時間：2023-12-29 15:09:10
導語：在中醫(yī)學的哲學基礎(chǔ)的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
關(guān)鍵詞：假象 聲樂 心理學
假象，是世界普遍存在的一種現(xiàn)象，它能使人產(chǎn)生錯覺，所以懂心理學的人會以假象來大做文童。
在一個水族館里，有一項特別有趣的魚類表演：在一個水槽里，裝有很多琴鍵一樣的東西，有十條魚在其間不停地穿梭。一會，訓練師出來了，他大聲地喊著口令：向“fa”、向“l(fā)a”，這時，十條魚齊向“fa”“l(fā)a”鍵游去，并用嘴觸動琴鍵，這是心理學的一個趣味實驗。同樣的，會做數(shù)學題的小狗等，也是利用人所聽不見的高音來達到目的的。總之，利用視力范圍和聽力范圍不同來設(shè)置陷阱，使人產(chǎn)生假象，而驚嘆、信服于他們。
在商業(yè)方面利用假象，能有一定的利益，但是對于學習聲樂的人，特別是聲樂初學者，是很危險的，因為他們的各種理論知識、實踐能力以及對聲音的判斷能力等都是相對欠缺的。這時期，初學者會一味地以自認為正確的方式去演唱，并建立起一套“體系”。如果“體系”建立后，不及時糾正，他們的演唱之路有可能就會因此斷送。對于初學者來說，最容易產(chǎn)生的假象主要有：
一、喉音就是渾厚有力的聲音
渾厚有力的聲音，是靠喉嚨的適當下放，呼吸的正確支持而得到的；喉音，是歌唱中失去氣息支持點，喉腔過于撐大，喉頭的肌肉過分緊張，舌根用勁(或抬高)，喉嚨的開啟不當?shù)龋孤曇袅粼诤韲道铩：硪袈犉饋頃屓烁杏X緊迫、生硬、有其聲而無其實、缺乏亮度、穿透力極差、無彈性不柔和。即“聲音落在嗓子眼里了”，這樣很容易使嗓子疲勞、嘶啞。
山東省陽谷師范學校的路興國老師提出了解決方案：首先，樹立正確的音響觀念，做到用自己的耳朵辨別聲音的好壞、對錯；其次，運用正確的呼吸方法，找到氣息的支撐點，加強氣息的控制能力，使聲音靠前，下顎、舌根自然放松，掌握好喉嚨打開的適度感，體會喉頭的相對穩(wěn)定，避免喉部肌肉的擠卡，使其自然、松弛，從而獲得良好的共鳴；最后，采取有針對性的選用歌曲和發(fā)聲練習。例如，多選用“舌尖”和“雙唇”著力的輔音及在口腔前半部著力的元音進行歌唱發(fā)聲練習，把聲音部位從喉嚨里拉出來送到口蓋上去。選用彈跳音和快速音階練習，也可減少聲音在喉部停留的時間，使聲音變得明亮、靈活起來。
二、顫抖音就是顫音
顫音，是由主要音與上下方臨音快而均勻地交錯組成，是花腔的華彩樂段經(jīng)常使用的一種表現(xiàn)技巧；而顫抖音是音的無規(guī)則抖動現(xiàn)象，有人說它是發(fā)聲中的痙攣病，它是常見但難改的發(fā)聲毛病。它的產(chǎn)生主要是因為過分追求音量和戲劇性的效果，而使得胸聲過重、喉腔開得過大、氣息沖擊強烈或用力過猛，從而形成了顫抖音，它對聲帶危害極大。
華中師范大學的田曉寶老師的糾正方法是：控制喉頭穩(wěn)定，喉底有力地站住并打開，從聽覺上有意識地控制喉頭穩(wěn)定，盡可能放下呼吸，把每個音唱得平穩(wěn)柔和，甚至“直一點”都行，練習一段時間后，呼吸與聲音有相配合的感覺，聲音也就趨于正常了。
三、鼻音就是頭聲中的鼻腔共鳴
鼻腔共鳴是在口咽腔共鳴的基礎(chǔ)上，擴大并豐富共鳴的必不可少的共鳴區(qū)域，鼻腔共鳴需要一定的空間，當鼻子內(nèi)的空間被堵塞而不能讓氣息聲波通過時，沒有空間就不能產(chǎn)生共鳴，這就產(chǎn)生了鼻音，即因口腔或鼻腔受到阻礙使聲音遭到閉塞后發(fā)生的。它給人一種晦澀、悶暗、缺乏力度及明亮色彩的感覺，既不通暢又傳不遠，也無表現(xiàn)魅力。
那么怎么辨別鼻音和鼻腔共鳴呢?著名的波蘭籍男高音歌唱家讓德·瑞斯克設(shè)計了一個檢驗的方法：就是把兩個手指緊緊地堵住鼻孔，可是不要捏住鼻子，而唱出來的聲音并未有所改變，那這樣的發(fā)音就是正確的，如果音質(zhì)有所改變，這樣的發(fā)音就不正確，而這種音就是鼻音。
四、越深越多的呼吸越能唱好歌
造成這種觀念的主要原因應(yīng)該是氣息重點論。確實，在歌唱藝術(shù)中，對于氣息的要求和對氣息的重視程度都很高，聲樂家們經(jīng)常說的一句話就是：“誰掌握了呼吸，誰也就掌握了歌唱。”但是，正如威廉森所說：“往往當歌唱者想要大吸一口氣的時候，其結(jié)果則是造成肌肉的緊張。而在自然的呼吸中，氣息的供應(yīng)與氣息的需要總是平衡的。”所以，片面強調(diào)氣息時，就會使胸部緊張、僵硬、堵塞、氣息不流動、部分肌肉群也因僵持而使氣息僵硬，引起聲音動不起來，沒有流暢感，由于胸部壓力過大，腰腹部的肌肉失去彈性，一口氣息就全泄了。
意大利著名男中音歌唱家吉諾·貝基也認為睡覺時的呼吸(深呼吸)，就是歌唱用氣時正確的呼吸，他在每次演出前，都會在后臺反復做鍛煉橫膈膜的練習：平躺著，充分的吸氣，再慢慢地呼氣；繼續(xù)平躺著，左右腳尖不翹起，舒展地大口吸氣，上身則慢慢抬起并緩慢地呼氣；還是繼續(xù)平躺著，上身不動，在兩腳慢慢抬起的同時徐緩地吸氣，再在兩腳慢慢放下的同時，上身慢慢抬起并呼氣，以此來體會歌唱時呼吸的感覺。
聲樂藝術(shù)說它復雜也復雜，說它簡單也簡單，關(guān)鍵是看學習者是否有興趣把它真正學好。當我們在做任何事的時候，只要有興趣，一般都會成功。這是因為有了興趣后，我們會積極的去發(fā)現(xiàn)過程中出現(xiàn)的問題，找到問題的實質(zhì)，最終解決問題。
1取象比類是構(gòu)建中醫(yī)學的方法,而不是中醫(yī)學的方法
首先，構(gòu)建一種學說的方法與這種學說的方法是兩碼事,尤其是對那些實踐理性非常強的理論來說更是如此，即便兩者有著極其密切的關(guān)聯(lián)。前者是“生我”問題,后者是“我生”問題。打個通俗的比喻，前者是如何生孩子的問題，生孩子的方法可以是自然懷孕，也可以是人工輔助技術(shù);后者是生出來的孩子用什么方法認識和變革這個世界的問題。由此可見，某事物的方法與造就該事物的方法是不同的。同理,構(gòu)建中醫(yī)學的方法與中醫(yī)學的方法也應(yīng)是不同的。
其次,取象比類是構(gòu)建中醫(yī)學的方法,而非中醫(yī)學的方法,即不是中醫(yī)學認識世界、變革世界的方法。什么是取象比類呢？取象比類也叫“援物比類”,是類比法在中醫(yī)學中的獨特稱謂。所謂類比是根據(jù)兩個(或兩類)對象之間在某些方面的相似或相同而推出它們在其他方面也可能相似或相同的一種邏輯方法,是一種由一事物推到另一事物的推理方法。”類比推理在科技的發(fā)現(xiàn)和發(fā)明中具有重要的作用。仿生學就是類比法的典型運用。中醫(yī)學怎么借助取象比類來構(gòu)建中醫(yī)學理論呢？中醫(yī)學將人體的物質(zhì)基礎(chǔ)、組織結(jié)構(gòu)、生理、病理、致病因素以及藥物（即中藥)等與宇宙自然的精氣、陰陽、五行進行比較歸類，構(gòu)建起人體生命系統(tǒng)的精、氣、血、津、液、神等物質(zhì)基礎(chǔ),人體形體組織結(jié)構(gòu)、生理病理以及藥物的陰陽屬性和五行歸位，相應(yīng)地，精氣神的統(tǒng)一體——人也就隨之具備了與宇宙自然中的精氣、陰陽、五行一樣的功能運化。譬如陰陽,原指日光的向背,向光為陽,背光為陰，而向光處溫暖、明亮，背光處寒冷、晦暗，如此將自然界中所有具有溫暖、明亮的事物和現(xiàn)象都歸為“陽”，將所有具有寒冷、晦暗的事物和現(xiàn)象都歸為“陰”。五行原指“木、火、土、金、水”自然界中5種基本的物質(zhì)形態(tài)，逐漸抽象而指這5種物質(zhì)所具有的屬性。“木曰曲直”，原指樹木具有生長、屈曲、柔和的特性，引申為生長、生發(fā)、調(diào)達、舒暢的性質(zhì)和作用，具備該種性質(zhì)和作用的事物和現(xiàn)象都可以歸為“木”，等等。而關(guān)于人體生命系統(tǒng)的精氣、陰陽、五行的形神功能運化理論的有機組合就是中醫(yī)學理論。
最后，中醫(yī)學的發(fā)生和發(fā)展，主要是在觀察、實際操作基礎(chǔ)上對實踐經(jīng)驗進行歸納的產(chǎn)物，其理論體系主要是借助中國哲學，即精氣理論、陰陽五行學說而構(gòu)建起來的，其中取象比類法在理論的構(gòu)建中起到了非常重要的作用。雖然如此，中醫(yī)學理論一經(jīng)建立起來,取象比類在中醫(yī)實踐中就退居幕后了。中醫(yī)學的方法，主要的應(yīng)是中醫(yī)學認識、世界、變革世界的方法，即中醫(yī)診病療疾的方法，這種方法，主要的不是取象比類，而是在主要經(jīng)驗觀察基礎(chǔ)上的歸納和演繹交互融通的系統(tǒng)方法。在中醫(yī)醫(yī)療實踐活動中，我們已經(jīng)不再需要總是追究和比類所觀察搜集到的生理病理現(xiàn)象的“五行歸類”和“陰陽屬性”了，而是直接應(yīng)用已經(jīng)由取象比類構(gòu)建好了的“中醫(yī)學理論”。如“面見青色，喜食酸味，脈見弦象”，不須再取象比類一番判定為“肝病”，而是直接利用已有的中醫(yī)理論定性為“肝病”。就像西醫(yī)學在很大程度上是建立在現(xiàn)代解剖學基礎(chǔ)上的，解剖法是形成西醫(yī)學的重要方法之一，但在實踐西醫(yī)活動時，并不須每每進行解剖。
綜上所述，類比法主要是構(gòu)建中醫(yī)學理論的方法，而不是中醫(yī)學的方法。
2取象比類在中醫(yī)學中的地位及其對中醫(yī)學的影響
正因為主要通過取象比類法等引入了中國哲學的精氣學說、陰陽學說和五行學說，才構(gòu)建起了中醫(yī)學的基礎(chǔ)理論。因此，取象比類法對中醫(yī)學基礎(chǔ)理論的構(gòu)建起到了極其重要的作用。可以說，沒有取象比類就沒有中醫(yī)學。
作為歸屬于類比法的取象比類法，具有兩個特點:一是從思維進程來看，類比推理主要是從個別到個別的推理，其前提和結(jié)論通常都是關(guān)于個別事物對象的斷定;二是類別推理的結(jié)論不是一定可靠的。其原因在于類比推理所斷定的范圍超出了前提的范圍，結(jié)論所斷定的內(nèi)容是前提中所沒有的。因此,運用類比法進行推理時，前提為真時，結(jié)論卻未必真。一般來說，要提高類比推理結(jié)論的可靠性，可以通過兩個途徑:一是前提中所提供的相同屬性或相似屬性要盡可能地多。二是前提中所提供的相同屬性或相似屬性與類推屬性之間的關(guān)系要盡量密切,這種關(guān)系越接近本質(zhì)上的聯(lián)系，類比結(jié)論的可靠性就越高;相反，如果僅僅是事物之間表面上的某種相同或相似，那么犯“機械類比”的程度就要高出許多。
