時間：2023-09-05 16:45:35
導語：在急診醫學的專業特點的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
本調查結果顯示，山南地區急診疾病譜具有如下特點:(1)急性高原病作為高原地區特有危急癥仍值得關注和重視，但目前其發病率有所降低，急性肺水腫和急性腦水腫等重癥患者已不多見，這可能與近年來強調預防和早期救治有關，當然高原病的科普宣教也功不可沒。(2)消化系統急診仍占據重要地位。這與當地衛生條件及飲食習慣不無關系，也與高原地區胃粘膜常常處于缺血缺氧狀態密切相關〔2〕。高原地區急性胃粘膜病變更加嚴重，出血量大、時間長，這給預防和治療增加了更大的難度。(3)創傷患者比例逐年升高，特別是與建設事故相關的高處墜落傷和交通傷增加尤為明顯。近年來西部大開發致地區獲得了很好的發展機遇，各種建設工作正如火如荼，但其管理水平仍不夠完善，導致相關事故受傷人員明顯增加。另外，到觀光人數近年明顯增加，其中包括大量自駕游的人群，但由于高原地區特有環境條件對司乘人員身心的影響，加之當地交通條件的限制，導致各種車禍受傷人員比例增加。急診醫學的理論體系和急診科采取的模式應由其救治患者的疾病譜來決定，因此，高原地區急診醫學同樣應根據這些急癥的特點，進行急診科建設和發展，以更好地開展臨床診治工作。樹立并強化急診醫學理念急診醫學有別于傳統的臨床專科，它不是以獨立的器官系統來界定自己的專業范圍，而是以疾病的急緩和危重程度來界定，更加注重患者的整體性和救治的時效性〔3〕。從本調研結果及既往臨床工作發現，急診患者占總就診數比例不高，其絕對數量也較為有限，但急診患者常常發病急，病情多較為危重，涉及的疾病譜廣，需要進行緊急救治，其急救技術具有復雜多樣性，對設備配置和醫護人員的技術水準都有較高的要求，其救治水平和效果對患者家庭甚至社會均可能產生明顯影響〔4〕。因此認為，應重視急診醫學建設和發展，樹立并強化急診醫學觀念，根據急診醫學的自身特點及高原地區急診患者疾病譜，建立和完善急診科的發展模式，培訓合格的急診醫師，抓住搶救患者的最佳時期，采取切實有效的救治手段，提高急診患者搶救成功率，防止醫療糾紛和事故發生〔5〕。
規范設置急診科并配備相關急救設備在現代醫學高速發展的今天，特別是隨著循證醫學的不斷進步，各種疾病的準確診斷和有效救治成為現代醫學追求的目標。急診醫學也不例外，各種危急重癥的診斷及器官功能監測越來越多地依賴于現代化的儀器設備，其有效救治同樣有賴于各種急救設備。因此，要提高各種危急重癥患者的救治水平和救治成功率，特別是患者的整體性和救治的時效性，必須規范設置急診科并配備相關急救設備。強化訓練并熟練掌握急診急救技術急診急救技術的掌握對于提高急診科和急診專科醫師的地位有重要作用，也是提高和保證危急重癥搶救成功率的基礎。急救技術可分為手術性急救技術和非手術性急救技術。一個合格的急診專科醫師應掌握傷病員所需的急救技術，包括心肺腦復蘇術、氣管插管術、呼吸機呼吸支持治療、電擊復律術、有創和無創監測技術等非手術性急救技術;如有條件，也可開展一些手術性急救技術，以盡可能達到救命和恢復患者的生理功能的目的。特別是近年來創傷患者比例明顯增加，而這對大多數嚴重創傷救治具有至關重要的作用。其中主要措施包括手術止血、切除或修補受損的組織和器官、減壓等〔4〕。只有熟練地掌握了這些手術性和非手術性急救技術，才能成為名符其實的急診專科醫師。急診專科醫師的培養仍是亟待解決的問題急診醫學具有它的理論基礎和獨特的專業技術，以體現急診醫學的特色，而急診專科醫師的培養則是現代急診醫學走向可持續發展的基礎〔4，6〕。
急診醫師既不是外科醫師，也不是內科醫師，更不是全科醫師，急診醫師就是急診專職醫師。急診面臨的患者往往不是單一系統的單一疾病，多系統、多器官的復雜急癥也越來越多，這樣的急癥不是某一專科醫師能夠解決的。急診專科醫師首先面對急癥患者并給予及時、整體的救治，因此，急診科醫師就是急診專科醫師，是發展急診醫學的主力軍。但是本次調研的兩所醫院缺乏專業的急診專科人員，僅僅由門診醫師兼管急診患者，沒有經過急診醫學的系統培訓，不具有現代急診的理念，對于各種急救技術也未能熟練掌握，這嚴重制約了急診患者的救治成功率。建議分階段完成急診專科醫師的培養，以提高急診工作人員專業化、知識化程度，真正形成一專多能的復合型急診專科醫師，從而提高急診臨床救治水平和危重病搶救成功率。綜上所述，由于等高海拔地區特有的地理及環境條件，加之經濟條件限制，急診醫學建設和發展仍具有明顯差距。要提高這些地區急診患者的救治水平，應不斷完善急診科的建設，改善配套急救設施，加強急診專科醫師的培養，同時加強對各種危急重癥的病理生理學機理和高發病及特發病特點研究，有針對性地采取及時有效的急救措施，以提高各種危急重癥患者的救治成功率。
作者：屈紀富 胥全宏 文亮 劉明華 彭順舟
解放軍102醫院江蘇省常州市213000
【摘 要】隨著社會的進步和經濟的發展，人們生活節奏加快，各種突發性意外傷害、交通事故、中毒事件逐漸增多，人們對急診醫療服務的期望和需求也日益迫切。急診護理能否高效率、高質量地搶球各種危機病人，是衡量綜合醫院管理和技術水平的一個重要標志。能否妥善處理和解決好急診科室管理中存在的問題，以及是否進行了全科化的培訓，直接關系和影響著醫院的整體形象。因此醫院的急診護理和全科化培訓工作應引起高度重視。
關鍵詞 急救；護理；全科化
急診醫學是以現代醫學科學的發展為基礎，以臨床醫學的診治措施為手段，在機體整體角度上研究和從事急危重癥的及時快速救治及科學管理體系的臨床綜合學科。也就是說，急診醫學是一門用最少的數據和最短的時間挽救生命，減輕痛苦的藝術[1]。急診醫學的定義和性質決定了急診工作的如下特點[2]：
（1）時間性：時間就是生命，生命急救的時間性要求醫護人員反映迅速、判斷準確、救治及時和措施得力。
（2）復雜性：患者多因癥狀就診，多涉及多系統、多學科，要求醫護人員有較強的鑒別診斷能力和較高的綜合救治水平。這些特點對急診專科護士提出了較高的要求。急診護士需要扎實的，全面的基礎理論知識，急診護士必須加強全科化教育和培訓，而急診重癥監護病房中的綜合性護理實踐是全科化培養的重要場所。
1急診護理建設的重要性
