時間：2023-01-28 15:13:22
導語：在門診護理質控小組的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
醫院建立、健全完善的四級病案質量監控組織，保證病案質量監控工作落實到實處。有人管、有目標、有檢查、有結果、有獎懲。
(一)科室一級病案質量的自我監控
由科主任、護士長、質控醫師、質控護士組成一級病案質量監控小組。每周自查自控本科或本病區的病案質量，不斷提高實習醫師、進修醫師、院醫師和主治醫師病案質量意識和責任心，科室應有病歷質控記錄本，每周一次，要求有具體病案質量問題以及分析，改進措施及實施回饋記錄，責任人及質控員、科主任要有簽名；建立每月病案質控分析記錄本及整改意見報病案科。
一級質控小組是源頭和環節管理最根本、最重要的質控組織。
(二)病案室質控員二級病案質量監控
病案室對病案歸檔、整理、編目、錄入、病案質量檢查，有嚴格檢查把關的責任，發現資料缺失，主要診斷選擇填寫錯誤，手術名稱不全面等質量問題的病案，立即通知臨床醫師，限定在24小時內補寫和修改。病案質控員定期將檢查結果向醫務科、質控科匯報，建立獎懲制度，與科室及個人的獎金掛鉤兌現。要有每月病案質量檢查記錄本以及檢查結果、科室病案質量分析說明匯總后，備案并上報醫務科或護理部，要建立病案質量控制分析記錄本，具體要有病歷號，質量問題說明，通知責任人的簽名，以及整改后符合要求的備注，以及處罰獎懲記錄。
(三)醫務科、護理部三級病案質量監控
醫務科是醫療行政管理主要部門，護理部是護理工作主管部門，其日常檢查和抽查帶有權威性。醫務科、護理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽檢各病區和門診各科病歷。每月依據病案科的檢查結果分析，要有全院病案質控分析記錄本，提出整改意見及具體處理辦法備案并有整改實施方案記錄本，提交病案質量委員會決議。
(四)質量管理委員會四級病案質量監控
病案質量管理委員會是醫院病案質量管理的最高權威組織，主任委員和副主任委員應不定期或定期，定量或不定量，普查與抽查全院各科病案，審查和評估各科的病案質量，特別是內涵質量。抽查可以側重重大搶救、疑難病案、死亡病案、手術后10天之內死亡病案或有缺陷、糾紛、差錯、事故的病案。從中吸取教訓，總結經驗，提高內涵質量。
建立健全醫院病案質量管理制度并由分管領導安排相關人員負責落實，使該項工作常態化，要求各科室每月對出院病案進行質控自查、登記、形成報告表，每月對現癥病案、歸檔病案進行抽查以及醫務科、護理部的整改意見作出通知性決議，并向科室以書面形式反饋，并有整改責任人、科室負責人、具體實施情況反饋記錄本；每季在醫療質量分析會上對病案質量檢查情況進行分析，提出整改措施，要有每季度質量分析會議記錄本。
甘谷縣中醫院病案質控流程圖
質控記錄；
每周一次。
質控分析；
每月一次。
臨床科室
病歷
檢查
質控記錄本
質控分析記錄本
病
質控
整改
病案質量檢查記錄本,每月一次。病案質量質控分析記錄本，每月一次。
出科
實施
病案科
案
質
量
上報
反饋
病案質量控制分析本，每月一次；病案質控整改實施方案記錄本，每月一次。
管
醫務科
護理部
理
體
系
意見
決議
病案質量管理委員會
病案質控整改實施方案決議記錄本；（每月一次）。病案質量分析會議記錄本；（每季度一次）
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堅持以病人為中心，以病人的滿意為核心，以病人的要求為目標，是全體護理人員需要遵守的原則。下面就是小編給大家帶來的2021護理質控個人工作總結范文10篇，希望能幫助到大家!
2021護理質控個人工作總結范文1我院為加強護理質量管理，保障醫療護理安全，提高社會及患者對護理服務的滿意度，于20__年成立護理質量控制委員會，對全院各科室護理質量進行統一標準、定期或不定期檢查、督導，解決護理管理工作過程中存在的問題。現將20__年上半年工作總結如下：
1、健全護理質量管理組織，實行院、科二級質控，各質控組織定期活動，每月組織一次質控分析、總結會議，加強護理質量管理，促進護理質量持續改進。
2、制度管理，進一步完善護理工作制度、護理人員職責、護理質量標準等，并組織實施，重點抓好落實工作。
3、護理管理人員及各級質控組織認真履行職責，抓好管轄部門護理質控工作。
4、科二級質控組織定期開展活動，護理部組織院質控小組每月進行全院護理質量檢查一次，并把質控情況進行反饋，針對存在問題進行原因分析，提出整改措施，復查整改效果。
5、質控組織每月進行一次自查自評，護士長平時隨機抽查，對存在問題進行原因分析，提出整改措施，復查整改效果，達到質量管理成效。
6、薄弱環節、危重病人管理，堅持護士長夜查房制度，檢查、指導、協助夜班護士工作，檢查督促危重病人護理措施的落實。
7、強化護理人員質量意識，提高護理人員自我質量控制的自覺性，嚴格執行護理工作規章制度及護理技術操作規程，從思想上重視醫療護理安全，嚴格執行查對制度。
護理工作中存在的不良事件和安全隱患要求科室積極上報，每月科室。
組織召開護理不良事件分析會;查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除安全隱患，上半年來無重大護理安全事件發生。
8、規范病區管理，對臨床科室病區隨時進行檢查，發現臟亂差現象立即要求整改，并進一步規范。
9、護理文書書寫，力求做到準確、客觀及連續。
護理文書即法律文書，是總協定醫療糾紛的客觀依據，書寫過程中要認真斟酌，能客觀、真實、準確、及時、完整的反映病人病情變化，不斷強化護理文書規范書寫的重要意義，使每個護士能端正書寫態度，同時加強監督檢查力度，要求科內護士長、質控人員定期、不定期進行檢查，護理部每月不定期檢查，發現問題及時糾正，對存在的問題提出整改措施，并繼續監控。
10、院感方面，按醫院感染管理標準，質控人員兼職監控院感，各科室護士基本能認真履行自身職責，雖然其中有一些缺陷，但總體使院感指標達到質量標準。
11、但工作中仍存在一些不足：
①基礎護理不到位，新入院病人入院宣教及處置不及時、到位。
②病房管理有待提高，病人自帶物品過多，物品擺放凌亂。
③為病人主動服務意識不強，解釋欠耐心，滿意度調查時有投訴護士服務態度差。
④學習風氣不夠濃，各科室均不組織科室內業務學習。
⑤護理文書書寫有漏項、漏記，內容缺乏連續性，內涵質量不高等缺陷。
⑥各護理人員“慎獨”精神差，在護士長不在時或值班期間，不嚴格執行各項護理規章制度及操作規程。
我們護理工作是漫長而又艱辛的，每天將面臨各種不同的挑戰，讓我們攜起手來，為了醫院更好的發展，克服困難揚長避短，再創輝煌。
2021護理質控個人工作總結范文2護理安全與患者的生命息息相關，護理服務面對的是需要救治和幫助的群體，在工作中出現任何失誤，都可能給患者造成不可估量的損失，甚至承擔法律后果。這就要求我們護理工作做到防范于未然。
一年來，我社區狠抓各個護理工作環節，提高護理質量安全，使差錯事故發生率降低至最低點，患者滿意度不斷提高。現將總結如下。
一、社區由科主任、護士長與具備資質的人員組成醫療護理質量與安全管理小組，負責本科室醫療護理質量和安全管理。
社區醫療護理質量安全管理小組：
組 長：__
副組長：___
委 員：__ __ ___
1、完善醫療護理質量與安全管理小組工作職責，工作計劃和工作記錄。
2、完善各項規章制度，崗位職責和相關技術規范，操作流程。
3、進行護理質量與安全管理培訓與教育。
4、護理質量安全小組要定期對社區護理安全進行自查、評估、分析和整改。
二、確保門診靜脈輸液的安全管理，按照要求巡視病房。
1、靜脈輸液袋上貼有患者床號、姓名、藥物名稱、劑量、用法、時間及配藥護士姓名的標簽，輸液巡視卡護士認真、及時填寫。
2、靜點室內有輸液患者時，注射室護士不得離開治療室。
保證及時有效的觀察靜點患者，以確保靜點患者的安全。護士能夠堅守崗位，發現3例患者輸液過程中的不良反應，及時進行了相應的處理。確保了靜脈輸液患者的安全。
3、落實操作細節，認真執行每一項工作操作標準
嚴格執行醫囑制度。堅決杜絕執行口頭醫囑，靜點護士在為患者靜脈輸液時，要將患者的藥品與醫囑認真核對后方可執行，每日進行日間小查對。
4、門診靜脈輸液護士嚴格執行有證上崗
社區門診靜點護士配備多年資深護士。現社區門診護士配備3名都具有中級以上職稱，臨床工作__年以上。具有豐富的臨床知識，及各種重癥的獨立搶救工作經驗.能夠獨立完成各項突發應急事件。
5、落實查對制度
門診靜點時候要求操作前反復查對，靜脈輸液要求夜班寫瓶護士及第二天靜點護士兩人核對，互相把關。現經兩人把關今年已發現16人次的寫瓶錯誤，將錯誤防范在萌芽狀態中。操作中查對要做到細節查對，包括患者靜脈輸液的液體、用藥、姓名，患者清楚應答后方可進行操作。
三、嚴格執行護理不良事件報告制度和安全管理制度，杜絕不安全隱患。
1、實行懲罰性護理不良事件報告制度和安全管理制度。
有護理人員主動報告的激勵機制，護理安全(不良)事件有原因分析和討論。并不斷完善工作流程、落實培訓。
2、社區建立護理差錯事故防范及處理管理制度，有差錯事故的處理、分析、討論、整改、上報等工作流程。
3、社區建立護理安全公布制度，每季度公布一次并記錄。
4、完善風險管理，建立轉院交接程序，制定專項護理質量管理制度，如搶救、靜脈輸液、查對制度等。
5、嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。
6、科室有設施、儀器、藥品、氧氣的安全操作、管理措施及交接記錄。
7、充分發揮專項安全管理小組作用。
輸液安全管理小組等，嚴格落實防范管理措施并有記錄。
8、執行臨床護理技術操作常見并發癥的預防及處理指南，落實護理技術操作培訓計劃，熟練掌握靜脈輸液、各種注射、過敏性休克等常見技術操作及并發癥預防措施和處理流程。
四、提高用藥安全，嚴格執行查對制度，強調兩次核對，藥品管理實行專人負責制，嚴格規范護理行為。
1、門診藥品的存放、使用規范管理，每月常規檢查一次，按制度規定認真執行和落實。
(1)社區門診搶救車、搶救箱、常備藥品統一規范管理，統一清單格式，保障搶救時及時獲取。
(2)辦公室護士__專人負責管理急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近有效期藥品及時報損或更換。搶救車、箱現已更換及補充藥品132支。
