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導語：在臨床思維的培養的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
中圖分類號：G642 文獻標識碼：A
在臨床婦產科教學中，學生對疾病基本理論知識如疾病的病史、癥狀、體征、輔助檢查、診斷、治療等掌握較好，無論是單元測驗還是期中、期末考試，同學們對婦產科醫學理論知識較熟悉。但在疾病案例分析、臨床見習與實習接觸真實患者時卻發現臨床思維能力嚴重欠缺，不能夠把錯綜復雜的臨床癥狀、體格檢查結果及輔助檢查綜合分析，更不能根據病史及患者的臨床特點進行疾病的鑒別診斷，學生的臨床思維能力欠缺是擺在臨床教師教學中面臨一個較突出的問題。為培養學生的臨床思維，在近幾年的婦產科教學中，我們不但注重專題講座、醫院臨床見習、案例分析、病案討論、教學查房、開展臨床小組講課、健康教育等多種方式來訓練醫學生的臨床思維能力。特別是隨著現代信息技術的迅猛發展，在婦產科教學中我們充分應用網絡技術等計算機輔助教學手段，利用現代信息技術手段進行臨床思維能力培養提高了學生的教學質量。
（1）改變教學方法，臨床教師在講授每一種疾病時，將學生分成若干小組分批進入醫院實施床邊教學，以臨床真實病例為載體，對課程標準中要求掌握的理論知識和操作技能在床邊實施教學。學生接觸真實的患者在頭腦中就有立體形象，這樣能夠很好地掌握教學內容。對每一類疾病學完后安排學生進入臨床見習，學生結合真實臨床病例，在教師指導下完成病人的問診、體檢、輔助檢查和診療計劃，從而鞏固專業知識，強化專業技能。利用見習時間，臨床教師把臨床容易混淆的疾病放在一起進行病案討論，同學們在討論過程中掌握了疾病的診斷與治療。床邊教學查房、臨床見習及案例分析是培養學生臨床診斷和治療的思維能力和臨床實踐能力的有效途徑。通過對臨床典型病例的系統講解、示范操作、分析、總結等教學方法培養學生臨床基本診療能力，重點培養學生在病史采集、體格檢查、病情演變和實驗結果分析等方面臨床綜合思維判斷能力。
（2）轉變教學模式，在傳統教學中我們按照疾病的病因、病理、臨床表現、輔助檢查等順序進行教學。在現代信息技術條件下，我們將典型案例圖片導入教學資源庫進行教學。圖片教學直觀性很強，學生容易接受。因此，在婦產科臨床工作過程中臨床教師不斷收集整理常見病與多發病的典型陽性體征照片，超聲檢查圖片、X線影像圖片、CT影像圖片、有意義的化驗報告單等進行收集整理，把這些資源以照片的形式保存在婦產科教學資源庫中，將這些收集整理的資源導入婦產科教學網站，當學習某個內容時任課教師可到微信群或QQ群，同學們可以方便地檢索以便課前課后使用。同時，同學們可以在微信群及QQ群眾相互交流學習。例如，當同學們學到異位妊娠這個內容時，我們將患者的貧血貌、急性痛苦面容、宮內妊娠與宮外妊娠的超聲圖片，血尿HCG的數值，輸卵管各個部位的妊娠圖片（包括間質部妊娠、峽部妊娠、壺腹部妊娠、傘部妊娠）、腹腔妊娠圖片等都上傳到網上，同學們依據這些圖片可以很好地與黃體破裂、闌尾炎、卵巢腫瘤蒂扭轉等疾病進行鑒別，培養了同學們的臨床思維能力。
（3）在教學中優化教學內容。臨床教師通過調研方式了解基層醫療衛生機構的常見病與多發病，把臨床婦產科常見病與多發病進行匯總，⒚扛靄咐按照主訴、現病史、既往史、月經婚姻史、體格檢查資料、專科檢查資料、輔助檢查資料等順序編寫一完整的案例，把臨床常見病與多發病典型案例組建案例庫。教學時以典型案例的形式優化婦產科教學內容。把這些典型案例導入歸類的文件包，讓學生從文件包中隨機選擇一個完整的案例讓學生診斷出疾病，通過這種方式不斷強化培養學生的臨床思維能力。以婦科異位妊娠為例，我們會提供給學生好幾例關于婦科腹痛的案例，如黃體破裂、闌尾炎、卵巢腫瘤蒂扭轉、流產等，讓學生根據案例診斷出疾病。或根據主訴、現病史、既往史、月經婚姻史、體格檢查資料、專科檢查資料、輔助檢查資料等內容編寫一完整病歷。教師在教師端口可以對學生進行評價，了解學生知識掌握情況，有的放矢進行教學，不但可以強化內容，提高全班同學的學習成績，更重要的是提高了學生的臨床思維。
上海嘉定區中心醫院教學辦，上海201800
[摘要] 目的 探索“3+2”模式助理全科醫生教育中臨床思維能力的培養方法。方法 通過院校聯合辦學方式，從臨床課教學階段開始，通過轉變教師教學觀念，改革教學方法、改變考試模式等，提高學生分析問題、解決問題能力，使其具備較強的獨立工作能力，最終取得滿意效果。結果 6年來通過院校合作共同培養醫學專科畢業生417人，規范化培訓嘉定籍助理全科醫生98人，初步緩解了本地區基層衛生人才匱乏狀況，通過問卷調查用人單位對畢業生的滿意度評價，結果顯示滿意率達96%以上。結論 初步形成院校合作辦學的“3+2”助理全科醫生培養模式,對指導助理全科醫生臨床教學具有現實意義。
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關鍵詞 ] 助理全科醫生;教育;臨床思維能力;培養
[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2015）01（b）-0001-03
臨床思維能力是醫學生分析解決問題的核心能力,是臨床教學工作的重點。社區醫生肩負著健康“守門人”的重任，既從事常見病診療，又從事公共衛生服務，兼有醫生、護士、防保人員等多科性需求，工作更強調綜合性和基層性[1]。基層醫療服務要求社區醫生必須具備較獨立的思維能力，所以對他們的培養應從早開始，即從臨床課教學開始就應注重臨床思維能力的鍛煉和提高，該院為上海市醫藥高等專科學校（下稱醫高專）的附屬醫院，2007年起承擔醫高專醫學專科學生后2年臨床課教學和實習帶教任務，并承擔助理全科醫生的規范化培養工作。該院通過培訓帶課教師，應用問題教學法（PBL）、小組討論學習法、病人角色扮演、改變考試模式等，培養學生主動學習意識和探索問題的方法，在提高醫學生的思維能力和臨床綜合技能方面取得一定成效。近年來醫院已和醫高專共同培養醫學專科畢業生417人，規范化培訓嘉定籍助理全科醫生98人，初步緩解了本地區基層衛生人才匱乏狀況。通過問卷調查了解用人單位對2010、2011屆畢業生的滿意度評價，結果顯示滿意率分別為96%和99%，現總結如下。
1授課教師轉變觀念，改變教學模式
帶教老師的素質直接影響到教學質量[2]。醫院加強臨床授課教師的培訓，采取送出去、請進來等多種形式和渠道培訓帶課教師。根據全科醫學師資培養需求，以臨床師資和基層實踐師資為重點開展培訓[3]。選派臨床骨干教師出國參觀學習先進的教學方法；參加各種教師培訓學習班；請市內知名專家來院講課等。樹立以學生為主體的教育觀，變傳統的灌輸式為啟發引導式教育，培養學生主動探索精神。應用PBL教學法，使學生在接觸臨床課程時，即開始以問題為導入的思維方法學習，要求教師將PBL教學法貫穿在整個教學過程中，充分調動學生的學習主動性。
2 學生思維能力培養方式
2.1嘗試采用“三導教學”模式，發揮小組學習優勢
