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[關鍵詞] 腰腿痛; 體層攝影術; X線計算機
[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)13-76-03
腰腿痛是臨床常見的一組綜合征,可由腰椎骨增生、腰椎間盤膨出和突出、腰椎小關節增生、腰椎滑脫、椎管狹窄等多種疾病引起。輕者引起下肢活動障礙,重者導致不能行走,給生活、工作、學習帶來諸多不便,嚴重影響人們的生活質量。CT掃描能明確引起腰腿痛的病因,有利于臨床醫生制定有效的治療方案,為患者盡早解除痛苦。本文總結2004年1月～2009年9月經本院診治的600例腰腿痛患者的CT表現,并結合文獻分析,旨在提高對腰腿痛患者的診斷水平。
1 材料與方法
1.1 一般資料
本組為我院2004年1月～2009年9月間診治的600例患者,其中男418例,女182例。年齡21～79歲,平均57歲。主要癥狀:腰痛388例,下肢放射痛600例,腰痛同時伴有下肢疼痛、麻木、乏力及感覺異常206例,間歇性跛行109例。疼痛劇烈如撕裂樣101例,咳嗽、噴嚏,腹部加壓時使疼痛加重,臥床時疼痛緩解206例。查體:腰側彎127例,平腰207例,脊椎后凸狀105例,脊椎運動受限(后伸限制更顯著)501例,患椎棘突旁壓痛307例,直腿抬高試驗陽性387例,健腿抬高試驗陽性258例,坐骨神經行程有固定壓痛點196例,患肢小腿及踝部有感覺障礙216例,肌肉萎縮107例。
1.2 方法
采用東軟CT-C 2800全身螺旋CT機,患者仰臥,掃描層面與椎間隙平行,常規掃描L3-4、L4-5、L5～S1椎間盤,層厚5mm,層間距5mm,每個椎間盤掃3層,分別取軟組織窗和骨窗。
2 結果
椎間盤膨出567例,椎間盤突出296例,椎體骨質增生585例,小關節增生518例,真性脊椎滑脫59例,退變性脊椎滑脫209例,中心性椎管狹窄265例,側隱窩狹窄289例,椎間孔狹窄367例,椎間盤退變、真空征陽性508例,許莫爾氏結節468例,盤間隙狹窄367例,上關節突內突269例。見圖1～9。
3 討論
腰腿痛原因繁雜,有先天性脊柱畸形;有損傷所致的胸腰椎骨折、急性腰扭傷等;有炎癥,如腰椎增生性關節炎、椎骨骨髓炎、胸腰椎結核等;有腫瘤侵犯,如骨骼癌癥轉移、椎管內外腫瘤等;有衰老加上其他因素引起的病變,如腰椎間盤膨出、突出、腰椎滑脫、骨質疏松、腰椎管狹窄癥等;還有些病因至今未完全查清,如致密性髂骨炎、強直性脊柱炎等。
但引起腰腿痛的原因最多見還是由于腰椎間盤膨出、突出和腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥所致。椎間盤膨出、突出發生與外傷和勞損有密切關系,病人常有搬重物、舉重、彎腰提水、肩負重物等體力勞動過程扭傷史;因此在負重傷后突然出現腰痛和一側坐骨神經痛時,提示本病的診斷。椎間盤突出患者多年輕力壯,以20～40歲多見,最易突出的椎間盤為腰4～5、腰5～骶1,主要癥狀是腰痛和坐骨神經痛。
腰椎間盤突出臨床上分為急性腰椎間盤突出與慢性椎間盤突出。急性突出多見于中青年,常有腰部扭傷史或其他外傷史,常見腰痛、下肢放射痛、腰背部肌肉保護性痙攣、患側直腿抬高試驗陽性;慢性突出發病年齡較大,平均45～55歲,病史多長,起病隱襲,除腰腿痛外,常有患側肢端肌肉萎縮,最常見的X線表現是:(1)脊椎側彎,生理前凸消失;(2)椎間隙前窄后寬或絕對變窄;(3)椎體后緣的唇樣骨質增生或后翹;(4)脊椎不穩。椎間盤突出是指限局性間盤物質突超過了椎體邊緣,突出的部分可以是纖維環,也可以是沿著撕裂的纖維環的裂隙向外疝的髓核。本組椎間盤突出296例,CT表現為:(1)椎間盤后緣局部軟組織影突出,密度與椎間盤一致,突出的椎間盤可有大小、形態不一的鈣化;(2)硬膜囊外游離髓核,髓核在椎間盤平面上方或下方;(3)硬膜外脂肪間隙及硬膜囊受壓變窄、移位、消失;(4)側隱窩內神經根受壓移位,脊神經根受壓水腫,神經根受壓移位;(5)椎體后部骨質硬化及椎體上下緣見schmorl結節。按突出的位置分為中央型突出、旁中央型突出、外側型突出三型。突出多發生于腰4～5與腰5～骶1椎間盤,旁中央型突出較中央型突出多見。CT診斷椎間盤突出的準確率大于90%,是診斷椎間盤突出的首選方法[1]。
腰椎間盤膨出是椎間盤向周圍均勻膨出于椎體邊緣。本組567例CT表現為:(1)超出椎體邊緣之外對稱的、規則的環形軟組織影,膨出的纖維環可鈣化;(2)椎間盤真空征即椎間盤積氣;(3)髓核鈣化schmorl結節形成。(4)椎體邊緣唇樣增生硬化,黃韌帶和后縱韌帶肥厚、鈣化,硬膜囊受壓。腰椎間盤輕度膨出時椎間盤后緣正常腎形凹陷消失,圓隆飽滿;重度膨出時,膨出的間盤邊緣明顯增寬,超出椎體上下邊緣,嚴重時造成硬膜囊受壓,馬尾神經受壓。據觀察20歲以上成人至少有一個腰椎間盤膨出,但絕大多數無癥狀。
脊椎滑脫也引起腰腿痛,脊椎滑脫是指病變的脊椎相對于其下方相鄰的脊椎出現水平移位,按其有否合并脊椎關節突間峽部裂常分為真性滑脫與假性滑脫,但多數學者認為“假性滑脫”表達不夠確切,主張用“退變性脊椎前滑脫”來指椎弓完整的脊椎滑脫。脊椎滑脫按其與下一椎體的相對位置移位方向分為前滑脫與后滑脫,真性滑脫幾乎全部為前滑脫,腰椎滑脫多見于腰4、腰5,幾乎所有滑脫都伴有受累椎間盤膨出,但椎間盤突出罕見。
腰椎椎弓峽部崩裂也是造成腰腿痛的重要原因,也是造成脊椎滑脫的主要原因[2],約5%成人可患有峽部裂。峽部裂可見于任何年齡,約60%發生在腰5脊椎,腰4峽部裂約占30%。由于峽部裂引起小關節增生,裂骨痂形成以及相關椎間盤膨出都可累及椎間孔造成椎間孔狹窄、變形,壓迫神經根袖及神經根,嚴重滑脫造成肌肉與韌帶牽拉,相應椎管狹窄甚至閉塞,馬尾神經或脊髓受壓,臨床出現明顯腰痛、坐骨神經痛。雙側峽部裂CT可見脊椎峽部裂隙狀骨質缺損,裂延伸至椎管,邊緣不規則,鋸齒狀。伴脊椎滑脫時,椎管前后徑增加,膨出的椎間盤后緣可看到下一椎體終板的后緣似雙椎管,而非椎間盤的纖維化、鈣化,本組占59例。單側峽部裂見裂的對側椎弓根代償性增粗,棘突向健側偏移,不完全性峽部裂愈合期CT見關節突間梭形增粗,密度增高(骨痂)。