(3)近期失效藥品(三個月失效)用紅色標簽識別，提示先行使用，高危藥品要有醒目標識，定位放置。
2、辦公室護士每個月對藥品進行自查，社區安全管理小組每個月對搶救車(箱)藥品、常備藥品進行檢查。
3、嚴格規定除緊急搶救重癥患者外不得執行口頭醫囑，對科室首次使用的新藥，使用前要查閱使用說明書，正確實施給藥，同時認真落實每日小查對。
4、操作過程中嚴格按照藥品查對制度查對。
經過護士嚴格查對，查對出因包裝不合格3批次的藥品。如塑料軟包裝的靜脈輸液液體、瓶塞質量不過關的甲硝唑等。
五、增強護理人員法律意識，明確崗位工作權利和業務
加大普法宣傳教育的力度和引導護理人員進行運用法律武器維護自身權益同時規范自己的行為，履行護理職責。利用多種形式對護理人員進行法律法規基本知識的學習，用法規規范護士的行為，提高其自律性。組織護理人員學習《護士條例》《醫療事故處理條例》《傳染病防治法》等使每一個護士都熟知自己的權利和義務。讓護士認識到護理工作與法律的密切關系。把安全管理措施貫穿于整個護理工作中，做到防患于未然。
六、加強護理業務知識培訓、提高業務技術水平
參加醫院護理部組織的業務培訓外，根據社區工作特點組織護理人員學習常見藥品的不良反應、輸液過敏反應的急救、藥物引起的過敏性休克、靜脈輸液反應的急救措施。社區護士護理理論以社區居民常見病、多發病及國家要求的需要進行慢性病管理要求的專科護理常規、護理質量標準、各項工作制度、護士崗位職責、工作流程、“三基”護理知識，應急預案等。同時注意針對社區專科特點開展目標明確的業務培訓，強化護理學習效果。
2021護理質控個人工作總結范文3我院護理部認真抓好護理質量管理工作，努力提高護理質量，現總結如下：
1、建立健全護理質量管理組織，實行院、科二級質控，各質控組織定期活動，加強護理質量管理，促進護理質量持續改進。
2、加強制度管理，進一步完善護理工作制度、護理人員職責、護理質量標準等，并組織實施，重點抓好落實工作。
3、制訂護理質量管理方案和護理質控計劃，并組織實施。
4、制訂護理質量管理目標及護理質量評價標準，并組織實施。
5、各級護理管理人員及各級質控組織認真履行職責，抓好管轄部門護理質控工作。
6、院、科二級質控組織定期開展活動，護理部組織院質控小組每月進行全院護理質量檢查一次，并把質控情況進行反饋，針對存在問題進行原因分析，提出整改措施，復查整改效果。
7、科室質控組織每月進行一次自查自評，護士長平時隨機抽查，對存在問題進行原因分析，提出整改措施，復查整改效果，達到質量管理成效。
8、加強全院護理質量監控工作，院質控組織每季召開質控專題會議，進行護理質量評價、分析，總結、交流經驗，達到互相促進，共同提高的目的。
9、加強薄弱環節、危重病人管理，堅持護士長夜查房制度，檢查、指導、協助夜班護士工作，檢查督促危重病人護理措施的落實。
10、強化護理人員質量意識，提高護理人員自我質量控制的自覺性，嚴格執行護理工作規章制度及護理技術操作規程。
從思想上重視醫療護理安全，嚴格執行查對制度，無重大護理差錯事故發生。
11、護理質量控制指標達標情況：
(1)基礎護理合格率100%。
(2)特、一級護理合格率100%。
(3)護理文件書寫合格率100%。
(4)急救物品完好率100%。
(5)醫療器械消毒滅菌合格率100%。
(6)一人一針一管一用一滅菌執行率100%。
(7)病區管理工作質量合格率100%。
(8)消毒隔離工作質量合格率100%。
(9)一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%。
(10)壓褥發生次數為“0”。
(11)嚴重護理差錯事故發生次數為“0”。
2021護理質控個人工作總結范文4回顧半年來的工作，護理部在醫院黨政領導班子的領導和關心下，圍繞“醫院管理年”活動的工作目標和重點要求及醫院創建“二甲”的中心工作，結合護理部的工作計劃和目標，積極開展工作。現將主要工作總結如下：
一、積極完成醫院的各項指令性任務
護理部作為職能部門，能較好地做好上情下達、下情上遞工作。圍繞醫院的中心工作，較好地完成醫院布置的各項任務。動員全院護理人員利用休息時間，參加腸道門診工作，確保了腸道門診順利進行。參加衛生局中心血站獻血服務10人次，干部體檢數百余人次，外出公益服務15余人次，
二、圍繞創建“二甲”醫院的工作重心，積極開展工作
1.為落實“二甲”評審的各項準備工作，護理部按照“二甲”護理管理評審標準，就相關各項工作進行分解安排，要求各部門在完成日常工作的前提下，確保質量地按照日程安排完成各項工作。
護理定期對各科室的準備情況進行檢查和考核，并對存在的問題作相應的指導。
2.一月中旬護理部組織大內科、大外科的護士長到__醫院、__醫院，學習上級醫院先進的管理理念、管理方法，以彌補自己工作中的不足之處，為創建等級醫院做準備。
三、繼續狠抓護理質量，保障護理安全
1.根據__省等級醫院考核標準及__衛生局護理質量控制檢查標準及醫院實際，護理部在原有的護理質量檢查基礎上重新制定了新的質量標準，制定了《月護理部目標管理考核標準》、《月護理質量檢查表》。
護理部每月一次按照質量標準對各科室進行檢查、打分，并將科室的護理質量與績效工作掛鉤，大大的促進了各科的積極性，提高了護理質量。
2.為更好地規范臨床護理工作，護理部重新制定了《晨會交__細則》、《床頭交__程序》、《治療班考核要求》等護理制度，并以新制度為準則對臨床護士進行考核。
2021護理質控個人工作總結范文5一、根據衛生部和中醫藥管理局制定的《中醫護理工作指南》，參考上級醫院的先進經驗，制定《中醫護理常規技術操作規程》、《中醫護理工作標準》，建立并完善醫院中醫護理質量評價標準。
二、開展各種形式的學習，提高護理隊伍素質。工作之余，進行了為期3個月的中醫理論與技能的學習和培訓，并邀請了中醫內科楊磊醫師、頸肩腰腿痛科針推專業碩士研究生姜麗麗醫師從基礎上提升了大家對中醫理論知識及操作技能的了解并取得了一定成果。在20__年9月舉行的臨沂市中醫護理技能大賽中獲得團體第三、個人第三(張霞)的好成績。在“5.12”國際護士節護理技能大賽中，張霞獲得了本部醫療區第二名的好成績。
三、護理體現中醫特色，對中醫護理技術操作進行培訓，做到人人掌握：穴位按摩、拔火罐、中藥灌腸、中藥霧化、艾灸等技術并應用于臨床。護理文件書寫運用中醫術語，體現中醫辨證施護。針對本專業疾病，主要開展了頸椎病、腰椎間盤突出癥的辨證施護，科室根據收治患者的特點定期開展相應的業務學習。在20__年“山東省中醫藥服務能力提升”、“國家十一五重點專科”驗收工作中獲得了專家的一致肯定。
四、科室質控組織每月進行一次自查自評，護士長平時隨機抽查，每月進行一次質控小結，對存在問題進行原因分析，提出整改措施，復查整改效果，達到質量管理成效。各質控組織定期活動，加強護理質量管理，促進護理質量持續改進。
五、強化護理人員質量意識，提高護理人員自我質量控制的自覺性，嚴格執行護理工作規章制度及護理技術操作規程，從思想上重視醫療護理安全，嚴格執行查對制度，無重大護理差錯事故發生。
六、護理質量控制指標達標情況：
(1)基礎護理合格率≥95%;
(2)護理文件書寫合格率100%
(3)急救物品完好率100%
(4)常規器械消毒滅菌合格率100%;
(5)一人一針一管一用一滅菌執行率100%;
(6)消毒隔離工作質量合格率100%;
(7)壓瘡、跌倒、墜床發生次數為“0”;
(8)不良事件上報率≥20%。
2021護理質控個人工作總結范文6護理質量是體現護理人員的理論知識，技術水平，護理效果，工作責任心的總和。要提高護理質量就必須從以下幾方面入手。因此，我院護理部主要做了以下幾方面工作：
一、著重抓了護理人員的職業道德教育，細化了職業道德標準及要求。進行了護士道德禮儀培訓。全體護士從根本上轉變了服務理念，改變了服務作風。全年無一例護理事故發生。
二、護士的“三基三嚴”訓練是提高護理人員的理論水平和實踐操作技能的基本途徑。在工作中，我們分別針對不同科室不同崗位護士進行了每月一次的理論培訓。并記錄了培訓內容及效果。各科室由科護士長負責本科護士的臨床實踐技能培訓，每月一次，護理部分別組織全體護理人員學習了《侵權責任法》，表格式護理文書的書寫規范，進行優質護理服務的培訓，新分配的護士進行了密閉式靜脈操作技能和導尿技術、胃腸減壓技術、氧氣吸入技術、鼻飼技術和基礎理論知識考試，在這樣的訓練中，我院護理人員的實踐技能水平得到了明顯提高，能做到靜脈穿刺一針見血及各項護理操作規范化.同時提高了全體護理人員的法律意識，護理技術操作合格率達到了95%以上的標準。
三、從20__年開始我們加強了病房管理，開展優質護理示范病房活動，這項服務的開展為患者創造了好的休養環境也提供了良好的護理服務，得到了社會和患者的好評。我院每周進行業務查房和行政查房，及時彌補和改正了工作中出現的不足。病房環境有了明顯改善。
四、急診急救工作得到了有效提高。急救藥品、器材處于備用狀態，完好率達到100%。在急診急救工作中護士能在5分鐘內藥品器材完全到位，搶救成功率達到95%以上。
五、護理人員的無菌觀念有所加強。各科室紫外線燈使用能按要求記錄、累計時間。物體表面消毒及時，到位，并有記錄。一次性輸、注液器的使用全年無一個科室出現不規范現象。
六、我院的各項護理工作以優質護理為指導，在日常的護理工作中加入了人文關懷的內容。開展了入院宣教、術前宣教、術后宣教、出院宣教，明確了護理人員承擔告知義務的內涵，大大提高了患者的滿意度。
我院護理工作在院領導的正確領導下，全體護理人員的共同努力下，圓滿完成了各項工作指標，在以后的工作當中，在醫療改革的浪潮中，全體護理人員還將繼續努力，為護理工作的發展貢獻自己的力量。
2021護理質控個人工作總結范文7一、全年各項護理工作量及工作達標情況
1、工作量：
急診人次。參加搶救人次。配合急診手術
例。護理留觀病人人次。出車車次。處理突發事件次。
2、工作達標情況：
急救物品完好率達。無菌物品合格率。病歷書寫合格率。護理綜合滿意度。護理技術操作考核合格率
二、加強護理人員服務意識，提供優質服務
1、強化服務理念
全科護士參加醫院組織的優質服務培訓班活動，不斷進行禮儀行為培訓、規范常用禮貌用語及操作過程中的交流用語，并使用在實際工作中。不斷就溝通技巧方面問題進行學習和討論，培養護理人員對糾紛苗頭的預見性，有效處理工作中出現的各種矛盾和分歧，共同構建護患之間互相信任感，全年實現0投訴，綜合滿意度達99.1%.
