時間：2023-11-27 10:24:04
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【關鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病；23價肺炎球菌多糖疫苗；流行性感冒病毒裂解疫苗；聯合疫苗接種
慢性阻塞性肺病（COPD，簡稱慢阻肺），系具有氣流受限為特征的慢性呼吸道炎性疾病。當其發展為肺氣腫之后病變進入不可逆階段，且呈進行性加重，因而對社會和人民健康造成嚴重影響。由于其病程長，病情易反復，治療效果又不是十分理想，因此，如何預防COPD的急性發作，減少患者的就診機率就顯得很有必要。通過對河南省周口衛校附屬醫院COPD住院患者進行流行性感冒病毒裂解疫苗及23價肺炎球菌多糖疫苗接種，追蹤隨訪觀察，分析疫苗接種對COPD患者防治的效果，用于指導臨床對COPD的防治。現就作者的追蹤觀察結果報告如下。
1 資料與方法
1．1 一般資料 選取2007年1月至2009年2月自愿接受調查的住院患者共84例，其中男65例，女19例，年齡58～79歲，平均（67±7）歲，并對其進行肺功能檢測，符合中華醫學會呼吸病學會判定的診斷標準［1］。按住院先后隨機分為聯合疫苗組（流行性感冒病毒裂解疫苗和23價肺炎球菌多糖疫苗）28例，其中男22例，女6例，年齡59～79歲，平均（66±5）歲；流感疫苗組28例，其中男21例，女7例，年齡58～76歲，平均（65±6）歲；對照組28例，其中男22例，女6例，年齡58～75歲，平均（67±6）歲。3組受試人員年齡、性別差異無統計學意義，具有可比性。
1．2 方法 對照組常規進行解痙平喘，化痰止咳，抗菌消炎等對癥治療；流感疫苗組除作上述常規治療外，并且每年流感流行季節前2周左右常規三角肌注射流行性感冒病毒裂解疫苗0.5 ml/次；聯合疫苗組在流感疫苗組的基礎上于觀察期開始時肌肉注射23價肺炎球菌多糖疫菌0.5 ml/次。在觀察期間，3組患者同時進行康復鍛煉（如步行，騎車，呼吸鍛煉等），吸煙患者勸其戒煙。
1．3 觀察項目 對三組受試者每2周隨訪一次，連續追蹤2年，詢問患者隨訪期間的咳嗽，咳痰，氣喘情況，作出臨床評價，并登記患者急性發作的次數，天數，住院次數和天數及再次發作的相距時間。
1．4 統計學方法 計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較分別用t檢驗和χ2檢驗。P
2 結果
2．1 三組間急性發作情況見表1。三組間的急性發作次數，發作天數，發作間隔時間進行對比，經t檢驗，P
3組急性發作情況比較
例數急性發作次數急性發作天數(d)發作間距（d）
聯合疫苗組2868206220±80
流感疫苗組2895415170±65
對照組282541872110±70
2．2 3組間住院情況及死亡情況見表2。隨訪期間如患者急性發作經門診治療無效，收入住院治療。3組間的住院次數及平均住院天數比較，經t檢驗P
作者單位：466000河南省周口衛校附屬醫院(韓性運)；
周口市中心醫院呼吸內科(韓麗麗)
隨訪過程中，聯合疫苗組死亡0例；流感疫苗組死亡1例，死亡率3.57%，為COPD急性發作致呼吸衰竭死亡；對照組死亡4例，死亡率14.28%，其中3例為急性發作致呼吸衰竭死亡，另1例同時合并有心力衰竭死亡。前兩組與對照組死亡率比較，P
三組住院情況及死亡情況比較
例數住院次數平均住院天數（d）死亡人數死亡率（%）
聯合疫苗組28227±500
流感疫苗組283411±613．57
對照組288117±7414．28
3 討論
COPD是呼吸系統疾病中的常見病和多發病，具有關文獻報道我國40歲以上人群中的患病率為8.2%［2］，且具有逐年增加趨勢。COPD常在秋冬季因感染流感病毒并發肺炎球菌感染而導致急性發作，而且近年來對耐藥性肺炎球菌的蔓延使肺炎球菌肺炎的治療變得非常困難。因此，應用疫苗接種預防COPD的急性發作尤為重要，不但能減少COPD急性發作次數、天數、延長發作間隔時間，降低死亡率，而且很大程度上減輕了患者的經濟負擔。流行性感冒病毒裂解疫苗是在流感全病毒滅活疫苗的基礎上制備而成，副反應更低，并保持相對較高的免疫原性。接種該疫苗后，能迅速在人體內產生保護性抗體，兩周內產生效果，持續約1年左右，因此需每年注射。23價肺炎球菌多糖疫苗含有高純度23種最廣泛流行及最具侵入性的肺炎鏈球菌莢膜多糖，接種此疫苗所產生的抗體水平可持續5年之久，使患者產生被動免疫，防治鏈球菌感染，從而減少COPD的復發，并使感染易于控制，達到防治的目的。
