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[關鍵詞] 預警；社區防治康復；精神疾病
[中圖分類號] R749 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）01（a）-0156-03
[Key words] Early warning； Community-based rehabilitation； Mental disorders據WHO估計，目前全球約有4.5億精神疾病患者，其中精神分裂癥患者的人數達到了5 000多萬，各類精神疾病負擔約占全球疾病總負擔的11%[1]。1993年全國精神疾病流行病學調查結果顯示，我國精神疾病總患病率達13.47‰，全國約有各類精神疾病患者1 600多萬名，其中精神分裂癥約占900萬[2]。在我國疾病總負擔中，精神疾病已排名首位，約占20%，超過了心腦血管疾病、呼吸系統及惡性腫瘤等疾病，預計到2020年，將上升至25%。顯然，以精神分裂癥為代表的重性精神疾病是一個非常重要的醫療問題和突出的社會問題。然而，我國精神衛生的服務資源和服務能力嚴重不足，供需之間存在很大的缺口，全國注冊精神科醫師僅16 383人，平均每10萬人僅有1.26名精神科醫師，造成大量患者未能得到適宜的治療和管理[3-4]。所以，利用有限的資源，加強社區防治康復是精神疾病預防控制工作的重要內容，也是當前國際上公認的精神疾病治療管理的主要趨勢，倡導以社區為基礎，動員家庭和社會力量，對精神病患者進行社會、心理和生理康復。而在社區中，要有效地預防精神疾病復發，降低精神疾病所致的殘疾和負擔，預防和減少精神患者肇事肇禍事件的發生，最好的方法是進行早期監測、早期預警報告和早期干預。然而，國內鮮有針對精神疾病社區防治康復專門建立預警模式的報道和研究。本文擬就精神疾病社區防治康復預警模式在上海徐匯的運行情況，結合實踐經驗，不斷進行改進，做簡要介紹。
1 基本含義
精神疾病社區防治康復預警模式是由精防機構、社區衛生服務機構和居委會等機構的工作人員及志愿者所組成的集預警監測、預警報告、信息核實和預警處置于一體的具有科學性和前瞻性的一支預警隊伍，工作重心在社區，對疑似病例、存在復發先兆癥狀的病例、復發病例和有危險行為等級的病例等潛在隱患或可能發生的突發精神衛生事件進行快速、準確、全面地監測、預警、處置的全程化和綜合性的干預模式[5]。精神疾病社區防治康復預警模式由衛生行政部門牽頭建立和領導，精防機構（如：疾病預防控制精神衛生分中心）承擔預警報告、治療和康復的技術指導，街道辦事處（鎮政府）組織信息監測、報告，社區衛生服務中心負責信息核實和處置。
2 建立精神疾病社區防治康復預警模式的目的
在社區精神病防治康復工作中開展預警信息監測，早期發現疑似病例、復發先兆癥狀、復發病例或潛在危險行為的病例，早期提出預報警告，并結合社區精神衛生服務實際需求，實施預警信息核實、報告和處置等綜合干預措施，以提高檢出率，使社區精神疾病能夠早發現、早治療；降低復發率、住院率、再住院率、輕度滋事率和肇事肇禍率，盡可能地控制各類精神衛生突發事件在萌芽狀態，并將其影響降到最低。
3 基本模式
3.1 預警對象
根據建立預警模式的目的，將社區中有精神衛生服務需求的居民、有明顯精神癥狀但未明確診斷的疑似病例、存在復發先兆癥狀的病例、復發病例和潛在危險行為的病例做為預警對象。
3.2 基本流程
社區信息員社區責任醫生社區精防醫生社區衛生服務中心區疾病預防控制精神衛生分中心區衛生局。
3.3 職責分工
預警報告體系主要依托“社區基層―街道（鎮）―區”精神疾病三級防治康復網絡體系，預警隊伍分別由社區信息報告員（居委干部、社區志愿者）、社區醫務人員（社區責任醫生、社區精防醫生）和區疾病預防控制精神衛生分中心人員組成。
街道辦事處：組織人員組建社區信息報告員隊伍，信息報告員經專業培訓后，在社區搜集精神疾病相關信息作為預警信息來源，并及時報告。社區衛生服務中心：負責落實社區責任醫生（每個居委安排一名醫務人員），收集信息、核實信息、報告信息，并協同社區精神衛生條線醫生對預警對象進行預警處置和后續管理。區疾病預防控制精神衛生分中心：對信息監測、預警報告和預警處置等環節提供技術支持和業務指導；收集社區上報的預警信息，定期統計、分析、評估和報告相關數據和信息。區衛生局：總體負責精神疾病社區防治康復預警隊伍的運行和信息；協調街道（鎮）辦事處、社區衛生服務機構、精神衛生醫療機構等部門，推動預警模式的建立和日常運作，并對預警工作進行質量控制和督導評估。
3.4 社區防治康復預警分類及其處置
3.4.1 疑似預警 主要指在社區發現疑似病例，進行早報告、早診斷、早治療。主要采用衛生部《重性精神疾病管理治療工作規范》中專門用于精神疾病線索調查的《行為異常人員線索調查問題清單》，由社區衛生服務機構的醫務人員或經過培訓的信息報告員按照調查問卷提供的線索內容對社區人群進行排查，只要符合一條中任何一點癥狀時即可將其定為疑似病例，發出疑似預警，由社區精防醫生建議其到精神衛生或心理咨詢專業機構咨詢、就診。同時，對于有精神衛生服務需求的普通居民也發出疑似預警，由社區醫生進行早期干預。
3.4.2 復發先兆預警 指在社區監測患者的復發先兆癥狀，對存在先兆癥狀或病情有波動的患者進行早報告、早干預。復發先兆癥狀監測主要圍繞睡眠障礙、自主神經功能異常、情緒異常、行為異常、既往精神病癥狀出現和注意力、適應性等六方面進行[6]。對存在復發先兆癥狀的患者，由社區精防醫生向患者家屬提出預警信息，提供隨訪服務和健康教育，督促其積極就診，及時調整治療方案，按時按量服藥，平時有針對性地提供家庭干預、技能訓練、個案管理等適宜康復技術服務，有效控制復發先兆癥狀，以提高病情穩定率、降低復發率和（再）住院率。
3.4.3 復發預警報告 是對社區中監測到的復發患者進行報告，及時采取措施。復發標準：以精神分裂癥為例，如患者滿足下列任何一條，判定患者復發。①因病情加重需要住院或已住院治療；②PANSS量表中精神分裂癥的核心癥狀（思維散漫、幻覺行為、猜疑或被害、裝相和作態和不尋常思維內容），其中以任意1項超過5分或任意2項超過4分為界限[7-8]；③精神癥狀影響生活、工作，或出現暴力行為，如自傷、傷人、毀物等；④臨床上出現明顯的自殺觀念或企圖者。對上述標準的患者，由社區信息員向社區精防醫生報告，社區精防醫生對患者及其家屬進行隨訪教育，或者提供應急處置服務，協助送門急診或住院治療，使患者及早得到規范治療，以控制再住院率或降低肇事肇禍事件的發生。