退變性脊椎滑脫指不伴有峽部裂的脊椎滑脫,由于脊椎后組成部分的異常,如小關節退變,關節面角度增大近矢狀位,脊椎的穩定性下降,椎間盤病變,腰骶角增大,腰5骶化或全身性疾病如骨質疏松、韌帶松弛等都可能成為脊椎滑脫的原因。腰椎退變性滑脫80%為單發,80%以上為前滑,后滑少見。與腰椎平片相比,CT不但可顯示脊椎滑脫與峽部裂的程度,還可顯示相應椎間盤膨出與硬膜囊狹窄的程度,本組209例,CT表現為:(1)“雙終板征”,“雙椎管征”,椎間盤退變,膨出;(2)椎管變形,多成“三葉草”形;(3)椎管前后徑縮小,椎間孔變形、變小,側隱窩變窄;(4)硬膜囊及神經根受壓、變形、移位。
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椎管狹窄包括先天性發育性椎管狹窄與后天性獲得性椎管狹窄。先天性發育性椎管狹窄又稱為短椎弓綜合征,椎弓根粗,前后長度變短小于左右徑,椎管狹窄橫斷面上呈左右長的橢圓形,馬尾神經擁擠狀,椎間盤只要輕度膨出即可引起神經壓迫,臨床出現相應癥狀。后天性獲得性椎管狹窄原因主要包括脊椎的退行性變與椎間盤的膨出或突出、脊椎滑脫、韌帶松弛等多種原因同時存在,椎間盤旁中央型突出、黃韌帶增厚以及嚴重的椎間盤膨出都可引起椎管外側部分的變窄。椎管狹窄病史長,常于50～60歲出現癥狀,男性多于女性,臨床癥狀與脊髓、神經根、血管受壓有關。病理表現為骨質增生、椎間盤退變、椎間盤膨出或突出、韌帶肥厚與鈣化。根據狹窄部位CT分為三型:(1)中心型椎管狹窄,占265例;(2)側隱窩狹窄,占289例;(3)椎間孔狹窄,占367例。椎管前后徑的測量應在椎間盤層面,側隱窩上口是側隱窩最窄部位,測量應選擇在椎弓上緣層面,椎管前后徑為10~12mm為相對狹窄,小于10mm為絕對狹窄;腰椎椎弓根間徑小于或等于16mm也為椎管狹窄。側隱窩前后徑正常應大于3mm,小于2mm肯定為狹窄,2～3mm為可疑狹窄。椎間孔寬度小于2mm為狹窄[3]。椎管狹窄腰椎最為常見,大多數椎管狹窄的患者都可引起臨床癥狀,CT發現無癥狀的人群中椎管狹窄者,約4%～28%[4]。
由于腰神經根或神經根袖走行于腰椎側椎管內,側椎管狹窄更具有臨床意義。側椎管上口(側隱窩)狹窄常見原因是椎間盤向外后側凸出及上關節突肥大,側椎管中部狹窄可為關節突中間部(峽部)缺陷造成,這種情況常見于滑椎及脊椎側彎;側椎管下口(椎間孔)狹窄則見于椎間盤外側型突出或上關節突半脫位,側椎管狹窄可壓迫神經根,引起根性疼痛。椎間孔內有神經走行,關節退變增生,椎間盤退變變薄、鈣化,都可引起相應椎間孔的狹窄,壓迫神經根袖引起腰腿痛。椎間盤、黃韌帶病變是后天性獲得性椎管狹窄的主要原因。嚴重椎管狹窄可造成脊髓和(或)神經根的壓迫,引起脊髓變性,甚至灶性軟化。椎管狹窄的部位與程度可間接提示腰神經根的壓迫。
盤黃間隙狹窄:盤黃間隙是腰椎盤平面位于椎管外側間盤與黃韌帶之間的間隙[5],正常盤黃間隙寬度均大于5mm,盤黃間隙等于或小于5mm則為狹窄,此時腰神經根受壓,引起腰腿痛,本組占367例。
上關節突內突:正常上關節突內緣基本與下關節突及椎板內緣平行,若上關節突超過該平行線即為內突,上關節突內突可壓迫硬膜囊及神經,導致腰腿痛,本組占269例。
CT掃描能夠顯示腰椎的橫斷面影像,并有良好的密度分辨率,且不存在X線片的組織結構重疊因素,是腰椎疾病診斷的重要手段。CT掃描有連續多層面掃描和間斷多層面帶有傾斜角度的掃描之分,可詳細觀察椎骨及椎管內、外軟組織結構,直接顯示脊柱骨質、椎管、椎間盤、硬膜囊、脊髓、神經根結構形態,明確椎間盤有無突出,鑒別彌漫性纖維環膨出和椎間盤突出,并估計其嚴重程度和有無臨床意義,敏感性、特異性和準確性高,是較為科學的方法,尤其對于骨質破壞或超聲查不出的病變,利用CT橫斷面掃描、多平面影像重建及CT脊髓造影等技術,可充分反映脊柱的復雜結構、顯示病變的部位和性質,對腰腿痛的病因診斷、鑒別診斷和治療有重要的意義,而且CT掃描是非侵入性檢查,無并發癥、無痛苦、無后遺癥,診斷不受病程長短限制,易于發現早期小病變,患者易于接受。
因此臨床工作中有腰腿疼痛癥狀的患者應常規進行CT檢查,或在X線檢查不能確診時應行CT檢查,以明確腰腿疼痛的原因,有利于臨床醫生制定相應的治療方案,采取有效的治療措施。
[參考文獻]
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椎間盤膨出是椎間盤病中較輕的一種，即使這樣，試圖通過吃藥讓膨出的椎間盤回到原位很困難。最好的辦法是鍛煉椎間盤周圍的肌肉和韌帶，從而讓椎間盤逐漸回復原位。遺憾的是，人們常做的跑步、舉重、騎車等健身運動，只能使四肢強壯，而腰背、頸部的肌肉和韌帶很難得到鍛煉。而“小燕飛”，既可鍛煉腰背，又可鍛煉頸部，可謂一舉多得。
“小燕飛”作為鍛煉頸椎和腰椎的重要方法，勝于吃藥。“小燕飛”動作分兩種，一種是站立姿勢下的“小燕飛”，一種是俯臥在床上做的“小燕飛”。
站姿“小燕飛”：站立姿勢，肩向后用力，雙臂輕輕向后，雙手掌平伸，模擬燕子俯沖時收起翅膀的動作，以腰骶部為中心輕輕向前，從側面看略有點“挺肚子”的感覺。每天早晚各一次，每次50下。
俯臥式“小燕飛”：在硬床上，取俯臥位，臉部朝下，雙臂以肩關節為支撐點，輕輕抬起，手臂向上的同時輕輕抬頭，雙肩向后向上收起（肩胛骨收縮）。與此同時，雙腳輕輕抬起，腰底部肌肉收縮，盡量讓肋骨和腹部支撐身體，持續3～5秒，然后放松肌肉，四肢和頭部回歸原位休息3～5秒再做。每天可做30～50下。剛開始時可先做10～20下，逐漸增加。
【關鍵詞】 腰椎間盤突出；臭氧；CT
腰椎間盤突出癥是一種常見病和多發病，近幾年應用微創技術治療腰椎間盤突出迅速發展，也取得了一定的成功，其中臭氧椎間盤內注射因其安全、創傷小、療效穩定受到青睞。我院2006年5月至2007年4月，在CT引導下椎間盤內注射臭氧治療椎間盤突出癥取得了較好的療效，現報道如下。
