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關鍵詞：上肢康復訓練機器人 青島大學碩士開題報告范文 青島論文 開題報告
一、 選題的目的和意義
據統計,我國60 歲以上的老年人已有1.12 億。伴隨老齡化過程中明顯的生理衰退就是老年人四肢的靈活性不斷下降，進而對日常的生活產生了種種不利的影響。此外，由于各種疾病而引起的肢體運動性障礙的病人也在顯著增加，與之相對的是通過人工或簡單的醫療設備進行的康復理療已經遠不能滿足患者的要求。隨著國民經濟的發展，這個特殊群體已得到更多人的關注，治療康復和服務于他們的產品技術和質量也在相應地提高，因此服務于四肢的康復機器人的研究和應用有著廣闊的發展前景。
目前世界上手功能康復機器人的研究出于剛起步狀態，各種機器人產品更是少之又少，在國內該領域中尚處于空白狀態，臨床應用任重而道遠，因此對手功能康復機器人的研究有廣闊的應用前景和重要的科學意義。
目前大多數手功能康復設備存在以下一些問題：康復訓練過程中，缺乏對關節位置、關節速度的觀測和康復力的柔順控制，安全性能有待提高;大多數手功能康復設備沒有拇指的參與;感知功能差，對康復治療過程的力位信息和康復效果不能建立起有效地評價。本課題針對以上問題，采用氣動人工肌肉驅動的手指康復訓練機器人實現手指康復訓練的多自由度運動，不僅降低了設備成本，更重要的是提高了系統對人類自身的安全性和柔順性，且具有體積小，運動的強度和速度易調整等特點。
課題的研究思想符合實際國情和康復機器人對系統柔順性、安全性、輕巧性的高要求 。它將機器人技術應用于患者的手部運動功能康復，研究一種柔順舒適、可穿戴的手功能康復機器人，輔助患者完成手部運動功能的重復訓練，其輕便經濟、穿卸方便，尤其適于家庭使用，既可為患者提供有效的康復訓練，又不增加臨床醫療人員的負擔和衛生保健。
綜上所述，氣動人工肌肉驅動手指康復訓練機器人的設計是氣壓驅動與機器人技術相結合在康復醫學領域內的新應用，具有重要的科學意義。
二、 國內外研究動態
2.1 國外研究動態
美國是研究氣動肌肉機構最多的國家，主要集中在大學。
華盛頓大學的生物機器人實驗室從生物學角度對氣動肌肉的特性作了深入研究，從等效做功角度建模，并進行失效機理分析，制作力假肢和仿人手臂用于脊椎反射運動控制研究。
vanderbilt 大學認知機器人實驗室(cognitive robotics lab, crl)研制了首個采用氣動肌肉驅動的爬墻機器人，并應用于驅動智能機器人(intelligent soft-arm control, isac)的手臂。
伊利諾伊大學香檳分校的貝克曼研究所對圖像定位的5自由度soft arm 機械手采用神經網絡進行高精度位置控制和軌跡規劃。亞利桑那州立大學設計了并聯彈簧的新結構氣動肌肉驅動器，可以同時得到收縮力和推力，并與工業界合作開發了多種用于不同部位肌肉康復訓練的小型醫療設備。
英國salford 大學高級機器人研究中心對氣動肌肉的應用作了長期的系統研究，開發了用于核工業的操作手、靈巧手、仿人手臂以及便攜式氣源和集成化氣動肌肉，目前正在研究10 自由度的下肢外骨骼以及仿人手的遠程控制。
法國國立應用科學學院(instituted national dissidences appliqués, insa)研究了氣動肌肉的動靜態性能和多種控制策略，目前正在研制新型驅動源的人工肌肉以及在遠程醫療上的應用。
比利時布魯塞爾自由大學制作了新型的折疊式氣動肌肉用于驅動兩足步行機器人，實現了運動控制。
日本bridgestone 公司在rubber tauter 之后又發明了多種不同結構的氣動肌肉。德國festoon 公司發明了適合工業應用的氣動肌腱fluidic muscle，壽命可達1000萬次以上，同時還對氣動肌肉的應用作了許多令人耳目一新的工作。英國shadow 公司研制了目前世界上最先進的仿人手。美國的kinetic muscles 公司與亞利桑那州立大學合作開發了多種用于肌肉康復訓練的小型醫療設備。
lilly采用基于滑動模的參數自適應控制策略，實現了單氣動肌肉驅動的關節位置控制。
2.2 國內研究動態
自20 世紀90 年代以來，我國陸續開始了氣動肌肉的研究。
北京航空航天大學的宗光華較早開始氣動肌肉的研究，分析了其非線性特性、橡膠管彈性及其自身摩擦對驅動模型的影響，并應用于五連桿并聯機構，通過剛度調節實現柔順控制。
上海交通大學的田社平等運用零極點配置自適應預測控制、非線性逆系統控制以及基于神經網絡方法，實現單自由度關節的快速、高精度位置控制。
哈爾濱工業大學的王祖溫等分析了氣動肌肉結構參數對性能的影響、氣動肌肉的靜動態剛度特性以及與生物肌肉的比較，提出將氣動肌肉等效為變剛度彈簧，設計了氣動肌肉驅動的具有4 自由度的仿人手臂、外骨骼式力反饋數據手套和6 足機器人，采用輸入整形法解決關節階躍響應殘余震蕩問題。
北京理工大學的彭光正等先后進行了單根人工肌肉、單個運動關節以及3 自由度球面并聯機器人的位置及力控制，采用了模糊控制、神經網絡等多種智能控制算法，并設計了6 足爬行機器人和17 自由度仿人五指靈巧手。
哈爾濱工業大學氣動中心的隋立明博士也通過實驗得到了氣動人工肌肉的一個更簡潔的修正模型和經驗公式并對兩根氣動人工肌肉組成的一個簡單關節系統進行實驗建模和采用位置閉環的控制方法進一步驗證氣動人工肌肉的模型。
