時(shí)間：2023-07-06 16:28:35
導(dǎo)語(yǔ)：在肺栓塞的預(yù)防措施的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
例1 男，52歲，因左股骨骨干骨折行手術(shù)鋼板固定。術(shù)中順利，于縫皮時(shí)，患者突發(fā)心跳呼吸驟停，立即行氣管插管人工呼吸、胸外心臟按壓。數(shù)分鐘后心跳、自主呼吸恢復(fù)，但血壓為50/0mmHg。在不間斷心肺復(fù)蘇的同時(shí)將病人轉(zhuǎn)入ICU，繼續(xù)行心肺復(fù)蘇，給予多巴胺、間羥胺升壓藥?kù)o點(diǎn)。收縮壓最高升至70mmHg、舒張壓始終為0。心跳呼吸恢復(fù)又停止反復(fù)3次。因患者平素健康，否認(rèn)高血壓、冠心病史。結(jié)合患者術(shù)前患肢固定、腫脹明顯，考慮肺栓塞可能性大。緊急行床旁心臟超聲檢查，示右心室擴(kuò)張，右室流出道直徑40mm、右室內(nèi)徑26mm，肺動(dòng)脈壓5.8kPa。經(jīng)患者家屬同意，決定予溶栓治療。用尿激酶12萬(wàn)U、鹽水200ml持續(xù)泵入，20min后血壓逐漸升至90/50mmHg。1.5h12萬(wàn)U尿激酶泵完，血壓穩(wěn)定在100/70mmHg，未再發(fā)生心跳呼吸停止。
例2女，46歲，于晨起床活動(dòng)時(shí)，突發(fā)暈厥，被急救車送來(lái)我院。當(dāng)時(shí)心跳呼吸已停止。立即建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助通氣、胸外心臟按壓。常規(guī)心肺復(fù)蘇20min無(wú)效。詢問(wèn)病史，患者半個(gè)月前因下肢深靜脈血栓，在我院血管外科行局部溶栓治療。癥狀緩解后出院。否認(rèn)高血壓、心臟病史。考慮肺栓塞致心跳呼吸驟停。取得患者家屬同意，立即予尿激酶120萬(wàn)U、鹽水100ml靜點(diǎn)，同時(shí)繼續(xù)人工心肺復(fù)蘇。15min后恢復(fù)自主心跳，予升壓藥?kù)o點(diǎn)，血壓逐漸回升。1h內(nèi)溶栓藥?kù)o點(diǎn)完畢，患者血壓平穩(wěn)，心肺復(fù)蘇成功。
討論：肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）是一常見(jiàn)病，且病殘率和病死率均很高，越來(lái)越受到重視。統(tǒng)計(jì)資料表明[1]，急性PTE中約11%死于發(fā)病后1h以內(nèi)。如按肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)確診后再溶栓治療，絕大部分患者得不到有效治療。因此，在第二屆全國(guó)肺栓塞―深靜脈血栓形成學(xué)術(shù)會(huì)議中提出：癥狀出現(xiàn)后1h發(fā)生猝死的PTE患者，若經(jīng)過(guò)常規(guī)心肺復(fù)蘇效果不理想，而且在臨床上往往難以判定心跳驟停的原因，病情不允許做確診的相關(guān)檢查，可以在征得家屬知情同意的情況下行緊急溶栓治療。例1患者因發(fā)生在手術(shù)當(dāng)中，雖然考慮到肺栓塞，但為了謹(jǐn)慎起見(jiàn)，還是等心臟超聲檢查證實(shí)后才給予溶栓治療。期間耽擱1個(gè)多小時(shí)，盡管心肺復(fù)蘇成功。因此，前反復(fù)心跳呼吸停止、血壓偏低、導(dǎo)致乏氧性腦病。例2病人因有明確下肢深靜脈血栓史，在心肺復(fù)蘇的同時(shí)果斷地給予溶栓治療取得滿意的效果。我們從中體會(huì)到：（1）提高肺栓塞致辭心跳呼吸驟停的認(rèn)識(shí)。（2）原因不明的心跳呼吸驟停病人經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇效果不理想，尤其有靜脈血栓栓塞癥高危因素的病人應(yīng)不失時(shí)機(jī)地給予溶栓治療。（3）肺栓塞好病率高的科室、急診室應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備溶洞栓藥物。（4）溶栓治療前一定要征得患者家屬知情同意。（5）對(duì)存在發(fā)生DVT-PTE危險(xiǎn)因素的病例，宜根據(jù)臨床情況采用相應(yīng)的預(yù)防措施。主要方法為：1機(jī)械預(yù)防措施，包括加壓彈力襪、下肢間歇序貫加壓充氣泵和腔靜脈濾器；2藥物預(yù)防措施，包括皮下注射小劑量肝素、低分子肝素和口服華法林。
關(guān)鍵詞：肺栓塞；危險(xiǎn)因素；臨床特征；護(hù)理干預(yù)
肺栓塞是一種比較常見(jiàn)的多發(fā)性疾病，由于其臨床癥狀不典型、病因復(fù)雜，容易造成極高的誤診、漏診率，因而病死率較高。有關(guān)調(diào)查結(jié)果表明，肺栓塞疾病是肺血管疾病的主要病癥之一。因此，對(duì)肺栓塞患者進(jìn)行早期的診斷與治療，以及后期的護(hù)理干預(yù)十分重 要[1]。臨床護(hù)士更應(yīng)當(dāng)充分了解肺栓塞疾病的危險(xiǎn)因素與臨床特征，提升對(duì)該疾病的識(shí)別能力，并通過(guò)精心的干預(yù)措施為患者生命安全提供保障。我院對(duì)2010年1月～2013年7月收治的58例確診肺栓塞患者的臨床資料展開(kāi)回顧性分析，探討肺栓塞的危險(xiǎn)因素及臨床特征。
1資料與方法
1.1一般資料 將我院2010年1月～2013年7月收治的58例確診肺栓塞患者作為研究對(duì)象，其中男38例，女20例，年齡26～82歲，平均（57±7.8）歲；住院過(guò)程中死亡2例，住院病死率為3.4%。所有患者均符合《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI或電子CT/螺旋CT發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)存在血栓；②核素肺通氣掃描檢查或無(wú)法進(jìn)行通氣顯像時(shí)只能單純進(jìn)行灌注掃描，并發(fā)展肺灌注存在缺損，與患者通氣不匹配，基本可確診；③通過(guò)超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)出肺動(dòng)脈內(nèi)血栓；④肺動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓。
1.2方法 對(duì)58例患者的年齡、性別、原發(fā)疾病、吸煙史以及危險(xiǎn)因素等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，依據(jù)《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》（草案）進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)定[2]。將存在手術(shù)、創(chuàng)傷、孕產(chǎn)婦、心肺疾病患者，以及無(wú)法解釋的呼吸急促、呼吸困難、胸痛或咯血等任何因素引起的血液高凝、內(nèi)皮損傷患者視作高危人群，并對(duì)其采取全面監(jiān)護(hù)與評(píng)估，同時(shí)采取預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理干預(yù)措施。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用描述性統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與處理。
2結(jié)果