2、以人為本，充分滿足病人的就診需求
不斷改善輸液大廳的環境，安裝電視等設施，提供紙巾、水杯、無陪人患者床頭一杯水等便民服務。不斷優化就診流程，及時進行分診，對急危重患者采取使用急診優先服務卡優先繳費取藥等措施，減少候診取藥的時間。并通過環境的衛生督促、護理巡視及健康宣教等工作來提高服務質量。重視三無人員的病情處理、基礎護理和三餐飲食、及時了解其情況、幫忙聯系家屬或救助站，今年救助此類病人達人，通過身份證聯系省外家屬人。此舉措受到了患者家屬及其他病人的贊許。對患者的意見及在工作中出現的問題進行討論整改，不斷提高服務形象
三、科學化、制度化的護理管理，重點監督制度落實情況。
1、通過分組區域管理，進行分組連續性排班，減少交接班次數，有效利用人力資源，通過高年資護士的動態質控，減輕年輕護士的工作壓力和減少護理隱患，保證各班的護理質量。
2、對質控員進行明確分工，專人負責各區域的物品、工作流程等管理，發現存在問題，及時反饋并討論修訂，保證各區域的護理質量。
切實履行績效考評制度，如實反饋人員層級能力，使護理質控落實到位。
3、通過一年時間調整，護理隊伍結構趨于合理，根據急診區域劃分，基本上按個人工作能力定崗，基本實現護士層級管理，達到人員的合理分配使用。
4、暢通急診綠色通道，提高了搶救成功率。
對于各種急、危、重癥病人就診時，合理利用綠色通道的措施，為搶救贏得了寶貴時間。
5、不斷完善護理工作應急預案包括突發事件的應急預案。
6、制定各區域詳細工作指引及各區域工作告知事項，新入科人員工作注意要點等，系統引導新入人員和年輕護士更好地完成護理工作。
四、急診專業護士崗位培訓及繼續教育
1.全年科室組織業務學習次，病歷討論次，操作培訓項。
2.第二季度組織全科人員按要求完成了急診崗位技能培訓，操作考核人人過關，全科護士業務技能得到進一步提高。
3.全院考核畢業三年內護士急救藥品知識，全部合格，達標率為。
新畢業生考核崗位技能操作，全部達標。成績良好。
4.基本完成全年護士進修培訓計劃，安排了護士到ICU進修學習危重病人護理，安排年輕護士到兒科注射室進行小兒頭皮針穿刺技術，提高小兒頭皮穿刺技術水平。
外派多名護士外出短期學習，并將新的護理理念帶回科室。全年完成了名輪科護士的急診培訓工作。
5.每季度進行三人、兩人配合搶救演練，通過演練不斷加強護士的應急應變能力，反復加強急救技能的訓練。
6.根據護理部要求進行微型培訓，培訓年輕護士的技術操作熟練度及急救儀器的使用能力，要求每組人員利用班上空閑時段進行小組病例討論及護理查房。
效果良好。
7.制定急診崗位培訓小本子，組織人員對科室人員層級能力評定，指定輔導老師，實施一對一輔導教育。
要求每人每季度完成護理病例個案分析一例，通過案例分析培養護士評判性思維，提高護理人員素質，保證護理質量。
五、護理實習生帶教
學生帶教工作進一步規范，小講課、操作示范、教學查房、搶救配合演練等教學工作的實施，取得了較好效果，尤其是搶救配合演練的教學方法收到全體實習生的一致好評。今年順利完成人次的實習帶教任務六、配合醫療開展專科發展
調整原辦公室建簡易監護病房，留觀病人逐漸增多，護理方面加強落實留觀病人的病歷書寫、基礎護理和健康教育等，同時安排人員到ICU進修危重病人護理，腰穿配合、胸腔閉式引流等管道護理。
__年護理工作方面雖然取得了一定的成績，但也存在不足之處，未能順利完成護理研究課題，個別人員在培訓中存在消極、被動的態度。在為患者服務過程中，個別人員語氣較冷淡、生硬容易引起患者的不滿情緒等。
2021護理質控個人工作總結范文8一、本季度對照工作計劃完成以下工作：
1、按照新標準的要求完善并修訂了部分制度、標準、流程、應急預案和護理常規等內容，并開始在科室進行試運行。
2、按照新標準的要求對部分工作加強了督導。
如核心制度的落實、腕帶標識制度的管理、關鍵環節的病人交接、手衛生、關鍵部門、關鍵部位消毒隔離執行情況等的督導，加大護理人員嚴格按照規范的執行力度。
3、完善護理質量檢查及責任制整理護理質量細則，并按照要求對全院護理工作進行了每周一次的責任制整體護理工作檢查及每月一次的全院性護理質量檢查，對存在問題予以質控。
并針對問題及時召開護理缺陷防范分析會，研究討論已發生缺陷事件的原因及整改措施。使醫院護理工作有很大提高。
4、堅持業務學習，落實三基三嚴，積極培訓急救技能。
5、按照年初制定的全院分層次培訓計劃進行各級培訓。
6、其他，按時完成質量控制患者的滿意度調查工作，并按照醫院的整體部署完成了本部門的相應工作。
二、存在的問題及下一季度工作計劃：
1、全院護理人員不注重禮儀方面，下一季度開展禮儀知識培訓并在日常工作加強監督。
2、由于護理人力資源不足，責任制整體護理工作中健康教育不到位，護理部將對個別科室進行人員調整，實行彈性排班，加強健康教育。
3、護理文書書寫專科護理特點不突出，對此進行了護理文書書寫知識培訓。
4、新護士由于工作經驗不足，對感染知識認識不足，護理部在分層次培訓中將加強對新護士的感染知識培訓。
2021護理質控個人工作總結范文9半年來，護理部在醫院黨政領導班子的領導和關心下，圍繞“醫院管理年”活動的工作目標和重點要求及醫院創建“二甲”的中心工作，結合護理部的工作計劃和目標，積極開展工作。現將主要工作總結如下：
一、積極完成醫院的各項指令性任務。
護理部作為職能部門，能較好地做好上情下達、下情上遞工作。圍繞醫院的中心工作，較好地完成醫院布置的各項任務。動員全院護理人員利用休息時間，參加腸道門診工作，確保了腸道門診順利進行。參加衛生局中心血站獻血服務10人次，干部體檢數百余人次，外出公益服務15余人次。
二、圍繞創建“二甲”醫院的工作重心，積極開展工作。
1、為落實“二甲”評審的各項準備工作，護理部按照“二甲”護理管理評審標準，就相關各項工作進行分解安排，要求各部門在完成日常工作的前提下，確保質量地按照日程安排完成各項工作。
護理定期對各科室的準備情況進行檢查和考核，并對存在的問題作相應的指導。
2、一月中旬護理部組織大內科、大外科的護士長到邵逸夫醫院、杭州市第三人民醫院，學習上級醫院先進的管理理念、管理方法，以彌補自己工作中的不足之處，為創建等級醫院做準備。
三、繼續狠抓護理質量，保障護理安全。
1、根據浙江省等級醫院考核標準及__市衛生局護理質量控制檢查標準及醫院實際，護理部在原有的護理質量檢查基礎上重新制定了新的質量標準，制定了《月護理部目標管理考核標準》、《月護理質量檢查表》。
護理部每月一次按照質量標準對各科室進行檢查、打分，并將科室的護理質量與績效工作掛鉤，大大的促進了各科的積極性，提高了護理質量。
2、為更好地規范臨床護理工作，護理部重新制定了《晨會交接班細則》、《床頭交接班程序》、《治療班考核要求》等護理制度，并以新制度為準則對臨床護士進行考核。
3、半年來組織護士長夜查房及節假日查房共計50余次。
對檢查中發現的問題要求科室及時整改，護理部進行反饋性檢查，取得了較理想的成績。
4、護理部每季度組織召開護理質控及護理安全會議，對檢查過程中經常發生的突出問題進行分析，提出整改措施。
5、護理部有專人負責管理各級護士的培訓工作，有計劃、有組織地落實護理人員理論和操作培訓。
組織全院性業務學習2次，疾病護理查房2次，完成全院護士七項常用護理操作(心肺復蘇、靜脈輸液、無菌操作等)的培訓和考核，培訓率達93.5%，考核合格率達100%。
四、改進服務流程，改善服務態度，切實做到以病人為中心。
1、積極參與病區服務中心建立。
三月中旬病區一站式服務中心正式成立，護理部抽調了三名護理人員加入該部門。“中心”的成立規范了新病人入院處置、特檢病人的護送工作、標本送檢工作，減輕了臨床護士的工作量，得到臨床科室的一致好評。
2、為適應廣大患者的要求，改善輸液室“窗口”面貌，上半年醫院對輸液室進行了裝修，從硬件設施上改善輸液室的面貌，護理部也積極地從軟件設施上著手對輸液室進行改造。
第一，優化護理人員結構、合理配置護理人員。護理部克服困難，抽調了兩名業務素質好的護士補充到輸液室護理隊伍中去，確保了輸液室護理人員的配備。
第二，實行了彈性排班，增加高峰期上班人數，解決了輸液高峰期排長隊的現象。
第三，劃分小兒輸液與成人輸液區。
第四，美化輸液室的環境，為病人營造一個安全、溫馨、和諧的場所。
第五，改善服務態度，加強業務素質。
通過一系列的措施，使輸液室的面貌得到極大的改觀，病人滿意度上升達90%以上，在四月份醫院“滿意窗口，滿意職工”評比活動中，輸液室被評為“滿意窗口”。
2021護理質控個人工作總結范文1020__年，我院護理工作在院領導的關心、支持、重視下，在全院護士的共同努力下，圓滿完成了年初下達的護理工作計劃，同時，積極投身于“創滿”建設活動和“醫院管理年”活動，對照標準，逐條逐項抓好各項工作，通過兩個活動，有效的促進我院護理管理制度化、規范化，護理質量穩步提高，現總結如下：
一、基本情況
(一)護理人員情況
全院護理人員總數157人，其中正式在編護士149人，合同護士8人，護理員1人。執業資格結構：執業護士137人，注冊護士132人。歸屬護理部業務管理的護理人員129人，占全院衛技人員38%。分布在臨床一線126人，其他護理崗20人，非護理崗11人。學歷結構：大專39人，占24%，中專113人，無學歷5人，大專在讀13人，本科在讀3人。職稱結構：主管護師73人，護師51人，護士33人。年齡結構：全院護士平均年齡36.75歲，臨床一線護士平均年齡34.06歲。按計劃床位數295計算，床位與病房護士比為1:0.32。聘請臨時護士18人。
(二)護理工作量
從以上兩組數字來看，我院護理隊伍結構老齡化現象與去年相比有所緩解，但梯隊不夠合理，影響護理人力的合理使用。護理人員短缺凸顯，護士床位比較低，醫護比例明顯失調，現有護理人員配置不能滿足日益增長的醫院護理服務、質量、安全的需要，存在著安全隱患，也制約護理質量的深層次提高。
二、加強了護理管理，努力提高護理管理水平
(一)強化護士長的管理意識，今年二月份，護理部組織舉辦了一期院內護理管理培訓班，培訓內容主要是護士長管理理念的更新，管理技巧及護理服務的人本精神的塑造、護理質量持續改進，同時，安排了半天的討論，護士長們在回顧上一年工作的同時，展開了新年如何深化人性化服務的討論，在討論中進一步理解了”以人為本“護理服務的內涵，達成了共識。
(二)加大了對護士長目標管理的月、年終考評，明確了護士長工作流程及考評標準，確立其在科室質量管理中的關鍵作用，建立了護士長日三見面三查房制度，護士詢意見制度，有效的提高了護士長預測——控制——改進工作的能力。密切了護患關系，減少了病人的投訴率。
(三)悉心指導新上任護士長工作:今年新增護理單元二個,護理部除積極協助組建護理單元的建設外,對新上任護士長采取跟班、指導與交流等形式,幫助新上任護士長盡快轉換角色,在較短的時間內承擔起科室的護理管理工作。
(四)加強了護理安全管理，保證護理安全
1.強化護理安全超前意識，重視危險信息反饋，今年，建立了三級護理安全監控網，即護理部—護士長—安全監控護士，逐級收集護理危險因素，每月組織護理安全討論會1-2次，就現存的及潛在的安全問題進行討論，提出切實可行的防范措施。
今年共查擺護理安全隱患63條，提出安全措施12條。制定出制度、流程改進措施3條。有效的防范了嚴重護理差錯的發生。
2.加強了對護理缺陷、護理投訴的歸因分析：建立內部如實登記報告制度，對故意隱瞞不報者追究當事人及護士長的責任。
