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關鍵詞：醫療保險；醫療服務；制衡；監管
作者簡介：申曙光，中山大學嶺南學院、中山大學政治與公共事務管理學院雙騁教授，博士生導師（廣東 廣州 510275）
魏珍，中山大學政治與公共事務管理學院博士研究生，中國人民軍事經濟學院軍隊財務系講師（廣東 廣州 510275）
一、引言
醫療服務市場同時具有不確定性、信息不對稱、外部性、政府干預及非營利性五個特征。①為克服這些天然缺陷，在醫療服務市場中引入醫療保險作為第三方購買者，是世界上很多國家采取的做法。社會醫療保險作為第三者，不僅內在地具有對醫療服務供方和需方的制衡作用，而且可以對醫療服務行為與就醫行為主動地進行監管。與普惠制的福利型醫療保障服務模式相比較，社會保險模式具有更強的適應性，因此不管是在發達國家還是在發展中國家都有實踐。
在1998年之前，中國長期實行的是公費醫療和勞保醫療為主體的醫療保障模式。隨著經濟體制的轉型，醫療保障體制也由國家承擔主要責任的公費醫療與勞保醫療轉向了國家、企業和個人共同承擔責任的社會醫療保險模式。1998 年中國建立起統一的城鎮職工基本醫療保險制度以覆蓋城鎮就業人員；2003 年開始建立新型農村合作醫療保險制度，以覆蓋廣大農村居民；2007 年建立起城鎮居民基本醫療保險，以覆蓋城鎮非從業人員。再加之醫療救助制度，中國用三大社會醫療保險制度以及醫療救助制度實現了全國絕大多數人口的制度全覆蓋。可見，我國醫療保障的發展之道在于“全民醫療保障”②。
全民醫保大大拓展了國民醫療保障的覆蓋面，且醫保支付水平不斷提升。但是，一個突出的問題是：隨著全民醫保的發展，醫藥費用快速增長；并且在醫療衛生費用快速增長的同時，醫療服務的質量卻并未因此而得到同步提升。長此以往，社會醫療保險基金會入不敷出，全民醫保體系將遭遇嚴峻挑戰。因此，在全民醫保制度框架基本建成的今天，我國醫療保障與醫療衛生發展的一個重要的問題就是如何協調好醫療保障之需求方、供應方和支付方三者之間的關系，③使醫療保險作為支付方起到制衡和監管醫療服務行為并控制醫療費用的快速增長的作用，以促使醫療機構和醫生作為供應方為作為需求方的參保者提供性價比更高的醫療服務。換言之，從醫療保險的發展階段來看，我國醫療保險建設的重點應發生改變，將從以制度推進與擴大覆蓋面為建設重點，轉向以強化管理、提升服務為重點，以加強醫療保險對醫療服務供給方的制衡與監管。由于理論上缺乏對醫療保險制衡作用機理與機制的系統研究和探討，難以對實踐形成指導意義，使得醫療保險管理機構盡管采取了一些監管醫療服務的措施，但效果有限，且缺乏持續性。因此，探討醫療保險如何通過完善第三方制衡與監管機制、以達到控制醫療費用的快速增長并同時保證醫療服務質量的目的，具有重要理論與實踐意義。
二、醫療費用支付方與醫療服務提供方之間的關系
一個國家醫療衛生體系的模式決定著醫療衛生體系功能的發揮。從世界范圍來看，根據政府和市場在醫療衛生體系中的作用范圍及其具體實現形式，各國醫療衛生體系模式主要可以分為壟斷整合型（英國為代表）、市場主導型（美國為代表）、公共合同型（即社會保險型，德國為代表）、公私互補均衡型（新加坡為代表）等，各種模式都有自己的優勢，也有自己的缺陷。④由于醫療市場的特殊性，無論實行那種模式，都面臨著一個共同的問題：如何控制“供方誘導需求”或“過度醫療”。世界各國都在進行這方面的實踐和嘗試。如英國在其全民免費醫療體系中將醫療付費者與醫療提供者分開，然后讓政府專門設立的付費者模仿商業醫療保險公司的運作方式，采用多種新的方式為醫療服務提供者（包括家庭醫生和醫院）付費。⑤而德國作為典型的社會保險型國家，其措施主要有：一是醫療保險機構和醫療服務提供者分離得比較清晰，兩者是合同關系。二是從服務提供方來看，醫院所有權清晰，分為公立醫院、私立非營利性醫院、私立營利性醫院。且其醫院補償機制主要采用“雙重補償”的方法，即醫院的投入成本和運營成本各有其補償來源。⑥三是從費用支付方來看，德國醫療保險經辦機構是公益法人，實行社會化的專業管理，在堅持政府主導之下引入市場競爭機制，加強醫保經辦機構之間的競爭。醫保經辦機構為了爭取更多的參保人，進而獲得更多醫療保險資金，就會為參保人選擇優質的醫療服務供方，有動力加強成本的控制，降低衛生費用的支出。德國的醫保經辦機構已經達到專業化、競爭化和法人化的標準。⑦可見，無論采取什么樣的衛生體系模式，厘清費用支付方和服務提供方的關系，通過內在機制加強兩者之間的制衡，以達到費用控制和質量保證的雙重目標，是國際上醫療衛生體制改革的核心。
反觀我國，2009 年的新醫改明確規定我國將采取社會保險的衛生體系模式。而當前，國內無論是公共政策部門，還是理論界，對社會醫療保險的認識多偏好將其作為資金籌集及風險分擔機制，強調其醫療費用支付功能。然而，從比較衛生體系的角度來看，社會醫療保險是一種代表性的衛生體系模式，其制度設計不只是包括資金籌集，還有服務提供與管制方面。并且，更為關鍵的是，社會醫療保險實際上對服務提供與管制有著自己的要求與特色。⑧我國全民醫保時代已經到來，并形成了基金管理人、醫療服務提供者和患者之間相互依賴、相互制衡的新格局。基本醫療保險作為衛生體系中的重要一極，其行政與市場方式相互滲透的規制特點，為其在信息不對稱的醫療市場發揮獨特作用提供了基礎。⑨而要發揮醫療保險的這種作用，實現醫療保險對醫療服務的制衡與監管，必須建立起長效機制。2010 年5 月，同志在全國深化醫藥衛生體制改革工作會議上強調，“建機制是保障醫藥衛生體系有效規范運轉的關鍵。必須建立有激勵、有約束的內部運行機制，推動提高服務效率和運轉效能。”⑩2012年5 月，同志在醫改領導小組第九次全體會議上再次強調，醫改的核心就是轉換機制、建立機制。也正因為如此，新醫改方案從談判機制、支付機制等方面規定了如何加強醫療保障對醫療服務的制衡作用。如第十一條：積極探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用。第十二條：強化醫療保障對醫療服務的監控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。11
醫療保險對醫療服務的制衡與監管貫穿于兩者互動過程的始終。好的制衡機制通常具有激勵功能、約束功能和協調功能。要具備這些功能，有效發揮醫療保險內生的制衡與監管作用，應該構建包括事前的談判機制、事中的支付機制、以及事后的考核評價機制的系統、全面的機制體系，以平衡各方利益關系，達到有效控制醫療費用和保證醫療服務質量的目的。12
三、談判機制的構建
如前所述，醫療保險談判機制的建立被納入新醫改方案之中。這為醫療保險和醫療服務提供方建立制度化的談判機制，開展醫療服務談判提供了良好的政策環境和重要契機。13可見，談判機制的構建是必要的，今后的醫保改革要探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，在綜合考量各個利益相關者的立場、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素的前提下，搭建一個平臺，導入參與者相協商、平衡和討價還價的過程。14同時，談判機制的構建也是可行的。當前，醫療費用的補償者（提供者）主要由醫保機構來承擔，這為買方主導奠定了“資本”及“話語權”優勢。此外，經辦能力的提高為買方主導提供了人力基礎，醫保信息優勢為買方主導提供了較多的知情權。因此，為了實現醫療服務適度讓利的經濟效應，從而在一定程度上降低醫療費用，讓參保者得到更多的實惠，醫療保險有必要也有可能與醫療服務及藥品提供方進行服務質量、服務價格等方面的談判。實質上，醫療保險的醫療服務購買過程是一個市場交易過程。市場性質的平等協商談判應該成為處理他們之間利益協調的主要手段。但是，由于受到管理體制層面因素的制約，談判機制的建立并非輕而易舉。
一是部門權力的鉗制。目前醫療保險的管理體制還沒有理順，有些地區醫療保險有人社部門和衛生部門兩個行政部門管理。建立完善的談判機制，前提是出資方和提供方都是獨立的市場法人主體，政府管理部門與它們實現了管辦分開。15而我國的醫療服務提供機構和醫療保險經辦機構都未成為獨立的法人，仍然是行政主導。他們還不能適應角色和管理理念的雙重轉換，開展醫療保險談判的動力不足。推進醫療服務機構和醫療保險經辦機構法人化是改革的方向，但這在短期內難以實現。目前我們只能做到政府職能相對分離，不集中在一個政府實體。16由一個部門組織出資方，另一個部門組織服務提供方進行談判，以抵消政府部門權力干預導致的利益偏向。因此，在衛生體制改革中，要實現醫療保險管理職能與醫療服務管理職能分別由人社部和衛生部兩個部門分管，形成部門間權力制衡機制。