58例肺栓塞患者均接受螺旋CT肺動(dòng)脈造影檢查，發(fā)生肺栓塞的部位為：左下肺14例，右下肺28例，雙肺16例；58例肺栓塞患者均存在的不同的危險(xiǎn)因素與臨床特征：妊娠及分娩2例（3.4%），心肺疾患11例（19.0%），心肺疾患伴高齡12例（20.7%），創(chuàng)傷和手術(shù)16例（27.6%），深靜脈血栓（DVT）8例（13.8%），創(chuàng)傷和手術(shù)伴DVT 3例（5.2%），長(zhǎng)期吸煙伴腫瘤4例（6.9%），心肺疾患伴DCT 2例（3.4%）；患者臨床表現(xiàn)不具有特異性，主要臨床癥狀有呼吸困難與氣促47例（81.0%），心悸27例（46.6%），胸痛26例（44.8%），下肢腫脹24例（41.4%），煩躁不安、頻死感、惶恐16例（27.6%）、咳嗽19例（32.6%），咯血6例（10.3%）等；體征狀況主要有發(fā)熱26例（44.8%），呼吸急促41例（70.7%），心動(dòng)過(guò)速24例（41.4%），肺部濕性音26例（44.9%）、低血壓及休克13例（22.4%）等。對(duì)患者采取早期的治理與精心的護(hù)理措施后，患者臨床癥狀普遍消失或減輕，動(dòng)脈血氧分壓上升>75%，ECT或CT顯像缺損肺段或肺動(dòng)脈段血栓減少>75%，愈后良好47例，占81.0%，死亡2例，占3.4%；其他患者的病情緩解雖然沒(méi)有達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，但病情也得到一定緩解。
3討論
肺栓塞患者常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素有手術(shù)與創(chuàng)傷、心肺疾患、高齡、DVT、長(zhǎng)期吸煙、妊娠及分娩等[3]。由于創(chuàng)傷面積較大，患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，從而導(dǎo)致下肢靜脈回流，造成血液循環(huán)凝滯，使凝血因素在激活后不受到抗凝物抑制而形成纖維蛋白，最終出現(xiàn)血栓。血栓在二次手術(shù)、改變等刺激下脫落，并隨著血流進(jìn)入肺動(dòng)脈，從而造成肺栓塞[4]；肺心病等心肺疾患能夠增大肺動(dòng)脈壓力與右心負(fù)荷，從而造成靜脈回流受阻，產(chǎn)生體循環(huán)淤血。此外，由于患者缺氧，活動(dòng)受限，減緩血流速度，從而在經(jīng)脈系統(tǒng)中逐漸形成血栓；高齡患者的心肺功能與抵抗力較差，加上糖尿病、冠心病、高血壓等因素的共同影響，促使血液粘稠度上升，長(zhǎng)期下來(lái)逐漸導(dǎo)致肺栓塞；DCT出現(xiàn)后患者會(huì)產(chǎn)生肢體疼痛、腫脹的臨床癥狀，進(jìn)一步加重血液瘀滯[5]。此外，惡性腫瘤、長(zhǎng)期吸煙等均為肺栓塞患者常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。
本次研究中，我院針對(duì)肺栓塞的危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：對(duì)患者病情變化進(jìn)行密切觀察，盡早明確診斷；對(duì)高危人群進(jìn)行健康宣傳，提高患者對(duì)肺栓塞的全面認(rèn)識(shí)；對(duì)各種危險(xiǎn)因素可能造成的肺栓塞進(jìn)行前期的預(yù)防措施，并積極采用抗凝治療，消除患者臨床癥狀及危險(xiǎn)因素。總而言之，充分認(rèn)識(shí)肺栓塞患者的危險(xiǎn)因素及臨床特征，并采取早期的護(hù)理干預(yù)，能有效預(yù)防肺栓塞疾病的發(fā)生以及獲得救治的最佳時(shí)機(jī)，從而降低病死率。
參考文獻(xiàn)：
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【摘要】創(chuàng)傷骨科肺栓塞疾病是臨床骨外科的一種危重疾病，必須要積極地對(duì)其進(jìn)行早期的診斷并且進(jìn)行及時(shí)的治療。本文針對(duì)創(chuàng)傷骨科肺栓塞疾病進(jìn)行了簡(jiǎn)單的介紹，并且對(duì)該疾病的早期診斷及預(yù)防和治療方法進(jìn)行了探討。
【關(guān)鍵詞】肺栓塞；早期診斷；預(yù)防；治療
【中圖分類號(hào)】R563.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）08-0543-02
1創(chuàng)傷骨科肺栓塞疾病簡(jiǎn)介
肺栓塞指的是肺動(dòng)脈以及其分支由于種種原因而進(jìn)入了一些異物而導(dǎo)致的一系列病理生理的改變，常見(jiàn)的異物包括少見(jiàn)的新生細(xì)胞、血栓、氣泡、脂肪滴和一些靜脈注射的藥物顆粒等等，肺栓塞的發(fā)病和易患因素是息息相關(guān)的。在國(guó)外，肺栓塞的發(fā)病率和死亡率都十分高；在我國(guó)，盡管沒(méi)有確切的流行病學(xué)資料給予相關(guān)的支持，但是不能否認(rèn)的是，在某些心血管疾病和骨科疾病中，肺栓塞的并發(fā)率也是十分高的。
當(dāng)患者做完骨科手術(shù)后，極易發(fā)生下肢靜脈血栓，尤其是需要長(zhǎng)期臥床的患者。正是由于下肢靜脈血栓的發(fā)生，容易引發(fā)肺栓塞，如果發(fā)生肺栓塞的面積過(guò)大，則會(huì)危及到患者的生命。由此可見(jiàn)，患者做完骨科手術(shù)后并發(fā)肺栓塞的早期診斷和及時(shí)的治療是十分重要的，這對(duì)于降低患者的病死率有著重要的意義。
2 創(chuàng)傷骨科肺栓塞的早期診斷
診斷肺栓塞可以依據(jù)相關(guān)的癥狀、胸片、肺部掃描等等，其中最主要的依據(jù)就是肺部掃描。但是從科學(xué)理論上來(lái)講，肺部掃描還不具備足夠的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，更為精確的其實(shí)是肺血管造影。但是由于肺血管造影的費(fèi)用較高，所以一般患者還是會(huì)選擇價(jià)格相對(duì)較低的肺部掃描。
在臨床上遇到以下幾種情況時(shí)，相關(guān)的醫(yī)生應(yīng)夠要對(duì)患者進(jìn)行重點(diǎn)的檢查：一，患者突然出現(xiàn)原因不明的呼吸困難、胸痛、胸悶、咳血、暈厥、心悸甚至休克等臨床癥狀；二，患者血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)氧分壓一直下降或者是氧分壓保持低于60mmHg不再上升；三，患者心電圖顯示：SⅠ，QⅢ，TⅢ；四，患者D-二聚體高于500微克/升；五，患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)異常；六，肺動(dòng)脈造影：患者的肺動(dòng)脈高壓或者肺動(dòng)脈及分支不顯影、出現(xiàn)血栓影等；七，肺部掃描：患者右室高負(fù)荷。
3 創(chuàng)傷骨科肺栓塞的預(yù)防和治療
3.1創(chuàng)傷骨科肺栓塞的預(yù)防
