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導語：在臨床教學實踐的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
1臨床實踐中應用循證醫學的必要性
目前在普通外科的臨床實習教學中，傳統的教學觀念仍處于主導地位，學生不主動尋找疾病的診斷與鑒別診斷依據。對各種疾病的治療方法一知半解，而帶教老師因為工作繁忙忽視了對學生綜合素質的培養，學生處于被動學習的狀態，缺乏有效的臨床思維訓練。并且目前的醫療環境復雜，醫患矛盾比較突出，實習醫師參與診療活動受到限制，一些診斷性穿刺，如腹穿、胸穿等，學生很難有機會親自去實踐，以上各種因素使實習生不能真正投入到醫生的角色中。學生責任感不強，對實習失去興趣，導致了臨床實習教學質量不高，同時因為患者的病情變化快，不能用同一標準去診治疾病，這就要求每個臨床醫生必須有較強的綜合能力，用最佳的臨床證據指導醫療和教學，所以在臨床中引入循證醫學是很有必要的。
2循證醫學在普通外科臨床實踐中的應用
在循證醫學指導下的臨床教學強調對一個問題的綜合思考和決策，這種模式的出發點是提出問題，并需要尋找出一個有指導意義的答案。循證醫學的基本步驟如下：提出問題查詢證據分級評價證據篩選證據應用證據[1]。首先是根據一個病例，提出診斷和治療方面需要解決的具體問題，讓學生去查閱相關文獻，得出結論，按照循證醫學的原則將結論進行分級，分析結論的可靠性和參考價值，采用最好的有循證醫學根據的結論來指導該疾病的診斷和治療。
例如：我們選擇有代表性的臨床病例由學生親自去接診，完成問病史、查體、診斷及治療方案等一系列的問題。如：一患者行“胃、十二指腸潰瘍穿孔胃大部切除術后”，恢復進食后突然出現一過性血容量不足、惡心嘔吐、腹部絞痛、腹瀉、頭昏、出冷汗等癥狀。請問該患者如何診斷？為確定診斷應做哪些檢查？如何治療？其預后如何？學生通過親自問病史、體檢，結合課本上所學的理論知識，初步診斷為“傾倒綜合征”。確定檢索詞為傾倒綜合癥、診斷、治療、預后，帶教老師引導學生在中文生物醫學文獻數據庫和中國期刊網全文數據庫等進行文獻檢索，獲得最好的臨床研究證據，并與老師討論，明確診斷，提出治療方案。結合具體情況，將其應用與該患者的診斷及治療決策中，在這一循證醫學實施過程中，學生不僅較好的掌握了疾病的診斷依據及治療方案，也了解了相關最新進展，同時鍛煉了學生的文獻分析能力，培養了科學的思維方法，實習興趣及實習質量也明顯提高了。
社會需求的是實踐能力強的應用型醫學人才，而應用型醫學人才的培養重點是臨床實踐能力的培養;如何培養社會所需要的應用型中西醫結合人才，是各大醫學院校目前的重要課題，也一直在努力探索比較系統完整的中西醫臨床醫學專業人才培養的模式。現從臨床實踐教學的重要性、存在的問題以及如何改善所采取的措施等三個方面進行分析，試圖為中西醫結合人才培養提供參考。
關鍵詞:
中西醫結合臨床;應用型;實踐教學;改革
社會需求的是實踐能力強的醫學人才，具有傳統醫學與現代醫學融合背景的中西醫結合人才更是社會需求的熱點。我們應在人才培養上轉變傳統的教學觀念，改革課程體系、教學內容、方法和評價體系，構建應用型中西醫結合醫學人才培養模式，培養滿足地方社會發展和經濟建設需要應用型人才。筆者從事中西醫結合教學與管理多年，對如何培養社會所需要的應用型中西醫結合人才略有思考，現闡述如下。
1中西醫結合臨床專業臨床實踐教學的重要性
中西醫結合臨床本科專業人才培養目標是著眼于“以培養厚基礎、重實踐、強能力、高素質的本科應用型人才”，課程設置著眼于三基一創(基本素質、基本知識、基本能力，有創新思維)。培養系統掌握中醫學、臨床醫學的基礎理論、基本知識和基本技能，掌握中西醫學臨床的基本診療方法與實踐技能，具有中西醫結合理念，能夠對臨床多發病、常見病進行中西醫結合診療，并具有對急、難、重癥進行常規診療的能力，能夠從事中西醫結合相關工作的應用型醫學專門人才。應用型醫學人才的培養重點是臨床實踐能力的培養［1］，中西醫結合應用型醫學專門人才重點在于培養學生的中西醫結合臨床思維方式，繼承中醫宏觀、整體的思維優勢，能夠運用現代科學理論、方法和技術開展中西醫結合臨床相關工作，解決臨床醫學的常見診療問題。培養過程中必須強調中西醫結合專業人才的理論素養與實踐能力并重，因此重視臨床實踐教學成為當下醫學院校人才培養過程中不容忽視的重要一環［2］。
2中西醫結合臨床專業臨床實踐教學的現狀
中西醫結合臨床專業經過20年的探索與實踐，我校已摸索出了一套比較系統完整的中西醫臨床醫學專業人才培養的模式，構建了“兩個基礎，一個臨床”的中西醫結合人才培養模式和課程體系。經過我校多年的這種培養模式經多年的實踐，被證明是目前比較適合五年制中西醫結合專業人才的模式。現在該培養模式已在全國十多所醫藥院校的中西醫結合專業人才培養中得到了應用，受到了全國從事中西醫結合教育工作者的肯定。無可置疑，“兩個基礎，一個臨床”的培養模式是目前比較適合于五年制中西醫臨床醫學專業人才培養的模式。但經多年的教學實踐，我們也發現，目前中西醫臨床醫學專業的培養中還存在以下幾個問題。
2.1目前中西醫結合臨床本科專業學制較短，只有五年。
短學制導致教師在教學中不能系統地傳授中西醫學知識，學生也無法全面地掌握中西醫學的知識。結果就導致了學生“中醫沒學好，西醫也沒有學好”的局面。在有限的時間內，培養出既有較高的理論水平，又能滿足日益發展的臨床醫療工作的專業人才成為各醫學院校培養的難點［3］。
2.2部分醫學院校由于沒有固定的實踐教學附屬醫院
一線任課教師長期脫離臨床，臨床課的授課教師尤其是年輕教師臨床經驗缺乏，教學質量低下。
2.3在實踐教學方面
目前在全國真正的中西醫結合醫院還不多，而在中醫醫院，雖然絕大部分是采用中西醫結合的醫療方法，但對中西醫結合的認識還比較模糊，不能很好地為學生傳授中西醫結合的思想。同時，在學生的臨床實習中，由于絕大部分是在中醫醫院實習，不能充分地接受到現代醫學和中西醫結合的訓練，導致學生中醫、西醫知識和技能的掌握不夠牢固，動手能力不強。
2.4求職和備考研究生對臨床實踐產生影響。
當前，我國大學生就業形勢嚴峻，許多本科畢業生在臨床見習和實習階段將大部分精力、時間花費在求職或備考研究生上。實習期間，學生忙于參加各種各樣的招聘會、研究生考前輔導班，不能安心在臨床實習，嚴重影響了臨床實踐的效果［4］。
3中西醫結合臨床專業臨床實踐教學的思考
鑒于以上情況，我們認為，在中西醫臨床醫學專業人才的培養過程中，應當進一步重視學生臨床實踐能力的訓練，真正做到為社會培養能中會西、具有中西醫結合理念的應用型中西醫結合高級專門人才。
3.1增加臨床課程的比重
在課程體系中，增強中西醫學臨床課程的教學力度，特別是增大中醫臨床課程的比重。加強學生中西醫結合理念的培養，讓學生比較系統地掌握中西醫學的臨床基本技能。
3.2增強臨床實踐教學師資的培養
建議將各臨床教研室教師醫師資格證注冊在實踐教學附屬醫院。以兩年為一階段，根據教學培養的實際需要，各教研室青年教師進入實踐教學附屬醫院進行輪科或專科培訓，實踐教學附屬醫院科教科監督并協助青年教師完成培訓。培訓期間，醫院按照同等職稱的臨床醫師薪酬待遇，教師待遇，青年教師達到衛生專業技術職稱考核要求的，可以進行衛生專業技術職稱評定并聘任。實踐教學老師熟悉醫院、醫生、病人情況，有利于實踐教學工作的開展，有利于提高教學實踐的質量。
3.3增強學生實踐能力的培養
授課法與其他教學法結合［5］，深入開展中西醫臨床案例教學、PBL教學、床邊教學工作［6］。加大臨床實習基地的開拓力度，擴大床邊臨床教學的科目及規模。
3.4對實習計劃進行調整
建議實習安排如下。中醫院和西醫院各實習半年。西醫院實習六個月，其中西醫內科(在兩個不同的三級學科)實習2個月(每個三級學科實習1個月)，西醫急診科實習1個月，西醫外科(在兩個不同的三級學科)實習2個月(每個三級學科實習1個月)，功能科實習1個月(B超、心電圖、放射科)。中醫院實習6個月，其中中醫內科(在兩個不同的三級學科)實習2個月(每個三級學科實習1個月)，外科、婦產科、兒科、針灸科各實習1個月，另外1個月由學生根據自己的興趣從眼、耳鼻喉、骨傷科中自行選擇實習1個月。
總之，在中西醫結合臨床本科專業人才的培養中，我們要注重后期臨床實踐教學，采取各種措施有目的地去培養學生的臨床思維能力和解決臨床問題的能力，促使其能成為一名合格的中西醫結合實用型人才。
作者：王國佐 楊梅 成紹武 廖君 劉林 龔盛強 葛金文 單位：湖南中醫藥大學中西醫結合學院 湖南中醫藥大學醫學院
參考文獻
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[關鍵詞] 臨床教學；兒科；實踐
[中圖分類號]G642.4 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）03（b）-108-02
臨床教學實習是理論知識與臨床實踐聯系的橋梁，是培養學生逐步建立科學的臨床思維方法、提高分析問題和解決問題能力的重要教學階段；是繼續完成和達到教學計劃所規定的目標的最后環節，是整個教學計劃的重要組成部分。兒科作為臨床學科之一，在學習兒科學時普遍感到不僅專業知識難學、難記，而且臨床操作常常由于種種原因而不能夠有真正的動手操作機會。因而影響了兒科臨床教學質量的提高，故近年來我院針對影響兒科教學質量的原因進行了認真分析，找出對策，加大對兒科實習生的管理，增強兒科帶教安全意識，盡可能提高兒科臨床教學質量。
1 加強臨床教師的帶教意識，提高師資隊伍的整體素質
我院是一所公益性教學醫院，除了具有救死扶傷的共性任務之外，還具有培養高素質醫學人才的責任。一直以來，我院在教、醫、研三個方面互相促進、協調發展，并始終堅持重教強醫、科技興院的辦院方針，把提高臨床帶教老師的素質放在首位。選派教學意識強、臨床經驗豐富、工作負責、思想端正的教師承擔實習生教學任務，并且分出承擔大學、大專、中專醫學生教學任務的層次，并與職稱聘任掛鉤。另外，對帶教老師實行聘任和任期制，每年對帶教老師進行業務培訓和資格考核，評學評教，在已設立優秀教學科室獎、優秀帶教老師獎的基礎上加大獎勵力度，提高老師的帶教積極性，從而鼓勵帶教老師不斷進步。
近年來，針對臨床老師帶教工作出現的問題，相繼修訂出臺了《臨床教學管理制度》、《臨床帶教與住院醫師培訓導師職責》、《臨床教學工作考核標準》、《專科（住院）醫師培訓工作考核標準》，以及《學生入科帶教流程》、《科教外事科教學查房流程》、《住院醫師培訓督查流程》等規章制度。通過制定一系列臨床教學管理規范化、科學化、現代化的規章制度，使臨床教師認識到，帶教老師不僅是知識與技能的傳授者，也是合格人才的塑造者。在全面推進素質教育的今天，教學醫院必須提高臨床教師的帶教意識，認真肩負起教書育人的重任。鼓勵教師多學寫論文，把教學質量作為年度考核獎懲的重要標準。加強教學查房，每次查房做到有督導，有改進。從而調動了臨床帶教老師的積極性，提高了兒科臨床教學質量。
2 加強素質培養和管理
一是加強動手能力的培養，促進和改善臨床實踐教學。各科室嚴格按照實綱的技能訓練要求，積極創造條件讓學生獨立完成或參與完成某些基本操作。加強日常帶教中對實習生的臨床技能考核，分別以筆試、口試和實踐操作的形式對實習生逐一考核。要求學生撰寫不少于2份的住院大病歷，按照指標逐項評分，提高其病歷書寫能力。通過典型病例、疑難病例的臨床教學，提高學生對疾病的臨床表現及疾病的橫向和縱向分析能力，提升其診斷和鑒別診斷的能力。定期召開實習生座談會，科教科及有關科室參加與實習生一起討論是否完成了實習目標，同時總結教學工作中的成功之處與需改進的部分，盡力為實習學生提供良好的學習環境。