3.4.4 危險行為預警 指早期評估社區精神疾病患者的危險行為等級，對存在危險等級、有肇事肇禍傾向、滋事、肇事或肇禍的患者，做到早發現、早報告和早干預。在基本公共衛生服務的社區隨訪中進行危險行為登記評估（有需要隨時評估），危險行為等級共分0～5級，采用衛生部《重性精神疾病管理治療工作規范（2012版）》統一的評估標準[9]。對存在危險等級或肇事肇禍傾向的，由社區精防醫生、社區民警和社區居委干部組成的社區監護小組向其家屬發出預警信息，督促及時就醫；必要時，啟動應急預案，出動應急處置小組，協助入院治療，并簽訂監護責任書；若已發生肇事肇禍事件，由公安部門依法對其進行強制治療。
4 神疾病社區防治康復預警模式的現狀與建議
突發公共衛生事件是指突然發生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件[10]。SARS事件敲響了人類應對公共衛生事件的警鐘，同時提醒我們必須建立健全突發公共衛生事件應急預警處理體系，才能有序、有效地應對可能發生的各類公共衛生問題[11]。精神衛生作為重大的公共衛生問題和突出的社會問題，又是社區衛生服務重要內容之一，建立精神疾病社區防治康復的預警機制，對提高社會管理水平，保障人民安居樂業，確保城市經濟建設和社會發展具有重要意義。
實踐證明，精神疾病社區防治康復預警模式建立以來，在精神疾病的早發現、早治療，控制復發率、住院率、再住院率及肇事肇禍率等方面發揮了積極作用，尤其在將疑似病例、復發先兆癥狀、復發病例和有危險行為等級的病例等各類異常事件控制在早期萌芽階段，對疾病管理和社會安定帶來了巨大效應。在2010年世博期間公共衛生安全保障中，通過預警機制及時處置了各類預警和異常事件226件，其中滋事1件，易肇事肇禍11件，復發先兆預警處置85件，疑似預警處置34件，走失失蹤處理13件，拒絕患者恢復9件，空掛找回22件，其他個案處理49件，有效地確保了該地區無肇事肇禍事件發生。
目前，精神疾病社區防治康復預警模式是由社區信息員、社區責任醫生、精防醫生和區精神衛生專業防治機構人員組成的預警隊伍進行逐級報告、處置和反饋。筆者的調查表明，大多數的預警成員認為開展社區預警干預是合理可行的，但預警隊伍對精神衛生事件的報告能力仍有待提高；同時，預警隊伍的專業知識儲備不足和隊伍年齡、文化結構有待改進，這些也是我們在基層精神衛生防治工作中進行預警報告和處置工作中所面臨的問題[5]。
公共衛生應急預警是一門系統科學，包括指揮體系、監測體系、疾控體系、醫療應急體系[12]，更是疾病預防與控制工作的重要內容，因此建立健全精神疾病的監測、報告、預警和應急處置體系，更加有助于盡早發現疾病、治療疾病和管理疾病。為做好精神疾病社區防治康復的預警工作，有效應對和防范精神衛生突發事件，特提出以下建議：完善和強化專業機構和隊伍建設，深入社區開展相關知識、技能培訓和應急演練；建立社區異常病例或事件報告機制，進行常態化管理；建立基于精神衛生?？漆t院信息系統（HIS）的疾病自動采集和預警監測試點，加強復發預警監測；完善網絡直報預警信息平臺，提高工作效率；加強和完善精神衛生突發事件的監測與調查處置能力；為鞏固預警處置遠期效果，加強社區精神康復適宜技術的推廣應用。當然，預警機制的建立離不開政府財政的支持，同時要有健全的社區信息直報系統和指揮協調系統，才能對信息進行準確地收集、整理、分析和評估，并及時作出正確反應。
[參考文獻]
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精神科家屬陪護病房改變了傳統的封閉式治療模式，為患者提供了一個人性化、家庭化的寬松環境，同時陪護家屬也參與到患者的治療及護理中來。因此，健康教育在精神科家屬陪護病房的整體護理中占有相當重要的地位[1]。在健康教育實施過程中，最大的難點是如何科學地應對患者與陪護家屬這個雙重群體，使其達到最佳效果。我院于1988年和2004年先后成立了兩個家屬陪護科室，建立了一套健康教育的實施模式?，F報告如下。
1 臨床資料
1.1 精神科傳統的健康教育模式 是采取相對化的健康教育方式[2]。這種模式最大的缺陷是(1)階段性不明確，病人住院時間不確定，時間長的病人健康教育容易被忽視;(2)針對性不強，護士健康教育隨意性大，內容不夠系統;(3)對于部分自知力不全的病人，健康教育容易流于形式;(4)家屬健康教育時間過短甚至缺失。
1.2 健康教育模式發展 1988年我院組建半開放、半封閉式精神科家屬陪護病房，健康教育模式實施至今，取得了良好效果。2004年開始，我院增設全開放式家屬陪護心理病房，健康教育實施質量滿意度由92.5%提高至96.8%。
2 實施方法
2.1 健康教育內容制定 有針對性地將患者與陪護家屬的教育內容分開并制訂成冊，方便責任護士使用。家屬健康教育內容包括：(1)科室制度介紹;(2)安全護理指導;(3)精神病癥狀知識;(4)用藥指導;(5)疾病預防及康復知識。病人健康教育內容包括：(1)精神病知識教育;(2)自知力教育;(3)藥物和電休克治療教育;(4)康復治療教育;(5)出院后家庭、社會問題指導。
2.2 健康教育實施方法 根據精神病患者的臨床特點，在相應時段同時對陪護家屬進行相應的健康知識培訓與輔導，具體過程如下：
2.2.1 入院初期 入院初患者精神癥狀多較豐富，自知力缺乏且認知功能受損，陪護家屬對精神衛生了解粗淺，家庭護理知識貧乏，且多存在一定的情緒反應[3]，此時健康教育側重于陪護家屬，患者則以勸導配合常規治療和督促生活自理為主。
2.2.2 康復期 患者精神癥狀控制，自知力恢復，健康教育重點以病人為主，對陪護家屬則督促改善與患者之間的關系交流，通過雙方的和睦相處和得體照顧，降低患者的情緒表達。
2.2.3 出院前期 著重以康復治療為主，通過家庭或集體授課討論的形式，促進各個住院患病家庭之間的互相交流，這種方式既可加強住院期間健康教育知識的理解，亦可吸取他人對困境處置的經驗。
2.2.4 出院時 發放醫院自編健康教育手冊一冊，方便出院后家屬繼續加強輔導。
2.3 評估方法 陪護病房健康教育質量評估：(1)責任護士對陪護家屬和患者的評估。每次健康教育后，根據雙方認識理解程度給予打分，并由陪護家屬簽字核實;(2)護士長對責任護士的考核。護士長根據責任護士的評估結果，通過對陪護家屬與患者的再考核，落實健康教育的實施效果;(3)自制健康教育相關知識問卷30問，內容以病人健康教育內容為主，于出院時對患者進行測試，得分在90分以上為達標。醫生必要時可根據測試分數決定患者是否可以出院。
3 討論
3.1 家屬陪護對健康教育效果的影響 有研究表明，對患者與家屬同時進行健康教育，比單獨對患者進行健康教育效果更明顯，其原因在于家庭支持因素中，情感支持改變了患者對應激的應對方式，信息支持幫助患者重新評價現狀從而適應社會[3]。不過，陪護家屬對患者健康教育的負性作用同樣不可忽視，認清陪護病房健康教育存在的問題特點，把握其實施技巧，是獲得良好效果的關鍵。
