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【關鍵詞】 護理干預;高血壓;防治
【中圖分類號】R462【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)04-0078-01
高血壓病作為一種危害人類的身心健康的心腦血管類疾病僅依靠藥物治療，很難從根本上治愈，因此，有必要進行多種護理干預措施[1,2]。在社區內，高血壓病作為常見和多發病越來越受到重視。本研究中對社區內126例高血壓患者進行護理干預，取得了理想效果，現報道如下：
1 材料與方法
1.1 一般資料:隨機選取社區內的高血壓病患者126例為研究對象，其中男71例，女55例，平均年齡50.3歲。所有患者符合WHO/ISH高血壓診斷標準，排除標準：患繼發性高血壓或嚴重心、腎、肺、眼并發癥。根據病情將患者分為住院患者（n=76）和非住院患者（n=50）兩類。護理過程中將住院患者隨機分為對照組（n=36）和試驗組（n=40）；將非住院患者分為對照組（n=25）和試驗組（n=25）。分組病例在性別、年齡、血壓水平等方面比較差異均無顯著性（p>0.05）。
1.2 治療和護理方法：住院患者中對照組行常規治療及護理，試驗組在常規治療、護理基礎上增加心理與健康教育護理干預。患者出院后分別于半年和1年內進行隨訪，調查患者對高血壓病防治知識的掌握及服藥依從性等情況。非住院患者中對照組自行服藥，試驗組每月進行1次面對面護理干預，詳細詢問全面健康情況，針對患者普遍存在的問題進行解答，隨時發現新問題，及時進行解釋、指導。
1.2.1 一般護理：入院患者實施常規護理，社區內高血壓病患者均由醫務人員登記建檔，進行病情評估，在全面了解病人健康狀況后，制定護理干預措施。
1.2.2 心理護理：心理護理主要是幫助患者解釋和分析可能造成病人心理緊張的影響因素，社區護理人員應時刻關注患者情況，進行細致心理疏導，對容易激動或性情暴躁的患者需給予特殊護理，時刻關注患者心理狀況，使其保持樂觀與平和的積極心態。同時要避免患者情緒過于激動、緊張。
1.2.3 健康教育：對社區內患者進行有針對性地健康教育，包括提高患者服藥依從性、改進患者日常膳食結構及堅持運動等。社區內運動方式可多樣化，如散步、跑步、騎自行車等。此外，需要戒煙限酒，以免影響治療效果。
1.3 治療效果評價：療效按照衛生部心血管系統藥物臨床研究指導原則進行評定。主要包括以下：①顯效：患者舒張壓≥10mmHg，并且治療后降至正常水平或較原來降低20mmHg以上；②有效：患者舒張壓下降＜10mmHg，但達到正常范圍或者患者舒張壓下降10~20mmHg，但尚未達到正常范圍，或收縮壓下降>30mmHg；③無效：尚未達到以上標準。
2 結果
經護理干預后患者對高血壓病相關知識掌握顯著提高（p
從療效來看，行護理干預的試驗組治療效果顯著優于對照組（p
3 討論
高血壓病是以體循環動脈壓的增高為主，而表現出來的臨床綜合征，在大多數病人中難以查明病因者占95%以上。如果長期患有高血壓，會影響患者臟器，如心、腦等的功能，甚至造成部分器官的功能衰竭。病人的情緒，如焦慮、恐懼等都是影響患者高血壓的發生、治療，以及康復的重要因素。因此，行護理干預，從患者的生活方式和心理行為著手，積極干預將有助于彌補現代醫學中單一藥物治療難以滿足高血壓病治療要求的現狀，因此，采取有針對性的臨床護理干預對高血壓并的治療會起到積極作用[3]。
本研究中，試驗結果表明在社區內對高血壓病患者的思想情緒、日常生活和飲食結構，以及相關知識等內容進行積極地護理干預，將有助于全面治療高血壓病效果的顯著提高[4]。此外，在常規治療方法及方案的基礎上，社區內實施護理干預措施，可以在不增加醫療和藥物成本的基礎上完成，并且能夠顯著提高高血壓病患者對該病的防治效果，以及病人的生活質量，值得在社區內推廣和應用。
參考文獻
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關鍵詞 急性心肌梗死 社區急救 分析
急性心肌梗死是臨床上最常見的致死性疾病之一，也是社區醫生經常遇到的最兇險的心血管疾病之一。由于急性心肌梗死的預后與治療時間的早晚密切相關，因此早期正確的社區急救對患者的預后極其重要。本文就本院社區衛生服務中心7年來接診的20例急性心肌梗死患者的臨床資料及社區急救現狀、措施進行分析，現報告如下。
資料與方法
2006年8月-2013年8月收治心肌梗死患者20例，采用回顧性研究的方法，同時結合描述性研究方法，對20例心肌梗死病例的病史、高危因素、誘因、發作癥狀、家庭處理、就診方式、就診時間、診斷依據、社區搶救方式、120到達時間、社區搶救、醫院治療方式、轉歸及死亡等情況進行統計分析。
結 果
除2例初診患者在本中心搶救無效死亡外（其中1人抬來時已無呼吸心跳），其余18例均為經本中心初診搶救，隨后經120急救中心轉診到上級三甲醫院進一步確診和治療的心肌梗死患者。轉診的病例中，除4例在住院期間搶救無效死亡外，其余14例經治療后，3個月內均先后治愈出院。其中12例行心臟介入術，3例行溶栓治療。1周～3個月內，均對死者家屬或已治愈患者進行隨訪，對相關資料進行統計，見表1～8。
討 論
心梗病例年齡好發于41～70歲的中老年人，占到心梗就診患者的80%（見表1）。有高血壓病史75%，冠心病史35%，糖尿病史25%，中風病史25%。文獻報道，高齡、女性、前壁心肌梗死、左束支傳導阻滯、ST段廣泛上移、糖尿病、心率>100次/分、低血壓等是心肌梗死死亡的高危因素[1]。把握心肌梗死死亡的高危因素，對提高社區醫生的警惕性有好處。