應用小組討論學習法，嘗試“三導教學”模式，在學生進臨床實習前期，通過“學長引導、案例導入、學生主導”教學模式，針對學過的常見病內容進行病史采集、體格檢查及病例分析練習，幫助學生完成理論學習向臨床實習的過渡。學長引導，規范化培訓階段的學長主持并擔任主講，實習階段學長扮演病人，從臨床選擇典型病種的實際案例，以小組形式展開討論。主講導出案例，小組成員組織采集病史、體格檢查、分析輔助檢查結果并得出臨床診斷，最后各組討論制定治療計劃。每個項目由一位同學承擔，小組同學對不足之處提出補充，最終學長公布答案并進行總結。
2.2 加強過程帶教，培養學生對疾病的綜合處理能力
“全科醫生首先是醫生”“社區衛生機構的主要服務內容是醫療服務”這樣兩個顯而易見的事實在經過數年的爭論后才隨著國家提出“大力發展社區醫療”的觀念后得到認同[4]。社區醫生是基層衛生保健網的網底，并承擔雙向轉診的橋梁作用，必須具備對常見病、多發病的診斷處理能力及疾病危險狀態的判斷能力。學生進科即分管床位，在帶教老師指導下負責病史采集、體格檢查、輔助檢查結果判斷及診療計劃的制定、病情變化分析及治療效果觀察等。充分利用和發揮教學查房作用，主治、主任查房時，負責管床學生匯報病史，做必要的體格檢查，提問相關知識，帶教老師點評，培養學生主動思考的習慣和獨立處理問題能力。
2.3開展病例討論和全科沙龍，培養學生橫向思維能力
鼓勵學生參加醫院和科內組織的各種病例討論，醫院定期舉行全科沙龍討論疑難病例，要求規范化培訓階段學員提前對提供的案例組織討論，以小組形式提出問題并參加大會發言。臨床思維能力是每一位臨床醫師的基本功，僅學習書本知識是難以全面掌握的，在帶教中必須注重實習醫師臨床思維能力的培養，由縱向思維到橫向思維，擴展思路，不產生片面思維，減少臨床漏診和誤診率[5]。
2.4 改變考試模式，應用臨床操作技能評估方法考評教學質量
2.4.1改革考試形式、內容期中、期末和畢業考試形式均包括理論考試和技能考核，理論考試主要考核學生對疾病的基本理論知識的掌握情況，增加臨床實際應用比例；技能考核包括病史采集、體格檢查及與疾病相關的操作技能等。畢業考核的技能考核參照執業助理醫師考核形式，采取三站式考核辦法，第一站：病史采集，體格檢查，病例分析；第二站：基本操作技能；第三站：心肺聽診、影像、心電圖、醫德醫風。其中病史采集、體格檢查均采用臨床實際案例。
2.4.2 嚴格臨床各階段學員出科考，分層次組織考核內容該院為多所院校附屬醫院和臨床教學醫院，還是上海市住院醫師規范化培訓基地，臨床實習、培訓學生數量多且層次參差不齊，要求臨床分層帶教。醫院設立臨床教學辦公室，分管院長負責統一管理，成立院教學督導專家組，設立臨床教研室和教學小組，專人負責教學管理工作，根據不同階段和培訓要求分解帶教任務和考核內容。對規范化培訓階段學員的出科考核，應用臨床操作技能評估方法考核學員和評估臨床帶教質量。臨床操作技能評估（DOPS）是一種新型的操作考核方法，主要用于評估住院醫師的臨床操作技能，最早為英國皇家醫師協會（RCP）設計而成，現已在多個國家、地區的各臨床領域推廣使用[6-8]。作為一種發展式的評估方法，可同時進行臨床技能的教學與評估，其目的在于了解住院醫師進行臨床操作時存在的問題與不足，通過實施反饋進一步提升住院醫師能力[9]。院教學督導專家組不定期巡查督導，對存在問題及時反饋各科室。
2.4.3 組織執業考考前輔導,提高臨床綜合思維能力每年全國執業醫師考試前，根據全國執業醫生考試大綱內容要求，組織全院師資，對規范化培訓階段學員進行考前輔導。通過規范的操作示教和訓練，在提高考試合格率的同時，培養學員縝密的思維能力和規范的臨床操作技能。每年執業考過后,征求學員意見,改進不足。2011、2012屆畢業生首次參加全國執業助理醫生考試，合格率分別達到63.3%和54.3%，遠高于本地區和全國同類醫學生水平。
2.4.4 面向社區，探索培養合格的助理全科醫生方法面向社區，培養一批“下得去、用得上、干得好”的合格助理全科醫生，積極探索形式多樣的社區教學方式，包括專題講座、以問題為基礎的教學方法、全科-專科聯合查房、病例教學法、標準化病人等[10-13]。成立導師團隊帶教小組，對規范化培訓學員實行一對一帶教。
3小結
醫學是一門實踐性很強的學科，一名合格的醫生必須經過實踐—認識—再實踐—再認識的過程，正確的臨床思維能力需要在不斷的實踐和認識中鍛煉和提高。培養面向基層，具有高尚職業道德和良好職業素質、掌握全科醫學知識和技能[14]。要將一名醫學生培養成一名合格的醫生，需要對教育方法和教學過程不斷改進，樹立以學生為主體的教育觀，激活學生的學習熱情，培養學生主動學習的能力，提高學生探索未知的技巧，通過加強對學生思維能力的培養，提高其分析問題、解決問題能力，最終具備較強的獨立工作能力。全科醫生的培養離不開繼續醫學教育,要重視并建立現代社會繼續醫學終身教育體系[15]。最終達到建立起一個城鄉結合、上下結合、急慢結合、防治結合的醫療衛生服務體系。
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參考文獻]
[1]田疆,張光鵬,任苒,等.中國鄉村醫生隊伍的現狀與發展[J].中國衛生事業管來理,2012（2）:127-129.
[2]王曉華,李曉延,張鴻青,等.我院開展臨床帶教工作的體會[J].中華醫院管理雜志,2011,27（3）:231-232.
[3]衛生部.全科醫學師資培訓實施意見(試行)[J].全科醫學臨床與教育,2013（3）:121-122.
[4]王仲.三甲醫院在全科醫生培養方面的作用及其問題[J].中華全科醫師雜社志,2011（11）:794-795.
[5]熊建瓊,謝先會,鄧朝霞.加強實習醫生臨床思維能力的培養[J].局解手術學雜志,2006,15(1):40.
[6]Villatoro E, Patterson JE. Training and assessment. Surg(Oxford),2008（26）:419-423.
[7]Augustine K, McCoubrie P, Wilkinson JR, et al.Woekplace-based assessment in radiolongy:where to now Ckin Radiol,2010（65）:325-332.
[8]陳倩,祝墡珠.臨床操作技能評估在全科醫師能力評估中應用簡介[J].中華全科醫師雜志,2012（11）:30-31.
[9]顧杰,潘志剛,祝墡珠,等.臨床操作技能評估在社區全科師資培訓中的效果評價[J].中華全科醫師雜志,2013（9）:713-716.
[10]王燕，高艷紅，潘志紅，等.以問題為基礎的學習在全科醫學規范化培訓中應用價值的探討[J].中華全科醫師雜志,2012（11）:522-523.
[11]丁靜,魏斌,杜雪平.全科住院醫師規范化培訓社區帶教中的體會[J].中國全科醫學,2011（14）:3295-3297.
[12]朱舜.標準化病人在全科醫學教學中的應用[J].中華全科醫師雜志,2006（5）:493-494.
[13]壽涓,祝墡珠,江孫芳,等.標準化病人在全科學員臨床能力強化培訓中的應用效果評價[J].中華全科醫師雜志,2011（10）:17-20.
[14]宋國華,五福青,高鳳蘭,等.“3+2”助理全科醫生人才培養模式構建探討[J].中國高等醫學教育雜志,2013（2）:3-4.