二是注重培養學生的醫患溝通能力和人際交往能力。醫患互動是以人為中心的活動，良好的醫患溝通和人際交往能力是每個臨床醫生的必備能力。因此，如何與帶教老師、護理人員、患者進行交流是學生所必須掌握的。在學生剛來院實習時帶教老師就要積極鼓勵和指導他們與醫、護、技工作人員積極交流，使他們了解醫療工作中與各崗位人員的相互協調和合作關系，在以后的日常工作中能與各崗位人員順利溝通，建立良好的合作關系，保證醫療工作的順利進行。另外，要求學生尊重帶教老師的同時又能主動積極與老師保持溝通，保持與老師的平等對話，能與老師共同探討問題。最重要的是讓學生在醫療活動中學會與患者的溝通，給予患者更多的理解和關注，能夠更深入地了解患者的需求，獲得患者的信任和配合。
3 加強醫患關系的管理溝通
醫患關系一直是兒科臨床教學的一個突出問題。2004年，我院率先在山東省成立第一家醫院客戶服務中心，客戶服務中心成立以來，更大程度地提高了服務質量及工作效率，全面提升了患者對醫院的滿意度。客服中心成立后建立了醫院溝通制，及時解決在服務流程、服務環節和細節上存在的問題。制定《醫院服務承諾實施方案》，開通“客戶服務投訴”和“兒童醫療保健咨詢”2部熱線。為方便患兒家長、醫院職工及醫院領導之間溝通，制定了院領導接訪日制度，將過去多頭管理的工作歸納到客戶服務中心，由專人進行科學化、程序化、制度化管理，出臺了一系列《醫患溝通制》、《醫療糾紛預警方案》、《服務流程》等規范化文件，對醫務人員醫療服務行為進行規范約束，使差錯、事故的發生率減少。醫院實行的標準化管理，為規范標準化教學構造了良好的平臺。
我院要求帶教老師引導學生發揮主觀能動性和積極性，平時多與患兒在一起，主動關心、愛護患兒，建立良好的“朋友”關系，使患兒對醫生有良好的信任及親和感，這樣以便在臨床操作中使之配合。在實際臨床操作中，盡可能地與患兒家長做好溝通工作，盡可能地讓學生參與，操作完成后，讓學生總結經驗、談體會，與其他學生交流，提高臨床操作成功率和信心。
4 加強醫風醫德教育培養
我院2005年進一步完善《精神文明獎懲條例》和《醫院內部管理條例》補充細則，制定“職業道德積分管理制度”，為全院每一名職工建立職業道德電子檔案，將個人及科室的獎懲情況隨時記錄，與年終考評、行風建設及各種檢查提供重要依據。2006年實施《處理意見反饋》制度，將投訴時間及內容填寫在處理意見反饋表中，被投訴科室寫出原因分析和整改措施及科室處罰意見，主管部門簽字后客服存檔。同時建立服務預警機制，開展“無缺陷”感動服務，收到明顯成效，患者滿意度不斷提高，2007年達到96.7%，率同期下降72.78%，有21個科室實現了“零投訴、零糾紛”。
在學生整個臨床實習的階段，通過開展醫德、醫風培養專題工作，介紹一些德高望重的醫學專家和我院醫務人員的先進事跡，以他們為楷模，激發學生為醫學事業獻身的精神，引導學生樹立堅定的專業思想，形成以治病救人為己任的思想。同時開展評選“優秀實習生”的創優活動，從而營造一個良好的醫德醫風的氛圍，創造出良好的育人環境。
5 幾點思考
一是迫切需要優化臨床帶教方式。盡管我院在提高帶教老師的整體素質方面極盡所能，然則仍然存在教學方式落后的問題。教學方式是提高臨床教學質量的關鍵。常言講的好，“授之以魚，莫如授之以漁”，帶教老師的教學工作需要更加注意方式方法問題，而不能始終停留在填鴨式教學階段。二是引導突破心理障礙。兒科臨床教學中往往因為“小太陽”和“小皇帝”們的特殊地位，學生在臨床學習中畏首畏腳，不敢也不能動手實踐。醫院應當從多方面對其進行心理輔導和教育，消除其心理上的障礙，使其更快進入到正常的臨床學習狀態中去。三是和諧處理醫患關系。醫患關系處理的好壞直接關系到醫院在社會公眾面前的形象，有時候更甚于醫療技術水平的影響。醫院應當從兒科臨床教學開始，就對學生進行醫患關系相關問題的教育，使能夠正確看待醫患關系，在思想上重視醫患關系，學會如何正確處理醫患關系引發的問題。
[參考文獻]
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[3]朱亞紅.兒科臨床護理帶教體會[J].臨床和實驗醫學雜志,2008,7(4):178.
一、創新教育的涵義
創新教育作為一種時代的思想理念，我們首先要從教育思想觀念或教育哲學層面上去理解創新教育。應強調從守成性教育、維持性教育向創新性教育的目標轉向；從注重教育的文化傳承功能向文化的革新功能轉向；創新教育是一種全局性的、結構性的教育革新和教育發展的價值追求，是對創新教育系統設計的高屋建領。第二，在實踐操作層面上，應注重廣泛的群眾基礎和可持續發展。凡是體現有利于受教育者創新個性自由全面發展的教育理念和趨近這種教育目標的任何教育實踐活動，都應該有意識地吸納其中的合理內核，使之成為創新教育改革方案的組成部分。
二、臨床醫學創新教育的理論研究與教學模式設計
要研究臨床醫學的創新教育，首先要為臨床醫學創新教育可持續發展的有效機制尋求一定的理論依據。因此，我們應從現代社會知識經濟背景下的教育思想的創新觀念出發，圍繞醫學教育的指導思想、目標內容、操作程序、教學策略、評價標準等教學模式構成要素進行理論探索。
(一)指導思想。程體系21世紀的高等醫學教育應該適應衛生事業發展需求、醫學模式的轉變，特別是要重視社會進步和醫學科學迅猛發展的宏觀背景，培養以人文性為先導、以綜合型的智能結構為基礎、以創新精神和實踐能力為重點的具有終身學習能力的創造性醫學人才。
(二）目標內容
要建立與醫學創新教育相適應的課程體系，其主要框架包括三個部分：（1)醫學思維與創新的理論知i識通過創造學基礎知識的構建，發展醫學生的一般創造力。（2)臨床專業與技能的指導。通過臨床專業和技能的指導，發展學生的專業創造力(3)創新個性的素質培養及其社會實踐該部分的課程設置將有利于醫學生創新個性品質的培養。
(三）操作程序。
提出問題（臨床病例或社區專題卜搜集數據（診斷依據與調查資料h形成解釋（可能結論h評估結果(討論引導）—驗證結果(實踐檢驗）以上操作程序主要從學生見習病例報告撰寫和社會問題調查報告兩方面進行設計。
(四）教學策略。
教學主要以認知、技能和素質三種不同的目標進行符號性、觀察性和活動性三種方式的綜合性學習活動。第一課堂，以知識傳授為主，并引導學生去發現問題第二課堂，以技能操作為主，教師將對第一課堂的知識進行再現性操作示范，并為學生在課后進行提示性技能練習創造條件。第三課堂，讓學生將學習的理論知識和臨床技能相結合，在實踐應用中得以鍛煉提高。教學部門還要導向性地組織學生參加臨床和社區醫學從業崗位整體任務和局部內容訓練，并進行持續性的反饋，使學生掌握發現問題、解決問題的根本途徑和基本方法。
(五）評估。
主要通過建立三個領域的評估來實施：（1)認知領域臨床醫學決策思維能力考核(2）專業課程和思維科學相結合的理實踐論文評審。（3)態度領域病人評議學生學風醫德、社會實踐調查報告及志愿者服務社會的價值評價等。
三、臨床醫學創新教育的實踐
根據21世紀的醫生培養目標要求全面適應社會的要求，我們應當減少應試教育的痕跡，重視學科間的交叉和融合、醫學科學與社會的關系、學習者的認知過程和認知經驗、教學雙方的個性特征等。在此基礎上從現代教學論的要素結構出發，調整和改革現行的臨床醫學教育的課程體系和運行模式，追求創新教育系統動力機制的整體優化
(一)目的是導向因素，臨床醫學創新教育首先要確定培養目標
我們要重視把教育從智力領域擴展到非智力領域，從理論知識、專業技能教育擴展到學生的人文精神、理想信念、道德人格、思維方式的教育。因此，臨床醫學創新教育的培養目標追求的是科技素質與專業素質的結合；人文觀念與職業特征的結合;個性心理與社會責任的融合；創新精神與應變能力的培植，強調后繼學習能力的培養。
(二)課程是核心因素，專業課程的調整和改革從時間和空間上提供動力。
高等醫學教育培養人才的任務主要是通過課程的組織和實施得以實現的。課程作為教育的核心，其質量關系到學校教育目標的實現，也關系到學生創新能力的培養。為創新教育的實施創造課時條件和實踐空間，我們主要在以下幾方面調整課程結構：（1)削減課程間重復內容。開展了包括以器官系統為中心在內的各種醫學教學模式的比較研究，實施以問題為引導的臨床與社區醫學教學改革。并以此為契機，削減課程間重復內容，空出一定的學時數，增加實踐課和自學選修課程。（2)加強實踐技能訓練w加強了醫學生的臨床醫學技能實踐和社區全科醫學服務實踐課程計劃。例如，堅持授課學時與實踐學時之比不低于1:1;加強臨床見、實習帶教老師的上崗培訓工作，使其明確帶教要求和操作規范;在嚴格執行病區專題教學任務的基礎上，實行內、外、婦、兒分科床邊技能考核和畢業綜合技能操作考試;有組織、有計劃地安排學生到基層和專科教學醫院、社區教學基地輪回實習，加強學生全科醫學實踐能力的培養。此外，我們還加強了初級衛生保徤和流行病學調查的實踐課程內容，培養學生創造性地應用醫學知識進行科學研究的能力，以及獨立撰寫科研論文或調查報告的能力。（3)開設醫學前沿理論選修i課不斷拓寬學生的專業知識面，樹立學習的綜合意識、超前意識和終身意i識根據醫學科學的發展和社會對衛生保徤需求的變化，調整臨床醫學專業的課程，開設醫學新興學科和跨學科的綜合課程講究特色和因材施教是本科生選修課設置的基本原則。（4)開設引導掌握思維方法的相關課程為了使醫學生在進入臨床課程學習時，熟悉醫學思維方法，培養創造性思維能力，我們已在九五~??級的六屆醫學生臨床課程階括思維科學、醫學思維與學習、創造性思維和技法訓練、創造力培養與成功者品質修養、研究型實踐學習習作等。（5)隱性課程的建設隱性課程，是相對于有組織、有計劃地實施顯性課程教學活動而言的。隱性課程的主要教學環節有：開展文明校園建設活動，醫學生暑期社會實踐活動，開展社會考察和國情、創業教育，結合臨床見、實習開展醫德醫風教育等等隱性課程的基本思路是以社會實踐和第二課堂的文化活動來加強醫學生的德育實踐，并以此作為人文教育的載體。
(三）方法是技術要素，積極探索結合教學改革成果的教學新方法
教育的目的不僅是要讓學生獲得系統知識，而且要讓學生獲得探索和檢驗這種知識的方法，后者往往比前者更重要面對21世紀知識的驟增，臨床醫學教育要強調方法教育，使醫學生有能力區別重要和次要的知識，使其頭腦留有持續學習的空間，提高對新鮮事物的敏感性和吸納能力，這對于臨床醫學的創新教育是十分重要和必要的。
我們積極鼓勵臨床教師以提出問題引導學生思考為主的教學方法的改革如實施情境模擬法和標準化病例教學法，就是在創新教學方法上的有益探索。情境模擬法是通過一個具體臨床情境的描述和演示，引導學生對特殊情境下的病例展開討論和研究的教學方法。標準化病例教學法的開展動因源于臨床上一些非常見病例的教學要求，臨床教師將這一類非常見病例的典型體征、診療方案進行歸納總結，是在見習帶教中由學生進行模擬演示并參與診治的一種案例教學方'法兩者都以學生的積極參與為主要特征，強調師生對案例素材共同進行探討。研究表明，病例教學法對于培養學生創新能力及解決實際問題能力起到較好的效果，縮短了教學情境與實際情境之間的差距，能幫助學生體驗從業環境中醫患關系處理的方式方'法
(四）學生是根本因素，教師是關鍵因素，教與學互動機制為系統提供原動力和主導力。
醫學生創新能力的培養，首先應以創造型教師的培養為前提條件。創造型教師不僅要具有創新意識和能力，能發現和發揮自己的創造性，而且要善于培養醫學生的創造性^我們在實踐中編寫了《臨床教師與管理干部基本教育素質培訓教程》，并分批對臨床教師進行思維科學和創新意識培訓，規定45歲以下教師必須以計算機輔助臨床教學的要求，在客觀上收到了一定成效。
