灶控制和骨性融合，達到結核病灶的靜止與修復，以較好地矯正和維持已經矯正的畸形，使脊柱恢復正常序列，有效解除和維持已解除的病變對脊髓的壓迫。采用內固定技術時，應根據病人情況來選擇不同的入路及內固定方法。應該明確化療仍然是整個脊柱結核治療的基礎，外科治療是一種輔助手段，進行一套合理而完整的抗結核化療才是治療脊柱結核最根本的手段。
1 脊柱結核手術治療進展
近年來脊柱結核發病率的增長及治療手段的多樣化為國內外同時關注。手術對早期清除病灶、改善神經功能、防止和矯正后凸畸形、縮短化療療程等方面的臨床療效已得到充分肯定。但是，脊柱結核外科治療早期采用的是分期手術方法，即Ⅰ期先行病灶清除，待病灶區充分愈合后再行Ⅱ期植骨融合。這是臨床傳統的術式，雖然取得了一定的療效，但存在如下一些缺點：a)進行傳統脊柱結核病灶清除術后，由于脊柱穩定性遭到破壞，必須長時間臥床休息，這給患者生活帶來不便，而且易出現褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等并發癥。b)由于要行二次手術，增加了患者痛苦及經濟負擔。為此，在脊柱結核病灶清除和植骨的同時增加脊柱內固定受到重視，脊柱結核的外科治療術式也從早期的單純膿腫引流、病灶清除，逐漸發展到植骨融合加內固定，其中脊柱穩定性在脊柱結核治療中的重要意義得到充分的認識［2］。近幾年，許多學者［3～5］陸續報道了前路病灶清除，椎管減壓，Ⅰ期內固定重建脊柱穩定性，矯正后凸畸形，取得滿意療效。在脊柱結核治療中，內固定手術可以加強脊柱穩定性，縮短臥床時間，預防或矯正畸形［6］。采用器械內固定術式的優點：a)患者術后3～4周即可下地活動，2～3個月即可生活自理，總療程3～5個月，患者在短期內可恢復社交和工作能力。b)內固定較傳統制動方法固定可靠，有利于植骨融合，能較好地矯正和維持已經矯正的畸形，使脊柱恢復正常序列，有效解除和維持已經解除的病變對脊髓的壓迫。目前，內固定治療脊柱結核已被多數學者接受和采用。
2 脊柱結核內固定應用的指征及手術治療脊柱結核的時機選擇
脊柱結核應用內固定早期重建脊柱穩定性，矯正或預防脊柱畸形應在充分的抗結核藥物治療，徹底地病灶清除及合理的植骨融合下進行。一般內固定的適應證包括以下幾種情況：a)脊柱結核抗結核藥治療有效者；b)椎體破壞與塌陷嚴重，必須以植骨來修復缺損和恢復椎體高度，但單純植骨不穩定者；c)病變治愈型截癱者；d)多椎體結核病灶清除，脊柱不穩定者；e)三柱均破壞的多椎體結核患者；f)角度較大或有進展趨勢的成角畸形需行矯正者［7］。文獻中［8］已有廣泛報告，當使用器械固定時脊柱融合率大幅度提高，脊柱節段的穩定性直接影響到融合率和質量。傳統的觀念認為，脊柱結核前路Ⅰ期內固定可能會產生異物反應，結核桿菌容易依附在金屬表面造成植骨溶解或形成頑固性結核病灶［9］。但是Oga等［10］研究表明，結核桿菌對金屬的黏附力遠低于其他化膿性細菌，在結核病灶部位植入金屬內植物，結核桿菌在內植物上黏附的數量相對較少，不影響藥物對結核桿菌的殺滅。隨著脊柱內固定技術的不斷改善，我們應用前路病灶清除，植骨，后路椎弓根內固定方法，防止了單純性病灶清除植骨融合后植骨塊對脊柱支撐力量不夠而發生塌陷和吸收，矯正或阻止了后凸畸形的發展，克服患者臥床時間長的弊端，同時保證了病灶脊柱局部穩定性，有利于植骨融合，可充分矯正后凸畸形并阻止畸形的進一步加重，縮短了術后結核治療的療程。無論結核的滲出期、增殖期或壞死期，內固定的應用都是安全有效的［2］。
