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導語：在臨床醫學生理學的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
小左和小右是一對雙胞胎兄弟，他們出生在醫學世家，從小耳濡目染，對醫學有著極大的興趣。18歲高考那年，他們所有的志愿都是填醫學院。令父母高興的是，他們雙雙被首都醫科大學錄取了。
因為分數不夠，小右被調劑到基礎醫學專業（八年制本博連讀）。盡管小右對做醫生有著強烈的向往，但是，基礎醫學并不是培養醫生的專業，畢業后也不能考執業醫師資格證。“雖然咱們以后不能當醫生，只能做實驗、搞科研，但是咱們對于醫學的貢獻一點都不比臨床醫生少。咱們研究的是現代醫學的基礎，比如疾病的發生機理、疾病的預防和治療，等等。”這是入學時，輔導員對大家說的話。聽完了輔導員的這番話，小右對這個專業有了重新的認識。
而弟弟小左則走在一條通往臨床醫生的路上――臨床醫學專業的學生既要學習扎實的基礎醫學理論和一定的預防醫學知識，又要學習病因判斷，以及怎樣給予患者最合適的治療，這些都是做醫生的基本功。這對于剛剛邁出高中校門的小左來說，并不容易。
《求學》點津：有下列情況者不宜就讀醫學類專業。
1.任何一眼矯正到4.8，鏡片度數大于800度者。
2.一眼失明，另一眼矯正到4.8，鏡片度數大于400度者。
3.兩耳聽力均在3米以內，或一耳聽力在5米以內，另一耳全聾者。
4.斜視、嗅覺遲鈍、口吃者。
勤學?醫學生的酸甜苦辣
剛開始，兄弟倆所學的課程都差不多，比如醫學物理學、醫學生物學、系統解剖學、組織學與胚胎學、醫學免疫學、內科學、外科學等都是他們的醫學基礎課程。
到了大三，他們的課程設置就開始有了明顯的區別。小左要開始學習婦產科學、兒科學、醫學影像學、中醫學、皮膚性病學、眼科學、耳鼻咽喉科學、傳染病學、神經精神醫學、口腔科學等更偏向于培養臨床醫生的課程。大三暑假，小左學習的主陣地也從學校轉到了醫院。于是，他有了第一次給患者檢查身體，第一次給患者寫病歷，第一次幫患者換藥、拆線，第一次給患者做腹腔穿刺檢查等經歷，這一個個生澀的“第一次”，構成了現實版的“醫生養成記”！他常常說，學習臨床醫學，非常考驗一個人的邏輯思維能力，要知道如何通過現象來找出患者的病因。他每天都像工作狂一樣穿梭在圖書館、病房、手術室之間，并樂此不疲。
而哥哥小右也已經有了心儀的導師和明確的研究方向，他泡在實驗室里的時間也越來越多了。讀不完的文獻、做不完的實驗、考不完的試成為他學習生活的主旋律。此外，他還在老師的指導下嘗試著寫論文。基礎醫學專業的學生一定要繼續讀碩攻博，這樣才有可能找到對口的工作。所以小右常常會和學弟學妹們說：“選擇這個專業之前，你一定要想清楚自己是否適合做科研，是否愿意長時間坐冷板凳，能夠忍受漫長的修煉過程。當然，當你有了自己的研究成果，你所寫的文章讓醫學人受益，也讓患者受益，這種成功的喜悅是任何專業的學生都無法體會得到的。”
轉眼到了第五年，忙碌的學習與工作并沒有將手足之情沖淡，他們反而因為有著同樣高強度的學習經歷而有了更多的理解與包容。他們在自習室里并肩作戰，實習時在深夜兩臺手術的間隙給對方送去方便面……
《求學》點津：基礎醫學屬于基礎學科，是現代醫學的基礎。基礎醫學是研究人的生命和疾病現象的本質及其規律的自然科學。“臨床”即“親臨病床”之意，臨床醫學是研究疾病的病因、診斷、治療和預后，從而提高醫生的臨床治療水平，促進人體健康的科學。
學成?未來的顏色
一轉眼，五年的時間過去了。小左畢業后被保送至本校攻讀研究生，而小右的博士生涯也正式開始了。
有很多學弟學妹會讓他們推薦一些院校，小右說：“很多‘985工程’高校的基礎醫學專業實力都很強，如北京大學基礎醫學院，師資力量雄厚，實驗室的設備也很好；上海交通大學的病理學與病理生理學是國家重點學科，該校的基礎醫學院有65位博導。此外，復旦大學、中南大學、中山大學、浙江大學、華中科技大學等名校的基礎醫學專業也實力強勁。”
面對想學臨床醫學專業的學弟學妹們，小左這樣說：“我覺得開設有八年制臨床醫學專業的學校都實力強勁，如北京協和醫學院、北京大學醫學部、南方醫科大學、復旦大學、上海交通大學、中山大學、四川大學等。臨床醫學專業的學生畢業后大多會做專科醫生，所以要將自己的理想與學校的專科實力結合起來考慮，比如，中南大學的精神病學實力非凡，武漢大學的口腔醫學赫赫有名。”
轉眼就進入了畢業季，兄弟倆最終都能在北京工作。小右留校搞科研，他的同學有的去了醫院，有的進了藥企；小左則進了北京的一家醫院做醫生，他的同學有的做衛生系統公務員，有的做醫藥雜志編輯。
【關鍵詞】專業英語；需求分析；生理學專門用途
英語（EnglishforSpecialPurposes，ESP）是以課程專業具體需求為導向的應用型英語教學，這種教學模式將單純語言學習拓展到專門領域[1]。隨著我國進入經濟全球化和高等教育國際化時代，以及大學新生英語水平迅速提高，有關ESP的教學和研究發展非常迅速[2]。如何應對高等教育國際化挑戰，有效培養學生專業英語學習能力是教師需要思考的問題。為了解本校臨床醫學專業生理學專業英語教學現狀，筆者采用問卷調查獲取學生專業英語學習需求。通過深入了解生理學專業英語學習需求，改進教學策略，提升教學品質。
1對象與方法
1.1調查對象
以昆明醫科大學2014級臨床醫學專業學生693名為研究對象，共發放693份調查問卷，最后得到有效問卷571份，有效率為82.40%。
1.2研究方法
主要采用問卷法研究，問卷為北京大學鄒漫云等[3]設計的“醫學專業英語學習需求分析調查問卷”，并根據教學現狀稍作修改。于課程結束后發放問卷作答并當場收回。調查內容涉及學生專業英語學習現狀、動機、技能以及課程內容、實施等多方面需求，全部為封閉式問題形式。
1.3統計學方法
采用Excel建立數據庫并進行有關數據統計及方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1專業英語學習現狀
為了解學生專業英語學習現狀，設定相關調查項目，結果顯示31.46%的學生表示從未學過專業英語；41.70%的學生有過零星接觸專業英語；6.35%的學生學過一段時間專業英語；1.88%的學生較為系統學過專業英語；1.88%的學生作為專業學過專業英語。關于專業英語課程的收獲，44.44%的學生認為通過學習專業英語可以掌握一定專業詞匯；27.99%的學生選擇豐富專業知識；54.11%的學生選擇提高醫學專業文章閱讀能力；另外還有14.29%的學生認為在其他方面也有收獲。當被問及目前是否有機會使用醫學英語時，13.28%的學生表示有很多機會使用；37.66%的學生認為偶爾有機會使用；而28.57%的學生認為幾乎沒有機會使用。
2.2專業英語學習動機和態度
參與此調查的571份有效問卷中，388名學生認為學習專業英語主要是為將來職業發展做準備，占67.95%；161名學生學習專業英語是為了通過考試、取得學校規定學分，占28.20%；293名學生是為報考研究生做準備，占51.31%；另外還有17.60%的學生選擇個人興趣愛好；17.17%的學生選擇出國繼續深造。關于專業英語重要性認識，75.90%的學生認為專業英語學習對專業學習或工作非常重要或者比較重要；只有4.04%的學生認為專業英語學習不重要；另外還有2.16%的學生認為專業英語學習和專業學習或工作沒有關系。為了與專業英語學習動機進行對比，我們同時調查公共英語學習動機，結果顯示52.09%的學生認為學習公共英語是為了提高語言交流技能；35.21%的學生選擇學校要求的必修課程選項；另外31.02%的學生選擇學習公共英語是為將來工作做準備；還有5.92%的學生選擇其他。
2.3專業英語課程需求