通常心肌梗死沒有明顯誘因。本組病例75%在休息時發生，在勞作時（如散步、釣魚等）僅25%。文獻報道，有50%～81.2%心肌梗死患者在發病前數日有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀[2]。但往往沒有引起重視，或有冠心病史者含化硝酸甘油等自行處理而未到醫院就診。一旦疼痛癥狀不能緩解或加劇時，才就近到社區衛生服務機構就診，此時大多伴有胸悶、氣緊、冒冷汗等癥狀，以腹痛或牙痛為主訴者僅5%（見表3）。因此，有經驗的社區醫生會高度懷疑心肌梗死的發生。但對于沒有冠心病史或心梗癥狀不典型者，社區醫生往往容易誤診。文獻報道，對于已有冠心病合并其他慢性疾病如高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病、慢性消化性疾病或存在冠心病其他高危因素的老年患者，出現疼痛癥狀不典型時，也要立即考慮心肌梗死的可能[3]。
表4所示，從就診方式而言，步行者45%，由家屬背或車送來55%?？梢姰敯l生心梗時，患者或家屬對本病的嚴重性認識不足，以致不恰當的就診或護送方式占多數。從胸痛發生至到社區衛生服務中心就診，該時間段（就診時間）從表5中可以看出，2～3小時就診55%，1小時內就診僅15%。文獻報道，各種心肌梗死患者的延誤時間在2～6小時，占總時間的60%～70%。原因有：①老年、女性、糖尿病和高血壓患者因癥狀不典型而不急于尋求幫助；②大量的醫療及媒體宣傳典型癥狀較多；③患者內在的恐懼、猶豫及希望可自行緩解癥狀的心理及經濟原因，使患者抱著等著看的心理；④運輸的延誤等[4]。
表6所示，社區衛生服務中心診斷急性心肌梗死主要依靠臨床癥狀和心電圖。為何不測心肌酶？原因是在大中城市的社區衛生服務中心，一旦診斷為急性心肌梗死，當務之急是要將患者轉診到具有介入治療或溶栓治療條件的三甲醫院，即使檢測了心肌酶，但往往是結果未出，患者就已經被轉走。再就是大醫院對社區衛生服務中心的檢驗結果不太認可，結果做了也等于白做，到大醫院后還是要重新檢測。這就無形中增加患者的經濟負擔。搶救的基本方式是制動、平臥、吸氧、靜滴硝酸甘油，合用安碘酮或利多卡因注射或靜滴糾正心律失常。文獻報道，目前不主張在急性心肌梗死時常規預防性使用利多卡因，對惡性心律失常首選安碘酮。安碘酮的劑量與用法：對于心室率>170次/分鐘的患者，75～150mg（3～5mg/kg）稀釋后緩慢靜脈注射（5～10分鐘），發作終止立即停藥。對于心室率≤170次/分的患者，150～300mg加入5%葡萄糖溶液100～250ml靜滴，直至發作終止。如無安碘酮，又無心電監護設備時，對于惡性心律失常的高?；颊呷绲妄g（
本文所有心梗患者沒有1例使用藥物溶栓。文獻報道，醫師必須具備對急性心肌梗死做出正確診斷，以及辨別及處理溶栓時發生心律失常的能力，才具有溶栓的資格[6]。社區醫生往往因為技術條件所限，大多情況下對心梗不能做出權威性診斷，并且溶栓的最佳時間是在胸痛發生后6小時內，所以都把溶栓移到大醫院進行，沒有必要冒顱內出血、大出血等溶栓并發癥的風險。再說患者或家屬也難以簽字同意。并且，進入21世紀后，不少單位放棄了行之有效的院前溶栓，代之應用最廣泛、最有代表性的經皮冠狀動脈成型（PTCA）術和冠狀動脈內支架置入術。即使是發病12小時后進行的晚期PCI（介入治療）也是有效的。文獻報道，對伴有ST抬高的患者，應用PIC治療比溶栓治療更有效[7]。
表7所示，本文100%心梗患者通過社區醫生向120急救中心呼救出診。而救護車在20～50分鐘到達的85%，19分鐘以內到達的僅10%。可見，城市社區衛生服務中心在向120求救的同時，必須同時對心?；颊哌M行積極的搶救。
表8所示，在20例患者中，2例來不及轉診搶救無效死亡，18例成功轉診到三甲醫院。轉到醫院后治愈率達77.8%，死亡率22.2%；接受介入治療的患者達66.7%。文獻報道，發生急性下壁心肌梗死后，冠狀動脈血液完全阻斷，缺血梗死區心肌隨著時間的延長，壞死程度加重，24小時后梗死區極少有存活心肌。因此，重建血流的1小時為“黃金時間”，3小時為“理想階段”；12小時以內進行PCI，明顯減少低血壓，特別是無復流的發生；24小時后擇期PCI存在爭議[8]。因此，介入治療仍是社區心?；颊咄ㄟ^轉診后首選的治療手段。
總之，急性心肌梗死的社區急救相當于院前急救，因為在此施救的患者最終是要轉到具有心臟內科和介入治療的大醫院治療。加強心肌梗死的健康教育，識別心肌梗死的早期癥狀，熟悉急性心肌梗死的搶救和治療措施，是社區急救取得成功和平安轉診的有力保障。
參考文獻
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關鍵詞：腦卒中；危險因素；流行病學；社區管理
急性腦卒中是危害全人類健康的常見病、多發病，又稱“腦中風”，在我國急性腦卒中已成為第一位死因，占疾病死亡率的22．63％。臨床上好發于有高血壓的中老年人，且發病急、病情重，具有很高的發病率、死亡率和致殘率。選取我院2010年1月－2012年12月收治的急性腦卒中病人106例，對其在社區管理現狀特點及危險因素進行分析，以探討腦卒中的發病規律和原因，提高腦卒中的防治水平。
1資料與方法
106例急性腦卒中偏癱均為住院后返回社區管理的病人，經頭顱CT檢查確診，包括急性腦梗死和腦出血，對病人進行生活飲食習慣、血壓、血脂、病史、家庭史等多方面情況的調查（主要由病人及其家屬提供）。
2結果
調查病例中男65例，女41例，男女之比為1．58∶1，男性明顯高于女性，P＜0．01，男女差別有顯著意義。結果見表1～3。
3討論
3．1腦卒中偏癱與年齡性別密切相關
本組資料顯示男性患者與女性患者的比例為1．58∶1，說明男性比女性的發病率明顯要高，這與有關文獻報道基本相符；年齡方面，50歲以上，腦卒中發病率即明顯增高，而以60～70歲為最多，但考慮到70歲以上發生中風的患者有些人可能在家治療，故70歲以上的發病率可能比實際要高。
3．2高血壓是腦卒中最重要的危險因素
WHO2008年協作材料中指出，腦血管病例有高血壓病史者占1／2。從本文表2、3來看，急性腦卒中的主要危險因素依次為高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病，而高血壓又是各種類型腦卒中首選最強因素，同時，長期吸煙、飲酒也會增加腦卒中的發生率。在主要誘因中以睡眠狀態和情緒波動時發病較多，但更多的卻是在無明顯誘因下起病，且缺血性腦卒中傾向于凌晨睡眠時發生，而出血性腦卒中多是在活動中或是情緒波動時發病。
