時間：2023-02-07 17:28:37
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貢建、葛斌等讀者：
根據(jù)《勞動合同法》第14條規(guī)定，無固定期限勞動合同，是指用人單位與勞動者約定無確定終止時間的勞動合同。用人單位與勞動者協(xié)商一致，可訂立無固定期限勞動合同；連續(xù)工作滿10年的、連續(xù)訂立2次固定期限勞動合同續(xù)訂的應(yīng)當(dāng)簽訂無固定期限合同；自用工之日起滿1年不訂立書面勞動合同的，視為已訂立無固定期限勞動合同。但確實(shí)如來信所說，《勞動合同法》頒布實(shí)施后，企業(yè)和員工對無固定期限勞動合同的理解存在不同程度的誤解。其實(shí)，員工并不會因簽訂無固定期限合同而想偷懶就偷懶，用人單位也并非想解除就解除或束手無策。3種情況下，無固定期限合同也可解除。
一是嚴(yán)重違反用人單位規(guī)章制度。《勞動合同法》第39條規(guī)定，嚴(yán)重違反用人單位規(guī)章制度的；嚴(yán)重失職，營私舞弊，給用人單位造成重大損害的；勞動者同時與其他用人單位建立勞動關(guān)系，對完成本單位工作任務(wù)造成嚴(yán)重影響，或經(jīng)用人單位提出，拒不改正的；被依法追究刑事責(zé)任的，用人單位可以解除勞動合同。這一懲罰性規(guī)定，有利于維護(hù)企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營秩序。二是個人原因不能勝任工作。《勞動合同法》第40條規(guī)定，患病或非因工負(fù)傷，在規(guī)定的醫(yī)療期滿后不能從事原工作，也不能從事另行安排的工作的；不能勝任工作，經(jīng)過培訓(xùn)或調(diào)整工作崗位，仍不能勝任工作的；訂立時所依據(jù)的客觀情況發(fā)生重大變化，致使勞動合同無法履行，又未能達(dá)成協(xié)議的，也可以解除勞動合同。三是企業(yè)經(jīng)營困難或轉(zhuǎn)產(chǎn)。《勞動合同法》第41條規(guī)定，有依照企業(yè)破產(chǎn)法規(guī)定進(jìn)行重整的；生產(chǎn)經(jīng)營發(fā)生嚴(yán)重困難的；企業(yè)轉(zhuǎn)產(chǎn)、重大技術(shù)革新或經(jīng)營方式調(diào)整，經(jīng)變更勞動合同后，仍需裁減人員的；其他因客觀經(jīng)濟(jì)情況發(fā)生重大變化，致使勞動合同無法履行的等情形時，可以解除無固定期限勞動合同。
簽訂日期： 年 月 日
借款單位 （簡稱甲方）
貸款銀行 （簡稱乙方）
甲方為適應(yīng)生產(chǎn)發(fā)展需要，依據(jù) ，特向乙方申請貸款，經(jīng)乙方審查同意發(fā)放。為明確雙方責(zé)任，恪守信用，特簽訂本>文秘站:
1.甲方向乙方借款人民幣（大寫） 萬元，規(guī)定用于
2.借款期限約定為 年 個月，即從 年 月 日至 年 月 日。乙方保證按計劃和下達(dá)的貸款指標(biāo)額度供應(yīng)資金，甲方保證按規(guī)定的用途用款。預(yù)計分次用款計劃為：
年 月 萬元； 年 月 萬元； 年 月 萬元； 年 月 萬元。
3.貸款利息，自支用貸款之日起，以支用額按月息 ‰計算，按季（或月）結(jié)息。甲方不按期歸還貸款，逾期部分加收利息 %；不按規(guī)定用途使用貸款，挪用部門罰收利息 %；超儲、積壓設(shè)備、材料占用的貸款，加收利息 %.