3.2 陪護病房健康教育存在的問題特點
3.2.1 雙重性 健康教育對象是病人與家屬的雙重群體，對精神病患者及其陪護家屬同步進行教育干預，端正了雙方的態度和期望值，提高了家屬的照料水平和患者治療的依從性，更有利于促進患者的康復，降低病人的復發率。
3.2.2 短暫性 陪護病房患者住院時間較短，多病情緩解后出院，健康教育對患者的力度不足則效果欠佳。此時有必要對家屬和患者雙方采取反復強化的宣教方式，爭取在短時間內達到最佳效果。
3.2.3 排斥性 陪護家屬受傳統思維模式影響，認為醫生知識面和能力高于護士，對責任護士的健康教育往往采取排斥不合作態度，有時甚至會造成護患關系緊張，影響健康教育的效果。
3.2.4 反作用性 由于陪護家屬的傳統觀念、信仰及文化水平的差異，對健康教育中的某些內容理解經常存在偏差，容易將一些錯誤的觀點灌輸給患者甚至其他陪護家屬，使病人在健康教育過程中容易產生無所適從的矛盾心理。
3.3 陪護病房健康教育實施技巧
3.3.1 安排教育計劃 根據不同病種、不同個體、不同陪護關系、不同文化程度以及住院時間來安排健康教育計劃，以連續、交叉、互補方式為患者及陪護家屬提供健康教育輔導。
3.3.2 加大陪護健康教育強度 針對患者可能住院時間短的特點，對陪護家屬的健康教育內容和強度宜加大，必要時讓陪護家屬同時掌握病人的健康教育內容，爭取能在出院后繼續給病人加以輔導。
3.3.3 醫護之間宜加強配合，共同協調 有資料顯示，護士缺乏健康教育知識和能力，是直接影響健康教育效果的因素之一[4]。由于知識結構單一，護士對健康教育的內容知識了解程度較之醫生略顯粗淺，加上與患者及家屬交流的技巧性不足，在宣教過程中的某些內容與醫生的解析可能存在部分差異，容易使陪護家屬對責任護士產生不信任感。因此，護士健康教育知識和技能培訓，有必要在醫生的指導下進行，同時為了提高護士的專業素質，護理管理部門平時必須加大考核力度，強化護士對相關知識的學習與掌握程度。
3.3.4 及時發現糾正陪護家屬對相關知識的認識偏差 不少陪護家屬受傳統觀念影響，在飲食、電休克治療、用藥等方面認識有限，常把錯誤的認識灌輸給病人或其他家屬，影響病人對治療的依從性，甚至拒絕治療。針對這種情況，有必要定期、及時評估陪護家屬對健康教育的了解程度，通過組織家庭式健康教育，糾正認識偏差。
4 小結
與精神科傳統的標準健康教育相比，陪護病房的健康教育無論從內容、方法和實施技巧上均有一定的特異性。盡管陪護家屬對精神分裂癥患者影響的利弊目前尚存在一定的爭議[5，6]，但隨著社會經濟的進步發展，精神科陪護病房的健康教育將更加容易被患者及家屬所接受，這種健康教育的模式，對提高患者治療的依從性，降低精神疾病的復發率，將起到越來越重要的作用。
參考文獻
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4 沙鳳珍，李豐珍.影響健康教育的因素及對策.護士進修雜志，2001，16(2):135-136.
【關鍵詞】 自殺觀念
相關因素
支持系統
在精神科疾病中，患有抑郁癥、精神分裂癥，腦器質性精神障礙及病態人格的患者，極易出現自殺觀念或行為。此外，長期患慢性疾病，癌癥，年老體弱等病人缺少社會的支持而產生厭世觀念。
自殺是一種傷害行為，它有二種表現形式。
1 癥狀
病人在病態的支配下，特別是在命令性行為的支持下，患者對此堅定不移。
1.1作態性自殺：多見于神經官能癥患者，認為別人不關心，不重視自己，用自殺手段減輕心理上的壓力，以吸引他人注意，此行為一旦失手，而造成假戲真作。
1.2強迫癥或主觀失眠的病人：感到十分痛苦、焦慮、坐臥不安，無法擺脫而自殺。
1.3在意識朦朧狀態下，病人受豐富的幻覺、錯覺的支配下，無任何準備，目的性，發生沖動性自傷或自殺行為。
2 情緒
2.1抑郁癥患者，對任何事情均無興趣，感到前途渺茫而產生自殺。
2.2恢復期的患者：對精神疾病缺乏正確的認識，認為長期有病，對學習、工作、家庭造成重大損失，生活上缺乏目標，不知如何面對和處理問題，將仇恨轉向自身，為逃避痛苦，而選擇以死求得解脫。
3 預防
3.1做好評估：自殺危險因素的評估，可以幫助我們了解到患者自殺的危險度，根據評估打分的情況，可以有的放矢地開展護理工作，進行護理風險干預。
3.2自殺相關因素：
A：自殺：又稱自盡，自決，自裁，自滅，自終，指殺死自己的行為，自殺又分為：成功自殺，自殺未遂，自殺意念三種。
B：易導致自殺的疾病：精神疾病是導致自殺的主要原因之一；所有自殺患者中約80%患有抑郁；50%以上抑郁癥患者有自殺意念；15%—25%抑郁癥病人最終以自殺方式結束生命。
C：抑郁與自殺：抑郁癥患者心境低落，表現為顯著而持久的悲觀，整日愁眉苦臉。
D：自殺的高危時間：午夜之后頻率最高；午后交接班時間；節假日；春秋兩季。
E：自殺的地點：廁所，病室床上，無人居住的房間，未上鎖的房間（更衣室，洗漱室，洗澡間）。
F：自殺的方式：自縊的占80—90%，吞食異物，割腕……
G：抑郁癥患者自殺，在難以分辨真偽時，寧可信其有，而不可輕率予以否定，可以從以下方面尋找線索：患者平素對穿著，打扮不注意，現突然將新衣服穿上，打扮的漂漂亮亮；言語線索：患者向自己的親屬或朋友交代一些如果自己不在了，對今后的家庭、財產、子女、親人……都一一交待；行為線索：患者有意識地尋找一些自殺工具及場地，如：買老鼠藥；敵敵畏；或找一些繩子；或去一些無人的地方。
4 護理
4.1心理護理：做好病人的心理護理，可減輕或消除病人自殺企圖，阻止自殺行為的發生，取得良好的護理效果。
其次，做好溝通，鼓勵病人抒發內心體驗，護理人員以溫和、平穩的言語及情緒，接納病人對護理人員的傾述，有時也可以讓患者大哭一場，以宣泄內心的情感，最后，護理人員也可以利用肢體方面的語言，如：擁抱患者；握住病人的雙手；給病人以心理上的支持與安慰。護理人員應指導病人處理壓力，給予正確的疏導方式，鼓勵病人建立生活的信心，以發展個人適應客觀實際行為進而取代自殺意圖或行為。
4.2環境的安全：對于有自殺觀念的患者安置于重護病室，對病房做好安全檢查，將病人的危險物品如：刀、剪、玻璃、繩、帶、打火機……拿走，護理人員不要將患者的所有個人物品都拿走，除非病情非常嚴重，因為這樣會加重患者的無用感。
4.3增強患者的自信心：有自殺觀念的患者都比較悲觀、自卑，對任何事情均失去信心，護理人員應挖掘患者的優點，及時給予表揚，以幫助患者建立自信心。此外，向患者強調生活的意義，幫助其建立對現實的期望，可提高患者的自尊。