隨著社會的發展，我國的疾病譜和死因順位已經發生改變，創傷致死、致殘率在大城市明顯上升，中毒、災害等突發事件屢有發生，對急診醫療服務提出了更高的要求。盡管目前我國急診醫學有了長足的進步，但與國外發達國家的急診醫學或國內的傳統學科相比，急診護理仍然存在一定的差距和問題。如：急診護理發展觀念落后，運行體制模糊和功能定位不明確，急診護理教研水平較低；專業方向不明，風險大，壓力大和待遇低，導致急診護理專業隊伍不穩定。這些因素嚴重影響急診護理的發展特別是急診醫學水平的提高。
2急診護理培訓的現狀和急診科的問題
2.1急診護理培訓的現狀
國外把急救醫學及護理作為本科生的必修課程[3]。而我國則把急診醫學及護理的培養放在了畢業后的繼續教育培訓中，專科的進修培訓教育是我國的特色，但是急診專科人員的進修培訓工作非常薄弱、開展困難。必須采取由專科急診向全科急診形式轉變，采取院前急救—院內急診-重癥監護-康復一體化的急診管理模式，才能從根本上提高急診護理的整體水平，穩定急診護理專隊伍，使急診護理得到長足的發展。
2.2急診科的問題
（1）全能護士培養。
（2）積極調動醫護人員的積極性。
3加強急診護理的管理措施
3.1組織學習
組織全科護士學習相關法律、法規和醫院的規章制度，增強法律意識，牢固樹立“安全第一”和依法施護的觀念。加強急診護士的規范化培訓，掌握常見疾病的觀察要點與方法、危重患者搶救技術及各種儀器的使用方法，苦練基本功，定期進行理論操作、應急能力的考核。護理規章制度是護理工作的規范、法寶，是行動的指南。因此，必須嚴格執行規章制度，將差錯消失在萌芽狀態，為患者提供安全護理。
3.2加強培訓
加強導診人員的嚴格管理及相應的專業培訓，提高導診護士的責任感，使其具備較強的急診意識，對就診者按輕、重、緩、急預檢分診，對危重患者先護送入搶救室，并立即通知醫生、護士做緊急處理，協助診室的醫護人員搬運患者，開通綠色通道。
4全科化培訓的必要性
4.1全科化培訓順應醫學科學的發展趨勢
一個合格的急診護士的知識結構應該是在“全科化”基礎上的“專科化”。過早專科化培養會導致知識結構不全面。因為，隨著醫學科學分支的交叉和滲透，原本屬于專科的知識不斷轉變為全科化的基礎知識，全科化的外延不斷擴展，內涵不斷充實。其他學科成熟的新技術、新業務不斷應用于急診醫學，要求急診人員對其他學科的知識有一定程度的了解和掌握。
因此，全科化培訓順應醫學科學的發展。
4.2全科教育適用于急診護理
我國現階段大多數醫院的急診科是由各專科急診組成，急診科大多配備的是內外科醫師。因此，急診科護士大多較熟悉內外科急救護理，而對其他學科的急救護理較為生疏。急診醫師的水平不均衡性、急診醫師隊伍的不穩定性、醫療活動的個體性及急癥病情變化性，決定了現階段急診護理質量不能滿足社會的需求。急診醫療的特點，要求急診護理適應全科護理的發展方向，加強急診護士的全科化培養就成為必然的選擇。
總之，急診護士需要扎實的，全面的基礎理論知識，急診護士必須加強全科化教育和培養，而急診重癥監護病房中的綜合性護理實踐是全科化培養的重要場所。急診護士從專科護理向急診全科護理發展是本世紀急診醫學發展的需要。
參考文獻
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關鍵詞：急診醫學；精品網絡課程；教學改革
當前，急診醫學教學存在的問題和矛盾正日益凸顯[1]。首先，在理論教學階段，急診醫學課程作為選修課程，學生不同程度地存在著重必修課、輕選修課的想法。其次，在實習教學安排上，急診科實習時間為2周或3周，較為短暫，實習時間的安排未考慮急診隨機性較強、患者往往晚上較多的特點，造成醫學生急診實習時所見的疾病種類較少。急診醫學是一門實踐性非常強的學科，強調搶救的時效性，要求學生能熟練實施臨床急救操作。但是，急診醫學同時也是一門高風險的學科，導致醫學生獲得臨床實踐和鍛煉的機會大大減少。網絡課程具有資源共享性、多媒體性、交互性、開放性的獨特優勢，是一種值得大力提倡和發展的新型教學模式[2-3]。因此，如何根據急診醫學的特點進行教學，通過網絡資源，以解決醫學知識學習、臨床技能培訓等方面存在的問題，將成為急診醫學教學的關鍵[4]。廣州醫科大學附屬第二臨床學院急診教研室一直致力于急診醫學的教學改革[5-6]，構建了急診醫學精品網絡課程，現報道如下。
1網絡課程的制作
以廣州醫科大學五年制學生為主要學習者，網絡課程制作主要包括素材準備和網頁制作兩大部分[7]。素材準備包括文本類素材、圖形類素材、視頻類素材、動畫類素材，主要由廣州醫科大學急診醫學教研室人員完成。課程網頁的制作與主要由我校信息與現代教育技術中心的工作人員完成，采用導航結構組織和展示頁面，以保證美觀、簡單、良好的人機界面。
2急診醫學精品網絡課程的設置
急診醫學是臨床醫學專業的限定選修課，根據學科特點和學生學習的特征，急診醫學精品網絡課程設置了12個板塊：教學大綱、教學隊伍、課程負責人、課程描述、建設規劃、政策措施、課程網站、實踐指導、醫學資源、互動教學、參考文獻、成果獎勵，見圖1。其中，課程負責人、教學隊伍、課程描述、建設規劃、政策措施和成果獎勵主要著眼于介紹急診醫學教研室的發展歷史沿革、人員構成、承擔的教學任務與教學特色以及所取得的主要成績與政策支持，讓學生對急診醫學這門課程和急診醫學教研室有個總體的認識。而教學大綱、課程網站、實踐指導、醫學資源、互動教學、參考文獻則是網絡課程的重點建設內容。參照羅學宏主編的《急診醫學》確定教學大綱，將教學目標劃分為5個層次，即識記、理解、應用、分析、綜合。在課程網站板塊，設置了文本教材、授課課件、授課錄像和思考題4個部分，為學生提供各個章節的教學大綱、授課講義、PPT和授課視頻，以方便學生在線學習，通過課后思考題和作業習題幫助學生自測，有助于學生充分掌握急診醫學的理論知識。針對急診的臨床見習和實習，實踐指導板塊提供了詳細的見習和實習講義，同步提供了急危重患者的接診與觀察、醫患溝通、常見急危重癥處理等臨床模擬視頻，學生通過課前的在線點擊，了解見習和實習的內容要點，同時規范了帶教教師通過臨床仿真模擬訓練來強化學生處理急危重癥能力的臨床帶教思維。為了解決急診醫學實踐性強與醫學生獲得臨床實踐和鍛煉機會少的矛盾，醫學資源板塊設置了急診圖片庫、網絡課件、操作視頻和診治指南4個部分，對教學內容中操作性強的章節，如心肺復蘇、急救四大基本技術以及深靜脈置管等，以圖像、動畫、視頻等多媒體教學素材加以演示，學生通過在線點擊可反復觀摩練習。而在參考文獻板塊，鏈接有國內外相關資源的網站，定時上傳急診臨床病例分析，使學生可以了解相關的醫學動態和醫療診治實況。為了促進教學互動，學生對感興趣的問題或存在的疑惑可在互動教學板塊上進行網上提問和彼此交流。網站管理員定期瀏覽網頁，通知教師進行問題解答和組織討論，形成網絡互動學習。
