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【中圖分類號】R47【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）08-133-02
隨著我國社會、經濟的發展及環境的變化，婦科患者對外科手術的需求有逐步增多的趨勢，隨著手術患者的增加，醫患矛盾、醫患糾紛的數量隨之增加，然而對于這類事故，防范于未然才是解決問題的根本。作為重點人群的婦科疾病患者，醫院應該有先覺意識，在護理的過程中采取有效措施避免事故的發生。為研究婦科患者圍手術期的護理，對我科住院手術患者的圍手術期的護理做回顧性分析，現報道如下。
1護理
1.1護理前自我護理質量安全規范的學習
加強自我護理質量與安全管理規范的學習，使得從基本上提高護理人員的規范護理文書書寫和理論技能，從而患者在接受護理過程中，不發生法律和規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。從總體上使優質的護理得以為病人提供正確、安全、有效的護理及治療。
1.2術前護理
1.2.1 術前心理的護理
婦科患者因為解剖部位的特殊性及入院后由于環境的改變，對于手術治療容易產生恐懼感，從而腎上腺髓質分泌較多的腎上腺素及去甲腎上腺素，導致一系列生理及病理反應，而影響術后創區的恢復。為此護士要加強心理護理疏導，工作細心，服務態度熱情、主動，盡量由專人負責。護理人員在與患者溝通時要溫柔可親，語言熱情誠懇，有針對性地向其詳細介紹病情、診斷、治療方案、檢查目的、時間安排等。幫助他們正確認識疾病，耐心向患者講解手術治療的必要性和，可行性，取得患者信任，讓他們了解手術過程，消除恐懼情緒，使病人積極配合手術治療，達到手術治療效果的提高。
1.2.2 術前合并癥的護理
患者術前合并癥多是引起術后并發癥增加的主要原因之一。因此，除行一般常規檢查了解大臟器器官功能外，術前掌握患者的精神狀況、營養狀態、合并癥的嚴重程度及全面評估是否能耐受手術也是非常關鍵的。常規請麻醉科會診。對于合并心臟病患者要密切觀察患者唇色、面色及脈搏、心率、心律的變化，如有心衰，可請專科醫生會診藥物應用至排除手術禁忌癥。合并糖尿病患者，除控制飲食外，要進行血糖監，必要時藥物治療，術前可用胰島素控制血糖，一般將空血糖控制在8.3mmol/L以下手術為妥。合并呼吸道疾病者，術前應進行呼吸功能鍛煉，防止術后發生肺部感染。貧血嚴重者，術前應予輸血，使血紅蛋白保持在90 g/L以上。同時可指導患者改善飲食，糾正水及電解質紊亂，改善營養狀況。總之，術前細心的準備，可有效的減少術后并發癥。
1.2.3 術前專科的護理
根據病情，術前第5天開始，每日以l：5000高錳酸鉀液坐浴，或術前3d用0.1%洗必泰行陰道擦洗，保持陰道清潔度及可口服甲硝唑0.4g，3次/d，以充分的陰道護理準備。可根據病情及手術范圍在術前3d或1天行腸道準備，半流食2d，改用流食1d。同時術前1d可口服通便靈2粒，3次/日，并術前晚灌腸1次術晨清潔灌腸1次。
1.3術后護理
1.3.1術后生命體征監護的護理
由于婦科手術術式的復雜及術中創傷程度的不同，術后患者生命體征的監護非常關鍵。全麻患者手術完畢進麻醉恢復室直至完全清醒后再送回病房，硬膜外麻醉術后直接回病房。術后對患者持續心電監護及充分給氧，了解術中病情及用藥情況。觀察傷口有無滲血，接通各種引流管。記錄各引流管引流液的顏色、性質等，術后每隔15-30 min觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、SpO2 1次。者術后定期復查空腹血糖、三餐前及餐后2 h血糖，調整胰島素用量，控制血糖在安全范圍內。根據病情控制好液體輸注的順序及滴速，為防止水電解質紊亂，需認真記錄出入量。
1.3.2 術后并發癥的護理
（1）創區疼痛：婦科患者術后創口區疼痛可誘發血壓升高，增加心肌耗氧，誘發原有心臟病、肺病等發作或加重，術后應密切觀察生命體征，心電圖變化，詳細及時記錄病情變化，記錄疼痛部位，特別注意血壓的高低，以免因患者術后疼痛，精神緊張等因素誘發高血壓，心律失常等。及時給鎮靜止痛藥，但有呼吸抑制作用的鎮痛劑慎用。也可選擇性使用自控鎮痛泵。（2）腹脹及便秘：由于手術物對腸道蠕動的影響，使消化道內食物滯留發酵加上術后患者疼痛吞入空氣導致腸管膨脹；同時術后患者進食減少易患低鉀血癥，進一步加強腹脹發生。少食、靜臥，食物殘渣滯留可引起便秘。因此鼓勵患者早期床上翻身變換的活動；糾正紊亂電解質，補充氯化鉀，必要時采用開塞露通便或灌腸解決腹脹便秘問題。（3）呼吸道感染：婦科手術后由于長期臥床，減少了肺活量，排痰功能下降，痰液粘稠不易咳出，易導致發生肺不張和吸人性肺炎。加強患者術后呼吸功能的監測，調節好病室的溫度與濕度，意通風換氣；患者可取半臥位，深呼吸，協助術后咳嗽排。（4）創區切口感染、裂開：術后要加強局部切口區換藥，保持清潔干燥，減少創區張力。加強營養支持治療，必要時靜脈營養給予，防止局部脂肪液化，促進切口一期愈合。（5）壓瘡：婦科手術患者術后需長期臥床，加上手術后活動時創區疼痛而不敢翻身，局部皮膚長時間受壓，容易發生壓瘡。而壓瘡感染又加重病情。威脅患者生命，所以一定要注意壓瘡護理。（6）下肢靜脈血栓：鼓勵術后病情相對穩定者早期下床活動，病情較重者可床上活動或床上護士協助在床上作一些主動或被動下肢伸屈活動以促進血液循環減少血栓形成。術后止血藥物要選擇性使用，必要時抗血小板凝聚藥物應用，亦可減少下肢靜脈血栓的發生。
2小結
婦科患者因其手術解剖及術后管理的特殊性，使手術風險加大并且護理難度增加。通過對我科住院手術患者的圍手術期的護理做回顧性分析總結，認為婦科患者手術的開展，在加強自身護理質量安全規范，充分的術前心理護理，合并癥的控制及術后生命體征監護、并發癥的處理，可幫助醫生了解婦科圍手術期病情變化和各項治療的實施起著重要作用，同時又為患者安全度過圍手術期早日康復有重要意義。
參考文獻
[1]張淑琴，袁圓.婦科高齡術后并發腦血管意外的原因及防治[J].中國療養醫學，2009，18（6）.
【關鍵詞】 硬膜外麻醉；靜脈輔助；丙泊酚中長鏈；氯胺酮
全麻下進行LC既安全又有利于手術，但硬膜外麻醉也一樣能達到滿意效果[1]，只是得需要適當的靜脈輔助。本研究旨在探討適當的靜脈輔助硬膜外麻醉也可達到全麻的效果，便于基層醫院的應用及困難患者的麻醉。現將筆者所在醫院80例硬膜外麻醉加靜脈輔助進行LC的麻醉體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組男48例，女32例，年齡38～77歲，體重40～100 kg，術前檢查一般狀態尚可，肝腎功能無異常，其他化驗檢查均無異常，脊柱正常生理彎曲，無硬膜外麻醉禁忌證。心功能Ⅰ～Ⅲ級，心電圖示：ST—T改變6例，完全性右束支傳導阻滯6例，偶發室上性期前收縮2例。
1.2 麻醉方法 與管理 麻醉前給予氟芬合劑全量，入室后開通兩路靜脈輸液，ECG 、NBP、SpO2、P、R全程監測監測后右側臥位下行硬膜外麻醉穿刺，間隙選 T9—10，穿刺成功后給予試驗量2%的利多卡因2～5 ml，向上置管3～4 cm （間隙也可選T10—11，向上置管5 cm），平臥吸氧5 min 后繼續給藥。給藥方式及用藥量根據試驗量達到的效果、患者狀態、年齡、體重、心功能決定。硬膜外麻醉起效后消毒、鋪無菌巾、準備器械，此時麻醉時間已到，效果滿意擺，同時靜脈點滴“丙氯”合劑（配方為：20 mg氯胺酮+100 mg丙泊酚中/長鏈+100 ml 0.9%氯化鈉注射液，以下簡稱“丙氯”），患者入睡后手術開始同時減慢滴速。
整個手術嚴密監護ECG 、NBP、SpO2、P、R，備麻醉機面罩吸氧同時備好麻黃堿和去甲腎上腺素。并做好麻醉前、“丙氯”輔助前、“丙氯”輔助后NBP、SpO2、P、潮氣量的記錄（潮氣量只是大概值，面罩扣嚴看皮球的幅度）。停氣腹時即停“丙氯”。等手術結束時患者剛好完全清醒。整個手術無術中知曉及呼吸道梗阻，如果靜脈輔助過深造成梗阻可用口咽通氣道，不用托下頜。潮氣量減小但夠用，面罩吸氧即可。一位主治麻醉師即可勝任。
2 結果
本組病例除1例硬膜外穿刺未成功和2例硬膜外麻醉效果不好加深靜脈輔助外，均達到滿意效果。術中患者的生命體征變化見表1。血壓在麻醉后是稍有下降的，但在“丙氯”輔助前、后變化不大，差異無統計學意義。心率在“丙氯”輔助前后變化不大，差異無統計學意義。血氧飽和度在吸氧前后有統計學意義但在“丙氯”輔助前、后變化不大，差異無統計學意義（P>0.05）。潮氣量在“丙氯”輔助前、后有變化但不大。
3 討論
LC硬膜外麻醉最主要有兩點：①硬膜外麻醉效果必須完善，肌松好。②靜脈輔助深度適當。同時如果效果不好輔助不當LC硬膜外麻醉有弊其端：①腹式呼吸，影響術者操作。②潮氣量減小，呼吸末CO2分壓升高，易導致CO2蓄積。③肌松不好氣腹受限。但掌握好要點就能克服弊端。
腹腔鏡手術對麻醉的要求比常規手術高[2]，而腹腔鏡手術對硬膜外麻醉的要求就更高，是麻醉師水平的體現。麻醉效果要比其他手術麻醉效果好。例如大切口腹部手術，如硬膜外麻醉效果不好，可加深靜脈輔助，甚至可靜脈點滴氯化琥珀膽堿，但腹腔鏡不允許[3]。硬膜外麻醉平面過廣，腹式呼吸重，影響術者操作；硬膜外麻醉效果不好，肌松不好，影響CO2氣體進入[4]；靜脈輔助過深，腹式呼吸重，術者無法操作，像在做船；同時潮氣量減小，易導致CO2蓄積；靜脈輔助過淺；無法抑制牽拉反應及CO2氣體順利進入[5]。而本組病例的麻醉方法既能滿足兩大要點，又同時克服了三大缺點。結果見表1.而本組病例 硬膜外麻醉間隙選T9—10 是為了使麻醉平面下達T10，達到臍部開口無痛的要求，而且能使整個腹部肌松良好，便于CO2氣體的進入；在硬膜外麻醉效果滿意時，靜脈輔助“丙氯”是為了達到一種淺輔助麻醉，減少對潮氣量的影響[6]。丙泊酚以吸收迅速、平穩、麻醉易調控、清醒快、且質量高為麻醉所青睞，而少量氯胺酮既不影響呼吸，又能起到鎮痛作用，量小易蘇醒，兩者合用對呼吸影響不大且能淺睡眠，便于術后及時蘇醒，既抑制了牽拉反應又無呼吸梗阻，避免了CO2蓄積及腹式呼吸（這里氯胺酮的量可根據硬膜外麻醉效果適當的調整）。而術前給予氟芬合劑起到神經安定作用。缺點是硬膜外起效后血壓下降再加上丙泊酚的作用，血壓下降幅度稍大。給予麻黃堿或去甲腎上腺素即可調整。事實上氣腹對患者呼吸影響不大，筆者曾做過幾例在硬膜外麻醉下行LC，清醒狀態下進行，患者主訴呼吸不困難，血氧飽和度良好，潮氣量有所減小，但是無法克服CO2氣體刺激膈肌引起的肩背痛反應。所以靜脈輔助對硬膜外麻醉起到一定的協同作用，而且適合的靜脈加上適當的靜脈輔助對生命體征影響不大。通過本組病例的實際體會，筆者認為硬膜外麻醉下適當的靜脈輔助行LC可以達到全麻的效果，而且經濟，不失為一種很好的手術麻醉方案。
參 考 文 獻
[1] 張久祥.不同麻醉方法在腹腔鏡手術中的臨床應用進展.中國微創外科雜志，2009：825.
[2] 左緒磊.適用婦科腹腔鏡學.遼寧科學技術出版社，2004：83.
