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保險利益原則
保險利益原則是保險法的一個基本原則，又稱“可保利益”或“可保權益”原則。所謂保險利益是指投保人或被保險人對其所保標的具有法律所承認的權益或利害關系。即在保險事故發生時，可能遭受的損失或失去的利益。《中華人民共和國保險法》第12條規定：“保險利益是指投保人對保險標的具有法律上承認的利益”。保險利益是保險法的一項重要原則。正如一位英國學者所說：“保險利益是產生于被保險人與保險標的物之間的經濟聯系，并為法律所承認，可以投保的一種法定權利。投保人對保險標的必須具有可保利益，將與自己無關的項目投保，企圖在事故發生后獲得賠償，是違背保險損失補償原則的，對此法律不予保護”。
保險利益對保險合同的影響
（一）保險利益原則是保險合同生效的重要條件
保險利益是構成保險法律關系的一個要件，保險利益是保險合同有效的重要條件，保險合同有效必須建立在投保人對保險標的具有保險利益的基礎上。具體構成需滿足三個條件：可保利益必須是合法利益。在英國，一般稱為“被保險人與保險標的物之間的關系是法律所承認的”。保險利益作為投保人或被保險人享有的利益，必須是符合法律法規，符合社會公共利益，為法律認可并受到法律保護的利益，對不法利益和違反善良風俗所產生的利益，不需問投保人是善意還是惡意，均無可保利益，因為這些利益是違反法律和公共利益的，雖然簽定了合同，但合同一律無效。
可保利益必須是有經濟價值的利益。這樣才能使計算做到基本合理。如果損失不是經濟上的利益，便無法計算。如所有權、債權、擔保物權、精神創傷、政治打擊等，難以用貨幣衡量，因而不構成保險利益。
可保利益必須是可以確定的和能夠實現的利益。“確定利益”指被保險人對保險標的的現有利益或因現有利益而產生的期待利益已經確定。所謂“能夠實現”是指它是事實上的經濟利益或客觀利益。保險利益可以是現有利益和直接利益，也可以是預期利益和間接利益，現有利益比較容易確定，期待利益則往往引起爭議。
許多國家的法律都明文規定，無保險利益的保險合同不發生法律效力，各國法律都把保險利益作為保險合同生效的重要條件。英國早在1745年的《海商法》中就規定：“沒有可保利益的、或除保險單以外沒有其他合法利益證明的、或通過賭博方式訂立的海上保險合同無效”。1774年的《人壽保險法》也確立了保險利益原則，該法規定：“人壽保險的投保人與被保險人之間必須具有保險利益，否則合同無效。1906年的《海上保險法》將沒有保險利益的保險合同視為賭博合同而無效。我國《保險法》第12條也規定：“投保人對保險標的應當具有保險利益。投保人對保險標的不具有保險利益的，保險合同無效”。
（二）保險利益原則決定保險合同的主體
保險利益學說發展初期，保險利益的目的在于區分有社會經濟作用的保險關系與純投機的賭博行為，技術性保險利益學說將其功能轉換為區分同一物之上各種不同保險利益，使在一物上可多重保險而并不構成復保險。而20世紀誕生的經濟性保險利益學說更強調保險的補償作用。保險利益解決的是投保人的主體資格問題。誰有權投保，誰就有資格成為被保險人，而且只能以保險利益作為衡量標準。現代各國保險立法均確立了一個基本原則，即只有對保險標的物有保險利益的人，才具有作為投保人或被保險人的資格，否則所訂立的保險合同無效。
（三）保險利益對保險合同效力的影響
保險利益對保險合同效力的影響表現在：保險合同的標的是保險利益，就一般合同理論而言，欠缺標的合同為無效合同，因此，如果保險合同中沒有保險利益則保險合同無效。保險金額不能超過保險利益，超過部分應當為無效。在保險期間喪失保險利益，如果是全部喪失，則保險合同全部解除，如果是部分喪失，則保險合同部分解除。例如一批貨物全部或部分交付給他人的同時，風險全部或部分轉移給買受人承受，保險合同的效力就全部或部分喪失。限制保險補償金額。保險利益是確定保險金額的基礎，發生保險事故后，保險人補償金額不能超過原有利益，被保險人不可因投保而得到額外利益。保險利益的現實意義
（一）保障保險活動的健康發展
保險利益的存在，能防止道德危險的發生。道德危險與保險相輔相成，就財產保險而言，如果以自己沒有保險利益的他人財產投保，他人財產即使發生危險，投保人也并無損失發生，但卻可獲得賠償，這樣就與賭博無異。更有甚者，投保人為了早日實現其利益，不去等待被保危險的自然發生，而是去設法造成被保財產的損失，其所誘發的道德危險，是不言而喻的。但有了保險利益的規定后，雖不能完全杜絕但卻可以大大減少道德危險的發生。
就人壽保險而言，如果沒有保險利益的規定，那后果不堪設想。如果投保人與被保險人之間沒有保險利益的限制，任何人都可以以他人的生命或身體作為保險標的而訂立合同，則投保人可能會采取各種手段傷害被保險人，以謀取保險金的給付。17世紀英國保險法就曾因沒有保險利益的規定，而出現殺害被保險人的情況，造成社會的極大不安定，英國立法機關遂在《1774年人壽保險法》中首次確立人身保險必須具有保險利益的原則。旨在消除以他人生命、健康為賭注，博取非法利益的壽險保險單，該法因而被譽為“禁止賭博法案”。
（二）保險利益原則隨保險業的發展而發展
現代保險業的發展使人們對保險利益產生了深刻的理解。目前有一種趨向，即財產保險的可保利益只要求在損失發生時必須存在，特別表現在澳大利亞保險法的有關規定上，《1984年澳大利亞保險法》第16條第1款規定：對于一般保險合同，保險人不能僅僅以被保險人簽訂保險合同時對標的沒有保險利益為由使合同失效。該規定不適用于人壽保險和意外傷害保險。
（三）對我國保險業發展的意義
從我國保險業即將全方位對外開放的趨勢看，在我國的保險立法中應進一步明確保險利益原則，對外可使我國的保險立法進一步與國際接軌，有利于提高我國保險企業的國際競爭力，對內可以進一步完善保險立法，解決保險業務中產生的法律問題，改變立法滯后于實踐的狀態。
結論
自1745年英國確立保險利益原則以來，保險利益就一直是構成保險制度最基本的原則之一，它經過兩百多年的發展，不僅被各國立法確定為保險法的基本原則，而且在保險合同法、保險業法和保險監管法中都得到了貫徹和彰顯。在人類越來越尋求安全和保障的今天，保險業更加蓬勃地發展，保險利益原則在新的歷史條件下，將更加具有重要的地位。
參考文獻：
1.鄭玉波.保險法論.三民書局股份有限公司，1978
作者：王建文 單位：山西省人力資源和社會保障廳
完善預警體系的基本原則
當前，我國的醫療保險制度建設正從“量的擴張”向“質的提升”轉型。要實現“質的提升”就必須做到“精確管理”，而構建完善的醫保基金風險預警體系是實現“精確管理”十分重要的一環，是從“經驗管理”向“科學管理”的重要轉變，是整個醫保體系安全運行、健康發展的重要保障。根據現代風險管理理論和我國醫保制度建設的現實狀況，構建完善的醫保基金風險預警體系應當遵循一些基本原則。科學性預警體系應當能夠準確把握醫保基金的運行規律，通過量化的數據指標來判斷客觀運行狀態，盡量避免主觀影響，用嚴格的管理制度保障體系的順暢運行。及時性預警體系應當能夠在問題發生的第一時間或者是風險即將出現的時刻，及時預報示警，以便對暴露出的問題快速做出反映，做到早發現、早處理，防患于未然。動態性我國建立基本醫保制度僅十多年時間，雖然制度框架已相對穩定，但具體的政策標準仍在不斷探索和調整當中，如籌資模式、付費方式。另外，與醫保體系密切相關的醫療服務體系、藥品供應保障體系等也在改革當中。因此，預警體系應當是一個動態的、開放的系統，能夠通過指標項目、界限數值等的調整，適應醫保政策的變動、運行環境的重大變化。簡便性要充分考慮目前醫保管理部門的工作基礎，指標設置不宜過于復雜、項目不宜過多，系統操作應當簡單明了，涉及的部門和人員不宜過多，以確保預警體系的順暢運行。
完善預警體系的主要工作
