時間：2023-09-18 17:40:12
導語：在臨床外科醫學的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
1臨床實踐中應用循證醫學的必要性
目前在普通外科的臨床實習教學中，傳統的教學觀念仍處于主導地位，學生不主動尋找疾病的診斷與鑒別診斷依據。對各種疾病的治療方法一知半解，而帶教老師因為工作繁忙忽視了對學生綜合素質的培養，學生處于被動學習的狀態，缺乏有效的臨床思維訓練。并且目前的醫療環境復雜，醫患矛盾比較突出，實習醫師參與診療活動受到限制，一些診斷性穿刺，如腹穿、胸穿等，學生很難有機會親自去實踐，以上各種因素使實習生不能真正投入到醫生的角色中。學生責任感不強，對實習失去興趣，導致了臨床實習教學質量不高，同時因為患者的病情變化快，不能用同一標準去診治疾病，這就要求每個臨床醫生必須有較強的綜合能力，用最佳的臨床證據指導醫療和教學，所以在臨床中引入循證醫學是很有必要的。
2循證醫學在普通外科臨床實踐中的應用
在循證醫學指導下的臨床教學強調對一個問題的綜合思考和決策，這種模式的出發點是提出問題，并需要尋找出一個有指導意義的答案。循證醫學的基本步驟如下：提出問題查詢證據分級評價證據篩選證據應用證據[1]。首先是根據一個病例，提出診斷和治療方面需要解決的具體問題，讓學生去查閱相關文獻，得出結論，按照循證醫學的原則將結論進行分級，分析結論的可靠性和參考價值，采用最好的有循證醫學根據的結論來指導該疾病的診斷和治療。
例如：我們選擇有代表性的臨床病例由學生親自去接診，完成問病史、查體、診斷及治療方案等一系列的問題。如：一患者行“胃、十二指腸潰瘍穿孔胃大部切除術后”，恢復進食后突然出現一過性血容量不足、惡心嘔吐、腹部絞痛、腹瀉、頭昏、出冷汗等癥狀。請問該患者如何診斷？為確定診斷應做哪些檢查？如何治療？其預后如何？學生通過親自問病史、體檢，結合課本上所學的理論知識，初步診斷為“傾倒綜合征”。確定檢索詞為傾倒綜合癥、診斷、治療、預后，帶教老師引導學生在中文生物醫學文獻數據庫和中國期刊網全文數據庫等進行文獻檢索，獲得最好的臨床研究證據，并與老師討論，明確診斷，提出治療方案。結合具體情況，將其應用與該患者的診斷及治療決策中，在這一循證醫學實施過程中，學生不僅較好的掌握了疾病的診斷依據及治療方案，也了解了相關最新進展，同時鍛煉了學生的文獻分析能力，培養了科學的思維方法，實習興趣及實習質量也明顯提高了。
關鍵詞:臨床醫學;研究生教育;內鏡培訓
隨著國家“健康中國2030”規劃推進與祖國醫療衛生事業的健康發展，早期肺癌篩查得到不斷推廣，越來越多的早期肺癌患者得到早診早治。早期肺癌多表現為肺部小結節。近年來，肺部小結節的診治在胸外科手術中的占比越來越高，掌握肺部小結節的精準定位是手術的關鍵步驟之一。電磁導航內鏡技術在這類患者的診治過程中，具有實時無創、定位精準的優勢。同時與傳統CT定位穿刺方法相比較，電磁導航內鏡技術能明顯縮短手術時間，提高診斷準確率，避免醫患雙方的放射性暴露，是現代胸外科醫生必須具備的手術技能。然而，在目前胸外科專業學位研究生培訓過程中，更多的是對胸腔整體解剖的熟悉和腔鏡技巧的培訓，往往忽略了氣道內鏡的培訓，這樣會帶來內鏡新技術適應周期長，甚至會因科研和臨床工作繁重而放棄掌握新技術的問題。隨著現代胸外科疾病譜的改變，提高了新時期胸外科專業學位研究生成長的要求，電磁導航內鏡培訓體系的改革刻不容緩。本中心胸心外科系有著優質的臨床教學成果，教學體系的改革與完善與時俱進［1］。在電磁導航內鏡技術迅猛發展的今天，為電磁導航內鏡培訓體系的改革帶來了機遇。我們結合現代胸外科發展的特點，對胸外科專業學位研究生內鏡培訓體系進行了思考與探討。
1胸外科專業學位研究生角色的轉變、觀念的更新
長期以來，支氣管內鏡技術通常被認為是呼吸內科醫師才需要掌握的技術，部分大型的醫療中心會有專門的呼吸內鏡中心，對區域內的病患提供支氣管內鏡下的一系列診斷及治療。所以，電磁導航最早由呼吸內科的醫師來開展。但是隨著肺部小結節的早診率不斷提高，術前定位已成為胸外科醫師面前的難題。一般來說，這類病患在術前需要到CT室進行有創性的定位操作，在清醒的情況下忍受不適。這不僅缺少人文關懷，而且病患需要接受放射性暴露。目前國內部分大型醫院能做到在手術室即完成定位而后直接手術的一體化手術能力，但是這對手術室條件及CT室條件的要求極高，不利于項目的常規開展。如果由胸外科醫師在病人麻醉后在普通的手術室，在手術過程中完成一體化的實時、無創、精準定位，對提高患者舒適度，加強人文關懷以及提高手術室接臺率等都有很大的幫助。需要指出的是，以往傳統的CT室穿刺定位曾有異物存留、急性血氣胸等嚴重并發癥發生，需外科醫生緊急手術處理。肺部小結節的術前定位，理應由胸外科醫師在手術室獨立完成。因此，這就帶來了胸外科專業學位研究生角色的轉變以及觀念的更新，要認同這項技術是胸外科專業學位研究生必須掌握的技能，同時加以訓練提高，通過定位－手術、再定位－再手術這種不斷校正檢驗的訓練，掌握肺部小結節精準診治的全過程。
2電磁導航路徑規劃系統的訓練
傳統的肺部小結節的精準定位，除了胸外科專業學位研究生的內鏡操作能力以外，很大程度上要依賴CT大型設備和專用的路徑規劃軟件［2］。而CT設備的操作需要影像科醫生的協助，也就是要同時占用第三方部門的人力資源。電磁導航定位的路徑規劃需要有專門的軟件。相對于內科醫師，“剖胸開心”熟悉肺部解剖的胸外科醫師使用軟件對肺部磨玻璃結節能更有效地進行路徑規劃及選定。但如何在路徑規劃的過程中有效地避開血管，減少定位并發癥發生的風險;而對于那些沒有明顯支氣管走行的區域，如何考慮到定位點和磨玻璃結節的真實距離，按手術切除的易操作性進行路徑設定，最終提高定位的精準率，這些是以往沒有出現過的，都是需要加強培訓的。電磁導航路徑的規劃就如手術的解剖示意圖，目的是使手術的完成更加流暢，是該技術的入門課程。