4.4參加有益的活動，一些有意義的活動，可以幫助釋放緊張、憤怒情緒，如康復治療，讓患者獨立參與日?？祻图坝柧毢苤匾驗榭祻椭委熆梢源龠M患者對生活的參與感，增加患者的成就感、歸屬感、自我價值感。
精神病人外傷的發生率較正常人群高，病房中骨折的發生率更高。主要風險因素如下。
精神癥狀：對2004～2007年全院住院骨折病人做調查分析，見表1。
骨折總體發生為0．94%，危險因素以精神運動性興奮、幻覺妄想支配和慢性衰退為前三位，且具有統計學意義（P＜0．05）。
電休克[1]：2例均為精神癥狀控制后，病人反映肢體腫痛，經X線檢查證實為骨折。
抗精神病藥物的不良反應[2]：過度鎮靜、性低血壓和藥物引起癲癇發作等，均為跌傷骨折。
骨折后的觀察與護理
骨折發生后護理上除了加強基礎護理、觀察骨折及牽引或術后情況外，還要密切關注精神癥狀。對于長期臥床者，要觀察和處理并發癥。
骨折后觀察：觀察牽引及石膏固定情況，重點觀察局部腫脹、疼痛以及肢端血供等。牽引一段時間后，石膏固定部位開始發癢，有很多病人這時自行解除了外固定。
觀察和處理精神癥狀：通常骨折后，抗精神病藥物用量會酌情減少，加上疼痛刺激，可能會引起精神癥狀復發或加重，不利于骨折的愈合。對可能出現的精神癥狀，一是申請加大用藥量；二是采取保護性醫療措施，讓病人盡量臥床；三是加強心理治療與疏導。
并發癥的觀察：病人骨折后可能會出現諸多并發癥，嚴重者會危及生命。而且往往因為精神癥狀或慢性衰退，導致對并發癥的主訴差，使之不易被發現。①應激性消化道潰瘍：由于骨折產生強烈疼痛，多發生在骨折后的3～10天。觀察嘔吐及嘔吐物的顏色、腹痛腹脹、大便顏色等。處理上，讓病人多食保護消化道黏膜的食物，可以使用保護消化道粘膜的藥物和止痛藥。②腸梗阻：抗精神病藥物的使用、長期臥床活動減少、飲水量下降、使用抗生素和抗精神病藥物等原因引起腸蠕動下降、大便積聚，促發腸梗阻。觀察大便次數、量、干燥程度及有無腹脹、嘔吐，腸鳴音情況等。讓病人多喝開水，多食粗纖維食品，必要時要灌腸，嚴重時禁食禁水或手術治療。多食粗纖維食品。③呼吸道感染。長期臥床，通氣下降所致。常見有墜積性肺炎、肺結核等。觀察咳嗽、咳痰、痰的性質、發熱等，一日多次肺部聽診，必要的輔助檢查如血常規、X線攝片等。一旦發生，需抗菌治療。④泌尿系感染。常見癥狀：膀胱刺激癥、發熱和尿性質變化等。70%為大腸桿菌異位所致。處理：多飲水、抗菌治療。⑤褥瘡的發生。骨折病人無法自行翻身，長期受壓造成局部血液循環障礙形成褥瘡，應在受壓部位墊上充氣的橡皮圈或墊上厚的海綿軟墊。無感染時應擦些滑石粉，用手輕輕按摩，幫助血液循環。如果受壓的皮膚紅腫甚至發黑壞死，表示已患褥瘡。應用淡鹽開水清洗患處周圍皮膚，用酒精棉球消毒，并用涂有抗菌藥膏的紗布覆蓋褥瘡。下面墊上橡皮圈同時口服抗生素并保持皮膚清潔干燥。加強營養保證蛋白質的供應增加病人抵抗力。
小 結
精神癥狀、抗精神病藥物以及電休克治療，使精神病患者骨折的風險大大提高。精神癥狀導致受傷骨折前三位是精神運動性興奮、幻覺妄想支配及慢性衰退生活自理能力下降?？咕癫∷幬镆鸬倪^度鎮靜、性低血壓及癲癇發作可使患者跌傷骨折。電休克發生的骨折在精神癥狀未控制時不易察覺，這一點應該引起重視。
精神病人骨折發生率很高，尤其在封閉式病房中。病人骨折后帶來的工作量也隨之增加，要求我們護理人員不僅要熟悉精神科知識，更要了解骨科、外傷科等外科知識。由此，除做好精神科觀察和護理外，還必須注意骨折及其并發癥，長期臥床的并發癥。
參考文獻
1 糖尿病病人易患抑郁癥的原因
心理壓力過大 糖尿病是慢性終身性疾病,血糖的波動常常受到多種因素的影響,不能根治,心理壓力過大而導致抑郁癥｡
1.2 5羥色胺水平下降 有部分糖尿病病人伴有慢性并發癥,進一步帶來身心痛苦和生活不便｡中樞神經系統的并發癥使腦內5羥色胺水平下降,可能與抑郁癥有關｡
1.3 生活范圍縮小 糖尿病的治療往往要打破原有的生活規律和飲食習慣,限制患者的生活自由｡1.4 患糖尿病后對生活的影響,以及經濟負擔等諸多方面的因素,均會導致抑郁癥,而抑郁癥又會加重糖尿病,形成惡性循環｡
2 抑郁癥的表現
2.1 主要表現①情緒低落,有晨重夕輕的特點;②思維遲緩,即記憶力降低,大腦反應慢等;③有自我封閉傾向,活動減少,不愿意參加社交活動,常個人獨處;④伴有焦慮;⑤睡眠障礙,早醒為其典型表現;⑥減退;⑦有疲乏､心悸､胸悶､胃腸不適､便秘等軀體癥狀者｡歸納起來是三少:思維緩慢､情緒低落､行為減少;六無:無趣､無助､無能､無眠､無望､無價值｡
2.2 程度 從程度上可分為輕､中､重度,輕度抑郁癥對工作､社交的影響較小,中度抑郁癥則可能表現為做事力不從心,而重度抑郁癥會使工作､社交受到明顯影響,甚至日常工作都不能自理｡
3 抑郁癥的預防
糖尿病性抑郁是可以預防的｡首先,患者要學會精神調攝,心境要放寬,以樂觀､積極的態度對待生活,對待疾
病｡平時多參加一些社交活動及適量的運動鍛煉,這有助于改善心情｡同時,病人家屬應多疏導､鼓勵､安慰､理解患者,幫助其樹立戰勝疾病的信心｡其次,患者可參加一些糖尿病專題講座,了解糖尿病及并發癥的基本常識及應對措施,糾正錯誤認識及不良行為｡
4 抑郁癥的治療
4.1 治療原發病
4.2 心理治療 在不健康思維和抑郁癥早期,一般采取心理治療｡重點是改善病人的情緒狀態,克服消極情緒反應,合理地安排生活和遵從醫囑,要注重以下幾個方面,必要時可去看心理醫生｡
4.2.1 支持性心理治療 通過解釋､說理､疏導､安慰等,進行支持性心理治療,以幫助病人消除各種消極情緒反應;
4.2.2 認知療法 幫助病人對糖尿病基本知識的了解,消除不適當的預測､誤解和錯誤觀念｡提高治愈疾病的信心｡
4.2.3 行為療法 某些行為療法技術可幫助病人遵從藥物治療和飲食控制計劃,包括血糖自我監測,行為強化,行為塑造療法等｡
4.3 藥物治療 當患者出現中重度抑郁時,可適當給予抗抑郁藥物治療,如5-羥色胺抑制劑,百優解20mg/d等,但必須在醫生指導下服用｡
4.4 中西醫結合 從中醫角度看,抑郁癥屬于抑郁､不眠､心悸､癲病､百合病等范疇,可以用中醫配合西醫來治療｡需要注意的是,在用中醫治療抑郁癥時要用二病同治的方法,這樣既可以提高療效,又可緩解西藥的毒副作用｡
5 討論
【中圖分類號】R68
【文獻標志碼】B
【文章編號】1005-0019（2018）07-237-01
隨著社會生活節奏的加快，人們在生活中更容易受到來自社會、家庭等多方面的壓力，在壓力的影響下，人們很容易產生各種各樣的心理問題、生活問題并最終發展成為精神疾病[1]。幫助人們擺脫精神疾病的困擾是社會各成員義不容辭的責任，因此，為探討開放式病房患者的有效干預方法，展開本組研究，現報道如下。
1資料與方法