在本合同有效期內(nèi)，如國家調(diào)整利率，從調(diào)整之日起，乙方即按調(diào)整后的貸款利率計（結(jié)）算貸款利息，同時書面通知甲方和擔(dān)保單位。
4.甲方保證按還款計劃歸還貸款本金。還款計劃為：
年 月 萬元； 年 月 萬元；
年 月 萬元； 年 月 萬元。
甲方保證按下述方式按時付息：
甲方不能按時付息的，乙方有權(quán)從甲方帳戶中扣收或暫時停止支付貸款。
5.借款到期，甲方如不能按期償還，由擔(dān)保單位代為償還。擔(dān)保單位在收到乙方還款通知一個月后仍未歸還，乙方有權(quán)從甲方（或擔(dān)保方）的各項(xiàng)投資和存款戶中扣收，或變賣甲方抵押的財產(chǎn)歸還其借款。
6.乙方有權(quán)檢查貸款使用情況，了解甲方的經(jīng)營管理、計劃執(zhí)行、財務(wù)活動、物資庫存等情況。甲方保證按季提供有關(guān)統(tǒng)計、會計、財務(wù)等方面的報表和資料。
7.在本合同有效期內(nèi)，甲方因?qū)嵭谐邪⒆赓U、兼并等而變更經(jīng)營方式的，必須通知乙方參與清產(chǎn)核資和承包、租賃、兼并合同（協(xié)議）的研究、簽訂的全過程，并根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定落實(shí)債務(wù)、債權(quán)關(guān)系。
8.需要變更合同條款的，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，應(yīng)簽訂借款合同補(bǔ)充文本。
9.甲方需向乙方填送借款申請書，并對償還借款本息，以抵押或（和）第三方保證的方式提供擔(dān)保，并簽訂抵押、擔(dān)保協(xié)議書。甲方填送的申請書和各方簽訂的協(xié)議書，均為本合同的組成部分。
10.（甲方雙方商定的其它條款）
11.本合同自簽訂之日起生效，貸款本息全部償清后失效。
12.本合同正本三份，甲乙方、保證方各執(zhí)一份，副本 份，送乙方財會部門和有關(guān)部門。
借款單位：（公章） 貸款銀行：（公章）
法定代表：（簽字） 法定代表：（簽字）
擔(dān)保單位：（公章）
【個人固定資產(chǎn)借款合同一】
甲方(借款人)：_____________________身份證號碼：_________________________
乙方(貸款人)：_____________________身份證號碼：_________________________
甲乙雙方就下列事宜達(dá)成一致意見，簽訂本合同。
一、乙方貸給甲方人民幣(大寫)_____________________，于_____________________前交付甲方。
二、貸款利息：_____________________________________________
三、借款期限：_____________________________________________
四、還款日期和方式：_______________________________________
五、違約責(zé)任：_____________________________________________
六、本合同自_____________________生效。
本協(xié)議(合同)一式兩份，雙方各執(zhí)一份。
甲方(簽字、蓋章)：_____________________
合同簽訂日期______________
乙方(簽字、蓋章)：_____________________
合同簽訂日期______________
【個人固定資產(chǎn)借款合同二】
編號：________________
借款方：______________________
法定代表人：__________________
法定地址：____________________
貸款方：_________銀行_______行
法定代表人：__________________
法定地址：____________________
應(yīng)借款方于_______年______月______日提出的借款申請，貸款方愿意提供固定資產(chǎn)外匯貸款。現(xiàn)借貸雙方依據(jù)《中華人民共和國合同法》和《借款合同條例》以及_______銀行的有關(guān)業(yè)務(wù)辦法的規(guī)定，經(jīng)過平等協(xié)商，達(dá)成以下條款，以資共同遵照執(zhí)行。
第一條 借款幣種、金額和期限
1.1 借款幣種：___________
1.2 借款金額：(大寫：_______)其中備付利息：(大寫：_______)
1.3 借款期限：
借款期限為_____年，自第一筆提款之日起算。
第二條 借款用途
2.1 借款限用于：_________________
2.2 備付利息款限用于支付建設(shè)期各期利息。
第三條 提款
3.1 借款方按第一條規(guī)定的借款額提款或/和開立信用證均必須滿足下列全部條件后方可進(jìn)行：
(1)已提供項(xiàng)目投資列入國家固定資產(chǎn)投資計劃的證明;
(2)已提交貸款方認(rèn)可的項(xiàng)目預(yù)(概)算資金已全部落實(shí)的證明，包括撥款和發(fā)行股票、債券的批準(zhǔn)件;各類已簽署生效的融資合同副本;自有資金已落實(shí)的證明;
(3)已提交貸款方認(rèn)可的《工貿(mào)還匯協(xié)議書》或銷售渠道已落實(shí)的其他證明;
(4)已提交貸款方認(rèn)可的還款擔(dān)保;抵押合同已辦妥登記及公證手續(xù);
(5)自籌資金已按貸款方要求或按計劃投入使用或到帳;
(6)未發(fā)生第9.1條款所列任何一種違約行為;
(7)其它：
3.2 提款期限為______個月。自本合同簽訂生效之日起算。在提款期限內(nèi)，借款方應(yīng)按下列計劃提款。
【拓展】借款合同糾紛的解決方法有哪些?