3肺部小結節裸眼
3D技術及電子教學資源庫的豐富及完善對于肺部小結節來說，支氣管樹的解剖是學習曲線中的重要一環。由腔外(支氣管腔)至腔內的解剖學轉變，需要胸外科專業學位研究生將腔內和腔外的解剖結構進行空間上的重組，更好地理解肺部小結節的三維立體定位，使手術的操作更加得心應手。裸眼3D腔鏡系統的使用是在胸心外科學系結合大量臨床前期工作的基礎上發展起來的［3］。裸眼3D技術由于具有更好的縱深感及立體感，使器官及其周圍組織層次能更清晰地投放到視覺系統中，使肺部小結節的手術操作變得更簡單。對于初學者來說，學習曲線可以明顯縮短。而建立電子教學資源庫，運用裸眼3D胸腔鏡技術進行肺部小結節的定位教學，對于剛剛從抽象的書本知識向具體的臨床工作轉變的胸外科專業學位研究生來說，顯得更加具體、真實，使其能夠更深刻地感知胸廓中的立體解剖結構變化，很好地解決了肺部小結節定位及手術的難題［4］。
4PBL教學
問題驅動教學法即基于問題的教學方法(prob-lem－basedlearning，PBL)是一種以學生為主體、以專業領域內的各種問題為學習起點，以問題為核心規劃學習內容，讓學生圍繞問題尋求解決方案的一種學習方法。教師在此過程中的角色是問題的提出者、課程的設計者以及結果的評估者［5，6］。該模式主要步驟為教師提出問題，學生分析問題并解決問題，最后小組、個人和教師進行結果評價。在討論過程中通過不同病例的相關問題進行分析、討論，在嘗試解決問題過程中學習病例可能遇到的相關問題，達到舉一反三的效果［7］。PBL教學模式的好處在于:調動學生學習過程中的主觀能動性，充分發揮學生主動性和積極性，注重培養學生以問題為導向、主動尋找和創造知識的能力，這也能提高學生獨立思考問題、分析問題和解決問題的能力。在我中心，在內鏡培訓方面與傳統教學方式相比，PBL教學模式教學效果具有優勢。近兩年已培訓13名研究生。與2015級－2017級傳統教學模式下15名研究生在胸外科內鏡的學習興趣、學習主觀能動性、文獻檢索能力、自學能力等(各25分，總分100分)方面進行比較，PBL組高于傳統組，統計學有意義(表1)。
5電磁導航并發癥的處理
電磁導航內鏡培訓的學習中，并發癥的處理需要上升到一個更高的水平。胸外科專業學位研究生的成長培訓過程中，對于大出血的處理通常是擴大切口，阻斷鉗阻斷后進行出血點的縫合。但是，對于內鏡下的并發癥處理需要轉變思維模式，更多的是由原來的外科處理手段轉變為內外結合的綜合處理手段。對于像肺小結節靠近管徑較粗的血管，定位過程中刺穿血管引起出血的情況，需要有緊急預案作為參考來快速控制出血，避免病情的進一步發展。在有條件的醫療單位，緊急的中轉開胸手段是每一個胸外科專業學位研究生學習電磁導航內鏡過程中必須要掌握的技能。另外，氣胸、熒光劑過敏等并發癥問題，都需要在操作過程中進行嚴密監測，及早發現，及早處理。
臨床實踐對于醫學生來講，是將來進入臨床工作的必經之路，通過臨床實踐，將理論付諸于實踐，并進行融會貫通，從而培養科學、規范的臨床思維能力。臨床教學是培養醫學生進行角色轉變的關鍵環節，通過教學能提高醫學生的知識儲備，為日后的工作奠定良好基礎。但傳統的以臨床經驗及醫學理論為主的教學模式已經不能適應現代醫學的發展，探索新型的、科學的的教學實踐模式刻不容緩。近年來，循證醫學理念在臨床上迅速興起，其對于指導臨床實踐和教學發揮了重要的作用，是我國培養高素質醫學人才的有效方法。為了探究循證醫學在外科臨床實踐及教學中的應用效果，本文進行了系統的研究，現闡述如下。
1循證醫學的概述
循證醫學（EBM）又稱實證醫學或證據醫學，本意是指遵循證據的醫學，其核心思想為在現有的、科學的臨床研究證據及個人臨床經驗的基礎上對臨床疾病進行決策。在20世紀70年代，英國研究者首次對循證醫學進行了闡述，提出制定臨床診療措施應依據大量的隨機對照試驗，對不同地區的研究結果進行綜合評價，進而指導臨床實踐。其后加拿大研究者對循證醫學概念進行了概括，循證醫學是指慎重、明智、準確的應用現有的最好的臨床研究數據，在充分結合醫生的專業技能及臨床經驗，以及患者的個人價值和愿望的基礎上為患者制定臨床診療方案[3]。循證醫學與傳統醫學具有較大區別，傳統醫學在診治患者時更加注重臨床資料、臨床經驗及相關的臨床知識，而循證醫學是在其基礎上強調科學研究證據的重要性，其更加科學、規范及合理。隨著循證醫學概念的不斷發展，其已在臨床得到了越來越廣泛的應用。
2循證醫學在外科臨床實踐中的作用
在傳統臨床醫學教育中，醫生在診治患者時更加注重個人的臨床經驗，并在教科書、研究文獻及高年資醫師的指導下對患者進行處理，導致了某些真正行之有效的方法不能被普及。循證醫學是對傳統醫學教育模式的改革，它要求醫生以臨床最新科學證據為指導，在充分結合患者意愿及醫師經驗的基礎上，謹慎、科學、明智的為患者制定臨床診療方案。要想真正將循證醫學應用到外科臨床實踐中，應注意遵循以下幾點原則：①通過詳細、全面的檢查發現問題、提出問題及確立問題。②為了解決確定的問題，對相關證據進行搜集及系統性評價。③依據收集的循證醫學證據，對制定的臨床診斷及治療措施進行不斷調整。④充分運用現有的循證醫學證據及新的臨床診療方案對臨床實踐進行指導。目前，在疾病的臨床治療方面，大樣本隨機對照試驗（RCT）及系統性評價方法已成為循證醫學判定某種治療方法有效的原則，根據大樣本觀察、對照組設立、隨機雙盲試驗等要求嚴格進行臨床研究，從而獲得科學、可靠、客觀的臨床結果。
