時間：2023-08-08 17:07:51
導語：在中華高等醫學教育的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
關鍵詞 高等教育 大眾化 大學生 就業
據第三方教育質量評估機構麥可思研究院統計2010屆大學畢業生后半年的全國總體就業率為89.6%，較2009屆、2008屆分別上升3%、4.1%。在這個看似樂觀的形式的背后還掩藏這大學生失業和大學生農民工等眾多問題。因此，探究大學生的出路問題具有重要意義。
一、我國大學生就業現狀
（一）畢業人數逐年遞增，就業壓力大
據調查，從2003年到2010年統計的全國普通高校畢業生人數普遍呈上升趨勢：2003年全國普通高校畢業生人數212萬人, 而到2010年高達631萬人,增長了近2位，平均年增長率為28.23%。而社會上的就業崗位卻只是小幅增長。在這樣不協調的增長形勢下大學生的就業形勢越來越嚴峻。
（二）學歷歧視和專業選擇畸形發展
在很多大公司都是憑學歷來確定基本工資的，畢業生的學歷狀況和院校知名度在一定程度上影響就業成功率。據調查，在月收入方面，2010屆大學畢業生半年后的月收入比2009屆增長了349元，其中本科畢業生增長了446元，高職高專畢業生增長了252元。在專業認可方面也造成就業的畸形發展， 2011年本科就業紅牌警告專業包括：動畫、法學、生物技術、生物科學與工程、數學與應用數學等。2011年高職高專就業紅牌警告專業包括：臨床醫學、法律文秘、計算機科學與技術、國際金融、工商管理、法律事務等。
（三）就業地區、行業扎堆現象嚴重
從目前形勢來看，大部分畢業生傾向于北京、上海等大城市和發達沿海地區，愿意去中西部地區的很少。這使得發達地區和城市的就業崗位供不應求，進而加劇的失業。另外，畢業生對行業的選擇也存在很大的重疊性，扎堆現象嚴重。據有關調顯示，公務員，IT，金融保險，通信業，建筑業等是大部分畢業生傾向的行業。這使得就業結構出現失調，從而加劇失業。
二、存在問題的原因分析
（一）相關政策導向
1999年教育部出臺的《面向21世紀教育振興行動計劃》提出到2010年，高等教育毛入學率達到適齡青年的15%。高等教育擴招（包括大學本科、研究生）致使大學生人數急劇增加，導致勞動力市場出現供過求的現象。隨著改革開放的推行，國有企業進行體制改革，使得國有企業能接受的大學生人數急劇下降。另一方面，市場經濟的發展和國有企業的體制改革使之前的包分配制度無法實施，畢業生和企業之間成為雙向選擇，這樣大學生在畢業后的流動性增大了，對工作的選擇性增強，從而增加失業風險。
（二）城鄉二元結構
城鄉二元結構的長期存在，使很多已經在城市生活了四年乃至更長時間的大學生不再思念那片養育過他的故土。在城市，即使過得和自己的父輩兄弟一樣辛苦，但至少他們可以增長見識，還能找到一份養活自己的工作，如果他們回到農村也許就更沒出路。留在城市甚至不少大學生為留大城市，忍痛加入農民工的隊伍。其實，城鄉二元結構可以衍生為社會資源分配不平衡，社會分配的一系列不平衡才讓更多的大學生甘愿成為新一代農民工，也不愿回到農村去受苦。
（三）產業鏈不成熟的結果
當代的國際競爭已經不僅是企業和產品的競爭，而進入到了一個前所未有的，一個全新的產業鏈的競爭時代。在發達國家，其產業鏈是包括從設計到零售六個環節，而在中國其產業鏈就只有制造一個單一的階段。其實在整個產業鏈中更多的需要大學生的是六個環節而不是單一的制造。這個產業結構本身就注定大學生失業問題的源頭就在這里。我國的產業現狀不足以容納這么多大學生。
（四）大學生個人因素
當代大學生普遍存在重理論輕實踐，眼高手著致命的軟肋。也許這是歷代中國知識分子都具有的書生本色，可是生活在21世紀的今天，如果不能主動適應社會與經濟發展對人才的需要，不能與時俱進適應新時代對書生的特殊要求，那么“畢業既失業”也就不足為奇了。再加上現代大學生對自己期望過高，等到真正踏入社會，很多人便是感慨“天地之大，竟無我就業之處”。沒有明確的目標，不懂得職業規劃，造成在畢業后面對激烈的競爭就會束手無措。
三、改善大學生就業的對策建議
（一）政府加大宏觀調控，提供有效政策
首先，擴招政策量力而行，畢業生增長比例盡可能地與市場就業崗位的增長速度相協調，建立規范畢業生就業制度，促進就業公平。其次，政府應加大力度改變城市二元體制的狀況，改善中西部地區的就業環境，以擴大就業地區。第三，可以從政策上鼓勵引導各大企業為解決大學生就業難問題做貢獻，加強對企業家的社會責任意識教育。
（二）企業積極配合教育事業的工作
企業的成功是來源于國家政策的支持和社會的配合，教育是國家發展的關鍵。企業應積極響應國家號召參與社會事業的建設，為高校提供更多實際性的實習平臺和培訓基地。
（三）學校加強與企業間的合作與交流，培養應用型人才
高校應該爭取與相關企業建立合作關系，讓學生假期有機會到企業實踐操作。為學生未來就業提供良好的學習平臺，從而增強學生的實踐能力，也增強了學生在校期間學習的針對性和有效性。
（四）大學生自身樹立正確的就業觀
本刊是由國家教育部委托浙江大學和全國高等醫學教育學會主辦的教育研究學術刊物，是全國高等醫學教育學會會刊和全國醫學教育核心期刊。一年6期，每逢雙月發行。設置的欄目有：教育理論、教育管理、教學管理、研究生教育、臨床教學、教學方法、課程建設、教育評價、國外醫學教育、繼續醫學教育、專題研究等，擬開設的新欄目有：醫學研究進展、醫學與社會、醫學與哲學、醫學與法律等。熱忱歡迎廣大作者投稿。
主要欄目
院校管理
教育理論
教學管理
課程建設
教育心理學
教學法
臨床教學
研究生教育
“中華醫學會繼續醫學教育論壇”在大家的支持、參與下，今天在這里召開。我代表中華醫學會對會議的成功舉辦表示祝賀，向來自全國各地從事和關心繼續醫學教育工作的各級領導及同行們表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。
繼續醫學教育是一項全社會的系統工程，依照政府和相關部門的政策和法規的指導，依靠業務部門的管理和具體實施以及廣大醫務工作者的積極參與才能做好。中華醫學會是群眾性學術團體，是黨和政府聯系廣大醫務工作者和科技人才的橋梁和紐帶。它具有“知識密集、人才薈萃、學科門類齊全、信息快捷”的優勢，在開展繼續醫學教育工作中，是一只不可忽視的重要社會力量，應當起到其他組織不可替代的作用。中華醫學會在衛生部、中國科協和民政部的領導支持下，在開展繼續教育工作方面取得了一些成績，積累了一些開展繼續醫學教育的經驗。在2002年12月31日，衛生部科教司正式將“全國繼續醫學教育委員會辦公室項目評審部”牌子掛在了醫學會，中華醫學會在開展繼續醫學教育工作方面，主要做了以下工作：
一、承擔政府委托的職能，為政府決策當好參謀和助手
為了貫徹國務院“轉變職能、轉變觀念、轉變作風”的要求。1999年，衛生部把全國繼續醫學教育委員會辦公室的有關職能交給中華醫學會承擔，以更好地發揮學術團體的資源優勢，進一步推動繼續醫學教育的開展。這是我國在開展繼續醫學教育工作中具有重大影響的轉折。五年來，學會在上級部門領導下，組織參與我國繼續醫學教育方針、政策的研究；負責國家級繼續醫學教育項目的征集和審查工作；組織編寫、出版用于開展繼續醫學教育的文字教材、音像教材和遠程繼續教育的課件；每年組織召開全國繼續醫學教育委員會學科組工作會議；參與修改了《繼續醫學教育學分授予辦法》；組織學科組專家審定繼續醫學教育項目。五年來共評審、公布國家級繼續醫學教育項目近9000余項，對國家級繼續醫學教育項目執行情況進行監督檢查，組織繼續醫學教育管理干部的培訓，并承擔了大量的辦公室的日常工作。
二、發揮學會優勢，積極開展繼續教育工作
