時間：2023-09-27 09:37:30
導語：在中西醫結合及臨床醫學的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
【關鍵詞】 腦出血；安宮牛黃；清開靈；治癱湯
作者單位：461000 許昌人民醫院神經內科 腦出血指的是腦實質內發生非外傷性的出血，本文對我院2010年1月至2012年1月接收治療的180例腦出血患者資料進行回顧性分析，其中90例患者采用中西醫結合治療，取得滿意療效，現將結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 將180例患者隨機分成結合組和西醫組，每組患者90例，結合組患者有男性患者67例，女性患者23例，年齡在46歲至79歲之間，平均年齡為65歲，其中伴隨高血壓患者71例有中風史患者14例，糖尿病患者1例；西醫組患者中男性患者59例，女性患者31例，年齡在42歲至81歲之間，平均年齡為66歲，其中高血壓有69例，有中風病史患者19例，伴有冠心病患者3例。兩組患者在年齡、性別、病情上差異無統計學意義，具有可比性。
1.2 病例選擇 所有收治住院180例患者腦出血癥狀全部符合由神經科學會于95年進行修定的診斷標準，參照《各類腦血管疾病診斷要點》［1］，同時，所有患者在發病的48 h之內通過腦CT和MRL的檢查病癥得到了證實。
1.3 治療方法 結合組進行中西醫結合療法治療，西醫組則是按照常規臨床治療手段進行治療，護理方面兩組沒有差異性。
具體方法有：首先是抗腦水腫，使用脫水劑降低患者的顱內壓、防止繼發性的腦水腫，者是成功治療的關鍵。使用脫水劑要以患者出血的部位和出血量以及顱內壓來合理確定使用。輕度患者靜脈滴注125 ml的20%甘露醇，每次10 h左右；重度患者則是每次5 h左右，配合速尿40 mg進行靜脈注射，每次12 h，當血壓低于160/95 mm Hg時要加用靜脈滴注人血白蛋白，對于在丘腦或腦干或者脊髓出血患者要加用10 mg地塞米松進行靜脈滴注，每次12 h。
中醫治療以中醫辨證理論屬陽熱實證患者要服用安宮牛黃丸，昏迷患者鼻飼，每天服用1丸，連服3至5 d。同時配合清開靈30 ml進行靜脈滴注，每天滴注1次，連續使用7至14 d。
同時所有患者要保持臥床休息，處在安靜環境里，盡量少搬動。對于煩躁不安患者，要給予顱痛定或者是安定等鎮痛鎮靜劑。要持續吸氧，維持呼吸道的通暢，防止患者的肺部或者泌尿系統發生感染。采用雷尼替定來抑制胃酸的分泌，從而保護患者的胃黏膜，避免患者消化道出血以及激素產生不良反應。要維持患者的營養以及水電解質的平衡，做好預防壓瘡。在患者的腦水腫消退之后，盡快開展康復治療并使用治癱湯。
1.4 療效評定標準 療效標準按照第四屆全國腦血管病的學術會議確定的神經功能評分標準［2］，其中治愈標準是患肢的肌力恢復至5級，患者的肌張力恢復正常，生活能夠自理；顯效的標準是：患肢的肌力提升2級或更多；有效的標準是患肢的肌力提高1級；無效標準則是患者在治療的前后癥狀改變不明顯。
1.5 統計學方法 采用SPSS 10.0軟件分析資料數據，計量資料表示方法為均數±標準差，進行t檢驗，以P
2 結果
結合組患者有15例治愈（17％），45例顯效（50％），12例有效（13％），7例未愈（8%），死亡11例（12％），總有效率達到了80％；西醫組患者中有6例治愈（7％），39例顯效（43％），18例有效（20％），9例未愈（10%），死亡18例（20％），總有效率達到了70％。住院時間結合組在5 h～36 d，西醫組住院時間則在1 d～71 d。
3 討論
腦出血多發于中老年人，起病急而且來勢兇以及死亡率高，搶救必須爭分奪秒。早期要大膽使用脫水劑降低顱內壓。治療中甘露醇的用量在125 ml相比較250 ml對腎功能損害明顯較小，同時雷尼替丁的使用可緩解消化道出血以及激素反應［3］。本文中安宮牛黃丸配合清開靈靜脈滴注能夠清熱解毒并醒神開竅。因為安宮牛黃丸成分主要有麝香和冰片以及郁金和珍珠、石菖蒲、牛黃等藥物，具有鎮靜、鎮痛、改善腦血環、保護腦組織以及增強免疫等作用，利于患者恢復。因此安宮牛黃丸配合清開靈注射液可以降低病死率。
本文提到的治癱湯主要包括黃芪、桃仁、紅花、歸尾、牛膝、川芎、赤芍、地龍、丹參、土鱉蟲、田三七等［4］?？梢匝a氣、活血化瘀、活血涼血、行經通絡。臨床使用時加白附子和僵蠶以及全蝎治療口眼歪斜；去牛膝，添加桑枝和桂枝治療上肢偏癱；添加續斷和桑寄生以及川杜仲有助于下肢癱瘓恢復。
參 考 文 獻
［1］ 劉翠霞，曹淵. 中西醫結合治療顱內血腫微創清除術后76例觀察. 中國社區醫師（醫學專業半月刊）， 2009，（14）.
［2］ 曹續政，姜瀛，郭娜，翟大明，谷久梅，孫博，喬東海. 早期綜合康復治療對急性腦卒中偏癱患者的療效觀察. 中國醫學工程， 2012，（08）.
社會需求的是實踐能力強的應用型醫學人才，而應用型醫學人才的培養重點是臨床實踐能力的培養;如何培養社會所需要的應用型中西醫結合人才，是各大醫學院校目前的重要課題，也一直在努力探索比較系統完整的中西醫臨床醫學專業人才培養的模式?，F從臨床實踐教學的重要性、存在的問題以及如何改善所采取的措施等三個方面進行分析，試圖為中西醫結合人才培養提供參考。
關鍵詞:
中西醫結合臨床;應用型;實踐教學;改革
社會需求的是實踐能力強的醫學人才，具有傳統醫學與現代醫學融合背景的中西醫結合人才更是社會需求的熱點。我們應在人才培養上轉變傳統的教學觀念，改革課程體系、教學內容、方法和評價體系，構建應用型中西醫結合醫學人才培養模式，培養滿足地方社會發展和經濟建設需要應用型人才。筆者從事中西醫結合教學與管理多年，對如何培養社會所需要的應用型中西醫結合人才略有思考，現闡述如下。
1中西醫結合臨床專業臨床實踐教學的重要性
中西醫結合臨床本科專業人才培養目標是著眼于“以培養厚基礎、重實踐、強能力、高素質的本科應用型人才”，課程設置著眼于三基一創(基本素質、基本知識、基本能力，有創新思維)。培養系統掌握中醫學、臨床醫學的基礎理論、基本知識和基本技能，掌握中西醫學臨床的基本診療方法與實踐技能，具有中西醫結合理念，能夠對臨床多發病、常見病進行中西醫結合診療，并具有對急、難、重癥進行常規診療的能力，能夠從事中西醫結合相關工作的應用型醫學專門人才。應用型醫學人才的培養重點是臨床實踐能力的培養［1］，中西醫結合應用型醫學專門人才重點在于培養學生的中西醫結合臨床思維方式，繼承中醫宏觀、整體的思維優勢，能夠運用現代科學理論、方法和技術開展中西醫結合臨床相關工作，解決臨床醫學的常見診療問題。培養過程中必須強調中西醫結合專業人才的理論素養與實踐能力并重，因此重視臨床實踐教學成為當下醫學院校人才培養過程中不容忽視的重要一環［2］。
2中西醫結合臨床專業臨床實踐教學的現狀
中西醫結合臨床專業經過20年的探索與實踐，我校已摸索出了一套比較系統完整的中西醫臨床醫學專業人才培養的模式，構建了“兩個基礎，一個臨床”的中西醫結合人才培養模式和課程體系。經過我校多年的這種培養模式經多年的實踐，被證明是目前比較適合五年制中西醫結合專業人才的模式?，F在該培養模式已在全國十多所醫藥院校的中西醫結合專業人才培養中得到了應用，受到了全國從事中西醫結合教育工作者的肯定。無可置疑，“兩個基礎，一個臨床”的培養模式是目前比較適合于五年制中西醫臨床醫學專業人才培養的模式。但經多年的教學實踐，我們也發現，目前中西醫臨床醫學專業的培養中還存在以下幾個問題。