3循證醫學在外科臨床教學中的作用
循證醫學建立的基礎為發現、提出及確定問題，其主要目標為解決問題。外科臨床教學更應注重對實習醫師的啟發及指導，使其形成一定的臨床思維能力，為日后的臨床實踐工作奠定良好基礎。傳統的外科臨床教學模式過于單一與枯燥，實習醫師積極性不高，對問題的思考及解決能力較差，一味的灌輸式教育已經不能適應當前社會對高素質醫學人才的要求。外科循證醫學的引入，能將問題導向模式進行應用，通過問題的拋出，能激發實習醫師的好奇心和興趣，使其能夠針對問題進行積極的思考、研究與討論，并在教師的逐步引導下，分析、總結相關論點與證據，進而得出最為滿意的結果。通過這種教學方式，能轉化實習醫師的學習模式，使其更加科學、靈巧的掌握知識，并形成自身的、獨特的思考模式，為日后的外科臨床實踐打下夯實基礎。大量的臨床實踐研究結果表明，與傳統的灌輸式教學方法比較，以學生為主導、以患者為中心的外科循證醫學教學方法效果更好，學生對外科相關知識的掌握水平從原來的60%以下上升至90%以上，且患者的滿意程度從原來的85%上升至98%以上，極大的改善了診斷的可靠性和治療的有效性。
4結論
關鍵詞：心臟外科學；臨床教學；教學方法；醫學生
臨床醫學是醫學界里面最主要的，也是最關鍵的一個領域。但是現實的問題是，臨床醫學生的數量不多，并且在學習的過程中勁頭不大，對所學專業也不感興趣。針對這個問題，本文展開論述。通過了解，灌輸式教學方法已經不能適應對當前的教學模式，在網絡技術發達的今天，展開新的教學模式是教學改革的重點，也是培養優秀人才的關鍵，下面就提出幾點培養臨床界人才的幾點建議。
一、激發醫學生對心臟外科學的興趣
在教學過程中，激發學生的學習興趣是最關鍵的。如果學生對所學的知識不感興趣，那么在教學的過程中就很掌握知識的重點。最基本的應該對學習感興趣，然后在此基礎上掌握扎實的知識。
臨床研究本來就是枯燥無味的，如果自身對這個領域沒有一定的興趣和愛好，那么在整個教學過程中就很難堅持下來。而臨床研究的學習面臨的問題是，基礎知識繁多、專業性強，上課稍有疏漏就不能很好地完成學習任務。現在的學生基本沒有展示自己的機會，這也就導致他們缺乏獨立思考的能力，在很多機會面前沒有自信心。這樣一種精神狀態投入到學習中，在學習過程中遇到一些問題，那么就會盲目地不自信，從而對整個學習失去信心。因此，為了提高學生的求知欲，教師在教學過程中要不斷地調整教學方案，關注每一個學習個體。
心臟外科教學目前面臨對大的問題是，求學的學生大多是在盲目的狀態下選擇這個領域，究其原因還是對醫學的迷茫。這就需要教師在教學的過程中，要善于發現那些對這個感興趣的學生，并在此基礎上重點培養，用多種教學方法來激發他們的學習興趣，只有對這個專業感興趣，并愿意為了這個興趣花費時間，才有可能成為一個真正的人才。
二、基礎理論知識的學習
一個醫學生開始新的學習歷程，接觸到心臟外科，最先學習的肯定是心臟的內部結構。而人體的內部結構非常復雜，包括多個組織器官。而心臟對于人體的位置也比較特殊，在學習的時候一定要把最基本的理論知識掌握準確，否則在以后的解剖中就會有很多麻煩。一旦掌握不夠準確，解剖偏離原來的位置，那么對于個人來講就是致命的。所以，心臟外科最主要的特點就是精確性和準確性，因此在教學的過程中首先要做的就是學好基礎理論知識，要求每一位學生精確地記住每個部位的名字和位置，為以后的手術打好基礎。
在醫學學生已經充分掌握心臟基礎理論的基礎上，要加強學生對藥物知識的掌握，即心臟在出現各種情況下，要使用哪種藥物，每種藥物的功能和副作用都要牢記于心。當患者出現某種心臟情況，醫生在使用某種藥物后，藥物會產生什么作用，患者會出現哪種副作用，這都是一位醫者必須了然于心的。還要考慮的是，心臟是人最關鍵的器官，稍有不慎就會給人帶來生命的危險，在這種情況下，人的身體也會隨著血壓等變化而出現突發狀況。那么，醫生除了掌握藥物的功能和副作用之外，對于患者的身體狀況還要認真地了解，并仔細推斷出在各種情況下會出現哪種情況，以便在使用藥物的時候能夠做出充分地了解。醫生只有在對各種情況做出準確判斷的時候，才能處理好突發狀況，對患者負責，做一個盡職盡責的醫務人員。
心臟內科教學工作的復雜性和重要性，在以上的論述中已經不言而喻。但是對于教學工作者來書，不僅要掌握心臟內科的理論知識和整個知識體系，還要對教學方法有一些了解。如果不能采用適合學生的教學方法，那么不能引起學生的學習興趣，也做不好教學工作，所以，教師要根據當前學生的特點來制定適合他們的教學方案和教學方法，充分調動學生的學習興趣，爭取把學生培養成一個合格的醫生。
三、生命教育
對于醫學生來說，掌握了醫學基礎知識還遠遠不夠。因為他們將來要從事的事業是具有特殊性的，他們要面對的是一個個活生生的生命。而這些生命又是處于生病狀態的，需要醫生具有足夠的耐心來解除他們身上的痛苦。因此，醫學生就必須要有生命意識，意識到自己工作崗位的與眾不同。人是這個世界上最高級的動物，他與自然界的動物有著明顯的區別，在面對病人的時候，必須要真正地認識到生命的可貴，才能在做手術的時候認真對待。這不僅考驗著一個人的專業水平，還關系著一位醫者的職業道德以及人文精神等。如果只有專業知識，而缺乏職業道德，那么這樣的醫生是極其可怕的。學生們相互模擬急需救治、情緒激動的病人和工作繁忙、身心疲勞的外科大夫，在設計情景中記錄患者身體和心里的痛苦經歷，也要感受醫生的疲勞和患者的病痛孰重孰輕。
四、創新性的培養