衛生部、人事部于2000年聯合下發了《繼續醫學教育規定(試行)》，這是一個具有法規性的重要文件。《規定》指出，“各醫療衛生單位，高等醫學院校和學術團體應將開展繼續醫學教育作為一項重要任務，認真落實”。為了貫徹落實《規定》精神，發揮學會的優勢，我們舉辦了各種專業的繼續醫學教育活動，為廣大醫務工作者提供了良好的學習機會。
1、學會各業務職能部門所開展的工作都和繼續教育有著密切的聯系。換句話講，學會內部各業務部 (室)的職能，實際上都是開展繼續教育的不同形式，都離不開繼續醫學教育這項中心工作。多年來，我們與各專科學會和各業務職能部門相互支持，相互配合開展各種形式的繼續醫學教育活動，收到良好的
效果。
2、雜志是永不落幕的繼續醫學教育大課堂。中華醫學系列雜志在國內醫學期刊中享有較高的聲譽，具有廣泛的讀者群。閱讀雜志本身就是接受繼續醫學教育的好形式。
3、2003年年底，由衛生部委托中華醫學會等學術組織編寫的第一版《臨床技術操作規范》六個分冊已正式出版，今年將有更多《規范》分冊和部分《臨床診療指南》出版發行。這是衛生部立項、財政部支持、中華醫學會、中華口?腔醫學會和中華護理學會組織專家共同承辦的一件大事。
《規范》和《指南》出版發行后，繼之而后的工作就是醫學會還要進行培訓工作。中華醫學會將利用各種方法對臨床醫生進行多形式、多層次的培訓活動，并已決定與出版社繼續合作，開發相關的產品。
4、為了落實衛生部提出的《繼續醫學教育“十五”計劃》這一宏偉目標，學會不斷探索新的繼續教育的形式，對開展遠程繼續教育作了一些有益嘗試。與中國教育電視合錄制《醫生之友》節目，開辟繼續醫學教育欄目，內容涉及內、外、婦、兒等各個學科的專題講座、熱門話題，邀請國內一流專家講課。由于節目制作精良，內容新穎，信息量大，講演水平高，覆蓋面廣，深受廣大基層醫務工作者的歡迎。從 1996年至今，已有近10萬名醫生接受了培訓。為推動繼續醫學教育的開展和完成“十五”計劃的目標做出了卓越成績。
5、中華醫學會――禮來合作網站已經開通，并初具規模，并正在積極籌備在網上開展繼續醫學教育項目。按照衛生部制定的《遠程繼續醫學教育教學管理暫行規定》的要求，認真落實，確保培訓質量。
6、《醫療事故處理條例》的頒布實施，對進一步規范醫務人員臨床技術操作提出了更高的要求。為確保《醫療事故處理條例》的順利實施，醫學會組織有關專家開展了大量的繼續醫學教育活動。
1傳統教學模式的弊端及往屆畢業生和基層醫師的現狀分析
1．1傳統教學模式的弊端
目前專科臨床醫學教學模式存在的問題：（1）本科課程壓縮版。“三段式”教學，存在著重理論，輕實用，重專業教育，輕人文素質教育傾向［1］。各學科課程相對孤立、封閉，缺乏銜接與融通，內容存在重復、脫節現象；基礎與臨床、理論與實踐分離［2］；（2）職業能力培養不足，教學重點仍以傳授知識為主，實踐技能訓練不夠。學生的動手能力較弱，課程安排不能早期接觸臨床，與患者交流溝通的能力較差［2］；（3）課程結構單一。缺乏綜合性課程，而醫生面對患者的時候，需要的是從基礎到臨床的綜合知識結構和以器官系統為主體的綜合臨床思維，這就要求學生自己將所學的原有各學科知識在頭腦中重新整合［3］。此課程模式培養出來的學生很難適應基層醫療衛生機構的工作，不能實現集疾病治療、預防、康復、保健為一體的服務［4］；（4）課程設置不能完全反映基層衛生服務的實際需要，學生畢業后所學的專業知識和專業能力與農村衛生崗位需求不相適應的問題較為突出［5］。
1．2畢業生調查結果分析
我校委托重慶市教育評估院調查臨床醫學專業2008～2013年傳統教學模式培養的3屆畢業生，結果顯示：學習效率低、學習理解能力較薄弱，臨床基本技能掌握較為薄弱，缺乏創新精神和自主學習能力；最認可案例教學方式、問題探究學習方式；最希望獲得關于專業技能的基本知識、臨床基本操作技能、人際交往等基本工作能力。說明傳統教學模式過分強調教師的主體作用，輕視了學生在教學中的作用［6］，而器官系統教學模式能引導學生主動學習，培養出來的學生動手能力、自學能力明顯增強，學習效果顯著提高［7］。
1．3基層醫生崗位工作任務和職業能力調研分析
本校于2010～2012年，對國內7個地區86個基層醫療機構1245名醫生開展專業調研，結果顯示：基層醫生主要承擔基本醫療與公共衛生服務，基本醫療服務主要包括常見疾病診治、常見癥狀診治、慢性病管理、社區康復、社區急救；公共衛生服務主要包括居民建檔、婦幼保健、老人保健、計劃生育、計劃免疫、健康教育等［8］。88．67％的醫生曾因缺乏診斷、治療技術轉診過病人，50．00％農村醫生連最基本的診斷技術尚未能正確掌握，如測血壓、看眼底等，無執業醫師或助理醫師資格證的人員分別達84．18％、75．66％［9］。這說明有必要改革傳統教學模式。同時也提示專科層次臨床醫學專業教育中加強對學生臨床診療技術水平和基本操作技能培養至關重要，教學改革應結合國家醫師資格考綱。
2構建器官系統課程體系及課程開發與教材編寫
2．1構建器官系統課程體系
本校在借鑒國內外器官系統教學改革經驗基礎上，通過對基層醫生工作任務和職業能力調查分析，并結合醫師資格考試大綱，歸納出學生需要掌握的醫學綜合知識和實踐技能。建立了以人體器官系統為中心的課程體系：職業素質課程（軍事理論、思想和中國特色社會主義理論體系概論、思想道德修養與法律基礎、計算機應用基礎、英語、體育、職業指導、形式與政策）；基礎課程（醫學基礎、病原微生物學、生物化學、免疫學基礎、藥理學總論）；器官系統課程（消化系統疾病、呼吸系統疾病、循環系統疾病、血液系統疾病、運動系統疾病、神經精神系統疾病、泌尿生殖系統疾病、內分泌系統疾病）；基本操作技能課程（手術基本技能、診療護理技術、急救技術、全科醫師應診技術、實用康復技術、實用中醫技術、婦幼保健技術等）；職業發展能力課程（遺傳與優生、傳染病、性病與皮膚病、職業發展與就業指導、衛生法規、人際溝通、醫學生人文修養、文獻檢索）。把醫學人文素質培養、器官系統為主線的專業教育、臨床技能訓練為重點貫穿于3年教學中。
2．2院校合作共同開發課程及教材編寫
組織基礎醫學、臨床醫學教師及附屬醫院行業專家，以系統性、知識性、實用性為原則，整合、重建教學內容，制定器官系統課程標準及教學計劃。編寫器官系統疾病教材8本，即呼吸、消化、循環、內分泌、泌尿生殖、血液、神經精神、運動系統疾病診療技術，并由重慶醫科大學和第三軍醫大學呼吸、消化、血液、神經、泌尿等專業的教授審定。分別由中國科學出版社和高等教育出版社出版出版發行。自編教材克服了傳統教材理論性過強、知識面過于寬泛，內容過于龐雜的弊病，以夠用、實用為出發點，并增加病例分析、臨床問題導入、知識鏈接等內容，體現教材特色。
3器官系統教學模式的實踐探索
3．1強化組織保障能力
學校成立了器官系統教學模式改革領導小組，負責對教改工作的全面實施，在政策、管理、經費和后勤保障等方面給予了大力支持。下設專家工作組：負責器官系統教學模式人才培養方案審定，師資隊伍建設，器官系統教材的審定；每2周進行教學總結，及時對各系統教學內容進行研討和調整。教學管理協調組：負責協調基礎醫學教研室和臨床醫學教研室的關系，下達教學任務，編排課表、教學進度表，以及組織教學檢查、考試等，確保教改工作的穩定有序運行。
3．2組建院校合作、專兼結合、跨專業、跨學科的課程組