從形式上看，精氣學說、陰陽學說和五行學說是通過取象比類構(gòu)建中醫(yī)學的大前提，人體生命現(xiàn)象是小前提，中醫(yī)理論則是結(jié)論。表面上看，大前提和小前提之間并沒有必然的本質(zhì)的聯(lián)系，而且大前提的科學性也尚待證實。因此，單單從類比推理的特點來說,既然中醫(yī)學的理論主要是經(jīng)由類比“精氣、陰陽、五行”而來的，因而其就具有或然性，即不一定正確可靠，換句話說，中醫(yī)學有錯誤，最起碼是有錯誤的可能！這種推論是任何一名中醫(yī)藥的擁護者都不可能接受的！難道延續(xù)了幾千年的中醫(yī)藥竟然是偽科學?非科學？難道中醫(yī)教育竟是在進行偽科學教育？而這也是那些攻擊、非難、質(zhì)疑、譏笑中醫(yī)藥的人所歡欣鼓舞的！
事實并非如此！中醫(yī)學具有較高的可靠性。中醫(yī)學借中國哲學的精氣學說等構(gòu)建中醫(yī)基礎(chǔ)理論，只是一種偶合。這些學說也可以說是一種范式,一種模型,正好可以利用來作為中醫(yī)學說理的工具。它們當然不能完全解釋所有的人體生命現(xiàn)象,但沒關(guān)系。不合乎實際的，不能有效進行說理的，都要根據(jù)實際情況進行修正。比如五臟可以配五行，但并沒有五方，于是提出了“中”，沒有五季，構(gòu)建了“長夏”。“諸花皆升，旋覆花獨降”就是根據(jù)實踐對“諸花皆升”的修正。而根據(jù)拉卡托斯的“科學研究綱領(lǐng)”，一種學說就是一個研究綱領(lǐng)，它由硬核和保護帶組成。其中，硬核是綱領(lǐng)的基本假設(shè),是核心理論,改變硬核就是放棄綱領(lǐng)。保護帶由各種輔助假設(shè)和初始條件組成,其功能是保護綱領(lǐng)免于被證偽。當綱領(lǐng)與觀察、實驗相矛盾時，要調(diào)整輔助假設(shè)以保護硬核。保護帶的調(diào)整方向有二:一是導致進步的問題轉(zhuǎn)換，二是導致退化的問題轉(zhuǎn)換。前者說明綱領(lǐng)是成功的，后者說明綱領(lǐng)是不成功的。但即使是一個退化的綱領(lǐng)，也不意味著一旦被證偽就立即失效，它仍可以繼續(xù)抵擋很長時間，只有當一個更好的理論出現(xiàn)以后才能被拋棄。從“綱領(lǐng)”看中醫(yī)，我們認為，中醫(yī)學的核心理論，如陰陽五行、臟象氣血、經(jīng)絡(luò)理論等就是中醫(yī)學研究綱領(lǐng)的硬核,而較為形象的概念、具體的經(jīng)驗性的科學陳述則是它的保護帶。正是保護帶較強的科學性保護了中醫(yī)學即使在科學技術(shù)高度發(fā)展的今天,仍顯示出較強的生命力。根據(jù)是什么？是實踐，是發(fā)展。中醫(yī)學經(jīng)過幾千年實踐的沖淘洗滌，特別是建國幾十年來的文獻搜集整理、科學研究等，已經(jīng)拋棄了其中絕大多數(shù)荒誕不經(jīng)、不科學、不文明的成分。換句話說,由于長期的實踐沖刷，中醫(yī)學中的經(jīng)驗陳述不斷得以精煉，真理性強的經(jīng)驗陳述得以保留，而較差的則不斷被剔除，從而使其較為形象的、具體陳述的科學性不斷增強，不斷向科學陳述逼近。
課堂教學是西醫(yī)院校教學的基本形式，是普通高等醫(yī)學本科教育的重要組成部分之一。在我國醫(yī)學教育體系中，中醫(yī)學多年來一直是西醫(yī)院校的必修課程之一，由于西醫(yī)院校醫(yī)學教育自身的特點和培養(yǎng)目標不同，如何針對西醫(yī)院校醫(yī)學生的特點，改進教學方法，提高中醫(yī)學課堂教學質(zhì)量，是西醫(yī)院校中醫(yī)學教師長期以來積極探索的目標。承擔了二十多年的中醫(yī)學課堂教學工作，筆者有一些想法和體會，供同道參考。
1西醫(yī)院校中醫(yī)學課堂教學的現(xiàn)狀
1.1外圍環(huán)境 計算機信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)以其獨有的傳播方式對傳統(tǒng)的民族文化形成強大的沖擊，對大學生產(chǎn)生復雜而深遠的影響，學生的知識結(jié)構(gòu)和認知思維方法發(fā)生了很大變化，同樣網(wǎng)絡(luò)上和社會上有關(guān)中醫(yī)學是“偽科學”的說法，影響著學生的學習興趣。。
1.2中醫(yī)學教材 西醫(yī)院校的《中醫(yī)學》教材，現(xiàn)已更新至第8版，基本上是中醫(yī)院校中醫(yī)學課程的概括與濃縮，涵蓋了中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學、中藥學、方劑學、針灸學、內(nèi)科學、外科學等學科內(nèi)容，對學習西醫(yī)學知識體系的醫(yī)學生來講，知識面廣泛，概念抽象、語言難懂，肯定影響其學習興趣。
1.3課程安排 西醫(yī)院校中醫(yī)學教學，課程一般安排在第三學年進行，這時的醫(yī)學生已經(jīng)經(jīng)過較系統(tǒng)的西醫(yī)學基礎(chǔ)理論學習。西醫(yī)學理論的學習，促進了西醫(yī)學邏輯思維模式的形成，這時中醫(yī)學知識體系的介入，強調(diào)哲學與類比思維，必然造成中西醫(yī)兩種思維模式的沖撞，加之中醫(yī)學只是西醫(yī)院校的一門輔助課程，課時不斷壓縮，也在一定程度上影響學生的學習興趣。
1.4教學目標 西醫(yī)院校教學大綱對非中醫(yī)專業(yè)醫(yī)學生學習中醫(yī)學的目標和基本要求大體一致，即初步具備辨證論治的基本知識，運用中醫(yī)常用方劑和針灸來處理常見疾病，為在工作中學習或應(yīng)用中醫(yī)，進行中西醫(yī)結(jié)合打下一定基礎(chǔ)。實際上，西醫(yī)院校的醫(yī)學生將來多數(shù)從事西醫(yī)臨床、教學和科研等，經(jīng)過短短一個學期的中醫(yī)學學習，不可能完全掌握中醫(yī)學知識，更別說將來運用中醫(yī)知識來處理常見疾病，中醫(yī)學學習變成了為被動地應(yīng)付考試而學習，死記硬背，考完就忘，勢必影響學生的學習興趣。
1.5傳統(tǒng)教學模式 根據(jù)既往的教學體會，雖然中醫(yī)學是西醫(yī)院校的必修課程之一，但由于中醫(yī)學教學理念相對陳舊，教學方式簡單、呆板，教學內(nèi)容抽象、枯 燥、模糊”教學效率不高，理論脫離實際，“一言堂”、“滿堂灌”，照本宣科，造成學生理解與記憶困難，課堂教學對學生吸引力下降，必然影響學生的學習興趣。
2提高西醫(yī)院校中醫(yī)學課堂教學質(zhì)量的想法
2.1明確中醫(yī)學的教學定位 源自不同文化背景的中、西醫(yī)學，雖然分屬不同的醫(yī)學體系，有著不同的理論基礎(chǔ)、不同的思辨方式、不同的認知方法、不同的行醫(yī)規(guī)范等，但在中國，中醫(yī)學有其獨特完整的理論體系和卓越的診療效果，擁有中國特色的原創(chuàng)思維，至今仍是我國衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，和西醫(yī)學一樣有著相同的服務(wù)客體——人，有共同的研究方向——疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化的規(guī)律，最終目標是一致的，都是保護人類健康，且是我國具有原創(chuàng)優(yōu)勢的科技資源。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變、替代醫(yī)學的興起，中醫(yī)學正在逐漸走向與西方主流醫(yī)學匯合，美國FDA已承認中醫(yī)學為“獨立的完整醫(yī)學系統(tǒng)”。基于此，需要明確西醫(yī)院校中醫(yī)學的教學定位，即學習中醫(yī)學，可以完善西醫(yī)院校學生的知識儲備，培養(yǎng)學生批判性和創(chuàng)造性的思維能力，為將來的工作提供行之有效的輔助或替代手段，為應(yīng)用現(xiàn)代科學知識創(chuàng)造性地研究中醫(yī)藥提供思路。
2.2明確中醫(yī)學的教學目標 教學目標的設(shè)定直接決定著課堂教學的方式與途徑，西醫(yī)院校的中醫(yī)學教學和中醫(yī)院校相比，有其特殊性，對中醫(yī)院校來講，教學的目標是培養(yǎng)中醫(yī)師，教學大綱所要求的使中醫(yī)學生具備辨證論治的基本知識，運用中醫(yī)常用方劑和針灸來處理常見疾病的教學目標不難實現(xiàn)，但對西醫(yī)院校來講，以傳授西醫(yī)學為主，中醫(yī)學只是一門輔助課程，且學時在不斷壓縮，一個學期的中醫(yī)學學習，教學大綱所要求的目標很難實現(xiàn)，另外從西醫(yī)學生將來的發(fā)展來看，需要考慮中醫(yī)學知識“學”、“思”、“用”的關(guān)系，所以需要明確西醫(yī)院校中醫(yī)學的教學目‘標，以中醫(yī)學基本特點為主線，結(jié)合中國傳統(tǒng)文化和中醫(yī)學現(xiàn)代研究成果，培養(yǎng)學生正確學習理解中醫(yī)學“理、法、方、藥”等基本知識的能力，初步建立中醫(yī)學系統(tǒng)、動態(tài)、辨證的認知思維方式，為將來的工作實踐和發(fā)展奠定基礎(chǔ)。^
2.3改革中醫(yī)學的課堂教學模式 既往照本宣科、“一言堂”、“滿堂灌”的教學模式，已經(jīng)成為制約學生學習興趣的桎梏，簡單地應(yīng)用計算機輔助教學，課件只是教材內(nèi)容的重復，同樣激發(fā)不起學生的學習興趣。學生是課堂教學的主體，教師是課堂教學的主導，在教學活動中，中醫(yī)學教師要改革課堂教學模式，重視學生的學習能力，發(fā)揮主導作用，采用開放、動態(tài)、交流的形式，圍繞教學定位和教學目標，課件直觀、形象、生動，教學內(nèi)容系統(tǒng)、連貫、科學、理論聯(lián)系實際，激發(fā)學生思維共鳴，充分調(diào)動學生學習的積極性和自覺性，增強其分析問題和解決問題的能力。
3提高西醫(yī)院校中醫(yī)學課堂教學質(zhì)量的體會
