時間：2023-10-02 09:07:45
導語：在醫學影像教學的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
醫學影像學是一門集X線、CT、MRI、介入放射學及放射技術學等多門學科的綜合臨床學科，是醫學專業學生的重點、必修課程，是臨床醫學專業必須講授的專業基礎課程［1］。通過讀片進行診斷的能力是醫學影像專業的學生必須具備的基礎能力，直接關系到今后在臨床上的工作表現。在醫學影像教學中，學生應掌握獨立讀片的能力，并能夠保證讀片的準確性和高效性。因此，如何提高學生讀片的能力，培養其學科核心素養成為醫學影像專業相關教學工作者必須面對的問題。從傳統醫學影像教學模式來看，主要包括課堂中的理論學習與實習中的實踐學習兩個組成部分［2］。但由于教學內容陳舊落后，教學模式刻板單一等問題使學生在進行理論學習的過程中難以提起興趣，容易產生厭煩和抵觸的心理。且課外實踐受到課時、場地、設備等因素的影響，學生基礎較弱難以在短時間內迅速掌握讀片技能，使得理論教學與實踐教學處于相分離的狀態，遠不能滿足學生對當今社會飛速發展的影像學前沿知識的了解與拓展。
一、醫學影像教學存在的問題
(一)教學理念落后。受傳統教學觀念影響，目前大多數醫學影像專業教師的教學理念已經與社會發展要求和學生需求不相適應［3］。在具體教學中，教師不能充分靈活運用創新型的教學理念。教學理念缺乏創新性進一步導致教學模式的僵化，由教師向學生灌輸相關知識，學生只能在課堂中聽教師講，課堂互動性和參與性較低。長此以往學生對醫學影像的學習提不起興趣，難以適應今后的工作要求。(二)重理論輕實踐。對于醫學影像專業的學生而言，扎實的理論基礎固然重要，但同時仍不能忽視必要的實踐經驗和知識應用技能［4］。教師不僅承擔著傳播醫學知識的責任，同時應對學生的能力進行培養，提高學生學科核心素養。現階段的醫學影像教學課堂多是講解理論知識，即便是以具體的例子進行讀片教學，也多是以教師講解為主，學生在課堂中也很少有關于讀片的針對性的訓練，缺少展示自己和鍛煉能力的機會。學生缺少與教師溝通交流的機會，教師對學生學習情況的掌握也不夠徹底。學生課堂參與感不強，導致在課上容易開小差、注意力不集中等。另外，雖然學校給學生提供了實習的機會，但由于時間較短，學生累積的經驗不足，且學生在工作崗位中進行實習接觸到的病例有限，很難全面了解讀片的知識。目前醫學影像專業的實踐教學不足以滿足學生臨床工作和學習的要求，不利于學生全面發展。(三)教學內容脫節。醫學影像專業教師雖然有扎實的理論基礎，但長期在教學崗位缺乏充足的臨床經驗，因此只能根據教學大綱、教材等固有規定制定教學內容［5～6］，使得教學內容不能很好地與醫學影像最前沿的理論與技術相結合，在實際運用上與實際情況存在一定的偏差，造成教學內容落后于醫學發展的問題。教學內容上的落后無法滿足學生培養目標，醫學教育中的缺陷勢必影響到醫療教育質量。(四)評價機制缺失。受應試教育的影響，目前大多數醫學影像教學仍然采用考試的形式對學生學習情況進行考察，以考試成績評定學生學習能力，但這種評價方式并不完善，不能全面對學生進行考察。一方面無法考察出學生學習態度、學習能力、學習自主性等，另一方面無法掌握學生對于相關知識的實際運用能力。評級機制的不健全導致教師不能及時掌握學生學習情況，教學的針對性降低，使教學效果不甚理想。此外，學生也不能對自己的學習情況有清晰的認知，難以找到自己的不足之處，對教師進行的反饋也較少，不利于學生全面發展。
二、學生主導讀片模式的重要性
學生主導讀片模式的應用有效提高了醫學影像教學的質量和水平，為教學注入了新的生機與活力。學生主導讀片后，雖然參與機會有限，但能夠明顯提高學生的各項能力。首先學生能夠在讀片的過程中意識到自身學習上的短板，在一定程度上促使學生進行主動學習，不僅有利于提高學生讀片能力，還能夠促進學生的學習主動性。其次，學生主導讀片模式充分尊重了學生的主體地位，有效增加了學生參與課堂的機會，為學生提供了更多交流互動的可能性。教師在教學中鼓勵學生主動參與討論，能夠加深學生對理論知識的印象，在問與答的互動中對教學結果進行反饋。學生主導的讀片模式能夠在鞏固知識的同時提高學生的溝通能力與表達能力，讓學生能夠將所思所想順利表達出來，便于學生將來在工作崗位中與病患進行交流。同時，由于學生的參與感更強，能夠大幅度提升學生的學習興趣，促使學生主動進行溝通交流，建立良好的師生互動和課堂氣氛，讓學生在優良的教學環境中高效學習、快樂學習。此外，學生主導讀片模式便于教師全面掌握學生的學習情況，能夠根據學生的讀片表現把握教學上的不足有針對性的調整教學思路。更有利于學生進行自我評價，找出自身不足，學習他人長處，進行取長補短，進而提高學習自信心，幫助學生養成良好的學習習慣。總而言之，學生主導讀片模式有利于學生的自我評價，有利于提高學生興趣和各項讀片能力，鞏固理論知識的同時提高實踐能力。
三、學生主導讀片模式的應用策略
(一)革新教學理念。醫學影像教學應順應時展和醫學進步的要求，積極探索創新教學理念，摒棄傳統教學中落后的部分，以滿足學生發展需要，一是教師應意識到學生的主體地位，以學生為中心開展相關教學活動。二是在教學模式上由過去教師主導的讀片模式轉變為以學生為主導，教師為指導的模式。鼓勵更多的學生積極主動地參與進讀片中來，勇于發表自己的見解。教師應為學生營造一個輕松、愉悅、學術氛圍濃厚的讀片環境，充分活躍學生思維，培養學生核心素養。(二)重視實踐教學。在醫學影像專業教學過程中，教師應同時兼顧到理論知識教學與實踐教學，使理論與實踐緊密相連，相得益彰，互相促進。利用學生主導讀片的模式為學生在課堂中提供更多的實踐機會，在實踐中提升讀片能力。例如在學習相關疾病的理論知識后，教師可以提供具體病例的相關醫學影像，組織學生進行小組討論，接著讓學生進行分析與實踐，還可以讓旁聽的學生進行提問，從而提高學生的知識遷移能力和應用能力，培養學生的自信心。同時，可以為學生提供更多實習機會，讓學生能夠在不同科中接觸到不同情況的病例，使讀片能力在實踐中得以提升。(三)延伸教學內容。醫學影像專業涉及到的內容多且復雜，僅僅依靠日常教學和教材難以全面掌握和了解。因此，為拓展學生的知識面，教師應對教學內容進行有針對性的延伸，補充課堂教學內容的不足之處。一方面所補充的內容應與教學緊密相連，有助于學生讀片，另一方面應銜接醫學前沿，使教學內容更加適用于現代社會對醫學影響的要求。教師可以利用網絡信息資源的豐富性，整合相關教育資源，利用多媒體等教學設備向學生更加直觀地展示相關教學實例，降低學生對難點知識的理解難度，同時豐富課堂教學內容，使學生的眼界不再局限于教材與課堂中，從而提高教學的有效性，為學生主導讀片提供更多必要的保障。(四)完善評價機制。合理的評價機制在一定程度上有利于促進學生學習，提高教師教學的針對性。對于目前醫學影像評價中存在的問題，應建立健全相關評價制度。一是增加評價方式，除必要的考試外，可以將學生主導讀片中的表現作為評價方式之一，考察學生的讀片能力。同時增加評價的項目，如學習態度、學習表現、學習成果等，有助于全面考察學生的學習全過程。二是應增加評價的主體，由學生和教師共同參與評價，提高評價的公平性和合理性。讓學生對讀片表現與能力進行自評，有利于尋找自身的不足，促使其主動學習。
四、結語
1.1PACS教學系統的優勢（1）可以節約時間。在課前挑選適合的醫學影像圖片，并進行儲存，以后可以不斷添加更好的醫學影像圖片，建立一套完善的醫學影像圖片實踐教學系統，節約了教師大量的時間。（2）可以節約成本。現在的放射科已經成為無膠片的科室，影像膠片全部歸病人所有，打印教學用影像膠片需要成本，而PACS系統的醫學影像圖片庫有節約成本的優點。