在教學實踐中，教師要考慮的是如何開發學生在課堂教學中的主動性、創造性，讓學生通過自己的努力去探索和發展新知識，將教學過程作為學生對于知識的再發現的途徑，從而達到培養學生思維方式的目的。加強教師與學生之間的密切聯系，不僅可以反饋教學信息，便于教師及時調整教學方法和內容，改進授課質量，而且有利于激發學生的學習動力，確立學生的主體地位。此外，強調教與學的互動機制，定學習積極性以及主動參與教學工作的熱情。例如，我們在平時工作中，無論是理論課、見習課還是實習階段，積極組織學生參與評教工作，與教師的評學工作一起，形成相互促進，共同發展的良性互動機制。
(五)環境是支持因素，教學環境和機制的整體優化是系統持續運行的保證^
要進一步發揮教師與學生在創新教育中的積極性、主動性，就要營造良好的創新實踐氛圍，制定和規范適宜的管理制度，通過充分發揮教師因材施教和學生自主構建知識體系的教學模式的不斷優化，培育創新教育的新機制。目前，我們的做法是從七年制教育起步，逐步向學生開放部分實驗室，鼓勵學生參與部分科研課題實踐；開放電子閱覽室，進一步開拓學生的視野；在社區全科醫學服務中心，安排3~4周的全科醫療服務，并結合社區問題進行流行病學調查，由專家負責指導。對于臨床教師，我們加強了臨床骨干師資創新能力的培訓；建立和加強教學質量評估，優化教學過程控制，建立教師、學生共同參與教學質量的互評機制；建立有利于提高本科教學質量的人事、勞動、分配制度。此外，為臨床教師提供獲取信息便捷途徑的現代教育技術條件，努力提高臨床和結果加深對理論知識的理解。在實驗中，我們還注意介紹相關的實驗技能，如如何看電路圖、各種儀器的使用方法、電路的連線技巧和各類電子元件的識別等。
第二階段，以數字電路實驗為主。目的是鍛煉學生的動手操作技能我們為實驗準備了各類集成電路模塊，讓學生利用面包板，按實驗線路圖在數字實驗箱上自行搭建線路，進行調試、觀察及測量。通過這樣的實驗方式，學生可以自主完成門電路、觸發器、555振蕩器、計數器、譯碼顯示及A/DD/A轉換等實驗，提高了學生的自主性，鍛煉了他們的動手能力和解決實際問題的能力。
實驗教學既是對理論知識的驗證，又是理論部分的補充通過課堂和實驗相結合的教學，學生們對電子技術從模擬到數字、從分立元件到集成芯片、儀器設備體積由大到小、功能由單一到系統的飛速發展過程有了具體形象的認識通過親自動手實踐，初學時的各種抽象術語及名詞如負反饋、脈沖、二進制等，就都變得簡單易懂，激發了他們學好醫學電子學的興趣和信心。
(六）反饋是控制因素，教與學的評估是發揮系統動力正向效應的質量保證。
[關鍵詞] 醫學專科生；麻醉專業；臨床實習；教學
[中圖分類號] G420 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）02（b）-0145-02
醫學專科生的專業課程學習比本科教學時間短，麻醉專業的主干課程如麻醉解剖學、麻醉生理學、理學、臨床麻醉學、疼痛治療學、重癥監測與治療等課程在專科生都未涉及，而通過臨床十個月實習將來從事麻醉專業，時間緊張，難度很大。如何盡快使學生適應學科特點，培養學生臨床技能和麻醉管理能力，以滿足臨床的需求是目前教學的一項緊迫任務。為此筆者進行了學生實踐教學的研究，并且在不斷的探索中，初步構建了多層面的實踐教學新模式。
1 充實教學內容，快速了解學科專業特點
麻醉學科是一門動手能力要求極強的學科，因此臨床實際操作能力的培養是臨床教學中最為關鍵的一環。生產實習是從“課堂理論知識學習”向“理論聯系實踐”轉變中的重要環節，也是實現由醫學生到臨床醫生轉變的重要階段。尤其對于三年制醫學專科生教學中，實習前麻醉專業理論知識缺失、基礎理論薄弱，而且對自己即將參加的臨床實習、甚至是自己今后從事的臨床麻醉工作可謂全然不知。面對這樣一些急需全方位“充電”的學生，為了更早地讓他們了解自己的專業，更早地接觸臨床、接觸患者，初步培養起他們的實際工作能力，我院采用了集中授課的教學模式，補充課堂未學到的教學內容，一方面向學生們詳細介紹了麻醉的工作范圍、環境、工作流程、物品的管理、人員安排等，縮短了學生進入科室后的適應期，提高了他們的實踐能力。另一方面，安排約46個學時麻醉專業知識的強化培訓，具體內容包括術前訪視、病史的采集、物的使用、基本操作、麻醉維持、術中并發癥的防治、臨床病例分析、專科手術的麻醉管理等，我們抓住集中授課便于高度集中的特點，輔助專人帶教措施，使學生們在實習早期就盡快了解了相關專業基礎及臨床理論，從而對自己所學專業有一個初步的較為清晰的認識，為下一階段開展以問題為中心（PBL）和客觀結構化臨床考核（OSCE）的教學實踐活動，最終形成具有特色的臨床實踐教學和考核模式[1]提供了條件。
2 制訂階段目標，實施“點對點”跟班教學模式
創新的管理模式、全新的教學理念、詳細的階段目標、規范的教學實踐能夠確保培訓工作的有序和高效。為此，在漫長的十個月的實習培訓中，我們打破了以往在臨床帶教中過分依賴專家理論講座和專人帶教的單一死板的教學管理模式，大膽地嘗試制訂了理論講授與實踐操作相結合的階段目標并輔助以“點對點”跟班教學新模式。
根據學生特點和教學內容，本著注重臨床實踐操作能力的提升，我院把十個月的實習培訓劃分成不同的三個有著明確學習目標的階段。即第一階段，重點掌握麻醉基本理論、基本技能和基本藥物；第二階段，側重掌握麻醉學常用的臨床技能以及臨床思維能力的培養，尤其是使學生能夠在上級醫生指導下，實施正確的常規臨床麻醉。第三階段，有計劃安排麻醉學所有亞專科的基本訓練和培養“舉一反三”的擴散思維能力，在培訓結束后，多數學生能夠獨立且正確運用常規麻醉方法，在上級醫生指導下對接受常見手術和檢查的患者實施麻醉和監測，以確保患者術中的安全。
全程教學中，根據教學大綱要求，對所有入科實習的學生，全部配以麻醉老師輔導，實施“點對點”的跟班教學模式，讓師生間近距離的相互交流學習。還對“點對點”跟班帶教老師實行定期輪訓，和統一考核，并記繼續教育學分，以保證臨床教學質量。實踐表明，這一模式不僅便于及時準確掌握各班次的工作流程和職責履行情況，而且也提高了學生的實踐動手操作能力以及帶教教師的服務意識和服務質量。同時通過出科學生考核的比較，促進了帶教老師的學習意識，達到了教學相長，保證了帶教效果。
3 開展多媒體視頻講座與模擬臨床實踐結合為主的綜合訓練
目前醫學模擬教育已呈現出國際化的趨勢[2]，它可以開展的技能訓練項目非常廣泛，在臨床實踐教學中具備一定的優勢，這些優勢不僅僅體現在設備上的操作，而且還可以將理論知識、臨床病例以及模擬訓練、討論相結合，進一步縮小模擬訓練與臨床技能訓練方面的差距。可以預測，未來隨著計算機科學以及材料科學的發展，相信在模擬設備不斷改進和完善的情況下，麻醉模擬教育將更好地發揮其提高臨床醫生技能的作用，從而最大限度地減少在臨床實踐中的醫療事故和糾紛。因此，我院在大膽地嘗試開展階段目標及“點對點”跟班教學模式的同時，還借助最新的醫學模擬教育，開展了多媒體視頻講座與模擬臨床實踐相結合為主的綜合訓練，教師將復雜難懂的理論形象化、直觀化、立體化，并通過與學生的互動，提高學生的學習興趣，尤其是氣管插管、心肺復蘇等模型，讓學生在理論學習、提出問題的時候，可借助科教科模擬實驗室進行反復模擬操作。從而，有效地克服了實習培訓工作時間緊，任務重、難度大帶來的諸多弊端，順利地完成了多層面的臨床教學任務。
4 運用PBL教學法，改革傳統課堂教學模式
目前，國際上最為流行的教學模式是美國神經病學教授Barrow于1969年在加拿大麥克斯特大學首創的“基于問題的學習（problem based learning，PBL）教學法”，這種教學法是以問題為引導、學生自學討論為主體的一種教學方法[3]。與傳統教學模式相比，PBL教學法能夠加強學科間的滲透與融合，擴大學生的知識面，激發其學習的積極性、主動性和創造性，提高其解決實際問題的能力，最終能夠培養出具有個體發展優勢的全面發展的高素質人才。在運用PBL教學法過程中，教師與學生的角色發生了根本性的變化，改變了“以教師為中心、以書本為中心、以課堂為中心”的傳統教育模式[4]。為了提高教學質量，麻醉科的帶教老師們將PBL教學法引入臨床實踐教學中，形成了具有科室特設的教學模式：由主動傳授變為引導角色，學生由被動接受轉向主動探索。接觸患者后教師立即組織學生進行病例討論，讓麻醉術前訪視的同學分別進行病例匯報，歸納和分析患者的病史與臨床特點、相關輔助檢查結果以及實施手術的范圍等，擬定麻醉方案，然后再由其他同學進行補充，提出術中可能出現的并發癥及其處理，并提供新的意見。多數情況下，學生在討論中往往會發現自己在問診和查體方面的某些遺漏和錯誤，當學生考慮問題不周全時，可由學生自行提出解決的辦法，再由指導教師適當提示并提供必要的補充。
5 強化綜合能力的培養及客觀結構化臨床考核（OSCE）
臨床實踐的關鍵是對其臨床技能的培訓及綜合思維能力的培養，通過問題引導式專題討論教學及“一對一”跟班學習，加強自學的習慣和能力的培養；注意培養學生自己發現問題、分析問題和解決問題的綜合能力；訓練與患者及其家屬溝通的技巧；提高文獻檢索、資料整理的能力；培養整合各相關學科的知識和技術，打破學科界限，系統掌握以疾病為中心的臨床思維方法[5]。
醫學實踐技能考試是評價醫學生臨床能力的重要手段，為了提高教學質量，達到教學標準化、考核具體化的目標，科室將客觀結構化臨床考核（objective structured clinical examination，OSCE）引入臨床實踐考核中，形成了具有科室特色的階段及出科考核模式，所采用的測試手段與臨床實際情景結合的非常密切。綜合考察其臨床思維能力、術前評估能力、無菌觀念和技術、心肺腦復蘇技能以及團隊協作能力[6]，做到“以考促學”、“分階段考核”，根據考核結果，針對具體受訓者的個性特點進行指導幫帶[7]，促進人才的快速成長。
綜上所述，為了提高麻醉專業實習學生的實際能力，筆者改變了一些傳統的學習方式，嘗試了一些新的多層面的教學管理方式。通過五年來的教學實踐，我們深深體會到：臨床實習是深化理論課的重要手段，是由基礎理論進入臨床工作的橋梁，也是把“學生”轉變為“麻醉醫生”的必經階段。學生能否在實習中養成良好的習慣，規范的行為，將直接影響到臨床工作的質量與水平。因此，構建麻醉專業多層面臨床實習教學新模式，不斷培養出高素質的、適應社會的麻醉醫師任重而道遠。
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【關鍵詞】 PBL教學法； SP教學法； CP教學法； LBL教學法； EMB教學法
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.12.090 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）12-0162-03
【Abstract】 Teaching method must be innovating in face of the development of science and technology.According to conditions，teachers shall be smart to choose appropriate teaching methods，comprehensive consideration in order to achieve the best teaching effect.This article has carried on the induction and analysis of multi-teaching methods.