二是部門利益的協調。談判機制的建立涉及多個部門，包括發改委、物價部門、衛生部門和社會保障部門。醫療保險談判定價是一種類似于市場議價的定價方式，與我國現行的醫療服務（包括藥品）實行政府定價相矛盾。當前，我國主管醫療服務（包括藥品）價格的制定的行政部門是發改委與物價部門，如果全面開展醫療保險談判，勢必會弱化物價部門醫療服務價格制定權力。另外，醫療機構的藥品采購實行由衛生部門主導的藥品集中招標采購辦法，組織和管理藥品招標采購是衛生部門的一項權力。而如果通過醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判議價來進行藥名采購，勢必會弱化衛生部門的權力。因此，要加快醫療保險談判機制構建的進程，必須適當改變現有的政府組織結構，以協調好相關部門的利益關系。
在談判機制構建過程中，一方面首先要明確談判主體的角色定位。醫療保險經辦機構和醫療服務提供者應以平等的購買方和提供方的身份進行談判。而由于醫療保險的談判機制主要涉及的是價格問題，鑒于目前的價格管制機制，有必要讓各地政府的物價管理部門參與談判。物價部門可以做為中立的中介者參與到談判的整個過程中來。不僅可以扮演協調者，而且還可以積極主動地推動價格管理體制的改革。17另一方面是要明確談判的主要內容。談判一是圍繞醫療服務支付方式、價格以及服務質量來進行。既包括單項支付價格，也包括醫療服務整體的支付方式與價格，更重要的還包括醫療服務范圍和質量，以及對醫療服務的評價標準；二是具體的分擔機制，醫保機構的拒付標準以及拒付依據的監測方法，均是醫保機構與醫療機構談判的內容，而且都應該載入協議。
四、支付機制的改革
在基本醫療保險制度走向全民覆蓋之后，醫療保險將成為參保者醫藥費用的主要支付者。正因為醫保付費是醫院的主要補償資金來源，醫保付費機制事實上就成為了醫療服務和藥物的定價機制。醫保支付方式改革的重要性日益顯現，被賦予合理使用醫保資金，甚至監管醫療機構行為的重任。2011年6月，國家人力資源和社會保障部了《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，其中明確提出醫保付費方式改革的方向，并強調改革的原則：在不增加參保人員負擔的情況下，規范醫療服務行為，控制醫療費用增長。182012 年的醫改政策，將醫保付費方式改革放在了相當重要的位置。國務院的《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》，提出把改革補償機制作為此次公立醫院改革的切入點，同時明確把“發揮醫療保險補償和控費作用”作為改革公立醫院補償機制的首要措施。19
所謂社會醫療保險費用支付方式，是指作為付款方的社會醫療保險機構，代替被保險人支付因接受醫療服務所花去的醫療費用，并對醫療機構因提供醫療服務所消耗的經濟資源進行一定補償的支付方式。20當前國際通行的醫保支付方式主要有：項目付費、總額預付、按人頭付費、按病種付費以及按服務單元付費等。由于各支付方式利弊不同，國內外均表現出單一支付方式向多元化混合支付發展的趨勢。而究竟選擇哪些方式、并如何加以組合，才能有效地調動醫療機構的積極性，引導醫生的診療行為，促進其合理診療，使之一方面控制成本，減少不必要的服務或遏制過度醫療，另一方面確保醫療服務的基本品質，這正是醫保機構的專業服務內容。具體到哪種類型的醫藥服務應該選擇哪些付費模式的組合，則需要醫療機構與醫保機構的反復博弈并談判才能最終確定。
支付方式改革的核心是在協商談判、科學測定的基礎上，通過經濟杠桿的調節功能，達到促進醫院加強內部管理并合理配置資源的目的。其順利推進可以引導轉變醫療機構和醫務人員的不正當趨利行為。實際上每一種付費方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合采用。如實踐已證明，如果醫保機構采用“按項目付費”方式主導，必然會導致供方誘導過度消費的概率大增。但項目付費也有其優勢，對于一些費用較高的特殊醫療服務，醫保機構可以依照其開支項目逐項進行審查。而如果采取單一的總額預付制，雖然管理成本低、控費效果明顯，但由于總額預付在實現控費的基礎上，并沒有進一步形成其對醫療機構長效的激勵機制，醫療機構迫于控費壓力，在其醫保基金剩余不足的情況下，容易出現推諉醫保患者的現象。當前，國際上公立醫院醫療保險支付制度改革，主要將預期付費支付方式尤其是總額預算制結合按病種分組付費（DRGs）作為改革取向。21我國各地也在探索改變單一的按項目付費的模式，擬嘗試采用總額預付制、按人頭付費、按病種付費、按服務單元付費等多種支付方式并存的全新付費模式來支付醫藥費用。其中最主要的是：一是采取 “預付制”（prospective payment system）；二是采取集團購買、打包付費的機制，打包的標準可以如按人頭付費、按病種付費等。這兩種付費方式各有不同的優劣，其正常運行也需要不同的支撐條件，適用于不同類型的醫療服務。兩者的共同點在于均是針對某一類人群，為醫療機構提供一筆協商好的費用，醫療機構超支自理，結余歸己。總的來說，當前支付機制改革的方向是通過不同支付方式的科學組合，建立激勵與制約機制，引導醫療機構向參保者提供高成本效益比的醫療服務。
五、評價機制的建立
由于缺乏專業知識，參保人員很難對醫療服務提供方提供的醫療服務進行評價，醫療服務提供方也不會對自身進行客觀評價。而醫療保險機構則可以憑借其信息、規模、專業優勢建立對醫療服務提供方的考核評價機制，發揮醫療保險制度的監督功能，引導醫療服務供給方提供合理診療，從而達到控制醫療保險費用，并保證服務質量的目的。22評價機制的建立可從以下幾個方面著手：首先是建立考核評價指標及標準。具體可包括控制醫療費用的評價指標、醫療質量的評價指標以及參保人員滿意度評價指標等。評價機制的建立可從以下幾個方面著手：一是建立考核評價指標及標準。具體可包括醫療服務質量的評價指標、控制醫療費用的評價指標及參保人滿意度評價指標等。二是建立定點機構醫療保險信用等級制度。定點機構醫療保險信用等級制度的核心在于通過長效激勵約束機制賦予醫院自我管理的空間，促進醫院間的良性競爭，以達到促進醫療服務質量提高，控制醫療費用不合理增長的目標。它依據考核指標標準，對定點機構遵守基本醫療保險政策和執行談判協議的情況進行考核與評估，再將定點機構劃分為不同等級進行分類管理。相關研究證明，醫療保險信用等級制度的實施對于不同信用等級醫院的經濟收益和社會聲望均具有顯著影響，并能達到費用控制的目的。23三是建立定點機構的獎懲機制。對于合格的定點機構，可采取提高其信用等級，延長合同期限、經濟獎勵等措施進行鼓勵；而對不合格的定點機構，可降低其信用等級，甚至取消其定點資格。
其次，醫療保險對醫療服務的制衡監管不能僅僅停留在醫療機構，還應該延伸到醫療服務人員。醫保不能決定醫生的行醫資格和行為，但醫保可以從“是否及如何付費”的角度對醫生的服務行為和質量進行監管，由此，醫療保險應該能做到引導醫生的醫療行為，促進其合理檢查、合理用藥、以及合理治療。2012 年4 月，國務院印發《深化醫藥衛生體制改革2012 年主要工作安排》，已正式提出要“逐步將醫保對醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管”24。目前已有8個省、57個統籌地區探索建立“醫保醫生”管理制度，許多地方采取實名制、實時監控醫生醫療行為，這樣就不會因為個別醫生行為而處罰整個科室乃至醫院，一定程度上緩解了醫療保險機構和醫院的關系緊張態勢。25這說明醫保管理部門不僅有將監管延伸到醫保醫師的理念，更要有監管醫療行為的能力和經驗。26而要真正達到對醫保醫生行為的有效監管，實現費用和質量的雙重控制，必須明確各管理部門的職責分工，使衛生部門、社保部門以及物價部門協同工作；對醫生行為評估體系建立起具體考核標準，落實醫生信用管理的有效性；建立信息化監測手段，引入社會力量參與監管，全方位監測醫生的醫療行為等。
再次，加快完善醫保信息系統建設，以實現醫療保險精細化管理是實現醫療保險對醫療服務的制衡與監管的技術支撐。必須有一個能夠支持全天候對就醫和記帳數據進行大規模和全面處理并能夠進行醫療費用控制和財務管理等的信息系統為依托，才能使醫療保險經辦機構在保費結算、支付監控等方面發揮重要作用。
六、結語
在我國醫療衛生體制改革過程當中，如何處理好醫療保險與醫療服務的關系，是必須面對的核心問題。在目前實行的社會保險型衛生體系模式下，醫療保險內生地具有制衡與監管醫療服務的職能，而全民醫保的推進，更對這一職能的實現提出了戰略要求。它要求醫保的制衡與監管能達到合理控制醫療費用、保證醫療服務質量以及確保參保人就醫滿意度的目標。在其中，更要處理好費用控制與醫療服務質量控制的關系，不能顧此失彼，有所偏失。而要有效發揮醫療保險的這種職能，必須加強長效機制建設，以確保制衡與監管的科學性與高效性。如構建合理的談判機制、支付機制、評價機制、醫保醫生的管理機制以及精細化的信息系統管理等，使醫療保險對醫療服務的制衡與監管貫穿于醫療行為的全過程。此外，這些機制的建立并不是孤立的，需要宏觀體制的調整與之配合；其發展也并非一蹴而就的，需要在醫療保險與醫療服務提供方之間的不斷互動與博弈中日益完善。
注釋：
①Pauly，Mark V：“Economics of Moral Hazard：Comment”，American Economic Review，Vol.58，1968， pp.531-536.