1.2PACS教學系統有利于提高實踐教學課效率在傳統影像實踐教學中，上課時老師必須準備教學片，既不方便，又容易混淆和丟失；PACS教學系統建成后，學生可直接在電腦上進行閱片操作，直接獲取所需的醫學影像圖像,操作非常方便，簡捷又快速，既節約了人力又節約了物力。老師可從比較繁雜的而且重復性的工作中解放出來,致力于教學內容、教學質量和教學改革的研究。Nagy等研究結果顯示,PACS教學軟件的應用將提高45%的臨床教學效率,教學效價比提升15%。
1.3PACS教學系統方便了學生自主學習PACS教學系統的應用使學生可以根據自己需要，隨時調取感興趣的病例資料，變被動學習為主動學習，激發學生的學習興趣。傳統實踐教學中學生在課后不方便再次觀看已經放入片庫的教學圖片，要復習以前閱過的圖片比較困難。由于PACS教學系統具有自動檢索的功能，學生可以利用業余時間在網上PACS系統中瀏覽影像圖片資料,解決了自主學習的問題。
1.4PACS教學系統的應用可極大的促進遠程教育PACS教學系統數據庫建立起來后，可以進行網絡共享，因此可以通過網絡對交通不便利、醫療條件較差地區的醫生進行遠程培訓，教師與學生在任何終端機都能獲取系統信息進行教學、輔導和瀏覽自學等。同時也可以加強各醫院之間教學內容的交流與互補。
2PACS教學系統系統應用于影像實踐教學應關注的問題
2.1完善影像教學資料的搜集和管理利用學校附屬醫院和相關兄弟醫院，搜集大量臨床資料，完善影像教學資料的搜集和管理，解決以往教學片,因各種外界因素造成的損毀、發黃變質、乃至遺失等管理難題。PACS教學系統的影像數據庫的建立是一項長期而復雜的系統工程，不僅需要醫院從事教學的醫生有針對性的留取大量圖片、視頻資料，還需要其他科室的配合，更要跟蹤影像醫學發展的前沿和動態，不斷對數據庫的內容進行更新和完善，以保持數據庫的先進性和完整性。
2.2實現實時影像實踐教學隨著醫學影像實驗室硬件設備的完善，將多功能多媒體實驗室的電腦與附屬醫院進行聯網，把日常產生的各種醫學影像通過各種接口（模擬，DICOM，網絡）以數字化的方式海量保存起來，當教學需要的時候在一定的授權下能夠很快的調回使用，同時增加一些輔助診斷管理功能。系統可以利用圖像處理與傳輸系統（PACS）把通過篩選和處理的有價值病例，直接從臨床影像PACS傳輸到教學會診系統服務器,供學生學習和會診參考,從根本上改變了目前學生的學習氛圍和學習的方法.同時也為學生提供了一套和醫院完全相同的工作狀態,直接模擬了醫院診斷環境,增加學生興趣。
2.3積極探索醫學影像學教學方法的改革PACS教學系統的實踐教學并不是單純地提高了讀片的質量和數量，同時也為醫學影像學的教學提供多種不同于傳統課堂的教學方法。以問題為中心（PBL）、以病例為中心等多種方法可以在實踐教學中得到廣泛應用。教師可以動態地組織影像臨床教學資料；學生可以直接在與計算機上進行操作，通過查詢功能直接獲取所需的高質量、高清晰度的圖像進行學習，使理論知識與實踐相結合，有一個整體的影像學習觀，加深學生對各種疾病影像表現的認識。
2.4實現考試形式的改革隨著現代科學教育技術的發展,傳統的教學模式和考核方式已不能適應當前的教學需求。傳統醫學影像診斷學的考試大都局限于理論筆試，僅能對學生一些知識點的記憶能力進行考核，卻對醫學影像的診斷能力無法評價，具有其片面性、局限性。也不適應當今臨床醫學生的臨床能力考的要求。通過改革考試方法可以極大提高學生參與實踐操作的積極性，并進一步促進醫學影像教學質量和提高學生素質，提高應用型人才培養的質量。
在當前的醫學領域中，醫學影像學是一門飛速發展、具有廣闊的涉及面的學科。現在的醫學影像學以靜態拓展至動態，以形態學拓展至分子、功能影像學，以定性診斷拓展至定量診斷，以二維拓展至三維，以純粹的診斷拓展至治療與診斷同步。與原始的醫學影像學相比，當下的醫學影像學的優勢以及所涉及的領域有多個方面。如何使醫學影像學在教學方面得以優化以及調整，使之在進行科研、臨床和教學中具有更加突出的效果，應該進行深入研究。1 教學中所涵蓋的要素以及教學要點
當代醫學影像學憑借一般的放射、DSA、MRI、CT以及USG等各種成像的原理以及技術，將人體的內部解剖以及器官成像，進而對人體的生理功能、解剖和病理變化做進一步的了解，實現活體診斷以及介入治療同步的目標，其在對影像的獲取、處理以及研究利用方面的廣度以及深度在原始的放射學科中是無法達到的。以現有學制為基礎，重點培養專業知識技能，一定會對學習基礎的理論知識以及與臨床知識有關方面產生影響，這樣會縮小學生的知識面，從而對學生在發展空間以及發展潛力方面受到不同程度的影響，還會導致減少學生的專業知識。所以，怎樣科學的調配專業知識、基礎理論、與臨床有關的學科知識，應該由醫學影像學方面的專家、教育工作者、相應工作經驗比較豐富的影像畢業生和在校學生做進一步的探討。2 醫學影像學發展與教學內容更新
放射學發展至今，其影像專業的歷史只有百年，然而其發展卻有驚人的速度。當下的影像學在對人體的解剖以及病理變化經驗予以反映的同時，其所提供的診斷十分高質，而且其差別有多個方面。在研究活體功能、對活體生化代謝的反應和分子生物學變化等相關方面，正在逐步掀起分子影像學的。當下世界上經常會出現一些新影像作品以及專著。但是我們影像學方面的教材，雖然其內容在逐步優化與升級，但是與醫學影像學的發展步伐相比，仍然不是十分理想。有的內容在對臨床進行學習之后就予以忽視，有的在臨床中經常出現的現象反而沒有學習。所以，必須注重對醫學影像學教育工作者進行專業技能培訓以及學術交流，使醫學影像教育工作者能及時掌握影像界新的科研成果，教授于學生。3 學習基礎理論以及鍛煉學習能力
當前的醫學影像學涉及到很多學科，同時在有關學科的不斷優化下，影像學學科也日益完善。學生在進行學習過程中具有有限的能力去掌握內容。所以在培養學生專業知識技能的同時重點在于對學生學習能力進行鍛煉。在教學過程中，引導學生掌握生理、病理、解剖以及生化等相關方面的專業基礎知識是十分必要的，它們為影像學成像的形成奠定了基礎，然而其知識更新方面具有較慢的速度。所以，醫學影像學具有穩固的基石。因此，具有較強的自學能力的人，在醫學影像學科中才會最終有所成就。4 講授式的教學方法以及啟發式的教學方法
在計算機軟硬件不斷前進的同時，大部分學校已經利用多媒體教學做輔助。教學模式從總體而言主要有講授式的教學方法以及啟發式的教學方法，第一種方法為教師先對常見的概念、原理、定義予以講述，比如充盈缺損、龕影的概念與影像的特征，為了使學生對相關知識有一個全面的了解，應附上圖像以及文字進行解釋，以提高學生學習的效率。第二種為教師將相關的問題予以提出，讓學生利用計算機網絡中影像教學體系和手中相關資料的輔助，做有關的檢索以及研究，教師可對有些問題進行回答，還能利用投影儀將全體學生反應的問題予以列出，做相應的概括以及總結。講授式的教學方法主要的特點就是以教師為主、學生為輔，能夠有效控制學時，在學習基本的原理、定義以及有關概念方面比較容易。而后者則為以學生為主、教師為輔，重點在于學習的過程，將學生的分析能力以及研究影像知識方面的能力、自主學習的能力和運用的能力得以有效提升。在進行具體的教學時什么情況可以利用講授式的教學方法，什么情況下應利用啟發式的教學方法，怎樣將二者結合起來運用最終達到良好的效果，在進行影像多媒體的教學過程中應該進行探討。5 知識以及能力的考核
[關鍵詞] 醫學影像學;課程;教學改革
[中圖分類號] G642 [文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721(2010)03(b)-105-02