器官系統課程模式對教師自身知識的廣度和深度提出了更高要求，以前我們老師是從以學科為中心的教學模式學習過來的，授課過程中基本上是從本學科的角度出發，講好本學科知識，很少注意研究與本學科知識相關的其他學科知識及其相互聯系。現在要以器官系統的課程來授課，教師本身就有很多的不適應。器官系統課程教學團隊由10～14名成員組成，醫院的行業專家5～7名，涉及專業包含內科、外科、婦產科、兒科、五官科、檢驗科等。學校專任教師5～7名，涉及學科包含解剖學、生理學、病理學、藥理學。主講教師選拔師德高尚、治學嚴謹；執教能力強，教學效果好，從事臨床和教學多年的高年資教師擔任。3．3實施器官系統教學方式教學安排上，把某一器官系統的解剖、生理、病理、病生、藥理、診斷、治療及其疾病預防在一個學期講完。例如，在消化系統講“胃”這一器官時，先介紹胃的形態結構，接著是它的生理、病理，然后就是胃的常見疾病病因、臨床表現、診斷、治療及預防。使學生對胃從正常到異常再到用藥有一個系統完整的知識框架［10］，減少重復，避免遺忘，印象深刻［11］。
3．4改革教學方法
教學方法采用案例導入、臨床問題導入，作為加強基礎與臨床聯系的切入點。教學場地多樣化，在“課堂里設病區，病區中開課堂”，實現“教、學、做”一體化；加強實踐教學，減少理論課，學生進校后以實驗、實訓、見習3個環節反復交替，每周集中安排半天時間在醫院見習，進行床旁教學，在真實的醫療環境中感受醫生的工作及責任、醫患溝通的重要性；這既是醫學知識的學習，也是醫德品質和醫生素質的培養過程，激發學生學習動機［12］。加強了學生的動手能力、團隊合作意識的培養，提高臨床思維能力［13］。
3．5調整考核內容
器官系統8門課程參照醫師資格醫學綜合考試大綱，考核基礎醫學綜合（解剖學、生理學、病理學、藥理學）和臨床醫學綜合知識，題型采用A型和B型題，按照各學科在總論和各論中所占的學時數分配比例命題組卷，如消化系統，成績按百分制考量，解剖學占8％、生理學占10％、病理學占12％、藥理學占16％，疾病占54％；操作技能課程，基礎知識50％，操作占50％。新的考核內容突出了解決臨床實際問題的能力，強調了醫學整體觀和臨床思維［14］。
3．6調整實習科室輪轉
為實現實習科室與器官系統課程延續，達到有效的對接，第3年臨床實習安排在三甲醫院，實習時間共36周，必修科室32周：消化8周（消化內科、普外科）、呼吸8周（呼吸內科、胸外科）、循環4周（心血管內科）、泌尿生殖8周（泌尿外科、婦產科）、兒科4周；選修科室4周：急診、血液、內分泌、神內、腦外、骨科。
3．7激發學生主動學習和提高學習興趣
階段性教學反饋信息表明，教師逐步適應了器官系統課程教學，得到了學生的普遍歡迎，教學效果明顯提高。通過2012級器官系統教學的學生與傳統教學的學生在學習態度、專業熱愛程度進行比較，主動學習、學習興趣及課程興趣優于普通班，差異有統計學意義（P＜0．05）。本校臨床醫學專業器官系統教學模式是一個創新、探索的過程，沒有固定的模式可以遵循，從觀念到實踐都需要不斷地學習和探索。因此，在改革實踐的過程中還存在一些問題和不足，教師的教學觀念還比較落后，所需的人力、物力和財力較多，教學難度較大［15］。但改革的方案本身具有科學性、可行性。只要針對問題，根據其產生原因，進一步優化教學內容、改革教學方法、提高教學質量，就能為基層醫療衛生機構培養高素質技能型醫學人才。
參考文獻
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提升醫學教育水平，培養高質量醫學人才，是我國在改革不斷深化新時期下的重要課題。研究比較中美醫學院校建制、醫學教育體系構成、醫學生培養環節以及醫學人文品質等方面的差異，提出對我國醫學教育的改進措施，對于我國醫學人才的培養和醫療的整體水平提升有積極意義。
關鍵詞:
醫學教育;醫學院校;中美比較;診斷;治療
隨著我國改革的不斷深化和經濟的持續發展，大眾對醫療服務的要求和期望不斷提高，社會對醫學教育的探討也倍受重視和關注。借鑒西方發達國家和地區的醫學教育經驗，培養具備高質量、高素質的醫學生，有利于我國醫療質量的整體提升和創新型國家的建設。美國高等醫學教育是西方醫學教育的代表，近兩年，筆者通過走訪留學生、查閱文獻，并先后赴美國哈佛醫學院、范德堡大學醫學中心等醫學院校進行交流訪學，對美國的醫學教育體系有了深入認識。本文通過比較研究中美兩國高等醫學教育在建制、教育體系構成、醫學生培養環節以及醫學人文品質等方面的差異，以期對我國的醫學教育有所借鑒和啟示。
1中美醫學教育的比較與分析
1.1中美醫學院校的體制存在差別
中美醫學院校在建設、籌資和管理等方面存在較大差異。據不完全統計，美國現有醫學院127所，其中州立76所，私立51所，而我國醫學院校均由政府建設。美國醫學院校經費來源主要包括有償服務、研究經費、政府撥款和校友捐贈等，籌資能力較強，而政府撥款則是我國醫學院校較為主要且單一的經費來源。美國醫學院校的質量評估主要由非政府的第三方組織高等醫學教育聯絡委員會進行，聯邦和州政府通過教育撥款和科研資助等形式對各醫學院校略加影響，我國醫學院校由政府統一領導，全國實行基本一致的學制和課程［1］。從上述方面可以看出，中美醫學院校在辦學性質和宗旨上存在本質差異。美國醫學院校實行“精英教育”，旨在提高醫學高等教育水平和質量，院校具有很大的自，可以自主調整辦學方向，充分發揮各自的優勢，因此具有鮮明的特色和較強的靈活性。我國醫學院校推行“大眾化”教育，旨在在較短周期內培養能滿足于廣大人民群眾需求的醫藥衛生工作者，但受制于院校隸屬關系的差別，或由于區域間的政策差異造成的資源分配不均衡，較容易導致不同醫學院校間辦學質量和學術水平出現差異。值得指出的是，這一差異從根本上是由中美兩國社會發展階段和經濟發展水平所決定的，都在特定的歷史時期內適應了本國國情。
1.2中美醫學教育體系存在差別
美國高等醫學教育體系較為完整性，通常由“院校醫學教育”、“畢業后醫學教育”和“繼續醫學教育”三部分組成。其醫學教育起點較高，報考考生須完成4年大學本科學習且修過醫學預科教育課程，通過醫學院入學考試后才能就讀。美國醫學院校教學大綱為4年制，成績合格者授予醫學博士(medicaldoctor，M.D.)學位。M.D.的學習課程與醫師執照考試掛勾，學生在前2年學習醫學基礎課，結束后要參加執照考試的第一部分，后2年進入教學醫院，臨床課程、見習和實習結合在一起，結束后參加執照考試的第二部分，合格后才具有申請住院醫生的資格。M.D.畢業后須經過年限不等的培訓(包括住院醫師培訓和專科醫師培訓等)，完成執照考試的第三部分后方可獲得行醫執照。美國對繼續教育的重視程度較高，法律規定醫生須接受知識更新教育和考核，合格后才能獲準更新執照［2］。相比之下，歷史原因造成我國高等醫學教育體系建設相對滯后，“院校醫學教育”的學制和培養模式較為復雜，主要有五年制臨床本科、八年制本碩博一貫制、三年制臨床型或科研型碩士、三年科研型博士等。“畢業后醫學教育”和“繼續醫學教育”較為薄弱松散，我國的醫學本科生畢業后工作1年以上即可參加執業醫師資格考試，醫學碩士、博士在讀期間只要有單位掛靠，也可以申請考試，通過后即可在醫療機構從事醫療工作。醫學教育體系所導致醫學生專業素質的差別較為明顯。美國醫學院校的培養模式要求所有具備行醫執照的醫生都有在大型教學醫院的從業經歷，保證了醫生都具備較為扎實的臨床功底和較為一致的專業水準。對基礎科研感興趣的醫學生在校期間還可申請攻讀生物醫學哲學博士學位(philosophiaedoc-tor，Ph.D.)，畢業獲得M.D.和Ph.D.的雙學位。雙學位博士除了臨床知識學習和實習以外，還需要在實驗室接受長時間的基礎科研訓練，發表一定質量的科研論文后才能獲得學位［3］。相比而言，我國醫學院校培養的本科畢業生現階段通常難以滿足社會實際需求，且不同院校培養的畢業生水平差別較大。在研究生層面，由于我國醫學碩士研究生分為學術型和專業型，學術型研究生階段進行科研的同時，往往不能兼顧臨床技能的訓練，畢業后存在到了臨床“不會看病”的問題，而專業型研究生雖然臨床技能嫻熟，但由于缺乏基本的科研培訓，創新能力難以提升。