2.1目前中西醫結合臨床本科專業學制較短，只有五年。
短學制導致教師在教學中不能系統地傳授中西醫學知識，學生也無法全面地掌握中西醫學的知識。結果就導致了學生“中醫沒學好，西醫也沒有學好”的局面。在有限的時間內，培養出既有較高的理論水平，又能滿足日益發展的臨床醫療工作的專業人才成為各醫學院校培養的難點［3］。
2.2部分醫學院校由于沒有固定的實踐教學附屬醫院
一線任課教師長期脫離臨床，臨床課的授課教師尤其是年輕教師臨床經驗缺乏，教學質量低下。
2.3在實踐教學方面
目前在全國真正的中西醫結合醫院還不多，而在中醫醫院，雖然絕大部分是采用中西醫結合的醫療方法，但對中西醫結合的認識還比較模糊，不能很好地為學生傳授中西醫結合的思想。同時，在學生的臨床實習中，由于絕大部分是在中醫醫院實習，不能充分地接受到現代醫學和中西醫結合的訓練，導致學生中醫、西醫知識和技能的掌握不夠牢固，動手能力不強。
2.4求職和備考研究生對臨床實踐產生影響。
當前，我國大學生就業形勢嚴峻，許多本科畢業生在臨床見習和實習階段將大部分精力、時間花費在求職或備考研究生上。實習期間，學生忙于參加各種各樣的招聘會、研究生考前輔導班，不能安心在臨床實習，嚴重影響了臨床實踐的效果［4］。
3中西醫結合臨床專業臨床實踐教學的思考
鑒于以上情況，我們認為，在中西醫臨床醫學專業人才的培養過程中，應當進一步重視學生臨床實踐能力的訓練，真正做到為社會培養能中會西、具有中西醫結合理念的應用型中西醫結合高級專門人才。
3.1增加臨床課程的比重
在課程體系中，增強中西醫學臨床課程的教學力度，特別是增大中醫臨床課程的比重。加強學生中西醫結合理念的培養，讓學生比較系統地掌握中西醫學的臨床基本技能。
3.2增強臨床實踐教學師資的培養
建議將各臨床教研室教師醫師資格證注冊在實踐教學附屬醫院。以兩年為一階段，根據教學培養的實際需要，各教研室青年教師進入實踐教學附屬醫院進行輪科或?？婆嘤枺瑢嵺`教學附屬醫院科教科監督并協助青年教師完成培訓。培訓期間，醫院按照同等職稱的臨床醫師薪酬待遇，教師待遇，青年教師達到衛生專業技術職稱考核要求的，可以進行衛生專業技術職稱評定并聘任。實踐教學老師熟悉醫院、醫生、病人情況，有利于實踐教學工作的開展，有利于提高教學實踐的質量。
3.3增強學生實踐能力的培養
授課法與其他教學法結合［5］，深入開展中西醫臨床案例教學、PBL教學、床邊教學工作［6］。加大臨床實習基地的開拓力度，擴大床邊臨床教學的科目及規模。
3.4對實習計劃進行調整
建議實習安排如下。中醫院和西醫院各實習半年。西醫院實習六個月，其中西醫內科(在兩個不同的三級學科)實習2個月(每個三級學科實習1個月)，西醫急診科實習1個月，西醫外科(在兩個不同的三級學科)實習2個月(每個三級學科實習1個月)，功能科實習1個月(B超、心電圖、放射科)。中醫院實習6個月，其中中醫內科(在兩個不同的三級學科)實習2個月(每個三級學科實習1個月)，外科、婦產科、兒科、針灸科各實習1個月，另外1個月由學生根據自己的興趣從眼、耳鼻喉、骨傷科中自行選擇實習1個月。
總之，在中西醫結合臨床本科專業人才的培養中，我們要注重后期臨床實踐教學，采取各種措施有目的地去培養學生的臨床思維能力和解決臨床問題的能力，促使其能成為一名合格的中西醫結合實用型人才。
作者：王國佐 楊梅 成紹武 廖君 劉林 龔盛強 葛金文 單位：湖南中醫藥大學中西醫結合學院 湖南中醫藥大學醫學院
參考文獻
［1］萬生芳，李應東．中西醫臨床應用型人才培養模式的實踐與探索［J］．西部中醫藥，2012，25(3):41-43.
［2］雷鳴，楊雪，黃海斌．論醫學院臨床實踐教學的重要性［J］．中國科教創新導刊，2013(4):131.
［3］田鋒．臨床實踐教學中加強專業理論學習的重要性［J］．臨床和實驗醫學雜志，2009，8(5):145.
［4］韓建宏，孫玨，范忠澤．中西醫結合臨床實習教學模式的探討［J］．中華醫學教育雜志，2008，28(5):86-101.
[關鍵詞] 微種植釘； 多用途弓； 磨牙遠中移動； 力學分析； 平面
[中圖分類號] R 783.5 [文獻標志碼] B [doi] 10.7518/hxkq.2013.03.025
遠中移動磨牙是臨床解決邊緣性正畸病例的常用手段，常用的傳統方法有頭帽口外弓或J鉤、擺式矯治器、磁力矯治器、Jones jig矯治器等；但這些方法中有些過分依賴患者合作，有些需以其他牙作為支抗，臨床效果常不能保證。微種植釘以牙槽骨為支抗區，產生絕對支抗作用，且不依靠患者合作，在推磨牙遠中移動的臨床應用中具有獨特的優勢。微種植釘不但對牙列矢狀向產生作用，對垂直向同樣有影響。對垂直向需要調整的病例，如深覆患者，微種植釘的垂直向分力利于打開咬合；但對平面正常、淺覆甚至開的患者，置于后牙區根方的微種植釘若直接施力于水平弓絲，則對控制和調整平面不利。多用唇弓的尖牙前磨牙區弓絲位于牙冠齦方[1-2]，調整該段弓絲與微種植釘的垂直向關系，
可以間接調整微種植釘對牙弓垂直向分力的方向及大小。本文介紹微種植釘聯合多用途弓遠中移動磨牙的力學分析及臨床應用。
1 微種植釘聯合多用途弓遠中移動磨牙的力學特
點及臨床應用
上頜牙列的阻抗中心（center of resistance，CR）位于正中矢狀面上，其前后位置在第二前磨牙處。臨床上微種植釘常置于托槽齦方的后牙根間牙槽間隔，當微種植釘作用于平直弓絲遠中移動磨牙時，齦向分力使上頜平面產生逆時針旋轉趨勢（圖1）。
多用途弓在尖牙前磨牙區繞開牙冠形成頰側自由橋，調整其與微種植釘的垂直向關系，可以改變弓絲所受垂直向分力的大小和方向，對牙列進行垂直向控制。
頰側自由橋位于微種植釘上方，鎳鈦推簧環繞多用途弓遠中垂直段達自由橋中部，微種植釘結扎于推簧近中端，斜向遠中向施力。該力作用點在推簧近中端，可分解為水平向對彈簧擠壓力和垂直向對牙列的向力。此時向分力同樣作用于CR近中，使牙列產生順時針旋轉（圖2上）。臨床需遠中移動磨牙并伴有淺覆或開問題的患者，可以使用該類型多用途弓。
頰側自由橋位于微種植釘同一水平，鎳鈦推簧環繞過遠中垂直段弓絲達水平橋中部，微種植釘結扎于推簧近中端，施力方向為水平向遠中。此時微種植釘對弓絲無垂直向力（圖2下）。臨床需遠中移動磨牙而覆正常的患者，可采用該類型多用途弓以保持牙列齦向穩定。
2 臨床病例
患者，趙某某，男，12歲，上牙稀疏求治。檢查：恒牙列，除上頜尖牙未萌出外，其余牙均已萌出，雙側磨牙為遠中關系；上前牙唇傾，上頜牙列散在間隙，兩側側切牙和第一前磨牙之間的間隙均為3 mm，總間隙量8 mm；下前牙輕度擁擠，擁擠量1 mm；深覆Ⅱ度，深覆蓋Ⅱ度，縱曲線高度為2 mm；開唇露齒，面下1/3凸（圖3）。全景片顯示13、
23在側切牙和第一前磨牙間低位阻生。頭影測量相關項目見表1。
診斷：骨性Ⅰ類錯，安氏Ⅱ類錯，13、23阻生。
治療過程（圖4）如下。1）方絲弓矯治器初裝后
