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【關鍵詞】 胰腺癌；Whipple手術；高血糖；護理干預
胰腺癌和糖尿病的關系密切，糖尿病可以是胰腺癌的癥狀，也可能是胰腺癌的高危因素之一，胰腺癌病人糖耐量異常的發生率高達80%，合并糖尿病的占30%～40%，反過來，患糖尿病超過一年的病人發生胰腺癌的危險增加2倍［1，2］。
胰腺癌標準的Whipple手術創傷大，手術時間長，對機體內環境的影響大，其中包括引起血糖異常。胰腺手術引起血糖異常的原因包括胰腺手術的創傷引起機體產生強烈的應激，導致全身代謝和神經內分泌改變，造成糖耐量異常，出現應激性高血糖，手術應激也可以誘發潛在的糖尿病；同時廣泛的胰腺切除，胰島細胞不足，引發的糖尿病引起血糖的調控功能失常。術后高血糖造成組織高滲透性致細胞損傷和水電解質紊亂，機體的免疫功能降低，易發生感染，直接影響患者的手術效果和預后。并且由于術前血糖檢查正常，而術后高血糖的發生往往比較隱匿，發現不夠及時，容易發生高血糖酮癥酸中毒昏迷的嚴重后果，甚至導致患者死亡［3］。本文回顧性分析了2003年1月-2008年7月我科71例胰腺癌手術后康復出院的患者，總結21例出現術后高血糖的患者的臨床資料，現將治療結果分析和護理體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 我科2003年1月-2008年7月，收治行胰腺切除手術的胰腺癌患者71例，排除術前確診糖尿病的15例，其余56例中入選術后高血糖研究。臨床診斷胰頭癌54例，胰體尾部癌2例。
1.2 診斷標準 術后糖尿病診斷標準根據1997年WHO糖尿病診斷標準，胰腺癌術后患者有糖尿病癥狀+空腹血糖≥7.0mmol/L，或者隨機血糖≥11.1mmol/L，沒有癥狀或者癥狀不明顯者，不同天的2次血糖均高于糖尿病的診斷低值；或者有糖尿病癥狀，但空腹血糖在7.8～11.1mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），餐后2h血糖≥11.1mmol/L，并排除藥物、其他部位腫瘤的影響，即可診斷糖尿病［4］。
1.3 納入標準 術后高血糖研究納入標準。患者既往無糖尿病史，術前空腹血糖
1.4 治療和護理
1.4.1 手術 行經典的Whipple手術18例，胰體尾部切除2例，行保留幽門的Whipple術1例。
1.4.2 術后監護和護理 多功能監護儀監測血壓、呼吸、心電圖、脈搏、血氧飽和度；記錄24h出入量；觀察患者意識、呼吸深淺及頻率、呼出氣體的氣味等。留置尿管的病人要做到尿道清潔，注意觀察尿液顏色是否澄清，稀碘伏棉球擦洗尿道口2次。觀察傷口有無滲血、滲液，每日或隔日換藥1次，并觀察傷口局部有無紅、腫、熱、痛感染情況。
1.4.3 術后血糖監測 所有胰腺癌手術患者均于手術前、手術中、手術結束、術后2h、術后4h、術后8h，術后12h及術后24h監測血糖。術后根據血糖水平調整血糖監測頻度。在血糖高于13.9mmol/L時每1～2h測血糖1次，血糖在8～13.9mmol/L時，監測血糖每4h1次，血糖降至正常后，每12h檢測1次。
1.4.4 術后高血糖的處理 首先穩定生命體征和適當鎮靜治療，減少術后應激。在此基礎上對血糖>8mmol/L患者進行胰島素強化治療，一般劑量從0.1U/（kg·h）開始，逐漸降低血糖水平，根據血糖數值確定胰島素用量，治療目標為血糖控制在6～8mmol/L。
1.4.5 胰島素注射 按醫囑合理使用胰島素，輸液過程中，加強監視，并告訴病人若出現頭暈、心慌、出冷汗、乏力、脈速等癥狀時要注意可能發生了低血糖反應，發生反應應立即進甜食、糖水。皮下注射胰島素的患者，改用胰島素皮下注射專用針頭，以減少注射器內殘留胰島素。注射胰島素后，避免立即進行熱水浴，防止因皮下注射的胰島素迅速吸收而引起低血糖。
1.4.6 飲食指導 所有胰腺癌術前或者術后發生糖尿病的病人，予以糖尿病飲食。飲食要求：三大熱量比為碳水化合物50%～60%，蛋白質12%～15%，脂肪10%～30%。
1.4.7 健康宣教 對伴發糖尿病的胰腺癌患者，宣教預防糖尿病知識和飲食預防，而術前無糖尿病病史的患者則無糖尿病宣教。
2 結果
2.1 胰腺癌患者的血糖狀態 56例術前無糖尿病的胰腺癌病例，術后發生高血糖的患者共21例，占37.5％，其中男13例，女8例，平均年齡63.2歲（48～80歲）。21例中7例符合術后糖尿病的診斷，占術后高血糖33.3％，14例為術后應激性高血糖，占術后高血糖66.7％（見表1）。表1 胰腺癌患者的血糖狀態
2.2 胰腺癌病人術后感染并發癥比較 將71例胰腺癌術后病人，按術前和術后血糖的狀態分為四類，分析在切口、泌尿系和肺部發生的感染情況。無血糖異常的有35例，共3例發生感染，發生率為8.6%，切口感染、泌尿系感染和肺部感染各有1例。術前確診糖尿病的15例，發生切口感染2例，泌尿系感染1例，肺部感染1例，總發生率為26.7%。術后發生應激性高血糖的14例，共發生2例感染，發生率為14.3%。術后發生糖尿病的7例患者中，1例發生切口感染，發生率為14.3%（見表2）。表2 不同血糖狀態胰腺癌患者術后感染并發癥的發生比較
轉貼于