本文通過對COPD患者兩種疫苗聯合接種及流感疫苗單獨接種與對照組比較，COPD的急性發作次數、天數、發作間距、住院次數、平均住院天數、死亡率差異有統計學意義，且聯合疫苗組防治作用更加明顯。在聯合疫苗組與流感疫苗組之間除死亡率外差異有統計學意義。因此，作者認為，流行性感冒病毒裂解疫苗及23價肺炎球菌多糖疫苗聯合接種比流行性感冒病毒裂解疫苗單獨接種，更能有效控制COPD的急性發作，延長發作間距，減少入院次數，縮短住院時間，降低死亡率，在臨床上是值得推廣應用的。
參 考 文 獻
一、工作目標
（一）總體目標
通過“三病”綜合防治方案的實施，建立和完善慢性病防治網絡。通過開展“三病”的篩選，為患者提供個性化服務和實施精細化管理，提高居民“三病”知曉率、治療率和控制率，健全長效運行機制，推進慢性病防治工作的深入開展，提高居民的健康水平和生命質量。
（二）具體目標
1.以鄉鎮為單位，高血壓、2型糖尿病患者發現率分別≥8%、1.5%，社區35歲以上首診病人測壓率≥95%；患者規范管理率均≥60%；服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆蓋率≥95%、健康知識知曉率≥70%。
重性精神疾病患者發現率≥2‰，規范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇禍率。
2.建立完善的縣、鄉、村三級綜合防治組織機構，對每位“三病”患者實行精細化管理，提供個性化干預治療方案，實現檔案動態信息化。
3.對常住人口“三病”患者實行國家基本藥物范圍內的藥品免費配送治療。
4.建立完善“三病”綜合防治長效運轉機制。
二、實施步驟
（一）調研訪談，摸清基數（3月1日至3月31日）
1.組織調研組走鎮下村，深入鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、村衛生室，通過召開座談會、民主懇談、群眾走訪等方式，進一步了解城鄉居民對健康的需求，明確項目的工作目標和重點。
2.以鄉鎮為單位，全面掌握已知的“三病”患者數量及分布。
3.召開“三病”防治專家技術論證會，確定治療方案及年經費數額。
（二）完善組織，制定方案（4月1日至4月27日）
1.縣政府成立“三病”防治工作領導小組，下設防治項目辦公室，負責日常工作。各鄉鎮政府和有關單位設立相應的領導小組和工作機構。
2.衛生部門建立專家指導組（邀請市級醫療衛生機構的專家參與）、質量控制組、宣傳報道組、檢查督導組等小組。
3.組建14支診療團隊。每支診療團隊由市級心腦血管臨床專家、內分泌臨床專家各1名，縣級相應臨床醫生各1－2名組成，疾控人員、責任醫生、聯絡員全程參與。同時，組建1－2支精神病臨床專家組，負責重性精神疾病患者的診治。
4.組織參與項目的工作人員進行培訓，掌握綜合防治項目的內容和要求、明確工作職責。
（三）廣泛動員，全員參與（4月28日至5月10日）
召開全縣動員大會，統一思想認識，明確各單位工作職責和任務目標，建立上下一心、步調一致的運轉機制。采取各種有效宣傳形式，廣泛動員群眾參與。
（四）落實措施，精細管理（5月11日至10月）
1.采購配置國家基本藥物范圍內的藥品及血糖測量儀、試劑等物資。
2.建立縣“三病”信息管理平臺，分鄉鎮以行政村為單位，擴大發現“三病”患者人群，對已掌握的“三病”患者由診療團隊進行復診核查，開具個性化健康處方。
3.社區責任醫生對現場復診排查后的“三病”管理對象根據新的分級管理規定，規范開展定期隨訪工作，并及時將每次隨訪信息錄入管理系統。
4.專家指導組開展巡回指導、隨訪質量控制、患者藥物治療、非藥物干預指導等。
5.按照有關規定，落實雙向轉診制度。
6.通過講座、健康俱樂部、走村入戶宣傳等健康教育形式，積極開展非藥物干預。
三、保障機制
（一）統一思想，提高認識
“三病”綜合防治項目是惠及我縣千家萬戶的民生工程，是今后幾年的衛生重點工作，各單位務必提高認識，按照縣政府《關于推進基本公共衛生服務項目工作的通知》、縣公共衛生委員會《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落實各項工作措施，確保項目正常有序開展。
（二）明確職責，形成合力
縣委宣傳部：組織開展公益性、群眾性精神衛生和慢性病預防、管理等方面的知識宣傳，引導群眾養成體質健康、心理健全的生活方式。
縣發改局：把基層醫療衛生機構發展規劃納入縣“十二五”總體規劃中，向上積極爭取項目建設資金，督促落實，確保鄉鎮衛生服務站建設適應慢性病健康管理工作需要。
縣公安局：重點掌握轄區內可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，把加強精神病人的管理工作納入社會治安綜合治理之中，落實日常監管和控制措施；依法做好嚴重肇事肇禍精神疾病患者的強制收治工作，參與并協同實施應急醫療處置措施；會同民政局等部門做好流散在社會上的精神病人的處置工作。