目前，脊柱結核手術治療的目的主要是清除無血運、壞死或不可逆病變組織，提高組織修復能力，解除脊髓壓迫，矯正后凸畸形或阻止后凸畸形的進一步發展，重建脊柱的穩定性［11］。因此脊柱結核是否需要手術，要根據患者的具體情況而定。主要參考以下幾方面的情況：a)結核骨性破壞的節段；b)是否出現脊柱后凸畸形和脊柱不穩；c)神經損傷的嚴重程度；d)細菌對藥物治療的敏感性或宿主的免疫狀態；e)手術技巧、器械與條件。多數學者認為一旦出現截癱應積極進行手術治療［12］。而手術時機的選擇也是十分重要的，在結核桿菌感染的早期，病灶周圍嚴重充血水腫，大量滲出，結核桿菌增殖活躍，患者存在發熱、盜汗、疼痛等結核中毒癥狀，手術易造成大量出血或病灶的擴散，影響移植骨或鈦籠的融合，易形成死骨或造成感染進一步加重。術前經營養支持和四聯法(異煙肼、鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺)聯合化療2～3周后結核中毒癥狀減輕，體溫37.5℃以下，血紅蛋白100 g/L以上，ESR 60 mm/h以下時可進行手術。合并完全截癱或膿腫即將破潰時應盡早手術，也可先行膿腫閉式引流以減輕結核中毒癥狀，避免膿腫破潰造成混合感染，至病變穩定后再手術［13］。
3 脊柱結核內固定前路和后路的選擇
脊柱結核傳統手術治療的目的在于清除病變椎管內膿液、干酪樣壞死物、死骨，保障抗癆藥物的滲透，促進病灶愈合，解除脊髓壓迫。不足之處在于清理后椎間殘留空間，造成脊柱不穩，后凸畸形加重。隨著內固定技術的進步，逐漸出現了一些脊柱前路病灶清除、植骨、內固定方法。內固定應首選前路內固定，其優點是在進行前路病灶清除，椎管減壓與植骨的同時，可一期完成脊柱前方內固定術，加壓內固定有利于植骨的穩定和融合。而后路則需要前后兩個切口來完成清除病灶和內固定，其顯著不足是需要前后路二次手術才能完成的，從而加大了創傷。前路病灶清除、植骨、內固定治療脊柱結核病灶清除徹底，有利于恢復脊柱的穩定性，提高了骨融合率，可糾正及預防脊柱后凸畸形［14］。隨著椎弓根螺釘內固定技術應用于臨床，當前路內固定有困難時，可行2個切口，前路病灶清除，后路椎弓根螺釘內固定［15］。后路椎弓根內固定具有如下優點：a)增加脊柱的穩定性，部分矯正脊柱后凸畸形，結合前路病灶清除，加強植骨融合，獲得即刻穩定性，防止癱瘓發生有積極作用；b)如先行后路固定，手術中可無需搬動，防止加重癱瘓及植骨塊滑脫；c)術后患者可以早期下床，減少長期臥床的并發癥［16］。當然，在治療胸腰椎結核的時候，有效可靠的脊柱內固定是保證胸腰椎結核治療的重要手段［17］。后路椎弓根系統內固定同期前路植骨融合能加強脊柱的穩定性，促進骨融合和截癱恢復，矯正后凸畸形［18］。無論手術方式是前路還是后路，植骨一直是手術的關鍵。在骨融合前，植骨可給不穩定的脊柱以臨時支撐，而必要的內固定就為矯正畸形和植骨融合創造了前提。在植骨融合后，所植骨塊對脊柱的永久固定就起到了重要作用。沒有取得堅強的融合，任何一種內固定器都無法長久維持，均可導致內固定的失敗［19］。總之，脊柱內固定和良好的植骨融合能較好地矯正和維持已經矯正的畸形，使脊柱恢復正常序列，有效解除病變對脊髓的壓迫。