心臟外科醫生每天面臨著各種各樣的情況，他們的工作是繁重的。而臨床外科的特殊性，要求醫生必須謹慎、必須精確，一旦出現問題就會導致患者有生命的危險，醫生面臨著醫學事故。因此，很多醫生在這個領域就不敢有一絲馬虎，這是值得肯定的。但是長此下去，也導致了這個領域缺乏創新性，沒有創新性，那么這個領域就不會有所進步。所以綜合性、探索性和創造性為特征的高級心理活動，這都需要個體付出艱苦的腦力勞動才能得以完成。
關鍵詞：八年制；神經外科；臨床實踐
臨床實習是臨床醫學生通往其職業生涯起點必經橋梁，是理論知識與臨床操作的有機結合，不同于臨床見習的觀摩和理論教學，神經外科學的臨床實習以實踐操作為基礎，是神經外科系統課程中的重要環節。我國八年制醫學生基本實行“2+2+4”的模式，即臨床醫學專業學習階段為4年，其學制特點的不同導致了八年制醫學生接觸臨床的時間相對較短，實踐操作機會相對較少[1]。因此沿襲傳統本科生的臨床帶教方法，難以在單位時間內充分提高學生的學習效率和帶教老師的教學效果。因此如何整合國內外教育資源，加快神經外科教學改革步伐，提高教學質量及實踐效果，值得進一步思考[2-4]。近年來，在對八年制醫學生的實習教學中，不斷改進教學方法，獲得了良好的實習效果，現將帶教工作中的體會總結如下。
1培養目標與人才定位
目前，我國醫學教育亟需解決的問題不僅僅是醫學人才絕對數量的不足，同時還面臨著醫學教育培養質量和規格的提升。更新教育理念以核心能力為導向，循證醫學為載體，終身學習為目的培養模式將根植于當前八年制臨床醫學教育的具體實踐中，也是長學制醫學教育改革的精髓所在[5]。
由于神經外科具有難度高，風險大，突發事件發生率高等特點，因此在神經外科的理論及實踐學習過程中，師生雙方都應融入人文精神元素，即要求帶教老師謹記“一切以學生為根本”教育精神，要求學生樹立“一切以患者為中心”關懷理念，在此基礎上進一步開展神經外科的實習過程。八年制的實習生，由于剛剛接觸神經外科的臨床學習，對本科室高風險的特點及醫患關系的認識還不全面，帶教老師的言行舉止都可能對其產生重要影響。作為神經外科的帶教老師，要讓學生從進入科室的那一刻起就牢記：做一名合格的神經外科醫生不僅要有良好的醫術，超強的應急能力，更應具備醫者仁心的人文情懷。
2教學計劃與課程安排
神經外科的教學內容及要點復雜而抽象，且與影像學、神經生物學、解剖學、眼科學及耳鼻喉頭頸外科學等學科存在交叉。由于神經外科學時數較少，為了達到滿意度實習效果，帶教老師要根據教學大綱的要求，合理安排理論及教學實踐，讓學生在單位時間內更高效的接受重要知識點。在八年制實習生的教學過程中，我科通常采用PBL（Problem Based Learning）教學模式，以問題為中心，學生為主體，在帶教老師的整體把握和指導下進行教學。帶教老師會根據病房患者和手術安排的實際情況，準備典型病例，與實習生一起參與討論，包括癥狀、體征、臨床特點、診斷及鑒別、手術治療原則等單元，從而使學生更好的融入臨床實踐，更有效的學習神經外科知識[6]。
對于八年制的實習生而言，其接受能力和學習積極性更強，在教學過程中可將理論知識和實踐結合起來，將具體病例及手術操作視頻結合講解，從而培養其整體臨床思維的能力。理論課程的學習以平日的查房及查房后的術前討論為基礎并將重點二次歸納總結，實踐課的操作主要在手術室和我科的顯微操作教室M行，從而讓學生更深入理解神經外科的知識及臨床路徑。
3理論學習與實踐操作
在理論課的學習過程中，帶教老師不應該拘泥于書本，應該把具體病例及臨床處理與理論知識結合，具體說來，可以加入臨床工作中常見的病例，如：利用“腦外傷”來具體說明顱內壓升高的病理生理過程，利用“腦外傷”不同的損傷部位（即：硬膜外血腫、硬膜下血腫及顱內血腫）來講解各亞型在影像學上的特點，以及所采取的手術方法，從而讓學生更深刻的記憶，此過程使學生在學習神經外科知識的同時還回顧了解剖學及神經內科學的知識。
由于我科手術已全面實現顯微操作，所以在實習生真正進入手術室前需要一個過渡的過程，我科專門針對實習生、研究生及進修生設立了神經外科顯微操作訓練室，通過結合我科手術特點及優勢，有針對性的對培訓者進行系統訓練。對于八年制實習生的顯微操作入門學習，可在帶教老師的指導下，進行循序漸進的系統訓練，從熟悉顯微鏡及顯微器械到顯微操作的入門訓練，到動物手術操作練習，以營造真實的手術場景，同時進一步培養八年制學生對于神經外科顯微操作的實踐水平。
在完成基本顯微操作的入門訓練后，實習生方可進入手術室進行下一階段的學習。由于八年制實習生已系統的學習過手術學，其已具備無菌觀念以及手術學基本操作能力，所以在神經外科的實踐操作計劃中，在繼續強調無菌原則的同時，主要以手術的觀摩以及神經外科簡單手術的基本操作為主。結合我科特點，在手術過程中，手術顯微鏡通常具有同步視頻的功能，所以學生在觀摩的同時，帶教老師能更清晰的講解，并可以反復播放，相對于其他學科的手術講解而言更具優勢。對于部分簡單的手術操作，八年制實習生可在上級帶教老師的指導下進行簡單的實踐，并且在手術操作的過程中進一步鞏固理論知識。
4教學監督與互動評價
為了保證八年制醫學生神經外科實習的教學質量，除提高教學效率、改變教學形式之外，建立嚴格的教學監督體系，設立客觀公允的考核評價規則也很重要。由科室教學副主任直接負責八年制實習生的教學工作，另設科室教學秘書負責協調，教學監督體系由外科教研室與神經外科共同建立，對八年制實習生進行定期考核和不定期檢查。實習結束后，帶教老師需對所有八年制實習同學進行理論學習和實踐操作的評價，以作為教學考核的重要內容。
