時間：2022-04-13 21:50:31
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關鍵詞：商業保險；社會醫療保險；市場機制；可信承諾；X效率
1引言
隨著社會經濟的發展和人民生活水平的提高，人們對健康和醫療保險的需求也逐步增加。社會醫療保險自建立發展以來，規模越來越大，覆蓋面越來越廣。從城鎮職工基本醫療保險制度到新型農村合作醫療制度試點的啟動再到城市醫療救助制度試點的普遍推開。今年開始，國家又實行了旨在解決城鎮非從業人員，特別是中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫問題的城鎮居民基本醫療保險制度試點，計劃用三年時間逐步在全國城鎮全面推開。而隨著社會醫療保險規模和覆蓋面的擴大，管理成本的增加和管理的低效率等問題也往往隨之產生。因此，如何提高管理效率的問題就擺在了我們面前。
2基本概念
在研究這個問題之前，我們首先要理清幾個概念。
醫療保險既包括由政府提供的社會醫療保險，也包括由市場提供的商業醫療保險。通常來說，社會基本醫療保險是基礎，商業醫療保險是補充。除了社會性醫療保險和商業性醫療保險形式之外，兩者之間還可以有一些中間形式的醫療保險。社會醫療保險是指根據立法規定，通過強制性社會保險原則，由國家、單位和個人共同繳納保險費，把具有不同醫療需求群體的資金集中起來，進行再分配，即集資建立起來的醫療保險基金，當個人因疾病接受醫療服務時，由社會醫療保險機構提供醫療費用補償的一種社會保險制度。對超出上述社會醫療保險范圍以外的醫療保險，稱作補充醫療保險。
3商業保險參與社會醫療保險的理論分析
3.1可信承諾
可信承諾是博弈論中的一個重要的概念，動態博弈的一個中心問題是“可信性”問題。所謂可信性是指動態博弈中先行為的博弈方是否該相信后行為的博弈方會采取對自己有利的或不利行為。因為后行為方將會采取對先行為方有利的行為相當于一種“承諾”，而將來會采取對先行為方不利行為相當于一種“威脅”，因此可以將可信性分為“承諾的可信性”和“威脅的可信性”，即可信承諾和可信威脅?？尚懦兄Z是約束機會主義，維護人人合作的關鍵條件，而要滿足這個條件，必須要組織中的每一個人達成互惠的共同知識，使大家認識到每一個人都有動機持續地兌現承諾，并使大家確信這種承諾具有強制性。
（1）社會醫療保險中的可信承諾分析。在社會醫療保險管理中，政府和社會醫療保險機構實質上是一種“父子關系”，政府對社會醫療保險機構的審評和獎懲機制并不具有實際的激勵和約束作用。由于管理層和員工都意識到審評和獎懲結果是不可信的，因此對他們來說，工作與任務執行與否或執行效率如何都無所謂了。這樣導致的結果就是道德風險和偷懶問題隨之產生，管理效率極其低下。
（2）商業保險公司的可信承諾分析。對商業保險公司來講，商業保險公司參與的是市場競爭，市場機制對其起很大的約束和激勵作用。保險公司管理效率的高低和業績很大程度上決定了其在市場中的競爭力。管理效率高和業績好的企業相對而言更能占據市場，而低效率的企業往往會受到市場獎懲機制的懲罰，在市場競爭中被淘汰。因此，各保險企業及其員工認識到這種市場獎懲機制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市場機制的“獎勵”，在市場競爭中屹立不倒。這樣，道德風險和偷懶問題也得以解決。3.2X效率
“X-非效率”是美國哈佛大學教授勒伯斯坦提出的反映大企業內部效率及水平狀況的一個概念。他認為，大企業特別是，壟斷性的大企業，外部市場競爭壓力小，內部層次多，關系復雜，機構龐大，加上企業制度安排方面的原因，使企業費用最小化和利潤最大化的經營目標難以實現，導致企業內部資源配置效率降低。勒伯斯坦稱這種狀態為“X-非效率”。X低效率產生的原因是由于組織機構和人們動機的不同，企業有大量未被利用的機會，特別是人們的工作積極性難以充分調動起來；或者由于企業氛圍的不同，對內部成員的監督成本可能較大，從而使企業很難以實現成本最小化；或者由于企業內部人員的目標和企業的目標不一致，人力資源浪費等。
（1）社會保險機構的人事管理模式存在X低效率。現代的人力資源管理的核心問題實際上就是調動員工積極性的問題，它強化了績效評估和激勵制度，注重對員工的教育、培訓和發展，使人力資源管理兼顧了組織和員工、現在和未來。但是社會保險機構采用的是行政化的“人事管理”模式，沒有注意調動員工的積極性，且內部層次多而復雜，管理和監督成本大，導致產生X低效率。
據X效率理論，員工工作的努力程度或理性程度在一定情況下與所受的競爭壓力成正比，競爭壓力越大越能激發人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，競爭機制缺乏，外在壓力不夠，集體努力程度和個人努力程度不高，員工的工作理性和斗志沒有被很好地激發，導致工作積極性不高，效率低下。另一方面，在這種模式下，沒有形成尊重知識、尊重人才的氛圍，公平競爭、公開選拔的制度還不完善，造成人力資源的浪費和流失。
（2）商業保險公司競爭壓力大，效率大大提高。商業保險公司采用的是市場化的運作，采取現代人力資源管理模式，通過諸如招聘、選拔、培訓、薪酬管理、績效評估、福利管理、組織變革等具體管理行為來實現生產力進步、工作生活質量提高、產品服務質量改善、促進組織變革、建設組織文化等企業目標。它強調在市場競爭中優勝劣汰，強化了績效評估和激勵制度，增加了員工的競爭壓力，激發了員工的工作理性和斗志，減少了管理和監督成本，從而使效率大大提高。
4此外，商業保險參與社會醫療保險還具有如下優勢
（1）商業醫療保險的新方法、新技術。商業保險產生較早,許多原理和技術都比較成熟。如商業醫療保險在確定收費標準時,充分考慮了各種疾病的發生概率,并且對人口老齡化和人口壽命等都作過精密的計算和科學的預測,這些做法在各級各地政府制定具體的社會醫療保險改革措施時,都應加以考慮和利用。
（2）有利于發揮政府、市場兩個主體的作用,實現優勢互補,確保基金安全運行和保障群眾基本醫療。商業保險機構可以通過對基金支付的管理與控制,實現對醫療服務提供方的監督和引導,不僅可以對其不合理的供給行為進行制約,而且可以通過相應的支付措施促使醫療機構降低費用,提高質量,使廣大參保人獲得實惠。
（3）利于政府轉換職能,將工作重點放在籌資和基金運作的監督管理上,同時降低社會保險運作成本。第一,借用商業保險公司現成的管理人員、管理技術、管理經驗以及網絡設備和計算機管理系統；第二,可以防止政府運作過程中的人情操作、不規范、不透明和低效率等問題,保障了基金安全.
綜上所述，社會醫療保險委托給商業保險公司，既可以發揮商業保險的優勢，又能夠提高廣大職工的醫療水平，同時推進社會基本醫療保險的發展?？梢?，商業保險參與社會醫療保險是提高我國醫療保險管理效率的必然要求。
參考文獻
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［2］王國軍.保險經濟學［M］.北京：北京大學出版社，2006.