護理部對每起護理缺陷及投訴，組織討論，分析發生的原因，應吸取的教訓，提出改進措施，對同樣問題反復出現的科室及個人責任其深刻認識，限期整改。科室護理問題與科室護士長月、年終考核掛鉤。
3.增強了護理人員的風險意識，法律意識，證據意識，強化護理人員遵章守規，今年組織了護理規章制度與相關法律法規的考試，并及時向全院護理人員傳遞有關護理差錯事故的案例警示，同時，進一步規范了醫囑查對流程，藥物查對流程，制定了重點環節護理管理程序及應急流程，防范住院病人跌倒制度及各類導管防脫落制度。
有效的保證了全院護理人員有章可循，確保了護理安全。
三、加強護理質量控制，提高了臨床護理質量
(一)建立了護理質量檢查與考核制度，護理部人員不定期的深入科室檢查、督促、考評，每季度組織全院護士長交叉大檢查，促進了護士長間及科室間的學習交流，取長補短，有效的促進了全院護理質量的統一和提高。
(二)健全護理質控體系網，注重發揮科室質控小組的質管作用，各科室明確了護理質控小組的職責及工作方法，各質控小組每月進行信息交流，而且質控員都有各自的質控點。此舉措較好的促進了護士參與質量管理意識，激勵護士的工作積極性，對抓好環節質量控制起到了很大的作用。
(三)進一步規范了護理文書書寫，從細節上抓起，加強了對每份護理病歷采取質控員—護士長—護理部的三級考評制度，每月組織進行護理記錄講評1次，確保不合格的病歷不歸檔。在年終護理文書檢查評比中，獲得質量前三名的科室是：五官科、兒科、感染性疾病科。
(四)針對“創滿”建設活動及“醫院管理年”活動要求，今年繼續抓好等級護理及健康教育的考評工作，并將這二項工作作為今年護理工作的主線貫穿在每月的護理質量考評中，強化護士開展健康教育的意識，實行責任護士全面負責制。健康教育覆蓋率100%，但病人健康知識知曉率不夠理想。
(五)護理質量已達標
1、基礎護理合格率97.7%;
2、一級護理合格率98%;
3、護士長管理考核合格率96.8%;
4、夜間護理質量檢查98.8分;
5、搶救物品管理合格率98.5%;
6、消毒隔離合格率98.7%;
7、護理文書書寫合格率98.2%;
8、護理工作滿意度94.9%
9、護理人員技術操作合格率95%;
10、護理人員考試合格率100%;
11、常規器械消毒滅菌合格率100%;
12、一人一針一管一滅執行率100%;
13、護理事故發生率0;
14、年褥瘡發生率0。
四、采取多渠道提高護理隊伍的整體素質
(一)制定了護士教育培訓制度，護士考核制度，配套完善了護士規范化培訓及護士繼續教育實施方案，定周期，定培訓計劃，尤其是加大了對新護士及低年資護士的規范化培訓力度，明確了規范化培訓內容及要求，周期內培訓考核合格取得規范化培訓合格證后方可進入繼續教育階段。
(二)引進了廣州總醫院護理教育學分管理軟件，試行護理教育培訓與護士工作考核信息化管理，將護士考核、工作質量、服務態度等以學分的形式進行管理，作為護士晉升、聘任、再次注冊的重要依據。
(三)加強了“三基”及專科技能的培訓，今年護理部為培養實用型的護士，改變了以往考與做分離的做法，考試更加貼近臨床，采取現場考核與現場點評，實物示教與規范演示相結合，組織崗位練兵，在“5.12”護士節期間舉行了護理操作比賽，全年共組織理論考試3次，合格率100%，護理技術操作考核2次，合格率95%。但由于部分護士思想上不夠重視，基礎較薄弱，培訓未達到預期目標。
(四)加強了護士的在職教育，護理部組織安排了全院性業務學習12次，內容為新理論、新技術及實用性知識講座，同時，護理部充分發揮院內局域網的資源優勢，及時上傳護理講座演示文稿，豐富了護士的學習內容，深受護士的歡迎。
(五)外出參加短訓班及學術交流9人次，外出學習人員回院后向護理部進行了口頭或書面的學習情況匯報，并安排科內、院內學習傳達6次。但年初的培訓計劃未完成。
五、教學、科研工作
(一)今年接收鄉鎮衛生院進修護士4人，接受省、市衛校實習生共24人，并認真做好崗前培訓及安排好臨床帶教工作，各科能組織對護生的出科理論及操作考核。在召開的多次實習生座談會上，學生反映大部分帶教老師關愛學生，責任感強，帶教質量較高，根據實習生意見反饋表結果，反映帶教氛圍較好的的科室有外一科、內科、外二科、婦產科。通過發放帶教教師評價表，學生認為較好的帶教教師是：___(二)在臨床護理工作中善于總結經驗，立足創新，今年醫院護理自選項目___《通過了市科技成果驗收，填補了縣內無護理科研的空白，兒科開展了新技術項目二項：___，大大提高了救治重癥患兒的水平。全院撰寫護理論文10篇，發表省級10篇。
六、以“病人為中心”深入開展人性化服務，取得了明顯的社會效益
(一)首先護理部就如何在護理服務上體現“人性化”展開了深入的調查，廣泛聽取門診病人的意見，尤其是注重傾聽曾到外院就醫患者的意見及與住院病人交談，發放住院病人征求意見表、閱讀回訪信等途徑獲取病人對護理服務的需求信息，找出存在的差距，制定相應的人性化服務措施，并在具體細節上進行規范。
(二)其次開展服務理念教育，強化一個轉變，即服務理念的轉變，倡導多主動換位思考，從病人的衣、食、住、行、治方面提供舒適與安全的照顧。如產科病房為方便產婦哺乳提供靠背凳;責任護士做病人的貼心人，每天利用為病人做治療后的空閑時間親切的與病人交談，為他們傳授疾病康復知識，送去親人般的安慰。護士又如腈雨表，晨間問候時及時告知病人天氣冷暖，提醒增減衣服，每逢新年、教師節、建軍節、老人節、兒童節，護士都不忘問候病人，有的送賀卡，有的科護士還親手為病人折疊千紙鶴，表達美好的祝愿。兒科護士在治療之余，還為小患者講故事，輔導作業等等，家長深受感動，內科還為出院病人發放連心卡，將親情服務延伸。正是護士親切、貼心的話語、周到的服務使病人感到家的溫馨，不是親人勝似親人。許多病人在征詢意見表上留下了發自肺腑的贊譽，急診科一病人還在護士節期間為全科護士送上一束花表達他對護士的敬意。今年收到表揚護士的表揚信4封，根據民意測驗結果統計，被點名表揚的最滿意護士達50多人次。經統計病人最滿意的科室前三名是：中醫科、五官科、婦產科、感染性疾病科(并列)。最滿意的護士前十名是：___
(三)愛崗敬業，熱心幫助患者，為病人做好事：今年外三科收治了貢江鎮敬老院一位孤寡老人因車禍入院，入院時滿身污穢，頭發蓬亂，生活起居無人照顧，外三科護士長帶領護士們為病人擦盡身上的污穢，為病人理發、剃胡須，從家里拿來衣服為病人換上。送水、買飯、喂飯，全成了科室護士們的事。后病人轉至外二科，幫助老人的工作又得到了延續，外二科的護士們共為老人捐衣服10多件，關心老人的溫飽，照料老人的生活，演繹了感人的愛心之歌。樸實的老人無語落淚，只有豎起大拇指表達對護士的感激之情。
七、積極配合醫院做好其他工作
(一)協助做好外三科、內一科的組建工作，從科室建設到組建后的工作指導，建章立制以及護士群體的調適，使兩個新成立的科室能在短時間步入正常的運行軌道，確保工作有序、有效、安全的進行。
(二)做好創建省級文明衛生城的健康教育的各項工作。
八、存在的不足
(一)護生帶教存在安全隱患，發生一起護生打錯針的差錯，暴露出實習生帶教中老師安全責任不夠明確，護生操作時放單飛現象。
(二)午間、傍晚、凌晨只有一名護士值班，在安全管理上有顧此失彼的隱患。
(三)護士溝通交流能力有待提高。
(四)相關部門協調不夠，臨床護士跑外勤削減了護士有限的直接護理時間。
(五)專科護士人才缺乏。
關鍵詞 社區衛生服務中心 門診管理 質控督查標準
中圖分類號：R197.32 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）06-0011-03
Practice of establishment of the quality control supervision standard of the outpatient department management of the community health service centers in Changning District of Shanghai
YE Shanlong， JIANG Xueyu， JIN Li， GU Yonggang， WU Yufen
（1.Changning Medical Association of Shanghai， Shanghai 200051， China； 2.Tongren Hospital affiliated to Jiao Tong University， Shanghai
200336， China）
ABSTRACT The outpatient department is a window of the community health service centers to the society， and the people’s requirement for the quality of the medical treatment of the outpatient department is increasing day by day. The quality management of the outpatient medical service in Changning District of Shanghai was not standardized， the original system did not adapt to the needs of the continuous reform development of the community health service centers， and it was urgent to unify and improve the management mode and methods， and implementation tools. Therefore， according to the related standards of the outpatient management quality control centre of Shanghai， Changning District Medical Association formulated “the standards of the outpatient service management and the quality control of the outpatient medical management of the community health service centers of Changning District” （trial draft）， and the test running was carried out in the outpatient departments of 10 community health service centers to strive to explore and establish the practice model of the outpatient medical quality control system of the community health service centers.