一、金融機(jī)構(gòu)違反《商業(yè)銀行法》規(guī)定而簽訂的借款合同。
《商業(yè)銀行法》是由人大常委會制定的法律規(guī)范，由于制定該法的目的之一就是規(guī)范商業(yè)銀行的行為、提高信貸資產(chǎn)質(zhì)量、加強(qiáng)監(jiān)督管理，所以有較多的強(qiáng)制性規(guī)定，大量使用了應(yīng)當(dāng)、必須、不得等用語，但是這些帶有強(qiáng)制性用語的規(guī)定在合同法中并沒有相應(yīng)的體現(xiàn)，因而一般情況下除了違反中國人民銀行有關(guān)的利率的規(guī)定會導(dǎo)致合同條款無效外，違反《商業(yè)銀行法》的其他規(guī)定并不必然導(dǎo)致合同無效。
二、關(guān)于貸款人為非金融機(jī)構(gòu)企業(yè)的借款合同。
此類借款最常見的是一般企業(yè)之間的借款、名為聯(lián)營實(shí)為借貸的借款以及名為補(bǔ)償貿(mào)易實(shí)為借貸的借款。根據(jù)《商業(yè)銀行法》及《非法金融機(jī)構(gòu)和非法金融活動取締辦法》的規(guī)定，未經(jīng)中國人民銀行批準(zhǔn)，任何單位和個人不得擅自設(shè)立金融機(jī)構(gòu)或者從事金融業(yè)務(wù)活動。所以，非金融機(jī)構(gòu)的企業(yè)是不能作為貸款人與他人簽訂借款合同的。最高人民法院對以上幾種性質(zhì)的借款合同也有批復(fù)，均按無效合同處理。
三、金融租賃公司與承租人簽訂的名為融資租賃實(shí)為借貸的借款。
融資租賃合同包括兩個法律關(guān)系：一個是出租人與承租人之間的租賃關(guān)系，一個是出租人與出賣人之間的買賣租賃關(guān)系。司法實(shí)踐中，常常遇到名為融資租賃實(shí)為借貸的情況，如出租人與承租人未對出賣人及租賃物作出明確的約定或者選擇，而是由出租人直接將資金交付給承租人使用，承租人亦不是用該資金去購買租賃物，而是用于其他流動資金的，就是名為融資租賃實(shí)為借貸的借款合同。這時，如果出租方為不具備經(jīng)營貸款業(yè)務(wù)的企業(yè)的，則按一般企業(yè)間借款合同處理，認(rèn)定合同無效;如果融資租賃的出租人屬于非銀行金融機(jī)構(gòu)的，則按出借人為非銀行金融機(jī)構(gòu)的一般借款合同處理。
四、關(guān)于政府部門根據(jù)政策發(fā)放貸款而簽訂的借款合同。
經(jīng)______________（下稱貸款方）與 _____________（下稱借款方）充分協(xié)商，簽訂本合同，共同遵守。
第一條 自________起，由貸款方向借款方提供____________（種類）貸款（大寫）___________________ ，用于_____________，還款期限至_____________止，利率按月息_______‰計算。如遇國家貸款利率調(diào)整，按調(diào)整后的新利率和計方法計算。具體用款、還款計劃如下：
……
第二條 貸款方應(yīng)在符合國家信貸政策、計劃的前提下，按期、按額向借款方提供貸款。否則，應(yīng)按違約數(shù)額和延期天數(shù)付給借款方違約金。違約金數(shù)額的計算，與逾期貸款的加息同。
第三條 借款方愿遵守貸款方的有關(guān)貸款辦法規(guī)定，并按本合同規(guī)定用途使用貸款。否則，貸款方有權(quán)停止發(fā)放貸款，收回或提前收回已發(fā)放的貸款。對違約部分，按規(guī)定加收______%利息。
第四條 借款方保證按期償還貸款本息。如需延期，借款方必須在貸款到期前提出書面申請，經(jīng)貸款方審查同意，簽訂延期還款協(xié)議。借款方不申請延期或雙方未簽訂延期還款協(xié)議的，從逾期之日起，貸款方按規(guī)定加收______%的利息，并可隨時從借款方存款賬戶中直接扣收逾期貸款本息。
第五條 貸款方有權(quán)檢查、監(jiān)督貸款的使用情況，了解借款方的計劃執(zhí)行、經(jīng)營管理、財務(wù)活動、物資庫存等情況。借款方對上述情況應(yīng)完整如實(shí)地提供。對借款方違反借款合同的行為，貸款方有權(quán)按有關(guān)規(guī)定給予信貸制裁。
貸款方按規(guī)定收回或提前收回貸款，可直接從借款方存款賬戶中扣收。
第六條 借貸雙方發(fā)生糾紛，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成，按下列第______種方式解決：
1.提交____________仲裁委員會仲裁；
2.依法向人民法院。
第七條 其他
__________________________________________________________________
第八條 本合同未盡事宜，按國家有關(guān)法規(guī)及銀行有關(guān)貸款規(guī)定辦理。
