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治療：常見病、慢性病樣樣行
在疾病治療方面，相對于二三級醫院的“高、精、尖”，家庭醫生需要處理的是“寬、廣、平”的常見病、慢性病。
診治常見病、慢性病要做到得心應手，其實并不容易。陸萍是個在醫術上精益求精的人，在她看來，光有為患者解除病痛的美好愿望是遠遠不夠的，還必須練就一身過硬的本領，才能真正給患者帶來實惠。因此，在十幾年的工作中，她不斷鉆研業務，并參加了各類學習班，學習營養學、運動學、心理學等相對薄弱的學科。幾年來，陸萍的敬業、專業、博學很快得到了居民的認可和信任，越來越多的居民與她簽約。
作為一名家庭醫生，不僅需要對簽約病人負責，還需要對其家人的健康負責。趙阿姨是陸萍的一位“粉絲”，一天早上，陸萍接到了趙阿姨的預約電話，說兒媳婦要去看病。原來，趙阿姨的兒媳婦發燒一周了，到大醫院看過，當感冒治了幾天沒好，趙阿姨不放心，想請陸醫生把把關。陸萍仔細詢問了病史，做了一些體格檢查，最終懷疑病人可能有婦科疾病。果然，婦科超聲檢查發現病人有盆腔積液，陸萍建議道：“看來還是要去大醫院，但是得看婦科。”幾天后，關心的電話打過去，電話那頭的聲音有點哽咽：“陸大夫啊，報告出來了，是卵巢癌，要馬上手術，多虧了你，不然估計還得拖一段時間啊！”
除了到門診看病，一些因行動不便、殘疾、高齡等不能到門診的居民，可先通過電話咨詢請醫生臨時出診，然后建立家庭病床，解決最后一公里的健康難題。
預防：講座、篩查進社區
疾病往往只是顯示身體健康狀況的“冰山一角”，其中暗藏的危險因素往往不為人知或被人忽視。如果幫助居民做好預防工作，阻止或延緩疾病的發生發展，將會很大程度上提高居民的健康水平和生活質量。為此，陸萍和她的家庭醫生團隊定期到社區開展健康講座，傳授預防保健知識，每年還會開展大腸癌、骨質疏松癥、高血壓、糖尿病等的篩查。
但是，很多居民的接受度并不是很高，關鍵原因是對預防不夠重視，袁阿姨就是一個例子。在一次社區老年人免費體檢中，袁阿姨認為自己身體挺好不需要檢查，在陸萍反復勸說后，袁阿姨才勉強接受。結果，體檢顯示袁阿姨肺部有“異常陰影”。陸萍當即建議袁阿姨去做CT檢查，結果居然是“肺癌”！不幸中萬幸的是，由于發現得早，癌細胞還沒有擴散。手術后，袁阿姨和他的家人都成了陸萍的簽約對象，一家人對體檢再也不敢馬虎了。
管理：分層區別對待
1方法與資料
1．1分析方法
收集2003．04～2011—03期間在第四軍醫大學口腔醫院口腔外科門診的突發事件，其中從2009—04開始應用ASA分級系統，按是否應用該系統對患者進行全身評估及相應的預防應對措施分成2組，對應用ASA分級和預防應對措施前后各類疾病突發事件情況進行對比分析。
1．2ASA分級系統[1]評估標準見表1。
1．3根據口腔外科門診的特殊性對ASA分級進行總結
根據口腔外科門診就診患者情況，ASAV級患者不會出現(表1)，我們對ASAI、ASAⅡ、ASAUI和ASAIV級患者進行針對性的治療。1．4診治醫生和輔助治療措施的選擇ASAI級：進行常規的口腔外科治療。ASAⅡ級：需要高年資醫生(高年資主治醫師及以‘上)在輔助應用鎮靜技術下待患者穩定后進行口腔外科治療。ASAm級：必須在備有急救設備和藥品的前提下，由有經驗的高年資醫生進行必要的解釋，溫柔嫻熟的技術，以減輕患者的緊張情緒，或者在輔助應用鎮靜技術下待患者穩定后進行口腔外科治療。ASAIV級：由高年資醫生視患者身體情況和預計治療難度，在鎮靜及急救措施完善的情況下進行選擇性治療，必要時住院進行口腔外科治療舊o。
2結果
2003．04～2011—03期間在第四軍醫大學口腔醫院口腔外科門診發生的突發事件共計86例，年齡1～80歲，平均(62±1．5)歲。
2．1突發事件發生率與就診量關系，表2顯示，從2003～2011年就診量逐年增大，但伴隨就診量的增大2003—04～2009—03突發事件的發生率也隨之上升，直到2009-04應用ASA分級對患者進行全身評估并采取預防應對措施后突發事件的發生率明顯下降。
2．2評估前后突發事件發生率的變化表3說明使用ASA分級系統對患者進行評估和采取預防應對措施后，突發事件的種類減少了；應用Poisson分布對評估前后的突發事件的例數進行統計學分析，結果表明：突發事件的發生情況在評估前后存在差異(P<0．05)。
2．3突發事件年齡分布通過圖1可以得出突發事件與年齡的關系，60歲以上患者容易發生突發事件，提醒口腔外科醫護工作者對老年患者應加以重視。
2．4突發事件的種類及構成比表4未涉及ASAIV級患者，這是由于我們對ASAⅣ級患者更加謹慎、極度重視，因此，未發生突發事件。ASAI級患者雖然無系統性疾病的病史，但仍有可能發生突發性心律失常、暈厥等，近2年來，這些突發事件也逐漸減少，得益于我們提醒患者術前進食，術中采取平臥。ASA11級和ASAIII級患者中心血管疾病患者占據了絕大部分，其中高血壓、心律失常，心絞痛更為多見。提示我們預防和應對措施應該更傾向于心血管疾病患者，嚴格術前全身評估，必要時請專科醫生會診。
3討論
【關鍵詞】 異位妊娠；失血性休克；搶救；護理
受精卵在子宮體腔外著床發育時，稱為異位妊娠（entopic pregnancy）習稱宮外孕（extra uterine pregnancy）。［1］是婦科常見的急腹癥，發病率約1%，是孕產婦的主要死亡原因之一。［2］
2011年3月-2012年3月我院婦科共收入院113例異位妊娠病人，并發失血性休克病人30例，本文對這30例進行分析，總結護理的體會。
1 臨床資料及方法
