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【關鍵詞】高頻電刀；外科損傷；手術；術中護理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.554文章編號：1004-7484（2014）-01-0457-01
高頻電刀是一種先進的手術工具，能夠以較小的創口實現組織切割，具備操作便捷、創口恢復快等優點，得到了廣泛的應用。這一方面有利于廣大手術患者的治療，一方面卻又由于可能出現電外科損傷，容易給患者和手術者造成額外的身心負擔[1]。因此，我們必須找到高頻電刀致外科損傷的主要原因，并找到合理有效的護理對策，基于此，筆者總結了15例符合條件的人員的治療資料，報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料本例選取的患者均于本院進行外科手術，且于手術期間由于各種原因，導致出現高頻電刀致輕微皮膚灼傷事件，共15例次，其中患者9例，手術者6例。住院時間從2000年5月至2013年5月，時間跨度較長，傷者男女比例為9：6，年齡范圍（22-59）歲，平均（37.6±11.2）歲，傷者基本信息、所進行的手術類型等均不相同，然而差異不明顯，不具備統計學意義（P>0.05），且對高頻電刀致外科損傷的原因不造成影響，故研究價值充分。
1.2研究方法分析并統計各患者于手術期間出現電外科損傷的原因，總結護理對策。
2結果
高頻電刀致外科損傷的主要原因部分與儀器本身有關，部分與操作不當有關，具體統計數據見表1所示。
3結論
3.1高頻電刀在手術中造成外科損傷的原因分析
3.1.1高頻電刀簡介高頻電刀是通過生成高頻電流，在傳導過程中導致待切割組織不斷汽化凝固并與身體分離的手術裝置，主要由主機、電刀及其手柄、電極板、雙極鑷、腳踏式開關等組成[2]。電極板又可分為金屬式、導電膠式、一次性粘裹式等，本院所使用的均為一次性粘裹式。
3.1.2儀器原因儀器原因主要包括儀器失控、漏電，本例中因儀器原因導致輕微皮膚灼傷的人數為7人。其中，患者5例，手術者2例。儀器失控是指電刀手柄或腳踏式開關控制失靈，導致開關處于閉合狀態時，電刀仍處于工作位，這時電刀直接或間接接觸患者身體或手術者手部，都會造成局部灼傷；儀器漏電主要指患者直接接觸接地金屬導體或隨身攜帶金屬導體時，超出人體忍耐強度的電流流通過患者身體局部，這可能造成灼傷。
3.1.3操作原因操作原因主要包括火花遇可燃液體、電極板使用不規范，本例中因操作原因導致輕微皮膚灼傷的患者人數為4人。其中，火花遇可燃液體主要是因為手術過程中需要大量使用碘酒、酒精等消毒液，而這類消毒液一般可燃，電刀啟動過程中，可能產生火花，與消毒液接觸，會引發燃燒，導致皮膚灼傷；電極板使用不規范主要指因不合理調整患者姿勢等問題，導致電極板與患者皮膚接觸面積過小，造成的局部皮膚溫度過高，這很可能導致皮膚灼傷[3]。
3.1.4其它手套破損或薄弱導致電灼傷手術者手部4例。手套破損或手套過小導致手套薄弱，局部絕緣功能喪失或減弱致電流電灼傷術者手部。
3.2護理對策探討術前護士對高頻電刀進行全面檢查，術中護士按照規范操作，能夠有效減少高頻電刀致外科損傷發生率，值得手術護士高度重視。
3.2.1術前規范管理電刀首先，由責任心強的護士專人管理高頻電刀，對儀器設備包括其配件進行定期的檢查與維護；其次，每次手術結束后都要對儀器進行測試檢查，尤其注意漏電情況，結束后將電刀輸出調整至0，妥善保管；最后，還應于每次使用前后做好登記。
3.2.2清理可燃液體首先，手術護士必須在消毒時做好提醒工作，避免酒精殘留于手術野；其次，皮膚消毒后，必須保證酒精完全揮發，防止無菌單吸收酒精；再次，術中手術野區域嚴禁酒精消毒。
3.2.3護理首先，護士必須于術前檢查患者有沒有攜帶金屬導體，臥床后有沒有以外接觸金屬導體；其次，手術過程中患者還可能變化，這時還應重新檢測患者有沒有直接接觸金屬導體。
3.2.4規范電極板的使用首先，保證粘貼部位肌肉血管豐富；其次，保證電極板與粘貼部位的接觸面積；最后，還應盡量選用帶有異常報警系統的高頻電刀[4]。
3.2.5術者手套破損及時發現并更換；術者手套大小合適，避免帶過小手套可減少或避免術者手灼傷。
參考文獻
[1]楊芳.手術中高頻電刀電外科損傷的原因分析及護理對策[J].當代護士（專科版），2011（S1）：57-58.
[2]劉魁枝，李嬋.手術中實用高頻電刀灼傷原因分析及預防對策[J].中國社區醫師（醫學專業），2011（11）：224.