2.3.1公共英語各項技能學習需求。為了與專業英語學習需求進行對比，我們同時調查公共英語學習需求。本次調查結果顯示學生普遍對公共英語聽、說、讀、寫、譯水平自評不高。各項技能滿分為5分，閱讀能力自評分最高為3.22分；口語水平較差，自評分最低為2.98分。采用方差分析對各項技能評分進行比較，學生閱讀能力（3.22±1.30）分自評分高于口語水平（2.98±2.01）分和寫作水平（2.99±1.41）分自評分（F=3.27，P=0.01）。2.3.2需要提高的公共英語學習技能。在聽、說、讀、寫、譯5項技能中，需要迫切提高口語與聽力技能。方差分析結果顯示，這2項技能提高需求高于其他技能（F=5.97，P＜0.001）。2.3.3專業英語各項技能重要性認識。對專業英語重要性認識方面，大多數學生認為專業英語聽、說、讀3項技能比較重要，評分均在4分以上。方差分析結果顯示，專業英語閱讀及聽力重要性評分為（4.02±1.49）分和（4.02±1.35）分，高于寫作、翻譯技能（F=7.37，P＜0.001）。2.3.4專業英語近期需求。在問及近期需求時，9.67%的學生選擇總有機會使用專業英語；34.78%的學生選擇偶爾有機會；14.29%的學生選擇不清楚；26.41%的學生選擇幾乎沒機會；2.74%的學生選擇完全沒機會。關于具體專業英語需求，126名學生表示需要閱讀專業文獻或其他資料；79名學生表示需要擴展醫學英語詞匯。2.3.5專業英語聽力技能學習需求。關于聽力技能需求，43.29%的學生選擇聽懂工作場合英語日常對話；58.87%的學生選擇聽懂涉及醫學內容節目。2.3.6專業英語口語技能學習需求。調查發現34.78%的學生選擇在工作場合與同事用英語進行交流；57.43%的學生選擇與外籍患者或其他客戶用英語進行交流；19.48%的學生選擇口譯。2.3.7專業英語閱讀技能學習需求。在所列出不同閱讀技能選項中，42.57%的學生選擇閱讀英文學術期刊；48.34%的學生選擇閱讀英文醫學報告；39.39%的學生選擇閱讀醫學原版教材；31.75%的學生選擇閱讀英文科普讀物。2.3.8專業英語寫作技能學習需求。至于寫作技能，44.30%的學生選擇英文醫學報告寫作；57.58%的學生選擇英文醫學論文寫作；22.51%的學生選擇英文信函寫作。2.3.9專業英語翻譯技能學習需求。本次問卷結果顯示62.77%的學生選擇醫學文獻翻譯；46.06%的學生選擇在學術會議上及專業相關其他場合進行口譯。
2.4專業英語課程實施需求
2.4.1專業英語課程開設方式。在本研究列出的7種課程形式中，48.05%的學生選擇醫學聽說交流技巧；31.60%的學生選擇醫學實用寫作；38.82%的學生選擇醫學文獻閱讀；24.39%的學生選擇醫學論文寫作；23.09%的學生選擇醫學翻譯；26.12%的學生選擇醫學影視欣賞；12.55%的學生選擇醫學與文學。2.4.2專業英語課程性質。83.19%的學生支持必修課形式；而16.81%的學生不贊同將該課程設為必修課。2.4.3專業英語授課教師。通過本次調查發現33.77%的學生希望有醫學背景的英語教師授課；35.50%的學生選擇英語能力較強的專業課教師授課；還有24.82%的學生選擇由專業課教師和英語教師共同授課。2.4.4專業英語課堂授課語言。至于授課語言選項，27.42%的學生認為英語比例應該在40%以下；35.21%的學生認為英語比例達40%～60%；15.58%的學生認為英語比例60%～80%；另外3.31%的學生認為英語比例應該為80%以上。2.4.5專業英語課堂教學方式。參與該研究的571名學生中，54.26%的學生選擇以教師講解為主，同時鼓勵學生參與教學方式；8.23%的學生選擇以教師講解為主講座式方式；24.24%的學生選擇教師指導下學生自主學習。2.4.6專業英語教材英語和漢語比例。當問及使用教材時，81.39%的學生選擇中英文雙語教材；18.61%的學生選擇全英文教材。2.4.7專業英語課程開設時間。對于課程開設時間問題，認為課程開設時間為二年級的學生占28.43%；14.14%的學生認為課程開設時間為三年級；另外40.12%的學生認為二年級或者三年級開設并延續到臨床實習階段；還有10.24%的學生認為課程開設時間為四年級進入臨床實習階段。2.4.8專業英語授課班級規模。關于授課規模，17.46%的學生選擇20人以下教學班級；38.38%的學生選擇20～30人；還有11.54%的學生選擇30人以上；另外32.63%的學生選擇班級規模無所謂。2.4.9專業英語教材體裁。對教材體裁調查顯示，34.05%的學生選擇經典醫學文獻；28.28%的學生選擇醫學教科書選讀；29.29%的學生選擇醫學優秀期刊論文；17.17%的學生選擇醫學英語的應用文體材料；31.45%的學生選擇醫學相關視聽材料及配套文字資料。
3討論
3.1專業英語學習現狀
此次問卷調查結果顯示多數學生對專業英語重要性認識很到位，但教學現狀是學生接觸和參與的專業英語課程很少。一方面可能與課程學習難度相關，提示筆者在今后教學中盡量從學生角度出發，結合生理學學科特性促進學生專業英語學習。另外可能與此次問卷調查對象是二年級學生有關，目前低年級學生使用專業英語機會并不多，提示教師應當給學生創造更多機會接觸專業英語。
3.2專業英語學習動機
分析上述結果可知，就學習動機而言，大多數學生專業英語及公共英語學習動機明確，而且多數學生對于專業英語與學習或工作的重要性關系認識非常清楚。學生對此課程抱著積極學習態度，這不失為一個很好的生理學專業英語教學開端。3.3專業英語各項技能需求從此次調查結果可以看出，大部分學生對于專業英語學習目標基本一致。在聽說讀寫譯五種技能中，臨床醫學專業學生迫切希望提高閱讀及聽力技能。這可能與將來工作中閱讀技能應用機會更多有關。專業英語學習技能需求結果表明學生期待將專業英語知識運用到專業和工作中去，這鮮明體現了專業英語課程特點，也是與公共英語的顯著區別[4]。提示教師在教學中側重專業英語閱讀和聽力能力培養。
3.4專業英語課程實施需求
學生對于生理學專業英語課程形式的需求呈現多樣化，幾乎涵蓋所有選項。這對教師提出很高要求，提示通過多種形式、多條途徑組織生理學專業英語教學活動。關于專業英語授課教師選項，更多學生選擇由英語能力較強的專業課教師授課；課堂及教材中英語使用比例為中英文雙語；教學方式是教師講解為主，同時鼓勵學生參與的教學方式。上述結果提示教師在組織生理學專業英語學習時應當采取逐漸過渡形式，給學生適當緩沖空間才可以保證教學效果，緩沖有利于學生協調兩種語言，幫助他們同時提升兩種語言專業能力[5]。另外教師還應當積極鼓勵學生參與專業英語學習意愿。關于授課班級人數，更多學生傾向于20～30人小班授課，而且學生希望在二年級或者三年級開設并延續到臨床實習階段。提示小規模教學更有利于增加學習積極性和參與度。綜上所述，目前我校臨床醫學專業學生對生理學專業英語學體呈現積極需求趨勢。學生積極的學習態度更體現出開展生理學專業英語教學勢在必行，因此，生理學教師需要從需求分析中獲取有效數據，最終提高生理學專業英語教學效能。
參考文獻
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【關鍵詞】中醫臨床護理學；教學方法；培養；中醫臨床思維
【中圖分類號】R248【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）02-0130-03
In the TCM Clinical Nursing Teaching in Cultivating Students Clinical Thinking Ability
WANG JinjinZHANG LinlinGUO YiCHEN Zukun*
Yunnan University of TCM，Kunming 650200，China
Abstract：Objective In the TCM clinical nursing teaching to cultivate undergraduate nursing students’ clinical thinking ability. Methods By restructuring teaching content， PBL teaching， case teaching， discussion teaching method， multimedia teaching method and so on， to build a variety of classroom teaching and combine theory with practice.Results cultivate the students’ interest in learning and TCM clinical thinking ability.Conclusion TCM Clinical nursing teaching is the key to cultivating students’ clinical thinking ability.