上海交通大學的林良明也對氣動人工肌肉的軌跡學習控制進行了仿真研究給出了學習的收斂性的初步結論為下一步的學習控制奠定了基礎。其中田社平通過對氣動人工肌肉收縮在頻率域上的數學模型并對它的結構及其靜動態特性進行了理論分析建立了相應的靜態力學方程。
2003年付大鵬等，以機械手抓取物體為分析對象，采用矩陣法來描述機械手的運動學和動力學問題，以四階方陣變換三維空間點的齊次坐標為基礎，將運動、變換和映射與矩陣計算聯系起來建立了機械手的運動數學模型，并提出了機械手運動系統優化設計的新方法，這種方法對機械手的精密設計和計算具有普遍適用意義。
2005年車仁煒，呂廣明，陸念力對5自由度的康復機械手進行了動力學分析，將等效有限元的方法應用到開式的5自由度的康復機械手的動力分析中，這種方法比傳統的分析方法建模效率高、簡單快捷，極其適合現代計算機的發展，的除了機械臂的動力響應曲線，為機械手的優化設計及控制提供理論依據。
2008年北京聯合大學張麗霞，楊成志根據拿取非規則物品的任務要求，采用轉動機構和連桿機構相結合，設計了五指型機器手，手指彎曲電機與指間平衡電機耦合驅動，實現了機器手的多角度張開、抓握運動方式,對實用型仿人機器手的機構設計有參考意義。
2009年楊玉維等人對輪式懸架移動2連桿柔性機械手進行了動力學研究與仿真，。采用經典瑞利.里茲法和浮動坐標法描述機械手彈性變形與參考運動間的動力學耦合問題， 綜合利用拉格朗日原理和牛頓.歐拉方程并在笛卡爾坐標系下，以矩陣、矢量簡潔的形式構建了該移動柔性機械手系統的完整動力學模型并進行仿真。
2009年羅志增，顧培民研究設計了一種單電機驅動多指多關節機械手，能夠很好的實現靈巧、穩妥的抓取物體，這個機械手共有4指12個關節。每個手指有3個指節，由兩個平行四邊形的指節結構確保手指末端做平移運動，這種設計方案很好的實現了控制簡單、抓握可靠的目的。
從目前來看，國內對氣動人工肌肉的研究仍處于剛起步的階段。有關氣動人工肌肉的研究與國外還有相當的差距對氣動人工肌肉中的許多問題，還沒有進行深入的研究。此外，采用氣動人工肌肉作為機器人驅動器的研究還不成熟。
三、 主要研究內容和解決的主要問題
目前大多數手功能康復設備存在以下一些問題:康復訓練過程中，缺乏對關節位置、關節速度的觀測和康復力的柔順控制，安全性能有待提高;大多數手功能康復設備沒有拇指的參與;感知功能差，對康復治療過程的力位信息和康復效果不能建立起有效地評價。為此，課題主要研究內容：設計一種結構簡單，易于穿戴，并且安全、柔順、低成本，使用方便的氣動手功能康復設備。對氣動手指康復系統進行機構運動學分析、用mat lab軟件對康復訓練機器人的康復治療過程的力位信息進行仿真分析。
要實現上述的目標，系統中需要著重解決的關鍵技術有：
(1)基于已有上肢康復訓練機器人外骨骼機械手機械結構部分的設計，對手指康復訓練方法分析和提煉。 主要包括：人手部的手指彎曲抓握動作分析，氣壓驅動關節機構自由度的優化配置。使機械手能夠實現手指的彎曲、物體的抓握等手部癱瘓患者不能實現的動作。
(2)對機器人機械機構的運動學分析。主要包括：氣壓驅動的手指關節外骨骼機械機構的運動學分析。
(3)機器人機構的力位信息仿真。主要包括：用mat lab軟件進行機器人氣壓驅動終端的力位信息 仿真。
根據總體方案設計以及工作量的要求，外附骨骼機械手系統是上肢康復訓練機器人的一部分，本文主要是研究手指康復機械系統運動學、動力學分析工作。
四、論文工作計劃與方案
論文工作計劃安排：
2010年9月——2011年6月準備課題階段：
主要工作：學習當今最先進的機器人設計技術;學習用matlab軟件進行計算仿真及優化，查閱國內外的資料，對康復機械手作初步了解。
2011年7月——2011年9月課題前期階段
主要工作：課題方案設計，擬寫開題報告，開題。
2011年10月——2012年7月課題中期階段
主要工作：開始具體課題研究工作，根據已有上肢康復訓練機器人外骨骼機械手機械結構部分設計，對手指康復訓練方法分析和提煉。研究手指康復機械系統運動學、動力學分析工作。
2012年8月——2012年12月課題后期階段
主要工作：對手指康復機器人進行模擬仿真，對設計進行優化，并在此基礎上進一步完善課題。
2013年1月——2013年4月結束課題階段
主要工作：整理相關資料，撰寫論文，準備進行畢業論文答辯。
2013年5月——2013年6月論文答辯階段
主要工作方案：
1. 完成學位課與非學位課學習的同時，進行市場調研，對手指康復機械手作初步了解。
2. 查閱資料，了解氣動手指康復機器人的國內外發展現狀。
3. 分析已有上肢康復訓練機器人外骨骼機械手機械結構的部分設計。
4. 對現有手指康復訓練方法設計進行分析和提煉，分析其優缺點。
5. 開始具體設計工作。
關鍵詞 風景園林 康復景觀 醫院 園林設計
中圖分類號：TU986 文獻標識碼：A
1國內外醫院環境景觀的演變
1.1國外醫院環境景觀的演變
醫院作為一種公共機構，其任務是診治疾病、收容傷病員、進行健康檢查等。醫院源于印度，早在公元前五百年左右印度已設立醫院。日本最早的醫院外部空間是由寺院提供的，現有記載的有“禪宗花園”。歐洲最早的醫院組織，為基督教婦人建于羅馬的醫療所。到了中世紀其僧院社區中的拱廊庭院是最早的專門提供醫療服務的花園之一。
1.2國內醫院環境景觀的演變