縣民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，將慢性病、精神病困難戶納入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者醫療救助政策；組織病情穩定的慢性精神病人，參加力所能及的勞動，使病人通過生產自救，改善生活質量。
縣財政局：負責建立慢性病健康管理工作財政投入機制，及時落實實施慢性病健康管理、精神病人服藥治療補助所需資金；配合衛生部門實施慢性病健康管理考核工作，提高資金管理效率。
縣人勞社保局：研究制定加強慢性病、精神病防治技術隊伍建設的相關政策，提高從業人員的積極性，保持隊伍穩定，擴大隊伍規模；研究解決提高城鎮參保人員的慢性病、重點精神疾病患者的醫療費用報銷比例；為康復后的精神疾病患者創造或提供就業條件和場所。
縣衛生局：負責制訂具體實施方案和計劃；提高合作醫療參保人員慢性病、重性精神疾病的醫療費用報銷比例；開展項目培訓、指導；負責項目的日常監督和管理，建立健全監督考核制度和評價機制，完善信息公示及獎懲等制度。
縣殘聯：維護精神殘疾者的合法權益,宣傳普及精神衛生知識，采取藥物治療、康復訓練和社會服務等綜合防治措施，推行有利于精神疾病患者參與社會生活的開放式管理，為精神疾病患者提供治療康復服務，提高康復質量，改善精神疾病患者生活質量。
縣慈善總會：制定慈善救助方案，落實精神病人服藥治療補助所需資金，配合相關部門做好重性精神殘疾人的慈善救助。
各鄉鎮政府：負責轄區內“三病”綜合防治工作的領導；重視、支持鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）建設，為“三病”患者的篩選和管理提供有利條件；進一步健全農村公共衛生管理網絡，明確職責，落實任務；健全并規范公共衛生專干和村（社區）公共衛生聯絡員制度；加強對村社區的督導，強化組織、宣傳和指導，定期召開例會，協調解決存在的問題。
（三）完善機制，確保實效
1.定期組織對各鄉鎮項目實施進度和工作質量進行督導控制，每月通報工作進展情況，保證工作質量。
最近幾年年，我國積極調整疾病控制策略，將一直以臨床問題看待的慢性非傳染性疾病作為重大公共衛生問題加以控制。全國各示范點均通過社區診斷確定了本社區最主要的慢性病問題及其危險因素，并據此進行了社區慢性病綜合防治規則，展開健康教育與危險因素干預，開展了大量健康促進活動。
為了啟動我市慢性病綜合防治工作的開展，探索適合我市的社區慢性病防治模式，市疾控中心根據衛生部及省疾控中心的要求精神，計劃在200*逐步開展以家庭為中心，以居民健康促進為目標的社區衛生服務與慢性病防治相結合的綜合防治工作。
在慢性非傳染性疾病中高血壓是最常見的心血管病，也是全球范圍內的重大公共衛生問題。我國1991年對15歲以上94萬人群抽樣普查，高血壓標化患病率為11.26%，與1979-1980年相比，10年間患病率增加25%。據世界衛生組織預測，至2020年，非傳染性疾病將占我國死亡原因的79%，其中心血管病將占首位。我市于1993年對**市城區抽樣調查顯示，高血壓患病率高于全國平均水平和廣東省一類地區水平。為此，我市將依據《中國高血壓防治指南(試行本)》，切實加強高血壓調查工作，從而為我市高血壓防治工作提供科學依據。 二、目的
掌握我市高血壓病流行現狀及變化趨勢，從而為進一步訂綜合防治措施和評價干預效果，提供科學依據。
三、內容
內容：調查人群的人口學特征、健康狀況和醫療服務，吸煙、飲酒、膳食、體育活動、高血壓、高血脂、高血糖、肥胖和健康意識等。
四、方法
調研方法：多階段隨機抽樣、入戶詢問的方式，對調查對象均事先進行了宣傳和組織，調查表格由市疾病控制中心統一發放。調查人員均事先集中培訓，采用逐戶面訪、查體及實驗室檢查的方法進行調查，也可根據實際情況采用電話調查等方式。
調查對象：血壓測量采用經計量校正過的臺式水銀血壓計，并且采用WHO的最新診斷標準：即以收縮壓(SBP)≥18.6kPa及或舒張壓(DBP)≥12kPa(或者近兩周內服用降壓藥)，確診為高血壓。慢性病的診斷以患者曾就診醫院的診斷及患者自述為主
質量控制：開展正式調查前必須進行預調查，評估調查方案，在調查中實行全面質量控制。
全人群健康教育：利用“世界無煙日”、“世界糖尿病日”、“世界精神衛生日”、“全國高血壓日”等，使用健康教育課、宣傳巡回展、健康教育專欄、分發健康教育資料等多種形式開展持續的健康教育咨詢活動。
五、調研工作進度和目標
200*年1月－200*年2月，進行各項準備工作，深入社區進行宣傳發動和衛生教育工作；
200*年3－200*年5月，在調查摸底的基礎上，完成15歲以上人群約2萬人的高血壓基線調查；
200*年6月－200*年8月，對高血壓高危人群和患者進行建檔、隨訪和健康行為指導；
200*年8月－200*年10月，完成調查項目評價工作，包括過程評價和效果評價
六、調研工作要求