關鍵詞：研究生；心血管內科學；臨床思維能力
中圖分類號：G643文獻標識碼：BDOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.010
文章編號：1006-1959（2018）06-0028-02
實踐教學作為醫學教育質量的重要環節和必要手段，是當前醫學教育人才培養質量的嚴重短板[1]。當今就高等醫學教育而言，我們需要緊緊圍繞著“培養什么樣的人才，如何培養”為中心而奮斗，在新形勢下要培養高素質的醫學人才，就必須重視臨床思維能力的培養，即把醫學生培養成為“思考型”專業人才。心血管內科是內科學的二級學科，是一門理論知識豐富而又非常重視實踐過程的學科。對于臨床醫學專業學位研究生而言，臨床思維能力的培養至關重要，要把研究生培養成為“思考型”專業人才，以提高他們臨床實踐能力[2]。現就如何強化心血管內科學研究生臨床思維能力的培養進行探討。
1明確醫師的職責，樹立正確的人生觀
要讓醫學研究生明確定位，想成為一名優秀的醫生，首先必須具有高度責任心，與此同時應具備有無私奉獻的精神，對醫學的研究是永無止境的，所以必須要端正好學習的認真態度，實事求是；無論做哪一門學問在注重學習本專業知識的同時更要學會和做人，應當樹立正確的人生觀與價值觀，學習醫學知識是為了救死扶傷，為人民服務，而不是為了謀取金錢利益，只有在具備了一定的醫德的前提下，才能在不斷學習醫學知識的同時成為一名優秀的醫學生，經過臨床經驗的積累最終成為合格的醫務工作者。
2加強心血管內科學專業學位碩士研究生臨床思維能力的培養
2.1強化基礎理論知識扎實的理論知識是培養臨床思維能力的基石，應實行嚴格的考核制度加強醫學生基礎醫學知識的學習。在此基礎上拓展研究生的知識面，并把相關知識關聯起來、前后呼應的系統學習，此外還應對醫學倫理學、人文關懷方面的知識進行系統的學習。在臨床實踐中也要結合基礎知識積累更多的臨床經驗，最終使醫療工作者在診治患者的過程中能夠得心應手，在與患者溝通過程中能保持思路清晰、思路開闊，這些都非常助于建立良好的醫患關系。想讓醫學研究生有興趣的主動學習、學好、學精，就得有扎實的基礎知識及豐富的臨床經驗為一體的師資力量，不僅要求教師具有高尚的醫學道德和穩扎的專業知識、嫻熟的專科實踐技能及豐富的臨床經驗，還要敢于創新，教導研究生們在工作中學會團體合作，共同服務患者，醫學教師隊伍也應加強高等教育學、高等心理學等學科的知識儲備，才能與當前高校醫學教育發展的需求吻合。
2.2樹立系統的、科學的臨床思維觀人體是一個整體，面對患者時應該用系統的觀點去剖析問題。我院研究生管理科及畢業后繼續教育科在研究生從課堂上走向臨床工作前對研究生進行為期2～4周的以診斷學及內科學知識點為主的強化訓練，對其所掌握的理論知識進行崗前系統歸納、整理，并且在輪轉不同科室期間對其理論知識進行梳理、儲存記憶，入科室前進行入科前培訓，經過一定周期的輪轉后進行出科考核，成績合格者方可進入下一個科室輪轉學習。這樣對研究生在實際臨床應用中能準確、快速地結合所學理論知識及臨床實踐經驗綜合分析、解答難題有巨大推進作用。提高臨床專業碩士研究生的知識儲備力，也就是提高了醫學生的思維能力。
2.3改進心血管內科學研究生臨床教學的模式傳統教學法是以教師硬性向學生授課為基礎的學習方法（lecturebasedlearning，LBL），是以教師為中心的灌輸性質教學，雖然可以較為系統地傳授書本中的基本理論知識，但對于學生的主觀能動性的發揮是不利的。由這些問題引申的教學方法逐漸轉變為以學生學習為主導，西方國家開展的基于問題的學習法稱之為PBL（problembasedleaming）教學方式，在觀察期間已取得了可觀的成效[3]。與傳統LBL教學方法不同的是，PBL教學法是“以問題為基礎的學習”，這強調了以學生的主動學習為主，鼓勵學生能夠自學、鼓勵學生在學習過程中爭論，并促進其對學習內容和過程進行總結、反思，最終的核心是解決問題，大大激發了學生的高水平思維。國外有研究表明，PBL教學法在臨床教學中遠遠的優于傳統講授教學法[4]。一個PBL教學核心專題包括：①創設情境，提出問題。由學生導師首先介紹一例患者的病情發生、發展過程及病情的轉歸與預后，然后提出設計好的問題。②提出假設，自學解疑。對所有學生進行分組并擬定小組長，在小組長的安排、學生的合作下在規定的時內通過查閱相關資料，就該疾病的流行病學、癥狀體征、診斷與鑒別診斷、治療與預后等問題展開討論，并得出結論性總結。③論證假設。由各組小組長代表同組同學們討論的結果進行發言，提出各自解決問題的具體方案；同學們再一起回顧病例并對結論展開討論，導師對所有學生的討論結果做出評價及總結，最終在導師的帶領下所有同學去病房查看患者，由導師在病床旁對患者進行進一步系統查體，對已經討論的該項病例邊回顧邊講解，再一次將課本的理論知識與臨床實踐相結合，使學生所學知識得到鞏固加強。
現代教學理論認為，學習的過程不單單是學生接觸、認識的過程，而且是同學間相互交流與合作的過程。互動式教學法充分體現了現代教學論的教學理念。通過學生的合作、學生與教師的互動，促進了師生和諧關系及相互促進作用，從而形成和諧的生生互動、師生互動、學習個體與教學中介的互動，給學生提供了一個自我展現的平臺，有利于培養主動性和創造性，提高運用知識分析、解決問題的能力。
結合心血管內科專業特點，由心血管專業導師主持專題講座及集中講座，我院開展工作為每月1～2次，內容按研究生培養計劃要求制定，如疑難病例討論，常見易漏診、誤診病例分析、心電圖解析講座等，也有介紹本專業當前在國內外的學術動態，診療方面的新進展，使研究生學會辯證分析，學到許多在教科書上沒有，但與臨床實踐相關的新知識；通過接觸大量醫學前沿和新進展信息訓練臨床思維能力，為進行醫學科研工作打下基礎。我院在對研究生臨床能力的考核包括入科宣教、出科考核、階段考核、集中訓練后考核及畢業考核這幾個方面，將出科考核和階段考核過程統一集中在臨床畢業的考核上，進一步加強了對于臨床型研究生的培養。
3結論
關鍵詞 兒科學 臨床思維 案例教學 虛擬診療平臺
中圖分類號：R193.8 文獻標識碼：A
1在兒科教學中應當注重學生臨床思維的培養
臨床思維，就是運用醫學科學、自然科學、人文社會科學和行為科學的知識，以病人為中心通過充分的溝通與交流，進行病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到第一手資料，借助手頭的和其他可利用的最佳證據和信息，結合病人的家庭與人文背景，根據病人的癥狀等多方面信息進行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復和預防的個體化方案并予以執行和修正的思維過程和思維活動。
臨床醫生接診患者的第一步是與患者溝通，采集患者病史，之后做全身體格檢查，再根據病史和體格檢查結果選擇的實驗室檢查和影像學檢查和根據病史、癥狀、體征、實驗室檢查結果和影像學結果，排除其他疾病，形成診斷。最后針對病因、臨床表現進行治療，指導康復。據學者統計分析，臨床上誤診病例有70%是由于醫生的臨床思維能力不足造成的。
在學習理論知識的過程當中，我們的教學往往是以疾病為中心而非患者。在大部分教材當中是依照病因、發病機制、病理生理、臨床表現、實驗室檢查和影像學檢查、診斷和鑒別診斷、治療、預后的順序圍繞一個疾病進行教學。在進入臨床實習之后，很多學生反映，臨床實踐與理論教學脫節，學生進行開放性思考的能力很弱，思維的條理性較差。而解決這一矛盾的方法之一就是在理論教學期間注重學生臨床思維的培養。
兒科學作為重要的臨床課程之一，如果能在兒科教學當中培養學生臨床思維能力，對學生將來的實習和工作將會有極大的好處。
2應用案例教學法培養醫學生臨床思維能力
目前大部分教師是通過案例教學法來培養學生的臨床思維能力的。案例教學法是老師根據教學目標和教學要求，將學生需要掌握的內容融入到案例中去，讓學生置身于該情境中，通過查閱和學習各種書籍資料來分析解Q問題。這種方法以病例為先導，以問題為基礎，通過案例進行教學，通過課堂互動，學生討論進行教導，培養學生的綜合能力。
但使用這種病例進行教學法存在一定的局限性：
2.1缺乏病史采集過程的思考
臨床醫生收治病人的時候得到的信息是很少的，患者的病史是通過臨床醫生圍繞患者的主要癥狀詳細問診之后得出。在問診的過程當中，需要考慮如何與患者溝通，詢問的內容，相關的癥狀，排除其他疾病。而傳統病例直接把患者的病史呈現出來，缺乏了對問診過程的思考。
2.2缺乏對實驗室檢查和影像學檢查選擇的判斷
臨床醫生診治疾病過程中的一個重要環節就是根據患者的病史和臨床表現選擇合適的檢查。檢查應當具有針對性，有助于確診疾病或者排除其他疾病。如果沒有形成良好的思維能力，則可能出現某些必要的檢查漏做或者某些沒有必要的檢查濫用，造成資源的浪費甚至誤診、漏診。傳統的病例直接將檢查結果呈現出來，而缺乏對選擇何種檢查的思考。
3運用虛擬診療平臺進行病例教學
想要解決這些缺點，就需要運用一些新的、科技含量更高的方法和工具。虛擬診療平臺就是這樣一種以培養臨床思維為核心的互聯網醫學教育平臺。
虛擬診療平臺通過實時互動病例學習來訓練學生的臨床思維能力。以計算機模擬臨床診療工作為出發點，通過學生與計算機的交互式應答，考查考生在實際臨床工作中分析問題、處理問題的能力。在此過程當中，病例是動態模擬的，題目是多向和開放的。病例學習的開始只呈現患者的基本信息和主訴，學生需要根據主訴選擇向患者提出的問題，并及時得到患者的回答。通過不斷的訓練，幫助學生理清問診的思路和方法。之后學生需要選擇對患者做哪些體格檢查，并得到結果反饋。學生從中得到陽性體征和具有鑒別意義的陰性體征。根據病史和體格檢查結果，學生選擇對患者進行哪些實驗室檢查和影像學檢查，并獲得檢查結果。接下來學生通過分析病史、體征、檢查結果做出診斷。最后形成該患者的診療計劃。整個學習結束之后，計算機會，分析每一個步驟的結果，幫助學生找到自己薄弱的環節。
4結論
在虛擬診療平臺的病例學習過程當中，學生是一步一步獲得重要信息的。在這個過程中，學生學習的重點從如何解答封閉性問題轉變為如何向患者提出問題。當學生提出問題之后，還能及時得到虛擬患者的反饋。及時的反饋能讓學生牢固的掌握知識點，針對性的去學習，使學習更為有效。此外，學生面對是計算機虛擬的患者，而不是疾病，讓學生置身于臨床情境當中去，能使學生的臨床思維能力得到極大的提升。
參考文獻
[1] 曾勇，魯映青.論臨床思維概念[J].醫學教育探索，2005，4（1）：46-48.