脊柱結核的治療進展迅速，特別是手術治療取得了可喜的進步。從簡單的膿腔和病灶清除到強調重建脊柱穩定性的重要性，逐步出現單純前路椎間植骨、椎間植骨后路內固定、椎間植骨前路內固定等術式，明顯縮短了療程，降低了畸形發生率和死亡率，有效促進了結核病變的愈合。其中，內固定技術的應用是脊柱結核外科治療的新發展，主要是充分發揮內固定即刻重建脊柱穩定性，促進局部結核控制和骨性融合，使得結核病灶靜止并修復。但是，脊柱結核外科治療只是輔助治療方法，有效的抗結核化療才是脊柱結核治療的根本。目前內固定技術在脊柱外科治療中已得到了廣泛應用并取得了良好療效，根據不同類型脊柱結核病例，選擇合理的手術內固定方式，才可獲得滿意的療效。
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［17］盧長巍.前后路內固定在胸腰結核手術中的應用［J］.實用骨科雜志，2005，11(3)：251253.〖1〗
【關鍵詞】 胸椎；腰椎；結核；內固定；外科手術
作為一種常見的肺外結核類型， 脊柱結核也是骨關節結核中發病率最高的疾病， 約占50%。99%的脊柱結核發生在胸椎或腰椎等椎體中[1]。患者多感到鈍痛或酸痛、四肢關節局部腫脹、關節功能、畸形。當椎體骨質遭到嚴重破壞時， 患者會出現不同程度的神經功能障礙， 甚至發展成為截癱[2]。臨床上治療胸腰椎結核的思路一是通過藥物化療抗結核， 二是通過手術清除病灶， 矯正脊柱畸形[3]。但針對究竟選擇哪種手術方式和內固定方式才能有效清除病變、達到最好效果等問題仍存在一些爭議[4]。本研究中本院對75例胸、腰椎結核患者實行了三種不同的手術方式， 并對結果進行了對比， 具體報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇2010年3月～2012年2月來本院就診的胸、腰椎結核患者75例， 其中男40例， 女35例， 年齡17～72歲， 平均年齡（37.3±12.4）歲。所有患者經CT、X光和MRI檢查發現有椎體破壞或塌陷， 椎間隙變窄或消失， 經診斷為脊柱結核。將所有患者隨機分成A、B、C三組， A組23例行單純前路病灶清除植骨融合內固定術（前路手術組）；B組24例行前路病灶清除植骨融合加后路內固定術（前后路聯合手術組）；C組患者28例行后路病灶清除植骨融合內固定術（后路手術組）。三組患者在年齡、性別、癥狀等方面差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。患者基本資料見表1。
1. 2 治療方法
1. 2. 1 術前準備 患者入院即采用四聯抗結核藥物治療2～4周。同時進行營養支持治療， 糾正患者貧血、低蛋白血癥。當患者結核中毒癥狀明顯減輕， 血沉≤60 mm/h時方可進行手術。若患者血沉并未減至60 mm/h， 但消瘦、低熱癥狀明顯減輕， 也可考慮進行手術。
1. 2. 2 手術方法 A組：氣管插管全身麻醉， 患者取仰臥位， 經胸膜外或腹膜外從病變嚴重側入， 充分顯露病椎及上下正常椎體時， 注意結扎椎體節段血管。清除椎旁膿腫或腰大肌膿腫、刮除破壞的椎體， 徹底清除病灶。對脊髓受壓者則要進行椎管擴大減壓。作植骨槽， 取自體髂骨、肋骨或合適大小同種異體骨嵌入， 反復沖洗， 局部用鏈霉素1.0 g。取合適的釘板或釘棒固定病椎上下相鄰的正常椎體并進行加壓矯正。X線透視矯正成功后， 留置引流管， 逐層縫合。