2.3 不同血糖狀態胰腺癌病人平均住院時間比較 本組病人以血糖控制在正常水平，無感染等并發癥，予以出院。術后住院時間：35例未發生術后高血糖的平均住院時間為20.4天，21例發生術后高血糖的平均住院時間為24.3天，其中7例術后并發糖尿病平均住院時間為30.1天，14例術后應激性高血糖患者平均住院時間為21.5天， 而術前確診為糖尿病的15例胰腺癌患者平均住院時間為28.6天（見表3）。 表3 胰腺癌術后病人的平均住院時間
3 討論
胰腺癌和糖尿病的發生有著一定的關系。胰腺癌手術創傷大，手術時間長，腫瘤本身和阻塞性黃疸使得機體的應激能力下降，加上胰腺切除導致胰島細胞的減少，使得胰島素分泌不足和（或）胰島素抵抗，導致術后高血糖和糖尿病的發生。 術后糖尿病的發生隱匿，易被忽視，而導致術后酮癥酸中毒的發生［3］。糖尿病患者術后切口不愈及感染等并發癥的發生率明顯高于非糖尿病患者，因為高血糖嚴重影響機體的修復能力，削弱機體的抗感染防御功能，容易發生呼吸道、泌尿道和手術切口的感染［5，6］。近來的危重醫學研究顯示，術后應激性高血糖是影響患者預后的獨立因素，術后積極控制血糖對改善患者預后具有重要作用［7，8］。因此胰腺癌術后血糖的監測有助于減少胰腺癌圍手術期的風險，幫助患者順利渡過圍手術期。本組中病人血糖規律監測，根據不同的血糖水平調節血糖檢測的頻度，無一例酮癥酸中毒昏迷發生。本組胰腺癌術后發生高血糖的21例病例，予以小劑量胰島素強化治療并有效地控制術后血糖于6～8mmol/L水平，同時加強了并發癥的觀察和預防措施，有3例發生感染，發生率14.7%，低于術前糖尿病患者的感染發生率，但經過抗感染治療和血糖控制后，都康復出院。
胰腺癌術后新發糖尿病患者的血糖水平容易波動，血糖調整比較困難。分析原因，可能有兩方面因素。一方面，手術后機體往往有胰島素抵抗，對胰島素治療往往不敏感。另外一方面，術前沒有糖尿病病史，患者對糖尿病的認識不足，對飲食控制和胰島素治療的醫從性不夠。有些患者和家屬對糖尿病認識不足，一味追求術后增加營養，而不控制熱量攝入。從住院時間上可以看出，術后發生糖尿病患者的平均住院時間長于術前就有糖尿病的患者。提示對術后糖尿病患者的血糖調整除了胰島素治療，更需要重視糖尿病知識和飲食預防宣教。比如患方和醫護人員可以共同制定一份飲食計劃，循序漸進地控制飲食。鑒于胰腺癌患者的糖尿病的高發生率，建議對所有胰腺癌手術病人進行糖尿病知識宣教，提高術前或術后發生糖尿病患者對飲食控制的認識，增強患者對血糖治療的醫從性，實現患者參與疾病的自我護理。
社會和心理因素在糖尿病的發病和治療過程中起著重要作用［9］。胰腺癌患者術前對手術的恐懼，本已精神高度緊張，加之術后并發糖尿病，會出現心理應激反應。并且胰腺癌術后伴發糖尿病患者，傷口愈合相對較慢，并發癥發生率增多，住院時間較普通的術后病人明顯延長，患者手術后心理障礙表現為焦慮和厭煩情緒，嚴重者將發展到抑郁對治療完全失去信心。因此護理上應重視心理護理，首先護士應掌握糖尿病護理、操作知識，結合不同患者特點，加強心理疏導，解除患者顧慮，樹立患者戰勝疾病的信心，幫助病人接受糖尿病病人角色轉變的現實和飲食習慣的改變，因此，對于胰腺癌術后出現高血糖的患者，規律的檢測血糖，及時發現糖尿病的發生，合理使用胰島素，從護理的角度，加強糖尿病知識和飲食預防宣教，重視心理護理，從而減少胰腺術后血糖和感染相關并發癥的發生率，縮短住院時間，促進患者康復。
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7 Van den Berghe G，Wouters P， Weekers F， et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med， 2001，345:1359-1367.
誤區一、測血糖前故意少吃掩耳盜鈴的寓言故事大家都聽過，那無疑是愚蠢的行為。可是在糖尿病管理中，很多糖友也會犯“掩耳盜鈴”的錯誤，那就是每次測血糖前少吃一點。他們這種“作假”的行為使得醫生很難作出正確的指導。
正確的做法：糖友檢查前一定要和平常一樣的吃飯，并且告訴醫生自己是否進行了劇烈運動、是否抽煙、是否飲用刺激性飲料（如咖啡）、是否服用了維生素C（維生素C具有很強的還原性，可與某些類型的血糖、尿糖試紙發生化學反應，影響化驗結果的準確性）等，以幫助醫生分析檢查結果。
誤區二、只監測空腹血糖在糖友中有很大一部分人，平時只監測空腹血糖，餐后血糖基本靠猜，只要餐后沒有不舒服的感覺就不會監測。有一部分糖友認為，餐后高血糖是飲食造成的，只要每天合理控制飲食，血糖就不會高，哪怕是餐后血糖高了，隨著食物在體內的消化吸收，血糖也會慢慢降下來，沒有監測的必要。其實餐后高血糖對人體健康的影響非常大。餐后高血糖是大血管疾病的獨立危險因素，如果能夠控制好餐后血糖，可有效預防心血管事件發生。有研究表明，餐后2小時血糖每升高1毫摩爾/升，死亡的威脅相當于高血壓患者收縮壓升高7毫米汞柱。
同樣餐后血糖與糖尿病微血管并發癥發生也有關系。研究發現，餐后高血糖會增加糖友發生視網膜病變的危險，而且也會加速視網膜病變的發展進程。所以說糖友要加強餐后血糖監測，預防糖尿病并發癥的發生。
正確的做法：糖友們不僅要定期監測餐后血糖，對于餐后血糖值的控制范圍也要了解。《中國2型糖尿病防治指南（2013）》指出，糖尿病患者的餐后2小時血糖一般要控制在10毫摩爾/升以下，尤其是對于老年糖友或并發癥較嚴重的患者，要放寬血糖控制標準。但對于中年以下及病情不重的患者，由于輕度的高血糖就對血壓、心血管有不利影響，因此，要盡可能把餐后血糖控制在7.8毫摩爾/升以下。
