時(shí)間：2023-09-18 17:40:11
導(dǎo)語(yǔ)：在兒科重癥醫(yī)學(xué)的撰寫(xiě)旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
幼兒園非正式科學(xué)活動(dòng)是指在幼兒園正式的科學(xué)集體活動(dòng)課程之外，為幼兒創(chuàng)設(shè)寬松和諧的環(huán)境，提供各種豐富多樣的操作材料，引發(fā)幼兒自發(fā)、自主、自由進(jìn)行的科學(xué)活動(dòng)的總和。秉承一日生活皆課程的教育理念，本文嘗試將幼兒的科學(xué)探究活動(dòng)從固定的科學(xué)集體教育活動(dòng)中解放出來(lái)，充分利用生活中經(jīng)常遇到的或感興趣有價(jià)值的問(wèn)題，激發(fā)幼兒的探究欲望，親歷科學(xué)探究，獲得初步的科學(xué)概念。
《綱要》指出："幼兒的科學(xué)教育是科學(xué)啟蒙教育，重在激發(fā)幼兒的認(rèn)識(shí)興趣和探索欲望。"幼兒科學(xué)教育以豐富幼兒科學(xué)知識(shí)，激發(fā)幼兒對(duì)科學(xué)的興趣，從小培養(yǎng)幼兒科學(xué)探索精神為出發(fā)點(diǎn)，從而促進(jìn)幼兒認(rèn)知、情感、個(gè)性等健康、自主學(xué)習(xí)行為的和諧發(fā)展。這就意味著教師在幼兒科學(xué)活動(dòng)中，要讓幼兒成為學(xué)習(xí)的主體，是主動(dòng)學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)者，而不是被動(dòng)的知識(shí)接受器。幼兒園科學(xué)探索過(guò)程是教師引導(dǎo)下的幼兒自主游戲、學(xué)習(xí)的過(guò)程，幼兒學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性發(fā)揮得如何，直接影響活動(dòng)效果。一般來(lái)說(shuō)，幼兒學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性愈大，求知欲和探索性越強(qiáng)，學(xué)習(xí)效果越好。因此，調(diào)動(dòng)幼兒學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，引導(dǎo)幼兒自主探索，是教師有效進(jìn)行科學(xué)教育活動(dòng)的一個(gè)重要因素，也是教師的一個(gè)重要任務(wù)。
1.為了讓幼兒園的科學(xué)活動(dòng)生活化，尋求更自然，更符合幼兒學(xué)習(xí)特點(diǎn)，更貼近幼兒生活實(shí)際的科學(xué)活動(dòng)，可以采取以下策略
1.1 在區(qū)角活動(dòng)中設(shè)置科學(xué)游戲情景，使師幼互動(dòng)更加和諧。
以大班科學(xué)探索活動(dòng)――神奇的"紙橋"為例：
活動(dòng)開(kāi)始，讓幼兒自由組成小組，每組自定一名幼兒作實(shí)驗(yàn)記錄。孩子們很快組成了小組，有的三人、四人……最多的一組有七人，在這個(gè)過(guò)程中，教師不干涉，尊重他們的自愿，大家興致很高地投入操作。可沒(méi)多久，紛爭(zhēng)不斷出現(xiàn)，特別是人數(shù)多的小組，誰(shuí)也不聽(tīng)誰(shuí)的，人多手雜，根本無(wú)法開(kāi)展實(shí)驗(yàn)，告狀聲此起彼伏，這時(shí)，老師突然想到前段時(shí)間班級(jí)開(kāi)展的《西游記》主題活動(dòng)，孩子們特別喜歡扮演師徒四人，而且在游戲中合作得特好。于是教師對(duì)自由分組進(jìn)行了調(diào)整。"你們想不想扮演唐僧師徒四人來(lái)解決難題呢？"，孩子們安靜下來(lái)，一幼兒說(shuō)："那我們必須四人一組才行"，"很好，搭建紙橋這個(gè)難題就交給唐僧師徒四人來(lái)解決吧！" 大家很快調(diào)整了小組人數(shù)，進(jìn)入到有角色的游戲情景中，有的組讓唐僧做指揮，有的組說(shuō)悟空最聰明聽(tīng)他的，大家在輕松、愉快、和諧中開(kāi)始了搭建橋的探索活動(dòng)。
當(dāng)然，在探索活動(dòng)中，還應(yīng)根據(jù)幼兒的年齡特點(diǎn)設(shè)置游戲情景，例如我在中班開(kāi)展的《喜歡玩水的紙娃娃》科學(xué)探索活動(dòng)中，設(shè)置的游戲情景是幼兒扮成爸爸和媽媽帶紙娃娃玩水，（將普通的白紙剪成小人狀，幼兒嘗試用各種材料帶紙娃娃玩水。）由于中班幼兒的合作意識(shí)較薄弱，爸爸或媽媽帶著紙娃娃，也就是角色上是兩人一組，但在每張桌上放兩個(gè)盛水的大盆（潛在的教育目的是考慮到生生互動(dòng)的因素），就好象是"家庭"的"鄰居"一樣。游戲情景使幼兒在活動(dòng)中更積極，更投入，更有責(zé)任感，同樣也使師幼互動(dòng)更和諧。
1.2 注重日常生活中的科學(xué)探索活動(dòng)，師幼互動(dòng)更具實(shí)效。在一日生活中，幼兒對(duì)周圍世界的好奇和疑問(wèn)無(wú)時(shí)無(wú)刻不在發(fā)生。科學(xué)探索不是一次活動(dòng)就能完成的，它更多的時(shí)候是在日常生活，戶外采集、區(qū)域活動(dòng)、個(gè)別交流等非正式的時(shí)刻生成。
中班的一次戶外采集活動(dòng)，一群孩子正圍在兩株灌木之間，議論著，一片白色的蜘蛛網(wǎng)引起了孩子的關(guān)注和興趣。以后的幾天，孩子們每天都會(huì)提到那張網(wǎng)，"它補(bǔ)好了嗎？""下雨啦，網(wǎng)會(huì)怎樣？""蜘蛛可以做多大的蜘蛛網(wǎng)呢？"等等。
正是孩子對(duì)蜘蛛與網(wǎng)的關(guān)注與興趣，生成了《蜘蛛和網(wǎng)》的主題活動(dòng)，墻角、草叢、石縫和樹(shù)丫間成了孩子們最愛(ài)去的地方。也許幼兒的問(wèn)題來(lái)自無(wú)意的觀察，但這些無(wú)意、自由、個(gè)體的觀察，常常會(huì)為幼兒帶來(lái)驚喜的發(fā)現(xiàn)，而教師在此應(yīng)答互動(dòng)中又可以將幼兒的"無(wú)意"引發(fā)到"有意"的觀察，從而引領(lǐng)幼兒實(shí)現(xiàn)更持久、系統(tǒng)、深入及有目的的探究。這種日常生活中的探索還可以不受時(shí)間的限制，幼兒探索的空間更大，所以，更加具有實(shí)效性。
2.研究中存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施
2.1 科學(xué)探索內(nèi)容的選擇、安排不合理――重現(xiàn)成的教材內(nèi)容，輕幼兒的生活實(shí)際。在科學(xué)探索實(shí)踐中，教師主要依靠現(xiàn)成的教學(xué)參考資料來(lái)設(shè)計(jì)科學(xué)探索活動(dòng)，認(rèn)為科學(xué)活動(dòng)就是要給幼兒傳授有關(guān)自然、社會(huì)、物理等方面的簡(jiǎn)單知識(shí)，因此在選擇活動(dòng)內(nèi)容時(shí)偏呆板和單調(diào)，忽視本園的具體情況和幼兒的實(shí)際生活需要。
關(guān)鍵詞：公平；公平意識(shí)；自助課堂
中圖分類號(hào)：G631文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1992-7711（2014）09-022-3
一、何謂“自助課堂ABC”
“自助課堂ABC”在課堂結(jié)構(gòu)上由三種版式的學(xué)案和四個(gè)活動(dòng)環(huán)節(jié)組成，是一種通過(guò)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)促進(jìn)學(xué)生自我管理、自我?guī)椭⒆晕医逃⒆晕姨嵘恼n堂發(fā)展模式。
三版式學(xué)案分別是：A版助學(xué)案，B版導(dǎo)學(xué)案，C版復(fù)習(xí)案。A版助學(xué)案（見(jiàn)表1）主要是通過(guò)各種形式的問(wèn)題設(shè)置引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，主動(dòng)探求知識(shí)，并在集體互助的基礎(chǔ)上促進(jìn)學(xué)生知識(shí)學(xué)習(xí)的自助生成。B版導(dǎo)學(xué)案（見(jiàn)表2）主要是為A版助學(xué)案中的問(wèn)題提供思路分析和答案要點(diǎn)，同時(shí)精選一些用于學(xué)生集體競(jìng)答的判斷題和選擇題，以促進(jìn)學(xué)生的自助提升。針對(duì)高中知識(shí)易忘難學(xué)、復(fù)習(xí)迎考缺乏復(fù)習(xí)時(shí)間(尤其是等級(jí)學(xué)科)等問(wèn)題，C版復(fù)習(xí)案（見(jiàn)表1）對(duì)此做了提前準(zhǔn)備。在自助課堂上，學(xué)生可以將B版導(dǎo)學(xué)案中的答案要點(diǎn)和錯(cuò)題粘貼到C版復(fù)習(xí)案上，也可以寫(xiě)一些知識(shí)感悟和學(xué)習(xí)心得，這樣，它在新學(xué)階段就為后期的自主復(fù)習(xí)提供了具有針對(duì)性的個(gè)性化復(fù)習(xí)資料，幫助學(xué)生在有限時(shí)間內(nèi)達(dá)到高效復(fù)習(xí)，實(shí)現(xiàn)復(fù)習(xí)自助。
表1：公平課堂模式：自助課堂ABCAC版
A版助學(xué)案（自助生成）C版復(fù)習(xí)案（自助復(fù)習(xí)）
××課題
主持學(xué)生：
問(wèn)題1：。
（問(wèn)題1一般設(shè)置為主旨類）
問(wèn)題2：。
（問(wèn)題2一般設(shè)置為主要內(nèi)容類）
問(wèn)題3：。
（問(wèn)題3一般設(shè)置為延伸或細(xì)節(jié)理解類）
問(wèn)題4：。
（問(wèn)題4一般由每組根據(jù)課文內(nèi)容自行確定一個(gè)有價(jià)值的問(wèn)題，供其他組回答）
說(shuō)明：1．問(wèn)題的呈現(xiàn)方式可以是文字材料、視頻、PPT等。
2．每個(gè)問(wèn)題的得分由主持人、各組組長(zhǎng)、老師各一票（制）組成。
3．問(wèn)題4存在問(wèn)題設(shè)置得分和回答得分兩種情況。
4．在自主學(xué)習(xí)時(shí)組內(nèi)可以先行分工。答題要點(diǎn)、感悟或錯(cuò)題粘貼
日期：本組得分：
表2：公平課堂模式：自助課堂ABCB版
B版導(dǎo)學(xué)案(自助提升)
一、問(wèn)題13解答要點(diǎn)/重點(diǎn)解析二、判斷題三、選擇題
從具體的課堂流程來(lái)看，學(xué)生的自助學(xué)習(xí)過(guò)程需要通過(guò)自助課堂的四個(gè)活動(dòng)環(huán)節(jié)來(lái)完成。這四個(gè)活動(dòng)環(huán)節(jié)是：
1．組內(nèi)自主。教師首先以公平的方式（比如抽牌的形式）選出本節(jié)課的學(xué)生主持人，然后，依據(jù)學(xué)科知識(shí)邏輯和前后文聯(lián)系，簡(jiǎn)要導(dǎo)入新課，發(fā)放“A版助學(xué)案”（見(jiàn)表1），引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)教材內(nèi)容。全班學(xué)生則以小組為學(xué)習(xí)單位，通過(guò)自主學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)合作的方式共同解決“A版助學(xué)案”上提供的問(wèn)題與要求。時(shí)間約10分鐘。
2．組際互助。學(xué)生主持人以公平的方式（比如抽簽）確定每一組可以回答的問(wèn)題，并依題序組織整個(gè)回答過(guò)程，每一組同學(xué)則派代表依次回答問(wèn)題，并提供本組思考的問(wèn)題，各組也可以針對(duì)其它組的問(wèn)題與回答闡述自己不同的見(jiàn)解，主持人根據(jù)他們的回答通過(guò)表決的方式確定是否加分，教師則在黑板上寫(xiě)上各組組別，記錄成績(jī)，參與問(wèn)題設(shè)計(jì)與答案的討論。時(shí)間約16分鐘。
3．學(xué)案助導(dǎo)。教師發(fā)放“B版導(dǎo)學(xué)案”（見(jiàn)表2），每組根據(jù)“B版導(dǎo)學(xué)案”上的答案要點(diǎn)或解析，自我檢討自己答題的缺陷或指出對(duì)方的優(yōu)點(diǎn)和缺陷，回答較好的加分（方式仍實(shí)行一票制）。接著，在主持人組織下，各組以搶答的方式回答“B版導(dǎo)學(xué)案”上設(shè)計(jì)的選擇題和判斷題（答對(duì)＋2分，答錯(cuò)-2分）。時(shí)間約11分鐘。
4．總結(jié)反思。老師簡(jiǎn)評(píng)學(xué)生自助學(xué)習(xí)情況，統(tǒng)計(jì)各組總分，宣布獲勝組和失敗組，由勝利組確定自己還是對(duì)方表演節(jié)目。學(xué)生根據(jù)自己個(gè)人的情況和需要當(dāng)堂或課后將本課（答題）要點(diǎn)、錯(cuò)題、感悟粘貼/寫(xiě)到右邊的“C版復(fù)習(xí)案”，作為備考復(fù)習(xí)資料。時(shí)間約8分鐘。
二、“自助課堂ABC”的公平性
在高中政治學(xué)科教學(xué)中培養(yǎng)和提升學(xué)生的公平意識(shí)，要求課堂教學(xué)本身具備公平性，要求課堂教學(xué)能讓學(xué)生感受到公平的價(jià)值和意義。課題組曾經(jīng)在問(wèn)卷調(diào)查后仔細(xì)研討過(guò)影響高中生公平意識(shí)形成的不利因素，他們認(rèn)為，與課堂教學(xué)方面關(guān)系較為密切的因素有三點(diǎn)：教師自身公平意識(shí)不強(qiáng)，無(wú)法有效培養(yǎng)學(xué)生的公平意識(shí)；師本位的教育理念，導(dǎo)致學(xué)生公平話語(yǔ)權(quán)缺失；不公平的教育過(guò)程，助長(zhǎng)學(xué)生的自私觀念。［1］“自助課堂ABC”在解決這些問(wèn)題上發(fā)揮了比較優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)了課堂教學(xué)的公平內(nèi)涵和價(jià)值取向，有助于培養(yǎng)和提升學(xué)生的公平意識(shí)，因此被稱為公平課堂模式。
1．淡化課堂教學(xué)中教師的主導(dǎo)作用，凸顯學(xué)生在課堂學(xué)習(xí)中的主體性。