對于帶教老師的監督同樣是貫穿整個教學過程中的重要環節，要提高實習學生的實踐能力和理論素養，就必須有一支理論深厚、經驗豐富、德藝雙馨的帶教老師，并善于采用先進的教學方法和教學手段，從而讓進入神經外科實習的學生收獲更大。我科針對八年制實習生專門配備了臨床指導老師，通常為高年資主治醫師及主治以上職稱者。在實習過程中，各組實習生的帶教老師相對固定，在實習結束后，科室統一組織學生對各帶教老師進行評估，對優秀帶教老師予以表彰。
綜上所述，結合神經外科的自身特點和學科優勢，在規定的實習期內，最大程度的激發八年制學生的學習熱情，使其充分掌握神經外科常見病及多發病的臨床特點，了解神經外科顯微手術的入門實踐。通過帶教老師的言傳身教，使學生們在鞏固理論知識的同時強化實踐能力，為今后的臨床工作打下良好的基礎，從而在有效的實習期內獲得最佳的教學效果。
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【關鍵詞】PBL；臨床醫學生；普通外科見習
【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】C 【文章編號】1008-6455（2010）11-0253-01
普通外科是一門實踐性很強的臨床學科，而臨床見習是臨床實踐教學的重要組成部分。通過見習不但進一步鞏固課堂傳授的知識，還要能培養學生的綜合素質，訓練基本臨床技能，積累大量臨床經驗。傳統教學模式通常以傳授理論知識為主要任務，教學過程中學生往往處于一種單純、被動的學習狀態中。而以問題為基礎的教學法(Problem Based Learning，PBL)目前在國際上開始流行，它的優點在于打破學科界限，以問題為引導，充分發揮學生在教學活動中的主體作用，實施學生自學與教師指導相結合的小組教學法，使學生在有限的時間里學到適合做醫生的知識和技能[1]。因此我們將PBL教學發應用于普通外科見習教學，并在見習結束后，評估教學效果，是醫學實踐教學的新嘗試。
1資料與方法
1.1研究對象與方法
1.1.1研究對象。在我院臨床見習的南方醫科大學2005級臨床醫學生共40名，其中男生26 名，女生14 名，年齡19~21 歲，平均年齡20.3 歲。
1.1.2制定見習計劃。針對普通外科的教學目的和特點制定見習計劃，見習重點放在普外科常見病(如急腹癥、消化道腫瘤等)的學習。
1.2教學實施。采用PBL教學法，每組學生由一位全脫產醫生集中帶教，見習時間為1周。在見習過程中，精心挑選較典型的教學病例。10人組成一個見習小組，學生分工合作，到患者床旁采集病史，進行體格檢查。學生在問病史時教師加以引導，如急性化膿性闌尾炎的病人，學生詢問患者腹痛的情況，從腹痛的部位、性質、誘因、持續時間、緩解方式等多方面進行詢問，教師提出問題該病人腹痛的主要特點是什么？與進食有無關系？緩解方式是什么？學生發現問的不全面的地方可以繼續詢問病人，從而加深印象。檢查完成后，由一名學生代表發言報告病例，其他學生補充。教師在這一過程中引導學生的思路，穿插講解相關疾病的知識。教師對學生發生的遺漏以問題的形式提出，然后由學生自己發現問題所在，進一步檢查補充，從而加深對這一體征的印象。另外，在見習教學過程中，并不是先把病人的輔助檢查資料告訴學生，而是在學生們獲得了詳細的病史和體格檢查資料后，提出問題為明確診斷還需要哪些輔助檢查、這些輔助檢查的意義何在，再由學生進一步討論，加深認識，最后由教師加以分析總結。
1.3教學效果評估。采用調查問卷的方式。調查問卷共包括24個問題[2] 。問題(1)-(3)為對PBL教學的總體評價，問題(4)-(9)旨在調查知識掌握的情況，問題(10)-(11)旨在了解學生是否具有“老師對我好，謝謝您”的積極評價傾向，問題(12)-(21)調查學習興趣和綜合能力的提高情況，問題(22)調查PBL學習的效率(效率:掌握的知識/學習時間)，問題(23)-(24)為了考查學生對PBL的適應情況。調查以不記名的形式進行，每個問題包括“是”(2分)、“一般或不肯定”(1分)、“否”(0分)3個答案。這份調查問卷力求從多方面反映PBL的教學效果。
2結果
問卷調查結果，見表1。
3討論
從調查問卷中我們發現，學生對教師和PBL教學的總體評價較高，學生認為PBL教學的學習效率較高，對PBL教學的適應情況良好，PBL教學能提高學習興趣和綜合能力，但部分學生通過PBL教學對知識的掌握情況得分相對較低，與其他研究結論相同[3]。分析原因可能與所學理論知識短時間內較難應用于臨床有關。
通過教學實踐，我們認為PBL教學方式能夠激發師生的學習興趣，培養科研探索精神，培養學生自主學習的能力，并能夠拓寬學生的思路和思維方式，有利于學生加強人際交往能力和語言表達能力。在PBL教學中，學生是學習的主體，教師和學生相互平等，從而形成毫無偏見的學習氣氛。在這種環境中，對所設計的問題進行實際操作，其學習的滿意度自然很高，也就大大激發了學生的學習興趣。教學實踐證明，PBL教學采用“先問題，后學習”，使教學活動處于活躍、融洽的氛圍，使師生互動，教師有更多的機會了解學生的個性、學習能力與動機等，強化了專業思想教育。
實施過程中我們也發現試行和推廣PBL教學法對硬件設施和師資要求較高，且對學生要求較高，對于已經習慣于應試教育的學生，需行必要的心理和技能上的準備。
PBL教學耗費時間相對較多，但學習效率高，學生反響好。在培養創造型、開拓型、實用型醫學人才的過程中，有傳統教學法無可比擬的優點，值得在醫學教育領域推廣。
參考文獻
[1]曹博，程志，曹德品等. PBL教學模式在醫學教學改革中的應用[J].中國高等醫學教育，2007，7(7):1-2
【關鍵詞】普外科; PBL、LBL聯合教學方法
【中圖分類號】R-4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455(2010)08-0389-01