KEY WORDS community health service center； outpatient management； quality control supervision standard
改革開放以來，隨著經濟的快速發展、社會的不斷進步、生活水平的不斷提高，人民群眾對基本醫療的需求不斷增長[1]。社區衛生服務是醫療衛生體系的重要組成部分，是實現“人人享有初級衛生保健”戰略目標的基礎環節，是以社區人群的衛生服務需求為導向，綜合、經濟、方便、可及的基礎衛生服務[2]。醫療服務質量是醫院一切工作的生命線，是各級各類醫療服務機構的基礎和靈魂[3]。現階段，醫療質量及醫療質量管理的內涵都發生了根本性的變化，但是在門診服務質量、門診醫療質量管理方面尚未建立規范的質量控制標準，缺少統一的考核評價機制和評分標準。
1 目前門診醫療服務情況
長寧區現有社區衛生服務中心l0家，由于中央政策的正確引導和各級政府的大量投入，各社區衛生服務中心的硬件和軟件都有了很大的改善。本區作為全國社區衛生服務規范化建設的示范區在建立居民健康檔案、全科醫療、家庭醫生制度等領域有較好的制度和經驗。但社區衛生服務管理仍屬一個新興領域，門診醫療服務質量的管理尚不規范，原有的制度已不適應社區衛生服務中心不斷改革發展的需要，其管理模式、管理方法、實施工具急需統一和完善。急需制定社區衛生服務中心門診服務質量和門診醫療質量整體管理的相關質量標準。主要問題歸納為以下2點。
1.1 無統一服務標準
各社區衛生服務中心門診現有的規章制度不統一、制度的內容比較單一，未和上海市門診管理質量控制中心的有關標準相一致，門診質量管理制度應涵蓋：①門診服務管理制度（門診流程管理、患者合法權益保護、患者安全管理、就診環境管理）；②門診醫療質量管理制度（門診醫療文書質量、門診診斷治療質量管理）。
1.2 無實施細則
督查標準不明確，無規范的評分評價實施細則。①未建立社區衛生服務中心門診管理質量控制標準，考核評價時無統一標準可執行、操作。②目前我區醫療質量控制體系尚未完全覆蓋門診服務管理領域，衛生協會、社區衛生服務管理中心、區醫學會質量控制組都有相應的檢查標準，但未進行有效的整合。
2 研究目標
建立全區社區衛生服務中心門診規范、統一的服務質量、醫療質量規章制度。建立社區衛生服務中心門診質量督查標準和評分體系，完善質控督查的實施細則。探索整合有關資源，提高督查效率、對社區衛生服務中心的工作提出有針對性、切合實際的整改意見。
3 研究對象
3.1 覆蓋范圍
長寧區10家社區衛生服務中心的質控管理部門、門診辦公室、護理部及有關臨床、醫技科室。
3.2 具體內容
社區衛生服務中心門診服務質量和醫療質量。
3.3 研究人員組成
科研協作組主要由長寧區醫學會質量控制管理部門、社區臨床醫療質量控制組、區衛生和計劃生育委員會（以下簡稱“衛計委”）醫管科有關專家組成。
4 研究方法
4.1 基本流程
4.1.1 人員組織
長寧區醫學會是社會組織規范化建設5A單位，具有承接政府購買服務的資質，現有質控組26個，擁有各專業質控專家111名，具有制定社區衛生服務中心門診服務質量、醫療質量并開展質控督查的優勢和能力。本研究由長寧區醫學會負責立項組織實施，聯合區衛計委醫管科、同仁醫院質控專家共同協作進行。
4.1.2 前期準備
學習領會衛生部、市衛計委有關社區衛生服務中心的功能定位、法律法規和相關政策[4]。主要內容為衛生部醫療服務監管司2010年9月頒布的醫院工作制度與人員崗位職責有關規定以及上海市衛計委醫政處頒發的各專業醫療質量控制標準。質控專家對長寧區具有代表性的社區衛生服務中心進行了充分的事前調研，質控督查專家對前期調研嚴格實行隨機安排，力求避免人為因素對調研結果的影響。
4.1.3 擬定標準
參照上海市相關質控中心對社區衛生服務中心門診醫療質量的現有標準，擬定門診服務質量控制標準（門診流程管理、患者合法權益保護、患者安全管理、就診環境管理）和門診醫療質量控制標準（門診醫療文書質量、門診診斷治療質量管理）[5]。在標準制定的過程中，必須保證各專業領域環節質量要素的提煉，分值安排比例具體、客觀。
4.1.4 質控標準內容
①門診服務質量標準：門診部管理（依法執業、管理職責及執行機制、人員編制與崗位職責）；門診流程管理（門診布局和就診程序、出診信息管理、就診高峰管理、一站式服務）；患者安全管理（查對制度和身份識別、防范醫療安全不良事件、應急管理）；預約診療服務（預約制度及流程、預約診療方式和內容）；就診環境管理（就診環境、服務標識、無煙門診）；門診投訴管理（投訴制度與流程、投訴分析與整改）；便民服務；健康教育；醫保服務和價格管理（醫療保險服務管理、價格公示和收費管理）；患者合法權益（患者知情權和選擇權、患者的隱私、維護和尊重患者合法權益的培訓）。②門診醫療質量控制標準：門診醫師出診管理（門診科室設置與醫師配置、門診各級醫生出診制度）；門診醫療文書質量管理（門診病歷質量管理、門診處方質量管理）；門診診斷質量管理；門診治療質量（門診注射管理、門診換藥管理）。
4.1.5 實施自查、互查和試查
2014年10月―2015年3月，對長寧區10家社區衛生服務中心共進行4次督查，根據課題組制定的質控標準第一次要求各社區衛生服務中心質控部組織自查，將存在問題及對標準的修改意見上報，專家組第一次修改標準。第二次組織各社區互查，根據反饋情況再次進行修改。第三次由專家組試查，進一步調整標準內容和評分細則。第四次由新組建的門診管理質控組進行全面督查，結合質控督查充分征求基層醫院管理人員、臨床一線醫務人員的意見、建議。通過4次不同人員、不同層次的檢查，進一步修訂完善《長寧區社區衛生服務中心門診服務管理、門診醫療管理質量控制標準》（試行稿）。
4.1.6 結果分析
2015年1―3月，將10家社區衛生服務中心的質控檢查結果輸入電腦并進行統計匯總，按照檢查結果中的扣分點進行列表，將問題逐一列出并針對問題約談相關社區衛生服務中心的質控負責人，進行進一步的反饋與交流。質控專家小組對基層醫院的質控負責人有針對性的提出整改意見，并聽取建議和反饋，進一步調整質控標準的內容及細節。
4.1.7 認可標準
長寧區醫學會向上海市門診管理質量控制中心提交了《長寧區社區衛生服務中心門診服務管理、門診醫療管理質量控制標準》（試行稿），并于2015年5月12日得到了認可反饋。目前，該質控督查標準已上報區衛計委審批，從2015年下半年起成為長寧區社區衛生服務中心門診質控督查的規范標準。
5 特色及創新點
研究實施前，長寧區對于社區衛生服務中心的門診醫療質量督查是沿用綜合醫院門診的醫療質量督查標準，各社區衛生服務中心的質量標準不統一、不規范，很多督查的項目和督查要求與社區實際工作有較大差距，造成了督查結果的偏差，對提出整改意見、改進門診醫療質量沒有促進作用。在社區衛生服務系統保持健康、有序運行與發展的過程中與政府、上級衛生機構、社區、保險機構等其他相關部門相互協調、相互耦合、相互補充的動態過程中發揮社區衛生服務“六位一體”功能的內在規律與潛在作用[6]。本次研究在對長寧區所有社區衛生服務中心進行深入、全面調研的基礎上，建立了全新的長寧區社區衛生服務中心門診質量管理標準體系[7]。改變原來的模式，規范醫療服務行為，提高門診醫療護理質量，具有在全市范圍內推廣借鑒的價值。
本次研究通過整合醫學會、衛生協會、社區衛生服務管理中心等資源，今后可減少對基層醫療機構質量檢查的頻次，進一步提高檢查質量和效率，為形成社區衛生服務中心整體規范的規章制度提供了科學的依據。規范、統一的門診服務質量、醫療質量質控標準能有效規范醫務人員的醫療服務行為，減少相關部門醫療不良事件的發生，提高醫療質量，提升公眾的滿意度，進一步促進社會和諧[8]。
參考文獻
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【關鍵詞】質量管理體系；全面質量控制
通過全程、全員、全面的質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進質量保證體系，使醫院的各項工作達到制度化、標準化，規范化，全面提升醫院工作質量及效率。
1完善質量管理體系及考核組織
1.1院科兩級質量管理組織有效運轉成立由院長擔任主任委員，副院長擔任副主任委員，質控辦、醫務科、護理部等職能部門及醫技科室負責人、臨床大科主任及護士長等組成的醫院質量與安全管理委員會，主要負責制定、增補和修改質量管理目標及質量考核標準、相關制度、職責規范等，對醫療、護理、教學、科研、病案、職能部門、后勤保障等工作實行全面質量控制。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、不良事件、差錯與糾紛進行調查、處理。