關鍵詞：商業醫療保險；道德風險；防范
一、商業醫療保險的特殊性
相對于一般的保險產品而言，商業醫療保險具有自身的特殊性，表現為保險服務過程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫療機構三方。投保人（被保險人）通過向保險人繳納保險費而獲得醫療機構提供的服務，保險人通過向投保人收取保險費對醫療機構進行補償，醫療機構則通過向被保險人提供醫療服務而獲得保險人的補償。保險人、投保人（被保險人）和醫療機構處于同一個醫療服務和保險運行系統當中。一方面，保險人、醫療機構均以保障被保險人（病人）的醫療需求為社會目標；另一方面，又要維持各自的生存與發展，以利潤（或價值）最大化為內在的經濟目標，產生相互利益制約。商業醫療保險獨特的市場關系，使得保險人除與被保險人關系緊密外，與醫療機構的關系也非常緊密。
在保險公司沒有介入之前，醫患矛盾可謂由來已久。在醫療機構和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯系的情況下，由于利益的驅動，醫生給患者開大處方、小病大醫的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對稱，醫生和病人在醫療過程中處于不同的信息層面上。病人對醫療診斷和治療，與醫生相比顯然知之甚少，而醫療是人命關天的大事，病人不可能冒生命危險對醫生的診斷治療方案提出質疑。從表面上看病人可以自由選擇醫生、醫院以及醫療處理方案。而事實上，病人在就診時往往只能任醫生擺布。另一方面，醫生既是患者的顧問又是醫療服務提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫生不可能完全從患者利益出發提供治療方案，醫生在決定提供哪種治療方案上存在經濟利益。當病人缺乏醫療知識時，醫生為了自身的經濟利益，很可能利用其特殊身份，創造醫療服務的額外需求。
醫療保險的介入，改變了醫療服務供需雙方的關系，切斷了醫患雙方直接的經濟聯系，大大化解了兩者之間的矛盾。患者不太在乎醫療費用的多少，醫院也沒有了財路變窄的危機，患者和醫院都皆大歡喜?？墒聦嵣厦懿]有消失，而是將大部分轉移到了保險公司。保險公司的介入使得醫療服務雙方的直接經濟關系消失或退居次要地位，而保險人和醫療機構、被保險人的經濟關系上升到了主導地位。此時保險公司作為醫療衛生領域的外行，作為支付醫療服務費用的第三方，不僅要控制醫療機構的過度服務行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫療服務的現實，以及醫患雙方合謀騙取保險賠償的可能。所以，保險公司介入醫療保險領域，表面上是解決了醫患雙方的矛盾，而事實上只是把原來的雙方交易關系演變成了保險公司－被保險人－醫療機構的三方關系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。
二、商業醫療保險中的道德風險
（一）投保人(被保險人)的道德風險
投保人的道德風險可以分為事前道德風險和事后道德風險，事前道德風險是指投保后，被保險人受傷或生病之前，他們可能會以一種更為危險的方式生活。例如，被保險人將更有可能抽煙，或者繼續保持更易患病或受傷的生活方式。當然這種道德風險在醫療保險領域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無法用貨幣來衡量的。一個理性的人是不會因為投保而不在乎自己的健康的，因此，本文將事前道德風險忽略不計。事后道德風險是指被保險人患病或受傷以后，對醫療服務的過度利用。事后道德風險在醫療保險領域表現得尤為突出，服務付費方式下的醫療保險意味著投保人患病時基本不承擔醫療費用。結果，在不需要特別關注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫療服務，使得醫療費用極度膨脹。
來自被保險人的事后道德風險主要表現為：（1）醫療服務消費的選擇性問題。一般來說，疾病發生之后，使患者恢復健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決于醫生的偏好和患者個人的意愿，就患者個人而言，當然都希望在醫療保險的賠付限額之內享受盡可能多的醫療服務，而且我國有不少投保人有“如果繳了費，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實上，對于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風險對于醫療費用的影響非常大。（2）被保險人的保險欺詐行為。在商業醫療保險領域，保險欺詐率一直居高不下，被保險人故意制造假門診、假住院來騙取保險公司的賠付，給保險公司造成了巨大的損失。在我國，商業保險公司在理賠的時候不易得到醫療機構的配合，取證調查困難，難以制止被保險人騙取保險賠付的行為。
在11月20日《中國醫院院長》雜志社年會上，170名公立醫院院長向有關部門聯名提交了“醫改建議書”。建議書中最引人注目的就是調整、擴充衛生部現有職能，全面監管健康、醫療、醫藥和醫保，在職能轉型后的大衛生部中增設醫保機構。
有評論認為，姑且不論歸口的實際操作難度(醫保歸人力資源和社會保障部管，藥價歸國家發改委管，醫院歸衛生部管)，只就這種設計本身就頗為可疑。既然是讓醫療的供需兩方(醫保機構和醫院)博弈，那么統統歸于一個婆婆門下怎么會合適?
筆者認為，大部制管理體系的好處不僅在于管理的便利，同時也在于責任的明晰，在管辦分開的前提下，大衛生部除了要監管醫衛領域的行業準入等外，還應該對醫保機構運行、醫保費用管理負有責任，制定醫保政策，管理醫保費用，并與管辦分開后的醫院進行購買醫療服務時的付費協商。但值得注意的是，醫保的設計一直以來是個世界性難題，歐美發達國家也沒有找到完美的解決辦法，對于中國醫療環境而言，大部門體制將是中國政府改革的趨向，人們的健康問題未來勢必由一個綜合部門統一管理。那么，醫療保險歸衛生部門管理應在情理之中。
(特約評論專家 李 玲)
醫保互通堪稱惠民舉措
從12月1日起，滬杭兩地正式實施委托結報對方參保人員醫療費用的做法。這意味著，凡在當地參加醫保的人士，可以持當地的醫?？ㄔ趦傻鼐歪t報銷醫療費。
滬杭兩地實施“醫保互通”的消息著實讓人高興。隨著經濟活動交流日益廣泛，人們因各種原因流動越來越頻繁，已經在當地參加了醫保的人士如果在外地臨時患病或到外地就醫，就會因為“醫保不通”而帶來醫療費用無法隨時報銷的麻煩，甚至影響及時就醫。實現了“醫?；ネā保@個難題就解決了?！搬t?；ネā笨胺Q一項實實在在的惠民舉措，滬杭兩地政府有關部門，在這方面先行了一步，值得稱贊。
筆者認為，盡管各地醫療保險在收費和支付的標準上不盡相同，但都實行實賬結算方式，零星購藥，可隨時隨地刷卡，住院就醫按既定標準即時結算報銷。異地互通，只要網絡互聯，委托承辦即可，與國家商業銀行異地結轉大同小異。在目前現代化水平高度發展的情況下，實現異地聯網已非難事，即便全國聯網也是容易辦到的。關鍵是要投入一部分資金，用于軟硬件配置和網絡工程建設。實現“醫?；ネā笔且豁楋@見的可以收到立竿見影效果的“民生工程”、“民心工程”，同時完全符合當前中央“拉動內需”、“構建和諧”的精神，各地政府為此做些投入值得。
(評論員 石 飛)
基層醫生職稱評定宜與工作掛鉤
基層醫學不同于臨床醫學和公共衛生學，因此應考慮用社區醫學系列評定職稱為好。由于社區醫療條件和設備的制約，他們的工作業績大多需要自行摸索，經過時間的考驗方能肯定。他們的論著也不能強求在“鉛印本”、“省級或國家級刊物”上發表，而應密切結合實際工作或調查報告將其作為主要評審的文字材料。因為這種文字材料與其在社區工作的實際情況密切結合，在評審中可以根據材料的內容進行現場調查，充分反映他們的思路及工作能力。較之過去的“假論文”、“假獎勵”，這要現實得多。
關鍵詞:中醫養生保健;服務貿易;商業存在;貿易壁壘
與傳統中醫的診療服務不同，中醫養生保健服務更具有“簡、便、驗、廉”的特點和優勢，容易為東道國成員所接受，因此，發展中醫養生保健服務貿易，是中醫藥服務貿易快速發展的主要途徑之一。但是，中醫養生保健服務貿易在市場準入方面遭遇了諸多貿易壁壘。
一、中醫養生保健服務貿易市場準入概述