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關鍵詞：舒適護理；普外科；腹腔鏡手術
近年來，隨著腹腔鏡微創技術的不斷發展，腹腔鏡手術方法在普外科臨床應用越來越廣泛。此方法痛苦小，患者恢復快，能夠保證患者手術治療效果。但由于腹腔鏡手術臨床操作具有一定復雜性，在臨床診療工作中應為患者配合良好的護理干預措施，從而有效提高腹腔鏡手術治療效果。本研究選取91例普外科腹腔鏡手術患者作為研究對象，對舒適護理干預方法的臨床應用價值進行分析，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2015年5月至2016年7月我院收治的91例普外科腹腔鏡手術患者，所選病例均滿足相關疾病診斷標準[1]，且符合普外科腹腔鏡手術相關指征。根據隨機數字表法將患者分為試驗組（n=45）和對照組（n=46）。試驗組中，男性28例，女性17例；年齡16~63歲，平均年齡（42.52±3.54）歲；手術類型：闌尾炎手術18例，膽結石手術15例，胃癌9例，其他3例。對照組中，男性26例，女性20例；年齡16~65歲，平均年齡（43.09±3.59）歲；手術類型：闌尾炎手術19例，膽結石手術13例，胃癌10例，其他4例。本研究病例收集滿足醫學倫理委員會相關要求，且兩組患者的臨床一般資料比較，無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。
1.2納入及排除標準
納入標準：患者均滿足疾病相關診療標準[2]；患者及家屬對臨床診療情況知情；病例收集符合倫理委員會相關要求。排除標準：不具有腹腔鏡手術操作指征者；合并器質性病變及全身性嚴重感染者；無法耐受相關治療方法及具有明顯診療風險者；合并老年癡呆、精神分裂癥等精神類疾病者；無陪護家屬或指定監護人者。
1.3護理方法
對照組患者給予常規護理。護理人員根據患者實際病情，結合腹腔鏡手術類型及患者實際需要對患者手術情況進行判斷，根據實際所需為患者提供對癥護理服務；保證患者就診環境的濕度和溫度，對患者疑問進行及時解答；密切配合醫師，為患者做好基礎護理。試驗組患者給予舒適護理，具體如下。
（1）術前舒適護理。護理人員在患者手術開展前一天做好術前訪視工作，與患者進行溝通，了解患者心理狀況。針對合并嚴重心理問題者，應對其開展專項心理護理及疏導，提高患者的治療信心，以正確的心理面對腹腔鏡手術治療。對患者及家屬進行術前健康宣導，對于患者提出的疑問要積極做出正面回答。講解腹腔鏡手術的優勢，并對腹腔鏡手術操作要點進行宣教，使患者了解手術過程。對手術注意事項、并發癥預防等進行講解，保證患者以最佳狀態開展手術治療。根據疾病類型及腹腔鏡手術操作要點，按照常規方法對患者開展術前檢查，如心電圖、血壓、血常規、尿常規等，從而明確手術風險，評估手術操作的可行性。護理人員應向患者及家屬交代術前飲食要求，積極做好腸道及皮膚準備。
（2）術中舒適護理。患者進入手術室后，護理人員要對患者姓名、性別、手術類型等身份信息進行核實，并根據患者手術操作方案，做好手術儀器準備。與患者進行溝通時要保證語氣溫和，搬抬患者時注意動作輕快。積極配合麻醉醫師做好麻醉處理工作，減少麻醉風險。根據患者的手術類型，為其選擇合適的手術，并對患者術中情況進行觀察，配合手術醫師操作時動作要輕柔。在醫師為患者建立腹腔鏡氣腹過程中，護理人員應對患者生命體征進行觀察，監測其心肺功能，一旦出現異常要及時通知醫師，并配合其做好相應處理。盡量減少下肢輸液，在對患者提供相關操作時，充分保護血管。手術結束后，護理人員應采用生理鹽水對患者局部皮膚進行處理，并對氣腹氣體進行檢查，避免殘留；輕輕移動患者，避免出現大幅度震動，以減少術后疼痛感。
（3）術后舒適護理。手術結束后，幫助患者做好麻醉復蘇護理工作，避免患者出現嚴重頭暈、惡心等表現，減少對胃腸道功能的刺激。指導患者取舒適休息，去枕平臥，減少對呼吸功能的影響。對患者術后各項生命體征情況進行觀察，并對患者切口狀況進行關注。若患者呼吸困難，則對其呼吸道情況檢查，及時清除分泌物。積極采取措施，預防患者出現術后合并癥，如感染、便秘、腹脹、尿潴留等。行全面檢查，明確患者術后情況，發現異常應與醫師進行溝通。在患者床邊備好急救物品準備，以應對突發風險。做好患者術后評估工作，詳細查看患者就診病歷，全面觀察患者心理狀態及精神狀況，不斷完善術后舒適護理工作。
（4）針對性護理。針對切口嚴重疼痛者，應積極為其進行鎮痛護理，減少疼痛感對患者預后的影響和制約程度。對患者恢復進行指導，由被動恢復逐漸向主動恢復過渡，鼓勵患者盡早下床活動，及時進行功能鍛煉；針對腹腔引流患者，對其引流情況進行觀察，隨時準確記錄患者引流量，發現問題及時進行對癥處理，定期更換引流袋，操作過程中嚴格執行無菌操作規范。重視皮膚護理，減少局部皮膚破潰或壓瘡現象，避免繼發感染。針對合并術后出血癥狀者，要積極為其進行止血處理，必要情況下可對患者血樣進行收集，并開展血型鑒定，及時為患者實施交叉配血處理。對患者術后飲食、睡眠情況進行關注，并加以指導，避免出現便秘癥狀，有效提高其術后生活質量。為患者做好出院指導，及時對其出院相關事項進行講解。
1.4觀察指標及效果評價標準
對兩組患者臨床護理干預質量進行評分，主要包括基礎護理、安全護理、舒適度、滿意度四項，每項評分范圍均為0~100分，分數越高說明護理質量越好[3]。與此同時，對兩組患者術后并發癥發生情況進行統計及比較。
1.5統計學方法
采用SPSS18.0軟件統計研究數據，計數資料用n/%表示，用χ2檢驗，計量資料用x軃±s表示，用t檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。
2結果
2.1兩組患者護理質量評分比較
試驗組患者的基礎護理、安全護理、舒適度、滿意度方面的護理質量評分均高于對照組（P＜0.05）。
2.2兩組患者的并發癥發生情況比較試驗組并發癥總發生率為4.44%，對照組并發癥總發生率為19.57%。試驗組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。
3討論
腹腔鏡微創技術不斷進步，給普外科手術工作創造了更多便利條件。采用腹腔鏡進行輔助手術，切口小、痛苦少、恢復快，能夠在很大程度上提高患者的臨床治療效果。但是，腹腔鏡手術操作對醫師操作技能要求較高，在臨床診療工作中為患者配合良好的護理干預措施，能夠有效提高腹腔鏡手術治療效果[4]。在為患者開展圍手術期舒適護理干預時，應在提供優質護理的前提下，為患者做好感染預防，避免發生不良風險事件，有效提高手術診療效果。舒適護理屬于新型護理干預方法，以優質護理作為護理理論基礎，強調在為患者開展臨床護理工作時將患者病情管理作為重點，從心理及生理層面有效提高患者的舒適度。同時，圍手術期實施舒適護理，可有效促進患者預后，提高患者滿意度。文獻報道稱，舒適護理模式安全可行，在多個臨床科室護理工作中均有顯著效果，是提高臨床護理干預效果的必由途徑[5]。本研究結果顯示，試驗組患者的基礎護理、安全護理、舒適度、滿意度方面的護理質量評分均高于對照組（P＜0.05）；試驗組術后并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05）。上述研究結果證實，舒適護理模式能夠降低普外科腹腔鏡手術患者術后并發癥的發生率，提高護理質量和護理滿意度，具有先進性和優越性。
綜上所述，舒適護理模式能夠有效落實基礎護理工作，強化護理工作質量及效率，深化優質護理內涵，滿足患者的安全護理要求，提供更為舒適的圍手術期護理干預，從而有效提高患者護理滿意度
參考文獻：
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腹腔鏡是近年來開展并廣泛應用于臨床的一種微創新技術，腹腔鏡子宮切除術具有創傷小、出血小、痛苦輕、術后并發癥少、住院時間短、恢復快等優點，已被廣大婦科患者所接受。但該術式比傳統開腹手術技術要求高，所需器械復雜，對手術醫生和手術組人員之間的配合要求嚴格。我院2002年始開展此類手術，至今已進行26例，取得滿意效果，現將手術配合體會介紹如下。
1 臨床資料
2002年至今共配合腹腔鏡子宮切除26例。年齡最大57
歲，最小35歲，平均49歲。手術采用全身麻醉的方法，采用膀胱截石位。
2 術前準備
2．1 術前訪視 術前一天巡回護士到病房，查閱病歷，訪視患者，了解病情，介紹手術室一般情況，手術、麻醉方法，注意事項，減輕患者的恐懼心理，取得理解與配合，并認真填寫《術前術后訪視單》。
2．2 物品、器械準備 物品包括WOLF腹腔鏡儀器全套，圖文工作站，單(雙)極電疑、超聲刀，腹腔沖洗器。器械包括普通器械及腹腔鏡下手術器械。可以高溫、高壓者使用蒸汽消毒滅菌，不可高溫、高壓者，使用2%戊二醛浸泡10 h以上或用WAYWIN-2000醫用滅菌器滅菌。
2．3 敷料準備 剖腹包一個，中巾包一個，手術衣包一個。
3 手術配合
3．1 洗手護士配合
3．1．1 提前15 min洗手。整理器械將陰道和腹部器械分2個器械臺放置，浸泡的器械用無菌生理鹽水徹底沖凈。配合醫生鋪巾，連接鏡頭、導光束、超聲刀、充氣管等。
3．1．2 根據醫生的習慣、手術進程，選擇合適器械，及時、準確、輕穩地傳遞。遞11號刀片作臍孔切口，插入穿刺針，置入鏡頭，充入CO2，建立人工氣腹。直視下在左下腹無明顯血管區相距7 cm左右分別做2處約5 mm、10 mm切口，插入穿刺針，置入匙狀鉗及超聲刀。
3．1．3 舉宮器舉子宮向左側，超聲刀切斷右側子宮圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶，左側同法處理。于子宮峽部水平切斷子宮血管，同法處理對側。轉陰道操作于陰道前穹隆處切開陰道前壁，環形切開陰道壁，自陰道取出子宮，可吸收線連續縫合陰道殘端。
3．1．4 轉回腹腔鏡操作，用可吸收線縫合右圓韌帶、右宮骶韌帶殘端與陰道頂端以懸吊陰道殘端，同法處理對側，可吸收線連續縫合反折腹膜，生理鹽水沖洗盆腔，檢查殘端無活動性出血，放盡CO2，拔除各套管，可吸收線縫合各切口。
3．2 巡回護士配合
3．2．1 巡回護士提前30 min調節好手術間的溫濕度，患者入室后認真核對患者姓名、年齡、床號、住院號、手術方式、。密切觀察病情變化，保持輸液暢通，用藥及時、準確，觀察尿液量、顏色，并做好記錄。術中及時供給臺上所需的一切用物，隨時檢查肩托位置及海綿墊是否墊好，保護好患者皮膚，避免患者接觸金屬物，防止電燒傷，根據手術進程調節，盡量滿足手術需要。
3．2．2 建立有效的靜脈通道，協助麻醉醫師進行麻醉誘導、氣管插管。將電刀負極板穩妥固定于患者肌肉豐富處，防止患者皮膚燒傷，同時認真填好手術護理記錄單。協助麻醉給藥，使患者進入全麻狀態，給患者擺膀胱截石位，臀下墊軟墊，并用腿帶固定。氣腹形成后將手術床搖至頭低腳高傾斜20~30°。準確連接儀器導線，調節好參數。連接、檢查、調節腹腔鏡攝像系統、二氧化碳氣腹系統、沖洗系統及電切割系統。氣腹機進入腹腔氣體壓力在13~14 mm Hg，一般進入2~3 L即可。
3．2．3 嚴格執行無菌技術操作規程，配合洗手護士將各管道、導線、光纖準確地連接于相應的主機系統上，根據手術需要隨時調節各主機的工作狀態，保證顯像系統的圖像清晰，CO2氣腹機據氣腹壓力將CO2流量調至最佳范圍，室內光線宜暗，以免影響顯示屏圖像的清晰度。密切注意觀察患者的生命體征，確保手術臺物品的供應。觀察手術進展，及時配合手術臺上工作。隨時觀察患者血壓、心率、Sp(O2)、腹內壓、皮膚、小便顏色等。手術結束后冷光源、攝像系統、氣腹系統嚴格按照操作規程關機。
3．2．4 檢查腹腔鏡器械及儀器性能是否良好、CO2氣源是否充足。準備37℃~40℃腹腔沖洗液(生理鹽水)。手術結束患者清醒后，協助麻醉師將患者送入麻醉蘇醒室。
4 體會
4．1 腹腔鏡手術是手術科室開展的新項目，要求護理配合人員有高度的責任心，既要懂得腹腔鏡的原理，又要掌握腹腔鏡各種儀器的操作要點及手術的程序，才能更好地配合腹腔鏡手術。
4．2 腹腔鏡子宮次全切除手術復雜、需要器械多。對手術醫生、手術組人員之間的配合要求嚴格，嫻熟的護理操作配合可以縮短手術時間、減少手術中并發癥。腹腔鏡子宮切除的順利進行除與手術醫生技術水平有關外，還與設備和器械質量的優劣密切相關。同時，手術室護士應加強學習，提高自身業務水平，掌握手術器械儀器的性能和使用方法。
4．3 重視術前訪視，爭取患者以最佳心態配合手術，巡回護士到病房訪視患者時，可介紹手術醫生的高超技術、腹腔鏡手術的先進性與安全性，介紹同類手術患者與其認識，進行現身說教，減輕患者的緊張恐懼心理，順利渡過手術期。
4．4 腹腔鏡的器械應由專人負責管理，器械放在專柜內嚴禁受壓，導線應盤旋或弧型掛起，嚴禁成角，防止光纖折斷或傳動軸內紗網斷裂。因腹腔鏡設備體積較大，須注意其整體布局和擺放，既要有利于操作，保證術者清晰觀察到屏幕，又要確保充分的活動空間，為搶救患者提供方便，同時做好中轉手術準備。
4．5 腹腔鏡器械有著復雜的管道，細小的縫隙，很難清洗徹底。術后將能拆卸的部分徹底拆開;用軟毛刷刷洗內腔，濕紗布擦洗表面;適酶浸泡3~5 min;用高壓水槍或30 ml針筒把管腔內的污物和適酶沖洗干凈。清洗時注意輕拿輕放，不互相碰撞，勿將配件丟失。腹腔鏡器械刷洗時一定要輕拿輕放，各種部件應徹底清洗干凈，擦干涂油備用。
總之，護理人員在腹腔鏡子宮切除配合中做好充分術前準備、掌握手術器械的性能和使用方法、認真做好腹腔鏡術后器械清洗和保養、及時排除儀器故障等對保證手術順利進行，縮短手術時間，減少手術并發癥等具有重要作用。
參考文獻
［1］ 張錚.手術室護理手冊.人民軍醫出版社,1995:334-399.
［2］ 魏革.手術室護理學.人民軍醫出版社,2005:721-724.
【關鍵詞】剖宮產;子宮肌瘤;縮宮素
【Abstract】 Objective To investigate the cesarean section in the feasibility of resection of uterine leiomyoma. Methods To compare the increase in cesarean section uterine myomectomy group (observation group) and normal cesarean section group (control group) volume of blood loss. Results The observation group than in the control group no significant increase in amount of bleeding. Conclusion The cesarean section at the same time is feasible and safe removal of uterine fibroids.
【Key words】 Cesarean section surgery;Hysteromyoma section;Oxytocin
妊娠合并子宮肌瘤臨床中非常常見。據文獻統計,其發病率占肌瘤患者的0.5%～1%,占妊娠的0.3%～7.2%[1]。但實際發病率遠較上述數字高。產婦往往要求剖宮產同時行肌瘤切除術。本文研究的目的在于探討剖宮產術中子宮肌瘤切除的可行性及怎樣完整切除肌瘤,又盡可能減少出血。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本院32例宮內孕33～42周妊娠合并子宮肌瘤患者,其中,初產婦22例,經產婦10例,年齡最大37歲,最小22歲,平均26歲,與同期正常剖宮產30例比較術中出血情況。
1.2 方法 采用硬膜外麻醉下子宮下段剖宮產,縫合子宮切口后,根據肌瘤類型、大小不同,采用不同的切除方法,觀察術中子宮出血量。
2 結果
觀察組出血量為(219±80.6)ml,對照組出血量為(196±80.5)ml,經統計學軟件SPSS 10.0比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組32例患者無一例因切除肌瘤輸血者。
3 討論
3.1 評估剖宮產術中子宮肌瘤的切除 以往認為妊娠期子宮血運豐富、剝除壁間肌瘤時出血多,且肌瘤充血、水腫、變軟不易切除干凈,而產后部分肌瘤可縮小甚至消失。故主張除帶蒂肌瘤或靠近子宮切口容易剔除的肌瘤外,一般不切除。但隨著手術經驗的積累、手術方式的改進,這種觀念發生了改變。目前認為剖宮產同時切除肌瘤利大于弊,其原因是較大子宮肌瘤影響產后子宮收縮,導致產后出血量增多,惡露時間延長,增加宮腔感染機會。切除肌瘤則可避免以上不良后果。尚麗新等[2]也曾報道剖宮產同時切除子宮肌瘤405例與單純剖宮產比較,手術時間、手術前后血紅蛋白差值、產后出血、產褥感染發生率相近,宜同時切除子宮肌瘤。但遇下列情況,暫不切除:①特殊部位,如子宮下段、宮角部的大肌瘤;②宮縮乏力時;③危重患者,如妊娠合并心臟病、子癇、DIC等。
3.2 術前準備 術前應與患者及家屬充分溝通,講明可能出現的情況:①術中出血較多,甚至需切除子宮,必要時術前備血;②小肌瘤剔除不凈,術后肌瘤復發。
3.3 手術要點 ①先剖子宮,取出胎兒后立即子宮肌及靜脈分別注射縮宮素20u,待胎盤娩出、縫合子宮切口后再切肌瘤,根據術中子宮收縮情況,必要時口服或納肛米索前列醇片400 ug;②>5 cm的大肌瘤或多發肌瘤,剝除時可能出血多,以橡皮止血帶扎緊子宮峽部及骨盆漏斗韌帶,阻斷子宮動脈上行支及卵巢動脈血流,減少出血。如切除時間超過25 min,可暫松解止血帶1~2 min;③多發肌瘤盡可能少做切口,最大限度在同一切口剝除多個肌瘤,如需1個以上切口則縫合一個再切另一個;④以電刀切開肌瘤包壁(漿肌層),深切至瘤核,找準層次進行分離,可完整切除肌瘤,出血不多;⑤較大肌瘤分離周圍組織后以雙爪鉗提拉瘤核,向一個方向連續旋轉牽出,可減少出血;⑥封閉瘤腔采用倫勃縫合法,止血效果好,縫合速度快;⑦對帶蒂漿膜下肌瘤可行結扎,避免創面及針孔出血;⑧對于直徑
3.4 術后管理 ①術后加強宮縮劑應用。術后6 h持續靜脈滴注縮宮術,并應用止血劑,以后3 d每日靜滴縮宮素10 U;②注意應用廣譜抗生素,包括抗厭氧菌類抗生素預防感染。
臨床實踐證實,根據術中個案具體情況,靈活運用上述方法,于剖宮產同時行肌瘤切除術安全可行,出血無明顯增多,既減少產后惡露、降低產褥感染等,又避免了再次手術、增加產婦痛苦及經濟負擔,具有實際的臨床意義。
參 考 文 獻
[關鍵詞] 護理；全身麻醉；躁動
[中圖分類號] R248 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）09（b）-0154-04
[Abstract] Objective To discuss the effects of traditional Chinese medicine nursing on emergency agitation in general anesthesia operation patients. Methods Convenient selection between January 2015 to March 2016，in our hospital 200 patients for general anesthesia were randomly divided into routine nursing operation group and TCM nursing group， and the TCM nursing group was added additional traditional Chinese medicine nursing operation.We observe and record the preoperative and postoperative anxiety test scores， the degree of awakening and agitation scale in the recovery period and the agitation score and postoperative analgesic usage. Results Compared with the control group，in the TCM nursing group the preoperative and postoperative anxiety test scores（64.6 ± 5.6）point、（57.4 ± 4.8）point lower than the control group（89.1 ± 5.1）point、（81.9 ± 3.5）point，and the awakening period of adaptability increased（59%93%），emergence agitation decreased（41%7%）， postoperative analgesic use decreased（153）and restlessness rates decreased，.The differences were statistically significance effectively . Conclusion TCM nursing intervention prevented the agitation in emergency of general anesthesia operation， and improved the quality of perioperative period.