統籌地區經辦機構作為預警體系的管理主體，要將這項工作列為業務管理的日常內容之一，明確承擔這項職能的部門，確定工作人員、建立相應的工作制度，為體系的正常運轉提供組織保障。構建監測預警一體化的指標體系對醫療保險運行過程的監測是預警的基礎，預警是監測的進一步應用。預警的目的是防止基金發生赤字風險；監測的重點是定點醫療機構住院和門診大病（慢性病）醫療費支出，而這也是預警體系的重要內容之一。因此，應當構建監測預警一體化的管理體系。構建預警體系的第一步也是核心內容，是建立科學的風險預警指標體系。就是通過對醫療保險的社會經濟環境、政策設計和歷史運行效果進行深入剖析，分析產生基金風險的各類因素，提取若干可以量化的指標，建立預警指標體系。隨著市級統籌的實現，醫療保險在一個省域內地區間的政策差異正逐步減小，因此應當建立全省（市、區）統一的預警指標體系，以滿足全省和全國的匯總需要。要組成由醫保理論專家、風險預警專家、醫療管理專家和醫療保險業務骨干等為成員的專家組，選擇綜合管理規范、基礎數據齊全、運行時間較長的若干統籌地區，以其近年的運行數據為基礎，結合文獻數據，制定科學的基金風險預警指標體系。指標體系應當包括三個部分：一是警情指標，現階段一般將基本醫保統籌基金累計結余可支付月數作為核心。二是警兆指標，主要包括退休人員比例、征繳率、平均繳費基數、住院率、次均住院費用、人均統籌基金支出額等指標。三是警源指標，主要包括費率、財政收入和補助水平、統籌基金支付比例、最高支付限額等指標，人口年齡結構和預期壽命、在崗職工平均工資、藥品和醫療服務價格等外部環境指標。眾多指標中，有的與風險形成的關系密切，即導致風險的概率高，有的與風險的形成不太密切。因此，還需依據指標與風險成因的關聯度確定每一項指標在基金綜合風險值中的權重。對每一項指標還必須確定警限，也就是“閾值”，當這項指標的運行偏離其正常水平并超過某一“閾值”時，把它作為風險信號進行預警。根據各項指標的權重，測定基金綜合風險的“閾值”。開發應用軟件在確定風險預警指標的基礎上，要建立預警模型，開發應用軟件。可采用兩種方式：一種是開發獨立的醫保基金風險預警信息系統，預警體系與醫保業務管理系統應當兼容，通過交換庫從業務系統中提取所需數據，與其他外部數據共同建立預警數據庫。這種方式的好處是有獨立的數據庫，便于全省聯網，但操作起來不太方便。第二種是在醫保業務管理系統中增加預警模塊，好處是與業務系統結合緊密，操作簡單，但對外數據交換比較復雜。綜合比較，第一種方式具有一定優勢。建立警情分析和報告制度統籌地區經辦機構應當定期制作基金風險預警報告書，召開風險研判會，對基金征繳收入、統籌基金支付及結存等靜態狀況作出判斷，對變化趨勢作出預測，對可能的風險發出警示并提出應對措施。要建立公開、透明的醫保基金風險報告系統。省級經辦機構應當收集基金運行過程中的各種風險案例，通過案例研究，分析判斷基金風險的成因、危險程度，再通過采取相應的預警措施防范基金風險，保障基金安全運行。還應當建立基金風險的輔助報告系統，就是參保人員和基金利益相關者對威脅基金安全事件的舉報系統。這兩個報告系統的基礎不同，傾向性也有所區別，可以相互補充，確保相關信息的完整搜集。重視風險預警結果的應用高度重視風險預警結果，及時采取應對措施，化解或緩解風險。這是建立風險預警體系的目的所在。對政策設計因素引起的風險（如繳費比例過高引起的靈活就業人員大量退保，起付線過低引起的住院率大幅上升），應當及時調整相關政策規定；對制度運行因素引起的風險（如實行總額預付方式引起的轉外住院比例提高，稽核不到位引起的平均繳費基數降低），要及時研究改革運行機制，加強稽核檢查和內控建設；對外部環境引起的風險（如醫療服務價格上漲，退休人數快速增加），要及時向同級政府提出應對建議。另外，對相關措施的實施效果要進行跟蹤評價，總結經驗，不斷完善基金風險預警體系。
北京市補充醫療保險的發展狀況
2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》（北京市人民政府第68號令），標志著北京市基本醫療保險的正式實施，并允許各單位將繳費基數的4%列入成本為職工建立補充醫療保險。回顧北京市補充醫療保險經營過程，可以劃分為三個階段：
第一階段：2002年，市場拓荒階段
北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》，為補充醫療保險的經營產生了巨大的市場空間。各大保險公司面臨這一新市場，怦然心動，迅速介入該市場。同時，由于《北京市基本醫療保險規定》剛頒布，各單位對補充醫療保險了解不多，通過北京社保局和保險公司的大力宣傳，少數效益好的單位開始投保補充醫療保險，各家保險公司在2002年補充醫療保險業務經營效益一般都較好，這主要有以下幾個原因：
1、2002年開始開辦此業務，各保險公司主要與北京市各城區社保局進行合作，對客戶的爭取主要是通過城區社保局完成，而較少直接爭奪，在一定程度上避免價格戰。
2、在這一階段，由于大客戶決策時間較長，承保較少，承保客戶多以中小客戶為主，承保價格較高。
3、由于從以前的公費醫療體制向社會化管理的方向改革，某些人員出于對未來政策的不明朗而產生囤積藥品現象，在一定程度上降低2002年補充醫療保險賠付率。
4、由于醫療保險在起步階段有一段“朦朧期”。在這一階段，被保險人處于懵懵懂懂的狀態，普遍對補充醫療保險缺乏了解，因此可能出現“患病不就醫”、不正當就醫行為較少，甚至“就醫而不申請理賠”的現象，表面上賠付率低，但此時賠付率是“虛低”。
5，由于理賠滯后，北京市基本醫療保險從每年的1月1日至12月31日，保險年度和會計年度吻合，大量未決賠款發生在第二年度，導致保險公司在2001年終結算時，賬面賠付率較低。
第二階段：2003年-2005年，搶占市場階段
各保險公司被2002年補充醫療保險良好發展勢頭所麻痹，大力搶占市場，在這一階段，主要有以下幾個特征：
1、各大保險公司由于2002年經營狀況良好（并未意識到賠付率“虛低”和人量的未決賠款），紛紛加大對補充醫療保險市場的開拓，市場競爭明顯激烈。2002年各公司承保方案保障范圍較小，一般只承保起付線以上責任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范圍擴大，特別是增加了小額門診部分的責任，使風險大大增加。
2、一些大企業逐漸加入補充保險。大企業由于自身人數多，公司每年醫療費支出較為穩定，其投保補充醫療保險時多采取竟標形式且對以往醫療費用情況較為了解，而保險公司一方面麻痹于自己的“成功經驗”，一方面迫于競爭的需要“血拼價格”，為此付出沉重代價。各大保險公司皆有虧損數百萬元的大客戶。
3、各大公司由于經營補充醫療保險經驗不足，定價欠科學，特別是平均年齡較大的群體，定價明顯偏低，造成較大的虧損。
4、由于補充醫療保險大面積開展，被保險人對保險責任和理賠流程逐漸熟悉，出現廠集中就醫和不止當行為增多的現象。
5、各大公司為了搶奪市場，紛紛出臺對補充醫療保險有利的費用政策，側重于對、IL務量的考核，而對賠付率考核較少。各公司為了完成任務指標低價承保，結果是保費越多，虧損越大，完成任務卻巨額虧損。
第三階段：從2006年開始，總體回歸理性階段
經過前兩個階段的實踐，經營補充醫療保險多年業務的公司進人了一個調整時期，發展理性化，不再唯規模導向，摒棄劣質客戶，更加正確看待規模與效益的關系。但由于補充醫療保險賠付的滯后性，消化補充醫療保險的包袱將至少需要…—至兩年時間。但問進，新加入的一些市場主體，又在采用“價格戰”形式奪取市場。
北京補充醫療保險市場經歷三階段，保險公司缺乏經營補充醫療保險的經驗，摸索著前進，外部環境也不理想，為此付出沉重代價。其中的經驗教訓值得認真思考。
北京市補充醫療保險大面積虧損的原因
一、外部因素
1、社保因素
（1）作為與基本醫療保險完全對接的補充醫療保險，將直接受到基本醫療保險的醫療管理規定變化而導致的政策性風險，基本醫療保險所規定的藥品范圍、診療項目、服務設施和支付標準變化都對補充醫療保險賠付情況產生影響。近年來，北京市勞動和社會保障局不斷增加新的藥品、擴大診療項目，雖然也提高社保的支付標準，但從整體而言，補充醫療保險的風險逐年加大。
（2）由于北京市的基本醫療保險對于住院發生的醫療費用實行出院社保分割，而對門診費用則由參保人自己累積，超過起付線（在職2000元、退休1300元）通過單位到社保局進行報銷，這導致有大批量的門診起付線以下的費用和社保分割后的住院、門診費用到下一年度才到保險公司進行報銷，在下一年度發生的賠款占總賠款的比例一般高于30%.在補充醫療保險業務開辦初期，由于保險公司對未決賠款估計不足，導致續保保費往往偏低，甚至出現最終賠付率高于100%而在續保時降價的事情。
（3）由于補充醫療保險與社保完全對接，對于既往癥、先天性疾病和慢性病等保前疾病都給予報銷，所以對于平均年齡較大和退休占比高的群體，保前疾病占總賠款比重較大。
（4）社保局與各家醫院間沒有直接的利益關系，雖然前者有監督管理后者的權利，但無論是監管手段還是監管力度都非常有限，無法從根本上遏制某些醫院為追求經濟效益而濫開藥、濫收費的現象。由于補充醫療保險與社保完全對接，且作為第三方，無法對醫院進行強有力的監督和管理，對社保的分割單只能照單賠付，加大了經營風險。
2、醫院因素
（1）我國醫療機構實行的是“醫藥合業制度”，醫院既擁有處方權，又擁有藥品專賣權，醫藥合營強化了醫院藥房的壟斷地位，在醫療機構補償機制不到位的情況下，易產生“以藥養醫”的現象，賣藥已經成為某些醫院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規范的情況下，又易產生藥品“虛高定價”和“回扣促銷”等尋租行為，這反過來又推動了“以藥養醫”之風的盛行。近年來，由于國家對藥品價格高度關注并對藥品高價進行打壓，“以藥養醫”現象有所緩解，但“以檢查費養醫”和“以診療費養醫”現象卻大行其道。
（2）由于醫療機構處于信息優勢地位，存在著誘導服務的內在沖動。在目前的經營模式下，保險公司沒有與醫療服務提供者形成“風險共擔、利益分享”的機制。醫院為了實現自身利益最大化，往往給病人多開藥、開好藥，盡量延長病人的住院時間，給病人作不必要的檢查或治療，致使醫療費用支出大大超過實際需要，而這些費用一部分轉嫁給保險公司承擔。而保險公司作為商業性的金融機構，既沒有對醫院進行行政監管的權利，自然成為最直接的受害者。