創(chuàng)傷骨科并發(fā)肺栓塞的預(yù)防手段主要分為下列三種情況：一，基礎(chǔ)預(yù)防。在所有骨科患者入院的早期就對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)相鄰肢體等長(zhǎng)收縮；在進(jìn)行完骨科手術(shù)后，進(jìn)行早期CPM鍛煉，目的在于增加纖維蛋白溶解；避免患者大劑量使用止血藥，目的是防止患者出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)；二，機(jī)械性預(yù)防。對(duì)于年紀(jì)較輕的患者，如果其只是單純的下肢骨折手術(shù)或者脊柱及髓部手術(shù)，可以采用機(jī)械性預(yù)防措施，幫助其促進(jìn)靜脈的回流。通常采用的是間歇性下肢充氣壓力泵，其原理主要是通過(guò)可以充氣的氣囊進(jìn)行間歇性的充氣，使患者的下肢以及足底靜脈受壓，以此達(dá)到增加靜脈回流、減少血液淤帶的目的。機(jī)械性預(yù)防與藥物預(yù)防比較，其具有無(wú)出血等并發(fā)癥以及無(wú)需實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等優(yōu)點(diǎn)。并且機(jī)械性預(yù)防中采用的充氣式氣囊的方法對(duì)于腰麻或者使用硬膜外止痛泵的患者更加適用；三，藥物預(yù)防。對(duì)于一些高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病等高凝狀態(tài)的患者，其栓子形成綜合因子非常的活躍，這是促使患者栓子形成的主要因素。對(duì)于上述這類情況的患者建議使用低分子肝素藥物進(jìn)行預(yù)防。采用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防的原理主要是因?yàn)槠渚哂屑せ羁鼓福軌蜃柚勾倌冈っ傅尼尫殴δ堋Ｒ话闶窃诨颊咝g(shù)前的12-24小時(shí)進(jìn)行皮下注射，一共要使用1-2周。防治肺栓塞最好的辦法其實(shí)就是預(yù)防，在實(shí)踐中總結(jié)出，尤其是對(duì)于那些長(zhǎng)期臥床的骨科患者，最好是給予其皮下注射低分子量肝素，這樣可以更好的預(yù)防創(chuàng)傷骨科并發(fā)肺栓塞的發(fā)生。
3.2創(chuàng)傷骨科肺栓塞的治療
對(duì)于急性肺栓塞患者進(jìn)行治療的手段主要有抗凝治療、溶栓治療、接入治療以及外科手術(shù)治療等。對(duì)于大塊肺栓塞的患者，即超過(guò)2個(gè)肺葉血管的患者，如果患者沒(méi)有溶栓的禁忌，應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行積極的溶栓治療。尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑是兩種最常用的溶栓藥物。這兩種藥物相比，溶栓的效果并沒(méi)有明顯的區(qū)別，但是也有資料表明重組組織型纖溶酶原激活劑比尿激酶在使用上的安全性高。溶栓治療中最重要的并發(fā)癥就是出血，所以在溶栓結(jié)束后必須要測(cè)定部分凝血活酶的時(shí)間，然后以此判斷何時(shí)開(kāi)始使用肝素抗凝治療。對(duì)于創(chuàng)傷骨科肺栓塞的治療方法的選擇，必須要掌握好患者的禁忌證和適應(yīng)證，然后選擇合適的治療方式。
4 總結(jié)
綜上所述，肺栓塞是骨科最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其具有起病急、發(fā)病率高和病死率高的特點(diǎn)。由于在骨科患者中常會(huì)出現(xiàn)肺栓塞被漏診的情況，所以肺栓塞也被稱作“多發(fā)而少見(jiàn)”的疾病。正是因?yàn)槠涑１宦┰\或者不能夠得到及時(shí)的診斷，導(dǎo)致患者不能得到及時(shí)的治療而耽誤了病情，后果十分嚴(yán)重。由此可見(jiàn)，創(chuàng)傷骨科肺栓塞一定要做到盡早診斷和及時(shí)治療，在治療過(guò)程中，要針對(duì)患者的不同情況，選擇合適的治療方式，使更多的患者免于這種疾病的危害，降低肺栓塞的病死率。
參考文獻(xiàn)
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老年前列腺摘除術(shù)是解決尿潴留、排尿困難的重要的治療方法之一。各種手術(shù)方式已被患者認(rèn)可、接受，因患者高齡免疫力低下，合并癥多，近年來(lái)，DVT及其繼發(fā)的肺栓塞(PTE)對(duì)患者的生命造成嚴(yán)重后果，甚至死亡，已越來(lái)越受到重視。我科自2002年3月至2007年9月收治前列腺增生癥患者327例，發(fā)生DVT 59例，繼發(fā)肺栓塞3例，除1例死亡，其他經(jīng)積極的機(jī)械性預(yù)防和采取有效的溶栓治療及護(hù)理，均順利恢復(fù)治愈出院，現(xiàn)將觀察和預(yù)防護(hù)理措施報(bào)告如下。
1 臨床資料
本組經(jīng)臨床診斷和實(shí)驗(yàn)室報(bào)告確診為DVT59例，年齡65~84歲之間，均有吸煙史，11例患者并有腦梗塞后遺癥，9例并有下肢靜脈曲張，9例并有糖尿病，6例并有肺氣腫。術(shù)后臥床7~9 d后，有11例患者明顯下肢疼痛，皮膚輕度青紫，皮下瘀斑，皮溫升高，皮下靜脈擴(kuò)張；27例早期只有小腿部酸沉感，逐漸出現(xiàn)下肢膝關(guān)節(jié)以下腫脹，腓腸肌深壓痛。其中2例繼發(fā)肺栓塞。21例早期無(wú)DVT癥狀，其中1例突發(fā)肺栓塞搶救無(wú)效死亡，其他經(jīng)尿激酶溶栓治療，癥狀基本消失，彩超證實(shí)靜脈通暢，9例癥狀有好轉(zhuǎn)但仍腫脹。
2 觀察與護(hù)理
2．1 觀察早期DVT癥狀 患者術(shù)后除嚴(yán)密觀察生命體征、保持膀胱持續(xù)沖洗引流管通暢等常規(guī)護(hù)理外，同時(shí)，由于DVT有不同的類型，癥狀，體征各異，加之次要靜脈的血栓和血管栓塞的不完全性，癥狀可隱匿或不典型，發(fā)病期與癥狀不符合，早期容易誤診，因此筆者重視患者的主訴，患者站立后有下肢沉重脹痛感，既警惕有DVT發(fā)生的可能，注意觀察患者雙下肢有無(wú)色澤改變、水腫、肌肉有無(wú)壓痛，必要時(shí)測(cè)定兩下肢相應(yīng)的不同平面的周經(jīng)，若發(fā)現(xiàn)兩側(cè)下肢的同經(jīng)相差0．5 cm以上時(shí)，及時(shí)通知主管醫(yī)師，建立護(hù)理記錄，觀察下肢皮溫，有無(wú)腫脹、壓痛。于術(shù)后8~12 d，11例患者下肢腫脹、皮溫升高，經(jīng)彩超確診為DVT，27例患者主訴小腿輕微憋脹，有緊束感，無(wú)壓痛，后經(jīng) 仔細(xì)觀察及超聲多普勒檢查證實(shí)DVT的存在。21例患者早期無(wú)癥狀，主訴隨著活動(dòng)量增加有輕微的下肢酸沉不適，逐漸出現(xiàn)不典型的癥狀，最后經(jīng) 多方檢查確診DVT。
2．2 觀察肺栓塞癥狀 是一項(xiàng)非常重要的護(hù)理內(nèi)容，臨床主要表現(xiàn)為突然的呼吸困難、心悸、胸痛、咳嗽、咯血等，聽(tīng)診可聞及肺部音，嚴(yán)重者休克，此時(shí)立即給予高濃度吸氧、并配合醫(yī)生進(jìn)行積極的搶救處理。兩例患者因下床大便繼發(fā)的肺栓塞經(jīng)及時(shí)搶救挽回生命，1例無(wú)任何DVT癥狀而突發(fā)肺栓塞經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
2．3 護(hù)理
2．3．1 采取治療 上半身抬高15°，下肢抬高25°,膝關(guān)節(jié)屈曲15°，這種能使髂、股靜脈呈不受壓狀態(tài)，對(duì)緩解靜脈的牽拉有一定作用，下肢抬高有助于靜脈回流，減輕癥狀。同時(shí)可行足部輕微背屈運(yùn)動(dòng)，但活動(dòng)不能劇烈，不可按摩肢體，防止血栓脫落，同時(shí)觀察有無(wú)胸痛、心悸、咳嗽等異常情況，如有立即讓患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽及劇烈運(yùn)動(dòng)，同時(shí)給予高濃度吸氧，配合醫(yī)生做好搶救工作
2．3．2 采取及時(shí)保暖，保持室溫20℃~22℃，促進(jìn)局部血液循環(huán)。患肢可采用濕熱敷，緩解血管痙攣，減輕疼痛，利于側(cè)支循環(huán)。對(duì)急性DVT癥狀較明顯者可穿等級(jí)彈力襪治療，對(duì)癥狀較輕不宜溶栓治療者，可采用間歇?dú)怏w加壓裝置(IPC)法。
2．3．3 溶栓治療時(shí)應(yīng)每15~30 min觀察生命體征一次。按時(shí)準(zhǔn)確抽血送檢凝血全套，觀察其有無(wú)出血傾向(如鼻、牙齦有無(wú)異常出血及有無(wú)血尿、黑便)，必要時(shí)取尿及大便送驗(yàn)。經(jīng)常與患者交流，觀察其有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等情況，以判斷是否有顱內(nèi)出血傾向。觀察靜脈穿刺處有無(wú)滲血或出血，出現(xiàn)異常及時(shí)調(diào)整藥物種類或減少用量。2例出現(xiàn)鼻腔少量出血，將藥物減為半量后癥狀消失。