誤區三、自我感覺評估血糖高低自我感覺很難正確感知血糖的高低，當糖友們的血糖稍高于正常時，您可能沒有自我感覺，但是身體已經在發生變化，細胞和血管已經受到損傷；當血糖遠高于正常，您可能會感覺到高血糖帶來的輕度癥狀，如疲乏、易怒等，但很多人會把這些癥狀歸因于年齡或壓力等原因，如果血糖長期如此，就會發展為眼部、腎臟和神經等損傷；如果血糖水平非常高，自我感覺會很明顯，多尿―――在夜間也會起來小便，可能會感到非常累，喜怒無常，家人可能會以為是更年期或者抑郁等引起的。很多人會把高血糖引起的癥狀歸結到其他一些常見原因上，而忽視了高血糖對身體造成的傷害。
正確的做法：為了避免高血糖影響身體而不自知，糖友們一定要定期監測血糖，千萬不要靠自我感覺評估血糖。
誤區四、檢測尿糖代替血糖一些糖友認為尿糖也是糖尿病的檢測方法之一，因此用尿糖檢測代替血糖，只要尿糖是陰性，就覺得血糖沒問題。
尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索，當血糖超過一個界限，也就是糖閾值，就會出現尿糖。但是尿糖不能準確地反映血糖值，因為它受尿量、腎功能、腎糖閾等因素的影響，同時，它對發現低血糖沒有幫助。在一些特殊情況下，如腎糖閾增高（老年人）或降低（妊娠）時，進行尿糖檢測是沒有意義的。尿糖檢測的意義在于受條件所限不能進行血糖自我監測，且腎功能相對穩定的時候，那么可以進行尿糖的自我監測，作為暫時的替代方法。
誤區五、餐后2小時血糖就是飯后2小時血糖這種誤區讓很多糖友每次都是吃完最后一口飯開始計時，2小時后測量血糖。
正確的做法：計時從第一口飯開始算起。因為不同的人吃飯時間是不同的，有的人吃一頓飯只有10分鐘，而有的人可能要50分鐘，尤其是在外吃飯時間會更長，如果這時從餐后開始計時，早已過了血糖升高的高峰。
子宮肌瘤是臨床上婦科最常見的良性腫瘤之一，微創手術是最常用的治療手段，但隨著現代生活條件的變化和生活壓力增大，子宮肌瘤的患者合并糖尿病越來越多。其風險及術后感染率都較非糖
尿病患者高 2 ～ 3 倍[1]，因此，系統完善的圍手術期綜合護理是提高子宮肌瘤合并糖尿病患者手術成功率，減少并發癥，促進手術康復的關鍵。本文針對我院2011年8月至2013年9月期間收治的60例子宮肌瘤合并糖尿病患者的病例資料進行回顧性分析，探究綜合護理的應用方法與價值，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 60例患者均符合1999年世界衛生組織制定的糖
尿病診斷標準。60例患者中，年齡在32-46歲之間，平均（39.2±2.4）歲；37例單發肌瘤，23例多發肌瘤。術前空腹血糖8.6～16.5mmol/L，合并子宮內膜息肉及增生3例，宮頸炎12例，卵巢病變19例，輸卵管病變10例。24例子宮全切術，30例子宮次全切術，6例子宮肌瘤挖除術。
1.2 治療方法 病人入院后按婦科常規進行術前準備，并對病人血糖進行動態監測，采取藥物加飲食控制療法，血糖穩定后擇期手術。本組 60 例病人術前空腹血糖為 5.7 ～ 7.1mmol/L，平均（6.62±0.71）mmol/L，麻醉方式均為全麻，手術方式均為開腹手術，術后積極預防感染、止血、控制血糖。
1.3 護理方法
1.3.1 術前護理
1.3.1.1 心理護理 子宮肌瘤合并糖尿病患者圍手術期對手術治療等因素易出現恐懼、焦慮等不良情緒，這些不良的心理狀態會增加患者體內的腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素以及生長激素等，導致患者的血糖升高，加重患者的病情，從而容易引起應激性高血糖。醫護人員應當根據每一位患者具備的特點與具體情況，給予個性化心理護理，實時觀察患者的心理變化，耐心的向患者介紹與疾病相關的知識，滿足患者提出的合理要求，消除患者的不良情緒，積極主動的與患者進行交流與溝通，增加患者的信任感。應對患者的反應表示理解，向患者詳細講解疾病的相關知識及治療步驟和方法，提高其對疾病的認知水平，并且介紹疾病的良好預后，鼓勵病人提出疑問，詳細解答，從而減輕負面情緒。
1.3.1.2 術前常規護理 術前行 B 超、血尿常規、凝血常規、血糖、心電圖等常規檢查，給予營養支持治療、術前 8h 禁食、4h禁水、圍術期抗生素使用。
1.3.1.3 術前血糖管理 不僅要向患者介紹子宮肌瘤的相關知識的宣教，還要介紹關于糖尿病的知識，向患者講解不良情緒具有的危害，講解血糖控制穩定對子宮肌瘤預后的影響，血糖控制對于手術效果與切口愈合的重要性，預防患者術后出現并發癥。還應當知道患者對自我控制能力進行訓練，使患者保持一個良好的心態，積極主動的配合醫護人員的工作。術前遵醫囑予糖尿病飲食，監測血糖，監測時間為餐前半小時或餐后 2 小時。術前常使用短效胰島素皮下注射控制血糖，分別于早、中、晚餐前半小時遵醫囑給予，餐前及空腹血糖應控制在5.7 ～ 7.1mmol/L，餐后 2h 血糖應控制在 5.0 ～ 11.2mmol/L，如出現高血糖或低血糖，及時報告醫生調整劑量，若患者出現面色發白、出汗、心悸、血壓下降等癥狀時，考慮低血糖的發生，立即給予糖水、餅干等食物，或靜脈注射 50%葡萄糖注射液。
1.3.2 術后護理
1.3.2.1 術后常規護理 術后返回病房，取平臥位，術后應禁食 6h，常規行氧氣吸入和 24h 心電監護，觀察血壓、心率等各項生命體征。術后注意觀察導尿管放置情況，記錄尿液的量及性狀，會陰及尿道口消毒早晚一次，防止尿路感染。由于黏膜下肌瘤患者可出現陰道少量出血，應向患者做好解釋，以防產生焦慮情緒。術后鼓勵和指導患者盡早下床活動，促進胃腸功能的恢復，避免腸粘連等術后并發癥的發生。術后繼續予糖尿病飲食，避免刺激性和高糖食物，鼓勵多食蔬菜水果及高蛋白食物，促進切口恢復。