時(shí)至今日，師本位的教育理念仍然深刻地影響著教師的課堂教學(xué)。在實(shí)踐中，課堂的話語(yǔ)支配權(quán)牢牢地掌控在教師手中，本應(yīng)是課堂主體的學(xué)生卻成了課堂的附庸或看客。通常所認(rèn)為的有助于發(fā)揮學(xué)生主體性的導(dǎo)學(xué)案教學(xué)模式由于醉心于形式設(shè)計(jì)，所謂的主體性也只是一種被抽去了本真意義的“虛位”存在，即便是想努力展示學(xué)生主體性的一些課堂教學(xué)模式和公開(kāi)課，仍滲透著教師精致布局的課堂流程和話語(yǔ)掌控。而“自助課堂ABC”模式改變了課堂教師主導(dǎo)的呈現(xiàn)方式，由強(qiáng)調(diào)課堂著力前移為課前下功夫，逆轉(zhuǎn)了揮之不去的師本位的課堂教學(xué)僵局。從“自助課堂ABC”三個(gè)版式的學(xué)案看，A版助學(xué)案通過(guò)組內(nèi)自主和組際互助著力于促進(jìn)學(xué)生知識(shí)學(xué)習(xí)的自助生成，B版導(dǎo)學(xué)案以知識(shí)輔助的方式促進(jìn)學(xué)生知識(shí)學(xué)習(xí)的自助提升，C版復(fù)習(xí)案以課堂向課后延伸的理念引導(dǎo)學(xué)生對(duì)知識(shí)學(xué)習(xí)的自助鞏固；從“自助課堂ABC”模式的組內(nèi)自主、組際互助、學(xué)案助導(dǎo)、總結(jié)反思四個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)看，課堂基本處于學(xué)生自己的組織、管理和服務(wù)之下，有助于促進(jìn)學(xué)生自我?guī)椭⒆晕医逃妥晕姨嵘?/p>
2．扭轉(zhuǎn)教師教學(xué)中的負(fù)激勵(lì)模式，強(qiáng)化學(xué)生在課堂學(xué)習(xí)中的主動(dòng)性。
課題組認(rèn)為，學(xué)習(xí)動(dòng)力問(wèn)題是很多表面教育問(wèn)題（包括一定范圍的教育不公平問(wèn)題）背后的根本性和持久性因素，與增長(zhǎng)知識(shí)發(fā)展能力最為切近的因素、最為高效的途徑不是花費(fèi)大量的時(shí)間去灌輸與反復(fù)訓(xùn)練，而是如何引導(dǎo)和激勵(lì)學(xué)生由“要我學(xué)”向“我要學(xué)”轉(zhuǎn)變。就是說(shuō)，學(xué)生持久學(xué)習(xí)是需要持續(xù)動(dòng)力助推的，而學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力衰竭問(wèn)題是一個(gè)普遍性問(wèn)題，薄弱學(xué)校的情況就更為明顯，這就需要把相當(dāng)部分精力合適地轉(zhuǎn)移到培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力上來(lái)，倒不是說(shuō)我們的教學(xué)沒(méi)有注重動(dòng)力激發(fā)，但通常的激勵(lì)模式往往是分?jǐn)?shù)、標(biāo)桿、批評(píng)等壓力激勵(lì)模式，這些模式短期看是有一定效果的，長(zhǎng)期看，在不可及的現(xiàn)實(shí)面前，壓力不但不能轉(zhuǎn)化為動(dòng)力，反而會(huì)不斷增添學(xué)習(xí)的挫敗感，從而失去學(xué)習(xí)的信心和主動(dòng)性。而“自助課堂ABC”模式采用小組競(jìng)賽和娛樂(lè)獎(jiǎng)懲制相結(jié)合的方式，增添了激發(fā)學(xué)習(xí)的多維動(dòng)力因素，比如：參與與貢獻(xiàn)增加了學(xué)習(xí)快樂(lè)，表現(xiàn)與榮譽(yù)帶來(lái)了學(xué)習(xí)自信，比較與借鑒培育了學(xué)習(xí)斗志，知識(shí)邏輯關(guān)系背后所反映的生活元素增添了學(xué)習(xí)的生活趣味等，這些能充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮各類學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，尤其使得那些后進(jìn)學(xué)生由課堂學(xué)習(xí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)槲乙獙W(xué)習(xí)的主動(dòng)追求者，增強(qiáng)了教育公平的有效性和普遍性。
3．注重課堂教學(xué)公平的內(nèi)涵式發(fā)展，努力培養(yǎng)和提升學(xué)生的公平意識(shí)。
要培養(yǎng)和增強(qiáng)學(xué)生的公平意識(shí)，教師僅僅在課堂上做到形式公平還是不行的，問(wèn)卷調(diào)查中所反映出來(lái)的學(xué)生自私觀念和偽裝表現(xiàn)，與我們課堂教學(xué)中公平形式與內(nèi)容脫節(jié)不無(wú)關(guān)系。這就要求我們教師要有更高的公平文化素養(yǎng)，破除對(duì)公平的狹隘理解，不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為，只要打破授課一言堂，只要讓更多的學(xué)生回答問(wèn)題，只要給學(xué)生更多的課堂訓(xùn)練時(shí)間，就是把公平還給學(xué)生了。本質(zhì)上，公平是一種自由。之所以說(shuō)我們的課堂是壓抑的、不公平的，不是說(shuō)沒(méi)有給學(xué)生表達(dá)的時(shí)間和機(jī)會(huì)，而是很大程度上由于我們忽視或剝奪了他們思考的自由、選擇的自由和表達(dá)的自由，所謂的具有普適性的“導(dǎo)學(xué)案”本質(zhì)上改變不了它“導(dǎo)教案”的工具性價(jià)值理念。“自助課堂ABC”模式在課堂公平內(nèi)涵式發(fā)展上進(jìn)行了嘗試，該模式在組內(nèi)自主、組際互助、學(xué)案助導(dǎo)、總結(jié)反思四個(gè)環(huán)節(jié)中充分尊重學(xué)生思考、闡述和討論問(wèn)題的自由，此外，課題組還在A版助學(xué)案中設(shè)計(jì)了“留白”，即問(wèn)題4一般由各組根據(jù)課文內(nèi)容自行確定一個(gè)有價(jià)值的問(wèn)題，供各組討論和回答。這樣，課堂就增添了學(xué)生思想的自由、選擇的自由和表達(dá)的自由，能有效提升學(xué)生的存在感、成就感和自豪感，自由的價(jià)值和意義自然而然地會(huì)在他們的意識(shí)中埋下公平的種子。
三、“自助課堂ABC”的限度
可行性是“自助課堂ABC”模式的生命力之所在，在研討和教學(xué)實(shí)踐中，課題組覺(jué)得該模式并非具有普適性，而是有其一定的適用范圍，即限度，具體包括以下幾個(gè)方面：
1．學(xué)科、模塊和課型方面的限制。
“自助課堂ABC”模式著眼于學(xué)生自助學(xué)習(xí)的可實(shí)現(xiàn)性，它要求學(xué)生能夠通過(guò)自主閱讀教材就能較好地掌握基本知識(shí)，并希望學(xué)生在組內(nèi)合作、組際競(jìng)爭(zhēng)中具備提出問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，這樣，教材文本解讀的難度系數(shù)不能偏高，可以與之匹配的顯然是一些偏文學(xué)科，事實(shí)上，“自助課堂ABC”模式的設(shè)計(jì)本身就帶有文科的眼界。當(dāng)然，在文科范圍內(nèi)，也不是所有的課堂教學(xué)都適宜采用該模式。
2．教師能力、學(xué)生素質(zhì)方面的高要求。
從現(xiàn)象上看，“自助課堂ABC”模式使得教師在課堂上的作用“弱化”了，但實(shí)際上卻對(duì)教師教學(xué)能力的要求更高。它要求教師要能預(yù)判學(xué)生對(duì)知識(shí)理解和掌握的程度，把握學(xué)生對(duì)知識(shí)學(xué)習(xí)的興趣方向，在“助學(xué)案”、“導(dǎo)學(xué)案”的設(shè)計(jì)上要精煉、科學(xué)，A版問(wèn)題、B版判斷題和選擇題的設(shè)計(jì)與篩選要緊扣教學(xué)目標(biāo)，凸顯教學(xué)重點(diǎn)，突破教學(xué)難點(diǎn)，要能用簡(jiǎn)潔的文字概括知識(shí)和解讀疑難，為學(xué)生答疑解惑。它要求教師在課堂上的簡(jiǎn)短講話能夠高屋建瓴，言簡(jiǎn)意賅，畫(huà)龍點(diǎn)睛。它要求教師在自助課堂上有所節(jié)制，既要避免按耐不住上演越俎代庖，也要避免過(guò)度放任導(dǎo)致?tīng)顩r失控。“自助課堂ABC”模式對(duì)學(xué)生素質(zhì)的要求也比較高，由于是學(xué)生自主和自助學(xué)習(xí)，它要求學(xué)生主持人能夠具備良好的語(yǔ)言表達(dá)和溝通能力，局面協(xié)調(diào)和掌控能力，它要求全體學(xué)生能形成良好的問(wèn)題意識(shí)、合作意識(shí)、競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)、秩序意識(shí)和公平意識(shí)等。
3．課堂節(jié)奏、時(shí)間方面的制約。
“自助課堂ABC”模式的四個(gè)環(huán)節(jié)是連貫和緊湊的，由于學(xué)習(xí)自主和自我管理，它所引發(fā)的各種意外狀況會(huì)比較多，從而給課堂推進(jìn)的節(jié)奏帶來(lái)影響，有些問(wèn)題比較重要，但學(xué)生可能一帶而過(guò)，有些細(xì)節(jié)和問(wèn)題可能并不特別重要，卻會(huì)被他們不斷討論。除了課堂節(jié)奏的問(wèn)題，時(shí)間方面的問(wèn)題也比較突出，從課堂安排的容量來(lái)看，密度比較大，每一個(gè)環(huán)節(jié)都有其時(shí)間上的限制，比如第一環(huán)節(jié)，時(shí)間設(shè)計(jì)為10分鐘，但其內(nèi)容卻十分豐富，包括教師導(dǎo)入，選出主持人，學(xué)生閱讀教材和問(wèn)題，組內(nèi)分工和組織答案等，如果說(shuō)第一環(huán)節(jié)還可以控制的話，第二環(huán)節(jié)討論的不可控性就大為提高了，類似的問(wèn)題在第三和第四環(huán)節(jié)都有存在，所以，自助課堂在時(shí)間和節(jié)奏上的把握上還是一個(gè)問(wèn)題。
當(dāng)然，約束性因素不是用來(lái)作為否定與回避的借口，而是需要我們提高的路徑和動(dòng)力。而且，隨著“自助課堂ABC”模式在教學(xué)實(shí)踐中的不斷應(yīng)用、不斷完善，它的適用性也會(huì)相應(yīng)增強(qiáng)。
四、結(jié)語(yǔ)
南京市文樞中學(xué)高中政治教研組推出的“自助課堂ABC”模式在培養(yǎng)學(xué)生公平意識(shí)方面進(jìn)行了有益的探索，“自助課堂ABC”模式在教學(xué)實(shí)驗(yàn)中得到了專家和一線教師的高度肯定，對(duì)學(xué)生的問(wèn)卷調(diào)查也說(shuō)明，這一課堂模式確實(shí)提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和公平意識(shí)。只是，從該模式基本要求的苛刻性來(lái)看，從課堂實(shí)驗(yàn)中的一些缺陷來(lái)看，“自助課堂ABC”仍然需要改進(jìn)和完善。
科室介紹
新生兒科創(chuàng)建于1953年，是國(guó)家臨床重點(diǎn)專科，上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，上海市危重新生兒會(huì)診搶救中心，2005年成立衛(wèi)生部新生兒疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，是我國(guó)最大的新生兒醫(yī)療中心、人才培訓(xùn)中心、學(xué)術(shù)交流中心、科研基地之一。
科室主任風(fēng)采
陳超，新生兒科主任，兒科學(xué)系副主任，兒科教研室主任，教授、博士生導(dǎo)師。主要從事新生兒呼吸和危重癥、早產(chǎn)兒腦發(fā)育及腦病防治、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等研究。
重癥醫(yī)學(xué)科——國(guó)家臨床重點(diǎn)專科
科室介紹
重癥醫(yī)學(xué)科為中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)兒科學(xué)組副組長(zhǎng)單位，上海市小兒急救中心之一，上海市唯一擁有危重兒童轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的單位，擁有“院院轉(zhuǎn)運(yùn)-急診-ICU”的急診危重癥救治體系。專業(yè)設(shè)備居國(guó)內(nèi)領(lǐng)先，是上海市唯一可以開(kāi)展兒童人工腎、人工肝和人工心肺支持體外生命支持的單位。
科室主任風(fēng)采
陸國(guó)平，重癥醫(yī)學(xué)科主任、副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，兒童呼吸與急救專業(yè)碩士，兒童心血管專業(yè)博士。主要從事兒童急診和重癥醫(yī)學(xué)。
消化科——國(guó)家臨床重點(diǎn)專科
科室介紹
消化科2011年入選衛(wèi)生部國(guó)家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目，為上海市醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)消化學(xué)組組長(zhǎng)單位。小兒消化系統(tǒng)疾病診治、小兒內(nèi)鏡操作以及危重兒營(yíng)養(yǎng)支持等方面均達(dá)到國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。專業(yè)特色包括急慢性腹瀉、兒童幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性胃腸病的診治；兒童炎癥性腸病的早期診斷和治療、兒童內(nèi)鏡診治（兒童經(jīng)鼻胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡檢查、食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療等）、兒童過(guò)敏性胃腸疾病、慢性腸道疾病患兒的營(yíng)養(yǎng)支持等。
科室主任風(fēng)采
黃瑛，消化科主任、內(nèi)鏡室主任，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，國(guó)家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。主要從事兒童消化系統(tǒng)疾病、兒童胃腸鏡診治、兒童營(yíng)養(yǎng)支持等工作。
中醫(yī)兒科——國(guó)家臨床重點(diǎn)專科
科室介紹
中醫(yī)科成立于1956年。1985年成立中西醫(yī)結(jié)合兒科研究室，開(kāi)展兒科疾病臨床診療和基礎(chǔ)的中西醫(yī)結(jié)合深入研究。經(jīng)過(guò)50多年的臨床實(shí)踐和科研，對(duì)多種小兒常見(jiàn)病的中醫(yī)藥診治的研究取得了突出的成績(jī)，尤其是對(duì)性早熟的中醫(yī)診治及機(jī)理的研究達(dá)到了國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。2011年整體獲評(píng)衛(wèi)生部國(guó)家臨床重點(diǎn)專科，目前為上海市四所兒童醫(yī)院中規(guī)模最大的中西醫(yī)結(jié)合小兒專科。
科室主任風(fēng)采
俞建，中醫(yī)科主任醫(yī)師，復(fù)旦大學(xué)授課教授，碩士生導(dǎo)師。擅長(zhǎng)采用中醫(yī)辨證論治理論和中西醫(yī)結(jié)合的方法診療兒科疾病，尤其對(duì)青春期醫(yī)學(xué)——性早熟的中西醫(yī)結(jié)合診療及機(jī)理研究以及小兒反復(fù)呼吸道感染、小兒哮喘中西醫(yī)結(jié)合臨床診療和基礎(chǔ)研究有專長(zhǎng)。