[Key words] Nursing； General anesthesia； Agitation
隨著現代醫學的迅速發展，患者對于圍手術期的整體護理的要求越來越高，作為護理工作者也將面臨著更高的要求和挑戰。全麻恢復期躁動是全麻手術患者進入麻醉恢復期護理工作中經常遇到的問題，表現為興奮、躁動和定向障礙并存，不按指令行動，發生程度不同的不自主運動，嚴重時可造成患者自身的意外傷害等不良后果[1]。中醫護理操因其便捷、有效的特點在圍手術期護理上越來越受到重視，如何將中醫護理應用于預防全身麻醉手術患者蘇醒期躁動，為服務患者，提高圍手術期護理質量，是一個值得探討的問題。因此，該研究以2015年1月―2016年3月200例在該院進行全身麻醉手術的患者為研究對象，以中醫理論為指導，結合手術病人在圍手術期所經常產生出現的護理問題，在常規護理的基礎上將中醫情志護理、穴位按摩、耳穴埋豆等護理技術運用于圍手術期護理，通過中醫特色護理干預有效的降低了全身麻醉病人蘇醒期躁動的發生率，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
病人來源于方便選取在該院接受全身麻醉手術患者200例，其中男性患者104例、女性患者96例，年齡區間21～77歲。所有患者ASA分級范圍為Ⅰ～Ⅲ級，其中包括靜脈麻醉31例，靜吸復合氣管內插管麻醉169例，婦科腔鏡手術90例，胃腸道手術44例，食管癌切除術20例，泌尿系統腔鏡手術20例，膽道腔鏡手術15例，肛腸科手術11例。所有患者術前神志清醒，無中樞神經系統病變史，無情感創傷史。隨機將其分為常規護理組（A組）100例，其中男性50例，女性50例，年齡區間24～75歲；和中醫護理組（B組）100例，其中男性54例，女性46例，年齡區間21～77歲，兩組患者一般情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 實施方法
A組實施圍手術期常規護理，B組在A組的護理基礎上添加中醫護理操作。中醫護理操理作：①情志護理：對患者的情緒進行評估，根據此采取相應的措施；②穴位按摩：采用自我按摩或護士輔助按摩的方法，通過按摩不同的穴位來預防術前焦慮、緊張性高血壓等疾病；③耳穴埋豆：根據患者的情況，選用不同的配穴，將王不留行貼在穴位處；④圍手術期疼痛的護理：采用心理、香薰、音樂、針灸、按摩等多種方法。
1.3 觀察指標
采用焦慮測評表[2]評定①記錄兩組術前、術后24 h焦慮評分及術后蘇醒時間、拔管時間、鎮痛劑使用率。采用焦慮測評表評定患者術前、術后24 h是否出現焦慮及其嚴重程度；采用視覺模擬評分法進行術后疼痛程度評分，評分>7分者給予藥物鎮痛。②觀察并記錄兩組患者麻醉蘇醒期操作配合程度及蘇醒期躁動發生率。蘇醒期操作配合評級，評分標準：1級：平靜睡眠；2級：清醒，平靜；3級：易怒，易激動；4級：難以安慰，無法控制的呼喊；5級：無法安靜，迷惑，譫妄[3]。1、2級為配合，3、4、5級為躁動。
1.4 統計方法
采用 SPSS 19.0統計學軟件對所有數據進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，可信區間95%，校驗水準為0.05，以P
2 結果
2.1 兩組手術前后焦慮測評分值及術后蘇醒時間、拔管時間比較
B組術前、術后24 h的焦慮測評分值均低于A組，兩組比較差異有統計學意義（P0.05），見表1。
2.2 兩組麻醉蘇醒期操作配合、躁動及術后使用鎮痛劑情況比較
B組蘇醒期躁動7例，術后使用鎮痛劑3例，顯著低于A組的41例、15例，兩組對比差異有統計學意義（P
2.3 兩組患者蘇醒期躁動評分比較
B組蘇醒期躁動（3、4、5級）顯著低于A組，兩組比較差異有統計學意義（P
3 臨床護理要點
3.1 中醫情志護理
3.1.1 情志治病 主要是機體在外界環境的刺激和影響下，內外綜合作用的結果[4]。在中醫臨床上常見于臟燥、郁證、癲狂、不寐等。如《黃帝內經》篇中說“喜怒不節則傷臟”。所以，當刺激超越了人體本身的正常生理活動范圍，則會引起疾病的發生。如“喜”本是一種良性的情緒變化，然而“喜樂無極則傷魄，魄傷則狂”。可見，患者缺失的情志護理會促進患者的病情向壞的方向轉變。而正確、有效、動態的情志護理的管理能使人體的氣血調和，臟腑功能正常，從而有益于健康的恢復。因此，情志護理在圍手術期護理中具有重要意義。機體臟腑氣血病變，也會引起情志的異常變化。《靈樞?口問》說：“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”，說明大腦對情緒刺激的反應會影響臟腑功能。手術患者因處于圍手術期的不同時期，所面臨的不良情緒的干擾也是個動態的過程，作為護理人員也應區別對待，根據患者的情志變化，不斷更新自己的護理計劃。
3.1.2 情志護理方法 對于手術患者圍手術期的情志護理，首先應對患者進行正確的評估，并相應對其進行正確的處理。如通過語言、動作使患者在不知覺中受到積極暗示的影響，解除心里上的壓力和負擔，實現消除疾病癥狀或提高某種治療方法效果的目的。在病房、手術室的環境也要保持整潔、安靜光線充足，使患者心情心情愉快和身體舒適。要關懷和體貼病人，關心病人需要，主動幫助病人解決實際困難，做好耐心解釋工作。
3.2 中醫穴位按摩
在圍手術期護理中，除應用情志護理外，根據中醫理論知識，采用穴位按摩的方法，通過經絡穴位的按摩，放松肌肉、消除疲勞、調節人體機能，提高人體免疫能力，疏通經絡、平衡陰陽。
3.2.1 穴位的選取 對于預防術前焦慮，選印堂、太陽、四神聰進行穴位按摩以達到鎮靜安眠的效果；對于預防緊張性高血壓，選百會、涌泉、三陰交行穴位按摩已達到寧心降壓的效果；對于預防抑郁的病人，選五臟俞加膈俞，即心俞、肺俞、脾俞、肝俞、腎俞及膈俞的穴位按摩已達到靜心安神、補腎健脾、平肝疏氣的效果。
3.2.2 實施方法 將按摩方法教給病人，指導他們進行自我按摩或護士輔助按摩。手部多用簡單的擠壓法，足部常用按壓按摩法和拇指、食指推按的方法。穴位按摩應遵循有力、柔和、均勻、持久、滲透的原則，操作時開始要輕，由輕到重，然后再逐漸減輕而結束。一般以肩帶肘，以肘帶腕，以腕帶手，由淺入深，均勻柔和，連續不斷，輕而不浮，重而不滯，深透舒適為度。
3.3 中醫耳穴埋豆
中醫認為耳廓上布滿了耳穴，它與整個人的氣機密切相關。如《靈樞?口問》中所說：“耳者，總脈之所聚也。” 在圍手術期過程中，利用耳穴埋豆壓迫穴位來達到調節臟腑功能，增強病人體制；調節病人心態；消除精神神經方面的癥狀的目的。其優點是簡單易行，易于掌握；不傷腸胃、肝脾；安全、無創、無痛、無任何毒副作用；能夠持續刺激穴位。
3.3.1 耳穴的選取 對于配用穴的選取，根據對患者的評估，采用不同的配穴。如高血壓患者配用腎穴、枕穴；失眠患者配用脾穴、肝穴耳背多夢區；胸悶患者配用交感穴、心穴、肺穴。
3.3.2 實施方法 先根據治療需要選擇穴位，再次核對后，用皮膚消毒液將穴位處皮膚消毒。將王不留行籽準確地貼于穴位處，以患者局部有刺痛感為佳。在留埋期間，巡回護士定時進行穴位按壓，進行壓迫刺激，以加強治療。
3.4 圍手術期疼痛的護理
臨床上認為全麻患者蘇醒期躁動的主要原因是疼痛。疼痛刺激可引起患者體內一些內源性遞質和活性物質的釋放從而影響心血管功能、呼吸系統、內分泌功能A紊亂增加術后不良反應的發生率，增加圍手術期的風險。按中醫理論，疼痛的病機主要是氣血不通或機體局部得不到滋養。疼痛的治療則以行氣止痛，通經活絡，升陽舉陷，回陽固脫為基本原則。由于術后蘇醒期對疼痛的耐受性可能與其認知程度有關，患者手術對麻醉和手術有焦慮、恐懼、心理應激反應增強，影響大腦皮質的痛閾，導致痛閾降低，增加其對疼痛的敏感度，若有心理準備其疼痛程度有所減輕[5]。所以通過科學、合理制定患者的疼痛護理計劃，減輕患者對于疼痛的不良反應顯得尤為重要。因此，對術后疼痛的病人我們采用心理療法分散患者注意力；采用香薰療法來緩解患者緊張的情緒；通過類似現代音樂療法的五音入五臟的方法來調節五臟的生理功能；通過針灸、推拿、刮痧、艾灸等方式消除炎癥反應，增加局部血供，松解肌肉痙攣促進患者術后的康復。
4 討論
不可否認，全麻手術對病人來說是一個較大的創傷。全麻蘇醒期時病人由于意識障礙，對于不良刺激顯得較為敏感，可出現軀體的扭動、四肢亂動、頭痛、煩躁、極度興奮等應急行為，若得不到及時處理，將會危及病人安全，對患者造成不可逆的傷害。由于全麻患者發生術后躁動的機制仍不完全清楚，可能是物中樞性抑制作用消失后，患者意識雖已恢復，但部分物的殘余作用致使大腦皮層與上行網狀激活系統（覺醒激活系統）高級中樞的功能仍未全部復原，從而影響患者對感覺的反應和處理[6]。有研究表明，術前患者的情緒會直接影響麻醉復蘇和手術的效果，還較容易導致全麻蘇醒期躁動的發生[7]。該研究對比了增加中醫護理后，患者術前和術后的焦慮評分，發現在蘇醒時間和拔管時間不變的情況下，有中醫護理的患者術前、術后的焦慮評分與對照組相比，均下降，且數據有統計學意義。中醫護理，特別是情志護理對于緩解患者的焦慮情緒非常有效，也有很多學者的研究結果與該研究的結果類似[8]。在麻醉期的操作配合、躁動情況及術后使用鎮痛劑情況研究中，該研究發現在介入中醫護理后，相對對照組，患者在蘇醒期的操作配合度提高（59%93%），躁動出現率下降（41%7%），術后使用鎮痛劑的患者數目減少（153），對比差異具有統計學意義。同時，對所有患者的蘇醒期的躁動評分進行比較，發現兩組患者的躁動評分的構成有所不同，差異具有統計學意義，相對對照組，中醫護理患者的躁動評分大多分布在1～2級中，少數分布在3～5級中。目前，全面的中醫護理對麻醉期躁動的影響的研究還比較少，但賴愛華[9]等學者的研究表明中醫揉按聯合穴位中醫揉按聯合穴位按摩可有效降低老年髖部手術全麻患者蘇醒期的躁動評分。這與該研究結果類似，但該研究在中醫穴位按摩的基礎上，還增加了中醫情志護理、中醫耳穴埋豆等多種中醫護理方法。中醫護理是在中醫基本理論指導下的護理工作，它以整體觀念與辨證施護為特點，講究情志護理，重視心理護理，能彌補現在西醫護理的不足之處[10]。
該研究在圍手術期常規護理的基礎上介入了中醫護理，數據顯示相對對照組，中醫護理組的患者，在術前、術后的焦慮評分均下降，蘇醒期的操作配合度升高、躁動出現率下降，躁動評分降低，術后使用鎮痛劑的患者數減少，差異具有統計學意義。通過早期中醫護理的介入，可以在圍手術期間展開針對性的護理，爭取患者的積極配合，對癥處理，護理得當，避免有害刺激，可明顯減少并發癥和避免術后躁動造成的醫源性損傷的發生，提高患者的護理質量。
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宮腔鏡技術是近年來婦產科領域里涌現出的一門新學科，用宮腔鏡可直接檢視宮腔內病變，是唯一可以直接、全面提供宮頸管和子宮腔視野的技術，可提高診斷準確性，并可取材活檢，能夠明確診斷宮腔病變的有無，已經成為探究異常子宮出血原因的首選方法。而宮腔鏡檢查手術是一項多人合作的技術，不僅需要醫生良好的手術技能，而且還需要功能良好的儀器設備以及熟練的手術護理配合技術，才能保證手術安全順利的進行。 我院自2004年8月始，開展了宮腔鏡檢查手術業務，現將手術護理配合體會總結如下。
1 臨床資料
我院自2004年8月~2005年3月共開展宮腔鏡檢查術155例，其中宮腔鏡下診斷性刮宮36例，宮腔鏡下宮頸息肉摘除2例，取環2例，單純宮腔檢查115例。年齡23~61歲，平均38歲。所有檢查及手術均在局麻下進行，1例宮頸息肉患者由于疼痛不能耐受手術，遵醫囑肌肉注射曲馬朵100mg后好轉繼續手術；18例患者術畢覺腹部不適，平臥30~60min后好轉。術程全部順利所有患者均無異常并發癥發生。
2 用物準備
由腔鏡專科護士負責：（1）術前10h將30°宮腔檢查鏡及鞘置于2%戊二醛消毒液中浸泡消毒備用。（2）備好并檢查顯示器、冷光源及操作部件，使設備儀器處于最佳狀態。術前將顯示器常規置于患者左側位置，保證性能良好和醫生操作方便。（3）準備5%葡萄糖液1000~3000ml作為膨宮液，用輸血器代替進水管道，50ml注射器1個，一次性消毒鏡套2個，宮腔鏡手術包1個（內有：消毒鉗、彎盤、各個型號擴宮條、窺器、子宮刮匙、宮頸鉗、取環鉤以及婦科會手術常規敷料等）。
3 術中護理配合
3.1 心理護理 患者往往對手術檢查產生焦慮、恐懼等心理。接患者入室后邊幫患者擺放，一邊向患者介紹檢查的先進性、安全性，給患者以心理安慰的指導，減輕患者的顧慮、恐懼和心理負擔，使其以良好的心態接受檢查并主動配合手術。術中根據病情隨時給患者以心理安慰的指導，以利于手術檢查的順利進行。
3.2 幫患者擺好 患者取膀胱截石位，兩腿高度以患者窩的自然彎曲下垂為準，兩腿寬度為生理跨度（45°）［1］，腿與腿架之間墊一棉墊或治療巾，用繃帶輕輕固定于腿架上。對單純宮腔檢查的患者，我們采用分開手術床尾，患者雙腿彎曲分開置于床尾的方法亦可。
3.3 器械設備 術者戴手套后，從消毒液中取出檢查鏡及鏡鞘用無菌水沖洗干凈并擦干，將導光索、攝像頭罩上一次性消毒鏡套并連接好各操作部件，巡回護士接通電源調節好光源亮度使儀器處于工作狀態。
3.4 擴宮頸準備 術者消毒外陰及陰道后常規鋪巾后放置窺器，大多數患者無須擴宮即可放置檢查鏡，對宮頸緊、精神緊張或末生育患者須先擴張宮頸，選擇擴宮條從小至大擴張宮頸至能容納宮腔鏡外鞘后放入檢查鏡。
3.5 術中膨宮處理 用5%葡萄糖液作為膨宮液掛于輸液架上，可提前向瓶內一次性注氣90~120ml，增加瓶內壓力。將進水管道連接液體瓶和檢查鏡的進水口，排盡空氣防止空氣栓塞。打開進水開關，液體迅速進入宮腔開始膨宮，膨宮能使宮腔擴大視野清晰便于檢查和手術。在檢查過程中可根據膨宮效果控制液體流速從而控制宮腔內壓力，保證膨宮液灌注與排出通暢，宮腔內液體量保持動態平衡，膨宮壓力為90~110mmHg，膨宮液總量一般為1000~4000ml。
3.6 病情觀察 （1）我院的宮腔鏡檢查手術均采用局部麻醉，巡回護士在術中要密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸的變化，有異常情況及時向手術醫生報告。擴宮和膨宮時部分患者易出現惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、心慌等不適，交待患者放松并深呼吸，同時要加強詢問患者不適有無加重，必要時根據醫囑靜脈補充液體并給予藥物減輕患者的不適。（2）對需進行診斷性刮宮以及息肉摘除的患者，對疼痛耐受低，不能忍受診刮和息肉摘除的，可根據醫囑給予鎮痛藥止痛，并應妥善保留其標本送檢。為預防宮腔內感染，我院常規應用慶大霉素16萬u加入最后1瓶膨宮液中灌洗，以達到治療和預防感染的目的。
3.7 術中并發癥的監測與預防
3.7.1 心腦綜合征［2］ 主要由于擴張宮頸和膨宮導致迷走神經張力增加，表現為心律減緩、血壓下降、面色蒼白等與人流相同的心腦癥候群。預防：術前用米索前列醇使宮頸易軟化容易擴張，術中必要時給。
3.7.2 子宮穿孔［3］ 硬式宮腔鏡外鞘較粗，若操作不熟練、用力過猛偶可致子宮穿孔。患者主要表現有煩躁不安、多汗、腹痛、血壓下降，此時應降低膨宮壓力，遵醫囑迅速靜脈滴注縮宮素20u，地塞米松10mg。
3.7.3 空氣栓塞［2］ 液體膨宮時注水管內空氣未排凈時可引起空氣栓塞表現為氣急、胸悶、嗆咳等，應立即停止操作，以防發生生命危險。預防：進鏡前排凈空氣，頭勿過低，以免造成宮腔內血管壓力低于外界壓力。
4 術后觀察及指導
（1）觀察患者有無嘔吐、頭暈、腹痛等，交待患者注意陰道排液和出血情況，因宮腔鏡檢查大多是門診患者，如患者上述癥狀較重要及時回院就診。（2）囑患者注意會衛生，2周內禁盆浴和，防止感染，1周后回訪。
5 術畢用物整理