1.2醫療質7量與安全管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、倫理委員會、放射診療質量管理委員會等管理組織切實履行其相關職責，每季度召開會議，并落實會議精神。
1.3健全三級質量監督考核體系醫院質量控制辦公室負責對各職能部門工作質量的監督考核工作，各職能部門負責對本條塊全院各科室工作質量的監督考核工作，各科室質控小組對本科室的各項工作質量定期或不定期檢查、考核。從而形成醫院質控辦、各職能部門、科室質量控制小組三級質量監督、考核體系。
2各職能部門督查本條塊工作的落實
2.1嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。
2.2醫務科、護理部重點對關鍵性的核心制度的執行情況進行監督檢查。
2.3醫務科完善并落實醫療質量和安全的關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理措施，嚴格實施監管并規范相關記錄。
2.4醫務科督查醫技科室完善標本簽收、查對、臨床隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論、危急值報告等制度的執行。完善影像、病理、藥事與臨床聯合討論制度并實施。
2.5醫院感染科加強醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
2.6臨床藥事科加強臨床藥事管理，強化合理用藥，進一步深化開展抗菌素臨床應用專項整治活動，藥事管理指標達到規定要求。
2.7科教科對人才培養、業務培訓、科研教學、重點學科建設對工作的監督管理。
2.8質控辦每月組織住院病人、門診病人滿意度調查一次，每季度召開綜合科、精神科病員家屬座談會各一次。
3加強質量和安全的教育培訓，強化質量和安全意識
3.1嚴格執業資格準入制度，按照相關規定的依法執業。
3.2新進人員崗前培訓和教育：凡新進人員兩月內完成醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習，經考核合格上崗，以考促訓，效果明顯[3]。
3.3全年舉行四次全員質量管理講座，并納入專業技術人員考試內容。
3.4全年舉行兩次全員衛生法律法規的培訓，重點是新頒布的衛生法律法規。
3.5各職能部門每月一次組織各類醫務人員進行本專業《臨床診斷指南》相關技術操作規程或規范強化培訓，達到人人參與，人人達標。
3.6各科室每周舉行五次科務活動，科務活動內容包括業務學習、疑難病例討論、質控小組活動、科務會議等，每次40-60分鐘，并記錄備查。
4建立完整的質量管理監測體系
4.1分級管理及考核
4.1.1質控辦每月一次定期和兩次不定期檢查考核各職能部門履職及工作實效等情況，每月組織職能部門召開一次質控工作會議，每季度組織一次多部門聯合檢查，對醫療、護理、醫技、藥事管理、病案、醫院感染管理、教學科研、醫德醫風等質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。每月對各項工作質量進行匯總、分析，形成質控信息通報在醫院局網公示[1]。
4.1.2職能部門分條塊定期（每月兩次）或不定期（每月兩次）到科室進行相關工作質量檢查考核，重點檢查醫療質量和醫療安全13項核心制度、醫療衛生法律法規和規章制度執行情況，“三基”能力和“三嚴”作風，教學科研、醫德醫風等，并提出改進意見及措施。
4.2健全質量管理效果評價及雙向反饋機制
4.2.1科室質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月按時向信息科上報業務工作月報表和質量指標報表。
4.2.2醫務科、護理部、信息科、院感科、設備科、科教科、藥事管理等職能部門每月向臨床、醫技等科室下發質量考核反饋整改表，各科室針對存在的問題提出整改措施并落實，職能部門復查整改情況并做好相關記錄，定期在科主任、護士長會上通報。
4.2.3質控辦將平時抽查存在的問題、滿意度調查和每季度多部門聯合檢查考核結果反饋給相關職能部門，職能部門分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室反饋并督促整改，科室質控小組根據整改建議制定整改措施并落實，上報相關職能部門。
4.3全院目標管理綜合考核：每年進行一次，由院領導、各職能部門對本年度各科室工作質量、醫德醫風、勞動紀律、安全衛生等進行考核、評價。
5健全和有效落實醫院質量管理獎懲制度
5.1醫院質量與安全管理委員會每年修訂醫院質量管理考核方案及工作質量考核懲扣細則，獎優罰劣。
5.2質量檢查考核結果與科室、個人的績效工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫院質量單項否決。
5.3目標管理綜合考核結果與年終獎掛鉤。
6體會
21世紀是一個推崇服務質量的世紀[2]，醫院實施全面質量控制與管理，改變了傳統的質控理念，即所謂質控主要針對醫療質量。醫院各項工作從終末質量控制向環節質量控制轉變，增加了質控范圍，有利于醫院全面、協調發展，提高醫院綜合管理能力。
參考文獻
[1]蹇蔚紅.劉振波.醫院管理雜志，2006，Oct：13（7）.
口腔科成立伊始，她在院領導和兄弟科室的幫助下，帶領五名護士學習口腔專科知識，實踐專科操作，制定專科技術規范和科室規章制度。系統培訓極大提高了她的專業理論知識和操作技能水平，為今后成為一個優秀的專科護士長打下了堅實的基礎。
1、加強科室管理，提高護理質量
口腔科門診患者較多，護理量大，她根據科室特點制定出工作流程，她主動學習及聽取醫生的意見和護理重點。堅持了護士業務操作的記錄與考核：要求護士記錄本每月進行護理操作考核，并根據科室情況制訂出的適合科室工作的季安排、月計劃、周重點，并進行督促實施，監測實施效果。要求護士把每月工作做一小結，以利于總結經驗，開展工作。 堅持了護士例會制度，定期科室開會，內容為傳達院內會議精神，安排本周工作重點，總結上周工作中存在的優缺點，并提出相應的整改措施，向各護士反饋護理質控檢查情況。 每月對護理質量進行檢查，并及時反饋，不斷提高護士長的管理水平。繼續開展健康教育，對就診病人發放滿意度調查表，(定期或不定期測評)滿意度調查結果均在95%以上，并對滿意度調查中存在的問題提出了整改措施， 對新護士進行崗前職業道德教育、規章制度、護士行為規范教育及護理基礎知識、專科知識、護理技術操作考核。
2、注重防患未然，保證護理安全。
門診可以說是一個矛盾、糾紛集中地，口腔科病人流量大、費用高、專業性強，加上一些理解偏差的病人，給護理管理增大了壓力，李愛軍同志根據護理部計劃，科室舉行各類安全教育會議，每季度進行一次安全質控分析。要求護士在工作中，準確判斷、仔細觀察，及時溝通，保證患者的就診安全。嚴格執行院內管理領導小組制定的消毒隔離制度。科內專職質控員每周全面檢查一次，確保消毒物品的質量;護理部質控小組反饋的寶貴意見及時改正與學習，分析原因，提出整改措施;定期學習衛生部下發的《消毒技術規范》,并以此為標準，所有無菌物品安全可靠,定期做無菌物品的監測,并存檔。她用自己慎獨的態度、嚴謹的工作、規范的操作消除了醫生的后顧之憂，使工作井然有序地進行，并做到了7七年工作中零差錯。
3、人文管理，建設特色科室。
她是口腔科的“大管家”,更是14位護士的家長。護士們在遇到困難時，在身體不適時，她總是給她們關切引導，細心照顧，解除她們的后顧之憂。
她在口腔科提倡微笑服務，微笑迎接每一位患者，她的微笑是最美的語言，是天使的翅膀。她親自示教帶領護士用心去服務于患者。永遠把患者的需求放在第一位。她也用自己的愛心、耐心、細心和責任心關心著每一位前來就診的患者。一個燦爛的微笑，一句簡單的問候，一杯溫暖的茶水，一句簡單的關切，都拉近了護患之間的距離。對年老體弱患者，她更是給與了無微不至的照顧，給他們安排座位，讓他們優先就診，并幫助他們交費取藥，讓患者時刻感受到口腔科優質特色服務。在工作中，她充滿著激情，洋溢著活力，她的人生態度感染了口腔科的每一個人，讓科室充滿了愛意，營造著和諧。
她開創了口腔科的電話回訪服務，讓每一位來就診的患者都體會到貴賓式地貼心服務。患者就診完畢的當天晚上，溫馨電話就會提醒他們注意的事項，下次的就診時間，并給患者釋惑解疑。正是她創建的這種特色服務，為口腔科贏得了贊譽聲，也為口腔科的日益壯大打下了基礎。
4、積極參與，全面發展。
該同志不僅能勝任自己的本職工作，還積極參加院內科里的其它活動。她每年都積極參加醫院的春節聯歡活動，07年的“窮開心”，08年的舞蹈，都受到了領導的好評，觀眾的喜愛。