“離經叛道”的醫學先驅
一個夜晚，上海交大醫學院副院長黃鋼為學生們點開PPT，第一幅畫：倫勃朗，《拉普教授的解剖課》。
“這是一幅作于1632年的畫作。當時，28歲的倫勃朗應阿姆斯特丹外科醫生行業協會邀請，繪制團體肖像畫。倫勃朗通過一個解剖講解場景，畫下醫生們富有動感的肖像。這位年輕的畫家因此一舉成名。在很多人看來，倫勃朗的畫風具有劃時代的意義，但從醫學的角度看，這幅畫也記錄下一個重要變革：解剖學的出現。”黃鋼介紹說。
解剖學對外科學的發展至關重要，但解剖學的出現并非一帆風順。在中世紀，人體解剖是禁忌，有限的解剖知識主要來自蓋倫的解剖書，而后者主要通過解剖動物推斷人的相關臟器狀態，錯誤不言而喻。當時有一名學生，名叫維薩里，他對蓋倫的解剖書高度懷疑，為此，他常到無名墓地取出骨骼，或從絞刑架上收走無人認領的尸體，自行研究解剖。1543年，維薩里公布《人體構造》一書，真正翻開了人體解剖學的第一頁。
這種實踐精神在達芬奇身上更為典型。“在維薩里之前，達芬奇就做了較為系統的人體解剖學研究，他的解剖透視名畫《維特魯阿人》是例證之一。又比如《蒙娜麗莎的微笑》，從解剖學角度來看，人微笑時，嘴角和雙眼會因肌肉帶動而微微上翹。但這幅畫里卻沒有，主人公的嘴角和雙眼被蒙上一層薄紗，神秘微笑就此誕生。”有人說，達芬奇之所以熟悉人體結構，得益于他曾在醫院解剖了不下30具尸體，由此對人體每塊骨骼、肌肉的位置了如指掌。
記錄在畫布上的外科學巨變
“別看現在醫院里的外科大夫地位很高，其實外科學出身卑微，起初與理發師為伍。”黃鋼說。不少學醫的人也是過了很久才知道，理發店門前的滾筒最早只有“紅白”兩色，正暗示著醫學與理發業曾經的“交集”：白色代表干凈的繃帶，紅色是被放血病人染紅的繃帶。另一種說法是：“紅白藍”三色滾筒中，紅是動脈，藍是靜脈，白是繃帶。
1540年，外科迎來了里程碑式的進步，它被允許加盟到理發師學會，成立理發師外科聯合協會。直到19世紀，外科醫師才逐漸擺脫與理發師和放血者的聯系。在此期間，外科學的巨變記錄在畫布上。伊金斯的杰作《大診所》是一幅19世紀70年代美國外科的快照，展示了當時著名的外科教授格羅斯將要進行的骨髓炎手術。
從畫面上看，患者正在接受麻醉，但外科醫師們穿的是日常便服，沒有手術專用服、沒有口罩、沒有手套，未消毒的器械隨意暴露和使用，周圍有很多人像看戲一樣坐在旁邊。這就是當時的外科手術環境。
“在這10年間，外科學穿插著許多重要的發明，李斯特消毒術出現了，很快消毒手套也出現了。”黃鋼說，外科學有幾大進步：李斯特消毒術的發明，讓外科真正從野蠻的放血時代進入到抗感染時代；麻醉劑的出現，讓外科手術變得可行；此后，抗菌素誕生，外科手術真正進入一個平穩的狀態。直到今天，外科成為最令人崇拜的學科。
那些名作中的藥理和疾病
黃鋼饒有興致地準備了一組匈牙利民俗畫《秋收的喜悅》，在這組圖畫中，人們享受著秋收后的果實，開心地蹦蹦跳跳。不過，醫生并不這樣看。
“這不是高興，而是精神狂躁癥！”黃鋼分析，這幅民俗畫真實地反映了當時的社會風情：畫面上，麥子被堆在狹窄、潮濕的空間里，很容易霉變，誘發黃曲霉素。如果把這些霉變的麥子磨成粉，烤成面包，毒素就會變成麥角堿。這是一種高度動脈血管收縮劑和中樞神經興奮劑，由此解釋了畫中人們蹦跳的場面。而長期服用，動脈血管會收縮，尤其是小腿部分容易壞死，最后只能截肢――畫面上，有些人是斷腿的。這就是麥角堿中毒，在十六七世紀的歐洲非常流行。后來，人們從發霉的大麥中提取了麥角堿，現在孕婦生孩子時如果不順利，滴點麥角堿，就能幫助子宮收縮加快――它成為了一種藥。
隨著醫學科學的發展，各項診斷治療和護理技術在不斷進步，多種職業危險亦隨之日益增加。外科手術患者中乙型肝炎、結核病、淋病、梅毒、HIV等疾病時有發生，加之大量化學消毒藥品、生物制劑、抗腫瘤藥物的作用，對醫護人員的健康構成了潛在的危害。我們在注重手術室護士的自身防護的同時，發現外科醫生往往只注意手術操作和患者安全，自身防護意識較差。針對上述問題，我們在手術配合中加強了對外科手術醫師的安全防護的監督和管理工作，此舉對預防疾病感染和意外損害具有重要的意義。
1 監督外科醫生安全防護的重要性
據報道，美國有0.1%~0.5%的成年人感染乙肝，而醫務人員感染比率高達0.5%~5%；2003年春季在我國發生的“非典”，證明醫務人員感染率明顯高于普通人群；許多感染HIV的醫護人員與職業損傷有明確的相關性。由于手術室特殊的工作環境，如長時間與開放創面接觸，經常操作銳利器械以及接觸大量血液等。在實際工作中，對感染性疾病的預防措施、消毒隔離制度護士要比醫生執行的好，預防感染的培訓也比醫師多，對于外科手術患者同時又患有感染性疾病或感染病毒攜帶，外科醫生往往只重視外科疾病的治療而容易忽視對感染性疾病的隔離和防護，極易在手術操作中造成意外損傷而感染。因此減少外科醫生職業損傷和感染危險的關鍵是防護，而防護的關鍵是提高外科醫師對安全防護的意識和提供有效的安全防護措施，這就要求手術室護士必須在手術配合中起監督管理作用，從而避免和減少外科醫生感染的危險。
2 對外科醫生開展安全防護教育
2.1 根據外科醫生直接頻繁接觸血液和體液的特點，必須培訓他們在手術中注意自身防護的意識，樹立所有患者的血液和體液都有潛在的感染危險的觀念，了解不同感染性疾病的傳播機制，預防措施和接觸后的治療方法。隨著我國HIV患者和和攜帶著的增加，將有越來越多的這類患者接受外科手術治療，患者傳染給健康醫護人員的危險已成為我們必須關注的問題，因此我們要做好HIV的預防工作。對擇期手術患者術前常規做肝功、肝炎七項，HIV和梅毒等實驗室檢查。手術室要求醫生在送手術通知單時，在上面注明陽性結果，以便提前做好防治準備。
2.2 鑒于手術治療過程中有感染，對HBV的嚴重危險，強調預防為主的原則。建議所有參加手術的外科醫師都應定期接種乙肝疫苗；護士在術前訪視患者中應查閱病理證實是否為HBV陽性，接觸后應該提醒術者，注意手術操作安全，避免被污染的刀片、針等銳器所傷。手術中應該盡量減少減輕對手術間和物品的污染程度，沾有血液和體液的敷料、器械不得隨意擺放丟棄。正確接受護士的指導，按要求將污染的手術衣及手套等物品放置特定地點。