前2個月，上下頜Ni-Ti圓絲排齊整平牙列。2）下頜0.41 mm澳絲搖椅弓整平曲線；上頜使用0.46 mm澳絲，側切牙和第一前磨牙之間放置鎳鈦推簧，弓絲末端緊回彎，直至上頜牙列間隙集中于側切牙和第一前磨牙之間。3）上頜植入微種植釘，去除雙側前磨牙的托槽，使用0.48 mm×0.64 mm不銹鋼方絲。放置鎳鈦推簧于磨牙近中，微種植釘通過結扎絲施力于推簧近中端，力值約2.45 N。微種植釘植入后3個月，雙側磨牙各向遠中移動2 mm，前牙呈淺覆淺覆蓋。上頜換用0.46 mm×0.64 mm不銹鋼方絲彎制多用途弓，弓絲頰側水平橋高度略高于微種植釘高度，前牙段0°轉矩，使用第1個月微種植釘不加力。4）結扎絲連接微種植釘及推簧近中端，繼續以2.45 N力沿多用途弓推磨牙，矯治第12個月，磨牙移動至目標位置，切牙覆覆蓋正常，上頜雙側尖牙可見部分萌出。5）引導尖牙萌出。第16個月，上下牙弓排齊整平，中線居中，進入精細調整階段。6）拆除矯治器，戴用Hawley’s保持器。
治療結果：整個矯治歷時20個月；治療后，雙側磨牙和尖牙均達到中性關系，前牙覆、覆蓋正常，側貌、唇齒關系明顯改善（圖5）。
3 討論
微種植釘協助推磨牙具有以下優點：1）以后牙牙槽骨作為支抗區的絕對支抗，推磨牙遠中移動療效明顯；2）幾乎無支抗喪失；3）植入和取出方便、
快捷，創傷小，出現脫落也可再次植入。
后牙區微種植釘協助推磨牙雖幾乎無支抗喪失，但臨床應用仍有一定局限，如牙列垂直向控制時，后牙區微種植釘常置于托槽齦方牙槽間隔處，植入區的選擇是有限的，可能引起垂直向控制失調。通過改變微種植釘與弓絲垂直向關系，可對平面進行控制。利用多用途弓頰側自由橋高度的可調節性，結合使用微種植釘，可使正常覆牙列的平面保持穩定，淺覆牙列的咬合得到改善，解決了后牙區微種植釘對平面控制的問題。本文病例起初使用平直弓絲結合微種植釘遠中移動磨牙，齦向分力使患者出現前牙對刃咬合，之后利用多用途弓對垂直向控制的優勢，最終達到理想的覆覆蓋。
[參考文獻]
[1] 曾祥龍， 劉進， 梁斌. 多用唇弓的臨床使用[J]. 臨床口腔醫學雜
志， 1993， 9（1）：48.
Zeng Xianglong， Liu Jin， Liang Bin. The clinical effects of utility
arch[J]. J Clin Stomatol， 1993， 9（1）：48.
[2] 李志華， 吳建勇， 陳揚熙， 等. 帶彈簧多用途弓的結構原理及其
臨床應用[J]. 實用口腔醫學雜志， 2005， 21（4）：448-450.
【關鍵詞】 慢性病毒性肝炎肝纖維化；中西醫結合；療效
文章編號：1004-7484（2013）-12-7696-01
慢性病毒性肝炎肝纖維化是臨床醫學中常見的疾病，其病程長，復發率高，對患者影響巨大，需給予高度重視。近年來，隨學醫療技術的日益發展，臨床醫學中出現多種治療慢性病毒性肝炎肝纖維化的西藥，但單純應用西藥往往難以達到理想的治療效果。我院于2012年4月――2013年3月對部分慢性病毒性肝炎肝纖維化患者給予中西醫結合治療，其治療效果較佳，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本研究共54例慢性病毒性肝炎肝纖維化患者，將其分為兩組。治療組：28例，男16例，女12例；年齡34-81歲，平均（53.61±7.82）歲。對照組：26例，男15例，女11例；年齡35-82歲，平均（54.00±8.01）歲。兩組患者一般資料無統計學差異（P>0.05）。
1.2 治療方法 治療組28例均給予中西醫結合治療，中醫主要為中藥湯劑治療，其藥方如下：大黃10g，決明子20g，南沙參9g，黃芪25g，當歸8g，丹參20g，麥冬20g，茵陳27g，白芍20g，川芎20g，金錢草16g，赤芍9g，甘草5g。治療中需參照具體癥狀實施加減用藥，具體如下：濕熱蘊結者，可添加苦參及龍膽草各20g；肝腎陰虛者，可添加生地20g、川斷9g、枸杞子20g；肝脾不和者，可添加木香8g、陳皮8g、黨參9g、柴胡20g；氣陰兩虛型者，可添加五味子20g、太子參18g；脾腎陽虛者，可添加羊藿8g、仙茅7g、巴戟天9g、肉桂8g。上述中藥均水煎服500mL，1劑/d，每日2次。在此基礎上加以應用西藥，即選擇肌苷片0.4g，口服，每日3次，同時選擇甘利欣150mg，口服，每日3次。對照組26例均給予單純西藥治療，其治療方法等同于治療組中的西藥治療，兩組患者均持續治療180d。
1.3 療效評定標準 ①顯效：經B超檢查，顯示病變消失，未出現新的病變，肝功能指標及各項纖維化指標明顯下降，大部分恢復正常，臨床癥狀明顯改善；②有效：B超檢查，顯示部分病變消失，肝功能指標及各項纖維化指標有所下降，部分恢復正常，臨床癥狀有所改善；③無效：B超檢查，顯示病變無變化，肝功能指標及各項纖維化指標未有變化，臨床癥狀無緩解，甚至加重[1]。
1.4 統計學方法 本研究采用SPSS12.0軟件實施統計學分析，組間比較進行t檢驗，P
2 結 果
2.1 臨床療效 治療組28例總有效率為92.86%，對照組26例總有效率為65.38%，相比于對照組，治療組總有效率較高，臨床療效明顯，兩組差異存在統計學意義（P
2.2 復發率 兩組患者均獲得6個月-3年的隨訪，治療組28例中，疾病復發2例，復發率為7.14%；對照組26例中，疾病復發8例，復發率為30.77%。治療組復發率明顯低于對照組，兩組差異存在統計學意義（P
3 討 論
慢性病毒性肝炎肝纖維化是醫院常見病，祖國醫學將它歸為“脅痛”或“積聚”的范疇，并認為其發病原因與患者正氣有關，即由于患者缺乏正氣或正氣不足，致使外邪入侵，最終引發疾病[2]。
對于慢性病毒性肝炎肝纖維化患者，中西醫結合為首選的治療方法，中醫治療可達到扶正祛邪的目的，方中黃芪可扶正固本，補氣固表，健脾益氣，利水退腫；茵陳利膽退黃，利水退腫，清利濕熱；金錢草可散瘀消腫，利水通淋；大黃可祛瘀、清濕熱；解毒，涼血；丹參、當歸等可去瘀生新，清熱解毒，養血活血；白芍、沙參等可養肝健臂，滋陰柔肝[3]。諸藥聯合使用，可提高藥效，降低復發率。而在中藥治療的同時可給予西藥治療，王中甫[4]等醫學專家認為，西藥肌苷片可促進患者代謝循環，可利于蛋白質合成，同時可提高肝臟功能，能使患者受損的肝臟能在短時間恢復正常，因此可有效治療慢性病毒性肝炎肝纖維化。黎琮毅[5]等醫學專家認為，西藥甘利欣對肝細胞膜具有一定的保護作用，可有效提高患者的肝功能，同時其抗炎作用明顯，可防止病毒于機體內復制，對慢性病毒性肝炎肝纖維化患者有著重要的意義。我院在慢性病毒性肝炎肝纖維化治療中，將54例患者分為兩組，治療組28例給予中西醫結合治療，對照組26例給予單純西藥治療，其中治療組總有效率高于對照組、復發率低于對照組，證實中西醫結合可有效治療慢性病毒性肝炎肝纖維化。
綜上所述，在慢性病毒性肝炎肝纖維化治療中，可于中醫治療基礎上給予肌苷片+甘利欣治療，其可提高臨床療效，降低疾病復發率，值得在臨床醫學中推廣與使用。
參考文獻
[1] 白冰，婁昌龍，趙郁.扶正化淤膠囊治療乙肝患者肝纖維化的臨床觀察[J].遼寧中醫藥大學學報，2009，12（11）：3312.
[2] 溫國鋒，邢小陽.中西醫結合治療肝郁脾虛型慢性病毒性肝炎肝纖維化療效觀察[J].山西中醫，2013，15（07）：105-106.