3.1重視緒言導論教學 緒言導論是教材結(jié)構(gòu)系統(tǒng)中的重要一項，是對教材內(nèi)容的高度濃縮和概括，概括說明了教材的整體內(nèi)容和課程在學科中的地位，對教材的學習將起到引領(lǐng)、提示、導向等作用。緒言導論教學盡管是在課程之初，但其引領(lǐng)及導向必然貫穿整個授課的全過程。同樣對于西醫(yī)院校的醫(yī)學生，緒言導論是他們正式接觸中醫(yī)醫(yī)學體系的第一堂課，第一堂課教學效果的好壞，直接影響著學生對中醫(yī)學的認識和學習的動力，在整個學科教學過程中有著特殊的地位和重要性。筆者在課堂教學中，從醫(yī)學的概念引入，結(jié)合世界醫(yī)學的分類和中西醫(yī)學理論體系的形成和發(fā)展，講解中西醫(yī)學學科屬性的異同和認知方法的差別，使學生正確理解中醫(yī)學的學科屬性，理解中醫(yī)學具有獨特的理論體系和不同于西醫(yī)學的思維方式。同時圍繞著中國醫(yī)藥學是一個偉大的寶庫，結(jié)合中國傳統(tǒng)文化，講解中醫(yī)學理論體系形成和發(fā)展過程中的標志性成就，如中醫(yī)學理論體系四大經(jīng)典著作，孫思邈的“大醫(yī)精誠”的醫(yī)德思想，李時珍《本草綱目》的世界影響，以及中醫(yī)學是我國具有原創(chuàng)優(yōu)勢的科技資源等，吸引學生的注意力，產(chǎn)生思想共鳴，激發(fā)學生的好奇心和探究欲。再者圍繞中醫(yī)學的基本特點，講解中國古代哲學對中醫(yī)學認識論和方法論形成的影響，使學生對中醫(yī)學理論體系有了初步的理解，帶著好奇心和探究欲，逐步合理、有序地轉(zhuǎn)變認知思維方式，為后續(xù)課程的學習打下基礎(chǔ)。
3.2重視認知思維方式培養(yǎng) 教師一談到中醫(yī)學認知思維方式，就想到灌輸或轉(zhuǎn)變，事實上，計算機信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展和“信息爆炸”，學生的知識結(jié)構(gòu)和認知思維方法發(fā)生了很大變化，即便學生當時接受了灌輸?shù)乃^中醫(yī)認知思維方式，等再學習其他課程，看到與中醫(yī)學理論不相符的情況，仍然會困惑，仍然會反思，所以說學生都有一定的批判意識、質(zhì)疑精神及創(chuàng)新能力，這需要教師在課堂教學中擺脫傳統(tǒng)思想的束縛，轉(zhuǎn)變教學理念，發(fā)揮積極引導作用，“授之以魚不如授之以漁”，在課堂教學中，筆者給學生闡釋這樣的觀點，任何自然科學的發(fā)展，都離不開哲學思想的指導，對中醫(yī)學、西醫(yī)學來講也是如此，中醫(yī)學獨特的司外揣內(nèi)、取類比象等認知方法屬于形象思維，以五臟為中心的“功能系統(tǒng)”，是建立在宏觀、表象觀察的基礎(chǔ)上，并以中國古代哲學為指導，核心是整體觀、恒動觀和辨證觀。西醫(yī)學是建立在原子論哲學和解剖學技術(shù)之上，按照還原分析的思維方法，應(yīng)用形式邏輯，側(cè)重于生命實體原型及其物量變化，并隨著現(xiàn)代科學技術(shù)的發(fā)展而不斷進步，生物一心理一社會醫(yī)學 模式的和個體化醫(yī)療方式的發(fā)展，許多醫(yī)學理念不斷的融合逐漸模糊中醫(yī)學和西醫(yī)學的界限，所以要使學生理解，醫(yī)學是一門實踐性很強的自然科學，不同醫(yī)學體系有不同的認知和思維方式，由西醫(yī)學的生理病理基礎(chǔ)到中醫(yī)學的藏象，由西醫(yī)學的視、觸、叩、聽到中醫(yī)學的望、聞、問、切，由西醫(yī)學的對癥治療到中醫(yī)學的辨證論治，由西醫(yī)學的“亞健康狀態(tài)”到中醫(yī)學的“治未病”等，殊途同歸，最終目標是一致的，都是保護人類健康，這樣有利于學生批判性理解中醫(yī)學的認知和思維方法，兼容并蓄，提高了學生的學習興趣。
3.3重視教學內(nèi)容調(diào)整 西醫(yī)院校的《中醫(yī)學》教材，幾乎是中醫(yī)院校中醫(yī)學課程的概括與濃縮，中醫(yī)院校要4年左右時間講解的教學內(nèi)容，在西醫(yī)院校只用1學期的時間完成，且教學學時不斷壓縮，所以筆者對教學內(nèi)容進行必要的精減和整合，圍繞中醫(yī)學整體觀念、恒動觀念、辨證論治的基本特點，側(cè)重中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷的技能、辨證論治的方法和規(guī)律，教學內(nèi)容精而少，這樣既保留了中醫(yī)學的全貌，又明確了中醫(yī)學理論的內(nèi)涵，同時結(jié)合現(xiàn)代研究成果，培養(yǎng)學生從中醫(yī)學角度去認識人體生命活動，優(yōu)化了教學內(nèi)容，同時提高了學生的學習效率。
3.4重視教學方法的應(yīng)用 西醫(yī)院校的《中醫(yī)學》教材，從中醫(yī)理論基礎(chǔ)到臨床綜合應(yīng)用，一定程度上體現(xiàn)了本學科的系統(tǒng)性和連續(xù)性，內(nèi)容繁多而抽象，但教材不等同于教學，在課堂教學中，教師需注意新課與舊課、新知識與已有知識的聯(lián)系、貫通，體現(xiàn)出學科的科學性、系統(tǒng)性、連續(xù)性，同時還要體現(xiàn)與西醫(yī)學學科的關(guān)聯(lián)性。如何讓學生對所學內(nèi)容感興趣，有學習需要與動機，教師作為課堂教學的具體操作者，在教學過程中可以發(fā)揮較大的自主性和創(chuàng)造性，教師除了要重視講授式的教學方法，用通俗的現(xiàn)代語言去解釋晦澀、抽象的中醫(yī)概念，還應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合的新進展及解剖、生理、病理知識去進行分析闡述，應(yīng)用啟發(fā)法、談?wù)摲ā⒀菔痉ā⒕毩暦ā⑻骄糠ā⒈容^法等教學方法，激勵學生積極思維，其中多媒體課件應(yīng)用，直觀、生動、圖文并茂，如舌象圖譜、脈象圖譜、中藥飲片圖譜等，可以將中醫(yī)學抽象、難理解的內(nèi)容，恰如其分地表達出來，將收到事半功倍的效果。筆者在課堂教學中創(chuàng)設(shè)問題情境，如中醫(yī)學的癥、證、病與西醫(yī)學的癥、征、病的區(qū)別與聯(lián)系，循證醫(yī)學中的證和辨證論治中的證的區(qū)別等，給學生一定的參與時間，讓學生對課程中的問題主動思考、討論，歸納解決方案，提高了學生的自主學習、獨立思考能力，變被動的學習為主動的探索，在“授魚”同時又“授漁”，同時善用表揚，激發(fā)學生學習動力，提高了學生學習知識和運用知識的能力。
3.5重視理論聯(lián)系實際 中醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，中醫(yī)學理論是臨床實踐的總結(jié)，所以教師應(yīng)搜集、整理古代醫(yī)案和臨床實踐中的一些適合于中醫(yī)學教學的案例，在課堂教學中根據(jù)教學內(nèi)容適時展示給學生，如講解辨證論治時，筆者在精講辨證論治的原則和方法后，給出學生適當?shù)陌咐寣W生自己運用中醫(yī)學理論去辨證，通過認真思考解決案例中提出的問題，使學生認識到正確的辨證論治，同時結(jié)合學生的西醫(yī)學知識，體會認識疾病的角度和治療方法多樣性，認識中西醫(yī)學各有優(yōu)勢和不足，強化對人體生命活動的理解分析能力。同時針對臨床實際和西醫(yī)院校學生將來的發(fā)展，講解方劑學內(nèi)容時，從2009-2010學年開始增加中成藥的合理使用內(nèi)容，教授學生如何根據(jù)中成藥的說明書，結(jié)合所學的中醫(yī)學理論，辨證地使用中成藥，而不是根據(jù)藥名或把中成藥當西藥用，同時注意合理地進行中西藥聯(lián)用以及注意中成藥的不良反應(yīng)等，收到了較好的教學效果。
3.6重視學科發(fā)展前沿 中醫(yī)藥是我國具有原創(chuàng)優(yōu)勢的科技資源，教師要積極關(guān)注中醫(yī)學在國內(nèi)國際的發(fā)展動態(tài)，如中醫(yī)學“治未病”研究，中醫(yī)體質(zhì)辨識、檢測、評價和干預的客觀化、數(shù)字化；中藥指紋圖譜的研究，中藥質(zhì)量標準及中藥安全性再評價；中醫(yī)辨證論治的整體化、個性化特點和中藥單方復方多靶點、多層次作用的機制，針對重大疑難疾病的突破等，筆者嘗試將前沿性研究成果引進課堂教學中，拓寬學生視野，激發(fā)學生多維思考，培養(yǎng)創(chuàng)新思維，讓學生主動地去構(gòu)建自己的知識體系，為其以后的發(fā)展打下基礎(chǔ)，得到了學生的認可，提高了學生學習中醫(yī)學的興趣。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)學哲學;醫(yī)學哲學思想史;醫(yī)學人文精神
中醫(yī)學理論體系形成于戰(zhàn)國至秦漢時期。在“諸子蜂起，百家爭鳴”的時代，中國古代哲學思想得到長足的發(fā)展，當時盛行的精氣學說、陰陽學說、五行學說對中醫(yī)學理論體系的形成產(chǎn)生深刻的影響。中醫(yī)學將精氣學說、陰陽學說和五行學說作為一種思維方法引入中醫(yī)學，與中醫(yī)學自身固有的理論和經(jīng)驗相融合，以說明人體的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生命過程，以及疾病的病因、病機、診斷和治療。因而形成了古代哲學思想和方法與中醫(yī)學固有理論和知識相融合的獨特醫(yī)學理論體系。挖掘和研究傳統(tǒng)醫(yī)學哲學思想，對于我國現(xiàn)代醫(yī)學人文精神的研究和重塑有十分積極的現(xiàn)實意義。
1《易經(jīng)》、《黃帝內(nèi)經(jīng)》為中醫(yī)學的形成奠定哲學基礎(chǔ)
中醫(yī)學的形成不是無本之木，無源之水，是有理論準備和積淀的。學術(shù)界普遍認為，春秋時期的扁鵲秦越人所提出的“信巫不信醫(yī)”為“六不治”之一，標志巫醫(yī)相混的時代結(jié)束，不科學的巫術(shù)開始從醫(yī)學剝離出去。古人還認為疾病產(chǎn)生于人類“逐欲之道方滋，而五味或爽，時昧甘辛之節(jié);六氣斯，易愆寒燠之宜。”于是“飲食伺釁，成腸胃之眚，風濕候隙，遘手足之災”[1]。還認為“暨炎暉紀物，識藥石之功;云瑞名官，窮診候之術(shù)”[1]，才有了中醫(yī)中藥。“釋縛脫艱，全真導氣，拯黎元于仁壽，濟羸劣以獲安者，非三圣道，則不能致之矣”[2]，即只有伏羲、神農(nóng)、黃帝的書才能救助病人，而且許多醫(yī)學史書籍也都普遍認為“醫(yī)之始，本岐黃。靈樞作，素問詳。難經(jīng)出，更洋洋”[3]。而《黃帝內(nèi)經(jīng)》問世前，醫(yī)學理論是如何形成的，又是哪些人充當醫(yī)生，許多文獻所談都過于粗疏。筆者認為在這個時期奠定中國醫(yī)學的哲學基礎(chǔ)主要是來自于“六經(jīng)”之一的《易經(jīng)》，其充當醫(yī)生的人也多來自于早期“儒”的社會職業(yè)之中。