1.1 一般資料 本組30例病人，均為2011年3月-2012年3月間住院病人，年齡20-35歲之間，平均年齡24歲。
1.2 診斷標準 異位妊娠均經病理檢查證實。休克診斷標準：面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷、血壓下降、脈搏細弱、休克指數超過1.0-1.5。
1.3 既往史 盆腔炎20例（66%）、腹部手術18例（60%）、宮內安置節育器7例（23%）、痛經14例（46%）。
1.4 癥狀 ①停經史：無停經者18例，占60%，停經者12例占40%。②腹痛：全部均有腹痛。③陰道出血24例，占80%，無陰道出血6例，占20%。
1.5 體征 一般情況差，均呈急性失血貌，表情淡漠，四肢稍涼，均有貧血及休克表現，但無一例昏迷。全腹壓痛、反跳痛，腹移動性濁音（+），宮頸舉痛，子宮稍大，附件有包塊，全部行診斷性穿刺，腹部穿刺11例，占36%，后穹窿穿刺19例，占63%，均1次成功，抽出紅色血液，量約1-6ml，放置10min不凝固。
2 護理措施
2.1 術前護理
2.1.1 密切觀察病情 異位妊娠破裂后，短時間內腹腔大量出血，每15min-30min測血壓、脈搏1次，密切觀察病人的神志、面色和指（趾）端溫度；置患者頭高15o，下肢抬高20o；快速建立兩條靜脈通路及時補充血容量，必要時行靜脈切開深靜脈置管。由于患者失血，必須注意保暖，室溫保持在22-26℃。并給予低濃度低流量持續給氧，改善組織缺氧狀態，同時注意觀察尿量、血壓情況，防止各種并發癥的發生。
2.1.2 積極做好術前準備和心理護理 備皮、配血、留置尿管、查對床號、姓名，帶病歷送病至手術室，準備術后床位。對患者進行耐心解釋工作，使其了解疾病的發展、危害及手術治療的結局，使患者解除思想顧慮，配合醫生，接受手術。同時也做好家屬的思想工作，介紹本病的相關知識，使家屬積極配合我們的一系列治療及護理，并給予患者心理支持。
2.2 術后護理
2.2.1 密切觀察病情變化，防止并發癥 每15min-30min測生命體征1次，評估記錄病人皮膚彈性、黏膜情況；保持尿管通暢，正確記錄24h出入量，按醫囑補充液體或輸血，嚴格無菌技術操作，嚴防輸液、輸血反應的發生。觀察并記錄切口是否有滲血，陰道有無出血；遵醫囑使用止血劑。
2.2.2 控制感染 每4h測體溫1次；留置尿管者每日用吉爾碘會陰擦洗2次；嚴格執行無菌技術操作原則，防止交叉感染；協助病人勤換內衣、內褲，保持個人清潔衛生；保持室內清潔、空氣新鮮、定時通風、溫度適宜。
2.2.3 健康教育 指導病人術后早期下床活動并給予飲食指導，病人術后禁食，手術6小時后開始進水，禁飲糖水、牛奶等產氣產酸類食物，無反應后進流質飲食。排氣后，飲食不限，應給予高蛋白、高糖、高維生素飲食，少量多餐；遵醫囑使用抗生素。
2.2.4 出院指導 輸卵管妊娠的預后在于防止輸卵管的損傷和感染。［3］明確告訴患者再次懷孕仍有宮外孕的可能，要采取避孕措施，對有生育要求的患者，告知其在下次月經干凈后3-5d到門診通液治療，通液2周內禁止性生活，經B超證實輸卵管通暢后，就可開始為懷孕做準備了。
3 討論
異位妊娠失血性休克患者起病急，病情兇險，大都合并大出血休克后才入院，時刻都有失去生命的危險，要求護理人員具備高度的責任心和精湛的搶救技能①簡單詢問病史，快速建立靜脈通道，嚴密觀察患者生命體征變化，及時向臨床醫師反饋，并有條不紊及時配合醫生進行搶救。②要特別注意觀察病人的精神癥狀，精神癥狀反映了病人的中樞神經系統，尤其是腦的血液灌注量與供氧量，對疾病情況的判斷具有整體性意義。③注重心理護理，異位妊娠并發腹腔內出血患者的意識是清醒的，對突然的病情變化產生不同的心理效應，如害怕、恐懼、焦慮等，這些反應與休克之間會形成負反饋的惡性循環。但是，由于病人是清醒，也就有可能接受護士給予的良好心理影響。護士在實施搶救中，要選擇適當的語言來安慰病人，說話要細聲而謹慎，舉止要輕巧而文雅，工作要穩重而有秩序，以影響安慰病人心理，使其鎮定并增強信心。④術后詳細準確記錄病人的生命體征及病情變化，做好用藥護理，生活護理及飲食指導，發現異常及時報告醫生并積極配合治療。⑤出院以后，向患者及家屬做詳細的出院健康指導，包括出院后的飲食搭配，保持樂觀的情緒，禁盆浴及性生活3個月，1月后到婦科門診復查。并向病人發放醫患聯系卡，告知病人如何同醫務人員聯系，病人均愿意接受健康指導。
對異位妊娠失血性休克患者的搶救，特別突出了護理工作質量的重要，嚴密觀察病情的細微變化，做好術前準備，心理護理，嚴格遵守護理操作常規，做到“迅速、準確、及時、嚴密、嚴格”是取得搶救成功的關鍵所在。加強術后治療和護理是預防并發癥、促進機體早日康復不可或缺的環節。
參考文獻
［1］ 鄭修霞.婦產科護理學.人民衛生出版社，2011，6：96.
查體中,我發現病人面色蒼白、四肢濕冷,血壓90/60毫米汞柱,全腹有壓痛和反跳痛。血常規檢查證實白細胞正常。我對門診大夫"急性闌尾炎"的診斷有些懷疑,就問病人月經是否正常。聽我這么問,這姑娘顯得很害羞,她點點頭說正常。我把病人的病情和查體情況向值班的康主任作了介紹。
"康主任,我覺得病人不像是闌尾炎。"我對康主任說。
"那你考慮她患的是什么病呢 ? "
康主任問我。
我小聲說:"像是宮外孕。"
這句話被病人的母親聽到了,還沒等我解釋,她就對我嚷道:"我們家閨女還沒結婚呢,怎么會是宮外孕,大夫,你可別瞎說!"
康主任過來勸病人的母親先別嚷,然后來到病人床前,仔細為病人作了查體后,又問她月經是否正常。姑娘扭過頭說正常。康主任問她是否有婚前,姑娘搖頭否認。看到病人極為痛苦的樣子,康主任考慮了一下,對我說:"通知手術室,馬上準備做急性闌尾炎手術!"