小兒外科——衛(wèi)生部臨床學(xué)科重點(diǎn)專業(yè)
科室介紹
小兒外科是國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科、博士點(diǎn)單位和專科醫(yī)師培訓(xùn)基地。包括新生兒外科、普外科、腫瘤外科、微創(chuàng)外科和神經(jīng)外科。專業(yè)組包括：新生兒組、肝膽組、肛腸組、腫瘤組、微創(chuàng)組、神經(jīng)組、整形組、創(chuàng)傷急救組，涵蓋小兒所有疾病的診治范疇。
科室主任風(fēng)采
鄭珊，外科主任，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。主要從事新生兒外科臨床和科研工作，曾得到國(guó)家自然基金面上項(xiàng)目和上海市科委重點(diǎn)項(xiàng)目資助。
心血管中心——衛(wèi)生部臨床學(xué)科重點(diǎn)專業(yè)
科室介紹
心血管中心是全國(guó)著名的小兒先天性心臟病診斷和治療中心。常規(guī)開(kāi)展房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管、各種動(dòng)靜脈瘺的封堵治療、瓣膜和血管的球囊成形術(shù)、支架植入術(shù)及電生理導(dǎo)管射頻消融技術(shù)，尤其在小嬰兒及新生兒的介入治療如極重度肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄和主動(dòng)脈縮窄球囊擴(kuò)張方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)。2000年小兒心血管專業(yè)被確定為衛(wèi)生部臨床學(xué)科重點(diǎn)專業(yè)。
科室主任風(fēng)采
賈兵，心血管中心主任，心胸外科主任，教授，博士生導(dǎo)師。主要從事小兒心胸外科的醫(yī)療、教學(xué)和科研工作，主要研究方向?yàn)樾合忍煨孕呐K病和胸部如肺、食道、縱隔等疾病的診斷和治療。
感染傳染科——衛(wèi)生部臨床學(xué)科重點(diǎn)專業(yè)
科室介紹
感染傳染科目前是上海市兒童SARS、禽流感、手足口病、甲型/H1N1流感和脊髓灰質(zhì)炎的定點(diǎn)醫(yī)療單位。幾十年來(lái)，專業(yè)科研工作從重癥傳染病的治療和搶救逐漸擴(kuò)展到感染性腹瀉病、乙肝疫苗及HBV母嬰傳播的阻斷的研究、嬰兒肝病綜合征、手足口病、麻疹、流感及細(xì)菌性傳染病的耐藥基因等各個(gè)方面，先后獲得各類科研課題48項(xiàng)，406篇，其中英文論著32篇，科普文章40篇。
科室主任風(fēng)采
俞蕙，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。致力于小兒肝病及感染性疾病的臨床和科研工作，特別是對(duì)乙肝病毒母嬰傳播的阻斷、預(yù)后、機(jī)理有一定的研究。
腎臟風(fēng)濕科
科室介紹
兒童腎臟病專科病房成立于1954年，2005年腎臟專業(yè)組更名為腎臟風(fēng)濕科，是國(guó)內(nèi)從事兒童腎臟和風(fēng)濕性疾病臨床、科研和教學(xué)的重要基地之一。先后承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金11項(xiàng)（在研項(xiàng)目3項(xiàng)），衛(wèi)生部衛(wèi)生行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目1項(xiàng)，教育部、上海市科委、上海市教委、上海市衛(wèi)生局相關(guān)課題10余項(xiàng)。
科室主任風(fēng)采
學(xué)科帶頭人
徐虹，教授，博士生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院黨委書(shū)記，多年從事小兒內(nèi)科腎臟疾病、風(fēng)濕性疾病的臨床診治與科研教學(xué)工作。
科室主任
沈茜，副教授，碩士生導(dǎo)師。主要從事兒童腎臟和風(fēng)濕性疾病的診治，近年來(lái)特別關(guān)注兒童終末期腎病腎臟替代治療（透析/腎移植）。
神經(jīng)科
科室介紹
神經(jīng)專業(yè)成立于1978年，是當(dāng)時(shí)全國(guó)成立最早的兒科神經(jīng)專業(yè)之一。神經(jīng)科門(mén)診診治疾病包括：兒童癲癇、熱性驚厥、偏頭痛、多動(dòng)癥、抽動(dòng)癥、各種病因所致的兒童神經(jīng)精神發(fā)育障礙等；神經(jīng)科病房主要診治疾病包括：中樞神經(jīng)感染、癲癇持續(xù)狀態(tài)、炎癥性脫髓鞘病變、難治性癲癇、神經(jīng)變性性疾病、神經(jīng)肌肉疾病、危重癥與疑難病診治等。
科室主任風(fēng)采
學(xué)科帶頭人
王藝，神經(jīng)科學(xué)科帶頭人，現(xiàn)為兒內(nèi)科主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，擔(dān)任復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院副院長(zhǎng)，復(fù)旦大學(xué)授課教授。主要從事小兒癲癇的診斷與治療、小兒驚厥性腦損傷的機(jī)制和保護(hù)干預(yù)的研究以及相關(guān)臨床流行病學(xué)研究。
科室主任
周水珍，神經(jīng)科主任，主任醫(yī)師。擅長(zhǎng)兒內(nèi)科常見(jiàn)病，特別是小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療，如兒童癲癇、熱性驚厥、重癥肌無(wú)力、腦性癱瘓、多發(fā)性抽動(dòng)、多動(dòng)癥、兒童頭痛、睡眠障礙、中樞感染、兒童發(fā)育障礙等。
內(nèi)分泌科
科室介紹
內(nèi)分泌遺傳代謝科，前身為1958年建立的遺傳實(shí)驗(yàn)室和同年開(kāi)設(shè)的內(nèi)分泌門(mén)診，2009年正式改名為內(nèi)分泌遺傳代謝科。科室參與承擔(dān)遺傳代謝病的質(zhì)譜日常篩查和基因診斷技術(shù)的臨床開(kāi)發(fā)，在有機(jī)酸血癥、染色體異常、兒童糖尿病、矮小癥、性早熟、性發(fā)育異常、腎上腺和甲狀腺等疾病的診治中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，初步建立了疾病臨床綜合診斷治療、質(zhì)譜篩查、基因診斷、產(chǎn)前診斷為一體的綜合服務(wù)體系，是目前國(guó)內(nèi)少數(shù)幾個(gè)能提供多病種、系統(tǒng)化服務(wù)的單位之一；也是國(guó)內(nèi)少數(shù)幾個(gè)承擔(dān)過(guò)國(guó)家II、III類藥物臨床試驗(yàn)的單位之一。
科室主任風(fēng)采
羅飛宏，內(nèi)分泌遺傳代謝科主任，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。主要從事兒童矮小癥、糖尿病、性早熟、有機(jī)酸血癥等內(nèi)分泌遺傳代謝性疾病的臨床診治和應(yīng)用基礎(chǔ)研究。
血液科
科室介紹
血液科是國(guó)內(nèi)兒童血液腫瘤疾病的臨床、教學(xué)和科研診療中心之一。主要診治各類兒童血液腫瘤疾病及貧血、出凝血疾病，并承擔(dān)腫瘤患兒導(dǎo)管護(hù)理、小劑量化療及輸血等門(mén)診支持治療；血液實(shí)驗(yàn)室設(shè)備精良，擁有骨髓細(xì)胞形態(tài)、流式細(xì)胞術(shù)，染色體細(xì)胞遺傳技術(shù)和FISH分子基因診斷技術(shù)等先進(jìn)血液腫瘤疾病診斷技術(shù)和能力。
科室主任風(fēng)采
學(xué)科帶頭人
翟曉文，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，現(xiàn)為上海市醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)血液學(xué)組副組長(zhǎng)，擔(dān)任復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院血液科學(xué)術(shù)帶頭人，院長(zhǎng)辦公室主任。致力于兒童血液腫瘤患兒藥代遺傳學(xué)與疾病治療預(yù)后等相關(guān)研究。
科室副主任
李軍，血液科副主任，副主任醫(yī)師。現(xiàn)為上海市醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)血液學(xué)組委員。擅長(zhǎng)各類兒童血液腫瘤疾病的診治。
呼吸科
科室介紹
呼吸科建立于1978年，主要從事兒科呼吸道疾病的診斷治療、臨床研究和臨床教育。具備專科病房、專科門(mén)診、脫敏治療室及肺功能室、纖維支氣管鏡室及呼吸睡眠檢測(cè)室等專科檢查手段，并且具備一個(gè)專業(yè)梯隊(duì)合理的醫(yī)療人才隊(duì)伍，多數(shù)醫(yī)生具有博士和碩士學(xué)歷，具有對(duì)兒童呼吸道常見(jiàn)疾病和各種疑難疾病的診治能力。
科室主任風(fēng)采
王立波，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院呼吸病專業(yè)負(fù)責(zé)人，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。擅長(zhǎng)兒科呼吸道疾病，尤其是支氣管哮喘、反復(fù)呼吸道感染及慢性咳嗽等疾病。
臨床免疫科
科室介紹
臨床免疫科創(chuàng)建于2011年4月，目前是國(guó)內(nèi)從事小兒免疫工作的重點(diǎn)單位之一，其前身是兒科研究所免疫研究室。臨床免疫科診治的疾病范圍較廣，包括原發(fā)性免疫缺陷病，各種免疫力低下（如反復(fù)呼吸道感染等），兒童過(guò)敏癥（食物過(guò)敏等），預(yù)防接種不良反應(yīng)等各類免疫相關(guān)性疾病。
科室主任風(fēng)采
王曉川，臨床免疫科主任，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。從事免疫缺陷、免疫低下、小兒過(guò)敏性疾病臨床、教學(xué)與科研工作。主要從事兒童免疫發(fā)育與疾病，免疫缺陷病臨床與研究，過(guò)敏性疾病的免疫調(diào)節(jié)與預(yù)防研究，過(guò)敏性疾病臨床與研究。
藥劑科
科室介紹
藥劑科工作開(kāi)展于1952年，是復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院成立最早的科室之一。科室主要功能是負(fù)責(zé)醫(yī)院藥學(xué)工作的藥事管理、藥品采購(gòu)供應(yīng)、處方及病區(qū)醫(yī)囑調(diào)配、醫(yī)院制劑生產(chǎn)與質(zhì)檢、兒科臨床藥學(xué)實(shí)踐及兒科臨床藥理學(xué)研究，涵蓋藥物臨床使用評(píng)價(jià)、血藥濃度監(jiān)測(cè)、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告、藥物情報(bào)資料管理、藥物咨詢服務(wù)等工作，并承擔(dān)藥學(xué)專業(yè)院校學(xué)生的實(shí)習(xí)帶教任務(wù)以及科研工作，多年來(lái)為全國(guó)藥學(xué)領(lǐng)域培養(yǎng)和輸送了一批又一批的優(yōu)秀專業(yè)人才。
科室主任風(fēng)采
李智平，藥劑科主任，主任藥師，醫(yī)院GCP機(jī)構(gòu)辦公室主任，碩士研究生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院臨床藥學(xué)專家委員會(huì)委員，歐洲發(fā)育圍產(chǎn)兒科藥理學(xué)會(huì)會(huì)員。
信 息快 遞
上海市岳陽(yáng)醫(yī)院
倫理審查平臺(tái)建設(shè)工作受肯定
本刊訊 近日，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受了國(guó)家中醫(yī)藥管理局科技司委托的世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)倫理審查委員會(huì)關(guān)于中醫(yī)藥臨床研究倫理審查平臺(tái)建設(shè)的質(zhì)量評(píng)估，肯定了醫(yī)院倫理審查平臺(tái)建設(shè)的相關(guān)工作。醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)、黨辦、科研處、藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）辦公室、財(cái)務(wù)處、審計(jì)室、管理評(píng)估辦公室、倫理委員會(huì)委員、重點(diǎn)研究項(xiàng)目負(fù)責(zé)人參加了評(píng)估會(huì)。
關(guān)鍵詞：重癥肺炎；低鈉血癥
Clinical Analysis of 19 Cases of Infant Severe Pneumonia Complicated with Hyponatremia
CHEN Jing-jian,ZHENG Ming-ping,WANG Jing-jing
(Department of Paediatrics,Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Ningde 352100,Fujian,China)
Abstract： ObjectiveTo explore the causes and clinical manifestations of severe pneumonia with hyponatremia in infants. Methods103 children with severe pneumonia were detected with serum sodium analysis from February 2011 to May 2013. Results19 cases (18.4%) with low sodium levels were detected in 103 children of severe pneumonia. Among the 19 cases, 1 to 3 months infants were 17 cases. 17 infants were cured and 2 infants left hospital without cure. ConclusionThe clinical manifestation of severe pneumonia with hyponatremia is short of specificity. Low serum sodium is more likely to happen in infants. Therefore, should pay attention to monitoring serum sodium levels in order to increase the rescue success rate of severe pneumonia.