2．3．4 盡量選擇上肢靜脈的小分支靜脈穿刺，手術(shù)期間大多采用大隱靜脈補(bǔ)液，回病房又連續(xù)輸液，長(zhǎng)時(shí)間的輸入液體及藥物刺激使血液處于高滲狀態(tài)，加速了血栓形成，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)紅腫、熱痛等靜脈炎癥狀又促使血栓形成，手術(shù)當(dāng)日回到病房既更換穿刺部位，有炎癥時(shí)及時(shí)處理。穿刺操作力求一次成功，針頭宜細(xì)，拔針后棉球按壓時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以防局部血栓形成。
3 預(yù)防措施
鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，起床時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，必要時(shí)協(xié)助患者以防摔倒。臥床期間每1~2 h更換，協(xié)助患者按壓傷口咳嗽預(yù)防肺部并發(fā)癥。持續(xù)膀胱沖洗，保持其通暢，沖洗液溫度在30℃~32℃，避免溫度過(guò)低，刺激血管痙攣而影響下肢靜脈的血液循環(huán)。保持大便通暢，少食辛辣食物，以減少用力排便，腹壓增高而致的下肢靜脈
回流受阻。勸告患者禁止吸煙，以免刺激血管引起靜脈收縮。
在2009年6月中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)正式制定并頒布了《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，為減少骨科大手術(shù)患者圍手術(shù)期深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生起到了很大的作用。
1資料與方法
1．1資料來(lái)源選取重慶某醫(yī)院2009～2011年骨科大手術(shù)病例107例，其中68例為單側(cè)或者雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換，5例為右膝人工關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，34例為人工股骨頭置換術(shù)。
1．2研究方法根據(jù)患者的年齡、手術(shù)時(shí)間以及有無(wú)危險(xiǎn)因素，將107例病例進(jìn)行分組，然后按照預(yù)防骨科大手術(shù)DVT的具體方案中規(guī)定的預(yù)防時(shí)機(jī)、用藥品種、給藥療程對(duì)每一病例進(jìn)行評(píng)價(jià)，最后得出結(jié)論。骨科手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度及判斷指標(biāo)分別是低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間小于45min，年齡小于40歲，無(wú)危險(xiǎn)因素；中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間小于45min，年齡40～60歲，無(wú)危險(xiǎn)因素；手術(shù)時(shí)間小于45min，有危險(xiǎn)因素，手術(shù)時(shí)間大于45min，年齡小于40歲，無(wú)危險(xiǎn)因素；高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間小于45min，年齡大于60歲，有危險(xiǎn)因素，手術(shù)時(shí)間超過(guò)45min，年齡40～60歲，有危險(xiǎn)因素；極高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間大于45min，年齡大于40歲，有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷，脊髓損傷。
2結(jié)果
107例患者中，其中全髖置換（包括單側(cè)和雙側(cè)）68例，男21例，女47例，年齡35～80歲；人工股骨頭置換34例，男11例，女23例，年齡63～87歲；右膝關(guān)節(jié)表面置換5例，均為女性，年齡70～75歲。在所選取的107例患者中，低度危險(xiǎn)8例，中度危險(xiǎn)19例，高度危險(xiǎn)63例，極高度危險(xiǎn)17例。所述病例在術(shù)前檢查均無(wú)下肢靜脈曲張及青紫、腫脹、壓痛。在治療過(guò)程中嚴(yán)格手術(shù)指征，術(shù)中操作嚴(yán)謹(jǐn)。本組患者住院時(shí)間為12～56d，平均住院時(shí)間為23d。對(duì)于低度危險(xiǎn)的患者，在手術(shù)前后均未使用任何抗凝藥物以及活血化淤的藥物；在中、高度以及極高度危險(xiǎn)組均使用了抗凝藥物和（或）活血化淤的中成藥。
（1）預(yù)防使用抗凝藥物的指征：使用合理率達(dá)到了100％，并且都在同時(shí)使用了基本預(yù)防措施、物理預(yù)防措施和藥物預(yù)防措施。
（2）預(yù)防使用抗凝藥物的開(kāi)始時(shí)間和時(shí)限：99例使用了抗凝藥物或者活血化淤藥物的治療組有60例（60．61％），開(kāi)始預(yù)防的時(shí)間選擇正確；有39例（39．39％）開(kāi)始預(yù)防的時(shí)間選擇錯(cuò)誤，其中33例為開(kāi)始預(yù)防使用時(shí)間過(guò)早，而且手術(shù)前12～24h未停止使用抗凝藥物和活血化淤的藥物，6例為開(kāi)始預(yù)防時(shí)間太晚（72h）。在預(yù)防時(shí)限來(lái)看，有91例患者得到了足夠療程抗凝預(yù)防，8例患者藥物預(yù)防的時(shí)間短于指南所規(guī)定的最少10d的預(yù)防時(shí)限。
（3）預(yù)防深靜脈血栓所選用的藥物：①完全不符合指南推薦的有19例，選用的藥物均為活血化淤的中成藥；②基本符合指南推薦的有60例，即選用的藥物中既有指南推薦的低分子肝素，而且基本都是在術(shù)后24h內(nèi)即開(kāi)始使用，但這60例中同時(shí)合用了一種或者幾種活血化淤的中成藥；③完全符合指南推薦藥物的有20例。
3討論總體而言，該院在預(yù)防骨科大手術(shù)后DVT的藥物預(yù)防方面基本能夠遵循指南的要求，選擇指南中推薦的藥物并按照指南推薦的開(kāi)始時(shí)間以及給藥時(shí)限給予相應(yīng)的預(yù)防措施。但是，在藥物的選擇等方面存在種種問(wèn)題，主要表現(xiàn)如下。
關(guān)鍵詞 婦產(chǎn)科；急性呼吸衰竭；診斷；救治：預(yù)防
本次研究回顧性分析了在我院婦產(chǎn)科術(shù)中術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭患者的臨床資料，對(duì)婦產(chǎn)科術(shù)中術(shù)后急性呼吸衰竭的診斷與救治方法進(jìn)行了探討和總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。
資料與方法
本次研究收集的病例為我院婦科術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸衰竭患者22例，年齡22～56歲，平均（36.9±12.8）歲；合并高血壓9例，有心肌炎史3例，妊娠期糖尿病2例；施行術(shù)式為剖宮產(chǎn)術(shù)（12例）、經(jīng)腹子宮切除術(shù)（8例）和腹腔鏡盆腔粘連分解術(shù)（2例）；手術(shù)時(shí)間30～90min，平均（56.8±0.64）min；麻醉方式有全麻（3例）和腰硬聯(lián)合麻醉（19例）；術(shù)后鎮(zhèn)痛方式有鎮(zhèn)痛泵（11例）、肌注鹽酸哌替啶（2例）和經(jīng)硬膜外腔推入嗎啡（2例）。