檢查鏡及儀器由專科護士保管放置。（1）術畢器械用清水沖洗干凈，鏡鞘要用高壓水槍沖洗，然后擦干，金屬關節處用石蠟油擦拭，宮腔鏡妥善放置，宮腔鏡檢查包按常規打包消毒備用。（2）做好儀器的保養，導光束及攝像頭導線彎曲角度不可太小，以免折斷光導纖維，彎曲半徑不能小于50mm［4］。（3）檢查鏡及相關儀器設備由專科護士負責保管放置和定期檢查。（4）感染手術器械先用2%速效凈浸泡30min再按常規處理，室內其他手術用物按感染手術常規處理。
6 小結
宮腔鏡檢查手術是我院近年來開展的一項新業務，通過配合宮腔鏡檢查手術的安全順利進行，總結出手術護理配合經驗：（1）設定腔鏡專科護士，負責對相關設備、儀器的檢查保養，保證了儀器設備的性能良好，是一項良好的設備管理方法。（2）將心理護理融于手術護理配合過程中，有效地減輕了患者的焦慮心理，利于手術的順利進行。（3）通過學習并制定手術護理配合流程和配合要點，加強術中、術后病情觀察，有效地防止了并發癥的發生。
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1 魏革，劉蘇君.手術室護理學.北京：人民軍醫出版社，2003，37.
2 甄作均，楊明，李光儀.實用微創外科手冊.北京：人民軍醫出版社，2004，1
醫院外聯部工作計劃一20xx年為了進一步做好外聯部的工作，切實把科室打造成名副其實的外聯服務平臺，為我院醫療事業的持續提高做出新貢獻，我們制定科室年度工作要點如下:
一、進一步加大下鄉宣傳力度，著力提升醫院社會形象
1、及時準確地對外宣傳醫院的整體環境、醫院文化、廉潔行醫、服務理念、醫療技術等情況，著力推進醫院形象建設，更好地服務醫院大局。著重做好特色科室、重點科室新設備、新技術宣傳。
2、根據我院新開展的特色科室，以宣傳新設備、專科為切入點，加大力度宣傳我院優勢科室，例如:腫瘤放療科、重癥醫學科、手顯微外科、肛腸科、中心血庫、血液凈化科等，特色項目如:老年前列腺疾病、無痛肛腸手術、無痛胃鏡、無痛分娩等。
3、利用節假日周末持續在我縣開展宣傳活動，例如:“關愛敬老院老人義診活動”、“服務百姓健康行動”“雷鋒宣傳日義診”、“三八婦女節義診”“3.15消費者日義診”、“助殘日義診”、“艾滋病宣傳日義診”以及健康知識講座等多種形式的宣傳。
4、把新設備、新技術、專家簡介、科室簡介進行匯總，裝訂成冊，利用節假日義診、健康講座、老干部體檢等機會向社會宣傳、發放到群眾手中。
二、進一步加強和鄉鎮醫院、村診所的溝通和聯系，不斷開拓醫療市場。
1、深入各鄉鎮衛生院及村診所，開展各種宣傳活動，如:義診、健康講座、入戶宣傳等措施宣傳醫院，使每個村的每一戶、每一個人都了解、熟知我們醫院。開展各種活動同時推廣我院醫生專家，使各科醫生去村中直接接觸村民，從而構建和諧的醫患關系。
2、在完成往年地毯式溝通拜訪的基礎上，將診所按等級分類，確定重點轉診合作對象，資源向其傾斜，以增進業務幫扶為平臺，實施資源共享、優勢互補。
3、在單病種付費及農合政策方面，繼續深入到各鄉村診所與診所醫生及病人細致耐心的進行感情交流和業務溝通，給他們講解什么是單病種付費，并宣傳小病不出村，大病不出縣，以及農合政策報銷比例等。
4、針對衛生院及村診所印制彩頁或三聯頁發放具有針對性的醫院就診指南，在指南中明確寫出醫院治療科目和檢查項目以及新農合政策、單病種付費等優惠措施。
三、積極深入病區行政查房和進行各種考核表的發放統計工作。
每月進行一次后勤科室考核、職工、門診患者、住院患者滿意度調查表發放、統計工作，了解職工、患者對醫院各項工作的滿意情況，及時對調查表進行分析、整理，同時把收集的意見和建議向有關科室和院領導反饋。按照要求積極深入病房進行查房，了解患者的需求，給予患者力所能及的幫助，把醫院的關懷送給患者，征求患者住院期間對住院環境、醫療服務質量、服務態度以及后勤等各部門工作的意
見和建議，為臨床各科室改進工作方法、提高效率，提供有力的依據。同時，增進醫患之間的了解，改進醫患關系，為構建和諧醫院、和諧醫患關系奠定基礎。
20xx年是我院邁上新臺階關鍵一年。我們有信心，在新的一年里，為醫院兩個效益的提高作出新的貢獻。
醫院外聯部工作計劃二為進一步深化醫療衛生體制改革，發揮三級醫院醫療、教學、科研、保健等功能，履行三級醫院對下級醫院的指導、協助職責，提升下級醫院管理水平和醫療技術能力，更好地服務于***，滿足縣域內人民群眾對優質醫療資源的需求，我院與市**醫院醫療協作于20xx年3月18日正式啟動。同時，我院積極做好宣傳工作,讓當地老百姓都知道縣醫院是市中心醫院的對口支援醫院,大家極積就診。現與中心醫院協作已順利完成近3個月，在此期間我院門診人次較上年同期增長23%，住院患者增長36%，業務收入增長33%。取得了階段性成績，現就開展的各方面工作小結如下:
一、階段性小結
1、醫療管理方面。 ***醫院共派來16位科室主任到相關科室進行工作指導，涉及醫院管理、臨床科研課題、重點學科建設、醫療醫護人員業務培訓等方面。包括以下科室:內科、外科、婦產科、五官科、兒科。提高了科室的管理水平和管理質量。
2、業務培訓方面，每周二至周五中心醫院都派送內、外、婦、兒、五官科等科室專家來我院開展坐診、業務查房、診療、疑難病例會診、手術、業務講座、科研教學等工作。截止6月20日，前來坐診專家97人次，接診人數703人次，病房指導會診143例，相關操作指導(胃鏡)xx例次，指導手術 5 例(骨科3 例、婦科2例)，麻醉指導1例。
3、雙向轉診方面。由急診科、婦產科、新生兒科、骨科、通過“綠色通道”送往中心醫院共計約73 人次，取得較好的治療效果。
4、中心醫院大力支持我院工作，服務我縣人民，于4月及6月分別前往我縣青樹鎮、元壩鎮進行下鄉義診活動。共接義診服務139人次，為當地百姓提供了方便，受到百姓一致好評。
5、我院積極做好后勤保障工作，為中心醫院專家免費提供食宿。
二、存在不足方面。
從總體上看，對口支援的人員能克服種種困難開展工作，在取得階段性成績的同時，發現了一些問題。①我院是一所二級甲等農村醫院，服務的對象多為農村百姓。并且，我院正處于發展的關鍵階段，衛生技術人員相對缺乏，尤其是中級及其以上的人員有限，在業務技術方面，我們的力量薄弱。因此，需要中心醫院的專家在相關業務技術上，處理疑難雜癥病人上，多給予實質性的幫助與指導。例如在針對典型病例在科室開展一次小講課，傳授經驗等。②由于中心醫院的病人較多，各科室工作比較繁重，前來我院的部分專家，無法按照計劃如期前來指導工作。這樣，我院提前預約的病人無法及時得到診治(很多病人都是從山里專程過來等候)。③我院的發展，病人的診療離不開這些部門，建議中心醫院在援建臨床科室的同時也派送醫技功能科室的技術骨干，給予我院醫技功能科室的管理及技術指導。④我院專業技術人員偏少，致使不能經常陪同專家為患者服務，接受專家指點。既要查房又要參加手術，導致減少了陪同中心醫院專家的時間。⑤我院醫務人員少，病人多，近3月未抽出相關人員去往市中心醫院進行學習。
三、 在今后的工作中，對我們工作的重點提出
以下計劃:
1、繼續鞏固前期成果，相對固定坐診專家，定期病房管理及業務指導。
2、逐步派醫技功能科室的專家來院指導管理及技術，提升服務能力。
3、下半年要建立血液透析、ICU，請指導相關人才培養及科室規范運行指導。
4、指導鄉鎮衛生院及村衛生室醫療協作的網絡，完善遠程會診，打造三級網絡。進一步擴大服務范圍，達到城鄉一體化。
四、建議。
①血液透析室、ICU的籌建是我院下半年的工作重點。這兩個科室的成立，需要投入大量的人力、物力、財力。先進的技術引進是關鍵，人才的培養是重點。因此，我院建議中心醫院在這兩大科室的籌建上能在技術上和經驗上給予更多的幫助。
②醫院的發展離不開先進的管理的理念，中心醫院支援的專家大多數是貴醫院相關科室主任。在給我院帶來技術方面的指導的同時，可與我院各科室主任相互溝通，相互學習，帶來先進的現代管理理念。使我院各科室主任能取長補短，科學合理的管理自己科室。
③我院是一所農村醫院，面對著的是農村百姓，所以經常出現早晨看病的患者多，下午病人少的局面。建議專家可以充分合理利用這一特點，早晨查房、坐門診，下午下科室協助指導工作，解決危重病人，或開展小講課等。
學專業知識，如何判定醫療機構或醫務人員的過失成為法院必須面對的棘手問題。本文圍繞香港法律中醫療事故的
過失判定問題，考察其醫療過失的標準、醫療過失的一般判定方法和特殊判定方法(即鮑勒姆判定方法)和與醫療過
失證明相關的事實自證法則。以期為我國的司法實務和學理發展提供比較法意義上的參考。
【關鍵詞】醫療過失標準；醫療過失判定方法；鮑勒姆判定方法；事實自證法則
【中圖分類號】d918．9
【文獻標識碼】a
【文章編號】1007—9297(20__)02—0102—14
study on breach of duty in medical negligence law of hong kong．ding chun-yan．law faculty,the univers of
hongkong．
【abstract】breach of duty of care is a vital requirement for establishment of medical negligence liability．given that
medical negligence cases involve various facts and complex med ical knowledge， it becomes an intractable task for the
court to determine whether the medical institution or the medical professional in question has breached duty of care． this
article focuses on legal rules of breach of duty in medical negligence law of hong kong．it first examines the standard of
care in medical negligence，then analyses the general test and the special test，i．e．bolam test，to determine breach of du·
ty．finally it discusses the principle of res ipsa loquitur regarding proving breach of duty in medical negligence．this arti·
cle is expected to provide a useful comparative reference for china’s judicial practice and academic development in the
field of medical negligence．
【key words】standard of care in medical negligence，test to determine breach of duty in medical negligence，
bolam test，res ipsa loqu itur
一
、導言
香港法律制度移植于英國法。其屬于普通法系。
根據《中英聯合聲明》和《香港基本法》第8條的規
定，香港在回歸中國后仍然保留原有法律，即普通法
(判例法)、衡平法、條例、附屬立法和習慣法，除非與
《香港基本法》相抵觸或者經香港的立法機關做出修
改。雖然于1997年之后發生的英國判例已經不能直
接對香港產生約束力，但其仍然是香港法院在審理
類似案件時的重要參考。①
不同于中國內地，香港并沒有制定專門規范醫
療事故的特別的成文法。法院審理醫療事故糾紛時
所適用的主要是涉及侵權法規則的判例法，尤其是
“過失侵權”(the tort of negligence)的相關規則。而
在香港法下，醫患關系是否適用合同法規則，取決于
患者的就診場所。② 如果患者到政府的公立醫院就
診．通常認為患者與公立醫院或為其診療的醫務人
員之間并不成立醫療服務合同關系。在雷諾茲訴健
康第一醫療組織(reynolds v the health first medi．
cal group)③案中，英國法院認為，國民健康服務
(national health service)制度中的醫患關系是基于
[作者簡介]丁春艷(1978-)，漢族，浙江寧波人，北京大學法學學士、法學碩士、英國倫敦大學學院法學碩士(llm)，現于香港大
學法學院攻讀博士學位。te1：+852—63799063；email：carrie_ dingc~ahoo．com
① 由于普通法發展的延續性，回歸后香港法院的審理仍然在很大程度上依賴英國法的新近發展。與此同時，香港法院還能更
為自由且廣泛地參考其他法域(甚至包括大陸法系)的規則和發展。
② 根據20__年的數據，在香港的醫療服務體制下，向公眾提供醫療服務的包括163家公立醫院、12家私營醫院和分布在各
個社區的數百家私家診所。但是公立醫院在醫療資源和醫療服務市場中均占90％以上份額。
③ (20__)lloyd’s rep．med．240．
法律與醫學雜志20__年第14卷(第2期)
成文法① 的規定而產生，而并非基于合同而產生。成
文法的細致規定使得醫患雙方當事人之間不存在議
價(bargaining)的空間，且他們也沒有締結合同的意
圖。法院還拒絕了患者提出的“存在合同對價(con．
sideration for a contract)”的觀點．認為患者允許自
己的名字加入醫生的患者名單。從而導致醫生的報
酬增加的事實并不構成合同的對價。然而，如果患者
是在私家診所就醫。那么他與私家診所之間就構成
醫療服務合同．并能夠援用約定的合同條款提出主
張。與此同時，由于私家診所或醫生對患者也負有侵
權法上的注意義務．此種情形下就發生違約責任和
侵權責任的競合。患者可以同時基于這兩種責任而
請求損害賠償。②
證明醫方存在“違反注意義務”(breach of duty
of care)或者“過失”(negligence)是患者主張醫方承
擔侵權責任的一項關鍵要件。③若醫患之間形成醫
療服務合同．除非當事人之間就治療效果約定了擔
保責任(warranty)，患者在主張醫方的違約責任時
也需要證明前者存在過失。為了使得在公立醫療機
構就診的患者與在私家診所就診的患者在法律上享
有相同的權利．并確保醫療服務質量的統一。香港法
對公立醫療機構和私家診所的醫生都適用相同的過
失標準。
而本文就圍繞香港法律中醫療事故的過失判定
問題。首先介紹香港法下判定醫療過失的標準，即
“合理的醫生的注意標準”(standard of care of the
reasonable doctor)。然后闡釋在醫療事故案件中用
來判定過失與否的一般判定方法和特殊判定方法，
最后說明有關醫療過失證明的證據規則，即“事實自
證法則”(res ipsa loquitur)。
二、醫療過失的標準
根據香港法過失侵權的一般理論，在判定被告
· 103 ·
是否違反注意義務(即具有過失)時，通常遵循兩個
步驟。首先需要確定的是。結合個案的具體情境
(the circumstances)．被告在行為時需要達到何種
注意標準。由于這個問題涉及“價值判斷”(a value
judgment)。它在性質上屬于“法律問題”(a question
of law)。其次，需要判定的是，基于各項證據所發現
的案件事實。被告的特定行為是否違反了第一步驟
所確定的注意標準。它在性質上屬于“事實問題”(a
question of fact)。當然，在具體的審理中，很難將這
兩個步驟完全分離：在很多場合。法律問題與事實問
題可能會發生交織。
醫療過失的標準問題關涉的只是第一個步驟。
它是審理醫療事故案件的法官在判定醫療機構或醫