（一）中醫養生保健服務貿易模式
中醫養生保健服務貿易的提供模式主要有四種：跨境交付、境外消費、商業存在和自然人流動。在中醫養生保健服務貿易中，其服務提供模式往往不是單一的。在全球化和信息時代，商業存在日益成為中醫藥養生保健服務貿易的主力軍，成為中醫養生保健服務在海外得以長久存在的主要戰略支撐。
（二）市場準入面臨的非關稅壁壘
中醫養生保健服務貿易市場準入，是指一國允許中醫養生保健服務進入本國的條件、門檻和制度。由于服務貿易的無形性，一國為保護本國的服務市場，通常會采取一些非關稅壁壘措施，消除或降低對本國的影響，主要表現為對中醫養生保健服務貿易市場準入的限制。
（三）中醫養生保健服務貿易發展現狀
隨著生活水平提高，民眾對養生保健開始越來越關注，再加上國際上“回歸自然”浪潮的興起，中醫養生保健在世界范圍內正備受矚目。現階段，中醫養生保健服務貿易在商業存在模式下有以下特點：1．服務機構數量有限：中醫養生保健服務機構是傳播中醫保健服務的有生力量，但是目前中醫養生保健機構數量有限，能夠走出國門的中國養生保健服務機構更少。規模相對較大，如瑞士蓮福中醫藥集團，在瑞士和美國開設了21家連鎖醫療中心，開展針灸，推拿服務，并創建“聯中藥廠”為其所屬診所提供重要保健品和養生藥茶。這樣的機構并不多見。2．從業人員輸出規模?。航陙?世界中醫學聯合會和瑞士中醫集團、洛桑中醫診所、歐洲中醫基金會以及阿曼蘇丹國開展中醫醫療、保健、教育等開展國際人才交流與合作，建立了一些長期合作關系的中醫人才派出渠道。總體上，中醫養生保健服務從業人員輸出規模較小。
二、中醫養生保健服務貿易市場準入壁壘問題
服務貿易的無形性和不可儲存性決定了其壁壘表現形式只能是非關稅壁壘，一方面是對中醫養生保健服務機構在市場準入方面的限制，另一方面是對從業人員資質及其跨國執業方面的法律規制。
（一）市場準入壁壘
以澳大利亞為例，目前澳大利亞有5000多家診所，其中中醫診所比較少。中醫保健、針灸等是西醫從業人員的輔助治療方式，目前有3000個西醫診所內設立針灸治療項目。澳洲政府近年來通過語言、專業對中醫、針灸師開始啟動注冊，限制了相關保健醫師從業資格，影響了一些中醫診所的正常營業。
（二）從業人員市場準入壁壘
1．澳大利亞對中醫養生從業人員市場準入限制：作為“補充醫學”的中醫養生保健服務，近年來在澳大利亞受到了一定限制。據統計，澳大利亞約有4500名針灸、中醫師，雖然中醫針灸服務在澳洲已經被廣泛認可，但是自2012年7月1日開始，澳洲通過對境內的中醫、針灸師頒發許可證來限制醫師的行醫范圍和對象，這使得近90%中醫難以在澳洲獨立行醫。澳洲醫學會對上千名會員統計，目前通過注冊者僅為13%，有條件注冊者為87%，其中限制注冊者為25%。對中醫、針灸師的法律限制將阻礙中醫養生保健從業人員在當地醫院、診所的執業。2．美國對中醫養生從業人員的市場準入限制：中醫養生保健服務在美國是補充和替代醫學（以下簡稱CAM）。近年來，美國接受CAM治療人數正逐年增加。據調查1997-2002年5年間，CAM療法呈穩步增長趨勢，最長用的有肌肉松解療法（14.2%）和按摩療法（7.4%）。隨著中醫保健在美國市場的不斷升溫，美國各州開始針對中醫保健醫師的從業資格進行一定考核。目前美國50個州中有44個州對針灸師通過按期完成繼續教育學分的方式頒發針灸執照。美國成立的東方醫學資格認定委員會，對相關中醫保健從業人員資格進行認定管理。這些管理活動對中醫養生保健從業人員構成了間接限制。
三、中醫養生保健服務貿易市場準入壁壘在GATS框架下的分析
在GATS框架下，服務貿易的兩道關卡是市場準入和國民待遇。兩者聯系緊密，市場準入是適用國民待遇的前提，國民待遇又是市場準入的保證。中醫養生保健服務貿易的市場準入，主要是“開業權”和服務提供者資格的問題。
（一）市場準入
在商業存在服務模式下，中醫養生保健服務貿易壁壘主要表現為限制服務機構設置和限制服務提供者資格及流動等。前者主要表現為設置較高的門檻或限制開業權等。這種壁壘涉及到養生保健服務提供商在本國的存在及允許參與的程度；中醫養生保健外籍雇員市場準入方面的壁壘主要為對從業人員入境手續和就業許可方面的限制等。為了減少貿易壁壘推進服務貿易自由化，GATS限制成員方在服務貿易中設置市場準入方面設立壁壘。市場準入在GATS并非一般性義務，而是根據承諾表承擔特定的義務。具體到健康保健服務領域，一成員方在市場準入方面所做的承諾，涉及到該成員方是否允許其他成員的健康保健服務和服務提供者進入本國服務市場及進入程度問題。合法管理與市場準入壁壘有時候難以區分，構成市場準入的主要障礙。非關稅壁壘通常規定在各國對國際服務貿易的管理性法規之中，并且經常以合法管理的名義出現。以澳大利亞為例，對中醫保健服務人員進行從業資格管理，影響到了從業人員的正常執業?？此坪戏ǖ墓芾泶胧?，使得近90%中醫難以在澳洲獨立行醫。如此大比例中醫保健從業人員的失業，也很難說不是澳洲對中醫養生保健服務從業人員設置的貿易壁壘。
（二）國民待遇
與市場準入相同，國民待遇也不屬于GATS成員國的普遍義務，而是特定義務。各成員國須在自己承諾開放的健康保健服務部門中給予外國保健服務和保健服務提供者以國民待遇。國民待遇方面的壁壘主要體現為服務主體進入一國市場后采取的限制措施。在中醫養生保健服務領域，表現為對保健服務從業人員的歧視性措施。例如，征收更高的稅費，以及對外籍保健從業人員要求更高級別的專業證書等。
四、減少中醫養生保健服務貿易市場準入壁壘的對策
（一）加強國際談判減少壁壘
推動中醫養生保健服務貿易，減少貿易壁壘是關鍵。具體來說，一方面可以在GATS框架下，擴大各國具體承諾義務來限制健康保健領域壁壘，另一方面也可以尋求國際法方面的保護，通過國際條約保護中醫養生保健服務貿易。1．通過談判擴大成員方具體承諾：按照GATS的規定，一個成員對市場進入的具體承諾，均需經過談判，逐項列入“具體承諾表”中。具體承諾是成員方按不同的服務提供方式，就市場準入和國民待遇及其他影響服務貿易的措施，在服務部門或分部門的適用范圍和條件所做的承諾。例如，中醫養生保健服務主體資格的認定方面，鑒于實踐操作中承認服務提供者資格的復雜性，如涉及保健機構從業許可證、營業執照以及從業人員資格、證書等問題，GATS規定可通過雙邊或多邊協議解決或成員自行單方面宣布完成。因此，在GATS框架下，加強成員各方之間的雙邊或者多邊談判，有助于確立中醫養生保健服務主體資格的統一標準，擴大各成員方在中醫養生保健主體市場準入方面的承諾義務。2．通過談判加強國際立法：中醫養生健服務貿易的快速發展，需要在國際法律層面予以支持和保護，可以通過簽署多邊國際條約、諸邊國際條約或雙邊國際條約實現。中國作為經濟和政治大國，與世界上主要國家和地區存在著密切的貿易和投資關系，簽訂了大量的雙邊、諸邊貿易和投資條約。我國各主要相關部門有必要在國際重要談判和條約中，有意識地通過條件互換或其他形式，為中醫養生保健服務進入其他國家開辟合法通道。
（二）積極推進中醫養生保健國際服務標準建設
發展中醫養生保健服務貿易，減少各國在市場準入方面的壁壘，需要有一個國際通行的服務標準?！懊鞔_、統一、確定、可驗證”的服務標準，成為開展中醫養生保健服務貿易的核心問題之一。在我國國內“國家標準、行業標準和企業標準”三級標準體系下，中醫養生保健服務貿易企業應團結一致，推動有關國際標準的出臺。此外，國際標準化組織（ISO）在世界范圍內有著廣泛的影響，中國中醫養生保健管理部門和行業組織應當積極參與中醫養生保健國際標準體系的制定，為中醫養生保健服務標準建立國際標準，消除分歧。“一帶一路”為中醫養生保健服務的國際談判和標準制定帶來了契機。在中國與澳大利亞、匈牙利等國的雙邊談判中，簽訂了新的中醫藥合作協議；通過各國談判協商，國際標準化組織《一次性使用無菌針灸針》的國際標準。中醫養生保健國家管理機構及相關部門應積極參與到各國及區域間的雙邊及諸邊談判中去，為確立中醫養生保健服務標準努力。
綜上所述，在商業存在模式下，解決中醫養生保健服務貿易的市場準入法律問題，需要中醫藥界和法律界、政府和民間、外交和經濟部門等多方的共同努力。
作者:楊逢柱 王 芳 單位:北京中醫藥大學人文學院 北京航空航天大學法學院
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醫保制度的倫理內涵淺探版權所有，全國公務員共同的天地!