在手術臺上,康主任在患者右下腹部做了闌尾切口,打開腹腔一看,闌尾如正常大小,無充血、無水腫,完全正常。這時,康主任對這姑娘又追問了一次病史,她才承認與男朋友有,并且已停經四十多天。
"那你為什么不早說?"康主任在手術臺上發起火來。
"我……"姑娘扭過頭沒再說什么。
接著,康主任在她的腹部沿原來的闌尾切口又斜向腹部中央做了一個弧形切口,改做宮外孕手術。只見病人右側輸卵管腹部妊娠,輸卵管破裂,腹腔內可見大量滲血,診斷為右側輸卵管妊娠,將胚胎取下。
手術后,康主任組織全科醫生對這個病例進行討論。康主任介紹說:宮外孕又叫異位妊娠。正常妊娠時,孕卵在子宮內膜著床發育。當孕卵在子宮腔以外著床發育時稱為異位妊娠。這名患者患的是右側輸卵管妊娠,是異位妊娠中常見的一種,與急性闌尾炎有著相似的臨床表現。宮外孕患者有停經史,大都在停經6～8周時發現,一般在停經后發生腹痛、陰道出血等癥狀。腹痛是患者就診時的主要癥狀,是由輸卵管膨大、破裂及滲血刺激腹膜等因素引起。患者常覺腹部撕裂樣疼痛。盆腔檢查可見陰道后穹窿飽滿,有觸痛;將子宮輕輕上抬就可引起劇烈疼痛出血較多時,子宮有漂浮感。后穹窿穿刺、尿妊娠試驗及B超等檢查可幫助診斷。由于這位病人隱瞞了婚前造成的停經史,使我們忽略了婦科檢查,而且右側輸卵管妊娠與急性闌尾炎有著相似的臨床表現,所以造成了誤診。我們臨床醫生也有責任,沒有詳細追問病史。有些女患者由于家屬的跟隨,不好意思說出真實病史,遇到這種情況,最好讓家屬回避一下,仔細詢問病史。
門診醫生工作總結1
20xx年轉瞬即逝，過去的一年中，在院領導和醫院各科室同仁的支持幫助下，在工作上積極主動，不斷解放思想，更新觀念，樹立高度的事業心和責任心，圍繞口腔科工作性質，圍繞醫院中心工作，嚴格管理，求真務實，踏實苦干，在醫德醫風、醫療質量、基層建設等方面取得了較好成績，收獲了成功和喜悅。截止20xx年x月，完成門診治療總量人次，其中團購人數超過x人次，網上獲得優質評價，網絡評分位居首位。在匯報個人工作之前，我首先要感謝院領導，對我個人的信任和支持，為我指明工作目標和方向;感謝醫院各科室的同仁們，對我工作的配合和幫助，讓我在這樣一個富有生機與朝氣的大家庭里，倍感振奮。現總結20xx年工作，如下：
一、堅持黨風建設，提高個人醫德素質及服務質量
1、端正思想態度
在思想上，始終按照黨風要求保持一致，作為一名從軍營里出來的醫生，時時刻刻都保持嚴謹工作態度，緊緊圍繞醫院的百年春光夢，“誠信惠民”的經營理念，服從領導，團結同事，愛崗敬業，始終將患者安全及醫療安全放在首位，視其為我所追求的最終目標。
2、患者說好才是真的好
把醫德醫風建設，真正落實到患者服務當中去，20xx年來我科室就診的患者超過x余人次，累計就診人數已超x人次，顧客的好評如潮，x團的評分高達4.9分(5分滿分)，在網站的銷量、評價均排名第一。
3、“惠民”行動落地執行
xx村的一名x多歲的患者，身患糖尿病多年，曾鑲帶一副義齒，因使用年限過長義齒斷裂，跑了很多口腔醫院門診，都沒有得到很好的修復，患者來到我門診處，仔細聽取患者的訴說要求及細節，認為義齒還有可修復的使用性，便為其修復，一項為患者節省費用近千元，為減輕了患者的經濟負擔，患者因此十分感激，成為口腔科的忠實消費者。
二、努力提高醫務人員的業務水平
1、積極學習口腔專業知識
本年度工作平穩有序，在業余時間，組織科室人員積極學習專業相關知識，提高自身業務水平，20xx年度，帶教x名實習醫生，每天抽一定時間閱讀相關課本專業基礎知識，共同討論病癥病理實踐操作，在實際手術操作中，為其仔細講解技術操作過程的注意事項，還注重實習醫生的基本技術操作的實踐。實習結束后，實習醫生在操作中，均能獨立熟練操作，豐富了臨床經驗。
2、鼓勵和支持報考參加成人教育考試
20xx年，參加成人教育繼續學習，通過學科考試門，為取得學歷有了更進一步的提升。
3、外出學習，提高自身業務能力
為跟上社會發展的步伐和節奏，擴大口腔科的經營范圍，現消費群體對牙齒美觀的需求日益見長，為更好的滿足周邊群眾的需求，有計劃的外出學習次，主要學習內容為牙齒美學修復，經過學習和實踐，能熟練為來我春光口腔患者實施牙齒美觀修復技術的操作。
三、增加醫療設備，提高醫療競爭力
為了提高醫療質量，不斷滿足人民區中日益增長的醫療需求，根據口腔科的需要，經過多方考察對比，添置了一臺牙科綜合治療椅。大大促進了診療水平的提高，發揮了更好的社會效益和經濟效益。
四、改善就醫環境，提高服務質量
20xx年，我門診對室內裝修更進一步的美化，制作了統一的宣傳服務標識，確保正確引導患者認識了解并及時就診;對房屋內部結構也有了進一步的改進，屋內的房頂裝修，使就醫環境有了進一步的美觀;在資金緊張的情況下，在院領導及同事的熱心幫助下，科室安裝了取暖設施，大大改善了就醫環境質量，方便了冬天來就診的患者，延長了就診等待時，醫療服務質量得到了提升。
五、加強醫患溝通，構建和諧醫患關系
1、增加或重新修訂《知情同意書》
為尊重患者的知情權和選擇權，根據國家有關的法律規定，結合醫院的實際，20xx年增加或重新修訂了《知情同意書》等各種知情同意書，充分尊重患者的知情權、同意權和選擇權，詳細告知患者疾病診斷、治療、用藥、風險、費用等事項，切實維護患者的健康權益。
2、進一步完善醫患溝通制度
牢固樹立“以患者為中心”的服務理念，用通俗易懂的語言主動加強與患者的溝通，耐心向患者交代或解釋病情，傾聽患者的意見，積極主動改進工作，做到讓來我院就診的患者滿意。
六、加大宣傳力度，參加義務診療團隊
為擴大醫院在周邊群眾的影響力，積極主動參加醫院組織的“xx”義診活動，在活動中，為前來咨詢的患者，熱心的講解關于牙齒的注意事項及細節，并協助內科醫生測量血壓。
20xx年是發展的一年，在市場經濟的體制下，我還要加強學習，提高自身素質，做到先知先覺，以憂患意識、自我生存意識、拓荒精神追求科室永遠的活力，抓住機遇才能創造市場，我要把沖天的奮斗豪情和嚴謹的可續態度相結合，創業自強不息，把生存發展的壓力變成改善和提高服務的動力，強化服務理念、意識和行動，以優質的服務質量回報群眾。在以后的工作中，我將發揚成績，克服不足，以飽滿的工作熱情，團結同事，開拓進取，克難奮進，為醫院的發展盡自己的努力!