第九條 本合同從借、貸雙方簽章之日起生效。
本合同一式______份，借、貸雙方各執(zhí)一份。
借款方：_______________________ 貸款方：________________________
借款單位：_____________________ 貸款單位：（公章）______________
（公章或合同專用章） 經(jīng)辦人：（章）__________________
法定代表人：（章）_____________
負(fù)責(zé)人：（章）_________________
經(jīng)辦人：（章）_________________
開戶銀行及賬戶：_______________
簽約日期：_____________________
地址：____________郵碼：____________電話：____________
法定代表人：____________職務(wù)：____________
借款人：____________________________________
地址：____________郵碼：____________電話：____________
法定代表人：____________職務(wù)：____________
借款人為發(fā)展出口商品生產(chǎn)基地，增加外匯收入，組建聯(lián)營（合作）企業(yè)，向貸款人申請聯(lián)營股本貸款。雙方協(xié)商簽定本合同并共同恪守下列條款。
第一條貸款金額：本合同項(xiàng)下貸款最高金額為人民幣____萬元。
第二條貸款期限：本合同項(xiàng)下貸款期限為自____年____月____日起至____年____月____日上。
第三條貸款用途：本合同項(xiàng)下貸款限用于借款人與____組建（合作）____廠的投資股本。
第四條貸款利率及利息計收：
1.本合同項(xiàng)下貸款利率為月息____‰（一個月以30天計算）。
2.貸款使用期間，若中國人民銀行或中國銀行總行調(diào)整貸款利率，本合同規(guī)定利率將作相應(yīng)調(diào)整。
3.本合同項(xiàng)下貸款利息按季計收，每季最后一個月的20日為結(jié)息日。
4.貸款利息由貸款人在結(jié)息日主動從借款人在貸款人及其分支機(jī)構(gòu)開立的專用基金存款戶中或其他帳戶中收取，或由借款人在結(jié)息日前三個工作日前將利息匯入貸款人指定的帳戶。
第五條貸款支用：
1.本合同所列貸款，借款人應(yīng)按照貸款申請書所列使用時間支用，如有改變，應(yīng)事先征得貸款人同意。
2.借款人未向貸款人提出改變支用時間的申請并取得貸款人同意，其超過貸款申請書所列使用時間未支用貸款金額的一部分或全部，應(yīng)視為自動取消，未支用金額不得再繼續(xù)支用。
3.借款人在支用貸款時，應(yīng)在實(shí)際支用日三個工作日前向貸款人提交有關(guān)貸款憑證，貸款人憑以發(fā)放貸款。
第六條貸款的償還：
1.本合同項(xiàng)下貸款應(yīng)按申請書所列還款計劃償還。由于客觀原因借款人不能按期歸還，借款人應(yīng)向貸款人提出延期申請，經(jīng)貸款人同意后，才能延期償還。
2.借款人以貸款投資的聯(lián)營企業(yè)分得的稅前利潤歸還貸款。
第七條貸款保證：
1.借款人用企業(yè)自有的折舊、生產(chǎn)發(fā)展基金及其他企業(yè)基金作為還款保證，借款人不能按合同期限償還貸款，貸款人有權(quán)在借款人專用基金帳戶中扣收。
2.本合同項(xiàng)下的貸款由____出具的無條件不可撤銷擔(dān)保書作為償還貸款的保證。
第八條違約及違約處理：借款人發(fā)生下列情況中一項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)時即構(gòu)成違約。
1.借款人不按申請書所列的還款計劃償還貸款。
2.借款人未按規(guī)定的用途使用貸款。
3.借款人所投資的聯(lián)營企業(yè)在貸款期內(nèi)由于任何原因“關(guān)、停、并、轉(zhuǎn)”，或聯(lián)營（合作）雙方中止聯(lián)營（合作）。
4.借款人其他違反合同的行為。
借款人構(gòu)成前款違約行為，貸款人有權(quán)按下列條款一項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)規(guī)定處理。
（1）以書面通知借款人，告知其違約問題，并責(zé)成限期采取有效措施，糾正違約行為。
（2）對借款未按規(guī)定用途使用的擠占挪用貸款，在本合同規(guī)定利率基礎(chǔ)上加利息100%.
（3）對借款人未按規(guī)定期限償還貸款，貸款人對逾期部分發(fā)的貸款在本合同規(guī)定的利率基礎(chǔ)上加收利息30%.