務人員是否存在過失時需要遵循的標準。只有明確
了這項標準。才可能基于具體的案件事實進行第二
步驟的判定。
(一)合理的人
何謂“過失”?阿爾德遜法官(baron alderson)曾
經在布萊斯訴伯明翰自來水公司(blyth v birming—
ham waterworks co)④一案中作過經典的闡釋：“過
失．就是沒有做一個合理的人在考慮了那些通常會
影響人類行為的因素后將會做的事情。或者做了一
個謹慎且合理的人不會做的事情”。⑤這種闡釋借用
了“合理的人”( e reasonable person)這項概念。事
實上。所謂的“合理的人”并非如你我這般實際存在，
它是法律擬制的產物。因此可被認為是一個“法律虛
構”(a le斛fiction)。基于假想而產生的“合理的
人”并不具有固定的形態；⑥ 相反，只有在個案中結
合具體的情境才能確定“合理的人”將會使用的注
意。即“合理的注意”(reasonable care)，而該“合理
的注意”正是法律要求人們在相同情境中所應該達
到的“注意標準”(standard of care)。
① 即《國民健康服務法1977)(national health service act 1977)和《國民健康服務(一般醫療服務)規則1992)(national health
service(general medical service)regulations 1992)。
② 不同于大陸法系有關“請求權競合”規則要求原告選擇其中一種請求權基礎提訟，香港法下的原告能夠在時同時
基于各個競合的責任基礎提出并列的多項訴由。相同的是。無論最后法院認可哪一項訴由，原告都不能獲得“雙重賠償”。
③ 依據侵權法的一般規則，過失侵權責任的成立須具備四項要件：存在注意義務；存在過失或者違反注意義務；存在損害；過
失與損害之間存在因果關系。
④ (18561 11 ex．781．
( “negligence is the omission to do something which a reasonable man．guided upon those considerations which ordinarily regulate
the conduct of human afairs。would do。or doing something which a prudent and reasonable mall would not do”．
⑥ 正是這項標準的不確定性，使其具有“靈活性”或“彈性”，從而能夠適應實際生活中可能發生的形形的案情。而過于呆
板或固定的規則，反而可能導致不合理或不公平的結果。
· 104 ·
當然。在具體情境中確定“合理的注意”并不意
味著這是一項純粹主觀性的(subjective)標準。在格
拉斯哥公司訴繆爾(glasgow corporation v muir)@
案中，馬克米倫勛爵(l0rd macmillan)說道：“在某種
意義上。合理的人的注意標準是一項非個人化的
(impersona1)標準。它消除個人性的觀察差異(ri’}le
personal equation)fzt不考慮案件定被告的個人
特質。有些人生來過分膽小，想象著每條路上都可能
半路殺出獅子來；而另一些人擁有更為強健的性情。
從而沒能預見或者漠然地無視那些甚至最為明顯的
危險。合理的人則被假定為既非過度恐懼的人，也非
過于自信的人”。可見。“合理的注意”標準本質上是
一項客觀性的(objective)標準。在個案判定時。法官
原則上不會考慮特定被告的個人化特質。而只會考
慮案件中客觀的具體情境(ri’}le circumstances)，其
中可能包括“原告或受害人”的個人化特質。②
(二)合理的醫生
“合理的人”是過失侵權理論中判定過失與否的
一般性標準。在審理醫療事故案件時，判定醫療機構
或醫務人員是否存在過失。本質上遵循的仍然是上
述一般性標準。只是對它的表述要稍作調整。麥克奈
爾法官(mcnair j．)在鮑勒姆訴富利恩 醫院管理委員
會(bolam v friern hospital management committee)
③ 案中對陪審團作出指示：“當你們要處理的情形涉
及某種專業技能或能力的運用時。判斷是否存在過
失的方法并不是‘乘坐克拉彭公共汽車上的人’ 的
方~ (the test of the man on the clapham omnibus)，
因為他并不具備這項專業技能。判定過失與否的方
法應當是‘使用并表示具備那種專業技能的、通常的
專家’(ri’}le ordinary skilled man exercising and professing
to have that special skil1)的注意標準。人們
不必具備本專業中的最高技藝以避免自己被認定為
過失? ?如果他達到本專業內通常水準的專家所使
用的通常技能，就已足夠。”麥克奈爾法官的這段闡
釋強調兩項內容。第一，以不具備任何專業知識和技
法律與醫學雜志20__年第14卷(第2期)
能的常人的標準來判定被的專家是否在執業過
程中違反注意義務，并不合適。只有具備同種專業知
識和技能的同行專家的注意標準。才適合用以判斷
特定專家是否違反注意義務。第二。法律并不要求本
專業④ 中具有較高或最高技藝的專家所使用的注
意，而只要求“本專業內通常水準的”專家所使用的
注意，即不是“最高水準的專家”的注意，而是“一般
水準專家”的注意(即“合理的注意”)。所以。將上述
闡釋應用到醫療事故案件中，過失標準即從“合理的
人” 而轉變為“合理的醫生”(the reasonable doc．
tor)。另外，“本專業內通常水準”是以“醫療行為發
生當時”為準，而不能以此后醫學發展之后的本專業
通常水準來衡量。
需要補充的是，即使被告事實上并不具備某項
專業技能或尚未達到某一程度的專業技能。但是他
向原告聲稱自己具備該項專業技能或者已經達到該
程度的技能，那么在判斷被告的行為是否存在過失
時。將適用他所宣稱的那個專業中“具有一般水準的
專家”的注意標準。例如。在科普蘭德訴史密斯等
(copeland v smith&another)-~一案中，英國上訴
法院認為。當某個律師聲稱自己對某個特定的法律
領域具有專長時。他必須及時知曉該法律領域的最
新判例。以達到“合理的律師”的注意標準。這項規則
對醫療機構⑥ 和醫務人員同樣適用。
(三)被告的個人技能因素
1．超出一般專業水準的醫生
在實踐中，并不排除“醫療事故案件中被告的實
際技能高于一般專業水準”或者“被告平常提供醫療
服務時都使用超出一般的注意和謹慎”的事實。這樣
的被告是否仍然適用醫療過失的一般標準呢?盡管
被告的實際技能高于一般的醫生，或者盡管他在所
涉案件中所使用的注意低于他通常達到的謹慎程
度，但是，只要該被告的行為沒有低于“合理的醫生”
所使用的注意，那么在過失侵權法上，他并沒有違反
注意義務，即不構成過失。
① (1943)2a．c．457．
② 例如，paris v stepney borough council(1951)a．c．367．(具體案情可參見下文)
( (1957)2 all e．r．118．
④ 如何確定“本專業”，也是法官在審判中可能碰到的問題。在某些特殊案件中，由于醫學中的不同專業對同一項醫療行為的
性質或風險可能有著不同理解，因此將被告歸為哪一類專業，將直接影響到其行為是否構成過失的判斷結果。當醫學上的
某一個子學科正在發展的時候，專門從事該子學科工作的醫生就可能需要以該子學科作為他的“本專業”。
⑤ (20__)1 a1l e．r．457．
⑥ ian kennedy and andrew grubb，medical law london，edinburgh，dublin：butterworths，20__)，p 300．
法律與醫學雜志20__年第14卷(第2期)
司法判例中出現爭議的是涉及醫患之間存在醫
療服務合同的情形：雖然醫生已經盡到了一般專業
水準的醫生所應該達到的注意義務，但是他并沒有
達到患者所期望他達到的更高的注意義務，且患者
為此支付了相應的對價。阿蓋爾郡公爵夫人訴彼塞
林克(duchess of argyll v beuselinck)~一案中的麥
戈瑞法官(megarry j．)曾做出如下的附帶意見
(dictum)②：原告聘請了一個特定的律師或律所，她
“因此有權利期待該律師或律所能夠使用與其實際
具有的技能和經驗相稱的注意”。這種理解基于的是
合同的默示條款(implied teynls)：既然原告已支付
了高于均價的費用，那么作為合同一方當事人的專
家就負有使用自己實際具備的技能的義務，而并不
以達到一般專業水準為足。這樣的推理似乎也可以
應用到訂立醫療服務合同的醫患法律關系之中。然
而在其后發生的英國溫佩建筑公司訴普爾(wimpey
construction u．k．ltd v poole)~案中，韋伯斯特法
官(webster j．)考慮了上述附帶意見，但最終沒有接
受麥戈瑞法官的觀點。因此，侵權法和合同法對同一
個醫生所要求的注意標準應當是一致的。除非醫療
服務合同中另作明文約定。
當然如果證據表明，被告憑借自身“實際具有
的”較高知識和技能，“事實上”已經意識到特定醫療
措施對原告存在某種風險，而這種風險是只具備一
般專業水準的醫生無法意識到的，那么該被告在采
取這項醫療措施時應當使用更多的謹慎和注意。韋
伯斯特法官在英國溫佩建筑公司訴普爾案中也認同
了這樣的觀點。然而，即使被告的技能超出一般專業
水準，但在“事實上”他的確沒有意識到某項他有能
力意識到的風險，那么法官將仍然適用“合理的醫
生”的注意標準，認定他并不具有過失。
2．缺少經驗的醫生
相對于超出一般專業水準的醫生，實務中還有
剛開始執業、缺少經驗的醫生。當判定他們的醫療行
為是否存有過失時，其缺少經驗的個人因素是否會
· 105 ·
影響到過失標準?20世紀50年生的瓊斯訴曼
徹斯特公司(jones v manchester corporation)~一案
就涉及一個執業才五個月的麻醉科醫生。審理該案
的法官明確指出，被告尚未具備足夠的經驗來實施
某種醫療措施，并不能構成有效的抗辯；即使他本人
已經盡最大注意和謹慎，但是在客觀上沒有達到具
備一般專業水準的醫生的注意標準，那么仍然應該
認定他的過失。
然而，在20世紀80年生的維爾謝訴艾塞
克斯地區醫療局(wilsher v essex area health au．
thority)~案中，法官們的意見發生分歧。在該案中，
一個年輕的缺少經驗的醫生因未發現導管插錯地
方，導致新生兒吸入過多氧氣而失明。持反對意見的
布朗一威爾金森法官(sir browne—wilkinson v．一c．)
認為。每個醫生都需要經歷一段積累經驗以達到一
般專業水準的過程。在他們努力學習技能的執業初
期，因他們未能達到一 般專業水準而要求其承擔過
失責任，有失公平。但是，堅持認為“應當客觀地判定
過失與否問題”的其他兩位法官并不認同布朗威爾
金森法官的觀點。在馬斯蒂爾法官(mustill l．j．)看
來，注意義務針對的是行為(act)，而不是行為人
(actor)。若采用主觀性的判斷方法，那么醫療過失
的標準將隨著那個隨機為患者進行診療的醫生的個
人技能和經驗而變動，導致患者們在接受相同醫療
措施的時候卻無法獲得相同水準的醫療服務。格萊
德維爾法官(glidewell l．j．)則認為，新手或初學者應
當與那些更有經驗的同事適用同一個過失標準，否
則“缺少經驗”會在醫療事故案件中被經常地用作抗
辯，使得患者很難獲得法律救濟。他們所持的多數意
見為其后的判例所肯定。⑥
馬斯蒂爾法官和格萊德維爾法官所采的“客觀
性標準” 的觀點潛在地表明，“法律上的過失”
(legaⅱy at fault)并不必然意味著“道德上的過失”
(morally at fault)；客觀地判定過失問題，更有利于
實現法律的可預見性、確定性和平等性。此外，“醫療
① (1972)2 lloyd’s rep．172．
② “附帶意見”是指判決中不屬于判決理由的法律陳述，其不具有約束力，但具有一定程度的說服力。
( (1984)2 lloyd’s rep．499。506．
④ (1952)q．b．852．
⑤ (1987])q．b．730．
⑥ 推而廣之，除“技能和經驗”外，被告其他的個人因素(例如，心情或偏好)都不會影響醫療過失的判斷。還可能發生疑問的
是，如果患者明知被告缺少經驗但仍然愿意接受他的診療。那么在這種情形下。被告能否以原告同意為由提出抗辯呢?雖
然尚未發生此類的判例，但是可以推測的是，多數法官基于公益而不愿意認可被告的這項抗辯。假如醫患雙方在合同中約
定降低注意標準，那么法官又該如何認定此種約定，也是值得思考的問題。
· 1u6 ·
過失的標準是客觀性還是主觀性的標準”的爭議，更
暗含著法律政策的考量。一方面-岡0開始執業的醫生
需要獲得臨床工作的機會、以增加技能和經驗，以便
為社會提供更多的合格的醫生。另一方面，法律需要
保護那些因剛開始執業醫生缺少經驗而遭受損害的
患者的權益，為其提供救濟。而且，法律還要確保患
者在接受同一種診療措施時能獲得相同程度的保
護．即法律上的保護不會隨著醫生的個人技能或經
驗而產生差異。然而，無論在爭議中采取何種觀點，
都會產生促進其中一項法律政策、但同時妨礙另一
項法律政策的結果。從上述的判例可知，英國和香港
法律選擇優先保護患者的權益，而采用客觀性的過
失判定標準。其實，這是一個明智的選擇。試想，如果
采取主觀性的過失標準，可能產生的結果是，由于欠
缺法律保護，患者都不愿意接受剛入行的醫生所提
供的診療。這不僅會造成醫療人力資源的緊張，而且
也無法給缺少經驗的醫生提供臨床工作的機會，從
而不利于醫生的培養。相反，要求缺少經驗的醫生也
需要達到一般專業水準，可以促使他們在提供醫療
服務時使用更多的注意和謹慎，并增強他們學習技
能、積累經驗的動力。① 與此同時，這種法律態度也
會對那些剛開始執業的醫生產生警示作用：即提醒
他們要意識到自己僅僅掌握了有限的技能，在必要
的時候應當征求有經驗的同事的意見。或尋求他們
的確認和監督：② 當遇到無法勝任的情形。應當及時
將患者轉給其他有能力的醫生。這樣。既能夠使得缺
少經驗的醫生獲得臨床工作的機會。又能夠保障患
者的人身安全和救濟權利。
(四)具體情境
依據過失侵權理論。過失標準的完整表述是“在
具體情境中的合理注意”(reasonable care in tile
circumstances)。同樣。審理醫療事故案件的法官也
必須結合案件的具體情境來分析“合理的醫生”應當
達到的注意標準。“具體情境”本身是一項非常寬泛
且模糊的概念。借用阿爾德遜法官的表述，它包含了
特定案件中所有的“通常會影響人類行為的因素”。
法律與醫學雜志20__年第14卷(第2期)
在醫療事故案件中，具體情境可能包括患者的健康
狀況、醫療機構的醫療資源、備選治療方案的性質
等。其中，比較常見的一種情境是緊急狀況(emergency)
。③面對緊急情形的醫生需要在非常短的時
間內作出反應，以保全患者的生命或健康。因此，“時
間上的緊迫性”是確定“合理的注意”時需要考慮的
一項關鍵因素。馬斯蒂爾法官在維爾謝訴艾塞克斯
地區醫療局案④ 中也提到這個問題：“緊急狀況會使
現有的資源不堪重負．如果受具體情境的要求某人
必須立刻做很多事情，那么，即使他在做其中一個事
情時發生錯誤，也不應就此輕易認定他具有過失。”
馬斯蒂爾法官的表述，并不意味著在緊急狀況下醫
療過失的標準會有變化。相反。在發生緊急狀態的醫
療事故案件中，仍然適用“合理的醫生”的注意標準，
只是“緊急狀態”這項因素被納入“具體情境”中加以
考慮：如果一個合理的醫生在這種緊急狀態下也可
能發生這種錯誤，那么被告就不具有過失；反之，被
告的行為則構成過失。然而，需要注意的是，如果某