臨床表現(xiàn)：本組病例中有2例全麻患者注入后有雙頰潮紅、顏面部水腫等表現(xiàn)；2例產(chǎn)后子癇患者于術(shù)后發(fā)生抽搐，抽搐時(shí)面色呈青紫色，呼吸暫停，眼球固定，瞳孔縮小；有3例術(shù)后回房后嗜睡，心率45次，min，給予吸氧后未能糾正；9例面色青紫，無(wú)意識(shí)，呼吸暫停，瞳孔縮小，心率、血氧飽和度呈進(jìn)行性下降，醒后無(wú)記憶；3例有咳嗽、咳痰和心慌胸悶等癥狀，經(jīng)治療后血氧飽和度不足85%，心率>150次/min；3例術(shù)后1周血氧飽和度73%，心率120次/min，患者主訴無(wú)不適癥狀。
治療方法：全麻術(shù)中患者出現(xiàn)過(guò)敏時(shí)，及時(shí)靜注地塞米松，采用氣管插管輔助呼吸；術(shù)后回房后出現(xiàn)輕度呼吸抑制的患者靜推0.5 mg阿托品，并給予低流量持續(xù)吸氧；出現(xiàn)呼吸暫停的患者采用仰頭抬頜法清除其口腔內(nèi)分泌物，在面罩加壓給氧的同時(shí)關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，并靜注納洛酮；出現(xiàn)肺栓塞的患者給予呼吸機(jī)輔助通氣，采用抗凝療法和活血化瘀等方法進(jìn)行治療；對(duì)于產(chǎn)后子癇患者，及時(shí)靜注鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)靜推硫酸鎂。
結(jié)果
本組患者的致病原因：與麻醉相關(guān)的呼吸抑制15例（68.18%），其中有9例出現(xiàn)延遲性呼吸抑制，3例行剖宮產(chǎn)術(shù)治療中取出胎兒后突發(fā)呼吸抑制，3例因過(guò)敏而導(dǎo)致喉頭水腫；急性肺栓塞5例（22.73%）；產(chǎn)后子癇2例（9.09%）。
發(fā)生時(shí)間：術(shù)中有5例發(fā)生急性呼吸衰竭，術(shù)后有17例，其中術(shù)后
討論
本組病例術(shù)前均無(wú)呼吸系統(tǒng)疾患，有2例產(chǎn)后子癇患者發(fā)生抽搐后導(dǎo)致氣道阻塞；5例急性肺栓塞患者因肺毛細(xì)血管灌注減少，進(jìn)而出現(xiàn)通氣、血流比例失調(diào)等現(xiàn)象，最終導(dǎo)致呼吸衰竭；其他15例均因麻醉相關(guān)的呼吸抑制導(dǎo)致本病。目前，婦產(chǎn)科手術(shù)中已廣泛采用腰硬聯(lián)合麻醉與嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛，但術(shù)后采用嗎啡鎮(zhèn)痛易造成呼吸抑制。有研究認(rèn)為，嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛引發(fā)呼吸抑制的發(fā)生率0.25%～0.5%，延遲性呼吸抑制的發(fā)生率0.09%，通常給藥后5～7h發(fā)生，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24h。
深靜脈血栓（deep venous thrombosis, DVT）形成是下肢骨關(guān)節(jié)手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，尤其在髖、膝關(guān)節(jié)置換，髓內(nèi)釘手術(shù)后多見(jiàn)。下肢DVT可引起下肢腫脹、疼痛、甚至肺栓塞，并可能致殘和危及生命，是骨科術(shù)后早期死亡的常見(jiàn)原因之一。呂厚山等[1]報(bào)道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率為47.1％。邱貴興等[2]報(bào)道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率在未預(yù)防組為30.8%，預(yù)防組為11.8%。因此，重視預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，積極采取有效的預(yù)防、治療和護(hù)理措施，對(duì)減少DVT的形成具有重要的臨床意義。
1 DVT的臨床表現(xiàn)和診斷
1.1 DVT主要有三大特征性表現(xiàn)：①下肢腫脹；②疼痛和壓痛；③淺靜脈擴(kuò)張。但趙軍等[3]報(bào)道約80％的深靜脈血栓患者沒(méi)有任何臨床癥狀，猝死常常是該疾病的首發(fā)癥狀和唯一的臨床表現(xiàn)，猝死的原因即為“肺栓塞”，在70-90％的肺栓塞患者中能檢查到深靜脈血栓。肺栓塞死亡率僅次于癌癥、冠心病，位居第三。故而深靜脈血栓被稱為“沉寂的殺手”。 在我國(guó)，隨著人民飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，下肢深靜脈血栓發(fā)病率每年遞增，其危害極大。
1.2 DVT的診斷 除了醫(yī)生仔細(xì)的體格檢查外，下肢深靜脈超聲顯像、下肢靜脈造影、螺旋CT或MRI、放射性核素檢查，血漿D-二聚體檢測(cè)，對(duì)診斷和鑒別下肢深靜脈血栓形成具有一定意義。其中靜脈造影是確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用高；螺旋CT靜脈造影是近年出現(xiàn)的新方法，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈的情況。彩色多普勒超聲探查敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無(wú)創(chuàng)檢查，適合篩查和監(jiān)測(cè)。
2 DVT形成的要素 DVT發(fā)生的機(jī)制為凝血機(jī)制活化所導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)、靜脈血流的淤滯和靜脈內(nèi)膜的損傷[4]。創(chuàng)傷失血和骨折長(zhǎng)時(shí)間臥床常引發(fā)血流高凝狀態(tài)，而下肢骨關(guān)節(jié)手術(shù)對(duì)這三種因素都有不同程度的影響[5]。
2.1 血液高凝狀態(tài) 失血、手術(shù)創(chuàng)傷引起的血小板反應(yīng)性改變、蛋白C減少，骨折長(zhǎng)時(shí)間臥床致胃腸功能減退，進(jìn)食減少，血液被濃縮。術(shù)中髓內(nèi)擴(kuò)髓及骨水泥的運(yùn)用等不可避免的形成血液的高凝狀態(tài)[6]。
2.2 靜脈血流淤滯 下肢骨折牽引、石膏制動(dòng)，手術(shù)及止血帶的應(yīng)用等引起血流緩慢，麻醉可使外周靜脈擴(kuò)張。術(shù)后長(zhǎng)期臥床，下肢活動(dòng)明顯減少都將使靜脈血流緩慢。血液流速緩慢或產(chǎn)生渦流時(shí)，血小板會(huì)沉積粘附在血管內(nèi)膜上，當(dāng)激活的凝血酶和其它凝血因子在局部達(dá)到了凝血所必須的濃度時(shí)，便導(dǎo)致血栓的形成[7]。
2.3 血管壁的損傷 機(jī)械損傷如靜脈穿刺、手術(shù)損傷血管、長(zhǎng)期捆扎和化學(xué)損傷。如輸注各種刺激性強(qiáng)的高滲溶液等，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的被動(dòng)、止血帶、拉鉤、電刀的應(yīng)用加重血管壁損傷。下肢過(guò)度旋轉(zhuǎn)和牽引以及骨水泥聚合產(chǎn)熱的損傷都使鄰近血管受到間接損傷的機(jī)率大大增加[7]。
2.4 解剖特點(diǎn) 在下肢血管因其解剖特點(diǎn)易導(dǎo)致內(nèi)膜、血小板沉積黏附在血管內(nèi)膜上，當(dāng)激活的凝血酶和其他凝血因子在局部達(dá)到了一定的濃度時(shí)，便可導(dǎo)致血栓形成[8].