1 對象與方法
1.1 對象 本組32例，為2006年5月至2007年4月間在我院門診治療患者，其中男25例，女7例，年齡18～64歲，平均41歲，病程0.5～20年，經保守治療效果不佳。腰痛伴下肢放射痛29例，腰痛伴臀部不適8例，直腿抬高試驗21例；中央突出型21例，外側突出型5例，椎間盤局限性膨出6例。臭氧椎間盤內注射的適應證為：CT或MRI確診為椎間盤突出或局限性膨出且臨床癥狀與影像診斷相符，以腰痛癥狀為主，無明顯神經根壓迫癥狀。臭氧椎間盤內注射的禁忌證有:突出的椎間盤嚴重鈣化，椎間隙及椎管嚴重狹窄，纖維環及后縱韌帶破裂，髓核脫入椎管，椎體滑脫者。
1.2 方法 患者取俯臥位，先行CT常規掃描以確定突出椎間盤形態類型。利用CT定位系統選擇并測量體表穿刺點、穿刺角度及深度，常規消毒，利多卡因局麻，采用側后方經“安全三角區”的穿刺路徑或/和旁正中穿刺路徑，使穿刺針尖到達突出物及椎間盤內，然后用一次性5mL無菌注射器自臭氧發生器抽取濃度為50μg/mL的醫用臭氧10～15mL迅速注入椎間盤內，退針至椎間孔附近，再向旁間隙注入10mL臭氧，對多個椎間盤病變的患者，各個病變椎間盤均注入臭氧。
1.3 療效評定標準 采用Macnab法評價臭氧治療的臨床效果[1]。優:癥狀消失，無運動功能障礙，恢復正常工作和生活，無神經根損傷體征。良：偶爾腰背部和坐骨神經痛，職業活動不受限。差:癥狀改善不明顯，體能活動受限，無工作能力，仍有神經根損傷體征。
2 結果
本組CT引導下椎間盤穿刺成功率100%，均可明確臭氧注射到了所治療的椎間盤內，注射后CT掃描顯示臭氧在椎間盤內分布為:偏心性或散在零星點狀分布、中央大片溶蝕分布、彌漫大片弧形分布、邊緣弧形裂隙樣分布。本組經0.5～1年的隨訪，優10例，良19例，差3例，未出現過敏反應、感染、神經損害等并發癥。
3 討論
腰椎間盤突出癥是臨床常見疾病，嚴重影響人們的工作與生活，傳統手術治療方法創傷大，患者不愿接受。臭氧作為一種強氧化劑，可以溶解髓核內的蛋白多糖，使髓核縮小、固縮，達到機械性減壓的目的[2]。臭氧還具有抗炎、鎮痛、消除神經根水腫的作用，通過拮抗炎癥反應中的免疫因子釋放擴張血管，從而達到炎癥吸收作用；還可通過抑制前列腺素的合成、緩激肽及致痛物質的釋放而產生鎮痛作用。臭氧治療操作過程中無化學和熱破壞，因此不會損害神經組織，當它作用于神經根時，有極好的抗炎作用，它本身又是一種消毒劑，它的應用將椎管內感染的機會降到最低程度，不會導致明顯的并發癥，這是臭氧治療術的一個最顯著的特點。由于使用的穿刺針細小，引發的并發癥少，故對于椎間盤退行性變明顯的老年患者、椎間盤稍狹窄及合并椎間盤膨出的患者均有較好的療效。國外文獻報道臭氧治療腰椎間盤突出癥的有效率在68%～79%之間[3]，說明注射臭氧治療腰椎間盤突出癥的療效是肯定的。其次，由于操作簡單，手術安全性高，病人痛苦小，療效明顯，大大降低了患者的就醫費用，所以值得大力推廣。如合并明顯的椎管狹窄或側隱窩狹窄、骨質增生、黃韌帶肥厚、髓核鈣化的患者則不適合臭氧治療。
參考文獻
[1] 滕皋軍.經皮腰椎間盤摘除術[M].南京:江蘇科學技術出版社，2000：89.
【關鍵詞】 頸椎 腰椎 椎間盤突出癥 經皮激光椎間盤減壓術
頸、腰椎間盤突出癥是導致頸肩腰腿痛最常見的原因，嚴重影響病人的生活與工作。部分病人雖可經保守治療緩解，但治療周期長，易復發。相當多的病人需手術治療，常規手術經全椎板或半椎板切除、椎間開窗等入路行間盤摘除，可達到神經根松解和減壓的目的，但創傷大、恢復時間長、術后易出現腰椎不穩、瘢痕粘連所致的腰痛或坐骨神經痛等并發癥。隨著脊柱外科的發展，微創手術越來越被人們接受，其中經皮激光椎間盤減壓術(percutaneous laser disc decompression，PLDD)是目前治療椎間盤突出癥的首選方法。
1 資料和方法
1.1 一般資料 自2003年5月至2007年6月，采用PLDD技術治療椎間盤突出癥235 例，共287個椎間盤。其中男132 例，女103 例；年齡25～74 歲，平均46.5 歲。其中頸椎間盤突出癥81 例，腰椎間盤突出癥154 例。病程1個月～5年，所有病人均有頸肩或腰腿疼痛，部分向上肢或下肢放射，或伴間歇性跛行，影像學檢查證實有椎間盤膨出或突出，為包容性間盤突出，不伴有骨性椎管狹窄及腰椎滑脫。
1.2 治療方法 所有病人均應用美國進口SLTTouch接觸式激光刀，C型臂監控下實施PLDD技術。
1.2.1 穿刺技術［1］ C型臂X線機或CT監控下實施手術。頸椎：病人仰臥位，肩下墊枕，兩肩盡量下移，頭部后仰，C型臂側位透視定位標記，在氣管與頸動脈之間確定穿刺點，局麻后將穿刺針在頸動脈內側0.5～1 cm處與椎體矢狀面呈15°～20°角插入病變椎間盤。腰椎：病人俯臥位，C型臂定位，L3～4、L4～5間盤棘突旁開8～12 cm，45°～60°進針；L5～S1針尾向頭側傾斜20°～30°穿刺，穿刺針位于椎間隙中后1/3處。
1.2.2 激光汽化 穿刺成功后，開通激光治療系統，拔除穿刺針芯，將激光導絲送入病變椎間盤髓核中，進行激光汽化。總能量為頸椎600～900 J，腰椎1 200～1 800 J。治療完成后，拔出穿刺針，創可貼覆蓋針眼。治療過程由于激光汽化，病人可有酸脹感，抽氣后可以消失。
1.3 術后處理 不必住院，術后預防性應用抗生素3 d。第1天，應少活動，有痛感的病人應臥床休息，可上廁所，腰部用彈力腰圍；第2天，可行走或淋浴，仍用彈力腰圍；第3天，可做簡單的家務，但不能抬重物，睡眠時可解除腰圍；第4天，可進行日常活動，可入浴；第5天，如果是坐位工作，可恢復工作。腰圍在治療15 d后僅白天使用，30 d后可完全去除。頸椎間盤突出癥患者治療后只需帶圍領1周。
2 結
果