我國是世界上最早設置醫院的國家。蘇軾在元佑四年（1089）在杭州“以私帑金五十兩助官緡”建立了一所名為“安樂”的病坊。在蘇州的宋朝石刻《平江圖》中，有一古式房屋圖樣，上鏤“醫院”二字。宋人陳耆卿的《安養院記》載：“安養院在州（蘇州）鈐廳后，舊名醫院，寶慶中改今名。”這是在中國有實證可考的最早出現的“醫院”名稱。遠在西漢年間，黃河一帶瘟疫流行，漢武帝劉徹就在各地設置醫治場所。隋代有“病人坊”，收容麻瘋病人。唐開元二十二年（公元734年），設有“患坊”，布及長安、洛陽等地，還有悲日院，將理院等機構，收容貧窮的殘疾人和乞丐等。
中國是在春秋戰國時期出現醫院萌芽的。春秋初期齊國政治家管仲在首都臨淄創建了養病院，收容盲人、跛足等殘廢者進行集中療養。在唐代，農業、手工業、商業空前繁榮，在個體手工業組成的各種“作坊”的同時，個體醫生也組成“坊”的形式，初期稱之為“悲田坊”（如圖1-2）后稱“病坊”，形式上只是套用一般的“坊”的模式尚無典型的醫院建筑模式 。
2國外研究現狀
醫院（hospital）一詞直到12世紀才出現，但具有醫院功能的醫療機構在公園前5世紀以前的印度就曾經出現。美國于1973年成立了世界上第一個國家級的“園藝療法協會”，將園藝療法作為一項科學和事業進行研究和推廣。
林德海姆的《不斷變化的兒童醫院環境（Changing Hospital Environments for Children）》和奧爾茲與丹尼爾的《兒童醫療護理設施（Child Health Care Facilities）》。這2本書就如何處理兒童保健設施的問題，討論了為兒科病人提供戶外娛樂場所空間。
若勒夫（2001）從4個方面概括了人和植物的關系：（1）生理上依賴植物；（2）生理和心理對植物影響的回應；（3）保健園林對人的影響；（4）增加社會交流的程度。園藝療法是植物與人的密切關系中最重要的部分。
日本學者宮崎（2006）進行了使用大腦顯示器讓實驗者看各種森林風景的照片。幾乎所有的被試者主觀評價是舒服、自然、鎮靜。山根等（2003）研究園藝活動對于老年人生活質量的影響，發現每天進行園藝操作的時間長短和老年人的活力和心理健康成正比。
克萊爾?庫珀?馬科斯（2005）提出四條康復景觀的設計原則：（1）物理運動和鍛煉身體的機會；（2）選擇擁有隱私權機會及有控制感的經驗；（3）提供社交的場所和聚會的座位，增加社交活動的機會；（4）提供自然正面干預的其他機會。
德特沃克斯（Dirtworks）修建的紐約市特倫斯庫克健康護理中心的約爾?施納普紀念花園榮獲ASLA2004年度優秀設計獎，美國園藝治療協會2004年度全美康復性園林設計獎。這一座康復花園在對影響和提升醫療環境質量方面起著重要作用。
3國內研究現狀
我國早在2000多年前的《黃帝內經》中就明確提出人和自然是一個統一體的思想，認為人類的生存、健康和疾病與環境有著密切的關系。雖然園藝療法在國外發展已趨成熟，但在我國園藝療法的提出還是近幾年的事。
在20世紀90年代，已經有園藝療法相關文章發表。基本上都是科普性質文章。2000年，李樹華發表的《盡早建立具有中國特色的園藝療法科學體系》一文，第一次全面提出了中國實施園藝療法的思路。之后，園藝療法在園林、醫院等領域被展開研究。在對康復性園林環境的研究上，我國幾乎是一片空白。中國林業大學于2002年出版的《醫院療養院園林綠的設計》從醫院的角度介紹了醫療景觀的設計的作用、原則、常見植物等知識。
羅運湖發表的文章《跨世紀中國醫院發展的趨勢》一文中認為建設自然生態的綠色醫院，呼喚人性的回歸，也許是跨世紀醫院發展的需要。
楊歡和劉濱誼于《中國園林》上發表的《傳統中醫理論在康健花園設計中的應用》將中國的傳統中醫理論與康復花園的設計相結合，提出了一種全新的景觀設計理念。
張文英發表的《設計結合醫療――醫療花園和康復景觀》一文，從康復療養醫學的角度論證醫療花園和康復景觀作為輔助人類康復的治療因子的重要意義。提出“循證設計”應該作為醫療景觀中的一種重要的設計方法。
現代醫院康復性環境景觀設計是一個具有挑戰性的領域努力創造不同使用功能的場所，讓康復景觀走進醫院，通過自然的力量、人性化的設計、溫馨的環境，讓醫院更加舒適、安全、溫暖。
參考文獻
論文關鍵詞：社區護理；社區護士；社區服務體系
社區護理是由護理學和公共衛生學理論綜合而來的，用以促進和維護人群健康，提供連續性的、動態的綜合的護理服務。社區護理是社區衛生服務和全科醫療的重要組成部分，社區護理的特點是以家庭為單位，以社區居民為中心，以老年人、婦女、兒童、殘疾人及慢性病為重點，提供集預防、保健、醫療、護理、康復健康教育和計劃生育等為一體的綜合、便捷的護理服務。目的是解決社區居民的健康問題，滿足其對護理技術和醫療服務的需求，促進社區人群的健康，提高社區人群生命質量。服務對象是以社區的人群為主，面向個人、家庭提供服務。現將社區護理現狀及其發展對策介紹如下。
1社區護理的意義
社區醫療保健服務，實現了病人在家中享受到和在醫院一樣的治療服務，社區服務提高了社會效益。在社區工作中，通過針對性的健康知識宣傳，使人們認識到學會自身保健是免除疾病、減少疾病、增進健康的關鍵。護士進入社區，用知識與技術解除病人的痛苦改變人們不良衛生習慣等，增進社會對護理工作的理解，提高護士對事業榮譽感和自信心。
2社區護理現狀