3 預(yù)防性護(hù)理措施 根據(jù)DVT形成的機(jī)理，臨床主要的預(yù)防方法是消除誘發(fā)因素、減少對(duì)靜脈內(nèi)膜的損傷和促進(jìn)下肢靜脈血流、使用抗凝藥物。
3.1 加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估，做好高危人群健康指導(dǎo) 肥胖、高血脂或年齡在50歲以上；心肌梗死、心力衰竭、中風(fēng)、惡性腫瘤；以往有血栓形成史患者，手術(shù)和創(chuàng)傷尤易并發(fā)DVT，髖或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性脊柱損傷等患者，是血栓栓塞的極高危人群[3]。護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真評(píng)估病人的全身情況和凝血情況，找出DVT形成的危險(xiǎn)因素，有針對(duì)性地做好病人及家屬的健康教育。①講解術(shù)后易發(fā)生DVT的原因及后果，以引起患者重視。②勸導(dǎo)吸煙患者戒煙，以減少尼古丁刺激引起血管收縮、影響血液循環(huán)。③避免高膽固醇飲食，鼓勵(lì)患者進(jìn)食低脂，優(yōu)質(zhì)蛋白，含纖維素豐富食物，鼓勵(lì)多飲水，以保持大便通暢，避免因便秘引起腹內(nèi)壓增加，而影響下肢靜脈回流。
3.2 麻醉方式的選擇 宜選用連續(xù)硬膜外麻醉。唐孝明等[9]認(rèn)為，連續(xù)硬膜外麻醉能減少術(shù)后深靜脈栓塞的發(fā)生，麻醉時(shí)所用的利多卡因能減少血細(xì)胞在血管壁上的粘附，減少血栓的形成。
3.3 保溫 手術(shù)病人穿著少，身體暴露；術(shù)中輸注大量溫度較低的液體；環(huán)境改變因素等均可使機(jī)體體溫過(guò)低，低溫可導(dǎo)致靜脈血液淤滯，局部組織氧供減少，進(jìn)一步促使DVT的形成[10]。因此，室溫應(yīng)保持在22~24℃左右,輸入的液體加溫至37~38℃,預(yù)防大量輸血輸液引起的低體溫。必要時(shí)可使用加溫毯、循環(huán)水墊、充氣加溫、輻射加溫等給病人保暖。術(shù)中盡量不使用氣囊止血帶，防止肢體遠(yuǎn)端靜脈血淤滯、組織缺血缺氧，增加靜脈血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)。避免長(zhǎng)時(shí)間牽拉過(guò)屈肢體，影響靜脈血回流。術(shù)中髓內(nèi)擴(kuò)髓操作切忌粗暴，及時(shí)生理鹽水沖洗。骨水泥假體由于產(chǎn)熱能促進(jìn)血栓的形成[5]。
3.4 術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流 下肢手術(shù)患者一般采取抬高床尾以抬高患肢，要求下肢高于心臟水平面20°~30°，下肢遠(yuǎn)端高于近端，這樣可使股動(dòng)脈平均最高血流增加33%，有利于靜脈回流[11]，不易形成血栓。
3.5 保持引流通暢，減少局部壓迫 保持引流管的通暢，避免發(fā)生引流管的扭曲、堵塞而形成局部血腫，血腫的局部機(jī)械壓迫可加大靜脈回流阻力，誘發(fā)深靜脈栓塞的發(fā)生[12]。因此，必須定時(shí)擠壓引流管，觀察引流情況，妥善固定，保持有效引流。
3.6 早期功能鍛煉，促進(jìn)靜脈回流 患者臥床時(shí)間＞10天，深靜脈血栓發(fā)生率即可達(dá)到60%[5]。因此，患肢的早期活動(dòng)是防治的關(guān)鍵。據(jù)報(bào)道，如果對(duì)下肢骨關(guān)節(jié)手術(shù)病人不采取預(yù)防措施，術(shù)后DVT的發(fā)生率為48%~74%，致命性肺栓塞發(fā)生率為0.19%~3.40%[5]。唐泓源[13]等報(bào)道,手術(shù)當(dāng)天患者返回病房后既進(jìn)行下肢肌肉按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方式，可迅速緩解手術(shù)過(guò)程中導(dǎo)致的下肢靜脈血流淤滯，降低術(shù)后DVT的發(fā)生率。殷曉紅[14]采用定時(shí)翻身、主動(dòng)肌肉關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)肌肉按摩等綜合護(hù)理措施，對(duì)96例人工關(guān)節(jié)置換病人進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，結(jié)果僅3例發(fā)生DVT。顧曉園等[15]研究顯示，持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)裝置（CPM）的早期應(yīng)用是預(yù)防下肢腫脹安全而可靠的方法，此鍛煉能加速下肢靜脈血流速度，促進(jìn)淤血的排空及下肢血液循環(huán)，預(yù)防凝血因子的聚集及對(duì)血管壁的粘附。值得推廣運(yùn)用。
3.7 避免下肢輸液 盡量避免下肢靜脈穿刺輸液，尤其是左下肢。趙軍[3]等報(bào)道下肢深靜脈血栓患者合并左髂總靜脈狹窄或閉塞達(dá)78%。盡量避免注射對(duì)血管有刺激性的藥物；必要時(shí)稀釋后緩慢滴入；避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺；如必須反復(fù)穿刺抽血，可選用留置套管針；穿刺后用肝素鹽水封管[16]。
3.8 下肢血液回流的觀察 護(hù)理人員要密切觀察病人雙下肢有無(wú)色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無(wú)深壓痛，必要時(shí)測(cè)量?jī)上轮鄳?yīng)的不同平面的周徑[17]。術(shù)后傷口周圍輕度腫脹是正常現(xiàn)象，如出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端向近心端發(fā)展的凹陷性水腫并伴淺靜脈充盈、皮膚青紫及潮紅，多為靜脈瘀滯所致。可做腓腸肌局部壓痛（Homan）試驗(yàn)，陽(yáng)性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成[18]。
3.9 預(yù)防 近年來(lái)下肢DVT的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，可能與人們的飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)，為減少下肢DVT的發(fā)病率，應(yīng)積極預(yù)防。首先，鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，進(jìn)行功能鍛煉，固定關(guān)節(jié)進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，未固定關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，盡量減少臥床時(shí)問(wèn)[19]。主要是對(duì)抗血液的高凝狀態(tài)。①低劑量肝素，低劑量肝素抑制血栓形成的同時(shí)很少影響凝血功能，能有效降低手術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)病率，也可減少致命性肺栓塞的發(fā)生。低分子肝素的使用可降低人工全髖置換術(shù)后DVT至少70%，同時(shí)并不增加出血的發(fā)生率[20]。②抗血小板藥物：右旋糖酐，低分子右旋糖酐具有擴(kuò)容作用，還能有效預(yù)防DVT。但用藥期間需密切觀察出血傾向，注意有無(wú)注射部位、泌尿道、消化道出血、牙齦出血、鼻出血、手術(shù)切口的血腫出血，引流液的色、質(zhì)、量及皮膚青紫、淤斑等，如有及時(shí)進(jìn)行凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等檢查，以便及時(shí)處理。注意觀察病人的意識(shí)、瞳孔反應(yīng)、有無(wú)嘔吐及顱內(nèi)出血，并觀察呼吸情況，防止肺栓塞的發(fā)生[21]。