②申曙光：《中國醫療保障體制的選擇、探索與完善》，《學海》2012年第5期。
③何佳馨：《法、美健康保險法之模式及中國的借鑒》，《政治與法律》2009年第12期。
④⑥張錄法：《醫療衛生體系改革的四種模式》，《經濟社會體制比較》2005年第1期。
⑤顧昕：《走向公共契約模式――中國新醫改中的醫保付費改革》，《經濟社會體制比較》2012年第7期。
⑦顧昕：《走向有管理的競爭――醫保經辦服務全球性改革對中國的啟示》，《學習與探索》2010年第1期。
⑧彭宅文：《衛生體系模式之社會醫療保險》，《中國社會保障制度》2013年第4期。
⑨傅鴻翔、陳文：《行政管制抑或市場規則――探索合理化醫療服務的監管之路》，《中國醫療保險》2013年第7期。
⑩見，2013-08-05。
19資料來源：《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》，，2013-08-06。
關鍵詞:商業健康保險;醫療保障水平;實證分析
中圖分類號:F842.6 文獻標識碼:A 文章編號:1003-9031(2010)09-0039-04DOI:10.3969/j.issn.1003-9031.2010.09.08
一、 引言
隨著我國社會經濟的發展,人民生活水平的提高,各地居民對醫療保障的要求也隨之提高。根據國家統計局的數據顯示,2008年我國城鎮居民家庭人均可支配收入為15780.8元,農村居民家庭人均純收入為4760.8元,其中城鎮居民家庭的恩格爾系數為37.9%,農村居民家庭的恩格爾系數為43.7%。從經濟條件看,我國居民有提升自身的醫療保障水平的潛能。西方經濟學理論中的絕對收入消費理論、相對收入消費理論、生命周期消費理論以及永久收入消費理論都認為,消費支出來源于收入,收入水平決定消費水平。衛生支出是消費支出的一種,因此收入水平決定衛生支出水平[1]。但有數據顯示,2007年我國衛生總費用為11289.5億,僅占國內生產總值(GDP)的3.75%①。這說明我國的醫療保障水平還處于較低層次,如何將居民對醫療保障的潛在需求變成現實的需求是當前值得深思的問題。
我國商業健康保險保費收入從2000年的65.48億元上升至2007年的382.47億元,年環比增長率為28.68%②,超過同期壽險的增長率。但商業健康保險的發展對我國醫療保障水平的提升究竟是否有貢獻,各地區之間是否有所不同,這些問題乃是本文所要探討的重點。
二、商業健康保險對醫療保障水平貢獻的理論分析
醫療保障水平是指一個國家對其國民能夠提供的醫療保障程度,通常可以用醫療需求、醫療費用、保障范圍等表示一個國家的醫療保障水平[2]。從經濟學的角度可以將人們消費醫療服務的行為視為一種經濟行為,那么就可以運用經濟學的供求理論來分析商業健康保險對醫療保障水平的貢獻。
根據供求理論,醫療市場就如同其他普通的商品市場一樣,由醫療價格這一“看不見的手”來調節其供給和需求,使得該市場達到均衡。如圖1所示,其中縱軸代表醫療價格,橫軸代表醫療需求量。在不考慮商業健康保險時,醫療市場由供給曲線S和需求曲線D1表示,此時市場的均衡是E1(P1,Q1)。當考慮商業健康保險之后,人們實質上支付的醫療費降低,將導致人們消費行為的轉變,進而導致對醫療服務需求的轉變。
需求的變化有兩種情況:一是需求的增加,需求曲線向右平移,如圖1所示平移至D2,此時市場均衡為E2(P2,Q2);另一種情況是需求彈性減小,即人們對價格的敏感性降低,如圖1所示轉移至D3,此時市場均衡為E3(P3,Q3)。顯然,當均衡為E2、E3時,P2、P3大于P1和Q2、Q3大于Q1,故此時醫療費用都超過均衡為E1時的醫療費用。以E1至E2的變化為例,原來的醫療費用為P1E1Q1O,需求曲線平移后的醫療費用為P2E2Q2O,但是保險公司提供P2-P*價格補助,即保險公司支付相當于P2E2FP*的醫療費用,則人們實質支付的醫療費用為P*FQ2O①(與P2E2Q2O相當)。也就是說,在有商業健康保險參加的醫療市場中,人們實質上支付的醫療費用沒有變化,但總的醫療費用增加了,即商業健康保險提升了社會的醫療保障水平。
三、商業健康保險對醫療保障水平貢獻的實證分析
當前,我國醫療費用的支付主體有社會保險、商業健康保險以及個人三方面。雖然商業健康保險發展迅速,但其支付的醫療費用占比很低,僅占全國醫療費用支出的3%,個人支付比例高達78.37%②。由此可見,商業健康保險仍有很大的發展空間,尤其是在當前全國各地區經濟發展不均衡、城鄉差距懸殊的情況下,為減輕各地居民的醫療負擔,提高居民的醫療保障水平,應拓展商業健康保險的覆蓋面。
(一)數據選取與模型建立
本文選取各地商業健康保險人均保費作為衡量其發展水平的指標,選取各地人均醫療保健支出作為衡量醫療保障水平的指標。由于我國商業健康保險歷史較短,故選取的面板數據為1999―2007年全國30個省市③的商業健康保險人均保費和人均醫療保健支出。其中商業健康保險人均保費由根據《中國保險年鑒》(2000―2008)和《中國人口年鑒》(2000―2008)數據整理所得,人均醫療保健支出根據《中國統計年鑒》(2000―2008)整理所得。
構建面板數據基本模型,以人均醫療保健支出為被解釋變量,以商業健康保險人均保費為解釋變量。對數據進行對數化處理,可以使得數據更加平滑,并且使得回歸系數更富有經濟意義,令LnPM和LnPP分別代表人均醫療保健支出的對數和商業健康保險人均保費的對數。本文的基本模型如下:
LnPMit=?琢it+?茁itLnPPit+?著it (1)
其中i=1,2,……30,代表全國30個省市區,t=1,2,…… 9,代表1999―2007年之間的不同年份。
(二)單位根檢驗
為了避免出現偽回歸,在對面板數據進行回歸之前,首先對數據進行單位根檢驗。本文采用LLC、IPS、ADFFisher和PP-Fisher四種方法對面板數據進行檢驗,所用軟件為EViwes5.0,結果如表1所示。
由表1可知,在5%的顯著性水平下,面板數據的水平值是序列平穩的,即可以拒絕存在單位根的假設,不存在偽回歸現象,可以直接用該面板數據進行回歸。
(三)面板數據回歸分析
1.混合估計模型
首先,采用混合模型對面板數據進行估計,不考慮不同省市區的個體差異以及不同時間截面上的差異,模型轉變為:
LnPMit=?琢+?茁LnPPit+?著it (2)
其中i = 1,2,……30;t = 1,2,…… 9。
根據1999―2007年30個省市區的混合數據,為了減少截面數據造成的異方差影響,選擇截面加權的廣義最小二乘法(GLS)估計的結果如表2所示。
根據表2顯示的回歸結果,LnPPit的t統計量為正數,且數值較大,通過了1%顯著性檢驗,說明商業健康保險人均保費與人均醫療保健支出之間存在顯著正相關關系。另外,模型的R2和調整的R2接近1,模型擬合效果較好,但D-W值為0.82,自相關問題較為嚴重。為消除自相關問題,在解釋變量中加入AR(1),得到回歸結果如表3所示。
根據表3的回歸結果DW值為2.28,可見自相關問題得到解決。此時,LnPPit系數的t值為7.03,通過了1%顯著性水平檢驗,彈性系數為0.11。但只是全國總體的彈性,具體到各個地區仍需作進一步分析。