B組：氣管插管全身麻醉， 患者先取俯臥位， 行后正中切口， 暴露小關節至椎板外側。利用C型臂X線定位病變椎體， 于其上下相鄰的正常椎體上置入椎弓根釘。加壓或撐開以矯正脊柱， 滿意后關閉切口。患者改側臥位， 行前路病灶清除。余路同A組。C組：全身麻醉后取俯臥位。行后正中切口暴露椎板、小關節。C型臂X線機定位病變椎體， 同B組手術一樣置入椎弓根釘。從病變嚴重一側開始清除病椎直到露出椎管和椎間隙， 徹底清除椎間盤組織、死骨、干酪樣組織、硬化骨。同法處理另一側。清除完后安放預彎棒并擰緊內固定螺釘， 慢慢加壓或換撐開矯正脊柱。之后于病椎間修整出一植骨槽， 取自體髂骨、肋骨或合適大小同種異體骨嵌入， 反復沖洗， 局部用鏈霉素1.0 g。留置引流管， 逐層縫合。
1. 2. 3 術后處理 術后2～3 d拔除引流管， 臥床2周， 同時服用抗感染和抗結核藥物。之后可佩戴支具下床， 抗結核藥物至少服用10個月。術后每3個月復查X線片、血沉。
1. 3 觀察指標 觀察并記錄三組患者手術時間、術中出血量、住院時間、手術前后血沉變化情況、Cobb角改善情況和Frankel分級變化情況。
1. 4 統計學方法 采用SPSS14.0統計學軟件處理所有數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 三組患者手術情況對比 三組患者手術后血沉和Cobb角較術前均有明顯降低（P0.05）。C組手術時間、術中出血量和住院時間明顯少于A、B組（P
2. 2 三組患者Frankel分級改善情況 手術前三組患者Frankel分級有障礙者（A、B、C、D級）分別為22、23、27例， 手術后明顯改善的患者分別為20、22、25例。手術后與手術前比較患者明顯好轉， 差異有統計學意義（P0.05）。
3 討論
手術治療胸腰椎結核主要包括清除病灶和重建脊柱功能部分。清除病灶是控制感染的關鍵， 重建脊柱功能則是手術的直接目的[5]。當前臨床上實現上述兩個目標的手術方式主要就是本研究提到的三種。與前路手術相比， 后路手術具有創傷小、手術操作簡單、時間短、術中出血少等特點[6]。醫生可從雙側對椎旁膿腫進行清除， 除了行前中柱椎間植骨外， 還可行后中柱椎間植骨， 融合率更高。相比于前路內固定， 后路內固定還能矯正冠狀面的畸形。此外， 后路內固定取出更安全、順利[7]。
本研究中， 三組患者經過治療均明顯好轉， 但行后路病灶清除植骨融合內固定術的患者手術時間、術中出血量和住院時間均明顯少于另外兩組（P0.05）。
然而， 后路清除病灶植骨融合內固定術也有一定局限：手術暴露范圍有限， 病灶可能無法被徹底清除， 尤其當病灶發生在椎體前方時更有術后復發的可能[8]；手術容易破壞脊柱后方正常結構， 因而發生神經根與周圍組織粘連風險較高；植骨效果沒有前路手術好。
綜上所述， 三種手術方式均能取得較好效果， 但后路手術時間短、出血少， 住院時間短， 是一種安全可靠， 更方便的手術方式。
參考文獻
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[2] 馮江學， 楊淵， 馬志芳， 等.前路病灶清除植骨內固定術治療胸腰椎結核43例.廣西醫科大學學報， 2012， 29（3）：465-466.
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