2．1社區護理人才匱乏在對社區護理進行調查過程中發現，社區衛生服務中，基本上以醫療、預防為主康復護理、保健內容較少，不能充分體現社區護理的特色。1個社區服務站服務1條街，1個街道居民有3000人～5000人，護士僅1名～3名，社區服務只有初步的治療，社區保健知識宣教、自我保健、疾病預防等工作難以開展。長久以來，我國護理服務一直注重臨床護理，社區護理服務十分薄弱。社區護理是一項范圍較廣，所需知識面較寬的工作，其服務不同于臨床，要求社區護士要有較全面的護理知識和人文知識。而目前的社區護士普遍學歷層次不高，再加上規范化培訓、繼續教育也未受到社區護士的足夠重視，致使社區護理隊伍整體素質較低，無法提供高素質、深層次的護理服務。社區護理急需大量的全科護士，而我國社區護理教育還是一項薄弱環節，缺乏培養專門的護理人才從事社區護理工作。
2.2社會對社區護理工作缺乏信任和理解常言道“三分治療，七分護理”，然而社會上對社區護理工作仍有偏見，有些人對護士的價值并不真正理解，部分人群對社區護士獨立自主的護理服務持懷疑態度一，這樣病人的護從性必然很低，護理效果自然受影響，反過來勢必制約社區護理的發展。
2．3公眾的衛生保健意識滯后改革開放以來，人們的生活水平在不斷提高，但人們對衛生保健需求沒有相應提高，主要原因是過去的醫療衛生部門工作重點放在院內治療，對防病保健工作投入少、宣傳少，現在社區中的大多數老人文化程度低，衛生保健意識也很低。另外，目前一些人下崗，經濟收入低，影響人們對衛生保健的投入，他們的錢只能用在有病治病上，談不上無病防病。
3社區護理發展對策
3．1健全社區服務體系社區護理服務的發展必須依靠相關學科和有關行政職能部門的廣泛支持與參與。衛生部門可根據學科發展和社區的需要，重新界定社區護理的功能和社區護理的職責，提高各級領導工作的認識}。社區醫護人員是黨和國家衛生保健的最直接執行者，也最能發現預防保健工作中存在的問題，應該有個組織聽聽他們的建議以解決社區護理存在的問題。
論文摘要：通過對社區護理目前狀況的調查，發現其目前存在的主要新問題有社區護理人才匱乏，社會對護理工作缺乏信任和理解，公眾的衛生保健意識滯后等。針對目前社區護理存在的新問題提出發展策略，即健全社區服務體系，培養社區護理人才，多渠道開展衛生保健宣教，提高公眾的防病保健意識。
論文：社區護理；社區護士；社區服務體系
社區護理是由護理學和公共衛生學理論綜合而來的，用以促進和維護人群健康，提供連續性的、動態的綜合的護理服務。社區護理是社區衛生服務和全科醫療的重要組成部分，社區護理的特征是以家庭為單位，以社區居民為中心，以老年人、婦女、兒童、殘疾人及慢性病為重點，提供集預防、保健、醫療、護理、康復健康教育和計劃生育等為一體的綜合、便捷的護理服務。目的是解決社區居民的健康新問題，滿足其對護理技術和醫療服務的需求，促進社區人群的健康，提高社區人群生命質量。服務對象是以社區的人群為主，面向個人、家庭提供服務。現將社區護理目前狀況及其發展策略介紹如下。
1社區護理的意義
社區醫療保健服務，實現了病人在家中享受到和在醫院一樣的治療服務，社區服務提高了社會效益。在社區工作中，通過針對性的健康知識宣傳，使人們熟悉到學會自身保健是免除疾病、減少疾病、增進健康的關鍵。護士進入社區，用知識和技術解除病人的痛苦改變人們不良衛生習慣等，增進社會對護理工作的理解，提高護士對事業榮譽感和自信心。
2社區護理目前狀況
2．1社區護理人才匱乏在對社區護理進行調查過程中發現，社區衛生服務中，基本上以醫療、預防為主康復護理、保健內容較少，不能充分體現社區護理的特色。1個社區服務站服務1條街，1個街道居民有3000人～5000人，護士僅1名～3名，社區服務只有初步的治療，社區保健知識宣教、自我保健、疾病預防等工作難以開展。長久以來，我國護理服務一直注重臨床護理，社區護理服務十分薄弱。社區護理是一項范圍較廣，所需知識面較寬的工作，其服務不同于臨床，要求社區護士要有較全面的護理知識和人文知識。而目前的社區護士普遍學歷層次不高，再加上規范化培訓、繼續教育也未受到社區護士的足夠重視，致使社區護理隊伍整體素質較低，無法提供高素質、深層次的護理服務。社區護理急需大量的全科護士，而我國社區護理教育還是一項薄弱環節，缺乏培養專門的護理人才從事社區護理工作。
2.2社會對社區護理工作缺乏信任和理解常言道“三分治療，七分護理”，然而社會上對社區護理工作仍有偏見，有些人對護士的價值并不真正理解，部分人群對社區護士獨立自主的護理服務持懷疑態度一，這樣病人的護從性必然很低，護理效果自然受影響，反過來勢必制約社區護理的發展。
2．3公眾的衛生保健意識滯后改革開放以來，人們的生活水平在不斷提高，但人們對衛生保健需求沒有相應提高，主要原因是過去的醫療衛生部門工作重點放在院內治療，對防病保健工作投入少、宣傳少，現在社區中的大多數老人文化程度低，衛生保健意識也很低。另外，目前一些人下崗，經濟收入低，影響人們對衛生保健的投入，他們的錢只能用在有病治病上，談不上無病防病。
3社區護理發展策略
3．1健全社區服務體系社區護理服務的發展必須依靠相關學科和有關行政職能部門的廣泛支持和參和。衛生部門可根據學科發展和社區的需要，重新界定社區護理的功能和社區護理的職責，提高各級領導工作的熟悉}。社區醫護人員是黨和國家衛生保健的最直接執行者，也最能發現預防保健工作中存在的新問題，應該有個組織聽聽他們的建議以解決社區護理存在的新問題。
1 臨床路徑:標準化的工作流程