個緊急狀態是可以預見的，那么，當醫生或醫療機構
未能預備必要的應對設備和應對方案，導致患者遭
受損害的，仍會構成醫療過失。
三、確定合理注意標準的方法
無論是“合理的人”或“合理的醫生”都只是法律
虛構的假象形象．其并不具有固定的形態和特征。因
此。只能結合個案中具體的情境，并適用特定的方法
來確定“合理的醫生”的注意標準。按照過失侵權的
一般理論。法官必須考慮并權衡四項特定的因素。以
確定個案中的合理注意標準。與此同時。針對醫療事
故案件。判例法基于“行業慣例”發展出一套特殊的
過失判定方法。⑤ 為了行文的方便，本文將前者簡稱
為“一般判定方法”。而將后者簡稱為“特殊判定方
法”。
(一)一般判定方法
過失侵權理論中確定合理注意標準的“一般判
定方法”要求法官必須結合具體的案情。考慮如下四
項因素：損害的發生幾率(the likelihood of tile oc．
① 而類似“有志選擇醫生職業的人會因此望而卻步”的憂慮。在實踐中發生的概率似乎并不高。
② 實習醫生的指導醫生或實習醫療機構，在此種情形下，也有義務給予指導和監督。
③ 緊急狀態可能發生在醫療過程中的任何環節，如送往醫院的危急患者的診斷階段、在手術過程中發生緊急狀態等。
④ (1987)q．b．730，749．
⑤ 需要說明的是，這項特殊判定方法雖然因一個涉及醫療事故的案件而確立，但被法院普遍地適用于所有涉及專家過失責任
(professional negligence liability)的案件中。
法律與醫學雜志20__年第14卷(第2期)
cu~ence of damage)、損害的嚴重程度(the gravity
of damage)、防止損害的成本(the burden of taking
precautions)和被告行為的效用(the utility of the
defendant’s conduct)。① 上述四項因 素是一個“合
理的人”在決定是否實施、如何實施被告所作的行為
時將會考慮的因素。前兩項因素與注意標準成正比，
而后兩項則與注意標準成反比：即損害的發生幾率
越高、可能造成的損害越嚴重，那么注意標準越高；
相反。防止損害發生所需的成本越大、被告行為產生
的社會效用越大，則注意標準越低。在醫療事故案件
中適用“一般判定方法”與在其他過失侵權案件中適
用該判定方法，并沒有實質的區別。
有些學者認為．損害可以被合理地預見(rea．
sonably foreseeable)也是屬于“一般判定方法”的一
項因素。② 也是就說。如果因被告的行為引起的某項
損害是無法被合理預見的。那么被告就不會具有過
失。但是，按照香港法過失侵權的一般理論，在判定
被告的行為是否構成過失之前，首先需要確定被告
對原告負有侵權法上的注意義務(duty of care)。而
“損害的可合理預見性”是證明存在注意義務的第一
項要素。③ 因此，若原告的損害是被告所無法合理預
見的。那么就根本無法滿足被告負有侵權法的注意
義務這項要件。此時．尚不足以討論過失與否問題。
從這個意義上看．“損害的可合理預見性”不宜作為
“
一般判定方法”的一項考慮因素。然而，一旦確定被
告負有避免原告因其行為而遭受損害的注意義務
后，接著就進入過失問題的討論。被告并非對所有可
被合理預見的損害均承擔賠償責任。其中一項用來
限制被告法律責任范圍的過失侵權責任之成立要件
就是“過失”。
需要注意的是，盡管香港法的一般判定標準與
美國法下著名的“漢德公式”(the“learned handed”
test)有很大程度的相似性。但是兩者之間的差異不
容忽視。在美國政府訴凱洛陀音公司(united states
v carroll towing co．)④ 案中，漢德法官(learned
hand j．)提出了可計算的“漢德公式”：用b[urden]來
表示“防止損害的成本”，用p[robability1來表示“損
· 107 ·
害的發生幾率”，而用l[oss]來表示“損害的數額”：
若pxl>b，則構成過失，若pxl<b，則不構成過失。
漢德公式的基本理念是。“經濟效率”(economic efficiency)
應當作為判定過失與否的核心因素。但這
恰恰是英國和香港的法官和學者持保留意見的地
方。他們認為，盡管在能夠掌握準確且充足的數據的
前提下。漢德公式會使過失標準的確定過程變得更
為簡便、精確；但與此同時，它會使傳統侵權法上諸
多重要的價值因素(例如，人與人之間的平等)被忽
略，導致經濟分析完全取代法律政策的分析。更何
況，涉及過失判定標準的諸多因素(例如，生命的價
值)根本無法被量化。⑤ 所以，香港法并不采用數學
化的漢德公式來判定過失標準。而是要求法官在具
體的案情下綜合考量上述四項因素，平衡它們的輕
重程度，來判定被告應當達到的注意標準，從而賦予
法官以更大的靈活性和自由裁量權。
1．損害的發生幾率
闡釋“損害的發生幾率”這項因素的經典判例是
博爾頓訴斯通(bolton v stone)@案。在該案中，原告
站在自己寓所門外一條幽靜的街道上。被附近一個
屬于被告的板球場里飛出的板球擊中并受傷。盡管
“板球可能飛出球場、從而砸中附近街道上行人”的
情形是可以被合理預見的，但是這種情形的發生幾
率很小。有證據表明，在過去的30年間，只發生過6
次板球飛出球場的事件。球場邊緣已經建有圍墻，圍
墻的最高處距離球場的地面大約有l7英尺高，而其
距離擊球手約有80碼。鑒于這樣的案情，英國上議
院的歐克塞勛爵(lord oaksey)提到，“一個正常的謹
慎的人并不會對每一個預見到的風險都予以防范”；
而里德勛爵(lord reid)也認為，本案需要考慮的是
“對那條街道上的行人造成損害的風險是否是這么
的小，以至于一個與上訴人(即被告)處于相同情境
的合理的人，基于對行人安全的考慮，會認為不采取
措施去防止這種危險的做法是適當的”。
而在涉及醫療事故的柏特斯庇訴托特曼(bat．
tersby v tottman)⑦ 案件中。雅各布斯法官(jacobs
j．)則是這么闡釋這項因素，“風險的大小與注意義
① rick glofcheski，tort law in hong kong(hong kong,singapore，malaysia：sweet＆maxwell asia,20__)，p31．
② paula giliker and silas beckwith，tort(london：sweet&maxwell，2oo4)p135．
③ 參見donoghue v stevenson(1932)a．c．562．
④ 159 f．2d 169 f1947)．
⑧ rick glofcheski，tort law in hong kong(hong kong，singapore，malaysia：sweet＆maxwell asia，20__)，p5 1．
( (1951)a．c．850．
⑦ (1985)37 s．a．s．r．524．
· 1u8 ·
務(尤其是注意標準)之間存在明顯的關聯。擬定的
治療措施所包含的風險越大，醫務人員在決定采取
這項措施之前就必須越仔細、越謹慎地衡量并考慮
其他可能的備選治療方案”。
2．損害的嚴重程度
闡釋“損害的嚴重程度”這項因素的經典判例則
是帕利斯訴斯坦佩尼區議會(paris v stepney borough
council)~案。該案的原告是一位左眼失明的
人．他受雇于被告的修車廠。有一天，他在拆卸一輛
重型汽車的底盤時用錘子敲打一顆生銹的螺釘。不
幸的是，螺釘的金屬碎片突然飛出，擊中他的右眼，
導致他雙眼失明。塞蒙茲勛爵(lord simonds)認為，
“通常就雇主為保護雇員的安全而采取防范措施而
言，在我看來，有兩項因素必須要被考慮，即事故發
生的可能性和后果的嚴重性”。盡管螺釘的金屬碎片
擊中雇員眼睛的發生幾率很小．在雇員雙眼視力良
好的情形下，雇主無須給他們配備護目鏡。但是在本
案中，被告明知原告單眼失明，若小概率事故發生，
就會造成其雙目失明的嚴重后果。由此，英國上議院
法官的多數意見認為，被告沒有能夠向原本就單眼
失明的原告提供護目鏡，已構成過失。
同理．在實施某項治療措施時，若存在某項發生
幾率不高．但一旦發生就會給患者造成極嚴重傷害
的風險．實施該項醫療措施的醫務人員就會被要求
使用更多的注意。例如。患者如果在手術中輸入含有
hiv病毒的血液．就極有可能感染艾滋病。這種可能
對患者造成致命傷害的情形，就要求醫療機構盡更
大注意以加強對所供應血液的管理和檢驗。②
3．防止損害的成本
闡釋“防止損害的成本”這項因素的經典判例是
賴特曼訴aec有限公司(latimer v a ec ltd．)③ 案。
因一場罕見的暴風雨，被告工廠的地面浸水，并溶解
了原本嵌在地面縫隙中的油性物質。浸水退去之后，
法律與醫學雜志20__年第14卷(第2期)
地面變得一片油膩。被告將鋸屑鋪在地面上，但由于
鋸屑不夠，有一部分地面沒有處理。原告是被告的雇
員，恰好在那片未經處理的地面上工作。他在把一個
重桶搬運到推車上時，失足滑倒而扭傷腳踝。英國上
議院認為，若要完全消除地面滑膩的風險，當時情境
下的被告只能歇業．但這種防止損害的成本與風險
本身明顯不成比例。因此，法官判定被告已經達到一
個合理的雇主將會使用的注意，并不具有過失。另一
個判決結果相反，但仍然適用相同原則的判例是“韋
根芒德號船”案(the wagon mound(no．2))④。該案的
被告將一定量的燃油排放到海中，之后海面上的燃
油起火，燒毀了原告的位于岸邊正被維修的船只。盡
管有證據表明，浮油在極為罕見的情形下才可能燃
燒起火，但是英國樞密院(the privy council)~認為，
為消除這種風險，被告需要做的只是將燃油龍頭關
緊。如果消除某項極小的風險“沒有什么難度、也不
產生什么費用或不利后果”，那么一個合理的人是不
會忽略這項風險的。所以，被告被認定為具有過失。
從性質上看．“防止損害的成本”這項因素側重
的是社會資源的有效分配，這與美國法下的“漢德公
式”具有相同的理念。然而，英國和香港的法律并不
機械地運用“乘法”和“大小比較”來判定注意標準，
而是僅將“防止損害的成本”作為綜合權衡的其中一
項考慮因素。另外，法官亦“客觀地”估量這項因素。
被告個人的經濟能力、實際擁有的資源數量并不影
響他的判斷。是故，被告的“貧窮”或“缺少資源”等抗
辯事由通常不會獲得法院的支持。⑥
法官在審理醫療事故案件中經常考慮“防止損
害的成本”這項因素。例如，在哈克訴科爾(hucks v
cole)~案中．塞克斯法官(sachs l．j．)闡述道：“眾所
周知，醫學具有高風險性。但是，哪怕是小的風險，法
院也必須仔細地審查被告的醫療行為，尤其是在無
需花費太多費用就能容易地預防該項風險的情形
① (1951)a．c．367．
② 因輸血感染艾滋病的判例曾發生在澳大利亞，參見e．v aus~mian red cwss society(1991)105 a．l．r．53，77(aus．fed．c．
a．1。
③ (1953)a．c．643．
④ (1967)a．c．617．
⑤ 英國樞密院是英國殖民地(包括回歸前的香港)案件的最終上訴法院。
⑥ 除非被告的行為本身帶有緊迫性(即屬于“緊急狀況”)，或者出于公益的目的，被告必須從事某項行為而“沒有選擇的自
由”，但這實際上已涉及第四項因素。參見knight v home 0mce(1990)3 au e．r．237和澳大利亞的案件p．q．v austrian
red cwss society(1992)i v．r．19．
⑦ (1968)，(1993)4 med．l．r．393，397．
法律與醫學雜志20__年第14卷(第2期)
下。”而近期發生的案件則有雷諾茲訴北泰納賽德醫
療局(reynolds v north tyneside health authority)~
案。該案的原告是一個孕婦。她在送到醫院時，胎膜
已經自然破裂。嬰兒3／5的頭部露在外面。在這種情
形下。醫生可以預見有臍帶脫垂的風險，盡管發生的
幾率并不大，大概在1／250至1／500之間。確定這種
可能性的方法是進行陰道檢查，但被告恰恰忽略了
這項檢查，結果未能防止這項風險。格羅斯法官
fgross j．)認為，盡管這項風險的發生幾率不高，但是
進行陰道檢查“既不困難，又不昂貴”，一個合理的醫
生通常都會進行該項檢查。被告最后被認定為具有
過失。
4．被告行為的效用
闡釋“被告行為的效用”這項因素的經典案例是
戴博訴巴斯電車發動機有限公司fdabom v bath
tramways motor co．ltd)~案。該案涉及的問題是，
于二戰時期駕駛著一輛左側方向盤的救護車的司
機，在轉彎時沒有在車的右側做出警告手勢，是否構
成過失。阿斯庫斯法官(asquith l．j．)認為，在確定注
意標準時，應當考慮被告行為的重要性，應當將該行
為的效用與其所產生的風險作謹慎的權衡：如果行為
目的具有足夠充分的重要性。就可能證明，容忍某項
風險是正當的、合理的。在戰時，當右側方向盤的汽車
數量不夠時，若要進行許多非常重要的事務(例如，本
案中，于國家緊急狀態時提供醫療救援服務)，就必須
啟用方向盤在左側的汽車。而對駕駛這種車輛的司機
而言。要求其在轉彎前于汽車右側做手勢，意味著其
要先停車，再挪位做手勢，之后再次啟動汽車。而這樣
的做法是不現實的，要么造成延誤，導致無效率，要么
導致放棄使用左側方向盤的汽車。最后，英國上訴法
院認定，本案中司機的行為目的具有很大的社會效
用，其使用左側方向盤的救護車、從而無法在車的右
側做手勢，并不構成過失。需要注意的是，雖然此種
案例多發生在緊急狀況之下，但并不可以簡單地認
為，所有“緊急狀況”下的行為都具有“足夠充分的”
效用。法官需要在每一個案中作具體的衡量。
“被告行為的效用”這項因素在醫療事故案件中
· 1u9 ·
主要表現為“挽救患者的生命或增進他的健康”，而
與之相權衡的風險亦是“對患者健康或生命的潛在
危害”。由于絕大多數的醫療措施都具有難以避免的
潛在風險，但同時卻具有特定的治療效用，因此法官
經常需要在醫療措施的效用與風險之間進行“利弊
權衡”。來判定一個“合理的醫生”是否會對該患者實
施該項治療措施。另外，在實務中還可能面臨棘手的
情形是：存在兩種備選的治療方案，效用較大的那種
方案風險也較大，效用較小的那種方案風險也相對
較小。這種情形也給法官在判定注意標準時帶來不
少困難。
(二)特殊判定方法
行業慣例common practice)是影響過失判定的
重要因素。根據香港法過失侵權的一般理論，“被告
的行為符合行業慣例”的事實是一項證明被告不具
有過失的強有力的證據。不過，它并非一項決定性的
證據，法院仍然有可能認為，該行業慣例本身尚未達
到合理的注意標準。③ 換句話說，某些行業可能基于
成本、便捷或僅僅是習慣使然的原因，而沿用著某些
慣例性做法，但卻沒能謹慎地、合理地考慮該項做法
對其他人可能造成的危害。借用湯姆林勛爵(lord
tomlin)的話。“對義務的疏忽并不會因為行為的不
斷重復而不再構成對義務的疏忽”。④
然而，就醫療事故案件，判例法基于鮑勒姆訴
富利恩醫院管理委員會案⑤ 發展出醫療過失的特殊
判定方法。在該案中，原告鮑勒姆先生(mr．bolam)是
一個患有嚴重抑郁癥的病人。他在接受電擊療法時 ，
因電擊使得肌肉極度痙攣而導致盆骨骨折。他認為，
醫生在建議和實施電擊療法時均存在過失。而就治
療抑郁癥是否適宜采取電擊療法、在實施時是否應
讓患者使用保護毯fa restraining sheet)的問題，當
時的醫學界分歧很大。不同的做法均客觀存在．。麥克
奈爾法官認為，電擊療法屬于“發展中的科學”fa
progressive science)。“只要一個醫生的做法符合某
種慣例。而該種慣例是為某個從事相同專業且負責
任的醫生群體所認可的，那么他就不具有過失??