門診醫生工作總結2
20xx年，我在院、科兩級領導的領導和指導下，在同志們的熱心幫助下，通過自己的努力，在思想上、業務水平上都有了很大的提高。以“服從領導，扎實工作，認真學習，團結同志”為標準，始終嚴格要求自己，較好地完成了各項工作、學習任務，并取得了一定的成績;牢固樹立全心全意為病人服務的宗旨。在20xx年里這一段時間，對這一段時間的工作做一個簡單的工作總結：
在這一段時間，我嚴格遵守醫院和科室的各項規章制度，一切服從院上和科室的安排，積極參加院上和科室舉行的集體活動，努力完成院上和科室布置的工作內容。對各科室的器械維修，我基本上做到隨叫隨到，認真維修，對于不能維修的工作，及時上報科室。在工作中我堅持學習，不斷提高自身綜合素質水平、工作能力，擴大自己知識面，參加一切可以參加的與工作醫學有關的考試，同時也學習電腦知識，并結合著自己的實際工作，認真學習機械電子維修知識，虛心向身邊同志請教，通過看、聽、想，做不斷提高自己的工作能力，努力使自己成為合格的藥學和醫療器械維修工作人員。同時利用業余時間學習醫學法律法規、規章制度，做一名懂法守法的藥學工作人員。但是在工作中也存在很多不足，主要表現在平時工作懶散，對各科室的維修工作有時出現推脫現象，對一些工作敷衍了事，沒有很認真的完成。對院上和科室布置得學習有時不能堅持到底，有半途而廢的現象。有時對院上和科室的一些工作制度不能堅持到底，不按程序辦事，有個人主義思想的存在。
在20xx年，我將堅持自己在這一段時間工作中的優點，改掉自己工作中的不良現象，緊密團結在院、科兩級領導的周圍，團結同志，做好自己份內的工作，同時加強政治、業務和工作能力學習，認真完成院上和科室布置的學習內容，使自己工作能力和業務知識面有很好的提高。讓自己能夠早日成為行業的佼佼者，以上就是我這一段時間的工作總結。
門診醫生工作總結3
20xx年，我院的醫務部本著以病人為中心的出發點，在院領導的帶領下，實時的保證了醫療質量和醫療安全，其中分娩人數較上一年相比上升了35.99%；婦科門診量也高出了一倍之多；宮腹腔鏡手術零糾紛；計劃生育科工作量同樣穩步提升，各個科室成績不斷的上升。
這正是我院開院以來最想看到的景象，醫院的醫務人員、外營銷人員在工作中出現的問題，我院定期的會請外院專家進行講座、交流，有效的建立交流互助的平臺，一旦發現問題就可以立即的解決。另外，我院的各個領導走出了院門，來到了xx地區的各個企業、社區、學校等進行保健知識講座，場場都受到了當地人員的好評與贊揚，受益人數高達3000人次。同時，我院以尊重病人、理解病人、保護病人的切身利益為出發點，提供更高質量、更優質的服務。
我院自20xx年初獲批xx市醫保標準后，7月獲批婦科內鏡資質準入，8月獲批國家二級婦產醫院稱號，12月通過了JCI認證。據統計，全年完成指標監測104項，其中醫療29項，護理18項，行政57項。與此同時，我院并與xx市xx附屬醫院建立了醫療協作的關系，由xx院派遣高級職稱醫生出任科室主任，以借鑒公立醫院的成功經驗，提升科室管理力量。
隨即領導表示，在20xx年，我院將以建立全院醫療品質、醫療安全管理體系為基礎，優化質量改進與患者安全委員會；監督臨床指南的使用；同時更新國際醫療信息等各方面為工作重點。
省優質護理服務工程“示范醫院“在我院護理部護士的辛勤付出下，使我院在20xx年成為了xx省優質護理服務工程“示范醫院“，期間，我院開展的“門診親情服務“、“一對一床旁護理及產后回訪活動“隨即在患者中受到了好評與贊揚。另外，我院為了及時的了解客戶的一件以及建議，護理部堅持病區、病人的滿意度調查，同時也取得了良好的反饋。
【關鍵詞】宮腔鏡檢查 宮腔鏡手術 護理配合
宮腔鏡是一門新技術，屬于侵襲性操作[1]，操作時患者有一定痛苦，有可能引起宮腔感染、損傷出血、宮頸裂傷、子宮穿孔等并發癥。我院2007年12月一2010年7月共實施宮腔鏡手術562例，檢查前后給予適當的護理干預，取得了明顯成效，現報道如下。
1臨床資料
1.1一般資料：研究對象為2007年12月-2010年7月，在我院婦科接受宮腔鏡手術的562例患者，年齡22～71歲，平均年齡（37～2.5）歲；其中子宮內膜切除術86例，粘膜下子宮瘤切除術123例，子宮內膜息肉切除術144例，宮頸贅物病變切除術115例，子宮縱隔切除術32例，宮腔粘連切除術12例，其他手術47例；手術時間中最短的5min，最長84min；住院天數0-5d。
1.2結果：所有患者均一次完成宮腔鏡手術，成功率達到100%，平均手術時間（23～5.8）min，無水中毒、感染及大出血等并發癥。隨訪3個月～1年，療效滿意。
2護理
2.1術前護理
2.1.1術前探視：門診手術室護士于術前1d訪視患者，了解患者的一般情況，向患者介紹術前注意事項，講解手術過程，使患者認識到此種手術的先進性，取得患者的信任和合作，減少其對手術的恐懼心理。
2.1.2術前準備：術前對患者進行細致檢查，包括全身情況、婦科盆腔情況及各種常規化驗檢查，排除宮腔鏡手術禁忌證患者。術前3d始每日給予威力碘粘膜消毒液陰道沖洗1次，除特殊情況，一般以月經干凈后5d為宜，此時子宮內膜為增生早期，宮腔內如果存在病變容易暴露，具有最佳觀察治療效果。不規則陰道出血的患者在止血后，任何時間均可檢查治療。術前1d只提供流質飲食，術前12h在后穹窿放置米索前列醇200ug，術前6h禁飲食。
2.1.3心理調適：由于部分患者對宮腔鏡手術不了解，存在著畏懼心理，護理人員在手術之前詳細說明手術過程、時間、麻醉方法等，給病人提供精神上的支持和鼓勵。在術前護理中，應加強與患者的溝通，了解其對于手術焦慮、恐懼的原因，并根據不同原因給予針對性的疏導與治療，幫助病人增強心理應對能力，使其進入積極的術前心理狀態。同時，加強與患者家屬的溝通交流，配合做好患者心理調適。
2.2術中護理
2.2.1正確調試各項手術設備：手術之前的準備工作必不可少，護理人員應提前做好準備工作。術前首要的是要做好常規會手術消毒工作，護理人員應在手術室工作人員的指導下，調節好所有手術設備。其次是要連接冷光源光導纖維，根據需要連接高頻電刀連線，再連接套有保護套的宮腔鏡鏡子，按順序打開儀器的開關，調節好膨宮儀所需的壓力并設定最高壓力值，調節好電凝電極所需功率值，一切檢查齊全并準備好后等待手術醫生上臺操作。
2.2.2加強患者生命體征監測：宮腔鏡手術時間一般較短，但由于手術中需要擴宮頸管及切割子宮內膜或宮腔腫物，患者會存在不同程度的疼痛感，因此手術之前應當對患者實施麻醉，手術中用無創多功能監護儀，監測患者在整個麻醉與手術過程中的心率、血壓、血氧飽和度、呼氣末CO2值，觀察患者的癥狀，有無胸悶、煩躁、嗜睡、顏面浮腫等異常情況，一旦發現，應當立即報告醫生，配合處理。
2.2.3心腦綜合征癥狀觀察及護理：檢查過程中由于擴張宮頸和膨脹宮腔引起的迷走神經興奮，表現出與人工流產術時相同的心腦綜合征癥狀，如惡心、嘔吐、面色蒼白、大汗淋漓、頭暈或心率減慢，此時應立即報告醫生停止檢查，休息后多能自行緩解，必要時給予吸氧及皮下注射阿托品。
3.密切觀察病情。對病史提供不確切的患者應消除其害羞心理，啟發患者提供真實病史，如婚史、性生活時史、停經史等，以便為診斷提供準確依據。因此，對因其他急腹癥入院的女性患者，應積極治療、嚴密觀察病情變化、一旦確診，即應配合醫生采取各項急救措施，做好術前準備，同時安慰患者，使其有安全感，增強其對醫護人員的信任。
4.健康教育。由于患者對疾病缺乏了解，有些甚至不知道自己已懷孕，導致大部分患者未能及時就診，延誤病情，失去最佳保守治療的機會，入院后也因為對疾病的認識不足，患者或家屬對手術猶豫不決延誤治療時機。因此，護理人員應針對患者的年齡、性別、職業、文化程度等具體情況，進行針對性健康教育，提高患者對疾病的認知程度，主動與患者溝通，及時了解患者心理動態及其對手術的各種顧慮，向患者說明其危險性，使患者正視病情，以科學、誠懇的態度消除患者的戒備心理，為搶救贏得時間。對患者提出的問題詳細解釋，且注意語言的表達，內容盡量通俗易懂，深入淺出的講解手術的基本知識，使患者易于理解，必要時可把手術的方案、過程等告知患者，使其有充分的思想準備，以最佳心態接受手術。
四討論。有資料表明，腹腔鏡手術相對于傳統開腹手術，具有創傷小、痛小、恢復快、并發癥少、住院時間短等優點p1，2]。應用腹腔鏡手術治療是外科手術向微創發展的方向，這種技術兼有診斷和治療的作用，且腹部無手術瘢痕[3]，有美容效果。
五小結。婦科急腹癥不僅可發生大出血、休克甚至死亡，而且嚴重影響病后的生育能力。因此，患者婚否、是否已育將直接影響患者病后的心理變化，對不同的患者進行適宜的心理支持非常重要，對復發患者更應重視。所以，應對患者加強觀察，善于發現問題、解決問題，為醫生診斷提供第一手資料，減輕患者痛苦，挽救患者的生命。因此，在婦科急診搶救中護士必須熟練掌握各項護理操作，積極配和醫生爭分奪秒的對患者進行搶救，根據患者的心理特征，制定并實施心理護理，以提高患者的生存和預后質量[5]。
參考文獻
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[2] LinPW，ShanYS.Effectofoctreotideonhemodynamicsandglucagonlevels
inp ortalhypertensiverabbits[J].JFormosMedAssoc，1994，93（8）：668-672.