3、參保企業因素
一些客戶，特別是一些大客戶，往往在承保首年以低于其經驗醫療費用找到承保公司，然后通過隱瞞理賠數據等方式，在續保時公開招標，利用市場激烈競爭的情況，以低價格作為其投保的最主要條件。由于保險公司自身經營補充醫療保險經驗不足，再加上客戶的“道德風險”因素，保險公司為此付出巨大代價。在北京市，每家保險公司都有虧損數百萬的大客戶。
4、被保險人因素
（1）中國醫改以前盛行的職工醫療保障制度，是在20世紀50年代逐步建立起來的，它是計劃經濟時代的產物。在這種傳統的公費、勞保醫療制度下，養成了職工醫療“大鍋飯”的思想，職工費用節約意識的淡薄，直接助長了醫療開支的上漲。
（2）由于外在約束機制較少，對被保險人而言，“一個看病，全家吃藥”的情況時有發生，尤其是那些以前一直享受公費醫療的被保險人，有事沒事看病吃藥更是成為一種習慣，由于補充醫療保險與基本醫療保險的高度關聯性，因而來自基本醫療保險的風險又會轉嫁給補充醫療保險，這對補充醫療保險業務的經營是頗為不利的。
二、自身因素
1、倉促上馬，各方面準備不足
2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫療保險規定》，標志著北京市基本醫療保險的正式實施，并制定了補充醫療保險辦法。各大保險公司面臨這一新的市場，為迅速搶占市場，倉促上馬，各方面準備不足，比如，信息系統。在國外，專業健康險公司都有一套完善的專業系統平臺，能在該系統上實現核保、核賠、數據分析等諸多強大功能。而在系統設備上，國內保險公司直到目前，健康險業務還主要依靠壽險業務系統進行管理，相關數據也按照壽險業務的標準進行記錄和管理，導致無法實現補充醫療保險業務的專業核保理賠功能，也無法記錄統計補充醫療保險業務迫切需要的各項醫療資料。可以說，沒有健康保險的專業電腦系統平臺，健康保險的專業化經營無從談起。
2、保險公司尚未掌握補充醫療保險的賠付規律，費率厘定不夠科學合理
與其它大多數險種不同，企業補充醫療保險的費率取決于諸多因素，主要包括投保人群、職業類別、性別系數、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例、免賠額、賠付范圍、賠付比例等，具有很大的靈活性和不確定性；而參保企業歷年的醫療費用支出狀況，以及不同性質企業的醫療保險賠付規律也是重要的參考依據。保險公司由于經營補充醫療保險的時間短，普遍缺少必要的經驗數據，很難厘定出科學合理而又廣泛適用的費率，而同時，對定價影響因子中年齡影響估計不足。在諸多影響定價因素中，年齡是一個非常重要的影響因素，從人均醫療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，根據對北京某單位的一個分析，可以看出，年齡對索賠金額影響非常大，平均年齡在70歲-80歲的人群每個理賠金額是平均年齡在30歲以下人群的近10倍。保險公司由于經驗數據不足，往往低估年齡對定價的影響，導致平均年齡大和退休年齡占比高的群體收費較低，造成各保險公司的重大虧損。
3、“大客戶戰略”的失誤
承保企業補充醫療保險是很好的提高保費規模、拓展客戶群體、繼續挖掘其他險種的途徑。特別是一些大中型企業，除了補充醫療保險外，往往還有巨額的意外傷害保險和補充養老保險需求，更是成為各家壽險公司競相追逐的目標。為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源，保險公司不惜一再降低保費，導致惡性競爭。而補充醫療保險市場是一個嚴重信息不對稱市場，大客戶對其既往賠付情況相當了解，且其本身議價能力強，保險公司往往處于劣勢局面。以某客戶為例，在2004年以前，其實行“自保”，每年公司為醫療費支付金額達400多萬元，2004年該公司通過競標投保補充醫療保險，并暗示保險公司只要承保補充醫療保險，其后該公司將選擇同一保險公司承保員工補充養老保險，該客戶最后承保的價格為300多萬元，而該客戶2004年度理賠金額達到500多萬元，賠付率接近200%，而其暗示的員工補充養老保險至今未有眉目。
4、對補充醫療保險的規律認識不足
由于保險公司經營補充醫療保險時間較短，對其內在規律掌握不足。舉例說明：由于2002年補充醫療保險賠付情況相當好，各保險公司沒有意識到經營補充醫療保險的潛在巨大風險，為了以更好和更靈活的政策應對市場競爭，一些保險公司將一定的定價權限下放到各營業部，營業部門為了完成業務指標，紛紛用足價格下降空間，雖然使業務發展得到促進，但也為隨之帶來的高賠付率付出沉重代價。
5、保險公司的政策對補充醫療保險業務的影響
（1）考核政策的影響。這幾年，各公司的補充醫療保險考核政策多有較大調整，從規模導向向利潤導向轉變。在規模導向時，業務費用是根據業務規模進行比例提取，而對利潤考核較少，一些公司為了完成任務指標，不惜實行價格戰，結果分公司完成任務也賺取費用，卻給總公司留下巨大包袱。而在利潤導向時，這一情況有了很大改善。
（2）業務指標的影響。我國保險業總體還處于“規模沖動期”，各公司往往給分公司下達健康險的業務指標，各公司為了完成任務指標，往往降低核保核賠和定價標準，結果是保費越多，虧損越大，完成任務卻大額虧損。
外部環境是一種系統風險。從近期看，保險公司應加強內功修煉。
（一）樹立科學發展觀
發展補充醫療保險必須要樹立科學正確的發展觀，要謀求有效益的發展。一方面，要克服以保費論英雄、貪大求快、不顧風險的盲目發展觀，旨目上規模，不考慮經濟效益；另一方面，也要摒棄過度擔心風險，一虧俱停，不問青紅皂白、主觀臆斷的“一刀切”發展觀，使業務出現大起大落。考慮到目前中國經營補充醫療保險的外部市場環境不理想，保險公司應以謹慎、穩妥、循序漸進的方式發展補充醫療保險，而不宜采取激進的發展戰略，同時，總公司不給分公司過高的業務壓力。
（二）加強對基礎數據的分析
補充醫療保險的經營需要大量的基礎數據、嚴密的精算分析支持。經營補充醫療保險有一段時間的公司應加緊對歷史數據的分析，為定價和續保提供支持；而對于新公司，應加強對自己數據的整理和分析，并注意收集同業公司的價格信息，而不能靠“拍腦袋”經營補充醫療保險。
（三）加強風險管控
補充醫療保險的風險管控應融入銷售、承保、保全、理賠、日常管理等環節之中，通過全方面的風險管控，降低賠付率，提高經營效益。但最重要應加強承保和理賠的風險管控。
l、對于承保環節，保險公司應實行集中報價，逐單審核，嚴把人口關，堅決不參與市場惡性競爭。
2、對于理賠環節，保險公司應實行集中理賠，加強對理賠人員的培訓，嚴格執行保險條款及特別約定中對理賠事項的相關規定。
（四）對客戶的選擇
1、通過對客戶資源進行分析，可以將投保補充醫療保險客戶分為理性客戶，從眾客戶和不受歡迎客戶。理性客戶堅持雙方互惠互利，本著公平合作，長期雙贏的理念來投保補充醫療保險。此類企業要求醫療服務的外包、員工的滿意，人力資源管理的便捷和服務的附加值，對價格敏感度差，對服務品質要求高。從眾客戶通過近幾年的保險獲得了保障，基本接受補充醫療保險的理念，談判比較容易接受。但是，由于目前市場競爭激烈，他們將保險公司的賠付率90%左右視為其心理價格，如果保險公司賠付率較低，他們會交涉降價問題，使價格降為其期望區間才可以承保。不受歡迎客戶利用了目前市場激烈競爭和保險公司經營不足的現狀，四處詢價，經常隱瞞其真實歷史理賠情況，以低價格作為其投保的最重要條件，較少考慮服務質量。保險公司應盡量選擇理性客戶，根據客戶綜合效益適當選擇從眾客戶，遠離不受歡迎客戶。
2、鑒于目前不利的外部環境和市場競爭情況，保險公司經營補充醫療保險應以平均年齡較小、規模適中的中小客戶為主，此類客戶議價能力較弱，客戶關系維系較容易，容易以較為理想的價格承保。而對大客戶、特別是平均年齡較大的企業，由于其議價能力強，多以競標方式投保，承保價格一般較低，經營風險較大，應謹慎承保。
3、從人均醫療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，而且老年群體重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群體，現存風險和潛在風險都較大，對于平均年齡較大群體，建議謹慎投保。
（五）建立與賠付率掛鉤的銷售政策
為鼓勵業務員從源頭控制投保單位業務質量，積極參與客戶的醫務管理，保持和提高客戶續保價格，充分發揮業務員控制風險的主觀能動作用，建議對業務員的風險管控工作給予獎勵。對于經過公司審核同意的價格和條件進行承保的補充醫療保險業務，承保后，給予業務員的傭金為該筆業務保費的一定百分比，對于保險年度理賠結束后，賠付率控制在一定范圍內的業務，給予業務員一定的獎勵。
（六）從承保方案上控制風險
在現行的醫療衛生體制下，容易誘發被保險人發生道德風險，保險公司可以從承保方案設計上控制風險，保險公司應根據客戶需求、風險點、年齡分布、行業類別等方面為客戶設計保險方案，而不僅僅是根據客戶的需求進行報價，如對于平均年齡較大的群體，盡量設置較高的門診和住院起付線，賠付比例應盡量不高于85%.