[3] 王春，胡劍飛.中西醫結合治療慢性乙型肝炎肝纖維化及早期肝硬化的臨床分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2009，11（04）：107-108.
關鍵詞：以傳統授課為基礎的教學法；以問題為導向的教學法；心血管內科
Abstract：Objective To compare the plication of problem-based learning and lecture-based learning in clinical teaching of Integrative Cardiovascular Disease.Methods 128 cardiovascular medical interns of Traditional Chinese Mdeical Hospital XinJiang Uygur Autonomous Region were selected.They were divided randomly into the PBL group（n=63）and the LBL group（n=65）and received PBL or the LBL teaching method.Teaching effects were evaluated by examination and questionnaire. Results The average score and the fine rate of teaching effectiveness in PBL group are significantly higher than that of LBL group. Conclusion The teaching effectiveness of PBL is better than that of LBL， and PBL should be extensively applied in clinical teaching of Integrative Cardiovascular Disease.
Key words：Problem-based-learning；Lecture-based-learning；Cardiology
心血管內科是專業知識繁多，?？菩詮姷呐R床科室，如何在教學中把基礎理論與臨床實踐聯系起來，培養學生臨床思維方式和臨床實踐是重要的課題。以傳統授課為基礎（lecture-based learning，LBL）的單向教學方法，是目前我國醫學教學中的主要模式。而以問題為導向的教學方法（problem-based learning，PBL）是目前國際醫學教育研究的熱點[1]，以學生為中心的教育方式。本研究比較兩種教學方法在中西醫結合心內科臨床教學中的實際效果，以更好的提高中西醫結合心內科的臨床教學水平。
1 資料與方法
1.1一般資料 納入標準：選擇2012年6月～2013年6月實習的128名五年制中西醫結合臨床醫學本科實習生，在心血管內科的實習期均為6w。其中男生76人，女生52人。年齡23～25歲，平均23.7歲。將128名實習醫師隨機分為PBL組和LBL組，PBL組63人，LBL教學組65人。
1.2方法
1.2.1教學方法
1.2.1.1 PBL教學法 教師在授課前將典型的臨床資料、教學目標及問題交給同學，要求學生在課前查閱有關資料和相關知識，尋找解決問題的辦法。
1.2.1.2 LBL教學法 以傳統教學為基礎的教學法，并以多媒體作為輔助教學，以課堂為中心，教師講，學生記，其目的是讓學生通過反復的記憶及模仿，解決實際臨床中的問題。
1.2.2教學效果評價
1.2.2.1專業考試 實習結束時進行閉卷出科考試，百分制，考試時間為1h。
1.2.2.2問卷調查 以匿名方式進行教學滿意度調查，以一般、滿意、不滿意為3個等級，以百分比計算。
1.2.3統計學方法 用SPSSl3.0軟件對實驗數據進行統計學分析。用均數±標準差（x±s）表示計量資料。用t檢驗比較兩組間均數。當P
2 結果
2.1考試結果 比較的兩組學生理論考試成績，PBL組分數顯著好于LBL組（P
2.2問卷調查 兩組學生教學滿意度結果比較，實驗組對教學度達81.25%，而對照組僅有40.96%，差別顯著（P
3 討論
本研究表明中西醫結合心血管內科臨床教學中PBL教學法對學生的學習的能力、學習的主動性以及臨床思維能力的提高明顯高于LBL 教學法。
傳統教學法在教學過程中重在知識講授，學生被動接受并記憶；而在PBL 教學法中，學生作為主導者，教師起引導作用，由教師提出問題，激發學生進行思考，培養自主解決問題的能力[2]，教師進一步引導，學生在分析、解決問題的過程中學習并掌握醫學知識，學生由被動的記憶知識變為主動的應用知識，激發了學生的學習興趣，激勵學生創新能力，提高學生運用知識解決問題的能力，全面開發學生的新能力[3]。心血管內科發展迅速且與多學科聯系緊密，而中西醫結合心血管內科更是難中指南，不但要求掌握西醫基本知識，還要將中醫辨證結合其中，加之中醫辨證較為抽象，難以理解，更加增加了教學的難度，故對帶教教師要求更高。所以擔任PBL教學的教師要具有豐富的臨床知識，在授課前制訂好詳細的教學計劃，認真規劃教學重點和教學難點，讓學生在解決真實性問題的過程中，靈活運用所學知識，提高自主解決臨床問題的能力。它已在發達國家醫學臨床教學工作中得到廣泛認可并被普遍采用[4]。
總之， PBL 教學法在心血管內科臨床教學中的教學效果顯著比LBL 教學法好， PBL 教學法符合現代醫學教育發展方向， 有利于醫學生綜合素質的培養，值得推廣和應用。
參考文獻：
[1]McParland M，Noble LM，Livingston G.The effectiveness of problem based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry[J].Med Educ，2004，38（8）：859-867.
[2]Corrigan M，Reardon M，Shields C，et al.Surgent-student e-Learning for reality：the application of interactive visual images to problem based learning in undergraduate surgery[J].Journal of Surgical Education，2008，65（2）：120-125.
中醫內科學是中醫臨床學科的主干課程，是其他臨床諸學科的基礎，它的學術水映了中醫臨床學科發展水平。本文根據筆者所在中醫內科學學科多年經驗，從學情分析、教學方案、教學手段改革等方面對中西醫結合專業本科生中醫內科學的教學模式的探索與發展進行總結。
關鍵詞：
中醫內科學；教學模式；改革；中西醫結合專業
中醫內科學是中醫臨床學科的主干課程，是其他臨床諸學科的基礎，它的學術水映了中醫臨床學科發展水平，它以前期各門課程為基礎，闡述內科病證的證候、病因病機及其證治規律，指導中醫內科臨床實踐，系統地反映中醫臨床思維及辨證論治的規律。課程內容主要介紹內科專業基礎理論和各臟腑系統主要病證的基本知識及辨證論治規律。通過本課程教學，使學生掌握內科常見病的證候、病因病機、辨證論治和處方用藥知識及部分難治病、急危重癥的診治，熟悉中醫內科的臨床思維及實際操作程序[1]。中西醫結合專業是培養從事中西醫結合臨床醫學科學技術所需要的知識和能力的專科層次人才的一門專業，要求學生能熟練地運用中西醫結合的診法、辨證，中、西藥對臨床各主要學科的常見病、多發病進行辨證施治，是近年來的熱門學科[2]。各大型醫院除了在臨床上進行中醫、西醫專業的結合診治，并且逐步開展中西醫結合專業科室，加之國家政策的扶持和傾斜，使得中西醫結合專業越來越受到重視。但中西醫結合專業缺乏相關的國家規劃教材，如《中西醫結合內科學》等，對于內科學的教育還在使用《中醫內科學》和《內科學》兩本教材進行講授，這就對中醫內科學的講學提出了新的要求，如何在中醫內科學中將中醫知識與西醫內容有機的結合起來以適應中西醫結合專業的特殊要求？筆者根據所在中醫內科學學科多年中西醫結合專業中醫內科學的教學經驗，對中西醫結合專業中醫內科學教學模式的探索與發展進行總結。
1做好學情分析因材施教
以河南中醫學院中西醫結合專業本科生為例，中醫內科學課程一般安排在五年制中第三年上半學期進行，此時中西醫結合專業學生已經學習了大部分的醫學基礎課，包括西醫類和中醫類基礎課，其中西醫類課程有：正常人體解剖學、生理學、生物化學、病理學、微生物與免疫學、藥理學、診斷學等，而中醫類課程包括：中醫學基礎、中醫診斷學、中藥學、方劑學，從中我們不難看出，在學習中醫內科學之前，對于中西醫結合專業的學生所接觸到的基礎課里，西醫類的課程的數量要大大超過中醫類課程。而一些中醫學的基礎課和經典課，如《內經》各家學說一類的課程，是放在第三學年上半學期與中醫內科學的教學同步進行，另外一些如《傷寒論》《金匱要略》等課程，由于學時的關系，僅僅作為選修課或者限選課供學生學習。筆者曾經訪問過許多中醫類院校，發現上述這種情況不僅僅局限于河南中醫學院，在許多地方的中醫類院校中都存在這樣的問題，即對于中西醫結合專業的學生來說，在學習中醫內科學之前，中醫的基礎相對西醫而言較為薄弱。更為重要的是，學生接受了大量西醫學的知識后，對于中醫學的理論和觀念理解不透徹，甚至出現厭煩情緒，加之網絡上、媒體上對于中醫的質疑和指責聲不斷，也加重了這一現象。所以，在進行中西醫結合專業中醫內科學教學的過程中，應當著重強調中醫的理念和科學性，強調中醫藥的療效和群眾的支持度，樹立學生對于中醫的信心，改變不良觀念。
2根據課時要求著重講解