[2] 金文國，謝雅萍.早前案例教學對培養醫學生臨床思維能力的探討[J].西北醫學教育，2014，2（22）134-136.
文章編號：1003-1383(2011)04-0522-03 中圖分類號：G 642.423文獻標識碼：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.058
臨床思維能力是運用理論知識對患者癥狀、體征、實驗室檢查和影像學等資料進行綜合的分析，作出診斷和鑒別診斷的能力。臨床思維能力是醫師的核心能力，是醫學教育的重中之重［1］。病理學的任務是探討疾病的病因、發病機制，患病機體在疾病過程中形態結構、功能和代謝方面的變化以及疾病的轉歸和結局，從而認識和掌握疾病發生發展的規律，闡明其本質，為疾病的診治和預防提供科學的理論基礎。病理學是基礎醫學和臨床醫學的橋梁學科［2］。學習病理學是醫學生接觸臨床知識的第一步，在病理學的學習過程中，不僅學習疾病的病因病理形態改變，而且要領會相關的癥狀、體征、實驗室和影像學等表現，學習病理學除了對疾病本質的認識外，也是培養醫學生診斷疾病的思維形成過程。因此，病理學的教學過程必須重視學生臨床思維能力的培養。現就病理學實驗課教學中如何培養醫學生臨床思維能力探討如下。
重視教師能力的培養，提高教師的專業素質能力是知識和技能在實踐中的綜合體現［3］。教師的教育教學能力是提高教學質量的根本保證，病理學是醫學教育中的主干課程，是醫學基礎向臨床學科過渡的關鍵階段，其內容涉及諸多基礎和臨床學科的知識，教師的教學能力關乎教學的質量和效果，這就要求病理學教師除了具備扎實專業理論知識，還應具有豐富的解剖學、生理學、組織胚胎學、微生物與免疫學、內科學、外科學等基礎與臨床學科的知識。同時，在教學實踐中教師還應不斷改進和提高教學方法，根據不同的教學內容和專業特點,靈活應用不同的教學方法、教學手段、組織和實施教學的能力。多年來，我院病理學教研室教師除承擔病理學的教學，還承擔直屬附屬醫院臨床病理診斷、尸體解剖的工作。這給教師理論聯系實際，在臨床病理診斷工作中提高專業理論水平，豐富臨床知識提供很好的條件。對青年教師的培養，除了參加崗前教育理論學習和教師資格考試，取得教師資格證外，還要求考取執業醫師資格證；通過取材、包埋、切片、染色、病理讀片和尸體解剖的工作實踐，較快形成自己的職業定位和專業知識體系，提高實際操作能力，拓展和豐富了臨床知識。在教學上，安排高年資教師對青年教師進行傳、幫、帶，通過試講、聽課、集體備課、書寫教案和教學課件制作等多種形式培養其教育教學能力，鼓勵青年教師參加各種義診、醫院文化活動和申報教學科研課題，培養和提高自身醫德、師德和科研能力。
重視實驗課教學，改革教學方法病理學是實踐性很強的醫學學科，實驗教學是病理學教學的重要內容，傳統的病理實驗課教學往往是學生按教師的要求對病變的組織標本進行大體和顯微鏡下觀察、認識疾病的病變，學生處于被動接受知識的地位，師生交流互動少，學習主動性和自覺性不強，不利于拓展學生的思維空間和臨床思維能力的培養。為此，我們在病理實驗課教學中根據不同專業層次，引入病例教學和臨床病理討論的教學模式，依據教學內容和疾病的特點，設計簡單的病例，學生根據臨床癥狀、體征、影像學和實驗室資料，觀察標本和組織學改變，在嘗試疾病診斷的過程中，學生是帶著探索和求知的欲望，變被動學習為主動學習的過程。通過師生之間、同學之間的平等的討論分析，教師引導學生應用學過的理論知識和所觀察到的病變，形成對疾病的診斷和鑒別診斷，既活躍課堂氣氛、密切師生關系，也使病理知識與臨床知識緊密聯系，加深對疾病的認識，培養了醫學生的臨床思維能力。病例教學法的引入，使教師的作用以灌輸為主轉變為引導為主講述為輔，變學生的被動學習為主動研究，是對傳統病理教學的補充。醫學教育的實踐證明，病例教學是培養醫學生臨床思維能力的關鍵［4］。在實驗課教學的安排中，我們還分階段安排2至3次臨床病例討論，選擇討論的病例必須是學生所學過的病理知識，符合展開討論的死亡尸體解剖病例，一般以涵蓋兩個系統疾病為宜，討論前教師先介紹病例資料，包括發病的癥狀、體征、實驗室檢查結果、影像學以及疾病發展變化、治療經過和解剖肉眼所見、鏡下病理變化等，接著將學生分成若干小組，每組4～5名學生進行討論，各組學生提出各自的分析和診斷，最后教師進行引導分析。在討論過程中教師既鼓勵學生要有獨立的見解，又要善于對問題進行正確引導，引導學生進行縝密的思考和邏輯性討論，對討論的問題進行概括總結，使學生對病理知識、臨床知識以及實驗室檢查等知識的認知系統化，有利于培養和提高醫學生分析問題、解決問題的能力，培養正確的臨床思維方式。通過臨床病理討論還有利于提高學生的自學能力、語言表達能力、團隊協作精神和促進教師教學能力和教學水平提高［5］。
開放實驗室，加強課后輔導人類對事物的認知、記憶和思維的形成往往需要反復的實踐經歷。對于醫學生來說，病理實驗教學是他們第一次直觀認識人體病變的器官和組織，鑒于實驗課的內容和時間所限，很難將每一種疾病的病變特點化為長久的記憶，因此，開放實驗室，讓學生有機會復習、觀察大體標本和切片標本，加深理解和記憶，密切病理知識與臨床知識的聯系，有利于培養臨床思維能力的形成。同時，教師進行課后的輔導答疑，及時發現和糾正學生某些認識的偏差，加強師生交流溝通，及時掌握教學反饋的信息，有利于教師改進教學方法，提高教學質量。
總之，病理學實驗教學是培養醫學生臨床思維能力的重要手段［6］。加強和改革病理實驗教學，改進實驗教學方法，培養醫學生臨床思維能力，為臨床醫學各學科的學習打下良好基礎，是病理學教學的目標，也是適應執業醫師考試的要求。多年來，病理學教研室將病例教學法、臨床病理討論引入病理實驗教學，讓醫學生提早進入臨床角色，激發了學習的主動性，不但提高學生的素質，也有利于提高教師的專業素質。
參考文獻
［1］覃汝天，蔣詩穎.培養醫學生臨床思維能力的實踐與思考［J］.華夏醫學，2007,20（3）：554-555.
［2］李玉林.病理學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：1.
［3］康鳳英，楊 輝.臨床護理實習教學研究新進展［J］.護理研究，2005，19（11A）：2267-2270.
［4］陳朝霞.病例討論對實驗診斷學教學中臨床思維能力培養的作用［J］.青島醫藥衛生，2009，41（1）：65-67.
［5］付欣鴿，胡文浩.臨床病理討論在病理學教學中的作用［J］.農墾醫學，2006，28（5）：368-369.