市疾病預防控制中心主要負責如下幾項工作：
⑴全市高血壓調查的技術指導；
⑵對各生理實測和生化實驗數據進行核實；
⑶資料的收集、整理、分析及反饋等工作。
七、經費預算
市疾控中心自籌一部分資金，同時申請市科技發展專項資金，經費估算總額為15萬元。
【關鍵詞】社區慢性病；健康教育；體會
隨著我國經濟建設的發展，生活水平的提高，人口老齡化日益嚴重，中國的疾病譜，死亡譜發生了明顯的變化，以高血壓、糖尿病、冠心病等為主的慢性疾病對人類健康的影響越來越突出。因此提高慢性病人群的健康知識水平，改變其不良生活習慣，減少并發癥的發生，成為目前慢性病防治的重點。開展社區健康教育將疾病預防的重點落實到社區，成為慢性病防治最好的平臺。
1 臨床資料
1.1 一般資料 選擇我院東坡社區衛生服務中心所管轄的常住居民，以高血壓，糖尿病人為主，其中男102例，女98例，年齡40歲——86歲，高血壓117例，糖尿病83例。
2 健康教育方法
2.1 建立社區居民健康檔案，通過門診、社區巡診、入戶隨訪等方式對居民的健康狀況和衛生知識水平進行評估。針以高血壓，糖尿病為主的疾病進行健康教育。
2.2 具體措施
2.2.1以橫幅、板報、宣傳欄、宣傳單等進行宣傳，積極營造良好的社區醫療氛圍。定期到社區，為已建立健康檔案的慢性病人群，進行簡單的健康體檢和相關健康問題的咨詢。
2.2.2定期在醫院和社區進行一次健康教育講課，講完課，進行答疑，進行個性化的指導，并進行知識測試，內容應通俗易懂。
2.2.3定期組織專題沙龍，邀請慢性病人群和社區居民參與，將營養飲食，疾病防治，良好生活習慣等方面知識傳播給群眾。
2.2.4 定期進行隨訪，積極解答健康咨詢問題，指導健康行為，鞏固健康教育效果。
3 體會
慢性病防治和管理是一項長期而艱巨的任務，人口老齡化和老年人群的健康以及疾病的防治已成為世界性的公共衛生問題。我國是世界老齡人口占據最多的國家，也是世界范圍內老齡化發展速度最快的國家之一，約占12%（國外約占8%）。因此慢性病的防治工作就顯得尤為重要。社區衛生服務中心一方面要面對慢性病現患病人進行治療和管理，另一方面要積極做好管轄社區健康人群的慢性病預防工作。對慢性病進行規范化管理，加強社區團隊在慢病管理中對患者生活的干預、體現指導的權威性，強化責任醫生團隊整體素質，對居民進行追蹤式管理，進行個體化健康及疾病管理，使被管理者化被動為主動，雙方有效合作，營造有利于慢性病的環境，控制和減少慢性病的發生，從而提高慢性病的綜合防治規范管理率及檢出率，提高人民群眾的生命質量。
參考文獻：
[1] 馮勇.社區慢性病管理的存在問題及工作思路[J].《慢性病學雜志》.2010（7）：669
【關鍵詞】 糖尿病;社區;管理;知信行
1980年上海市10萬人的調查結果顯示,糖尿病患病率為1.01%,1998年上海市糖尿病抽樣調查結果為4.16%,2006年上海市糖尿病抽樣調查結果顯示,2型糖尿病患病率為8.6%(標化率6.2%)[1]。上海市糖尿病正處于快速增長期,且糖尿病是冠心病、腦卒中和視網膜病變等疾病的危險因素[2],因此防治工作刻不容緩。近年來,社區已開展了廣泛的糖尿病等慢性病的綜合防治工作,為掌握本社區在管理糖尿患者群對糖尿病相關知識的了解情況和對治療依從性狀況,為進一步開展社區綜合防治工作提供依據。2009年10月,我們對本社區在管理的糖尿病患者進行了相關知信行調查,現報告如下。
1 對象與方法
1.1 調查對象 隨機整群抽取本社區6個居委已明確診斷且在進行糖尿病慢性病管理的糖尿病患者158人,發放調查表158份,收回有效調查表151份,有效率為95.6%。
1.2 方法 使用統一設計的糖尿病防治知識問卷調查表,由接受統一培訓的醫務人員進行面對面調查,調查內容包括基本情況、疾病的知曉程度、疾病相關態度行為3方面24項問題。
1.3 統計學方法 建立數據庫將調查數據錄入,應用SPSS 11.0版本軟件進行統計處理和分析。
2 結果
2.1 基本情況(見表1)。
表1
調查對象的基本情況(例,%)
內容類別例數構成比
性別男5637.1
女9562.9
年齡35~59歲4831.8
60歲以上10368.2
文化程度文盲及小學3422.5
初中及高中9764.0
大專及以上206.5
病程0~4年126.6
5~9年2717.9
10年以上11475.5
伴隨其他慢性病者有14797.4
無42.6
家族史有6241.1
無8958.9
2.2 糖尿病相關知識知曉率(見表2),調查對象對于糖尿病的相關防治知識的知曉率較低,尤其是對五駕馬車和血糖控制標準、重要性更缺乏了解。
表2
調查對象的相關知識的知曉情況(例,%)
內容人數構成比
關注糖尿病防治知識11374.8
糖尿病的易患因素(2個以上)6744.4
五駕馬車106.6
血糖的重要性5536.4
血糖控制的標準4630.5
飲食控制(控油、鹽、糖)6140.4