3．3腦卒中的預防
腦卒中是世界上最重要的致死性疾病之一，但一直缺乏有效的治療措施。目前認為預防是最好的措施，而要想切實有效地預防卒中的發生，就需要大力宣傳，加強全民社區管理。據國內外多項研究證明，對卒中危險因素進行干預，合理服用降血壓、降血脂、降血糖等藥物，樹立健康意識，杜絕不良生活習慣，合理膳食，采用健康、科學的生活方式，可以使腦卒中的發病率下降，發病年齡推遲。因此，在臨床工作中，筆者也認為，對于腦卒中病預防，凡年齡45歲以上，對有高血壓病、高脂血癥、糖尿病、心臟病病史、身體肥胖、長期吸煙飲酒者，應提高警惕，納入社區管理的范疇，由全科醫生有效管理上述疾病，避免情緒波動及劇烈運動，要戒煙酒，治療習慣性便秘，保持心情舒暢，合理飲食，若能如此定會起到良好的效果。本文表明：
（1）對腦卒中偏癱病人的社區管理：高血壓控制率明顯提高，血壓趨于正常水平，腦卒中的發生率將降低。
（2）在研究的同時也發現了一些有趣的現象，50歲以下高血壓患者愿意參加社區管理比例較低，主要是社會工作比較多，往往忽視了自己的健康，血壓如長期得不到控制，隨著病程的延長，腦卒中的風險將顯著增加，因此必需加強該年齡段病人的社區管理。
參考文獻
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2004年的中國居民營養與健康現狀調查結果顯示，我國18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，估計全國患病人數超過1.6億。與1991年相比，患病率上升31%，患病人數增加約7 000多萬人。高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，已經導致了大量的社會健康問題。調查顯示，我國高血壓具有高發病率、低治療率、低控制率的特點[1]高血壓病是一種慢性病，與社會經濟的發展、人們生活方式的改變有著非常密切的關系，很多患者都是終身服藥，在如何提高患者高血壓知識知曉率、服藥的依從性，建立良好飲食習慣、改變不良生活行為等方面，社區護士往往發揮著重要的作用。
我轄區共有居民約4800人，常住居民約4500人，經檢查確診高血壓患者430人，針對我轄區430例高血壓患者我們通過相應的護理干預措施，使社區高血壓患者在高血壓知曉率、控制率、高血壓及各種并發癥的危害性、參加運動的比例、生活行為、生活質量、服藥的依從性等方面，取得了較滿意的效果?，F報告如下：
1 對象與方法
1.1 對象
本組病例430例均符合國際統一的高血壓診斷標準：即收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，其中男253例，女177例，年齡32歲---85歲，通過發放問卷的方式了解社區高血壓患者對高血壓知識的知曉情況、服藥的依從性、飲食習慣、不良生活行為等情況，經過分析整理，找出存在的問題，再通過健康指導、一對一輔導、發放健康教育資料、集體講課、家屬教育、電話隨訪、上門隨訪等干預措施后1個月、3個月、6個月再次發放問卷調查發現430名高血壓患者在健康教育知曉率、服藥依從性、、良好飲食習慣、不良生活行為的改善等方面都有明顯的提高。
1.2干預方法
1.2.1建立檔案
將轄區內常住居民4500人中高血壓患者430人全部建立檔案，包括姓名、年齡、性別、文化水平、家庭住址、家庭成員情況、電話號碼、血壓、所患疾病、高血壓并發癥、服藥情況等建立電子檔案，按照《中國高血壓防治指南》規范管理，定期監測及跟蹤隨訪
1.2.2健康教育
定期組織高血壓患者參加形式各異的健康教育活動，發放有關高血壓病的宣傳資料，撰寫高血壓病的健康教育專欄；請心血管科醫生來社區進行講課，重點講解高血壓及各種并發癥的危害，按時、終身服藥及合理運動的重要性，提高患者對高血壓病知識的知曉率和按時服藥的依從性；每月組織高血壓患者聯誼會一次，讓患者之間進行交流；邀請營養專家指導患者科學合理進食，改善不良飲食習慣，同時對家屬進行知識培訓，使患者在家庭也能得到疾病及健康知識指導
1.2.3一對一輔導
對年齡偏大、文化水平較低、行動不便、并發癥較重的患者采取一對一輔導，社區護士定期上門監測血壓、指導患者適當運動，指導家屬協助患者改變不良生活方式，養成良好飲食習慣；社區醫生定期上門進行檢查，及時調整藥物及劑量，減少各種并發癥的發生
1.2.4電話隨訪、上門隨訪
每周對430名患者進行電話隨訪，督促患者按要求及時監測血壓，每日限油、限鹽，進低鹽清淡飲食，適當進行運動，詢問患者服藥情況，提高患者服藥的依從性；對行動不便患者上門服務，每周監測血壓一次，有異常情況每周適當增加次數，教會患者家屬測血壓的方法，使患者和家屬能隨時監測血壓；向患者和家屬宣傳高血壓的相關知識，改變不良生活習慣，提高自理能力，改善生活質量
2 結果
通過護理干預后1個月、3個月、6個月再次發放問卷了解到本轄區430名高血壓患者中大多數血壓有所下降，以收縮壓下降為主，舒張壓下降不明顯，通過按時、規范服藥，血壓控制在正常范圍內人數有明顯提高；患者對高血壓相關知識的知曉率有顯著提高，如高血壓的診斷標準；良好的生活習慣，不吸煙、不酗酒；適當運動；低鹽清淡飲食；定時監測血壓；按時服藥等。通過護理干預使高血壓患者的生活質量得到了提高，如生活自理能力、運動、外出等有了明顯改善。
3 討論