Key words：Severe pneumonia; Hyponatremia
嬰兒重癥肺炎合并低鈉血癥往往缺乏典型臨床表現(xiàn)易于漏診而危及生命，應(yīng)引起臨床重視[1]，當(dāng)機(jī)體嚴(yán)重低鈉時(shí)，可出現(xiàn)低滲性脫水、循環(huán)衰竭、腦細(xì)胞水腫，神經(jīng)興奮性下降等表現(xiàn)，這些表現(xiàn)與嬰兒重癥肺炎合并的肺外臟器功能受累時(shí)表現(xiàn)的臨床癥狀極為相似，不易區(qū)分，導(dǎo)致診斷不及時(shí)，因此及時(shí)診斷是提高搶救率的關(guān)鍵。2011年2月~2013年5月我院收治103例重癥肺炎患兒，現(xiàn)對(duì)血鈉檢測(cè)結(jié)果分析如下
1資料與方法
1.1一般資料103例均為2011年2月~2013年5月住院的患兒，重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)關(guān)于《2005年全國(guó)小兒社區(qū)獲得性呼吸道感染專題研討會(huì)紀(jì)要》中的標(biāo)準(zhǔn)[2]，患兒入院后即刻抽取血標(biāo)本送檢，應(yīng)用全自動(dòng)血生化儀測(cè)定血清鈉水平。低鈉血癥按血清鈉
1.2結(jié)果103例重癥肺炎患兒中低鈉血癥19例（19/103，18.4%),其中男7例，女12例，年齡1~3個(gè)月17例(17/19，89.5%)，6~12個(gè)月2例(2/19，10.5%)，伴營(yíng)養(yǎng)不良4例，腹瀉2例，先天性心臟病2例，先天性腦發(fā)育不全2例。血清鈉
1.3臨床表現(xiàn)除原發(fā)病癥狀外，肺外表現(xiàn)主要為：①神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：2例表現(xiàn)為抽搐，精神萎靡10例，昏迷4例，腱反射減弱10例，四肢肌張力低下9例；②循環(huán)系統(tǒng)：面色青灰或蒼白11例，皮膚花斑3例，脈搏細(xì)速12例，脈搏減慢4例；③消化系統(tǒng)：腹脹9例，拒乳16例。
1.4方法積極治療原發(fā)病，包括呼吸道護(hù)理、抗感染、抗炎、吸氧及營(yíng)養(yǎng)支持，顯著低鈉血癥，血清鈉120mmol/L時(shí)停用3%氯化鈉，改用0.9%氯化鈉溶液或單獨(dú)限制液體攝入。血清鈉水平在120～130mmol/L的輕度低鈉血癥患兒緩慢滴入生理鹽水，間隔2~4h監(jiān)測(cè)血鈉結(jié)果。19例患兒中12例血鈉于24h升至>130mmol/L，5例于24~48h升至>130mmol/L，17例治愈好轉(zhuǎn)，1例合并嚴(yán)重先天性心臟病、1例合并重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒家屬自動(dòng)放棄治療。
2討論
嬰幼兒重癥肺炎合并低鈉血癥在臨床中并不少見(jiàn)。本文103例重癥肺炎患兒中低鈉血癥19例(18.4% )，與馬志平[4]報(bào)告危重癥患兒低鈉血癥發(fā)病率13.55%相接近。重癥肺炎合并低鈉血癥的原因主要有：①攝入減少和／或排出增加：重癥肺炎患兒因進(jìn)食少或不能進(jìn)食使鈉攝入減少，或因常常合并嘔吐、腹瀉導(dǎo)致鈉排出過(guò)多均可引起低鈉血癥；②重癥肺炎合并低氧血癥可使細(xì)胞代謝障礙，細(xì)胞膜通透性改變，鈉泵功能失調(diào)，鈉離子內(nèi)流，從而導(dǎo)致低鈉血癥；③醫(yī)源性因素：因擔(dān)心肺炎合并心衰的發(fā)生，限制鈉的補(bǔ)充，給予低張力或無(wú)張力液體導(dǎo)致醫(yī)源性低鈉血癥的發(fā)生，Choong K等報(bào)告補(bǔ)充低張液可顯著增加低鈉血癥的發(fā)生率是補(bǔ)充等張液的17倍[5];④重癥肺炎合并心衰時(shí)過(guò)多、重復(fù)使用利尿劑引起低鈉血癥；⑤重癥肺炎時(shí)，因低氧血癥，酸中毒，反射性使下丘腦-垂體分泌ADH，導(dǎo)致水潴留，形成稀釋性低鈉血癥。熊豐、鄧?yán)冫悎?bào)告48例嬰兒重癥肺炎發(fā)生抗利尿激素（ADH）異常分泌達(dá)27%[6]。本組重癥肺炎合并低鈉血癥主要為3個(gè)月以下小嬰兒(17/19，89.5%)，進(jìn)食顯著減少，常常合并嘔吐、腹瀉導(dǎo)致真性低鈉血癥；以及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，嚴(yán)重疾病時(shí)易于發(fā)生ADH異常分泌引起稀釋性低鈉血癥等有關(guān)。
低鈉血癥主要的臨床表現(xiàn)有面色蒼白、食欲不振、拒食、疲乏、表情淡漠、腹脹、甚至因嚴(yán)重低鈉血癥發(fā)生腦細(xì)胞水腫，出現(xiàn)神志恍惚,嗜睡甚至驚厥及昏迷。重癥肺炎合并多器官功能障礙綜合癥(MODS)時(shí)的臨床表現(xiàn)與之較相似，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視[7]。低鈉血癥臨床表現(xiàn)的程度輕重主要與血鈉的下降嚴(yán)重程度有關(guān)，同時(shí)，血鈉迅速降低的患者比緩慢血鈉降低的同樣血鈉濃度的患者更易為明顯[8]。因?yàn)榈外c血癥時(shí)血液為低滲性，自由水從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，可引起急性腦水腫，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，當(dāng)血鈉濃度＜125mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)食欲下降、表情淡漠、疲乏無(wú)力等，當(dāng)血鈉濃度＜115mmol/L時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)受累更為突出，可出現(xiàn)明顯的意識(shí)改變?nèi)缡人⒒杳浴Ⅲ@厥甚至呼吸肌麻痹。趙源等報(bào)告重癥肺炎伴低鈉血癥77例中15%治療無(wú)效[9]。
重癥肺炎治療中應(yīng)注意醫(yī)源性低鈉因素，趙祥文等[10]認(rèn)為住院患兒因疾病的影響即使是普通的疾病，也可能發(fā)生ADH分泌異常，也有發(fā)生低鈉血癥的可能，建議使用等張液體作為住院患兒的維持液；Hoorn等[11]建議當(dāng)血鈉低于138mmol/L時(shí)，推薦使用等張液而不宜采用低張液。總之，重癥肺炎存在發(fā)生低鈉血癥的高危因素，對(duì)特別是小于3個(gè)月小嬰兒的重癥肺炎治療中，應(yīng)重視血清電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，提高搶救成功率。
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[關(guān)鍵詞] 小兒危重病例評(píng)分法；重癥肺炎；多器官功能衰竭
小兒肺炎是常見(jiàn)的臨床呼吸系統(tǒng)疾病，在我國(guó)，肺炎患兒占住院總?cè)藬?shù)的24.5%～56.2%，其中嬰幼兒肺炎住院數(shù)為學(xué)齡兒童的39.5倍，病程發(fā)展迅速，預(yù)后轉(zhuǎn)歸亦有較大變化，是嚴(yán)重影響嬰幼兒的健康的疾病之一。重癥肺炎的及時(shí)合理救治和監(jiān)護(hù)是降低病死率的關(guān)鍵，由于嬰幼兒的特點(diǎn)，患兒多不能言語(yǔ)，臨床監(jiān)護(hù)中迫切需要一種簡(jiǎn)便有效的評(píng)分方法反映患兒病程變化和評(píng)價(jià)預(yù)后轉(zhuǎn)歸。小兒危重病例評(píng)分法（pediatric?critical?illness?score，PCIS）在1995年草案公布后經(jīng)過(guò)多家綜合性醫(yī)院臨床應(yīng)用證實(shí)可以判斷病情輕重和患兒預(yù)后[1]，正確評(píng)估嬰幼兒重癥肺炎的嚴(yán)重程度，對(duì)重癥肺炎的診治有重要意義。我科自2005年1月～2012年1月利用小兒危重病例評(píng)分法對(duì)480例嬰幼兒重癥肺炎進(jìn)行評(píng)分，現(xiàn)分析如下。
1 對(duì)象和方法
1.1對(duì)象
2005年1月～2012年1月我科收治嬰幼兒重癥肺炎480例，重癥肺炎的診斷依照《實(shí)用臨床兒科學(xué)》[2]的標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情重，全身中毒癥狀明顯。（2）除呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重受累外，其他系統(tǒng)亦明顯受累，包括：急性心力衰竭，末梢循環(huán)衰竭，心肌炎，急性呼吸衰竭，中毒性腦病，敗血癥，明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂，中毒性腸麻痹，膿胸、膿氣胸、張力性氣胸、肺膿腫。（3）小兒肺炎伴發(fā)下列疾病者：①先天性心臟病合并嚴(yán)重心血管功能不全者；②Ⅱ度以上營(yíng)養(yǎng)不良者；③嚴(yán)重佝僂病者；④免疫功能缺陷者。其中男性278例，女性202例，年齡1個(gè)月～3歲。住院天數(shù)最短的1d，最長(zhǎng)的29d，平均住院天數(shù)為12d。
1.2方法
（1）按小兒危重病例評(píng)分法[3]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分；（2）首次評(píng)分在入院后24h內(nèi)完成，以后分別在入院第3天，第7天及出院前進(jìn)行；（3）首次評(píng)分時(shí)，評(píng)估患兒是否存在單器官或多器官功能衰竭；（4）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用ⅹ2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS11.5。
2 結(jié)果
2.1評(píng)分結(jié)果
（1）～100分屬非危重病例，共318例，占66.25%；（2）～80分屬危重病例，共120例，占25%；（3）0～70分屬極危重病例，共42例，占8.75%。
2.2首次評(píng)分與轉(zhuǎn)歸
本組共死亡26例，占患兒總數(shù)的4.4%，而0～70分死亡16例，占死亡人數(shù)的61.5%，～80分死亡10例，占死亡人數(shù)的38.5%，～100分無(wú)死亡病例。隨著評(píng)分值的降低，患兒病死率從0%升至40.5%。見(jiàn)表1。
2.3 4次評(píng)分結(jié)果與病情變化
部分患兒未進(jìn)行第2～4次評(píng)分，故例數(shù)少于首次評(píng)分。第4次評(píng)分為出院時(shí)的評(píng)分，有的住院天數(shù)少于7d，故無(wú)第2、3次評(píng)分，但有第4次評(píng)分，故第4次評(píng)分例數(shù)多于第2、3次評(píng)分。治療后，病情好轉(zhuǎn)，評(píng)分上升，高分值病例數(shù)的百分比不斷增加（已濾除死亡病例）。但首次評(píng)分后持續(xù)低分者，預(yù)后差。見(jiàn)表2。
2.4首次評(píng)分與器官功能衰竭的關(guān)系
評(píng)分越低發(fā)生多器官功能衰竭的病例越多，累及器官數(shù)越多。見(jiàn)表3
3 討論
一、PCIS在PICU中的應(yīng)用價(jià)值
1.評(píng)價(jià)病情危重度：本組資料顯示，入院24小時(shí)內(nèi)評(píng)分值高低與預(yù)后的關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，評(píng)分值越低病死率越高。PCIS列項(xiàng)簡(jiǎn)單，指標(biāo)客觀，實(shí)用性強(qiáng)，評(píng)價(jià)較準(zhǔn)確。
2.預(yù)計(jì)病死風(fēng)險(xiǎn)概率的高低：在患兒入PICU24小時(shí)內(nèi)，由于病情變化和治療干預(yù)，病死風(fēng)險(xiǎn)率可能增加或降低。根據(jù)其評(píng)分值，經(jīng)過(guò)計(jì)算可得出該患兒在目前PICU治療水平下的病死風(fēng)險(xiǎn)概率，給予治療可避免死亡危險(xiǎn)因素發(fā)生。
二、應(yīng)用PCIS預(yù)計(jì)嬰幼兒重癥肺炎病死風(fēng)險(xiǎn)概率模型的準(zhǔn)確性
重癥肺炎是嬰幼兒病死率較高的疾病之一，正確評(píng)估肺炎的輕重對(duì)于肺炎的治療、降低其病死率有非常重要的作用。本研究證實(shí)，小兒危重病例評(píng)分法可準(zhǔn)確判斷嬰幼兒重癥肺炎病情輕重，并對(duì)動(dòng)態(tài)觀察病情，指導(dǎo)治療，預(yù)測(cè)預(yù)后有非常重要的作用。首次評(píng)分能準(zhǔn)確反應(yīng)重癥肺炎的輕重，評(píng)分值越低病情越重，發(fā)生多器官功能衰竭的病例越多，累及器官數(shù)越多，病死率越高。多次評(píng)分能動(dòng)態(tài)評(píng)估病情，有助于判斷預(yù)后，危重或極危重患兒經(jīng)數(shù)天治療若評(píng)分值未見(jiàn)提高，病死率增加。評(píng)分要求系統(tǒng)全面地觀察患兒，根據(jù)各項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)，初步判斷患兒各系統(tǒng)器官功能損害情況，而作出相應(yīng)的處理。對(duì)于各種并發(fā)癥，給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚恚瑴p少器官功能衰竭的發(fā)生及其引起的不良后果。評(píng)分有利于治療，對(duì)危重病例采取更積極有效的搶救治療措施，使許多患兒得到成功的救治，不至于因病情估計(jì)不足而延誤搶救時(shí)機(jī)；相反，對(duì)非危重病例，避免了一系列不必要的搶救，避免醫(yī)源性損害，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用。小兒危重病例評(píng)分法可以很好地判斷嬰幼兒重癥肺炎病情的輕重，但需注意病情輕重與預(yù)后的關(guān)系不是一塵不變的。新療法的出現(xiàn)，恰當(dāng)積極的治療可以提高治愈率。絕不能因?yàn)椴∏樘鼐头艞墦尵龋膊荒芤驗(yàn)椴∏檩p就不重視病情的觀察。