“六經(jīng)”之一的《易經(jīng)》不僅奠定了中醫(yī)學的哲學內(nèi)容，如陰陽學說、天人合一的理論等，而且在思維模式、方法上也奠定了中醫(yī)學的基礎(chǔ)。而后者比前者在支配這一醫(yī)學的行為上則更為重要。例如：在思維模式上，《易經(jīng)》提出了"形而上為之道，形而下為之器"的道器論，在由“器”(物)升華為“道”(意)的過程中，《易經(jīng)》主張要經(jīng)過“觀物取像”、“立像盡意”、“以像喻意”的過程，這里的“像”應(yīng)該是中國古代哲學思想的一個特色之處，作為哲學體系，在取譬中，它也成為醫(yī)學的思維模式。在方法上，取像類比是典型的《易經(jīng)》，也是中醫(yī)學被廣泛應(yīng)用的方法。“天人合一”原本是中國先民的重要思維方式，并被《易經(jīng)》中的每一卦相包含。在中醫(yī)學形成的過程中，吸納了這一重大命題，以人取譬于自然，因此就有了“天有陰陽，人有十二節(jié);天有寒暑，人有虛實”的對應(yīng)關(guān)系[4]。古人把物質(zhì)世界的陰陽五行學說運用到醫(yī)學的領(lǐng)域，借以說明人體的生理功能、病理變化，并指導著臨床的診斷和治療，成為中醫(yī)學理論的重要組成部分。
2精氣學說、陰陽學說和五行學說是中醫(yī)學理論體系形成最有影響的哲學思想和方法
精氣學說，是古代先哲們探求宇宙本原和闡釋宇宙變化的一種世界觀和方法論。精氣學說認為，精氣(氣)是宇宙萬物的共同本原，精氣自身的運動變化，推動和調(diào)控著宇宙萬物的發(fā)生、發(fā)展和變化。此學說作為一種思維方法滲透到中醫(yī)學中，促使中醫(yī)學建立了精為人體生命的產(chǎn)生本原，氣為推動和調(diào)控生命活動的動力的精氣理論，并對中醫(yī)學的整體觀念、藏象經(jīng)絡(luò)理論、病因病機理論、養(yǎng)生防治理論的構(gòu)建具有方法學方面的重要意義。
陰陽學說，是建立在唯物論基石之上的樸素的辨證法思想，是古人認識宇宙本原和闡釋宇宙變化的一種宇宙觀和方法論。陰陽學說以“一分為二”的觀點，來說明相對事物或一事物的兩個方面存在著相互對立、制約、排斥、互根、互用、互藏、交感、消長、轉(zhuǎn)化、自和等運動規(guī)律和形式，宇宙萬物之間存在著普遍的聯(lián)系，世界本身就是陰陽對立統(tǒng)一的結(jié)果。中醫(yī)學將陰陽學說用于解釋人體，認為人體是由各種既對立制約又協(xié)調(diào)統(tǒng)一的組織結(jié)構(gòu)、生理機能所構(gòu)成的有機整體，“陰平陽秘，精神乃治”。陰陽學說幫助中醫(yī)學構(gòu)筑了獨特的醫(yī)學理論體系，并貫穿于其中的各個方面，指導著歷代醫(yī)家的理論思維和臨床實踐。
五行學說，既是古代樸素的唯物辨證的宇宙觀和方法論，又是一種原始而質(zhì)樸的系統(tǒng)論。五行學說認為，宇宙萬物可在不同層次上分為木、火、土、金、水5類，整個宇宙是由此5類不同層次的事物和現(xiàn)象之間的生克制化運動所構(gòu)成的整體。中醫(yī)學以五行學說解釋人體，將人體的五臟、六腑、五體、五官、五志等分歸于五行之中，構(gòu)筑以五臟為中心的5個生理病理系統(tǒng)，并以五行的生克規(guī)律闡釋此5個生理病理系統(tǒng)的相互關(guān)系。五行學說幫助中醫(yī)學建立了人體是一個有機整體和人與自然環(huán)境息息相關(guān)的整體思想，構(gòu)筑了人體臟腑經(jīng)絡(luò)的系統(tǒng)模型，并用于解釋疾病的病理傳變和指導對疾病的診斷和防治。
精氣、陰陽、五行諸學說，雖是我國古代富含唯物辨證法的哲學思想，對中醫(yī)學理論體系的形成確實起了重要的作用，但由于歷史的限制，仍存在著較多的局限性。人體的生命活動是非常復雜的，尚有許多深層次的規(guī)律和機制需要去探索、去揭示，用古代哲學的精氣、陰陽、五行諸學說尚不能全面和從深層次來闡釋人體生命、健康和疾病的規(guī)律和機制。因此，我們對精氣、陰陽和五行諸哲學思想的研究，不能僅停留在原始樸素的階段，應(yīng)該結(jié)合現(xiàn)代自然辨證法的研究成果，提高一個層次;對人體復雜的生命過程的研究，也不能僅用古代哲學思想和方法來闡釋，而應(yīng)該在中醫(yī)學整體思想的指導下，一方面吸收中國古代人文學科的精華，一方面運用現(xiàn)代科學的研究方法和手段，進行細微層次的研究，以逐漸揭示人體生命活動的本質(zhì)和規(guī)律。
3天人相應(yīng)、心身統(tǒng)一、臨床診治整體觀與氣血變化恒動觀是哲學思想的具體應(yīng)用
3.1天人相應(yīng)整體觀人與自然界有著相類相通的關(guān)系;人與天地相參,與自然界息息相通,生命的根本在于人之陰陽與天之陰陽的相通相應(yīng)：“生之本,本于陰陽”(《素問》)。自然界陰陽五形之氣的運動,貫通于人的生命活動之中：“天地之間,六合之內(nèi),其氣九州、九竅、五藏、十二節(jié),皆通乎于天氣”(《素問》)。
3.2心身統(tǒng)一整體觀人的生理功能具有整體性,人體的各種臟器,并不是雜亂無章的堆砌而是相互協(xié)調(diào)、相互聯(lián)系地維持著生命活動;生理與心理是一個相互影響相互作用的統(tǒng)一體,生理狀態(tài)決定著心理狀態(tài)：“黃帝曰:人之居處、動靜、勇怯,脈亦為之變乎?歧伯對曰:凡人之驚恐恚勞動靜,皆為變也”(《素問》)。心理狀態(tài)影響著人的生理狀態(tài)和病理狀態(tài)：“恬淡虛無,真氣從之,精神內(nèi)守,病安從來”(《素問》)。
3.3臨床診治整體觀《內(nèi)經(jīng)》在對病因、病機、局部病變和整體狀況的關(guān)系、各種治療方法的關(guān)系等方面的論述,鮮明地表達了整體思維的特征。如認為局部病變是臟腑病變的整體反映,因此在診治局部病癥時,要：“謹守病機,各司其屬”(《素問》);強調(diào)將各種治病方法綜合起來,根據(jù)具體情況,隨機應(yīng)變,靈活運用,使病人得到適宜治療：“古圣人雜合以治,各得其所宜”(《素問》)。
3.4疾病轉(zhuǎn)化恒動觀《內(nèi)經(jīng)》借用哲學“恒動觀”的概念﹑原理，認識人體生命過程的永恒運動及其伴隨發(fā)生的物質(zhì)、能量和信息轉(zhuǎn)換過程。它認為世界是運動的，生命在于運動。事物與現(xiàn)象運動的化與變，以及事物和現(xiàn)象量與質(zhì)的狀態(tài)為基本內(nèi)容。正如《素問·六微旨大論篇》曰：“夫物之生從于化，物之極由乎變，變化之相搏，成敗之所由也……成敗倚伏生乎動，動而不已則變作矣。”《素問·靈蘭秘典論篇》在論述臟腑功能之后總結(jié)謂：“恍惚之數(shù)，生之毫厘，毫厘之數(shù)，起于度量，千之萬之，可以益大，推之大之，其形乃制。”此外《素問·上古天真論篇》、《靈樞·天年》篇關(guān)于人體生長發(fā)育的論述，《素問·熱論篇》關(guān)于熱病傳變過程的記載，都是以恒動觀為思想基礎(chǔ)的。
4傳統(tǒng)醫(yī)學哲學思想的現(xiàn)實人文意義
醫(yī)學人文精神是醫(yī)學哲學研究的重要內(nèi)容。《易經(jīng)》、《黃帝內(nèi)經(jīng)》闡述了醫(yī)學人文觀念、醫(yī)生思維素質(zhì)和醫(yī)學職業(yè)品格等方面寶貴思想。為醫(yī)學人文思想教育提供具體要求。
4.1醫(yī)學人文觀念第一,以生命為本的醫(yī)學本質(zhì)觀。《內(nèi)經(jīng)》指出：“天覆地載,萬物悉備,莫貴于人”(《素問》),病人的生命高于一切,醫(yī)家當以病人的生命為本。因此，在為病人診治的時候，如同面臨萬丈深淵，極其謹慎;同時要象手擒猛虎一般堅定有力,全神貫注,決無分心：“如臨深淵,手如握虎,神無營于眾物”(《素問》)。第二,以人文關(guān)懷為本的醫(yī)學目的觀。《內(nèi)經(jīng)》認為,醫(yī)學的目的不僅是療病救傷,更重要的是對人的關(guān)愛：“使百姓無病,上下和親,德澤下流,子孫無憂,傳于后世,無有終時”(《內(nèi)經(jīng)·靈樞》)。《內(nèi)經(jīng)》認為,醫(yī)者應(yīng)關(guān)愛病人的生命,對病人滿懷同情和仁愛之心,以尊重和珍愛病人的生命為出發(fā)點考慮問題：“人之情,莫不惡死而樂生。告之以其敗,語之以其善,導之以其所便,開之以其所苦。雖有無道之人,惡有不聽者乎?”(《靈樞》)
4.2醫(yī)者思維素質(zhì)第一,完善的知識結(jié)構(gòu)。《內(nèi)經(jīng)》從整體論的觀點和醫(yī)學的復雜性出發(fā),對醫(yī)者的知識結(jié)構(gòu)有著獨特的見解:醫(yī)者不僅要具有醫(yī)學知識,而且應(yīng)該“上知天文,下知地理,中知人事”(《內(nèi)經(jīng)·素問》),這樣的醫(yī)者,《內(nèi)經(jīng)》稱之為“上工”。第二,主觀與客觀相一致。醫(yī)者的診斷屬于主觀認識,病人病情屬于客觀事實。《內(nèi)經(jīng)》認為病人的病情是第一性的,“病為本”,醫(yī)者的診斷是第二性的,“工為標”。醫(yī)者的主觀與客觀相一致,才能作出正確的診斷;而主觀背離客觀,治療就將失敗。第三,理論聯(lián)系實際。《內(nèi)經(jīng)》認為,理論聯(lián)系實際的醫(yī)者才能掌握醫(yī)學的規(guī)律而不迷惑;對事物的要領(lǐng)了解極其透徹,才是所謂明事達理的人。
4.3醫(yī)生的職業(yè)品格第一,接診療病有方。《內(nèi)經(jīng)》認為,醫(yī)生是一個特殊的職業(yè),需要從業(yè)者具有特殊的職業(yè)品格。在接診的時候,醫(yī)生應(yīng)該注意起坐有常,舉止得體,思維敏捷,頭腦清醒：“是以診有大方,坐起有常,出入有行,以轉(zhuǎn)神明,必清必凈”。《內(nèi)經(jīng)》要求醫(yī)者診病時要具有高度負責的精神,全面觀察,全面分析：“故診之,或視息視意,故不失條理,道甚明察,故能長久;不知此道,失經(jīng)絕理,亡言妄期,此謂失道”(《素問》),《內(nèi)經(jīng)》對“粗工嘻嘻,以為可知,言熱未已,寒病復始”(《素問》)的不良職業(yè)作風予以了嚴肅的批評。第二,醫(yī)患交往有禮。《內(nèi)經(jīng)》對醫(yī)患交往的的方法和禮節(jié)作了首創(chuàng)性的闡述,首先提出“入國問俗,入家問諱,上堂問禮”的醫(yī)患交往的一般禮節(jié),突出強調(diào)了“臨病人問所便”的重要性(《靈樞》)。超級秘書網(wǎng)：
【參考文獻】
[1]唐·孔志約.新修本草序[A].唐·蘇敬等撰,尚志鈞輯校.新修本草輯復本[M].合肥：安徽科技出版社，1981：11.