醫學影像學是一門臨床應用非常廣泛的重要學科,發展很快,并呈現出多學科融合的趨勢。國內醫學院校影像教學均為獨立的醫學生必修課程,普遍重視醫學影像學的課堂教學,總課時數都在54～108學時,目前均采用人民衛生出版社出版的國家級規劃教材《醫學影像學》。但如何在較短的時間內讓學生高效率、靈活地掌握影像學知識,從而培養出基礎知識扎實、能解決實際問題,并且具有創造性、持續發展性的醫學人才,仍是擺在每一位醫學影像學教育工作者面前的重要課題。
1 整合課程內容,加強學科的資源建設
目前,醫學影像學已從顯示宏觀結構發展到反應分子、生化水平的變化;從顯示形態改變到反映功能變化;從單純診斷向治療方面發展[1]。要想系統全面地向學生講授這些內容,就必須走出傳統的單技術、單病種的教育模式,而把課程建設的基點構筑在現代教育技術基礎之上。加強課程資源開發與建設,既有利于醫學影像學學科的發展,又有助于教學質量的提高和人才的培養。
在教學活動中,首先介紹醫學影像學體系的框架組成,幫助學生樹立大影像的觀念,并且分別介紹各種影像設備成像原理及主要臨床應用方向。課后組織學生進行參觀,強化學生的影像學框架思想;然后,按照各系統介紹診斷該系統疾病所應用的影像學檢查方法,即幫助學生樹立每個系統影像學的小框架,并縱向比較不同方法的優缺點。如比較DSA血管檢查與多排CT血管造影的優缺點和各自的臨床適應證與禁忌證,使學生系統地了解各影像學科的聯系點。重點講授常見病及多發病的診斷和鑒別,影像與病史、癥狀、體征、實驗室、治療與動態發展關系,提高影像歸納和綜合分析思維能力。同時,對影像學新進展力求具有典型性,體現新穎性。如介紹多排 CT 及雙源 CT 的優勢、MRI功能成像、分子影像學研究等。使學生了解學科的發展和進步,也為部分學有余力、希望進一步鉆研的學生指出方向。為此,筆者從資源內容、功能開發及醫學影像數字化等方面進行研究和開發,利用先進的信息技術手段,著力于將有關課堂教學所需的各種資料進行數字化處理,使學生真實、方便地接觸實際影像學圖像,并將影像學知識與以往學過的解剖學、病理學知識融為一體,建立一個多學科融合的素材庫并融入教學設計,指導學生學習[2]。針對影像學的圖片信息豐富的特點,制作圖文并茂的多媒體教學課件。此外,還包括了豐富的題庫資源、網絡資源、膠片資源及參考書目等相關的擴充性資料,為課堂教學提供豐富的信息資源,調動了學生的學習積極性。
2 注重實踐環節,突出學生的能力培養
醫學影像學是一門以影像為主的實踐性很強的學科,是介于基礎醫學與臨床醫學之間的橋梁學科[3]。近年來,隨著影像技術的飛速發展和對各種疾病認識的不斷加深,醫學影像學在臨床工作中的應用越來越廣泛,作用也越來越突出。
筆者在教學中,嘗試應用了與臨床相結合的新的醫學影像學教學模式。首先轉變學生的學習觀念,變被動接受式學習為主動探究式學習。實習課常常被安排在大課講授基本理論知識以后進行,學生能夠根據所學影像理論知識結合臨床及基礎知識對全面的影像資料和臨床資料進行分析、判斷,最后得出診斷。其次加大實踐課與見習課的比重。傳統影像實習課由于學生親自參與實際工作的機會較少,因而對學生而言,常常失去學習的興趣。在影像實習課的教學中,根據實際課時情況,分配出一部分課時用于學生參與實際工作,這樣學生能全面掌握影像學各種檢查方法的優劣和適應證,才能在今后的臨床工作中準確、科學地選擇和利用這些影像手段[4](表1)。筆者建議應將實習時間安排在醫學影像科室,鼓勵學生在實習過程中主動提問,積極思考,將理論知識與實踐結合起來,進一步鞏固自己的基礎知識,培養和鍛煉工作能力。當然,強調實習前的崗前培訓,明確實習目標,建立合理的實習計劃是尤為重要的。
3 優化教學方法,提高課堂的教學質量
除采用多媒體教學手段外,探索多樣化的教學方法已成為提高醫學影像學課堂教學質量的重要環節。在教學過程中,筆者充分利用數字化影像資源庫,根據不同的教學內容,進行靈活、多樣化的教學。①提問法:在教學過程中,適當地提出問題,如講解某一疾病的X線征象時,提出有關形成該征象的機制或病理等問題,培養學生對問題的思考能力。比如在講完大葉性肺炎與肺結核的干酪性肺炎X線表現時,故意沒有給學生總結好二者的異同,而是拿出兩張不同的X線光片讓學生利用學到的知識去自己總結。②比較法:在教學時,不僅介紹疾病的主要檢查手段的影像學表現,還適當橫向聯系其他影像學表現,并比較各種影像手段對疾病診斷的優勢與不足。比如根據醫學成像設備的原理、反映信息及安全性等指標的不同,對常用的醫學成像設備進行比較,就使學生一目了然。③自學法:對臨床少見病、罕見病或影像學檢查價值不大的疾病,可以采用自學的方法,教師提出問題,讓學生有針對性地學習,然后由教師對所提問題進行總結。
隨著數字成像設備、信息技術、計算機及其網絡技術在臨床的廣泛使用, 醫學圖像存檔和通信系統(picture archiving and communication system,PACS)應運而生。PACS 以全數字化、無膠片化方式采集、判讀、存儲、管理及傳輸醫學影像資料,在為臨床醫療工作服務的同時,也極大地豐富了教學內容,顯著地提高了教學效果。
總之,醫學影像學作為現代醫學的重要組成部分,在教學、臨床、科研中都發揮著無法替代的作用。因而,轉變傳統的教學觀念,形成新的醫學影像學教學體系,加快醫學影像學課程教學改革,不僅是這門學科發展的需要,更是培養高素質醫學人才的迫切要求。
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[關鍵詞]圖像存儲與傳輸系統；醫學影像學；教學系統
[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2016）07-0124-02
由于頸部解剖結構及其疾病種類復雜，因此頸部影像學一直是影像科教師教學的一個難點。頸部最主要的器官是甲狀腺，甲狀腺的影像檢查手段常用的有超聲、CT及MRI。如何把這幾種檢查方法在影像學生實習學習過程中結合起來，是影像科教師的關注重點。我院安裝了圖像存儲與通訊系統（picture archiving and communication system，PACS），而且現在把PACS系統應用于影像教學中，為影像教學工作提供了一種先進的教學手段[1] [2] [3] [4]，取得了良好的教學效果。
一、基于PACS系統的頸部影像教學的構建
頸部影像教學PACS系統運行依托于醫院PACS系統的影像檢查，影像教研示教室安裝了多媒體投影系統及巨鯊84寸顯示屏，這兩臺設備均接入院內PACS系統，可以隨時查看、下載患者影像、臨床及病理資料，并且可以查看醫學影像診斷報告系統。
二、PACS系統在頸部影像教學中的應用
（一）積累了豐富的數字化教學資源、改進了教學手段
PACS系統具有強大的影像病例圖片存儲、傳輸等功能，可以搜集并積累豐富的影像教學資料，解決以往教學時存在的教學病例缺乏、教學影像資料殘缺易損毀等問題。[5]在進行影像診斷實習課時，教師及學生完全可以摒棄燈箱-影像圖片方式閱片，直接通過教學PACS系統，登錄信息檢索界面，輸入檢索條件。例如學生想查閱頸部影像，可以通過輸入病人姓名、檢查部位或檢查設備處輸入設備類型，這樣就可搜索到相應的頸部影像病例。學生通過PACS教學系統能夠閱讀到全面的影像信息，可對圖片進行一些簡單的后處理，例如對比度的調節、窗寬窗位調節、圖像測量、放大及簡單三維后處理等，這可以提高學生動手的能力，讓學生很快熟悉和掌握影像圖片的直接征象和間接征象，并且通過簡單三維后處理了解病灶解剖位置，激發學生主動學習的興趣。學生可以通過使用醫學影像診斷報告系統書寫診斷報告，向教學PACS服務器提交報告，教師使用教師工作站可調閱學生的診斷報告并審核，之后學生可查閱審核意見，從而逐漸熟悉書寫報告的一般規律，為今后進入臨床實習工作打下良好的基礎。教師亦可使用多媒體投影系統，將所講病例放大后講述其影像特征及診斷與鑒別診斷要點，使每一位學生都能清楚地了解教師的講解內容。