由于中西醫結合專業的特殊性和中醫、西醫課程并重的特點，大部分院校的中西醫結合專業的中醫內科學課程均存在壓縮課時的現象。以河南中醫學院為例：中西醫結合專業中醫內科學課程設計為120個課時，而選用的中國中醫藥出版社“十二五”規劃教材《中醫內科學》共分為上下二部分，包括總論、個論共8章，收錄了53個中醫疾病，以平均每個疾病3個課時來計算，全部內容講授完畢最少需要160個課時，這對于原先設計的120個課時來說屬于杯水車薪。針對這一現狀，絕大部分教師上課時均采用只講授部分疾病的方式進行教學，對于如癭病、瘧疾、陽痿、遺精等臨床較少涉及的疾病的相關課程，一般采取放棄講授的做法，但即使是少見的疾病，也屬于研究生入學考試和執業醫師考試的范疇，減少基礎知識的教學，非常不利于中西醫結合專業學生未來臨床工作的開展。針對這種情況，筆者選用以下幾種方法進行應對：（1）壓縮不必要的課時，節約課堂教學時間。在中醫內科學的教學方案中，一般設計有4~8個學時的病案講解，而這種病案講解占用了大量的課堂教學時間。對此，筆者利用課余時間，組織和安排學生進行分組病案分析，一次8~12名學生，以分組討論的形式進行病案的分析，筆者選用一些臨床病例，或以教師模擬病人，讓學生模擬醫生的形式，“病人”口述病情，佐以舌脈補充，讓“醫生”進行理法方藥的分析，在課下進行門診醫療活動的模擬，同時進行分組討論和對比，對課上知識進行查漏補缺。這一方法一方面節省了課堂教學的時間，提高了學生的學習積極性，另一方面讓學生對臨床診療工作有了初步的理解和認知，明白自身基礎知識掌握的不足，取得了很好的效果；或者選用換位教學法，就某個疾病或者學生感興趣的知識點讓學生課下充分準備，然后進行分組討論，教師以學生的身份聽取匯報后提出問題并進行點評，充分發揮學生的主觀能動性，使之能夠通過各種途徑獲取知識并積極思考，加強自主思維能力、開拓創新能力以及表達能力的鍛煉。利用這些豐富的課下活動節約的課堂教學時間，筆者對重點疾病進行深入教學，對一些臨床少見疾病也強調主要知識框架，讓學生對這些疾病有最基礎的認識。（2）改變傳統觀念，合理安排課時。傳統課時的安排是結合疾病特點和教材篇幅來指定的，對于癌病、血癥這一類疾病一般都安排6個課時來講授，筆者認為毫無必要。以癌病為例，傳統以腦瘤、肺癌、肝癌等分類方式進行講解，而筆者一般將肺癌的相關內容總結到咳嗽—肺陰虧耗證中進行講解，將肝癌相關內容總結到積聚的范疇里進行講述，這種方式既符合臨床疾病診療發展趨勢，又減少了學生的負擔。
3理論臨床并重中西結合
不少教師在進行中西醫結合專業中醫內科學的教授過程中，對于所謂的中西醫結合，都進入了先講授中醫疾病，再講授相關的西醫疾病的概念和治療這一誤區。筆者認為，中西醫結合不僅僅是治療的結合，更應該是中西醫理論的結合。以中醫內科學的脾胃系統疾病———胃痛為例，筆者在講授胃痛概念和歷代沿革后，會向學生提出問題：為什么胃痛的別名叫心口疼？為什么直到《蘭室秘藏》一書才首立“胃脘痛”一門，而在之前所述的胃脘痛一般都以心痛而名？比如“心下痛，按之石硬，大陷胸湯主之”。讓學生體會到造成這一誤解的原因：心臟與胃的位置過于接近，臨床上許多認為自己是胃痛的病人，其實是心絞痛或者是心肌梗死發作導致，比如不典型性心絞痛，其疼痛范圍可以從肚臍中一直到下嘴唇。講述這些概念，教導學生在臨床上見到一些年紀比較大、身體比較肥胖，或者是有心臟病病史的“胃痛”病人，一定要注意心電圖檢查，排除心臟方面的疾病。在講解胃痛的西醫學相關疾病時，對于萎縮性胃炎的解釋，筆者會強調萎縮性胃炎的重要特點即胃固有腺體的萎縮，導致胃酸分泌不足，這與中醫胃陰不足的理論和表現十分接近，同時胃陰不足的病人在全身會有陰虛的表現消瘦、乏力、陰虛內熱伴有低燒，這些表現與西醫學中的惡病質有一定聯系，這又符合了萎縮性胃炎伴腸上皮化生屬于“胃癌前期狀態”這一理論。這些中醫理論知識與西醫理論知識的結合，才是中西醫結合的正確方向，只有理論得以結合，才能正確的指導臨床治療和用藥，改變現在中西醫結合僅僅是西醫為主，配合吃中藥的尷尬局面。中西醫結合專業是一門新興的學科，目前尚處于初期階段，較之內科學和中醫內科學這兩個成熟的學科，還有許多方面有待完善。加強中西醫結合專業的中醫內科學教學改革，對培養學生中西醫結合的辨證論治的思維方式，為培養新一代全面發展的中西醫結合專業中醫藥大學生具有十分重要的意義[3]。
參考文獻
[1]馮曉桃，李雙蕾.提高中醫內科學理論教學質量的探討[J].廣西中醫藥大學學報，2013，16（1）：120-121.
[2]孫閔，孫冰，胡申，等.PBL教學方法在《中醫內科學》教學中的應用[J].中國中醫藥現代遠程教育，2010，8（20）：50-51.
方法：選取2010年8月-2013年8月我院收治的慢性乙型重型肝炎患者224例，雙盲法隨機分為治療組和對照組各112例，對照組采用單純西醫治療，治療組采用中西醫結合治療。持續4周。評價近期療效。
結果：治療組總有效率為77.8%，高于對照組的44.4%，P
結論：中西醫結合治療慢性乙型重癥肝炎近期療效確切，但其療效受病情嚴重程度等因素影響，宜早期治療。
關鍵詞：慢性乙型重型肝炎 中西醫結合 通腑活血化瘀 清熱解毒 近期療效
【中圖分類號】R2 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）10-0547-01
慢性乙型重型肝炎發病急，進展快，可導致肝功能衰竭，病情兇險，病死率高，目前內科治療尚無特效療法。近年來國內學者在運用中醫理論對慢性乙型肝炎的病因病機及防治進行了大量探索，并取得了顯著成績。有研究表明[1]，中西醫結合治療可有效清除體內毒性物質，調節內循環，促進肝細胞再生，改善肝臟功能。本次研究選取我院224例慢性乙型重型肝炎患者，嘗試在西醫對癥支持治療基礎上聯合中醫治療，評價近期療效?，F報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料。選取2010年8月-2013年8月我院收治的224例慢性乙型重型肝炎患者，其中男139例，女85例；年齡20-73歲，平均（47.1±12.9）歲。診斷均符合2000年全國病毒性肝炎及肝病學術會議制定的相關標準[2]。臨床分期：早期34例，中期132例，晚期58例。并發癥：腹水206例，電解質紊亂198例，原發性腹膜炎72例，肝性腦病65例，敗血癥19例，肝腎綜合征13例。雙盲法隨機分為治療組和對照組各112例。兩組患者性別、年齡、分期、并發癥差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 治療方法。兩組均囑臥床休息，進食清淡易消化飲食，忌煙酒，積極糾正水電解質及酸堿平衡，預防并發癥。對照組采用水飛薊素、白蛋白、乳果糖、奧美拉唑、維生素K、酚磺乙胺、拉米夫定等西醫常規對癥支持治療，必要時行人工肝治療。治療組在西醫常規治療基礎上加服通腑活血化瘀、清熱解毒為主的中藥，藥用大黃15g，厚樸15g，枳實15g，茵陳30g，郁金15g，虎杖15g，赤芍15g，梔子15g，金錢草30g，澤瀉15g，桃仁15g，板藍根30g。每日1劑，水煎溫服，過程中隨癥加減。兩組療程均4周。
1.3 療效評定標準[2，3]。①顯效：臨床癥狀消失，黃疸、腹水、出血傾向穩定下降，并發癥治愈或明顯改善，肝功能正常；②有效：臨床癥狀消失或緩解，并發癥控制，黃疸較治療前下降50%以上，肝功能改善；③無效：臨床癥狀、體征及并發癥無明顯變化或加重，患者在醫院死亡或自動出院后死亡。總有效率=顯效率+有效率。
1.4 統計學方法。應用SPSS15.0統計軟件包，計量資料以（X±S）表示，結果采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組臨床療效比較。治療組總有效率為77.8%，高于對照組的44.4%，差異有統計學意義（P
2.2 中西醫結合治療慢性乙型重型肝炎療效與病期的關系。本組112例采用中西醫結合治療，其中早期治療總有效率為73.5%（25/34），高于中期治療的27.7%（31/132），X2=4.651，P
3 討論
目前西醫對慢性肝病的治療主要以抗病毒、抗感染、保肝、退黃、降酶、利尿等綜合治療為主，但療效并不盡如人意。并隨著各類光譜抗生素的廣泛應用，慢性肝病患者的耐藥性不斷增加，治療難度加大。
慢性乙型重型肝炎屬祖國醫學“脅痛”“郁癥”“黃疸”“臌脹”等范疇[4]，其病因病機復雜，目前尚無明確定論，普遍認為是由感受疫毒、勞欲過度、飲食不節、情志郁結等引起氣血陰陽失衡、五臟六腑功能紊亂而致肝經、肝絡受損或肝纖維化遷延日久的結果，其主要病機特點為瘀熱痰毒阻滯肝絡，屬虛實相兼、本虛標實之癥，中醫治療主要從濕、熱、毒、瘀、虛等方面考慮[5]。迄今大量的研究表明[6]，中醫藥對慢性乙型重型肝炎具有保肝降酶、利膽退黃、抗病毒、預防肝纖維化、肝硬化、防癌抗癌，以及改善臨床癥狀、減少并發癥等方面的作用，且毒副作用輕微，患者耐受性好。
結合研究結果，治療組總有效率為77.8%，高于對照組的44.4%，P
綜上所述，中西醫結合治療慢性乙型重癥肝炎近期療效確切，但其療效受病情嚴重程度等因素影響，宜早期治療。
參考文獻
[1] 成三樹，楊平.中西醫結合治療慢性乙型重癥肝炎30例臨床觀察[J].中醫藥導報，2012，18（07）：58-59
[2] 劉瑩，過建春.慢性乙型重型肝炎的中西醫結合治療研究進展[J].浙江臨床醫學，2010，12（01）：92-94
[3] 任爽，張華，鑫才，等.中藥聯合核苷和核苷酸類藥物治療慢性乙型肝炎的系統評價[J].臨床肝膽病雜志，2013，29（04）：264-269
[4] 姚希賢.慢性乙型肝炎的抗病毒治療進展[Z].全國中西醫結合發展戰略研討會暨中國中西醫結合學會成立三十周年紀念會，2011，北京