【Key words】 PBL teaching mode； SP teaching mode； CP teaching mode； LBL teaching mode； EMB teaching mode
First-author’s address：Xinqiao Hospital of the Third Military Medical University，Chongqing 400037，China
進入21世紀后，隨著科技的迅猛發展，現代醫學模式也隨之轉變。這對醫學教育也提出了新的挑戰和要求。只有不斷更新的教育理念與方法，方能適應醫學模式的轉變，培養出符合當代醫學模式所需的醫學人才。2012年教育部聯合衛生部頒發了《關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見》，提出通過不斷創新的醫學教育改革，進一步提升醫學教學水平，使新時期醫學生能更好的服務于祖國醫藥衛生事業發展[1-2]。作為軍醫大學附屬醫院，筆者所在醫院積極引入國際先進醫學教學方法，不斷探索符合我國國情的醫學教學模式，已在多學科、多層次開展試點教學，并取得了階段性成績。筆者結合多年教學經驗，對目前筆者所在醫院以及兄弟單位采用過的各種教學方法在普外科臨床教學中的應用情況進行分析總結，便于及早發現新教學方法存在的問題，優化出適于推廣使用的教學方法。
1 以問題為基礎的教學法
以問題為基礎的教學法（problem-based learning，PBL）是一種以學生為中心的教育方式，強調將學習與實際問題掛鉤，使學生投入一個真實問題中[3-4]。該方法通過設置問題，讓學生從問題的背景知識出發，以小組的形式通過集體分工學習，形成解決問題的方案和技能，最終達到培養學生自主學習的能力。這與傳統的教學方法有著根本性的差異[5-7]。傳統的教學方法，老師是整個課堂的核心，從頭到尾按大綱教學，而學生則處于被動的知識接受者。在PBL教學中，倡導學生才是整個學習過程的主宰，是問題的探索者也是講述者。而過程中，教僅僅扮演啟發者和輔助者的角色。從2012年起，筆者所在科對臨床醫學五年制、八年制多個班次實施PBL教學。在取得成功的同時，也在實踐中暴露出一些問題。（1）學生從小已適應應試教育模式，對教師講重點、學生記重點具有一定依賴性，缺乏自主學習及解決問題的積極性和能力。這就要求將考核與PBL討論有機結合，讓PBL討論時的表現反映到最后的考核成績中。當然，在PBL教學中，一個好的PBL問題可以激發學生興趣，調動學生就問題去學習的主動性。（2）學生對知識掌握的系統性不如傳統教學方法。在PBL教學中，學生就問題進行講解和討論，對知識點的覆蓋就不再可能面面俱到。更多的時候是以點帶面，更重要的是讓學生掌握學習的方法和思路。學生需具備一定自學能力和熟練使用信息檢索能力，強調自覺性和上進心。（3）教師角色定位不夠準確。PBL作為一種開放式的教學模式，對教師自身知識儲備以及課堂駕馭能力都提出了更高的要求。部分教師認為PBL教學是在傳統理論授課的基礎上，再抽出部分課堂時間進行病案討論就是PBL教學。當學生討論偏離教學內容時，教師就會介入討論，并將自己準備的授課幻燈拿出來開始傳統講授。這都是對PBL教學模式認識不夠充分。PBL教學模式應該體現在任何一個環節。在剛進入PBL課堂討論時，教師是整個課堂討論的引導者。將學生引導入臨床討論后，適時地對學生提出的問題以及解決問題的思路進行一定總結；隨著活動的進行教師則變為聆聽者，對學生的大膽創新進行鼓勵、激發和培養，并引導學生對身邊同學的創新思維或解決問題的方法進行借鑒和思考。
2 標準化病人教學法
標準化病人（standard patient，SP）又稱模擬病人，指經過標準化、系統化訓練，逼真地模擬臨床情況，同時可作為學生操作的評判者和指導者的患者或正常人。在當前醫療模式轉變期，我國醫療法規不夠完善以及媒體輿論的不實渲染使得醫患關系緊張的大背景下，典型而配合的患者越來越少，從而使SP在臨床教學中的優勢開始凸顯[8-10]。真正的SP應該扮演好雙重角色。患者：為學生提供典型病例，讓學生進行查體以及病史采集，同時可模擬復雜、困難的臨床情況，從社會、心理、文化、經濟等多方面培養學生處理醫患關系的能力，形成良好執業道德和行為；評估者：SP通過醫學生對自己整個臨床診療過程的體驗，結合評分標準為學生評分。與普通患者不同的是，SP須全面掌握評分標準，同時保證為每一名醫學生打分的可靠性、客觀性。對具有醫學背景的SP，可以同時對學生在操作過程中所存在問題進行反饋性指導。普外科是一門涉及多器官系統，涉及疾病種類多，患者構成復雜的三級學科。將SP引入普外科臨床教學為學生實習前提供一個訓練平臺，很好地解決了我國臨床醫學教育中理論學習和臨床實踐脫節的問題[11]。但由于經費、師資等因素制約，筆者所在科SP數據庫尚未建立，僅由科室部分主治醫師在受訓后扮演SP，在闌尾炎等少數課程中試點開展SP教學。在教學過程中筆者發現：（1）對SP的培訓主要是基于典型病例，學生很容易就掌握問診、操作、治療的規律，這與變化多端的臨床情況具有一定差異。學生回到了背“重點”就能獲得高分的情況。（2）SP主要是模仿病史或部分腹部體征，所扮演的病種比較有限，難以大規模推廣到所有病種的教學。（3）標準的SP須專人招募培訓，需要大量的人力和時間配合，這在一定程度上限制了該教育模式的推廣和應用。由此可見，SP教學在提高學生積極性，培養醫患溝通能力，有效規避醫學考試中涉及道德倫理等方面具有很大優勢。但要將其推廣，還有很長的路要走。在實踐過程中筆者發現，可以將在筆者所在科室住院，具有一定文化水平且依從性較好的患者經過本人同意后，招募為SP。同時，也要明確SP僅是一種教學媒介，還應與其他教學手段有機結合，相互補充。相信隨著SP教學方法在廣大醫學院校的大量嘗試，定會總結出一套適合在中國醫學院校運用的SP管理及教學體系，到時候SP教學法必將發揮更大作用。
3 臨床路徑教學法
臨床路徑（clinical pathway，CP）首先被使用是在波士頓新英格蘭醫療中心，運用于醫療管理。CP的使用顯著的降低患者的醫療費用。CP開始為人們所關注，筆者所在醫院也于2010年將包括普外科在內的多個病種納入CP進行管理。CP指醫務人員針對某一種疾病進行專門地護理、檢測、治療和康復，共同制定的一個診療計劃，能夠為臨床工作者提供科學、規范、標準、完整的診斷與治療方式。Steven等首次將CP與教學計劃結合，形成以CP為平臺的CP教學法[12]。筆者所在科從2014年開始，對CP教學法進行了大膽嘗試。按現有的普外科常見病的CP，利用筆者所在科原有的帶教制，引入CP進行見習帶教。由教師統一安排，按照CP對每個病種進行規范化教學[13]。對普外科常見疾病，按照CP逐步規范化提出診療方案，進行規范化操作處理。讓教師進行標準化帶教，讓學生進行標準化學習[14-15]。筆者發現，CP教學法可以使學生完全、系統的了解和掌握某單一病種的診斷與治療。但在開展的過程中，筆者也發現以下不足。（1）CP教學法易僵化學生思維。在臨床教學過程中，學生過分依賴現成CP，從而限制了學生創新能力的培養；（2）由于存在現成CP，學生主動發現問題、提出問題及最后自行解決問題的積極性受到影響。因此，筆者考慮在下一步的教學中，學生在接觸CP前可自行擬定CP，再與現行CP進行比較性學習，發現自身知識體系的缺陷，并從兩者差異中發現和解決問題。綜上所述，CP教學可以為學生提供標準的學習流程，建立科學的臨床思維，提高學生臨床操作的安全性[16]。但在啟發學生創新能力等方面，CP教學法仍難以得到理想效果。隨著普外科CP教學法的不斷建立和發展，如何更好地引入CP教學模式需要進一步探索。
4 以授課為基礎的學習教學法
傳統醫學教育模式即“以授課為基礎的學習（lecture-based learning，LBL）”。LBL教學法是臨床教學中重要的教學方法，目前是醫學生掌握基本理論、基本知識的主要途[17-18]。通過對基礎理論知識的系統化、重難點講解，LBL教學法能夠導向性地針對學生所學的章節內容進行深度解析，使得每門課程都能兼具相當的深度、廣度，極大地提高學生精準接受知識的效率[19]。以往開展LBL教學的經驗是結合教科書及教學大綱，采用多媒體課件，從疾病的概念、發病機制、臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療等方面進行系統講解。這種教學方式要求授課教員有較豐富的臨床經驗和一定的授課技巧，對知識點的講授主次分明，對課堂時間分配合理。在基礎理論學習階段，LBL教學法有高效全面的優勢，利于學生快速掌握大量的基礎理論、基本知識。而在臨床課程及見習階段，LBL亦有利于在較短時間內集中學習，促進知識獲取與實踐，擴大知識面。然而，教師與學生之間缺乏高效的互動交流，形成教師單方面灌輸、學生被動接收的局面，極易導致學生學習以及思維惰性。針對一項醫學生的調查顯示，94.3%的學生認為當前醫學課堂教學方式主要是LBL教學法。但其中71.7%的學生認為此教學方式效果一般[20]。伴隨著醫學知識的不斷豐富和醫學交叉學科的涌現，現行傳統LBL教學已不能滿足這種快速發展趨勢，也不斷暴露出諸多的不足和弱點，如不利于培養學生主動學習的能力，不利于培養學生的創新思維和協作精神。這需要在掌握知識點和培養能力方面找到平衡點。筆者認為可根據不同培養層次有所側重，如臨床醫學八年制教學，應減少LBL教學法的使用，而盡量運用PBL教學法等教學。
5 循證醫學教學
循證醫學（evidence-based medicine，EMB）又稱實證醫學。21世紀以來，EMB作為一門快速崛起的新興學科逐漸被臨床醫生所認識和接受，作為反映新世紀世界醫學發展趨勢的新趨勢，將極大程度地改變當今的臨床醫療模式，并進一步影響臨床醫學的教育模式。EMB的教育一個重要方面就是訓練學生如何提出問題、分析并解決問題。分析和解決問題的途徑和手段之一，就是使用EMB對現有理論、方法和結果進行提取、分析和判斷。因此，通過文獻復習，筆者將EMB教學引入普外科臨床教學的基本步驟總結如下：（1）根據臨床病例提出問題；（2）根據提出的問題查詢最可靠的臨床研究證據，尤其是多中心、大樣本、隨機對照試驗的結果和結論；（3）對檢索結果進行篩選評價，并研究證據的真實性、可靠性、對臨床實踐的重要性，結合實際情況和臨床專業知識，選擇最好的研究結果與證據，解決臨床問題，如診斷、治療等。有研究顯示，接受EBM教育干預的醫學生在MEDLINE運用、批判性評價、Meta分析等方面均優于未接受EBM教育的學生[21-22]。同時，與對照組相比，接受EBM教學的學生在學科總成績上并無差異，但病案分析成績和病歷寫作成績均明顯高于對照學生。但是，任何事物都需要辨證的看待。從目前我國醫學教學的現狀及政策看，要全面推廣EBM教學具有一定難度。首先，EBM需要具有一定的英語基礎和文獻檢索能力，這對于部分本科生來說要求偏高，加上課業壓力大，很多學生參與EBM教學主動性不強；其次，EMB教學對教師本身素質要求較高。不僅需要指導學生進行文獻檢索，還應指導學生如何按照EBM的具體原則對所獲得的證據進行分析和評價。在選擇和分析檢索的資料同時，教師需要結合臨床提出合理的意見，并客觀地分析試驗數據。然而，部分教員只是臨床經驗豐富，對文獻檢索以及科研思維方面還有所欠缺。這也進一步限制了該教學法的推廣。