1.3.2.2 術后血糖管理 由于手術應急易使患者血糖代謝紊亂，術后應加強血糖監測和控制力度，尤其注意夜間血糖監測，空腹血糖應< 8.0mmol/L，餐后 2h 血糖< 11.1mmol/L，如發現血糖水平超過 13.3mmol/L，應立即報告醫生，進行靜脈注射胰島素治療。
1.3.3 出院指導 對恢復期的病人做好出院宣教，出院后患者應繼續臥床休息1 個月，避免重體力勞動，注意陰道清潔，禁止盆浴及性生活，合理安排飲食，學會自測血糖和胰島素注射方法，鼓勵患者通過管住嘴、邁開腿達到降低血糖的效果，告知低血糖的預防及應急處理方法。定期復查。
1.4觀察指標 手術患者的傷口愈合情況、住院天數、出院后隨訪情況。
2 結果 60 例患者傷口均愈合良好，無傷口愈合延遲，住院 7 ～ 10 天，平均（8.25±0.75）d，出院后 1 個月隨訪，均恢復良好
3 結論
子宮肌瘤是婦科臨床中最常見的一種良性腫瘤，常需要手術治療。合并糖尿病患者手術耐受力差，麻醉與手術產生的應激反應可使血糖進一步升高，高血糖易導致切口愈合延遲、心血管疾病、嚴重代謝紊亂等[2]，造成糖尿病患者病情的加重，引起患者出現嚴重的并發癥，甚至還會造成患者的死亡[3]。
【關鍵詞】 2型糖尿病；急性腦梗死；胰島素泵
文章編號：1003-1383(2007)06-0636-02中圖分類號：R587.174.333文獻標識碼：A
近年來國外學者開始以早期胰島素強化治療用于高血糖危重病人的搶救。高血糖能加重腦組織的損傷，加重腦水腫，使致殘程度增高、病死率增加。本資料通過臨床對照研究，旨在了解2型糖尿病合并老年腦梗死患者早期胰島素強化治療后的營養狀況及預后的影響。
資料與方法
1.一般資料 收集2003年9月~2007年3月期間收住我院神經內科的老年2型糖尿病（1999年WHO標準）合并腦梗死（1995年第四屆全國腦血管疾病學術會議標準）病人共84例，年齡60～86歲，其中男54例，女30例。隨機將其分為兩組，常規組42例，男24例，女18例，平均年齡69.88±7.51歲，入院即時血糖15.73±2.98 mmol/L，神經功能評分25.5±5.21分，非蛋白熱卡為25.43±7.38kcal/(kg?d)；強化組42例，男28例，女14例，入院即時血糖15.35±3.57 mmol/L，平均年齡67.94±6.95歲，神經功能評分26±6.12分，非蛋白熱卡為24.18±6.12kcal/(kg?d)。兩組年齡、性別、非蛋白熱卡的平均攝入量、治療前血糖及神經功能評分無差異性(P＞0.05)。
2.治療方法 兩組均予常規優泌林100 U/ml，應用戴而樂胰島素泵。采用美國Lifescan公司生產末梢血糖儀以1~4小時間隔測定病人血糖，根據測定結果來調整胰島素用量。常規組患者血糖≥11.1 mmol/L時，給予胰島素治療，控制血糖＜11.1 mmol/L；強化組血糖水平超過正常時，給予胰島素強化治療，控制血糖于正常水平(3.9~6.1 mmol/L)，直至病人出院或死亡。使用相同主要治療藥物如：控制血壓、抗凝、抗血小板聚集、降低血黏度、促進側支循環及腦神經元保護劑。
3.監測指標 病人入室時、治療7 d后分別檢測血漿白蛋白、前白蛋白、血尿素氮、血膽固醇濃度。
4.統計學分析處理 采用Stata 7.0統計軟件包分析處理數據。計量資料采用均數±標準差（-±s）表示，兩組均數比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
結果
1.兩組血糖控制水平的比較 強化治療組血糖平均水平為7.68±2.04 mmol/L，常規組為10.79±3.63 mmol/L，兩組血糖控制水平的比較差異有統計學意義(t=2.998,P＜0.01)。
2.兩組營養狀況比較 治療后7 d強化組的血白蛋白、前白蛋白水平、血膽固醇及血尿素氮濃度顯著好轉(P均＜0.05)，且前白蛋白、血膽固醇及尿素氮水平優于常規組(P均＜0.05)。見表1
3.兩組預后的比較 強化組有41例經治療臨床癥狀、體征好轉后出院， 1例死亡，病死率為2.44%；常規組有34例經治療臨床癥狀、體征好轉后出院， 8例死亡，病死率為19.05%。兩組病死率比較差異有統計學意義(χ2=4.48，P＜0.05)，強化組的病死率顯著低于常規組。
討論
腦梗死是由于腦供血障礙，缺血、缺氧導致腦組織發生缺血性壞死并產生相應的神經功能障礙。本病是老年人的常見病和多發病，盡管目前臨床上早期有效抗凝開展，但其致殘率和病死率仍很高。老年腦梗死病人的發病機制復雜多樣，當發生腦組織急性缺血，機體由于應激反應出現高血糖及胰島素抵抗，機體應激時產生的糖皮質激素、生長激素和胰高血糖素等可以使胰島素受體數目下調或受體結構改變，產生胰島素抵抗效應。同時，研究還發現兒茶酚胺、胰高血糖素可通過降低葡萄糖轉運蛋白的內在活性而降低脂肪細胞對糖的攝取，抑制糖誘導的胰島素釋放，導致機體產生高血糖和胰島素抵抗［1］。高血糖能加重腦組織的損傷，加重腦水腫，使致殘程度增高、病死率增加［2］。