把嚴格要求放在第一位，這是培養一名合格的研究生最基本和最重要的準則，也是做一切科研工作的關鍵。在研究生培養過程中，從人才選拔、理論學習、臨床輪訓、課題研究、、畢業評審等各個方面都要做到嚴而有理、嚴而有度、嚴而有方、嚴而有恒［3］。中西醫結合臨床醫學的發展正處于積極尋求突破和創新的階段，很多理論和實踐的內容只是提出設想，但尚未證實。在努力尋求發展的過程中，時刻保持嚴謹的治學態度和嚴格的治學標準，切實加強德育工作，牢固樹立“要成才，先成人”的思想，對中西醫結合醫學體系及專業學科的建設是相當重要的。（1）敬業精神。敬業精神，顧名思義即熱愛自己所從事的職業，對自己的職業有崇高的責任感和事業心。醫學是一個以有生命、有情感的人為對象的自然學科與人文學科交匯滲透的綜合學科，醫生是以病人的生命和健康為工作對象的特殊職業，這種特殊性要求從業人員必須具有高度的敬業精神。要培養研究生繁榮中醫事業。繼承中醫學術思想的目標和志向［4］，只有在此基礎上才會兼具嚴謹、誠實、負責、謙遜、隨和的作風和態度。結合到中西醫結合專業來說，對自身專業的熱愛及對堅持走中西醫結合之路的探索，是每個中西醫結合研究生應該牢固樹立的信念。（2）專業興趣。專業興趣是一個人積極投身事業、刻苦鉆研、勇攀高峰的動力所在。對于臨床研究生來說，無論將來專注于臨床，還是致力于科研，工作都比較繁瑣和單調，只有時刻保持積極向上的工作態度，才能成為醫學領域的“常青樹”，才可能取得一定的成就。因此培養研究生的研究興趣和能力，掌握研究中醫學的方法和技能顯得尤為重要［5］。中西醫結合專業是一個發展潛力很大的學科，許多內容尚待開發和完善，培養一批真正喜愛該專業并致力于該專業建設的后備軍，是長遠之計。從后天培養著手，一步一步形成好的專業興趣，是每個研究生應該也是必須做到的。（3）關心病人和良好溝通。臨床專業研究生應始終把臨床工作放在第一位，要有扎實的專業知識和職業素質。因此，在臨床經驗尚不充足的情況下，將病人利益放在第一位，努力做好醫患溝通，處處為病人著想，關心和了解病人的切身感受，這樣才能為臨床工作的順利開展做好鋪墊。
2練好基礎
（1）基本技能。加大研究生在相關科室及本專業科室輪訓中臨床工作能力考核的力度，這樣，才能使學生無論從主觀還是從客觀上都加強了臨床技能的訓練，從而達到提高臨床基本技能的目的。對于中西醫結合研究生的培養，不僅要加強中醫臨床辨病辨證思維的訓練，更要加強對現代科學知識的學習，重視科研環節，開展中醫實驗研究與教學，引進現代科學技術來研究并發展中醫，將中醫學的整體觀念、辨證論治綜合分析的方法與現代科學有機結合在一起［5］。這樣一種中西醫結合的臨床診療模式，對于學生的臨床技能提高更加有益。（2）基礎理論知識。扎實的理論基礎是研究生順利開展臨床和科研工作，學習新理論，接受新知識，促進自我發展、自我提高的必備條件，也是提高研究生培養質量的基礎環節?；A是一層一層向上疊加的，這一次的提高便是下一次提高的基礎［6］。通常具備良好的本專業及相關專業知識基礎的人，在開展各項工作時都比其他人要得心應手?，F階段中西醫結合在基礎理論體系上，尚有待進一步完善和加強，因此中西醫結合研究生，其基礎知識的學習更要有一定的深度和廣度，除了本學科基礎理論外，還要學習交叉學科的知識，對新理論、新知識也要有所熟悉，并能應用于臨床實踐，因為他們擔負著中西醫結合的重任。（3）科研素質?？蒲袆撔履芰κ墙鉀Q臨床問題、升華臨床工作的重要體現，是實現個人可持續發展的重要動力［7］。一個研究生的科研知識，如果涵蓋所有范圍的話，將包括寬厚的基礎知識和專業知識，醫學專業領域或相關學科的前沿知識，在臨床實踐基礎上進行總結所形成的新觀點、新理論，及進行科研的必須工具（如醫學文獻檢索、醫學統計學、醫學科研設計類型和方法等）。以上幾點中，最后一點往往最容易被學生們忽視。對科研理論的關注是必要的，但對科研工具的忽視卻是不對的。只有熟練掌握和了解醫學科研的原理、程序和方法，才能更好地保證科研的規范和有效。
3培養創新精神
（1）獨立思考，善于發現問題。獨立思考是創新活動的靈魂。在科研能力培養上應大力發揮研究生們的獨立思考、設計、實踐能力［8］。研究生在工作和科研中，如果遇到一些一時無法解析的現象時，不能套用現有的理論方法，更不能隨意放過，要學會用與別人不同的角度、敢于革新常規的思維方式來考慮問題。以事實為基礎，一步一步尋根溯源，很多被忽略的問題就會被發現，現有的理論又被大家重新審視和討論，科學研究才可能有創新性的突破。如何突破思維定勢，使用創新性思維，發現新問題，也成為大家關注的一個焦點。就中西醫結合來說，用中醫的優勢理論來歸納西醫的量化內容，或用西醫的思維方式來規范中醫的定性概念，也就是用新的方法思考舊的問題，所得的結論是我們進行創新活動的靈感源泉。同樣，這也是現階段被大家所認可的進行中西醫結合研究的方法學之一。（2）更好地解決問題。發現問題是第一步，是創新的基礎和前提，但真正對社會發展進步起作用的是解決問題的方法。只有問題被真正解決，才能指導我們下一步的實踐，新的探索和發現才能繼續進行。問題久久懸而未解，發展也就隨之停滯。中西醫結合研究生要勇于挑起中西醫結合的重擔，在方法學上就要有所創新，一方面研究中醫、發展中醫，使中醫在應用現代科學知識方法的基礎上，沿其固有的思路和理論體系發展下去，也就是促使中醫現代化；另一方面，積極尋找中西醫結合點，使之互相滲透，有機結合。在這樣的方法學指導下，努力解決前進路上遇到的一個又一個問題，以達到促進學科建設、加快科學發展的良好循環。
4培養協作精神
目前，我們研究生的很多論文往往都是在他（她）們師兄師姐研究的基礎上進一步深入發展的，這個過程就需要有協作精神。當今世界的科學研究極少有單打獨斗的，常常是通過一個團隊，通過多方面、多學科的努力才能完成一個項目［9］。因此，研究生在培養過程中就應該很好地培養自己的協作精神，有了這樣一種素質，將來做研究工作，甚至做一切工作就會取得成績，就會具有凝聚力。
5導師自身建設
[Abstract] Graduate education reform in our country is steadily push forward， especially in the innovation of teaching for the professional degree graduate education is significantly. Clinical professional degree graduate students have more time directly involved in clinical practice in clinical departments. However， the classroom teaching training hours reduced， the graduate student have less time to learn professional knowledge， especially ablut how to establish the research direction for graduate student brings great challenge. Clinical professional graduate students of combine traditional Chinese and western medicine need to master two aspects of knowledge in clinical practice. For these reasons， the author thinking about how to able to work without affecting the graduate teaching plan， within a limited time to carry out on the basis of combining traditional Chinese and western medicine clinical professional degree of master graduate student teaching. The teaching and research section of Department of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine， the First Affiliated Hospital of Soochow University explores the introduction of case based learning （CBL） with problem based learning （PBL） method for professional graduate students to carry out the relevant teaching work. In view of the subject development priorities and the student's professional direction around the chronic kidney disease （CKD） to carry out the teaching of related diseases. It finds a suitable development mode of teaching and education， at the same time， the teaching pattern also suitable for other professional degree graduate student research direction to carry out this method in the future.