由此可見，作為臨床醫學生教育中的關鍵環節，臨床見習課程是醫學理論向臨床實踐轉化的始發點；同時，醫學科技的高速發展不斷地影響、促進醫學模式的轉變，高等醫學人才的培養模式也必須以更嚴格、更高效的要求不斷提升和轉變，以更好地適應時展的需求。通過結合多種創新教學模式，積極引導學生主動參與教學過程，倡導大膽假設、小心求證、多提問、多實踐，努力營造開放、多元化、嚴謹而不失活潑的教學氛圍，更好地敦促學生完成見習階段的學習，為其日后臨床工作奠定良好的基礎。時展不僅對教育革新提出了新的要求，對醫學教師也提出了更高的要求。作為醫學教師，除了具備扎實的醫學理論知識和豐富的臨床經驗，更應具備與時俱進的教育學理論，二者的有機結合才能在教學實踐中發揮積極高效的效果。以上5種教學法能否提高學習和保持效果，取決于教師是否全面深入地了解學生能力和知識狀況，是否充分理解、掌握各種教學方法的精髓，是否合理、高效地組織教學進程。同時，每種教學手段和方法并非孤立和完美的，通過借鑒、補充、交叉和并用實現彼此互補和完善，更好地應用到教學實踐中。綜上所述，教學方法是隨時代和科技發展不斷革新的，正所謂教無定法，有參考、有借鑒，卻無標準答案。針對不同的教學內容和學生，教師應當因地制宜，靈活選用適宜的教學方法，綜合考慮以達到最佳的授課效果。
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臨床實踐教學作為醫學教學的重要組成部分，在醫學生綜合素質培養方面發揮著重要的作用。《婦產科學》是臨床教學中的主干課程，是一門實踐性很強的學科。而《婦產科學》的臨床實習是醫學院校教育中非常重要的環節之一。本院于2002年正式成立中西醫結合臨床專業，屬于西醫院校中的中西醫結合專業，同中醫院校相比，西醫院校中醫系的辦學條件存在很大差異。筆者從2006年開始承擔中西醫結合婦產科學課程的臨床教學，在臨床教學的各個階段同時進行了探索和實踐，取得了一點成績，但也遇到了許多問題。筆者現就中西醫結合婦產科學臨床教學1年來的實踐體會及對當前形勢下如何進行教學改革做幾點探索和設想。
1 目前存在的問題
1.1 培養目標對自身的定位存在茫然性
本科層次的中西醫結合教育，應重在中西醫兩大醫學體系的基礎教育，目標是培養中西醫結合適用型人才。筆者認為，該專業的學生應該區別于中醫及臨床醫學專業的學生，其人才的知識結構應具有如下特點：①具有中醫、西醫專業知識的深厚功底，專業的“基礎理論、基本知識、基本技能”扎實；②能夠運用中、西醫兩大醫學體系的知識解決臨床醫學問題；③對相關學科的知識面廣，對邊緣學科、交叉學科的知識有廣泛的涉獵；④創造性運用學科知識。但現實的教學當中，學生存在很大的認識誤區，普遍認為自己畢業后就業很難，中不中、西不西，無用武之地，西醫基本功不扎實，從思想深處沒有引起足夠的重視，沒有真正理解中西醫結合的實質意義。學生出現這種想法和不良情緒與現行的教學理念和方法有直接的關系。
1.2 教學手段較滯后
中西醫結合《婦產科學》是中西醫專業的主要課程，但內容多，課時少，提供給學生的感性認識不足，加之以投影、幻燈、錄像、錄音、電視等媒體使用為特征的視聽教學手段雖然使理論教學更加形象、直觀、生動，在一定程度上提高了教學質量，但仍有“灌輸”之嫌。如何較好地培養具有全面的中西醫基礎理論和基本技能的人才，提高臨床教學的質量是關鍵的一環。
1.3 臨床基地缺乏
西醫院校沒有附屬中醫院，僅靠西醫附屬醫院中醫科承擔中醫臨床教學實踐任務，能力有限，而在省市中醫院的見習帶教老師又缺乏責任心。另外，婦產科見習有其特殊性和不利因素，見習人多會引起患者和家屬的反感，甚至拒絕。造成學生無實踐機會，大大降低了學習興趣，給教學帶來很大難度。
1.4 教材建設不完善
目前，各層次的中西醫結合教育均處于探索階段，本科教學層次的中西醫婦產科教學也不例外，目前還沒有比較規范的教材可以選用。我們教研室選用的是中醫學本科的《中醫婦科學》和西醫院校臨床醫學專業本科的《婦產科學》。對學生而言，可能會產生中西醫結合就是中醫與西醫相加，預習、聽課和課后復習及某些部分的自學都感到比較困難，不利于培養運用中西醫的理論體系思考問題，上課時干擾了思維的連貫性。
1.5 見習內容和結構陳舊
傳統的灌輸式見習教學不利于啟發學生思維，不利于提高學生分析、解決問題的能力。目前臨床見習多采用由帶教老師以大課補充式講課為主，然后帶學生到病房進行床邊教學，老師大多以自己為主體示范式地問病史、查體、介紹各項化驗結果，再作簡單的總結討論而告終，學生自始至終只需跟著教師思路走，不需開動腦筋。這種被動的學習模式使學生處于消極、被動狀態，死記硬背，培養出來的學生高分低能，缺乏臨床思維及綜合分析能力。
2 解決問題的對策
鑒于上述存在的問題，筆者認為，中西醫結合婦產科專業的教學實踐改革勢在必行，并建議從以下幾點進行優化改革。
2.1 準確定位教學目標
通過事例教育學生， 使學生端正學習態度，明確學習目的，認識到學習婦產科的重要性，從而消除偏科思想，調動學生學習的主觀能動性。x
【關鍵詞】 模擬教學；中西醫結合；《婦產科學》
臨床實踐教學作為醫學教學的重要組成部分，在醫學生綜合素質培養方面發揮著重要的作用。《婦產科學》是臨床教學中的主干課程，是一門實踐性很強的學科。而《婦產科學》的臨床實習是醫學院校教育中非常重要的環節之一。本院于2002年正式成立中西醫結合臨床專業，屬于西醫院校中的中西醫結合專業，同中醫院校相比，西醫院校中醫系的辦學條件存在很大差異。筆者從2006年開始承擔中西醫結合婦產科學課程的臨床教學，在臨床教學的各個階段同時進行了探索和實踐，取得了一點成績，但也遇到了許多問題。筆者現就中西醫結合婦產科學臨床教學1年來的實踐體會及對當前形勢下如何進行教學改革做幾點探索和設想。
1 目前存在的問題
1.1 培養目標對自身的定位存在茫然性
本科層次的中西醫結合教育，應重在中西醫兩大醫學體系的基礎教育，目標是培養中西醫結合適用型人才。筆者認為，該專業的學生應該區別于中醫及臨床醫學專業的學生，其人才的知識結構應具有如下特點：①具有中醫、西醫專業知識的深厚功底，專業的“基礎理論、基本知識、基本技能”扎實；②能夠運用中、西醫兩大醫學體系的知識解決臨床醫學問題；③對相關學科的知識面廣，對邊緣學科、交叉學科的知識有廣泛的涉獵；④創造性運用學科知識。但現實的教學當中，學生存在很大的認識誤區，普遍認為自己畢業后就業很難，中不中、西不西，無用武之地，西醫基本功不扎實，從思想深處沒有引起足夠的重視，沒有真正理解中西醫結合的實質意義。學生出現這種想法和不良情緒與現行的教學理念和方法有直接的關系。
1.2 教學手段較滯后
中西醫結合《婦產科學》是中西醫專業的主要課程，但內容多，課時少，提供給學生的感性認識不足，加之以投影、幻燈、錄像、錄音、電視等媒體使用為特征的視聽教學手段雖然使理論教學更加形象、直觀、生動，在一定程度上提高了教學質量，但仍有“灌輸”之嫌。如何較好地培養具有全面的中西醫基礎理論和基本技能的人才，提高臨床教學的質量是關鍵的一環。
1.3 臨床基地缺乏
西醫院校沒有附屬中醫院，僅靠西醫附屬醫院中醫科承擔中醫臨床教學實踐任務，能力有限，而在省市中醫院的見習帶教老師又缺乏責任心。另外，婦產科見習有其特殊性和不利因素，見習人多會引起患者和家屬的反感，甚至拒絕。造成學生無實踐機會，大大降低了學習興趣，給教學帶來很大難度。
1.4 教材建設不完善
目前，各層次的中西醫結合教育均處于探索階段，本科教學層次的中西醫婦產科教學也不例外，目前還沒有比較規范的教材可以選用。我們教研室選用的是中醫學本科的《中醫婦科學》和西醫院校臨床醫學專業本科的《婦產科學》。對學生而言，可能會產生中西醫結合就是中醫與西醫相加，預習、聽課和課后復習及某些部分的自學都感到比較困難，不利于培養運用中西醫的理論體系思考問題，上課時干擾了思維的連貫性。
1.5 見習內容和結構陳舊
傳統的灌輸式見習教學不利于啟發學生思維，不利于提高學生分析、解決問題的能力。目前臨床見習多采用由帶教老師以大課補充式講課為主，然后帶學生到病房進行床邊教學，老師大多以自己為主體示范式地問病史、查體、介紹各項化驗結果，再作簡單的總結討論而告終，學生自始至終只需跟著教師思路走，不需開動腦筋。這種被動的學習模式使學生處于消極、被動狀態，死記硬背，培養出來的學生高分低能，缺乏臨床思維及綜合分析能力。
2 解決問題的對策
鑒于上述存在的問題，筆者認為，中西醫結合婦產科專業的教學實踐改革勢在必行，并建議從以下幾點進行優化改革。
2.1 準確定位教學目標
通過事例教育學生， 使學生端正學習態度，明確學習目的，認識到學習婦產科的重要性，從而消除偏科思想，調動學生學習的主觀能動性。
2.2 模擬教學法的運用
加強實踐設備的建設、教學過程優化設計以起到提高學習興趣的作用。筆者認為，見習課穿插于理論課之中，在總學時不變的情況下重新分配課堂教學和見習課時比例，縮減見習時間以節約在臨床見習中可能浪費的部分時間用來增加課堂講授時間，旨在引用模擬教學法糾正臨床見習中的缺陷，活躍課堂氣氛，提高學生學習興趣。在教學過程中，學生是主體，教師可發揮其主導作用，確保學生在學習中的主體地位，在教學中有意識地運用模擬情景法，充分調動學生學習的主動性和積極性，利用其中的教育因素綜合對學生施加影響，達到教學目的。模擬教學的特點是其所要實現的目標，是技能操作即動手能力的培養，這是模擬教學的經典范疇——情景教學。
2.2.1 模擬患者的運用