3急診醫學網絡課程的更新與維護
急診教研室應密切關注學科發展動態，不斷充實課程網站的信息，更新實踐教學照片或錄像，及時將收集的最新文獻資料到網站上供學生點擊瀏覽。網站的維護則由我校信息與現代教育技術中心的專業技術工作人員完成。
4結語
我教研室構建的急診醫學精品網絡課程獲得了廣州市精品網絡課程的立項支持，目前在廣州醫科大學校園內部網絡上供師生試用。實踐證明[8]，急診醫學精品網絡課程的設計與制作符合學科的教學規律與特點，網絡課程的開放性、交互性、共享性能夠有效地調動學生的學習積極性和學習興趣，促進教學模式的改進。急診醫學精品網絡課程可以作為課堂教學和實驗教學等傳統教學模式的有益補充。
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關鍵詞:急診科醫生 全科醫學 關系
中圖分類號:R473 文獻標識碼:A 文章編號:1672-3791(2012)05(b)-0218-01隨著醫學的發展,醫院各領域的研究越來越深入,分科越來越細。急診醫學作為醫學領域中的一門新興的跨專業綜合學科,是以現代醫學科學發展為基礎,以臨床就診措施為手段,從機體整體上研究和快速有效救治急癥,并精心科學管理的綜合臨床學科[1]。它涉及到院前急救、災害醫學、復蘇醫學和危重病學等多個二級學科;全科醫療涵蓋了基礎醫學、臨床醫學、預防醫學、康復醫學和社會科學等豐富的內容,集合了其他學科領域的一體化的臨床專業。現就作者在急診科收住院病人的臨床資料進行分析,探討全科醫學與急診醫學的關系。
1 臨床資料
統計作者自2010年1月至2011年12月期間在急診科收住院的病人2484例,其中男性患者1510例,女性患者974例。年齡最大者為95歲,最小者為出生1天。其中危重病人292例,死亡34例。各病種分布(見表1)。
在急診科進行的診療項目有:使用呼吸機23例(次),心電監護738例(次),氣管插管23例(次),心肺復蘇13例(次),氣管切開2例(次),胸腔穿刺5例(次),洗胃23例(次),心電圖檢查1046例(次)。
2 討論
全科醫學自20世紀60年代誕生起,僅僅經歷了四五十年的歷史,仍然是一個年輕的學科。該學科于20世紀80年代后期引入我國,在國內發展的時間不長,但其臨床的重要性日漸顯著。根據上述臨床資料,從以下幾個方面來分析急診科醫生與全科醫學的關系。
2.1?急診醫學涉及面廣
隨著社會的發展,生產建設、交通運輸、建筑工程、水利電力等迅速發展,意外傷害事故逐年增加,已成為日益嚴重的醫學和社會問題;自然災害如地震、水災、火災、風災等發生頻繁;人口壽命延長,老年人所占比例增加,老年性心血管系統疾病及慢性呼吸系統疾病仍然是威脅我國人民健康的主要疾病,由于這些疾病導致的心跳呼吸驟停、多器官功能衰竭是死亡的主要原因。患者一旦有急病,不管是何種疾病,常常首選急診科。在我們的統計中發現,急診科接診的病人涉及臨床各科的疾病,服務的對象是內外婦兒等各科的任何年齡的患者,而且急診的病人往往病情急,病情危重,如多發性創傷、復合傷、重要器官如心、肺、腦、腎的嚴重病變,以及溺水、中毒、觸電等,往往不是某一專科的疾病,這就客觀上要求急診醫生知識面非常廣,要突破臨床各科的局限,對各科知識掌握熟練,短時間內要判斷出疾病的性質,確定搶救措施[2]。
2.2?急診科醫生必須熟悉各種危重病急救醫學所需要開展的診療技術
從上面所統計的臨床資料中可見,急診科醫生必須熟悉各種危重病急救醫學所需要開展的診療技術,這些都涵蓋了各個二級學科常用的診療技術。
監護技術:(1)體溫、呼吸、血壓、心電圖;(2)血氣生化分析,如動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓、氧飽和度、血液酸堿度、碳酸氫根濃度、二氧化碳結合力等;(3)血流動力學和氧動力學;(4)系統與分級監護等。
診療技術:(1)吸氧技術;(2)氣管插管術、氣管切開術;(3)機械通氣技術;(4)深靜脈穿刺置管術;(5)胸外心臟按壓術;(6)電復律除顫術;(7)調溫技術;(8)洗胃導瀉術等。
2.3?急診醫學臨床思維和臨床決策決定了急診醫生必須具備全局的觀念
急診醫學所涉及的領域遠遠超過其他臨床專科,工作時要求急診醫生在資料和時間有限、病因診斷不明確的情況下做出合理的處置。急診醫生針對急危重癥患者著重強調對目前患者體內病理生理狀況的了解,了解各臟器功能的狀況以及各臟器功能間關聯,抓住目前最可能致命的、最嚴重的問題,同時注意尋找急性加重的誘因,并采取最簡捷、最有效的措施,在最短的時間內用最快的速度進行干預,為進一步專科治療贏得時間和機會[3]。與其他學科相比,這要求急診醫生具備廣博的知識面,具備全局觀念[4]。
2.4?未來發展的趨勢:急診醫生必須是一專多能的高級全科醫生
西方發達國家急診醫療屬于全科醫療,急診醫生必須是經過內科、外科、婦科、兒科等多專業急診醫療訓練以及急診醫療危重癥訓練,并為對上述急診患者進行初步認識、評價、處理與進一步處理安排的臨床工作者[5]。而我國20世紀90年代中后期少數醫院才開始著手培養通科急診醫生。全科急診與專科急診相比有著鮮明的特點:(1)成本/效益比較低;(2)急診總體處置質量較高,而單病種處置質量可能較低;(3)更有利于急診管理;(4)學科體系形成快,但不易于接受。因此,所有急診醫生必須是一專多能的高級全科醫生。
總之,我們認為全科急診醫療的發展史21世紀急診醫學發展的方向,急診醫生與全科醫學密不可分,急診醫生也應接受全科醫學教育。只有這樣才能較好的保證急診科臨床工作的圓滿完成。
參考文獻
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急診、急救、危重病、ICU醫學是近年來逐漸興起的一門新型、邊緣學科，是現代醫學的重要組成部分，也是學科交叉最多的綜合學科［1］。急危重患者能否得到及時有效的搶救，體現一個國家、一個城市、一所醫院的管理水平和醫療技術力量［2］。中醫急診學是運用中醫藥理論和現代科技手段研究急危重癥的發生、發展變化規律和診療技術、救護措施的一門跨學科、跨專業的臨床學科，用以指導急危重癥的中醫臨床救治與現代急危重癥醫學密不可分，是臨床醫學的重要組成部分［3］。根據急診醫學臨床治療的特點，如何培養既具有扎實的中西醫急診醫學基礎理論知識，又能夠運用中西醫結合的方法和技能解決急診醫學臨床實際問題的實用型人才，是我們一直在思索和探討的問題。其中如何提高教學質量是我們直接面臨的問題。近幾年來，我院急診醫學教研室就中西醫結合急診醫學教學方面進行了一系列的探討，現總結如下。