隨著醫學科學的不斷進步，護理模式也不斷改進，開展社區衛生服務已成為我國衛生事業發展的趨勢，護理工作也從醫院走向了社會，工作內容也從單純的護理疾病擴大到衛生宣教、健康咨詢、預防保健等，社區護士的職責、角色對社區護士的能力提出了有別于與醫院不同的更高的要求，社區護士作為重要的社區衛生人力資源之一，在社區衛生服務中發揮不可替代的作用。高血壓病是一種常見的心血管疾病，嚴重危害人類健康。隨著醫學模式的轉變，人們逐漸認識到高血壓病治療的目的不僅僅是控制血壓，更重要的是增強長期服藥的依從性，改變患者的臨床癥狀，提高患者的生活質量【2】。我們通過對轄區高血壓患者建立電子檔案，使社區醫護人員對本轄區高血壓患者的基本情況更加了解，更能有針對性地講解高血壓的相關知識及治療方法，更好地監督患者按時服藥，使患者對高血壓知識的知曉率、不良行為改善情況及血壓控制情況相對較好【3】高血壓是一種典型的慢性病，住院治療較困難，通過家屬參與護理，能使患者得到良好的家庭照顧與支持，更有利于患者血壓的穩定【4】。通過對問卷進行研究分析得出：護理干預對社區高血壓患者對高血壓診斷標準知曉率、參加運動的比例明顯提高，生活行為有了很大改變，生活質量顯著提高；服藥的依從性大大提高，從而使患者的血壓得到了很好的控制，取得了滿意的效果。
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關鍵詞 纈沙坦 高血壓病 胰島素抵抗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.013
胰島素抵抗(IR)及繼發于IR的高胰島素血癥是高血壓病發生的獨立危險因素，近來對高血壓病與IR關系的研究已引起臨床關注?？刂蒲獕旱耐瑫r改善IR是降低高血壓并發癥的關鍵。多數研究認為血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)可以改善IR，β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑對IR則無影響，而血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)對IR的影響研究較少。本文探討纈沙坦(ARB)在降壓的同時對IR的影響。
資料與方法
我院2006年3月～2008年1月門診1～2級高血壓患者142例(非肥胖，體重指數BMI＜25kg/m2，平均體重56±6kg)，男82例，女60例，年齡31～72(46±10)歲。所選病例均符合2005年中國高血壓治療指南規定的診斷標準［1］，除外繼發性高血壓病及糖尿病、冠心病、肝腎功能不全、房室傳導阻滯、支氣管哮喘病、藥物過敏等合并癥。隨機分為兩組，其中纈沙坦組76例，硝苯地平組66例。兩組患者的年齡、性別、體重指數、病情及相關指標差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。
診斷方法：纈沙坦組口服纈沙坦膠囊80mg，晨起1次頓服。硝苯地平組口服硝苯地平緩釋片10mg，晨起及睡前各口服1次，療程均為6個月。
觀察指標：血壓(BP)、空腹血糖(FDG)、空腹胰島素(Fins)及胰島素作用指數(IAI)。要求患者入選當日及每月1次，共治療和觀察6個月。測血壓取坐位，休息15分鐘以上，用臺式血壓計測量右上肢肱動脈血壓3次，取其平均值?？崭寡?FPG)測定采用葡萄糖氧化酶法，空腹胰島素(Fins)測定采用放免法，胰島素敏感指數采用胰島素作用指數(IAI)來表示IR。IAI=1/［FPG(mmol/L)×Fins(mv/L)］，Fins數值越大IR越嚴重，反之越輕。
統計學方法：使用SPSS11.5 統計軟件進行分析，計量資料以X±S表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗。
結 果
兩組治療后血壓均較治療前明顯改善(P＜0.05＝，治療前后及組間血糖比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療前Fins明顯升高，IAI降低(P＜0.05＝；治療后纈沙坦組Fins明顯下降，IAI較治療前明顯改善(P＜0.05＝，與硝苯地平組比較差異均有統計學意義(P＜0.05＝。而硝苯地平組Fins、IAI治療前后無明顯變化(P＞0.05)，結果見表1。
討 論
纈沙坦是一種高度AT1選擇性的ARB，阻斷腎素-血管緊張素系統(RAS)而發揮降壓作用同時，降低交感神經興奮性，進而改善糖代謝。已有研究表明，ACEI尤其是卡托普利可改善IR，噻嗪類利尿劑、β-受體阻滯劑可加重IR，而鈣拮抗劑對IR無影響。故本文選擇硝苯地平作為對照組來觀察纈沙坦在降壓的同時對IR的影響。結果顯示治療6個月后，纈沙坦組較硝苯地平組顯著降低胰島素水平，明顯改善IAI，提示纈沙坦在降壓治療的同時，也具有改善IR和預防新發糖尿病的作用，與文獻報道一致［2］。其機制可能為骨骼肌葡萄糖運轉增強所致，而長期服用ARB對骨骼肌葡萄糖運轉的作用與葡萄糖轉運蛋白4(GluT4)表達增強相關［3］。骨骼肌主要通過毛細血管攝取和利用葡萄糖，是葡萄糖氧化利用的主要器官，IR是指胰島素敏感組織和細胞，如肝臟、骨骼肌、脂肪細胞等對胰島素介導的葡萄糖攝取和利用效能降低的一種病理狀態。IR產生的機制是交感神經激活后，使外周血管收縮，骨骼肌周圍的毛細血管床關閉，引起血供減少，導致葡萄糖和胰島素進入骨骼肌組織減少，使葡萄糖的攝取和利用減少，從而引起血糖升高，迫使胰島細胞分泌更多的胰島素而引起IR。IR測定的“金標準”一般認為是高胰島素正常血糖鉗夾試驗(鉗夾法)［4］。但操作復雜、費用昂貴，國內外現已較少應用。應用較多的是IAI［5］，纈沙坦治療糖尿病小鼠增強了胰島素信號級聯反應，進而促進GluT4膜轉位，并能降低骨骼肌內腫瘤壞死因子(TNF-α)表達及超氧陰離子的產生，從而增強葡萄糖的吸收作用，進而改善胰島素敏感性［6］。本研究也證實，無論是輕或中度高血壓患者，胰島素敏感性均降低，使用纈沙坦治療后，胰島素敏感性顯著提高。對ARB擴張血管及改善胰島素抵抗學說提供了支持。對高血壓病患者而言，兼顧有效降壓的近期療效和改善預后的遠期療效才是抗高血壓治療的最佳選擇。ARB降壓同時對IR的改善應引起臨床醫師的關注。
參考文獻
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4 李玲.用葡萄糖鉗夾技術評價各種簡易胰島素抵抗指數計算公式.中華糖尿病雜志,2007,15(12):708-710.