Keywords：Clinical Nursing of Traditional Chinese Medicine；Teaching Methods；Training；Clinical Thinking of Traditional Chinese Medicine
中醫臨床護理具有實踐性強的特點，其教學不僅要讓學生掌握中醫臨床常見病的概念、辨證分型、護理措施，更應培養學生的中醫護理臨床思維能力。中醫臨床護理學是全國高等中醫藥院校本科護理專業開設的必修課程、特色課程。筆者在教學中，采用重組課程教學內容、PBL教學法、案例式教學法、討論式教學法、多媒體教學法等，構建多樣化的課堂教學，將理論與實踐相結合，教會學生規范辨證，培養學生形成一定的中醫臨床思維能力。現將近幾年的工作經驗總結如下。
1突出培養中醫臨床思維能力的重要性
中醫臨床護理學是中醫藥學的重要組成部分，是在中醫理論指導下，應用整體觀念的理念、辨證施護的方法和傳統的護理技術，對臨床常見病證進行預防、保健、康復、護理的一門學科。中醫理論體系具有抽象、難理解的特點，學生在學習時需要有較強的理解能力和想象力，但有關中醫臨床護理學的課程設置，存在著教學內容豐富，學時少的情況，我院此課程為54學時。為了更好的講解本課程及讓學生能夠充分理解并學會本課程必須要掌握的內容，在教學方式上不能采用傳統的注入式教學法，讓學生在學習時處于被動消極的狀態。應構建多樣化的課堂教學，突出培養學生的中醫臨床思維能力，否則我們培養的學生很難理解中醫護理的實質和精髓，很難將中醫理論運用于護理臨床。
中醫臨床思維是指醫者在臨床診療過程中，應用自己掌握的中醫理論和自身的實踐經驗，在判斷和分析疾病本質、發病規律，制訂治療、預防疾病的原則及處方用藥過程中所表現的思維活動[1]。正確的臨床思維對于醫學理論的實踐應用能起到良好的引導作用，是連接理論與實踐的橋梁。中醫臨床護理思維的特點是整體觀和辨證施護。整體觀是其認識論的基礎，辨證施護則是其臨床實踐的方法論。整體觀念使我們在臨床護理時從整體上進行綜合考慮，以此來把握疾病本質和規律。在護理過程中，將患者視為一個有機整體，不但考慮到疾病本身，同時還要考慮到患者的體質、年齡、情志變化、生活習慣、飲食起居等因素，以及自然、社會諸方面因素。辨證施護是以中醫理論為指導，將望、聞、問、切四診所收集的資料加以分析、綜合、歸納和總結，辨清疾病的性質、病因、部位及邪正關系，并概括、判斷為某種性質的證，在此基礎上確立相應的護理原則和方法，并及時把握證候的變化，隨證修訂護理計劃及措施。因此，護理學專業學生必須掌握中醫臨床護理思維特點，才能正確地對疾病進行診斷、護理，提高臨床綜合應用能力。
2構建中醫臨床思維教學方法
筆者教授中醫臨床護理多年，在教學中采用重組課程教學內容、PBL 教學法、案例式教學法、討論式教學法、多媒體教學法等，構建多樣化的課堂教學，取得了良好的教學效果。
21重組課程教學內容我院采用的中醫臨床護理學教材，以常見病證為經，以證型為緯，運用護理程序“施護”，教學內容較多，但本課程的學時數有限，因此，重組課程教學內容對該課程極其重要。
首先是對整本教材進行重組，依照臨床分科，教學重點在內科部分。其次是對每一疾病教學內容進行重組，將內科疾病歸為七個系統，即肺系疾病、心系疾病、脾胃疾病、肝膽疾病、腎系疾病、氣血津液疾病、肢體關節經絡疾病。以系統為單元進行講授，每一系統先作概述，簡要回顧該系統疾病的生理病理、主要證候及常見證型，簡述護理要點。每一系統選擇2～3個臨床常見疾病進行詳細講解，其余疾病學生按教學思路進行自學。每一疾病按概述（包括概念、歷史沿革、討論范圍）、病因病機、診斷及鑒別診斷、辨證施護、健康教育等板塊進行闡述。將辨證施護作為一獨立內容，由辨證要點、一般護理、分型護治構成，保證辨證施護的完整性，強調中醫臨床思維的培養，突出實用性和中醫特色。
通過實踐證明，該重組課程教學內容的方式對《中醫臨床護理學》的教學有很大的幫助，它理清了教學思路，讓學生對所學課程有一個整體的印象，對所學課程內容也了然于心，而且還能掌握應該從哪些方面入手來學習該課程，減輕了學生的學習負擔，培養了學生學習的興趣，讓教學重點放在了對學生中醫臨床思維的培養上。
22PBL教學法以問題為導向的PBL 教學法能夠給學生對問題探討的充分機會，可以促進學生不斷地思考，培養學生的自主學習精神，培養學生文獻檢索、查閱資料的能力，歸納總結、綜合理解的能力，邏輯推理、口頭表達的能力等，使學生在思考的過程中學會理論聯系臨床實際，培養中醫臨床思維。在實施過程中，以一個系y疾病為單位，講授完該系統2～3個重點疾病后，布置課后開放性思考題，一般以該系統未作課堂講授的疾病病例設計問題，讓學生運用所學該系統疾病的特點及中醫護理的規律和特點，針對病例問題進行相關資料查詢、思考。然后以宿舍為單位進行討論，形成相對統一的意見，可有不同看法。下次課時各小組派代表發言，充分展開組間討論；教師進行啟發和引導，控制討論節奏；做出初步判斷，擬出臨時診斷。教師再提供相關的體檢及實驗室資料，學生再分組進行分析討論，做出診斷及護理措施。教師再進行展示、總結。該教學方法的實施過程，從教師準備資料開始，教師就要結合提綱、病例去查閱大量的文獻資料，設計出相關作業；而同學也要查閱大量的文獻資料，積極與同學交流溝通，同心協力得出最佳結論。這樣的學習，花在前期準備工作上的時間精力大大多于普通的課堂學習，因此不但培養了學生們主動學習的自覺性，使學生獲得扎實的理論知識，起到理論聯系實際的作用，學會正確的中醫臨床思維方法。同時，對教師自身的素質和教學技巧的提高亦有重要意義。
23案例式教學法案例式教學法能充分調動學生學習的主動性， 培養其中醫臨床思維能力及運用知識解決問題的能力，同時吸引學生的注意力，培養學習的興趣，使學生能對所學內容有較深印象。在教學中，筆者在進行每個疾病的講解前，均會先導入一個該疾病的典型病案，并提出一些相關問題，讓學生帶著問題進入該疾病的學習。講授該疾病后，再重新回顧導入的典型病案，請學生回答該病案的診斷、護治原則，護理措施，并對答案進行評價，指出存在的問題、指導正確的中醫臨床思維。選擇的病案要符合教學目的，與教學內容密切結合，具有典型癥狀及體征，便于學生直觀、形象地學習相關知識。案例式教學法剛應用時，因學生不熟悉、不適應，在病案的描述上要按照主訴、現病史、體征、輔助檢查的格式來排列。隨著教學的進展，病案的描述方式則應貼近臨床實際，按患者的敘述方式來描述病案，以可以培養學生學會自己采集病例資料及綜合分析的能力。