[2]唐·王冰.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].沈陽：遼寧科技出版社，1997：3.
貴州省畢節(jié)市高等醫(yī)學專科學校 貴州省畢節(jié)市 551700
【摘 要】本文根據(jù)多年教學實踐，針對學生中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)問題展開了闡述與理性分析，找出了培養(yǎng)學生的方式方法。
關(guān)鍵詞 中醫(yī)；臨床思維培養(yǎng)；思考
我國中醫(yī)培養(yǎng)教育經(jīng)歷了幾十年的發(fā)展，在醫(yī)術(shù)傳承和學術(shù)思想培育方面成績斐然。大批學業(yè)有成的中醫(yī)藥人才運用所學智慧在我國中醫(yī)學臨床實踐中發(fā)揮著巨大的作用。但同時也有不盡人意的事實：部分中醫(yī)求學者由于缺乏牢固的中醫(yī)臨床思維導致學業(yè)不夠精深，不能很好地掌握中醫(yī)學的理論本質(zhì)，于是在臨床實踐中無法做到技術(shù)嫻熟。有的醫(yī)者即使從醫(yī)多年也依然無法做到醫(yī)術(shù)精湛，嚴重時還可能導致無意的醫(yī)療事故。因此對中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)應(yīng)該在中醫(yī)學習初期得到足夠的重視。
1 中醫(yī)學臨床思維的內(nèi)涵
中醫(yī)學的臨床思維是建立在天人合一的哲學基礎(chǔ)上，講究機體的整體和諧，其臨床實踐力求使人的脈絡(luò)、氣血等達到平衡，并將理法方藥的思維方法貫穿始終，體現(xiàn)了獨特的認知過程和邏輯思路。在中國古典哲學的影響下，中醫(yī)學在劃分事物的歸類以陰陽為原則，而在認識事物的相關(guān)性則以五行為基礎(chǔ)。這正是中醫(yī)學理論與實踐思維辯證的綜合體現(xiàn)。
2 阻礙中醫(yī)思維模式形成的因素
2.1 學習者缺乏專業(yè)潛質(zhì)
要理解好中醫(yī)學獨特的理論，必須要有相應(yīng)的專業(yè)潛質(zhì)。中醫(yī)學的思維模式要求學習者或者從業(yè)者必須具備較為扎實的人文知識功底，只有深厚的文化積累和國學基礎(chǔ)才能夠獲得學業(yè)、學術(shù)思維上的悟性。這就要求醫(yī)學院校或中醫(yī)學教育者在挑選學習者時要認真測試和篩選，不搞一刀切。對高中階段過早分文理科而造成的沒有國學基礎(chǔ)知識和人文基礎(chǔ)知識水平較低的學生，即使綜合成績達標也不應(yīng)錄取。
2. 2 初、中級教育體系和理念的影響
目前，現(xiàn)代西方的教育模式和教育理念極大地影響著我國初、中級教育體系。
在肯定它優(yōu)勢的同時，我們不應(yīng)忽略對青少年東方文化體系的認知和培養(yǎng)。否則，在習慣了西方自然科學認識規(guī)律的學生，非常不容易跨越東西方的思維鴻溝，很難理解“陰陽五行”的純東方思維的本質(zhì)。
2.3 醫(yī)學院校課程設(shè)置的弊端
首先，由于種種原因，我國部分中醫(yī)學院校的教學理念機械地套用了西醫(yī)學院的思路，這并不符合中醫(yī)學的教學規(guī)律。
一項對廣州中醫(yī)藥大學五年制中醫(yī)學專業(yè)中醫(yī)類課程的問卷調(diào)查顯示，對目前教學計劃中中醫(yī)類課程設(shè)置與安排的看法認為非常合理的占2%，基本合理的占48%，不合理的占35%，非常不合理的占15%。造成以上現(xiàn)象的原因，是由于在低年級中醫(yī)、西醫(yī)基礎(chǔ)課同時并行，在初學者的中醫(yī)思維還未建立起來之時，又接受與中國傳統(tǒng)醫(yī)學體系完全不同的西醫(yī)理論，這樣的課程設(shè)施，使中醫(yī)學專業(yè)學生的思維模式容易造成混亂。
其次中醫(yī)經(jīng)典課程設(shè)置不足。
再次，教材的使用不慎必然會歪曲了原著的本意，如不及時修正久而久之便會造成以訛傳訛的結(jié)果。
3 應(yīng)對措施
3.1 深刻理解中醫(yī)臨床思維的本質(zhì)
根據(jù)學者邢玉瑞的論述，中醫(yī)的原創(chuàng)思維體系是以人的日常生活為問題語境，以“天人合一”的哲學觀為認識論、方法論和價值觀的基礎(chǔ)，以事物的相關(guān)性和相對性為邏輯起點，從主體體驗關(guān)系的角度來描述和定義來把握對象間的關(guān)系。以上思維要素維要素決定了中醫(yī)思維具有直覺性與辯證性的特點，直覺性體現(xiàn)在“天人合一”觀將對象世界規(guī)定為主客不分、大化流行的和諧整體，而其辯證性則體現(xiàn)在以“陰陽”為分析事物的分類原則，以“五行”為理解事物之間關(guān)系的普遍聯(lián)系的原則上。形成了以客觀事物自然整體顯現(xiàn)于外的現(xiàn)象為依據(jù)，以物象或意象為工具，運用直覺比喻、象征、聯(lián)想、推類等方法，以表達對象世界的抽象意義，把握對象世界的普遍聯(lián)系乃至本原之象的“象思維”。
3.2 優(yōu)化課程設(shè)置
在課程內(nèi)容設(shè)置方面，除四大經(jīng)典醫(yī)著之外，要增設(shè)并普及與中醫(yī)思維模式形成不可分割的中國古代哲學經(jīng)典為必修課程。中國古代哲學思想的精髓深刻地揭示了宇宙發(fā)展演變的規(guī)律，如《易經(jīng)》等的陰陽理論對自然界的本末源流形成了獨到的見解，成為中醫(yī)理論的基礎(chǔ)學說。
無論是學院課程還是個人自學課程，在時間設(shè)置方面應(yīng)充分考慮到醫(yī)學典籍、“中醫(yī)基礎(chǔ)”、“中醫(yī)診斷”等課程的專業(yè)基礎(chǔ)性特點，必須保證開設(shè)時間的嚴格性和學習時段的充足性。
在思維模式培養(yǎng)方面，在學業(yè)初始階段就要注重學生中醫(yī)學科理性認識的培養(yǎng)，在中醫(yī)學低年級或自學者初學階段，利用基礎(chǔ)課程的內(nèi)容為實體，訓練學生的中醫(yī)學辯證思維和中醫(yī)學特有的“象思維”，注重“心悟”領(lǐng)會的學習方法，為中醫(yī)臨床思維的建立打下堅實的基礎(chǔ)。
4 結(jié)語
中醫(yī)學的臨床思維培養(yǎng)必須貫穿于整個教與學的過程中。醫(yī)學院校和中醫(yī)傳承者應(yīng)該深刻理解中醫(yī)原創(chuàng)思維的本質(zhì)，把握其認識基礎(chǔ)、遵循其邏輯規(guī)律，熟悉其思維特征，將中醫(yī)思維的各個階段的特征訓練融入教學之中。既要注重經(jīng)典醫(yī)著的精髓傳授，也要加強祖國古典哲學思想的傳承；既要夯實學習者中醫(yī)知識的基礎(chǔ)，更要在課程設(shè)置中注重中西醫(yī)學科體系中的合理設(shè)置。真正為學習者和從醫(yī)者建立中醫(yī)臨床思維體系提供保證。
參考文獻
[1] 吳薇, 黃秀云, 何殷, 黃亮. 五年制中醫(yī)學專業(yè)中醫(yī)類課程設(shè)置調(diào)查分析[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010(08).
關(guān)鍵詞：中醫(yī)學教學，中醫(yī)經(jīng)典
中圖分類號：G642文獻標識碼：ADOI：10.16400/j.cnki.kjdkx.2018.10.028
中醫(yī)學博大精深，是中華民族的瑰寶，為中華民族繁榮昌盛、防病治病發(fā)揮了不可替代的作用。中醫(yī)學的發(fā)展經(jīng)過了漫長的演變，在這個過程中由各大醫(yī)家不斷完善，不斷修正，從而慢慢造就了中醫(yī)學這個民族的瑰寶。中醫(yī)學歷史悠久，博大精深，而經(jīng)典正是我們了解、認識中醫(yī)學的重要途徑。通常提到的經(jīng)典，主要是指《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》、《溫病學》四門中醫(yī)學科。不讀經(jīng)典，難為大醫(yī)，然而現(xiàn)在中醫(yī)院校的經(jīng)典教育正面臨著被忽視的尷尬境地。
1經(jīng)典教學的重要性
本次調(diào)查顯示90%以上的學生認為經(jīng)典學習在中醫(yī)學習中具有不可替代的重要性，幾乎所有的專家有認為經(jīng)典學習在中醫(yī)學習中有非常重要的作用。教材在編纂的過程中，基于各種考慮，必然經(jīng)過了很大的修改，中基、中診、方劑都是便于入門的教材，而經(jīng)典才是了解中醫(yī)理論以及臨床的重要途徑。
2中醫(yī)經(jīng)典教學的現(xiàn)狀
中醫(yī)經(jīng)典課程在中醫(yī)藥高等院校教學工作中的地位正在快速下滑，經(jīng)常有醫(yī)生提到現(xiàn)在學生的經(jīng)典功底太差，課程設(shè)置也不如當年。回收的問卷中，60%的同學都認為現(xiàn)在的經(jīng)典教學不夠滿意，幾乎所有的專家也都對中醫(yī)經(jīng)典的教學現(xiàn)狀提出了質(zhì)疑。
（1）大量的西醫(yī)課程沖淡了中醫(yī)學習。現(xiàn)在的高等中醫(yī)院校普遍大量開展西醫(yī)課程，甚至到了本末倒置的地步。有些院校大力宣揚西醫(yī)學科目的重要性，導致中醫(yī)院校學生畢業(yè)后更加崇尚西醫(yī)，用西醫(yī)方式思考。據(jù)調(diào)查顯示，同樣在5年的時間內(nèi)，西醫(yī)院校學生只需要用1/60的時間學習中醫(yī)（約60課時），而中醫(yī)院校學生卻需要用1/3的時間學習西醫(yī)（約1200學時）。[1]
（2）對傳統(tǒng)知識的掌握不足。中醫(yī)經(jīng)典課程從本質(zhì)上來說是古代文學，由于撰寫年代的資源限制，大多簡短精要，語言顯得有些晦澀難懂。一些對中國古代文學了解不夠深的同學，學起來可能有一定的難度，開展國學類課程勢在必行。
（3）中醫(yī)經(jīng)典類課程的課時分布不合理。自中醫(yī)藥高等院校開辦以來，中醫(yī)經(jīng)典類課程的課時一直在變動。剛剛建校時中醫(yī)經(jīng)典學習的課時非常的多。甚至《內(nèi)經(jīng)》一門課就有414個學時，四門課程加起來一共最多有859課時。[2]同樣也有很多學生報告經(jīng)典課程時間太短，現(xiàn)在，大多數(shù)學校的經(jīng)典課程單門課時都不超過80課時。甚至淪落成為選修課。有些院校的《黃帝內(nèi)經(jīng)》課時竟然只有短短36學時。
（4）考核方式單一。現(xiàn)代中醫(yī)院校對經(jīng)典科目的忽視，導致現(xiàn)在對于經(jīng)典科目的考核不夠嚴格。考試是對學生學習態(tài)度的檢驗與督促的重要方式。現(xiàn)在的經(jīng)典考試大多采用期末突擊的方法，不在意背誦與理解。很多學生真正掌握的經(jīng)典知識都很少。朗讀與背誦是學習經(jīng)典的最好方法，目前學校的教育體系并沒有保證學生基本的讀背。[3]3對當前經(jīng)典教學方式的改進