參考中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術評定標準進行療效評定。優：術前癥狀緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經功能恢復，并能恢復原來的工作和生活；良：術前癥狀部分緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗和神經功能部分改善，不能完全恢復原來的工作和生活；差：治療無效或癥狀加重，有關體征無改善。隨訪時間4個月～5年，優185 例，良39 例，差11 例，優良率95.3％。
3 討
論
3.1 接觸式激光刀的特點及治療機理 SLTTouch接觸式激光系統吸收了CO2激光、傳統Nd：YAG激光、半導體激光、亞離子激光、KTP激光、鈥激光等各種非接觸式激光的優點，達到精確切割、汽化、凝固、止血，周圍組織創傷小于0.5 mm，徹底改進了非接觸式在手術時不易控制的缺點，使得PLDD技術更完美、更安全。
椎間盤突出癥引起疼痛的機制目前認為，一是突出的髓核對脊髓或神經根壓迫，二是與椎間盤內壓力增高有關。牽引治療可以使椎間隙增大、關節突關節拉開、后縱韌帶緊張，有利于突出的髓核還納，改變突出髓核與神經根的對應關系使癥狀緩解，但易復發。傳統手術治療可以直接摘除髓核達到治療效果，但創傷大，恢復慢，治療費用高，常遺留脊柱不穩，神經根粘連等后遺癥。PLDD技術通過激光汽化椎間盤組織，可以顯著降低椎間盤內壓，減少突出部分的椎間盤內容，改變髓核的突出方向而達到治療效果。
3.2 PLDD與傳統技術比較 a)部分病人雖可經保守治療而緩解，但治療周期較長，不能從根本上去除致病因素，易復發；b)經全椎板或半椎板切除、椎間開窗等入路行間盤摘除，可達到神經根松解和減壓的目的，但創傷大、恢復時間長，術后易出現腰椎不穩、瘢痕粘連所致的腰痛和坐骨神經痛等并發癥；c)腰椎間盤鏡切口偏大，3 cm左右，且侵犯椎管，解剖復雜，易損傷神經根或脊髓，不適合頸、胸椎間盤突出手術；d)膠原酶溶核術風險性及治療難度較大，并發癥較多且較重；e)非接觸式激光系統不能進行精確切割、汽化、凝固、止血，對周圍組織創傷較大，不易控制；f)接觸式激光系統則能精確切割、汽化、凝固、止血，對周圍組織創傷小于0.5 mm，徹底改進了非接觸式激光手術時不易控制的缺點，使得PLDD技術更完美、更安全。
3.3 PLDD適應證 PLDD主要適用于以下情況：a)頸肩痛伴上肢放射痛，或腰痛伴坐骨神經痛，腿痛比腰痛更劇烈；b)上肢或下肢感覺與運動障礙；c)脊神經受壓，體征陽性，如直腿抬高試驗或臂叢神經牽拉試驗陽性；d)CT或MRI等影像學表現與臨床癥狀相符，且證實為單純性椎間盤膨出或突出。或盡管伴有椎體后緣骨質增生或關節突增生，但確診為椎間盤突出是主要壓迫因素；e)經保守治療6周，療效不佳，或病史雖短，但痛苦大，患者要求治療者。一般急性疼痛者效果較好。
3.4 手術注意事項
3.4.1 適應證的控制 PLDD僅適用于不伴有骨性椎管狹窄的椎間盤膨出、突出者。對椎間盤突出較大，伴椎間盤或后縱韌帶鈣化，或伴明顯椎管狹窄，頸腰椎不穩者效果較差。但PLDD可解除椎間盤因素導致的癥狀，且可以減少鎮痛劑藥量及其他鎮痛措施。進一步的改進方法是利用重疊療法，即PLDD治療后，盤內注射膠原酶或盤外溶盤或射頻消融技術可提高療效。
3.4.2 能量的控制 汽化椎間盤的激光能量勿過大，否則可能損傷終板而引起術后不適，甚至造成毗鄰的脊髓或神經根損傷。
3.4.3 并發癥處理及預防 PLDD技術成熟，效果肯定，穿刺徑路解剖非常恒定，十分安全。在L5～S1穿刺時有一定難度，如穿刺時碰到神經根，術后可應用地塞米松3～5 d，適當臥床休息，腰圍保護。
該方法損傷小、不出血、不留瘢痕、見效快、療效好、安全性高、住院時間短、費用低，患者樂于接受，相信此技術會給更多的椎間盤突出癥的病人帶來福音。
頸腰椎疾病偏愛“坐班族”
“坐班族”頸腰椎疾病的發病率有上升趨勢。調查顯示，頸椎病、腰椎病的高危人群為：計算機工程師、設計師、會計、教師、醫生、辦公室職員以及長期進行同一種姿勢勞動的人員，甚至有十六七歲的高中生患上腰椎間盤突出癥。
為什么頸腰椎疾病偏愛“坐班族”呢？主要是白領以及學生群體平時工作、學習都是保持長時間的坐姿，缺少運動。根據科學家的生物力學實驗，人體坐姿時間長達4個小時以上，同時上身前傾30度以上，腰椎承受的剪力和壓力最大，腰椎間盤的纖維環經輕微破壞就會斷裂，纖維環內的髓核就會從斷裂處突出或膨出，從而壓迫神經，造成腰腿疼痛癥狀。冬季天氣寒冷，血液循環不暢，更增加了這種疼痛發生的可能性。
冬季頸腰椎保健提示
腰是人軀體的中點，此處活動大、負重多，為人體運動的樞紐，日常生活和工作別容易損傷，故腰部保健尤為重要。
1. 注意防寒保暖
中醫認為，背為腎脈所居，感冒受風寒多從背部起始，所以保持腰背部溫暖不僅可防感冒、固腎強腰，還可防頸腰椎舊病復發、加重。所以，冬天不要穿太少，“美麗戰嚴寒”的代價是使身體受寒，引發或加重頸腰椎疼痛。
2. 在搬、抬重物時正確用腰
搬、抬重物時，搬物時不能彎腰，而應屈膝，要保持腰部正常直立位置時的曲度。此時大腿和小腿的肌肉同時用力，分散了腰部的力量。若在膝關節伸直狀態下，直接從地上搬取重物，腰部承受的壓力可增加40%，極易損傷腰部的韌帶、肌肉和椎間盤。另外，如物體太重，不可強行用力。
3. 盡量挺直腰板
直立挺直的姿勢對腰椎關節是最好的。我們彎腰時，對腰部組織的負擔均有不同程度的加重，長時間彎腰可致腰肌勞損，繼而發展為脊柱的勞損退變。若彎腰角度小于20度，腰部負擔較小。因此，在日常生活中應盡量保持腰背部挺直，避免長時間彎腰工作，以減輕腰部的負擔。
4. 選擇合適的臥具
不科學的寢具，如枕頭的太高太低和床太軟太硬，都容易引起韌帶和肌肉張力過大，從而出現勞損、椎間盤突出等脊椎病。
5. 注意睡眠姿勢
理想的睡眠姿勢應該使腰部保持自然的生理曲度。仰臥時，可在雙下肢下方墊一軟枕，以便雙髖及雙膝呈屈曲狀。側臥位時，將雙髖及雙膝關節屈曲，以消除腰部的后伸。
6. 女性鞋跟不宜過高
過高的鞋跟會導致身體前傾，使腰部不能保持平衡。長此以往，腰背部肌肉負擔加重，容易造成勞損，形成腰痛。