2.固定效應模型
由于本文選取全國30個省市區的面板數據,意在研究數據本身的關系,而并非利用隨機抽樣來對總體進行推論,故采用固定效應模型優于隨機效應模型。
(1)變截距模型
采用變截距模型,可以考察不同省市區截距的差異性。
LnPMit=?琢'+?琢i+?茁LnPPit+?著it(3)
其中,i = 1,2,……30;t = 1,2,…… 9;?琢'代表總體平均截距;?琢i反應了不同省市區截距對全國總體平均水平的一種偏離,且αi=0;系數?茁代表各地區商業健康保險人均保費對人均醫療保健支出的平均彈性。該模型估計的各項統計指標見表4,對不同省市區固定效應值的估計結果見表5。
通過對各地區固定效應值的分析,可以大致了解商業健康保險對醫療保障水平貢獻的地域差異。事實上,各地區的醫療保障水平除了受商業健康保險因素影響外,還與當地的經濟水平、衛生資源、社會保障等因素息息相關,這一點也由表5的數據得到證實。北京、天津、上海、浙江、廣東、山東等經濟較發達地區的固定效應值為正,而安徽、江西、河南、廣西、貴州等經濟相對落后地區的固定效應值為負。
(2)變系數模型
為了更深入考察各省市區商業健康保險對醫療保障水平貢獻的差異性,建立變系數模型:
LnPMit=?琢+?茁iLnPPit+?著it (4)
其中,i = 1,2,……30;t = 1,2,…… 9。
表6回歸結果顯示,變系數模型的R2和調整的R2接近1,模型擬合效果良好,D-W值為1.54,不存在序列自相關,且各省市區的彈性系數?茁t的t值較大通過1%顯著性水平檢驗。各地區商業健康保險人均保費對人均醫療保健支出的彈性系數不統一,驗證了商業健康保險對醫療保障水平的貢獻存在地區差異。
以各省市區的彈性系數、商業健康保險人均保費和人均醫療保健支出三種因素作為變量,用軟件SPSS17.0進行系統聚類分析分類結果見表7。
第一類地區的醫療保障水平和商業健康保險發展水平在全國都處于中等,總體看來彈性系數不高,說明商業健康保險沒有較好的發揮其補充作用,醫療費用的支付過多的依賴個人支出和社保支持。各個保險公司應當積極探索在以社保為主體地位的醫療保障制度下,商業健康保險的發展模式,以促進當地醫療保障水平的提升。
第二類只包括北京市和上海市,兩地的醫療保障水平和商業健康保險發展水平遠遠高于其他地區,其中北京的彈性系數大于上海的彈性系數,說明商業健康保險在北京市更能促進醫療保障水平的提升。
第三類由天津和浙江兩地組成,兩地的醫療保障水平和商業健康保險發展水平緊隨北京市和上海市,但是彈性系數都較小。究其原因,可能是兩地的醫療保障水平已達到一定的高度,商業健康保險的發展處于“瓶頸”。此時應當深入市場調查,優化健康險產品結構,針對不同消費群體的需要設計險種,走專業化發展道路。
第四類地區的情況則剛好相反,在較高的醫療保障水和商業健康保險發展水平下保持了良好的彈性系數,說明商業健康保險的市場仍有潛力可挖。
第五類地區的醫療保障水平和商業健康保險發展水平相對較低,各地的彈性系數也較小。筆者認為彈性系數低下與當地的經濟水平有很大關系,即在整個經濟狀況不佳的大背景下,當地醫療保障水平的提升受到制約。此時不能僅從商業健康保險方面來提升醫療保障水平,更要統籌社會、經濟、思想意識等各方面因素,需各個方面的配合和相互促進。
第六類地區的彈性系數普遍較高,雖然醫療保障水平和商業健康保險發展水平較低,說明商業健康保險在當地有良好的推廣基礎,適宜在各省市區進一步擴大覆蓋率。
四、結論及啟示
在實證分析中,本文采用混合模型、變截距模型以及變系數模型對面板數據進行回歸分析,證實商業健康保險對提升醫療保障水平有促進作用,即實證數據支持理論結論。綜合各個不同模型的回歸結果,商業健康保險人均保費對人均醫療保健支出的彈性系數不超過1,其中最大為0.94,最小為0.11,基本都位于0.2與0.5之間,貢獻作用并不顯著。同時,根據聚類分析的結果得出商業健康保險對醫療保障水平的貢獻作用在地區之間存在差異,因而商業健康保險在不同省市區理應采用不同發展規劃,全面推進各地醫療保障水平的提升。通過以上結論筆者得出以下幾點啟示。
(一)專業化發展道路
根據實證回歸分析的結果,在部分經濟較發達地區商業健康保險的發展逐漸面臨“瓶頸”問題――在較高的生活水平和良好的醫療保障水平下,消費者對健康保險產品提出更加專業的要求,導致健康保險市場供給與需求之間的巨大缺口。顯然,在這些地區商業健康保險不能僅僅停留在提供基本醫療保障水平的險種,而是要提供更為高端、更大保障范圍、更具個性化的健康險產品。因而,商業健康保險需進一步細分市場,走專業化發展道路。
事實上,2005年中國人民健康保險股份有限公司(以下簡稱“人保健康”)的正式營業已為我國商業健康保險走專業化道路揭開了序幕。目前,我國共有人保健康、中國平安健康保險股份有限公司(以下簡稱“平安健康”)、瑞福健康保險股份有限公司(以下簡稱“瑞福德健康”)和昆侖健康保險股份有限公司(以下簡稱“昆侖健康”)四家專業健康保險公司,除人保健康之外,其余發展狀況均不理想。2009年1月至11月,平安健康、昆侖健康、瑞福德保費收入為7828萬、4291萬、2305萬,位居全國54家壽險公司的末端,而人保健康以55億保費收入躋身前11位①,并首次實現盈利,2009年凈盈利為0.14億②。可見,在此方面,德國的經驗尤其值得借鑒。德國社保模式下構建嚴密的商業健康保險法律框架,嚴格分業經營,堅持產品創新,在政策變動中開創屬于商業健康保險的“藍海”[3]。
(二)加強農村市場開發
根據實證回歸分析的結果,部分經濟欠發達地區商業健康保險人均保費對人均醫療保健支出的彈性系數較大,適宜推廣商業健康保險,而擴大其覆蓋率的關鍵就在于推動商業健康保險在農村的發展。
我國是農業大國,有9億多農村人口,尤其是在部分經濟欠發達地區,農村人口占據大多數。從需求角度出發,隨著農村經濟的發展,農村低下的醫療保障水平和農民客觀需求之間的矛盾日益激化,因病致貧、因病返貧的現象仍時有發生,商業健康保險在農村有較大的潛在需求[4]。從社會保障體系來看,我國城鄉醫療保障水平存在“鴻溝”,要拉近兩者的距離仍需一定的時間,在這一過渡階段,商業健康保險需充分發揮對社會保險的補充作用,提升農村醫療保障水平,從而推動各省市區總體醫療保障水平向前邁進。
(三)構建新型商業健康保險模式
根據實證回歸分析的結果,部分經濟欠發達地區商業健康保險人均保費對人均醫療保健支出的彈性系數較小,適宜統籌各方面因素共同提升醫療保障水平,而對于商業健康保險可嘗試構建一個集預防保健、健康教育和醫療服務于一體的新型模式[5]。目前,商業健康保險提供的服務都是“事后”的,即被保險人只有生病才能得到經濟補償,健康保險并不能保障購買者的健康。因此,保險公司應更多地考慮對疾病的預防,提供健康教育、健康咨詢等服務,降低被保險人得病的機率,真正從實質上讓購買健康保險的消費者得到健康。
參考文獻:
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[5]尚漢冀,李榮敏,黃云敏.健康保險與醫學統計[M].上海:復旦大學出版社,2007:32-33.