（4）停止發(fā)放本合同項(xiàng)下的全部金額或尚未支用的貸款余額。
（5）提前收回本合同項(xiàng)下的部分或全部貸款本息。由貸款人從借款人專用基金帳戶中扣收，或采取貸款人認(rèn)為必要的其他方式追索。
（6）向擔(dān)保人追索未償還的本合同項(xiàng)下的全部或部分貸款本息。
第九條合同的生效、變更及解除：
1.本合同經(jīng)借款、貸款人雙方簽章后生效，在貸款本息全部清償后自動失效。
2.除由于貸款違約原因外，借款人或貸款人任何一方要求變更或解除合同，應(yīng)征得另一方同意，雙方未協(xié)商一致前，本合同仍然有效。
3.本合同所依據(jù)的國家有關(guān)規(guī)定發(fā)生了變化，合同雙方應(yīng)對本合同作相應(yīng)的修改、變更或解除。
第十條其他約定：
1.本合同項(xiàng)下貸款項(xiàng)目的貸款申請書是本合同不可分割的附件，其所列各條款與本合同項(xiàng)下的有關(guān)條款享有同等法律效力。
2.借款人保證向貸款人按月提供有關(guān)計劃、統(tǒng)計、財務(wù)會計報表及其他有關(guān)資料。
3.本合同在履行中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成時，雙方同意按（）項(xiàng)解決：（1）由____仲裁委員會仲裁（2）向人民法院起訴。
借款人（公章）________________________
代表人簽字________________
貸款人（公章）________________________
【關(guān)鍵詞】 兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核；臨床表現(xiàn)；X線影像；臨床分析
骨關(guān)節(jié)結(jié)核絕大多數(shù)是繼發(fā)結(jié)核， 是結(jié)核桿菌通過血行或淋巴系統(tǒng)傳播至骨關(guān)節(jié)所致， 主要累及血供豐富和負(fù)重大的骨質(zhì)或活動較多的關(guān)節(jié)， 如脊柱、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)， 其他部位亦可受累。該病多發(fā)生于兒童和青少年等免疫力較為低下的人群[1]。患者早期癥狀多不典型， 易發(fā)生誤診和漏診[2]。本次研究作者選取2002年～2011年期間惠州市第四人民醫(yī)院收治的77例兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核作為研究對象， 對其臨床表現(xiàn)和X線影像特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)， 現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2002～2011年期間本院收治的77例兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核作為研究對象， 男45例， 女32例， 患者年齡2～11歲， 平均年齡（6.3±3.7）歲。患者均因關(guān)節(jié)腫大、疼痛或步態(tài)異常就診， 患者結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)均陽性， 可確診為骨關(guān)節(jié)結(jié)核[3]。
1. 2 方法 回顧性分析2002～2011年期間本院收治的77例兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病例材料， 對其臨床表現(xiàn)和X線特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。
2 結(jié)果
2. 1 兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核受累部位 77例患者病變關(guān)節(jié)不同， 其中脊柱受累者37例（48.05%）， 膝關(guān)節(jié)受累者19例（24.68%）， 髖關(guān)節(jié)受累者15例（19.48%）， 其他部位6例（7.79%）。見表1。
表1 兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核受累部位[例（%）]
受累部位 病例
脊柱 37（48.05）
膝關(guān)節(jié) 19（24.68）
髖關(guān)節(jié) 15（19.48）
其他 6（7.79）
2. 2 77例患者臨床表現(xiàn) 患者臨床表現(xiàn)存在差異， 其中伴有典型的低熱、咳嗽、盜汗等典型結(jié)核表現(xiàn)的63例（82.82%）， 無典型癥狀的14例（18.18%）。見表2。
表2 患者臨床表現(xiàn)[例（%）]
結(jié)合表現(xiàn) 病例
（+） 63（81.82）
（-） 14（18.18）
3 討論