（二）結合現代教育手段及影像學技術解決頸部疾病影像學習的難點
頸部影像教學難點：1.頸部由咽、喉、食管、氣管、甲狀腺及甲狀旁腺等器官組成，間隙內還有豐富的淋巴結，對于剛接觸簡單影像知識的學生來說，頸部解剖結構抽象難懂，而影像教學PACS系統具備3D功能，可以讓學生自己多角度轉動以加深理解；2.頸部影像檢查最重要的器官是甲狀腺，甲狀腺疾病診斷是另外的一個教學難點。如何提高學生對疑難問題的認識是教學工作者的任務之一。PACS系統可以整合病人影像及病理信息，讓學生通過對甲狀腺疾病的超聲、CT及MR三種檢查圖像的綜合學習，了解疾病的綜合影像表現，并結合病理結果，對病變從生理、病理，影像及臨床表現有系統化的認識，這能鞏固課堂知識，提高學生的臨床實踐技能。
例如在實習中講述結節性甲狀腺腫：在PACS系統找出經手術確認為結節性甲狀腺腫的病例，講述其病理表現是在單純甲狀腺腫基礎上濾泡上皮反復增生與不均勻復原，伴纖維間隔及結節生成而形成，甲狀腺腫結節對周圍正常甲狀腺組織造成壓迫，在結節形成的后期逐漸形成纖維包膜，貯留性膠質結節的邊界尤為清楚；甲狀腺包膜由兩層被膜構成，與甲狀腺緊密相連，所以結節不易突破甲狀腺包膜（見圖1）。因此，在超聲圖像上表現為囊變多見、形態規則、內可見分隔，邊界清晰，多有暈環，可有鈣化，腫塊周邊及內部血流信號少，甲狀腺包膜不受侵犯（見圖2）；CT表現為在正常甲狀腺組織內囊性、實質性或混合性占位，多為低于正常甲狀腺組織的低密度，部分看見包膜或分隔（見圖3）；MRI表現為病灶T1WI呈混雜信號，T2WI為高信號和混雜高信號等，增強掃描實質部分不同程度強化，因為結節性甲狀腺腫常鈣化，呈結節、蛋殼或砂粒樣，所以MR圖像信號可以混雜不均；病灶邊緣清晰、規則，部分周邊可見完整的低信號包膜，與相鄰的腺外結構分界清楚，鄰近的氣管、食管及血管等結構主要表現為受壓、移位（見圖4、圖5）。由此可將結節性甲狀腺腫的病理、超聲、CT和MRI表現串聯起來，以這種思路講解甲狀腺疾病，既可使學生對病變的病理表現有全面的認識，又能使學生全面掌握各種影像學表現，便于學生掌握教學中較為抽象難理解的甲狀腺疾病。
三、討論
影像教學是應用各種影像設備展示出人體器官的正常狀況或者病變狀況，供學習者加以觀察、辨別與分析，所以，在教學中肯定會牽涉到諸多影像圖。一直以來，影像課始終是延續以往傳統意義上的閱片燈讀片，這種傳統教學方法展示出了其局限性的一面，往往難以達到預期的教學目的。比如，傳統影像圖加閱片燈的教學形式要求有大量圖片供教學用，由于資料較為有限而且保存比較困難，影像教師要耗費大量時間與精力來準備教學資料。教師在實習示教時，要么因為每一組學生的人數過多，以至于每個學生無法都看清膠片中的具體圖像；要么因為每一組的人數過少導致分組太多，教學任務不斷加重，進而影響到了教學效果。再加上膠片來源較為緊張，且膠片成本偏高，存放相當困難等因素，在影像教學中運用現代化設備PACS進行授課成為未來重要的發展方向。
通過應用PACS系統進行實習示教，學生們可以了解圖像的后處理技術，更利于診斷知識的學習。PACS系統實現了“熒光屏―照片”到“數字化圖像―顯示器”的轉變，學生們不僅能學到豐富的理論知識，也能熟練操作各種先進系統。PACS系統有利于學生自習和復習，通過計算機網絡，學生可以在閱片室自主學習，對沒有掌握的內容反復訓練，還可以在帶教教師指導下把感興趣的圖像用U盤等設備導出，自行鞏固復習。在實習教學中，教師和學生可充分利用PACS系統熟悉醫學影像診斷報告系統及PACS的操作，在診斷模板上填寫自己的診斷意見，包括診斷結果、影像學表現、鑒別診斷及診斷依據。教師在能夠利用PACS系統閱讀學生的診斷結果，并進行審核。這種全新的教學模式可顯著提高學生的操作技能和實踐能力。
我科影像教研室利用PACS系統進行影像教學已有一年，影像學專業學生通過這種方式培養，到醫院實習后，能很快頂崗操作。這種教學方式提高了學生的影像工作實踐能力，并培養了學生良好的工作習慣及濃厚的工作興趣，為學生未來走向影像工作崗位奠定了良好的基礎。
[ 參 考 文 獻 ]
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[關鍵詞] 比較影像學；影像診斷學；教學
[中圖分類號] G424 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）05（a）-0135-02
隨著社會的發展，高等醫學教育從重視理論教學、輕視實踐教學逐漸發展到重視學生實踐能力培養的教學，云南中醫學院（以下簡稱“我院”）提出了“培養實用型中醫藥人才”的培養目標，為了達到學校的培養目標，我們制訂了影像診斷學的教學目標為：打牢基礎，掌握常見疾病的影像學診斷及鑒別診斷，掌握常用影像學檢查方法的選擇，了解影像學在中醫臨床及研究中的應用。為了達到教學目標，我們在教學中采用了理論聯系實際的教學法――典型病例教學法，取得了一定的教學效果，為了進一步提高教學效果，解決典型病例教學中存在的問題，我們將比較影像學的方法引入教學中。
比較影像學是影像學的一個分支，根據對照比較的指導思想和方法去研究和探索各種成像技術的要素和基本原理，目的一是為了更準確地診斷和鑒別疾病，二是為了更合理地選擇影像檢查方法[1]。為了提高影像學的教學質量，比較影像學已被部分醫學院校引入到教學中。
1 中醫院校影像診斷學典型病例教學法現狀
典型病例教學法是通過對典型病例進行分析推理和判斷，來學習醫學知識的一種方法 ，是一種理論聯系實際的教學方法[2]。典型病例教學法在教學中有利于激發學生學習興趣和創造能力、能有效地發揮學生的主體作用、有利于培養學生創新能力和解決問題能力[3]。但在我校的教學中，除了有以上優點外，也存在一些問題：①課時少，教學內容多。②學生的解剖學、生理學、病理學等西醫基礎薄弱。③如何在教學中將影像診斷學的內容與中醫的相關知識有機地結合在一起。以上情況造成學生對影像學相關內容不理解，對疾病的診斷、鑒別診斷及對檢查方法選擇無從下手，對影像診斷學與中醫的結合難以理解，因此在教學中必須轉變觀念 ，授課過程中放棄按部就班， 進行各種圖像間的比較及各種檢查方法的對比[4-5]；為了使學生理解影像診斷學與中醫的相關知識的結合，將影像診斷學中的西醫內容及影像診斷學與中醫相結合的內容與對比的方式進行講解，這對提高中醫院校影像診斷學教學效果及中醫學生的臨床技能非常重要。
2 比較影像學在典型病例教學中的應用
2.1比較影像學有助于提高學生對影像診斷學理論的學習
對于學生而言，影像診斷學理論既抽象又難于理解，為了解決學生的困難，我們用比較的方式對相關內容進行講解，引導學生思考及理解相關內容；例如：各種成像技術的基本原理及應用的內容抽象不易理解及記憶，因此在教學中采用對照比較的方法進行講解，強調每種檢查方法的優點、缺點、成像特點及他們之間的相輔相成、互為補充和相互印證的關系；同時應用典型病例引導學生思考臨床上應如何選擇合理的檢查方式，這樣就既加深了學生對影像學檢查方法的理解，同時也培養了學生的臨床能力。
2.2 有助于學生對疾病的診斷及鑒別診斷
影像診斷學的教學內容中涉及大量疾病的影像學表現，疾病的影像學表現有“異病同影，同病異影”的特點，這讓學生在學習中感到異常困難，在閱片時不知如何得出診斷結論[6]，因此在教學中，應用比較影像學的方法將影像學表現有相似之處的不同疾病的圖像進行比較，列出它們的相同點、不同點，同時指出每個疾病的特征性表現，引導學生分析問題、解決問題，使學生對相關內容加深印象，同時掌握通過分析圖像得出診斷的方法。例如：在講解中央型肺癌時，將周圍型肺癌、肺錯構瘤、轉移性肺癌等有肺部占位性表現的疾病的圖像列出，通過比較，找出它們影像學表現的相同點及不同點，同時指出它們各自的特點：中央型肺癌，腫塊靠近肺門；周圍性肺癌；腫塊邊界有毛刺，可出現空洞；肺錯構瘤可出現爆米花的鈣化；轉移性肺癌肺部可見多個病灶。通過比較講解后，學生對中央型肺癌的影像表現印象深刻，同時學習了其他疾病的影像學表現，擴寬了知識面，了解分析影像表現的方法及鑒別診斷的方法。