【關鍵詞】社區健康教育 網絡管理 中青年高血壓
中圖分類號：R544.1 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2011）3-294-02
高血壓是指患者收縮壓或舒張壓高出正常水平。因為人體的血壓升高會引發冠心病和高血壓性心臟病以及腎功能障礙等疾病的產生，并且患病人數也逐年上升[1]，所以對高血壓患者的干預治療已經成為我國社區醫療的一項重要工作，社區進行高血壓防治的主要目的是在社區內對指定人群進行健康教育以及健康促進，以提高社區內高血壓患者的生活質量，提高健康水平，控制患者的血壓發展。本文選取本社區2009年―2010年期間確診的234例中青年高血壓患者，對部分患者進行常規社區健康教育的同時進行網絡管理健康教育，取得了比較理想的效果，現報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取本社區2009年―2010年期間確診的234例中青年高血壓患者，隨機分成觀察組117例，對照組117例。觀察組男性73例，女性44例；年齡最大的45歲，最小的28歲；病程最長的8年，最短的1年；學歷最高的本科，學歷最低的初中。對照組男性75例，女性42例；年齡最大的47歲，最小的26歲；病程最長的7年，最短的3個月；學歷最高的本科，學歷最低的初中。234例患者均出現不同程度的頭暈、眼前突然發黑、頭痛、眩暈、肢體麻木、耳鳴、失眠等高血壓典型癥狀。兩組患者在病例數，性別比例，年齡，文化程度等一般資料方面沒有顯著性差異，具有可比性。所有中青年高血壓患者都有一定的電腦操作基礎，可以進行網絡健康教育。
1.2 方法 對照組進行常規的社區健康教育，觀察組在進行常規社區健康教育的基礎上，同時進行網絡管理健康教育。
1.2.1 對照組 進行常規的社區健康教育。采取集體上課的形式進行健康教育，對高血壓的患病原因、治療方法、依從服藥的意義、日常自我血壓監控的方法等內容進行培訓、教育[2]。
1.2.2 觀察組 進行常規社區健康教育的基礎上，同時進行網絡管理健康教育。網絡管理健康教育，通過網絡進行患者個人資料檔案的管理，建立網上咨詢郵箱，患者出現的問題可以隨時通過網絡得到專業社區醫生的解答，建立社區高血壓健康教育網站，對高血壓的知識進行系統的整理，方便患者閱讀，并制定答卷[3]，讓患者在規定的時間內進行高血壓健康教育的內容進行回顧性分析，鞏固學習成果，提高自我管理的主動性，努力掌握自我鍛煉的方法[4]，提高服藥的依從性，并在健康教育的同時進行網絡激勵機制，和社區中青年高血壓患者形成行為契約，使患者在治療期間一直保持高度的自我監控效能，更好的配合治療，控制血壓。
1.3 應用評價標準
效果優：患者舒張壓下降大于10毫米汞柱并且控制到正常水平，或者舒張壓下降大于20毫米汞柱。
效果良：患者舒張壓下降沒有超過10毫米汞柱但控制到正常水平，或者舒張壓下降10毫米汞柱到20毫米汞柱。
效果差：患者血壓控制不好，未達到效果優和效果良的程度。
效果優良率：（效果優病例數+效果良病例數）/總病例數*100%
1.4 統計學方法 對兩組數據進行統計學x2檢驗， 以P
2 結果
對照組效果優21例，效果良39例，效果差57例，效果優良率51.28%；觀察組效果優51例，效果良48例，效果差18例，效果優良率84.62%。兩組患者在效果優良率存在顯著性差異，卡方=25.52 ，P
表一 觀察組和對照組患者的應用效果比較
3 討論
3.1 網絡膳食管理 在網絡上提供高血壓患者的飲食食譜，規范了高血壓患者的日常飲食，方便了中青年高血壓患者的學習制作，例如：每日要喝1袋牛奶；每日要用50克的燕麥片來煮粥；黑木耳的日常做法等。對患者起到了提醒和指導的效果，并且患者之間在網上可以進行相互的交流，把自己的膳食心理和別的患者進行分享，提高了患者治療疾病的信心。
3.2 網絡運動管理 在網絡上提出每日的運動指標，并鼓勵患者一同完成。例如：每天要步行的三公里，并時間在半小時以上，每周要進行五次以上的運動。
3.3 網絡不良生活管理 對有煙酒史的患者進行不良生活管理，在網絡上用生動的視頻講解吸煙和飲酒和高血壓的關系進行詳細的介紹，讓患者通過生動的案例了解煙酒對自身疾病的影響，提高自我管理意識。
3.4 網絡心理管理 在網絡上進行心理健康教育，讓患者擁有快樂心和平常心，積極的治療高血壓。例如：在網絡上每日更新一些快樂的視頻資料讓患者調節心情，并建立網上心理咨詢信箱，方便患者傾訴生活中遇到的困難和煩惱，排解緊張的情緒和對高血壓的治療存在的顧慮。
3.5 網絡用藥指導 在網上進行用藥指導，讓患者在家里就能學習高血壓用藥的知識和常見的副作用和并發癥，例如：把高血壓的常用藥物的分類和服用注意事項，在網上進行總結、分析，方便患者進行查找和學習，對自己所服用的高血壓藥物有更為深入的了解。
3.6 網絡自我血壓監控 指導患者每日在家進行自我血壓測量，并進行網絡錄入，方便社區醫生進行查看，可以更好的了解患者的血壓情況。在家進行血壓自我測量，在安靜休息五分鐘以上后測血壓，現把自己的左上臂出來，袖帶綁好要松緊合適，取坐位，并保持安靜，使用電子血壓計，右手按血壓測量開關，等測量數值出來后，等一分鐘再一次測量血壓，測三次，取平均值，記錄在電腦中，上傳數據，社區醫生就可以看到了，社區醫生根據患者的血壓情況，給予下一步的用藥指導。
3.7 網絡測試評價 患者根據網絡學習的課程，在一段時間后進行網絡學習測試，在網上回答關于高血壓的常識，對一個階段的健康教育情況進行回顧總結，社區醫生可以根據患者的健康知識掌握情況，制定患者的下一步學習計劃。
參考文獻
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[2] 宋春麗，如何對高血壓病病人實施健康教育[J]，中國全科醫學，2003,6（1）：57―58.