（七）加大服務投入，提供優質服務
保險公司應為高端客戶提供個性化的重點服務，為大眾客戶提供標準化的優質服務。保險公司應針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務品質要求很高的特點，加大服務投入，為高端客戶提供更多附加值服務，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協助建立醫療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，盡量避免價格戰。
（八）實行第三方管理模式
第三方管理模式有利于保險公司積累經驗數據、培養專業人才等，且保險公司本身不承擔經營風險，在目前補充醫療保險風險高、經驗數據少的情況下是保險公司、特別是新公司經營補充醫療保險業務比較好的選擇。
但同時，隨著現代社會的不斷發展，國家對企業的人力資源服務要求卻在不斷提高。所以，很多企業為了解決這一管理矛盾，更加傾向于實施人力資源外包措施。值得一提的是，承辦企業人力資源外包的公司，其組成人員的專業能力普遍較高，并具有完善的管理體制，能夠彌補企業人力資源管理的不足，幫助企業從繁重的重復性事物中解脫出來，從而能夠專注于核心的戰略工作，并對管理的規范性、公正性起到促進作用。醫療保險的委托管理在西方國家已經實踐了很多年，并收到了良好的效果。這種先進的管理方法給西方國家的企業管理帶來許多便利的同時，還無數次幫助企業渡過難關。我國的醫療保險管理體制比較繁雜，通過人力資源外包可幫助企業更好地理解醫療保險條例的內容和深層含義，幫助人力資源更好地開展相關工作。此外，人力資源外包還能幫助企業簡化醫療保險流程，節省時間，提高工作效率。
二、人力資源外包策略能為職工謀取到更多的利益
企業職工大部分的時間都是在自己的崗位上兢兢業業的工作，對自己負責的專業比較擅長。但是，大多數職工對醫療保險的認識仍停留在醫療保險是職工出現病患導致生活困難時的一種幫助手段，對醫療保險的認識模糊不清，對醫療保險中很多的福利性條款認識不到位。因此，常常在發生病患時，不僅會浪費多余的人力財力，甚至還會給自身健康帶來不可挽回的損失。企業通過人力資源外包的途徑，引進先進的管理經驗，用最簡短的話語和最形象的解釋讓員工充分了解醫療保險的福利性內容，認識到醫療保險不僅能給予患者最基本的物質幫助，還是發生重大事故時的“保命法則”，為員工解決后顧之憂，提高員工工作的積極性，促進企業經濟快速發展。人力資源外包最早是從歐美國家傳入我國的先進管理經驗，在我國的發展還處于初級階段。人力資源外包是指企業為了節省開支或者是因為缺乏相關管理人員等原因，而將人力資源管理的部分或全部職能，包括人員招聘、薪酬方案設計、工資發放、保險福利設計與辦理、員工培訓與發開等方面外包給實力更強的專業人力資源管理服務公司來經營，從而使得管理者能集中精力致力于戰略性的企業發展活動之中，從而增強自己的社會競爭力。歐美許多大公司的實踐表明，推行人力資源外包在人事管理、企業技術資源管理、企業提供的服務、企業給員工的福利等各方面可以大大提高運作效率，并實現降低成本。
1城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀與出現的問題
1.1城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀
1.1.1個人帳戶記入金額除個人自己繳費的2%外,再從單位繳費中劃撥一部分,單位繳費剩余部分用于建立醫保統籌基金,而統籌基金的籌資水平又關系到報銷比例多少問題。這就是說,單位繳費劃入個人帳戶的錢與統籌基金報銷比例是此消彼長的關系,個人帳戶劃入比例增大就會削弱統籌基金的共濟保障作用。以張家口市直醫保為例,為解決統籌基金不足,在2006年就將個人帳戶劃入比例統一下調了0.5個百分點,個人帳戶劃入比例變為2.4%—2.8%;
1.1.2個人帳戶記入金額以個人自己繳費的2%為主,長期以來有相當一部分人的個人帳戶出現較大結余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個人帳戶上的資金很少,入不敷出。有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個人帳戶對支付門診費用起不了什么作用,造成了事實上的不平等,更加重了職工對醫保制度的不理解;
1.1.3近幾年以來,關于醫保卡刷買日用品的問題屢見報端,用醫保卡換現金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴格禁止刷醫保卡購買日用品,但一些醫保定點藥店仍然變著花樣打醫保卡的主意,騙保行為依然我行我素。這顯然都是個人帳戶惹的禍,不僅沒有抵制醫院的醫療費增長,而且還造成個人帳戶的更大浪費。而有的地方采取的開放式管理方式,“取消醫保對個人帳戶的限制,將個人帳戶資金放在參保人員個人名義開設的存折里,參保人員上銀行就能取出現金買藥或看病”的方式,更與個人帳戶的建立初衷相悖,個人帳戶名存實亡。
1.2.2個人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個人帳戶信息,更要保證個人帳戶資金安全準確,不能出錯。這就要求社保部門要建立先進的計算機網絡信息系統進行實時管理,做好醫保數據的異地存儲備份,定期對設備進行維護、更新,對軟件進行優化、升級,這就會發生相當高的管理成本。2007年9月西安市醫療保險基金管理中心曾發生過網絡系統問題,導致部分職工醫保卡個人帳戶資金丟失或增加,給當地參保職工帶來不小的恐慌;
1.2.3社保部門醫保信息系統與定點醫院收費系統需要通過接口軟件進行數據交換,醫院須設立醫保專用窗口。使用醫保卡在定點醫院門診交費,其實是通過IC卡讀卡器“讀出醫保卡個人信息數據送往醫保系統確認,醫保系統返回個人基本信息,醫院收費系統據此進行收費;醫院收費系統需將收費明細項目、金額傳送給醫保系統,醫保系統根據醫保政策及病人的基本信息,計算出個人帳戶支付金額、個人現金支付金額等數據,并將其返回給醫院收費系統,醫院收費系統據此打印發票并寫入醫保卡”的數據讀寫過程,而這個數據處理過程,勢必延長醫院收費系統的打印發票時間,容易引起病號排長隊等候交費,造成參保人看病難的情況發生;
1.2.4醫保卡個人帳戶的設立直接導致醫保定點藥店的產生。藥店競爭本來就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點藥店的資格,每個藥店需要先配備好系統、微機、打印機及網絡費、材料費等,白增加六七千元的負擔,所以只好想方設法從醫保卡上牟利了,出現主動配合醫保卡持有人變相銷售生活用品、保健用品、醫保卡換現金等情況,而醫保部門對他們的監管又力不從心。
1.2.5個人帳戶里的資金歸職工個人所有,這就要求參保職工須加強對自己醫保卡的管理,防范醫保卡個人帳戶被冒用。然而在現實使用過程中,給醫保卡設置密碼以后,會遇到很多問題,比如延長了患者在醫院的交費等候時間;而密碼遺忘則須出示身份證到醫保中心辦理密碼更改手續,這勢必又會影響患者及時就醫就診問題。而大部分老年群體以及突發疾病等人群為使用醫保卡方便,干脆不設置密碼,這大大增加了醫保卡遺失后個人帳戶被人冒用的風險。
2針對城鎮職工基本醫療保險個人帳戶存在問題的對策與建議
實踐證明,城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀已經與建立初衷相悖。權衡利弊,針對暴露出的問題,在不增加企業和個人負擔的情況下,筆者建議取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置。而取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置的對策,可以有以下幾個方面的好處:
(1)職工個人不繳費或發放現金,不僅有利于增強個人醫療消費約束意識,減少醫療資源的浪費;更有利于個人進行了多元化理財,確保個人資產保值增值,從而承擔起個人的養老和醫療問題;
(2)若實施單建統籌基金不降低單位繳費比例,單位繳費全部進入社會統籌基金,用于醫療保險住院病人和門診慢特病患者的報銷補助,更能體現統籌基金的共濟保障作用;而若降低單位繳費比例,則可降低企業社保費用支出,提高企業的參保積極性。張家口市直醫保對困難企業就實行單建統籌基金政策,單位繳費比例由實行統帳結合的6.5%下調為4%,大大提高了困難企業的參保率,體現了社會保險的廣覆蓋原則;
(3)一座中等城市一般要設立一二十所定點醫院和近百所定點藥店,取消個人帳戶后就不用再設立定點藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點醫院的監管上,提高定點醫院服務質量,更好地為參保職工服務;
(4)社保部門可以清除醫保信息系統中大量個人帳戶充值和消費記錄,提高醫保信息系統運轉效率;定點醫院取消醫保卡門診刷卡程序,可以大大提高定點醫院收費系統運行效率。這樣可以緩解一下當前醫、患、保三者的對立矛盾。
關鍵詞:醫療保險信息化管理問題分析
隨著信息技術的不斷發展和人們對醫療保健水平要求的不斷提高?醫院信息化建設越來越引起業內外人士的關注和重視。醫療保險管理信息化?指醫療保險的管理通過建立內部及外部的信息管理平臺?實現管理和運作自動化、智能化?從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的。
1實現醫療保險管理信息化的積極意義
醫療保險管理信息化?不僅是醫療保險發展和生存的需要?而且對實現醫療保險的管理信息化具有非常重要的意義。
1.1提高社會的經濟效益?促進宏觀調控?增強競爭力
由于原始的管理體制?無法做到及時跟蹤掌握?導致醫療保險的管理繁雜?效率低下。實現醫療保險的管理信息化?將會大幅度降低醫療保險的管理成本?提高社會經濟效益。有利于社會進行宏觀調控。實現醫療保險管理信息化?將帶動醫療保險管理系統的自動化作業?管理者能動態收集全社會的醫療情況和信息?變醫療保險的終端管理為醫療保險過程環節的控制管理?及時發現醫療保險中存在問題?采取相應的管理措施?將事后管理變成事前管理。
1.2醫療保險信息化建設的完善成為社會穩定的重要保障
醫療保險是社會經濟發展的安全網和穩定器。由醫療保險體系是一項非常復雜的社會系統工程?特別是我國醫療保險信息系統建設存在著地區差異大和發展極不平衡等問題?從總本來看?醫療保險信息化建設經過多年的探索?全國除了為數不多的城市建設相對比較好的以外?大多數城市權得的效果并不理想。
2醫療保險管理信息化建設的現狀和存在的問題
2.1醫療保險管理信息化建設的現狀