醫療保險制度是國家政治經濟改革的必然成果，誠如xxx所說：“市場經濟和社會保障是一對孿生體，不搞好社會保障，市場經濟體制就建立不起來?！庇纱丝梢?，隨著經濟體制改革的深化，醫保改革也相應具有責任感和緊迫感。
醫療保險制度建設涉及到兩個方面，一個是強制性的國家制度的制定，為什么要制定這個制度和怎樣推行這項制度，屬于制度倫理的范疇。再一個是醫療保險機構和參保人員之間關系，則帶有明顯的市場經濟特征，屬于契約倫理。從目前的情況看，這兩個方面都存在著諸多理倫和實踐上的矛盾，因此提出來同大家一起來探討。
第一：制度倫理
社會保障是國際社會通行的制度，不論什么國家，什么制度性質，都有一個社會保障的問題。我們國家也不例外，此前的公費醫療和勞保醫療是計劃經濟時代的產物，現在搞市場經濟，醫療保險制度應運而生。
首先，從國家倫理來看，它是社會經濟發展的結果，同時也是為促進社會經濟持續發展的穩壓器。從制度確立來看，一方面反映了國家為進一步促進改革開放、發展經濟而作出的努力，另一方面，也反映出經濟增長的成果為全社會各階層共享的意愿。
其次，從個人倫理來看，醫保制度體現了對人的生命權的尊重，敬重生命、保障生命，乃是人之為人的最低限度的生存權利。1976年《公民權利和政治權利國際公約》規定：“在任何情況下不得剝奪一個人民自己的生存手段”。我國政府關于人權問題的白皮書《中國的人權狀況》也指出：“對于一個國家和民族來說，人權首先是人民的生存權。沒有生存權，其他一切人權均無從談起”。所以，醫保制度體現了一種最基本的也是至上的倫理原則，其意義是不可低估的，不可作庸俗化的理解的。
從上可見，無論是從制度制定者，還是從個人角度來看，醫保制度都體現出了社會道德倫理內涵，特別是在具體實施中，它體現出了互助共濟，風險分擔的社會關系，參保人員特別是重病患者在這種關系中自然享受社會救助。所以，從制度上看，它表現出了對生命的關懷，從社會關系上看，體現了一方有難，八方支援的風尚。
但是，在實踐的層面上，往往是很難實現這種普遍的倫理意義的。
首先，醫療保險制度不是無償的公共福利，不是“陽光普照”，單位不繳費，個人不繳費，就不能獲得參保主體資格，相應地也就不能享受最基本的醫療保險待遇。因此，這種醫保制度只青睞有支付能力的且愿意參保的企業和人群，而那些不愿參保的企業內的職工或低收入繳不起費用的人員，只能在“醫保局”的大門外望之興嘆。
這個矛盾和現狀反映了醫保制度倫理實現的有限性，也即其表現出的不公平。這個不公平除了上面提及的收入階層不公平外，還有城鄉不公平，地區不公平。2000年，世界衛生組織對191個會員國衛生系統的公平性進行評估，中國排名第188位，倒數第4。這個排名給我們最強有力的啟示應當是：加大醫保改革力度，努力實現醫保制度對社會全體人員的惠利。
任務艱巨，時間迫切。副部長xxx說：“不斷擴大醫療保險覆蓋面，不僅僅是量的擴大，而且也是質的提升；不僅僅是實現大數法則的內在要求，也是體現制度的公平性、包容性的內在要求，不僅僅是擴大基金支撐能力的業務需要，也是堅持以人為本，促進改革發展和維護穩定大局的客觀要求”。這段講話不僅說明了醫保改革的業務要求，而且也指出了醫保改革要實現的制度的倫理目標。版權所有，全國公務員共同的天地!
第二：契約倫理
契約，并不是一個新的概念。契約制度早在我國先秦時代已有，政治活動中，各諸侯國訂立的盟約，就是一種政治契約。商業活動中，各種地契，借貸契，賣身契等均是由于歷代封建統治者奉行重農抑商政策，因此契約對社會生活的影響的范圍很小，沒有得到進一步發展。
在今天，隨著社會主義市場經濟制度的確立和發展，契約的作用也逐漸發揮出來，經濟生活逐步契約化，并引起社會生活諸多領域的契約化。市場經濟就是一種契約經濟。契約中蘊含著豐富的倫理內涵。
就醫保法則所界定的參保人員的權利和義務來看，其實際內容也即是醫保機構和參保人之間的一種契約關系。從理倫層面上講，它是一組承諾，是就醫療活動中繳費與享受，權利與義務的雙方的一種約定。契約一旦形成，雙方就應履行契約所包含的法的規定性，這種信守就是契約的倫理精神。
但是，從實際情況來看，醫保在諸多方面沒能體現這種倫理，并因此成為制約醫保改革的路障。舉一個例子說明一下。
契約雙方的合作關系決定契約者必須遵守雙方共同的約定，也即欲使契約生效，雙方必須協作。但我們在醫保實踐中，看到了許多不合作行為。
例如醫務人員在為病人開方治療中，開出大量非國家醫保藥品目錄之外藥品，增加參保人員的負擔（醫藥費）損害參保人員利益，敗壞了醫保聲譽，嚴重影響了參保職工與醫保機構的關系。
又如醫務人員（定點藥店）與參保人員“合作”，改頭換面以藥換生活用品，或非參保人員冒名使用參保人員的證歷掛號就診住院，造成基金流失等。以上兩例都是違背契約倫理的復雜形態，這種不協作行為，其破壞性切不可輕視，它直接影響醫?；鸬陌踩】颠\行。
結語
對社會保障（包括醫保）作倫理學的思考，可以使我們認識到人是我們的目的，對人的關懷，對生命的關懷是醫保工作的出發點和歸宿，這有助于我們認識到自身工作責任感和使命感。
1 加強病案質量管理的有效途徑
1.1 嚴格把好病案質量:為了提高病案質量,嚴格按照國家《病歷書寫規范》,要求各級醫師書寫病案以《規范》為標準,做到規格統一。并從四個方面來加強病案書寫:一是病案書寫要求做到字跡工整,不得涂改、挖補、剪貼,對缺漏部分及時退回補充,嚴禁病案的丟失或者醫師認為有價值病案私自留存的現象。二是病案記錄要有嚴格的時限。“住院病案”要求在病員入院24小時內完成,其他如“手術記錄”、“轉入記錄”、“搶救記錄”等要當天完成;“交班記錄”、“轉出記錄”、“出院記錄”要事前完成。三病案資料要求全面完整。如對各項檢查記錄單(會診單、化驗單、其他檢查報告單、特殊檢查報告單),不僅記錄要準確、及時,而且排列順序要統一、整齊。四是對進修生、實習生記錄的病案,要求代教老師負責檢查,發現問題,及時指出,并加以補充和修改。
1.2 強化病案安全管理:加強管理,明確責任,用法律法規保護好病案。病案室工作的目的,就是要以新的思維方式和管理理念,構建有效的病案管理和創新服務機制,以滿足醫療、教學、科研的需求以及司法、保險等社會服務需求。病案歸檔做到病案分類正確、書寫規范、裝訂整齊、不缺頁、不遺漏簽名、不少同意單,無論哪個環節出現問題都會造成資料的欠缺,引起不良后果。因此,保證病案資料的完整性,用法律規范約束病案管理工作,才能做到所有病案萬無一失。當今病案管理已從傳統的管理上升到法制化管理,為各種原因引起的法律糾紛,鑒定傷情、醫療保險、商業保險、通過司法機關追究醫療過失等,都要提供病案原始證據。從病案室管理角度來防范醫療糾紛:對于歸檔病歷簽收人員檢查病案首頁、病程記錄、死亡討論記錄、各種化驗單、同意書等是否有缺漏,及時逐項追回。保證48小時病案回收率100%。建立新的病案管理制度,嚴格遵循《醫療機構病歷管理規定》照章辦事,制定本院人員調閱病案權限和應辦的手續,外來調閱病歷必須出示相關證件等進行登記,對患者及家屬提供有效身份證,嚴格把關,規范病案行為,責任到人,嚴格的病案管理制度和措施堵塞了一切可能出現的漏洞,防止醫療糾紛。保證病案室的工作在依法管理的科學規范中運轉。