我們在講授婦科檢查時就可以運用模擬仿真人對其生殖器官進行逐步檢查，從宏觀和微觀方面都有直觀認識，使學生人人都有檢查機會，解決了無法在真實患者身上實施操練的教學困難，對某些抽象概念也有了理解。在講授宮頸病變時讓學生自己在模擬仿真人身上結合中醫辨證分型選擇不同病變下的宮頸組織，為今后的臨床實踐奠定基礎。分娩機制一直是學生很不易掌握的內容，因為分娩機制是一個動態過程，整個分娩過程都是在體內完成，學生無法得到直觀認識，產房所能觀察到的只是分娩機轉的最后階段——胎先露、胎體的娩出。對于這個問題，采用錄像、視頻教學都達不到滿意的效果。我們擬采用模擬仿真人向學生們講解并展示分娩的每個機轉過程，通過模型可以了解骨盆內胎先露的旋轉和下降的過程，而骨盆內的機轉才是掌握正常和異常分娩的關鍵，再結合錄像和產房的觀摩，就可以很好地將理論和真實的分娩結合起來。例如，胎頭下降時，孕婦體內骨產道和軟產道分別發生怎樣的變化？胎頭為什么不會沿著同一方向和姿勢下降？體內變化和體外不同產程變化有什么相關性？這樣，通過局部直觀觀摩解除學生的疑惑，幫助他們消除對分娩的恐懼及對婦產科學習的排斥性，由被動的學習變為主動，領會“腦-手”結合學習方法的趣味所在。
2.2.2 模擬病案
通過教師講授的某一理論概念，讓學生分組擔任患者和醫生，雙方可演練臨床主訴、現病史、既往史、婚育史等病案的采集和分析能力，同組人員可參與補充、爭論，最后模擬作出最佳診斷，提出最佳治療方案，教師針對結果評判對錯。
3 結語
“模擬教學”應用于臨床實驗教學，改變了傳統的通過教師一張嘴、一塊黑板、一支粉筆、簡單掛圖的呆板教學方式，能讓學生在“醫院”的場景中，面對“患者”進行對話、問診，進行人體的體格檢查和必要的輔助檢查，也可針對病情進行治療，較之傳統的學習方法能讓學生更早期接觸臨床，并且直觀生動，給學生留下了深刻的印象，而且學得活、記得牢，同時解決了臨床見習難的問題。
Year medical practice teaching problems and countermeasures
HUANG Qun HUANG Zhengyue HUANG Jian
（Youjiang Medical University for Nationalities Baise City 533000）
Abstract：Through literature research and field trips，combining individual interviews with some students from clinical practice to improve the set curriculum，methods，and practice of base-building mechanisms，evaluation of these four aspects of teaching targeted analyzes of five the main root of the problem and its reinforcement learning theory，the use of the system behaviorism teaching in clinical practice，the use of clinical practice as the core operating capabilities，integration with limited teaching resources，taking into account the personality development of students，based on students’cognitive follow the law，put forward the scientific，rational response to four of China’s five-year study period to enrich teaching clinical practice to provide relevant reference studies.
Key words：Clinical Medicine practice Teaching Problems Countermeasures Teaching Reform
臨床實踐教學是醫學教育的重要環節，它的任務是把那些將要成為醫生的學生通過相關的臨床實踐活動、臨床操作技能等培訓，使之成為一名合格的臨床醫生的過程。因此臨床實踐教學的質量直接關系到臨床醫生培養質量的高低，從目前的臨床實踐性教學來看，我國的醫學院校在臨床實踐教學方面存在著各種各樣的制約因素，分析這些制約因素對于構建臨床實踐教學體系，尋找解決問題的方法，進而提高臨床醫學教學質量具有重要的現實意義。
1 存在的問題
就目前的臨床實踐教學來看，我國的臨床實踐教學普遍存在以下幾個方面的問題。一是臨床實踐教學的課程設置上存在著一定的脫節，即學生與醫院相脫節、與病人相脫節、與具體的社區服務相脫節，這些脫節現象很難讓學生全面而具體地掌握診斷、治療、預防的牢固知識體系，所學的理論知識不能夠有效地轉化為臨床實踐動手能力、思維能力、診斷能力和創新能力。第二個是臨床實踐教學的單位在其培養學生的制度上存在著不合理。從目前的臨床教學實踐上來看，擔負臨床實踐教學的附屬醫院和其他教學基地存在著救死扶傷和教學這兩大任務，有些大學還提出創建世界一流醫科大學的口號，更把科研的理念放在醫學的首要地位，導致未能正確處理醫療、培養學生、科研這三者間的關系，往往造成顧此失彼的職能重心傾向。如有些醫生無暇顧及教學，把自己的主要精力都放在了自己的科研上，把多寫論文、多出論文作為自己成功與否的評判標準，忽略了教學與社會服務的職能。第三個方面是學校的人才培養定位有直接的關系。例如我校以“用得上、上得去、留得住”作為人才培養的定位目標，與一些綜合性的醫科大學相比，在理念上、格局上、精神上、創新上都有待進一步的提高與改進。因為醫學院校到底是要培養什么類型的學生，決定著學校對臨床實踐教學的態度，從而決定了臨床醫學教學質量的高低。
1.1 臨床實踐教學課程設置欠合理
課程設置是培養目標實現過程的重要步驟，合理的臨床實踐教學課程設置是培養目標達成的前提條件。通常培養方案依據培養目標設置課程體系，就臨床實踐教學課程給出了教學的時間、課時數、在哪些理論課之間穿插實踐教學、教學內容的先后順序、這樣設置課程的原因說明等等，理應都有相關的闡述。但縱觀我國醫學院校的培養方案在培養目標的設定和課程體系的設置上基本上都是具有相近的模式，有些醫學院校為了一份好的培養目標，直接把其他人院校的培養目標直接搬過來，沒有結合校本實際進行本土化的消化吸引，造成的后果是人才培養上的“消化不良”。
在課程教學安排上理論課時過多、臨床技能課時數過少是目前醫學院校普遍存在的詬病。理論課在課程的設置上有些課程存在著相互交疊的現象，也有的把實踐教學課上的內容放到理論課上來，看似似乎合理的理論課，造成大量的堆積，占用了學生大量的時間。在實踐課上，臨床醫學的教學主要以見習課為主，見習課的授課形式是以教師“教”的方式為主，學生基本上沒有動手和練習的機會，這也大大降低了臨床實踐課的教學效果。
1.2 教學方法比較陳舊落后
由于臨床實踐課的教師均來自一線的醫生，因為專業原因很多醫生缺乏相關教育理論、教育技能，這些帶教的醫生根據自己以往獲得的經驗進行授課，采用傳統的講授方式上課，不管人多人少，學生能力起點、學生興趣、學生愛好等都缺乏合理的教學設計與教學手段的巧妙運用。對國內外先進的教學方法、教學理念、教學設計、績效技術、管理方法缺乏認識，更沒有改進和提高之意。一是繁忙的醫療任務阻礙了醫生對先進教學理念、教學方法、教學手段的學習與改進，二是沒有相關的培訓與進修機會，三是臨床實踐教學的視野格局太狹隘。雖然相應的臨床實踐教學管理部門促其改進，但是由于各種原因絕大部分予以了推辭。
1.3 醫療體制和機制嚴重制約臨床實踐教學
隨著醫療的進度與發展，各種各樣的醫療體制和機制給臨床實踐教學設置了嚴重的障礙。《中華人民共和國執業醫師法》與《醫療糾紛及醫療事故處理條例》的出臺，把醫患關系從過去的醫生主導到病人主體進行了轉變，要求醫生對病人患者提供相應的心理支持和良好的服務態度。[1]，而且病人患者的法律意識也在不斷提高與增強，對臨床實踐教學提出了新的要求與挑戰。《中華人民共和國執業醫師法》與《醫療糾紛及醫療事故處理條例》對醫生的權力與義務、責任與醫療事故進行了明確的界定，[2]但是對實習醫生所從事的醫療活動、各種觀摩與練習活動并沒有做出任何的限定，這就給臨床醫生對實習生和見習生在醫院中的臨床實踐活動產生茫然，一方面從執業醫生實踐技能的結果來看，大多數實習生和見習生，甚至是畢業生對臨床實踐中的基本技能還是比較薄弱的，缺乏嫻熟的臨床診斷技能、高超的臨床思維和臨床實踐操作技能。主要體現在詢問病史的技巧不恰當，沒抓住重點，細節沒有注意；診斷思路不當，憑經驗進行猜測，缺乏綜合分析與邏輯思維，診斷不規范；體格檢查基本功不扎實、動作生疏不協調等方面。[3]
患者對實習醫生和見習醫生的醫療診斷行為缺乏信任，覺得自己的病情由這些不熟悉的實習醫生和見習醫生進行診斷、檢查和開處方，帶教醫生一個粗心大意就會造成自身的誤診或漏診，這些關乎自身性命的事情不能這樣輕率處理與對待，即使帶教醫生再重復一遍相關的檢查，也是浪費了自己的時間。因此造成的結果是臨床實踐教學得不到良好的教學效果。更有甚者，一線的帶教醫生害怕臨床實踐教學給給自己的工作職責帶來額外的負擔、擔心自己的名譽，不愿實習醫生動手操作，使實習醫生得不到動手鍛煉的機會。
1.4 臨床實踐教學的評價標準缺乏科學性
缺乏科學、合理、完善的臨床實踐教學評價指標是制約臨床實踐教學的重大頑疾。對于臨床實踐教學的一線醫生來講，教多、教少、教好、教壞，其教學任務所獲得的報酬是一樣的，即使不一樣也是相差不多的，這就沒的把臨床實踐教學工作放在心上。因此人事部門不僅要把經濟效益、科研成果作為一線教師的績效指標，也要把臨床實踐教學工作作為一線醫生職稱評定、工資績效的重要依據，只有這樣才能夠調動帶教醫生對臨床實踐教學的積極性和主動性。目前能夠主動關心帶教工作的醫生越來越少，缺乏工作上的熱情與責任心，加上教學質量監控部門監督不到位，臨床實踐教學效果不佳。另一方面對學生在見習、實習期間其臨床技能、診斷技能、處方開設等能力，在目前的臨床實踐教學中均無可量化的指標，學生做差、做好，能夠完成相應的技能就得到相應的分數，在此之下被掩蓋的熟練程度置之不理，造成的是臨床實踐教學表面上的良好現象。
2 改革的思路