[3] 晁秀梅.心理干預對腹腔鏡圍手術期患者的影響[J].中醫藥管理雜志，2006，，14（10）：71-72.
1強調學好本學科的重要性
以前婦產科學教師往往不重視開課語,僅象征性地簡述甚至干脆省略掉,婦產科的患者由于其疾病的特殊性,中國千百年的傳統思想的影響,以及患者法律意識和自我保護意識不斷增強,對見習醫生尤其是男醫師有抵觸情緒及不信任感。加之大部分學生認為自己以后不會從事婦產專業,因此對婦產科學的學習興趣不濃厚。作為婦產科見習教師,第一堂課應著手解決此問題,教育學生認識到,人是一個復雜的整體,各系統器官相互聯系,相互影響,各科間存在著密切的關系。通過舉出生動的相關疾病混淆的例子,可讓學生充分認識到學習婦產科學的重要性和必要性,增加學習積極性和興趣。
2加強臨床技能培訓
2.1改善教具,充分利用現代教學手段
婦產科學以女性生殖系統解剖及生理為基礎,與其他臨床學科相比,教學內容中抽象的部分比較多,教學難點較多。我們通過改善教具、充分利用現代教學手段使之更易掌握,如在對于女性生殖系統解剖的教學中采用制作精細的人體骨盆標本,讓學生輕松地掌握了骨盆結構、盆腔內各器官的相互位置、血管、淋巴管、輸尿管等的分布和走行,為本專業的進一步學習打下了堅實基礎。計算機多媒體輔助教學是目前廣泛應用于高等院校的教學方法,對提高教學效率,改善教學質量有重要作用,可使教學內容更形象化、更加直觀且易懂,從而提高教學效果[1]。我科利用掃描儀、數碼相機及攝像機將典型的彩色圖譜和病例收集起來,盡可能將枯燥、抽象的理論賦予直觀、生動的形象,使學生加深印象,提高學習興趣。我院的臨床技能培訓中心還配有高級分娩示教模型,通過仿真模型,學生能清晰觀察到分娩機轉各個環節,這是傳統的教學方法所達不到的;但是,與以往教學要求一樣,婦產科學仍要有重點,重點部分多展開并強調,力求給學生樹立重點,不能快節奏放映大量內容,這樣雖然教學傳輸量大大提高,但學生容易跟不上,理解不透徹[2]。
2.2臨床技能模擬教學的開展
在見習教學中,教師深切體會到如果僅僅通過門診和病房的帶教,不能保證讓每位學生(特別是男學生)都有機會進行操作訓練并掌握操作手法,因此,婦產科開展臨床技能模擬教學顯得尤為重要。我院的臨床技能培訓中心為婦產科教學配備了各種模型,如孕婦腹部觸診模型、婦科訓練模型等。逼真的仿真模型可讓每個學生動手練習婦科檢查,產前檢查中骨盆外測量和四步觸診手法等,教師充分運用這些模具,將相關章節的內容在模型上邊講邊示范操作,明確指出要點,動作規范,使學生能看清、看懂操作的要領和程序,同時嚴格按照標準考核每位學生的操作,并要求一一過關。研究也表明,仿真模型是醫學見習生熟練掌握婦產科基本檢查手法的有效工具,應用于婦產科見習教學可明顯提高教學質量[3]。模擬教學可以彌補臨床教學的不足,對于學生理解基礎理論及臨床技能操作有積極作用[4]。
2.3增加操作機會
隨著社會的發展和時代的進步,醫學教育對醫學生提出了更高的標準和要求,培養具有較強實踐能力的醫學生成為當務之急[5,6]。“眼過千遍,不如手過一遍”,在臨床見習教學過程中要充分認識到這一點,盡可能地給學生創造親自動手的機會。由于婦產科疾病發生的特殊部位,婦科檢查和門診治療特殊性,再加上患者對醫院和醫生有選擇權,部分患者往往會拒絕與學生配合。門診教學是婦產科臨床教學較為困難的一個環節,帶教老師應進行一對一或二的教學,從采集病史,書寫門診病歷開始,到婦科檢查、病理取材,門診治療等系統診查。在檢查過程中應教育學生以病人為本[7],教會學生與病人溝通,幫助甚至攙扶病人,取得病人的理解和信任。每天門診結束時都要對當天門診教學進行總結和講評,重點是當天接診病種的病史采集,門診病歷書寫,婦科檢查診治,以及醫患溝通取得的進步和存在的問題,同時要求學生下課后復習鞏固相關知識,逐步樹立學生的自信心。婦產科學是一門實踐性強的臨床課程,大課知識的傳授讓學生們對婦產科學的理論有了一個全面系統的了解,見習課以啟發式和討論式教學盡可能將理論結合臨床實際。但是由于見習是以小組(每組包括7~8位學生)為單位,不能保證每位學生全身心投入。為加深學生們對婦產科課程的認識,增加臨床操作的機會,我們安排是每2~3人一組,由1位男生和1~2位女生組成(在工作中避免了兩位男醫生的尷尬和羞澀的心理),晚上輪流到婦產科急診室值班和病房見習。通過這種教學活動,學生們參與了婦產科急診的診療過程,了解一些常見婦產科急診的具體診療方案;在病房參與了婦產科醫生的日常工作,近距離感受婦女陰道分娩的艱辛、婦產科醫師的繁忙和干練,而且可參與婦產科的一些簡單的診療操作。
2.4重點病種典型病例討論式教學
婦產科涵蓋了產科、婦科、計劃生育等大量知識,內容廣泛,專科性強。而學生見習時間相對較短,由于病房內病種的限制,使學生喪失對一些重點病種的臨床見習機會,為了讓學生盡快掌握重點知識,并培養學生的學習主動性,我們采用了典型病例討論式教學的手段,根據教學大綱的要求選擇需重點掌握的疾病,構建婦產科常見疾病典型病歷庫[8],對常見的婦產科疾病準備2~3份典型臨床病歷,以“病因與病理臨床表現診斷與鑒別診斷治療預防”為主線,提出問題,讓學生主動思考、回答問題,通過病例分析總結病史特點、診斷依據及鑒別診斷要點,加深學生對常見婦產科疾病認識和理解,培養學生臨床思維能力。典型病例討論式教學方式變“填鴨式”教學為“討論式”教學,不再是學生的被動接受,而是師生之間的互動,整個教學活動圍繞著一個又一個的問題展開,既提高學生的興趣[9]、培養學生的自學能力、活躍了課堂氣氛,又加深學生對某一疾病的記憶和理解,有效提高學習效率。設計案例必須考慮教學大綱的要求、學生現有水平、知識結構和動機態度等因素。案例應該對學生有一定的挑戰性,必須能引出與所學領域相關的概念原理,應該是開放和真實的,具有足夠的復雜性,包含許多相互聯系的部分[10]。同種疾病在不同患者身上往往有臨床表現的一些差異,盡量選擇比較典型和代表性的病例進行講解,以便學生更好地理解和掌握教學內容,不斷提高認識和解決各類疾病的能力。如在講解多囊卵巢綜合征病例時,盡量選擇具備多種癥狀集于一身的典型病例,如有肥胖、多毛、月經稀發癥狀,并存在B型超聲波顯示卵泡數多,雄激素和LH/FSH升高,糖耐量異常,服用二甲雙胍和達因-35,婚后多年不孕,促排卵后妊娠的病例。這樣學生可通過1個病例可以充分復習多囊卵巢綜合征患者的臨床表現、診斷及治療,通過病例討論的方式,牢記該病的特點。