2.3有助于學生對影像學診斷方法的選擇
現在，在臨床工作中，對影像學診斷方法的選擇，常遵循以下原則：①有利于患者疾病的診斷及指導治療[7]。②盡量避免對患者的機體造成不必要的傷害[8]。③避免重復檢查。④經濟的原則，這就要求學生掌握不同檢查方法的優缺點、同一個疾病在不同檢查法中的表現特點及局限性[4]。為了解決這個問題，在教學中，強調不同的影像學檢查方法的優點及缺點，同時結合疾病進行講解，培養學生合理選擇相關疾病的影像學檢查方法的能力[9]。例如：脊柱椎體的爆裂性骨折，患者有外傷史、體征為脊柱的部分節段觸診有壓痛等，脊柱正、側位片上，有時骨折線顯示不清，僅表現出椎體形態不自然，而且不能顯示是否有骨片落入椎管，為了進一步明確脊柱損傷的情況，就需要進行CT檢查，CT能顯示相應的節段的脊柱椎體是否有骨折表現且骨折片是否落入椎管，但CT不能很好地顯示脊髓損傷的情況，為進一步了解脊髓損傷的程度，需行MRI檢查。這樣講解了以后，學生就會明白平片常常不能清晰顯示脊柱骨折，CT能清晰地顯示脊柱是否骨折，但不能很好地顯示脊髓損傷的情況，MRI檢查可以很好顯示脊髓損傷的情況。所以在工作中就可以根據疾病在不同的影像學檢查中的表現的特點，根據臨床需要選擇不同的方法，達到輔助臨床診斷、指導治療的目的。
2.4有助于學生對影像診斷學與中醫相結合部分的理解。
中醫院校的影像診斷學教學中涉及影像診斷學與中醫相結合的內容，包括影像診斷學應用于中醫研究的領域、在中醫臨床中的應用以及中醫相關技術在影像診斷學的應用，這些內容是學生較感興趣但又覺得不易理解的部分[10-11]，我們就將這部分內容用對比的方式與西醫的相關內容一起講解，促進學生對相關知識的理解。例如：慢性支氣管炎的影像學表現為肺紋理增粗、增多、扭曲、紊亂，伴有肺氣腫可出現肺野透亮度增高、膈肌低平等[12]；肺氣虛型的患者出現肺紋理稍增多、增粗，增多的肺紋理多呈條索狀，走向規律，肺氣腫征象少見，寒痰型僅見肺紋理略增粗[5]經過講解后，學生不僅了解慢性支氣管炎的影像學表現，同時還了解了影像學可用于中醫相關癥侯的診斷及了解相關癥候的影像學表現。
3 應用后的教學效果
將比較影像學的理念引入我院2009級中西醫結合專業的影像診斷學典型病例教學中，用比較的方式對相關的內容進行講解后，通過一年的教學，教學取得了良好的教學效果，學生對此也有很好的評價。我們對相關專業的學生進行了調查： 96.7%的學生認為這種教學方式對理解疾病的影像學表現、對了解各種檢查方式的優缺點、對今后的臨床工作有幫助，100%的學生認為對學習影像診斷學理論有幫助。
4 展望
有學者提出在醫學影像學迅速發展和醫療費用日見增長的今天， 尤其是在像中國這樣的發展中國家，人民生活水平還不太高、醫療資源還不太豐富的情況下，發展比較影像學勢在必行[13-14]。為了讓學生適應今后的臨床工作，了解一些新觀念，掌握基本的臨床技能是必要的，因此在我院西醫課程的教學中，尤其強調加強學生對西醫基礎知識的掌握及對學生相關臨床技能的培養， 因此我們在影像學診斷的典型病例教學當中，應用比較影像學的方法進行教學，并取得了良好的教學效果。但在教學中也存在一些問題，如進行比較的內容太多，比較的方法不恰當，學生反而容易糊涂，因此我們在教學中要不斷地總結，結合教學實際，讓比較影像學的方法在教學中發揮其優勢，提高教學質量。
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[關鍵詞] 仿真；數字化；醫學影像學；實驗教學；教學平臺
[中圖分類號] G423.06 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2011）04（b）-122-03
Application research of digital simulation system in medical imaging teaching
LIANG Minghui, WANG Xiaodong, XIA Liding
Qiqihar Medical University Institute of Technology, Heilongjiang Province,Qiqihar 161006, China
[Abstract] Objective: To discuss the advantages of experimental platform of digital in the medical imaging teaching. Methods: The authors maked the four network technologies as major carriers and the main tool [P2P network video streaming media technology, computer supported collaborative work (CSCW), web service-based virtual display technology, standards-based DICOM 3.0 image transferring and processing technology] to change the case film into digital format. Courseware of medical imaging theory and self-made multimedia experimental courseware were stored on the servers, a digital platform for experimental teaching was created. Results: The author created the imaging database including simulation experiment operations, case retrieval and browsing, experimental report, teachers' examinations and other functions, and used the IE browser client access to relevant information for experimental teaching. Conclusion: The authors consider we should reform practice model of imaging, mobilize the students to enhance practical ability of students. The system bears the following advantages as easy to operate, intuitive, interactive, safe and reliable. To fully use modern medical imaging network platform for teaching practical lessons can improve their practice efficiency.