現(xiàn)在的中醫(yī)經(jīng)典教學顯然存在一系列的問題，為了解決中醫(yī)經(jīng)典學習的問題，研究者特意向?qū)W生與參與調(diào)查的專家請教，博采眾長。通過與學生的現(xiàn)場訪談法，問卷調(diào)法，和針對專家的德爾菲法，我們將學生與專家的意見整合如下。
3.1西醫(yī)課程與中醫(yī)課程的平衡
（1）濃縮西醫(yī)課程。在現(xiàn)代醫(yī)學的背景下，西醫(yī)是中醫(yī)醫(yī)患溝通的一種重要方式，中醫(yī)學生掌握西醫(yī)是十分必要的。然而目前中醫(yī)院校的西醫(yī)課程雜而多卻不精。專家認為西醫(yī)課程的開設(shè)是必要的，西醫(yī)基礎(chǔ)學科的學習必須要進行，重要的西醫(yī)基礎(chǔ)課程應(yīng)該重點學習，而部分西醫(yī)臨床課程可以選修，為中醫(yī)學的課程讓出時間。
（2）拓展中醫(yī)課程。中醫(yī)類的課程被西醫(yī)學占了很大一部分空間，為了找到中醫(yī)藥院校培養(yǎng)中醫(yī)人才的平衡點，在濃縮西醫(yī)課程的基礎(chǔ)上，應(yīng)當拓展中醫(yī)課程。包括拓展經(jīng)典學科的學時，開設(shè)大量中醫(yī)學類的臨床訓練課程，使中醫(yī)學的學習更加貼近臨床。甚至可以開設(shè)中醫(yī)各家學說、古籍學習、國學的選修課，拓展中醫(yī)學子的中醫(yī)思維。
（3）開設(shè)選修課。除必要的西醫(yī)課程和大量中醫(yī)必修課程以外，學校可以開設(shè)中醫(yī)和西醫(yī)學科的選修課，讓學生自主選擇學習與發(fā)展的方向。對西醫(yī)學感興趣的學生可以選修西醫(yī)類的學科，而一心鉆研中醫(yī)的學生可以選擇中醫(yī)類的學科。
3.2加強對傳統(tǒng)知識的學習
在中醫(yī)學習過程中，不論是中醫(yī)經(jīng)典課程，還是古籍文獻查閱，都離不開扎實的古代文學功底。中醫(yī)學在很大程度上脫胎于中國古代哲學，所以對“國學”的了解對于中醫(yī)學生而言，是中醫(yī)學習的一個重要工具。古語有云“秀才學醫(yī)，籠中捉雞”，所以開設(shè)中國古代哲學、古代文學的課程，其重要性不言而喻。西醫(yī)院校入校的第一學期，不會學習醫(yī)學類的學科，首先會學習基礎(chǔ)學科。這一點上可以效仿西醫(yī)院校，在入校的第一學期，先開設(shè)中國古代哲學、古代文學等課程，為中醫(yī)思維與文獻學習打下堅實的基礎(chǔ)。
3.3增長經(jīng)典學科的課時
比較黃帝內(nèi)經(jīng)與中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要性，大部分專家都選擇了黃帝內(nèi)經(jīng)。內(nèi)經(jīng)是中醫(yī)學理論體系的重要體現(xiàn)，與其花大量的時間學習由現(xiàn)代人編撰的中醫(yī)基礎(chǔ)理論，不如用大量的時間學內(nèi)經(jīng)。所以經(jīng)典學科的課時增長到100學時以上是十分必要的。
3.4考核方式的改進
據(jù)調(diào)查顯示有的學校通過頻繁的考試來保證學生對于經(jīng)典的掌握程度。[4]這雖然可能會引起學生的逆反心理，但確實不失為一個好辦法。中醫(yī)院校可以每學期開學時根據(jù)各個年級對經(jīng)典掌握狀況的不同，進行經(jīng)典考試，甚至可以舉行中醫(yī)知識月考。
【關(guān)鍵詞】 腦出血急性期;田黃沖劑;腦水腫;腦血腫：神經(jīng)功能評分
腦出血是臨床常見的急危重癥，發(fā)病率和死亡率高，尤其是重癥病人30 d內(nèi)死亡率高達30%～40%，預后極差[1]。本文通過對田黃沖劑組和常規(guī)治療組患者腦血腫、腦水腫及神經(jīng)功能缺損程度變化的觀察，來評價田黃沖劑的臨床療效，并探討田黃沖劑治療腦出血急性期的療效機理。
1資料和方法
1.1一般資料入選病例為2007-09～2009-05就診于天津市第四中心醫(yī)院的自發(fā)性腦出血患者60例，男性38例，女性22例;年齡42～70歲，平均(51.6±7.2)歲;其中基底結(jié)區(qū)出血37例，腦葉出血18例，腦干出血5例;均為發(fā)病24 h以內(nèi)者。兩組患者在性別、年齡、臨床表現(xiàn)、體征、出血量及合并癥等方面，無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。
1.2入選標準腦出血參照1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議通過的“各類腦血管疾病診斷要點”，全部以CT確診[2]。且除外合并急慢性炎癥、腫瘤、凝血功能障礙、混合性卒中以及接受免疫抑制治療或手術(shù)者。
1.3分組治療方法60例患者隨機分為常規(guī)治療組(30例)和田黃沖劑組(30例)。兩組患者均采用脫水(選用天津百特醫(yī)療藥品有限公司生產(chǎn)的20%甘露醇，依顱高壓程度給予150～250 ml，每6～12 h靜脈滴注1次，連用3～7 d;若出血量
1.4指標測定
1.4.1腦血腫及水腫體積測定分別于發(fā)病當天、第3，7，14天對入組患者行頭顱CT掃描，計算腦血腫及腦水腫體積。腦血腫體積〔出血量(ml)〕=π/6×長(cm)×寬(cm)×高(cm);腦水腫體積(ml)=水腫帶體積-血腫體積(血腫及水腫帶體積的測定均按多田氏公式[3]計算)。
1.4.2神經(jīng)功能缺損程度評分所有入選患者在入院當天和發(fā)病后第3，7 ，14，28天進行腦卒中量表(NIHSS)評分[4]，評估患者的神經(jīng)功能缺損情況。
1.5統(tǒng)計學方法所有實驗數(shù)據(jù)均采用±s表示，采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件;兩個獨立樣本的比較用t檢驗。P
2結(jié)果
根據(jù)頭顱CT結(jié)果計算，無論是兩組間比較，還是同組不同時段比較，患者腦水腫體積與其血腫體積成正相關(guān)，均在第3天出現(xiàn)高峰。田黃沖劑組患者的腦血腫、腦水腫在第7天明顯減輕(常規(guī)治療組高峰延遲到第7天)，而常規(guī)治療組患者腦血腫、 腦水腫在第14天才有明顯減輕;說明田黃沖劑組患者腦血腫和腦水腫的吸收優(yōu)于常規(guī)治療組。見表1～2。
2.1ICH患者腦血腫體積情況在發(fā)病3天時，各個治療組患者腦血腫體積達到高峰， 在發(fā)病7，14 d時，各個治療組患者腦血腫均逐漸減輕。在血腫達到高峰后，各時段田黃沖劑組腦血腫體積均較常規(guī)治療組減少。結(jié)果見表1。表1常規(guī)治療組及田黃沖劑組患者腦血腫體積比較
2.2ICH患者腦水腫體積情況在發(fā)病3d時，田黃沖劑組患者腦水腫體積達到高峰， 在發(fā)病7，14d時，各個治療組患者腦水腫均逐漸減輕。常規(guī)治療組患者腦水腫體積在第7天達到高峰后逐漸減輕。除發(fā)病3天其余各時段田黃沖劑組腦血腫體積均較常規(guī)治療組減少。結(jié)果見表2。表2常規(guī)治療組及田黃沖劑組患者腦水腫體積比較
2.3ICH患者NIHSS評分情況見從神經(jīng)功能缺損評分分析，患者的NIHSS評分在發(fā)病初期都顯著升高，在發(fā)病第3天達到高峰，隨著藥物治療病情轉(zhuǎn)歸而下降，呈逐漸遞減降低的趨勢。兩組患者神經(jīng)功能缺損的改善在第7天開始，并于第14天田黃沖劑組顯示出了優(yōu)勢;到第28天其療效田黃沖劑組仍然優(yōu)于常規(guī)治療組。結(jié)果見表3。表3常規(guī)治療組及田黃沖劑組患者NIHSS評分
3討論
腦出血患者的神經(jīng)功能缺損來自兩方面:一是不同部位的出血壓迫周圍腦組織，另一方面是血腫壓迫周圍腦組織后引起水腫，破壞腦組織引起功能缺失。對于腦出血的治療主要在于促進血腫吸收、抑制水腫形成及減少神經(jīng)功能的缺損。急性期腦出血傳統(tǒng)的內(nèi)科治療以脫水降顱壓、調(diào)節(jié)血壓、維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療為主[1]。腦水腫是急性腦血管病的共同病理過程，早期主要是細胞毒性水腫，后期則為血管源性水腫，水腫的形成又可加重循環(huán)障礙及缺血損傷，擴大缺血范圍，并最終導致腦疝形成，因此，阻止和消除腦水腫是治療急性腦血管病的關(guān)鍵[5~10]。中藥三七具有活血化瘀、化瘀而不傷正氣的藥效，三七用于治療血管性疾病，歷史悠久。《本草綱目》中記載，三七“主治止血、散血、定痛”，具有活血、祛淤、消腫、止痛等功效，且活血化瘀、化瘀而不傷正氣，臨床應(yīng)用已有六百余年歷史，用于腦血管病的治療取得較好的療效，并且自三七中分離到的三七素，其止血作用優(yōu)于止血環(huán)酸;其三七總皂苷不但具有保護腦細胞、減輕腦水腫的作用，還具有解痙鎮(zhèn)痛作用[11，12];大黃苦寒降泄，能泄火止血，制后收斂止血力更強，其主要有效成分大黃素、大黃酚和α-兒茶素能提高血小板的粘附性和聚集力，從而加速止血[13];以大黃為主治療出血性中風痰熱腑實證及其并發(fā)的上消化道出血、高熱已成為臨床常用方法之一，作為通腑法的必用藥，合理應(yīng)用大黃對病情的愈后有重要意義。本課題將聯(lián)合應(yīng)用田七大黃，以使加強田七保護腦細胞，減輕腦水腫及解痙鎮(zhèn)痛作用，配合大黃化痰通腑泄熱，釜底抽薪，解除風火上旋之勢，使邪有出路，從而達到解毒開竅、通腑泄熱、熄風化痰、活血通絡(luò)之效。
本研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病初期， 常規(guī)西醫(yī)常規(guī)治療及田黃沖劑加常規(guī)治療患者的腦血腫體積在發(fā)病初期都顯著升高，但兩組間血腫無明顯差異;在發(fā)病3 d時，各個治療組患者腦血腫體積達到高峰，且均值較前加重，且田黃沖劑組與入院時比較具有顯著統(tǒng)計學意義，而常規(guī)治療組與入院時比較同樣具有統(tǒng)計學意義，這反映了田黃沖劑組出現(xiàn)繼發(fā)出血現(xiàn)象的患者較常規(guī)治療組多;在發(fā)病7d時，各個治療組患者腦血腫均較前減輕，田黃沖劑組與第3天比較具有顯著統(tǒng)計學意義，而常規(guī)治療組與入院時比較同樣具有統(tǒng)計學意義，這反映了田黃沖劑組對腦血腫吸收的治療效果好于常規(guī)治療組;在發(fā)病14天時，各個治療組患者腦血腫均減輕，血腫均明顯小于發(fā)病第3天。在各時段進行組間比較均無統(tǒng)計學意義，但我們發(fā)現(xiàn)在腦血腫達到高峰后應(yīng)用田黃沖劑加常規(guī)治療患者的血腫體積均在各時間段低于常規(guī)治療的患者，同樣說明田黃沖劑具有減輕腦血腫的作用。