1中西醫結合急診醫學教學面臨的問題
我科承擔了我院急診醫學教研室的工作和上海中醫藥大學急診醫學課程教學，在教學過程發現目前教學中明顯存在以下問題:第一，固守中醫不能治療急危重癥的觀念。急診醫學是運用醫學理論和現代科學手段研究急危重癥的發生、發展變化規律和診療技術及救護措施的一門學科。急救意識的強弱和急救能力的高低是醫務人員、醫療機構乃至某個地區醫療水平的重要體現和標志，而中醫藥由于種種歷史原因被人誤解為只能治療慢性病，不能治療急癥、危重癥，這樣就限制了中醫急救治療的發展。從臨床教學角度看，如何培養中醫專業學生的臨床急診思維、急危重癥搶救能力、中西醫救治能力是我們所面臨的嚴峻問題［4］。第二，中西醫不同醫學體系的混淆。盡管中西醫結合急診醫學專業的教學模式是“兩個基礎，一個臨床”，但中西醫對疾病的認識方法不同，講授的重點也因此不同［5］。每個疾病的中西醫病因病機大多是講課的難點，學生容易將兩個不同醫學體系的發病機制相互混淆，甚至相互排斥。如何將中西醫教學內容整合，中西醫知識融會貫通是我們必須探討的問題。
2中西醫結合急診醫學教學的實施
2．1合理安排中西醫教學內容，優化課程結構首先在學生頭腦中清晰地建立起中醫、西醫兩個不同的理論體系，在認識上不能混淆;其次，根據臨床經驗，以中西醫兩個體系對疾病的療效來分配內容和課時［5］，旨在達到中西醫之間的相互銜接、有機聯系，使急診醫學成為中醫、西醫兼容結合和交叉滲透的課程體系，達到理論與實踐結合、教學內容與臨床醫療實際結合。例如，膿毒癥的治療就很具有代表意義，該病具有綜合征的特點，其發生、發展與感染、免疫和凝血系統功能改變等因素有關，具有復雜的病理生理機制;而從中醫角度分析，該病屬于中醫學“熱病”范疇，感染性休克和多臟器功能障礙則屬于“厥證”“脫證”，主要病機為陽氣來復，邪熱熾盛，正邪交爭，陰津耗損;若進展至代償性抗炎癥反應綜合征(CARS)階段，正氣嚴重耗損，常表現為正虛邪盛。將全身炎癥反應綜合征(SIRS)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)、多臟器功能衰竭(MOF)與溫病學說的衛氣營血辨證體系的關系歸納如下:前驅期(衛分證)-急性典型期(氣分證)-各器官系統感染(各臟腑氣分證)-全身炎癥反應綜合征(營分證)-多器官功能障礙綜合征(營分證、血分證)(炎癥介質異常釋放)-多器官功能衰竭(內閉外脫證)-炎癥介質正常釋放［6］。這樣培養學生逐步掌握中醫的辨證論治體系，掌握西醫的客觀化指標和科學研究方法學的思路，將兩者有機結合，在認知理念和研究方法上相互交叉滲透，由此形成中西醫結合的臨床思維方式。
2．2培養中西醫結合的急診思維方式急診工作的首要原則是如何用最快、最有效的方法解除患者病痛，而不能因為強求中醫治療卻違背醫學倫理道德，所以中醫急診階段仍以中西醫結合急診學為方向。例如，在搶救重癥“中風”昏迷的患者時西藥“甘露醇”的降顱壓的作用優于中藥，而中藥“安宮牛黃丸”開竅醒神的作用則優于西藥，把兩種藥同時應用于同一患者時，既讓學生看到了中藥“安宮牛黃丸”開竅醒神的很好的臨床療效，又體現了中西醫結合的治療方法。所以培養中西醫結合的急診思維方式是培養臨床急診觀念的重要方面［4］。
關鍵詞 急診科 醫療人員 心理健康 SCL90
資料與方法
急診科的醫療人員48名，男8名，女40名；年齡20～57歲，平均30.2±4.2歲；未婚10名（20.8%），已婚38名（79.2%）；中專3名（6.25%），大專22名（45.8%），本科22名（45.8%），碩士1名（2.08%）；在急診科工作時間0.5～14年，平均6.0±7.8年。醫護人員知情，并愿意合作，排除有嚴重軀體疾病者。
方法：采用抽樣法，對全體人員進行SCL90問卷調查，選取同一時間，所有被試者在同一條件下一次獨立完成，當場交卷，不記姓名。發放問卷48份，收回有效問卷46份，有效率95.8%。癥狀自評量表（SCL90）［1］為國際上廣為采用的評定量表，根據原編制者檢驗，效度0.77～0.99［2］，其評定結果真實可靠，共90項，內容涉及情感、感覺、思維、意識、行為、習慣、人際關系、飲食、睡眠，分9個因子［3］。
統計學處理：計量資料采用（X±S）表示，組間比較用SPSS11.0統計軟件進行兩樣本t檢驗，P＜0.05為有統計學意義。
結 果
急診科醫療人員SCL90各因子分與金華等［4］的常模評分比較，發現急診科醫療人員的各因子分與總均分均高于常模，差異具有統計學意義。該樣本的陽性項目數平均46.8，表明90項癥狀在急診科醫護人員中平均出現約46項，較我國常模平均增多約23項（常模24.17），差異具有統計學意義，均反映急診科醫療人員的心理健康狀況較一般人群差，常見的心理癥狀主要表現在焦慮、敵對和抑郁等方面。
討 論
以上測試結果表明，急診醫護人員突出的問題是：軀體化、人際關系、抑郁。以均值+1.96標準差計，國內常模均未超過3分，而急診科醫護人員人際關系因子分超過3分，達到中度痛苦水平。男女比較則女性在人際關系、強迫、其他三因子分>3分。
本研究顯示，46名急診科醫療人員在SCL90問卷調查中各因子均與一般人群差異有顯著性（P＜0.01）。以上結果說明，急診科醫療人員的心理健康狀況較一般人群明顯偏差。其原因是多方面的，主要原因有急診醫學的特殊性和民眾的法律意識、自我保護意識等。
因此，要改善急診科醫療人員心理健康狀況，首先必須提高大家對急診醫學的認識，認識到急診醫學的特點和專業的特殊性；其次，應加強對媒體的監督管理，正確引導媒體對醫方不正當行為進行監督和約束，避免輿論導向將醫務人員置于患者的對立面上而增加患者對醫務人員的不信任；第三，增強民眾的法律意識和自我保護意識。
參考文獻