[關鍵詞] 社區高血壓 電話聯系 家庭自測血壓 依從性
[中圖分類號] R541.3[文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210（2011）02（c）-157-02
近年來，由于社會經濟高速發展，人們生活水平及行為方式發生了巨大的變化，高血壓的患病率亦呈現迅猛的上升趨勢[1]。而由于人們對高血壓病危害認識不足，造成所謂“三高”、“三低”現象（發病率高、死亡率高、致殘率高和患者對高血壓病的知曉率低、治療率低、血壓控制率低）[2]。毋庸置疑，高血壓患者服藥依從性是治療的關鍵，定期監測血壓成為評估治療效果的依據。筆者對社區高血壓患者施以電話聯系結合家庭自測血壓方式從而影響其治療依從性，取得了良好的效果，現報道如下：
1 對象與方法
1.1 研究對象
選取本醫院門診及社區衛生服務站的80例高血壓患者為研究對象。研究對象的入組條件包括：①所有病例均符合中國高血壓防治指南(2009年基層版)診斷與標準；②長居于本社區，1～2年內無外出計劃；③自愿參加本研究。80例患者年齡35～81歲，平均62.8歲；其中，男51例，女29例；病程3~15年，正在服用降壓藥治療。符合條件的80例患者中自備血壓計自愿進行家庭自測血壓者為試驗組（需簽署知情同意書）共40例，其余40例為對照組。兩組患者在性別、年齡、病程等方面差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 研究方法
①研究前先對試驗組患者或其家屬進行家庭自測血壓的培訓，培訓的注意事項包括：測量前在安靜的環境下休息5～10 min；測量時血壓計零點、肱動脈測量處、心臟處于同一水平；每天于相同時間段定、定部位、定血壓計測量；每次測量3次并每次間隔2 min。血壓計的種類是立式汞柱式血壓計或上臂式電子血壓計。試驗組每日自測血壓2次，按醫生設計的表格自行記錄測量結果，記錄內容包括測量時間（7:00～9:00、15:00～17:00）、所測量血壓及心率結果，醫生向試驗組公布醫院固定電話和相應移動電話號碼，如出現血壓異常波動時則與社區醫生電話聯系，及時調整藥物；血壓無明顯波動時將有關資料于復診時提交醫生，同時，了解試驗組中白大衣效應的發生率；另外，每2個月均囑咐試驗組成員攜帶自備血壓計到診所進行診所血壓與家庭自測血壓的對照和校正。②對照組僅于醫院定期復診時進行測量診所血壓。如過程中出現心、腦卒中、腎衰等并發癥則按病情進行處理(如住院，則出院后繼續進行觀察)。兩組患者所得資料全部定期歸檔。
1.3 效果評價
藥物治療6個月后，采用問卷方式調查兩組治療的依從性。治療的依從性采用自行設計的高血壓患者降壓治療依從性調查表，內容包括：按醫囑服藥、不濫用降壓藥、不擅自停藥、戒煙限酒、合理膳食、適量活動、規律作息、保持心理平衡、定期復查等9項治療依從性。能夠執行8項內容以上者界定為治療依從性良好；能夠執行的項目低于8項內容者界定為治療依從性差。
1.4 統計學處理
應用SPSS12.0對數據進行處理，應用χ2檢驗，以P
2 結果
兩組患者治療依從性比較結果見表l。
表1 兩組患者治療依從性比較[n(%)]
3 討論
高血壓患者如果不能很好的堅持服藥治療，有效地控制血壓，就有可能引發腦中風、冠心病和腎功能衰竭等并發癥。如何提高高血壓患者治療的依從性，促進患者的健康，延緩和減少并發癥的發生和發展是社區護理的關鍵。診斷高血壓存在一定的局限性，“白大衣效應”的影響，導致到醫院時血壓偏高，在家時用藥過量出現低血壓的發生[3-4]，同時，長期服藥患者到診所復診的周期多為2～4周不等，導致血壓波動時患者可能無法知曉，從而無法作出正確的處理措施。診所外測壓技術的問世開創了血壓測量的新時代，其中包括了家庭自測血壓（HBPM）。其具有方便、可多次測量、費用低、更易于推廣等優點，結合社區醫生電話遠程監控，有助于高血壓的診斷、治療評估，并可提高患者依從性，指導治療[5-9]。
本研究通過醫生電話聯系，結合患者家庭自測血壓，提高患者服藥依從性，提高社區高血壓患者治療達標率，研究結果證實，治療后實驗組依從性82.5%，對照組45.0%，實驗組明顯優于對照組(χ2=12.170，P
[參考文獻]
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腦梗死是臨床上的常見病、多發病，嚴重威脅患者生命和健康，常規治療的死亡率和致殘率極高，溶栓和介入治療也只能部分改善患者的預后，且出血風險很大。奧扎格雷是問世不久的抗血小板聚集的靜脈藥，2007年10月～2008年8月對60例急性期和恢復期腦梗死患者加用奧扎格雷鈉抗血小板治療后，患者癥狀體征明顯改善，報告如下。
1 資料與方法
1.1 病例選擇
60例腦梗死患者，45例為急性期、15例為恢復期。年齡28～80歲，臨床表現為頭昏、頭痛、言語不清、肢體麻木及活動障礙等，腦CT證實為腦梗死，排除腦出血，實驗室檢查肝腎功能、血脂血糖、血液流變學、血常規。將60例患者。隨機分兩組，試驗組30例，男17歲，女13例，平均年齡（55±2）歲；對照組，男18例，女12例，平均年齡（56±2）歲。試驗組中高血壓病17例，糖尿病6例，冠心病4例，有卒中史2例，TIA發病1例。對照組中高血壓病16例，糖尿病5例，有卒中史3例，TIA發作1例。兩組患者年齡、性別、既往史、伴發病、梗死面積及神經功能缺損評分（P＞0.05）均無統計學差異，所有病例均符合1995年第四屆腦血管病學術會的診斷標準[1]。