Application of PBL+LBL for study of 8-year program medical students in General surgery
Han Shuling
【Abstract】To discuss the effect of PBL+IBL in practice of medical students in general surgery department,the students of 8-year-program in random were divided into two groups: trial group (evaluated PBL+IBL teaching method) and control group (PBL teaching). The teaching effects were evaluated by exams and questionnaire investigation. The results showed that the students in trial group had a significant higher score in practice. The students exhibited great satisfaction to the PBL+IBLteaching pattern.
【Key words】General Surgery;PBL+IBL
Problem-Based Learning(PBL)是1969年美國Barrows教授首創的一種新型教學模式,被直譯為“以問題為基礎的學習”[1]。在醫學教育中它是指以臨床問題為基礎,以學生為主體,以教師為導向的啟發式教育,從而激發學生學習動力并引導學生把握學習內容。作者查閱文獻得知,相對于傳統的教學模式來看,運用PBL教學方式存在記憶深刻、啟發創新思維等眾多優點,但同時也存在花費時間長、掌握知識欠全面等缺點。以此為出發點,以我校2005級40名臨床醫學生為研究對象,將其隨機分成兩組:試驗組為PBL+LBL 聯合教學模式,對照組為單純的PBL教學。通過考試、問卷調查的方式評價教學效果。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象:2009年11月至2010年1月在我院學習普外科學的2005級八年制臨床醫學生共40名,其中男生26名,女生14名,年齡19-21歲,平均年齡20.3歲。
1.2 教學方法:根據40名學生隨機分成兩組:試驗組為PBL+LBL聯合教學模式,對照組為單純的PBL教學,每組各20名同學。實驗內容為外科學中急腹癥部分。
1.2.1 PBL +LBL聯合教學模式具體內容為:在上一堂課結束時(約1-2天前),由老師向學生介紹下一節課即將講授的內容及重點,并要求學生分組分別進行腹痛的問診、查體的PPT制作及授課。正式授課時,由教師提出問題:“腹痛的各種不同性質,如鈍痛、絞痛通暢代表何種病變?”急腹癥問診及查體應該注意哪些方面?“由學生分別授課。后教師提供病例:某某,男,39歲,因“持續性右上腹絞痛3月余”入院。引導學生討論:該疼痛部位對應的解剖位置為什么? 根據疼痛性質考慮何種病變?可能有什么伴隨癥狀?可進行何種檢查進一步明確?治療方案如何?最后,由教師總結病情特點及上課內容。
1.2.2 PBL教學模式具體內容則省略前段老師引導過程,由學生獨立學習、查閱相關文獻后教師提供病例,余教學同前。
1.3 考核與反饋
1.3.1 課后考核成績以百分制計,考核本節課重點內容。
1.3.2 反饋通過問卷調查、座談會的方式評價教學效果。
1.4 統計分析所有數據使用SPSS 15.0 統計軟件,采用x±s表示,并進行統計分析。
2 結果
學習成績的比較通過對試驗組和對照組兩組學生成績比較發現:試驗組較對照組而言,在掌握知識的全面性、滿意度及花費的學習時間比較,均較對照組成績較高,差異有統計意義(P
3 結論
PBL+LBL在醫學教學中具有可操作性。如表1和表2所示,試驗組較對照組學生的平均成績與滿意度均較高,可認為在掌握知識的深刻性以及激發學生興趣方面,PBL+LBL模式較前者有優勢。學生認為,此種模式能更加有效的指導他們的學習方向,激發他們的學習欲望,學到有用的知識,大多數學生能很快適應PBL教學,小組討論及學生授課,促進了學生之間以及學生與老師之間的交流,培養了團隊協作精神。
PBL+LBL教學實踐活動中存在的問題。(1)案例設計是PBL+LBL教學的難點,一般而言,鑒別診斷較多的癥狀,如腹痛等,較適于此種教學方式,但某些疾病,如胃腸癌等,則需教師在教學開始或進行過程中,合理設計,才可以提高教學效果。(2)引導教師的技能需要提高。PBL教學的核心是學生的自我學習,引導教師的任務是引導學生圍繞案例主要問題展開討論,以及激發學生積極討論。避免將理論課的授課方式延續到此種教學過程中。由于學生之前接受的是傳統的教育方法,學習主動性較差[2]。所以更要求教師由淺到深、逐層引進。
對PBL+LBL教學實踐的幾點建議。①明確學習目標。PBL+LBL模式主要目的是使學生更深刻、更具創造性地掌握相關內容,但考試成績并不一定在短期內取得突破。一味追求考試成績會使PBL+LBL退回到原來的LBL模式。②掌握知識獲取的手段。指導老師有責任教導學生獲取知識的手段,如文獻檢索等,不要一味拘泥于課本知識。③重視引導。引導教師在每個案例結束后,應對每位學生進行鼓勵性點評,以及學生之間點評。提高學生的學習熱情以及建立合作的意識。同時,需對案例的目的、涉及的重要學科領域以及重要的科學研究進展進行總結,提高PBL+LBL教學的系統性。