臨床路徑是一個事先寫好的標準化工作流程，是由各學科的專業人員根據循證醫學的原則將某疾病或手術的關鍵性治療、檢查和護理活動標準化，按照預計治療和住院天數設計成表格，將治療、檢查和護理活動的順序以及時間的安排盡可能地達到最優化，使大多數摧患此病或實施此手術的患者由入院到出院都能依此流程接受照顧。臨床路徑具有綜合性、時效性、多專業合作性以及結果可測量等特點。實施臨床路徑可促進盆底診療平臺多專業協作配合，確保治療和護理的連續性，使患者得到最佳的服務，保證資源合理及有效使用，減少醫療資源的浪費。
2 區域化醫療:實現高度共享與流通區域化
醫療是醫療衛生日益發展的必然，也是醫療衛生服務宗旨的拓展。區域醫療信息化是區域醫療最直接、有效的體現即通過居民信息在整個區域實現高度共享與流通，方便患者就診、降低醫療費用。盆底疾病區域醫療主要服務3類種人群[16} .為百姓提供方便，無論是實現遠程掛號預約、醫療咨詢，還是開展遠程會診都需要遠程醫學信息系統作為搭建平臺;2)為醫護人員服務，例如醫生接診時，遠程系統能夠為其提供就診者在任何時間、任何地點的檢驗結果和醫療記錄，使醫生的診斷更為準確、治療更有效，保證“雙向轉診”時治療的連續性;3)為醫療管理人員服務，區域醫療數據中心的集成也必須以穩定高效的遠程醫學網絡為依托，使衛生行政部門更好地協調醫療衛生資源，減少重復建設與浪費，充分發揮區域醫療衛生信息系統的經濟效益、管理效益和決策效益。
一、城市社區醫院的功能構成
我國城市社區醫院從1997年開始試點，發展到今天已經覆蓋到全國各個省、市、自治區，地級市覆蓋率達到90%以上。對于社區醫院的定位和功能，我們從模糊到逐漸清晰。根據衛生部的《社區衛生服務機構建設標準（2008討論稿）》，城市社區醫院的基本服務內容包括“預防、保健、醫療、康復教育、計劃生育”等。在內部結構上，圍繞社區衛生服務的需求，形成“醫防相結合、條塊相結合、團隊相結合、醫院內外服務相結合”的格局，主要分為醫療康復、預防保健、醫技部和后勤辦公等功能。其中，醫療康復功能主要包括門、急診和康復醫療、日間觀察病房，主要職能是診治常見病、多發病，失能老人和殘疾人康復醫療，老年人護理和臨終關懷，安寧護理。預防保健功能主要包括計劃免疫、生命統計、健康教育、婦幼保健等，主要職能是負責轄區內各類衛生防疫、婦幼保健、精神衛生、慢性病防治、傷殘康復和計劃生育技術指導。醫技部分主要指放射用房、B超、心電、化驗等，主要為各臨床醫療提供診療依據，或配合治療，直接或間接為門診、急診提供技術服務。后勤辦公主要負責后勤工作，包括物資和財務管理，負責中心內外聯系協調，檔案統計與下屬社區衛生站管理工作。
新江灣城社區衛生服務中心在功能構成上，除了社區衛生服務的基本功能外，又根據所服務區域的特點和未來發展要求，增加了高端體檢功能，主要包括體檢中心以及配套的服務設施和體檢病房等。
二、城市社區醫院的設計理念
城市社區醫院首先應立足于社區，從城市、醫院和建筑各個層面加以把握，使設計既能滿足醫院對規模和功能的需求，又能優化資源，保證功能的合理性、流程的體系化和資源的共享性。同時，城市社區醫院也應以人為本，通過設計合理的平面布局，創造宜人的環境氛圍，體現對患者的人文關懷。
（一）流線組織與功能配置
組織合理的流線和配置穩定的功能是本方案設計的重點。城市社區醫院的各部分功能既相互分離，又相互聯系，為確保流線便捷，體系穩定，效率更高，在醫療流程布局上，設計遵循以下幾個原則：
1.流線分離
城市社區醫院的主要流線分為人流和物流，按照潔凈程度又可分為潔、污流線，設計要求各種流線相互分離。首先，總平面的出入口分別設置了體檢人員（出入口3）和各類診療患者（出入口1）使用的出入口，保障健康人群和非健康人群相互分離；同時，獨立設置污物出口（出入口2），使院區產生的廢棄物流線與其他流線分離，避免交叉。
其次，將人流流線進行分類設計，主要分為普通門診流線、兒保流線、婦保流線、感染科門診流線以及體檢流線等，在流線的起始點進行分類分離，分別設置各類獨立的出入口，避免不必要的交叉干擾。
最后，對于獨立的感染科門診來說，按區域劃分為污染區、半污染區和清潔區三區，三區分區明確，避免交叉。在流線的設置上，把醫生專用通道和患者通道加以分離，同時強化醫護人員的衛生通過，以便保護醫護人員的健康安全，減少院內感染的幾率。
2.區域穩定
醫療功能的穩定，可以使各類人群的使用空間明確，以便形成良好的醫療秩序。對于社區衛生醫院來說，首先要合理地布置門診、檢查、保健、預防等功能，把相關的功能集中布置，使服務半徑更加合理化。新江灣城街道社區衛生服務中心以醫療功能為單位劃分樓層分區，底層設置掛號、收費、藥房、全科門診、感染科門診以及門診和體檢公用的B超、心電、X光；二層設置兒保、婦保、康復教育以及門診和體檢公用的五官科等功能；三層設置行政辦公和體檢配套的設施；四層、五層主要為體檢區域。樓層功能分區明確，避免了人流交叉，創造出清晰高效的內部醫療環境。
3.資源共享
在醫療流程設計中，考慮部分門診、體檢都會用到醫技資源，將醫技用房進行共享，一方面可以最大限度地集約化資源，另一方面又可以有效縮短醫療流程，實現醫療功能運行的高效化。醫技資源的共享主要體現在門診和體檢區域之間，設計了共用功能模塊，主要為B超、心電、X光、五官科、口腔科，供門診患者和體檢人員使用。
（二）流程布局與人文關懷