3 為外科醫生提供安全防護的措施
3.1 對外科醫生手術換穿的衣褲、鞋帽、口罩等物品均采用專人專用、一次性使用，并定期洗刷消毒處理。
3.2 在侵入性操作，接觸無菌部位，非完整的皮膚和黏膜及接觸血液、體液、利器或污染的儀器時，都必須帶手套，使用后的手套要作為臨床廢棄物處理；手術過程中一旦發現有手套破損立即更換。在行感染手術時要帶雙層手套。
3.3 帶防護目鏡在手術中是十分必要的，可減少血液和體液的噴濺，同時還可以防護抗腫瘤藥物或醫用生物黏膠誤入眼中。
3.4 對手術中使用電凝器，氬氣刀切割止血時所產生的有害氣體要及時用吸引器吸除，對麻醉所產生的廢氣亦要及時接管排出室外等妥善處理減輕手術間空氣污染。
（一）對于公共交通工具司乘人員、出租車司機、公共場所服務人員、武警、交警、安保人員、媒體記者、快遞人員等行業人員，因日常接觸人員較多，存在感染風險，其所在單位應為其配置一次性使用醫用口罩或醫用外科口罩或KN95/N95及以上顆粒物防護口罩，以及手消毒液、消毒紙巾、體溫計等物品，并做好工作環境的日常清潔與消毒。工作期間，應做好個人防護，規范佩戴口罩上崗。口罩在變形、弄濕或弄臟導致防護性能降低時需及時更換。注意保持手衛生，用洗手液或香皂流水洗手，或者使用免洗洗手液。每日至少2次測量體溫。一般情況下，不必穿戴防護服、防護面罩等防護用品。如出現可疑癥狀（如發熱、咳嗽、咽痛、胸悶、呼吸困難、乏力、惡心嘔吐、腹瀉、結膜炎、肌肉酸痛等），應立即停止工作，根據病情居家隔離或就醫。
（二）對于隔離病區工作人員、醫學觀察場所工作人員、疑似和確診病例轉運人員，建議穿戴工作服、一次性工作帽、一次性手套、醫用一次性防護服、醫用防護口罩或動力送風過濾式呼吸器、防護面屏或護目鏡、工作鞋或膠靴、防水靴套等。
（三）對于流行病學調查人員，開展密切接觸者調查時，穿戴一次性工作帽、醫用外科口罩、工作服、一次性手套，與被調查對象保持1米以上距離。開展疑似和確診病例調查時，建議穿戴工作服、一次性工作帽、一次性手套、醫用一次性防護服、KN95/N95及以上顆粒物防護口罩或醫用防護口罩、防護面屏或護目鏡、工作鞋或膠靴、防水靴套等，對疑似和確診病例也可考慮采取電話或視頻方式流調。
關鍵詞：課程改革；實踐技能；醫學生
中圖分類號：G642文獻標識碼：A文章編號：1009-0118（2013）01-0132-02
醫師執業考試是國家對醫療行業規范管理的重要舉措，對提高醫療水平、保障人民身體健康有重要的作用。從而推動醫學院校不斷改進教學方法，提高教學質量。為了適應當今社會人才市場發展的需求，提高畢業生的綜合素質和實際工作能力，針對目前高職醫學教育的現狀和高職醫學生在執業助理醫師資格實踐技能考試中存在的問題，臨床類執業醫師資格實踐技能考試平均成績為70.9分，合格率達83.9%，而執業助理醫師平均成績為49.8分，合格率為28.5%[1]。我校參照國家執業助理醫師考試大綱（實踐技能部分），以改革學生實踐技能培訓及考核模式為切入點，制定臨床技能過站考核制度，臨床醫學專業學生在進入醫院實習前，要通過6站臨床基本技能操作考核，成績合格者才能到醫院實習；實習結束回校后，再次進行技能操作考核，成績合格者方能畢業[2]。以考促教，以考促學。通過考核情況的反饋，找出教學工作中的薄弱環節，以便在今后的教學過程中得到改進。
一、對象和方法
2008年，對我校2006級臨床醫學專業學生共214人，進行實習前技能考核。考核內容第一站測試體格檢查25分，第二站測試穿刺術20分，第三站測試心電圖、X線閱片判讀10分，第四站測試外科換藥、打結10分，第五站測試外科洗手、穿手術衣、戴手套15分，第六站為心肺復蘇術20分。每一站設若干考試小組，每個小組由1名教師為主考官。采用隨機抽題方式進行考核，根據我校制定的統一評分標準分別在評分表上打分，考試結束后由考官負責統計最后得分。
結果分析，成績由差到好依次是，第三站測試心電圖、X線閱片判讀，是考核心電圖、X線閱片判斷與分析能力，第三站最差，及格率和優秀率與其他站考核成績比較差異有極顯著性意義。其次是第一站測試體格檢查。第三是第四站測試外科換藥。第四是第五站測試外科洗手、穿手術衣、戴手套，第六站考核成績是所有考核成績中最好的。
原因分析，心電圖、X線閱片判讀，是考核心電圖、X線閱片判斷與分析能力。這部分內容學生反應抽象不易記憶，學習比較困難；其次這部分內容學生見習時間少，造成考核成績差。體格檢查考核內容有190項，內容較多，其中心肺叩診、肝脾觸診是難點，學生完全熟練掌握有一定難度，考核成績較差。外科換藥，外科換藥是外科基本操作技能，學生動手機會多，易掌握，是考核成績較好。心肺復蘇術是臨床醫生最基本也是最重要的急救操作技能。
針對上述存在的問題，我校進行課程改革，通過課程改革增加實踐課時，加強學生實踐技能的培養，在校兩年總課時由1995學時減為1776學時。理論課程以必須夠用為度，適當減少理論課，提高實驗課占總課時中的比例，可以達到總課時的20%以上。加強課間見習，第一、第二學期到教學醫院見習2周，早期接觸臨床，加強理論與實踐的聯系，體驗職業生活。第三學期到教學醫院見習1周，見習內容為病歷書寫及常見體征。第四學期到教學醫院見習1周，見習內容為病例討論及常見疾病的診斷和治療。并通過信息化建設把課程展示平臺拓展成教學互動、資源更新和服務共享的課程空間。
按“學中做、做中學”要求合理設計教學方法。以教學醫院為基地采取病房床邊教學在實際訓練中進行能力培養，推行早期接觸臨床的教學方式；一是聘請行業專家和臨床“能工巧匠”進課堂教學，醫院臨床一線教師通過豐富的臨床實例和經驗縮短了理論和實踐的距離；二是采用校內實訓基地實踐和校外教學基地臨床見習、實習相結合的教學方法。校內實習前強化訓練課：安排在下臨床實習前2周，在校內實訓基地進行，歷時1周，主要內容包括體格檢查、常用診療穿刺技術；外科換藥；洗手、穿手術衣、戴手套；心肺復蘇術和心電圖等。做到“校中院”、“院中校”，實現“學校里有病房、醫院里有課堂”，使學生能真正“學中做、做中學”。