從反面而言，如果一個醫生的做法符合上述的慣例，
① 『20__1 lloyd’s rep．med．459．
② [1946]2 au e．r．333．
③ 例如，在edward wong finance co ltd．v johnson stokes&master[1984】a．c．296中，英國樞密院認為，雖然被告處理土地
買賣的行為符合香港當地的實務慣例，但該慣例本身沒有達到一個合理的律師的注意標準。
④ per lord tomlin，“neglect of duty does not cease by repetition to be neglect of duty”．
⑤ [1957】2 a11 e．r．118．
· 11u ·
他不會僅僅因為存在著主張相反做法的醫生群體而
被認定為具有過失”。① 這就是著名的“鮑勒姆判定
方法”(the bolam test)。②
1．鮑勒姆判定方法的適用和發展③
鮑勒姆判定方法為其后的判例所認可，經典判
例有梅納德訴西中部地區醫療局(maynard v west
midlands regional health authority)~案。在該案中。
原告主張，當其患肺結核的癥狀已經明顯的時候，被
告未能及時確診卻讓其實施了一項診斷性手術。而
該項手術具有損害左側喉返神經的潛在風險。結果，
這項風險在原告身上確實發生。并導致其左側聲帶
麻痹。英國上議院的思戈曼勛爵(lord scarman)在判
決中如此闡釋鮑勒姆判定方法：原告“證明存在一個
有能力(competent)的醫生群體，他們認為被告做出
了錯誤的判斷。這并不足以表明被告的行為構成過
失，如果同時存在一個具有同等能力的醫生群體，他
們認為被告的行為在具體的情境下是合理的??與
其他專業一樣，醫學上存在不同的專業意見和行業
慣例。且將來也會一直存在??法院可能會更傾向
于某種專業意見，但并不能因此得出被告具有過失
的結論”。在思戈曼勛爵看來，鮑勒姆判定方法的兩
個核心要點是：第一。并存兩種或多種不同的專業意
見是常見的情形，只要醫生的做法若符合其中一種
意見，他的行為就不構成過失；第二，醫學的行業慣
例成為判定醫療注意標準的決定性fconclusive)因
素。在另外一個經典判例希德維訴貝斯勒姆皇家醫
院主管(sidaway v bethlem royal hospital governors)
⑤ 案中，思戈曼勛爵就更簡潔、更明確地指出，“簡單
來說，法律設定了醫生的注意義務，但注意標準是一
項醫學判斷問題(a matter of medical judgement)”。
思戈曼勛爵強調的第二項要點隨后成為對鮑勒姆判
法律與醫學雜志20__年第14卷(第2期)
定方法的“傳統理解”。其結果是，醫療過失的注意標
準是由醫學界而非由法院予以判定。
然而，在一般過失侵權案件(例如，雇用關系中
的過失案件)或醫學之外的其他專業過失案件(例
如，律師業、銀行業、海運業等)中，法院從未采取類
似上述傳統理解的判定方法。將判定注意標準的權
力讓與特定行業。在那些案件中，法院雖然也會提及
鮑勒姆判定方法。但其所持的基本觀點是：符合行業
慣例是判定注意標準的一項相關因素。但并非決定
性因素。需要注意的是，在判例法上，也一直存在著
“醫療事故案件也應該與其他專業過失案件適用相
同規則”的觀點。早在1968年的哈克訴科爾案⑤中，
塞克斯法官就認為，“當證據表明，行業慣例中存在
某項明知有產生重大危害的風險而不予防范的缺
陷。那么即使該風險的發生幾率不大，法院仍然必須
謹慎地審查這項缺陷— — 尤其是在避免該項風險既
不困難又不昂貴的情形下。假如，在分析了不防范這
項風險的各項理由之后，法院根據現有專業知識發
現．該缺陷并沒有合理的存在基礎，且對這項風險不
予防范的做法根本就不合理，那么，法院的職責是說
明上述事實，且當必要時，認定該行為構成過失。這
樣，行業慣例無疑會被改進，從而使患者受益”。依塞
克斯法官看來。法院應當通過行使判定注意標準的
權力，來防止患者不因行業慣例的缺陷而遭受損害。
而在20世紀80年代。參與審理希德維訴貝斯勒姆
皇家醫院主管案的布勒吉勛爵(lord bridge)~對鮑
勒姆判定方法的傳統理解持有異議。在他看來，“如
果在特定案件中。就一個負責任的醫生群體是否認
可被告不披露信息的做法的問題，存在彼此沖突的
證據時，法官必須解決這項沖突。但是，即使在一個
案件中(正如當前的這個案件)，相關專業領域的專
④ per mcnair ‘a doctor is not guilcy of negligence if he has acted in accordance with a practice accepted as proper by a responsible
body of medical man skilled in that particular art?putting it the other way round，a doctor is not negligent，if he is acting
in accordan ce with such a practice，merely because there is a bod y of opinion that takes a contrary view．”
② 需要補充說明的是，鮑勒姆判定方法的基本含義并非為bolam v friem hospital management committee一案所首創。在此之
前，已經有若干案例(例如vancouver general hospital v medaniel f1934)152 l．t．56和marshall v lindsey county council
(1935)1 k b 516)采用了這種方法。只是，鮑勒姆一案將這種方法予以系統地闡述，并因此得名。
③ 需要注意的是，鮑勒姆判定方法并不適用于所有醫療事故案件的過失判定。只有當醫療過失判定涉及基于醫學專業知識
和技能的醫學判斷時，法院才適用鮑勒姆判定方法。而單純對醫療實務中某項事實(例如，x光片的圖像)的認定或對某種
醫學現象的闡述(例如，解釋絕育手術的程序或風險)，由于不涉及行業慣例和醫學判斷，因此法院應適用過失的“一般判
定方 法”。
(4) (1984)1 w．l．r．634．
⑤ (1985)a．c．871．
⑥ f1968)(1993)4 med．l．r．393．該案涉及由于醫生未能給患者注射青霉素，導致其敗血癥發作而遭受傷害。
法律與醫學雜志20__年第14卷(第2期)
家證人并不認為不披露信息的做法違反了已被認可
的、負責任的醫學行業慣例，我認為，在特定情境下
法官仍然可能得出如下的結論：披露某個特別的風
險對患者做出知情選擇是如此的必要。以至于任何
保持合理謹慎的醫務人員都不會不予披露”。根據布
勒吉勛爵的看法。即使是被普遍認可的行業慣例。法
官仍然有權基于“合理的醫生”的注意標準來認定其
構成過失。
上述判例對鮑勒姆判定方法之所以持不同觀
點．其癥結在于：注意標準的判定是“應然”還是“實
然”的問題。應當由法院還是由醫學界予以判定?根
據過失侵權的一般理論。雖然法官在判決中會使用
“普通人”(the ordinary person)、“一般人”the av—
erage man)、“路人”(the man in the street)或“乘坐
克拉彭公共汽車上的人”來代稱“合理的人”．但是并
不應該將“合理的人”等同于“普通人”。將“合理的注
意”等同于特定社會中的普通人實際上通常使用的
注意。換句話說，前者是一項應然的標準，后者是一
項實然的事實。然而，當審理醫療事故案件時，或許
是出于對醫生職業的特殊尊重。或許是因為涉及過
于專業的醫學知識，持傳統理解的法院似乎放棄了
上述一般理論．而將“應當做的事情”(what ought to
be done)與“實際上做的事情”(what is done)相混
同。將價值判斷問題與醫學判斷問題相混同。將法律
問題與事實問題相混同。而這正是那些不認同“傳統
理解”的法官所批評的地方。在結果上，對鮑勒姆判
定方法的傳統理解也導致患者很難證明被告具有過
失，很難獲得法律的救濟。
判例法上的這項分歧到了博里素訴城市及海科
尼醫療局fbolitho v city and hackney health au—
thority)~案才予以解決。該案涉及醫生屢次未能及
時出現來診治某住院患者。導致其窒息并損傷大腦。
一般認為。如果醫生及時出現并給該患者實施插管
法以清除阻塞物，可以避免其大腦損傷。而在當時的
情境下是否適宜為患者插管搶救。就此存在兩種相
反的專業意見：一種觀點認為．即使醫生當時及時出
現，由于那時不適宜為患者實施插管法，因此心臟停
搏和大腦損傷依然在所難免；而另一種觀點則主張，
在當時情境下應該為患者插管搶救。盡管此處涉及
· 111 ·
的是事實因果關系問題。法院仍然需要對鮑勒姆判
定方法予以闡釋。英國上訴法院(即二審)的法克哈
森法官(farquharson l．j．)如此理解該方法。“被告邀
請一些醫生來證明他的行為符合某種被接受的行業
慣例是不足夠的．應當由法院來考慮這些證據并判
定該行業慣例是否使患者承擔不必要的風險”。② 此
后案件進入三審程序。英國上議院的法官借機對鮑
勒姆判定方法進行了一次全面闡釋。代表上議院做
出判決的布朗一威爾金森勛爵(lord brown—wilkin—
son)提到．“僅僅因為醫生提出了證據來證明某些醫
生真誠地認為被告的診治行為符合某種行業慣例，
法院并不必然認定該醫生不具有醫療過失。在鮑勒
姆案中，麥克奈爾法官就認為，被告的行為應當被負
責任的醫生群體所認可??使用這些形容詞——負
責任的、合理的和值得尊重的——都表明，法院必須
確信。贊同被告所依據的專業意見的那些專家的確
證明了，該項意見是具有合理基礎的(a logical ba—
sis)。特別是．當案件涉及風險和利益的權衡the
weighing up of risks against benefits)時。法官在確
認某項專業意見是負責任的、合理的或值得尊重的
之前。必須確信：專家們的確考慮了相對的風險和利
益、才得出有經得起推敲的專業結論”。在提及哈克
訴科爾案和愛德華?王金融有限公司訴子子士打律師
行(edward wong finance co ltd．v johnson stokes
&master)~案后。布朗一威爾金森勛爵闡釋道，“這
些案件就說明，在涉及診療的案件中，即使某種專業
意見認同被告的行為。被告仍然完全可能被認定具
有過失? ?在我看來，這是因為，在有些案件中，無
法說服法官。所依據的該項專業意見本身是合理的
(reasonable)或者負責任的(responsible)”。盡管布
朗一威爾金森勛爵同意，大多數的專業意見都基于風
險和利益的權衡而具有合理性，但是他指出，“在少
數案件中．某些專業意見經不起合理性分析(logical
analysis)，法官就有權認定該專業意見不合理或不
負責任”。
可見。博里素訴城市及海科尼醫療局案對鮑勒
姆判定方法做出了不同于“傳統理解”的闡釋：雖然
醫學專業意見仍然是非常重要的證據，但其必須建
立在“合理的基礎”之上或經得起“合理性分析”(即
① (1993)4 med．l．r．381(court ofappea1)；[1997】4 all e．r．771(house oflord)．
② 之后的joyce v me．on sutton and wandswoah health authority(1996)7 med．l．r．1也肯定了這種觀點。
③ (1984)a．c．296．在該案中，英國樞密院認為，雖然被告處理土地買賣的行為符合香港當地的實務慣例，但該慣例本身沒有
達到一個合理的律師的注意標準。
· 112 ·
風險和利益的權衡)，而且應當由法院(而非醫學界)
來判定其是否具有合理性。實際上，布朗一威爾金森
勛爵的闡釋使鮑勒姆判定方法“回歸”到注意標準的
“
一般判定方法”。即通過權衡損害的發生幾率、損害
的嚴重程度、防止損害的成本和被告行為的效用這
四項因素，來判定某種行業慣例是否符合“合理的”
注意標準。同時，將判定醫療過失的權力從醫學界
“收歸”到法院。當然，布朗一威爾金森勛爵在判決中
也提醒道，“只有在少數案件中法院才會認定某項專
業意見不合理”。換句話說，這只是一種例外情形，法
官不應輕率地否定專業意見的合理性。博里素訴城
市及海科尼醫療局案所作的對鮑勒姆判定方法的理
解，為之后的案件所遵循。①
出庭作證的專家的人數多少是否會影響法院就
該專家意見是否具有合理性的判定?在德福里特斯
訴歐布里恩(de freitas v o’brien)~案中，英國上訴
法院明確指出，鮑勒姆判定方法的內容是，是否存在
認同某種行業慣例的“負責任的醫生群體”。其不能
單純從數量上加以判定。或者說，支持某種專業意見
的專家人數(即普遍性)不是法院考慮的關鍵，該專
業意見的“合理性”才是影響法院判定的實質因素。
2．欠缺行業慣例的情形
現代醫學的發展從來就沒有停止過．而一項新
醫學技術的出現與之后其被醫學界接受并形成行業
慣例之間。往往存在一段時間差。在實務中，醫生可
能因采取新技術進行診療活動致使患者遭受損害。
例如，在惠普沃斯訴克爾(hepwo~h v ken)~案中，
被告是一個麻醉師，為了給手術醫生提供一個血游
離區域，他為患者采取了一種醫療常規實務從未使
用的新的降血壓麻醉技術，患者卻因此患上脊髓前
動脈綜合征。此時，法院面臨的問題是：鑒于運用新
醫學技術的診療活動尚未形成行業慣例，從而無法
適用鮑勒姆判定方法．此時應當如何判定醫療過失?