腦水腫的的趨勢同腦血腫基本相同，在發(fā)病初期， 常規(guī)西醫(yī)常規(guī)治療及田黃沖劑加常規(guī)治療患者的腦水腫體積在發(fā)病初期都顯著升高，但兩組間水腫無明顯差異;在發(fā)病3 d時，田黃組患者腦水腫體積達到高峰，且均值較前加重，且與入院時比較具有顯著統(tǒng)計學意義，而常規(guī)治療組與入院時比較同樣具有統(tǒng)計學意義，這反映了田黃沖劑組出現(xiàn)繼發(fā)出水現(xiàn)象的患者較常規(guī)治療組多;在發(fā)病7d時， 常規(guī)治療組患者腦水腫體積達到高峰，且均值較前加重，田黃沖劑組患者腦水腫均較前減輕，田黃沖劑組與第3天比較具有顯著統(tǒng)計學意義，而常規(guī)治療組與入院時比較同樣具有統(tǒng)計學意義，這反映了田黃沖劑組對腦水腫吸收的治療效果好于常規(guī)治療組;在發(fā)病14天時，各個治療組患者腦水腫均減輕，水腫均明顯小于發(fā)病第3天。在各時段進行組間比較發(fā)病1，3 d均無統(tǒng)計學意義，在發(fā)病第7天及14天兩組間比較具有統(tǒng)計學意義說明，說明田黃沖劑可能通過減輕腦水腫的起到治療作用。
對不同時間段的NIHSS評分進行比較，發(fā)現(xiàn)常規(guī)西醫(yī)常規(guī)治療及田黃沖劑加常規(guī)治療患者的NIHSS評分在發(fā)病初期都顯著升高，在發(fā)病第3天達到高峰，隨著藥物治療病情轉(zhuǎn)歸而下降，呈逐漸遞減降低的趨勢。通過各組間比較我們發(fā)現(xiàn)，只有第28天的時候具有統(tǒng)計學意義，說明田黃沖劑在對病人的功能康復的治療上具有遠期療效，雖然其它各時段治療組間及比較均無統(tǒng)計學意義，但我們發(fā)現(xiàn)田黃沖劑加常規(guī)治療患者的臨床功能恢復要好于常規(guī)治療組且NIHSS評分也低于常規(guī)治療的患者，說明田黃沖劑同樣有助于改善腦出血患者的早期神經(jīng)功能功能康復。在同組各時段的比較我們發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療組與田黃沖劑組具有同樣的趨勢，即在發(fā)病第3天時神經(jīng)功能損傷達到高峰，隨后逐漸好轉(zhuǎn)。田黃沖劑組在發(fā)病第14天時與高峰比較都具有顯著統(tǒng)計學意義，常規(guī)治療組在發(fā)病第14天時與高峰比較都具有統(tǒng)計學意義，這可以說明田黃沖劑在第14天時的治療效果，因此我們有待于進一步的觀察臨床療效，挖掘數(shù)據(jù)，擴大樣本量，采用更多更準確評價體系評價患者臨床功能及生活質(zhì)量康復狀況以明確療效。
總之，本研究表明，田黃沖劑對急性腦出血早期預防血腫及水腫擴大，有明顯的療效，對比常規(guī)治療腦出血早期血腫及水腫擴大發(fā)生率明顯降低，有助于改善患者的神經(jīng)功能。結(jié)合前期研究表明田黃沖劑與常規(guī)西藥比較具有更好的改善癥狀作用[14] 。因此，田黃沖劑對急性腦出血早期抑制血腫擴大、提高患者生存率及指導臨床治療該病有重要的臨床意義。
參考文獻
[1] 潘均喜.腦出血的治療進展 [J].海南醫(yī)藥，2009，20(5)：290.
[2]腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995) [J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：381.
[3]Young FB，Weir CJ，Lees KR，et al.Comparison of the National Institutes of Health Stroke Scale with disability outcome measures in acute stroke trials[J].Stroke， 2005，36 ：2187.
[4]Rosell A，Ortega-Aznar A，Alvarez-Sabin J，et a1.Increased brain expression of matrix metalloproteinase-9 after ischemic and hemorrhagic human stroke[J].Stroke，2006，37:1399.
[5]王維治.神經(jīng)病學[M] .北京:人民衛(wèi)生出版社，2004：149.
[6]唐偉，鄒颯楓.針刺預處理對腦缺血/再灌注大鼠腦水腫及腺苷水平的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2007，14(3)：166.
[7]Su C. Y.， Chen H. M.， Kwan A. L.， et al.Neuropsychological impairment after hemorrhagic stroke in basal ganglia[J]. Arch Clin Neuropsychol， 2007，22:465.
[8]Nys G. M.， van Zandvoort， M. J..Cognitive disorders in acute stroke: prevalence and clinical determinants[J].Cerebrovasc Dis， 2007，23: 408.
[9]Fujita K， Kato T， Shibayama K. Protective effect against 17 beta-estradiol on neuronal apoptosis in hippocampus tissue following transient ischemia/recirculation in Mongolian gerbils via down-regulation of tissue transglutaminase activity[J]. . Neurochem. Res2006， 31:1059.
[10]Ko A C，Chen A Y，Hung V K，et a1.Endothelin-1 overexpression leads to further water accumulation and brain edema after middie cerebral artery occlusion via aquaporin 4 expression in astreytic end-feet[J].J Cereb Blood Flow Metab，2005，25：998.
[11]高學敏.中藥學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：595，988，1104，1422.
[12]駱和生，王建華.中藥方劑的藥理與臨床研究進展[M].廣州：華南理工大學出版社，1991：210，248.
哲學是關(guān)于世界觀的學說，是人們對整個世界的根本觀點。科學的形成和發(fā)展離不開哲學思想的支配和制約。中國古代的哲學思想構(gòu)成了整個中醫(yī)學基礎(chǔ)，是中醫(yī)學的基石。它對中醫(yī)學的形成和發(fā)展起著決定性作用。但隨著西醫(yī)學及現(xiàn)代科學技術(shù)的引入，它的歷史局限性就越來越顯得突出。在新的歷史條件下如何認識和發(fā)展中醫(yī)理論，這是一個非常嚴肅而又值得深思的問題。下面就中醫(yī)學中相關(guān)的哲學思想與中醫(yī)學的發(fā)展及歷史局限性作簡要探討：
1氣一元論
在中國古代哲學中氣，是構(gòu)成萬物的本原，是天地萬物生存變化、消亡的根源。中醫(yī)學先賢為何要把氣一元論學說引入到醫(yī)學中來？推測可能與下列因素有關(guān)：
1.1氣的特點
自然界中無處不在，運動變化自如，猶如生命的原動力。
1.2氣與人體關(guān)系
人類生存在地球上每時每刻都離不開空氣。人的呼吸運動是生命的象征，吸是氣體進人體內(nèi)，呼是氣體排出體外，呼吸運動停止人的生命也就終止了。此外，人是一個運動著的機體，除了整體運動外內(nèi)臟也在運動。
正因為氣的特點與人的生命特征存在著密切的內(nèi)在聯(lián)系，故而中醫(yī)學先賢們把氣一元論學說引入到醫(yī)學中來，用以闡述人體的生理、病理變化及治療方法。認為氣是生命的本原，是構(gòu)成生命的基本物質(zhì)。把人的生理活動增強與減弱的特性歸究于氣的變化、運動的結(jié)果。在病理上可把某些病理變化歸究于氣逆、氣滯、氣脫、氣泄、氣亂等所致。在治療上則采用補氣、降氣、行氣、固脫等治療方法。把那些具有某些藥理作用的中草藥分別歸屬于補氣、行氣藥物等。
在氣的理論引入中醫(yī)后，能比較生動地解釋了人的某些生理、病理現(xiàn)象。使中醫(yī)學便于理解、學習、推廣。這對當時的醫(yī)學發(fā)展起著極大的推動作用。
但隨著現(xiàn)代西醫(yī)學的引入與發(fā)展，相比之下這些解釋確實顯得過于簡單化，不能精確地反應(yīng)出人的生命活動過程，也不能精確地反應(yīng)人的解剖、生理、病理變化及藥物的性能。如：呼吸之氣。現(xiàn)代西醫(yī)學已精確地認識到氣體在肺及組織的交換過程；氣與能量的代謝過程；局部與整體的調(diào)節(jié)過程等。
根據(jù)現(xiàn)有的西醫(yī)研究資料顯示：人體的肌肉運動、能量代謝、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)及細菌、病毒感染等與中醫(yī)學中的氣所闡述的生理、病理有著密切的關(guān)系，如果我們把這些西醫(yī)成果引入到中醫(yī)的氣的理論體系中，就有可能進一步延伸氣的范圍，使氣學說能與現(xiàn)代科學接軌，以此來指導中藥治療可能會更有利于提高中醫(yī)藥的療效。如：甲減、貧血、肌炎、重癥肌無力、腫瘤放化療后等都有可能表現(xiàn)為相同的氣虛癥狀。對此，我們是否都要相同的補氣藥？若根據(jù)西醫(yī)的病因病機的不同再進一步深入地探索哪味或幾味補氣的中藥及相關(guān)組合對哪種病更有療，這樣對提高中醫(yī)藥的療效及促進中西醫(yī)接軌可能會更有意義。
2陰陽學說
陰陽學說認為，世界是物質(zhì)性的整體、宇宙間一切事物不僅其內(nèi)部存在著陰陽對立統(tǒng)一，而且其發(fā)生、發(fā)展和變化都是陰陽二氣對立統(tǒng)一的結(jié)果。中醫(yī)學先賢為何要把陰陽學說引入到醫(yī)學中來？引用陰陽學說重點在于闡明什么？推測可能與下列因素有關(guān)：
2.1陰陽學說特點
陰陽本指物體對日光的背、向，向日為陽，背日為陰。它與自然界的寒、熱，光明、陰暗等有著密切的關(guān)系。
2.2陰陽與人體關(guān)系
陰陽學說重點是闡述溫熱與寒冷之間的矛盾。人體是個相對恒溫體，當機體溫度過高或過低人的生命活動就會受到影響。在某些病理狀態(tài)下人的體溫會產(chǎn)生上下波動，體溫的上下波動又會使某些器官活動產(chǎn)生相應(yīng)的變化。此外人體對環(huán)境溫度的變化極為敏感。正因為陰陽的特點與人的生命存在著密切的內(nèi)在聯(lián)系，故而中醫(yī)學先賢們把陰陽學說引入到醫(yī)學中來，用以闡述生命的起源和本質(zhì)，人體的生理功能、病理變化、疾病的診斷和防治的根本規(guī)律。