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1.1急診醫學是一門跨學科的、綜合性極強的學科，其內容往往涉及到多學科、多領域的內容。因此在急診醫學理論教學中首先就應該讓學生明白急診醫學有其獨自的完整的理論體系，既需要專科知識，又不等同于專科知識。需要將急診專業理論與他們已有的專科理論進行對比、綜合，使其對急診理論有更深刻得認識和了解[2]。我們在教學中要求學生緊緊把握急診醫學的臨床特點，即急診醫學的核心是"急"字。在實際工作中，要求急診醫生在資料及時間有限、病因診斷不明的情況下，對各種急、危、重癥患者進行合理的處置，先救命再治病。例如，急性左心衰竭肺水腫時，常采用硝普鈉或硝酸酯類藥物靜滴，迅速降低心臟前后負荷，在短時間內改善循環及呼吸功能，而后再進行病因診斷和處理。同時，在教學過程中我們緊扣當今醫學發展，不斷充實教學內容。當今世界公共衛生突發事件層出不窮，從早期的SARS、禽流感爆發，到當前的甲流肆虐，地震、礦難等天災人禍，學生對此表現了極大的學習和求知欲望，我們在教學中就增加了突發公共衛生事件醫療救援的內容，并將過時甚至錯誤的內容修改、完善或摒棄，如"2005年國際心肺復蘇指南"將胸外心臟按壓與人工呼吸的比率改為30：2；重大災難事故現場傷員的揀傷分類，即"黑、紅、黃、綠牌的含義"等，使學生能及時了解和接受新理論、新進展，讓他們牢固樹立求新、探索及創造的思想，為醫學生的終身學習和繼續教育奠定堅實的基礎。
1.2我們在教學中將"降階梯"式思維作為急診工作的臨床思維模式結合具體病例詳細講解，培養學生正確的臨床思維能力，取得了較好的教學效果。"降階梯思維"是指在急診臨床工作的癥狀鑒別診斷時，從嚴重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進展較慢疾病依次鑒別的思維方式。這里借用了目前抗感染治療中常用的"降階梯"說法［3］。在急診工作中采取"降階梯思維"方式是客觀需要，而不是醫生自我保護的權宜之計。如ACS、主動脈夾層、胸膜炎、肋間神經痛等均有胸痛和胸部不適的癥狀，其中ACS、主動脈夾層是會危及生命的嚴重病癥，必須立即處理，診斷和救治的延誤可能會導致患者的死亡，因此鑒別診斷時就必須依危重程度順序排查。這種思維是真實地考慮病人可能出現的危險，通過實事求是地、全面地臨床思維確定出目前病人的首要危險是什么，也就是說哪些問題將首先危及病人生命，哪些問題將發展為危及生命的情況，哪些問題是病人最難以忍受的痛苦，哪些問題對病人及家屬心理將造成最大的傷害。把這些問題處理好自然會使病人轉危為安，自然會使病人和家屬對醫生產生更多的信任。我們通過系統的理論講授及典型病例的具體分析，學生對這種獨特的急診臨床思維就有了更深入的理解，將對其今后從事急診工作帶來莫大的裨益。
2改進急診醫學教學方法提高臨床急診實習質量
我們在平時教學中，充分發揮我院急診科各種急危重癥多的資源優勢，利用多媒體技術建立急診醫學數據庫，在平時臨床工作實踐中，用數碼相機拍攝實物標本、病人的體征、特征性的檢查結果、照片等，現場實拍災難事故場景、急救過程等，收集大量醫學圖片素材。運用多媒體模擬現場進行情景式教學，既能讓學生感受到急診氛圍，增加學習興趣，又能向學生灌輸急救理念，讓學生學到更多急救知識與技能。此外，我們還充分發揮我院實驗中心擁有的ECS模擬人的作用，運用到急診醫學教學中，取得了很好的教學預期效果，使急診醫學教學質量有了明顯提高。以急診醫學最常見的心臟驟停為例，在原有程序的基礎上，設計了真實的搶救配合場景，逼真地模擬出病人發生室顫、心跳完全停止的各種表現。當學生配合正確，搶救指揮者指揮得當，各負責循環、呼吸的"醫生"，開放靜脈通道的"護士"能在搶救中有條不紊地操作，給藥及時正確，"病人"則逐漸恢復，復蘇成功。相反"病人"則在設定時間后死亡。這一教學模式極大地調動了學生學習的積極性、主動性，優化課堂教學過程，提高學習效率，教學成果斐然，值得在急診醫學教學中推廣應用。
3培養學生對相關法律、法規的學習增強自我保護意識
急診工作風險高，容易發生醫療糾紛，甚至引起法律訴訟，因此在急診臨床教學中應增加對學生法律意識的培養，尤其強調對醫療程序的嚴格遵守，杜絕診療過程操作中的隨意性和不規范行為［4］。通過實際病例的生動分析使學生認識到醫療程序的嚴肅性和違反后可能帶來的嚴重后果，如育齡期婦女腹痛為主訴醫生漏查尿HCG與B超，患者為宮外孕破裂引發大出血而死亡的醫療事故等；通過對相關概念的分析，如：舉證責任倒置、無過錯原則，使學生增強自我保護意識，降低今后實際工作的醫療風險。
急診醫學臨床決策是指針對急診臨床問題，利用有限的資料，在盡可能短的時間內做出決策，它是急診醫學主要專業特點之一［1］，也是影響急診醫師臨床工作時效的關鍵因素。然而，與其它臨床專業相比，急診醫學臨床決策方法的研究起步晚、訓練少［2］。這種情況，對于我們這個先后來自不同專業、主要靠以老帶新和零散的繼續教育邊干邊學的急診醫師團隊來說，感觸尤深。為了提高急診醫師的臨床決策水平，促進醫師的角色轉換和學科建設，從2009年10月至2010年12月，我們首先通過集體研習有關文獻，掌握常用急診醫學臨床決策方法的概念和實施要領；在此基礎上，我們在接診、搶救、晨會、病例討論會等日常工作環節，強化臨床決策方法的運用和總結，取得了初步成效，現報告如下。
1資料與方法
1．1研究對象與研究者急診科固定的15名醫師既是研究對象，也是研究者。其中，男10名，女5名；副主任醫師4名，主治醫師8名，初級醫師3名；來急診科工作以前從事其它臨床專業3年～18年，到急診科工作已1年～16年。研究分工：由科主任、病歷質控員、教學干事共3人組成“研究小組”，負責研究方案的總體設計、日常督導、全科性研討和匯總分析；4名二線醫師負責本班組的組織實施。
1．2研究步驟與分組（1）利用2009年10月～12月共3個月時間，組織急診科醫師反思、歸納急診臨床工作的特點，探尋這些特點對急診臨床決策提出的客觀要求。進而研習有關臨床決策方法的文獻，掌握適合急診臨床需要的決策方法。（2）在2010年1月～12月歷時1年的日常工作中，強化急診醫學臨床決策方法的訓練和運用。（3）對比2009年11月～12月（訓練前組）和2010年11月～12月（訓練后組）急診搶救病例在決策方法上的差異。入選病歷經APACHEII評分均≥15分、且最終有確定性診斷。
1．3急診臨床的特點和對策急診科醫師通過對急診患者、急診科的設施條件和技術能力、急診工作的任務目標等因素的綜合分析，在與門診和病房工作的比較中，形成了對于急診工作特點的下列認識：