[Key words] Chronic kidney disease； Teaching method； Graduate students； Teaching practice
近年?恚?中西醫結合臨床專業研究生的教育和教學工作越來越受到重視，培養高學歷和高素質的中西醫結合專業醫生隊伍適應我國醫學發展的要求。這就需要在有限的時間內提高研究生臨床實踐過程中的理論和臨床能力。蘇州大學（以下簡稱“我?！保└綄俚谝会t院中西醫結合科教研室探索引入病例教學法（case-based-learning，CBL）并與問題教學法（problem-based-learning，PBL）聯合的教學方式在研究生教學工作，以慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）為例開展教學改革實踐。CBL聯合PBL教學方法工作的核心是以具有典型意義和親身體驗的臨床病歷為引導、以認識和解決具體臨床問題為根本的綜合教學方法。此種方法不僅能調動學生的學習自主性，也可以提高研究生臨床工作的能力。
中西醫結合臨床醫學既包含了傳統中醫藥基礎理論和臨床實踐的豐富內涵，同時又注重與現代醫學知識和技術的廣泛融合。本學科是一門具有高度實踐特點的學科，需要具備扎實的理論基礎和系統的知識學習，而傳統的中西醫結合臨床研究生的教學工作中基于知識的完整性和系統性教學往往采取循序漸進的課堂方法，這種方法對于教師而言開展系統教學達成教學目的，對于學生而言可以使醫學基礎知識更加穩固，但這種家學方式會使部分學生產生乏味的感覺。而CBL與PBL聯合的教學方式恰恰是解決這個問?}最好方式[1-5]。因此，我校附屬第一醫院中西醫結合科教研室結合研究生培養特點在國內率先嘗試臨床典型病歷與臨床核心問題教學相結合（CBL聯合PBL）的教學模式。對于沒有太多臨床經驗的研究生而言可以使其掌握如何面對患者、如何看待臨床常見癥狀、如何應對常見并發癥、如何查閱文獻認識疾病等諸多問題從而提高臨床處理病患的能力。在臨床實踐中，通過分析典型病歷，在指導教師指導下自學理論知識，并以參與者（醫生）的身份與指導教師一起詢問患者病情、中醫四診、研究病歷、分析檢查單、討論和解決患者的治療方案等典型臨床疑問，促使參與學習地研究生積極思考，綜合判斷和分析病情，可以快速提高學生地臨床思維及綜合分析能力[6]。通過對近年畢業研究生工作單位回饋的評價該培養方式取得了較好的效果，因此這種培養方式值得應用和推廣，本文就近年來中西醫結合臨床專業碩士研究生（腎臟病方向）的CBL聯合PBL教學法的體會總結如下：
1 以慢性腎臟病為例應用CBL聯合PBL教學模式的實施方式
基于CBL聯合PBL的中西醫結合臨床醫學專業碩士研究生的教學實施方案主要是將中西醫結合臨床專業（腎臟病方向）碩士研究生作為教學的主體、以不同病變階段的典型慢性腎臟病病歷為引導、以臨床核心問題為根本的綜合教學方法，教學方法的開展和實踐對于研究生的基礎及臨床應用取得了顯著效果。實施過程中，研究生的基礎知識、思維能力和臨床應變水平獲得了提升，獨立臨床工作能力有了大幅度的提高。CBL聯合PBL的教學工作在具體實施過程中遵循了以下幾個方面的內容[7-13]：
首先，采用循序漸進、由易到難的方式選取合適的病歷。結合CKD病變不同時期的特點結合選取的病歷特點體現不同階段CKD患者典型表現并以此為基礎設計一系列相互關聯的問題。問題按照CKD的發病特點和不同病變時期臨床變化和癥狀特點，選取的病歷緊密結合臨床CKD診斷和治療方面的重點和難點，選擇的病歷病史和診療措施記錄詳細，病歷的診治和特點對于專業研究生臨床工作具有較好的啟發性和針對性，注意在教學活動的同時與醫學影像、臨床檢驗等兄弟教研室緊密合作，將患者的影像和實驗室輔助檢查等資料完整地呈現給學生。結合CKD患者病變特點設計的問題由易到難、層層深入，可以使學生在研究客觀病例的基礎上運用所學的相關知識，經過思考得出正確的診斷和治療方案。病歷中既要注重問題由淺入深的漸進過程，同時把握基礎及臨床知識點之間的銜接，通過漸進和啟發的方式提高學生分析和解決問題的能力。在開展此項教學工作之前，教研室所有授課教師進行了多次集體備課，設計問題和編寫教學大綱，通過會診的形式確立教學病例并編寫針對學生和教師所使用的教案。
其次，考慮到研究生培養不僅是培養具備診治疾病的醫生，還需要具備從事相關臨床研究工作的能力。按照教學計劃在進行病例教學之前兩周，課題組授課教師選擇典型的慢性腎臟病病例提交課題組集體備課，確立病例和思考題目。在進行病例教學工作之前一周，課題組授課教師指導研究生閱讀指定的專業書籍并精讀部分重要章節。指導學生將基礎知識與臨床問題相互借鑒，有利于研究生對病歷進行深入思考。開展教學之前三天將相關教案資料發給參與學習的研究生，讓學生提前了解近階段教學工作中需要掌握的重點和難點知識，特別是可能涉及到的案例和疑難問題。指導研究生課前進行必要的文獻查閱并對相關的基礎和臨床醫學知識進行積累和學習。設置課堂討論的工作，考慮本學科研究生人數的限制，每兩個研究生為一個研究小組，強調學生之間的協作意識。正式進行學習討論時授課教師結合病例特點、教學大綱與自身臨床、教學和研究工作中的經驗教訓講授，病歷導入并圍繞案例提出的問題展開課堂討論。在此過程之中征得患者同意的基礎上，讓患者直接出現在教學現場。由于教學的準備時間和臨床診治疾病的工作之間具有一定的時間差，這就需要提前對教學病歷的患者情況進行再評價，并對患者進行培訓和指導，注意患者病變過程定階段病情和癥狀相關的影像等資料的留取，特別是能夠直接反映患者病變情況的相關資料。學生根據教師提出的實際問題，一方面直接向患者詢問病情，開展四診和體格檢查；另一方面根據病史、實驗室和影像學等檢查結果、文獻和論著等資料，對案例資料進行再分析從而確定診斷和制定治療方案。指導研究生在今后的臨床實踐工作中注意動態觀察典型病情，隨訪和了解治療效果。由于中西醫結合臨床醫學既包含現代醫學的病理學、生理學、病理生理和內科學等基礎和臨床知識，同時也包括中醫學中的四診、病因病機和中醫內科學的知識。通過典型的病例學習和討論可以將上述這些知識內容融會貫通，這樣既保證教學的直觀性，同時也有效地融合基礎與臨床相關內容，保證研究生所學習知識的完整性和系統性。課堂討論是知識應用和檢驗的過程，教師需要在這個過程中注重引導學生發揮主觀能動性進行知識的梳理和鞏固?？梢圆扇《喾N方式組織學生進行病歷的分析和討論，分小組討論或者編排時間表讓學生輪流擔任討論組長，由組長帶領大家將案例資料總結歸納，確定初步診斷及相應的分析，羅列診斷依據和鑒別診斷的分析思路，特別是分析慢性腎臟病的病因病機、常見的臨床癥狀和最新的治療策略。特別需要注意在此環節中醫藥知識的學習和分析歸納，將本專業具有學科特點和診治優勢的知識能夠被研究生掌握。學生將對臨床診治問題的解答融合到討論和分析過程之中，通過討論和分心過程完成新知識的學習，逐步掌握CKD的病因病機及臨床表現。培養研究生處理具體問題時獨立分析推理、歸納等臨床思維能力。真正體現教師為主導、學生為主體的教學理念。教學過程最后一個重要的環節是教師的分析和點評。教師分析是全面檢閱學生的討論中的亮點和不足，點評主要是結合病歷相關疑難問題的設置和涉及核心知識的制定原則，這些問題的知識點和難點，使用的病歷資料應該如何分析使用、基于中西醫結合的視角對病因病機進行深入淺出的分析，教學工作處置臨床問題時的不足并針對性地提出改進的意見和建議。