糖尿病并發癥(2個以上)8153.6
2.3 糖尿病相關健康行為(見表3),調查對象對于藥物和運動的治療比較重視的,而定期體檢和自我調整降糖藥只占26.5%和29.8%。
表3
調查對象的相關健康行為情況(例,%)
內容人數構成比
運動情況(平均每天持續半小時以上)10972.2
喜食偏油、偏鹽的食品8053.0
患病后樂觀8254.3
定期體檢4026.5
按時應用降糖藥11878.1
能自行調整降糖藥4529.8
能參加半數以上糖尿病培訓8757.6
3 討論
調查結果顯示,74.8%的調查對象對糖尿病相關防治知識的關注,53.6%的人對糖尿病并發癥也有著一定的認識,72.2%的人能夠堅持每天半小時以上的運動,說明糖尿病的管理在一定程度上在健教和督促患者治療的起到了一定的作用,且對身體健康的需求還有比較強烈愿望;相反只有36.4%的人群認為監測血糖很重要,30.5%知道血糖控制的標準,26.5%能夠動態監測糖尿病相關指標,能自行根據血糖值來調整降糖藥的用量者占29.8%,尤其是五駕馬車的知曉率只占6.6%,可見,目前該調查人群對糖尿病的重視程度、規范治療的知曉率、依從性及自我管理能力仍有較大的差距。
造成的原因可能有:慢性病防治工作的重點是技術服務,要求社區醫護人員具有相應的技術水平和業務能力,為社區糖尿病患者提供足夠的科學的防治知識及服務,這方面不到位將直接影響管理效果和醫院關系[3]。目前基層單位缺乏一支真正能承擔社區糖尿病防治任務的隊伍,部分臨床醫生對糖尿病的綜合防治認識不夠,一味地強調藥物治療,忽略了糖尿病知識的宣教、運動療法、飲食調整及相關指標的動態監測;而參與糖尿病管理的公衛醫生雖接受了多次糖尿病操作《指南》的培訓,但接受系統的糖尿病防治知識和服務技能培訓較少,并且缺乏實踐經驗,很難給與患者有效的指導,因此,在糖尿病防治工作上,應該體現醫生、公衛人員分工合作管理的“團隊式”服務模式,并在此基礎上,加強醫務人員系統、規范的糖尿病防治知識、技能培訓,并將此列入業務考核。
糖尿病調查人群老年人偏多,文化程度較低,病程長,多數同時合并有其他慢性病,可能導致①生理、心理上的負擔,產生消極的心理反應,表現為滿不在乎、過分強化,妨礙遵醫行為,影響糖尿病治療;②經濟負擔,這里有97.4%的調查對象伴隨其他慢性病,大大增加了醫療費用的支出,也會影響其糖尿病治療的依從性;③記憶和認知能力下降,導致對知識更新的接受能力差;④其他如行動不便,家庭因素等。根據患者的需求開展多層次、多形式的、深入人心的糖尿病相關知識宣教,是必要的,同時針對有實際困難的患者提供上門抽血結合定時提醒,鼓勵家庭支持,我社區2008年始試點慢性病關愛家園,進行糖尿病專家診療以及心理咨詢專家針對性的心理疏導,并且通過糖尿病的群組活動增加糖尿病患者的相互溝通等方式,運用靈活多樣的管理措施,提高社區糖尿病知識普及率和知曉率,使患者了解糖尿病的危害及可防、可治性,認識到糖尿病防治的緊迫性和必要性,提高患者自我管理能力,提高糖尿病控制率。
專家指出,糖尿病教育不僅能幫助患者提高生活質量,減少生活開支,同時能改善代謝控制[4]。研究數據顯示,定期進行血糖監測的患者并發癥發病率降低了1/3,而死亡率則降低了50%。國外研究表明,糖化血紅蛋白每下降1%,可使糖尿病并發癥危險性下降21%[5]。嚴格規范的糖尿病治療才是硬道理。
總之,糖尿病是可防可治的非傳染性終身疾病,在今后的實踐中,將以此為基線調查,進一步加強縱向研究,逐漸改變以往的“重治輕防”觀念,培養一支高素質的糖尿病防治專業隊伍,提高患者對糖尿病的認知水平,加強自我管理能力,探索更行為有效的糖尿病社區管理模式。
參 考 文 獻
[1] 李銳,施亮,黎衍云.糖尿病社區防治及管理模式的設想與實施. 中國全科醫學,2005,8(15):1253-1255.
[2] 向紅丁. 糖尿病的流行病學、診斷分型及防治原則. 繼續醫學教育,2005,19(1):28-29.
[3] 熊建菁,賈健,章昱,等. 上海市閘北區社區管理的糖尿病患者現狀調查. 社區衛生保健,2007,6(4):267-270.
“地方雖小,但是辦的事情很重要”,這是我在體驗的兩天中最大的感受。在全科診療崗位體驗,和衛生服務站內醫生一樣,穿著白大褂跟隨全科醫師坐診,開展全科診療活動,測血壓、測血糖、記錄健康檔案,了解慢性病管理知識、體驗“知己健康管理”,跟隨中醫醫師體驗中醫藥在社區中發揮的作用并觀摩針灸、拔罐、理療治療等過程,還同社區醫護人員進社區入戶體驗出診服務。