7. 避免久坐和久站
長期從事坐位工作的人，容易腰部疲勞，故久坐久站后要注意活動腰部，可以做做工間操、課間操等。
另外，有車一族在開車時應不斷調整自己的坐姿，讓自己處于舒適狀態，特別是椅背要抵住自己的腰部，使腰部肌肉得到支撐，使周身血液得到循環。
8. 不要盲目減肥
盲目減肥可能造成人體代謝失常，特別是鈣、磷代謝和激素代謝失調容易誘發脊椎病。
【關鍵詞】手術治療；腰椎間盤突出；椎管狹窄
文章編號：1009-5519（2008）10-1479-02 中圖分類號：R6 文獻標識碼：A
腰椎間盤突出和腰椎椎管狹窄既是骨傷科臨床的常見病，也是引起腰腿痛疾患的主要原因。同時存在者發生率高達40%以上，其治療首選手術療法，且多采用半椎板或全椎板入路[1]。對我院46例椎間盤突出合并椎管狹窄病例的手術治療及療效總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：本組46例，男27例，女19例。年齡20～62歲，平均（40.24±2.31）歲。病程0.5～17年，平均（4.45±0.68）年，體力勞動者35例，非體力勞動者11例。臨床表現有較長時間的腰痛和下肢放射性疼痛、麻木者41例(89.13%)，間歇性跛行34例(73.91%)，直腿抬高試驗并加強試驗陽性42例(91.30%)，鞍區麻木并大小便功能異常6例(13.04%)，Kemp試驗陽性37例(80.43%)，腰過伸試驗陽性40例(86.96%)。所有病例均經X線、CT、MRI等檢查確診，并排除其他腰部疾患。
1.2 手術方法：5例行兩個節段全椎板切除，16例行1個節段全椎板切除，4例行兩個節段半椎板切除，20例行1個節段半椎板切除，1例行全椎板減壓后椎間盤僅有輕度膨出，故未行髓核摘除術。所有手術都常規探查側隱窩、神經根管，有狹窄者行擴大術。常規探查椎管內軟組織及其它骨性組織，有病變者予切除。
1.3 術中所見：術中見單間隙髓核突出37例，雙間隙髓核突出9例。突出為中央型10例，外側型33例，極外側型3例。術中所見與影像學所見基本相同。
1.4 療效評價標準[2]：優：隨訪時完全恢復正常，無殘余癥狀，恢復正常生活和工作；良：術后近期完全恢復，1～5年后在勞累或天氣變化時偶有腰痛、腿痛或下肢麻木等癥狀，對生活、工作無明顯影響；可：術后主要癥狀消失，但殘留小腿麻木或疼痛，或勞累及天氣變化時有腰腿痛，對生活、工作有一定影響；差：術后癥狀無改善，或術后主要癥狀改善，但近期內腰腿痛復發、間歇性跛行等。
2 結果
本組46例全部獲得隨訪，隨訪率為100%，隨訪方式采用電話、信件及門診隨訪。隨訪時間3年，優26例，良16例，可3例，差1例。術后并發癥發生情況：腰椎間盤再突出1例，椎管內血腫1例，無定位錯誤、椎間隙感染及神經根損傷發生。
3 討論
臨床上椎間盤突出和椎管狹窄常合并存在。椎間盤突出是引起椎管狹窄的主要因素，椎間盤突出癥是因椎間盤退變、破裂，髓核逸出后壓迫脊髓或神經所出現的綜合征，它包含著椎間盤的膨出與突出兩個不同的病理變化。膨出是指椎間盤髓核脫水，彈性降低，纖維環退變松弛，相對于椎體周邊或某一邊較廣泛地膨出；突出是指纖維環局部破裂，髓核及部分纖維環經裂隙突出于外，形成局限性凸起；而椎管狹窄是指主椎管、側隱窩以及椎間孔狹窄，它包括軟組織引起的椎管容積改變及硬膜囊本身狹窄等。臨床所見，不論椎間盤膨出或突出，都會使髓核的滾珠軸承樣作用減弱消失，椎體間摩擦力增大，軟骨面損害，椎體邊緣增生；或椎間隙變窄，黃韌帶皺折肥厚，椎后關節突相互嵌入，椎管或椎間孔的縱橫徑縮小；或突出物進入椎管，對脊髓或神經根產生直接壓迫，從而不同程度地導致了椎管有效面積減少，甚至造成主椎管或側隱窩的明顯狹窄。
椎間盤突出癥和椎管狹窄癥給患者帶來身心上的痛苦，并嚴重影響患者的生活質量，手術治療是其首選方式，但要嚴格掌握手術指征和時機，我們認為：一經診斷明確，手術減壓是解除壓迫、恢復馬尾和神經根功能惟一有效的方法；對于癥狀輕者，牽引可以增加椎管及神經根管的容積，緩解狹窄癥狀，或許能免除切開減壓；但對于癥狀重，影響日常生活及工作或出現馬尾、神經根功能損害逐漸加重，非手術療法無效時應盡早手術。手術方式的選擇要結合術中的具體情況決定，一般來說大多數的腰椎間盤突出伴椎管狹窄，可通過一處或多處、一側或雙側開窗髓核摘除同時側隱窩或神經根管減壓解決，甚至可在后路顯微椎間盤鏡下完成[3]。只有在嚴重的椎管狹窄，尤其是中央型椎管狹窄處理困難時，半椎板或全椎板減壓才有必要。我們有兩個手術基本原則必須堅持：一是徹底解除壓迫，二是最大限度地減少創傷，維護脊柱的穩定性。本組資料根據患者實際病情有5例行兩個節段全椎板切除，16例行1個節段全椎板切除，4例行兩個節段半椎板切除，20例行1個節段半椎板切除，1例在行全椎板減壓后L4~5椎間盤僅有輕度膨出，故未行髓核摘除術，術后患者恢復良好，隨訪3年，優良率達91.30%，僅勞累后腰痛，下肢麻木，脹痛癥狀無復發。另外，手術目的以解決引起現有臨床癥狀的問題為主，不要盲目擴大手術范圍，以保護脊柱的穩定性。
在手術治療減壓徹底的同時，腰椎的穩定性不應忽視。有學者在離體脊柱穩定性影響的生物力學研究表明[4]：棘上、棘間韌帶切除對腰椎運動無任何影響，但全小關節切除，即使單側切除也導致腰椎不穩定。我們在必須選擇全椎板切除時，首先保留了關節突，然后根據神經根受壓情況，分別用小骨刀潛行擴大成形狹窄的神經根管，保護了脊柱的穩定結構。在行雙側椎板間開窗法減壓時，分別經棘突間韌帶的“窗孔”，用小骨刀潛行擴大減壓對側的神經根管，保留了大部分關節突，同時還保存了棘突和棘上韌帶，這樣就最大限度地保護了脊柱的穩定性。尤其對采取多處擴大開窗者應注意：對于單側一處擴大開窗者，小關節突可切除2/3；單間隙雙側擴大開窗者，每側應保留1/2關節突，也可一側略多而另一側略少切除一些；雙側多處擴大開窗者，均應保留1/2關節突，且應適當延長術后臥床時間1～2周。經隨訪觀察，本組患者術后尚未見腰椎不穩的表現，絕大多數能夠勝任原來的勞動和工作。