11一般資料選取100例符合納入標準的精神科開放式病房患者為觀察對象，均為2016年6月-2017年6月在我院就診，隨即平均分配為觀察組和對照組，每組50例。
兩組患者一般資料如下：對照組50例患者，29例男性，21例女性，25例精神分裂癥，14例抑郁癥，11例狂躁?Y，平均年齡333±111歲，平均病程24±21年，文化程度不等；觀察組50例患者，26例男性，24例女性，26例精神分裂癥，13例抑郁癥，11例狂躁癥，平均年齡334±109歲，平均病程23±21年，文化程度不等；兩組患者性別、年齡、病程、病征等一般資料無統計學意義（P
患者陪床家屬一般資料如下：59名男性，41名女性，平均年齡43±131歲，父母54例，配偶42例，親朋或好友4例，文化程度均在高中學歷及以上。
納入標準：1）所有患者均符合精神病診斷標準。2）患者未出現嚴重的認知障礙，具備接受健康教育的基礎條件。3）患者及其家屬同意參與本次研究，并在知情通知書上簽字。
12方法對照組50例患者實施常規護理，并對患者進行健康教育。
觀察組50例患者在對照組基礎上對患者陪床家屬展開同步健康教育，具體來說可分為3步實行：1）第一個階段，患者入院就診早期，需將精神疾病常識告知患者及其陪床家屬，使患者及其陪床家屬對精神病有個初步了解，包括早期癥狀、主要治療手段及注意事項等。2）第二個階段，患者病情基本得到控制，此階段穩定患者情緒，調控患者精神狀態是治療和護理的重點，因此此階段健康教育的主要內容以情緒調控方法、抗精神病藥物使用常識為主。3）第三個階段，患者精神并癥狀基本消失，無需繼續住院治療，患者可辦理出院手續，因此此階段幫助患者恢復社會能力是關鍵，健康教育的重心應以社會能力的提高、角色功能的恢復為主。需要注意的是，在對患者及其陪床家屬展開同步健康教育的同時做好溝通和心理輔導工作，預防患者家屬病情的加重與患者陪床家屬心理壓力的積累，臨床中給予患者更多的人文關懷，這是精神并患者康復和重返社會的重要助力。
13評價標準主要從患者抑郁焦慮情緒和生活質量兩方面進行評價。抑郁焦慮情況評價采用自評量表進行自評，量表為我科自制，共計18個條目，每項1-4分，18-36分為輕度焦慮、抑郁，37-54分為重度焦慮、抑郁，55-64分為重度焦慮、抑郁；生活質量評價指標主要包括社會功能、角色功能、認知能力、情緒狀態等四方面進行評價，百分制計分，得分越高表示患者生活質量越高。
14統計學方法使用SPSS140軟件對數據進行統計學處理，計量資料采用平均數±標準差表示，經x2檢驗，計數資料使用%表示，經t檢驗，當P
2結果
21兩組患者抑郁焦慮情況對比觀察組患者抑郁焦慮情況優于對照組，差異具有統計學意義（P
22兩組患者生活質量評價對比觀察組患者生活質量評價優于對照組，差異具有統計學意義（P
3討論
[關鍵詞] 造影劑腎病；水化治療；臨床護理路徑；老年人
[中圖分類號] R543.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-7210（2014）08（c）-0124-03
Observation and nursing in prevention of contrast induced nephropathy in elderly inpatients with CAD by clinical pathway of nursing
GUO Yan1 HOU Huiru2 LIU Yuchun1
1.The First Ward of First Heart Division of South Tower， General Hospital of PLA， Beijing 100853， China； 2.Department of Nursing， General Hospital of PLA， Beijing 100853， China
[Abstract] Objective To study the effect of comprehensive nursing intervention and clinical pathway of nursing on preventing contrast induced nephropathy by hydration treatment in elderly patients with CAD to improve the patients′compliance. Methods 60 elderly patients with CAD aged more than 65 from January to December 2013 were enrolled and treated with comprehensive nursing intervention of hydration treatment by clinical pathway of nursing before and after coronary arteriography and CTA， respectively. The hydration treatment compliance were observed. Results Creatinine clearance rate of 60 patients was significant reduced and renal function was damaged within 48 h after contrast administration （P < 0.05）. Renal function was recovered obviously at 5 days compared within 48 h afer contrast administration （P < 0.05）， but it was not as good as baseline. All patients received hydration treatment and the compliance rate was up to 100%. Conclusion Comprehensive nursing intervention in hydration treatment by clinical pathway of nursing can improve patients′compliance to hydration treatment， which is helpful for prevention and treatment of contrast induced nephropathy.