24討論式教學法病例討論是醫療護理工作中不可缺少的重要環節，通過不同病例的探討，學生加深對疾病發生、發展及治療護理的認識，從更深層次掌握疾病的正確診治過程，訓練學生的中醫臨床思維能力、綜合分析能力和實際工作能力[2]。討論式教學法通常在教學進行到一個階段時進行，根據教學大綱及教學進程的安排，整個教學過程中會安排4次討論課，一般情況下以兩個系統疾病為一個單元，每講解完兩個系統疾病后，會結合案例式教學方式，給出4～6個關于該兩個系統的典型病案，組織學生進行討論分析。首先將學生以8～10人為一組進行分組，請學生在1個小時內就4～6個典型病案進行小組內討論，大家各抒己見，集中眾人的智慧，對病案作出診斷（包括西醫診斷、中醫診斷及證型）、護治原則，護理措施。然后隨機請各小組1～2名同學進行回答，最后根據學生的討論結果進行總結及評價。該教學方式同樣能充分調動學生學習的主動性，并使學生在討論中集思廣益，學到書本中學不到的知識，增強學生學習《中醫臨床護理學》的興趣，培養中醫臨床思維能力。同時，討論式教學法還有利于學生表達能力、心理素質、溝通能力的提高。
25充分利用多媒體進行教學利用多媒體教學，教師可以制作出圖文并茂的幻燈片或播放相關影碟，可以使教學內容更直觀、形象化，有利于學生對學習內容的理解，降低學習難度，激發學生學習的興趣，提高學習的積極性。同時，還可避免由于教師長時間單純的理論講授造成學生的疲勞，注意力不集中的問題。比如在講解疾病各證型時，不同的證型有不同的癥狀、體征，單純的文字描述會顯得很空洞，學生難以想象出該證的癥狀、體征，而且不同的學生對同一癥狀、體征的描述會產生不同的想象。利用多媒體可以插入癥狀、體征的典型圖片，形象、生動，貼近臨床，有助于中醫臨床思維能力的培養。如一張鼓脹病人的圖片，可使學生深刻地認識“腹脹如鼓，膚色蒼黃，腹皮青筋暴露”的表現，有利于學生對鼓脹病的理解和掌握。
3不斷創新中醫臨床護理學教學方法
在護理學專業學生中加強中醫臨床思維能力的培養，是一個系統工程。在中醫臨床護理學教學中要不斷創新、改進教學方法，突出培養學生中醫臨床思維能力及良好的思維習慣。而且，還應積極協助各中醫臨床教學醫院進行中醫護理臨床實踐基地的建設，提高臨床帶教能力，規范臨床實踐教學，積極引導學生到中醫院參加臨床見實習 [3]，以鞏固和提高學生的中醫臨床思維能力，培養學生中醫臨床護理工作能力。
中醫護理學作為中醫學的一門重要學科，已逐漸成熟與發展，中醫護理學的整體護理觀、辨證施護觀和在預防疾病、養生保健等方面的優勢越來越顯示出其獨特的魅力，逐漸為國內和國際醫學界所理解、重視、研究并采用[4]。中醫護理教育者必須肩負起歷史賦予的重任，著力中醫護理教學方法的研究，加強對護理專業學生中醫臨床思維能力、中醫護理操作技能和創新能力的培養，提高護理隊伍的知識層次和人員素質，為我國護理事業及中醫護理事業的發展提供人才保證。
參考文獻
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山西醫科大學作為地方醫學院校，在全國醫學院校人才培養方面具有一定的代表性，即學校既要向國家輸送高級專門人才，又要服務于區域經濟社會發展，為城鄉培養一大批實用型的醫學人才。自2002年起，學校開始探索地方醫學院校人才培養模式的改革，采取了一些措施。2006年，教育部第一輪本科教學工作水平評估取得優秀之后，深刻認識到當前醫學教育普遍存在醫學生職業勝任力的研究與實踐不足;當今醫學不缺少科學技術，獨缺人文關懷;醫學技術只有與醫學人文有機結合，才能最終成就醫學。為適應醫學教育國際化趨勢，系統深化本科人才培養模式，于2009年啟動了新一輪教育教學改革，進行了一系列實踐。適應社會需求的臨床醫學生職業勝任力培養模式研究與實踐即為其中的一個重點。
二、改革思路
1、勝任力特征與模型研究
職業勝任力的培養既要有理論依據，又要符合區域社會發展需求;既要有特征模型或理論框架，又要有具體的可操作性;既要面面俱到，又要有改革的重點。因此，學校在論證分析過程中，采取循序漸進的過程。其理論依據為中國醫學教育標準與全球醫學教育基本要求(GMER)60條:職業價值、態度、行為與倫理、醫學科學基礎知識、交流與溝通技能、臨床技能、群體健康與衛生系統、信息管理、批判性思維和研究。模型則以主題的方式詮釋文本所蘊含的深層含義，將表征的有意義的描述推斷出準確意義的特征，建立勝任力特征模型。
2、實施步驟
先依據醫學教育標準分解提取勝任力特征，后建立理論框架;而后結合區域社會發展實際，從醫師角度開展實證研究，印證醫學生職業勝任力培養模式。在此基礎上，針對當前臨床類專業學生職業勝任力的薄弱環節，設計交叉融合的模塊，形成具有可操作性的職業勝任力培養體系。項目實施過程中，邊總結，邊完善。
3、階段性工作
一是根據山西醫科大學畢業生質量跟蹤調查結果，對畢業生知識能力結構、文化道德素質、工作狀況、用人單位對學校人才培養的意見進行分析;二是對學校前期開展的山西省四區一縣(太原市迎澤、杏花嶺、尖草坪、萬柏林區和婁煩縣)的衛生需求調查數據進行了再分析，了解了城鄉醫療機構對臨床醫學人才的需求和居民對醫療服務的期望要求［2］;三是針對區域醫療服務特點，開展了醫師職業勝任力實證研究，采用主題分析法和內容分析法相結合，從山西省各級醫院抽樣對醫師進行調查，研究認為職業勝任力特征應包括人際關系能力、專業基本素質、職業發展能力、個人發展能力、心理特質五大類，并對每類進行了詮釋［3］，佐證了本項目的構想;三是對照醫學教育標準，結合勝任力特征與模型，構建了知識課程體系、能力培養體系和素質教育體系［4］，并從中凝練提取了職業勝任力培養的重點。通過以上過程，職業勝任力培養改革思路逐漸明晰，并且得以推廣應用，概括為:以職業精神為先導，構建系統性素質教育體系，培養臨床醫學生的醫學人文素養;以橋梁課程建設為紐帶，提高醫學生知識轉化能力;以四項訓練為重點，提升臨床醫學生綜合技能。三者相輔相成，相互依托，相互交叉融合，構成了“三維多元化職業勝任力”培養體系。
三、改革措施與成效
職業勝任力的培養貫穿教育始終，既要面面俱到，又要有工作重點，經過幾年的研究與實踐，在醫學教育中凸顯成效。
1、五種措施并舉，深化系統性素質養成