4 小結(jié)
綜上所述，護(hù)理人員在預(yù)防DVT發(fā)生的工作中擔(dān)負(fù)著重要的任務(wù)。據(jù)報(bào)道，骨科大手術(shù)后未采取預(yù)防措施，下肢深靜脈栓塞發(fā)病率高達(dá)50%[2]。發(fā)生下肢深靜脈栓塞的原因有很多，但如果預(yù)防措施得力，觀察和護(hù)理到位，術(shù)后積極進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉，對(duì)預(yù)防深靜脈栓塞的形成是至關(guān)重要的。
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【關(guān)鍵詞】 肺栓塞；診斷；治療
1 臨床資料
例1：患者，男，37歲，因“陣發(fā)性胸骨后疼痛2月，加重伴咳嗽7天。”入院。兩月前開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后胸骨后悶痛、呼吸困難，不伴有暈厥、咳嗽，休息10分鐘后即可緩解。在當(dāng)?shù)卦\所應(yīng)用10天藥物后癥狀緩解（具體治療不詳）。7天前，活動(dòng)后出現(xiàn)胸骨后疼痛癥狀加重，并伴有咳嗽、咳白色泡沫樣痰，3天前患者咳嗽后出現(xiàn)暈厥，1天前患者咳嗽后再次出現(xiàn)暈厥。既往腰椎骨折臥床至今。查體：體溫36.5℃，脈搏123次/分，血壓115/80mmHg。急性病容，神清語(yǔ)明，口唇略發(fā)紺，無(wú)頸靜脈怒張，面色發(fā)紺。雙肺呼吸音粗糙，雙肺未聞及干濕羅音。心率123次/分，節(jié)律規(guī)整，A2=P2，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及額外心音及雜音，無(wú)心包摩擦音。腹軟，肝脾未觸及，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，全身未見(jiàn)水腫。輔助檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩，心電軸右偏，右心室肥大勞損。自帶心臟彩超：右房、右室增大，室間隔反常運(yùn)動(dòng)，三尖瓣重度返流，肺動(dòng)脈瓣輕度返流，肺動(dòng)脈壓力輕度升高，左室舒張功能減低，心包腔微量積液。甘油三酯：2.11mmol/L，D-二聚體0.66ug/ml，肺動(dòng)脈CTA提示肺栓塞。血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、血生化、心肌損傷標(biāo)志物、血糖、肝功均正常。根據(jù)該患的病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，入院后初步診斷急性肺栓塞，肺源性心臟病，高脂血癥。給予40萬(wàn)單位尿激酶，12小時(shí)靜脈持續(xù)推注，每日兩次。定期復(fù)查凝血常規(guī)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用量。皮下注射低分子肝素鈣5000單位，每日兩次。應(yīng)每24小時(shí)測(cè)定一次，部分凝血酶時(shí)間（APTT），數(shù)值低于正常值2倍，應(yīng)該復(fù)查血液常規(guī)、血小板降低至30%。小于
肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。臨床表現(xiàn)多種多樣，輕者2-3個(gè)肺段，可無(wú)任何癥狀；重者15-16個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。肺栓塞（pulmonary embolism）是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見(jiàn)的栓子是血栓，其余為少見(jiàn)的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。由于肺組織受支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈雙重血供，而且肺組織和肺泡間也可直接進(jìn)行氣體交換，所以大多數(shù)肺栓塞不一定引起肺梗塞。肺栓塞為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動(dòng)脈或者分支所致疾病，表現(xiàn)為肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床病理生理特征。肺栓塞臨床癥狀多樣，無(wú)特異性，病例不同表現(xiàn)不一。由無(wú)癥狀至血流血不穩(wěn)定，有猝死可能。對(duì)PCI漏診率及誤診率高。確診手段依賴：①動(dòng)脈血?dú)夥治觯簽榈脱跹Y、低碳酸血癥。肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差［P（A－a）O2］增大。有一部分患者結(jié)果正常。②心電圖：患者心電圖非特異性異常，表現(xiàn)包括V1－V4的改變和ST段異常；偶有SIQⅢTⅢ征（I導(dǎo)S波加深，IE導(dǎo)出現(xiàn)Q／q波及T波倒置）。③胸部X線平片：肺血管紋理細(xì)。透亮度增加；肺局部浸潤(rùn)性陰影；肺膨脹或不張；右下動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈膨隆右心室擴(kuò)張，胸腔積液征等。④超聲心動(dòng)圖：右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室或者右心房擴(kuò)大，室間隔運(yùn)動(dòng)異常。⑤血漿D－二聚體（D－dimer），是交聯(lián)纖維蛋白由纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可容降解產(chǎn)物，是特異溶解標(biāo)志物。栓塞時(shí)在血中濃度因血栓蛋白溶解濃度升高。D－二聚體對(duì)PTE診斷的敏感性達(dá)92%-100%。⑥螺旋CT和電子束CT造影：發(fā)現(xiàn)肺段以上栓子是確診PTE手段之一。PTE的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，包圍在不透光的血流之間，呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影（敏感性為53%-89%，特異性為78%-100%）；間接征象包括：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等。⑦肺動(dòng)脈造影為PTE診斷的參比方法。其敏感性約為98%，PTE的直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。如缺乏PTE的直接征象，不能診斷PTE。PCI主要治療方法：溶栓、介入和外科手術(shù)治療。其中溶栓是最常用較普及的方法，溶栓治療能迅速溶解部分血栓。肺組織再灌注恢復(fù)，減少肺動(dòng)脈阻力，肺動(dòng)脈牙降低，右室功能改善，減少病死率和復(fù)發(fā)率，對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)要時(shí)刻提高警惕性，要認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻了解，全面掌握該病，要早期診斷及早期治療，避免漏診和誤診，降低病死率。高危人群，普通外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、骨科、神經(jīng)外科、創(chuàng)傷、急性脊髓損傷、急性心肌梗死、缺血性腦卒中、腫瘤、長(zhǎng)期臥床、肺部病變等患者，要根據(jù)病情輕重、年齡是否有其他危險(xiǎn)因素，來(lái)測(cè)評(píng)發(fā)生DVT－PTE的危險(xiǎn)，制定預(yù)防措施。建議各醫(yī)院制訂對(duì)上述病例的DVT－PTE預(yù)防常規(guī)并切實(shí)付諸實(shí)施。