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[關(guān)鍵詞]免疫球蛋白；小兒重癥肺炎；兒科臨床
臨床上，小兒肺炎屬于一種常見(jiàn)疾病，若患者在這時(shí)沒(méi)有得到盡早治療，很有可能導(dǎo)致病情惡化發(fā)展為小兒重癥肺炎。小兒重癥肺炎病情發(fā)展十分迅速，對(duì)患兒健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，甚至還可能對(duì)患兒的生命安全造成威脅[1]。靜脈注射免疫球蛋白從上世紀(jì)八十年代開(kāi)始在臨床中得到廣泛應(yīng)用，且臨床應(yīng)用范圍較廣。該文選取2014年3月—2016年3月該院收治的重癥肺炎患兒118例，并對(duì)其中的59例患者在行常規(guī)治療方式基礎(chǔ)上予以靜脈注射免疫球蛋白進(jìn)行治療，臨床效果顯著，值得在臨床上應(yīng)用推廣，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2014年3月—2016年3月該院收治的重癥肺炎患兒118例，并按照隨機(jī)平均的原則，將其分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組。對(duì)照組59例患兒中，男性25例，女性34例，年齡9個(gè)月~6歲，平均年齡（3.1±1.4）歲。實(shí)驗(yàn)組59例患兒中，男性28例，女性31例，年齡10個(gè)月~5歲，平均年齡（2.7±1.1）歲。經(jīng)過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，兩組患兒在一般資料比較上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
1.2方法
對(duì)照組患兒行常規(guī)治療，予以患兒抗菌藥物以及抗病毒藥物，起到有效肺部感染的作用。另外，還需要對(duì)患兒進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，保持患兒呼吸通暢。并對(duì)患兒進(jìn)行輸氧，患兒出現(xiàn)心力衰竭癥狀，就需要對(duì)其行利尿以及強(qiáng)心藥物，使得患兒的心力衰竭得到有效糾正，并保證患兒體內(nèi)的酸堿平衡[2]。實(shí)驗(yàn)組患兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以靜脈注射免疫球蛋白治療。常規(guī)治療方法同對(duì)照組，同時(shí)靜脈注射免疫球蛋白，劑量為0.4g/（kg•d）,患兒需連續(xù)接受治療3d[3]。
1.3觀察指標(biāo)
治療結(jié)束后，需要對(duì)兩組患兒咳嗽、心力衰竭、退熱以及肺部啰音等癥狀改善情況進(jìn)行分析。并對(duì)患兒的住院天數(shù)進(jìn)行記錄分析。根據(jù)患兒的實(shí)際治療情況，將治療效果分為顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效3個(gè)等級(jí)。顯效：經(jīng)過(guò)治療后，患兒的臨床癥狀得到有效改善，肺部濕啰音明顯減少，呼吸通暢。好轉(zhuǎn)：經(jīng)過(guò)治療之后，患兒的臨床癥狀得到改善，肺部濕啰音減少、呼吸急促減少。無(wú)效：經(jīng)過(guò)治療之后，患兒的各項(xiàng)臨床癥狀以及臨床指標(biāo)未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，甚至癥狀加重。總有效率=顯效率＋好轉(zhuǎn)率。
1.4統(tǒng)計(jì)方法
采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行文本數(shù)據(jù)分析與處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組患兒臨床治療效果比較
對(duì)兩組患兒的臨床治療效果進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患兒的治療有效率（93.22%）明顯較對(duì)照組患兒（79.66%）高，兩組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
2.2兩組患兒臨床癥狀改善情況比較
實(shí)驗(yàn)組患兒的退熱占比、肺部啰音消失占比、咳嗽消失占比及心力衰竭好轉(zhuǎn)占比分別為86.44%、84.75%、74.58%、88.14%，臨床癥狀改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
2.3兩組患兒住院時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較
對(duì)照組患兒的住院天數(shù)為（11.2±1.2）d，實(shí)驗(yàn)組患兒住院時(shí)間為（7.2±1.6）d。經(jīng)過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患兒住院時(shí)間少于對(duì)照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。另外，所有患兒在治療期間以及治療后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)對(duì)治療產(chǎn)生影響。
3討論
小兒重癥肺炎的主要發(fā)病原因是患兒的呼吸到受到合胞病毒的嚴(yán)重感染，是臨床上常見(jiàn)的一種兒科疾病。該種疾病的病情發(fā)展迅速，病死率較高，對(duì)于患兒生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重影響[4]。小兒重癥肺炎患兒在受到感染時(shí)，其免疫功能很容易出現(xiàn)變化。因此，需要對(duì)患兒進(jìn)行盡早及時(shí)的治療，采取有效的治療手段。有研究證明，小兒重癥肺炎病情發(fā)展與沒(méi)有得到及時(shí)治療以及患兒免疫系統(tǒng)紊亂都具有密切聯(lián)系。小兒重癥肺炎會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)明顯的全身中毒情況，且導(dǎo)致患兒呼吸系統(tǒng)受到嚴(yán)重?fù)p傷，其他系統(tǒng)也會(huì)受到影響，如微循環(huán)衰竭、心肌炎等[5]。對(duì)該種疾病治療的主要原則是有效糾正患兒的缺氧癥狀，并對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行有效治療，積極對(duì)病因進(jìn)行治療[6]。免疫球蛋白是健康血漿純化得到的一種血液制品，其中的主要成分即蛋白質(zhì)，具有免疫替代以及免疫調(diào)節(jié)的顯著作用，對(duì)于小兒免疫功能系統(tǒng)紊亂出現(xiàn)的疾病可有效治療[7]。免疫球蛋白屬于一種免疫效應(yīng)分子，可直接參與體液免疫[8]。在集體中，免疫球蛋白主要是以lgG存在，參與人體的被動(dòng)免疫。在臨床上，使用免疫球蛋白治療主要是以靜脈注射制劑的形式存在[9]。現(xiàn)今，隨著醫(yī)療技術(shù)以及醫(yī)學(xué)水平的逐漸提高，免疫球蛋白在臨床上也得到了廣泛應(yīng)用，免疫球蛋白在臨床上的應(yīng)用十分廣泛，對(duì)于一些病變治療以及預(yù)防都效果明顯。有研究顯示，免疫球蛋白的主要作用機(jī)制為對(duì)補(bǔ)體結(jié)合進(jìn)行阻止，從而使得補(bǔ)體產(chǎn)生得到抑制，對(duì)于機(jī)體內(nèi)的免疫細(xì)胞以及效應(yīng)細(xì)胞進(jìn)行調(diào)節(jié)，并對(duì)細(xì)胞增值以及凋亡進(jìn)行調(diào)節(jié)。通過(guò)這幾種方式在治療免疫異常疾病中積極發(fā)揮作用。免疫球蛋白進(jìn)入人體之后，可對(duì)人體中正常lgE合成進(jìn)行抑制，并對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群活性進(jìn)行增強(qiáng)[10]。活性得到增強(qiáng)的T淋巴細(xì)胞亞群還可對(duì)B細(xì)胞分化產(chǎn)生抑制，進(jìn)而與其共同產(chǎn)生活化調(diào)節(jié)的作用，對(duì)機(jī)體正常功能進(jìn)行保護(hù)，防止機(jī)體受到自身免疫的各種損害[11]。該文選取2014年3月—2016年3月該院收治的重癥肺炎患兒118例，并對(duì)其中的59例患兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行靜脈注射免疫球蛋白治療（實(shí)驗(yàn)組），其治療有效率可達(dá)93.22%，明顯較經(jīng)常規(guī)治療的對(duì)照組高（P＜0.05）。徐海波等學(xué)者[12]于《免疫球蛋白在兒科臨床治療中的作用》文中表明，經(jīng)每日靜脈注射免疫球蛋白的治療組患兒的治療有效率為93.20%，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。該研究結(jié)果與該文相似，證明將免疫球蛋白用于兒科臨床治療中可獲得較為可觀的療效。此外實(shí)驗(yàn)組患兒的癥狀改善情況與住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。盤(pán)洪蘭學(xué)者[13]于《免疫球蛋白靜脈注射治療小兒重癥肺炎的臨床研究》一文中，治療組患兒的臨床癥狀改善程度較對(duì)照組明顯，同時(shí)患者的住院時(shí)間亦較對(duì)照組短（P＜0.05），與該文研究結(jié)果相似。由此可見(jiàn)，在兒科臨床中使用免疫球蛋白，可以對(duì)患兒的臨床癥狀進(jìn)行改善，促進(jìn)其身體的康復(fù)，縮短住院時(shí)間。綜上所述，對(duì)小兒重癥肺炎患兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行靜脈注射免疫球蛋白治療，發(fā)現(xiàn)臨床治療效果顯著，臨床癥狀改善明顯，值得在臨床上應(yīng)用推廣。
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1.1兒科護(hù)理的建設(shè)與發(fā)展
1.1.1兒科護(hù)理模式轉(zhuǎn)變與工作內(nèi)涵延伸
我省兒科護(hù)理從上世紀(jì)50、60年代開(kāi)始建設(shè)，經(jīng)歷80、90年代的發(fā)展，兒科護(hù)理模式從傳統(tǒng)的“以疾病為中心”逐漸轉(zhuǎn)變“以病人為中心”責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)士以患兒為中心，以解決問(wèn)題為目標(biāo)，按系統(tǒng)的護(hù)理程序進(jìn)行護(hù)理。進(jìn)入21世紀(jì)，兒科護(hù)理有了質(zhì)的飛躍，在新的醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下，護(hù)士的角色特點(diǎn)從院內(nèi)疾病照護(hù)者向全程健康促進(jìn)者、專科疾病管理者等多元化的方向發(fā)展。護(hù)士承擔(dān)的不僅是對(duì)患兒的照顧，還要兼顧對(duì)患兒整個(gè)家庭的支持。讓家庭參與對(duì)患兒的照顧，促使患兒獲得生理與情感的最大滿足，如設(shè)立母嬰病房、家化病房，成立兒童哮喘病夏令營(yíng)，早產(chǎn)兒延續(xù)護(hù)理、新生兒撫觸、開(kāi)展社區(qū)護(hù)理義診服務(wù)等。
1.1.2兒科護(hù)理新技術(shù)的開(kāi)發(fā)與推廣應(yīng)用
醫(yī)學(xué)的發(fā)展對(duì)護(hù)士專業(yè)照顧能力有了更高要求。護(hù)理工作以安全舒適為目標(biāo)，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理措施、提供專科搶救、正確熟練掌握護(hù)理操作技術(shù)，并能真實(shí)、客觀、及時(shí)地書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。與此同時(shí)，兒科臨床護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)發(fā)展迅速。早產(chǎn)兒微量持續(xù)喂養(yǎng)技術(shù)、小兒外周靜脈留置針穿刺、橈動(dòng)脈穿刺、新生兒黃疸換血護(hù)理技術(shù)、新生兒撫觸在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用、高頻機(jī)械通氣護(hù)理技術(shù)、小兒腸造瘺全程管理規(guī)范、兒童皮膚傷口護(hù)理技術(shù)等，經(jīng)外周中心靜脈穿刺技術(shù)（PICC）在新生兒、血液病、腫瘤等推廣應(yīng)用大大推動(dòng)兒科臨床專科技能的發(fā)展，促進(jìn)專科護(hù)理人才的培養(yǎng)。
1.1.3PICU與NICU的建設(shè)與成果輻射
兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)的建立促使重癥護(hù)理管理架構(gòu)建立，特別2009年省衛(wèi)生廳提出《福建省兒童救治體系建設(shè)實(shí)施方案》，全省共建立縣級(jí)以上兒童救治中心定點(diǎn)醫(yī)院51家，新生兒救治定點(diǎn)醫(yī)院45家，進(jìn)一步健全兒科120院前急救，完善急救流程和轉(zhuǎn)送措施，形成重癥、疑難危重患兒轉(zhuǎn)診收治網(wǎng)絡(luò)，提高搶救水平。全省重癥監(jiān)護(hù)培養(yǎng)體系已初具規(guī)模，并不斷發(fā)揮輻射作用。通過(guò)開(kāi)展醫(yī)療下鄉(xiāng)幫扶、護(hù)理技術(shù)會(huì)診，每年定期開(kāi)展全省小兒急危重癥護(hù)理進(jìn)展學(xué)習(xí)班、兒童PICC的臨床應(yīng)用與護(hù)理進(jìn)展班等，充分滿足基層護(hù)理人員需要，提高基層兒科護(hù)士對(duì)兒童救治知識(shí)、兒童保健和急救知識(shí)的掌握，為培養(yǎng)基層兒科優(yōu)秀護(hù)理人才，促進(jìn)專科護(hù)理發(fā)展起到良好推動(dòng)作用。