雖然我國信息化管理起步較晚?但發展速度較快?信息技術水平足以滿足信息管理的需求。目前我國醫療信息管理存在的主要問題包括國內各地區中的發展極不平衡?主管領導醫療信息管理知識不足和重視程度不高?信息管理人員水平提高緩慢?流程規范化管理及監督力度不強。規范化管理欠缺及對其管理的重要性認識不足醫醫療保險是利國利民的大事?醫療保險改革的中心思想是用低廉的費用為廣大群眾提供優質的服務。我們醫療衛生費用增長超過國民經濟增長速度?這對于醫院和醫療保險系統都是個很大的挑戰。
2.2醫療保險管理信息化建設存在的問腸
首先，對醫療保險信息化建設的艱巨性和復雜性認識不夠。社會保障信息系統建設政策性強、涉及面廣、信息量大、數據交換頻繁?它是一項非常復雜的社會系統工程。狹義上的社會保障至少包括醫療、養老、工傷、失業和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業務。廣義上的社會保障則是涵蓋衛生、民政?社區服務和公安戶籍管理等在內的一條龍服務的現代化社會保障體系?從整個系統建設參與單位來看?在系統建設過程中需要協調信息化建設主管部門、勞動局、衛生局、民政局、藥監局、技術監督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關系。
其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統。醫療保險信息系統涉及面廣、金額大、業務量大、政策性強?關系到群眾的切身利益?因此只有采用先進的計算機及網絡技術?才能確保系統的安全、可靠?才能為社會提供優質高效的服務。由于應用系統過干復雜使得系統實用性很差?最終也會嚴重影響社保改革的進程。
另外，醫療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫療保險信息系統業務紛繁復雜?在數據上既包括參保人員的數據、參保企業的數據?又包括各險種業務和財務的數據?在應用流程上既有橫向并聯又有縱向串聯?同時系統和外界有著千絲萬縷的聯系。
3完善醫療保險管理信息化的措施
加快對醫療保險信息化管理人員的培養。建立完善的信息化管理機構?經考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。在醫學院校設立醫療保險信息管理專業?在職人員要增加信息管理的繼續教育?結合新時期特點盡快完善專業學習內容和繼續教育大綱。信息管理人員除專業教育外?還要加強法律法規、職業道德及團隊精神等素質教育。應該進一步加強醫療保險相關信息的標準化管理。在制作方面一定要遵循國際的信息交換標準?以保證信息統一和共享。
盡快使醫療保險信息形成合理化流程。醫生護士在患者住院期間應按時完成病案的每一個環節?在嚴格把關后?將完整病案及時提交病耗室。檢驗和檢查科室應在規定時間內將患者的報及時送往有關科室。完善醫療保險管理信息化應該更新領導者的管理觀念?更加注重信息化建設進程的發展。領導者應具備現代管理者的素質?樹立科學的信息化管理理念?加強醫療保險信息化、規范化和標誰化建設?以醫療信息管理為核心。
注重醫療保險信息管理的法制化建設。
我國醫療保險信息化管理從人工操作正逐步被計算機操作所代替。進行信息處理的法律依據不足?出現信息技術超前、相應的法律法規滯后的現象?從某種意義上影響了醫療信急管理科學化向縱深發展。充分體現我國醫療保險信息內容的特色。隨著社會的變遷?疾病種類繁多?抗病耐藥繁雜?使得中醫藥的辯論治脫穎而出。因其對一些疾病的治療有獨到的效果?故這些信息值得保存和研究。因此?可根據中醫藥診治疾病的特點制定一套我國特有的中醫藥編碼系統這對發展相國醫學有重要的作用。
[關鍵詞]健康保險，管理式醫療，道德風險
一、我國商業健康保險的現狀
我國商業醫療保險自開辦以來發展迅速，目前各壽險公司、財產保險公司普遍都在經營健康保險業務，同時首家專業的健康保險公司已經開業，還有部分正在籌建。目前我國商業健康保險險種已經超過300個，商業健康保險服務的領域也日益拓寬，健康保險產品覆蓋面廣，社會影響明顯增大。當前我國健康保險市場的主要特征有：
(一)健康險的發展和醫療改革及經濟增長同步
在醫療改革進行之后，作為社會醫療體系的一個重要組成部分，健康保險的覆蓋面更寬，產品更加個性化，滿足了醫療市場的需求，得到長足的發展。
(二)盡管我國健康險起步晚，但發展迅速，利潤空間較大
2005年健康險保費收入為3123019.4萬元(見圖1)，自1999年以來在短短的6年內增長了8.5倍，年均增長率為23.5%，這遠遠超過了國民經濟的發展速度。而賠付和保費收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，說明商業健康保險還是有很大的利潤空間，各大保險公司近年來爭先恐后地發展健康險也充分證明了這一點。
(三)由于我國經濟發展的地區差距明顯，健康保險在地區間呈現出不同的發展態勢
以2006年1-5月的健康保險的保費收入來看，最高的三個地區分別為北京180087.96萬元，江蘇131890.48萬元，上海126619.46萬元，而最低的三個地區分別為0萬元，青海1906.12萬元，海南3323.12萬元，差距巨大，當然這和經濟發展水平密切相關。就平均保費而言，東部發達地區最高，中部其次，西部最低(見圖2)。北京的平均保費是貴州的47倍之多，地區差異明顯。
(四)我國商業保險的覆蓋范圍較窄，在整個保險業沒有相應的地位，各項指標同發達國家甚至世界平均水平相比差距很大
盡管目前商業健康保險發展速度很快，但和其他險種相比所占比例仍然很低，其保費收入在人身險保費中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發達國家這一比例一般都在20%以上。從保險深度來看，2005年我國國民生產總值為182321億元，健康險保費收入僅占GDP的0.17%，其他國家和地區的該項指標要比我國高出許多。從保險密度上來看，2005年我國健康險的人均保費僅約23元，無論是從深度還是密度來講，我國均遠遠低于世界平均水平。從覆蓋面來看，我國由商業醫療保險提供保障的人群僅占總人口的3甲。左右，而在發達國家，這一比例一般為60%。我國的商業保險保費也只占個人承擔醫療費用的10%，而這一比例在美國是50%。
二、我國健康保險中存在道德風險及費用控制問題
健康保險中最主要也是最關鍵的問題是道德風險的問題，健康保險關系中的三方：投保人、保險人、醫療機構不是同一個利益主體，掌握的信息也不對稱，三者復雜的關系使得商業健康保險市場中存在著大量的道德風險和逆向選擇。
對于投保人來講，由于是第三方付費，對投保人沒有任何節約的激勵機制，缺乏動機去關心或監督醫療服務和成本，并有可能出現被保險方因為醫療服務的邊際成本下降而對醫療服務的過度需求和過度使用，從而產生道德風險。
醫療市場信息的非對稱性也使得被保險人很難控制醫療費用的不合理支出，相反醫療機構處于信息技術的優勢地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專業化優勢，進行供方誘導，給患者提供額外的不必要的服務，致使醫療費用上升，而這些費用將全部轉嫁給保險人。在這種情況下保險公司幾乎不可能對費用進行控制，從而造成沉重的負擔。
長期以來我國醫療機構實行“以藥養醫、以患養醫”的經營方針，醫政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫療費用節節攀升，健康保險的經營風險增大。
三、我國商業健康保險的必由之路——管理式醫療
管理式醫療是以市場為導向的，其核心內容是保險公司參與醫療服務提供者的管理，它是把醫療服務與醫療服務所需資金的供給結合起來的一種系統。管理式醫療的根本原則是要負責管理病人所需要的各種服務，并將這些服務結合起來，基本的目標是通過促進恰當有效地使用醫療服務來降低醫療費用。
管理式醫療在服務中融合了保險和醫療提供這兩個功能，極大地改變了對醫療機構的激勵。在傳統的情況下，作為保險人的保險公司處于付費的位置，對病人及醫生的行為無能為力，這勢必導致醫療費用的上漲。而在管理式醫療保險模式下，醫療機構同意以一筆事先約定的固定費用負責滿足一個病人全部的醫療保健，這就必然要對醫療費用進行控制，同時更加有效地利用醫療資源。管理式醫療的這種很強的激勵機制，在兼顧醫療資源的利用和控制醫療費用二者之間就會更富有成效。因此，國外醫療保險模式的核心就是保險與醫療服務提供者成為利益共同體，這也是管理式醫療保險模式能夠降低費用的根本原因。
(一)美國的經驗
美國從上世紀70年代開始興起管理式醫療，管理式醫療機構主要包括健康維護者組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，優先醫療服務組織(PreferredProviderorganization，PPO)，專有提供者組織(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，記點服務計劃(Point-of-Service，POS)等。
自1973年美國頒布了健康維護組織法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制費用方面優勢明顯，得到聯邦政府的推崇，并通過相關立法給予推廣。美國HMO將醫療服務提供者組織起來，為本地區的自愿參保者提供成套的綜合醫療服務，并按人頭或根據保障計劃從HMO報銷費用。根據保險人、醫療服務提供者和投保人的三者關系，HMO有以下三種組織模式：
1.團體模式。投保人根據保險合同向HMO繳納保費，HMO與醫師團體商議，確定醫療服務價格，并按比例將保費支付給醫師團體。投保人就醫時，從與HMO有協議的醫師那里得到醫療服務。
2.雇員模式。在這種模式下，醫師是HMO自己的雇員，從HMO領取工資。投保人向HMO交保費，生病時從HMO的醫師那里得到醫療服務，省卻了理賠環節。
3.網絡模式。與團體模式不同的是HMO與多個醫師團體簽訂協議，向不同的投保人群提供醫療保障。
HMO對醫療機構的支付方式主要有：
1.醫生工資制：保險公司主要根據醫生的實際工作日，以“工資”的形式來支付醫生的勞務費用，這種方式主要用于HMO自己雇用的醫師。
2.按人頭付費制(Capitation)：醫生按照與保險公司簽訂的協議，負責特定投保人群的醫療服務，其收入以醫生所管轄的投保人數來計算，保險公司將以投保人的數量為標準按比例將部分保費預付給醫生，之后保險人和投保人不再向醫療服務者支付任何費用。
3.按病種付費(DRG)：DRG是根據疾病的分類，將住院病人按一定標準分為若干組，每組又根據疾病輕重程度分為若干級，對每一組中不同級別都制定相應的標準付費，這種結算方法主要針對某些專科醫生。