1.2 治療方法及觀察項目
兩組均采用常規治療，根據病情應用20%甘露醇、川芎嗪、腦蛋白水解物、尼莫地平等。試驗組在常規用藥基礎上，將奧扎格雷鈉40～80 mg(北京四環科寶制藥有限公司)加入氯化鈉或葡萄糖250～500 ml靜滴，每天1次，連用15 d。對合并有糖尿病、高血壓、心臟病等作相應處理，治療期間不用抗凝劑。觀察治療前后臨床療效評價及臨床神經功能缺損評分及血液流變學指標。
1.3 療效評定標準
1.3．1 臨床療效
治療前和治療后15 d各評價1次。顯效：頭昏、頭痛、肢體麻木或功能障礙基本消失或顯著進步；好轉：頭昏、頭痛、肢體麻木或功能障礙，經15 d治療后，臨床表現有所減輕。無效：治療15 d后臨床癥狀無變化或惡化。
1.3.2 神經功能缺損程度評分。按照1995年全國第4屆腦血管病學術會議制定的臨床療效判定標準[2]。基本治愈：神經功能缺損程度評分減少45%～90%；進步：神經功能缺損程度評分減少17%～44%；無效：神經功能缺損程度評分減少﹤17%，甚至惡化、死亡。
1.4 統計學處理
采用SPSS 10.0統計學軟件，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料用χ2檢驗。
2 結果
兩組患者臨床治療效果及神經功能缺損評分見表1，血漿黏度、全血比黏度及纖維蛋白水平見表2。60例患者中，未發現明顯不良反應。試驗組與對照組有顯著統計學差異（P﹤0.01）。表1 兩組臨床療效及神經功能缺損比較（略）
3 討論
目前，對腦梗死治療除常規用藥及介入治療外，沒有新的突破。奧扎格雷鈉的抗血小板聚集作用和靜脈用藥，改變了以前抗血小板治療以口服為主的現象，而靜脈用藥效果更直接和明確。
腦梗死由動脈粥樣硬化血栓或微血管血栓形成所致。由于血栓形成與否取決于血栓形成和溶解的動態轉化，血栓引起的栓塞導致局部缺血壞死，壞死區由于完全性缺血導致腦細胞死亡，但缺血半暗帶仍存在側支循環，可使腦代謝改善，損傷仍然可逆，神經細胞可存活并恢復功能。血栓烷A2（TXA2）具有趨化性，可致血小板黏附于血管內皮細胞，導致血小板進一步黏附并引起血小板白細胞聚集[3]。奧扎格雷鈉為高效、選擇性血栓素合成酶抑制劑，通過抑制血栓烷A2的產生及促進前列環素I2（PGI2）的生成而改善兩者平衡失調，具有抗血小板聚集和擴張血管作用，改善大腦局部缺血時的微循環和能量代謝，增加腦血流量[4，5]。本研究證實，奧扎格雷鈉治療腦梗死可明顯提高治療有效率，降低血小板聚集率，降低血黏度及血漿黏度，具有抑制血小板聚集阻滯血栓形成；還能擴張腦血管，增加血流量，改善腦組織微循環和能量代謝的功能，治療組和對照組有效率有顯著性差異（P﹤0.01），對腦梗死患者癥狀減輕、神經功能缺損評分有顯著改善，能明顯提高腦梗死的治療效果[6]，用藥期間未見不良反應，治療前后肝、腎功能無異常變化，故認為奧扎格雷鈉在治療腦梗死具有較好療效。
參考文獻
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關鍵詞：抗高血壓藥 研究分析 護理
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879（2012）11-0029-02
1 高血壓在國內外的現狀
高血壓是腦血管和冠心病的主要危險因素[1]。臨床上由高血壓發生致殘致死的病例屢見不鮮[2]。高血壓病的發病率呈逐年上升和年輕化趨勢，全世界范圍內，每年有710萬人死于高血壓病，占所有死亡人數的13%[3]。全國高血壓患者至少2億，約占全球高血壓總人數的1/5，但高血壓知曉率、治療率和控制率較低，分別低于50%，40%和10%[4]。據WHO分析，2020年，高血壓誘發的死亡將位居所有非感染性疾病死亡的第1位[5，6]。
2 抗高血壓藥的分析研究
2.1 常用抗高血壓化學藥物。鈣拮抗劑是高血壓治療方面主要進展之一。鈣拮抗藥能抑制細胞外Ca2+的內流，能松弛平滑肌、舒張血管，使血壓下降。降血壓時并不降低重要器官的血流量，不引起脂質代謝及葡萄糖耐受性的改變。鈣拮抗劑分類系統主要依據化學結構、組織選擇性、用藥次數和作用持續時間而進行的。
2.1.1 鈣拮抗劑的分類。過去的任何分類系統均有一定的局限性和不足。最近由專業人士提出的分類系統較為全面（表1）。在該分類系統，依據對動脈血管和心臟的不同親和性質而分為許多亞組。在每個亞組內，根據其藥效學和藥代動力學性質分為第一、第二和第三代制劑。
本院已通過對門診處方中抗高血壓藥物的應用分析，將門診處方中抗高血壓藥物的應用品種、用藥頻度、聯合用藥方案等數據進行統計分析。得出結果：抗高血壓藥物最常用的是鈣拮抗劑，其次是利尿劑、β受體阻滯劑以及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；用藥頻度較大的藥物有氫氯噻嗪（利尿劑）、酒石酸美托洛爾（β受體阻滯劑）、苯磺酸氨氯地平（鈣拮抗劑）、依那普利（血管緊張素轉換酶抑制劑）。
2.1.2 第三代鈣拮抗劑。第三代鈣拮劑的出現已克服了第一代和第二代制劑所出現的大多數副作用。再者，迄今僅有二氫吡啶類被劃分為第三代制劑。
氨氯地平與其他鈣拮抗劑的區別在于它通過與鈣通道結合位點高親和性相互作用的特有方式和作用時間長的特點。