[關鍵詞] 臨床醫學；臨床思維；病例討論
[中圖分類號]G643 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）06（b）-099-02
學生在專業基礎課程中已經學習了解剖生理學的理論知識后，接觸到與疾病最相關的科目就是臨床醫學概論，這門課要求學生對臨床醫學中檢體診斷、病史詢問、常見癥狀有一個概要的認識，應掌握臨床各科常見病、多發病的診斷要點、治療原則與方法。疾病的成因和基本治療方案是這些學生踏入對疾病認識的開端，而我們在課堂理論教學中往往強調的是多向學生講解一些臨床知識或技能，而往往忽略了對學生臨床思維的培養，忽略了教導學生在臨床上如何去思考。其實一個學生在理論學習中不但要學到臨床知識、技能，更要培養并建立一種嚴謹的臨床思維，這對其將來在醫藥衛生行業實際崗位的發展有著重要的影響。因此作為臨床醫學概論的教師，我們有義務在這些高職學生開始接觸臨床時給他們一個好的引導，幫他們建立良好的、嚴謹的臨床思維，注重培養他們分析和解決實際臨床問題的能力。如何在課堂中培養學生的臨床思維呢？
1 注重布置預習
大三下學期的學生雖然已經初步具備解剖生理和藥學相關理論知識，但尚未完全鞏固，尚不能運用自如，上課之前先向學生交代下個大系統相關的病種，并提出一些問題，讓學生預習，其目的是讓學生充分熟悉該疾病的理論知識。學生只有在充分熟悉了該疾病的理論知識后，才能在臨床上建立起對該疾病的臨床診治思維及處理問題能力。如見習支氣管哮喘時，叮囑學生預習，并思考幾個問題，如：你認為臨床上在懷疑支氣管哮喘患者的問診上應注意些什么問題？支氣管哮喘臨床特征表現是什么？支氣管哮喘的診斷標準、鑒別診斷、治療等問題。讓學生帶著問題去預習，充分熟悉相應的理論知識。
2 授課過程中以啟發式教學引導學生建立臨床思維
在疾病教學中穿插大量病例分析實例與練習，在學生詢問病史時，教師在旁邊聆聽，待學生問完病史后立即給他們提問，如：這個患者的主要癥狀是什么？主要癥狀有些什么特征？就目前你掌握的病史和體征，初步考慮什么病，你認為哪些病最容易跟該病混淆，需要作相應的鑒別。讓學生立即思考解答，要重視調動學生學習的主動性，啟發他們在臨床上思考。學生開始可能并不能把疾病主要癥狀及其特點描述的很全面、準確（比如學生往往只注意喘息發作的誘因及特點而往往忽略了緩解因素、發作頻度等等），這時我們可以做一定的提示，提示完后讓他們再去補充病史，并讓學生思考為什么要補充這些病史（確定氣道可逆性痙攣及哮喘嚴重程度分級）。在有鑒別意義的陰性癥狀問診時，學生往往會“大撒網”式地將呼吸系統幾乎所有癥狀都問一遍，這時我們首先讓學生知道這種問診是沒必要的，再讓他們結合這個患者的病情思考，哪些病最容易跟該病混淆，這時學生會充分利用其掌握的病史體征去思考需要作什么疾病的鑒別，等他們思考好后再讓他們有針對性地去補充詢問相應的、有鑒別意義的陰性癥狀。
在做病例討論和總結時要充分調動學生的積極性，啟發其思考，在其充分思考得出自己的觀點后，教師最后給予指正和總結。比如在詢問完病史和體格檢查后，學生需要獲得該患者相應的實驗室和器械檢查結果才能進行相應的臨床分析，而這時教師往往喜歡直接把這些結果讀給學生聽，學生記錄下這些結果后，他們并不很清楚哪些檢查是很有必要的，及做這些檢查的意義。筆者在分析病例前先讓學生充分分析患者病史和體征，并總結出該病例的臨床特征，讓學生根據患者的臨床特征思考該病例可能的診斷和鑒別診斷，如果學生覺得僅根據目前的病史和體征作出相應的診斷和鑒別診斷上有困難，就啟發其思考――應該補充什么實驗室或器械檢查的資料才能明確診斷或明確排除容易混淆的病。經過這樣思考學生就明確了哪些檢查是很有必要的，及做這些檢查的意義，也啟發了其臨床思維。在病例分析時有時教師可以有意識地在患者原有病情基礎上設計一些新病情，誘導和啟發學生的臨床思維。比如在學習支氣管哮喘時，可以向學生提問如果該患者哮喘病情長期未給予很好的控制、反復發作，他下一步的臨床表現會怎樣，會向什么疾病發展？這時我們在詢問病史和體征上又應注意一些什么？學生會根據學到的知識去思考、討論。最后教師從哮喘的發病機制向他們講解答案（哮喘本來是可逆性氣道痙攣，如果長期反復未控制好的哮喘患者氣道會出現重構，最終導致不可逆性氣流受限，形成阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病）。其實這就是培養學生動態臨床思維的方法。
3 病例討論后作業的布置
病例總結后為了讓學生鞏固見習的知識，教師往往要布置一些作業。但布置作業并不能簡單要求學生將教師總結的東西復述一次。在授課中，通常要求學生回去后不但要總結病例特征，更要其思考如果以后碰到類似的病，該怎樣去思考，怎樣去診斷、鑒別和治療，要求學生寫出自己的思路。學生經過這樣的訓練后就會逐漸形成一套嚴密的臨床思維。
總之，病例討論是學生接觸臨床的開端，我們不但要教授學生臨床知識或技能，更要培養學生的臨床思維，教導學生在臨床上如何去思考，讓學生在思考及總結中提高自己對疾病認識的水平。作為藥學專業的學生，還要掌握常見藥物應用機制、不良反應及注意事項。要培養認真負責的態度，學會尊重患者，除了關心疾病本身的診斷和治療外，還應考慮診療過程給患者帶來的軀體、心理、經濟和權力等方面的影響，樹立“以人為本”的服務理念。
[參考文獻]
[1]蒲軍,傅勁草.提高醫學生臨床工作能力的教學方法探索[J].醫學教育探索,2008,7(7):701-702.
[2]曾勇,王國民,蔡映云.“臨床思維”的理解與培養[J].復旦教育論壇,2005,1(10):14-15.
[3]曾勇,魯映青.論臨床思維概念[J].醫學教育探索,2005,1(10):17-18.
[4]陳金秀.談臨床實習生對內科疾病的臨床思維[J].中國現代醫學雜志,2001,11(10):106-107.