體驗中我注意到社區就診的患者一般以老年人居多,因此對于慢性病的管理就尤為重要。為了探索慢性病在社區衛生服務工作中的綜合防治模式,更好地對社區慢性病患者進行管理,提高他們的生活質量,同時節省醫療費用,北京市衛生局與北京市勞動與社會保障局聯合在社區推行“慢病知己”健康管理。在我體驗的陶然亭姚家井衛生服務站和廣外白菜灣衛生服務站都已經開展了多期的“知己健康管理活動”。“知己健康管理”是一種對慢性病的管理模式,它利用慢性病知己能量檢測儀對患者的能量攝入與消耗進行監測,每周由所在的衛生服務站醫務人員進行定期評估,從病患的食物攝取量和運動消耗量通過系統進行對比,合理地制定出慢性病防治中飲食運動方案,讓社區居民在日常的生活中更好地控制自身的病情。
在與社區醫務工作者一同整理健康檔案時,廣外白菜灣衛生服務站的李站長講解了健康檔案管理的重要性。通過建立健康檔案,能夠了解和掌握社區居民的健康狀況,這也是慢性病管理的一個有效措施。社區醫生通過檔案對社區內慢性病患者進行分級分層的管理,對于高危人群可以更好地開展隨訪治療,這樣也有助于對社區居民開展實時健康管理和定期評估,提高居民的健康水平和生活質量。廣外白菜灣社區衛生服務站還利用患者輸液空閑的這段時間對患者進行醫學健康知識的宣傳,受到患者的熱烈歡迎。
慢性病大行其道的今天,如何做好慢性病管理不僅是醫療難題,也是一個社會難題,解決這個難題只有通過社區衛生服務。社區衛生服務機構能夠提供全面、體貼的全程服務。這是在體驗后我得出的一個重要結論。
關鍵詞 超聲監視 宮腔內殘留物 清除術
資料與方法
本文38例均為我院2004～2006年門診及住院病人，年齡19～36歲，其中門診25例，住院13例。25例門診病人中15例為藥流后1個月，陰道少量出血。另有5例早孕人流后1個月，陰道出血不斷。5例在外院B超檢查發現宮腔殘留物，但清宮未刮出東西，經我院B超檢查，3例為縱隔子宮，2例為雙角子宮，均在一側宮腔內發現殘留物。13例住院病人中8例為足月妊娠，其中6例經陰道順產，2例為剖宮產后，均在產后2～3周內。另有5例為中期妊娠引產后25～33天，陰道出血不斷。38例病人中29例有下腹墜痛，9例無腹痛。2例中期引產后大出血，其余均為陰道少量淋漓不斷出血。
儀器與方法：所用儀器為ALOKA-210DX便攜式超聲診斷儀，探頭為3.5MHz電子線陣探頭。若病人來不及或不能充盈膀胱時，可在B超監視下，將溫熱生理鹽水用導尿管經尿道注入膀胱，直至適宜B超檢查為止。病人充盈膀胱不可過量，應比平時檢查稍少為宜，這是因為：①膀胱充盈稍少時，此時雖不能覆蓋宮底，但隨著手術開始將宮頸向下牽拉，宮底即可被膀胱覆蓋；②如果術前膀胱充盈正好或過量，術中可能因病人不能忍受膀胱過度充盈而暫時中止手術，可再次給病人插入導尿管在超聲監視下適量排液直至符合手術要求；③膀胱充盈過量可給婦科醫生的手術操作帶來不便。
手術開始前先經B超測量子宮大小，殘留物的多少、部位及回聲情況，尤其要注意殘留物有無植入子宮肌層。然后由術者常規消毒外陰及陰道，在超聲監視下，在恥骨聯合上做縱橫掃查，指導清宮。清宮過程中，探頭位置可靈活多切面掃查，或應術者要求變換探頭位置，以引導術者將殘留物清除徹底，術后再次測量子宮大小，對比子宮收縮情況。視情況需要可囑病人1周或來月經后復查B超，了解清宮是否徹底。
結 果
本組38例宮腔內殘留物中，子宮均不同程度增大，尤以子宮前后徑增大較明顯，使整個子宮形態飽滿。子宮增大與殘留物量呈正比，與殘留時間呈反比。聲像圖改變依殘留物內容及時間不同而大相徑庭。殘留物較小的不足1.0cm，較多者可充滿宮腔。殘留物位置居兩宮角者5例，位于子宮下段4例，宮頸管內2例，宮底部6例，其余21例均位于宮腔中部。
38例均在超聲監視下進行鉗刮清宮術，均1次完成，清宮時間最長者為殘留物在兩宮角部，約20分鐘，時間最短為殘留物在子宮下段及宮頸管內，5～8分鐘即可完成。清宮徹底的標準為宮腔內強回聲消失，宮腔線呈較明亮的帶狀回聲。刮出物全部送病理檢查，證實胎盤組織及凝血塊殘留9例，胎盤組織及胎膜殘留7例，蛻膜及胎盤組織殘留6例，血凝塊機化9例，退變蛻膜及退變絨毛殘留7例。
討 論
傳統清宮手術前，術者都是先用探桿探測宮腔深度，并與術后宮腔深度作對比，以了解子宮大小的變化[1]。通過B超檢查發現，在前傾和后倒的子宮中，探桿探測到“子宮底肌壁”，實際上是宮體肌壁的一部分，探測到的數據，并沒有反映宮腔的真實深度。而B超不受子宮位置的影響，它反映出的子宮形態和大小變化，更能真實的反映子宮的實際大小和變化。
至于膀胱充盈度的掌握，只要能清晰顯示子宮形態即可，不可充盈過多，否則術中病人不適感明顯，也增加了醫生的操作困難。
超聲監視下宮腔內殘留物清除術，操作簡便，安全可靠，能清晰顯示子宮大小以及殘留物的位置和范圍。由于手術過程是在近似直視下操作，可監視手術全過程，因而使手術更加安全有效，避免并發癥的發生。本方法是產后，或引、流產后治療胎物殘留的有效手段[2]。
參考文獻
1 何興華，等.B型超聲定位指示人工流產手術的初步探討.中華物理醫學雜志，1987，2（9）：79.
2 蘇維娟，王予江.應用超聲監視行宮內胎物殘留清除術12例報告.中國超聲醫學雜志，1994，10（3）：67.