胰島素強化治療是一種使用胰島素降低血糖并使血糖控制在接近正常水平的治療方法。本研究發現強化治療組血糖控制平均水平優于常規組（P＜0.01），胰島素強化治療組病死率較常規治療組顯著下降（P＜0.05），治療7 d后強化組前白蛋白水平高于常規組（P＜0.05），血尿素氮、血膽固醇濃度低于常規組（P＜0.05）。可見胰島素強化治療可進一步改善老年腦梗死病人的營養狀況，降低膽固醇的含量，改善預后。有研究表明血清總膽固醇(TC)與缺血性腦卒中呈正相關［3］。但本研究中兩組治療后白蛋白水平比較差異無顯著性(P＞0.05)，可能與白蛋白半衰期長有關。
綜上所述，我們認為，對于老年2型糖尿病合并腦梗死患者采取胰島素強化治療高血糖，不僅可以較好地控制病人血糖，還可以相應改善其營養狀況，降低病人的病死率，有助于改善預后。
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(收稿日期：2007-08-03 修回日期：2007-10-28）
【關鍵詞】 糖尿病 尿糖 血糖 監測
糖尿病，已成為威脅人類健康的主要疾病，與冠心病、腫瘤并稱為人類的三大殺手。糖尿病為終生性疾病，其并發癥是致死、致殘的主要原因[1]。隨著人們生活水平的提高，糖尿病的發病率也大大升高了。下面闡述糖尿病患者血糖與尿糖臨床意義以飧讀者。
1 尿糖監測的臨床意義
對于糖尿病病友來說，血糖的檢測無疑是非常重要的。近年來，隨著簡便易學的血糖儀的普及，在許多城市家庭，病友自己就可以在家里進行血糖檢測，了解一天當中血糖的變化，已經變得不象以前那么困難了，所以尿糖的檢測逐漸被忽視了。那么，是不是尿糖檢測已經沒有存在必要了呢？實際上，尿糖作為衡量血糖的間接手段，尤其是對于沒有條件進行多次血糖檢測的糖尿病病友來說，自我進行尿糖檢測也不失為一個方便而經濟的病情監測手段。其優點在于簡單易行，沒有痛苦，花費低廉。
關于尿糖檢測的方法，以前多采用“燒尿糖”的班氏試劑法，煩瑣而且準確性差，現在已漸被淘汰。目前廣泛采用的是“試紙條”的葡萄糖氧化酶法，此方法方便而且可靠。雖然尿糖試紙的品種很多，但測定方法則基本相同。操作方法，首先應將試紙條有試劑的一端浸入到新鮮尿液中；然后取出試紙條；一分鐘后，將試紙試劑一端改變后的顏色與尿糖試紙標準比色板比較，這樣就可根據試紙顏色，大概判斷出尿糖的含量。尿糖檢測結果以“+”表示。病友應充分注意尿糖試紙的有效期，應用過期的試紙測定的結果，則是不可靠的。
總之，尿糖檢測，最終還是為了了解血糖波動的情況，所以要檢測尿糖，還是應該不怕麻煩，通過收集四次、四段尿，進行規律檢測。
2 血糖監測的臨床意義
血糖是指血中的葡萄糖，血糖是臨床上的習慣簡稱。血糖測定對糖尿病的診斷，療效觀察等均具有重要的意義[2]。健康成年人血清葡萄糖濃度范圍3.9-6.1mmol/L。血糖濃度受神經系統和激素的調節而保持相對穩定，當這些調節失去原有的相對平衡時，則出現高血糖或低血糖。
正常個體的血糖峰值在開始進食后30分出現，在30分～60分鐘達最大值，一般在2～3小時內恢復至餐前水平，即使血糖在3小時內恢復至餐前水平后，攝入碳水化合物的吸收過程仍可至少持續至5～6小時。如果餐后2小時血糖增高則反映餐后早期胰島素分泌缺陷，胰島素峰值出現延遲(60分鐘以后)。 由此可見，如果空腹血糖正常而餐后2小時血糖增高更能夠反映早期的胰島素分泌缺陷，利于糖尿病的預防及早期治療，避免糖尿病并發癥的發生如心血管疾病等[3]。其機制是：早期胰島素分泌缺陷，則可引起餐后顯著高血糖，餐后高甘油三酯血癥；導致餐后血游離脂肪酸得不到有效控制；另外，餐后高血糖刺激后期胰島素分泌，導致高胰島素血癥。胰島素峰值出現延遲不足以控制餐后血糖水平，這部分人群經常處于高血糖的毒性作用中，進一步加重胰島素抵抗和胰島B細胞分泌缺陷，直接損害終末器官，導致急慢性并發癥。
餐后高血糖的葡萄糖毒性作用：(1)高血糖使胰島細胞中的葡萄糖運載體Glut2減少，其mRNA亦減少；(2)B細胞內Ca2的動員及蛋白激酶C(PKC)的活性升高受阻；(3)細胞膜上的K通道發生障礙；(4)B細胞內葡萄糖代謝發生障礙，己糖激酶活性降低；(5)胰島素基因的轉錄受阻，胰島素合成減少。有資料表明，餐后高血糖可增加腎血流和腎小球濾過率，增加視網膜血流，降低運動和感覺神經傳導速度。由此可見，餐后高血糖是2型糖尿病起病、進展和惡化的重要驅動力。
另外，餐后高血糖還可通過多種作用機制導致大血管微血管并發癥的發生：(1)內皮細胞層通透性增高，使血循環內物質，如白蛋白漏出，于大血管可引起問質水腫，細胞增殖及基質產生增多；(2)影響血管舒縮的因子不平衡，舒血管的NO釋放減少，縮血管的內皮素分泌增多，促使血管收縮；(3)內皮細胞抗血栓形成能力、纖溶作用皆減弱，而血管內血凝作用加速；(4)內皮細胞表面粘附物質的表達增多，加上血循環中單核細胞的改變，致后者在血管壁的粘附加強；(5)基質蛋白質如Ⅳ 型膠原、纖維結合素的表達和分泌增多；(6)產生異常的膠原基質使腎小球受損。
3 小結
應該指出的是，查尿糖并不能代替血糖檢測。因為尿糖只能部分反映血糖的水平，而我們監測尿糖歸根結底目的是為了粗略地了解血糖水平，最終是要良好的控制血糖[4]。諸多研究表明，不論是在患者還是在健康人群中，都應更加重視餐后2小時血糖及糖化血紅蛋白的檢測，將餐后2小時血糖水平及糖化血紅蛋白水平分別控制在7.8mmol/l.和6%以內，才能更好地防止心血管事件的發生。
參 考 文 獻
[1］劉成桂，馬艷，周曦，等.血糖、果糖和糖化血紅蛋白聯合檢測對Ⅱ型糖尿病的診斷評價［J］.國際檢驗醫學雜志，2008，8（6）:377.