關鍵詞：計算機模擬病例系統；醫學生；臨床思維；培養
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）53-0087-02
一、醫學生臨床思維培養現狀與問題
臨床醫學是一門思維邏輯性極強的學科，醫學生臨床思維的培養一直是高等醫學教育的重點和難點。廣義的思維是指主體對信息進行的能動操作，臨床思維則是醫學工作者、學習者針對患者信息進行的綜合分析、辨別、處理的思想活動過程，它是一種特定行業的專業能力。如何在醫學教學中開發學生的智力和培養學生的臨床思維能力，讓學生把理論知識和實踐結合起來并轉化為臨床能力，已成為醫學教育者的頭等任務[1]。科學的臨床思維是醫生以邏輯思維為基礎，運用已有的醫學理論和經驗對疾病現象進行調查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認識過程[2]。思維是行動的先導，對臨床思維的理解直接影響著醫學生、臨床醫師、醫學院校的教師和衛生事業管理人員的行為[3]。臨床思維在書本里鮮少提及，更沒有專門的教材。臨床思維不同于臨床技能，后者可通過在模型上反復訓練獲得提高，而臨床思維不僅要堅實的理論基礎，更需要在臨床實踐中通過接診病人不斷積累而得。傳統教學中多是由授課者將自己的臨床思維模式貫穿在專業的授課中，學生只能被動地接受，缺少參與臨床思維活動的機會。現代醫學，分科很細，但人體是一個統一的有機整體，各種疾病的病理變化與機體各種復雜的功能之間存在著千絲萬縷的聯系，臨床思維能力，是研究和認識各種復雜疾病的現象和內在規律，完成臨床工作的重要工具。有學者進行相關分析統計，誤診病例中有70%以上主要是臨床醫生思維方法不當造成的[4]。臨床醫生的臨床思維直接決定了醫療方法的對錯及醫療水平的高低，因此，醫學生要想成長為一名合格的臨床醫生，必須不斷加強臨床思維的鍛煉。然而，醫學院校人數的不斷擴招，現代醫療法制逐步規范、醫院提倡以病人為中心的服務理念、病人自我保護意識逐步增強，不愿意配合教學的現象明顯增加等原因，加上臨床技能課程所需教學內容多、課時數少，傳統教學模式下依靠臨床見習來培養學生臨床思維的做法已遠遠不能滿足教學的需要，計算機模擬病例系統的應用能有效地幫助解決這一困境，加速信息化建設，完善教學網絡，充實網絡教學資源，通過網絡平臺，還可以進一步實現師生互動和學科互動，促進臨床教學發展，培養醫學生臨床思維。
二、計算機模擬病例系統的發展
隨著科技的發展和社會的進步，醫學教育與考試的信息化也勢在必行。早在上個世紀90年代末，在醫學教育與考試領域，美國等發達國家就已經實現了國家醫學考試計算機化和計算機模擬病例（Computer-basedCase Simulations，CCS）考試，CCS是由計算機對患者的診療環境進行復雜的、沒有提示的、動態的模擬，從而達到在一種逼真的環境下通過推進模擬時間和逐步展開臨床病例情景來測量管理患者的能力。我校在引進國外CCS系統的基礎上，自主開發適應師生需要的模擬病例用于教學及學生自主練習，有效促進了醫學生臨床病例教學的開展，對培養醫學生臨床思維有顯著的應用價值。
三、計算機模擬病例系統在醫學生臨床思維培養中的具有明顯的應用價值
1.計算機模擬病例系統是臨床教學資源的有力補充。計算機模擬病例系統從臨床醫療的實際情況出發，圍繞培養目標和教學大綱，全面分析教材和不同層次學生的特點，選擇內、外、婦、兒等各科最常見、最典型的真實病例設計模擬病例，可以滿足《診斷學》、《內科學》、《外科學》、《兒科學》、《婦產科學》等臨床相關學科的單學科訓練及多學科融合練習，訓練醫學生臨床思維。
2.計算機模擬病例系統的設計可模擬完整的臨床診療過程，有利于醫學生形成連貫的診療思維。計算機模擬病例系統從臨床醫療的實際情況出發，由計算機模擬一名患者，通過計算機交互式操作來完成對模擬患者的診斷和治療過程，學生可進行問診與體檢、書寫病歷、建立醫囑、執行醫囑后的病情觀察、診斷與鑒別診斷等。醫學生的練習操作一開始，系統先模擬顯示病人基本資料（個人信息、一般情況、主訴），然后圍繞該病例逐步引申出一系列問題，這些問題包括進一步問診、體格檢查、初步診斷、處理，需要再進行什么輔助檢查，隨后根據練習者的不同選擇提供各類檢查結果，練習者需要進行分析，病人病情會隨著時間的推進發生變化，練習者的思維需要根據變化不斷轉換，最后給出診斷及治療方案。
3.計算機模擬病例系統能極大地激發醫學生的學習興趣，有助于加強醫學生臨床思維培養。系統通過簡明扼要的敘述，配合展示相關圖片、錄像資料，營造真實情景，生動直觀地演示，分步驟、多角度、多層次地呈現，避免了傳統課堂上枯燥的文字展示，能吸引學生注意力。計算機模擬病例的人機互動形式，可以讓教師通過帶教的形式給學生進行臨床思維活動過程的示范，也可以讓學生在掌握計算機系統運行方式及操作方法的前提下自主練習，這樣的方式有助于促進醫學生由“跟著想”向“自己想”的轉化，充分發揮教師引導和學生主體自覺性、主動性、創造性學習相結合的作用，真正地促使學生進行臨床診療的思考，提高學習效率，達到良好的教學效果，不同學生可以根據個人學習能力及進度自主安排學習。
4.計算機模擬病例系統能為培養醫學生臨床思維提供良好的學習環境。由于是計算機模擬學習，所有的有創檢查和治療，都是在計算機上模擬進行的，不會引起病人身心上的痛苦，學生的訓練過程不必顧慮現實中緊張的醫患關系，反復訓練也不用擔心會損害患者的隱私，可以大膽地進行創新嘗試，能調動學生的主觀能動性，啟發學生獨立思考、提高解決實際問題的能力，通過醫學生先在計算機模擬病例系統上練習，熟悉規范的診療過程，具有一定的臨床思維后再進入臨床，能有效地減少醫學生作為初學者直接從課本理論跨越到真實病人身上進行診療的畏怯心理，也有效地維護了病人的利益。
5.計算機模擬病例系統能培養學生養成獨立思考的好習慣。整個過程中，學生通過點擊方式進行診療，所有有效行為由學生自行決策，學生自主分配診療時間、順序及措施，一人一機，不會受他人參與影響判斷，從而避免了傳統學習中由于每個醫學生專業水平不同導致在同一病例學習中互相牽制的情況。學生需要必須充分運用臨床知識分析病情和采取決策，運用診療技能處理實際問題。系統會在學生每次練習結束后給出評分和建議，方便學生了解自己的應用水平。
6.計算機模擬病例系統為醫學生進行臨床思維培養提供了更多的鍛煉機會。傳統的帶教中，常常出現臨床病例數不足或不能滿足病例學習要求的情況，很難保證學生在理論學習的同時剛好能有合適的臨床案例配合進行同步示教，計算機模擬病例系統案例的設計可根據教學目標、教學進度不斷調整，滿足教學需要。計算機模擬病例系統具有可重復性，在重復的練習過程中，學生相當于不斷接診病人，無論是單個病種還是多個病種都能夠反復進行練習，這在真正的臨床工作中是完全不可能的。重復練習可以讓學習者加深對這個病例的學習和理解，直到掌握這個病例為止，有利于建立和發展正確的臨床思維。
7.計算機模擬病例系統有助于對醫學生的臨床思維能力做出評估。臨床思維決策的能力是由理論知識轉化為實踐能力的具體體現[5]。在計算機模擬病例練習過程中，醫學生在每一個時間節點采取所有他認為必要的“有效行為”（詢問病人、下醫囑、輔助檢查、體格檢查），通過與計算機的交互反饋結果，采取進一步的“有效行為”，和真實的臨床診療過程一樣，計算機模擬病例系統的進程是“只可前進、不可后退”的單向操作，臨床思維活動貫穿著整個練習過程。系統采用人工智能技術實現對考生的操作和輸入信息進行全程記錄并自動整理，并且依據專家知識庫對相關信息進行判斷分析，分析結果是醫學生臨床思維活動過程的真實反映，CCS的設計是考查醫學生的臨床診療思維和決策能力。教學者可根據反映出來的數據對醫學生的臨床思維能力做出初步判斷，也為教學者提示了下一步培養鍛煉醫學生臨床思維的思路。
臨床思維的培養是一個長期的過程，計算機模擬病例參照臨床真實病例進行設計，系統通過網絡科學技術，實現診療過程的完整模擬，把時間、空間轉換巧妙相結合，貫穿于使用者與計算機的交互式應答的整個過程中，能滿足不同層次醫學生的練習要求，學習者可不受空間、時間的限制。計算機模擬病例系統提高了醫學生在臨床工作中分析問題、處理問題的能力，對醫學生的臨床思維培養具有重要意義。隨著計算機技術的不斷發展，計算機模擬病例系統將會更加完善，發揮著傳統教學不能比擬的優勢。
參考文獻：
[1]王挹青，施華秀，孫德軍.加強醫學生臨床思維能力培養的幾點體會[J].中醫教育，2006，（01）：40-42.
[2]劉朝東，付勁草，王洪志，韋超，湯召兵，劉航.以臨床問題為主導對臨床思維培養的重要作用[J].醫學教育探索，2008，（03）：317-318，328.
[3]曾勇，王國民，蔡映云，魯映青.“臨床思維”的理解與培養[J].復旦教育論壇，2005，（01）：90-93.