①數據來源:筆者根據2009年中國統計年鑒相關數據整理得出。
②數據來源:筆者根據2008年中國保險年鑒相關數據整理得出。
①這里醫療費用僅考慮個人支付和商業健康保險的情況,忽略社會保險的作用。
②資料來源:朱俊生,武瑞.商業健康保險市場回顧與展望[J].中國保險,2007(3):13-16.
③其中商業健康保險保費數據缺失,故將其略去。
關鍵詞：公立醫院；基本醫療保險；總額控制
中圖分類號：R197.3 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2015）018-000-01
一、優化總額控制目標設定
目前我院實行的醫保付費總額控制，在將額度下分到定點醫療機構時，實際只是一個總的額度，一個數值，沒有具體的分項。建議下一步可以探索在總控指標管理的框架下，建立多維度的分類預算，如藥品、診療項目以及醫用耗材費用分類預算，進一步細化預算管理，防止醫療機構管理者簡單將總額指標分解到科室、醫生，避免出現推諉病人、限制醫療服務、轉嫁醫療費用等現象。
其次，現行文件中明確了總額控制的費用范圍是基金實際支付的醫療費用，這也是部分醫療機構為“節約”總控額度，優先選擇使用非基金支付藥品原因之一，這會導致參保患者自費費用快速增加，最終損害參保患者的利益。建議下一步可探索在對定點醫療機構的考核中加入“使用自費藥品比例”這一因素，在控制醫保支出的同時確保參保人的利益。
再次，醫保付費總額控制工作的開展，是一個循序漸進的過程，不管是對制度的設計，還是醫療機構和患者對政策的接受，都有一個完善、適應的過程。建議在政策執行的前期，適當加大總額控制的彈性，待政策執行上軌道后，再逐步加大控制力度，使醫療機構和參保患者更容易接受該政策，也為政策的逐步完善預留時間。
二、健全總額控制協商機制
我院目前在制定總額控制目標的三個層次中，醫療機構可以參與的只有第三個層次，經與醫療機構充分協商談判確定后，將指標納入協議管理。這樣的制度設計容易產生以下兩大問題：第一，將總控總指標細分到各科室時，主要依據各科室上年醫療支出占全市醫療支出的比重。以此為分配依據的前提是全院的發展狀況都與上年保持一致，容易忽略個別醫院發展的特殊狀況。第二，醫療機構對總額控制指標的認可度較低。
針對這個問題，建議借鑒上海市的“三輪協商”機制，在總控指標制定的每一步都加強同醫療機構的協商機制，充分了解各醫療機構的實際發展狀況，盡量合理的制定總額控制的指標。
在加強同醫療機構協商的同時，加強對醫生的培訓和管理也可提高總額控制的效果。在德國，“德國醫師協會”既是醫師利益集團的代表，同時也負責對醫師監督管理，規范其醫療服務行為。在我國，是由當地的衛生局來負責對醫師的監督管理，但這只是衛生局眾多職責中的很小一點，大部分時候對醫生的監督管理，都是由醫院自身來執行。建議可以借鑒德國經驗，探索建立醫師行業協會，獨立于醫療機構存在，充分發揮行業協會作用，既對醫師行為進行規范和監督，也可促進醫師行業整體有序健康的發展。
三、探索新的醫保付費方式
總額控制嚴格說來只是控制醫保支出的階段性目標，我院現有的政策設定，實際是圍繞著如何制定這個目標和如何考核這個目標，而并沒有提出如何達到這個目標的具體做法。國家在制定《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》時，已經提出了下一步的工作方向：“結合門診統籌的開展探索按人頭付費，結合住院、門診大病的保障探索按病種付費”。
在按項目付費為主導的醫保付費方式下，醫療機構所有合理的醫療支出，醫療保險機構都該全額給予報銷，而實行總額控制其實是對按項目付費下應該報銷的醫保支出打了個折扣，并不是完整的按項目付費的支付方式。這也是在對暫扣款的分擔協商中，醫療機構爭議最大的部分。由此可見，只有探索新的醫保支付方式，讓醫療機構對醫保支出有了明確的分擔意識，才能確保醫保支付總額控制長期穩定的開展。
鑒于現有的醫保付費方式各有利弊，建議在下一步探索新的醫保付費方式時，不用單一的形式，而是根據具體情況具體實施，充分利用各種醫保付費方式的優點，建立有層次的綜合性醫保付費方式體系。如對門診醫療費用實行更高質量的門診統籌，并探索實行按人頭付費；對住院醫療費用根據醫院的等級和規模探索實行按人頭付費和按服務單元付費；對區域內醫療水平和管理水平較高的醫院，試點開展按病種付費。
四、加強對醫保基金的管理
實行醫保付費總額控制的目標是為了確保醫保基金“以收定支、收支平衡、略有結余”，以達到保障參保人員醫療需求，促進醫療資源合理利用，控制醫保支出過快增長的目的。在實施醫保付費總額控制的同時，加強對醫保基金的管理也是必不可少的。對此提出幾點建議：
一是研究開征社會保障稅。在國際上一些發達國家，已經采用了征收社會保障稅。仍以德國為例，德國的社會保障籌資實行社會保障專用稅制，法定醫療保險是五個獨立專用稅中的一部分。以專用稅制方式籌資強化了企業和個人參保的意識，實現了廣覆蓋的目標，提高了保險的公平性，保證了資金籌集的到位，降低了籌集成本。以稅代費加大了保險基金籌資的強制性，可以緩解我國目前保險基金籌資的問題，建議可以借鑒德國的方式，逐步實現以稅代費。
二是適當提高征收水平。我院目前實行的城鎮職工基本醫療保險的繳費費率為上一年市職工平均工資的7.6%，而德國在進行醫療保險改革后，醫療保險稅率已從30年前的8%增長到現在的14%-15%。雖然這個兩個數據不能直接進行對比，但是可以看出，在醫保費用支出連年上漲的情況下，適當的提高征稅水平有利于醫保基金的平衡發展。
三是探索行政手段主導下的商業保險輔助作用。德國醫療保險體系以法定社會醫療保險為主題，覆蓋了85%的人群，以私人商業保險等為補充，覆蓋有特殊保險需求的特殊人群。我院目前已實現了以城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險為主體的全民醫保體系，在政策上已實現了“全覆蓋，保基本”的要求，下一步就要逐步探索特殊人群的特殊醫療保險需求。城鄉居民大病保險由商業保險機構承辦，將對我院探索行政手段主導下的商業保險輔助作用起到試點作用。
參考文獻：
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【關鍵詞】社會醫療保險制度；市場經濟體制；城鎮職工
社會醫療保險制度與諸多因素有關，如文化、歷史、政治等，制度本身的變遷，也與國企改革有一定的關系。經過數十年的發展，我國醫療保險制度從最初的社會保險發展到企業保險，隨后又歷經了一系列變遷，形成與市場經濟體制相符合的新社會醫療保險制度。但是在人口老齡化與醫療費用激增等問題的影響下，社會醫療保險制度還需要進一步完善，這是目前非常重要的工作。
一、社會醫療保險制度的變遷過程
第一階段：1952年至1981年。我國在1951年正式頒布了《中華人民共和國勞動保險條例》，其中包括醫療、工傷、養老與生育待遇等內容。1957年我國全面實施《勞動保險條例》，在這一前提下企業職工人數顯著增加，并且擴大了社會保險制度的覆蓋范圍[1]。第二階段，1981年至1998年。到了八十年代，社會中的一些企業與單位逐漸開始控制醫療費用改革，從1985年開始地方政府部門發揮帶頭作用開展醫療制度改革。以費用控制為基礎，利用社會統籌提高制度應用效率。1998年國務院頒發《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，開始全面實施針對城鎮職工群體的醫療保險制度改革，使醫療制度更加完善。第三階段，2003年至現在。從2003年開始我國大部分城市都已經實施了醫療保險制度，參保人數急劇增加，截止到2018年我國參保人數超過13億，參保覆蓋范圍達到95%。