臨床實踐教學的改革是解決當前與之不相適應的臨床實踐教學體系。改革不是簡單的改變，它有更深層次的含義。改革是建立在對目前臨床實踐教學根深蒂固的教學思想基礎上的深度分析與深層次的策略探討，不是各種各樣漂亮的口號，而是各種各樣措施的具體落實與發展，以開放的姿態面對外來的教學方法與手段。因此臨床實踐教學的改革也要建立起相應的改革思路，因為思路是決定出路的唯一希望。根據臨床醫學的特點，構建臨床實踐教學的核心：臨床診斷、臨床應用、動手操作。以臨床基礎為出發點，在臨床實踐教學中以常見病、多見病作為案例，系統地培養學生的診斷能力、動手操作能力和處方開設能力，兼顧學生的科研能力和創新能力的培養，建立臨床實踐教學改革機制。
在理論上就要做到學中做和做中學相互促進的教學機制，即理論與實踐交替進行，充分利用行為主義的強化學習理論與充分發揮學生的自主認知理論，創建相應的情境認識學習環境，整合多元建構主義的教學思想，兼顧學生的個性化教學，承認臨床實踐教學的復雜性理念，尊重教學手段、教學方法、教學策略的多樣性與豐富性，不斷提升教學手段與方法，使之與校本實際相適應。
模擬教學和真實臨床實踐教學相結合。從模擬到現實，尊重學生的思維發展規律，從基礎的問診"體檢直到各種難度較高的技術操作。從低階到高階，從簡單到復雜，從想當然到現實的應然，重點突出臨床實踐教學的階段性和可塑性，以過程為導向充分發揮形成性的主體機制，以過程代替結果的評價指標的建構，充分發揮教的主導性和學的主體性。
3 對策
針對我國目前臨床實踐教學中存在的問題，擬從建構科學合理的臨床實踐教學課程體系、改進教學理念和方法、改善臨床實踐教學機制、建立科學合理的臨床實踐教學評價體系這四個方面予以改進。
3.1 建構科學合理的臨床實踐教學課程體系
科學合理的臨床實踐教學課體系是一個系統的工程，要運用系統的設計觀、先進的教學理念、教育思想進行合理的整合與安排。
3.1.1 構建獨立的臨床見習課和實踐教學課程
目前我校的臨床醫學專業中開設的課程組有公共通識課、學科通識課、專業課、素質拓展課四個課程組，唯獨沒有獨立的臨床實踐教學課和見習課。這些課程不僅要求獨立出來，還要求與相應的課程之間進行交替與穿插，并以相應的學分進行強制性要求，避免理論與實踐教學的脫節，充分運用行為主義的強化理論對臨床實踐的教學內容進行及時強化和訓練。以知識點為基礎，對學生的基本臨床技能、基本的操作等進行強化培訓，讓學員對自己的臨床實踐有相關的了解，并樹立起應有的自信心，在這個過程中注重培訓的效率和實用性。實習時由實習基地的醫生根據國家執業醫師的內容對學生進行授課；實習結束后回校進行執業醫師的三段式模擬考試。謹密設計理論與實踐、實踐與考試、考試與強化之間的實踐教學課程體系。
3.1.2 建立豐富的網絡實踐教學課程體系
臨床醫學的實踐教學特點是：一種程序性的知識教學模式。每個步驟、每個操作環節都有嚴格的規定與要求，根據這一點，學校開發出相應的臨床實踐教學課程，用互動的方式，把學生的參考意識融入到相應的實踐教學操作過程中，提高網絡課程的質量和教學效果。通過讓學生觀看外科手術、內科護理和各種臨床分析儀器設備的操作與運行，讓學生了解和掌握有關知識，建立起臨床實踐的感性思維與整體操作的思維輪廓，再把所學的基本操作應用到真實的病人身上，減少患者由于實習生操作技能的生疏而產生的畏懼感。同時極大地增加了學生的參考性，就目前的教學條件來看，我國的附屬醫學難以滿足日益擴招醫學生的實習和實踐教學任務，致使部分學生對此很不滿意，這種不滿情緒，不利于臨床學生的實踐教學活動的開展。而網絡課程克服了這一弊端，對臨床醫學的實踐教學可以進行大規模的培訓，化抽象的醫學教育為可視化的現場操作，極大地豐富了臨床醫學實踐教學的內容，讓學生看到更多的典型病例、病種，也促進了學生的理解能力和操作技能。
3.1.3 建立更多的真人模擬臨床實踐教學課程
我們都知道從網絡課程上學到的仍然是有限制的臨床操作技能。要克服教學資源少，又要提高臨床實踐教學質量的另一個重要手段就是建立更多的真人模擬。真人模擬的意思是利用標準化病人（Standardized Patients，簡稱SP）來提高臨床實踐性教學[4]，經過標準化、系統化培訓后的標準化病人，能夠準確表現病人的實際臨床問題。根據SP教學的優點，能夠克服在真實臨床教學實踐中一時難以找到相應病歷、病種的實踐教學內容，通過培訓和角色扮演，學生能夠獲得相應的溝通技能和突發性臨件的模擬處理，并對此做出合理的評價和判斷，使模擬更接近于臨床實際。克服以往傳統的床旁教學帶來的弊端，減少學生在真正的臨床實踐中，由于經驗缺乏所造成的不良影響，實踐證明經過模擬臨床實踐教學的學生再進入床旁實踐教學，其教學效果要比以往直接進入床旁教學的效果要好，在禮貌和道德素養方面也得到患者的良好評價。[5]
3.2 改進教學方法和理念
3.2.1 以活動理論來整合臨床實踐教學課
活動理論的要點就在于以活動的形式展開相應的教與學。臨床實踐活動理論中分析的基本單位是臨床實踐活動。臨床實踐活動系統包含有三個核心成分（主體：學生、客體：教師、共同體：醫生和患者）和3個次要成分（工具：診斷思維和治療的處方和設備儀器、規則：約定、勞動分工：角色和任務）。次要成分又構成了核心成分之間的不可或缺聯系。借助國外的CBL進行整合性臨床實踐教學，把相關的醫學倫理、醫患溝通、醫生的診斷技能、護理安排、處方開設、用藥用量等進行整合性教學，以情境模擬和真實案例相結合的方式開展豐富多彩的臨床實踐教學活動。
3.2.2 積極探索新型臨床教學模式
目前我國醫學高等學校在教學方法上比較推崇PBL和CBL。在國內外也有相應的教學案例，比如，香港大學醫學院的臨床教學絕大總價課程都采用PBL法，而國內PBL教學盡管關注度、學習度和模仿度都非常高，但真正采用PBL教學進行實質性教學的醫學院校在目前來看還是比較少見的，往往見于實驗改革階段中的公開課。 [6]而CBL的核心架構是好的案例，因此對案例設計的好壞，直接影響到實踐教學課程質量的高低，但就筆者來看目前混合式的教學方法尚未見到，如把E_Learning、PBL、TBL進行整合的教學方法，克服CBL帶來知識學習的非系統性。另一個是提升相關的教學方法，如PBL原來的意思是以問題為導向的教學方法（Problem-Based Learning），借助工程學的理念，把它提升到以項目、課題為導向的教學方法（Project-Based Learning），即結合本科生導師制，進行相關實踐、科研教學的新模式。把TBL（Task-Based Learning））提升到Team-Based Learning），運用情境理論、活動理論、建構主義學習理論整合相關的實踐教學課程。
3.2.3 建立起分段式實踐教學
分段式實踐教學其教學思想來自行為主義的強化理論和目標導向的形成性評價機制。利用學完臨床相關理論課程之后對學生進行相關的穿插見習，讓學生學完理論之后馬上進行相關的見習，強化學生的所學。這種分段式的實踐教學雖然加重了教學管理部門的負責，但也在很大程度上提高了臨床實踐教學的效果，為后面形成性評價的形成奠定相關的教學活動與管理基礎，使學生臨床見習所見到的實際病例和理論課程在思維上保持知識的連貫性，收到持久的理解和記憶功能。
3.2.4 加強臨床實踐教學師資隊伍的建設
臨床實踐教學師資隊伍是教學理念和教學方法的承載者和運用者。光有先進的教學方法和教學理念尚未能夠形成有效的教學效果，只有臨床實踐教學的教師有寬闊的視野、開放的格局、革新的沖動這些基本的品性，臨床實踐教學的教師才會不斷革新自己的教育觀和學習觀，并把先進的教學理念、教學方法潛移默化地運用到自身的實踐教學當中。因此建立具有高素質的臨床實踐教學教師隊伍，首先要對一線的醫師進行培訓，經常更新教學理念、教學方法、不斷完善其知識結構和技能，增強帶教教師的臨床教學責任感。實踐表明，帶教教師其責任心和帶教的積極性對臨床實踐教學具有直接的促進作用，以工作職責的形式，明確臨床實踐教學的帶教教師的帶教職責、與帶教指標、帶教形式和帶教的程度進行規定，提高帶教教師在其它醫務人員中的績效分配，促進一線帶教教師的帶教積極性，特別是對于那些運用新方法、新理念進行臨床實踐的帶教教師在政策和績效上進行明確的鼓勵。
3.3 改善臨床實踐教學基地管理機制
3.3.1 制定相關法規以保障臨床實踐教學
雖然我國現行的醫療規章制度對醫生的職業道德和醫療事故做了明確的規定，規定了醫生的醫療活動范圍，但并沒有對臨床實踐教學的合法性做出明確的規定，這不僅影響到臨床實踐教學的合法地位，也成為阻礙臨床實踐教學質量的隱性障礙。要改變這種無形的障礙，衛生部與教育部應該從法律條文上對臨床醫學生的實踐活動進行相應的規范，賦予臨床實踐教學中的實習生一定的診療處置權、書寫相關的醫療文書等權力，以保障臨床實踐教學工作的合法地位，才能夠提高臨床實踐教學質量和教學效果的提高。
3.3.2 帶教醫生正確處理醫療、教學、科研三者關系
在人事部門的績效改革與工資改革的方案中，要把帶教醫生的職稱評定、績效工資與相應的帶教任務相結合，讓帶教教師平衡醫療、教學、科研這三者之間得以平衡，使之任何一方不得有所偏廢，在政策的制定上要做好這三者的引導工作。特別是在帶教這個方面，就目前的臨床實踐教學中能夠以明文進行相關規定的附屬醫院少之又少。附屬醫院可以充分利用內部的各種媒體進行宣傳，讓病人了解帶教活動的實質，并取得病人對臨床實習生的理解與支持，減少誤會和矛盾。
3.3.3 加強臨床實踐教學的管理
加強臨床實踐教研室的建設。健全的臨床教研室組織對于組織教師，發揮集體力量，加強教學與科研工作起到了積極的作用，因此，要加強對臨床教研室的領導，充分發揮教研室的作用。臨床實踐教學的教研室主任必須由教學意識強、學術水平高、有一定組織協調能力的教授或主任醫師擔任。另一方面建立起信息暢通的周制和月制臨床實踐教學效果匯報機制，讓臨床實踐教學的效果及時讓教學管理部門得以了解，并組織帶隊導師到臨床實踐基地進行監督和指導，提高上通下達的臨床實踐教學管理模式。
建立相應的監督管理機構是搞好臨床教學工作的基本前提。在一些醫學院校，把臨床實踐教學工作列入醫院的黨建工作之中，堅持院系領導、教學管理部門、醫院領導經常到醫院各科室進行了解和指導臨床實踐教學工作，這一方面起到監督的作用，另一方面也起到臨床實踐教學的協調作用。對教學中存在的問題進行及時的了解與掌握，并采取有效的措施，為進一步調整臨床實踐教學工作提供理論支撐和實地考察分析依據。
3.4 建立科學合理的臨床實踐教學評價指標
3.4.1 建立并強調形成性評價體系