成都重視社區慢性病防治研究
從四川省成都市衛生局了解到，“城鄉社區常見多發慢性病防治”今年被列為成都市“十一五”科技發展規劃12個重大專項實施方案之一，“十一五”期間，該專項科研總投入將達3700萬元。
據悉，該專項研究計劃包括5個目標：
1.開發3~5個城鄉社區慢性病綜合防治模式、技術標準和規范。
2.開發7個城鄉慢性病監測信息管理平臺的關鍵技術，形成成都市慢性病數據中心。
3.建立7個城鄉社區慢性病綜合防治科技示范基地。
關鍵詞醫保退休人員健康體檢慢性病
隨著社會發展人們生活水平的提高和飲食結構的改變高血壓、糖尿病等各類慢性病逐漸增加為保障農村居民的身體健康浙江省率先開展了兩年1次的參加合作醫療農民健康體檢并建立農民健康檔案開展慢性病防治等健康干預工作。由于平湖市各鄉鎮農村社區中非農村合作醫療人員逐漸增多（主要是鄉鎮企業退休人員及失地農民參加醫療保險人員）以往不能參加免費的定期農民健康體檢根據這一情況11年平湖市社保局撥款出專項資金、市衛生局組織各鄉鎮社區衛生服務中心第一次對各自轄區內這一人群中達到退休年齡的人員進行免費健康體檢黃姑轄區共計體檢8人現將體檢結果報告如下。
資料與方法
一般資料：黃姑轄區1個村1個居委會，醫保退休人員共計體檢8名男1人其中6～69歲91人7～79歲55人8～89歲65人9歲以上人。女性675人其中5～59歲1人6～69歲11人7～79歲51人8～89歲18人。
體檢項目：詢問病史身高體重測量血壓血尿常規血液生化體格檢查心電圖肝膽B超。
相關標準：①高血壓：根據WHO1999年高血壓診斷標準及病史中已確診為高血壓并服藥者。②糖尿病：根據1999年WHO糖尿病診斷標準及病史中已確診糖尿病并用降糖藥物者。③高血脂：根據“高血脂癥的診斷標準”。④脂肪肝：以B超診斷為依據肝臟輕至中度腫大表面光滑邊緣圓鈍。肝回聲增強、前段細密、呈云霧狀深部回聲弱、稀少甚至不能顯示。肝內管道分布走向不明各級分支不易顯示。⑤心電圖異常：診斷標準《診斷學》中標準進行（統計中不包括竇性心動過速、過緩及不齊）。
結果
檢出疾病：8名體檢人員中檢出主要的慢性疾病依次為高血壓185例（6.）高血脂癥195例（7.）心電圖異常5例（1.）脂肪肝1例（1.8）糖尿病8例（9.6）。
主要慢性病合并疾病：高血壓合并糖尿病69例高血壓合并脂肪肝88例糖尿病合并脂肪肝8例高血壓同時合并脂肪肝、糖尿病17例。
男女各年齡組主要疾病檢出情況：見表1。
討論
本次體檢結果顯示本社區醫保退休年齡人員（5歲以上）健康問題比較突出體檢正常人數只有99名僅占1.5。檢出疾病人數高達87.5高血壓患病率占首位達6.且隨年齡增長而增多其中6歲及以上老年人高血壓患病率為6.8和李立明等報道的年農村地區6歲以上老年人群高血壓患病率比較接近（7.）脂肪肝、高血脂癥、糖尿病等代謝性疾病也呈高發態勢而且主要慢性病相互并存提示慢性代謝性疾病間存在較高的關聯性。
綜上所述醫保退休人員的健康狀況同樣不容樂觀各類慢性代謝性疾病呈高發狀態隨著時間的推移、經濟的發展這一類不能參加農村合作醫療而無法免費享受農民健康體檢的人數逐漸增多因此對這一社區常住人群開展定期體檢、一并納入農民健康檔案進行一體化管理非常及時與必要應充分利用社區衛生服務網絡開展健康教育促進不良生活方式和行為習慣的改變對體檢發現慢性病患者開展上門隨訪進行健康干預和用藥指導減少和控制危險因素建立并隨時將信息錄入健康電子檔案實行動態管理以提高慢性病綜合防治效果全面提高轄區常住居民身體健康素質和生活質量。
參考文獻
1葉任高，陸再英.內科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，：81-81.
中華心血管病雜志編委會血脂異常防治對策專題組.血脂異常防治建議[J].中華心血管病雜志，1997，5（）：169.
【關鍵詞】 慢病 現狀 管理 措施
隨著社會老齡化和經濟的發展、生活節奏的加快、壓力加大等多種因素的影響，慢性病在居民當中的發生呈現發病率高、年輕化等特點，大大影響了居民的生存和生活質量，也增加了社會的經濟、醫療負擔。社區是進行慢病防治的平臺，是健康促進的主要場所。為了解我社區慢病的發病和診治情況，制定社區慢病防治規劃，充分發揮社區衛生服務中心在慢病管理中的核心力量，我社區2011年初對60歲以上居民進行了一次免費健康體檢，將具體情況淺析如下：
1 當前社區慢病現狀
1.1 對象及方法
我們采取對轄區60歲以上居民以免費健康體檢方式發放體檢單，共有2559人參與了此次體檢，其中男性1231人，女性1328人。對調查對象進行了測量身高、體重、血壓、心肺聽診、血脂血糖檢測、心電圖、以及調查問卷。調查問卷主要涉及家族史、生活習慣及相關醫學常識的知曉情況。慢病調查主要以高血壓、糖尿病為主，同時對高血脂、冠心病、腦卒中等并發癥的相關性進行分析。
1.2 相關診斷標準
1.2.1 根據中國高血壓防治診斷標準，以三次不同日平均收縮壓≥140mmHg或（和）舒張壓≥90mmHg為高血壓。對初診血壓高者進行三次非同日隨訪后確定。
1.2.2 根據2010年ADA糖尿病診斷標準，空腹血糖FPG≥7.0 mmol/L，口服糖耐量試驗時2h血糖≥11.1 mmol/L，伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥11.1 mmol/L。