二、社會醫療保險制度優化建議
（一）健全分級診療制度。在全面實施醫療保險制度的前提下，基層醫院首診制度得到重視，其作用在于節約醫療資源與節約醫療成本。為了進一步擴大醫療保險覆蓋面，我國擬在2020年達到構建完善基層首診機制，并且在此基礎上提出以雙向轉診、急慢分診、上下聯動為核心的分級診療模式。要想獲得更加理想的實施效果，需要加強群眾對于基層醫務人員的信任度，優化薪資待遇制度，將更多優質資源在基層中予以應用，做好基層醫療設施的建設工作，從而有效提高工作人員的業務水平。（二）通過醫藥分離制度節省成本。通過分析總結發現，一直以來我國醫療體系中，群眾最為關注的便是藥價與藥費支出。住院患者人均藥費在總費用中占比超過40%，檢查費占比只有10%左右，可見藥費支出是群眾的壓力來源之一[2]。實現全民醫保目標，難免會面臨一定的道德風險，建議進一步實施醫藥分離。因為醫院同時負責開具處方、銷售藥品，這就可能會形成“以藥養醫”的現象，是患者醫療壓力的主要來源，并且浪費政府部門的財政補貼。為了規避供方誘致需求，建議發揮醫藥分離制度優勢，降低患者就醫方面的壓力，期間也可以利用商業保險規避疾病風險，優化社會醫療保險制度。（三）給予財政資源支持。推進全民免費醫療的過程中，會引發醫療資源浪費、收支失衡等問題，由于我國在實現全民免費醫療這一方面與世界平均水平還存在一些差距，醫療資源補給方面需要進一步優化，所以直接加重了群眾就診經濟壓力。為了解決這一問題，給予足夠的財政支持非常必要，通過財政支持加強衛生設施、醫療資源建設，提高城鄉現有醫療資源配置均衡性。另外，建議在原有基礎上拓展醫保目錄，以免出現基金過度支出的現象。因為疾病與就診人群發病特征存在差異，所以在確定醫保目錄時，要以保險精算、臨床醫學實際情況為依據，保證醫保目錄內容的完善性。
三、社會醫療保險制度發展趨勢
1嘉興市城鄉居民基本醫療保險的實施狀況
嘉興市實施新農合和城鎮居民醫保整合并軌運行，居民參合率逐漸接近新農合全覆蓋的目標，且其籌資標準也逐年增加，提高了合作醫療基金利用率和參保居民的保障水平，同時實現了城鄉居民醫療保障一體化。現嘉興市的醫療保險實施狀況如下：
1.1籌資標準上調
從籌資標準上看，2015年度嘉興市居民醫保籌資標準為每人每年820元，比2014年度的每人每年650元上漲約26%。其中，參保人員個人繳費290元，比2014年度的260元上漲約12%。如今各級財政補貼530元，比2014年度的390元上漲約36%。我省8000多萬參合農民人均籌資水平由去年的380元提高到470元，其中財政補助提高到了380元。政府部門對新農合的投入，使農民看病就醫有了資金保障，也體現了政府對農民群眾切實利益的重視。籌資標準的上調為加快建設城鄉居民的多層次醫療保障體系奠定了基礎，確保城鄉居民醫療保險保障水平穩步提高。
1.2醫療保險居民參合率逐年提高
嘉興市已初步實現了城鄉居民醫療保障全覆蓋。全市目前共有190.33萬城鄉居民參加合作醫療，參保率從2003年85.43%，提高到了2012年的99.14%，位于全省前列。2003年至2012年十年間,全市總補償金額達43.97億元，且補償金額在逐年增長，從2003年的補償金額0.637億元到2012年的1.156億元。2012年的總補償人次達1198.6萬人次。居民參保率的上升切實減輕了居民醫療負擔，促進城鄉基本醫療保險制度的健康發展。
1.3基金和門診費用的結余
2011年，嘉興市城鄉居民合作醫療保險全年基金收入9.22億元，基金支出8.03億元，年度基金結余1.2億元。2012末，城鄉居民合作醫療保險全年基金收入10.41億元，基金支出10.05億元，年度基金結余0.37億元。2013年末，城鄉居民合作醫療保險基金收入11.723億元，其中征繳收入3.81億元，財政補貼0.161億元，基金支出12.22億元，本年度基金赤字0.5億元。近幾年來，醫療保險基金使用效率顯著提高。城鄉居民基本醫療保險基金額正在逐年增長，增強了保險基金的抗風險能力。
2嘉興市城鄉居民基本醫療保險制度中存在的問題
2.1報銷手續繁瑣辦理報銷手續所需材料：
（1）門診報銷攜帶資料：門診發票、合作醫療證歷本(或病歷)。
（2）住院報銷攜帶資料：住院發票、合作醫療證歷本(或病歷)、費用明細清單、出院小結等。
（3）門診特殊病報銷攜帶資料：門診發票、特殊病種合作醫療證歷本。
（4）辦理特殊病種攜帶資料：特殊病種門診治療建議書，合作醫療證歷本、有關化驗報告單、照片二張。由此可以看出目前嘉興市報銷手續較繁瑣，這對于被病痛纏身的人們，更加焦頭爛額。而對于一些困難戶沒有充足的精力去面對復雜的報銷手續，因此存在“報銷多跑”的問題。
2.2門診報銷補償水平低
一級醫療機構門診報銷率為50%，二級醫療機構報銷率為15%，三級醫療機構報銷率為10%.目前的門診報銷率并不能為農民排憂解難。表2知，2011年，普通門診補償率為23.82%,總門診費用為81893.80萬元。2012年，普通門診補償率為26.01%,總門診費用為84276.21萬元。2013年普通門診補償率為28.46%,總門診費用為89373.99萬元。這三年，雖然普通門診補償率在上升，增長率從9.19%到9.42%.但從總門診費用數據看來，其增長率從2.91%到6.05%。總門診費用的增長率總體增長幅度依舊大于補償率。農民“門診補償水平低”問題并沒有得到改善。
2.3住院費用補償水平低
2011年住院補償率為44.56%;2012年住院補償率為49.12%；2013年住院補償率為52.78%。這三年，2011年的住院總費用為136951.80萬元；2012年為149183.40萬元；2013年為170637.70萬元。每年的住院補償率隨著住院總費用的增加上調了，但2011年到2013年住院總費用增長率為24.6%，而住院補償率的增長率僅為18.4%。補償率的提高并不能彌補快速增長的住院總費用。對于低收入者來說，較高的住院費用補償水平，并不能解決他們的溫飽問題。
2.4基金籌集不足
2011年，嘉興市城鄉居民基本醫療保險統籌基金總額達92227.22萬元，統籌基金支出為80255.79萬元，基金總共盈余11971.46萬元。2012年，統籌基金為104143.00萬元，統籌基金支出為100488.70萬元，基金盈余3654.3萬元。而2013年統籌基金為117234.80萬元，基金支出122235.40萬元，基金赤字5000.6萬元。顯然，基金籌集需要拓寬基金籌集渠道，提高醫療保險制度的保障水平。
3對嘉興市城鄉居民基本醫療保險制度存在問題的有效建議
3.1提高醫療機構的服務能力，簡化報銷手續
3.1.1完善醫療部門的服務設施政府部門加大對醫療部門的投資力度，尤其是農村地區社區衛生機構的服務設備，從而提高衛生服務質量。
3.1.2簡化報銷手續報銷手續的繁瑣對于農民造成很大不便，顯然成為農戶對基本醫療制度不滿的原因之一，因此必須建立便民化、親民化的報銷制度，讓地方的的醫療機構管理系統與市級醫療機構的基本醫療保險系統有效的對接。
3.2針對資金籌集不足解決建議
3.2.1拓寬基本醫療保險的籌資渠道在進口國外的產業中征收一定的健康保險費，增加政府的收入，以資助基本醫療保險制度的發展。同時可以接受社會捐款，擴大籌資渠道。
(一)培養特色
海南醫學院醫療保險專業培養特色是強調知識、能力和素質協調發展;強化與患者、家屬及同事進行有效溝通訓練。更加注重運用計算機和網絡技術，加強信息分析與管理能力培養;建立初步批判性思維能力，熟悉國家衛生工作方針、政策及法規，養成良好的自主學習和終身學習能力的“寬口徑、厚基礎、實踐能力強、綜合素質高”且具有醫學、保險和經濟管理等綜合知識以及熱帶醫學和養生保健知識和能力的符合型、應用型醫療保險專門人才。