目前臨床實踐教學的評價一般是終結性評價，這對于臨床實踐教學形成潛在的弊端。當終結性的評價結果出來以后，實習生和教師才知道自己在臨床實踐教學中的效果，這不僅不利于帶教教師根據實際情況進行帶教方法的調整，也不利于學生的階段性成長。建立臨床實踐教學中的形成性評價，[7]對實習生在實習期中的各種工作表現、所取得的操作技能成績，以及表現出來的情感、態度、價值觀等方面做出階段性的、鼓勵性的、糾正性的評價，建立基于學生個人數據的成長電子檔案，讓學生能夠察看自己的整個實習過程，自己對自己進行評定，增強學生自信心，從而獲得成就感，調動學生的積極性和主動性，明確臨床實踐教學中存在的主要問題和需要改進的方向，及時調整與修正，以期獲得更加理想的臨床實踐教學效果。
3.4.2 實踐教學質量監控到位
在管理的理念上，只要臨床實踐教學的質量監控到位，就能夠促進臨床實踐教學的發展，然而實際上的臨床實踐教學的監督很多時候是流于形式，并沒有真正盡到其就有的監督和促進作用。對于帶教醫生沒有做出公正的評價，對于優秀的帶教教師也沒有給予相應的獎勵政策。對于那些經驗豐富的帶教醫生沒能充分發揮其先鋒帶著作用。因此臨床實踐教學從帶教醫生的資質、實習生的病歷書寫質量、實習生的基本知識、基本操作、基本技能上進行相應的監督與考核，如實到場、據實督導，減少臨床實踐教學的盲目性、隨意性。嚴格把控實習生的臨床實踐教學技能考核關，并融入規范的考核內容，整合醫德、醫風、情感、態度、價值觀等考核內容，保正臨床實踐教學效果的真實性和有效性。
摘 要： 臨床實踐教學環節是臨床醫學專業學位碩士研究生培養過程中的重要一環，是醫學人才培養質量最基本、最重要的核心組成。本文分析目前臨床醫學專業學位碩士研究生在實踐教學中存在的問題及培養現狀，進一步探討原因，構建完善以“崗位勝任力”為導向的臨床醫學專業學位碩士研究生實踐教學質量評價指標體系。
關鍵詞： 臨床醫學 專業學位 崗位勝任力 實踐教學 評價體系
隨著經濟社會的快速發展、人民健康觀念的轉變和健康需求的增加，我國臨床醫學專業學位碩士研究生培養過程中存在的諸多問題逐漸暴露，特別是在臨床實踐教學培養環節中出現的重臨床輕科研、組織管理松散、輪轉考核流于形式等問題，影響了研究生的培養質量。醫學院校要實現培養“高級應用型人才”的預期目標，就必須把提高臨床實踐教學質量放在首要。
一、當前臨床醫學專業學位碩士研究生實踐教學培養現狀分析
（一）制度建設不健全
承擔臨床醫學專業學位碩士研究生臨床實踐教學的單位缺乏系統健全的管理機制。主要表現在研究生的日常管理等同于一般的住院醫師規范化培訓生，未設立專門的臨床醫學專業學位碩士研究生臨床實踐教學管理部門等。導致學生對自己在讀研究生和規培生的雙重身份混淆不清，身份存在感、歸宿感不強，培訓積極性不高，培養效果差強人意。
（二）實踐教學考核體系不完善
輪轉科室未根據專業方向的不同制定規范、嚴格的考核體系。一些考核流于形式，H限于出科理論成績的考核，臨床操作技能的考核較少或未納入考核體系。考核科目、形式單一，對輪轉期間的職業素養、醫德醫風、思想政治紀律等缺乏考核，影響考核的系統性、公平性和完整性。
（三）重臨床輕科研教學
臨床醫學專業學位碩士研究生由于大多數時間在臨床上，醫院日常事務性多，臨床壓力大，對科研教學投入的精力相對少。許多研究生臨近畢業仍未有相關的科研成果，科研、臨床帶教、理論教學等水平與其他社會住培生并未有太多區別，根本無法體現研究生的學歷優勢和相應的層次水平。
（四）師資隊伍不匹配
臨床輪轉期間，未指定專門的臨床老師進行系統的帶教培養，而是輪轉于各科室不固定的老師，師資隊伍職稱結構不合理，人員缺口較大。不僅使學生的臨床理論知識、臨床實踐能力得不到系統、連續性的跟進和提升，更影響研究生培養質量的提高。
二、以“崗位勝任力”為導向的臨床醫學專業學位碩士研究生實踐教學質量評價體系研究
教學質量內部評價是以教育評價的理論和技術為基礎，對培養過程質量、條件質量和結果質量進行全面監測，也稱為培養質量內部評價[1]。研究生教育在大學分科教育的基礎上根據學科特點、專業背景和培養階段的不同具有多樣性。開展切合個體特征的教學質量內部評價是監控和增強教育效果的重要手段，是建設教育質量保障體系的重要內涵，也是接受外部評價的基礎。
（一）臨床醫生崗位勝任力的內涵及特征
作為一種新興的素質論和能力論，勝任力強調的是與工作崗位相關的特定個體素質、個體素質對工作組織績效的影響及優秀績效所需的素質和才能。哈佛大學著名的心理學家麥克?利蘭（McClelland）[2]在《測量勝任特征而非智力》一文中首次提出“勝任力”一詞，強調勝任力是能夠區分在特定的工作崗位和組織環境中績效水平的個人特征。隨著研究的不斷深入，臨床醫生的勝任力被明確定義為：“勝任能力是在日常醫療服務中熟練精準地運用交流溝通技能、學術知識、技術手段、臨床思維、情感表達、價值取向和個人體會，以求所服務的個人和群體受益。”[3]醫學的發展趨勢和公眾健康需求的轉變，使當前優秀的臨床醫學人才更應具備應對社會老齡化、患者人群變化、慢性病與文化多元化、就醫行為方式變化和公共期望值增加所帶來的挑戰的能力。因此，作為高層次培養的臨床醫學碩士專業學位研究生，培養單位在培養過程中，應緊緊以優秀臨床醫生的“崗位勝任力”相關特征作為培養、考核的導向及杠桿。
（二）臨床醫學專業學位碩士研究生實踐教學質量評價體系導向
隨著研究生教育培養模式的不斷深化，以“崗位勝任力”為評價、改革導向的培養模式越來越受到關注，并在未來成為教育模式改革的最重要依據。熟練掌握和運用醫學基礎知識和專業基本操作技能，運用專業思維的方式發現問題、解決問題，不僅是臨床醫生崗位勝任力的一個重要特征、臨床醫學專業學位碩士研究生實踐教學的培養目標，更是臨床實踐教學質量評價的一個重要導向。本文基于前人優秀的研究成果，結合實地調查訪談結果、贛南及周邊三甲醫院臨床醫生的實際工作現狀，確定城市綜合三甲醫院臨床醫生普遍具有的崗位勝任力主要包括“職業素養”、“合作與管理能力”、“掌握和運用醫學基礎知識和專業操作技能”、“科研能力”、“人際交往與溝通能力”、“專業思維方式”等六個方面，并以此作為臨床醫學專業學位碩士研究生臨床實踐教學的評價導向。
（三）臨床醫學專業學位碩士研究生臨床實踐教學質量評價指標的構建及完善
臨床醫學專業學位碩士研究生的實踐教學培養涵蓋了醫療技能訓練、醫德醫風、組織管理、溝通協作、臨床教學和臨床科研等環節。因此，通過前期的調研及分析，結合我校2015級、2016級臨床醫學專業學位碩士研究生的培養情況，擬以上述優秀臨床醫生“崗位勝任力”的六個主要特征為研究導向，構建完善臨床醫學專業學位碩士研究生實踐教學質量評價指標體系。該評價指標體系包含組織管理、團隊合作、師資隊伍、臨床教學、臨床技能和臨床科研六個二級評價指標。
（1）組織管理。加強組織管理及制度建設是保證臨床醫學專業學位碩士研究生臨床實踐教學質量的重要保障。臨床醫學專業學位碩士研究生所在的學院或規培醫院要高度重視臨床醫學專業學位碩士研究生的培養，建立醫院黨政領導下的實踐教學管理部門、導師組和輪轉科室三位一體的三級管理體系。制定詳細規范的管理制度及流程，明確各個環節的職權，加強臨床實踐考核體系指標的完善和優化。
（2）團隊合作。隨著學科交叉的深化，知識的發展與創新越來越需要多學科的融合，學術研究越來越需要不同學科、不同專業知識背景的成員組成團隊。同時，臨床診療常需要團隊合作完成。團隊合作與領導管理能力在今后臨床實踐與科研活動中越發重要。在教W實踐環節中，各學科專業、方向的專家組成指導小組，對研究生在臨床實踐、教學實踐等方面進行有針對性的指導和培養。該二級評價指標包括臨床實踐指導小組、教學指導小組兩個三級考核評價指標。
（3）師資隊伍。師資隊伍是教育的核心資源，師資隊伍整體素質是影響實踐教學質量的重要因素及指標。師資隊伍二級評價指標中涵蓋研究生導師、輪轉科室科主任、帶教老師的職稱結構、人員職數、師資水平、帶教水平等幾個三級指標，通過對這幾個三級指標的考核和評估，進一步發現臨床實踐教學中師資隊伍建設存在的相關問題，并提出相應的解決措施，切實提高師資隊伍的整體水平及研究生的培養質量。
（4）臨床教學。根據培養目標及“崗位勝任力”的要求，臨床醫學專業學位碩士研究生應能參加教學查房、病例討論會、專題講座、小講課和承擔導師的部分教學任務等教學工作；要參與見習/實習醫生和低年資住院醫師的臨床帶教工作，指導一名本專科層次規培生的臨床實踐等。該培養環節主要通過教學評價、教學內容和教學效果等三級考核指標考核、評估研究生在臨床教學環節中的語言組織能力、管理能力、團結協作和溝通協調等是否達到培養目標的要求。
（5）臨床技能。臨床技能訓練是臨床醫學專業學位碩士研究生培養環節中最重要的部分，最終目標是學生應具有較強的臨床分析、思維能力和實踐操作能力。臨床技能二級考核指標下又細分臨床綜合素質、臨床理論知識和臨床操作技能三個三級考核指標。綜合素質指標主要考核學生的儀容儀表、服務態度、勞動紀律和動手能力等方面。臨床理論知識的考核主要采取試卷考試的方式，臨床操作技能則采取臨床操作、上機模擬等方式考核學生臨床診斷治療和應急處理等能力。在33個月的臨床技能訓練中，研究生以臨床輪科的方式進行臨床技能的訓練和培養，并在每個科室輪轉結束后，從臨床綜合素質、臨床理論知識和臨床操作技能三方面進行綜合考核評估。
（6）臨床科研。掌握文獻檢索、資料收集、病例觀察、醫學統計和循證醫學等科學研究方法；能夠熟練地搜集和處理資料，科學分析和總結，研究解決問題，探索有價值的臨床現象和規律不僅是臨床科研能力的體現，更是“崗位勝任力”的重要因素、特征之一。調查研究表明，崗位勝任能力表現優秀的臨床醫生能夠較好地完成日常醫療工作，在工作的同時注意自己所在領域學科的發展，愿意學習新的技術手段，積極接觸前沿的研究資料，持續追求改進工作方法，與臨床工作經驗積累相結合，通過科研結果，反哺臨床工作。臨床科研二級考核指標又細分為科研成果、實驗記錄兩個三級評價指標。從學生科研成果的數量質量、實驗記錄的完整及創新性等方面對學生的科研能力、學術水平進行綜合考核評價。
培養質量評價是判斷教學活動、教育成果與培養目標相符程度的手段。以“崗位勝任力”為評價導向的臨床醫學專業學位碩士研究生實踐教學質量評價體系的構建及完善，不僅使臨床實踐教學環節的培養更具有針對性、目的性和實用性，對進一步深化研究生培養模式，推進研究生內涵建設，提高我校與其他兄弟院校臨床醫學專業學位碩士研究生的培養質量也有著重要的促進意義。
參考文獻：
[1]唐顥嘉.基于崗位勝任力的臨床醫學專業學位內部質量綜合評價指標體系的構建研究[D].重慶：重慶醫科大學，2016.
[2]David Mc Clelland. Testing for competence rather than for intelligence[J].AmericanPhysiologist，1973，28：1-14.