[Key words] Contrast induced nephropathy； Hydration treatment； Clinical pathway of nursing； Elderly patients
心血管造影技術及介入治療已成為老年冠心病患者的重要診治手段，造影劑的使用也更加廣泛，腎功能受損是心臟介入治療后常見的并發癥，若術前已有腎功能異常的患者，腎功能惡化的發生率可明顯增高。老年人群是發生造影劑腎病的高危人群，而水化療法是預防造影劑腎病的有效措施，由于部分老年人對水化治療的意義認識不足，存在依從性較差的問題，為提高水化治療的有效性，本研究采用臨床路徑的工作方法，在水化治療中全程護理干預，增加了患者的依從性，有效落實了水化治療方案，取得了一定成效，現報道如下：
1 對象與方法
1.1 研究對象
以方便取樣的方法，將總醫院2013年1～12月住院行冠狀動脈造影、冠狀動脈CT成像檢查及介入診療的≥65歲冠心病患者均納入研究對象。納入標準：①生命體征平穩，無血容量不足表現出；②肝腎功能生化檢查及尿常規正常者；③近3個月內未應用過腎毒性藥物。排除標準：①新發心腦腎急性并發癥及其他嚴重內科疾病的患者；②近3個月有內血管造影史；③急慢性腎病史。共有60例患者入選，其中男56例，女4例，年齡65～90歲，平均（73.4±6.7）歲；體重（68.1±7.4）kg；糖尿病23例（38.3%），高血壓39例（70.0%），慢性心功能不全11例（18.3%），使用利尿劑12例（20.0%）。
1.2 水化治療方案
造影劑使用非離子型低滲造影劑碘普羅胺或碘海醇。采用靜脈補液聯合口服補液方法進行，在應用造影劑前4 h及后12 h靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液[1 mL/（kg?h）]，術中持續行水化治療。補液總量根據造影劑用量及患者的心功能來確定。術后鼓勵并督促患者大量飲水，24 h總飲水量>1500 mL，術后4 h內強化飲水，每次飲水量400～500 mL，以不出現腹脹為宜，術后4 h尿量一般應保持在500 mL以上[1-3]。
1.3 護理方法
以臨床路徑的工作模式落實水化治療方案。
1.3.1 術前全面綜合評估 ①評估患者發生造影劑腎病的危險因素：責任護士主動協助醫生篩查發生造影劑腎病的危險因素，如有無慢性腎功能不全、糖尿病、高血壓、充血性心衰、高齡等危險因素。檢測血清尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血漿滲透壓、尿β2微球蛋白、尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG），評估患者基礎腎功能。②評估患者對預防造影劑腎病的認知，是否接受水化治療方案。③評估照顧者對預防造影劑腎病的認知，照顧者是否有能力、有責任心幫助患者落實水化治療方案。
1.3.2 護理措施 ①術前1 d：責任護士在全面評估患者與照顧者后，幫助患者及照顧者認識水化治療對預防造影劑腎病的意義。講解水化治療預防造影劑腎病的方法，幫助患者及照顧者對水化治療有正確的認識，避免由于缺乏認知導致不重視，影響治療的依從性。進行床上排尿訓練：督促并確認患者學會床上排尿，以免患者因擔心水化治療后大量排尿而不敢飲水，不接受靜脈補液，影響水化治療效果。②術日：水化前留置套管針，在應用造影劑前4 h及后12 h靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液[1 mL/（kg?h）]，泵控輸液，保證輸入劑量準確。術中持續行水化治療。補液總量個體化，根據造影劑用量及患者的心功能來確定。術后鼓勵并督促患者大量飲水，24 h總飲水量>1500 mL，術后4 h內強化飲水，每次飲水量400～500 mL，以不出現腹脹為宜，術后持續觀察尿量，術后4 h尿量一般應保持在500 mL以上。如尿量
1.4 研究方法
采用前瞻性臨床觀察的方法。
1.5觀察指標
以是否按要求完成水化治療方案，判斷患者水化治療的依從性；患者腎功能變化：分別于造影前48 h（基礎狀態）、造影后48 h以及5 d時空腹采血檢測血清BUN、Cr、血漿滲透壓、尿β2微球蛋白、NAG。
1.6 統計學方法
采用SPSS 10.0統計軟件對各變量作統計分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，不同時間各指標比較采用配對t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 對水化治療的依從情況
以臨床路徑的工作模式，在實施水化治療中進行了全程護理干預，60例患者中，全部按要求完成水化治療，有效地提高了患者的依從性，保證了個體化水化治療方案的落實。
2.2造影前后腎功能的變化
結果顯示，本組患者在應用造影劑后48 h，患者腎功能明顯受損，肌酐清除率下降，差異有統計學意義（P < 0.05）。造影后5 d腎功能較48 h明顯恢復（P < 0.05），但仍未達到造影前水平。見表1。
表1 60例老年患者造影前后腎功能的變化（x±s，n = 60）
注：與造影前比較，#P < 0.05；與造影后48 h比較，*P < 0.05；BUN：尿素氮；Cr：肌酐；NAG：N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶
3 討論
造影劑腎病是排除了其他腎臟損害因素的使用造影劑后2～3 d發生的急性腎功能損害。其發病大多數學者[4-5]認為通過以下機制導致腎功能損傷：①腎髓質氧供應與氧需求之間失平衡，造影劑可導致腎髓質血流動力學改變，在短暫血管舒張、腎血流增加后出現較持久腎血管收縮、腎血流量下降，破壞腎髓質的氧平衡致腎髓質發生缺血性損害。②腎小球膜細胞對造影劑的特殊敏感性。③缺血所致腎小管上皮細胞損傷及造影劑對腎小管上皮細胞的直接毒性作用，以及細胞外高滲環境通過促進氧自由基生成而引起的氧化應激，都可誘導腎小管上皮細胞凋亡。④腎小管阻塞。⑤腎血管內微栓子形成。⑥免疫機制。盡管做了大量研究，但造影劑腎病的發生機制尚不完全明確。目前，造影劑腎病已經占急性腎功能衰竭住院人數的10%，占醫院繼發性腎功能衰竭的第3位[6]。一旦發生造影劑腎病，尚無有效的治療方法，因此，如何預防造影劑腎病是亟待解決的重要課題。