優先醫療服務組織是一種建立在占領醫療市場和價格競爭基礎上，協調醫療服務提供者與醫療服務購買者之間合同關系的一個中介組織。傳統優先醫療服務組織建有自己的醫療服務網，通常包括基層保健醫生和專業醫生，為患者提供有成本效益的服務。優先醫療服務組織一般以實際提供的醫療服務為基礎，采用比例付費法對醫療服務提供者進行補償。優先醫療服務組織的參加者，可以在該組織提供的服務網內就醫，不需支付額外費用；也可以到規定的服務網之外就醫，不過要自己負擔額外的醫療費用。
而把關醫生是優先醫療服務組織規定每個參加者從優先醫療服務組織中選擇一個基層保健醫生作為其把關醫生，通過控制參保病人使用什么樣的醫生，使用什么樣的服務，控制住院天數來降低費用，這也是它與傳統的優先醫療服務組織的一大區別。把關醫生優先醫療服務組織同傳統的優先醫療服務組織的另一大區別是，它采用人頭支付法補償基層保健醫生的費用，結果將更多的財務風險轉嫁給了醫療服務提供者。
專有提供者組織(EPO)類似于HMO，不同的是投保人只能找指定的醫生看病，否則費用全部自擔。指定的醫生按服務項目價格收費，但收費可打折。它對加入其服務網絡的醫療服務提供者的選擇更有限制性，對醫療服務提供者的資信要求更加嚴格。所以病人可以得到更高質量的醫療服務。
服務點計劃(POS)是一種相對比較新的管理式醫療安排，服務點計劃結合了HMO與PPO的特點，向計劃參加者提供綜合的醫療服務。計劃服務網絡內的醫療服務提供者收取固定的保費，一般不按實際收費，參加者也可以使用計劃外的醫療服務，但在后者情況下其享受的福利相應減少，如分攤部分醫療費用，或支付更高的保費。對于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計劃外的醫療服務。
(二)關于我國實行管理式醫療的建議
管理式醫療保險是在美國這種商業性醫療保險模式下發展并迅速壯大起來的，盡管如此，對于我國來講還是有很強的借鑒意義。
1.宏觀方面
(1)在條件合適的情況下逐步修改相關法律條文，清除管理式醫療的制度，如《保險公司管理規定》限制了醫療機構參與商業健康保險的運作，《保險法》規定了保險公司不可以投資于醫療機構，《保險兼業管理暫行辦法》決定了兼業機構也不具備這方面的職能，《保險公司財務制度》限制了保險公司財務管理制度向醫院支付雙方合作所得的合法渠道。
(2)政府對于管理式醫療組織要給予一定的財政、稅收政策的優惠，促進其快速的發展，以應對當前我國醫療費用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫療服務，也能降低保險公司的經營風險。
(3)加強政府的監管力度，避免出現醫療機構與保險人侵害投保人利益的事件，因為在健康保險的三者關系中，投保人處于弱勢的地位，而醫療機構和保險人在管理式醫療制度下，具有共同的目標，即醫療費用的最小化，在這個前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫療服務。
(4)建立一種完善的健康信息系統及其管理系統，在這種系統中，保險人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對稱的程度。
2.微觀方面
(1)通過開展預防保健服務和健康教育來控制費用，健康管理從被保險人的角度出發，通過降低被保險人的疾病發生率來控制賠款，從源頭上控制醫療費用，既有經濟效益，又有社會效益。
(2)通過選擇醫療服務提供者和對醫療服務使用的審核控制費用。首先對醫生職業資格證明進行審查，通過對醫生行醫記錄的調查，制訂明確標準，挑選醫療服務提供者等。同時在醫生提供醫療服務之前對其進行恰當的評估，以避免浪費和降低對病人的潛在風險，為投保人提供高質量的、必要的，恰當的醫療服務。
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一、我國養老保險基金低投資收益率的原因分析
1．投資渠道狹窄，投資結構不合理。我國長期以來把保持基金的安全性作為首選目標，并對養老保險基金的投資渠道和投資工具進行了嚴格限制。根據2001年公布的《全國社會保障基金投資管理暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）的規定，社保基金投資的范圍限于銀行存款、買賣國債和其他具有良好流動性的金融工具，包括上市流通的證券投資基金、股票、信用等級在投資級以上的企業債、金融債等有價證券。其中，銀行存款和國債投資的比例不得低于50％，企業債、金融債投資的比例不得高于10％，證券投資基金、股票投資的比例不得高于40％，且不允許投入高風險高收益的項目。截止到2004年年底，全國社會保障基金資產共分為四大類：第一類為風險小的銀行存款，占總資產的39％；第二類為風險較小的債券投資，占總資產的43％；第三類為有一定風險的股權投資，占總資產的7％；第四類為風險較大的股票投資，占總資產的11％。從資產分布情況看，風險較小的投資占總資產的82％，與發達國家和地區主要投資于資本市場的基金投資結構完全不同（見表1）。這種投資安排一方面保障了基金運行的安全性，另一方面也說明我國基金投資渠道過于狹窄，投資結構不盡合理，資產過于集中，長此以往，不僅基金增值目標無從談起，養老基金的償付能力無法保障，安全性目標也會受到嚴重影響。
2．養老保險基金投資主體存在“缺位”與“越位”現象。按照《暫行辦法》的規定，全國社會保障基金理事會為國務院直屬正部級事業單位，其主要職責是負責管理運營全國社保基金，而社保基金投資主體應為社保基金投資管理人，即取得社保基金投資管理業務資格、根據合同受托運作和管理社保基金的專業性投資管理機構。我國目前有10家社保基金投資管理人（基金管理公司和投資銀行），他們應該是社保基金的投資主體。但事實情況是，根據《2004年全國社會保障基金年度報告》顯示，截止到2004年12月31日，全國社保基金資產總額1711．44億元，其中，社保基金會直接投資的資產1098．77億元，占比高達64．20％；而委托投資資產僅為612．67億元，占35．80％，投資收益率僅為3．32％。根據國際上養老基金的運作經驗，有效的基金運作應引入競爭，由多家非政府部門依法經營，而國家管制型的基金運作，因為權責不明晰，難以有效防范基金運作過程中可能出現的欺騙、侵吞、挪用及濫用現象。同時，也直接導致了基金運作的低收益率。我國養老基金投資主體的“缺位”與“越位”以及由此形成的行政管理部門直接投資比重過高的現狀是導致基金投資效益低下的重要制度因素，不利于我國基金投資長效機制的建立和運行。
3．高質量的投資機構和投資人才匱乏。全國社保基金理事會繼2002年評選出6家投資管理人之后，2004年又增加了包括易方達在內的3家基金管理公司和中國國際金融有限公司共4家社保基金投資管理人。投資機構過多使有限的養老基金投資過于分散，由于當前我國投資工具還比較單一，投資機構缺乏大規模、高質量基金運作的豐富經驗，容易形成重復投資或相反投資，從而降低基金投資效益。而且當前開放式基金尚在試點，基金行業發展還處于初步成長階段，制度結構尚未完善，運作行為尚未成熟，基金管理公司的評價體系目前也未建立，因此，理事會在遴選投資機構時缺乏統一標準，管理人的選擇上易流于形式。另外，我國當前無論是全國社保基金理事會還是這10家基金投資機構，在高級投資人才方面都比較匱乏，尤其是能夠運作大規模基金，懂金融、管理、社會保障、證券投資、會計、法律等相關知識和具有豐富投資經驗的復合型人才更是鳳毛麟角，這也是當前基金投資效益不高的重要因素。
4．地區分割和行政干預削弱了養老保險基金的統一管理。當前我國養老保險基金實行的是區域性分級管理，養老保險基金基本上處于三級地方（省、市、縣）政府的分散管理之中；由于三方責、權、利職責不清，缺乏有效的風險分擔和制約機制，養老保險基金的管理比較混亂，老百姓的養命錢時常用不到刀刃上。首先，盡管養老保險的收支由中央統一規定，但允許地方根據當地實際情況確定繳費比例和支出水平。有些地方政府從自身利益出發，隨意提高繳費比例，降低支出水平，既增加了企業和工人的負擔，又損害了養老保險受益者的利益。其次，有些地方政府違反專款專用的原則，隨意挪用、擠占養老保險基金，又無法按時償還，從而形成了大量的呆壞賬，極大地損害了廣大群眾繳納養老保險的積極性和主動性，同時增加了養老保險的“隱性債務”，提高了支付風險。最后，當前養老保險基金的地方虧空大多由中央政府“買單”，這種責權脫節的管理體制一方面加大了中央財政的壓力，另一方面也使地方政府“有恃無恐”，容易滋生等不正之風。
二、提高養老保險基金投資效益的途徑分析
完善養老保險基金管理制度，提高基金投資效益，使有限的養老保險基金得到保值、增值，以應對我國提前到來的人口老齡化，充分發揮其“穩壓器”、“調節器”、“減震器”的作用，是我們當前社保工作的重中之重。筆者認為，可以從以下四個方面著手提高基金投資效益：
（一）拓寬投資渠道，優化投資結構
在現代市場經濟的發展過程中，各國養老保險基金投資對象的范圍不斷拓寬，投資工具不斷多元化，資產配置和組合不斷優化。基于對養老保險基金的安全性考慮，許多國家對養老保險基金投資對象的風險程度進行了較為科學的界定，并在此基礎上制定了投資工具的控制比例。如比利時規定投資于政府債券的控制比例為15％；法國規定投資于政府債券的最低比例為34％；英國規定應將5成以上投資于本國的股票市場，約2成投資于海外股票市場；瑞士政府對投資于各種不同風險工具的比例設置了最高界限，即國內股票為30％、外國股票為10％、外國貨幣資產為20％。根據《暫行辦法》，我國的養老保險基金目前可以選擇包括從實業資產到金融資產在內的各種投資工具。2004年我國各類投資品種占社保基金總資產的目標投資比例情況為：固定收益部分，包括協議存款、國債和債券委托目標投資比例是70％，可上下浮動10％；現金等價物投資，包括普通銀行存款和國債回購的目標投資比例是5％，最高不超過10％；股票的目標投資比例由2003年的5．1％增加到25％，可上下浮動5％。和2003年相比，投資力度在不斷加大。因此我們的投資重點應當注重以下方面：
1．國債和銀行存款。這是我國當前最重要的養老保險基金的常規性投資渠道，由于有國家信用的擔保，它們在安全性方面較其他投資工具具有明顯優勢；尤其是國債，它一般可以認為是零風險的，安全性好，利息所得免稅，在收益性上優于銀行存款，這也是我國養老保險基金投資于國債長期居高不下的重要原因。但是我國現在的國債品種比較單一、期限結構不盡合理、并對利率風險很敏感，收益率也較低。2006年記賬式（一期）7年期國債的票面年利率僅為2．51％，遠遠低于同期銀行存款的利率。因此，我國應加大國債改革力度，充分發揮國債在滿足養老保險基金安全性上的特殊作用，并且將其比例控制在一定范圍內。而銀行存款也應只作為短期投資工具滿足流動性需要，投資比例更不宜過高。