當今醫學不缺少科學技術，獨缺人文關懷。醫學技術只有與醫學人文有機結合，才能最終成就醫學。只有加強對醫學生的人文和社會素質的教育培養，人文社會科學的要素才能真正融入醫學科學和技術領域，而且這種素質教育需要系統性地進行，貫穿醫學教育的全過程。學校在教育改革中始終將醫學人文素質養成作為改革重點，經過多年積累，形成了具有自身特色的系統性素質教育體系。①開展大學新生適應性教育。主編出版國內首部《大學新生適應教育概論》教材，在2002級試用，2003和2004級正式使用，必修課和選修課相結合，全員進行職業生涯規劃教育。②實施預防、教育、咨詢、治療四位一體大學生心理健康教育。成立心理健康中心，專兼隊伍結合，大一、大二側重自我成長訓練，大三、大四側重醫學心理與醫患關系教育，大四、大五側重職業心理適應教育，培養應對醫學這個高風險、高壓力職業的心理調節策略，成為山西省首家示范中心，近10多年無一起惡性事件發生。③依托山西醫科大學醫學人文研究中心及山西省高等學校人文社科重點研究基地，舉辦三屆醫學人文周。以走進醫學人文、重新審視醫學為主題，設置醫學人文論壇、影展、畫展、對話、征文等版塊，國內多數知名醫學人文專家和校內眾多醫學專家到場，8000余名學生參與，匯編成果5冊，選錄征文200多篇，喚醒了醫學人文意識，深化了醫學人文認知，強化了醫學人文自覺，推進了醫學人文發展。④設立大學生創新項目。自2004年起，每年評審一次，截止2011年，共投入361．05萬元，已立項979個，參與學生8117人，參與教師3000多人次，共發表學術論文400余篇，獲獎46項。其中獲第七屆“挑戰杯”銀獎，創山西歷史最好成績，極大地調動了學生創新熱情，激發了創新意識，培養了創新思維和能力。⑤開展“綠色通道”導診活動。自1998級開始，臨床醫學生和護理專業學生從二年級起，利用課余時間，有組織的到醫院急診室導診，要求書寫日記，其中生動感人的導診故事精品已結集為《真誠與感動－醫學生導診隨記》正式出版。
2、搭建三座橋梁，提升知識轉化能力
經過多年的教學實踐，我校構建橋梁課程，架設了從醫學基礎課到臨床專業課的橋梁，從臨床技能升華為綜合能力的橋梁，從臨床醫學生成為職業醫師的橋梁，形成了具有特色的教學理論和實踐教學方法。①從基礎到臨床的過渡課程整合。根據“加強基礎，培養能力，注重素質和發展個性”的原則，將課程教學內容進行合理整合。②在實施過程中構建橋梁課程并據其特點，以單項能力培養為基礎向綜合能力培養轉變，以培養臨床醫師應具備的技能、人文關懷和團隊精神為目標，以培養學生的綜合實踐能力和創新能力為根本，以改革傳統的教學模式、教學方法和教學內容為重點，逐步形成了一系列相對完整并具有鮮明特色的橋梁課程教學理論和實踐教學方法。③按照課程設置要求，目前已開設的實踐/實驗項目達60余項，涉及到的學科包括內科學、外科學、麻醉學、影像學、急救醫學、危重病學、婦產科學、兒科學、耳鼻喉科學、眼科學、護理學等。涵蓋臨床基本技能和各專科技能實驗室，構建了從“理論指導—模擬教學—動物實訓—強化模擬—臨床體驗”一體化實踐教學橋梁課程體系。④創建了臨床實訓中心(模擬醫院)，構建技能訓練模塊，開展醫學模擬教育。臨床教學模擬醫院以培養學生臨床思維能力，提高臨床操作能力為目的，融入職業素質訓練，強化醫學生綜合能力培養，推廣醫學教育標準教育理念，最終使學生逐步完成醫學基礎課向臨床實踐、單向技能向綜合能力、模式化思維向集成創新思維、臨床醫學生向職業醫生的轉換［5］。
3、強化四項訓練，提升學生綜合技能
在2011年第二屆全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽上，山西醫科大學榮獲一等獎，也是一等獎獲獎單位中兩個地方醫學院校之一;2012年，獲得華北賽區第一名;之后在2013年再獲殊榮，繼續斬獲全國一等獎，成為目前三次參加、兩獲全國總決賽一等獎的唯一地方院校。成績的獲得與學校對臨床醫學生職業勝任力能力培養的重視和體系的構建不無關系。當前，社會對健康衛生服務需求日益提升，國內外醫學教育發展趨勢和中國醫學教育標準的推出，要求醫學生的培養越來越注重學生臨床思維能力、臨床操作能力、社會服務能力以及職業素質的訓練［6］。學校在職業勝任力培養中，將臨床技能訓練、社區與基層實踐、專業生產實習與社會實踐活動等環節進行系統訓練，強化醫學生專業實踐與服務能力，使醫學生盡快適應向職業醫生的轉換。以臨床技能訓練為例，學校建設了功能齊全的綜合性臨床技能實訓中心，是目前國內建設較早的設備全面、功能較為完善的醫學模擬中心，并已具有一定模擬醫院特點，入選國內19家之一的臨床技能類國家級示范實驗室，為山西省執業醫師臨床技能考試中心。學校臨床技能實訓中心除承擔專業學習階段的臨床技能訓練外，每年還定期組織兩期“標準化病人”和“心肺復蘇”等培訓班。以臨床專業為主，從低年級學生開始，同時吸納非臨床專業學生進行訓練，每年培訓近500人次，可見臨床技能大賽的獲獎得益于全面培訓和層層遴選的基礎。
四、結語
（1）地區現狀
我校位于中西部地區、武陵山片區，按照學校專業建設計劃要求，我們臨床醫學系曾于2011年8月對懷化所在地武陵山片區基層衛生隊伍現狀及人才需求進行了調研，發現農村基層醫療人才和全科醫療高素質人才嚴重缺乏，學歷層次低以中專學歷為主，仍然有少數沒有學歷的醫務人員。我校的臨床醫學專業人才培養定位于面向武陵山片區，服務農村基層，為“人才緊缺型”專業，以加強應用性臨床醫學專業人才培養,滿足基層緊缺醫衛人才需求為目標。
（2）師資現狀
我們學校在短短十三年內實現了由中專至大專到本科的“三級跳”，這種跨躍式發展對學校教師的教育教學觀念、教學思想、教學能力能否及時更新以適應新形勢的需要構成了嚴峻挑戰。中專時期教師大多屬于“經驗型”和“實踐型”教師，教師受傳統的教育思想、教育觀念和教學模式的束縛，對高等醫學教育的對象、內涵了解不夠，教學方法、教學管理仍不同程度地沿用既往的模式。經過專科十余年的改革創新，教師教學水平、科研能力等都得到一定提升，師資素質有了提高，教師隊伍中，研究生學歷人數逐漸增多，但高學歷特別是博士學歷的教師仍缺乏，具有本科教育教學經驗的教師寥寥無幾，在我區或全國具有一定學術水平和影響力的骨干教師更是風毛麟角。作為專科醫學院校，我校臨床醫學專業課程如內科、外科、婦產科、兒科、傳染科等都是在附屬醫院由臨床醫生完成，臨床醫生雖有醫生的臨床經驗但沒有教師的專業基本功，不能將自己的學識外化給學生。另外，臨床醫學系自2010年來引進了許多剛畢業的年輕教師，他們成為診斷學、外科學等臨床橋梁課程授課的主力，從這個角度看，課堂成了年輕教師的實驗田、練兵場，由于師資力量和水平的限制，難以保證教學質量與效果。加之本科學校臨床醫學這個專業對專業課教師本身要求較高，須具備三重性質，即“復合型”人才，一方面要有扎實的專業理論知識，另一方面又要有豐富的臨床實踐經驗和技能，同時還必須有強烈的科研意識，這是保證理論聯系實際、傳授臨床新技能、新方法和科研新進展的前提。因此，適應高等醫學教育需要，提升高校教師的教學水平，是我校大專教師轉型期的現實要求，也是亟需解決的課題。
（3）教學設備
實驗教學是基礎理論的驗證，是課堂理論教學的補充、深化和擴展。臨床醫學又是一門實踐性極強的學科，沒有高質量的實驗相配合，就會像紙上談兵。這就對試驗場地、帶教教師提出了高要求。我校臨床醫學專業生源充足，2012、2013年分別錄取新生831、889人，學生多、實訓項目多，場地設備少的矛盾比較突出。教學設備相對不足，實訓教材特別是視聽教材、電子教材的制作建設不足。實驗教師的教學手段較單一，講授內容陳舊與簡化現象嚴重；表達能力受限，嚴重影響了師生互動。臨床醫學作為一門實踐性很強的學科，見習、實習期間的收獲應該事半功倍。但我校臨床醫學的實習醫院多數是二級醫院、縣級醫院，三級醫院、三甲醫院很少，這種縣級實習醫院，臨床科室不全或分科不細，病種較少，實踐動手操作機會少，無法滿足本科教學目的，起不到真正意義上的實習作用。因此，拓展實習基地，提升實習醫院的級別也是當務之急。