1.3中美醫學教育實施的各環節存在差異
首先，中美醫學院校的生源存在差異。如前文所述，美國醫學院學生的入學條件嚴苛，只有成績拔尖、素質全面的本科畢業生才能通過，相當于研究生教育。從醫學生的角度來講，他們在學醫前就接受了高等教育知識體系的訓練，并選修了醫學相關課程，保證了在進入醫學院后對生命科學的認識和理解更加深刻。可以說，在美國上醫學院絕非一時沖動的想法，而是經過深思熟慮的決定，學生的穩定性和成熟度也更好。相比而言，我國的醫學院校直接招收高中畢業生，由于每年招生數量較多，競爭不太激烈。尤其在近年，醫學院校報考人數還有逐年下滑的趨勢。對于我國的醫學生來說，多數人在填報高考志愿時對于未來職業的認識度和責任感并無感性認識，以致在今后求學時遇到困難和挫折容易失去耐心和熱情。其次，中美醫學院校的教學資源和手段存在差別。在課程設置上，美國醫學教育將基礎課程進行學科間交叉整合并集中安排授課，不僅能減輕學生負擔，更能促使學生從多個角度客觀、整體地學習和思考，知識體系搭建得更為牢固。美國醫學教育還注重基礎與臨床學科間的聯系，在基礎學科教學中密切聯系臨床，在臨床見習、實習中繼續強化基礎學科知識。臨床實習時，科目設置除“內、外、婦、兒”等常規科目外，還設置了急診醫學、老年醫學和家庭社會醫學等科目，體現了現代醫學模式的轉變［4］。在我國醫學教育體系中，基本框架仍然遵循著基礎、臨床、實習的“三部曲”，三個階段過分明確和獨立，加之學科界限明顯，把完整的人體和生命現象人為地割裂，醫學生在學習過程感覺較為枯燥，也難以對醫學體系形成綜合、整體的認識。再者，中美醫學院校的教學目標設定存在差異。美國醫學高等教育一方面強調培養在高校或醫院中兼具基礎性與臨床性的專門醫學人才，另一方面強調培養科研機構的研究者和傳播知識的醫教人員，目標設定較為清晰，能夠充分滿足社會的需求［5］。我國醫學生培養的目標較為模糊，按教學目標要求，本科畢業的醫學生應該具備較為基本的臨床技能，但實際情況卻無法滿足醫院需求，促使畢業生紛紛考研。而我國醫學研究生的學業培養本科化，課程設置專業化，過于強調專業性的學習訓練，導致研究生知識結構單一，綜合能力不足。部分醫院的專業培養并未能融入臨床實踐，甚至有些學生僅會做課題寫文章而與臨床脫節較嚴重，導致臨床能力較差。此外，中美醫學院校的教學手段和方法存在差異。美國醫學院較早開展標準化病人和計算機模擬系統等現代化的教學手段。在我國醫學院校，受制于發展水平和經費投入等客觀條件限制，教學手段相對落后。美國醫學院校中已普及“以問題為中心的學習方法(PBL)”和“以社區為基礎的學習方法(CBL)”等教育方法。這些教學方法能發揮學生的主觀能動性，增強學生解決問題的能力，對學生的批判性和創造性思維的訓練也有所裨益［6］。我國的醫學院校現階段仍然維持傳統學科型的教學模式，注重課堂理論知識灌輸和基礎知識的掌握，使得我國培養的醫學生多是會考試的學生，忽略了培養學生的創新思維和創新能力。最后，中美醫學院校在學業考核方面存在差異。美國每個醫學院都自主建立了考核體系，除了對讀寫綜合能力、與病人交流能力和標準化病人的評估，還需要評估學生對醫學道德、醫療法規以及循證醫學等相關內容的掌握情況。此外，還要評估學生對待病人的耐心程度和緊急狀態下對病人處置等能力［7］。我國醫學院校對醫學生的考評通常是考多評少，以學生對基本知識、基本理論和基本技能的掌握程度考核為主，考核方法也較單一。此外，對醫療法規、醫德人文等方面則較少考評，使得醫學生在走上工作崗位后不得不對這部分內容重新補課。
1.4中美社會醫學人文品質的差異
中美兩國教育體系的差異，以及兩國文化經濟等國情方面的不同，直接反映在兩國醫學生在能力、個性、氣質等方面。美國醫學生交流能力強，無論是同患者交流和與同事交往，都能夠從容應對、侃侃而談。討論問題時，美國醫學生常能提出不同見解，能夠有理有據的進行辯論。在課題研究進展匯報時，即便是進展不多或者不順利，往往也能娓娓道來。我國的醫學生大多生澀靦腆，交流和溝通能力有所欠缺，和病人接觸時難以在短時間內建立專業性和信任感。在學術場合，我國醫學生提問和發言也不夠積極，反映出學生在校時這方面能力較少接受訓練。美國醫學生的科研興趣和創新意愿強烈。在美國院校的實驗室，假期經常可以見到高中生來見習實驗技術并參與學術活動。由于學生較早接觸科研活動，創新的理念也較為超前，使得他們與我國的同齡學生相比思維更活躍，求知欲和創新欲也更強。我國醫學生通常接觸科研較晚，往往在研究生階段才接受系統的科研訓練。不少醫學生把臨床和科研對立起來，對科研活動疲于應付，實用主義明顯，創新的動力和后勁都明顯不足。美國醫學生職業遠景明晰，加之激烈的競爭環境以及入職后享有的豐厚薪酬和崇高的社會地位都使得醫學生精益求精、發奮學習，而我國的醫學生臨近畢業時往往境況較為窘迫，為尋找工作或升學等大費周折，養家糊口頗有壓力，難以把所有精力投入到學習業務中去。
2美國醫學教育的啟示
他山之石，可以攻玉。通過對中美醫學教育的比較，不難發現中美歷史、經濟和文化等方面的差異決定了兩國醫學高等教育發展的差距與差異。美國的醫學教育體系和模式中不乏值得我們學習與借鑒的方面。
2.1改革醫學院校體制，完善醫學教育結構
在當前市場經濟和改革深化的機遇下，我國的醫學教育改革模式應當體現出向“政府宏觀管理，優化資源配置，鼓勵自主辦學”的新體制模式轉變，從宏觀上推動醫學院校質量提升，突顯自身的特色與優勢。在醫學教育體系結構不均衡、不完善，一使得醫學院校在有限的時間內負擔了過重的教育任務，因此必須進一步優化高等醫學教育體制，在加強和規范醫學院校教育;二是在缺乏完善的畢業后教育和繼續教育的情況下，使得醫務人員過早地專業化、專科化，因此必須著力加強和完善畢業后教育和繼續教育的制度建設。
2.2明確醫學教育目標，優化醫學生培養模式
醫學教育是終身教育，我國現行的醫學教育實際上是短時期內的高度專業化教育，雖在較短時期內緩解了醫療資源短缺的狀況，但卻影響了對基礎教育的投入和對醫學生興趣潛能的培養。因此，我們亟需探索和設定適應我國國情的醫學教育目標，適當簡化醫學生的培養模式，并提高醫學生相關待遇。我們可以參照美國的醫學生培養模式，明確不同年制、不同學制醫學生未來的職業發展方向，讓醫學生能根據自身興趣進行職業規劃，選擇不同的職業道路。
2.3改革教學方法，培養醫學生綜合能力
在醫學教學中，我們應當秉承提升醫學生創新能力、適應能力和實踐能力的教育理念。應當加強醫學生臨床思維、創新思維和批判性思維的訓練，培養理論知識與臨床實踐相結合的能力。應當鼓勵醫學生盡早接觸臨床，為專業知識的學習提供感性環境。應當及時升級教學硬件，引進標準化病人和計算機模擬系統等方式進行教學、訓練和考核。應當堅持“學生為主體、教師為主導”的教育思想，推廣新型教學方法，培養醫學生的自主學習能力。應當加強職業道德教育及醫學人文社會科學課程建設，培養醫學生的社會醫學能力，促進醫學生的全面發展。
3結語
與西方發達國家相比，我國醫學教育仍有較大的提升空間。可喜的是，近年來全國醫學院校都在積極探索醫療人才培養模式改革，并取得了一定的成效。相信在汲取、總結其他國家的先進經驗后，我們能夠探索出一套具有中國特色、適合中國國情的醫學教育體系，為我國醫療衛生事業培養更多的優秀人才。
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關鍵詞：醫學教育；臨床醫學課程；形成性評價
1形成性評價的內涵