2．養老金入市。2001年7月，全國社會保障基金理事會參與了中石化A股的申購和配售，業界專家稱此舉表明我國社保基金已“悄然入市”。2001年底出臺的《暫行辦法》規定，社會保障基金可以投資于上市流通的證券投資基金、股票及企業債券和金融債券等有價證券，所占投資比例可達50％，這一規定為社會保障基金進入資本市場和商業化運作提供了法律依據。目前，社保基金在國內資本市場的投資額度不斷擴大。截至2005年9月底，全國社保基金總資產達1917億元，投資范圍幾乎覆蓋了中國資本市場所有符合養老金機構投資特點的投資品種，包括企業債、金融債、股票組合、回購組合、穩健組合、指數基金和參股非上市企業等。全國養老保險基金已有1150億元投資資本市場，占基金總規模的60％。全國社保基金已成為資本市場舉足輕重的機構投資者。根據國外經驗，謹慎地放寬養老金的股票投資限制，是提高養老金投資收益、保證其增值的重要途徑。我國資本市場的建立和發展只有10年左右的時間，市場運行不規范，監督管理不到位，市場風險大大高于西方成熟股市的風險，且資本市場發育不完全，可供養老保險基金選擇的投資渠道和投資組合種類少。因此，我們可參照國際慣例，采取由少到多、逐步推進的戰略，允許養老金在控制風險的前提下，有條件、有步驟、有限度地進入證券市場，主要購買風險小、收益穩定的證券投資基金或新股。待條件更加成熟以后，再允許養老保險基金參與股票投資、信托投資、實業投資、不動產投資以及股指期貨和股指期權等衍生金融工具。
3．加大國家基礎設施建設資金的投入力度。我國正處于經濟建設高速發展的時期，尤其是隨著“十一五”規劃綱要的制定和實施以及建設社會主義新農村戰略的實施，基礎設施建設急需大量資金，這為養老保險基金開辟了新的廣闊的投資渠道，可以為養老保險基金提供固定的資金存變量和長期穩定的收益。但是，我們這里說的將社會保障基金轉入國家長期基礎建設并不等于購買國債，因為購買國債的結果是基金投資的項目決定權仍然掌握在政府手中，而經驗表明，大部分由政府主管的基礎設施建設效率極低，容易造成浪費，這對于安全性要求非常高的社會保障基金來說是致命的。因此，合理的做法是10家基金管理公司將基金直接或間接地參與到基礎設施建設的整個過程。筆者認為，養老保險基金投資要重點關注電力、通訊、交通、能源和農村基礎設施建設等項目，這些項目的特點是建設周期長，規模巨大，投資回收周期長，且有國家政策資金的優惠，所以投資收益不僅一般要高于其他行業，而且具有穩定性，投資風險較低，能夠同時滿足基金對安全性和收益性的要求，應該成為今后我國養老保險基金投資的重要發展方向。
4．國際投資。由于受信用風險、外匯管制、產業分布及養老金投資法規等因素的影響，大多數國家養老金都是在上世紀70年代以后才開始涉足國際投資的。在1970年，只有英國和荷蘭的養老金把少量的資產投資于境外。隨著全球資本市場的發展，出于分散風險和獲得更高利潤的需要，各國紛紛加大了養老金投資于海外市場的比例，主要是投資于海外股票和債券。在一份美國退休金的投資動向的調查中表明，1992－1995年間，投資增長最快的是國外股票，增長了2．3％，而同期對本國股票的投資只增長了0．5％。1998年，英國養老基金資產中18％為國外資產，法國為5％，德國為7％。在發展中國家中，2003年智利養老基金國際投資的資產比重已上升至18％。政府計劃在兩年內將國際投資比例的上限從20％提高到30％。而秘魯已經將養老基金海外投資比例的上限從10％提高到20％。這些數據表明，海外投資已經成為國際上養老金分散投資風險、提高投資效益的重要途徑。結合我國的現實情況，雖然證券市場的回報率較高，但是我國的證券市場起步晚，投機性較強，風險大而收益率不穩定，因此，在保障基金投資安全的前提下，我國應積極穩妥地將一部分養老保險基金投資于海外，提高資產的整體收益率。
（二）明確投資主體，提高投資效益
社會保障基金屬于社會性公共基金，應由社會自治性機構組織管理，避免各級政府及任何機構對社會保障基金的影響和干預。而我國當前的投資機構主要是全國社保基金理事會，因此應根據所有權與經營權分離的原則，采取委托經營方式（基金管理中心不直接進行投資），通過競爭，明確經過基金理事會資格認定的高資信、高效益的基金管理公司或銀行的投資主體地位，使全國社保基金理事會逐步退出投資領域。同時，由于養老保險基金規模大，是老百姓的“養命錢”，對安全性、流動性和盈利性都提出了較高的要求，因此有必要考慮通過市場化的競爭機制，專門成立養老保險投資銀行。為避免重復投資，國家應對養老保險投資銀行的投資工具、投資收益和投資渠道有一個不同于現有基金管理公司和一般性商業銀行的規定，并在稅收政策等方面予以優惠，以促使其努力開發新型投資工具，積極吸引國內外優秀的投資管理人才。還可以考慮引進外資，與發達國家有經驗的投資機構聯合，擴大海外投資的比重，從而在根本上提高我國養老保險基金的整體投資效益。
（三）加強制度設計，提高統籌層次，降低運行成本
針對當前養老保險基金區域分割和行政干預嚴重的現狀，我們應加強制度設計的力度，協調關系，建立養老保險基金垂直管理體系，統一管理，統一分配，提高統籌層次。養老保險基金省級統籌正是我國當前努力建設的一項制度。勞動和社會保障部部長田成平于2006年1月13日透露，目前，全國已有12個省份實現和基本實現養老保險省級統籌。提高統籌層次，能夠在更大范圍內實現各地區繳費基數、繳費比例和享受待遇標準的統一，加大基金調劑功能，消除參保職工跨地區流動的障礙。同時，通過減少管理環節和管理層次，建立風險分擔和權利制約機制，可以實現集中管理，避免“隱性債務”的進一步增加，減少中央財政的壓力，降低基金分散管理的風險。同時，有利于打擊擠占挪用基金和騙保冒領的行為，維護基金安全。在推行省級統籌的過程中，要注意調動市縣兩級政府的積極性，建立有效的省市縣三級責任分擔機制，做到責任明確，各盡其職。
（四）強化對養老保險基金投資的監管
一是要在《暫行辦法》基礎上盡快出臺《社會保障法》和《社會保障基金投資法》，對基金投資主體、投資結構、投資方向、收益程度、風險管理等做出規定，使基金投資及其監管和保護有法可依。二是建立養老保險基金投資監督機制。在中央和省一級政府設立養老保險基金投資監督委員會，由勞動和社會保障、財政、審計、紀檢等有關部門參加，保證養老保險基金的投資監管。三是建立養老保險基金投資風險準備金機制。從各種投資機構的投資收益中按照一定比例提取風險準備金，一旦遭遇大的投資風險，養老保險基金支付出現困難時，由投資風險準備金給予暫時彌補。風險準備金可委托中國人民銀行管理，并由國家給予優惠利率。
參考文獻：
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[關鍵詞]：受益人受益人的指定及保護受益權的喪失和放棄
一、保險受益人的含義
我國（保險法）第21條將受益人定義為：“人身保險合同中由被保險人或者投保人指定的享有保險金請求權的人”。保險實務中投保人、被保險人或者第三人，均可為受益人。在現實生活中受益人分為三類：一類是滿期、生存及年金的受益人，二類是被保險人傷殘、患病時的受益人，三類是被保險人身故時的受益人。其中，第一、第二類受益人多為被保險人本人，因為此時的保險金既能滿足被保險人的將來之需，又能及時為被保險人解危濟困，符合被保險人參加保險時的初衷，充分體現被保險人在人身保險合同中的主體地位。所以目前實踐中及理論界研討受益人多是指第三類，即被保險人身故時的受益人。[①]
二、受益人的指定
我國（保險法）第六十條規定人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定。投保人指定受益人時須經被保險人同意。被保險人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，可以由其監護人指定受益人。由于人身保險合同是以人的壽命和身體為保險標的權利義務關系的協議。所以必須保障被保險人生命安全和健康，受益人的指定必須經被保險人書面同意，[②]并且保險法第十一條規定投保人對保險標的應當具有保險利益。保險利益是指投保人對保險標的具有的法律上承認的利益。保險法第五十一條規定人身保險合同是以人的壽命和身體為保險標的的保險合同。第五十二條投保人對下列人員具有保險利益：
（一）本人；
（二）配偶、子女、父母；
（三）前項以外與投保人有撫養、贍養或者扶養關系的家庭其他成員、近親屬。
除前款規定外，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益。
投保人對保險標的不具有保險利益的，保險合同無效，這也充分體現被保險人在人身保險合同中的合法權益得到保障。[③]在保險實務中投保人往往和被保險人是直系親屬，受益人和被保險人往往是直系親屬。比如受益人是自己的父母、子女、配偶或者是近親屬，當然也可以是其他人，關鍵是投保人指定受益人時須經被保險人同意。被保險人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，可以由其監護人指定受益人。
注：
[①]王：《壽險相關法律研究》P128頁
[②]李玉泉：《保險法》，法律出版社，1999年，第139頁
[③]陶駿、殷春華：《現代保險學》，南京大學出版社，1991，第16頁。
我國保險法第六十一條被保險人或者投保人可以指定一人或者數人為受益人。受益人為數人的，被保險人或者投保人可以確定受益順序和受益份額；未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權。這一規定在保險實務中可操作性非常強，被保險人或者投保人可以靈活的指定受益人而不受人數限制，受益份額和受益順序被保險人或者投保人也可以靈活的指定，也可在合同成立后指定或追加受益人，此時要書面告知保險人以便批注。這非常的合情合理、人性化。
三、受益人的保護
在保險實務中，被保險人身故后，被保險人的債權人和受益人會同時向保險人請求保險金的給付。比如說，人壽保險被保險人的債權人會試圖取得保單的現金價值或保險金額，而且在被保險人死亡后其債權人亦會聲稱對保險金具有優先受償的權利。那么，被保險人生前的債務是否影響和制約受益人對保險金的正常受益，被保險人的債權人是否對保險金具有追索權呢？另外被保險人的近親屬也會試圖得保單的現金價值或保險金額，從而發生爭議。
通過以下案例，筆者將對這一問題進行說明。
張某為其妻鄧某投保了15份人壽保險，保險金額為15萬元，鄧某指定張某為受益人。半年后張某與妻子離婚，離婚后第三天，鄧某因意外死亡。鄧生前欠好友劉某4萬元的債務。事后，鄧某的父母要求領取15萬元保險金。鄧某的父母提出，張某已與鄧某離婚，則張某不應享有保險金請求權，其保險金應該作為，4萬元用于清償好友劉某的債務；其11萬元由他們以繼承人的身份作為遺產領取。根據《保險法》第64條規定，被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金將作為被保險人的遺產，由保險人向被保險人的繼承人履行給付保險金的義務：