我國目前兒童結(jié)核形式嚴(yán)峻， 由于兒童免疫力低下， 結(jié)核桿菌易發(fā)生播散， 形成肺外繼發(fā)性結(jié)核病灶[4， 5]。其中， 骨關(guān)節(jié)結(jié)核主要累及血供豐富和負(fù)重大的骨質(zhì)或活動較多的關(guān)節(jié)。患兒由于接種卡介苗， 早期結(jié)核癥狀多不典型；兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核病多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫大疼痛、行走障礙和不太異常等非特異性癥狀；同時， 由于兒童免疫力低下， 結(jié)核菌素試驗(yàn)亦可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。因此， 該病易發(fā)生誤診和漏診， 延誤治療時間。
本次研究中作者選取2002～2011年期間本院收治的77例兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核作為研究對象， 回顧性分析患者的病例資料， 所有患者均經(jīng)結(jié)核菌素試驗(yàn)確診。患兒受累部位不同， 其中脊柱受累者37例， 膝關(guān)節(jié)受累者19例， 髖關(guān)節(jié)受累者15例， 其他部位6例。X線檢查受累部位骨質(zhì)破壞， 邊界清晰， 不同部位表現(xiàn)不同。脊柱連續(xù)多個椎體發(fā)病， 椎弓根多受累；膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞位于股骨或脛骨干骺端， 病灶形態(tài)不規(guī)則；髖骨的骨質(zhì)破壞區(qū)為圓形或橢圓形。77例患者臨床表現(xiàn)存在差異， 其中伴有典型的低熱、咳嗽、盜汗等典型結(jié)核表現(xiàn)的63例， 無典型癥狀的14例。本次研究可以發(fā)現(xiàn)：通過對骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)和X線進(jìn)行觀察和分析， 結(jié)合結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)結(jié)果， 臨床上不難對兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核做出正確的診斷。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：骨性關(guān)節(jié)炎；膝內(nèi)翻畸形；HTO；植骨材料
膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（ KOA）[1]是一個以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變和丟失為核心，繼發(fā)關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)炎癥性疾病。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎會進(jìn)一步導(dǎo)致膝內(nèi)翻畸形的改變，HTO用于膝內(nèi)翻畸形的治療效果明確，主要以改變負(fù)重力線達(dá)到改變脛骨平臺負(fù)重面，緩解疼痛目的。故以下將重點(diǎn)探討膝內(nèi)翻畸形發(fā)生因素及HTO中植骨材料的研究概況。
1造成膝內(nèi)翻畸形的因素
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大量研究后認(rèn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形為骨發(fā)育紊亂性疾病，屬于遺傳性疾病。常見的病因有：①管狀骨和脊柱的生長缺陷；②軟骨和纖維組織的發(fā)育紊亂；③骨質(zhì)密度、皮質(zhì)骨干結(jié)構(gòu)和干骺端塑型異常。股骨外髁發(fā)育畸形導(dǎo)致應(yīng)力失衡是軟骨退變的原因之一。Senavonge[2]等研究認(rèn)為，髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和髕股關(guān)節(jié)的骨性形態(tài)有很大的關(guān)系，股骨滑車形態(tài)起主要影響。正常解剖結(jié)構(gòu)中，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨缺少覆蓋，內(nèi)側(cè)脛骨平臺缺少軟骨保護(hù)，導(dǎo)致膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面在受到外力是承受更大的壓力。Papalia R[3]等研究認(rèn)為半月板切除術(shù)后的患者長期將發(fā)展為骨性關(guān)節(jié)炎。
目前臨床上對于早期的膝內(nèi)翻畸形主要采取HTO，HTO被認(rèn)為是治療KOA的有效方法。對于可行HTO的膝內(nèi)翻畸形患者必須要行雙下肢全長正位X線及患側(cè)核磁共振檢查，以便了解膝內(nèi)翻及膝關(guān)節(jié)軟骨損傷程度，決定具體手術(shù)方案。
2關(guān)于HTO中植骨材料的種類及選擇
HTO需要對脛骨近端進(jìn)行平臺截骨，以便矯正內(nèi)翻畸形，在截骨部位填充植骨材料后以鋼板固定。目前，臨床上有自體骨、同種異體骨、納米人工骨等植骨材料。下面主要討論以上三種不同植骨材料對于HTO的骨愈合及并發(fā)癥的影響。