1.3 提高檔案管理工作人員的素質:要實現病案管理現代化、科學化,必須加強病案管理人員的隊伍建設:
(1)業務學習和培訓。對專職病案人員進行專業訓練,使他們掌握病案管理基本知識,明確其負責保管的歸檔病案范圍。加強對病案人員信息技術應用能力的培訓,學習和掌握與病案信息化相關的計算機知識,數字化技術知識,網絡技術知識、外語知識等,讓他們逐步掌握和提高檔案信息化、網絡的操作技能,逐步成為現代知識型病案專業人才。
(2)樹立終生學習的理念。病案人員掌握現代技術水平的高低已直接影響病案信息的現代化管理的速度和質量。在信息化社會里,各種高新技術日新月異高速發展,知識老化速度非常快,檔案工作人員要樹立終生學習的新理念,及時調整知識結構,才能與時俱進,做好檔案工作。
(3)養成研究的習慣。研究能力的提高可使病案人員能敏銳地發現工作中存在地問題,及時總結經驗,更好地解決工作實踐中所遇見的問題。
2 提高病案信息的有效利用
2.1 利用病案信息為醫療、教學、科研服務:利用病案信息為管理層決策服務。病案是醫療業務信息的資源來源,隨著醫院his系統的建立,和網絡化的完善,病案資料中的相關資料和數據可通過計算機構成各類工作質量統計分析,如醫院臨床科室醫療質量分析、工作效率指標完成情況分析、單病種統計分析、平均住院日等醫療質量綜合信息,使管理層了解與掌握院內醫療工作經營動態,為醫院領導計算?？平洕б?、調整專科設置機構等提供重要依據。
利用病案信息對臨床科室實行醫療綜合目標管理。臨床科室管理均以信息統計數據為依據,而統計數據90%以上來源病案信息。在諸多指標中,科室出院人數、病床負荷信息、病床使用率、周轉率、手術次數、平均住院日、藥品比例等均是臨床科室醫療質量、工作效率、經濟管理、成本核算的具體體現,如考慮所有病床的利用情況、周轉次數、負荷狀況外,還要考慮每張病床的工作效率,保證病床周轉次數達到一定要求,并保證醫療質量不受影響。
利用病案資源規范病案書寫質量,避免醫療糾紛。病案管理人員整理病案是通過核對每份記錄,對未及時歸檔的各種檢驗報告單、手術記錄、知情同意書等逐項追回;質控科則檢查、監督臨床醫師按規范書寫病案,客觀記錄病情,不涂改和偽造,并在規定時限內完成。對存在問題及時反饋各臨床科室并落實到每個醫師,使許多醫患糾紛消失在萌芽中。
在病案規范化整理與信息收集的基礎上,可以根據使用者的需要,對病案管理系統數據庫中檢索主題相關的信息進行邏輯編排。提供經過有序整合的高溶度的所需信息。開展以專題檢索、定期跟蹤服務、綜合查詢、數據統計分析等為內容的病案信息服務。增強服務效果,構建靈活的檢索方式,多角度建立檢索點,提高查全、查準率,盡量滿足其個性化的需求。如為各類科研課題和本、?？粕慕虒W實習和博士、碩士研究生的培養,提供大量資料與數據,為他們撰寫論文提供良好服務。整合、迅速、準確、有針對性提供多樣化的病案資料,幫助醫師減少盲目檢索,節省查閱時間。利用病案信息進行人力資源管理、醫療制度的執行、財務系統的收費核算等方面,在使用先進技術同時又能保證病案資料的安全利用,大大拓寬了病案利用、咨詢服務的內容和范圍。
關鍵詞：醫患溝通 問題 對策
醫患溝通是指在醫療衛生服務和醫療保健領域中，堅持以醫生為主導，以病人為中心的觀念，醫患雙方圍繞著疾病、健康、心理、服務、診療等社會心理因素，將人文與醫學緊密結合，通過多種有效途徑進行全方位的交流與溝通，促使醫患雙方達成共識并建立一種良好的互信合作關系，最終以維護健康、提供優質服務、促進醫學發展為目標。
在現代社會，隨著社會經濟的不斷發展，人民生活水平的不斷提高，居民對醫療服務的需求及服務質量要求越來越高，醫患溝通逐漸成了醫療服務領域中重要的組成部分。在現代臨床實踐中，不再只是單單注重知識、注重醫技的問題，而更多的是關注人文情懷、關注態度的問題，要弘揚和繼承人文精神，講究人文關懷。在中國社會的轉型時期，醫學教育方面存在著許多的缺陷，尤其是在醫學的人文教育方面尤為突出，就我國目前狀況來說，要想真正實現有效的醫患溝通還有很長的路要走，還有許多的問題需要進一步探討。
一、醫患溝通不暢的原因分析
1.法律制度分析
站在法律的角度來分析醫患溝通不暢的成因，主要概括為以下的方面：
一是醫患溝通的相關法律法規制度建設不到位。目前，我國對醫患溝通適用和調整的法律尚未建立，臨床過程中所面臨的履行告知的標準、要求、界定及范圍，醫療特權的免責及范圍，具有知情同意權的主體地位的排序等問題，都還缺乏相關的司法解釋或者是明確的法律條款，以至于造成醫患雙方在臨床實踐的司法過程中常遭遇到困惑及尷尬的場景。
二是醫患雙方法律上的主體地位不平等。目前，雖然我國法律已經對患者在接受醫療服務過程中所享有的知情同意權及主體地位平等權有所規定，但是，就作為醫療主體的醫院及醫務人員來說，他們對患者的主體意識依舊落后，缺乏對現行法律中有關醫患溝通問題規定條款的清晰認識，缺乏主動溝通的意識，仍以“家長式”、“權威式”的行事方式為主，為醫患溝通不暢埋下了隱患。
2.醫療體制分析
目前我國政府對醫療衛生服務領域的經費投入難以保證醫療機構的生存與發展，醫療機構為了維持醫院的正常運行，必須依靠醫療收入來彌補政府經費投入不足的問題，從而形成了以“利”為主的觀念，即醫務人員的收入增加，患者的費用就增加，醫務人員的收入減少，患者的費用就降低。除此，現階段我國的醫療保障制度不健全，國家不能分擔患者的過多負擔，在醫療費用中個人支出占的比重較大，患者的經濟負擔沉重，這種醫療制度導致醫患雙方在涉及到經濟利益時往往處于對立面，以至于患者可能將矛頭指向醫療機構及其醫務人員，將其作為自身發泄的對象，成了當前醫患溝通的主要障礙。
二、研究促進醫患溝通的對策或可行性建議
1.健全法律法規制度
結合我國的國情，加快醫患溝通的立法，主要從以下方面進行：
一是完善醫患溝通的立法和行政工作。通過立法或法規的形式來完善現有制度的缺陷，建立“患者安全和醫師風險管理”的制度和機制，確立有關患者診療中安全的原則以及醫生發生重大醫療事故必須馬上報告的原則等。通過立法的形式建立患者醫學知識的普及和教育制度，培養患者的醫學知識，縮小醫患間的認知差距。吸收借鑒國際上通用的“監察人”制度，在現行的《醫療機構管理條例》中加入醫療機構的“監察人”制度的設立，即由法律指定的第三方中立者，依法收集信息，定期通告給全社會，對醫療機構的日常管理進行監督和檢查。
二是改革司法訴訟制度。首先要控制訴訟頻率，初期可將醫療案件交給專門設立的醫療仲裁委員會來處理，最后再通過設立訴訟前檢查機制或法院立案機制，對醫療事件進行審查，避免患者濫用訴訟權，遏制案件的數量。其次要控制訴訟賠償額，取消法律中關于醫療機構、醫務人員及其他被告承擔連帶責任的規定，確立實際損失賠償額及限額賠償的原則，各自承擔相應的責任。再次必須修改法律中關于知情同意權的部分規定，對醫療義務的標準進行修改，以減輕醫務人員的壓力；通過立法保障仲裁機構或司法部門決定患者或受害人需要多少必要的信息的相關權利的行使。最后O立簡易審判程序，由專門審理案件的法官組成醫療事故法庭，通過其積累的經驗、技巧、知識等，加快案件的處理；另外經被告、原告的同意，可遵循簡易審判程序，雙方采取和解或協商的方式解決。