[2］陳濤，竇心靈.糖尿病患者血清胰島素、性激素與脂質變化相互關系探討［J］.檢驗醫學與臨床，2009，13（9）：1-2.
調查結果還顯示，糖尿病患病時間越長，口腔疾病患病率越高。因此，糖尿病患者應作為口腔保健的重點人群，在控制血糖的同時，加強牙周病、齲齒、牙髓炎等的防治。臨床上常見的糖尿病口腔并發癥及防治方法如下。
牙周病
牙周病是糖尿病的第六大并發癥，其主要表現為牙齦紅腫、肥大或萎縮，最終會導致牙齒的松動和脫落。糖尿病可加重牙周炎癥并影響其治療效果，嚴重的牙周炎對糖尿病也有同樣的影響。
糖尿病患者要高度重視對牙周病的預防和治療，因為嚴重的牙周病是造成牙齒被拔除和過早脫落的主要原因，而且牙周病一旦形成無法逆轉。過早的失牙一方面影響美觀和進食，另一方面，糖尿病飲食主要是多纖維的蔬菜，失牙后嚴重影響蔬菜的攝入，進而影響糖尿病的治療效果。另外，由于唾液分泌減少，降低了口腔的自潔能力，因此牙結石往往增多，并出現口腔異味等。
糖尿病患者患了牙周病如何治療呢？首先應控制血糖在正常范圍，在急性炎癥控制后再進行牙周潔治術，徹底清除牙結石、牙齒上細菌形成的菌斑、以及牙周袋內的壞死組織，并平整和沖洗牙周袋，對于牙齒松動的患者還應固定松牙。做完牙周潔治術后，患者應保持口腔清潔衛生，掌握正確的刷牙方法，養成餐后漱口、叩齒等良好的生活習慣。
口腔黏膜病
糖尿病患者處在高血糖和高酮癥時，常出現口腔黏膜病變，如患者感覺口干、口唇黏膜灼痛、舌面干燥和味覺改變。
此類患者首先要從糖尿病的整體治療入手，在醫生的指導下將血糖控制在理想水平。與此同時，還要注意口腔衛生。如有明顯的局部癥狀，應在全身情況得到改善后，在醫生的指導下對癥用藥。
牙體牙髓病
糖尿病患者患牙髓炎的幾率要高于非糖尿病患者，這是因為糖尿病患者唾液中葡萄糖含量增加，造成口腔內菌群失調，有利于牙菌斑的形成，增加患齲齒（俗稱“蟲牙”）的幾率，加之毛細血管損傷，進而繼發牙髓炎。
齲齒可以發展成牙髓炎，因此在發現自己有蟲牙時應早做治療，保持口腔衛生，避免病情進一步發展損傷牙神經而使牙齒變色、脆性增加。
口腔頜面部感染
糖尿病患者常并發口腔頜面部感染，這些感染常為多細菌感染，一般病情較重，不易控制，常引起更嚴重的并發癥。
此外，高血糖患者口腔頜面部手術后易引發感染。因為高血糖患者全身和局部抵抗力下降，大部分口腔頜面部手術是半無菌手術，而正常口腔內就寄居大量細菌，所以患者在高血糖狀態下術后感染的幾率增大。
急性胰腺炎是消化內科的一種常見病，發病突然，臨床表現復雜，病情進展迅速，并發癥多，死亡率高。2002年3月至2009年1月第92醫院消化科共收治急性胰腺炎53例，53例均有不同程度的高血糖。臨床通過應用胰島素調節血糖，血糖控制良好，并在治療過程中總結出切實可行的護理方法。
1資料和方法
1.1一般資料本組患者53例，男32例，女21例，年齡25～68歲。主要表現為腹痛、發熱、血淀粉酶和尿淀粉酶升高，均行CT或超聲等影像學診斷，全組均有空腹血糖升高，為12.8～23.2mmol/L。
1.2治療方法按葡萄糖與胰島素的比例4～6g∶1u配置胰島素注射液，用微電腦輸液泵勻速輸注，定時（4～6h）監測血糖和尿糖，根據監測結果調整葡萄糖與胰島素的配比。
2護理措施
2.1病情觀察嚴密觀察血壓、心率、神志、尿量、腹部體征，若出現意識障礙、血壓下降、心率增加、腹痛劇增、無尿等病情變化及時通知醫生處理。
2.2用藥護理胰島素的配置要準確，用1ml注射器配上7號針頭，按醫囑劑量準確抽吸，注入輸液瓶后應充分搖勻，胰島素配制液的使用時間不宜超過4h。用快速血糖儀監測。根據血糖結果調整胰島素的滴速，開始使用胰島素時1～2h監測一次，血糖水平相對平穩后4～6h監測一次，使24h的血糖波動在8～2mmol/L。妥善固定輸液，維持靜脈通道的通暢，嚴防留置針扭曲、脫出或堵塞。使用微電腦輸液泵控制胰島素的輸注速度，調節胰島素用量時不宜大起大落，且不能從使用通道內推注其他藥物，以免引起血糖水平波動。如在胰島素控制期間出現頭暈、惡心、大汗淋漓、心悸等低血糖反應，應暫停胰島素，并及時通知醫生處理。
2.3管道護理對急性胰腺炎患者的胃管要及時抽吸，以減輕胃腸道的壓力，減少胰酶的分泌，減輕胰腺的負擔。護理人員應嚴密觀察胃液的量、色，嚴防病人拔管。同時做好導尿管的護理，嚴密觀察24h的尿量、顏色、性質、透明度，每日晨晚間用0.5%的碘伏消毒尿道口。維持三管靜脈通道，一管為微泵靜脈輸注思他寧或善寧等生長抑素，一管為補充熱量、抗生素，另一管為RI調節GT。準確記錄24h出入量，保持胃管及靜脈通道的通暢。