關鍵詞:思維能力醫學生臨床
醫學生臨床思維是指臨床醫學生在臨床實習過程中,通過采集病例相關信息,結合自己所學的基礎理論知識,全面分析病例的臨床資料,進行邏輯推理,是包括分析、比較、邏輯等思維能力的綜合[1]。本次研究以于我院實習的醫學生和醫院的帶教老師為研究對象,對其實施問卷調查,以分析臨床醫學生臨床思維能力培養中存在的問題,為培養醫學生臨床思維能力提供指導,現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
學生組均為五年制本科醫學生,其中87名男性,73名女性,年齡22~24,平均年齡(22.8±0.4)歲。教師組其中有6名教授,8名副教授,16名講師及教師以下。
1.2研究方法
通過問卷調查了解醫學生臨床思維能力存在的不足,問卷內容包括:基礎知識掌握情況、問診、診斷與擬定治療法案能力。教師組同樣采用問卷調查的方法了解帶教老師在培養醫學生臨床思維能力中存在的不足,以及目前臨床教學存在的問題。
2結果
2.1醫學生臨床思維能力存在的問題
收回的156份問卷中有113名醫學生在入科實習前會提前預習課本相關知識,但多數學生并不能真正理解所學知識,這是導致臨床思維能力缺乏的主要原因。分析病例時,124名不正確,究其原因主要有病史詢問不詳細,體征觀察不仔細,過度依賴輔助檢查,綜合分析能力差,忽視重要體征,看到某種癥狀不經思考即判定為某種疾病。從而總結出醫學生臨床思維能力存在思維被動性、片面性、表面性、依賴性等問題。
2.2帶教老師對臨床教學提出的問題
教師組共收回30份問卷,臨床帶教老師提出目前臨床教學存在的問題包括:理論與實踐脫節、臨床帶教老師缺乏、考試形式單一、教學內容過多、教學方式單一、臨床工作量大,備課時間少。
3討論
從研究結果可以看出,導致臨床醫學生臨床思維能力薄弱的原因包括醫學生自身與帶教老師兩方面。筆者認為,應該從以下幾方面著手,以提高臨床醫學生的臨床思維能力。
(1)掌握好理論基礎知識扎實的理論基礎知識,良好的知識結構是培養臨床思維的基礎。這就要求醫學生在入科實習前,做好相關知識的預習。而帶教老師在教學過程中,應將教學內容與課本知識相融合,使知識結構系統化。讓醫學生與病人多接觸,培養醫學生獨立收集病例資料的能力[2]。
(2)通過提問,以激發醫學生學習的積極性在臨床教學中,應用以問題為基礎的教學法已在較多的醫學院校中開展,且取得了較好的效果,有助于提高醫學生的思維能力。以問題為基礎的教學法具有以下優點:①讓醫學生帶著問題翻看書本、查閱相關資料,這使得學習具有目的性。②在討論過程中,以醫學生作為主體,而帶教老師在一旁提供合理的指導,有助于激發醫學生學習的積極性。有學者[3]提出,與傳統教學法相比,以問題為基礎的教學法可有效提高醫學生的臨床思維能力。
(3)注重醫學生思維能力的培養與提高可通過以下方法提高醫學生的思維能力:①做好教學查房工作。帶教老師在查房過程中,不能僅僅只是檢查患者、做出醫囑,應針對具體的病例,通過向醫學生講解主訴、病史,并結合相關檢查結果作出綜合分析,提出診斷與治療方案。②鼓勵醫學生參與到病例的討論中,在病例討論過程中,帶教老師應積極調動醫學生討論的積極性,做好引導工作,讓醫學生運用所學的理論基礎知識分析、解決遇到的臨床問題,還可在討論結束后,查閱相關資料拓展知識面,這有助于培養醫學生的臨床思維能力,訓練語言表達能力與分析、解決問題的能力。③擬定考核試卷,評價醫學生的實踐能力,由各帶教老師擬定考核試卷,在醫學生出科時,通過考試評價其學習成果,包括基礎知識、病例分析、病歷書寫、臨床技能等。
(4)培養高素質的帶教老師帶教老師自身能力在臨床醫學生臨床思維能力的培養中占據著舉足輕重的地位,因此,帶教老師素質的提升對醫學生臨床思維能力的培養具有重要意義[4]。帶教老師應自主學習新的教育觀念,培養自身的責任感與創造意識,這樣才能在臨床教學中,對醫學生進行分析、比較、邏輯、概括、綜合等多種臨床思維的培養,幫助他們逐漸培養正確的臨床思維。綜上所述,正確的臨床思維是每一名高素質醫學人才必備的,而在臨床教學的各個環節中均應該注重對醫學生進行臨床思維能力的培養,訓練他們分析、解決問題的能力,為今后進入臨床奠定基礎。
參考文獻
[1]趙景鋒,楊秀江,龔代平等.醫學生臨床思維能力培養的探討[J].重慶醫學,2012,41(32):3457-3458,3462.
[2]毛慧玲,張桂榮,于泉等.開展案例教學培養醫學生臨床思維能力的探討[J].中國醫藥導報,2010,7(7):102-103.
[3]楊光燃,姜立萍,錢冬梅等.內科教學中以多種方式結合培養醫學生臨床思維能力的探索[J].中國醫學教育技術,2011,25(1):83-85.
關鍵詞：心血管內科；專業學位；研究生；臨床能力；科研能力
1 我國心血管病專業學位研究生培養現狀
我國是人口大國，臨床高級專科醫師缺乏，為了培養更多高素質、能力強并有一定臨床科研能力的臨床專業應用人才，我國于1998年開始設立臨床專業學位研究生學位[1]，而且招生數量逐年增長，隨著研究生的擴招和培養模式的多樣化，心內科專業學位研究生培養在某些方面存在問題，還需要努力改進。
1.1臨床綜合能力欠缺 臨床醫學專業學位教育的目的是培養應用型高層次臨床醫師，對專業學位研究生而言，主要是培養其臨床工作綜合能力[2]，臨床工作能力是一個綜合范疇，主要包括臨床思維能力、臨床技能及全面的專業知識。目前心內科臨床醫學專業學位研究生臨床能力欠缺，直接影響其臨床工作的開展。
1.1.1臨床思維能力欠缺 對于臨床醫學專業學位研究生而言，臨床思維能力的培養至關重要，也就是把研究生培養成為"思考型"的專業人才，以提高他們臨床實踐能力[3]。目前專業學位研究生課程設置借鑒學術型研究生課程，大多數課程沿襲了學術型學位研究生課程，沒有臨床思維相關的系統的教程，導師和帶教團隊也沒有對學生進行系統的學生臨床思維能力的培養，導致專業學位研究生臨床思維能力欠缺。
1.1.2臨床技能不熟練 有很多心內科專業學位的研究生畢業后沒有掌握心內科最基本的技能，比如o法獨立完成簡單的冠狀動脈造影及簡單的臨時起搏器植入技術，也無法在帶教老師指導下完成心包穿刺技術等心內科最基本的技術，畢業后進入臨床無法獨立完成上述臨床操作。而以上技術是現代心內科專科醫師必須掌握的技能。
1.1.3專業知識不全面 臨床醫學專業學位研究生在導師的指導下進行臨床實踐活動。近年來，心內科專業技術迅速發展，高新技術普遍應用，專業技術分工更為精細，導師的研究方向、范圍和專長趨于窄而精，這無疑給專業學位研究生的培養帶來困難[4]。在一些比較大中心，心內科分冠心病、心率失常、高血壓等科室，往往學生在本專業臨床輪轉局限在導師所在科室，也會忽略研究生臨床基本功的培養，將其培養局限在自己的研究方向之內，側重于單一技能和知識的培養而忽略了全面知識的和技能的培養，就有冠心病專科研究生在論文答辯時不知道什么是CRT、CRT-D。
1.2科研不能和臨床有機結合 臨床專業學位研究生應從臨床實踐出發，結合臨床實踐提出科研問題，進行相關臨床研究，從而提高臨床能力和科研能力，而目前很多專業學位研究生有很多時間并不是在臨床做臨床課題，很多時間在實驗室做基礎研究，并不能很好地結合臨床，提高臨床實踐能力。
結合現狀，我們從以下幾個方面對心內科專業學位研究生培養進行探索。
2 臨床能力和科研思維培養互相促進
2.1臨床能力培養
2.1.1臨床思維能力的培養 臨床思維的過程是運用所掌握的醫學知識，對臨床診斷和治療在實踐中進行積極思考，對所遇到的各種臨床現象給與合理的解釋，對面臨的各種問題做出正確合理的解決。所以，理論知識掌握就是基礎，沒有扎實的醫學理論知識，就無法完成診斷到治療的臨床思維過程，所以要掌握系統、完善的理論知識。