形成性評價（FormativeAssessment，FA）是美國芝加哥大學教授斯克里文1967年論及課程改革時第一次提出的，他指出形成性評價是指通過診斷教育活動與過程中存在的問題，為正在進行的教育活動提供信息反饋，以提高活動質量的評價[1]。另一位美國教育家布魯姆認為形成性評價是對教學過程的評價，主要通過形成性練習方式進行，注重對研究過程的測試，以使學生在不斷的測評、反饋、修正或改進過程中趨于完善，屬于“前瞻式”評價。它更注重學生平時的學習成績和學習能力的培養，較總結性評價而言，其對學生的評價更為合理、科學、全面[2]。近些年來，在我國教育改革的浪潮中，形成性評價作為一種新型的、科學的教育評價方式引入我國，有不少高等院校正逐步引入這種評價方式并付諸于實施。形成性評價的主要目的是為了發現活動運行中存在的問題及以后改進的方向，及時修改或調整活動計劃，以期獲得更加理想的效果[3]。形成性評價的目標是在教育活動過程中不斷了解活動進行的狀況，以便能及時對活動進行調整，進而提高活動質量的評價。形成性評價旨在為改進活動而了解活動的得失，而不是判斷優劣、評定成績。
2當前醫學教育的評價體系分析
隨著醫學教育模式的轉變，人們簡單地認為教學模式轉變了，教學方法改進了，教學質量就可以提高；教學質量提高了，我們培養的人才質量就高了。但是卻忽略了對評價人才質量高低的衡量標準的改革，依然采取以終結性評價為主的評價方式。眾所周知，終結性評價因其客觀性較強，簡單直接，易操作，在大型考試特別是升學考試中較為公平，一直倍受我國教育界的青睞。但是，現代醫學教育更注重能力的培養，“一考定終身”的教育評價機制培養了很多“高分低能”的學生，依賴終結性評價的缺點日益凸顯，已經不能滿足醫學教育的需要。近年來，我國教育研究工作者也開始倡導并著手實施形成性評價，力求解決以往教育評價方式的單一性、指標體系的不科學性、評價標準的機械性、評價目的的局限性等諸多問題，并在遠程教學和函授教學中首先應用了形成性評價方法，應用中也多數采用形成性評價與終結性評價相結合的原則[4]。在醫學教育評價方面，以往主要著眼于終結性評價，僅以一次考試來評定學生，而忽略學生在學習過程中受到某些因素的影響，那么這些因素就會對其學習效果造成影響，所以終結性評價往往不能準確地評價學習結果[5]，也沒有真實反映出學生的綜合素質，而醫學生未來職業中更應注重的是綜合素質，而不是某一次考試的一個分數。當前不少學者已經在著手探索、研究形成性評價體系在醫學教育中的運用情況。王躍群[6]在護理技能教學中應用形成性評價，使學生考核的優良率明顯提高；熊陽等[7]在藥劑學教學中應用形成性評價，培養了學生對科學的嚴謹態度，提高了學生分析問題、解決問題的能力；鄧衛紅等[8]在臨床實踐教學中應用形成性評價，不僅提高了實習教學質量、規范了實習教學管理，同時進一步提高了臨床帶教教師隊伍的整體素質。近幾年，在全國高等醫學院校中，形成性評價在總體趨勢上來說還沒有深入研究，更沒有廣泛應用。
3在臨床醫學課程教學中實施形成性評價所面臨的問題
3.1醫學教師對形成性評價的認知不足
縱觀國內各醫學院校的教師，基本畢業于醫學類專業，而醫學院校的教育只注重學生醫學知識的掌握，缺乏教育教學方面的培訓。醫學類教師上崗前除了短期崗前培訓，幾乎沒有接受過系統的教育理論和教學方法的專業訓練，在教育教學評價方面的知識更是缺乏。對于很多醫學院校的教師而言，他們還局限于終結性評價，直接將分數作為判斷學生學習效果好壞的標準，沒有深入探討這種評價方式的局限性。正是在這種環境下，眾多醫學教師對學生綜合素質的評價體系研究較少，認知不足。另外，醫學院校教師把主要精力放于臨床而非教學，這樣又缺乏對形成性評價體系研究的直接動力。
3.2重理論、輕實踐，重科研、輕教學
在當前醫學教學模式轉變的大環境下，不少高校在推進教學改革的同時也在推進教學評價體系的改革，但是這些評價體系改革更多停留在理論研究的層面上，并沒有真正付諸于實踐。終結性評價在人們頭腦中扎根已久，而接受形成性評價并付諸于實施需要花費教師更多的時間和精力。同時“重科研、輕教學”的現象在很多高校中較為普遍。在當前的職稱晉升制度的影響下，很多教師為了晉升職稱，把大量時間和精力投入到論文寫作和發表上，更愿意在理論上研究，而對形成性評價的實際實施重視不夠[9]。
3.3受縛于教學管理模式
雖然各院校都在進行不同的教學改革，但是教學內容的改革和教學方法的改革不能真正體現在評價體系上，也就是說，沒有質量監控體系為教學改革保駕護航。形成性評價相比于終結性評價的實施需要花費更多的精力和時間。當前在各醫學院校臨床醫學課程教學中，尤其是臨床醫學專科課程提倡醫生教醫生，而非教師教醫生。這樣醫生要忙于臨床醫療又要兼顧教學任務，同時醫學授課班級多而且大，授課任務本身就比較重，對于真正實施形成性評價缺乏足夠的精力和動力。此外，近幾年對大學教師科研的要求逐漸提高，使得同事之間的競爭異常激烈，缺乏合作，不能資源共享，這種教學管理模式使得前期研究的新的評價模式很難推廣。
4解決方案
4.1深入研究、構建形成性評價體系
通過大量搜集、研讀文獻資料，了解當前國內外高職臨床醫學專業人才培養質量評價的理念、趨勢與走向，比較各類評價指標體系的優缺點，分析高職醫學教育的特點和發展方向等。通過相關文獻分析，邀請相關行業專家反復探討驗證，將其作為構建本評價體系的理論基礎。根據臨床醫學課程和現代高職醫學教育的特點，制訂一套既能促進學生綜合能力提高又能推進教學改革的行之有效的評價體系。建立“質”和“量”相結合的評價體系，形成性評價將注重把量化的評價與質性的評價相結合起來，建立“多元性”的評價體系[10]。
4.2沖破束縛，使教學改革與評價改革同步
縱觀既往教學改革歷程，往往更多的是注重單向性的教學改革，而這種單向性改革模式束縛了評價改革的發展，現有的教學管理模式也限制了新的評價模式的有效實施。為此筆者認為評價改革要有突破，必須沖破既往教學改革與教學管理模式的束縛，確保教學改革和評價改革同步進行。用形成性評價來指導教學改革，組織專家反復進行論證，以學生發展為中心，通過“評價診斷—反饋信息—修正問題—提高質量”等階段，逐步推進形成性評價的實施。
4.3轉變觀念，因材施評
首先，形成性評價相對終結性評價教師需要花費更多時間和精力，要改變過去“重理論、輕實踐”的觀念。形成性評價是一種新的評價體系，教師要幫助和鼓勵學生，關注學生的心理，充分結合不同層次學生的特點，發現教學中的不足并及時彌補等。其次，不同專業的學生所選用教材不同，學生需要掌握的知識側重點也不同，我們在推進形成性評價的同時必須考慮這些因素，不能“一刀切”。再次，要順利推進形成性評價體系建設，教師必須具備很強的觀察能力、分析能力、對教學內容的合理安排能力、對課堂教學的組織能力，在豐富專業知識的同時也要認真學習教育學知識。
4.4信息化處理，科學化評價
形成性評價體系相對于終結性評價是復雜的，我們要不斷收集反饋信息，進行論證分析再指導評價過程。在當前信息化社會，靠原始的信息處理方式很難順利完成各個細節，所以信息的處理必須科學化、合理化，這樣的結果才具有真實性、準確性。
5討論
現在醫學教育已經進入了以培養能力為目的的階段，臨床醫學課程多具有邏輯性強、知識抽象、涉及學科范圍廣的特點，如何合理評價現代醫學生的綜合能力，進而有效地促進學生能力的培養，適應當前“以能力培養為目的”的醫學教育模式是亟待解決的問題[11]。筆者認為，推進形成性評價體系建設是一個復雜的過程，不能急于求成。通過在高職醫學教育中構建形成性評價體系，并逐漸論證實施、優化完善，改變傳統的以一次終結性操作考試作為唯一依據的評價方式，強調評價學生的綜合素質，從而充分發揮評價的教育功能，以適應當前“以能力培養為目的”的醫學教育模式。通過形成性評價與終結性評價有機結合，改革醫學教育模式和考核方式，以培養出更能滿足未來職業需求的醫學人才，為推動醫藥事業的發展做出貢獻。