[Key words] Simulation; Digital; Medical imaging; Experimental teaching; Teaching platform
大型醫學影像設備在21世紀發展迅速，醫學影像學已成為醫學領域中的重要學科之一，在臨床醫療工作中離不開醫學影像對疾病進行診斷。醫學影像學擁有的理論體系是信息科學、物理學、醫學、工程學等多學科相互交叉的學科。PACS系統的出現將醫學影像學帶入了數字化影像時代，把計算機網絡技術應用到實踐教學中，將醫學影像技術以數字仿真形式傳授給學生，將是未來主要的教學手段和教學改革方向。
醫學影像學中影像技術是教學中的重要組成部分，醫學影像學技術的核心是為臨床提供含有最大信息量的圖像，協助臨床醫生對疾病做出正確的診斷[1]，基礎理論知識、基本實踐技能，是學生掌握不同的影像技術的堅強后盾，為他們日后充分自如地在臨床工作中更好地為患者服務、為臨床工作服務打下基礎[2]。實驗教學作為實踐教育的主要組成部分之一，對于提高學生的綜合素質、培養學生的創新精神與實踐能力有著不可替代的作用。實驗教學不僅能夠理解鞏固理論教學內容和增加感性認識，幫助學生感受、理解知識的產生和發展過程，而且能夠學習和掌握必要的影像設備工程技術、影像成像原理、先進設備和學科的基本研究方法，培養學生的科學精神、動手能力和創新能力，是影像醫學生從理論學習走向臨床實踐的一個過渡階段。以計算機網絡為實驗環境，將X線原理實習課、CT原理實習課、MR原理實習課，大量、系統的經病理或臨床證實的病例實現影像醫學資源共享。采用學生互動、師生互動的網絡形式，建立高效的運行機制，激勵學生自主學習，自主設計實驗，創造個性化學習的環境。
1 材料與方法
1.1材料
校園網主干為萬兆，連接桌面信息點全部為百兆。全網采用的是銳捷產品，服務器近40臺，采用2臺8610交換機做核心設備，3臺7606和2臺57系列交換機作為匯聚設備，出口路由采用的是銳捷的NPE50-40可以提供≥200萬并發NAT會話數量，2臺1600防火墻分別放在出口和服務器群前面，保證了網絡的安全。采用3臺IDS設備很好的保證了對異常流量的監控，全網的GSN安全解決方式保證了用戶網絡的安全。客戶機為30想臺式計算機（CPU Intel Pentium4 516 主頻2.93 GHz、二級緩存1 MB、800 MHz前端總線、內存256 MB、80 GB SATA硬盤、17英寸液晶顯示器）；操作系統為Microsoft Windows XP。
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1.2 方法
1.2.1 建立醫學影像資源庫
筆者主要通過附屬醫院和自己制作多媒體課件，共收集了200多種影像類別、300余病例、30 000余幅圖像和醫學物理學、醫學影像物理學、醫用電子學、影像設備學、物理學課程教學課件。在基礎實踐教學有X線原理實習課、CT原理實習課、MR原理實習課等。診斷實踐教學有病例討論課模塊：神經系統病例討論課，五官及頸部病例討論課，呼吸系統病例討論課，循環系統病例討論課，消化系統病例討論課，泌尿系統病例討論課，生殖系統病例討論課，骨、關節和軟組織病例討論課，乳腺、腎上腺及腹膜后腫瘤病例討論課，介入放射學病例討論課。教學互動形式活潑、操作方便。
1.2.2 實驗系統網絡技術
1.2.2.1 P2P網絡視頻流媒體技術通過直接信息交換，共享計算機資源和服務，對等計算機兼有客戶機和服務器的功能，各對等計算機之間通過直接互聯實現信息、處理器、存儲甚至高速緩存等資源的全面共享，無需依賴集中式服務器支持，消除信息孤島和資源孤島。
1.2.2.2 計算機協同交互技術計算機網絡和多媒體環境下，一個群體協同工作完成一項共同的任務，它的目標是要設計支持各種各樣的協同工作的應用系統。CSCW技術在中心實驗教學中的成功應用，為在時空上分散的師生提供了一個“互視”和“同步”的協同工作仿真環境，達到了良好的教學效果。
1.2.2.3 基于Web Service的虛擬展示技術Web Service 是將軟件做成服務，遵從相應的標準，讓不同的系統可以跨平臺，彼此相互兼容，具有無縫通信和數據共享的能力。Web Service 技術通過結構化的XML文檔，采用標準網絡協議，能夠方便快捷準確地傳遞信息、交換數據，實現信息資源的有效整合。基于Web Service的虛擬展示技術在中心實驗教學中的應用，為學生提供了豐富的數字仿真醫學影像知識，豐富的教學手段與內容。
1.2.2.4 基于DICOM 3.0標準的影像傳輸與處理技術DICOM 3.0是一個通用的標準，是允許醫學圖像在檢查儀器、電腦和醫院之間進行交換的一組規則，能滿足高速傳輸圖像、文字、表格、數據、動態圖像以及聲音的需要[3-5]。所有病例圖像在其存儲、傳輸以及顯示的過程中都是完全遵循DICOM 3.0標準，可以達到完美的無失真效果，并能在客戶端實現對圖像進行自如的數字化操作。
2 結果
2.1 數字化實驗系統平臺組件
系統組件包括2個服務器房，多媒體電子閱片室（共30臺計算機）。軟件系統部署在服務器上，具備圖像上傳、圖像管理、圖像檢索與瀏覽、實驗報告提交、教師批閱等功能。實驗課程以及與實驗課程相關的《醫學影像學》網絡課件、醫學影像學教學網站、醫學影像網絡教學資源庫、自己制作的多媒體課件等均以數字信息的形式在網上。實驗教學圖像資源按設備分X線、CT、MRI、核醫學、超聲5個大類，各大類按人體系統分呼吸、循環、消化、泌尿、生殖、骨關節、中樞神經、五官、內分泌9個部分；數據庫內錄入了3萬多圖像及文本資料。客戶端通過IE瀏覽器訪問服務器，實行內網完全開放、外網授權開放的管理辦法，方便學生上網實驗，該系統還具備其他多媒體教學系統、資源庫的共同優點[6]。
2.2 數字化實驗系統在教學中的應用
2.2.1 基礎實驗教學
學生在數字化實驗系統教學平臺進行基礎實驗時，操作簡便，會使用計算機就會使用本系統，實現了培養動手能力，學習實驗技能，深化物理知識的目的，實驗中待測的物理量可以隨機產生，以適應同時實驗的不同學生和同一學生的不同次操作，見圖1。對實驗誤差也進行了模擬，以評價實驗質量的優劣，見圖2。
圖1 仿真實驗儀器連接操作
2.2.2 臨床實踐教學
系統平臺臨床實踐部分由12個模塊組成，涵蓋了醫學影像的各個范疇，收集了300余病例、30 000余幅圖像里都是經過精選并經病理學檢查證實的病例，重點以常見病多發病為主，罕少見病及誤診病例亦屬重要組成部分，具有全文查找功能，分類索引功能和標題分類進行內容檢索，見圖3。以同病異影，異病同影，同病不同的檢查手段，各自的影像特點，診斷與鑒別診斷要點加以描述比較，以圖為主，描述為輔，以求達到圖文并茂，簡捷明了。在網上不但可自主實驗，還可在學生與學生之間展開合作實驗，如多名學生可遠程共同完成某個病例的報告書寫，而且學生與學生同時還可有老師參與的情況下開展一些探索性的實驗，如總結某個病種的發病規律及影像學特點，見圖4。
3 討論