2適應本科教學，提升專業教師教學能力探索
（1）合理的本科辦學定位。曾有專家將高校分為研究型、研究教學型、教學研究型、教學型四類
根據武陵山片區地處偏遠，經濟相對落后，以往尚未有一所醫學本科院校的特點，我們學校應該定位于教學型醫學院校。應當確立面向農村、服務基層的社區定向型人才培養定位，堅持本專并舉，從以專科層次為主逐步過渡到以本科層次為主，旨在培養面向城鄉基層，具有扎實的醫學基礎理論和較強的實踐能力，具有良好的職業道德、人文素質和創新精神的應用型醫學人才或技術應用型相關醫學人才。以國家臨床執業醫師考試和臨床醫學等專業國家基本要求為導向構架知識、能力和素質體系。在專業設置上，應當變學術導向為主為社會需求導向為主，并把為農村、基層、社區服務作為重點。
（2）改善教學條件。臨床醫學對實驗實習的依賴性特別強，“臨床操作技能只能通過反復的實踐才能內化”。
近幾年的連續擴招，導致教學資源相對減少經費嚴重不足，學校雖然盡量充實和優化了現有教學條件，如添置、更新了一批價值210余萬元的仿真模型及投影設備，用于校內和附屬醫院臨床技能實訓教學；新建了90平米的模擬急救實訓室1間；2012年增加2所社區衛生服務中心即盈口、坨院社區衛生服務中心用于全科醫學的見習。實習教學方面，修訂了實習教學大綱，加強了與實習醫院的合作，完善了實習管理制度，加強了巡回檢查和指導，使實習教學質量得到一定提高。通過以上的措施，在一定程度上緩解了實踐教學的壓力，但尚未達到本科教學的要求，而良好的教學條件是本科教學質量的重要保證，未來在學校初升本的轉型期，筆者覺得：應進一步擴大實踐教學面積，購買和更新高仿真實訓模型和投影設備，擴充實踐教學條件，建立滿足實踐教學要求、儀器設備先進的現代化實訓室，和充足的適合專科臨床醫學專業實習教學的實習醫院。
（3）加強師資隊伍建設，提升教師本科教學能力
師資是教育和教育改革的關鍵。近兩年來，學校和附屬醫院為升本以及升本后的臨床醫學專業轉型做了大量的準備工作，相繼修訂了《專業帶頭人和骨干教師培養對象選拔及管理辦法》、《“雙師”素質和“雙師”結構教學團隊建設管理辦法》、《學校人才引進管理暫行規定》及《新進教師培養管理辦法》等制度，形成了較為合理的師資隊伍建設制度體系。2012年，學校專門成立了教師發展中心和國際交流合作處，專門負責全校教師包括附屬醫院教師的培養工作，大力培養青年教師、骨干教師、學科帶頭人。并且引進1名神經外科學專業博士后人才，共安排了74人次參加國內骨干教師教學培訓與考察學習，聘請了8名高學歷、高職稱、高水平的專家、教授到學校做示范性教學，如聘請中南大學湘雅醫學院管茶香教授所做的“醫學本科教學淺悟”，筆者感到受益匪淺，從那豐富的表情、風趣的語言、激情四射的講解、流暢自然的表述中，深刻感覺到醫學教師語言和人格的無限魅力，使人終身難忘。除此之外，附屬醫院也建立健全了教學激勵制度，鼓勵高職稱、高水平醫師兼職從事教學及教學研究工作并通過資格考試獲得教師資格證。同時臨床醫學系制定了針對性、漸進式的教學團隊建設計劃，對青年教師實行導師制；專業帶頭人外出考察，學習先進教學理念、教學方法，開闊視野。2013年臨床醫學系組織學科帶頭人考察了臺灣三所醫科大學臨床醫學專業建設情況，對臺灣醫學教育的人文教育和服務教育理念和方法有了比較深入的了解，獲得較大收獲。通過培養、引進、考察、激勵等方法，已經完成教師培養特別是雙師教師培養的初級階段計劃，下一步會對有培養前途的優秀中青年教師，可選派到重點高校脫產進修或攻讀博士生；對業務水平接近“研究型”的教師，采取給任務、壓擔子的方式爭取科研項目，使之在實踐中鍛煉成長；而且學校和中南大學聯合舉辦“博士班”，重點針對臨床醫學和護理專業的教師培養，以提升臨床課專業教師的學歷結構，優化教師隊伍，提高教學水平。
3結語
1 臨床推理
1.1 診斷推理概念
診斷推理是指醫生從接觸患者開始到獲得確診的推理過程，是一個把觀察到的證據或表現轉換為某一或幾個疾病名稱的過程。證據或表現由四類事實或資料組成，即病史、癥狀、體征、實驗室或X線檢查結果[3]。臨床醫師的診斷推理過程往往是無意識的，即使作為臨床教員，這個意識活動的機制也往往不能內省。
1.2 臨床推理模式
1.2.1 假設-驗證的推理模型 假設-驗證的推理模型是最經典的推理模型。此模型將診斷的過程分成了四個階段：(1)假設生成階段，列舉出一系列與患者主訴相符的疾病。(2)信息搜索階段，進一步搜索與疾病假設有關的資料。(3)資料解釋階段，判斷所搜集到的資料與目前假設的疾病之間的關系。(4)假設評價階段，接受還是拒絕目前的假設，或者按照可能性給出一個等級。此模型基本上采用后推的推理策略，專家與新手都會采取這種策略。這與中醫診療時持有的信念是一致的。
1.2.2 情境推理模型 Groen的醫療診斷推理理論是建立在馮迪克和欽斯基的情境模型理論基礎之上的。馮迪克認為，在讀者的工作記憶中對文本會形成兩種不同的表征：文本背景的表征和情境模型的表征。文本背景是所輸入的論述的句法上的表征。情境模型則是事件、行為和人物的認知表征。文本背景決定了即時的回憶，而情境模型則決定了問題解決的性質。情境模型基本上與心理模型相似。文本閱讀能同時創建起一個命題的背景和一個框架基礎的情境模型。推理能進一步精致情境模型。所謂的專長就體現在個體形成情境模型的能力中。個體所擁有的關于形成情境模型的規則越多，所形成的情境模型也越令人滿意。當個體意識到情境模型的不正確性和不完整性，就會停止前推的過程而采用后推的方法，但這并不會減少專家的前推。
2 中醫診斷思維
2.1 中醫診斷思維概念
中醫診斷思維是中醫診斷疾病活動中表現的思維，通過比較辨別、辨認和判斷望、聞、問、切四診活動收集的資料來認識疾病。其中，辨別病證階段為理性思維，是中醫家把握疾病本質的主要階段。四診活動屬于宏觀認識的感性認識階段，是中醫醫師收集資料的過程，通過癥狀比較、取象比類等思維方法進行辨證，其結果直接影響診斷和治療。辨證要全面精煉、靈活規范，以揭示當前階段疾病的病理本質，從而指導診斷和治療。臨床可用的辨證思維方法很多，但應根據疾病具體情況選用合適的思維方法，以增加辨證的準確性。
2.2 中醫診斷思維模式
中醫學經過長期的醫療實踐，不斷發展深化對辨證的認識，形成了多種辨證方法，如八綱辨證、臟腑辨證、經絡辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證以及病因辨證、氣血津液辨證等。由于辨證的思維方法和臨床信息、資料來源不同，臨床辨證模式也不盡相同。