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【關鍵詞】醫學院校 非直屬附屬醫院
隨著高等醫學教育的快速發展，招生規模的不斷擴大，非直屬附屬醫院對醫學院校顯得越來越重要。非直屬附屬醫院其實質是指經行政部門批準，可以完成臨床教學全過程的教學醫院。它緩解了醫學院校因辦學規模不斷擴大帶來的教學基地、教師等資源不足的困境，也為非直屬附屬醫院的發展提供了教學和科研的技術支持。就此來講，可以達到實現雙方“共贏”的局面。但是，非直屬附屬醫院長期承擔的是醫學生的臨床教學任務，其臨床理論教學、見習帶教，教育教學職能建設等亟待進一步深化。筆者結合自己所在學校非直屬附屬醫院建設的經驗和實踐，來談談新形勢下醫學院校加強非直屬附屬醫院建設應該注意的問題。
1.非直屬附屬醫院在醫學教育中的作用和現狀
國家在高等醫學院校設置標準中規定，高等醫學院校的在校生數與附屬醫院的床位數比例為1：l。然而，在當前高等醫學教育快速發展的形勢下，招生規模不斷擴大，如果僅靠醫學院校直屬附屬醫院進行臨床教學，則床位標準很難達到這一要求。為了保證醫學人才培養質量，將優質的社會醫院資源納入到高等醫學院校的教學中來，已經成為一種趨勢。因此，醫學院校與社會醫院加強合作，建立菲直屬附屬醫院，增加教學床位和教師力量，它緩解了醫學院校因辦學規模不斷擴大帶來的教學基地、教師等資源不足的困境，也為非直屬附屬醫院的發展提供了教學和科研的技術支持，是適應醫療衛生改革，實現醫學院校可持續發展的途徑之一。
不可否認，醫學院校非直屬附屬醫院建設工作在取得明顯成效的同時，也還存在一些問題和不足，如：學校對非直屬附屬醫院的關注、支持和管理不夠，相關的工作制度尚未完善，激勵約束機制亟需形成；醫院領導對加強非直屬附屬醫院教學建設的重視程度還需要進一步提高，醫院職工的附院意識還需要進一步增強，醫院承擔臨床理論課教學任務的綜合能力、臨床教師的教學積極性和教學管理人員的管理水平均有待進一步提高。
2.加強非直屬附屬醫院的思考
2.1 進一步明確非直屬附屬醫院建設的目標。非直屬附屬醫院建設是醫學教育整體工作的一個重要組成部分，是利用社會醫院優質資源推動高等教育發展的一個長遠之計。但非直屬附屬醫院的建設也絕非一日之功，要有一個逐步發展的過程。非直屬附屬醫院建設的目標要按照本科教學工作水平評估指標體系內涵的要求，逐步使非直屬附屬醫院承擔理論課教學任務，在非直屬附屬醫院完成理論課、見習、實習全過程的臨床教學工作，通過3—5年的努力，強化附院意識，加強教學管理，提高教學能力，使非直屬附屬醫院的各項教學工作達到直屬附屬醫院的教學水平，確保教學質量。
2.2 進一步明確學校與醫院雙方的責任和義務。非直屬附屬醫院是新形勢下利用新的機制進行運作的一種教學管理體制，而在人、財、物上不受學院的領導，原隸屬關系不變，只承擔全過程臨床教學任務，教學工作接受醫學領導，因此，不能采用直屬附屬醫院的管理模式，只能利用協議的形式明確雙方的責任義務，本著加強合作，共同發展的原則，切實履行各自的職責。以前曾經草簽過協議，但協議內容還不夠全面，雙方的責任義務還不夠明確。需要重新簽訂協議，利用協議的形式，約束和規范雙方的行為，建立一個良好的合作關系。
2.3 進一步加強對非直屬附屬醫院建設工作的組織領導。能否搞好非直屬附屬醫院建設，醫院領導是關鍵。醫學院校每年開一次非直屬附屬醫院院長會議，通報醫學院校的發展情況，安排部署教學工作，提出工作的具體要求，研究解決教學中存在的問題，使院長高度重視非直屬附屬醫院的教學工作，確保教學工作正常進行。
2.4 進一步完善非直屬附屬醫院建設各項管理規章制度。規章制度是穩定教學秩序，確保教學質量的重要因素。加強非直屬附屬醫院的管理，必須建立健全包括教學和學生管理等方面的各項管理規章制度。要根據學校臨床教學工作的有關規定，結合醫院的實際情況，逐步建立和完善各項規章制度，通過規章制度，建立良好的非直屬附屬醫院管理體制和運行機制。
2.5 進一步加大非直屬附屬醫院教師的選拔培訓力度，提高教師的教學水平。確保非直屬附屬醫院的教學質量，提高教師的教學水平是關鍵。學校和醫院要共同努力，加強合作，積極作好教師的選拔培訓工作，特別是要進一步加大非直屬附屬醫院教師的培訓力度，采取在學校、醫院舉行培訓班和送到其它醫學院校進行教學培訓等方式，進一步提高教師的教學水平。
2.6 進一步加大對非直屬附屬醫院教學管理人員的培訓力度，提高教學管理水平。要通過定期召開科教科長等管理人員會議，選派他們參加國家教育行政部門、高教學會、醫學教育學會等舉辦的各種培訓班和有關的教學工作研討會，通過以會代訓和參加培訓班等方式，加快管理人員的培訓步伐，提高管理水平。
2.7 積極開展全過程臨床教學試點工作，為逐步在其他非直屬附屬醫院開展教學工作提供以資借鑒的經驗。學校可以先期在一些醫院開展試點工作，與醫院一起，選拔一部分臨床經驗豐富、具有較高理論水平、熱心教學工作的副高以上職稱人員擔任理論課講授任務。經過試點，不斷總結經驗，逐步在其他醫院開展全過程的理論教學工作，真正發揮非直屬附屬醫院在高等醫學教育中的作用。
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[關鍵詞] 創新人才；醫學；教學模式
[中圖分類號]G642.47 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）08（a）-104-02
培養醫學創新人才是21世紀高等醫學教育的戰略目標，而創新的教學模式是實現這一目標的主要途徑。所謂教學模式是在教學理論指導下，為實現特定的教學目的，優化教學過程而形成的穩定、系統、簡明的教學程序以及實施方法的策略體系。教學模式可表現為特定的課堂結構，也可表現為一系列教學活動的程序[1]；既是教學理論的具體化，又是教學經驗的系統概括，由教學理論、教學目標及教學程序等組成，呈現動態變化的過程。
醫學教育在培養民族創新精神和創新人才方面肩負著歷史使命，傳統的教育模式已不能適應新世紀培養創新型人才的要求。隨著醫學教育的迅速發展，未來的人才需要擁有更高的綜合素質，強調專門性、綜合性以及學科融合[2]。因此，改革醫學教學模式具有重要的意義。
21世紀醫學從“生物學模式”轉變為“生物-心理-社會醫學模式”，從“治療型模式”轉變為“預防、保健、群體和主動參與模式”，醫學教學模式的發展趨勢呈現出多樣化、現代化、以學生為中心的特點[3]。吉林大學白求恩醫學院依據學校培養研究型人才的總體目標，對培養醫學創新人才的教學模式進行了積極的探索與實踐。
1以學生為中心的教學模式
醫學的傳統教學模式是課堂“灌輸式”，教師講，學生等待接受，形成了接受教學模式。這一模式強調教師為中心，可確保教師發揮主導作用，可較好地體現教學大綱、教材的中心地位。課堂教學是學校教育的主要模式，應整合不同的理論和方法。近些年來，按照培養創新型醫學人才的教學要求，我院在教學中逐漸將“教師為主體”轉變為“學生為中心”的教學模式，進行課堂教學模式的創新研究和實踐。在教學過程中貫穿“以學生為中心”，一切以學生為主體，以適應培養創新型人才的需要。在課堂教學中增加互動、學生主動思維等，將教師為主導轉變為學生為主體；實驗教學中開展的Seminar教學模式也是“學生為主體”教學模式的重要體現，首先由教師提出Seminar課題學生查閱相關資料分組討論提出問題學生解答，課堂的主體完全由學生擔任，教師只作必要的總結。Seminar教學方法的引入，不但提高學生創造性思維的能力，而且充分發揮了學生的主觀能動性，體現了“以學生為中心”的教學特點；對實驗結果的分析也改變傳統的灌輸教學模式，通過學生運用所學理論對自己得出的實驗結果進行分析、總結，學生積極思考、暢所欲言、踴躍辯論，形成師生互動、平等交流的平臺，課堂氣氛活躍，更重要的是激發學生主動學習的興趣，發揮其主觀能動作用，利于創新人才的培養。