參考文獻
目的研究分析建構主義理論在耳鼻咽喉頭頸外科學臨床教學中的應用效果。方法將在本院見習的100名學生平均隨機分成兩組，分別為對照組和試驗組，對照組采用傳統的臨床教學方式，試驗組采用構建主義理論模式進行臨床教學。然后通過理論、操作技能考試和問卷調查對教學方法的滿意程度，對兩組的教學效果進行分析比較。結果與對照組相比，試驗組學生的理論和操作技能考試成績均提高，兩組間差異具有統計學意義（P＜0.05），對教學的滿意度也高于對照組。結論與傳統教學方法相比，在耳鼻咽喉頭頸外科學的臨床教學中采用構建主義理論更能提高學生的積極性、主動性，利于培養學生綜合素質能力，構建自身知識體系，更有助于教學水平質量的提高。
【關鍵詞】
建構主義；耳鼻喉科學；臨床教學
傳統的臨床教學模式以教師為中，將知識強灌輸于學生，但隨著教學水平的提升，傳統的耳鼻咽喉頭頸外科教學方式本身的缺點逐漸顯現出來，主要表現在教學模式單一，學習被動，偏重理論學習，臨床實踐能力較差，最終導致成效不理想[1]。因此傳統教學模式具有局限性，改進耳鼻咽喉科教學方式一直是困擾帶課教師的難題。目前在教學應用中不斷推廣構建主義理論，它是以學生為中心，學生作為學新知識的主體，讓學生主動探索發現新知識[2]。耳鼻咽喉頭頸外科學是一門實踐性很強的臨床專業課，欲將建構理論應用其中，探索在新的教學模式下在教學中的應用效果。
1資料與方法
1.1一般資料選擇我院見習生100例。其中男女數量上分男48例，女52例，平均年齡在（22.5±1.7）歲，隨機分成兩組，分別為對照組及試驗組每組50人。兩組學生之間進行相互比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法對照組采用傳統的教學模式，試驗組以建構主義理論引導，運用多媒體網絡模擬臨床情景，設計實際中需要解決的問題。例如對于急性化膿性中耳炎的內容為例，首先根據學習目標確定主題并結合自己學過的專業基礎，到圖書館查資料，對學習的相關主題進行初步構建，然后設與主題相關的情景，并提出相關問題，每組學生分成不同的小組模擬情景解決問題。在圍繞主題，展開討論自己觀點，并請一名記錄員記錄小組討論中出現的疑難問題，然后全體成員互相間積極討論尋求答案，最后老師進行系統的概述及分析，對討論結果進行評價、總結。在此過程中學生思考、討論，具有濃烈的學習氛圍，輔助學生形成了有意義的建構[3]。
1.3評價理論考試從題庫中隨機抽取試題，學生統一進行考試，教師按統一標準進行評定；并采用調查問卷方式對試驗組采用的建構主義理論教學結果的滿意度進行評價。比較學生學習后理論、操作考試成績，在教學中對建構主義理論的應用效果進行評價。
1.4統計學方法采用SPSS14.0統計軟件對記錄數據進行相關統計分析，計數資料采用χ2檢驗；計量資料以（均數±標準差）表示，采用t檢驗進行組間比較；其中P＜0.05為對照組及試驗組間差異具有統計學意義。
2結果
2.1理論考試成績由題庫中隨機抽取1份試題進行統一安排考試。結果顯示試驗組成績分數高的人數多于對照組，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05），結果見表1。
2.2操作技能考試實驗組和對照組的學生隨機抽取題目進行操作技能考試，結果顯示試驗組臨床實踐能力強于對照組，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。
2.3試驗組成員對建構主義理論教學方式的評價教學課程結束后，采取問卷調查方式調查學生對新的教學方式的滿意度，見表3。
3討論
傳統的教學模式是以老師為中心，通過老師強灌輸知識，學生被動接受知識，制約其主動性、創新性，使教學質量低，更不利于學生綜合素質能力的培養，在當前教育下，耳鼻咽喉頭頸外科是一門專業性較強、復雜繁多的教學內容，具有較大的學習難度，亟須探索新的教學模式。因此有效的臨床教學在現代醫學發展中有著深刻的意義。目前建構主義理論是教育中的重要方法之一，其強調以學生為中心，在學生專業基礎上進行修正，建構和拓展新的知識。倡導教師不直接灌輸知識予學生，而是在于創造良好的學習環境和引導輔助作用。著眼于解決實際問題，在具體情境中，團體協作解決問題，調動學生主動學習積極性，使之成為知識的主動學習者，從而構建自身知識體系，有提高助于教學質量[4-5]。建構主義理論在耳鼻咽喉頭頸外科學臨床教學過程中通過情景教學，協同合作，學習由被動灌輸，轉變為主動對知識構建，從接受轉變為獲取知識，用構建的知識去發現、分析、實際解決問題[6]。研究結果顯示在建構主義理論的引導下，試驗組理論及技能考試成績分數高的人數多于對照組，兩組間差異均具有統計學意義（P＜0.05）。調查滿意度結果表明建構主義理論教學模式下能激發學習興趣，提高自學能力，分析、解決問題的能力，擴展臨床思維以及加強學生之間的團結協作能力。應用此方法達到了克服耳鼻喉科學習中的重點及難點，同時也發揮了老師和學生的主觀能動性，達到更好的教學目的。綜上所述，建構主義理論教學的目的是讓學生成為主動的學習者。實踐中也被證明，與傳統的教學模式相比，其更有利于培養學生的整體素質和提高教師教學的質量，以適應現代社會的新需要。
參考文獻
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[3]林霞.建構主義理論在普外科護理帶教中的應用[J].中國醫學創新，2011，8（25）：173-174.