為實現教育部提倡的“自主型學習、創新型學習”宗旨，利用醫學影像存檔與通訊系統（Picture Archive and Communication System，PACS）進行醫學影像學教學也成為醫學影像學教學方法改革和創新的一種新的趨勢[3，6]。筆者確立了“以醫工結合為基礎，以計算機網絡為實驗教學平臺，將醫學影像知識以數字仿真的形式傳給學生”的教學改革新思路。通過計算機把實驗設備、教學內容、教師指導和學生的操作有機地融合為一體，通過對實驗環境的模擬，加強學生對實驗的物理思想和方法、儀器的結構及原理的理解，并加強對儀器功能和使用方法的訓練，培養設計思考能力和比較判斷能力，可以達到實際實驗難以實現的效果，對不同年級不同專業的醫學生有不同的實驗方案與實驗項目，同時學生還可在網上開展實驗，實施個性化實驗教學，對啟迪學生科學思維和培養創新意識有積極的意義。該系統還具備其他多媒體教學系統、資源庫的共同優點[7-8]。數字化實驗系統充分發揮了學生為學習主體的功能，數字化仿真實驗系統具有很強的實踐性，將以前的學生跟著學校走的教學模式轉換成學校跟著學生走的新模式，是將醫學影像知識以數字化仿真的形式傳給學生的教學改革新思路，通過這種形式，學生的影像知識得到了逐步提高。
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醫學影像學作為醫學領域中知識更新最快的學科之一，其在臨床工作中的作用也變得越來越舉足輕重，超聲診斷學作為醫學影像學的重要組成部分，正向著定量化、功能化、微觀化、數字化、信息化方向發展，新技術、新設備日新月異[1]。學科的發展帶來了對教學的更高要求，在要求學生具有一定的醫學知識結構和綜合分析解決問題的素質能力的同時，更要求教師能夠以新的教育理念和方法使教學內容、教學方法更合理、更高效，有利于培養學生理論與實踐相結合、臨床思維與影像知識相結合的能力，使其成為順應二十一世紀發展需求的創新型醫學人才
1 現狀分析
目前，醫學影像學已經成為非影像學專業醫學生的必修課之一，充分體現了影像醫學在醫療過程中的重要地位。超聲診斷學作為影像醫學的重要組成部分，其重要性也越來越得到充分體現。由于整個超聲診斷學的教學課時數相對較少，而教學內容又比較多，傳統的教學模式主要是以粉筆、黑板為主體的填鴨式教學，把大量現成的知識一股腦地灌輸給學生，抽象且難以理解。用這種教學方法教出的學生，雖然理論知識可能較好，能夠“背住”重要的知識點，但缺乏形象思維能力，無法將學到的知識很好地運用到臨床工作中，更談不上運用超聲醫學知識
來分析和解決臨床問題[2]。近年來，多媒體教學的普及使得超聲影像教學有了飛躍，大多數教師都采取了教科書加多媒體的教學方式。這種教學方式，讓學生直觀地看到了圖片、視頻，使其對知識點的理解更加形象、生動，取得了較好的效果。但是，講授內容多是以解剖為基礎，病理為依據，超聲表現為重點，輔以超聲圖片或動態圖像來加深學生理解，學生建立的僅是從因到果的單向思維過程。然而，在臨床實際工作中，往往需要醫生根據病人的超聲檢查結果來判斷其病情、病因以及可能的病理生理改變，即需要從果到因的逆向思維。因此，要求教師探討出一種全新的教學模式來培養學生建立起這種臨床思維
2 縱貫式立體化超聲影像教學模式的構建
立體化創造性教學就是充分利用各種教學資源，適當運用教學策略，鼓勵學生運用想象力，增進其創造性思維，本文由收集整理增強學生的感性認識，激發學生的學習興趣，拓展學習思路，靈活運用所學各科基礎及臨床醫學知識，達到培養學生自主學習能力、創新能力和實踐能力的目的[3]
縱貫式立體化的超聲影像教學模式的核心就是幫助學生建立良好的臨床思維模式。所謂縱貫式，就是一種“提出問題-分析問題-解決問題”的方法；立體化，是指在教學活動中將解剖學、生理學、病理學、病理生理學及臨床各學科的知識綜合在一起，針對某一疾病或病理表現給學生建立一個全方位的立體知識模型。在實施過程中，授課教師給學生留出將要討論和講授的內容，要求學生在課余時間查閱相關資料。課堂上，盡量模擬真實病例的超聲診斷過程，給出患者主訴，查體結果，相關化驗結果以及超聲表現，然后學生分組討論。老師主要對各組思維過程的正確與否進行點評，引導學生從病因、病理、病理生理方面去推論，鼓勵學生展開聯想，將教師的主導作用充分體現在幫助學生將無序的知識整理為有序的知識，將錯誤的知識修正為正確的知識。這一過程提高了學生的學習興趣，鍛煉了學生自主學習的能力，提升了歸納總結的水平，為良好臨床思維的建立打下了堅實的基礎
3 教學過程的管理和教學模式的實施
3.1 深入了解教學對象
教學活動中，教師只有很好的了解學生的狀況才能因材施教，取得較好的教學效果。授課時，學生已經完成了解剖學、病理學、病理生理學等基礎學科的學習，同時在進行診斷學、內科學、外科學、婦產科學、兒科學等臨床科目的學習，超聲診斷學是這兩種學科的良好的銜接，起到了橋梁作用。此時的以病例為中心的縱貫式立體化的教學模式的建立更有助于調動學生的學習積極性，提高學習興趣，從而達到良好的學習效果
3.2 落實備課環節
備課，包括選取病例是教學工作中的重要環節。授課教師平時要細心收集臨床病例資料，以教學大綱為中心，選擇典型病例，將病例資料合理的應用到課堂教學中。多媒體課件制作在影像學教學中至關重要，教師借助于交互式的課程設計與組織，多種圖、文、聲并茂的多重感官刺激，生動形象地展示所講授的知識，建立豐富的教學情境，拓展教學時間和空間，增強學生感性認識，提高其學習興趣和積極性。但其運用必須恰當合理，應文字簡潔，重點突出，圖片清晰，動畫生動，起到多層次、多角度地模擬動態過程，很好地體現超聲檢查的實時特點的作用，使深奧抽象的理論具體化、形象化，便于學生理解和掌握[4]
3.3 引導學生融會各學科知識分析解決問題
超聲醫學是建立在解剖學和生理學基礎上，研究活體組織器官形態、結構以及功能狀態的學科。而發現異常的前提是必須熟悉正常，在正確把握人體解剖的基礎上，才能使學生頭腦內完成由立體活體組織到平面圖像、由大體解剖到影像解剖的認識。正常的影像解剖是識別病理性改變的前提，因此，教師要將解剖學、生理學、病理生理學、診斷學以及內科學、外科學等學科的知識較好地融合到教學中去，使學生在理解和掌握各器官解剖及生理特征的基礎上，熟知各系統常見病的病理生理改變，更好地理解和分析其超聲影像特征，為學生建立正確的臨床思維模式打下良好基礎。這一過程不僅僅是正確的思維模式的培養，更重要的是充分調動了學生的學習積極性，誘發了學生的學習興趣，為學生創造了特有的知識再發現的環境，推動學生作為學習者主體參與知識建構活動
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3.4 行啟發式和討論式教學
授課過程中注重各學科知識的橫向聯系和縱向貫通，讓學生明確超聲影像診斷不單純是“看圖”，更需要綜合分析，即要結合病人的臨床表現及其他輔助檢查資料來綜合分析；講解“同病異影”、“異病同影”的診斷及鑒別診斷思路，提高學生的立體臨床思維能力；充分調動學生的學習積極性，課前布置題目，讓學生帶著問題上課，建立以學生為主體，教師為主導的教學模式，促進學生從記憶型、模仿型向思考型、創新型轉變[5]。運用啟發式教學法，在每一系統常見病的影像圖片上提出問題，由學生組織討論，發表診斷意見。通過啟發學生思考、開發學生記憶，培養學生的參與意識和綜合分析、獨立思考問題的能力
3.5 鼓勵學生涉獵本學科的新知識