文獻報道[7-10]，有研究證實臨床相關因素如心功能不全、糖尿病、年齡等是造影劑腎病的主要危險因素，此外，亦與造影劑的劑量和滲透壓密切相關。其中，年齡是造影劑腎病的獨立危險因素。有研究表明，盡管使用對腎功能損傷最小的等滲性對比劑，患者在經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后72 h的造影劑腎病的發生率仍高達6.3%。老年患者是發生造影劑腎病的高危人群，造影劑腎病的發病率為20%～30%，甚至可高達70%[11-12]。本組資料觀察顯示，患者在應用造影劑后48 h，患者腎功能明顯受損，肌酐清除率下降。造影后5 d腎功能較48 h明顯恢復，但仍未達到造影前水平，與文獻報道一致。
水化治療是目前唯一普遍接受的預防造影劑腎病的有效措施[9，13]。水化可糾正亞臨床脫水，減輕造影劑引起的滲透性利尿；水化能對抗腎素-血管緊張素系統，減輕球管反饋，促使腎臟內血管擴張，降低造影劑在血液中的濃度，通過增加尿量防止造影劑在腎小管內形成結晶，從而減少對腎小管的毒性，降低造影劑腎病的發生。因此，落實水化治療方案預防造影劑腎病有重要意義。由于在進行心血管造影及介入治療前，患者更關注冠狀動脈造影結果或PCI治療的成功與否，而對心血管造影可能導致造影劑腎病認識不足，關注不夠，部分患者對水化治療或抵觸或隨意，沒有認真對待，造成水化治療沒有達到目標。筆者通過采用臨床路徑的工作模式，在檢查治療前對患者詳細講解水化療法的作用、持續時間以及必要性，提高了患者對預防造影劑腎病的認知，從而使患者能積極主動配合落實水化治療方案[14-15]。在水化治療中，責任護士全程按臨床路徑實施水化治療方案，有計劃、按步驟指導患者，實時觀察記錄水化治療落實情況，及時反饋水化治療是否達標，對水化不足的患者及時采取補救措施。由于水化治療臨床路徑規范了護理人員的行為，無論哪一層次的護士，都能按臨床路徑去教育、提醒、完成各項措施，無一遺漏，從而提高了患者對落實水化治療方案的依從性，有效降低了造影劑腎病的潛在風險。使醫護團隊合作更加密切，有利于總結護理經驗，提高了護士的?？谱o理能力，同時患者對護理工作的滿意度增加，使優質護理服務真正落到了實處。
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深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內不正常凝結，是靜脈系統回流障礙性疾病，下肢靜脈好發[1]。據報道，骨科大手術后未采取預防措施，DVT發病率高達50%。如未及時發現和治療，可導致下肢功能完
全或部分喪失而致殘，并可發生致命的肺栓塞[2]。
隨著臨床護士對深靜脈血栓形成以及肺栓塞認識的提高，骨科病人大術后深靜脈血栓形成的預防及護理尤其重要。近年來，我科對骨科大手術后病人采取有效的護理措施大大降低了DVT的發生率，臨床效果顯著。觀察我科2011年2月――2012年8月收治的大手術病人106例，包括脊柱骨折、骨盆骨折、股骨頸骨折、股骨骨折病人手術，對其護理措施進行總結，現報道如下：
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料 選擇我科2011年2月――2012年8月收治的106例骨科大手術患者，其中男58例，女48例?；颊吣挲g24-92歲，平均年齡為56.2歲。106例患者中，脊柱骨折21例，骨盆骨折12例，股骨頸骨折56例，股骨骨折17例。
1.2 方法 該組患者經過護士采取有針對性的預防護理措施，①基本預防措施。②物理預防措施。③藥物預防措施。由專人負責，主要包括仔細檢查患者情況，觀察下肢色澤、疼痛、腫脹程度。下肢靜脈血栓形成的臨床表現為下肢腫脹，局部顏色瘀紫，表淺靜脈怒張，Homans征，皮膚溫度升高，經彩色多普勒超聲檢查確診。分別觀察記錄術后7天患者雙下肢情況。
1.3 結果 通過護理人員耐心細致的護理和觀察，本組106例患者，均痊愈出院，未發生深靜脈血栓形成。
1.4 護理 深靜脈血栓形成是骨科大手術后一種較嚴重的并發癥，根據創傷和手術的不同，發生率也不相同，其高危因素主要為年齡、肥胖、骨折、手術、及人工材料的植入等。深靜脈血栓形成容易造成下肢深靜脈功能不全，影響下肢活動，降低患者的生活質量和工作能力，嚴重者血栓脫落形成肺動脈栓塞，可引起猝死[3]。目前認為，骨科大手術后深靜脈血栓形成有三個病理因素：①血管壁受損；②靜脈回流緩慢；③血液呈現高凝狀態。因此，護理人員采取有效預防措施進行護理干預，對骨科大手術病人術后預防深靜脈血栓形成至關重要。
2 基本預防措施
2.1 健康宣教 術前術后向患者及家屬進行健康宣教，充分講解深靜脈血栓形成的主要原因、危險因素及其造成的危害，加強患者認知，提高患者警惕性，使患者主動配合進行肢體活動，術后患者對疼痛耐受差時，可由其家屬為其被動活動肢體，以達到鍛煉的目的，最大程度降低發生DVT的風險。要讓患者掌握功能鍛煉的方法及注意事項，包括：指導、床上排便訓練、下肢肌肉鍛煉及關節活動方法，使用拐杖和助行器訓練，為術后康復做準備。
2.2 嚴密觀察病情、臨床癥狀 術后對患者的體溫、脈搏呼吸血壓進行嚴密監測，觀察雙下肢皮膚的溫度、顏色、腫脹程度、足背動脈搏動情況。將腓腸肌的有無壓痛及柔軟度與術前比較，注意觀察左右腿
的周徑大小。
2.3 飲食護理 指導患者進食低熱量、低脂、低膽固醇、清淡、易消化、高纖維素飲食，避免血液粘稠度增加。及時糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，以改善營養狀況，提高機體抵抗力。能進食者鼓勵多飲水，禁食者靜脈補液，防止血容量不足?；颊弑３执蟊阃〞?，防止便秘增加腹壓，影響下肢靜脈回流。
3 物理預防措施
足底靜脈泵（VFP）、間隙充氣加壓裝置（1PC）及梯度壓力彈力襪（GCS）均利用機械性原理模擬下肢肌肉泵的功能，促使靜脈回流加速，降低術后DVT的發病率。
3.1 麻醉后按摩 全麻可致下肢血流減少50%，從而促進血栓的形成，而且全麻可使紅細胞變形性減弱，血液粘滯性增高，增加了下肢DVT發生的風險。因此，麻醉后自足部向大腿根部進行循環按摩，以促進血液循環[4]或應用下肢靜脈泵治療以預防深靜脈血栓的形成。
3.2 功能鍛煉 有研究[5]證明，約50%的深靜脈血栓發生在術后第一天，30%發生在術后第二天，因此，術后進行早期功能鍛煉，能最大限度防止深靜脈血栓的形成。護理人員應鼓勵患者在麻醉消失后，主動進行下肢肌肉及遠端關節功能鍛煉，如：下肢抬高訓練，下肢肌肉收縮舒張運動，足背伸、跖屈運動。鼓勵患者在病情允許及能耐受的情況下在床上做主動屈曲下肢及背伸運動，指導患者做深呼吸及咳嗽，減少深靜脈血栓的形成。