1.1.4預(yù)防和減少突發(fā)公共事件對(duì)兒童造成的損害
近年多起突發(fā)公共事件的發(fā)生，讓我們充分認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)救援的重要，而醫(yī)院是醫(yī)學(xué)救援中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員是應(yīng)急救援的重要組成部分。在醫(yī)療隊(duì)伍中，護(hù)理人員占醫(yī)療隊(duì)伍近一半比例，是參與醫(yī)學(xué)救援的主力軍之一。“三聚氰胺”奶粉事件、兒童手足口病暴發(fā)、甲型H1N1流感暴發(fā)，兒童成為這些突發(fā)事件的主要受害者。為最大程度地預(yù)防和減少突發(fā)公共事件及對(duì)兒童造成的損害，我省兒科護(hù)理人員在第一時(shí)間里積極戰(zhàn)斗在一線，應(yīng)用專業(yè)的知識(shí)和技能，配合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，合理安排搶救護(hù)理程序，做好預(yù)防處置工作。同時(shí)接受省衛(wèi)生廳派遣任務(wù)，積極抽調(diào)兒科護(hù)理人員遠(yuǎn)赴安徽撫陽(yáng)參加救援，得到當(dāng)?shù)卣块T(mén)和社會(huì)的一致認(rèn)可。
1.2兒科護(hù)理隊(duì)伍與人才梯隊(duì)建設(shè)
1.2.1兒科護(hù)理隊(duì)伍結(jié)構(gòu)的優(yōu)化
護(hù)理隊(duì)伍不斷壯大，初步調(diào)查統(tǒng)計(jì)，目前我省從事兒科護(hù)理隊(duì)伍人數(shù)達(dá)3034人，特別近幾年，從事兒科護(hù)理人員的學(xué)歷結(jié)構(gòu)由單一的中專教育逐步發(fā)展為多學(xué)歷層次并存，目前擁有研究生學(xué)歷及本科學(xué)歷526人，占兒科護(hù)理隊(duì)伍的16%，大專學(xué)歷占40%，擁有中級(jí)以上職稱護(hù)理人員799人，占26%。
1.2.2兒科護(hù)理隊(duì)伍的培養(yǎng)
護(hù)理人才的培養(yǎng)模式及梯隊(duì)建設(shè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展緊密相連，國(guó)內(nèi)護(hù)理學(xué)科發(fā)展大環(huán)境也影響著兒科護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)的方向和重點(diǎn)。上世紀(jì)50、60年代，醫(yī)院對(duì)兒科護(hù)士的培養(yǎng)以合格的臨床兒科護(hù)士為目標(biāo)，80、90年代以提升臨床護(hù)理人員學(xué)歷層次為目標(biāo)；隨著護(hù)理各專業(yè)建設(shè)步伐加快，對(duì)先進(jìn)的專業(yè)人才趨之若鶩，90年代中后期，兒科護(hù)理人員也有機(jī)會(huì)通過(guò)醫(yī)院及省市護(hù)理學(xué)會(huì)搭建對(duì)外交流平臺(tái)，走出地區(qū)、走出國(guó)門(mén)進(jìn)行先進(jìn)護(hù)理管理理念的學(xué)習(xí)、專科進(jìn)修和專項(xiàng)培訓(xùn)等，特別近年對(duì)建立以專科、專項(xiàng)培訓(xùn)為目標(biāo)的護(hù)理人才培養(yǎng)及應(yīng)用體系更是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的重點(diǎn)，讓專科護(hù)士在臨床護(hù)理中發(fā)揮骨干作用，從而有力促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展和護(hù)理管理水平的提升。近年累計(jì)有數(shù)十名兒科護(hù)理人員前往美國(guó)、新加坡、臺(tái)灣等地進(jìn)行參觀與學(xué)習(xí)，她們?yōu)獒t(yī)院護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)和學(xué)科發(fā)展發(fā)揮著重大作用。
1.2.3兒科護(hù)理臨床教師隊(duì)伍的壯大
注重對(duì)臨床教學(xué)人才培養(yǎng)，全省23所二級(jí)以上醫(yī)院實(shí)現(xiàn)與省市專科院校協(xié)作，40多名臨床專業(yè)人才走上講臺(tái)，其中教授1名，碩士生導(dǎo)師1名，承擔(dān)大中專院校兒科專業(yè)授課任務(wù)，使得院校學(xué)生能更好地將兒科護(hù)理理論與臨床實(shí)踐結(jié)合，為兒科護(hù)理隊(duì)伍增加新鮮血液，同時(shí)也進(jìn)一步提升臨床兒科護(hù)士的基礎(chǔ)理論水平。
1.3開(kāi)展兒科優(yōu)質(zhì)護(hù)理
結(jié)合衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的“2010年優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程活動(dòng)方案”要求及國(guó)際兒科護(hù)理發(fā)展趨勢(shì)，將兒科護(hù)理模式由“以病人為中心”向“以家庭為中心”拓展。在全省三級(jí)醫(yī)院兒科試點(diǎn)病房構(gòu)建以“家庭為中心”的兒科優(yōu)質(zhì)護(hù)理共贏協(xié)作模式。在兒科護(hù)士角色行為中，不僅充當(dāng)直接護(hù)理者角色，明確兒童住院只是很短一段時(shí)間，兒童護(hù)理范疇?wèi)?yīng)由醫(yī)院延伸至社會(huì)家庭，涵蓋0～18歲年齡階段健康與非健康所有人群的護(hù)理工作。因此，兒科護(hù)士在充當(dāng)患兒與家長(zhǎng)的教育者、康復(fù)與預(yù)防指導(dǎo)者、合作與協(xié)調(diào)者角色等方面也能實(shí)施到位。如：加強(qiáng)住院期間對(duì)家長(zhǎng)照護(hù)能力的提升，是新模式下兒科護(hù)士工作的一個(gè)新內(nèi)容，通過(guò)責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)共同深入住院患兒家庭中，對(duì)患兒護(hù)理問(wèn)題及家長(zhǎng)護(hù)理行為進(jìn)行診斷、糾正患兒家長(zhǎng)的錯(cuò)誤理念和方法，通過(guò)宣教、兒科入院指導(dǎo)、制作疾病相關(guān)健康教育手冊(cè)，指導(dǎo)家長(zhǎng)參與關(guān)于患兒安全護(hù)理要點(diǎn)、監(jiān)護(hù)、用藥、營(yíng)養(yǎng)、心理護(hù)理、衛(wèi)生活動(dòng)等合作性照護(hù)項(xiàng)目，并及時(shí)了解患兒及家屬的意見(jiàn)和感受，及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)和再指導(dǎo)，幫助家長(zhǎng)掌握必要的照顧知識(shí)與技能，有效且持續(xù)地參與患兒的護(hù)理；讓家長(zhǎng)有能力在出院后持續(xù)性照顧兒童，對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生較好的健康促進(jìn)作用。護(hù)理人員發(fā)揮護(hù)士各自的能力與角色作用，使護(hù)患雙方相互理解，產(chǎn)生良好互動(dòng)、和諧溝通、角色互補(bǔ)、價(jià)值認(rèn)同，提升家長(zhǎng)疾病照護(hù)和預(yù)防能力，滿足父母及社會(huì)需求，提高社會(huì)滿意度，同時(shí)也體現(xiàn)護(hù)士專業(yè)成就感與社會(huì)價(jià)值。
1.4循證護(hù)理在兒科的應(yīng)用
推廣兒科循證護(hù)理，伴隨著兒童急重癥監(jiān)護(hù)體系的不斷完善，兒科急重癥護(hù)理工作中還需要將新的循證護(hù)理證據(jù)與臨床工作相結(jié)合，以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，改善患兒治療與護(hù)理結(jié)局。如：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、壓力性胃黏膜疾病、兒童疼痛與鎮(zhèn)靜、兒童營(yíng)養(yǎng)攝取，兒童皮膚護(hù)理、非計(jì)劃性拔管等。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是兒童監(jiān)護(hù)室中關(guān)健性的醫(yī)護(hù)實(shí)踐質(zhì)量指標(biāo)，為減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，兒科護(hù)士們探索執(zhí)行以循證為依據(jù)的集束護(hù)理干預(yù)，如定時(shí)的兒童口腔護(hù)理，抬高床頭30度，氣道護(hù)理無(wú)菌操作的規(guī)范等，特別強(qiáng)調(diào)定時(shí)的口腔護(hù)理是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的保護(hù)性因素。
1.5兒科護(hù)理信息化建設(shè)
伴隨著信息化技術(shù)越來(lái)越多應(yīng)用于醫(yī)院臨床科室，兒科護(hù)理信息管理已是一種護(hù)理管理新方向及保障護(hù)理安全的有效手段。已有3家三級(jí)醫(yī)院兒科使用移動(dòng)護(hù)理查房系統(tǒng)、采用電子條碼掃描進(jìn)行患兒身份識(shí)別、對(duì)手術(shù)或醫(yī)療處置的患者身份與手術(shù)部位在執(zhí)行處置前的再確認(rèn)、患兒用藥、跌倒的預(yù)防等，通過(guò)信息化數(shù)據(jù)管理，保障患兒安全、實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)理管理科學(xué)化、工作流程人性化，進(jìn)一步提升兒科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及管理水平。
1.6兒科護(hù)理臨床研究與適宜技術(shù)臨床應(yīng)用的拓展
我省兒科護(hù)理科研起步于上世紀(jì)90年代中期，近5年取得較快發(fā)展，在新生兒護(hù)理、兒童急重癥護(hù)理、兒童康復(fù)護(hù)理、兒童生長(zhǎng)發(fā)育及預(yù)防保健護(hù)理領(lǐng)域逐漸形成兒科特色護(hù)理研究領(lǐng)域。近5年共承擔(dān)國(guó)家級(jí)課題1項(xiàng)、省級(jí)及地市級(jí)課題9項(xiàng)，科研獲獎(jiǎng)3項(xiàng)、獲得專利3項(xiàng)、小發(fā)明小創(chuàng)造4項(xiàng)，發(fā)表學(xué)術(shù)論文100多篇，其中國(guó)家級(jí)刊物10余篇；主編或參編《專業(yè)技能測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)與訓(xùn)練指導(dǎo)》、《醫(yī)學(xué)臨床“三基訓(xùn)練”護(hù)士分冊(cè)》三部；福建省婦幼保健院組織拍攝的兒科護(hù)理操作視頻成為福建醫(yī)科大學(xué)兒科護(hù)理實(shí)驗(yàn)教學(xué)輔助教材，并作為兒科護(hù)理專科技術(shù)操作教學(xué)的培訓(xùn)教材之一。適宜技術(shù)臨床應(yīng)用不斷拓展。從最初一次性密閉靜脈輸液技術(shù)代替開(kāi)放式靜脈輸液；從鋼針靜脈穿刺到外周靜脈留置針穿刺技術(shù)；新生兒大腿外側(cè)肌肉注射；藍(lán)光治療護(hù)理技術(shù)規(guī)范；簡(jiǎn)易持續(xù)性氣道正壓通氣（CPAP）使用；新生兒黃疸換血護(hù)理技術(shù)；PICC穿刺及維護(hù)；新生兒院前轉(zhuǎn)運(yùn)；高頻機(jī)械通氣技術(shù)；外周動(dòng)脈穿刺及置管技術(shù)等，大大提高危重患兒救治成功率。
1.7兒科護(hù)理學(xué)術(shù)交流與科普活動(dòng)
福建省護(hù)理學(xué)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)舉辦多場(chǎng)國(guó)家級(jí)的兒科及新生兒重癥提高班，各地報(bào)名參加人員近1000人。結(jié)合“世界兒童日”和“六一”兒童節(jié)，福建省福州兒童醫(yī)院護(hù)理部組織開(kāi)展深入社區(qū)及慈善機(jī)構(gòu)的“世界兒童日”護(hù)理義診與獻(xiàn)愛(ài)心活動(dòng)。每年“六一”兒童節(jié)期間，福建省婦幼保健院、福建省福州兒童醫(yī)院都會(huì)組織一場(chǎng)醫(yī)院內(nèi)護(hù)理義診活動(dòng)，傳授兒童家庭護(hù)理知識(shí)及兒童家庭護(hù)理急救技術(shù)等，深受家長(zhǎng)的好評(píng)；每年定期開(kāi)展兒科護(hù)理管理者聯(lián)誼活動(dòng)，有力促進(jìn)了兒科護(hù)理管理者之間經(jīng)驗(yàn)的交流與借鑒。
2福建省兒科護(hù)理學(xué)科發(fā)展存在的問(wèn)題