三是通過法律設立替代性醫療事故解決機制。目前解決醫療事故的司法訴訟方式具有效率低下、費時費力等缺陷，為彌補這一缺憾，有必要通過法律設立關于醫療仲裁及和解等非訴訟解決方式，即引入第三方---替代性醫療事故解決機制（ADR）。除此，還有一種綜合性ADR方法，雖然ADR的方式多樣化，但主要的還是以仲裁和調解的方式為主，綜合性ADR方法即多種ADR方法的混合使用，必須按照一定的順序進行，例如在“調解仲裁中”，必須先采取調解的方式，調解不成功才可以采取仲裁的方式。
2.完善醫療體制
一是全面改革醫療保險制度和保險法律，完善醫療服務體系，消除醫患之間的經濟利益沖突，在全國范圍內建立全面的強制性的醫療保險制度；建立和完善獨立的醫療事故鑒定制度；以商業保險為模式，規定醫務人員必須與賠償責任掛鉤，醫療執業責任保險費由醫務人員個人風險儲蓄金和醫療機構固定保險費兩部分組成。醫療保險制度的改革增加了醫保藥品品種，優化了藥品的結構，醫生給藥更加的方便，有利于解決患者“看病貴”的問題，降低患者的醫療費用，減輕其經濟負擔，為醫患溝通創造良好的環境。
二是深化醫療體制改革，合理配置醫療衛生資源。積極擴大新農合和醫保的覆蓋面，大力發展城市和農村的社區衛生服務，增加衛生服務的供給量，平衡醫患之間的供求矛盾，盡力解決患者“看病難”的問題，提升患者對醫生的信任感。
參考文獻
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作者簡介
徐昆利，1993，漢，云南省曲靖市，碩士，就讀于云南大學專業：社會醫學與衛生事業管理。
1.1參加新型農村合作醫療制度的對象。除已參加城鎮職工基本醫療保險制度的人員外，其他本村在冊農業人口均可以參加新型農村醫療。對符合上述條件的人員，已參加了商業保險，也可以參加新型農村合作醫療。
1.2基金的籌集標準。每人每年40元的新型合作醫療基金由縣級市財政、鄉鎮財政和村集體經濟和農民個人四方籌集?？h級市財政、鄉鎮財政按實際參加人數給予每人每年20元支助;村集體經濟按實際參加人數給予每人每年5元支助;參加合作醫療的人員均以整戶為單位每人每年繳納巧元。敬老院在院老人、五保戶及享受最低生活保障的農民其個人繳費部分由縣級市財政和鄉鎮財政各分擔10元;殘疾人其個人繳費部分由縣級市殘疾人聯合會負責解決。
1.3基金遵循公開、透明的管理原則。市農醫辦定期結清合作醫療基金收支帳目，列出詳細清單并發到鄉鎮人民政府，由鄉鎮人民政府農醫辦負責在該村村務公開欄上公布。
1.4醫療補助的比例。參加新型合作醫療的人員，在市內醫保定點醫療機構住院所花費的醫療費用(符合補助規定范圍內的)按下列標準，以分段計算的辦法予以補助:500元(含500元)以下的部分不予補助;501一3000元的部分，可補助20%;3001一6000元的部分，可補助30%;6001一10000元的部分，可補助40%;10001元以上的部分，可補助50%。在臨安以外醫保定點醫院診治的，則按上述標準的%%進行補助。多次住院可以累計。最高補助金額為20000元。
1.5門診藥費的報銷。參加合作醫療的人員，在醫保定點的鄉鎮衛生院就診時，其藥費(自費藥品除外)可當場結報10%。此部分費用不再列人上述分段補助范圍進行補助。
1.6辦理醫療費補助的手續。在結算周期內(結算周期為一年)發生符合規定可補助的醫療費用，將診治醫院原始發票(包括費用明細帳單、藥品匯總清單)、病歷、合作醫療證、本人身份證送至鄉鎮人民政府農醫辦，由鄉鎮人民政府農醫辦代其辦理。
2實施情況:以對浙江某村的分析
2.1成績分析。
2.1.1農民參加新型農村合作醫療的熱情很高。該村1504人，總參保人數為1397人，參保率為93%。
2.1.2該村已享受到新型農村合作醫療補償的農民占了較大比重。從2004年7月l日至12月31日，該村已有14戶農民報銷過醫藥費，累計報銷總額25892.11元。
2.1.3農民群眾表現出了很高的熱情。在詢問農戶“你對這項工作的滿意程度如何?”時，回答“滿意”的占77%，回答“基本滿意”的占19%，回答“不滿意”的僅占4%。95%的被調查農戶表示“明年還要參加”，只有0.2%的農戶表示“明年肯定不參加”。
2.2問題分析。
2.2.1宣傳深度不夠制約農民參保率。農民對于新型合作醫療制度的認識還比較模糊，對涉及切身利益的規定和制度把握不準。調查結果顯示，只有46%的農戶知道“醫藥費報銷所需要的手續”，20.8%的農戶則根本不知道。70%的農戶回答“有點清楚”或“不清楚”“報銷的醫藥費金額是怎樣計算的”。門診和住院報銷的比例的區別造成農民對合作醫療報銷的期望值與實際報銷額之間產生了出乎想象的差距;還有的農民擔心參保后生病住院不能按章兌現補償，擔心資金被挪用，這都降低了參保率。
2.2.2制度設計不夠完善，影響了農民的受益面和受益水平。農民反映較多的有四個方面問題:一是報銷比例偏低。補償少，農民自己承擔的費用還是偏重;二是醫藥費報銷的起付線、封頂線制定不科學。起付線定得太高，農民擔心小病不受益，影響農民的參保積極性，封頂線定得太低，農民擔憂大病無保障，不能從根本上解決問題;三是報銷手續太繁雜。特別是轉院的需要經過層層環節，農民意見較多;四是關于定點醫院的規定限制了農民選擇醫院的權利，不利于各醫療單位醫療水平和服務質量的提高。
2.2.3定點合作醫療機構的藥品價格高于市場藥店，農民反映較為強烈。當前農村醫療費用中，藥品費用一般占到75%一85%。定點醫院相當一部分藥品價格大大高于市場藥店。參保農戶發生的藥品費用在獲得合作醫療報銷后，仍高于藥店零售價格，在一定程度上影響了農民參加新型農村合作醫療的積極性。
3思考和建議:加強行政監督，建立制度的良性循環機制
3.1加強組織領導，強化宣傳教育工作。要統一思想，加強對農村合作醫療的組織領導和宣傳教育工作。新型農村合作醫療制度是一項涉及千家萬戶、維系億萬農民的民心工程，能否真正受到人民群眾歡迎，能否具有較強的生命力，關鍵是我們的工作能否得到群眾的認可和信任。要面向社會宣傳，擴大社會各界對農村新型合作醫療的認知度，鼓勵社會捐獻、多方籌集資金。
3.2完善制度設計，實現制度創新。要及時深入了解和分析農民對新型農村合作醫療制度存在的疑慮和意見，及時吸收合理的要求和建議，完善制度設計。要擴大門診的報銷范圍，調動農民參保積極性。在已掌握一定信息資料的基礎上，通過分析研究，及時調整補償標準，以提高農民受益程度;要逐步降低并有效控制定點醫療機構的藥品價格，最大限度降低藥價。加強醫務人員的職業道德教育，杜絕人情方、大處方及重復檢查等，切實減輕農民醫療負擔;要因地制宜對婦女及兒童等農村特定群體提供幫助，對一些農村常見的婦女病檢查與治療、分娩等制定一些特殊的照顧政策。對當年沒有發生醫療費的農戶提供免費體檢。
3.3改善農村醫療機構基拙條件和服務模式，減輕農民就醫負擔。調整優化農村衛生資源，加快服務模式改革。發揮市場機制作用，動員和鼓勵社會力量參與興辦農村醫療衛生事業。重點加強鄉、村兩級醫療機構建設，逐步配套必要的醫療衛生設備，合理調整優化農村衛生資源，加快改進鄉村衛生機構服務模式，加快開展農村社區衛生服務。增加農村衛生投人，加大衛生支農。鼓勵優秀的醫學院校畢業生到農村衛生院工作，不斷提高鄉、村衛生機構的醫療服務能力和水平。