3.3 抬高患肢 護理人員應向患者及家屬講解抬高患肢的目的和意義，注意患肢保暖，減輕肢體腫脹，增加靜脈回心血量，防止深靜脈回流障礙。
4 藥物預防
應用低分子肝素鈉2500U，皮下注射1次/天，可有效降低DVT的發生率。使用期間需監測患者的凝血功能，觀察有無出血傾向，及時向醫生匯報患者情況。有高出血傾向者應慎用藥物預防。
綜上所述，由于骨科患者大手術后臥床時間長，術后活動受疼痛影響而被限制，隨著目前人口老齡化，老年病人也越來越多，老年人活動耐力降低，大手術后容易出現深靜脈血栓形成，因此，護理人員應做好術前術后健康宣教，對病人進行正確的評估，術后采取有效的預防護理措施，嚴密觀察患者術后病情變化。才能大大降低DVT發生率，提高患者生活質量。
參考文獻
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[關鍵詞] 精神科；臨床護理；人文關懷
[中圖分類號] R471[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）08（b）-151-02
在護理領域中，人文關懷體現為人文護理，是護理的核心概念和中心任務[1]，隨著社會的不斷發展，醫學模式發生了深刻的變化，人們對身心健康和生存質量有了更新的認識，最佳護理模式和護理方式的選擇成為廣大護理工作者追求的目標。在精神科護理中，由于病人的特殊性，護士面對的是對疾病缺乏自知力、自我反省能力和控制力、思維和情感行為異常的病人，所以必須滿足病人的合理要求，尊重他們的人格與權利，為他們提供人性化的護理服務。從2007年1月開始我科圍繞“以病人為中心”開展了一系列人性化護理的實踐并取得實效，現介紹如下：
1 一般資料
我科符合中國精神疾病分類與診斷標準第3版(CCMD- 3)[2]的精神病女患者193名，年齡25～59歲。農村112名，城鎮81名。學歷:高中以上23名，初中～高中134名，初中以下36名。留院時間16～56 d，平均(26.29±3.62) d。
2 工作方法
2.1提高護士人文素養
人文素質是醫務人員崇高精神的折射，是良好綜合素質的表露，充分反映和體現在品德、情操、思想、學識、才干、心理等方面，是真、善、美的結合。我院精神科有計劃、有目標地深化思想教育，樹立正確的人生觀、價值觀，強化道德品質修養，不斷加強人文精神的滲透，已初見成效。以患者為中心的人文精神在新時期精神科護理工作中不斷升華。
2.2尊重患者
精神病患者作為一個特殊群體，長期受到歧視，得不到應有的尊重，護理人員要同情、關懷和體貼患者，無論其行為如何反常，都應體諒患者。對新入院的患者，熱情迎接，主動介紹病房的設施和環境，設身處地為患者著想，以建立良好的護患關系。
2.3心理支持
精神病患者多存在抵觸甚至敵對情緒，護理中根據患者年齡、性別、知識水平和職業進行相應的心理誘導，對興奮躁動患者，不被其行為感染。應采取親切、關懷、冷靜的態度，贏得患者信任。
2.4開展豐富多彩的娛樂活動
根據患者的年齡、文化程度、個人愛好等，開展臺球、麻將、撲克、象棋、五子棋、唱歌、繪畫、看報、讀書、手工工藝等活動，定期舉行患者之間、護患之間籃球、羽毛球、乒乓球、跳繩等比賽活動。
2.5創造溫馨舒適的病房環境
營造輕松和諧的住院環境，病區布置人性化。我院對精神科病房采用了方便、舒適、美觀、實用的設計，結合此科病人心理特點，將室內進行藝術化、人性化的布置，這樣更貼近生活。在活動大廳內掛上時鐘，以方便病人掌握時間，在大廳對面墻上裝上鏡子，讓患者可以通過玻璃照鏡子，以滿足患者的審美要求。在會客室的桌子上放上幾盆美麗的花，讓病人感覺到病房的溫馨。
2.6親情教育
改變稱呼，醫護人員每天上班見到患者的時候，應給予問候。在稱呼上盡量滿足患者在社會上及單位上的稱呼，根據職業的不同叫老師、師傅、教授或其他稱呼等，為患者找回一種被人尊重的自信，同時也和諧了醫患關系。每逢重大節假日為患者組織聯歡會，使患者充分感受到節日帶來的歡樂和家的溫暖。
2.7健康教育
定期組織護理講座，并邀請患者家屬參加，內容包括:預防藥物不良反應、控制情緒、及時發現復發征兆、勞動強度的掌握、適合個人鍛煉的方法，根據不同家庭背景、文化程度對個體進行宣教，并配有書面指導材料，鼓勵病人關心自己的同時也要關心家人和他人，使家庭環境、社會環境保持和諧，并告知隨診時間、聯系方式、在院外注意事項等。
2.8社會化護理
出院后患者仍需較長時間服用藥物，家庭康復護理成為醫院整體護理的延伸，護理人員要定期進行家訪或電話詢問，了解治療、康復情況，鼓勵患者堅持治療，在病情穩定的情況下積極參加社會實踐。同時做好社區和工作單位有關人員及家屬的教育工作，使他們接納病人，從而為病人回歸社會和家庭做好準備。
3 開展“人文關懷”
在開展活動1年后對我科住院1周以上的患者隨機發放自行設計的“對護士滿意度調查表”189份，收回有效問卷180份。調查表設20個問題，包括服務態度、技術水平、溝通能力、責任心、健康教育等5個方面，分別將滿意程度分為滿意、較滿意、不滿意3檔，與活動前同樣方法調查的90份護士滿意度調查表進行對比，并進行χ2檢驗，結果顯示差異具有統計學意義，見表1。
3.1病人滿意度比較（表1）
表1 人文關懷實施前后病人滿意度比較[例(％)]
隨著生物醫學模式的轉變，建設護理文化的關鍵就是以人為中心，尊重人、關心人、激勵人，滿足服務對象全方位的需求是醫院立足于當今醫療市場的根本。注重人文關懷及患者真正滿意的護理，遠非注射、輸液、測體溫那么簡單，必須從心理、生理、社會三個方面去關心、護理患者[3]。實施人文關懷是護理工作的需要，是醫學模式轉變的需要，是社會發展的需要，是時代賦予我們的任務。通過以上措施，精神科護理人員的人文素質和人文關懷理念得到明顯提高，患者滿意度從80%上升至98%，人文關懷制度的建設，全面提高人文素質，提高病人滿意度，不斷適應新時期精神科患者對護理工作的需求。
[參考文獻]
[1]梁莉,楊海潔,孫麗紅.從技術至上走上人文關懷[J].醫學與社會,2002,15(1):34.
[2]中華醫學會精神分會主編. 中國精神障礙分類與診斷標準[M]. 第3版. 濟南:山東科學技術出版社,2001.75－82.
[3]胡麗麗.護理中的人文關懷[J].當代護士,2002,10: 19.
[4]殷鳳蓮,金蓓芳,祝水英. 精神科開放式病房護理和管理[J].中國現代醫生,2007,45(17):111.