2學科群的教學模式
傳統的醫學教育中重視學科建設，實行“分學科教學”的課程體系，其缺點是專業口徑過窄，多演示現象、驗證理論，導致課程或學科之間缺乏交叉融合，驗證性實驗多而綜合設計創新性實驗少。為適應21世紀醫學高等教育培養創新人才的需要，從1999年起我院率先在機能科學實驗中心進行課程整合，將生理學、病理生理學及藥理學“三理”的實驗教學課程優化重組為機能實驗學，實施學科群“三段式”不同層次的教學模式，即第一階段為基本理論、基本技能和基本實驗教學，在此階段將“三理”學科的基本實驗操作技能等對學生進行綜合培訓，使學生奠定參與機能實驗的基礎；第二階段為綜合性實驗教學，有機融合“三理”的實驗內容，如生理學開設“平滑肌的特性”實驗，而藥理學開設“藥物對離體平滑肌特性的影響”實驗，在形成學科群教學模式中將兩項實驗綜合，這樣可使學生在一次實驗中觀察到離體平滑肌從健康到疾病以及藥物治療“整體性”的主線，淡化了學科界限，使學生靈活地掌握“三理”理論及實驗技能，并將“三理”理論與臨床實際相結合。目前“三理”的綜合性實驗開出率已達50%以上，拓寬了學生的視野，有利于學生綜合能力的培養，也解決了一直以來各學科分散重復授課、實驗單一簡單以及實驗教學資源浪費等缺點；第三階段為自主設計性實驗與科研技能訓練，在“三理”實驗教學的后期引入科研思維，采用自主命題或教師命題的方式，學生經過查閱文獻自主設計選題開題報告動物實驗結果統計分析等過程完成實驗，進行探究性學習，激發了學生參與科研工作的主觀能動性。通過這樣系統性、層次化的課程訓練，不僅使學生加深了對基本理論的理解，掌握了實驗的基本操作技術，更重要的是為學生搭建了探究性學習的平臺，形成創新的教學模式，全面提升了學生創新能力及科研能力的水平，為創新型人才的培養和發展奠定了堅實的基礎。
目前我院已建立了學科群的實驗教學模式，并于2001年正式成立基礎醫學實驗教學中心，將原有的17門實驗教學學科重新整合為基礎醫學實驗教學中心，其下設4個分中心，即機能科學實驗中心、形態學實驗中心、生物化學與分子生物學實驗中心以及病原微生物細胞免疫遺傳學實驗中心，實行了實驗課程體系的優化重組，并由此引發了教學內容、教學方法、教學手段等深層次的實驗教學改革，主編實驗教材13部，其中獲省級和校級優秀教材獎4項。
3研究型的教學模式
研究型教學是當前國際教育界倡導的一種新的教學理念與模式，它以學生探究式學習為主體，以培養和提高學生的研究和創新能力為目標，體現了指導與自主、規定與開放、統一與多樣、理論與實踐有機結合和辯證統一的教育指導思想。研究型教學是本世紀高等教育教學發展的重要方向，對培養高素質、創新型人才具有十分重要的意義。國家教育部“關于進一步加強高等學校本科教學工作的若干意見”中明確提出“要積極推動研究性教學，提高大學生的創新能力。”研究性教學即為以研究為基礎的教學模式，教師引導學生開展研究型思維和探究性學習[4]。在“三理”實驗教學的第三階段機能實驗學開設自主設計性實驗與科研技能訓練，即為融入科研思維的實驗教學模式；我院自2001年開始對七年制臨床醫學專業學生開設8周的科研技能訓練也為研究型教學模式的體現。訓練采用導師負責制，學生直接參與導師的科研工作，在導師研究方向范圍內自行選題、設計實驗，導師負責指導及修正，學生按照實驗設計自行完成實驗，并進行結果的統計分析及論文的撰寫。近年的本科生研究機會計劃、大學生科技創新基金以及大學生創新性實驗計劃等的開展均通過學生的研究型學習，培養了學生嚴謹的科學態度和科研作風，有利于創新型人才的培養。
高等醫學教育中教學與科研是提高人才培養質量的關鍵。教師的科研成果融入教學過程及教材建設，是我院開展研究型教學的又一模式。藥理學科在教學中根據自身的教學特點，制定研究型藥理學課程教學模式的課程綱要，通過優化藥理學理論課的教學內容、引入科研思維、融入新藥研發及學科前沿知識等方面進行課堂教學的實踐；在實驗教學中融入本學科分子藥理學、臨床藥理學、心腦血管藥理學、腫瘤及中藥藥理學研究方向的科研工作，增加探究性實驗、自主設計性實驗內容進行實驗教學的實踐，以培養學生的創新能力。
4基于問題的教學模式
傳統的教學模式呈現被動思維，限制了學生創新思維的發揮，阻滯學生的積極性和創新能力的發展[5]。基礎醫學教育的目的是為臨床學習奠定基礎，因此基于問題的教學模式是創新型人才培養的需要，也是時展的要求。我院在教學中基于問題的教學模式，如多學科打破基礎和臨床的界限，以臨床問題引入教學內容，通過教學去解決臨床問題，實現臨床與基礎的互通及融合，使學生將基礎知識提升到臨床實踐的高度理解，縮短了理論知識與臨床應用之間的距離，有利于學生通過臨床實際真正掌握基礎醫學理論及實驗技能，極大地激發了學生的求知欲和探索意識，使他們對疾病的發生、發展、可能的結局有了系統的了解，為醫學生架起一座由基礎醫學通向臨床醫學的橋梁。基于問題的教學模式使學生在學習中始終處于解決問題的境遇，通過敏銳的觀察、深入的思考以及反復的實踐，做到舉一反三、觸類旁通，可靈活運用所學知識為臨床實踐服務，有利于培養創新人才。
目前我院已形成了包括國家級精品課程1門、省級精品課程4門、校級精品課程5門的高層次、高水平相互有機銜接的優秀課程群；教師主編各類教材47部，其中全國規劃教材19部；副主編、參編教材240人次；主編的全國規劃教材《病理學》、《藥理學》及《組織胚胎學》分別獲得國家級優秀教材獎，《微生物學》等4部教材獲省級優秀教材獎。
創新人才培養是一項系統工程，教學模式也隨著時代的發展、社會的進步而呈現不斷發展變化的動態過程。因此，我院已建立了創新人才培養的長期機制和發展規劃，采用激勵政策及措施，鼓勵進行利于創新人才培養的教學改革，以實現培養高水平研究型醫學創新人才的培養目標。
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關鍵詞：針灸；標準化病人；醫學教育；培訓
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A ？搖文章編號：1674-9324（2014）15-0160-02
標準化病人（Standardized Patients，簡稱SP）又稱模擬病人（Simulated Patients），或者病人指導者（Patient Instructor），是指經過培訓后，能夠發揮扮演病人、充當評估者和教師三種功能的正常人或病人。在發達國家，標準化病人不僅在醫學教學與評估上扮演著極其重要的角色，有的國家如加拿大、美國及日本等已經將其應用于醫師執照考試、各類臨床技能考試之中[1]。我國的SP起步相對較晚，其瓶頸之一就是SP的培訓。現就標準化病人在《針灸學》基本技能實訓教學和考核中應用的經驗，結合文獻討論如下。
一、針灸標準化病人的選擇
針灸SP必須具備的基本素質：（1）標準化病人的工作是角色扮演，所以他們必須能表現出真正病人的反應；不但要非常熟悉所扮演的角色，并且還要能演出該種病人的表情、聲音與動作。（2）SP必須具備良好的溝通技巧，并能接受學生的碰觸及檢驗。（3）體力、記憶、注意力好。（4）守時、可靠、有彈性。（5）根據角色的需要，有合適的年齡和性別。根據我們的經驗，正常成年人基本都可勝任，但隨著SP受訓者文化程度的增高，培訓周期會明顯縮短。