社區醫院主要服務的對象為該區域的老人、兒童和婦女，所以在醫療流程布局和空間的設計上，首先要分析患者的行為和心理，一方面要注重流程的合理性，另一方面要為患者和醫護人員營造親切宜人的醫療空間，讓患者在心理上得到安慰，消除緊張的心理。具體到建筑設計方面，主要體現在以下幾個方面：
1.優化醫療流程
使患者的流線變得清晰，降低交叉感染的幾率，進一步方便了患者的就診流程。首先，在管理機制上，可以在社區醫院掛號、收費、門診、檢查、取藥的流程中，采用類似“一卡通”服務流程和智能型“醫生工作站”的有效機制，將患者的就診、檢查和等候的時間降至最少。其次，在流程布局上，采取分區、共享的模式，既分散人流，又可以提供高效的專科化服務。
2.營造宜人空間
為患者和醫護人員營造宜人的醫療空間，創造優美的醫療環境，是“以人為本”最直接的設計體現。社區醫院主要服務對象為老人、孩子、婦女和體檢人員，為這些人群提供高品質的空間環境，是本方案的設計重點。在空間營造上，借助自然采光、人工照明、文字、色彩、配合綠化的植栽景觀，設置舒適的家具，提供輕松的背景音樂、區劃親切尺度的候診空間，來創造人性化空間。一方面縮短了患者從家庭到社區中心的心理距離和適應過程，另一方面也使前來體檢的人員進行了一次短暫的“假期式的體檢”。
3.空間的識別性
社區衛生中心中各功能空間的設置應具有高度的可識別性，以減少患者盲目的流動和由此產生的焦躁情緒。因此要根據使用者的動線規劃便捷、清晰的標識系統，以便縮短步行距離，為患者提供方便。
三、結束語
城市社區醫院將是未來醫療服務設施的一種重要的形式，它有著不同于診所與中心醫院的基本功能要求，建筑師不僅要滿足其功能和技術的諸多問題，更重要的是要提供一個“以健康為中心”的人性化的社區衛生服務空間。 （編輯 呂志新）
參考文獻
［1］楊紅陽.北京市社區醫院建筑設計研究 ［D］.北京：北京大學碩士學位論文，2009 ：31-35
引言作為論文的開場白，應以簡短的篇幅(一般不超過200字)介紹論文的寫作背景和目的，以及相關領域內前人所做的工作和研究的概況，說明該研究與前人工作的關系，目前研究的熱點、存在的問題及作者工作的意義，引出本文的主題給讀者以引導。引言也可點明本文的理論依據、實驗基礎和研究方法，簡單闡述其研究內容；三言兩語預言該研究的結果、意義和前景，但不必展開討論。
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在眾多不同級別的醫院中，即便是在二級或一級醫院，甚至在社區衛生服務站，有很多類似省級市級重點專科或特色專科的專長。因此，這些醫療機構應依托自己的特長，搞醫學科學研究，開發和挖掘中醫藥寶藏。例如：某一醫院有治療燒傷的特長，就有條件和機會開展與燒傷醫學科學相關的研究。首先可依靠燒傷專業醫療技術特色，研發新的醫療器械。一則燒傷專業醫療技術比較特殊，燒傷病人的安置和環境的處理直接影響著病人的治療效果，因此，從這些方面下手，研發新的醫療器械，將會有新的突破。二則可借助人工設置的環境，如燒傷病房溫度和空氣流及滅菌的調控，大有文章可做。三則燒傷病人病變大都在體表，通過物理的方法，預防和治療感染、促進患處愈合、減少和治療瘢痕等領域，很有希望出新產品。其次，可依靠醫院燒傷專業醫療技術特色，研發新的燒傷膏。燒傷治療中西醫結合已很普遍，燒傷病人比較集中在有燒傷治療經驗特長的醫院，為研發新的燒傷膏奠定了基礎。可利用專家的驗方為基礎，設計燒傷膏的成分，然后，進行臨床研究，把濕潤燒傷膏作為對照組，判斷新燒傷膏的療效。科學地治療燒傷病人和嚴格的實驗研究是研發新燒傷膏成功的基礎和根本。又若醫院有治療心腦血管病的特長，就有條件和機會開展與心腦血管病學科相關的研究。可依靠該醫院有治療心腦血管病的特長，開展治療心腦血管病新藥的研發。現在治療心腦血管病的新藥不斷涌現，中藥博大精深，配伍后效能千變萬化，總結治療經驗，選擇最佳中藥配伍，進行臨床藥學研究，新藥是很有希望研發出來的。再若醫院有治療腰椎病的優勢品牌，即可開展治療椎間盤病的研究應用，像辦學習班，網上會診等。若醫院有治療椎間盤病的微創技術，還可在此基礎上，配合開發中醫藥促進病變的愈合和康復。醫學和衛生學有眾多專業，我們可以舉一反三，開創醫學發展的新局面。
2開發和挖掘醫學人才
在很多醫療機構中，有優秀的專業人才，有關領導應該發現和利用人才，使這些優秀的專業人才有用武之地，并千方百計創造條件，使其早出成果，快出成果。這方面的例子很多，在此不再一一敘述。
3醫療機構聯合
搞醫學科學研究很多二級或一級醫院或社區衛生服務站，有自己的專長和初步或早期研究，但無條件進行進一步臨床應用研究，因此可聯合上級醫療機構或有條件的醫療機構，進行一些初步和早期研究的臨床應用研究開發。例如對于癌癥的診斷，據筆者研究可利用放射免疫的方法，就可以檢測Rb蛋白質和p53蛋白的結構和功能是否異常，若Rb蛋白質和p53蛋白的結構和功能異常，就說明被檢組織已處于癌變狀態。因癌變過程是一個長期的、多步驟的、從分子水平到肉眼病理結構逐漸發展變化的過程，因此，利用簡易的放射免疫方法，從癌變最早階段的分子水平檢測Rb蛋白質和p53蛋白的結構和功能異常，就能做出癌變的最早階段的診斷。［1－3］這個有價值的初步和早期研究，若聯合上級醫療研究機構或有條件的醫療研究機構，進行進一步的研究開發，前景和效益是巨大的。
4吸收利用國外先進的醫學科學技術