為使手術順利完成，并提高手術治療效果，我們認為術中應注意以下問題：（1）術中應全面探查，因椎管狹窄因素的復雜性，手術不能囿于術前診斷，應全面探查骨性方面和軟組織方面，探查完一側后不能遺漏另一側；（2）手術減壓要徹底，探查出的所有病變部位都應處理。全椎板切除術，減壓度應達上下關節突內側1/3～1/2，黃韌帶應盡量切除干凈。神經根管擴大，應能使神經根活動度至少達1 cm[5]。另外，防止手術并發癥的發生是提高手術療效、保證手術成功的關鍵。術中應堅持“穩、準、輕、敏”的操作技巧，小心分離粘連，避免對神經的損傷，撕破硬膜應及時修補，防止馬尾神經損傷和術后形成蛛網膜囊腫，影響療效；神經根管擴大成形或髓核摘除時應在直視下進行，注意保護神經根是很重要的環節；對于椎管前方靜脈叢損傷的出血，用明膠海棉和小棉片壓迫，效果滿意。我們認為對于中央型椎間盤突出髓核的摘除，可以分別經硬膜囊兩側的神經根“肩部”或“腋下”摘除，盡量避免采取切開硬脊膜囊的方法摘除髓核，以免術后馬尾粘連。椎間隙感染是嚴重的并發癥之一，除了每個環節嚴格無菌操作外，髓核摘除后的椎間隙內放置慶大霉素有一定預防作用。在手術關閉切口之前，尤其是全椎板切除者，硬膜外放置一細軟引流管，術后24～48 h之間拔除可以避免傷口內血腫形成。
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【摘要】目的：探討ct引導下臭氧聯合硬膜外置管治療椎間盤突出的臨床療效。方法：選擇43例臨床有明確腰背痛及坐骨神經性疼痛經ct確診為椎間盤突出的患者，采用臭氧聯合硬膜外置管注射治療椎間盤突出。應用視覺評分法（visual analogve scale，vas），于術前、術后1個月、術后3個月進行評分，對治療后1個月與3個月時的療效進行比較。結果 ：術后1個月及3個月vas評分與術前對比，均有顯著差異；1個月與3個月之間，無論vas評分以及治療有效率的比較均無顯著性差異。結論：ct引導下臭氧聯合硬膜外置管注射治療腰椎間盤突出療效確切，具有安全性高、不良反應少等優點，值得臨床推廣。
【關鍵詞】硬膜外置管；椎間盤突出；臭氧
腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤變性、纖維環破壞、髓核組織突出刺激和壓迫馬尾神經或神經根所引起的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一，為骨科常見病和多發病〔1〕。我科2010年5月～2011年5月采用ct引導下臭氧聯合硬膜外置管治療椎間盤突出43例，取得滿意效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組病例43例，男性25例，女性18例，年齡45～72歲，平均57歲。病史35 d～13年，平均209 d。
1.2 臨床資料：所有病例均排除局部腫瘤、結核、炎癥等疾患，無明顯的其他穿刺禁忌證，均以腰痛和下肢放射性痛為主要癥狀，43例患者均經ct掃描，根據ct影像表現分為膨出、突出、脫出3種類型。病變椎間盤主要分布在l4/l5、l5/s1，其中l4/l5膨出6例，突出12例，脫出3例。l5/s1膨出4例，突出16例，脫出2例。
1.3 操作方法
所有患者均采用俯臥，根據ct資料選擇最佳層面及最佳穿刺點，選擇最佳的穿刺路徑測量并計算出穿刺點到靶點的深度及進針角度 ， 常規消毒鋪孔巾，采用2%普魯卡因局部麻醉后行硬膜外穿刺，首先沿設計方向進針，ct掃描確認針尖方向正確，即可將穿刺針向預定深度推進，掃描確定針尖是否位于椎間盤內；穿刺進入椎間盤后，行ct掃描確定針尖位置，方向向下置入硬膜外導管。首次推注2%鹽酸利多卡因2 ml加0.9%氯化鈉注射液2 ml，5～10 min患者患肢出現發熱。采用10 ml注射器取20μg/ml醫用臭氧8 ml推注，5 min后推注消炎鎮痛液（曲安奈德10 mg、維生素b12 1000μg，2%鹽酸利多卡因2 ml，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至8 ml）。硬膜外導管用無菌紗布包扎固定。觀察患者生命體征， 無不良反應后送患者回病房，去枕平臥4 h。每日通過硬膜外導管注射20μg/ml醫用臭氧8 ml及消炎鎮痛液8 ml。每日1次，10 d為1個療程。分別于術前、術后1個月及術后3個月，3個時間點，采用視覺模擬評分法（visual analogve scale，vas）進行痛覺評分。
1.4 療效評價
對治療后1個月與3個月時的療效進行比較，分為，a）痊愈：癥狀基本消失、恢復正常工作及運動。b）顯效：從事原來工作時偶有腰部不適癥狀，但不需要進一步治療，體力勞動不受限。c）無效：治療前后在癥狀及體征上均未見明顯變化。
2 結果
本組43例患者均穿刺到位，術后未見明顯不良反應。術前vas評分為（7.93±1.09）分、術后1個月vas評分為（1.85±0.32）分、術后3個月vas評分為（2.32±0.41）分，三個時間點計量資料間采用兩樣本均數比較的t檢驗，治療后1個月及治療后3個月vas評分與術前對比，p<0.05；治療后1個月與治療后3個月vas評分之間無顯著性差異。治療后1個月與3個月的療效比較采用χ2檢驗（見表1）。以p<0.05為差異有顯著性。
3 討論
3.1 腰椎間盤突出引起腰腿疼的原理 臨床和實驗研究顯示突出的椎間盤髓核對神經根的機械壓迫可引起根性疼痛；突出的髓核對硬膜囊外及神經根周圍的血管壓迫，導致椎體側后方的靜脈回流障礙，引起無菌性炎癥；突出的髓核釋放的化學物質及血管長入突出髓核均可引起免疫性炎癥，這些化學物質刺激分布于小關節囊、后縱韌帶、纖維環表面的細小神經及神經末梢而引起疼痛[2，3]。突出的椎間盤對神經根的壓迫程度與其引起的疼痛癥狀和神經根體征無明顯的正相關，但與神經根的炎癥密切相關[4]。
3.2 臭氧聯合硬膜外置管治療椎間盤突出的機理 臭氧具有不穩定性和很強的氧化能力，臭氧通過拮抗炎癥反應中釋放的免疫因子、炎