2.4基礎護理急性胰腺炎并發高血糖的患者感染的幾率增大，做好口腔護理，每日2～3次，防止口腔感染;加強皮膚護理，保持床單位及皮膚清潔、干燥，防止褥瘡的發生。
2.5心理護理由于此病療程長，治療費用高，加之軀體所經受的各種不適，以及疾病的反復與波動，每日大量的輸液給患者帶來很大的精神壓力，特別是一些經濟狀況較差的患者及家屬擔心住院費及疾病的預后。因此針對不同的心理狀況，我們要密切與患者交流，用通俗易懂的語言向患者及家屬解釋本病的病因、發展、治療方法和檢查情況，解除患者的恐懼、焦慮等心理，使患者以良好的心態配合治療及護理工作，以期早日康復。
2.6出院指導去除病因，防止復發，積極治療膽道疾病，戒酒及避免暴食暴飲、酗酒及高脂飲食。
3討論
隨著社會的發展和人們生活水平的提高，老年人的保健意識逐漸增強。如何控制心腦血管疾病的危險因素，降低心腦血管疾病的發病率，是目前臨床保健醫學的主要工作。我院十分重視療養員的健康狀況，對所有入院者都進行健康查體。現將2009年體檢療養員血糖和血脂檢測結果分析如下。
1對象和方法
1.1對象131例均為入院查體療養員，男106例，女25例；年齡56～81歲。
1.2標本采集負壓取空腹靜脈血5 mL，分離血清當天測定。
1.3試劑血糖、膽固醇試劑盒由上海科學有限公司提供，三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇試劑盒由上海榮盛生物技術有限公司提供，均在有效期內使用。
1.4檢驗方法及儀器檢驗方法均按說明書操作進行，檢驗儀器Saturno 300全自動生化儀。
2結果(表1～2)
實驗表明，131例療養員體檢結果血糖高于正常值6.10 mmol/L占39.69%，膽固醇高于正常值5.17 mmol/L占47.33%，三酰甘油高于正常值1.70 mmol/L占41.22%，而低于高密度脂蛋白膽固醇正常值的占12.21%。提示高血糖及高脂血癥已嚴重影響療養員的身體健康，須引起療養員的高度重視，為了預防動脈粥樣硬化及冠心病，建議療養員定期測定血糖、血脂預防相關性疾病的發生。
3討論
高血糖是以血漿葡萄糖水平增高為特征的代謝內分泌疾病。本病任何年齡均可發病，患病率隨年齡增長而增加[1]。本組結果顯示，血糖高于正常值的占39.69%，長期高血糖可引起多臟器(尤其是眼、腎、神經、心臟和血管)的損害或功能衰竭。糖尿病已成為發達國家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病，給社會和經濟帶來沉重的負擔，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛生問題[1]。
血脂是血漿中的中性脂肪(三酰甘油和膽固醇)和類脂(磷脂、糖脂、固醇、類固醇)的總稱。血脂水平異常可直接引起一些嚴重危害人體健康的疾病，如動脈粥樣硬化、冠心病、胰腺炎等[1]。本組結果顯示，膽固醇高于正常值的占47.33%，三酰甘油高于正常值的占41.22%，低密度脂蛋白膽固醇高于正常值的占45.80%，而冠心病的保護因子，抗動脈粥樣硬化的高密度脂蛋白膽固醇高于1.36 mmol/L的占63.36%。大血管病變的危險性與血清低密度脂蛋白膽固醇水平呈正相關，與血清高密度脂蛋白膽固醇水平呈負相關。高密度脂蛋白膽固醇高于1.35 mmol/L時可抵消冠心病一項危險因素。成人男性發病率約為15%，女性約為13%[2]。
糖尿病、高脂血癥的危險因素有超重或肥胖，長期缺乏體力勞動，飲食不規律，長期高熱量和高脂肪膳食，吸煙喝酒，以上危險因素可以通過生活方式來改變。科學的調控飲食，合理的體育鍛煉，預防勝于治療。隨著社會的發展和人們生活水平的提高，越來越多的療養員認識到預防糖尿病、高脂血癥的重要性，積極主動地以健康的生活方式防治疾病。建議療養員定期進行血糖及血脂類各項指標的檢測，定期觀察血糖、血脂的變化情況，對早期發現和預防動脈粥樣硬化及心腦血管疾病有重要意義。
參考文獻：
[1]張衛兵.特勤療養學[M].北京：人民軍醫出版社，2009：465-473.