2.5教師充當標準化病人及交流式教學
標準化病人(standardizedpatient,SP),又稱模擬病人(simulatepatients),SP病人通過培訓后,能發揮扮演病人、充當評估者和教師三種功能,具有一致性、重復性和依從性好等特點。SP在發達國家已經比較普遍,在教學與評估上扮演著極其重要的角色。SP很好解決了臨床教學工作中病人資源不足與學生人數多之間的矛盾,避免了許多臨床教學中的尷尬局面,增加了學生學習婦產科的興趣,調動了學生的積極性。明顯提高了教學效果,對學生臨床技能的提高具有很大的促進作用[11]。為了減少使用SP的投入,國內外一些院校研究了應用學生SP,最近也有了教師SP用于臨床教學的報道[12]。教師模仿患者,即教師SP,是SP的一種特殊形式,或者稱之為改良標準化患者,它是提高見習學生甚至實習學生醫患溝通能力的一種嘗試。由于SP是健康人,不能提供真實的陽性體征和患者的真實感受,而疑難危重以及復雜病種的模仿更是不現實的,所以它不能替代病房實踐,但是SP作為一種新的教學手段進入實踐教學,為提高學生臨床交流技能的訓練提供了一種有益的補充,但是其遠期效果還需要通過更多的實踐和進一步觀察證實[13]。交流式教學法,即將學生置于教學的主體地位,教師和學生通過對醫學重點知識展開平等、互動式討論,使得學生對醫學知識的掌握從書本到實踐、從死板記憶到臨床運用、從被動接受到主動學習,最終達到教學相長的目的。有研究表明,交流式教學法優于傳統教學法,能夠提高學生的臨床技能和綜合素質能力,同時提高了臨床帶教教師的教學能力[14]。
2.6“以問題為基礎的學習”(problem-basedlearning,PBL)的使用
PBL在醫學教育中是指以臨床問題作為激發學生學習的動力,引導學生把握學習內容的教學方法,有利于培養學生的自學能力、解決臨床實際問題的能力和團隊合作精神。該教學法自1969年首次在醫學教育中運用以來,備受推崇,目前已經發展成為醫學教育中的主流方式。研究表明,見習中運用PBL教學法有利于激發學員學習興趣,提高學生自學能力,培養學生信息管理能力、交流與溝通能力、理論聯系實際的能力、綜合分析能力及批判性思維能力[15]。PBL結合模擬病人教學應用于婦產科臨床見習帶教,有利于培養學生的臨床思維和實踐能力,提高教學質量[16]。已有研究表明,通過對婦科腫瘤模塊應用PBL教學法的嘗試,取得了良好的教學效果[17]。近幾年來我科逐步將PBL教學模式引入見習教學,如由高年資的主治選擇典型臨床案例和相關問題,要求學生提出解決問題的方案,然后組織討論。在討論過程中,教師作為傾聽者和指導者,適當引導討論方向,并結合基礎醫學知識提出問題,最后由教師歸納和總結;以及利用手術機會進行教學活動。在手術操作過程中,教師適時地提出問題和講解,面對面地與學生交流,幫助學生掌握常見解剖結構,熟悉婦產科手術方法[18]。問題的解答貫穿了PBL教學整個過程,問題的選擇決定了課程的學習目標,決定了后續的引申問題,很大程度影響PBL教學的深度、廣度和質量。如此以來在文化傳遞過程中,學生成為學習活動的“主體”,教師是學習活動的“主導”,以學生為“主體”的素質教育可以讓學生自主地、主動地參與,充分發揮學生們的能動性和積極性;以教師為“主導”,則重在激發、引導和提高學生的主體性,激發學生內在的學習欲望和需求,幫助學生實現從被動接受到主動探求、從“要我學”到“我要學”的轉變[19]。“羅森塔爾效應”表明:教育者對受教育者有更多的信心和好感,受教育者受到激勵就可能有較大的進步;教育者也只有對受教育者有了信心和好感,才會想方設法采取相應的措施,促使受教育者進步,真正做到教學相長。在該方法的實際操作中,教師擔當著對討論進行耐心指導、調節課堂氣氛、控制課堂節奏、啟發學生思維、調動學生積極性、反饋總結討論的重要責任,要盡力避免出現冷場及爭執和討論變成聊天的危機[20,21]。
3改革考試方式
以往學生考察靠期末考試成績,存在學生只為應付考試啃書本現象,缺乏實際解決問題的能力,因此采取30%~40%為平時成績,主要考察平時實際應用理論及解決問題的能力,結合以閉卷筆答的期末考試成績的方式,可全面考查學生對婦產科學的總體掌握情況。
文章編號：1004-7484（2013）-02-0622-02
輸卵管妊娠可發生于生育期的任何一個年齡段，而發生部位也較為廣泛，由于孕卵在不同部位發育的時間不同，其所表現出來的病理特征也有所不同，再加之患者的個體差異性，因此在臨床癥狀以及體征上也有不同的表現，這樣在臨床診斷中極易與其他病癥相混淆，從而發生誤診。據相關臨床研究報道顯示，目前臨床上輸卵管妊娠的誤診率達到37.4%-68.1%。為了有效降低臨床誤診率，筆者將總結分析2010年8月10日收治的一例誤診病例的診斷資料，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組病例為2010年8月10日我院急診科收治的患者，女，36歲，因右下腹疼痛8h入院。該患者入院前8h在無明顯誘因下突發下腹疼痛，由臍中向右下腹轉移，病程中無惡心及嘔吐；病例無陰道出血及暈厥史，月經規律正常（3-5/28-30d），無停經史，末次月經為2010年7月26日，經行4天，量中等；12年前順產一次；4年前上T型宮內節育器，未見脫落。
1.2 檢查方法 查體：T：36.9℃，Bp16/10kpa，P：80次/分。無貧血貌，心肺聽診無異常，下腹部壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），無移動性濁音。輔助檢查：WBC：11x10*9/L，Hb：12g/L，尿妊娠試驗陰性。外科以急性闌尾炎為初步診斷收入院，并立即行剖腹探查術。