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【摘要】目的:觀察婦產(chǎn)科術(shù)后形成靜脈血栓栓塞的護(hù)理效果，并探討其預(yù)防性護(hù)理方法。方法:對(duì)16例確診的靜脈血栓栓塞患者進(jìn)行護(hù)理性治療，隨時(shí)觀察治療效果，治療期為2～7周。結(jié)果:16例患者在平均治療5周后痊愈。結(jié)論:對(duì)術(shù)后靜脈血栓栓塞患者進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理，能夠取得較好預(yù)后的效果。
【關(guān)鍵詞】婦產(chǎn)科手術(shù)；靜脈血栓栓塞；護(hù)理
靜脈血栓栓塞(VTE)是婦科手術(shù)后常見(jiàn)得并發(fā)癥之一，癥狀一般表現(xiàn)為腫脹、疼痛，以下肢靜脈栓塞為主，嚴(yán)重者導(dǎo)致肺栓塞。臨床上進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理對(duì)于靜脈血栓栓塞的治療及預(yù)后非常重要。本研究對(duì)婦科手術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞的患者進(jìn)行護(hù)理，觀察其效果。現(xiàn)將其報(bào)告如下。
一 臨床資料
2010年6月～2011年6月我院收治的婦科術(shù)后靜脈血栓栓塞患者16例，年齡31～42歲，平均38.5歲;其中8例為術(shù)后1周發(fā)病，5例為術(shù)后2周發(fā)病，3例為術(shù)后3周以后發(fā)病;剖宮產(chǎn)術(shù)6例，子宮肌瘤4例，產(chǎn)后出血行子宮全切除術(shù)4例，妊娠高血壓綜合征2例;發(fā)病部位表現(xiàn)在左下肢10例，右下肢6例;臨床癥狀表現(xiàn)為腫脹、疼痛、運(yùn)動(dòng)機(jī)能存在障礙。所有患者均經(jīng)過(guò)多普勒超聲波檢查確診。
二 護(hù)理方法
護(hù)理:對(duì)于病情嚴(yán)重的患者需要臥床休息1周以上，在臥床時(shí)注意下肢要高于心臟，防止血液在下肢潴留，引發(fā)水腫和疼痛。在臥床過(guò)程中要注意保持患肢的固定，不可做劇烈的活動(dòng)和按摩，防止血栓脫落后造成其他部位的栓塞。對(duì)于病情較輕者可做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，有必要的情況下系上彈力繃帶，并注意避免長(zhǎng)時(shí)間的站立。
心理護(hù)理:出現(xiàn)靜脈栓塞的患者往往產(chǎn)生恐懼心理，由于對(duì)手術(shù)過(guò)程不了解，多認(rèn)為是手術(shù)不順利造成的，加之腫脹和疼痛的癥狀表現(xiàn)，將不利于患者恢復(fù)。護(hù)理醫(yī)師應(yīng)注意和患者的交流，向其解釋病情的緣故，引導(dǎo)和鼓勵(lì)患者克服恐懼的心理，使心情保持良好，積極配合護(hù)理的治療。
飲食注意:患者在治療期間注意禁止食用高脂肪、油膩性食物，適度加強(qiáng)飲水，食用高纖維等易消化和促消化食物。
注意患者病情的觀察:在護(hù)理期間需要注意以下幾方面:①觀察患者的表情，判斷疼痛程度;②觀察患肢的腫脹程度和皮膚顏色;③患者適度運(yùn)動(dòng)機(jī)能的恢復(fù)情況;④患者是否出現(xiàn)呼吸困難癥狀;⑤每天測(cè)定患肢的周徑，并做記錄。
三 結(jié)果
16例患者經(jīng)過(guò)2～7周的護(hù)理性治療，臨床癥狀消失，用多普勒超聲儀檢查均痊愈，未出現(xiàn)身體其他部位的栓塞和肺栓塞。平均治愈時(shí)間為32天。
四 討論
婦科術(shù)后發(fā)生靜脈栓塞的原因:靜脈血栓栓塞的病因較多，其主要機(jī)制是血液流速減慢、血管壁造成損傷以及血液凝固機(jī)能加強(qiáng)所致。分析原因?yàn)橐韵聨追矫?①患者在手術(shù)前禁食和飲水量較少，在手術(shù)過(guò)程中大量缺血缺水，在術(shù)后補(bǔ)液不及時(shí)或補(bǔ)液量較少導(dǎo)致患者血液黏稠，處于高凝狀態(tài);②在手術(shù)過(guò)程中血管壁受到損傷或壁細(xì)胞脫落，局部凝血系統(tǒng)激活，凝血機(jī)能加強(qiáng)，形成血栓;③在輸血過(guò)程中，血液中的細(xì)胞碎片等進(jìn)入體內(nèi)，在血管中形成栓子，造成血栓;④對(duì)于病情嚴(yán)重的患者長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息，血液在血管內(nèi)流動(dòng)性降低，長(zhǎng)期瘀滯導(dǎo)致血栓;⑤對(duì)于宮產(chǎn)術(shù)患者，由于在妊娠期間雌激素分泌增加，血液中凝血因子增多，以及妊娠過(guò)程中子宮長(zhǎng)期壓迫靜脈，血液循環(huán)受阻，引發(fā)血栓;⑥在術(shù)中和術(shù)后給予患者止血藥，是血液黏稠度增加，導(dǎo)致血栓。眾多血栓的引發(fā)因素是導(dǎo)致術(shù)后血栓栓塞發(fā)病率較高的原因，在行手術(shù)過(guò)程中加強(qiáng)注意，并在術(shù)后進(jìn)行合理的治療能夠降低血液栓塞的發(fā)病率。
預(yù)防術(shù)后靜脈栓塞發(fā)生的措施:預(yù)防術(shù)后靜脈栓塞發(fā)生的主要措施有以下幾方面:①對(duì)于伴有高血脂、糖尿病和心血管疾病的患者，應(yīng)對(duì)血栓的發(fā)病給予評(píng)估，并適當(dāng)給予預(yù)防性藥物;②在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間、減少不必要的血管刺激;③術(shù)后積極進(jìn)行補(bǔ)液，應(yīng)慎用止血藥;④避免臥床時(shí)單側(cè)長(zhǎng)時(shí)間壓迫，下肢及肌肉給予適度活動(dòng)。因此，在了解病因的前提下，在術(shù)中和術(shù)后治療過(guò)程中采取一定的預(yù)防措施能夠有效降低靜脈栓塞的發(fā)生。
五 總結(jié)
在臨床當(dāng)中婦科手術(shù)較多，由于血管壁損傷或患者在術(shù)后運(yùn)動(dòng)量減少、血液流速減慢等原因，造成婦科手術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)經(jīng)脈血栓栓塞的并發(fā)癥，對(duì)于嚴(yán)重的患者不給予及時(shí)的護(hù)理和治療甚至?xí)?dǎo)致肺栓塞的發(fā)生。從本研究中可以看出，婦產(chǎn)科術(shù)后護(hù)理對(duì)于預(yù)防和治療靜脈栓塞具有較好的效果，采取及時(shí)和有效的護(hù)理措施，應(yīng)用正確的護(hù)理方法，將有效解除和緩解靜脈栓塞，在臨床當(dāng)中值得推廣和應(yīng)用。
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