加強臨床資料分析能力的訓練，擴展臨床思維的基礎。臨床思維研究的對象是具體的患者，醫生要應用自己所掌握的醫學理論知識，對患者的臨床資料及信息進行深入全面分析，提取重要陽性信息和重要的具有鑒別意義的陰性信息，通過鑒別診斷，最后得出正確的診斷意見，從而得出正確的治療意見，并且查閱對該疾病診斷治療最新最前沿的循證醫學證據。我們應當首先培養研究生搜集臨床資料的能力。臨床資料的搜集包括病史、癥狀體征、流行病學資料、臨床檢查（包括病理、檢驗、影像學資料等）、對于某些疑難疾病還要查閱大量相關文獻。在大量的信息中提煉出有診斷價值的信息。比如對于一個胸痛懷疑"冠心病心絞痛"的患者，首先從患者的臨床癥狀入手，詳細詢問病史，發病情況，胸痛的特點。胸痛的特點包括八個方面：胸痛的部位、范圍、性質、持續時間、誘發因素、緩解方式、有無放射痛、伴隨癥狀，通過以上特點排除其他引起胸痛的其他疾病，比如主動脈夾層、肺部疾病、心包疾病、消化系統疾病、縱膈及胸膜疾病。再結合患者的心電圖、運動試驗、心臟B超、血清標志物等臨床檢查，臨床危險因素分析，基本可以做出診斷，但對于部分癥狀不典型的患者冠狀動脈CTA、冠狀動脈造影可以進一步明確診斷。并對患者心絞痛進一步分型，明確穩定性心絞痛還是不穩定型心絞痛非常重要，如果不穩定心絞痛，藥物治療不能很好控制臨床癥狀，并且有血清標志物異常，比如高敏肌鈣蛋白升高的患者需要盡早行PCI治療。要通過臨床教學查房方式、疑難病例討論、術前術后討論等方式引導研究生積極思考，培養研究生臨床思維能力，使得研究生能夠從復雜的臨床資料里提取出有診斷價值的信息。并使得研究生理論和臨床實踐有機結合，提高研究生臨床能力。
結合臨床實際問題培養研究生臨床思維能力。導師或帶教老師結合臨床提出臨床實際提出問題，讓學生獨立思考，尋找答案的過程也是臨床創思維能力培訓的過程。最終在提高研究生臨床思維能力的同時也提高了研究生的解決問題的能力。指導教師要根據教學要求，設計出具有思考價值的臨床問題，對學生探索問題給予正確的指引及有價值的信息支持，讓研究生有明確的方向。鼓勵研究生就臨床所遇到的疑惑提出問題，指導學生查閱文獻資料，進行探索。
2.1.2臨床技能的培養 專業學位研究生臨床技能的培養與臨床思維能力的培養同等重要，二者相輔相成，互相促進，隨著介入技術的快速發展，有大部分心內科醫師要從事心內科介入診斷治療，比如冠心病患者冠狀動脈造影技術，冠脈內支架植入技術，心律失常患者射頻消融術、心內電生理檢查技術，緩慢性心律失常的起搏器植入術，心衰患者心室再同步化技術，先天性心臟病介入封堵技術，經皮主動脈瓣成形術等等。所以心內科專業學位研究生在研究生期間臨床介入技能的培養非常重要，至少要在帶教老師的指導下可以熟練掌握動靜脈穿刺技術及簡單的冠狀動脈造影術、臨時起搏器植入術、心包穿刺術，而且作為臨床考核的指標，如果無法掌握上述技術，就不可能成為一個高素質的心內科專科醫師。
2.1.3全面掌握專業知識 專業學位研究生不能只專注于導師的研究方向而忽視了本專業其他臨床知識，比如導師專業方向是冠心病，而將自己局限在冠心病領域，必須在心內科各個科室進行輪轉、定期全面考核，力求全面掌握心內科知識。
2.2科研思維的培養 臨床型研究生的臨床培訓是培養過程中的核心部分，然而科研培訓也必不可少。要做到科學研究為臨床實際工作提供思路和解決方法，并指導臨床實踐。所以，在臨床實踐中，注重科研創新能力的培養，善于發現并解決問題，是心血管內科專業學位碩士研究生培養的一大任務，有待進一步加強。只重視臨床培訓，而忽略科研思維的培養，這樣畢業的臨床型研究生必然質量不高。只有臨床和科研并舉，才能培養出高素質的心內科專科醫師。
2.2.1科研選題以臨床研究為中心 科學研究工作本質上是一個不斷提出問題和解決問題的過程，選題是科研工作的真正起點[6]。臨床實踐中也蘊藏著很多的科學問題，而且臨床型研究生平時在工作中就掌握著很多臨床資源，以臨床研究為中心的科研選題不僅可以更貼近臨床需求，而且也可以使研究生在臨床診治工作的同時完成課題中患者資料收集和隨訪等工作。臨床研究更貼近臨床，對臨床指導意義更大，比如哥德堡試驗、TNT試驗等心內科一些比較有名的臨床研究，給臨床指南的制定提供了有力的循證醫學證據。
我們可以根據研究生的具體實際情況設定相關臨床研究，既可以是高質量的隨機雙盲對照研究，也可以指а生設計Meta分析，回顧性分析。范圍可以涉及急性心肌梗死、心絞痛、慢性心力衰竭、高血壓以及起搏器植人患者的運動心肺功能評價和康復治療研究；各種抗心律失常藥物、高血壓藥物等的臨床藥理研究：復雜心律失常患者的手術治療效果評估和預后評價系統研究等。事實證明，以臨床研究為中心的科研選題不僅可以提高臨床型研究生的工作效率、協調科研工作和臨床培訓之間的矛盾。而且只要選題得當，符合臨床需求并具有一定創新性，這樣的臨床研究就具有較大的科學意義。
2.2.2導師管理 在研究生培養過程中，導師的作用至關重要[7]。目前我國研究生導師配置模式基本上仍是單導師制，或輔以第二研究生導師，研究生課題設計和實施質量主要取決于導師的個人研究方向和研究能力。然而心內科專業學位研究生主要培養高層次的臨床專科人才，要求學生在熟練掌握本專業知識外還要掌握其他相關臨床專業的知識，所以研究生的培養往往需要不同學科領域、不同專業背景的導師運用各自的理論、思維、觀念、技術和方法協同合作，以克服或減少研究生科學研究中的狹隘性。因此，以科室為中心，建立了導師團隊，集體管理心內科所有臨床型研究生。導師團隊由心內科不同專業組的專家教授組成。從課題的選題設計、文獻查閱、查新報告、開題報告開始，即由科室統一安排。所有研究生導師都參加討論，并請流行病學、統計學專業教授參與，結合臨床問題和學科前沿、流行病學知識，從科學性、創新性、可行性和是否符合倫理要求等方面全面評估，制定出合理的科研方案。導師團隊管理有益于研究生拓寬視野、博采眾長。養成嚴謹的科研思維和求實的科研態度，有益于研究生全面提高創新能力和綜合素質。
2.2.3學科交叉培養 當代醫學科學技術的發展越來越呈現出多學科相互交叉、相互滲透、高度綜合以及系統化、整體化的趨勢，學科交叉已經成為當代醫學科學發展的時代特征。培養學科交叉、高層次的復合型人才，是促進不同學科的交叉、融合，促進新學科生長點的發育與獲得重大突破性科研成果的重要基礎[8]。在臨床型研究生的培養方面學科交叉顯得更為重要。比如冠心病的發病與代謝性疾病密切相關，相輔相成，比如糖尿病是冠心病的等危癥，是冠心病發病的獨立危險因素，甲狀腺功能減退、血尿酸異常都是冠心病發病的危險因素。又比如對于冠心病急性心肌梗死的患者我們可以和血液科聯合，進行干細胞移植研究。
總之，可以跟我們所研究的課題相關的專業進行合作，互相融合，進行交叉研究，從而拓展我們的科研視野。學科交叉培養既有利于臨床問題的深入探討，又有利于基礎科研成果的臨床轉化。研究生在學科交叉培養中既可以加強科研思維訓練、掌握科研方法，又能夠加深對臨床疾病發病機制的理解，拓寬科學視野。
綜上，臨床型研究生的培養一直面臨著很多挑戰，他們不僅需要成長為優秀的臨床醫師，而且還要具備較強的科研能力，在臨床能力提高和科研工作投入之間存在不少困難和矛盾。盡管如此，只要在滿足大綱要求情況下根據各學科特點，采用合適的培養模式和培養方法，充分調動研究生的主觀能動性。就一定能夠培養出兼備出色臨床能力和科研能力的臨床醫學專業學位研究生。
參考文獻：
[1]國務院學位委員會，關于開展臨床醫學專業學位試點工作的同知[J].學位與研究生教育，2002（3）：45.
[2]廖啟靜，胡瑞敏.臨床能力是臨床專業學位的核心[J].醫學與社會，2000，（1）.
[3]楊孫青，陳麗萍.關于醫學專業學位研究生臨床思維能力培養的思考[J].吉林省教育學院學報，2013，05（29）：59-60.
[4]蔡行健，劉振全，賀祥.淺談臨床醫學專業學位研究生臨床能力培養[J].醫院管理雜志，2006 Jun；13（3）：239-240.
[5]何蓉，孫麗杰，張富春.臨床與科研并進提高專業學位研究生培養質量[J].，學位與研究生教育，2013，11：16-18.
[6]李玉英，陳楓，錢桂生，等.全軍呼吸內科研究生教育國際化探索及經驗[J].醫學教育探索，2009，8（11）：1334-1336.