2.2.1 指標辨證模式 指標辨證模式是在中醫證型研究的基礎上，結合西醫確定每一證型的理化指標，在診斷過程中套用相關的指標為依據進行辨證是中西醫臨床結合的辨證模式。運用在技能訓練，易引導學生把西醫的知識與中醫知識機械結合，不利學生中醫辨證思維方法的形成掌握。
2.2.2 單癥辨證模式 單癥辨證模式具有直覺性思維的特點，其必須建立在豐富的臨床實踐基礎之上，要求醫生對各種或某種疾病的全過程，及臨床表現的主次矛盾的準確的定位必須非常熟悉。其缺點是患者表達能力會影響辨證準確性，醫生易主觀臆斷或犯以偏概全的錯誤。
2.2.3 系統辨證模式 系統辨證模式是在中醫基礎理論指導下，在八綱辨證、臟腑辨證的基礎上，結合多種辨證方法，綜合分析四診所收集的臨床資料，并辨別為某種證候的模式。這種辨證模式比較符合中醫整體觀念，也比較容易保持理法方藥的一致，是一種整體性思維方式，對臨床資料完整性要求較高。缺點是辨證方法較多，不同的辨證方法結論也不盡相同。
2.2.4 癥狀貢獻度辨證模式 朱氏認為，臨床上的癥狀很多，每一癥狀對各病、證的都有診斷意義，但不一定是一對一的直接關系，即一個癥狀對多種病或證，具有不同的診斷價值，每一個病或證的診斷，則往往需要根據多種臨床表現才能明確。為此，對每一癥狀對某一病證辨證的貢獻度，以分值的方式進行界定各證的診斷的通用值，即當各癥狀對各辨證要素貢獻度之和達到或超過時，則這些辨證要素的診斷成立。這種模式比較客觀具有臨床參考價值，但問題是中醫臨床辨證思維過程體現的不太充分，應用難度大。
國內對中醫診斷推理的研究主要基于個人經驗的總結，這些總結頗具經驗價值，具有形象性、概括性、融通性、理論性的特征，但缺少實證。國外研究則側重于從認知心理學的角度去考察醫療診斷推理能力背后的機理問題，他們對醫療診斷推理能力背后機制的探討主要從信息加工的觀點出發。
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【關鍵詞】臨床實踐能力；標準化患者；醫學生
醫學生臨床實踐技能包括對臨床疾病的診斷和處理能力，綜合能力除臨床實踐能力還包含具有人文知識的溝通能力。實踐教學是培養合格臨床醫師的重要途徑，也是醫學教育的重點和難點。由于近年來大學擴招，學校教育由精英教育轉為大眾化教育； 同時由于我國經濟體制和醫療衛生制度改革，醫患關系越來越復雜，患者依從性差，造成學生臨床實踐的機會越來越少，使得醫學生在醫院的臨床實踐能力培養受到一定的影響。如何適應新形勢，保證醫學人才培養質量，成為一個新課題。因此重新認識和理解醫學生臨床實踐能力的培養顯得尤為重要，而如何加強臨床實踐能力的培養是亟待解決的重要課題。
1 何為醫學生臨床實踐能力
醫學生的臨床實踐能力應包括兩個方面，一方面是臨床操作能力，主要通過臨床操作來完成，有具體的完成對象，可以通過不斷練習提高熟練程度和操作水平，包括學生書寫常規醫療文件、參加手術及各類醫療技術操作等； 另一方面是臨床思維能力，主要依靠人的大腦通過觀察、思維、實踐等來完成。二者之間既有內在的聯系，又有很大的不同。培養醫學生臨床實踐能力更應注意加強醫學臨床思維能力的培養，以便于在今后的臨床診療過程中靈活運用理論知識，為病人提供優質的服務。
2 如何提高醫學生臨床實踐能力
2.1 教學方式的選擇
隨著現代醫學的不斷進步，不僅要重視啟發式和創造性教學，更應重視臨床課的實踐性教學，必須培養醫學生的實踐能力。我們的目的 不僅要使學生學會，更重要的是使學生會學。臨床上的大量經驗和知識，必須靠醫學生在臨床實踐中獲得和掌握，因此醫學生必須參加大量的臨床實踐，在醫療工作實踐中不斷增長自己的能力，提高操作技能和臨床診治能力。在新形勢下，這一課題又涵蓋著許多新的內容和新的使命，因此，我們必須更新思想，更新觀念，結合實際，多途徑、多方式地采取具體手段來加以實現[1]。
首先PBL（以問題為基礎）教學法，它是一種全新的“以學生為主體、以問題為中心”的學習法。由美國神經病學教授Barrows于1969年首創，1993年在愛丁堡世界醫學教育高峰會議中得到推薦。經過30多年的完善和發展，PBL在醫學教育領域獲得較快發展。被國內外醫學院校所采用，逐漸成為一種科學的、成熟的教學模式，也成為我國醫學教育改革的一種趨勢[2]。不再是課堂上對知識進行講解和詮釋，而是設計問題，讓學生自己去查資料、找答案，尋求解決問題的最佳途徑和方法，不是一味地灌輸知識，而是在問題的各個環節上給予指導，把握方向，更多地與學生一起去發現和探索，在這個過程中，教師有責任和義務引導學生去獲得作為受教育標志的知識、思辨能力和思維習慣。它分四個階段：提出問題、收集資料、解答問題、總結知識。首先課前發放典型病例，學生根據病例整理歸納以往學過的知識，課堂上根據病例提出相關的學習問題，在老師的指導下確立正確的學習目標，課后學生通過各種條件設施（圖書館、資料室、臨床調查、網絡、教學工具等）查找和搜集相應的文獻資料或相關的知識，探索尋找答案，課堂上進行小組討論，學生圍繞主題進行推理、分析、發表自己的見解，老師對提出的問題及時進行反饋和糾正，然后學生進行歸納總結，在此基礎上確立下一步學習目的。通過PBL教學法的實踐，可增強學生發現問題及解決問題的能力。而且學生的學習熱情高了，學習積極性被激發出來，從被動接受型變成主動要求型，學生成為課堂的“主人”，充分發揮學生的主觀能動性和創造性，教學效果有了明顯提高。在一個學習模塊結束后，進行客觀性臨床技能考核，教師通過引導學生提出問題，指導去如何解決問題，通過編寫臨床案例，擴大了知識面，也有利于基礎與臨床研究的有機結合。
2.2 標準化患者（SP）在臨床教學中的應用
標準化患者（standardized patient，SP ） 又稱模擬患者或患者指導者，是從事非醫技工作的正常人或患者，經培訓后，能發揮扮演患者充當評估者和教師三種功能。目前醫院推行的是病人選醫生、一切以病人為中心的新舉措。加之患者及家屬的法律意識增強，醫患糾紛呈逐年上升趨勢，學生進行相關診療操作的比例減少，對臨床實習的效果產生了較大的沖擊。SP模擬病人，學生通過對其詢問病史及體格檢查，提出該病需做的輔助檢查、初步診斷、診斷依據、鑒別診斷和治療原則，最后由教師總結的教學方法。如此，學生們可以經歷一次從頭到尾全過程診治患者的經歷，并做出自己的診治原則，同時在與教師、同學們的觀點碰撞中，得到臨床思維的鍛煉。這種教學模式開展后，在一定程度上彌補了學生自行診治患者時的緊張和盲目，鍛煉了學生的臨床思維能力，有助于學生們從書本走進臨床。還在一定程度上緩解了臨床教學資源不足的矛盾，能使學生早期得到系統的問診內容及問診技巧訓練，促進了醫患交流能力的培養，有助于學生早期建立以患者為中心的臨床思維方法，收到了較好的教學效果[3]。SP作為教學評估者，對學生的學習情況進行客觀公正的評估和反饋指導，更是常規教學無法比擬的，如標準化患者克服了以往臨床教學或測驗中難以找到的具有針對性的病例問題，可以根據需要使用，提高了測驗的有效性；每個考生都可以面對同樣的患者和問題，提高了評估結果的可比性和可靠性；標準化患者根據統一標準，對受試者做出合理的評判，保證了評估的客觀性和公正性，這是以往任何測試手段所不能做到的，也是臨床醫學生及研究生培養模式探討的一個重要方向。另外，標準化患者可以有效規避醫學考試中涉及道德倫理方面的問題，使標準化患者更接近臨床實際，并符合教學要求。