3.4建立系統的行政監督，實現網絡化管理，提高管理效率。新型農村合作醫療涉及到資金管理的政策，不可避免地會遇到資金的收、管、用方面如何透明和公開的問題。要建立農村合作醫療信息化管理平臺，實現農村合作醫療信息化和網絡化管理。面對龐大的參保群體，必須實行信息化和網絡化管理，將鄉鎮農醫辦設在衛生院大廳，農民就醫在掛號窗口繳費，另一個窗口報銷，審核工作由計算機自動進行，一人次報銷幾分鐘即可完成。這既增強了資金運作的透明度，降低管理成本，提高管理效率，又避免了人工審核報銷的弊端，確保數據準確，方便農民報銷。
成都中醫藥大學管理學院,四川成都 611137
[摘要] 目的 了解四川省民營醫院發展現狀與存在的問題，并進行探討。方法 采用問卷調查、現場調查與深度訪談方法對民營醫院現狀進行調查研究。結果 四川省民營醫院有較好的基礎，具備一定的規模和優勢，但仍存在政策環境限制、人力資源缺乏、行業信任度差等問題。結論 民營醫院要長期持續發展，相關管理部門應落實好政策并加強監管，醫院本身應抓住機遇端正辦院思想，加強自身管理，塑造全新形象。
[
關鍵詞 ] 四川?。幻駹I醫院；現狀；調查
[中圖分類號] R197.3
[文獻標識碼] A
[文章編號] 1672-5654（2014）03（c）-0181-03
Development Status survey of private hospitals in Sichuan Province under the new health care reform
CHEN Xiaojia ZHANG Ruihua
Management School of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu, Sichuan 611137, China
[Abstract] Objective Understand the development status and problems of private hospitals in Sichuan Province, and discussed. Methods Through questionnaires, site surveys and in-depth interviews and other methods to study the status of private hospitals, and descriptive data analysis. Results Sichuan Province, the private hospitals have a good foundation, with a certain scale and advantages, but there are still policy constraints, lack of human resources, industry confidence and poor. Conclusion Private hospitals to long-term sustainable development, the relevant authorities should implement policies and strengthen supervision, the hospital itself should seize the opportunity to correct run hospital thinking, strengthen its management, shaping a new image.
[Key words] Sichuan Province; Private hospitals; The status quo; Investigation
民營醫院是指公立醫院以外的其他醫院，包括聯營、股份合作、私營、臺港澳投資和外國投資等醫院[1]。隨著新醫改的深入，配套的改革政策逐步出臺，尤其是2009年《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、2010年《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》以及2014年《關于加快發展社會辦醫的若干意見》，都表明了國家對民營醫院發展的大力支持，明顯提高了民營醫院的地位。這意味著長期以來困擾民營醫院發展的政策性困境將被逐步消除，為其快速發展帶來了難得的歷史性機遇。
四川省按照國家的要求，結合本地實際情況，出臺了一系列相關的政策法規促進民營醫院的發展。截止到2012年底，四川省共有民營醫院821家，占全省醫院總數的53.2%，民營醫院機構數首次超過公立醫院，且近三年民營醫院年平均發展速度快于公立醫院[2]。
那么，在新醫改背景下，民營醫院持續發展還面臨著什么樣的問題呢？為此，四川省醫院協會、省農村衛生協會民營醫療機構管理委員會調研組于2012年5～8月對四川省內35家民營醫院進行了調研，通過對民營醫院發展現狀的調查和研究，為相關部門在制定發展民營醫療服務政策方面提供決策依據。
1資料來源和研究方法
1.1 調查對象
本研究采取分層隨機抽樣方式,按綜合醫院和?？漆t院性質,對四川省民營醫療機構管委會會員單位進行分層，抽取具有一定代表性的35家醫院作為問卷調查對象，同時結合管理委會建議,按照醫院規模大小兼顧地區因素選取15家作為現場調查對象。
1.2 研究方法
1.2.1 文獻回顧 通過對維普全文期刊數據庫、清華同方CNKI數據庫、萬方學位論文數據庫等數據庫及其他電子期刊進行檢索，了解民營醫院發展研究現狀，為本研究奠定理論基礎。
1.2.2 現場調查 采用調查表和問卷的方式，調查了四川省內15家具有一定代表性的民營醫院，并隨機對這些醫院的門診（住院）病人220名、醫院員工291名、社會公眾212名進行問卷調查。
1.2.3 深度訪談法 對部分民營醫院的主要管理者和部分員工以及衛生行政主管部門的領導進行深度訪談。
2 結果
2.1 被調查民營醫院的基本情況
35家民營醫院的基本情況（詳見表1）說明，經過多年的規范化發展，四川省民營醫院有較好發展基礎，具備一定的規模和優勢。特別是新醫改后，國家對民營醫院政策性扶持，形成了一批上規模、上檔次的綜合性、?？菩悦駹I醫院，引領民營醫療機構進入新的發展階段。
2.2 人力資料配置
35家醫院員工平均數為156人；醫生平均數為41人；護士平均數為53人。醫生年齡以30～40歲者居多（45.13%），20～29歲及50歲以上者分別占28.51%、26.36%；學歷主要以專本科及以上為主（85.16%），中專及以下學歷者僅占14.84%；技術職稱則以初級或無職稱為主（55.08%），副高及以上職稱者最少，僅占20.08%。
護士年齡以20～29歲為主（65.11%）；學歷以專科、中專及以下學歷為主，分別占51.88%、46.03%，本科及以上學歷者僅占2.09%；技術職稱以初級或無職稱為主，所占比例高達91.64%。