吸收利用國外先進的醫學科學技術也是科學研究的重要方法。因此要快速提高外語水平，開展英語翻譯，引進國外權威機構的先進知識和技術。目前醫療機構的外語水平大都很差，應該快速提高。有翻譯人才的醫療機構，可組織英語或其他語種的翻譯研究組，開展英語或其他語種的翻譯，引進國外權威醫學機構的先進知識，供本單位使用。也可無償或有償供其他單位使用，公開開展英語或其他語種的翻譯服務業務，有利于發展醫學科技。
自1909年美國IgnatzLeoNascher醫生提出老年醫學(Geriatrics)的概念，一個世紀以來，美國老年醫學專家的醫療和教育工作使老年醫學得以不斷完善，迄今已經形成了一門完整的學科。1942年成立全美老年醫學會，1945年成立全美老年學會，1965年設立老年人醫療保險，1966年開始老年醫學專科培訓，1974豐在美國國立健康研究院創建老年研究所。20世紀0年代，設立老年醫學研究基金開始資助本科醫學院校的臨床和科研人員探索改進醫學生課程中的老年醫學內容，職業衛生局資助建立老年醫學教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫療系統成立老年醫學科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。
2美國新型老年醫療模式
美國除了傳統的護理院(nursinghome)外，還有各種現代綜合服務的老年醫學診療、保健方法不斷涌現。這些新型醫療模式旨在全面提高醫療質量、便利老年患者和降低醫療消費。設置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設立在大型三級醫院，由老年醫學專科醫生負責，專門收治老年患者，并會同其他專科醫生對老年患者的會診與治療。該醫療模式能有效診治老年患者疾病，及時發現和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質虛弱，容易摔倒，且老年人骨質疏松，從而導致髖部骨折發生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷，由老年科醫生負責患者的術前評估、圍手術期處理和術后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術、減少并能及時處理術后并發癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內感染等問題，造成其疾病的惡性循環。在亞急性和過渡性醫療模式下，老年醫學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內外營養、精神行為病癥等診療服務，并負責安排老年患者的出院后連續診療、保健以及指導相關機構改善社會和家庭環境，為老年患者在急性病或慢性病急性發作控制后提供合理而安全的連續性診療服務，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫療保健服務模式。老年科醫生定期對患者進行評估，及時調整服務內容和方式，對難以解決的病案邀請專科醫生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續居住在社區，減少住院次數和入住護理院的幾率，提高和維持生活質量，降低醫療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養老社區連續醫療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續性醫療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎醫療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫學團隊根據每個老人的具體需求提供醫療保健服務和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區可享受連續性的醫療保健服務。
3美國老年醫學教育現況
美國于1988年在全美內科資格認證中加入老年醫學專科資格認證考核，1995年設立老年醫學教育和培訓國家論壇，發表老年醫學和健康保護白皮書，包括老年醫學訓練、分布、應用的建議和獲政府健康體系資格認證人員所必須具備的條件，詳細列舉了醫學生、住院醫師、研究生、老年病專科醫生訓練、繼續醫學教育和資格認證的內容等。1998年美國老年病協會發表老年病專科研究生訓練指南，明確了老年醫學基本教育目標、核心教育內容及專業目標嘲。目前全美125所醫學院校都設置了老年醫學必修課程，旨在醫學生中普及老年醫學基礎知識，不少醫學院校還建立老年醫學臨床和研究中心。以及122個老年醫學專科培訓基地。老年科醫生需要經過系統性專業培訓和資格認證考核，包括取得醫學博士學位、3年住院醫生培訓后取得行醫執照，以及1．3年老年醫學專科培訓并通過資格認證考核。
3．1老年醫學課程相關內容