【關鍵詞】 糖尿病視網膜病變；激光光凝術；藥物治療
糖尿病性視網膜病變（DR）是糖尿病常見的并發癥，是主要的致盲眼病之一。DR的發生與病程、高血糖、高血脂、高血壓、糖尿病性腎病等因素有關，但目前對DR的發生與發展尚無有效的預防和控制措施，其治療DR的主要手段是視網膜激光光凝，為了能有效地預防和阻止增生性糖尿病性視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy, PDR）的發生和發展，對非增殖期糖尿病性視網膜病變（NPDR）進行必要的視網膜激光光凝［1］，配合全身藥物治療，控制高血糖、高血脂、高血壓、高脂蛋白，能有效改善DR患者的視力和預后。近年來，我院對79例非增殖期糖尿病性視網膜病變患者進行視網膜光凝及全身應用藥物綜合治療，取得了滿意的效果，現分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組收集我科2007年3月至2010年10月期間住院的NPDR合并高血糖、高血脂、高血壓、高脂蛋白患者79例136眼，糖尿病病程4～15年，按我國DR分期均為Ⅲ期患者。其中單眼病例22例，雙眼病例57例，男42例，女37例，年齡34～67歲。患者均經過視力、視野、眼底、眼壓和眼底熒光素血管造影（FFA）檢查。檢測血糖、血脂、脂蛋白均超出正常范圍，血壓＞140/90 mm Hg，FFA檢查視網膜毛細血管無灌注區＞7PD范圍。
1.2 方法 使用倍頻532激光器進行視網膜光凝治療，在充分散瞳及表麻后，對視網膜毛細血管無灌注區、顯著微血管病變區及微動脈瘤逐一進行光凝，分2～4次完成，每次間隔7 d，視病情保留無病變視網膜區域。激光參數為：光斑直徑100～400 μm，曝光時間0.1～0.2 s，能量200～500 mW，光斑反應級別以Ⅱ～Ⅲ級為度。控制高血糖，選用胰島素強化控制血糖，將空腹血糖和餐后2 h血糖控制在4～8 mmol/L。高血脂選用他汀類降脂藥，根據生化結果，血脂過高者術前適當加用藻酸雙脂鈉靜脈滴注。控制飲食限制蛋白質攝入，選用適量優質動物蛋白質，并將其平均分配于三餐之中，以利吸收。控制血壓選用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB），根據病情需要酌情聯用鈣離子拮抗劑、選擇性β受體阻滯劑及利尿劑等，將血壓控制在125/75 mm Hg以下。術后頭2個月每半個月復診1次，每次復診時檢查視力、眼底，每3個月復查血糖、血脂、血壓、脂蛋白及FFA，對控制不佳和/或眼底出現新的血管病變者，調整藥物治療和/或補充激光光凝。隨訪6個月～2年。
2 結果
2.1 療效判定 光凝治療后視網膜的光凝斑清晰可見，無灌注區基本消失或無擴大，微動脈瘤減少或消失，無新生血管出現，未發生玻璃體出血；視力保持不變或視力較治療前提高者，為治療有效，否則判為治療無效。
2.2 結果 本組病例對視網膜微血管病變的治療有效有132眼，有效率為97.1%，視力提高63眼（46.3%），67眼視力不變（49.3%），視力下降6眼（4.4%），總有效率為95.6%。
2.3 并發癥 136眼經綜合治療后，視力下降的6眼，經檢查2眼為前部缺血性視神經病變，4眼為黃斑水腫，給予補充光凝和球后注射曲安奈德后好轉。無角膜變性，未出現眼壓升高及視網膜出血和脈絡膜新生血管。
3 討論
目前糖尿病性視網膜病變（DR）的確切發病機制并不十分明確，較明確的是它與病程的關系密切［2］，在病程的進展中，高血糖可引起多種生化改變，致使毛細血管內皮細胞損傷，基底膜增厚，毛細血管腔變小，視網膜內屏障失代償［3］，同時高血糖狀態下，血液呈高滲狀態，血流流速減緩，且使其耗能增加，而糖酵解的過程中，限速酶活性的降低亦致糖酵解異常，紅細胞供能減少，導致紅細胞聚集性增高，對于血糖長期控制不佳的患者，臨床觀察發現其眼底病變進展會加快，其程度相對會較嚴重。此外，高血壓也會增加DR發生及進展的風險，由于毛細血管腔變小，高灌注壓使其內壓增高，可致視網膜毛細血管液體滲出，并引起視網膜水腫，有研究表明嚴格控制血壓較血壓控制不良者，其發生DR的風險可減少34%［4］。高血脂和高脂蛋白能加重血管內皮細胞的損傷，導致微循環血流緩慢，易發生栓塞，引起視網膜血液灌注不良，同時紅細胞構成改變，紅細胞變形，其攜氧能力下降。在高血糖、高血壓、高血脂和高脂蛋白的共同作用下，造成視網膜微血栓形成，血管周細胞凋亡從而出現DR。因此，在臨床治療過程中，如果能很好的糾正高血糖、高血壓、高血脂以及高脂蛋白血癥，對DR的發生與發展有顯著的延緩作用。需要注意的是DR往往合并不同程序DM（糖尿病性腎病）的發生，因此，治療過程中要觀察患者腎功能的變化。
DR的病理改變主要體現在視網膜微血管病變血液循環障礙，選擇適當的視網膜光凝是DR的主要治療方法。其治療的機制是減少周邊視網膜氧耗，改善視網膜后極部及內層缺血與缺氧狀態，改善無灌注區血流，抑制新生血管增生因子的產生，減少新生血管的可能，同時破壞視網膜色素上皮外屏障，改善視網膜血循環，增強視網膜營養的供給［5］。我科在治療NPDR患者中主要根據FFA顯示重點對無灌注區進行局部視網膜光凝術治療，根據病情需要適當對周邊視網膜局部光凝，以減少全視網膜光凝術對患者視功能造成嚴重的損害。本組病例，其經綜合治療后，對視網膜微血管病變治療有效率為97.1%，視力的有效率達95.6%。當然，光凝術后的遠期效果與患者的血糖、血壓、血脂、血脂蛋白控制及光凝過程、術后定期復查有關。
通過本組病例顯示，使用有效的激光光凝術聯合有效的藥物控制患者的血糖、血壓、血脂、血脂蛋白，對NPDR療效顯著，可以有效的阻止病變的發展，保護視功能。
參 考 文 獻
［1］ Centers for Disease Control and Prevention. Diabetes data and trends.Ophthalmology, 2005,112（6）:1020.
［2］ 高翔.糖尿病視網膜病變相關危險因素分析眼科研究，2003,21（3）：299-301.
［3］ 李鳳鳴.眼科全書.北京:人民衛生出版社，1996:2320-2329.