患者在局麻下打開腹腔，在尋找闌尾時見腹腔內有少許血液滲出。沿結腸帶找到闌尾，見形態、大小正常。先行闌尾切除術，檢查系膜無出血。清理腹腔時見仍有少許血液由右髂窩處滲出，延長腹壁切口，探查盆腔臟器，排壓腸管后見右側輸卵管由峽部起開始扭轉達六周。壺腹部至傘端增粗，形成一約5×4×1.5cm的實質性包塊，表面光滑，未見破裂口，傘端形態正常，無出血點。右側卵巢表面有一0.5×0.5cm的淺表水泡樣破裂口，有少量的活性出血。縫合卵巢，切除右側輸卵管，檢查子宮及左側附件無異常，清拭腹腔，常規關腹。水中出血約30ml，患者神志清，血壓平穩，術后抗炎治療7日，痊愈出院。
2 結果
該患者術后行輸卵管病例檢查，檢查結果顯示：患者右側輸卵管有明顯增粗，顏色為紫蘭色，直徑為1cm，包塊為血腫，其中含退變壞死的絨毛組織。病理報告：右側輸卵管妊娠，卵巢囊腫破裂。
3 討論
近幾年來，我院接診的輸卵管妊娠患者人數呈明顯的上升趨勢，其中大部分首診均在內、外科門診，因此極易出現誤診現象。我院于近年內發生二例宮外孕誤診為闌尾炎，從病例的診斷中我們可以得出以下幾點啟示：
3.1 在門診中醫生應該詳細詢問患者的病史，尤其是重視月經是否異常；本組病例診斷中將陰道不規則流血誤診為月經來潮；作為外科醫生，在診斷育齡婦女闌尾炎時要與宮外孕相鑒別。本例患者雖為宮外孕，但尿中HCG因絨毛壞死減少，致尿妊娠試驗陰性，導致誤診。故在排除宮外孕時，不能僅靠月經史及化驗下結論，應和婦科醫生共同會診而定[1]。
3.2 外科醫生應該加強對此類病癥的認知。一般輸卵管妊娠未破裂或者流產前經常會出現下腹墜痛，而在破裂或者流產后則在患側出現劇烈疼痛，與闌尾炎轉移性腹痛癥狀相似。在本文病例中，外科醫生在診斷過程中只考慮到外科疾病，而忽視了婦科病史以及體征變化情況，未對患者做全面檢查，因此將患者的右下腹疼痛診為闌尾炎[2]。
3.3 行開腹手術時，若發現患者腹部存在有不明原因活動性出血時，不能急于關腹，需要準確查明出血的具體部位以及出血原因，進而便于準確診斷與處理疾病。
綜上所述，在對患急性闌尾炎育齡婦女進行診斷時，首先需要縝密詢問患者與異位妊娠有關的病史，如：月經史、月經周期等；按照醫療診斷方法對患者實施細致的體格檢查、準確合理的輔助診斷方法，如：采用超聲檢查子宮，附件，腎、輸尿管是否存在異常；在必要時可行后穹窿穿刺及腹腔穿刺進行探查。最后綜合上述檢查結果對患者病情進行綜合分析，正確診斷疾病，減少誤診幾率。
參考文獻
以前婦產科學教師往往不重視開課語,僅象征性地簡述甚至干脆省略掉,婦產科的患者由于其疾病的特殊性,中國千百年的傳統思想的影響,以及患者法律意識和自我保護意識不斷增強,對見習醫生尤其是男醫師有抵觸情緒及不信任感。加之大部分學生認為自己以后不會從事婦產專業,因此對婦產科學的學習興趣不濃厚。作為婦產科見習教師,第一堂課應著手解決此問題,教育學生認識到,人是一個復雜的整體,各系統器官相互聯系,相互影響,各科間存在著密切的關系。通過舉出生動的相關疾病混淆的例子,可讓學生充分認識到學習婦產科學的重要性和必要性,增加學習積極性和興趣。
2加強臨床技能培訓
2.1改善教具,充分利用現代教學手段
婦產科學以女性生殖系統解剖及生理為基礎,與其他臨床學科相比,教學內容中抽象的部分比較多,教學難點較多。我們通過改善教具、充分利用現代教學手段使之更易掌握,如在對于女性生殖系統解剖的教學中采用制作精細的人體骨盆標本,讓學生輕松地掌握了骨盆結構、盆腔內各器官的相互位置、血管、淋巴管、輸尿管等的分布和走行,為本專業的進一步學習打下了堅實基礎。計算機多媒體輔助教學是目前廣泛應用于高等院校的教學方法,對提高教學效率,改善教學質量有重要作用,可使教學內容更形象化、更加直觀且易懂,從而提高教學效果[1]。我科利用掃描儀、數碼相機及攝像機將典型的彩色圖譜和病例收集起來,盡可能將枯燥、抽象的理論賦予直觀、生動的形象,使學生加深印象,提高學習興趣。我院的臨床技能培訓中心還配有高級分娩示教模型,通過仿真模型,學生能清晰觀察到分娩機轉各個環節,這是傳統的教學方法所達不到的;但是,與以往教學要求一樣,婦產科學仍要有重點,重點部分多展開并強調,力求給學生樹立重點,不能快節奏放映大量內容,這樣雖然教學傳輸量大大提高,但學生容易跟不上,理解不透徹[2]。
2.2臨床技能模擬教學的開展
在見習教學中,教師深切體會到如果僅僅通過門診和病房的帶教,不能保證讓每位學生(特別是男學生)都有機會進行操作訓練并掌握操作手法,因此,婦產科開展臨床技能模擬教學顯得尤為重要。我院的臨床技能培訓中心為婦產科教學配備了各種模型,如孕婦腹部觸診模型、婦科訓練模型等。逼真的仿真模型可讓每個學生動手練習婦科檢查,產前檢查中骨盆外測量和四步觸診手法等,教師充分運用這些模具,將相關章節的內容在模型上邊講邊示范操作,明確指出要點,動作規范,使學生能看清、看懂操作的要領和程序,同時嚴格按照標準考核每位學生的操作,并要求一一過關。研究也表明,仿真模型是醫學見習生熟練掌握婦產科基本檢查手法的有效工具,應用于婦產科見習教學可明顯提高教學質量[3]。模擬教學可以彌補臨床教學的不足,對于學生理解基礎理論及臨床技能操作有積極作用[4]。
2.3增加操作機會
隨著社會的發展和時代的進步,醫學教育對醫學生提出了更高的標準和要求,培養具有較強實踐能力的醫學生成為當務之急[5,6]。“眼過千遍,不如手過一遍”,在臨床見習教學過程中要充分認識到這一點,盡可能地給學生創造親自動手的機會。由于婦產科疾病發生的特殊部位,婦科檢查和門診治療特殊性,再加上患者對醫院和醫生有選擇權,部分患者往往會拒絕與學生配合。門診教學是婦產科臨床教學較為困難的一個環節,帶教老師應進行一對一或二的教學,從采集病史,書寫門診病歷開始,到婦科檢查、病理取材,門診治療等系統診查。在檢查過程中應教育學生以病人為本[7],教會學生與病人溝通,幫助甚至攙扶病人,取得病人的理解和信任。每天門診結束時都要對當天門診教學進行總結和講評,重點是當天接診病種的病史采集,門診病歷書寫,婦科檢查診治,以及醫患溝通取得的進步和存在的問題,同時要求學生下課后復習鞏固相關知識,逐步樹立學生的自信心。婦產科學是一門實踐性強的臨床課程,大課知識的傳授讓學生們對婦產科學的理論有了一個全面系統的了解,見習課以啟發式和討論式教學盡可能將理論結合臨床實際。但是由于見習是以小組(每組包括7~8位學生)為單位,不能保證每位學生全身心投入。為加深學生們對婦產科課程的認識,增加臨床操作的機會,我們安排是每2~3人一組,由1位男生和1~2位女生組成(在工作中避免了兩位男醫生的尷尬和羞澀的心理),晚上輪流到婦產科急診室值班和病房見習。通過這種教學活動,學生們參與了婦產科急診的診療過程,了解一些常見婦產科急診的具體診療方案;在病房參與了婦產科醫生的日常工作,近距離感受婦女陰道分娩的艱辛、婦產科醫師的繁忙和干練,而且可參與婦產科的一些簡單的診療操作。