與國(guó)際、國(guó)內(nèi)先進(jìn)省市兒科護(hù)理發(fā)展相比，雖然我省兒科護(hù)理工作取得一定的成績(jī)，但工作中還存在不足與差距。為深入了解我省兒科護(hù)理存在的不足，由福建省護(hù)理學(xué)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)向全省二級(jí)以上醫(yī)院護(hù)理部發(fā)放問(wèn)卷，進(jìn)行兒科護(hù)理工作現(xiàn)狀調(diào)查。此次共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷112份，收回問(wèn)卷101份，回收率90.1%。三級(jí)以上醫(yī)院占34%（其中三甲醫(yī)院占18%，三乙醫(yī)院占12%，專科醫(yī)院占4%），二級(jí)醫(yī)院占62%(二甲醫(yī)院占43%，二乙醫(yī)院占19%)；兒科床位設(shè)置：30家三級(jí)醫(yī)院擁有兒科床位共2237張，占全省兒科總床位的50%，67家二級(jí)及以下醫(yī)院擁有兒科床位總數(shù)占總床位的50%，說(shuō)明二級(jí)以下基層醫(yī)院兒科建設(shè)還未完善。調(diào)查結(jié)果分析如下：
2.1兒科護(hù)理隊(duì)伍不穩(wěn)定，人才梯隊(duì)不合理
調(diào)查結(jié)果顯示：全省兒科護(hù)士3056人，編外護(hù)士1856人，占兒科護(hù)士總數(shù)的60.7%。編外護(hù)士多造成護(hù)理隊(duì)伍不穩(wěn)定，護(hù)士流失率高，增加醫(yī)院人力成本支出，同時(shí)也不利于醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍人才的培養(yǎng)和人才梯隊(duì)的規(guī)劃，造成護(hù)理人才的斷層。職稱聘任方面，全省兒科護(hù)理高級(jí)職稱111人，占護(hù)士比例3%，護(hù)理高級(jí)人才比例小，主任護(hù)師占0.5%，副主任護(hù)師占2.2%，主管護(hù)師占15.8%，護(hù)師占27.2%，護(hù)士占54.3%，與醫(yī)療人員相比有較大差距。高級(jí)職稱配比少，造成護(hù)理職業(yè)生涯的瓶頸及護(hù)理研究人才短缺、護(hù)理科研能力薄弱，同時(shí)也影響兒科護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。單一繁重的護(hù)理工作量讓新護(hù)士甚至不愿意到兒科病房工作，給兒科護(hù)理工作也帶來(lái)極大的負(fù)面影響。
2.2兒科護(hù)理新理論與新技術(shù)應(yīng)用不平衡
相對(duì)三級(jí)醫(yī)院，護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展較全面，而對(duì)于二級(jí)以下醫(yī)院，由于醫(yī)院本身規(guī)模限制及對(duì)兒科投入不足，且兒科產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益少，基本只作為醫(yī)院的二級(jí)分科。專科的不細(xì)化造成專科護(hù)理的很多新技術(shù)不開(kāi)展或應(yīng)用少，達(dá)不到提升兒科專科護(hù)理能力要求。從社會(huì)到家庭，普遍認(rèn)為護(hù)理就是給小孩打打針、換換屎尿褲，是保姆式工作，沒(méi)有發(fā)展前途。
2.3家庭社會(huì)需求與兒科護(hù)理存在差距
兒童作為特殊的人群，其生理、心理各方面發(fā)育還未成熟，不同于成人，不是成人的縮影，受疾病影響，小兒對(duì)家長(zhǎng)、家庭依賴及心理影響更大，而家庭也因兒童住院這負(fù)面性生活事件受到影響，家長(zhǎng)感到壓力與負(fù)擔(dān)。據(jù)相關(guān)機(jī)構(gòu)調(diào)查及文獻(xiàn)報(bào)道，住院家長(zhǎng)的壓力主要是對(duì)患兒疾病擔(dān)憂、疾病知識(shí)的缺乏、疾病的影響及家庭護(hù)理照顧能力的不足等。目前醫(yī)院兒科護(hù)理工作繁重，人力配置不足，護(hù)士常無(wú)暇兼顧家長(zhǎng)及兒童的心理需要及家庭變化，忽略了家長(zhǎng)的參與，造成家庭信息溝通的不通暢，難以滿足家長(zhǎng)的需求。
2.4循證護(hù)理在兒科應(yīng)用還不完善
兒科護(hù)理人員隊(duì)伍年輕化，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，護(hù)士專業(yè)技能不熟練，提供以循證護(hù)理為依據(jù)應(yīng)用于臨床患者的護(hù)理實(shí)踐不完善、缺乏科研意識(shí)。
3今后五年工作規(guī)劃
3.1兒科護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)方面
（1）保障編外護(hù)士同工同酬，2014年～2015年完成實(shí)施以崗位管理代替身份管理。
（2）按福建省護(hù)理“十二五”發(fā)展規(guī)劃要求，2015年三級(jí)醫(yī)院兒科護(hù)理人力配比病房床護(hù)比達(dá)1:0.6。
（3）建立和完善以崗位勝任力為導(dǎo)向的專科護(hù)理人才培養(yǎng)模式，重點(diǎn)發(fā)展專科護(hù)士、培養(yǎng)護(hù)理骨干人才梯隊(duì)。2015年完成兒科專科護(hù)士人才庫(kù)建設(shè)，為兒科護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)貯備護(hù)理人才。
（4）開(kāi)展護(hù)理幫扶互助。每年不定期組織兒科護(hù)理管理專家和專科護(hù)士下鄉(xiāng)，采用專題講座、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)及接收基層醫(yī)院進(jìn)修等方式促進(jìn)基層兒科護(hù)理隊(duì)伍人才培養(yǎng)。
3.2專科建設(shè)方面
3.2.1建立兒科專科護(hù)士培訓(xùn)基地。
2015年完成申請(qǐng)并組織建立新生兒專科護(hù)士、兒童急救專科護(hù)士、兒童重癥專科護(hù)士培訓(xùn)基地。
3.2.2建立福建省兒科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的敏感性指標(biāo)。
2015年前完成“護(hù)理敏感性指標(biāo)”，如跌倒率、靜脈外滲率、壓瘡發(fā)生率、給藥正確率、院內(nèi)感染發(fā)生率、護(hù)士離職率、護(hù)士工作滿意度等。通過(guò)這些指標(biāo)把關(guān)護(hù)理管理中重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容及管理評(píng)價(jià)目標(biāo)，從而促進(jìn)兒科護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提高。
3.2.3建立省級(jí)兒科護(hù)理網(wǎng)絡(luò)信息互動(dòng)平臺(tái)。
利用網(wǎng)絡(luò)共享兒科護(hù)理新理論、新技術(shù)及疑難護(hù)理病例探討。2014年～2015年開(kāi)展分層次繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和兒科崗位技能培訓(xùn)，繼續(xù)開(kāi)展各種形式的學(xué)術(shù)交流和聯(lián)誼活動(dòng)，擴(kuò)大與兄弟省市的學(xué)術(shù)交流、借鑒先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)闊視野及思路，提高兒科臨床護(hù)理質(zhì)量及專科護(hù)理水平。
3.3護(hù)理服務(wù)方面
重視家長(zhǎng)、家庭對(duì)患兒疾病康復(fù)的影響，滿足家長(zhǎng)護(hù)理需求。以“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”為抓手，推動(dòng)“以家庭為中心”護(hù)理模式在兒科中的應(yīng)用，2014年～2015年在三級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)推廣；2015年～2016年在二級(jí)醫(yī)院推廣；至2017年全面推廣“以家庭為中心”護(hù)理模式，讓醫(yī)護(hù)人員與患兒、家庭之間建立起合作、尊重和支持的互利伙伴關(guān)系。通過(guò)加強(qiáng)兒科臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量改善，促進(jìn)家庭維護(hù)兒童健康的積極作用，達(dá)到全面、全程、連續(xù)、專業(yè)化、人性化的護(hù)理服務(wù)目標(biāo)，讓患兒及家庭滿意、社會(huì)滿意、政府滿意。
3.4社會(huì)責(zé)任方面
積極拓展護(hù)理延伸服務(wù)，加強(qiáng)社會(huì)責(zé)任承擔(dān)，以專業(yè)委員會(huì)為主體，借助媒體，聯(lián)合社會(huì)力量積極開(kāi)展預(yù)防兒童傷害的社會(huì)宣傳和健康教育，與社區(qū)、學(xué)校配合，指導(dǎo)中小學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)和社區(qū)提高兒童自護(hù)、自救的意識(shí)和能力。提高災(zāi)害和緊急事件中對(duì)兒童的保護(hù)意識(shí)和能力，為受災(zāi)兒童提供及時(shí)有效的醫(yī)療和心理康復(fù)等服務(wù)；關(guān)注兒童保健服務(wù)及慢性病管理。幫助兒童養(yǎng)成健康的行為和生活方式，提高健康素養(yǎng)水平，預(yù)防和減少疾病發(fā)生。
4政策支持與建議
首先，重視對(duì)兒科建設(shè)專項(xiàng)資金的投入，滿足兒科發(fā)展需求，減少兒科護(hù)理人才流失，穩(wěn)定兒科護(hù)理隊(duì)伍。
第二，加快城鎮(zhèn)兒童醫(yī)保及新農(nóng)合保險(xiǎn)覆蓋，減輕家庭負(fù)擔(dān)，同時(shí)也讓基層兒科護(hù)理得到發(fā)展。
【關(guān)鍵詞】嬰幼兒;重癥肺炎;東莨菪堿
嬰幼兒肺炎是小兒時(shí)期中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，普通型肺炎經(jīng)治療后均可痊愈，而對(duì)生命威脅最大的是嬰幼兒重癥肺炎，此病指生后1個(gè)月~3歲的嬰幼兒，因各種致病原引起除肺部炎癥外，同時(shí)還因低氧血癥、高碳酸血癥以及病毒細(xì)菌毒素、炎癥介質(zhì)作用及其他器官和/或系統(tǒng)并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀者稱為嬰幼兒重癥肺炎，是兒科疾病的病死原因之首，被衛(wèi)生部列為小兒四病防治之一，故加強(qiáng)對(duì)本病的防治十分重要。我科2003-2007年采用東莨菪堿佐治嬰幼兒重癥肺炎36例，獲得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1．1 一般資料 72例患兒均符合嬰幼兒重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男31例，女41例，年齡1月~1歲46例，1歲~3歲26例，隨機(jī)分為治療組36例，其中男15例，女21例，年齡1月~1歲24例，1歲~3歲12例，設(shè)立對(duì)照組36例，男16例，女20例，年齡與觀察組中相仿。
1．2 臨床表現(xiàn) 患兒皆有如下共同臨床特點(diǎn)：①主要癥狀：發(fā)熱、咳嗽、氣促、食欲差或拒乳；②體征：呼吸增快，40~80次/min，發(fā)紺、肺部音。治療組嬰幼兒重癥肺炎并發(fā)微循環(huán)障礙11例，其中4例合并心力衰竭；并發(fā)胃腸功能衰竭5例，其中3例并發(fā)心力衰竭；并發(fā)中毒性腦病18例，其中2例并發(fā)心力衰竭；并發(fā)多器官功能衰竭2例。對(duì)照組嬰幼兒重癥肺炎并發(fā)微循環(huán)障礙14例，其中3例并發(fā)心力衰竭；并發(fā)胃腸功能衰竭4例，其中2例并發(fā)心力衰竭；并發(fā)中毒性腦病16例，其中3例并發(fā)心力衰竭；并發(fā)多器官功能衰竭2例。
1．3 輔助檢查
1．3．1 實(shí)驗(yàn)室檢查 治療組白細(xì)胞總數(shù)高達(dá)15~30×109/L者28例，占78%，伴中性粒細(xì)胞增高者22例，占61%，8例患兒周圍血象屬正常范圍。對(duì)照組白細(xì)胞總數(shù)達(dá)15~30×109/L者29例，占80．6%，伴中性粒增高者23例，占63．9%，7例周圍血象正常。
1．3．2 胸部X線檢查 兩組共攝片42例，治療組21例，對(duì)照組19例，為1~3歲幼兒均有肺紋理增粗，肺透明度降低，兩肺中下野有大、小不等的點(diǎn)片狀陰影，5例表現(xiàn)為肺不張或肺膨脹不全。
1．4 治療方法
1．4．1 一般治療 保暖、吸氧、保持呼吸道通暢、輸液支持治療。
1．4．2 根據(jù)病情予以第二代或第三代頭孢類抗生素、氨茶堿、強(qiáng)心劑、酚妥拉明、維持體液酸堿平衡等綜合治療。
1．4．3 治療組在綜合治療的基礎(chǔ)上，加用東莨菪堿，用量按病情輕重以每次0．01~0．03 mg/kg，每15 min一次，至面色轉(zhuǎn)紅，肢端溫曖，尿量增加，呼吸改善，心跳有力后改為30~45 min一次，以后再適當(dāng)延長(zhǎng)1~2 h一次，維持24 h左右。
1．5 療效判斷 包括：①6 h內(nèi)面色轉(zhuǎn)紅，肢體溫暖，尿量增加，呼吸改善，心跳有力為顯效;②24 h內(nèi)出現(xiàn)上述變化為有效;③24 h內(nèi)患兒病情無(wú)好轉(zhuǎn)為無(wú)效。
2 結(jié)果
2．1療效 詳見(jiàn)表1。
2．2 不良反應(yīng) 治療組8例口干，2例尿潴留，3例煩燥，經(jīng)一般處理或停藥后即可緩解，全部病例未見(jiàn)嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。
3 討論