獨立廣播局訴emi電子有限公司和bicc建筑有限
公司 findependent broadcasting authority v emi
electronics ltd and bicc construction ltd)~一案雖
法律與醫學雜志20__年第14卷(第2期)
然不是醫療事故案件，但是審理該案的英國上議院
就采用試驗性技術的注意標準問題，作了原則性的
闡述：被告在評估試驗的風險和可能的備選方案時
都應當盡相當高的注意；他不能以“我們正在進入未
知領域，因此無法預見風險”的說法來證明其行為的
正當性。他負有審慎思考實施方案并估測風險的義
務。一方面，為了鼓勵并促進技術更新，法院不會僅
僅因為被告采取一項新技術而認定其具有過失；另
一方面．被告必須達到處于相同情境中的“合理的
人”的注意標準，審慎權衡新技術發生風險的幾率、
后果、防范成本和采取新技術的效用等因素。
另一種典型的欠缺行業慣例的案型是，案件所
涉及的情形從未在本法域出現過，更不存在相應的
行業慣例。例如ab訴泰姆塞德及葛勞瑟普醫療局
fab v tameside&glossop health authority)④ 案。在
該案中，某一產科的醫務人員被檢查出攜帶hiv，被
告將“存在可能被感染艾滋病的風險”以信件方式通
知之前接受過該醫務人員護理的患者，并附上電話
以供進一步的詢問、咨詢或血液檢驗。部分患者因此
遭受震驚損害nervous shock)。她們主張被告以信
件方式通知的做法構成過失。審理該案的英國上訴
法院的布洛克法官(brooke l．j．)認為，“在本案的特
定案情下，阿密塔基先生(mr．armitage)~提出適用
鮑勒姆判定方法來解決過失判定問題，將會把法院
的權力限制得過于狹窄。因為在本案中根本不存在
適當的行業慣例以供法院參考。在這種情形下，法官
必須發揮其慣常的作用，即仔細地考慮各項事實證
據。聽取專家證據并判斷：在特定情境下，當這些公
共醫療機構在確定所傾向采用的通知患者的方式
時。是否未能達到被合理期待的注意標準”。可見，當
欠缺行業慣例從而無法適用鮑勒姆判定方法時，法
院將適用過失的一般判定方法來確定“合理的醫生”
的注意標準。
3．偏離行業慣例的情形
如果醫生的行為偏離于現有的行業慣例，是否
必然意味其具有醫療過失?對鮑勒姆判定方法作反
① 例如，marriott v west midlands health authority(1999)lloyd’s rep．med．23；kong wai tsang v hospital authority(20__)
hkec 1333；lai wing cheung v yep chau chung＆lin hin wu(third party)(20__)hkec 291．
② (1995)6med．l．r．108．
⑧ (1995)6med．lr．139．
④ (1980)14 b．l．r．1．
⑤ (1997)8 med．l．r．91．
⑥ 阿密塔基先生是被告的律師。
法律與醫學雜志20__年第14卷(第2期)
面的理解，若被告的行為不符合任何一個相同專業
且負責任的醫生群體所認可的行業慣例。那么他的
行為就構成過失。然而，正如“被告的行為符合行業
慣例” 的事實是證明被告不具有過失的強有力的但
并非決定性的證據一樣。“被告的行為偏離行業慣
例”的事實也只是證明被告具有過失的重要證據。但
并非決定性的證據。
早在20世紀50年代的亨特訴漢恩利(hunter v
hanley)① 案件中。克萊德勛爵flord president
clyde)就論及這個問題，“偏離行業慣例的做法并不
必然證明存在過失。否則?? 醫學的任何發展都會
受到阻礙。在特定情境下。偏離常規慣例的做法可能
具有正當性。”接著。克萊德勛爵提出了認定偏離行
業慣例的醫生具有過失的三項要件：(1)有證據證
明，確實存在某個行業慣例；(2)有證據證明，被告沒
有遵循這個行業慣例；(3)必須確定，任何具有通常
水準的、使用一般注意的醫務人員都不會采取被告
的治療措施。其中，第三項是最關鍵的。從本質上看，
克萊德勛爵所適用的仍然是“合理的醫生”的注意標
準。
在20世紀80年代的克拉克訴麥克萊~(clark
v maclennan)② 案中，患者在分娩之后患上壓力性
尿失禁。在保守治療失敗后，被告于患者分娩一個月
后就為其實施了陰道前壁修補手術。由于大出血導
致該項手術沒有成功。此后又進行了兩次補救性手
術，但均未成功。患者的病癥最后演變成永久性疾
病，無法治愈。法院經審理發現，按照婦科的通常慣
例，至少在患者分娩三個月之后，方可為其進行陰道
前壁修補手術。其原因是，患者的癥狀可能隨時間的
推移而獲得改善；或者，即使確定有必要實施該項手
術，若在分娩三個月之后進行，手術的成功率會大幅
提高，因為那時發生大出血的風險較小。就此。婦科
實務中并不存在分歧。審理該案的彼得佩恩法官
(peter pain j．)認為，“當只存在一種正統的治療措
施，被告卻選擇與之不同的治療方法時??必須查
明的是，他是否考慮了他知道或應當知道的所有重
要因素。而基于這些因素。他偏離正統的治療措施的
做法是否能夠被正當化”。彼得佩恩法官進一步認
① 1955 sc 200．
② (1983)1 ah e．r．416．
③ (1987) q．b． 730．
④ (1865)3 h．＆c．596．
· 113 ·
為，如果存在某種一般性的，旨在防范特定風險的行
業慣例，而被告未能遵循該行業慣例，并導致患者因
該風險的實現而受損。那么舉證責任將從原告轉移
到被告。即由被告來舉證其不具有過失以及過失與
損害之間無因果關系。然而，有關舉證責任轉移的觀
點被之后的維爾謝訴艾塞克斯地區醫療局案③ 所否
定。審理該案的馬斯蒂爾法官認同克拉克訴麥克萊
能案的審理結果，但是認為，在偏離行業慣例的案件
中。舉證責任并不發生轉移。只是。當原告證明了行
業慣例的存在和被告偏離行業慣例的事實之后，應
由被告提出反駁的理由。否則被告可能因此敗訴。總
之。“被告的行為偏離行業慣例”的事實，會使原告更
容易證明被告具有過失。但最終該行為是否構成過
失。仍有賴于法院適用“合理的醫生”的注意標準和
過失的一般判定方法做出判斷。
四、證明醫療過失的“ 事實自證法則”
在香港法律中，原告承擔證明被告具有過失的
舉證責任。此外，還存在一項證據法則“事實自證法
則”(res ipsa loquitur or the things speaks f0r itsef)。
若適用該項法則。即使原告無法提供有關過失行為
如何發生的確切證據，法院都能做出被告具有過失
的推論(inference)。事實自證法則源于斯科特訴倫敦
圣凱瑟琳公司fscott v london&st katherine co)④
案。在該案中，原告經過被告的倉庫時。被由被告的
起重機吊起的六袋糖砸中而受傷。原告無法證明這
個事故發生的原因和過程。唯一能夠證明的是，糖袋
掉落并砸傷了他。厄倫法官(erie c．j．)認為，“當事件
處于被告或其雇員的控制之下。且該事故屬于在通
常情形下若那些控制人員使用合理注意就不致發生
的事故時，如果被告沒有提供解釋，事件本身就構成
合理的證據，證明了事故源于被告的過失”。而在本
案中，若非存在過失，糖袋通常不會從起重機上掉下
來。原告被掉落的糖袋砸傷的事實已足以得出被告
具有過失的推論。由于被告沒能提供合理證據來解
釋事故如何發生，法院最后判定其過失成立。
在醫療事故案件中。對醫學知之甚少的患者通
常并不清楚事故的具體細節(例如，事故為何發生、
怎樣發生)。相反，在絕大多數情形下，醫療機構或醫
· __ ·
務人員都掌握事故的關鍵信息。所以，承擔舉證責任
的原告往往面臨相當大的舉證難度。① 而即使明知
自己具有過失的被告則能因此避免承擔賠償責任。
事實自證法則在醫療事故案件中的適用，在很大程
度上減輕了原告的證明壓力，并促使掌握事故細節
的被告提供必要的證據，從而有助于法院作適當的
裁判。
然而，并非任何案件都能夠援用事實自證法則。
厄倫法官在斯科特訴倫敦圣凱瑟琳公司案中，明確
了事實自證法則的適用必須具備兩項要件。第一，被
告(或由被告承擔代負責任的第三人)“控制”著造成
事故的事件或情境。在莫里斯訴溫斯布雷一懷特
(morris v winsbury—white)~案中，患者的術后治療
由包括被告在內的數個醫務人員負責。審理該案的
法院認為，被告對事件并無充分的控制力(sufficient
contro1)，事實自證法則因而不適用。而所謂“充分的
控制力”，是指不存在來自被告以外第三人之干涉的
可能。第二，“在通常情形下”若沒有過失就不會發生
該項事故。這多數基于“常識性”common sense)的
判斷(例如，患者手術后被發現腹中留有紗布③，或
者，左手兩個手指僵硬的患者在手術后四個手指都
變得僵硬④)，并可能被特定的專家證據所進一步強
化。⑤ 不過，需要注意的是，并非經診療之后病情比
就醫前更嚴重的患者都能援用事實自證法則，因為
醫學中充滿不確定因素，每項診療措施都可能引起
并發癥或具有風險。而且，作為一般規則，如果患者
所遭受的損害是因為診療措施的并發癥或已知的潛
在風險所引起(即使其發生的幾率很小)，那么患者
通常不能援用事實自證法則。
適用事實自證法則是否產生舉證責任轉移的
效果，曾在判例法上存在不同意見。持肯定觀點的經
法律與醫學雜志20__年第l4卷(第2期)
典判例是亨德森訴亨利詹肯恩斯父子公司(hender—
son v henry e．jenkins&sons)~案。根據該觀點，當
適用事實自證法則時，應當由被告來證明其不具有
過失。然而，持肯定的觀點為其后的判例吳俊培訴李
權達(音譯)fng chun pui v lee chuen tat)~案所推
翻。審理該案的格里夫斯勛爵(lord griffiths)認為，
“舉證責任自始至終都由原告來承擔”，并不發生移
轉。當適用事實自證法則時，“原告可以要求法院在
權衡可能性之后推論被告違反注意義務，以此履行
其舉證責任”，“面對證明構成過失的表面(prima
facie)證據，被告將會被判定為具有過失，除非他能
夠提供反駁該表面事實的證據”。如果被告提出反駁
證據或合理的解釋，那么法院就需要考量所有的證
據并基于已被證明的事實和所作的推論，判定過失
是否成立。具體而言，假設被告的證據合理地反駁了
推論，那么原告必須提供確定的正面證據(positive
evidence)來證明被告具有過失。⑧ 假設被告的證據
與法院的推論在可能性上程度相當，那么由于原告
承擔舉證責任，原告將會面臨敗訴的結果。
五、結論
醫療過失屬于專業過失(professional negligence)
的一種．與其他專業過失案件理應適用同樣的過失標
準。然而在傳統上，英國和香港的法院對醫學界給予
了“特殊的尊重”。由于麥克奈爾法官在鮑勒姆訴富
利恩醫院管理委員會案中并沒有清晰地指明醫學界
和法院在判定醫療過失時各自的作用，導致之后判
例對“鮑勒姆判定方法” 的理解出現分歧，而認為
“應當由醫學界來判定醫療過失的標準”的傳統理解
在幾十年里成為主流觀點。直到20世紀90年代的
博里素訴城市及海科尼醫療局案，英國上議院才對
鮑勒姆判定方法作了明確的、不同于傳統理解的闡
① 當然，患者通過查看病歷記錄、訴訟前的證據披露和證據交換等程序、尋求專家證據，有機會獲得有關事故的信息。但與醫
療機構和醫務人員相比，在掌握信息方面，他們仍然處于劣勢。不過，英國上訴法院在ratclife v plymouth and torbay
hemth authority(1998)lloyd’s rep．med．162案中表示，鑒于原告的上述權利，應當在較少的醫療事故案件中才可適用事
實自證法則。
② (1937)4au e．r．494．
③ mahon v osbonle(1939)2 k．b．14．
④ cassidy v ministry of health(1951)2 k．b．343．
⑤ 例如，在saunders v leeds western health authority(1984)(1993)4 med．l．r．355案中，除了基于常識性判斷外，另有專家
證據表明，如果在接受麻醉和手術過程中使用合理的注意，一名健康兒童的心臟不會在麻醉狀態下停止搏動。
( (1970)a．c．282．
⑦ (1988)r．t．r．298．
⑧ 原告通常無法提供正面證據，否則其就不會、也不能援用事實自證法則。
法律與醫學雜志20__年第14卷(第2期)
釋：即判定醫療過失的權力屬于法院，且不同的行業
慣例都必須通過法院的“合理性分析”才能被視為鮑
勒姆判定方法所要求的“負責任的”行業慣例。可以
說。“判定醫療過失的權力屬于醫學界還是屬于法
院”的問題，成為幾十年來司法爭議的焦點。
毋需否認。專家證據在醫療事故案件中發揮著
關鍵且重要的作用，醫學知識和技能的復雜性使得
法院必須借助于專家意見才能順利地進行審理。這
是每一個法域的共同現象，而“如何分配醫學界和法
院在判定醫療過失時的作用”也成為困擾該法域的
難題。過分地依賴或輕信專家意見，或者過分地強調
法官的傾向性意見，都可能妨礙公正、合理的判決。
英國和香港判例法的發展過程，展示了法律如何在
兩極之間做出平衡：一方面。將醫學界的行業慣例受
制于法院的合理性分析，將專家的作用定位為“協
· 115 ·
助”法院判斷涉及專業性的問題；另一方面，強調合
理性分析的客觀性(例如，“合理的醫生” 的過失標
準、權衡四項因素的一般判定方法)，以防止或減少
判決結果受到法官個人主觀性因素的影響。
盡管，作為普通法系的香港法，與我國的法律制
度存在很大的差別，但是就案情層出不窮的醫療事
故案件而言。香港的判例法對具體個案的細致探討
和在此基礎上形成的法律規則，都會對我國的司法
實務和學理發展給予有益的啟示。考察了香港法律
中醫療事故過失標準的發展之后。我們也需要反思：
我國法律下有關醫療過失標準的規則是什么，法官
在判定醫療過失問題會考慮或應當考慮哪些因素，
行業慣例對醫療過失判定有著怎樣的影響。我國又
是如何定位醫學界和法院在審理醫療過失問題時各