改革考核制度：近2年來，逐步改革對醫學生的考核制度。重視在校實踐能力的考核，占30%，理論考試占70%；畢業實習階段實行出科考核制度，實習醫院帶教老師綜合評價考核制度，要求醫學生從理論知識到臨床操作技能逐一過關。我們對2006級和2008級臨床醫學專業的學生進行了實踐技能考核，以考促教，以考促學，充分發揮技能考核的杠桿作用，提高了醫學生臨床實踐技能。
二、結果
采用t檢驗方法分析實驗組（2008級）與對照組（2006級）學生實踐技能考核的成績見表1。
三、結論
從表1可見：2008級學生穿刺術；心電圖、X線閱片判讀；外科換藥、打結；心肺復蘇術均好于2006級學生，P0.05，無統計學差異。
四、討論
（一）對醫學生進入臨床實習前進行強化培訓和考核的必要性。臨床技能培訓不僅能夠提高學生的技能水平，而且能夠提高學生的整體素質[3]。學生在校期間，按照教學計劃及教學進度，接受技能訓練的時間較早，并且在接受訓練后，距離進入臨床實習階段還有相當長的一段時間，這期間由于其他課程的學習考試壓力，難免會顧此失彼，有所遺忘，如果直接進入實習，很可能會導致不適應或適應的時間較長，不利于實習質量的保證和提高。因此，進入臨床實習前進行系統的基本理論、基本知識、基本技能培訓是非常有必要的。通過考核教師發現學生的薄弱環節，從而在以后的教與學過程中有意識地進行強化訓練；另一方面，使學生了解自己的不足，有利于引導學生在今后的實習中進一步充實和提高。考核學生臨床技能的水平，有利于引導學生注重臨床技能的訓練和提高，注重理論聯系實踐，培養臨床思維能力。
（二）加強“雙師型”教師隊伍培養。高等職業學院師資隊伍建設的重點在于“雙師型”教師隊伍培養，“雙師型”教師隊伍建設的程度如何，直接關系到高職高專院校教學質量，是決定高職高專院校能否實現可持續發展的關鍵因素。目前，高職高專院校普遍存在著專任教師缺乏“實戰”經驗，“雙師型”結構不合理等現象，高職高專院校可以通過培養、引進、培訓等模式來打造“雙師型”教師隊伍。
培養，實施“雙師教師培養計劃”，提高教師的崗位實踐能力。我校建立專業課教師到醫院頂崗工作制度，有計劃地安排專業課教師利用寒暑假下醫院頂崗工作。鼓勵專業帶頭人或骨干教師在醫院兼職，參與醫院的科研工作，共同開發科研成果；有計劃地選派專業帶頭人或骨干教師到國內外知名醫院學習研修。
引進，加大聘請兼職教師的力度，改善師資隊伍“雙師”結構。聘請在醫院一線工作的專家具有專業教師所欠缺的“實戰”技能的獨特優勢，聘請他們作為兼職教師來校參與實踐教學，可以優化高職院校師資隊伍結構，讓他們將醫療行業中最新的知識、技術帶入學校教學中，真正使學生能夠“零距離”上崗。
培訓，要樹立教師終身教育的理念。要建立多方位的師資培訓機制，加強現代化教學手段、學科前沿技術的培訓，通過攻讀學位、社會實踐、教學實踐、高級研討班、出國進修等繼續教育手段，使教師不斷獲取新信息、新知識、新技能，逐漸形成多層次、多序列的系統化的知識結構，實現教師知識結構的最優化，為提高師資隊伍的學術水平創造基礎條件。
必要的措施是保障雙師型教師隊伍建設的關鍵，只有措施得力，雙師型教師隊伍建設才會達到預期的目標。對雙師型教師的管理可進行分層分類和創建素質模型來完成。有了完善的聘任制度后，還要摒棄平均主義的分配方式，提高雙師型教師的待遇，形成充分體現并積極鼓勵教師履行崗位職責和創造突出業績的薪酬體系[4]。
（三）創設一體化的教學實施環境。建立教、學、做一體化的校內實訓室，每個實訓室均設有教學區、工作區等功能分區。按照以“以學生為中心、以能力為本位”的理念，學校全面推廣了單元教學、項目教學、案例教學、情境教學、任務驅動等行動導向的教學方式與方法，實現了課程教學的理論與實踐相融合。
（四）為學生提供更多臨床實踐技能訓練機會，在正常的教學過程中，實驗室在課余時間和周末對學生開放。實驗室開放是教學改革的具體體現，它有利于充分利用實驗室的空間和資源，有利于學生自主地進行實驗活動，自主安排學習時間，從而激發學生學習的主動性和積極性，培養學生的創新思維和創新能力[6]。
（五）開展實踐技能比賽，增強學生學習興趣和主動性實踐技能比賽，不僅可調動學生學習興趣和主動性，而且在比賽過程中學生能有效學習正確的實踐技能操作方法，發現學習過程中出現的錯誤；還能培養學生團隊協作精神和集體榮譽感。
（六）堅持走“產學研結合”之路，創新校院合作聯合辦學模式。我校在長期職業教育的探索中，走產學研結合之路，構建了工學結合、校院合作“1+1+1”人才培養模式。2007年和晉江市醫院簽定校院合作辦學協議書，校本部臨床醫學專業學生于二年級開始到醫院臨床教學，由學校和晉江市醫院聯合承擔教學、見習、實習任務。在醫院采用邊上課邊見習教學方式，上午在醫院真實情境下進行見習，下午上理論課，可以較好地將專業知識與實踐技能操作相結合，真正體現了“做中學、學中做”的一體化高職教學特色，培養較強的動手能力和實踐技能操作能力，取得良好效果。
根據學生臨床實習需要，進行有目的的強化訓練和考核是非常必要的，也是為社會培養高素質、高質量的臨床醫學人才有效措施和保證。
參考文獻：
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【關鍵詞】臨床實踐 腹腔鏡 規范化培訓
【基金項目】新疆維吾爾自治區自然科學基金，編號：2014211C070。
【中圖分類號】G64 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2016）04-0240-02
2015年度醫改熱詞仍然是住院醫師規范化培訓（以下簡稱住培），建立全國統一的住培制度，實現臨床醫師水平同質化，成為解決醫改眾多矛盾中的一劑“良方”。我院作為全疆首批國家級規范化培訓基地，逐步積累了許多寶貴經驗，其中外科住培醫師通過腹腔鏡規范化培訓方面也形成了一套培訓經驗。