性介質，以減輕神經根水腫及粘連，達到抗炎鎮痛的目的。臭氧的氧化作用主要使對椎間盤的髓核中的蛋白多糖脫水，出現膠原纖維、細胞衰退等現象，可能使突出的椎間盤回縮，以此達到減少或消除對神經根的機械壓迫，從而緩解乃至消除疼痛。同時注入維生素b12可營養神經，逐漸恢復神經功能。硬膜外腔置管直接注射消炎鎮痛液，是因為利多卡因可以直接鎮痛，切斷疼痛傳導弧，維生素b族具有營養神經、促進神經細胞代謝再生的作用，激素能抑制炎癥滲出，消除神經根及局部的炎癥，并且藥液在局部稀釋降低了局部炎癥因子的濃度，使腫脹的神經根得以較長時間被浸泡在復合液中[5，6]。硬膜外置管注藥是一種新的保守治療方式，與目前臨床報道的硬膜外阻滯、硬膜外封閉、硬膜外沖擊療法等機理基本相似。首次注藥可利于松解神經根粘連及清除局部炎癥；持續注藥可改善神經根周圍環境，緩解神經根激惹癥狀，從而達到臨床治愈和緩解癥狀的目的[7]。
3.3 臭氧聯合硬膜外置管注射治療腰椎間盤突出的優越性 椎間盤突出的治療方法較多。外科手術切除，損傷重、創傷大、痛苦重、恢復慢、后遺癥多及費用高。經皮穿刺椎間盤切吸，痛苦相對較小，但容易復發、恢復慢，有創傷。膠原酶治療椎間盤突出，創傷小、恢復快、痛苦小、但有副作用容易復發。[8，9]
本研究觀察到ct引導下臭氧聯合硬膜外置管注射治療腰椎間盤突出安全系數高，硬膜外置管可多次注射藥物，方便高效，能較高程度的緩解患者的疼痛程度，提高治療效果及治愈率。治療后1月、3月對vas評分進行評估較治療前顯著改善，表明臭氧聯合硬膜外置管注射治療腰椎間盤突出不僅有速效的作用，而且同樣具有持續效應，患者的臨床癥狀、體征及日常生活能力均得到了明顯的改善。因此，醫用臭氧聯合硬膜外置管注射治療腰椎間盤突出是一項行之有效的微創技術，具有療效確切、微創、安全的特點值得在臨床推廣應用。
參考文獻
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1 資料與方法
1.1 臨床資料 本組男52例,女34例。年齡18～61歲,平均43.7歲。病程2～67個月。所有患者術前均行脊髓造影及腰椎動態位(正側位+過伸過屈位)X線攝片和CT掃描檢查,部分患者行MRI檢查。CT或MRI顯示椎間盤均有不同程度膨出或突出,動態脊髓造影示硬膜囊有壓跡,過伸位明顯,過屈位減輕或消失。共97個椎間隙,其中L3/4 12例,L4/5 56例,L5/S1 18例,L3/4、L4/5 5例,L4/L5、L5/S1 6例。全部病例均具有明確腰痛及下肢痛,46例同時伴有下肢麻木和(或)感覺異常。均行保守治療3個月無效。所有患者均行腰椎間盤CT掃描及動態腰椎椎管造影,顯示患病椎間盤以及纖維環和其后縱韌帶彈性良好。
1.2 手術方法 手術取俯臥位,常規消毒鋪巾,在C型臂X線機下確定正確的椎間隙。手術進針點取病變椎間隙中線旁開8～12 cm范圍。0.75%的布比卡因局部浸潤麻醉,用16號針頭戳一小孔,在C型臂X線機正側位監視下將穿刺針經戳口與皮膚成15°~45°角置人椎間盤內。然后將與Arthro Care2000組織氣化儀相連接的工作棒(直徑0.8 mm)在C型臂X線機監視下沿套管針進人椎間盤內,并按術前治療方案, 設置消融能量為4檔(250Vrms),在椎間盤內緩慢來回移動工作棒,對髓核組織進行氣化和固化各約1～1.5 min。在椎間盤內插入一根直徑為0.8 mm的克氏針,探測髓核腔內壓力,感空虛無彈性時,說明椎間盤內已減。
1.3 術后處理 術后可住院2～3 d,預防性應用抗生素,4～5 d可恢復日常工作。手術當時腰部有輕微不適感,應避免承重和進行劇烈運動,個別患者腰部疼痛可口服止痛藥,臥床休息,術后數日應注意腰部清潔護理,術后5 d開始腰背肌功能鍛煉。
2 結果
52例患者均進行隨訪,時間3～12個月,平均9.2個月。根據中華醫學會骨科分會脊柱學組腰背痛手術評定標準,術后療效優32例、良14例、可5例、差1例,優良率88.5%,有效率為98.1%。35例患者腰痛消失或明顯減輕,12例伴有下肢疼痛、麻木和感覺異常的患者癥狀消失或減輕,無傷口感染及椎間隙感染、神經根損傷等并發癥。
3 討論
椎間盤突出癥是因為椎間盤纖維環退行性變,導致纖維環及其內的髓核向外突出壓出,壓迫神經所產生的一系列癥狀和體征,治療椎間盤突出癥原則上為解除椎間盤突出物對相鄰組織的壓迫。各種介入治療是目前治療椎間盤突出癥最常采用的方法,經皮椎間盤切割、激光髓核氣化,髓核溶解等方法已得到廣泛應用[2],而射頻消融治療是比較新的技術。
3.1 射頻消融的治療原理 射頻消融髓核成形術,經皮穿刺是在C臂X機透視下進行,雙極射頻汽化棒在椎間盤中將射頻能量透過棒尖端的等離子刀頭發送,形成射頻電場,產生等離子層,使離子獲得足夠動能打斷髓核的有機分子鏈,從而汽化髓核組織。然后加溫至700℃使椎間盤纖維化膠原蛋白分子螺旋結構收縮,使髓核組織縮小減容,達到對椎間盤周圍神經根減壓的目的,以消除或改善臨床表現。
3.2 手術適應證的選擇 年齡60歲以下患者效果好,因為這些患者椎間盤含水量多,射頻消融汽化效果明顯,同時纖維環彈性較好,突出的椎間盤回縮顯著,解除了對神經根的壓迫,從而解除臨床癥狀[3]。作者認為以腰椎間盤膨出、腰椎間盤原性腰痛效果最佳,主觀滿意度、腰痛、下肢放射痛癥狀緩解率達90%以上。而椎間盤脫出髓核游離、側隱窩狹窄、髓核突出鈣化等列為手術禁忌證。
3.3 操作注意事項 操作過程應在C臂X機透視下進行,若患者感覺劇烈疼痛或放電樣感覺,應立即停止操作,應調整位置,以免損傷神經根;穿刺時應從上下椎板間置入椎間盤,應平行于間盤軸,避免損傷上下終板。
綜上所述,只要嚴格掌握適應證,正確熟練的操作方法以及嚴密的術后觀察和正確的處理,等離子射頻消融術是治療腰椎間盤突出癥的有效方法,而且損傷更輕微,住院時問短,操作較簡單,并發癥少,痛苦小,療效肯定,從而為患者所樂于接受。
參 考 文 獻
[1] 楊克勤.脊柱疾患的臨床與研究.北京出版社,1993:538-540.