1．3．1患者輕重混雜：多數患者認為“發生在自己身上的傷病是最重、最急的”。如何根據傷、病的輕重緩急給予患者及時適當的治療呢？首先需要“獨特的急診醫學臨床決策———優先分揀”［3］。先由分診護士參照《急診科分診標準》進行分診，再由急診醫師敏銳甄別、妥善處置———分揀決策的復雜性。
1．3．2急性病患者多：不少患者病情急迫，多數家屬心情急躁。如何應對？“急診三快”———快接診、快診斷、快處置———臨床決策要積極、快捷、果斷。
1．3．3患者的信息不充足：（1）患者突如其來，陌生面孔多，對既往病史常常全然不知；（2）急性病患者發病突然，在疾病的早期階段就診，尚未展示出疾病的全貌；（3）生命垂危或“病感”強烈或合作性差，使問診受到很大限制；（4）由于“時間早”和“時間短”，又限制了輔助檢查的實施和信息的獲取。凡此種種，使得患者的信息不充足。醫師的認識過程，“直行速獲而可以永終”幾無可能，而是充滿曲折、變化和自我否定的過程———臨床決策的艱難、多變和頻繁。
1．3．4病種繁多：據統計，當前已知的人類疾病達1萬種以上，臨床癥狀達10萬種以上。我科奉行“任何公眾認為需要緊急處理的傷病狀態”來者不拒的原則———認識對象和臨床決策內容的多樣性。
1．3．5患者隨機性大：時有“急診風暴”———幾個危重患者接踵而至，診室內一片、呼救聲。應力求做到一個醫生能夠同時處理5個～7個患者［2］———善于“注意”的分配和轉移，熟練、清晰地做出決策。
1．3．6急診科的診療活動處于開放狀態，急診醫師承受著來自患者病情和患者家屬的雙重壓力，甚至隨時有受辱被毆的危險。應努力做到“卒然臨之而不驚，無故加之而不怒”———臨床決策在高壓下、在干擾中進行。
1．3．7急診工作目標的有限性：對于非急癥和急性輕癥患者，診治不求完備無缺，但求應對確當；對于大多數急性危重癥患者來說，急診科是首診科室而非終端科室，基本任務（目標）是：危重癥的早期識別，初始救治（搶救生命、緩解癥狀、穩定病情），形成初步診斷和妥善安置———臨床決策有所為、有所不為。如果說每一個患者都是一道待解的“題”，那么，門診和病房醫師通常是在“做作業”，環境較安靜，時間較從容；而急診醫師宛如在考場上“答卷”，情勢之急迫和時空之局限又如在索道上的纜車里搶險，局促而危險，其臨床決策理應快捷、優化并能順勢修正。
1．4研習文獻，掌握急診臨床決策的常用方法基于急診臨床的特點，集體研習有關文獻。其中下列3種為必讀文獻：（1）徐騰達、馬遂：急診醫學臨床決策［2］，藉以掌握急診臨床決策方法的概念和實施要領；（2）沈洪主編：《急診醫學》［4］，據以編制用于診療決策的“信息模塊”和“流程圖”；（3）李春盛主編：《急診科疾病臨床診療思維》［5］，研讀其中部分病例，分析其決策方法。工作中，我們主要強化了下列4種決策方法的訓練和運用。
1．4．1模式識別法（patternrecognition）：醫師的記憶庫中有相關病癥的“信息包”，通過整合患者資料能即刻做出病癥識別。此法簡捷、迅速，便于急癥的快診斷、快處置，但需經過“復查”以避免“錨定”偏倚和“確定”偏倚。為了配合此法的實施，我們參照《急診醫學》［4］，編制了10個癥狀單元的“信息模塊”：心臟驟停，急性胸痛，急性頭痛，急性腹痛，呼吸困難，消化道出血，頭昏與眩暈，急性意識障礙，抽搐，急性過敏反應。每個“信息模塊”由若干體現疾病特征的“信息包”組成。例如急性心肌梗死（AMI）的“信息包”被概括為“2／3”，意指在缺血性胸痛、特征性的心電圖改變和心肌壞死標記物升高3項中具備2項即可診斷為AMI，但須注意下列特殊情況：疼痛部位不典型者；無痛性AMI；以下列各組癥狀起病者：原因不明的胸悶、嘔吐、出汗，突發急性左心衰或嚴重心律失常，原有高血壓病者突然出現血壓顯著下降或休克，突然出現抽搐、意識障礙等。#p#分頁標題#e#
1．4．2運用規則法（rule－usingalgorithm）：醫師對面臨的臨床問題雖不能馬上識別，但對此類問題有較深入的理解。在此基礎上，運用已有的規則（流程圖、臨床路徑、啟發式方法）循序進行診療處理。適用于不典型、少見癥群的識別，尤適用于經典病癥的處理。為了配合此法的實施，我們參照《急診醫學》［4］，編制了20組“流程圖”：心肺復蘇，急性冠狀動脈綜合癥，心房纖顫，寬QRS心動過速，心動過緩，高血壓危象，急性呼吸困難，急性肺水腫，可疑急性肺栓塞，上消化道出血，暈厥，昏迷，腦卒中，抽搐，糖尿病酮癥酸中毒，有機磷中毒，一氧化碳中毒，休克，多發傷，婦產科急腹痛。
1．4．3假設－演繹法（hypothetico－deductive）：根據有限的臨床資料，迅速產生診斷性假設→進一步搜集資料，評價假設→修正假設→假設得到驗證→臨床處理。此法嚴謹，但費時過長，僅適用于病情復雜又不甚緊急的情況。我們參考《急診科疾病臨床診療思維》［5］中的部分病例資料，分析其思維過程，探求其決策路徑，習練之用。
1．4．驅動法（eventdriven）：在初步診斷建立前即給予患者的癥狀和體征針對性治療，力求盡快穩定病情，盡快排除可能存在的最壞情況，為進一步完善診察以明確診斷爭取時間和條件。此法最適于病情危急又一時難以明確診斷的患者。至于“排除可能存在的最壞情況”，我們主要采用“危急值”判讀、“降階梯”排查兇險性疾病（如AMI、主動脈夾層、急性肺栓塞、致命性心律失常、重度中毒、嚴重閉合性創傷、婦產科急癥）等方法。
1．5臨床決策方法的運用與評判（1）通過經常性復習，熟記上述四種決策方法和相關的“信息模塊”和“信息包”，達到“復現”水平。將“流程圖”的部分內容“上墻”、全部內容裝訂成冊，起碼達到“熟悉”水平。（2）在每一份搶救病歷的小結部分，增寫分診、診斷、治療、安置諸環節使用了何種決策方法，有何新的體會。（3）在每日的晨會上，交班醫師介紹有借鑒價值病例的決策方法并現場交流。（4）在每次主任查房時，梳理決策過程，比較不同病例間在決策方法上的異同。（5）在每周的病例討論會上，把決策方法的運用和得失作為一項重點內容深入討論。
1．6觀察指標“研究小組”仔細分析進入急診搶救室后最初2h內的診治流程，參照主持搶救醫師當時標記的決策方法，明確其實際采用的主要決策方法及有無決策失誤。比較4種主要決策方法在“訓練前組”和“訓練后組”的應用比例，并比較兩組決策失誤的發生情況。
1．7統計學處理采用SPSS11．5統計軟件進行數據處理。訓練前、后兩組臨床決策方法總體概率分布的比較采用2×C列聯表卡方檢驗，訓練前、后兩組失誤率比較采用四格表法。以P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