針灸SP工作時所需遵循的基本原則：（1）守時：標準化病人有責任在約定的日期準時到達，若不能前來則應提早告知負責人，并且確定會有其他SP代班。在進行測驗時，SP必須注意時間，應在指定的時間內完成回饋，并且在鈴響時結束。（2）表演忠實于案例：SP有責任了解他所演出的個案，且依照訓練時的指示來表演。除非訓練教師另有指示，否則絕對不可自行更改、刪除或增加癥狀或者社會經歷，有時小細節就是大關鍵。若對個案內容有疑問，應該請教訓練教師。（3）回饋適當：標準化病人有責任提供有用且能促進學生學習的回饋，對于學生無法進行的事項，不要給予負面回饋，也不要挑小毛病。若學生行為失當、懷有敵意或異常煩惱，標準化病人應讓負責教師知道，切勿自行安撫學生。（4）“保持中立”：對于SP來說，其地位應該是一種“教育工具”，并且也是練習者和學習者的同伴。SP的工作過程中，應避免使用判斷性的語句，無論其所說的話是支持的還是反對的。這是確保SP的工作效果和達到教學目標的基本原則，也是SP應具有的最起碼的職業道德[2]。
在國外，SP的招募主要通過SP從業者的自我宣傳，即所謂“SP的口口相傳”。另外，也可以通過當地報紙的廣告、大學校園里的通知以及電梯旁的小招貼等形式來進行SP的招募。當需要招募青少年或老年人等特殊群體時，則在學校或老年中心等處進行宣傳[3]。在國內，一些單位主要通過報刊和電視臺等新聞媒體進行宣傳，規模較大，優點是短時間可以聚攏相當數目的志愿者，但投入成本過高。我們的經驗是：小范圍宣傳、招募，精心培育。這樣做既可節約成本，且淘汰率低，隊伍穩定，成長速度快。
二、針灸標準化病人的培訓
1.編寫教學案例。由具備豐富臨床和教學經驗的資深針灸科醫生組成培訓師資，撰寫病案素材。選取能充分體現問診技巧的針灸科臨床常見病為教學對象，如失眠、耳鳴、功能性消化不良等，營造一種真實的情景以訓練學生的應對能力而不是用罕見的病例刁難學生。體格檢查及針灸培訓材料則以現行規劃教材為依據。另外，教學案例為醫學生與SP的問診對話及情景參照劇本，SP的語言應當口語化，避免醫學術語，可加入適宜的表情和動作要求。醫學生的臺詞還應有一定的靈活度以訓練SP的隨機應變能力。而有關疾病的發生、發展、演變和對診斷有重要意義的內容在劇本中必須有明確規定，不允許隨意改動[4]。
2.培訓步驟。（1）培訓師介紹案例。若有訓練錄像帶，則先觀賞錄像帶以了解案例，然后訓練教師會與標準化病人討論劇本的內容，要求他在下次會面之前理解并記住案例的內容。（2）演練。第二次會面時，教師會先回答標準化病人對于案例的疑問，與標準化病人針對案例進行問答，然后依照劇本演練數次。（3）回饋意見。第三次會面時，邀請臨床醫師與標準化病人練習面談，請醫師給予回饋意見，并校正標準化病人的表演。一群標準化病人在看完一段面談或身體檢查錄像之后，依其觀察填評估表。如果他們是可靠的評分員，他們會以相同的標準來填評估表。如果評估表中某些項目的答案南轅北轍，表示這部分需要加強訓練。另外，學生也會評估標準化病人表現之真實度。標準化病人應該把這些回饋意見視為改進表現的依據。（4）評估。標準化病人在正式上場之前，必須先接受訓練教師的訓練及評估，在經過嚴格的訓練之后，應該要以標準化的方式呈現案例的疾病。除了要標準化病人的演出精確且前后一致之外，還要能夠精確地完成評估表。
3.醫學基礎知識培訓。為了使所選擇的SP能夠更好地了解各種疾病所表現出的癥狀、體征的原因，幫助其出色地完成任務，適當的基礎知識教育是非常必要的。常規SP培訓設置的醫學基礎科目多為解剖學、診斷學和生理學等[5]，學習簡單的解剖學能幫助SP掌握各重要臟器的定位，從而理解不同疾病所引起的不同部位的不適，是SP培訓過程中必不可少的一步[6]。培訓時采取以系統為單位，以多媒體為手段講解重要器官結構解剖的方式。診斷學的培訓則能夠幫助SP理解不同疾病所帶來的特定的癥狀、體征和輔助檢查結果。其培訓方式為先講解各癥狀的原因及表現，再以系統為單位講授各系統中常見病的癥狀、體征和輔助檢查結果。生理學的培訓對于SP來說是屬于難度較高的部分，只要求SP大概了解部分癥狀、體征出現的原因，以幫助SP更好地理解病情，不作特別要求[7]。結合本專業的特點，針灸標準化病人還應適當補充一些與針灸相關的基礎理論知識。
4.角色培訓。（1）“提供病史和體格檢查者角色”的培訓。提供病史和體格檢查者角色的培訓以個案培訓的形式進行，即以疾病為單位，進行病史、癥狀、體征、輔助檢查結果和針灸反應的培訓。在此就涉及到了SP教學案例劇本，SP在工作中的所有行為都應忠于教學案例劇本。個案培訓過程中首先應讓SP在培訓教師的講解和指導下理解劇本、熟悉劇本。SP劇本中的內容一部分（如病史、部分癥狀和體征、輔助檢查結果）只需SP記憶即可，一部分（如部分癥狀和體征）則需要SP通過語言、表情和軀體反應表達出來。要能夠如實地表現出針灸操作后可能出現的各種感覺（酸、麻、脹、痛等），反復地模擬暈針等針刺意外發生時病人的反應，并將這些訊息傳遞給醫學生。對于SP來說，在回答問診時有一重要原則：有問才答、忠于劇本[8]。在SP回答問診時經常會出現學生的提問尚未結束時SP即已回答了問題，實際上降低了考試的難度。所以，SP應適當放慢回答的速度。部分SP在工作時表現得比較緊張，應該放松心情，多用一些交談的形式，這樣會表現得更自然，而且能提供許多重要信息。（2）“評估者角色”的培訓。SP作為“評估者”在國外發展較早、應用較多，在國內尚未普及。SP作為“評估者”的培訓較作為“提供病史和體格檢查者”具有更高的要求，除應具有后者所需的技能外還必須關注學生在SP應用過程中的言行舉止，做出正確的評估并精確地完成評估表。這需要培訓教師針對不同場合設計特殊的評估表，并詳細地逐一解釋評估表中的各個項目，讓SP有意識地留心評估內容。（3）“教師角色”的培訓。SP作為教師可謂是SP培訓中的最高程度，目前在國內外都應用較少，除了SP人員自身素質外，培訓是重要的決定因素[9]。這個任務的完成，不僅要求SP能出色地完成作為“提供病史和體格檢查者”以及“評估者”兩項任務，還要知道學生的問診內容是否必要、有否漏問、體格檢查方法是否正確并適時指導學生應該怎么做。該部分的培訓需要強化基礎知識、個案培訓的效果。培訓結果要求SP要知道各種疾病需要問診的內容，如何正確地做體格檢查。例如：學生在SP身上做Murphy’s征時，若沒有在病人表現出痛苦表情時適時停止，SP就應該給予指導，讓學生在得出陽性結果時立即停止該項檢查。當然，達到這一程度的SP人員，尚要有較好的表達能力、較高的文化程度、較長時期的精心培訓。
三、小結
雖然標準化病人并不是真正的病人，但經過一系列的培訓之后，基本上能模擬臨床典型患者的所有臨床癥狀和體征，對《針灸學》臨床實踐教學環節和培養中醫學大學生的臨床思維能力、理論聯系實踐的能力、良好的醫患交流能力以及基本的臨床技能具有極為重要的意義。但由于標準化病人是經過招募和專人培訓，而且還要發工資，費用較高；再加上傳統觀念、道德的影響，標準化病人的理念雖已被引進國內20余年，但在我國高等院校醫學教育中仍處于初級起步階段。因此，這就需要教育主管部門、醫學院校的重視，廣大教師的不斷努力，通過轉變醫學教育思想，強化教師素質來推動醫學教育改革，在見習、實習中使用標準化病人，并針對其存在的問題做出相應的改善，讓標準化病人在醫學教育中發展出自己的一片天空，從而提高醫學教育質量。
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基金項目：湖南省普通高校教學改革研究項目（2011-178）；湖南中醫藥大學教學改革研究項目（2013-JG014）；湖南中醫藥大學針灸學省級優秀教學團隊、《針灸學》省級精品課程資助。