(二)課程設置
海南醫學院醫療保險專業課程主要包括必修課31門，包括兩個板塊，共有2527學時:其中通識教育886學時;專業基礎94時;專業教育712學時。選修課包括三個板塊540學時:其中專業限選課14門，共528學時;特色選修課共8門，需修滿2學分;公共選修板塊共112門，需修滿5學分。在這里著重介紹專業基礎課和專業課設置和學時分布情況。專業基礎課共設置了11門，總學時949。主要有管理學基礎100學時、經濟學原理100學時、基礎醫學綜合142學時、臨床醫學概論154學時、衛生統計學90學時、公共管理學81學時、人力資源管理72學時、高等數學84學時和社會調查研究方法54學時。專業課共設置了11門，總學時712。主要包括醫療保險學72學時、健康保險學42學時、保險學原理84學時、社會保障學72學時、社會保險精算48學時、社會保障基金管理72學時、醫患關系管理36學時、勞動保障國際比較36學時、勞動法與社會保障法72學時和勞動就業通論36學時。
二海南醫學院醫療保險專業就業
據不完全統計，目前開設醫療保險本科專業或方向的高等院校每年培養醫療保險專業人才大約是1200－1800人之間，而我國每年大約需要10000名醫療保險專業人才。然而與市場旺盛需求相對應的是醫療保險專業學生就業形勢不容樂觀。筆者結合近3年來海南醫學院醫療保險專業本科生就業情況，分析醫療保險專業課程設置，探討本專業課程設置改善，以期滿足學生多元化需求，提升學生就業競爭力。三就業狀況反映課程設置問題
(一)連續3年的就業中其他企業類就業占相當大比例，這類就業主要從事基礎性工作專業性不強，考查學生綜合實力或某方面能力，這就說明專業課學習沒有對他們就業產生很大幫助。
(二)根據對學生的調查，畢業生選擇考研大多不是因為想去深造獲得更高層次學習機會，而是因為工作難找，想要找到滿意工作更是難上加難;所以，很多學生選擇考研推遲就業時間。再加上學校為可觀的就業率鼓勵、提供各種方便，如設置專門考研教室，甚至考上研究生還給予獎勵。
(三)醫療保險專業在醫學院校開辦具有其
他類型高校無法比擬的優勢，發揮醫學背景優勢，突出醫療保險專業對醫學相關知識掌握特色。然而，從在各醫院醫保科工作的畢業生反饋得知，學生普遍反映醫學知識和應用能力弱，安排臨床醫學概論課程只是蜻蜓點水，在工作中臨床診斷和用藥根本無法完成。還有一個問題是對國家在三大基本醫療保險制度中實施基本藥品目錄不了解，說明我們醫療保險學課程采用教材不能完全切合實際，教師對授課內容沒有很好把握和補充。由于醫療保險專業制定教育計劃時的培養目標是在社會保險、商業保險、衛生文教等企事業單位從事相關工作應用型復合人才;因此，開設課程應跨多學科，建議能夠有更多選修課，以滿足學生不同興趣和發展方向需要。
三總結
為了更好地貫徹國家深化醫療體制改革的精神，滿足人民群眾對健康的需求，使社會的基本醫療保障與經濟社會協調發展，現建議如下：
一、在我省不同經濟狀況行政區域，進行城鄉基本醫療保險體系并軌運行試點，促進醫保統籌資金的統一管理和合理利用。將新型農村合作醫療與城鎮居民醫療保險統一納入衛生部門或社會保障部門，或者設立獨立部門統籌管理。嘗試對新型農村合作醫療制度和城鎮居民醫保制度進行統一管理，為建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度先行邁出一步，為在更大范圍內的決策提供依據。
二、借鑒養老保險的轉移接續做法，建立統一的信息管理系統。在全省范圍內將身份證號碼作為各類人員參加醫療保險的唯一識別碼，及時記錄更新流動人員參保繳費的信息，保證參保記錄的完整性和連續性。根據政策規定，保證各地參保期限的連續，給予最后繳費地的醫療保障待遇，逐步減少繳費無保障或重復繳費的情況。
【關鍵詞】企業，醫療保險機制，建議
企業醫療保險主要是用人單位和職工共同參加的一種社會保險，按照用人單位和職工的承受能力確定參保人員的基本醫療保障水平，對于保障企業職工的合法利益有著十分重要的作用。但是目前大多數企業的醫療保障機制并不十分健全，企業職工的利益難以得到保障。今后企業需要充分重視醫療保險機制的健全，促進企業的健康發展。
一、企業醫療保險機制存在的問題
企業醫療保險機制作為企業職工合法利益的保障，對于企業員工的健康和企業的發展有十分重要的保障。醫療保險機制的建立不僅僅是企業發展的需要，也是社會醫療保障體制的要求。但是目前企業的醫療保險機制建立中還存在一定的問題：
（一）企業對醫療保險機制的建立重視不足。醫療保險作為企業員工合法權益保障的重要內容，對企業員工的生命健康有一定的保障作用，但是由于目前一些企業對醫療保險的認識不足，或者是企業為了節省資金，往往在醫療保繳納中存在一定的問題，這嚴重危害了企業員工的利益。由于企業對醫療保險機制的重視不足，企業現有醫療保險機制的完善工作也未能得到有效地落實，企業的醫療保險機制中對于員工的醫保項目規劃并不全面。一些員工的醫療難以得到保障，直接影響企業的發展。
（二）醫療保險制度不規范。企業醫療保險機制的健全是對企業員工的一種責任，但是由于當前一些企業的醫療保險機制并不十分健全，嚴重影響了員工的合法利益。由于醫療保險機制不健全，一些工作人員的醫療費用未能得到有效地保障，企業的醫療保險大都是企業和員工自身繳納組成，但是由于一些企業的醫療保險機制不健全，導致企業未能全部上繳員工所繳納的醫療保險費用，或者是延遲繳納醫療保險費用，造成醫療保險費用的使用率比較低。另外企業醫療保險對于員工的醫療保障范圍是有限的，一些醫療費用是不在醫保范圍內的，造成企業的員工經濟負擔增加，嚴重影響企業員工的生活。
（三）醫療保險落實存在問題。企業醫療保險落實率比較低成為企業醫療保險機制中存在的重要問題之一，嚴重影響企業的信譽，以及企業員工的生活。由于一些員工對醫療保障機制的認識不足和維權意識不高，往往難以獲得相關的醫療保障，另外由于缺少相對完善的醫療保障執行機制，導致醫療保險機制的落實工作存在程序復雜，時間長久等等問題，企業員工的合法利益往往難以得到有效地保障。
二、如何建立合理的企業醫療保險機制
近年來加強社會保障體系逐漸成為民生工程的重要內容之一，但是由于當前一些企業的醫療保險機制并不十分健全，嚴重影響了企業的健康發展。企業在今后的發展中需要進一步完善醫療保險機制，保障員工的利益，促進企業的健康發展。
（一）加強企業對醫療保險機制的重視。作為企業的管理者應該充分認識到加強企業的醫療保險機制對于企業的醫療保險進行合理的完善，保障醫療保險機制能夠充分發揮其作用，維護企業員工的合法利益。由于醫療保險機制涉及的各方利益關系比較復雜，企業作為保險方應該充分發揮其作用，保障員工的利益，協調保險方與醫院，患者的利益，保障醫療保險機制能夠充分發揮作用。隨著社會保障體系的不斷健全，企業應該充分認識到健全醫療保險機制的重要性，建立健全企業醫療保險機制，這對于企業的發展以及企業員工利益的維護都有著十分重要的作用。
（二）完善醫療保險機制內容。醫療保險作為企業員工醫療的重要保障，應該進一步健全醫療保險機制的內容，盡量擴大醫療保險的范圍，為企業員工提供最大程度上的保障。在企業醫療保障中一些美容或者是牙科的醫療是未能得到保障的，應該進一步完善醫療保障內容，合理規定醫療保障范圍，盡量為企業員工提供相對完善的醫療保障。另外像一些重大的疾病，需要支付過高的醫療費用，企業的醫療保障是有最大限額的，因此需要合理規定醫療保險的限額，根據醫療保障相關規定制定一定的標準，盡量實現醫療保險制度的共同擔保，社會醫療保險的享受者可以在每次就醫時承擔部分醫療費用，這樣可以減少企業的經濟負擔，為醫療保險機制的實現提供條件。在醫療保險機制的內容中應該增加一些關于疾病預防的內容，一些疾病是可以進行很好的預防的，這不僅僅可以減少相當一部分的資金，同時也可以減少企業繳納的醫療保險資金，不僅僅可以減少企業的經濟的負擔，同時也可以更好地保障企業職工的健康，使醫療保險機制尋找到一個良好的平衡點。