超聲醫學是聲學、醫學和電子工程技術相結合的一門新興的綜合學科[6]。隨著計算機軟硬件技術的飛速發展和醫學水平的不斷提高，超聲診斷新技術、新知識不斷涌現，教師應成為學生自主學習的引導者和促進者，幫助他們運用新的信息技術去獲取新的知識，指導學生形成良好的學習習慣，掌握學習策略和發展認知能力。 同時，教師對學生獲取新知識過程的關心應甚于對他們掌握 新知識結果的關心，對學生掌握新知識方法的關心應甚于對他們掌握新知識量的關心，以不斷增強學生的學習熱情和主動性，為他們日后臨床工作中能夠充分自如地運用超聲診斷手段，并建立正確的臨床思維模式打下良好基礎
【關鍵詞】醫學影像學；教學；對比劑；安全性
【中圖分類號】G642【文獻標志碼】A【文章編號】1004-6763（2016）02-0022-02 doi：10.3969/j.issn.1004-6763.2016.02.015
隨著科技的發展，醫學影像學成為醫學領域中知識更新最快的學科之一，如何把握本學科發展中的熱點趨勢和新的研究成果，與時俱進，不斷拓展影像學的教學內容和范疇，讓學生在接受基礎的醫學影像知識的同時，及時了解新的理論研究成果和發展方向，成為亟待解決的問題。CT和MRI目前在臨床已經是非常普及和應用廣泛的影像技術，是醫學影像的專業教學的重要組成部分。對比劑增強掃描是CT、MRI非常重要的檢查方法之一，在臨床應用也非常廣泛，通常在醫學影像學疾病講述中都要提及對比劑增強后的影像學表現。隨之而來的關于對比劑使用安全性的認識日益受到重視，對比劑相關性疾病的研究也引起更多關注，但實際情況卻并不令人滿意，從臨床醫生到放射科醫師對對比劑安全性的重視程度仍然不夠。因此，有必要在醫學影像學本科教學就增強相關知識的教授和傳遞，讓這些未來的醫生提早了解相關的知識和信息，總體上提高安全使用對比劑，降低風險性的意識。
1對比劑安全性的重要性
對比劑（ContrastMedia,CM），又稱造影劑，是醫學影像科常用的一組化學結構中含有碘、釓或其它金屬原子的化合物的總稱，通過靜脈注射到人體組織或器官為增加組織或病變的對比度，提高顯示率和診斷能力。臨床上廣泛應用于血管成像和多種疾病的診斷。文獻報道[1-2]，早在2003年全世界碘對比劑的用量就已經達到800萬升，碘對比劑不良反應的發生率為0.6%～2%，嚴重不良反應發病率約為0.01%～0.02%。對比劑引起的不良反應已經被廣泛關注，常見的輕癥不良反應包括惡心、嘔吐和蕁麻疹，可能與特異質反應、抗原抗體反應、血管內皮細胞受損、焦慮等中樞神經系統變化、心血管系統變化以及對比劑過量等有關。嚴重的不良反應包括血壓下降、嚴重的支氣管痙攣和喉部水腫、癲癇發作甚至過敏性休克等，還有可能引起充血性心力衰竭及肺水腫，雖然發生率低，但一旦發生可能會危及生命。對比劑腎病（Contrast-inducednephropathy,CIN）是碘劑另一種常見的嚴重的不良反應，是指在注射對比劑后3天內出現的急性腎功能損傷甚至腎功能衰竭。其機制尚未完全明確，可能與對比劑對腎小管上皮的直接損傷和引起腎臟血流重新分布，腎血管收縮，血流減少，導致缺血缺氧性損傷有關。文獻報道，在每年上百萬進行對比劑增強或造影檢查的患者中，約15萬人會有嚴重不良反應CIN的發生，其中死亡率高達34%，CIN已成為醫源性急性腎功能衰竭的第3大常見病因[3]。據統計，在藥物性急性腎功能衰竭誘因中，CIN發生率僅次于氨基糖苷類抗生素居第2位；已成為繼手術和低血壓之后，院內獲得性急性腎功能衰竭的第3位病因。CIN明顯提高患者1年內的死亡率，而且顯著增加了繼發呼吸衰竭等其他合并癥的危險性，導致患者病殘率、死亡率、住院時間以及遠期腎功能不全均明顯提高[4]。MR釓對比劑可能會發生一種腎源性系統性纖維化（nephogenicsystemicfibrosis，NSF）的少見疾病。主要累及腎功能嚴重受損的患者，出現全身皮膚和結締組織纖維化，還可累及皮下組織、肌肉、肺、肝和心臟等,導致肌肉攣縮、癱瘓、心跳停止及死亡等使患者致殘，病死率很高，釓劑可能是致病原因之一。
2加強對比劑安全性教學的意義
CT和MRI等高端影像設備及對比劑應用越來越廣泛，在提高了影像診斷準確率和滿足臨床要求的同時，相關的風險也隨之增加。加上人民群眾法律意識的加強，醫患之間不信任因素增大，患者體質、遺傳等不可預知因素增多等均增加了醫療人員及醫院潛在的風險。即使一些輕微的對比劑副反應如果處理和溝通不當，都容易造成醫患糾紛的發生，加深醫患矛盾。如果發生嚴重的不良反應處理不當造成傷殘甚至死亡，對患者家屬、醫療人員和醫院都會造成嚴重后果，影響社會及家庭的安定和諧。而我國的實際情況是大多數基層醫院醫學影像科醫生和技師對于對比劑的使用適應證、禁忌證掌握、使用風險和不良反應的相應處理等還比較淡漠，沒有高度的認識和重視，缺乏相應的處理機制和流程，一旦發生對比劑不良反應事件容易手足無措。這實際上是有深層次的原因，影像科醫生和技師在醫學院校學習的重點是如何使用各種醫學影像技術或對各種疾病的影像表現作出正確的診斷和鑒別診斷，并沒有過多的學習藥理學尤其是對比劑的相關內容。由此可見，人民群眾、醫院和社會要求我們必須加強對比劑安全的教育。在目前我國臨床醫學課程中，藥理學課程和醫學影像課程均無關于對比劑使用的專門掌節介紹，僅在王振常教授主編的全國高等學校教材研究生教材《醫學影像學(供臨床醫學專業研究生用)》中開辟了專門的第三章對比劑進行專門介紹[5]。而現版的人衛版高等醫學院校本科教材《醫學影像學》課程內容中僅在第一章緒論中簡要介紹了對比劑劑的種類和用途，并沒有過多的強調對比劑運用的原則、禁忌證及不良反應。醫學影像科現在的發展已不僅僅是一門影像輔助診斷技術，而是以診斷、治療為一體的臨床科室，對比劑應用的檢查和治療是非常重要的一部分，是不能忽視的重要內容。國際影像學界已經非常重視對比劑使用的安全性，在世界著名的醫學影像學專業學會（北美放射學會和歐洲放射學會）每年的年會上都會有關于對比劑安全性討論的分會場和論壇，來自世界各地的放射學家們集中討論和研究對比劑使用的安全性，如上面提到的對比劑導致的腎臟疾病（CIN和NSF）就是近年來研究發現的并逐漸引起人們重視的。我國由中華醫學會放射學分會與中國醫師協會放射醫師分會于2007年成立了中國對比劑安全使用委員會并組織編寫出版了《對比劑使用指南》，以期規范我國對比劑的使用[6]。所以，應該從醫學教育中尤其是醫學影像學專業課程教育中加強對比劑使用的教學內容，提高安全使用及不良反應預防、處治意識。綜上所述，筆者建議，應該在醫學影像學教材中應增加專門的章節進行詳細介紹，重點講述對比劑的適應證、禁忌證、不良反應的危險因素及防治措施等。從醫學本科學習階段就強調對比劑正確安全使用的重要性，加深對比劑不良反應的預防措施和正確處理的理解。
參考文獻
[1]林建華，郭濤.1200例藥物不良反應報告分析[J].藥物不良反應雜志，2004，6（6）：415-417.
[2]E-JKyung，J-HRyu，E-YKim．Evaluationofadversereactionstocontrastmediainthehospital[J].BrJRadiol，2013，86（1032）：20130418.
[3]杜敏，馬淑梅.造影劑腎病[J].實用藥物與臨床，2009，12（1）：55-58.
[4]高儒雅，曹國穎.碘造影劑不良反應概述[J].中國新藥雜志，2014，23（23）：2822-2826.
[5]王振常.全國高等學校教材：醫學影像學（供臨床醫學專業研究生用）[M].北京：人民衛生出版社，2012：10.