2.1自體骨 自體骨，目前HTO上采用的自體骨來源主要是患者髂骨，自體骨在臨床應(yīng)用上兼具骨傳導(dǎo)性、骨誘導(dǎo)性、成骨作用、無免疫反應(yīng)、愈合良好、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，是公認(rèn)的最佳植骨材料，是金標(biāo)準(zhǔn)，自體骨在骨誘導(dǎo)和骨爬行方面要優(yōu)于其他植骨材料[4]，自體骨具有多孔結(jié)構(gòu)，能與周圍的組織快速整合相容，有利于營養(yǎng)物質(zhì)的傳遞及微型血管的重建，在植骨早期能夠摻入宿主骨缺損并提供良好的力學(xué)支撐作用。但是取髂骨術(shù)會引發(fā)不同程度的并發(fā)癥[5]，包括取骨區(qū)疼痛、切口感染、骨折等，根據(jù)國內(nèi)外的臨床研究及文獻(xiàn)報道，取髂骨區(qū)出現(xiàn)的并發(fā)癥占30%。
2.2同種異體骨 同種異體骨來源豐富，不受形態(tài)，大小局限，其骨傳導(dǎo)性，生物學(xué)特性，形態(tài)結(jié)構(gòu)與自體骨最為接近，可以長期儲存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)，是目前替代自體骨最常用的材料。同種異體骨移植物可提供骨傳導(dǎo)支架，保留部分骨誘導(dǎo)蛋白，但是同種異體骨缺少成骨能力。目前大量臨床研究表明，同種異體骨具有骨組織的完整性結(jié)構(gòu)、機(jī)械穩(wěn)定性、生物學(xué)活性、骨誘導(dǎo)能力和低免疫性以及與宿主骨有較強(qiáng)的愈合能力等優(yōu)點(diǎn)。異體骨在植入人體后[5]，與周圍骨組織通過血管重塑，新骨形成等過程與宿主骨連接實(shí)現(xiàn)生物學(xué)成骨過程。根據(jù)國內(nèi)外的相關(guān)研究：同種異體骨在骨愈合上反應(yīng)良好，與自體骨在骨愈合時間上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是異體骨會出現(xiàn)極個別的植骨區(qū)切口的滲液，考慮是排異反應(yīng)導(dǎo)致的結(jié)果。同種異體骨屬于異體生物材料，具有一定的免疫抗原性，免疫排斥反應(yīng)是制約異體骨的最主要因素，目前降低其免疫排斥反應(yīng)是提高移植的治療效果的關(guān)鍵。異體骨的主免疫排斥反應(yīng)是由供體組織的相容抗原引起的宿主對同種異體基因供體組織的免疫攻擊[6]。
2.3納米人工骨 納米人工骨是近現(xiàn)代科技發(fā)展，應(yīng)用納米技術(shù)制成的新型生物材料。納米人工骨是一種理論上比較理想的植骨材料，其具有以下特性[7]：①生物相容性好：可與植入部位的骨組織進(jìn)行化學(xué)結(jié)合，不阻礙患者骨細(xì)胞在其表面的正常活性和自體骨細(xì)胞的自然替代過程。②機(jī)械耐受性：其具有一定的機(jī)械強(qiáng)度。③生物降解性：在植入患者體內(nèi)一定時間內(nèi)可以被患者自身骨組織代替，不會影響骨組織的修復(fù)。納米人工骨在體內(nèi)的降解速度與自體骨替代速度一致，對提高骨愈合很重要。
3討論
自體髂骨的骨量有限，往往無法滿足HTO需要，并且會對患者造成取骨區(qū)的并發(fā)癥，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們對生活質(zhì)量的提高，自體取髂骨術(shù)往往不能被患者所認(rèn)可。納米人工骨尚屬于一種新型的人工植骨材料，在HTO中需要填充材料在植骨區(qū)具有一定的抗壓強(qiáng)度才能保證手術(shù)的成功。納米人工骨本身不能自身成骨，骨誘導(dǎo)性較弱。同種異體骨保留了無機(jī)成分和骨小梁結(jié)構(gòu)以及BMP活性，有良好的骨誘導(dǎo)性，利于新骨的爬行替代，可以使截骨區(qū)與異體骨塊達(dá)到真正的骨性愈合。所以就目前來看，同種異體骨在HTO中的應(yīng)用還是主流，不論在骨性愈合還是術(shù)后的免疫排斥等并發(fā)癥上都能符合臨床要求。
參考文獻(xiàn)：
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醫(yī)學(xué)博士、教授，博士生導(dǎo)師，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院特需門診專家，現(xiàn)任上海中醫(yī)藥研究院中西醫(yī)結(jié)合臨床研究所副所長。
膏方門診：
大柏樹門診部：周三上午
青海路門診部：周六下午
全世界每年死于心腦血管疾病的人數(shù)高達(dá)1500萬人，居各種死因首位，中國每年心臟性猝死人數(shù)達(dá)到54.4萬，每天至少有1000多人猝死，然而在所有猝死的人中，有人根本不知道自己患有心臟病，據(jù)統(tǒng)計，有70%的人因?yàn)闆]有得到急救而失去了寶貴的生命。其實(shí)我們仔細(xì)去分析那些猝死的人們，會發(fā)現(xiàn)他們身上的共同點(diǎn)，那就是：過度勞累和長期緊張。