（三）加強對企業醫療保險機制的監督。醫療保險機制的健全是社會保障體系健全的重要要求，同時也是保護企業員工利益保障和企業發展的需要。由于一些企業的醫療保險機制并不十分健全，醫療保險機制不健全嚴重影響了企業的發展和企業員工的利益。今后需要進一步完善企業醫療保險機制，加強對醫療保險機制的監督，充分發揮醫療保險的作用。一方面需要加強對企業醫療保險繳納的監督。針對當前企業醫療保險繳納存在的問題需要進一步加強對企業的監督和檢查，避免企業為了減少經濟負擔而逃避繳納醫療保險費用的現象。同時對于企業員工的醫療事故中的費用企業應該積極幫助職工報銷，減少拖欠的行為。另一方面改善當前醫療壟斷的現象。目前醫療保險機制中缺少相應的競爭，由于當前疾病的治療手段比較多，但是一些醫療機構往往會選擇費用比較高的治療方案，在今后的醫療管理中需要進一步規范醫療機構的行為，加強醫療機構的競爭，減少醫療機構中的壟斷現象，保障每一個用戶能夠得到合理公正的治療。
結語：隨著社會保障體系的建設企業醫療保險機制逐漸得到關注，由于企業對醫療保險機制的重視不足，企業的醫療保險機制并不十分健全，嚴重影響了企業職工利益的維護。完善企業醫療保險機制，不僅僅是企業發展的需要，同時也是社會發展的需要。企業需要進一步重視和落實醫療保險機制，及時繳納企業員工的醫療保險，保障企業員工的利益能夠得到有效地維護。同時還需要加強對企業的監督，改善當前醫療機構的壟斷現象，完善醫療保險機制的內容，確保每一位員工的合法利益能夠得到有效地保障。
參考文獻：
一、當前大學生醫療保險存在的問題
（一）學生保險意識薄弱。筆者曾對所在學校學生做過隨機抽樣訪問，結果表明：當意外發生時，大部分學生首先想到的是家庭，很少有人想到學校，而更只有極少人想到購買保險由保險公司來承擔這部分費用。究其原因：一是很大一部分大學生存在僥幸心理，認為自己得大病的幾率低，與其花幾十元買保險還不如把這筆錢存進銀行以便增值；二是由于學生保險投保金額低，理賠金額大，而現實的保險商業性很強，一些保險公司認為學生保險方面利潤低，所以保險公司很少對學生群體做大量的宣傳，導致大部分學生對保險為何物知之甚少，更談不上買保險了。
（二）公費醫療形同虛設。公費醫療制度是計劃經濟下的產物，是與社會主義市場經濟體制不協調的。大學生這個特殊群體，以往是歸于公費醫療的范疇，現有高校公費醫療制度是1953年實施的。50多年過去了，醫療費用不斷上漲，而政府對大學生醫療保障的投入卻一直未見增加。每年高校主管部門撥發包干醫療費，經濟發達地區的重點院校一般為60元，而一般院校只有十幾元，甚至更少。面對這可憐的醫療費，我們不禁要問：“幾十元到底能干什么？”。學生得一次感冒就要花掉幾十元的醫療費，更別說患上重大疾病。“病不起”成為高校中十分尷尬的現象，大學生被迫處于“自生自滅”的危險境地。
二、國外大學生享受的醫療保險
在德國，無論是德國學生還是國外留學生，在大學注冊入學時，必須提交參加醫療保險的證明，沒有醫療保險證明不能入學。凡是在德國國立或國家認可大學注冊就讀的大學生們，均有醫療及護理保險的投保義務。在例外情況下投保義務也是可延長，例如出于家庭及個人方面的原因，或者出于入學之前的特殊學習情況。
美國的醫療救助制度很發達，對21歲以下的青少年和貧窮的大學生定期檢查診斷和治療服務，政府根據每位患者所享受的醫療服務直接將費用支付給服務提供者。
泰國的醫療卡計劃，它是1984年創立的，是為幫助弱勢群體，特別是農村地區人口和貧困大學生獲得醫療服務而設計的。醫療卡可以在一年中的任何時間購買，購買一個可以最多保障5人的家庭醫療卡大約花費500銖，這樣，貧困家庭大學生的醫療費用就有了足夠的保障。
三、建立我國大學生醫療保險制度
從現行大學生醫療保險存在的問題上看，筆者認為建立大學生醫療保險制度應該采用多層次的立體結構。
（一）學生保險市場化。在高校逐漸被推向市場的今天，學生保險也應該走市場化道路，這不僅符合學生的利益，同時也是遵循市場規律的體現。具體措施就是引進市場機制，大力發展商業醫療保險。商業醫療保險是由保險人自愿投保，保險費與被保險人的風險狀況密切掛鉤，即風險狀況越差，保險費越高。同時，投保人交納的保險費越高，保險越充分。因此，商業保險能夠滿足人們多層次的醫療保障需求。
據統計，我國醫療產業年增長速度為13%，而2005年我國醫療產業的總市場額為6400億元。照此計算，5年內增長額不少于1500億元。世界著名經濟學家、諾貝爾經濟學獲得者羅伯特福格爾更看好我國市場，認為目前我國醫療市場可能出現與上個世紀七十年代的美國相類似的爆發式增長。2005年我國的醫療消費在GDP中所占的比重由2003年的4.5%提升至8%～10%，相應的醫療保健市場被放大數倍。2003年全國普通高校（包括高職）在校人數超過700萬人，如果將商業保險引入高校，將會使絕大部分大學生的醫療受到保障。將商業保險引入高校，能確保學生求學期間，包括在校學習、生活、參加社會實踐乃至寒暑假期間，如果發生意外傷害或疾病，本人或家庭能得到一定經濟補償，同時也便于學校管理，降低學校的風險。可見，高校的醫療費用最終要市場化。而且因為大學生畢業后具有很強的消費能力，是保險公司潛在的重要客戶，從長遠來考慮，保險公司對開展高校醫療保險也是感興趣的。
（二）在高校中建立合作醫療。雖然大學生可以享受一定的公費醫療，但在具體執行中有很大的局限性，而募捐更非長遠之計。面對在校大學生規模的不斷擴大，重癥救助機制的建立已經迫在眉睫了。在高校中建立合作醫療就是積極依靠高校自身力量，通過高校向在校學生每個人“借”少量的錢，集中起來建立重癥醫療基金，但在學生畢業時會如數返還，再由當年入校的新生填補。通過一“借”一“還”，這筆錢不但產生了巨大的利息，學生的利益也沒有受到損害，這對于幾乎沒有經濟收入來源的大學生而言，無疑是個明智之舉。
（三）完善社會醫療救助制度。作為多層次醫療保險體系中的一個重要組成部分，社會救助制度與其他醫療保險制度既存在密切聯系，又具有相對獨立性。從社會公益性上說，社會醫療既非純粹的政府行為，也有別于一般的贏利行為，它是一種社會道德力量支持的社會公益行為；從籌資方式上，它遵循量力而行，有多少錢辦多少事，出資者出于一種責任感；從救助對象上，它又具有廣泛性。當前，一方面要完善醫療救助制度，將貧困大學生和當地低收入居民一起納入社會醫療救助的范疇，為此一定要進一步完善高校后勤保障制度。現在大部分高校在學校發展規劃中均未考慮醫療機構的發展，基礎設施差、醫療投入不足、醫療教育發展不平衡。高校在大力加強學生素質教育的同時應加大對醫療教育的投入；另一方面要發展社會公益事業，當前的慈善機構對大學生的援助是少之又少。大學生也是社會的一分子，因此，有些慈善機構如紅十字協會等可以定期為大學生做健康調查，減費或免費為大學生治療疾病。還可以讓社會和企業為得重病的大學生進行捐款，以減輕后者的經濟負擔。
（四）把大學生醫療保險體系納入法制軌道。任何制度的推行都離不開法律的保證，在國家大力倡導“依法治國”的今天，國家出臺了相關法律法規保證了城鎮職工的基本醫療保險制度得以實施，而在大學生醫療保險制度上，國家的法律法規還是空白。因此，筆者建議有關部門出臺《大學生醫療保障法》。從制度上切實維護大學生的利益。法規可以規定：學校推行保險，應該帶一定的強制性，學校應統一代收保險費，統一操作。