作為微創外科的技術核心，腹腔鏡外科技術以手術創傷小，術后恢復快[1]，占用醫療比重小獲得了外科醫師、患者及社會的廣泛認可。但由于該項技術對外科醫師操作技巧要求非常高[2]，故限制了其推廣應用價值。我們結合腹腔鏡外科醫師“學習曲線”[3]，通過腹腔鏡模擬培訓，取得了較為滿意的效果，現將經驗總結如下。
1.資料與方法
1.1 研究對象
選取2015年1月-2015年12月在新疆醫科大學第一附屬醫院奧林巴斯微創培訓中心進行腹腔鏡培訓的住培醫師（包含專碩規培）40人，共學辦培訓班4期，每期10人，每期培訓10天，平均每天訓練6小時。培訓人員平均年齡28（26-32）歲，其中男性32人，女性8人；普外科專業19人，泌尿外科專業15人，婦科專業6人；既往均無腹腔鏡經驗。
1.2 培訓方法及步驟
1.2.1 腹腔鏡基礎理論學習
采用視頻及現場觀摩式的集體授課形式，授課時間為2天，其內容包括腹腔鏡技術發展史，腹腔鏡系統的組成及工作原理，腹腔鏡手術原理及使用方法，以及腹腔鏡器械的日常維護等基礎理論知識。掌握外科適用腹腔鏡手術治療的常見病種，明確手術適應癥及并發癥，手術麻醉方式的選擇，各種腹腔鏡器械的使用，腹腔鏡下“分離、結扎、縫合”等手術技巧，術中、術后并發癥的預防及處理等，進一步區別與傳統手術的差異。利用視頻教學的優勢，反復觀看手術錄像，熟記手術操作步驟和細節。
1.2.2 體外模擬箱操作訓練
在模擬訓練箱中，遵循漸進式模擬操作訓練，主要是模擬人體腹腔鏡手術的環境，依靠顯示器成像進行手眼協調操作，做到器械使用熟練、定位準確。訓練時間為4天，同時進行考核，合格后進入下一階段的訓練。內容包括：轉移瓶塞、拾取瓶塞、剪手套三角、縫合與打結訓練。
1.2.3 腹腔鏡下動物組織 （ 豬大腸） 操作訓練
通過體外模擬箱操作訓練考核合格學員進入此階段，培訓時間為2天。在腹腔鏡模擬操作系統下，對動物組織（豬大腸）進行切開、縫合與打結訓練，可以真實的再現手術環境。以兩人為一組，“術者與助手配合”訓練模式，輪換進行。方法是將豬大腸固定在平板上并置入模擬箱中，啟動腹腔鏡監控系統。操作者雙手分別持鉗、剪刀，將腸管剪開或離段以此訓練“切開術”。然后把切開或離斷的腸管進行縫合及打結，將持剪刀的手改為持針器訓練縫合打結。合格標準為腹腔鏡下3分鐘內縫合一針并打3個結。通過2天的時間完成該階段內容的訓練，同時進行考核。
1.2.4統計學處理
所有數據以SPSS 19.0處理，各組數據以均數±標準差（x±s） 表示，培訓前后比較采用配對 t檢驗，P
2.結果
四期培訓班均順利完成，達到預定的培訓目標，所有培訓學員均合格畢業。與培訓前相比，四期培訓學員接受培訓后，完成轉移瓶塞、拾取瓶塞、剪手套三角、縫合與打結訓練等同樣的操作用時明顯減少，差異有統計學意義 （ P
3.討論
隨著腹腔鏡技術日趨成熟，在普外科、泌尿外科、婦科已得到廣泛應用，為微創診療提供了關鍵的技術支持。為了更好的為患者解除病痛，提高病人診療的安全性，外科醫師應首先經過腹腔鏡模擬器的訓練。對于外科住培醫師來說，具備腹腔鏡操作初級技能是住培期間必須具備的。然而，傳統“傳、幫、帶”培訓模式周期長，如何進行高效科學、系統地針對腹腔鏡知識和技能的教學與培養，是一項全新的工作。我們通過舉辦四期外科學住培醫師腹腔鏡培訓班，利用集中授課，強化訓練的培訓模式，從根本上解決了住培醫師理論知識薄弱，臨床操作機會欠缺的不足。
首先，腹腔鏡理論知識的學習是培訓的基礎，只有了解和熟悉腹腔鏡系統的組成和工作原理，認識腹腔鏡設備和基本手術器械才能更好的實際操作腹腔鏡[4]；通過視頻錄像觀看手術演示，才能了解常見腹腔鏡手術的適應證、腔鏡下解剖特征、手術入路及腹腔鏡器械使用時進行分離、結扎、縫合等手術技巧。
其次，體外模擬箱操作訓練是腹腔鏡培訓的關鍵。腹腔鏡外科手術對術者的外科技能要求甚高。與傳統開放手術相比，其區別在于：視覺焦點差異，觸覺感知差異，手術器械構造差異，手眼協調差異、手術團隊配合差異等。外科住培醫師通過轉移瓶塞、拾取瓶塞、剪手套三角、縫合與打結訓練能夠較好的熟悉乃至熟練掌握腹腔鏡主要器械的不同握持方式，適應手術器械的杠桿操作原理，逐步適應雙手觸覺改變和視覺二維平面感的轉變[5]。
最后，腹腔鏡下動物組織 （ 豬大腸） 操作訓練是培訓的升華。我們在進行動物組織 （ 豬大腸） 操作訓練前，記錄外科住培學員完成考核內容的成績與培訓后的成績進行對比，結果表明，運用腹腔鏡系統對用動物組織（豬大腸）進行切開、縫合與打結訓練，能夠基本完成模擬腹腔鏡手術下的各種操作，從而達到比較真實的訓練效果。在應用價值方面，不僅縮短了培訓時長，增加了培訓強度，滿足了學員真實模擬操作的愿望[6]，更能激發學習的積極性，避免模擬箱訓練的單調乏味。雖然腹腔鏡下動物組織操作訓練無法達到活體動物實驗的效果[7]，但很大程度上節約了培訓成本。在本組資料中，培訓前模擬箱的各項考核用時的標準差較大，分析原因是為參加培訓的學員中包含外科住培醫師和專碩規培研究生；階段性培訓結束后，各項考核用時均無明顯差異，腹腔鏡操作技能接近，標準差值相差不明顯。
因為腹腔鏡模擬訓練是基礎訓練，是進行腹腔鏡手術的必備前提[8]，因此諸如氣腹訓練、放置套管、各種止血設備的使用等技能還需更進一步的培訓。但是就此次腹腔鏡培訓經驗來看，該腹腔鏡規范化培訓在外科住培醫師臨床實踐中的作用是明顯的，值得推廣。
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作者簡介：
王文光，男，碩士，主治醫師，研究方向：泌尿系腫瘤防治。
手術室的無菌管理是手術室工作質量管理的重點，也是手術室感染管理中的關鍵，關系到手術切口的感染和愈合以及患者術后恢復。它包括手術室的環境、手術物品的消毒、術中配合等方面。現將有關手術室無菌管理的新進展報告如下。
1 手術室的環境管理