正常情況下，機(jī)體具有自我調(diào)節(jié)的功能，在突然遇到外在危險因素時，機(jī)體可以通過自我保護(hù)來抵御危害，使人體的內(nèi)環(huán)境不出現(xiàn)太大的波動，維持在平衡的狀態(tài)。現(xiàn)代社會中青年工作生活壓力和勞動強(qiáng)度很大（主要為精神緊張，腦力透支），同時眾多的應(yīng)酬，無度的煙酒嗜好，長期不足的睡眠及休息，均可造成人體各項(xiàng)正常生理機(jī)能大幅度變化，抗病能力下降，從而使機(jī)體處于亞健康狀態(tài)，這就非常需要適時進(jìn)行全面整體的調(diào)理。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心血管疾病的病機(jī)特點(diǎn)大多是本虛標(biāo)實(shí)，心腎虧虛為根源，氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等為標(biāo)實(shí)之證，更有氣血虧虛、陰陽俱損等正氣不足表現(xiàn)。膏方用于心血管疾病，在適度強(qiáng)身的同時對控制高血壓、改善血脂紊亂、減輕或延緩心血管病的合并癥等危險因素都有很好的作用。膏方具有明顯的滋補(bǔ)特點(diǎn)，更具調(diào)理的作用，不僅可以有效預(yù)防心血管疾病發(fā)生、發(fā)展，而且通過秋冬調(diào)理還能夠改善體質(zhì)，有助于治療慢性心血管疾病，減少疾病發(fā)作次數(shù)，改善癥狀，緩解病情。
此外，人體進(jìn)入老年期，普遍存在著不同程度的臟腑氣血陰陽的虛衰，同時也普遍存在著不同程度的病理產(chǎn)物堆積諸如瘀血、痰飲等。這種虛實(shí)夾雜的病理改變是一種由輕到重、由單一到復(fù)雜的循序漸進(jìn)的變化過程，因此在疾病的早期階段，西醫(yī)認(rèn)為無病可治的時候，就需要中醫(yī)通過望、聞、問、切，四診合參來把握機(jī)體體質(zhì)的特征，通過辨證組方來阻斷疾病的發(fā)展，此屬中醫(yī)“未病先防”的思想。
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借款人為發(fā)展出口商品生產(chǎn)基地，增加外匯收入，組建聯(lián)營（合作）企業(yè)，向貸款人申請聯(lián)營股本貸款。雙方協(xié)商簽定本合同并共同恪守下列條款。
第一條 貸款金額：本合同項(xiàng)下貸款最高金額為人民幣____萬元。
第二條 貸款期限：本合同項(xiàng)下貸款期限為自____年____月____日起至____年____月____日上。
第三條 貸款用途：本合同項(xiàng)下貸款限用于借款人與____組建（合作）____廠的投資股本。
第四條 貸款利率及利息計收：
1.本合同項(xiàng)下貸款利率為月息____‰（一個月以30天計算）
2.貸款使用期間，若中國人民銀行或中國銀行總行調(diào)整貸款利率，本合同規(guī)定利率將作相應(yīng)調(diào)整。
3.本合同項(xiàng)下貸款利息按季計收，每季最后一個月的20日為結(jié)息日。
4.貸款利息由貸款人在結(jié)息日主動從借款人在貸款人及其分支機(jī)構(gòu)開立的專用基金存款戶中或其他帳戶中收取，或由借款人在結(jié)息日前三個工作日前將利息匯入貸款人指定的帳戶。
第五條貸款支用：
1.本合同所列貸款，借款人應(yīng)按照貸款申請書所列使用時間支用，如有改變，應(yīng)事先征得貸款人同意。
2.借款人未向貸款人提出改變支用時間的申請并取得貸款人同意，其超過貸款申請書所列使用時間未支用貸款金額的一部分或全部，應(yīng)視為自動取消，未支用金額不得再繼續(xù)支用。
3.借款人在支用貸款時，應(yīng)在實(shí)際支用日三個工作日前向貸款人提交有關(guān)貸款憑證，貸款人憑以發(fā)放貸款。
第六條貸款的償還：
1.本合同項(xiàng)下貸款應(yīng)按申請書所列還款計劃償還。由于客觀原因借款人不能按期歸還，借款人應(yīng)向貸款人提出延期申請，經(jīng)貸款人同意后，才能延期償還。
2.借款人以貸款投資的聯(lián)營企業(yè)分得的稅前利潤歸還貸款。
第七條貸款保證：
1.借款人用企業(yè)自有的折舊、生產(chǎn)發(fā)展基金及其他企業(yè)基金作為還款保證，借款人不能按合同期限償還貸款，貸款人有權(quán)在借款人專用基金帳戶中扣收。
2.本合同項(xiàng)下的貸款由____出具的無條件不可撤銷擔(dān)保書作為償還貸款的保證。
第八條 違約及違約處理：
借款人發(fā)生下列情況中一項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)時即構(gòu)成違約。
供給乙方_________ 型主機(jī)零配件的成品，由乙方包裝并標(biāo)貼與原樣相同的商標(biāo)和標(biāo)簽。
3.乙方每月銷售不少于_________ 套/ 箱。
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5.本合同有效期內(nèi)，甲方未經(jīng)乙方同意前，不得指派另一家公司或工廠在_________ 地區(qū)銷售_________ 型主機(jī)零配件。
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8.經(jīng)雙方同意后，本合同自簽字之日起生效。
9.本合同用中英文簽署，一式兩份，雙方各執(zhí)一份。如中文本與英文本發(fā)生異議時，以英文本為憑。
10. 本合同遇有修改，需經(jīng)雙方同意。
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