【關鍵詞】 醫護合班教學；醫學教育
隨著社會的不斷進步、生活水平逐漸提高，廣大人民群眾對醫療護理質量的要求也不斷提高。如何能夠培養出適應社會發展、時代需要的強理論、高能力、善合作的優秀醫護人員成了當今擺在我們教學醫院面前的一個難題。神經外科是一門對教學有特殊要求的醫學學科，其專業性極強、內容抽象繁雜，同時由于急危重患者多，臨床工作緊湊繁重，強調醫護協作團隊意識，這給臨床護理教學帶來了極大的難度。以往單醇的普通教學方式已無法適應實際教學工作的需要。我科在近兩年的神經外科護理教學工作中，運用醫護合班帶教方式結合多種教學法，將醫療、護理教學相結合，取得了滿意的教學效果。現報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 石河子大學醫學院護理系2009級、2010級四年制本科學生共96名，其中2009級41名、2010級55名。石河子大學醫學院醫學系2008級、2009級五年制本科學生共90名，其中2008級30名、2009級36名。挑選方式：先自愿報名，再由帶教授課小組教師討論挑選。
1.2 具體方法 在臨床帶教課程中，帶教工作由帶教醫生、護師共同完成，課前做好分組及課程計劃，授課時將醫護學生分成若干醫護診療救治小組。帶教教師先分別講授醫療、護理授課內容及要求，將知識要點及臨床醫護如何協作診治疾病方式、方法演繹給學生，使學生初步了解醫護在某種疾病中的各自職責及如何配合，然后結合PBL教學法[1]、情景教學法[2]、判斷性思維教學法[3]多種教學手段，由學生組成的醫護小組完成模擬疾病的診治、護理過程。最后，由帶教教師根據教學大綱對教學效果測評。
2 結 果
對學生進行現場提問、調查問卷等形式進行效果評估。結果發現學生對疾病的理解、掌握情況較普通授課學生明顯提高，極大調動學習主動性、積極性，學生普遍愿意接受合班授課這一形式，教學效果理想。
3 討 論
3.1 臨床帶教的特殊性 醫學作為一門特殊的學科，它的自身的實踐應用特殊性質決定了其教學工作的復雜性，神經外科更是如此。神經外科專業性極強，內容抽象難以理解，且病種繁雜，既包括平診患者，又有大量的急診危重患者，這就要求醫護有極高的協作機動團隊意識及能力，相互配合、共同努力完成救治工作。而以往的單班教學，其形式單一、封閉、抽象，無法滿足當代醫學、護理的培養授課要求。因此，我科采用醫護合班授課的方式，結合多種教學方法，將醫護教學有機結合，使醫護學生彼此了解，掌握自身技能的同時，更好理解彼此的工作及需要，培養學生團隊意識，為其走向實際工作崗位，做好過度期教育工作，培養高能力、善協作的醫療人才。
3.2 合班授課結合多種教學法的優勢 克服了單一獨立教學的局限性，極大調動了學生主觀能動性，將醫護教育有機的結合，促進醫護學生的相互協作溝通理解，為今后適應真正的臨床工作打好堅實的基礎。通過結合PBL教學法、情景教學法、判斷性思維教學法的應用，以及醫護學生組成的診療小組的模擬活動，強化了課堂理論知識的同時，鍛煉了學生的獨立思考問題、解決問題的能力，學以致用，提高了學生的實踐應用能力，這也適應了當代醫學教育的要求。
3.3 存在問題 這一教學模式處在探索階段，許多地方還存在善待解決的難點。首先，這一授課形式對帶教教師的教學能力要求很高，要有對課堂教學活動極高的掌控能力，而且課前要做好充分的設計、備課工作，需要話費教師大量的工作業余時間，這對臨床一線的醫護人員來說要求很高。其次，我們采用的這一教學方式，對學生的自身素質要求也很高，需要學生課前做好預習，而且具有很好的適應能力，能夠配合好教學工作。今后在對授課教師培訓、學生動員等方面，我們還要摸索出一套切實可行有效的方式方法。
4 小 結
醫學教育是未來的衛生工作保障的重要保障，為適應當今時代的需要，就要培養出具有極高綜合能力和團隊意識的醫護人才，更好的為人民衛生事業作貢獻。我科嘗試新的教學方式還處在探索階段，需要更多實踐總結，以期在不久的將來，能使其成為一整套科學成熟的教學手段。
參考文獻
[1] Donner RS，Bickley H.Problem-based in American medical education：an overview[J].The Bulletin of the Medical Library Association，1993，81（3）：294.