1.1 手術室的區域劃分 手術室的區域劃分分為：限制區、半限制區、非限制區，并做好標記。設立手術室工作人員通道、手術患者通道、污染通道。將醫務人員、患者以及潔凈物品作為潔凈流線；手術后器械、敷料、污染物等作為污染流線，以保證潔凈手術部空氣的潔凈及手術流程的需要。
1.2 手術室的潔凈度 建設空氣凈化手術室是當今的趨勢［1］。層流手術室近年在我國醫院所占的比例迅速增加。潔凈手術室的使用對于減少外源性手術感染起到了重要作用［2］。發達國家及國內大型綜合醫院對進入手術室空氣采用層流設備和高效能空氣過濾裝置，這些裝置不但能在手術前將手術室內空氣進行充分的凈化過濾，而且可以在手術過程中自始至終不斷地對室內空氣進行凈化，從而大大降低手術感染率［3］。
1.3 手術室空氣的管理
1.3.1 普通手術室空氣管理 手術室空氣管理是目前手術室無菌管理的一項重要內容，它關系到手術患者的術后愈合及健康的恢復。手術間濕度控制在50%~60%，溫度在22 ℃~26 ℃；手術間每日晨、術前、術后用“84”消毒液、清水濕式拖地，紫外線照射1 h；手術間無影燈、手術床、器械車、壁柜、各種儀器表面應每日術前、術后用“84”消毒液、清水各擦拭1次；每周徹底清潔一次，每月再進行衛生大掃除1次。術后做好開窗通風換氣工作，是保障凈化手術室空氣潔凈度的重要保障。
1.3.2 凈化手術室的空氣管理 由污染途徑可見，人員本身是一個重要污染源（潔凈手術室中塵粒來源于人的占80%以上），物品是影響空氣潔凈的媒介之一，所以進入潔凈手術室的人員和物品應采取有效的凈化程序，以及嚴格的科學管理制度來保證［4］。同時凈化程序不要過于繁瑣，路線要短捷，在潔凈手術室內走動時，動作宜輕緩不可奔跑，以免影響層流及產生大量微塵。凈化手術部有手術時，必須提前45 min啟動相關凈化空調機組，對手術室內空氣作術前自凈處理，以達到要求的潔凈度。若長時間不用的手術間，使用前除做好風口等清潔工作外，應提前3 h開機。風罩應每周清潔處理一次。過濾設備定期檢查、維修和保養，以保證過濾設備的正常運轉與良好性能。初、中效過濾器每隔30 d檢測一次，并用洗滌劑清洗，最好備用一套，以備清洗時用。根據實用情況，初、中效過濾器應每隔3~6個月清洗一次，1~2年更換一次。高效過濾器不能清洗，一般三年左右更換一次。潔凈手術部的一切清潔工作必須采用濕式打掃，并且在凈化空調系統中進行。手術結束后，待所有人員離開，再關閉空氣凈化系統。每周徹底清潔一次，包括墻面、天花板、地面。
1.4 手術人員的消毒管理
1.4.1 手的消毒 洗手消毒是控制醫院感染最重要的措施之一。醫療機構應制定并落實手衛生管理制度［5］。配備有效、便捷的手衛生設施。洗手池設置在手術間附近，最好在單獨的刷手間內。洗手池及水龍頭的數量應根據手術間的數量設置，水龍頭的數量應不少于手術間的數量，水龍頭的開關應為非手觸式的開關。目前國內醫院廣泛采用肘式、腳踏式開關的龍頭，還有膝式、光電及紅外線控制的開關。手術室術前洗手方法，沖洗手消毒方法，取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂1/3，并認真揉搓2~6 min，用流動水沖洗雙手、前臂和上臂1/3，無菌巾擦干。手術人員在戴手套前應用醇類消毒劑再消毒雙手后戴手套。免沖洗手消毒方法，取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂1/3，并認真揉搓至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產品的使用說明。
1.4.2 手套的消毒管理 乳膠外科手套在手術中已應用100多年，在使用中發現有一定的缺陷，如手套粉遺留在患者腹腔造成肉芽腫產生腸粘連，手套穿孔造成手術人員受到患者體液及血液污染而可能感染，以及乳膠過敏等問題［6］。根據上述問題，專家們進入了新粉的開發與研究，日本產Ethicom-Spai牌和美國產Boshib牌的滑石粉主要成分為吸收性淀粉，其全部吸收的特點克服了滑石粉帶來的弊端，未發現粘連和肉芽腫的發生［7］。另外，要徹底控制由于手套污染而造成的感染，還應做好手套的細菌培養監測工作。
1.5 手術室細菌培養監測
1.5.1 空氣細菌監測 每月對潔凈手術部空氣、物體表面進行細菌培養，對空氣灰塵粒子數、噪音、濕度、溫度進行檢測1次。世界衛生組織規定進行I類手術包括器官移植、心血管、矯形外科手術的手術室空氣細菌含量小于10 cfu/m3［8］。普通手術室標準為小于或等于200 cfu/m3。手術室空氣中細菌的含量與手術切口感染的發生率呈正相關，浮游菌達700~1800 cfu/m3，感染率顯著增加。若降低至180 cfu/m3以下時感染的危險就大為降低。加強室內空氣潔凈度的監測是減少手術感染的重要措施［9］。
1.5.2 手術人員的手及刷手消毒液的細菌監測 定期對手術人員的手進行監測。用無菌棉簽沾無菌生理鹽水在手術者手指的四面作之字形擦拭，然后放入培養試管進行培養，帶菌者不超過5 cfu/m3為合格。對刷手消毒液的進行細菌監測，無菌生長為合格。
1.5.3 器械、敷料的監測 對已消毒滅菌的器械、敷料應每日對高鍋進行生物監測1次，從而確保物品的絕對滅菌。應注意器械包不宜過大，物品包體積不得超過30 cm×30 cm×50 cm。滅菌包每個包內放置化學指示劑，物品包捆扎不宜過緊，外用化學指示膠帶帖封。在滅菌后或開包使用前應檢查是否達到滅菌的色澤或狀態，未達到或有疑點者不可作為無菌包使用［10］。合格的滅菌物品，應有滅菌日期、合格標志。
1.6 污染性手術處理
1.6.1 非感染性手術處理 通常情況下，手術器械應遵循先清洗后消毒的處理程序［11］。清洗步驟包括沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗。手術布類送洗衣房處理。做到一用一洗一滅菌。