身為口腔科護士長，繁忙的工作并沒有阻擋她對奧運會的熱情，她以高度的責任感、使命感，心系奧運，成為了一名賽場拉拉隊志愿者和城市志愿者。她態度熱情，用拉拉隊獨特的方式為運動員加油助威，為賽場增加歡快的氣氛。作為一個問詢、通信、應急的志愿者，她服務周到，讓每一位需要幫助的群眾得到滿意的答復，并用自己的專業知識應急處理突發事件。讓游客感受到熱情的北京，開放的北京，并充分體現出了我參與，我奉獻，我快樂的志愿者精神。世界給我16天，我還世界5000年。正是有了像她一樣普普通通的志愿者，北京奧運會取得了前所未有的成功，我們也向世界展示了中國悠久的歷史，燦爛的文明，開放的胸懷。
相信在以后的工作中她會提高專業技術及服務意識，不斷學習新知識新技術，為護理事業貢獻自己的力量，為醫院美好的明天增添色彩。
護理部
1.1POCT血糖檢測的優勢和局限任何醫療技術的臨床應用對醫患雙方來說都既有益處也存在風險，POCT血糖檢測也不例外。糖尿病患者血糖水平的有效控制是預防并發癥的重要措施，應用血糖儀可隨時監測其血糖水平，為臨床醫師制定和及時調整治療方案提供客觀依據。血糖儀與大型生化分析儀相比具有攜帶方便、操作簡單、用血量少、快速出結果等突出優點，但在實際應用時較易受如標本采集方法、試紙質量、環境溫濕度等外界因素的干擾，如結果出現較大偏差，將導致臨床醫師的錯誤判斷，影響診療質量。因此，醫院加強對血糖儀使用的規范化管理具有重要意義。1.2醫院內血糖檢測質量管理存在的困難1.2.1醫護人員缺乏相關的檢驗學專業知識，質控意識不強。醫院內血糖儀操作者主要為當班的護理人員和部分臨床醫師，作為非檢驗專業人員，均未接受過系統培訓，對血糖儀的檢測原理、檢測過程中的注意事項、檢測結果的影響因素等了解不夠，在一定程度上降低了血糖檢測的準確性。大多數臨床醫護人員認為儀器檢測的結果都是客觀可靠的，非常簡單的操作不會產生問題，開展質控會增加工作量和時間成本，缺乏主動質控的積極性。1.2.2血糖儀使用量大且存在品牌、型號不統一現象。我國糖尿病發病率高、并發癥多，糖尿病病人和糖尿病前期病人分布在醫院各科室，都有血糖檢測需求，因此醫院各醫療單元（包括病房、門診、急診等）基本上都配有血糖儀，有些醫療單元不止配一臺。同一單元多臺儀器間存在品牌、型號互不相同的現象，不同類型儀器測定結果存在明顯的不一致，增加了質量管理的難度。1.2.3體外診斷的質量管理是醫院質量管理的難點。在醫院質量管理中，醫技科室質量管理始終是一個難點。人為因素與客觀因素對醫技科室質量的影響程度的界定，是管理者經常感到困惑的難題[4]。體外診斷由于專業技術性較強，醫院管理部門對其質量監督的力度相對薄弱；對在實驗室之外分散開展的POCT項目的監管更是不足甚或缺失，產生質量管理盲區。一些醫院在廣泛應用血糖儀時，缺乏系統的管理和有效的監控，部分血糖儀長期處于性能不合格狀態而不易被發現，導致其檢測結果存在較大的醫療安全隱患[5]。因此，建立POCT血糖檢測質量管理體系以保證檢測結果的準確和可靠已迫在眉睫。
2建立POCT血糖檢測質量管理體系的實踐探索
2.1成立質量管理組織醫院成立了POCT血糖檢測質量管理小組，將全院血糖檢測納入統一管理，分管副院長任組長，成員為質管辦、醫務處、護理部、采購供應中心等部門負責人，建立了各職能部門間的分工協作機制；成立技術指導小組，成員來自檢驗科，在質量管理小組的領導下開展工作；制定了《便攜式血糖儀血液葡萄糖測定管理規范》作為指導文件。2.2實施儀器準入管理為指導各醫療單元選擇合適的儀器，醫院制定了《便攜式血糖儀準入管理規定》，明確儀器的選擇標準，并按照規定對全院在用血糖儀進行了梳理整頓。2.2.1儀器性能要求。血糖儀因工作原理不同而受常見干擾物的影響也會不同，各醫療單元可根據具體需要選擇儀器品牌，但必須符合準入標準，其中精密度試驗要符合日間測定結果，標準差不超過0.42mmol/L（均值＜5.5mmol/L），變異系數不超過7.5%（均值＞5.5mmol/L）；準確度要求與生化方法檢測結果比對誤差都小于20%。2.2.2儀器型號和數量限定。同一醫療單元只能選用同品牌同型號的血糖儀，以避免不同類型儀器帶來的檢測結果偏差；原則上每個醫療單元只能持有一臺，對樣本量大的醫療單元允許適當增加，對樣本量較少的醫療單元建議停用，如有血糖檢測需求，可由門診糖尿病中心提供。經整頓，全院在用血糖儀由120余臺縮減為95臺，分布在92個醫療單元。臨床科室今后如新增儀器需向質量管理小組提出申請，經批準后方可實施。2.3人員資質準入管理有研究發現，專業人員與非專業人員使用血糖儀檢測結果差異有統汁學意義。非專業人員的不準確度偏倚大，重復性差，非專業人員間的結果不一致性顯著[6]。POCT血糖檢測的誤差在相當程度上是由于使用人員引起的[7]，因此，對臨床操作者進行培訓至關重要。由于臨床工作的不間斷性，各醫療單元一般由流承擔血糖檢測工作，醫院要求所有操作人員均須參加培訓。培訓工作由技術指導小組負責，內容包括理論講解及操作演示兩部分。只有接受過培訓并經技術小組考核合格者，方能從事血糖檢測。2.4積極開展室內質控室內質控是為了監測和評價血糖儀的質量，以決定檢測報告是否發出所采取的一系列檢查、控制手段[8]。室內質控是血糖檢測質量保證體系的核心內容。2.4.1建立操作規程。開展質控需要有一套完整的標準操作規程做保障，醫院編寫了《便攜式血糖儀血液葡萄糖測定作業指導書》、《便攜式血糖儀血液葡萄糖測定室內質量控制程序》等發放至各醫療單元參照執行。2.4.2明確質控方法。每日測定患者樣本前須進行質控測定，只有質量樣本結果合格才能檢測患者樣本。質量樣本至少要包括高、低兩個濃度；當更換新批號試紙條、儀器更換電池或儀器及試紙條未處于最佳狀態時，應重新追加檢測。2.4.3及時處理失控。如果質控結果超出既定范圍，則不能對患者樣本進行血糖測定，應盡快查找失控原因。常見失控原因有試紙被污染或過期、質控液被污染或過期、血糖儀損壞、質控操作步驟錯誤、質控環境溫度超出要求范圍等，找到原因后應及時予以糾正，重新進行質控測定，直至獲得正確結果。2.4.4做好質控記錄。每次質控結果、糾偏措施、儀器的維修保養情況等均須記錄在專用登記本上。技術小組指導各單元定期對質控數據進行統計分析和評價。2.5定期組織生化比對醫院每半年組織一次血糖儀與臨床實驗室生化方法檢測血糖的結果比對。通過比對，一方面可提高檢驗結果的準確性，另一方面可及時發現POCT儀器檢驗結果的差異性，從而可以及時對POCT儀器進行校準[9]。截至目前，醫院已有16臺血糖儀因比對后不達標，被要求立即校正或予以更換。2.6加強監督與考核為督促臨床嚴格按照規范開展血糖檢測和室內質控，質管辦每月組織技術小組對各醫療單元的質控記錄進行檢查，并現場對操作者進行技能考核。檢查結果與科室績效掛鉤。
3思考
一、不斷加強社區護理人員職業道德教育和政治思想教育
1、按時執行并傳達護理部的各項指示精神，以護理部為中心，以護理三基三嚴為基礎，扎扎實實開展社區護理工作。
2、組織科內護士加強對《社區衛生服務實用教程》的學習，并定期考核。
3、針對過去一年社區護士在工作中存在的沾沾自喜的思想，開展護士職業素質及政治思想教育，必要時請護理專家進行授課。
4、組織科內護士學習《21世紀醫院發展戰略大課堂》中的素質教育課程，轉變護士的服務觀念，以正確的服務觀念真誠對待每一位病人。
二、規范各項護理工作
1、繼續發揮護士特長，配合開展各項護理工作。科室各小部門設立項目負責人，加強對物品、器械、資料等的監管工作，減少工作中容易出現的漏洞。
2、成立質控小組，每月組織科內質控自查，發現問題及時改正，防微杜漸。
3、進一步完善社區上門探訪及兒童保健質量控制工作。制定調查問卷，每季進行調查，了解服務對象對我們服務的反饋情況。
三、持續改進科室各項護理工作
1、加強門診管理：
（1）在擴大門診業務后，加強對門診護理工作的管理，設立3-4張觀察床，開展有特色的社區門診服務。
（2）加強院感工作，尤其對婦科檢查室、治療室、化驗室醫療廢物的監管，由負責院感的護士（黃麗嬋）負責培訓及監督工作。
（3）創建特色社區門診服務，提高護理人員主動服務意識，為病人操作時注意多與病人溝通，樹立五十佳文明窗口形象。（門診由溫雪飛負責）
（4）年度內無護理投訴及護理差錯發生。門診就診病人滿意率為90%以上。
（5）提高護士的靜脈穿刺技術，減輕病人的痛苦，增加病人對護士的信用度。
2、積極發展社區慢性病及康復上門訪視個案
（1）保持與護理部、院內各科室的密切聯系，取得配合和支持。尤其與內科兩個病區護長多溝通，盡量做到將出院后在縣城范圍居住的病人作為常規轉介到社區。
（2）加強社區護士探訪慢性病及康復病人的技術培訓，主管以上職稱社區護士做好傳、幫、帶工作，尤其加強對年輕社區護士的培訓。
（3）計劃本年度社區上門探訪率比去年增長10%，普通科病人探訪率達到20%。
3、持續改進兒童保健服務
（1）提高大型儀器的使用率（儀器保養由鄧小宇負責）。做好宣傳工作，加強與婦產科及兒科溝通，開展耳聲發射篩查。繼續動員兒童在保健期間至少進行一次或以上視力篩查。配合保健科的體檢工作，到縣城幼兒園做好兒童視力篩查。