可見，經過1年余的臨床決策方法的強化訓練，模式識別法和運用規則法的使用比例明顯提高，假設－演繹法的使用比例明顯降低，而事件驅動法則無明顯變化，意味著決策效率有了提高。另外，在進入搶救室后的最初2h內的診療中存在明顯失誤者，在“訓練前組”為16例（6．5％），“訓練后組”為15例（5．9％），χ2＝0．773，P＞0．05。意味著在提高決策速度的同時，決策質量無明顯變化。
3討論
醫學是一門問題解決型學科。急診醫學要解決的問題急緩錯綜、難易混雜，通常是時間緊、任務重、難度大。接診、診斷、處置以及患者安置的“速度”和“質量”是衡量急診臨床工作優劣的兩個核心指標。如何提高急診工作的“速度”和“質量”？有學者指出：“在急診科最重要的臨床工作不是診斷性檢查或藥物處方、急診操作，而是急診醫學臨床決策”［2］。我們在實踐中也意識到：臨床決策存在于從接診到患者安置整個流程的每一個“節點”、每一個“環節”，是決定診療方向正確與否和其效率高低的關鍵因素。鑒于此，我們通過在日常工作中強化急診醫學臨床決策方法的訓練和實踐，優化了決策模式，提高了診療“速度”，取得了“事半功倍”的效果。急診醫學臨床決策是充滿風險的“不確定型決策”，其臨床思維側重系統性［6］而非還原性、側重功能而非解剖結構、側重逆向思維和“時間窗”概念［4］。其決策方法亦應體現出相應的特點。
【關鍵詞】 心肺復蘇； 培訓模式； 優化組合
急診醫學（emergency medicine）是現代臨床醫學領域中一門新興的、跨專業的學科[1]。心肺復蘇技術是臨床急救中最常用的技術之一，它要求急診醫師不僅有扎實的專業知識和熟練的操作技能，而且要有穩定的心理素質。因此，迫切需要對將來從事急診醫學的學生進行心肺復蘇技能培訓。目前，國內外有很多培訓模式，主要有以下3種，即導師授課模式、視頻指導自學模式及模擬急救場景模式。現將這幾種模式進行比較，并探討可行的培訓模式，為急診醫師心肺復蘇的培訓提供理論指導。
1 導師授課模式
即傳統的臨床教學模式，是目前國內急診醫學教學中應用最廣泛的培訓模式。主要以大課為主，配以幻燈、掛圖、模型等講解。
1.1 優點 導師授課內容明確，層次性強，對心肺復蘇的基礎知識和基本理論能詳細講解。
1.2 缺點 “灌輸式”教學，學生被動接受知識，缺乏宏觀印象，忽視了對學生實際操作能力的培養，授課內容容易忘記，難以調動學生學習積極性。
1.3 評價 心肺復蘇理論知識的學習是學生進行臨床操作的基礎，課堂授課是學生理論學習的重要環節，是各項急診教學模式的基礎，因此，提高課堂教學質量具有重要意義。導師授課前要進行充足的課前準備，這些準備包括授課范圍、講解層次、典型心肺復蘇病例的分析解讀以及高質量PPT課件制作等，以便在課堂上全面、準確的講解，學生也能根據導師豐富、有層次的講解內容做好筆記。導師要將枯燥的理論知識提煉、總結、升華后再傳授給學生，引導學生思考，講課內容要有科學性、針對性，避免照本宣讀，必要時親自示范，將所掌握的臨床醫學知識毫無保留的傳授給學生。此外，學生可以對疑難點當堂提問，隨時解決。但這種培訓模式難以達到培養學生臨床操作能力和特殊臨床思維的目的，而且，導師每次講課必須提前備課，這種教學方法也受導師臨床經驗、知識理解程度的限制。所以，這種教學模式急需改進和提高。導師可根據教學條件和學生具體情況制定具體教學方案，例如，導師可以在平時臨床工作時，將心肺復蘇過程中患者有診斷價值的體征和特征性的檢查結果等素材收集整理成圖片，在授課時用到PPT幻燈片中，既能讓學生看到急診搶救的鮮活案例又能向學生灌輸急救理念和知識經驗。
2 視頻指導自學模式
導師通過多媒體技術和醫學信息技術設計出可行的視頻資料，學生通過電腦觀看學習，達到主動獲取知識的目的。這些資料包括心肺復蘇過程中文字、圖片、圖像、動畫、音視頻資料等信息。
2.1 優點 形象生動，可重復性好，優化了課堂教學過程，學生通過網絡主動學習。
2.2 缺點 視頻的編輯和處理需要導師有較高的計算機處理技術，編輯視頻時導師要深刻理解講課意圖、熟悉心肺復蘇場景，而且，視頻要求資料豐富、有創造性和可觀賞性。此外，如果是雙語教學還要求導師有非常好的專業英語能力。
2.3 評價 對于這種教學模式，導師先根據心肺復蘇的授課知識撰寫稿本，然后把臨床上急需心肺復蘇患者的臨床表現、治療經過、技術操作等錄制下來，然后配以聲音和文字，結合心肺復蘇臨床教學中的難點、重點制作成教學錄像帶，學生通過計算機主動學習觀看。原來抽象的復蘇過程變得形象生動，而且導師還可以通過在計算機上設置各項操作的準確參數，學生可以在觀看時參與其中，選擇各項操作的正確值，如心肺復蘇步驟是ABC（Airway，Breathing，Compressions）還是CAB、心臟按壓的部位和深度等，計算機可以對學生的答案自動測評。這種教學模式既能使學生易于理解掌握又增加了他們的學習興趣和探索能力，還提高了他們的計算機應用水平。如果有條件，導師可以在不影響搶救過程的情況下將整個心肺復蘇過程通過助手錄制下來，整理和編輯制成視頻，給學生觀看。學生在生動的學習中既掌握了心肺復蘇的急救知識，又感受到急診搶救的緊張氛圍，有助于鍛煉其心理素質。此外，導師也可以從國外專業網站上下載最新心肺復蘇圖文資料和視頻錄像，使學生了解國際最前沿的專業動態，提高學生閱讀英文資料的能力。這種授課模式還具有可重復性的特點，學生可以把疑難部分反復觀看視頻，思考解決方法，或者把錄像定格找老師幫助，解決了課堂教學中疑難問題難捕捉的難題。學生及其他醫院的授課教師均反應這種教學方法能顯著提高臨床教學效果。隨著互聯網技術的飛速發展，教學用具和手段都發生了根本變革[2]，高科技的現代化教學技術不斷出現，這種教學模式將有可能在臨床急診教學中被普遍推廣使用。
3 模擬急救場景模式
3.1 優點 無風險性，可模擬臨床心肺復蘇急救情景，簡便易行，靈活性強，可控制性好。
3.2 缺點 模擬技術雖然能夠模擬近似真實的心肺復蘇搶救過程，但人體是一個復雜的整體，在內外環境中的復雜反應遠不能完全被模擬，而且，模擬人沒有社會和心理屬性，和真實的患者尚不能完全等同。這種模擬場景與真實的搶救場景相比還有好多限制性和不可知性，還不能完全取代真實的臨床教學。