今天我們?nèi)绾卧u價陰陽學說的歷史意義及對中醫(yī)學發(fā)展的影響。應(yīng)從兩個方面來探討：第一、我們應(yīng)當承認它的歷史意義。陰陽學說引入中醫(yī)學后，能比較合理地解釋了人體的某些生理、病理現(xiàn)象。通過歸納推理使相關(guān)的治療方法能夠合理歸類，使中醫(yī)學便于理解、學習、推廣。第二、我們也要正確地認識到它的歷史局限性。用陰陽學說解釋人體的一切生命活動及疾病的產(chǎn)生、發(fā)展和防治的過程，顯得過于簡單、粗略，不能精確地反應(yīng)出人的生命活動過程，也不能精確地反應(yīng)人的解剖、生理、病理變化及藥物的性能，相對于現(xiàn)代醫(yī)學已不能同日而語。如：現(xiàn)代研究證實熱能的產(chǎn)生與神經(jīng)、體液、肝、肌肉及酶化學反應(yīng)等密切相關(guān)。發(fā)熱與細菌、病毒、霉菌、螺旋體感染及腫瘤、免疫、體溫調(diào)節(jié)異常等有著密切相關(guān)，其治療方法針對性也更強。
目前中醫(yī)陰陽學說是個相對封閉的醫(yī)學體系，未能與現(xiàn)代醫(yī)學及現(xiàn)代科學相銜接，不能隨時代的發(fā)展而發(fā)展，嚴重地限制著中學的發(fā)展，使中醫(yī)一直在原地踏步。如果我們能把現(xiàn)有的醫(yī)學成果和研究方法引入到中醫(yī)的陰陽體系中，它有可能變成一個相對開放的并能與現(xiàn)代醫(yī)學接軌的新的中醫(yī)學體系。如：中醫(yī)學的陰陽學說最基本的作用是解釋人體生理、病理的“寒熱”兩方面的矛盾，同時也是指導臨床寒熱病用藥的標桿。那么中醫(yī)學的陰陽與西醫(yī)學的人體生理、病理到底存在著那些內(nèi)在聯(lián)系呢？根據(jù)現(xiàn)有的資料它與甲狀腺、胰腺、腎上腺、性腺、垂體、下丘腦、血氧（血氧的交換、飽和、運輸、離散等）、炎癥介質(zhì)、心肺功能、肝功能、血管活性物質(zhì)、能量代謝中相關(guān)的酶及微生物感染等都有著密切的關(guān)些。若能把這些醫(yī)學成果和研究方法引入到中醫(yī)的陰陽體系中，它有可能變成 一個相對開放的并能與現(xiàn)代醫(yī)學接軌的新的中醫(yī)學體系，可能會顯著地提高中醫(yī)藥的臨床療效。
3五行學說
五行學說認為，宇宙間的一切事物都是由木、火、土、金、水五種物質(zhì)所構(gòu)成的，自然界各種事物和現(xiàn)象的發(fā)展變化，都是這五種物質(zhì)不斷運動和相互作用的結(jié)果。天地萬物的運動秩序都要受五行生克制化法則的統(tǒng)一支配。自然界的一切事物和現(xiàn)象都可按照木、火、土、金、水的性質(zhì)和特點，歸納為五個系統(tǒng)。這五個系統(tǒng)乃至每個系統(tǒng)之中的事物和現(xiàn)象都存在一定的內(nèi)在關(guān)系。從而構(gòu)成一種復雜的網(wǎng)絡(luò)狀態(tài)。中醫(yī)學先賢為何要把五行學說引入到醫(yī)學中來？引用五行學說重點在于闡明什么？
由于當時的歷史條件的限制，古代的圣賢們通過五行學說類比歸納，用五種物質(zhì)將人體劃分成五大系統(tǒng)，通過生克制化理論說明人體是以五臟為中心的統(tǒng)一體，同時說明人與自然的統(tǒng)一。另外，還以此來說明臟腑的生理功能，五臟病變的傳變，指導疾病的防治等。五行理論的引入，使中醫(yī)理論框架進一步完善。但對于復雜的人體僅以此五類物質(zhì)來進行類比歸納、演繹，在當時可能就顯得過于簡單、粗糙。它明顯帶有勉強與不完善性。
隨著現(xiàn)代西醫(yī)學的發(fā)展，人們對人體的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能、病理變化等認識得都比較清楚，五行學說在闡明人體的組織結(jié)構(gòu)及它們之間的關(guān)系等方面幾乎與現(xiàn)代醫(yī)學無法接軌、無法同步發(fā)展。
4辨證論治與中醫(yī)學發(fā)展及其歷史局限性
辨證論治是唯物論和辯證法的體現(xiàn)，它的主要哲學思想即事物是發(fā)展、變化的，針對這些發(fā)展、變化著的事物的處理方法也應(yīng)當隨之而變化。中醫(yī)學主要運用辨證的思想來闡述疾病的發(fā)生與發(fā)展，指導臨床用藥。辨證論治思想是中醫(yī)學的精髓。辨證論治理論的引入，使中醫(yī)理論更具有科學性和實用性，中醫(yī)學得以更好地發(fā)展。
在實驗醫(yī)學出現(xiàn)之前，中醫(yī)學實質(zhì)即是癥狀診治醫(yī)學。中醫(yī)的辨證論治學說可以說是無懈可擊的，但隨著實驗醫(yī)學的發(fā)展越來越顯示它的歷史局限性，甚至嚴重困擾著臨床醫(yī)務(wù)工作者。主要表現(xiàn)如下：首先，如腫瘤、乙肝、結(jié)石、艾滋病等疾病的無癥狀期，這時是無證可辨的，但此時若加用中醫(yī)藥治療是很有價值的。其次，如紅斑狼瘡、類風關(guān)、糖尿病、心臟病等很多疾病在穩(wěn)定期也是無任何癥狀，無證可辨的。但其實驗指標仍然異常，此時若加用中醫(yī)學治療對穩(wěn)定病情，控制復發(fā)是非常必要的。其三、有很多疾病表現(xiàn)復雜，難以歸類，無法辨證。其四，有很多疾病按現(xiàn)有的辨證論治去選藥治療其療效很一般或者根本就無效，而根據(jù)經(jīng)驗去治療其療效會更好。根據(jù)我個人的臨床經(jīng)驗起碼有二分之一以上的患者不能按辨證論治去用藥。對此我們應(yīng)該怎么辦？我認為我們不應(yīng)該把辨證論治當著絕對真理，只能做臨床參考。
5總結(jié)與展望
建立在傳統(tǒng)的樸素的唯物辯證法之上的中醫(yī)理論，經(jīng)過幾千年的運用與發(fā)展，為中華民族歷代的健康事業(yè)做出了巨大的貢獻，至今對全世界的治病防病仍然發(fā)揮巨大的作用，但是隨著西醫(yī)學與現(xiàn)代科學的發(fā)展，人們對人體的解剖結(jié)構(gòu)、生理機能、病理變化以及疾病的病因、防治等認識的不斷深入，越來越感到在傳統(tǒng)的哲學思想指導下的中醫(yī)理論體系正在嚴重地束縛著中醫(yī)學的發(fā)展，以至于今天從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的臨床醫(yī)務(wù)工作者在矛盾與困惑中行醫(yī)。針對目前的中醫(yī)現(xiàn)狀我們應(yīng)該怎么辦？如果能把現(xiàn)有的科技成果和研究方法引入到中醫(yī)中，使傳統(tǒng)的中醫(yī)理論變成一個相對開放的并能與現(xiàn)代科學接軌的科學體系，可能對中醫(yī)學發(fā)展及提高臨床療效起到積極的推動作用。如：中醫(yī)學的陰陽學說最主要的作用是闡述人體生理、病理的寒熱兩方面的矛盾及解決方法。機體的溫涼寒熱與甲狀腺、胰腺、腎上腺、性腺、垂體、下丘腦、血氧〈血氧的交換、飽和、運輸、離散等〉、炎癥介質(zhì)、心肺功能、肝功能、血管活性物質(zhì)、能量代謝中相關(guān)的酶及細菌、病毒感染等都有著密切的關(guān)些。如果我們把這些組織器官、相關(guān)酶炎癥介質(zhì)功能的變化及微生物感染等引入到中醫(yī)的陰陽體系中，就能使陰陽學說能與現(xiàn)代科學接軌，以此來指導中藥治療可能會顯著地提高中醫(yī)藥的療效。
我們認為中醫(yī)學的五大優(yōu)勢，即：病因?qū)W優(yōu)勢、理論優(yōu)勢、治療優(yōu)勢、藥物優(yōu)勢、經(jīng)驗優(yōu)勢是中醫(yī)科研的立足點和出發(fā)點。
但是，我們應(yīng)該看到，以陰陽五行為基本理論的中醫(yī)學，在很多時候已經(jīng)穿上了神秘主義的外衣，陰陽五行理論的應(yīng)用幾乎與陰陽先生的應(yīng)用沒有區(qū)別，或者難以劃清二者的界線，這是目前困擾中醫(yī)界的主要理論問題，也是中醫(yī)科研中遇到的最大問題。中醫(yī)科研要不要涉及中醫(yī)學這一基本理論核心？這一理論核心又將如何指中醫(yī)學科研及其臨床。只有解決了這一問題，中醫(yī)學的科研和臨床才能有進一步的發(fā)展，否則中醫(yī)學真的會陷入近乎“玄學”的境地，為此，本人提出，還原我們先人的生產(chǎn)。
生活場境，認識中醫(yī)學的五大優(yōu)勢，由此開展相應(yīng)的科學研究。在中醫(yī)學形成之前，我們的先人一定用他們的勞動和智慧觀察、分析了各種自然和生命現(xiàn)象，形成大量的“經(jīng)驗”，同時進行了相關(guān)的分析和理論假設(shè)，并用勞動和生命驗證這些理論，其中不乏各種形式的“人體實驗”，部分假設(shè)形成了相應(yīng)的理論，這就是中醫(yī)的科學精神之所在。陰陽五行就是其中的成果。它也是《臨癥中醫(yī)視角》的靈魂，也將是醫(yī)學科學，乃至現(xiàn)代科學的靈魂。“寒則熱之、熱則寒之、虛則補之、實則瀉之”的陰陽應(yīng)用永不會錯，“邪之所湊，其氣必虛”的觀點永遠是我們臨床思維的準則，“五行”關(guān)于系統(tǒng)的五個屬性的認識永遠具有指導意義。以陰陽為核心的哲學理論，以五行為基礎(chǔ)的研究方法，在整體觀和辨證論治的指導下，注重整體平衡、注重整體調(diào)節(jié)、因人施治，這樣的理論在過去、當今和未來都具有相當?shù)南冗M性和科學性。這就是醫(yī)學的理論優(yōu)勢，把這樣的理論應(yīng)用于現(xiàn)代醫(yī)學研究，這就是中醫(yī)學科研的重要內(nèi)容。在病因?qū)W研究中，我們的先人無法明悉細菌及其屬性，但是，他們以“瘴氣”、“疬氣”命名之，這些認識在現(xiàn)代醫(yī)學科學條件下已經(jīng)沒有優(yōu)勢。但是，我們的先人也同樣認識到了心理因素對機體的影響，也認識到了飲食不當，如過度飲食、飲食失衡等對機體的影響，還認識到了過于安逸等生活方式對機體的影響，并積累相應(yīng)的臨床診斷和干預方法，所有這些在當今社會條件下都具有特殊的意義。關(guān)注生理、心理、社會等方面的所有致病因素，這與現(xiàn)代醫(yī)學模式不謀而合。這正是目前中醫(yī)學臨床及科研的重要領(lǐng)域。一直基于勞動和實踐的中醫(yī)學，在幾千年的發(fā)展過程積累了大量的臨床治療經(jīng)驗和方法，有些是上述中醫(yī)學理論的直接演繹，有些則是沒有經(jīng)過理論的純粹經(jīng)驗，形成了多樣化的臨床治療方法，中藥、食療、藥膳、針灸、推拿、貼敷，等等，對這些治療方法進行相關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學研究，規(guī)范其臨床應(yīng)用，明確其臨床適應(yīng)癥和副作用，這又是中醫(yī)學科研的重要內(nèi)容。需要指出的是，目前有關(guān)這方面的研究更多是在還原論基礎(chǔ)上的科學研究，沒有放在中醫(yī)學陰陽、五行理論的基礎(chǔ)之上，使得這樣的研究缺乏了中醫(yī)學的靈魂，也失去了中醫(yī)科研的意義，這是需要糾正的。中醫(yī)科研需要還原論，但不只是還原。中醫(yī)學幾千年積累下來的藥物應(yīng)用經(jīng)驗是現(xiàn)代醫(yī)學所不難比擬的，其范圍之廣、數(shù)量之多是當今醫(yī)學所不及的，這些藥物一是可以為現(xiàn)代藥理研究提供初選依據(jù)，二是，我們要利用陰陽五行理論，對藥物進行陰陽五行的基本分類，在保證安全性的前提下，根據(jù)先人的應(yīng)用經(jīng)驗，進行大膽的臨床應(yīng)用研究。