2.4重點病種典型病例討論式教學
婦產科涵蓋了產科、婦科、計劃生育等大量知識,內容廣泛,專科性強。而學生見習時間相對較短,由于病房內病種的限制,使學生喪失對一些重點病種的臨床見習機會,為了讓學生盡快掌握重點知識,并培養學生的學習主動性,我們采用了典型病例討論式教學的手段,根據教學大綱的要求選擇需重點掌握的疾病,構建婦產科常見疾病典型病歷庫[8],對常見的婦產科疾病準備2~3份典型臨床病歷,以“病因與病理臨床表現診斷與鑒別診斷治療預防”為主線,提出問題,讓學生主動思考、回答問題,通過病例分析總結病史特點、診斷依據及鑒別診斷要點,加深學生對常見婦產科疾病認識和理解,培養學生臨床思維能力。典型病例討論式教學方式變“填鴨式”教學為“討論式”教學,不再是學生的被動接受,而是師生之間的互動,整個教學活動圍繞著一個又一個的問題展開,既提高學生的興趣[9]、培養學生的自學能力、活躍了課堂氣氛,又加深學生對某一疾病的記憶和理解,有效提高學習效率。設計案例必須考慮教學大綱的要求、學生現有水平、知識結構和動機態度等因素。案例應該對學生有一定的挑戰性,必須能引出與所學領域相關的概念原理,應該是開放和真實的,具有足夠的復雜性,包含許多相互聯系的部分[10]。同種疾病在不同患者身上往往有臨床表現的一些差異,盡量選擇比較典型和代表性的病例進行講解,以便學生更好地理解和掌握教學內容,不斷提高認識和解決各類疾病的能力。如在講解多囊卵巢綜合征病例時,盡量選擇具備多種癥狀集于一身的典型病例,如有肥胖、多毛、月經稀發癥狀,并存在B型超聲波顯示卵泡數多,雄激素和LH/FSH升高,糖耐量異常,服用二甲雙胍和達因-35,婚后多年不孕,促排卵后妊娠的病例。這樣學生可通過1個病例可以充分復習多囊卵巢綜合征患者的臨床表現、診斷及治療,通過病例討論的方式,牢記該病的特點。
2.5教師充當標準化病人及交流式教學
標準化病人(standardizedpatient,SP),又稱模擬病人(simulatepatients),SP病人通過培訓后,能發揮扮演病人、充當評估者和教師三種功能,具有一致性、重復性和依從性好等特點。SP在發達國家已經比較普遍,在教學與評估上扮演著極其重要的角色。SP很好解決了臨床教學工作中病人資源不足與學生人數多之間的矛盾,避免了許多臨床教學中的尷尬局面,增加了學生學習婦產科的興趣,調動了學生的積極性。明顯提高了教學效果,對學生臨床技能的提高具有很大的促進作用[11]。為了減少使用SP的投入,國內外一些院校研究了應用學生SP,最近也有了教師SP用于臨床教學的報道[12]。教師模仿患者,即教師SP,是SP的一種特殊形式,或者稱之為改良標準化患者,它是提高見習學生甚至實習學生醫患溝通能力的一種嘗試。由于SP是健康人,不能提供真實的陽性體征和患者的真實感受,而疑難危重以及復雜病種的模仿更是不現實的,所以它不能替代病房實踐,但是SP作為一種新的教學手段進入實踐教學,為提高學生臨床交流技能的訓練提供了一種有益的補充,但是其遠期效果還需要通過更多的實踐和進一步觀察證實[13]。交流式教學法,即將學生置于教學的主體地位,教師和學生通過對醫學重點知識展開平等、互動式討論,使得學生對醫學知識的掌握從書本到實踐、從死板記憶到臨床運用、從被動接受到主動學習,最終達到教學相長的目的。有研究表明,交流式教學法優于傳統教學法,能夠提高學生的臨床技能和綜合素質能力,同時提高了臨床帶教教師的教學能力[14]。
2.6“以問題為基礎的學習”(problem-basedlearning,PBL)的使用
PBL在醫學教育中是指以臨床問題作為激發學生學習的動力,引導學生把握學習內容的教學方法,有利于培養學生的自學能力、解決臨床實際問題的能力和團隊合作精神。該教學法自1969年首次在醫學教育中運用以來,備受推崇,目前已經發展成為醫學教育中的主流方式。研究表明,見習中運用PBL教學法有利于激發學員學習興趣,提高學生自學能力,培養學生信息管理能力、交流與溝通能力、理論聯系實際的能力、綜合分析能力及批判性思維能力[15]。PBL結合模擬病人教學應用于婦產科臨床見習帶教,有利于培養學生的臨床思維和實踐能力,提高教學質量[16]。已有研究表明,通過對婦科腫瘤模塊應用PBL教學法的嘗試,取得了良好的教學效果[17]。近幾年來我科逐步將PBL教學模式引入見習教學,如由高年資的主治選擇典型臨床案例和相關問題,要求學生提出解決問題的方案,然后組織討論。在討論過程中,教師作為傾聽者和指導者,適當引導討論方向,并結合基礎醫學知識提出問題,最后由教師歸納和總結;以及利用手術機會進行教學活動。在手術操作過程中,教師適時地提出問題和講解,面對面地與學生交流,幫助學生掌握常見解剖結構,熟悉婦產科手術方法[18]。問題的解答貫穿了PBL教學整個過程,問題的選擇決定了課程的學習目標,決定了后續的引申問題,很大程度影響PBL教學的深度、廣度和質量。如此以來在文化傳遞過程中,學生成為學習活動的“主體”,教師是學習活動的“主導”,以學生為“主體”的素質教育可以讓學生自主地、主動地參與,充分發揮學生們的能動性和積極性;以教師為“主導”,則重在激發、引導和提高學生的主體性,激發學生內在的學習欲望和需求,幫助學生實現從被動接受到主動探求、從“要我學”到“我要學”的轉變[19]。“羅森塔爾效應”表明:教育者對受教育者有更多的信心和好感,受教育者受到激勵就可能有較大的進步;教育者也只有對受教育者有了信心和好感,才會想方設法采取相應的措施,促使受教育者進步,真正做到教學相長。在該方法的實際操作中,教師擔當著對討論進行耐心指導、調節課堂氣氛、控制課堂節奏、啟發學生思維、調動學生積極性、反饋總結討論的重要責任,要盡力避免出現冷場及爭執和討論變成聊天的危機[20,21]。