美國老年醫學課程設置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學：基因、生物化學、細胞、衰老進程的理論。②衰老的心理社會問題：正常行為、人口統計學和流行病學、公共衛生和政策問題、醫學倫理學和法律、社會資源和規劃、對老年人的態度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學、疾病和衰老相關障礙的病理及病理生理學、疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉歸、評估和管理。常見問題有外科手術的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關損害、醫源性問題、營養問題、行為問題、社會問題。④老年人的評估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗、臨床診治的做出、病歷的保存、預防醫學、循證醫學、臨床藥理學、康復、醫護團隊／科間合作、治療的連續和機構間交接、人道主義關懷。⑤老年病教育、管理和研究：規劃的制定和評估、基本原則和教學方法、教學的技能、研究設計和方法、研究技術、文獻回顧和解讀、規劃的管理。
3．2老年醫學研究生課程
研究生課程包括6類內容腳。第1類用于達到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業人員的質量準入標準。第2類培養教員，保證老年病服務領域具有合格和優秀的師資。第3類培養研究生成為老年醫學教育的領導、骨干及學術專家。第4類培養研究生成為熟練的老年科醫師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計劃、科研實踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養是為研究生獲得成為醫學管理者及從事臨床計劃、目標、評估等方案制定所必需的知識和技能，其課程設置覆蓋了老年醫學所必需的所有元素。臨床訓練包括初級醫療、綜合老年病評估、院內院外患者的咨詢、護理院的醫療、家庭醫療、臨終關懷和姑息治療、康復、衰老的心理精神問題、醫學倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療。科研訓練包括理論課程和實驗室的實驗、與導師和實驗室成員討論預實驗問題、復習文獻、確定實驗內容、完成實驗內容、撰寫論文。管理訓練包括健康管理和美國醫學管理者協會課程、一些高級導師課程。
3．3老年病醫師資質證明
老年醫學是美國醫學專業委員會(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)認證的2級專業組織。ABMS是美國醫師資格監督的初級實體。主修ABMS認證的老年病訓練課程的研究生必須完成內科學、家庭醫學、或心理／神經病學住院醫師的課程。經過1—2年的課程后，通過參加美國內科學和家庭醫學或心理學和神經病學委員會組織的考試，可以獲得老年醫學資質證書。
4對我國老年醫學醫療和教育的啟示
4．1發揮現代老年醫學的特點與作用
當今臨床醫學過度的專業化，不利于身患多系統疾病的老年人，導致他們輾轉于各個專科，得不到及時、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會的負擔。因此，老年科醫生首先在掌握全科知識基礎上應有側重的發展技術專長。教師在教育學生時，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權衡各種診療措施的預期效果和不良反應，協調各專科的會診意見，多學科協作。還要系統考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會和家庭環境因素對患者健康和功能狀態的影響。
4．2騎立連續性健康保障服務的理念
老年醫學在教學中應將醫學實踐從疾病治療延沖割健康管理，使學生深刻理解健康管理的重要性。時，注重傳授健康管理知識、加強學生健康管理技能的訓練。另外，在健康管理中提供連續性的健康保障服務至關重要。老年人常患有多種不可治愈的慢性病，對其醫療服務需要一個連續的過程，即老年人在疾病慢性期、康復期可以在社區或家中接受繼續治療或功能康復訓練，如病情反復再回到醫院就診。美國的PACE項目即是一個比較成功的范例，值得我們參考和學習。我國應注重老年人養老保健工作，也需要大力發展以社區為基礎的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學中教師還要幫助學生樹立正確的職業觀，鼓勵學生積極投身基層健康促進事業。
4．3制定合理的老年醫學教育計劃
老年醫學作為獨立的學科，在我國還沒有得到充分認可嘲。雖然，老年醫學已納入醫學生的學習課程，但教育資源明顯不足，沒有系統完整的教學組織，理論教學和實踐指南不夠完善。因此，高等醫學院校必須在政府的支持下，聯合多方面力量，制定出一套可行、有效的培養老年醫學人才的教育計劃并大力實施。如在醫學院校本科設置老年醫學必修課程，老年醫學研究要重點突出老年醫學整體特色，在醫學生每年度新生招錄時設置針對社區老年醫療保健服務的定向生；在青年醫生中開展老年醫學繼續教育工作，建立完善的住院醫師培訓制度“”，加強系統規范的專科訓練，完善老年醫學資質認證制度等。另外，醫學院校還應重視老年醫學課程的設置，其課程的設置要符合老年醫學發展的需要，開發具有特色的課程，如借鑒美國的老年醫學課程相關內容。