在嬰幼兒重癥肺炎時(shí)，由于缺氧酸中毒及病毒血癥與細(xì)菌毒素、炎癥介質(zhì)等作用，使危重癥肺炎患兒發(fā)生微循環(huán)障礙。其表現(xiàn)為除原發(fā)病癥外，患兒面色及全身皮膚蒼白，發(fā)涼發(fā)花，足跟毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，眼底動(dòng)脈痙攣，靜脈迂曲、擴(kuò)張，尿量減少。現(xiàn)已認(rèn)識(shí)到微循環(huán)障礙是許多危重患兒尤其是感染性疾病的一個(gè)共同的臨床特癥，也是全身炎癥反應(yīng)綜合征的病理過(guò)程[2]。東莨菪堿屬莨菪堿類藥物，其藥理作用較多，該藥在微循環(huán)障礙時(shí)能拮抗乙酰膽堿、兒茶酚胺、5-羥色胺等對(duì)微小動(dòng)脈致痙攣?zhàn)饔茫瑥亩纳莆⒀h(huán)。研究證明，休克時(shí)血清膽堿脂酶含量活性降低，乙酰膽堿分泌亢進(jìn)，在隨著東莨菪堿的應(yīng)用和病情恢復(fù)，血清膽堿酶含量逐漸恢復(fù)正常，抗膽堿藥M受體阻滯劑東莨菪堿能有效地逆轉(zhuǎn)休克時(shí)血液動(dòng)力學(xué)改變，在肺炎并微循環(huán)障礙時(shí)進(jìn)一步得到證實(shí)[3]。中毒性腦病的發(fā)生與毒素作用于腦組織使血管痙攣，腦微循環(huán)障礙有密切關(guān)系，因而予以擴(kuò)張血管藥物如東莨菪堿、654-2、酚妥拉明改善微循環(huán)至關(guān)重要。臨床上用東莨菪堿與能量合劑及胞二磷膽堿治療中毒性腦病，取得較好的治療效果。盡管胃腸功能衰竭在嬰幼兒重癥肺炎時(shí)的發(fā)病機(jī)理還沒(méi)有完全闡明，但感染后炎癥介質(zhì)釋放入血，低氧血癥、酸中毒所致胃腸道微循環(huán)障礙，胃腸黏膜屏障功能受損，腸道內(nèi)細(xì)菌移位及其毒素入血引起革蘭氏陰性菌敗血癥及全身炎癥反應(yīng)綜合征等因素占有重要地位[4]，因而在綜合治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡早使用擴(kuò)張血管藥物如東莨菪堿，改善微循環(huán)，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展。
在肺炎臨床上出現(xiàn)微循環(huán)障礙、胃腸功能衰竭、中毒性腦病等，在24 h內(nèi)使用東莨菪堿者效果佳，24~48 h后使用者效果差。在治愈者中90%患兒在用東莨菪堿后1~3 h微循環(huán)障礙逐漸改善、手足轉(zhuǎn)溫；4~6 h開(kāi)始排尿；至48 h意識(shí)轉(zhuǎn)清楚，72 h脫離危險(xiǎn)。所以，搶救時(shí)機(jī)是微循環(huán)障礙的早、中期并在微循環(huán)障礙發(fā)生后24 h內(nèi)用藥。根據(jù)病情，用量不限，筆者曾救治1例1歲10公斤患兒，為重癥肺炎并發(fā)微循環(huán)障礙、心力衰竭，24 h內(nèi)曾用12 mg東莨菪堿，平均1．2 mg/kg，而取得較好治療效果。
綜上所述，東莨菪堿能解除肺、腦微循環(huán)障礙，改善組織的血流灌注，減輕肺瘀血和肺水腫，改善氣體的交換。緩解支氣管痙攣，改善通氣。同時(shí)使周圍小動(dòng)脈擴(kuò)張，減輕心臟前后負(fù)荷，改善心肺功能。還具有興奮呼吸、循環(huán)中樞，抑制大腦皮層，對(duì)并有煩燥不安，抽搐的呼吸衰竭患兒尤為適用。由于微循環(huán)改善，防止發(fā)展成為微循環(huán)衰竭，呼吸衰竭及DIC等并發(fā)癥，為搶救爭(zhēng)得時(shí)間。采用東莨菪堿為輔綜合治療嬰幼兒重癥肺炎必須強(qiáng)調(diào)早期、足量、維持遞減原則。此法見(jiàn)效快，毒副作用少，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 手足口病； 細(xì)菌感染； 匹多莫德顆粒； 療效
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.31.090 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）31-0159-02
手足口病（foot and mouth disease，HFMD）是一種由腸道病毒引起的急性傳染病，發(fā)病人群主要為兒童，成人少見(jiàn)。由于其具有傳染性強(qiáng)、傳播途徑廣、有一定機(jī)率在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展成危重癥的特點(diǎn)，且近年來(lái)我國(guó)手足口病病例較前明顯增多，為減少該病的發(fā)病率及病殘、病死率，2008年5月我國(guó)將其納入法定傳染病，按丙類傳染病管理，使其診斷、報(bào)告逐漸規(guī)范，治療更加及時(shí)、有效。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)手足口病的治療均未發(fā)現(xiàn)特異性方法，主要采取支持、對(duì)癥處理，強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療及密切觀察。手足口病患兒患病時(shí)免疫功能通常較正常兒童弱，容易合并細(xì)菌感染，而正患細(xì)菌性感染疾病的兒童免疫功能也較平時(shí)差，易感染手足口病病毒，上述兩種情況均可導(dǎo)致患兒病情加重，增加治療難度，且使其進(jìn)展成危重癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加大。筆者所在醫(yī)院兒科門(mén)診2014年1月以來(lái)診治手足口病合并細(xì)菌感染患兒76例，對(duì)其中40例在對(duì)癥支持及抗生素抗感染治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合匹多莫德顆粒口服，取得較好效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2014 年1 月-2016 年6 月在筆者所在醫(yī)院兒科門(mén)診診治的76例手足口病合并細(xì)菌感染患兒，將其隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，其中對(duì)照組36例，男19例，女17 例，年齡1.3～7.0 歲，平均（2.9±1.2）歲，病程1～24 h，平均（10.28±4.35）h；治療組40例，男21例，女19 例，年齡1.2～7.5 歲，平均（3.0±1.3）歲，病程0.5～18 h，平均（9.44±4.27）h。兩組患兒性別、年齡及病程時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)
納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)診斷均符合普通型手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）在流行季節(jié)發(fā)病多見(jiàn)，平時(shí)散發(fā)，發(fā)病人群主要為學(xué)齡前兒童；（2）主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱或不伴發(fā)熱，口腔黏膜皰疹、手足及肛周皮膚斑丘疹、皰疹。（3）急性起病，發(fā)病時(shí)間在3 d以內(nèi)；（4）血常規(guī)和血生化檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白均明顯高于正常，提示存在細(xì)菌感染[2-4]；（5）患兒父母知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他器官嚴(yán)重疾病如結(jié)核、慢性肝炎、腎炎等；（2）有神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，提示危重癥手足口病可能；（3）對(duì)此次治療需有使用的藥物過(guò)敏；（4）細(xì)菌感染嚴(yán)重，需有靜脈輸液或住院治療；（5）近期已接受相關(guān)治療或正在參與其他臨床試驗(yàn)者。
1.3 方法
1.3.1 對(duì)照組 （1）抗細(xì)菌感染治療：予頭孢克洛干混懸劑（希刻勞，禮來(lái)蘇州制藥有限公司生產(chǎn)）口服，10～40 mg/（kg?d），分3次，至患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白降至正常值后停用。（2）對(duì)癥支持治療：注意休息，清淡、易消化飲食，加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理，有手足等處皮膚不適癥狀者予爐甘石洗劑外涂，口腔皰疹嚴(yán)重者予開(kāi)喉劍噴劑（兒童型，貴州三力制藥股份有限公司生產(chǎn)）噴患處，3～6噴/次，1次/1.5～2 h，6次/d，至口腔皰疹基本或完全消退后停用。對(duì)發(fā)熱病例，均采用物理降溫，效果不佳且體溫持續(xù)在38.5℃以上者予布洛芬混懸液口服。
1.3.2 治療組 在支持對(duì)癥處理基礎(chǔ)上，予頭孢克洛干混懸劑（希刻勞，禮來(lái)蘇州制藥有限公司生產(chǎn)） 口服，10～40 mg/（kg?d），分3次，至患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白降至正常值后停用，并聯(lián)用匹多莫德顆粒（譜樂(lè)益，浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)），2歲，0.4 g/次，2次/d；連續(xù)治療7 d。
1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)
（1）顯效：治療5 d內(nèi)，患兒熱退，口腔黏膜皰疹、皮膚斑丘疹、皰疹完全消退；（2）有效：治療5 d內(nèi)，患兒熱退或體溫基本正常，口腔黏膜皰疹、皮膚斑丘疹、皰疹大部分消退；（3）無(wú)效：用藥5 d，患兒仍發(fā)熱，和/或口腔黏膜皰疹、皮膚斑丘疹、皰疹消退不明顯或未消退。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[5]。
1.5 y計(jì)學(xué)處理
應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 兩組患兒體溫恢復(fù)正常時(shí)間、總病程時(shí)間比較
治療組患兒體溫恢復(fù)正常時(shí)間、總病程時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組患兒臨床療效比較
治療組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.16，P
2.3 兩組安全性觀察和危重癥發(fā)生率比較
兩組患兒均無(wú)病例進(jìn)展成危重癥。兩組患兒均未發(fā)生肝腎功能損害、過(guò)敏性休克等明顯不良反應(yīng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
3 討論
手足口病流行范圍很廣，自1957年新西蘭首次報(bào)導(dǎo)后，世界大部分地區(qū)陸續(xù)報(bào)導(dǎo)該病。手足口病一年四季均可發(fā)病，但以夏季多見(jiàn)[6]。病原體以腸道病毒71 型（ EV71） 和柯薩奇病毒A 組（Cox A）多見(jiàn)。普通型手足口病臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、口腔黏膜皰疹、手足及肛周皮膚斑丘疹、皰疹。血常規(guī)和血生化檢查結(jié)果提示患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白一般不升高[1] 。其癥狀和體征大多數(shù)在發(fā)病后1周內(nèi)可自行緩解，預(yù)后良好。但有少數(shù)患兒在發(fā)病后1～4 d內(nèi)迅速進(jìn)展成危重癥病例，并發(fā)腦炎、腦膜炎、呼吸衰竭和循環(huán)衰竭等，如不及時(shí)診斷和進(jìn)行救治，病死率可達(dá)到80%以上[7]。我國(guó)2011年《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)》中也提到，重癥病例多由腸道病毒71型（EV71）感染引起，病情兇險(xiǎn)，病死率高[8]。有研究表明，重癥病例多見(jiàn)于3歲以下，可占總重癥病例的91.13%[9]。具有患兒年齡越小病情越易兇險(xiǎn)的特征[10]。故本病流行時(shí)要加強(qiáng)對(duì)患者的臨床監(jiān)測(cè)。手足口病患兒多見(jiàn)于5歲以下，且危重癥多見(jiàn)于3歲以內(nèi)，要考慮與患兒自身機(jī)體免疫狀態(tài)紊亂有關(guān)，有研究表明手足口病患兒存在細(xì)胞免疫功能低下，CD3、CD4、CD8、CD4/CD8等明顯下降，且重癥患兒細(xì)胞免疫功能較輕癥者改變更為明顯[11-14]。 而伴有細(xì)菌感染者，則進(jìn)一步加劇了細(xì)胞免疫功能的紊亂，使CD3、CD4、CD8、CD4/CD8的下降更為明顯，易導(dǎo)致患兒病程延長(zhǎng)，甚至發(fā)展成危重癥。因此，盡快使紊亂的細(xì)胞免疫恢復(fù)正常，是治療手足口病的有效措施之一，同時(shí)也可減少危重癥發(fā)生的機(jī)率。針對(duì)上述手足口病患兒流行病學(xué)及免疫功能的特點(diǎn)，在治療手足口病合并細(xì)菌感染患兒過(guò)程中，我們?cè)诜e極對(duì)癥支持處理基礎(chǔ)上，予抗生素盡快控制感染，同時(shí)聯(lián)合匹多莫德顆粒口服來(lái)提高患兒免疫功能。匹多莫德（ Polimod，又名Pidotimod），是一種多相廣譜免疫調(diào)節(jié)劑。該藥于1993年在國(guó)外就已經(jīng)臨床使用，其可促進(jìn)巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的吞噬活性而起作用，可使患兒降低的CD4與CD8的比值升高或恢復(fù)正常[15]。本文的研究結(jié)果顯示，在對(duì)癥支持處理和抗生素抗感染的基礎(chǔ)上，聯(lián)合匹多莫德顆粒口服治療手足口病合并細(xì)菌感染患兒，其臨床顯效率和總有效率均明顯高于對(duì)照組，總病程時(shí)間也顯著縮短，且無(wú)一例進(jìn)展為危重癥病例，充分說(shuō)明在對(duì)癥支持處理和抗生素抗感染的基礎(chǔ)上，聯(lián)合匹多莫德顆粒治療手足口病合并細(xì)菌感染患兒，其臨床療效顯著，安全性好且使用方便，值得推廣應(yīng)用。
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