2.2 抗高血壓藥間的比較。對于非洛地平近年來，一些臨床研究表明高血壓病（essential hypertension，EH）患者不僅血壓水平高，而且血壓變異性（blood pressure variability，BPV）也大，而BPV越大，患者心腦血管疾病的發生率也就越高[7，8]酸氨氯地平片和非洛地平緩釋片是臨床上最常使用的2種長效鈣拮抗劑[9]。但2者的降壓療效和對BPV的影響是否存在差異，目前這方面的研究還不多。為了比較苯磺酸氨氯地平片和非洛地平緩釋片對老年高血壓病（EH）患者血壓和血壓變異性的影響。本文運用動態血壓檢測技術，比較苯磺酸氨氯地平片和非洛地平緩釋片對老年EH患者血壓和BPV的影響，現將研究結果報告如下。
2.2.1 一般資料。入選對象須滿足以下條件：①符合中國高血壓防治指南制定的高血壓診斷標準，即SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg[10]；②經病史詢問、體格檢查和實驗室檢查，排除繼發性高血壓，且無服用二氫吡啶類鈣離子拮抗劑的禁忌癥；③能堅持服用被指定的藥物，并按時接受復查的患者。選擇符合上述條件的老年EH患者120例，其中男性83例，女性37例，年齡67～89歲，平均（75±3.6）歲，其中合并糖尿病47例，合并冠心病37例。采用數字隨機法，將120例EH患者隨機分成2組，每組60例，停服所有降壓藥物，經2周洗脫期后，分別服用苯磺酸氨氯地平片（1片，5mg）、非洛地平緩釋片（1片，5mg），服藥時間一般為早晨6～8點，連續服用3個月。于服藥前檢測2組患者，在年齡、性別比、伴隨疾病和動態血壓的各個指標上，都無顯著差異（P>0.05），見表2。
2.2，2 觀察指標。所有觀察對象在服用上述藥物前后都接受動態血壓檢測。采用美國Spacelab無創性動態血壓檢測儀，由專人負責，連續檢測24小時，其中白晝（6AM～10PM）每30分鐘、夜間（10PM～6AM）每60分鐘自動充氣測壓并記錄1次，分別記錄24h平均收縮壓（24hSBP）、平均舒張壓（24hDBP）、24h平均收縮壓變異性（24hSBPV）、24h平均舒張壓變異性（24hDBPV）。
2.2.3 統計學處理。使用SPSS11.5統計軟件包，對計量資料用X±S表示，組間的比較采用t檢驗，對計數資料的比較采用卡方檢驗。所有檢驗結果取雙側的P值，并以P
2.2.4 結果。3個月后，能堅持服用苯磺酸氨氯地平片或非洛地平緩釋片、并能如期回訪的患者共有105例，其中苯磺酸氨氯地平片組54例，非洛地平緩釋片51例。經統計，苯磺酸氨氯地平片和非洛地平緩釋片都能有效降低BP（P
2.2.5 討論。近年來大量基礎和臨床研究表明，BPV越大，其對機體靶器官的損傷也就越重，因而BPV被認為是老年人發生心腦血管疾病的重要預報因子。BPV增加導致靶器官損傷的機制與以下4項有關：①BPV增高的直接損傷作用，表現為對組織的灌注時高時低，并造成血管內皮的損傷；②體液調節系統被激活，最為常見的是腎素血管緊張素系統（RAS）被激活；③心肌細胞調亡增加；④炎癥反應[14]。
3 高血壓患者病情護理的研究
非藥物治療措施（護理融入生活）是改善高血壓臨床狀態，提高藥物治療效果，降低心腦血管疾病發生率和死亡率的一種非常有效的方法。通過對我院心血內科395例高血壓患者的生活方式進行調查，實施院內、外護理，取得較好效果，報告如下。
3.1 對象和方法。
3.1.1 對象。選擇2007年～2010年6月在我院心內科住院的395例原發性高血壓患者作為研究對象，診斷符合高血壓診斷標準。其中男213例，女182例，男性平均年齡>51歲，女性平均年齡大于62歲，將患者隨即分為護理組合對照組。
3.1.2 方法。入院時進行評估，了解患者目前生活方式狀態。對照組按傳統常規護理，干預組制定院內護理計劃及院外護理計劃，對兩組高血壓患者均建立檢測檔案，分別實施常規一般護理與院內、外護理。
3.1.2.1 院內、外護理方法包括。①病情觀察：院內：患者住院期間每日測量血壓2～3次，每周測量體重1次，每月進行1次血、尿常規、血糖、血脂、心電圖檢查。院外：出院期間每月門診隨訪1次，隨訪內容：測血壓、體重、飲食、運動、戒煙、限酒生活方式的改變狀況。做好詳細記錄，綜合評價。②心理調控：針對個體制定健康教育計劃，提高患者對其疾病的正確認識，自我心理調節，避免情緒激動。③生活方式指導：指導患者戒煙限酒，節制飲食，防止超重和肥胖，全面提倡推廣低鈉終止高血壓膳食療法（ASH）作為生活方式調整，以預防和控制高血壓。④鍛煉指導：選擇適宜的運動方式、頻率、時間、強度。運動方式以有氧運動為宜，運動頻率一般每周3～5次，運動時間一般為每次30～60min，運動強度為運動時心率達到最大心率（170減去年齡）的70%即可。
3.1.2.2 統計學處理。計數資料采用X2檢驗，數據錄入統計軟件包SPSS10.0進行分析。
3.2 結果。實施護理后患者不良生活方式及降壓藥物減量、血壓改變情況見表4，兩組差異有統計學意義（P
3.3 討論。老年人對疾病的認識不足以及其獨特的生理特點，導致對治療的依從性不夠理想。因此需要在藥物治療的基礎上，對患者進行護理。本研究對我院的高血壓患者，從認知護理融入生活等方面，對患者進行調養，取得了良好的效果。通過對治療前后對照組與護理組的療效比較分析可以看出，護理組治療效果好于對照組（P
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