3.3 評價 急診工作風險高，容易發生醫療糾紛，不可能每位學員都能親自試驗心肺復蘇搶救，情景模擬教學模式解決了這一問題。它以其實踐性和可操作性的教學優勢，將急診醫學知識與現場模擬場景相結合，學生可以在模擬人身上“無所顧忌”地訓練，“輕輕松松”地學習，避免了由于學員操作不當給患者帶來的傷害甚至死亡。這種教學方法使抽象難理解的內容變得直觀形象，難以用語言表達的內容變得生動具體，溶知識性、趣味性、場景性于一體，有利于培養學生的實踐操作技能和急診特有的反應能力，并且通過模擬現場的緊張氣氛，學生的心理素質也得到鍛煉。而且，導師可以在學生旁邊現場評價和指導，對其動作的準確性和注意事項仔細示范講解。情景模擬教學法要求教師不僅要有扎實的心肺復蘇理論知識和豐富的臨床急救經驗，還要有理論聯系實際的能力，將臨床經驗上升為理論，以便對學生講解。另外，這種方法對模擬人的材料要求很高，例如，在臨床心臟按壓中按壓胸骨的力度太大可能引起胸骨骨折，目前條件下，尚難以找到與人體胸骨屬性相似的材料，學生難以通過模擬體驗這種感覺。
4 討論
導師應根據學生的具體特點，具體分析，將以上模式優化，充分利用其優點，才會起到事半功倍的教學效果。例如，導師可以把授課時間分成兩部分，一部分時間用于課堂講解，另一部分，導師在示教室中親自示范心肺復蘇整個過程，重點步驟著重強調，并留出時間給學生親自練習，對其不準確操作即使糾正；學生在觀看心肺復蘇視頻的過程中，對有疑難的步驟可以親自去模擬人身上仔細體驗，如果還得不到解決，則可以把問題反饋給導師，導師在講課時加以解釋和強調，避免了其他同學對此知識點的忽略；學生在課堂中印象不深的知識可以通過視頻指導，主動尋求答案。另外，導師在心肺復蘇培訓過程中，可根據不同類型的學生選擇合適每位學生的教學方法，比如，有些學生理論知識已經相當扎實，可以把更多的時間放在對其臨床操作能力的培訓上；有些學生偏重于臨床心肺復蘇的實踐，動作要領卻不規范，有些步驟甚至錯誤，可以讓其多參加課堂授課，系統學習心肺復蘇規范操作，這樣在有了臨床經驗的前提下，課堂學習效果會更加深刻。以下資料是不同學者對臨床急診心肺復蘇及其它技能培訓方法的效果總結。
劉健等[3]認為，傳統的導師授課模式由于學生多，師資力量有限，課堂上導師做示范時，許多學生看不清，結果教師非常辛苦，學生的學習效果卻不好。王長遠等[4]通過隨機抽樣法比較傳統教學法和PBL（problem-based learning，PBL）教學法的差異，認為，96.8%的學生喜歡PBL教學法，它能夠提高學生的學習興趣，加深學生對知識的理解和記憶，促進學生實踐能力培養，提高教學質量。他還比較了網絡環境下PBL教學法與傳統教學法的差異，得出，96.7%的學生喜歡網絡教學與PBL相結合[5]。劉曉偉[6]等認為，模擬急診教學是將急診知識教育與醫學職業教育相結合的有效手段，有利于培養“知識寬、能力強、素質高”的高級新型急診人才。楊立明等[7]認為，急診專業課教育必須運用多媒體教學方式，如圖形、圖像處理（PHOTOSHOP）、動畫制作（FLASH/3DMAX）、網頁制作（FRONTPAGE）、影視編輯等多種途徑，提高教學質量。劉潔英[8]認為模擬現場教學能貼近生活，拉近急救與現實生活的距離，實用性強，容易使學員明確學習目標，自覺增加學習動力，調動學員主動學習興趣并積極參與。事實證明，多種培訓模式相互配合，有機互補，能較好的提高急診醫師臨床心肺復蘇技術水平和心理素質，也體現了人性化、高效率的教學理念。
隨著科技的進步以及對臨床心肺復蘇要求的不斷提高，心肺復蘇的培訓已經成為當下急診醫師培訓的重要內容之一。結合近10年在急診醫學教學中的經驗并參考其它專家的研究結果，認為，導師授課模式、視頻指導自學模式以及模擬急救場景模式是教學效果較好的幾種培訓模式，每一種模式都有其特點和優點，是對其他模式的補充和完善。在臨床心肺復蘇培訓模式中，除以上三種主要的教學方法，還有以問題為基礎教學法（PBL）、PBL聯合模擬急診教學法、生理驅動高仿真模擬教學法等。PBL教學模式倡導“以學生為主體，以問題為中心”，最明顯的優點是強調和鼓勵學生積極主動地學習[9]，創造性學習，啟發學生思考問題，培養學生主動攝取知識并利用所學知識去解決實際問題的能力[10]。PBL聯合模擬急診教學，是在PBL教學法的基礎上借助心肺復蘇模擬人，模仿現場心肺復蘇的一種教學方法。這種教學方法不僅加深了學生對心肺復蘇知識的理解，而且使學生心肺復蘇實踐技能得到了提高，有利于培養學生的自學能力和動手操作能力。生理驅動高仿真模擬技術是在計算機驅動模擬系統的基礎上，對模擬人的硬件加上具有心肺等臟器的模擬功能的單元，這些單元具有相對獨立的硬件基礎，能夠獨立感受內外環境的變化而做出獨立的反應，如對有生物活性的藥物、氧氣、其他治療措施的不同反應等，對藥物的反應更符合人體藥物代謝動力學和藥效學反應規律，模擬系統還具有與真人極其相似的外形，有呼吸、心跳、脈搏、瞬目等體征，可模擬真實患者心臟、呼吸驟停的臨床表現，它是情景模式和計算機技術的完美結合。
這些教學方法都是在以上幾種基本模式的基礎上的改進和提高，通過這些靈活的培訓模式，導師授課的職能更加明確，師生雙向互動增多，有利于培養學生的自學能力、思維能力、分析能力和獨立思考能力及實際動手能力。隨著科技的快速發展，心肺復蘇急救觀念和技術也不斷更新，比如，臨床上很成時間認定的心肺復蘇步驟ABC現在更新為CBA[11]，所以，導師要有捕捉科研新動向的敏銳反應力，在臨床教學工作中不斷總結，不斷探索，根據學生具體情況制定出更有效的培訓方法，在教學和實踐過程中重視培養學生的學習興趣和研究能力，對不同層次的學生提出不同的要求，不僅要讓其掌握心肺復蘇的基本理論，還要通過各種可行的方法讓其熟練掌握臨床心肺復蘇的動作要領和準確步驟，培養其獨立思考和獨立解決問題的能力。此外，在臨床工作中，許多心肺復蘇搶救過程是復雜的、不穩定的，學生很難在書本上找到答案，這需要導師在臨床實踐中不斷尋求規律，探索教學方法和技巧，例如，心臟驟停的臨床表現可能不像教科書上講的那么明顯，有些僅有喘息的患者，就是立即進行就地心肺復蘇的指征；在心臟按壓的過程中，對不同年齡甚至不同性別的患者按壓的深度及力度會有很大差別，這些問題需要導師根據寶貴的臨床經驗，將其升華為授課理論，在課堂上或示教中，傳授給學生。急診醫學學科的發展使急診醫學教學水平得以提高，急診醫學教學實踐在一定程度上也促進了急診醫學的學科建設[12]，筆者希望通過這項研究能為急診心肺復蘇培訓模式的選擇提供可行的參考。
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