以上數據表明，四川省民營醫院醫護人員年齡結構趨于合理，改變了以前“兩頭大中間小”的啞鈴式格局。在學歷方面，醫生學歷素質有了一定提高，學歷以?？萍耙陨蠟橹鳌５傮w上人力資源還比較匱乏，醫務人員技術職稱普遍偏低。
2.3 醫院管理體制及醫院領導班子情況
在醫院領導體制方面，31家醫院中有11家實行院長負責制，20家實行董事會領導下的院長負責制。在組織機構設置方面，多數醫院設有相應的質量管理、病案管理、醫院感染管理等委員會。說明，大部分民營醫院開始重視規范化發展，以醫療技術為導向，重視醫療服務質量。
現場調查樣本醫院領導班子人數共59人，平均年齡49歲；學歷以大專及以上為主；專業背景以臨床及相關專業為主，沒有相關管理專業學歷背景者占67.8%；以集中培訓或每年短期培訓的方式參加過醫院管理方面的學習者占72.2%。經訪談了解，民營醫院管理層、技術骨干多來自當地公立醫院退休人員或高薪聘請而來，這帶來了公立醫院的經營管理方式和醫療護理規范化管理。
2.4 市場情況相關分析
2.4.1 服務能力方面 從21家醫院分析，2010年較2009年院均門急診人次數增長8.6%，院均出院人次數增長17.4%，院均手術例數增長12.1%。2011年較2010年院均門急診人次數增長7.2%，院均出院人次數增長16.3%，院均手術例數增長11.5%。詳見表2。
表2 醫院服務能力情況表單位：人次
2.4.2 經營狀況方面 22家醫院資產總額、總收入、總支出情況（見表3）。從總體上來說，整體經營狀況良好，收支結余呈逐年增長趨勢。從訪談中了解，大多數醫院在廣告投入的花費并不太大，更看重醫療服務和醫療質量，依靠口碑相傳的方式來吸引病源，開拓市場。
2.5 員工、病人滿意度調查結果
被調查的員工在醫生職業、人際關系方面的滿意度最高，其次是工作條件、民營醫院醫生職業滿意度，薪酬待遇滿意度最低?；颊邔︶t院的服務態度、環境設施滿意度較高，最不滿意的是藥價及醫療收費。顧客忠誠度方面：89%的調查對象表示會推薦他人或再次選擇民營醫院就醫；不會再次選擇以及向他人推薦的患者主要是認為民營醫院醫療技術不高且醫療費用較高?；颊邔γ駹I醫院總體平均分為88.09分，評分在90分以上者占75.5%?？梢娀颊邔γ駹I醫院總體評價較高，民營醫院在廣大患者心中豎立了良好形象。
3 存在的主要問題
3.1 政策落實不到位，缺乏公平競爭環境
政策環境對民營醫院的生存發展現狀有著決定性的影響[3]。從深入訪談中了解到，民營醫院管理者普遍反映各地政府由于考慮到當地經濟的發展，對民營醫院的一些優惠政策如土地劃撥、資金補貼等落實不到位。在醫保方面，納入醫保定點的民營醫院占少數，而納入醫保的民營醫院與公立醫院相比，也存在著醫保定額和有關核定標準過于苛刻等不公平現象[4]。在等級評審方面，近一半的醫院未參加醫院等級評審，主要是現行的評審標準并不適用于民營醫院，未考慮民營醫院在科研、教學等方面的實際情況。民營醫院缺乏一個公平合理的競爭環境，嚴重制約著民營醫院的發展。
3.2 人才資源缺乏，人才流失嚴重
醫院是知識密集型高風險行業，人才是醫院發展的根本源泉。民營醫院要贏得競爭優勢，必須要有一支穩定的人才隊伍。然而在訪談中了解到，絕大多數民營醫院面臨的最大的問題仍是人才缺乏，人才流失嚴重。民營醫院由于在規模、行業地位等方面比較薄弱，所以，人才引進上有很大的難度。多點執業原本能較好的解決民營醫院的人才困境，但在具體的實施過程中卻重重受阻，推行不動。
同時還了解到，2008年汶川地震后以及2009年新醫改出臺，國家加大對公立醫院的衛生投入，公立醫院迅速發展，原先由公立醫院轉向民營醫院的醫院人員以及經民營醫院培養考取執業資格的年輕醫護人員又重新回流到公立醫院隊伍，這對于人才一直缺乏的民營醫院來說，無異于雪上加霜[5]。
3.3 行業形象差，信任度低
調查中了解到，80%的社會公眾通過電視、廣播、互聯網等知曉民營醫院，而去過民營醫院就醫者僅占37%，愿意選擇民營醫院就醫者就更少。究其原因，由于民營醫院的快速無序發展，加上政府監管的缺失，一小部分民營醫院經營者急功近利，只顧眼前利益進行虛假宣傳、欺詐病人，嚴重損害了民營醫院的整體公信度。使得社會公眾對民營醫院抱有一種不認可甚至是歧視的態度，認為民營醫院就是亂收費、管理不規范，民營醫院不管怎么做老百姓總是不信任。
4 建議
4.1 衛生行政部門應完善相關配套措施并落實政策，加強行業監管
①針對人才數量不夠，素質不高的問題，政府部門應加快公立醫院深化改革。借國家事業單位改革的機會進行公立醫院人才使用改革，取消醫生事業單位編制身份，變“公家人”為“社會人”。實行聘任制，徹底打破論資排輩。解決公立醫院權利過分集中問題，私立醫院和公立醫院醫生可以互聘，其編制身份不受限制，雙向流動。加快出臺多點執業實施細則，實行多點執業備案制而不是審批制。幫助民營醫院建立進行人才培養機制。
②完善醫保、新農合管理體系，定點醫院資格對所有只要醫療技術水平和管理水平達標的醫院開放，醫保局不再向各個醫院逐一簽約。應該按照醫院等級來確定報銷比例和門檻費，縮短報銷周期，進行醫保審核時給予醫院辯解權。向營利性民營醫院開放，報銷標準按物價標準執行，多余部分患者自付。取消定點醫院資格，需要制定剛性條款，由第三方考核。
③完善市場準入機制，進行物價管理體系，稅收制度改革。加快制定適合民營醫院特征的醫院管理辦法、醫院等級評審標準。在嚴格要求醫療安全的前提下，對相關條款的權重進行調整，取消大型設備配置許可。根據客觀實際制定合理的物價收費標準，收費徹底放開，實行備案制，價格自由競爭。醫保與新農合報銷按照物價標準報銷，超支部分，商業保險和患者自己買單，對按物價標準收費的收入部分實行免稅，超過物價收費標準的收入部分按企業標準征稅。為鼓勵民營醫院發展，考慮醫院投資回報周期長的特征，拉長免稅年限。
④加強行業監管，做好社會輿論導向工作。加強對民營醫院的監管力度，堅決打擊虛假廣告、欺詐等不法行為，凈化醫療服務市場。社會做好輿論導向管理，公平對待民營醫院與公立醫院，在同等承擔公共衛生與進行公益活動時候進行同等水平的補貼與宣傳。
4.2 民營醫院端正辦院思想，加強自身管理，塑造全新形象
民營醫院自身端正辦院思想，認真理解醫療衛生事業的公益性質，積極為我國醫療衛生事業做出貢獻。完善法人治理結構，建立專業管理團隊，科學管理模式。建立有效的激勵機制，加強醫院文化建設，形成有凝聚力的專業隊伍，以此吸引、留住高水平的人才，提高醫療技術水平。加強自身管理，借內塑素質、外樹形象的機制加強自身醫院管理水平，樹立政府信任、同行認可、百姓放心的民營醫院形象。
[
參考文獻]
[1] 衛生部統計信息中心.2011年中國衛生統計提要[Z].2011.
[2] 四川省衛生廳.2012年四川省衛生事業發展統計公報[Z].2012.
[3] 張瑞華,景琳,楊練,等.成都市民營醫院發展現狀調查與分析概述 [J].中國衛生事業管理,2004（11）：687-689.
[4] 郝麗君,董魁,劉洋,等.山西省民營醫院調查研究[J].中國衛生事業管理,2013（5）：347-349.