（2）完善檔案管理及做好兩綱工作，做好各項數據登記。（由周振霞負責）必要時可由門診護士及藥房人員協助整理資料。
（3）由兒童保健人員全力負責搞好產前講座。具體做法：
A、在婦產科門診做好宣傳工作。
B、爭取改善講座室環境，如設置空調及做好室內宣傳欄。
C、設置孕婦反饋本及員工進行季度分析總結工作，并改進部分產前講座課件，力求通俗易懂，孕婦容易接受。
每季舉行一次家長講座，六．一兒童節舉辦一次親子活動。
（4）加強3-6歲兒童保健工作，具體由鄧小宇負責接見及預約。
4、不斷壯大慢性病支持小組隊伍
（1）繼續做好糖尿病、高血壓小組工作，讓新護士也嘗試學習帶小組的方法及技巧。
（2）高血壓小組，由廖春花負責，朱金萍協助。
（3）糖尿病小組開新組，由黃麗嬋負責，陳杏瓊協助。
（4）適當改變活動方式，盡量發揮組員的主動性，讓老組員帶動新組員。
（5）年終組織組員做好體檢工作，各項檢查給予八折優惠。
5、堅持拓展社區護士參與的各項社區業務
（1）繼續參與社區開展的各類講座活動，如到工廠、幼兒園、學校、老干局開展健康講座活動，向社區不同人群傳授健康知識，提高社區群眾的健康意識。
（2）協助做好社區入戶調查工作，建立健康檔案，并定期跟蹤服務。
（3）積極參與各種類型的義診、健康活動，支持總院護理工作，積極參與工會組織的各類活動。
（4）積極配合衛生局開展雙向轉診工作，每日安排一名探訪護士負責轉診。
四、加強社區護理人員的繼續教育和培訓
1、每月開展護士業務學習，本年度學習內容主要以《社區衛生服務實用教程》為主，加強護士社區護理知識的培訓。（詳見社區護士業務學習安排表）
2、在人手充足的情況下，加強探訪護士業務素質的培訓，派一至兩名探訪護士到香港學習康復技術。
3、繼續爭取香港蔡姑娘的支持，加強3-6歲兒童保健技術的培訓及帶教培訓。
五、同行交流及培訓
1、做好社區參觀進修人員的實習和帶教工作。
2、一如既往繼續支持各地醫院開展社區護理工作。
3、通過與各兄弟醫院的交流與合作，不斷改進社區護理工作，讓社區護理工作可持續發展下去。
六、做好科研及論文書寫的傳、幫、帶工作
1、鼓勵護士積極饌寫論文，如有論文在報刊雜志發表的，科室可從主任基金中給予適當獎勵。
2、爭取去年申報的一項科研項目《新型兒童保健在社區衛生服務中的探索》本年度能順利通過評審。
一、以深入學習實踐科學發展觀活動為契機，強化職工思想政治和醫德醫風教育
20*年，我們以深入學習實踐科學發展觀活動為契機，強化職工思想政治教育和醫德醫風建設，引導職工樹立正確的世界觀、人生觀和價值觀，全心全意為病人服務；為進一步加大醫藥購銷領域商業賄賂治理力度，我們邀請縣紀委監察局領導為全院干部職工作治理商業賄賂專題講座，使醫務人員更加明確治理醫藥購銷領域商業賄賂的重要性和必要性，從而自覺抵制醫藥購銷領域商業賄賂。一年來，全院沒有一起收受器械、藥品回扣等現象發生。
同時，我們還緊跟形勢加強政治學習，如黨的十七大勝利閉幕之后，我院及時召開了學習十七大精神座談會，組織職工認真學習了總書記在十七大上作的《工作報告》，并就報告中涉及醫療衛生改革政策措施展開了熱烈討論，為醫院改革發展建言獻策，要求每位職工書寫了學習心得體會；同時加強醫德醫風教育，醫德醫風糾風小組堅持不定期對各項規章制度落實情況進行督查，發現問題及時解決。現全體職工牢固樹立了為患者服務的思想，呈現出一派人人想干事、人人會干事、人人干成事的喜人景象。特別是圩日子病人較多時，門診部的醫護人員中午推遲1個鐘頭或更長時間下班是常有的事，但他們毫無怨言；住院部的醫護人員也是工作任勞任怨，加班加點，有重大事故搶救全員齊上陣，從不計較個人得失；行政后勤工作人員也是默默無聞地工作，為臨床科室正常工作的開展提供了強有力的后勤保障。全院職工熱情為患者服務的新理念已形成了共識，院內文明行醫蔚然成風，好人好事不斷涌現。如××科××同志拾得人民1200元，交到院辦后返還失主。該同志拾金不昧的事跡被××日報刊登報道。
關鍵詞：醫療質量；運行病歷
醫療質量管理常常分為基礎質量管理，環節質量管理，終末質量管理，三者緊密結合，而環節管理處在動態當中，尤為重要。病歷是體現一個醫院醫療技術、醫療質量的重要載體。運行病歷（包括門診病歷）作為醫療質量環節管理的有效體現，其重要性不言而譽。我院在抓好歸檔病歷質量的同時，加強對運行病歷質量的監管，形成一套行之有效的規章制度和方法，取得了良好效果。現報告如下。
1采取多種形式對運行病歷進行質量檢查
1.1建立標準 以衛生部《病歷書寫基本規范》、《江蘇省病歷書寫規范》、《無錫市住院病歷質量判定標準》等文件為依據，制訂本院的《運行病歷質量檢查表》、《門診病歷質量檢查表》等表格，明確重度缺陷和一般缺陷的項目，采用百分制對病歷進行打分質控。
1.2強化二級質控體系 成立科室質控小組，原則上有科主任、科室骨干、護士長3人組成。明確科室質控小組活動內容，每月對科室運行病歷和門診病歷按照標準進行檢查并分析問題，提出解決問題的方案。醫務科每月按照同樣的標準對科室進行病歷督察，提出全院的共性問題及解決方案。
1.3利用電子病歷實時控制 醫務科人員每天對各病區的住院病歷進行檢查，重點是手術患者，危重患者、新患者、住院時間超過1w的患者，費用高的患者等。檢查結果記錄并以"整改通知書"的形式反饋給臨床科室，作為科室質量考核依據。
1.4業務值班夜間質控 作為醫院業務值班的工作職責之一，每天晚上業務值班查房時對急診科門診病歷、病區運行病歷進行抽查，查出問題當場請值班醫生進行整改。醫務科定期匯總檢查結果作為科室的質量考核依據。
1.5早交班進行質量教育 醫務科、業務院長不定期到病區參加早交班，反饋前一階段科室病歷存在的問題，并進行評析病歷存在問題及改進后的效果。
2抓住運行病歷質量的主要質量指標
2.1時效性 如入院記錄是否在患者入院后24h內完成，首次病程記錄是否在8h內完成，上級醫師首次查房記錄是否在入院后48h內完成，是否按規定間隔書寫病程記錄，是否書寫主治醫師查房記錄（≥2次/w），是否書寫副主任醫師/主任醫師查房記錄（≥1次/w），重要的檢查結果病程中是否有記錄，有創診療操作、輸血治療等當天病程有無專項記錄，搶救記錄是否在搶救后6h內完成，入院1w確診或治療困難的患者有無以科室為單位的疑難病例討論記錄，手術記錄是否在術后24h內完成，有無術后首次病程記錄和術后連續3d病程記錄，有無術前麻醉醫師查看患者記錄及術后訪視記錄等。
2.2核心制度的執行情況 如三級醫師查房制度、疑難病例會診制度、術前討論制度、會診制度、危重患者搶救制度等等，從注重形式的完成到注重內涵質量的提高。
2.3醫護記錄的一致性 護理記錄和病程記錄是否一致，護理交班和醫生交班是否一致。
2.4醫患溝通是否執行到位 根據《侵權責任法》第五十五條對知情同意制度的要求。要求床位醫師與每個住院患者至少溝通2次，手術患者必須進行至少3次詳細的醫患溝通，分別是人院后24h內、手術前和出院前，與患者就疾病診療方案、手術方案、替代治療方案、出院注意事項進行詳盡的交代，并在病程記錄進行記載，取得患者的理解并簽字。若在診療過程中發生病情變化或調整診療方案必須隨時進行醫患溝通。讓患者充分參與診療活動，構建和諧醫患關系。同時對告知的主體要符合法律的要求。
2.5抗生素是否合理使用 根據江蘇省抗生素專項治理活動的要求加強對臨床抗生素使用的管理。如抗生素的使用率和使用強度，合理使用方面，包括I類切口手術預防性使用抗菌藥物和抗生素分級使用等等，通過專項檢查，不斷改進，推動臨床合理用藥。
3取得的效果及體會
3.1強化科主任的責任意識 科主任作為科室醫療質量的第一責任人，必須具備質量意識。確保醫療質量就要對科室實行規范化管理。制訂科學、合理和可操作的規章制度和確保這些規章制度得以嚴格執行的措施是實現規范化管理的有效途徑[1]。科主任對于運行病歷質量管理制度和措施的重視程度決定了運行病歷質量的高低。運行病歷質量的高低直接反映科室的醫療質量水平和科主任的管理水平。因此，強化科主任運行病歷質量管理意識是確保運行病歷質量可以持續改進的先決條件。只有緊緊依靠科主任的管理，才能不斷提高運行病歷的質量。
3.2定期檢查和不定期檢查相結合 制度是否有效的貫徹執行在于檢查的力度，只有通過檢查各項制度才能很好的落實，不讓就會形成一紙空文。同時要定期檢查和不定期檢查相結合，警鐘長鳴。
3.3加強培訓和引導教育 質量教育是讓醫務人員形成主動管理的重要途徑，通過教育、培訓、引導，讓醫務人員知道為什么要這樣做？如何去做？從而自覺規范病歷書寫，提高質量，而且對臨床專業技術水平的提高也很有幫助。
3.4獎懲措施到位 把質量的好壞與績效考核相掛鉤，做到獎罰分明，尤其注重對質量持續改進的科室和個人進行精神鼓勵和物質獎勵。
3.5 持之以恒，重在改進 醫療質量要常抓不懈、重在持續改進，醫務科把運行病歷的質量管理，作為科室的主要工作，每周有計劃，每月有總結，從而保證醫院醫療質量的逐步提高和鞏固。