1.6.2 朊毒體污染的處理 疑似或確診朊毒體污染的患者，宜使用一次性診療器械，使用后進行雙層密閉封裝焚燒處理。可重復用的污染器械器具和物品，應先浸泡于3%雙氧水或1 mol/L氫氧化鈉溶液內作用60 min，再按照清洗、消毒滅菌的原則進行處理。壓力蒸汽滅菌選用134 ℃~138 ℃，18 min或132 ℃ 30 min或121 ℃，60 min的標準。使用的清潔劑、消毒劑每次應更換。每次處理工作結束后，應立即消毒清潔器具，更換個人防護用品，進行洗手和手消毒。
1.6.3 乙肝患者術后的處理 術后患者一切一次性物品投入雙層黃色塑料袋扎緊袋口并標明傳染，將手術物表及地面用1000 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒。手術所用的器械用1000 mg/L含氯消毒液浸泡消毒30 min后，再按常規處理，消毒。
1.6.4 氣性壞疽污染的處理 在手術間的門上掛“特殊感染”的警示牌，以引起他人注意隔離，宜使用一次性診療器械，使用后進行雙層密閉封裝焚燒處理。可重復用的污染器械器具和物品，應采用含氯或含溴消毒劑1000 mg/L~2000 mg/L浸泡30~45 min后，有明顯污染物時應采用含氯消毒劑5000 mg/L~10 000 mg/L浸泡60 min后，再按清洗消毒滅菌進行處理。
1.6.5 艾滋病患者的手術處理 手術器械的處理，浸泡于0.1%次氯酸鈉溶液中30 h后用大量自來水于特殊水槽內沖洗，然后浸泡于2%戊二醛溶液中30 min，清洗后擦干行高壓滅菌備用［12］。
1.6.6 嚴格廢棄物品的處理 手術室廢物處理對預防醫院感染起著重要的作用［13］。對手術廢棄物品采取分袋包裝、分類處理,生活垃圾和醫用垃圾嚴格區分。醫用垃圾要焚燒,廢注射器消毒后送到指定地點粉碎銷毀,手術中的血紗布嚴禁在地面上查對,采用血紗布清點架進行查對。手術敷料不得落地,在手術結束時收起裝入黃色塑料袋中,吸引袋等垃圾入小黃袋內,統一進行焚燒。手術中吸引袋均采用一次性的,避免清洗吸引瓶而造成污染,手術后將血液倒入專用桶內,經消毒液消毒后倒入帶有凈化池的下水道,防止污染環境。
2 手術物品的消毒與管理
所有手術器械、醫療用品首選用壓力蒸汽滅菌，對于不耐高溫的物品首選環氧乙烷滅菌［14］。目前消毒滅菌大多采用下排氣壓力蒸汽滅菌和預真空壓力蒸汽滅菌。每次消毒按標準放置3M高壓指示膠帶紙［15］，并嚴格掌握消毒的壓力和時間。使用化學消毒劑消毒物品時，要嚴格掌握有效濃度及浸泡時間。滅菌后的物品應按滅菌的先后日期存放在良好干燥的器械櫥柜內，滅菌物品應貯存在離地20 cm，離頂50 cm和離墻5 cm處，以減少來自地面，屋頂和墻壁的污染。每個無菌包外要有標簽、滅菌日期、高壓滅菌指示膠帶每日由專人負責檢查無菌包，定期對消毒物品抽樣進行細菌培養。
3 手術室無菌操作的管理
手術室無菌技術不光局限于手術過程中，而且貫穿于手術室工作的全過程，要降低手術切口感染，提高一級手術切口一期愈合率，關鍵要加強手術室的無菌技術管理［16］。參加手術的所有人員都要嚴格遵守操作規程和無菌原則。手術室做好術前物品準備、術中配合和監督以及術后物品處理工作，是手術成敗的關鍵［17］。因此，手術室的設備管理和操作都應以方便手術各項工作的進行和符合無菌技術為原則。手術護士進入手術室前必須戴好口罩、帽子，檢查各種器械敷料消毒滅菌的有效期，各種操作必須按照嚴格的無菌技術進行，盡量控制手術間參觀人數。術者在洗手前必須修剪指甲，保證手消毒的質量，定期做手的細菌監測。洗手護士傳遞器械應規范，做到穩、準、快，同時嚴格無菌操作。護士自始至終保持術中無菌技術，發現或疑有污染時及時撤換，更改糾正。
4 小結
無菌技術應用于外科手術已有百余年的歷史，它有效地降低了手術的感染率，促進了外科手術治療的進展，挽救了無數患者的生命［18］。手術室作為醫院治療、搶救危重患者的重要技術部門，在醫療工作中起著重要作用。而這一切必須要建立在不斷提高手術室的無菌管理水平上，才能得到有效發揮和運作，才能從真正意義上保證手術質量、控制感染。
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良好的無菌觀念和無菌操作技術是合格的醫務工作者必須具備的基本素質，然而隨著各種新型消毒劑及先進儀器設備的應用，部分醫務工作者出現了對消毒用品的依賴和盲目信任，忽視了無菌觀念的培養及堅持，違反無菌操作規范的事件頻頻出現。這就要求我們從醫學生入校開始至其踏入工作崗位，進行包括基礎教育階段、實習階段、工作階段的全程無菌觀念的培養、灌輸與強化。
1 基礎教育階段的無菌觀念培養
基礎教育階段是著重對醫學生進行基礎知識和基本技能培養的階段，教師應結合其所講授課程的實際情況，將無菌觀念培養貫徹至基礎教學的全過程。如在醫學微生物學、臨床微生物學、細胞生物學等課程中有意識的加強對細菌的認識，充分利用多種手段加深學生對無菌觀念的理解，利用多媒體手段讓學生逐步了解無菌技術，通過實驗課教學讓同學動手操作，進行細菌的分離培養、手指消毒前后對比等實驗，使學生更直觀地了解細菌的形態及繁殖特點。在生理學、病理生理學、實驗動物學等課程的動物實驗中注意強調無菌技術，教員在帶教中要有意識的加強對學生無菌觀念的培養，并在考試中適量加入此類考核內容。在進入局部解剖學、外科手術學學習階段，則應嚴格按照手術室的規范來講授常見手術操作，強調無菌技術訓練，針對無菌操作提出量化獎懲機制，有意識的強化醫學生的無菌觀念培養［1］。課堂教學之余還可定期舉辦無菌技術講座、無菌操作技能比賽等活動，不僅使學生復習鞏固了無菌術的理論知識，也加深了其對無菌觀念的重視，使其進一步認識到無菌術的重要性。
2 實習階段的無菌觀念培養