2. 以慢性腎臟病為例應用CBL聯合PBL教學模式的體會
2.1 通過教學模式改變調動學生學習的積極性和主動性
我國研究生教育改革過程中專業學位研究生教育和教學工作發生了較大的變化。其中最為顯著的改變是課堂教學時間大幅度壓縮，同時臨床實踐時間明顯延長。研究生有更多的時間參與臨床實際工作。這種情況下如何將提高實踐能力和鞏固基礎知識融合一體非常重要。也就是說培養模式的改變自然就要求相應地改革舊的教學模式和探索新的教學模式。教學模式改革的目的是培養知識、能力和素質并重的中西醫結合臨床專業高層次人才。課題組在教研室指導下開展以CKD為例實踐CBL聯合PBL教學方法獲得了較好的教學效果。CBL與PBL教學法包括多個工作模塊，這些工作模塊彼此相互銜接，構成一個有機的整體。核心的模塊包括病歷選擇、問題設計、課前指導、親身體驗、小組討論、解決問題等多個環節[14]。將灌輸知識為主的課堂講學改為以解決臨床實際問題為核心、客觀病例為輔助的互動式教學，CBL聯合PBL教學模式的特點和關鍵就是通過這種方式將抽象的理論通過臨床現實活動直觀的展現出來，研究生可以直接接觸客觀真實的患者及相關病歷資料，指導老師通過問題提出和尋求解決的方式引導研究生在學習和分析病歷的基礎上查閱病歷相關的知識和資料，通過這個過程掌握病歷相關知識并獲取解決臨床問題能力的教學方法。學生是教學過程中認知活動的主體，一系列相互關聯的臨床實際問題可以引導學生主動獲取相關的知識，有利于對學生的自主學習能力的提高。進而通過課堂討論和小組發言等學習環節提高其語言表達能力和綜合分析能力。應用這些方式學習的過程有助于研究生逐步形成正確的臨床思維模式并較快成為具有獨立處置能力的合格醫務人員。
在教學過程中獨立發現和解決問題可以為培養高層次臨床科研工作打下扎實基礎。中西醫結合臨床醫學包含傳統中醫學和現代醫學的相關知識，中醫藥基礎和臨床診治知識比較抽象，學習難度大，導致研究生畢業后獨立應用時產生恐懼感和壓力感。指導老師直接通過患者的客觀癥狀和體征解釋病歷中疾病的問題所在和相對應的處置方法，會讓學生直接體會臨床治療的過程和方法，通過問題的提出和如何分析與解決問題的過程，使得研究生獲得直接處置患者的親身體會，從而促進研究生提高學習興趣和處置患者的能力。通過教學過程中指導研究生針對性地查閱圖書文獻不僅提高了研究生的自學能力，同時極大地調動學生的學習主動性。以小組為單位的討論不但可以提高研究生地表達能力和綜合判斷能力，同時有效地檢測學生的處置能力，通過這種方式檢驗和肯定研究生處置患者的綜合能力有利于提高其學習的欲望和動力。
2.2 融入??立臨床思維的教學法可以有效地提高學生的臨床能力
CBL聯合PBL教學法改革了傳統教學中學生被動接受知識的填鴨式教學，傳統教學方式束縛了學生的獨立思維和合作精神。CBL聯合PBL教學法注重學生對于客觀病歷的綜合分析，借助所學知識和問題解決的過程培養臨床思維能力。整個學習過程圍繞客觀真實的臨床病例，學生可以直接和患者對話并通過指導教師指導學生將CKD相關的中西醫學知識、腎臟專科理論知識和自主學習過程的醫學新進展融匯貫通。在此過程中促使學生面對實際患者能夠有效地運用所學的中西醫臨床醫學知識從容地解決臨床問題。通過病歷體驗和討論階段指導每位研究生針對每一個重點和難點問題提出各自不同的見解，大膽質疑和分析他人意見，促進對臨床問題更深入地思考，形成良好地臨床工作習慣，提高綜合評判能力。整個教學過程體現了以中西醫結合臨床專業碩士研究生為主體，指導教師通過一系列中西醫結合臨床腎臟專科疾病問題為基礎，通過多個相互關聯地學習模塊如病歷診治問題的擬定、臨床文獻和基礎知識地查找以及課堂討論等方式變學生的被動接受式學習為主動參與式學習。漸進式地逐步指導研究生樹立正確的臨床思維，從而使研究生具備獨立運用所學知識認識臨床問題和解決臨床問題的能力。
2.3 借助多媒體等教學輔助手段提高教學質量
對于醫學研究生而言，從理論學習逐步向臨床實際工作過渡的過程中建立患者和病情的直觀認識非常必要，既可以增強研究生處置的信心，同時也可以在醫患交流過程中提高患者對于研究生的信任度，從而獲得較好的效果。臨床處置之前僅僅通過文字描述很難使學生印象深刻，如果借助先進的多媒體影像設備在教學中將病例通過文字、圖片、影音等方式立體性地呈現出來，有利于對患者全面情況地了解、分析和診斷。特別是具有中醫藥特色的望診、舌診和問診等內容，使診治疾病的過程客觀真實，有利于提高學生對于中醫藥臨床的認知能力。精選典型案例――設計合理問題――資料匯總――討論與分析――教師點評。教師通過建立與研究生的微信群和QQ群等方式形成固定的聯系，有利于充分利用課外時間進行教學互動，實時地討論和解答問題并建立長期的互動教學模式，有利于師生的信息交流和教學效果的提高。
2.4 培養高素質的研究生指導教師團隊
課題組在進行CBL聯合PBL教學的過程中深刻體會到高素質的指導教師團隊是開展工作地先決條件。參與教學改革的教師均是具有講師及以上職稱且碩士及以上學歷的骨干教師。指導教師團隊對的要求主要包括以下幾個方面：首先，指導教師要有能力根據專業特點和某個疾病重點和難點相關臨床實際問題選擇恰當的病歷，熟悉本專業研究生培養的要點和?？萍膊≡\治的要點與新進展。其次，指導教師需要具有較強的分析判斷能力。在教學活動展開之前能夠了解學生地基本能力、醫學專業知識水平和綜合工作能力。了解研究生醫學邏輯思維和判斷能力地形成方式和方法。從而在教學過程中有效地指導研究生有目的、有計劃地完成新知識和新技能地學習。第三，開放和討論是教學工作的核心，因此要求指導教師能夠有效的控制課堂節奏、善于調動研究生的學習和發言的積極性，從而達到教學的最佳效果。因此，培養高素質研究生指導教師團隊是CBL聯合PBL教學法的先決條件。
2.5不可忽視傳統醫學的作用