【關鍵詞】 腰間盤突出癥；手術治療；方法；療效；分析
腰椎間盤突出的定義為纖維環破裂后髓核突出壓迫神經根造成以腰腿痛為主要表現的疾病。腰椎間盤突出癥是臨床上較為常見的腰部疾患之一，也是骨傷科的常見病、多發病。根據國際腰椎研究會(ISSLS)和美國矯形外科協會(AAOS)的分類方法，將腰椎間盤突出癥分為退變型、膨出型、突出型、后縱韌帶下脫出型、后縱韌帶后脫出型及游離型。對于腰椎間盤突出癥的治療，其關鍵在于清除椎間盤突出間隙的間盤組織及其以外的椎管內的骨性、纖維性組織，以解除神經根壓迫及附近組織的血運障礙，這樣才能從根本上治愈腰椎間盤突出癥。目前在臨床治療中，主要以手術治療為主要方法，摘除所突出的髓核，直接的解除髓核對脊神經根的壓迫，同時也能夠改善神經根組織血供不足或靜脈淤血的狀態。此外，手術治療可以直接切除增厚的黃韌帶及小關節，充分的維持了神經管的通暢，解除了側隱窩的狹窄。目前臨床輔助檢查中，常規X線、腰椎間盤CT、MRI、脊髓造影、肌電圖等檢查均能對腰椎間盤突出癥進行確診。［1］近年來，臨床上發展了一些腰椎間盤突出癥的手術治療方法，筆者現結合我院具體病例做出如下報道。1 資料與方法
1.1 一般資料 本組41例腰椎間盤患者中，男性患者26例，女性患者15例，年齡為23-64歲，平均年齡（34.3±4.5）歲，患者病程長短不一，為4個月-19年。以上患者均有腰腿疼痛，椎旁壓痛，活動受限等臨床表現，且部分患者直腿抬高實驗陽性、鞍區感覺異常、肌張力減弱甚至有跛行情況。X線檢查中，均可見相應椎間隙狹窄及生理彎曲消失。
1.2 治療方法 根據本組患者的具體病情情況，選擇不同的手術方式進行治療。主要目的在于解除脊髓神經根及脊膜的壓迫，維持脊柱的穩定及功能。其中行經皮穿刺嗅氧髓核消融術患者16例、行椎間盤鏡下髓核摘除術14例、行全椎板切除髓核摘除術8例、行人工髓核置換術3例。
1.3 療效評定標準 按照Nakai分級標準進行評定，優：癥狀體征完全消失，日常活動不受限制；良：癥狀體征基本消失，日常活動不明顯受限，過勞后可有腰部酸痛，下肢酸痛感；可：癥狀體征明顯改善，但仍感腰部輕度酸痛不適；差：癥狀體征未能改善甚至加重，日常活動受限。［2］2 結 果
在經過3年內的定期回訪可得出，大部分患者療效明顯，腰腿痛癥狀明顯消失，但也少量存在患肢感覺異常，術后腰椎不穩，等術后并發癥。療效評定結果為在41例腰椎間盤突出患者中，治療有效者23例，顯效者11例，無效者5例，經治療惡化者2例，治療有效率為83%左右。3 討 論
腰椎間盤突出的基本發病原因為退行性變，主要由于髓核組織水份減少、變性，纖維環松馳或破裂，突出髓核組織的機械壓迫或刺激、血運障礙及髓核組織釋放的化學物質對神經根損害所引起的癥狀。因年齡的增長，脊柱活動度過大，尤其是長期的異常活動，特別容易引起髓核組織變性及纖維環的病理改變。由于腰椎所承擔的特殊的生理功能，腰椎間盤的退行性變比其他組織器官要早，而且進展相對快。這個過程是一個長期、復雜的過程且腰椎間盤突出癥患者在一定程度上均伴有潛在或實際存在的脊柱不穩。椎間盤組織脫水變性、纖維環松馳破壞使得椎間盤高度喪失、間隙變窄，導致小關節功能紊亂、椎間異常活動增大，脊柱退變、黃韌帶增厚、小關節內聚、側隱窩狹窄、椎管容積減小從而引發神經根的壓迫及血運障礙。對于腰椎間盤突出引起腰腿痛的發病機制主要表現在機械壓迫機制，炎性反應機制及神經體液機制。而對與腰椎間盤突出癥的手術治療方面，臨床上已初具經驗，在本研究病例的41例患者中，我院針對性地選擇了不同的手術方式對患者進行個體化的治療。其主要目的在于解除脊髓神經根及脊膜的壓迫，維持脊柱的穩定及功能。其中行經皮穿刺嗅氧髓核消融術患者16例、行椎間盤鏡下髓核摘除術14例、行全椎板切除髓核摘除術8例、行人工髓核置換術3例。腰椎間盤突出癥術后效果不佳的病例中，除椎間盤突出復發、減壓不徹底者外，常常伴有不同程度的腰柱不穩。從脊柱整體生理功能來看，脊柱的穩定性比靈活性更重要。
本組數據表明，腰椎間盤突出癥的手術治療有效率達到83%，說明手術也是治療腰間盤突出癥的有效手段。但任何操作都具有一定的風險，腰突癥手術也不例外，手術相關并發癥有術中出血、血管損傷、硬脊膜損傷、馬尾神經損傷、神經根損傷等。因此就要求在各類形式的手術中，應嚴格注意手術可能造成的損傷及關節的破壞問題。經皮穿刺嗅氧髓核消融術作為一種微創手術，更適用于膨出型腰椎間盤突出癥，其特點為無需切開分離組織，減少創傷和疼痛，有益于維持腰椎穩定性；椎間盤鏡下髓核摘除術具有創傷小、出血少、視野清晰、探查精細、術后恢復快、并發癥少等眾多優點，可有效減少腰背肌的剝離及對椎板的破壞，且對小關節結構干預少，是腰椎間盤突出癥手術中對后柱結構影響較小的術式；全椎板切除髓核摘除術曾是腰椎間盤摘除的主要術式，該術式視野清晰，脊神經的牽拉及損傷較小，患者癥狀近期改善明顯，但由于其對脊柱結構嚴重破壞，患者術后會相應出現脊柱不穩現象，此類患者最佳的治療方案是行椎管徹底減壓的同時確保術后腰椎的穩定性。人工髓核置換其關鍵在于保留了椎間盤的功能，恢復了椎間高度，承擔椎間負荷，維持椎間盤穩定，但其不同于人工椎間盤置換術，它要求更高的脊柱穩定性，且隨訪時間較短，在療效程度上還有待于觀察。［3］
以上患者經手術后，還應給與正確的護理方法，以保證手術的療效最優化。首先，患者應保證絕對的臥床休息，這也是術后治療的一個重要組成部分，而床鋪最好是硬板床，盡量避免扭轉腰部，臥床休息階段結束后，可開始逐漸下地在室內活動，但一開始仍需佩戴腰圍大約六周對腰部進行保護。從手術后引流管拔出后，患者就應當逐步加強腰背部的肌肉鍛煉，待恢復日常活動后，更應該堅持不懈，以保證手術的最佳效果。在術后日常生活中，患者應禁忌煙酒，增加相應的室內活動，避免劇烈運動。由此可見，實施科學合理的手術及術后康復措施，是治療腰椎間盤突出的一個重要的有效手段。對于腰椎間盤突出病程時間較長，壓迫癥狀比較明顯，且經相應的規范治療后不見好轉的患者，我們建議及時準備行手術治療，根據患者的個體化病情，選擇恰當的手術方式，確保患者疾病的早日康復。［4］
參考文獻
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［2］ 沈偉中.后路腰椎間盤鏡治療椎間盤突出癥的療效分析［J］.蘇州大學學報(醫學版)，2005，6：1132-1133.