實習階段是對醫學生進行培養的又一關鍵時期，能否成為一名優秀的醫務工作者，實習階段的培養質量至關重要。此階段也是對醫學生貫徹無菌觀念，強化無菌技術的關鍵時期。醫學生在入科實習前，應進行外科無菌技術基本操作技能的強化培訓，并進行專門考核［2］。進入科室輪轉實習前，應統一安排學生在手術室、消毒室進行參觀并了解其相關規程。在麻醉科、手術室實習階段，應對學生無菌操作中的常見錯誤進行集中糾正。隨著多種高效消毒劑的應用，各醫院外科洗手程序已不完全相同，但刷手仍然是必要程序，學生易出現手臂抬舉位置過高或過低、刷手不充分；在穿手術衣、戴手套時易出現沾染無菌部位、對無菌及有菌區域劃分不清；在進行手術區消毒時，消毒范圍及消毒順序不明確等情況［3］。針對以上這些問題，教員要給予及時、反復糾正。進入臨床科室特別是外科實習時，應著重考查和培養學生的無菌操作技能，帶教老師應在不違反基本原則及病患意愿的前提下鼓勵學生大膽操作，并進行及時的啟發和提問，強化其無菌意識及無菌操作，如針對多種清潔程度不同的切口進行換藥時，考察學生對換藥順序的把握，通過典型病例來強化其無菌意識。在學生實習階段中期及結束時，教務部門應集中進行無菌操作的集中考核，以檢驗階段性成果，觀察學生掌握及強化情況，根據考核情況對培養計劃進行及時調整。
3 工作階段的無菌觀念培養
實習階段結束后，醫學生將會進入各自不同的工作崗位直接面對病患開展工作。在此階段，必須要明確掌握無菌技術是醫學生可進入臨床工作的先決條件。進入醫院工作后，醫務工作者往往因為事務繁多而忽略對無菌技術基本知識和技能的鞏固和提高，容易產生麻痹思想，犯經驗主義錯誤，從而出現違反無菌原則的情況［4］。針對這些問題，除了要求醫務工作者在主觀上要加強對無菌操作的重視，嚴格遵守操作規范，更重要的是醫院要有相應的監督機制和考核制度，定期抽查、考核醫務工作者的相關知識和技術，從而有效杜絕違反無菌操作原則和規范的事故發生，更好地服務于病患。
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外科手術學是聯系基礎醫學與臨床醫學的重要橋梁課，是一門實踐性和操作性很強的學科。提高手術學的教學質量，更好地適應新形式下培養高素質人才的要求，對教與學提出了更高的要求，對提高教與學的時效性、實用性，具有積極意義。
1增強學生對外科實驗動物的認識醫學動物實驗是外科學教學中不可缺少的重要環節，而由于手術實驗課的時間長、次數多、學生技能不熟練等因素，常導致學生在動物身上的劣性行為。因此將人文理念融入教學之中，讓學生充分認識到實驗動物的偉大，手術過程動作要輕柔細心，避免造成不必要的損傷。對于科學嚴謹的工作態度的樹立，良好的職業行為和習慣的培養大有裨益［1］。
2強調無菌技術和手術基本操作技術
2.1無菌觀念的培養在無菌技術的教學過程中，要求要非常嚴格，并貫穿整個教學過程中，以便培養學生養成良好的習慣。我們注重強調以下幾點：①老師必須以身作則，比如：必須戴口罩、帽子才能進手術室，親自示范外科洗手法，穿手術衣，戴手套，無菌器械或用品的取用與傳遞等，并指出常見的錯誤；②發現學生的錯誤必須立即指出和糾正，督促學生養成良好的習慣，且在每節課完后進行相應的總結；③將無菌技術納入操作考試內容，并向學生指出每一項的得失分要點。
2.2基本操作能力的培養切開、止血、結扎、縫合四項是最主要的基本操作技術，也是手術學基礎教學中學生能力培養的重點。手術基本操作的熟練程度主要體現在“穩、準、輕、快”四個方面：①穩，即平穩，包括術者情緒上的穩和操作上的穩，使每一個手術步驟扎扎實實，整個手術過程有條不紊；②準，即準確，每一個操作步驟都要準確無誤，特別是解剖血管神經不能有半點差錯；③輕，指輕柔和靈巧，是在穩的基礎上的輕，要與靈巧密切配合，避免手術中用力猛、動作粗暴而引起嚴重的組織損傷；④快，即反應靈敏和手術進程快。反應靈敏指手術中出現意外情況時，必須當機立斷、迅速做出決策。手術進程快指手術操作中每一個具體動作在穩的基礎上要有一定速度，但這種速度一定要建立在高質量的基礎之上，不要盲目追求［1］。
3傳統教學與多媒體教學
有機結合多媒體教學可克服傳統教學視野小等的局限，通過圖形、動畫及聲音等，還可以提高學生的學習興趣。同時，多媒體教學還具有傳統教學所不可比擬的優勢，如可隨時返回重看等，有助于提高課堂教學效果。傳統教學方式可提高學生的直觀感受，對于以后的動物實驗有更深刻的印象。兩者相結合，側重多媒體的應用，更能促進教學質量的提高。
4注重設計性實驗的應用
在進行教學過程中，在學生已經掌握一些基本操作和無菌觀念的基礎上，加強設計性試驗的應用，不僅可以培養學生嚴謹的態度，加深知識的記憶，促進對于臨床的認識，而且對于學生整體觀念和團隊精神的樹立也是非常重要的。具體方式為：將學生分成實驗小組，在實驗前一周，將有關病歷資料和需解決的問題打印成文，分發給學生，說明將要實施的教學程序，小組自學、討論。需解決的問題有：①陳述診斷、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃；②將洗手、消毒、鋪單、切開、止血、分離、暴露、結扎、縫合等外科手術學基礎內容貫穿在實驗實施過程中；③書術記錄單，組織學生觀看手術錄像，要求以組為單位寫出實施操作步驟；并確定組內成員在實驗實施過程中扮演的角色，然后老師啟發指導，糾正不足之處，最后進行動物實驗［2］。
5考核方式改革
考試成績由三部分組成：平時成績(10%)，操作考試成績(20%)，理論考試成績(70%)。結合學生存在的問題，如：遲到、時操作中不嚴格要求自己等情況可扣平時成績或者操作考試成績，平時成績針對學生的組織紀律性進行考核。操作考試內容可分為兩組，考前由學生隨機抽簽決定考試內容。考試的目的是為了讓學生能盡可能地掌握教學的內容，因此對打結、穿衣、消毒鋪巾、器械認識等內容的要點要為學生進行復習，并在操作考試結束后，進行總結點評［3］。在實驗教學中，教師要嚴格要求學生把實驗室當成臨床手術室，在實驗過程中要不斷地巡回指導學生，及時發現學生操作中存在的問題并加以糾正。全面提高手術學教學質量，對于優秀的醫學生的培養具有舉足輕重的作用，需要在不斷的實踐中總結提高。
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