保險金將作為被保險人的遺產，由保險人向被保險人的繼承人履行給付保險金的義務：
1、沒有指定受益人的；
2、受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的
3、受益人依法喪失受益權或者放棄受益權，沒有其他受益人的。
在本案例中鄧某指定張某為受益人，二人離婚后，鄧某并未更改受益人，張某受益人的身份也不會因為婚姻關系解除而終止。另外，根據保險法第64條規定，此案例不符合保險金作產時所列明的三種情形，因此，保險公司給付的15萬元保險金，不能作為被保險人的遺產來處理。
因此，此案例中鄧某的父母要求以15萬元保險金中的4萬元清償鄧某生前所欠的債務，其交給鄧某父母，這種做法是不正確的，保險金應當全部給受益人張某。
由此案例可以看出，受益人的受益權有兩個顯著特點：
1、受益人的受益權具有排他性，其他人不得剝奪、分享受益人的受益權；2、受益人領取的保險金不是遺產，不用償還被保險人生前的債務。[④]
根據我國《繼承法》第33條第1款的規定：“繼承遺產應當清償被繼承人依法應當繳納的稅款和債務，交納稅款和清償債務以他的遺產實際價值為限。超過遺產實際價值的部分，繼承人自愿償還的不在此限。”可見，只有保險金被作為被保險人遺產時，方能用于清償有關債務，如有剩余再由被保險人的繼承人繼承。
注[④]李寶明：《論受益人的若干法律問題》，經濟出版社，1998年版，第122頁
在保險合同的訂立中，明確指出，在有受益人的情況下應由受益人享有保險金的請求權。而在沒有受益人的情況下才由被保險人及其繼承人享有保險金請求權。
債權人對保險合同不存在任何利益關系，不能對保險合同提出給付請求。除非，被保險人的債權人被指定為受益人，否則其債權不能排斥受益人的受益權。英美法系的國家對受益權的保護更為完善，如果一人以自己的生命投保人壽保險并指定其直系親屬為受益人的，被保險人的債權人不僅在保險事故發生時對保險金無請求權，而且在被保險人生存期間，債權人對保單現金價值的請求權也受到排斥。因為如果賦予債權人對保單現金價值的請求權，可能因債權人實現保單的現金價值而使保單失效，這與保護受益人的受益權相左。該規定的目的在于保護債務人家人的受益權，使他們在債務人死亡時從保險公司獲得經濟扶助的希望不致落空。
四、受益人的變更
被保險人以自己的生命和身體投保人身保險，除非法律有禁止的規定，投保人可隨時將保險合同上的利益變更給他人，投保人以他人的生命投保以死亡為給付條件的保險，未經被保險人書面同意，不得將保單利益變更給他人，否則變更無效。受益人經指定后，其對保險合同僅有一種期待利益，受益人的權利只有在保險事故發生后才能具體實現。受益人非經被保險人同意，不得將利益轉讓給他人。受益人違反規定轉讓其期待利益的，應視為無效。[⑤]根據我國現行法律和保險業務操作，除非保險合同中載明允許轉讓，否則受益人不得自行轉讓受益權，只能由被保險人或投保人經被保險人同意后變更受益人，而且變更必須以書面形式表示，經保險公司批注后生效。保險合同的受益人變更使合同的當事人發生了變化的，變更生效后，原受益人退出合同關系，不再享有合同權利和承擔合同義務。新受益人則成為合同的當事人，取代原受益人享受權利承擔義務。
五、受益人受益權的喪失
根據我國《保險法》第64條之規定，所指定的受益人有下列故意行為喪失受益權：造成被保險人死亡；殺害被保險人未遂；造成被保險人傷殘或殘疾。
人壽保險金的取得是不確定的，因為人的生命是不確定、不穩定的。是在風險事故發生后取得。被保險人投保的目的是希望在其死亡時，給家人及他人以經濟上的保障，而不至于使家人陷入生活上的困境。[⑥]但不幸的是在現實中往往出現受益人為獲得保險金而殺害被保險人的情況，使道德風險多次發生，所以保監委現在做出強制性規定為未成年人投保的死亡保險金額不得超出五萬元，道德風險的發生與保險的根本價值取向是背道而馳的。法律上有一條基本原則：是任何人都不得以自己的違法行為而獲益。我國《保險法》第65條第2款規定：受益人故意造成被保險人死亡或傷殘的，或故意殺害被保險人未遂的喪失受益權，也是這一原則的體現。
注：[⑤]李寶明：《論受益人的若干法律問題》，1998年版，第162頁
[⑥]秦道夫：《保險法論》，機械工業出版社，2000年版，第257頁
我國《保險法》第65條第1款規定：“投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病的，保險人不承擔給付保險金的責任。投保人已交足2年以上保險費的，保險人應當按照合同約定向其他享有權利的受益人退還保險單的現金價值。”結合其他條款，對這一規定可理解為：只要出現投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病的，保險人免于給付保險金的責任。僅在投保人交足2年以上保險費的情況下，其他享有權利的受益人方可請求保險人退還保險單的現金價值。這在保險實務中對善意受益人的利益及被保險人的真正意圖未能以足夠的保護。在存在多個受益人的情況下，某個受益人的上述故意行為會影響到其個人的受益權，保險人的給付義務也不能因此而免除。所以說《保險法》第65條的規定應作相關修改。
《保險法》第64條規定：受益人依法喪失或放棄受益權，沒有其他受益人的被保險人死亡后，保險金作為被保險人的遺產，由保險人向被保險人的繼承人履行給付保險金的義務。從這一規定可見，只有在受益人喪失或放棄受益權且沒有其他受益人存在的情況下，保險金才得作為被保險人的遺產處理。而在受益人為數人時，其中一人或幾人依法喪失受益權或放棄受益權，其他善意受益人的權益仍應得到保護，即其他善意受益人有權請求給付全部或部分保險金。不能因一人或幾人的非法行為使得保險合同存在的基礎全部動搖，導致保險人免除給付保險金的責任。另外，保險公司在厘定保險費率時，是根據死亡表或生存表，并沒有剔除投保人或受益人故意致被保險人死亡的因素。如就此免除保險人的給付責任，并且保險人已收取保險費確有不當之處。筆者認為，在前后相連的兩個條文中，出現如此矛盾，反映了我國保險立法上的不謹慎及與保險實踐上的脫節。對于這種情況，從國外來看，日本、德國和法國的保險立法均規定，若受益人為多人，其中一人或數人故意致被保險人死亡的，保險人不得免除對其他受益人的保險金給付義務。[⑦]而且在國內有些保險公司的保險合同條款中也規定，受益人殺害被保險人的，對保險合同的其他受益人保險公司仍依約給付保險金，并非一概不予給付。由此看來，由于保險合同條款與法律的規定不一致，使得受益人的權利出于一種不確定狀態，這種情況亟待法律予以規范統一。
另外，受益人雖然是保險合同的利害關系人，但并不一定知道保險合同的存在，更不一定知道是保險合同的受益人，各個受益人之間可能也不知曉。假如因某一受益人的非法行為就剝奪了其他受益人的受益權，未免有失公平，也不能很好的體現投保人或被保險人的心愿。投保人或被保險人指定受益人，反映了受益人與被保險人的親近程度或受益人對被保險人經濟上的依賴程度，立法上應當尊重當事人的意愿，保證被保險人的真實意圖獲得順利實現。比較一下相關法律部門，特別是《繼承法》的有關規定。我們會發現受益權和繼承權有很多相似之處。比如受益權和繼承權都是一種期待權，都是在出現了法定或約定的事由后轉變為現實的權利，前者是在被保險人死亡的情形下，后者是被繼承人死亡。我國《繼承法》第7條第1款規定：繼承人故意殺害被繼承人的，喪失繼承權。根據繼承法理論和實踐的做法，實施加害行為的繼承人，造成被繼承人死亡的，才喪失繼承權，其他繼承人的繼承權不受影響。保險法中有關受益人殺害被保險人的情形，也可比照繼承法中繼承人喪失繼承權的規定，做出相應的修改。使得未喪失受益權的善意受益人的合法權益獲得法律的保護，以維護法律的尊嚴和權威。注[⑦]尹田主編：中國保險市場法律調整，.北京：社會科學文獻出版社，2000。第253頁。
當指定的受益人同時又為被保險人的繼承人時，若受益人故意致被保險人死亡的，受益人是否能繼承作為被保險人遺產的保險金，法律上未做明確的規定。[⑧]
放棄受益權是指指定受益人在被保險人死亡后做出放棄保險金請求權的意思表示。對于放棄受益權的個體規定，我國《保險法》并未涉及。筆者認為放棄受益權的意思表示應向保險人做出。因為被保險人死亡后，在保險人與受益人之間產生了保險金給付請求權的權利義務關系，所以只有放棄的表示向保險人做出才具有法律效力，向其他人做出均屬無效行為。
保險合同解除也可以導致受益權的消滅。受益權只可能隨合同權利義務關系的存續而存續，合同解除后，當事人之間權利義務終止，不存在保險金支付與否的問題。
根據我國保險法第六十三條第（二）項的規定，受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的，保險金作為被保險人的遺產支付給繼承人。由此可見，如果受益人先于被保險人死亡的，同樣產生受益權喪失的法律后果。投保人、被保險人對受益人的變更，同樣會導致受益人受益權的喪失。
六、立法建議：
基于以上分析，我國《保險法》第60條對于受益人的指定，沒有附加任何限制。法人、自然人均可被指定為受益人。建議指定自然人為受益人，應以與被保險人有利害關系的人為限。實踐中，如果受益人是第三人，則多為與其有利害關系的自然人，如家屬、親戚或朋友。胎兒也可為受益人，但以出生時存活為必要條件”。若受益人是未成年人或其他無行為能力的人，則他所受領的保險金由其監護人或法定人代為保管。
《保險法》第65條應改為：受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，或者故意殺害被保險人未遂的，喪失受益權。保險人應向其他受益人或被保險人履行給付保險金的義務。若無其他受益人保險人應向被保險人的繼承人履行給付保險金的義務。
隨著中國保險市場的逐步開放，保險業的競爭必將更加激烈。各保險公司為擴大市場份額，將不斷推出適應市場需求的新保單、新險種，但在保險金給付中的糾紛大量增加，影響了保險市場的穩定發展。相關立法和法律法規應進一步完善，明確規定保險合同中受益人的法律地位以及受益人的權利義務，保險監督管理部門應進一步規范保險公司的條款制定和加強監督，減少保險理賠糾紛，切實保障受益人的合法權益，促進我國保險市場的有序發展。
[⑧]劉茂山：《保險法》，南開大學出版社1998年，第161頁
參考文獻：
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李玉泉：《保險法》，法律出版社，1999年。
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李寶明：《論受益人的若干法律問題》。