1.2.3 使用酶聯法進行血脂測定，凡甘油三酯高于1.7mmol/L或膽固醇高于5.87mmol/L或高密度脂蛋白低于0.9mmol/L視為高血脂。
1.2.4 心電圖異常：左室肥厚、勞損、心肌缺血、傳導阻滯、頻發期前收縮等，排除其他原因心血管疾患
1.2.5 冠心病及腦卒中因社區缺乏條件，以既往在其他醫院明確診斷過為依據。
1.2.6 目前仍在服用慢病藥物治療，或經明確診斷過慢病的，雖檢查結果在正常范圍內，仍歸入慢病范疇
1.3 結果
在本次調查的慢病中，患病率排名依次是高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、腦卒中。慢病患病人數共計1341人。其中高血壓患病人數1018人，男性498人，女性520人，糖尿病患病人數292人，男性131人，女性161人。通過詢問病史對老年人所患疾病的知曉率及服藥情況進行調查，發現有247人對自己患有慢病不知曉，占患病人數的18.42%，有229人不規律或間斷服用慢病藥物，占患病人數的17.08%。血壓、血糖控制良好者851人，占患病人數的63.46%。1018例高血壓患者中血壓升高而無明確并發癥者428例，占患者總數的42.04%，合并高脂血癥者378例，占患者總數37.13%;合并心電圖異常242例，占患者總數的23.77%；合并腦卒中者45例，占患者總數的4.42%;同時存在有糖尿病者185例，占患者總數的18.17%。患者中同時患有兩種慢病者408人，占患者總數的30.43%，112例患3種及以上慢病，占患者總數的8.35%。 慢病中有明確家族史者230例，占患者總數的17.15%，有不良生活習慣者213例，占患者總數的15.88%。對其進一步整理發現，社區慢性病呈現一些特點：a、慢病患病率隨年齡遞增而上升b、高血壓患病率明顯高于其他慢病c、慢病呈現三低現象：低知曉率、低控制率、低服藥率
2 總結 社區慢病的管理措施的探討
綜合慢病的發病及現狀，具體分析其發病因素有不良的飲食（高鹽高脂）及生活習慣（抽煙，酗酒），缺乏持續性體力活動和體育鍛煉、心理壓力、遺傳因素等。其中生活方式的轉變對改善慢病的預后及生活質量具有非常重要的意義，這也就為社區加強慢病有效管理提供了可能性。社區衛生服務具有集預防、醫療、保健、康復和健康教育于一體的功能，在慢病管理上可以發揮有效、經濟、方便、綜合和連續的優勢。現在我就社區慢病管理談幾點個人體會：
2.1深入開展健康教育，有效改善慢病患者的防治理念
近年來，隨著居民對健康和疾病觀念的變化，人們逐漸認識到健康體魄的重要性。為了有效預防和控制日益增長的慢性病，滿足城市居民的健康需求，促進居民樹立良好的健康理念，社區衛生服務機構應對慢病患者、高危人群、健康人群有計劃的開展專項健康教育活動，通過出宣傳欄、舉辦健康教育講座、義診、主題日宣傳、專家講堂、居民健康知識答題等多種形式對慢病進行宣教，使居民轉變現有的不良觀念和習慣，積極支持和配合慢病防治工作，從生活方式和行為方式上進行有效干預，從而達到可以降低慢病的發病率及疾病的致殘、致死率。
2.2統一服務模式，努力提升社區公共衛生服務能力
轉變原來的專科醫生的概念，對社區醫生進行統一的全科規范化培訓。慢病是一個多器官、多系統的疾病。原有的專業限制對社區醫生管理及治療慢病存在很大的缺陷。另外積極和大中型醫療機構結對，按照隸屬、就近、方便、有效的原則進行雙向轉診。定期選派高、中級衛生技術人員和管理人員定期到社區衛生服務機構提供技術指導和服務。社區衛生服務機構選派專業人員到上級醫院免費進修、學習，這樣可以有效的提升社區醫務人員的專業水平和技能，逐漸形成“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的良性疾病防治模式。
2.3改變服務方式，變被動型服務為主動型服務
慢病重點是防，防治結合才能有效的控制慢病對居民帶來的健康危害。將預防、治療、康復科學有機的結合，形成慢病早預防、早發現、早診斷的健康導向型疾病預防模式。積極轉變服務模式，加強主動服務，貼近居民健康需求。堅持以‘病人為中心、以需求為導向’的人性化服務理念，以親情化服務為切入點， “讓醫生進家庭、讓家庭有醫生”。在每個社區居民的健康卡片上印制社區醫生的電話，方便居民及時、方便獲得社區衛生服務。同時，社區醫生對患者常年定期巡診、隨診、回訪、跟蹤服務，深入家庭為居民開展社區巡診、家庭出診、急診轉診、專家會診等全方位的醫療保健服務，營造人性化的就醫環境，使患者體驗到親情化服務。
2.4轉變服務重心，強化居民慢病管理
為增強服務實效，社區衛生服務機構應積極主動開展健康入戶調查，為居民群眾進行健康普查，建立健康檔案，并運用計算機建立數據庫，進行統計分析，疾病分類，梳理慢病種類和多發病序列，了解各戶家庭及個人健康狀況、體檢情況、慢病治療情況，為高血壓、糖尿病、冠心病等慢病患者建立專項個人健康檔案，建立轄區慢病管理臺帳，有針對性地進行慢病干預、健康教育及心理疏導。每年組織轄區內60歲以上老年人進行免費健康體檢，門診對首診35歲以上患者免費測量血壓，從而及早的發現高危人群及高危因素，減少慢病的發生率和不良轉歸。
參 考 文 獻
[1]左惠娟，姚崇華．北京市社區慢性病健隸教育現狀調查：J．中國全科醫學，2003，6(12)：1017—10178．
[2]程疑鏈．社區慢性病防治的全科醫療服務及成效 J．中國全科醫學，2004，7(21)：1587—1589．