2.3 理論教學內容的連貫性，根據實際情況及時修訂教學計劃
醫學生的理論學習一般先是基礎科目的學習，然后過渡到臨床科目。比如說學生在二年級就基本結束了系統解剖和局部解剖課程的學習，而內外科及婦產科兒科的理論學習基本要到三年級下學期甚至四年級才來學習，如果之前的學習只是個死記硬背的過程，根據遺忘曲線到一年以后能記住的已很少，而局部解剖學在外科學和婦產科學中又起著舉足輕重的作用；比如顱腦的解剖、神經核及神經束的分布是學好神經內科及神經外科學的基礎；另外，當學習內科某個疾病的病因、發病機制及臨床表現和治療時，能同時講解此疾病的外科治療，這樣能使醫學生的理論學習有連貫性及縱向聯系，使學生加深對某個疾病的整體認識，提高學習效率。因此，我們在實際工作中應及時調整教學計劃，使學生的學習有個連貫性及一致性。
另外，由于就業形勢的嚴峻，一部分學生進入臨床實習就開始復習考研，一部分學生開始為就業操心、奔波，今天去人才交流會，明天又去參加供需見面會，甚至有些學生直接去單位試工等等，都難以安心實習，給實習生的管理工作帶來了嚴重的挑戰，也直接影響了實習效果。因此，要適時地根據市場需求規律來調整我們的教學計劃，主動適應社會。為了避免臨床實習與考研、人才招聘會相沖突，可將教學計劃修改，提前一學期進入臨床實習，剩下最后一學期用于選修課、撰寫論文、參加用人單位的供需見面會等，以適應新的形勢需求。
2.4 堅持理論學習與臨床見習相一致，內外科相結合的原則
當一個疾病的基礎理論內容學習結束后，學生們對這個疾病有了個初步的了解及基本的認識，然后安排學生進行臨床見習，帶領醫學生看病人、問病史、做體格檢查，使學生對疾病有個感性認識，再復習教科書的理論內容，這樣才會觸類旁通、融會貫通。有時學生來臨床見習但這個疾病的理論內容都沒講解過，這樣就起不到臨床見習的作用。大多數學校都能做到先學理論知識再進行臨床見習，但是能做到內外科相結合的教學少之又少，比如說學生學習了肺癌這個疾病，在見習的過程中我們應該安排學生先去呼吸內科了解肺癌患者的臨床表現，然后或者近期安排學生去胸外科見習肺癌手術治療后的患者，這樣使學生對疾病的轉歸及預后也有一個感性認識。再比如對于腦出血這一疾病，我們應該既讓學生去神經內科見習腦出血內科保守治療的患者，也應同時讓學生見習在神經外科進行外科手術的患者，這樣更加深學生對這個疾病治療的認識，讓他們了解到同樣一個腦出血疾病，什么樣的病人適合內科治療，何時該進行外科開顱手術，增加他們對疾病深層次的了解。
2.5 嚴格出科考試制度，不合格者重新回爐
對臨床實習學生的入科出科環節的控制，是為醫學生提供更多臨床實踐機會的保證。在這一環節上，主要是抓好學生出科考試和出科綜合鑒定。出科考試的內容和方式應側重學生臨床實習技能的實際運用，考試成績應納入學生畢業考試的總體成績之中。帶教老師、教研室主任在學生出科前，必須將學生在本科實習的綜合情況認真填寫在畢業實習手冊出科考核表上，如學生參加教學查房、病例討論及聽講座次數、病歷書寫份數及操作情況等； 加大考核學生理論和綜合技能的力度，同時還要對學生的考核成績、出勤及醫德醫風諸方面的情況加以總結鑒定，對不合格的實習學生不準出科。全部實習結束后再由學校組織畢業考試，考試成績分為實習成績和畢業考試成績，記入學籍檔案，確保實習質量。
2.6 學習溝通技巧，提倡人文關懷，建立和諧醫患關系
醫患交談在醫療中是收集患者病史、協助診斷治療的主要渠道。大量的臨床資料顯示，良好的交談技巧與語言藝術，不僅可促進患者的心理、生理健康，而且還能加強臨床防治效果，否則就可能導致醫患關系緊張，甚至醫療糾紛、事故的發生，影響治療效果和醫療質量。因此在實習階段，學生應注重加強自身的語言修養，提高自己的語言表達能力，掌握醫患溝通技巧與語言藝術，以美好的語言藝術鼓舞患者和病魔作斗爭。只有這樣才能獲得患者的信任和配合，建立良好的、符合社會道德規范的醫患關系。人文精神是人文素質培養的核心內容，是以人為本的精神，提倡人文關懷[5]。醫學生的人文精神應以人為中心，即關心人的健康，提高人的健康水平。醫學教育人文精神的缺失，有悖于醫學教育的宗旨。
3 結語
總之，醫學生臨床實踐能力的培養是一個系統工程，涉及到臨床教學、實習過程、學校以及實習單位等諸多因素。只有在充分發揮醫學生主觀能動性的基礎上，不斷地強化管理，嚴明紀律，規范制度，經過學校和實習單位的共同努力，才能造就醫術高明、醫德高尚的合格的臨床人才。
【參考文獻】
[1]楊海燕.醫學生臨床實踐能力培養的探討[J].現代醫院，2010，4，10（4）：139-140.
[2]騰淑文.PBL教學法在醫學生臨床實習中的應用與實踐[J].繼續醫學教育，2011，25（1）：59-61.
[3]邵曉秋，張星虎，張寧.王擁軍醫學生作為標準化患者在神經科臨床教學中的應用[J].中國卒中雜志，2012，10，7（10）：822-824.
人類進入21世紀后，素質教育和綜合能力培養一直是備受人們關注的問題。而人們對生命及健康的關注，使得醫學生臨床實踐能力的培養與提高尤顯重要。現就教學中促進醫學生臨床實踐能力培養與提高探討如下。
1 業務能力的培養與提高
1.1 診療能力：醫學實習生在進入臨床實習前，已經過基礎理論及臨床理論知識的學習，已具備一些系統疾病總論知識及單一疾病的診治理念。而在臨床接觸患者住院，不是以單一疾病就診，而是以癥狀就診。實習生要學會全方面詢問病史，在帶教老師指導下獲得準確的查體資料，有的放矢的適當輔助檢查。帶教老師應帶領實習生分析資料，去偽存真，由表及里，抓出重點，以典型病史、體征來考慮可能的幾種疾病，逐一分析，明確診斷，指導治療。
1.2 病案書寫：實習生要重視病案的書寫，每周交2份完整病案，教師要按病案書寫標準給予修改及逐項評分。病案切實反映了醫生的工作態度、責任心、事業心和對醫學知識了解、掌握的深度，觀察病人的細心程度、醫療作風的嚴謹與否[1]。書寫病歷，要注意使用醫學術語，內容真實、客觀、科學、精煉。書寫病案還應考慮到病案的嚴肅性，病案是法律文書，醫生要學會在法律面前保護自己，維護患方的合法權益。
1.3 臨床操作能力：在培養學生臨床動手能力上要取得患方信任，帶教要做到放手不放眼，避免帶教引起不必要的醫療糾紛。
實習結束后，每科科主任及帶教老師按教學要求對其臨床病案及臨床動手能力按標準逐項評分。每周1次教學查房，每2周1次病案討論及小講座。現在的腹腔鏡手術有利于強化實習生的解剖結構及手術步驟的學習，提供多參觀學習及講解的機會。充分利用多媒體教學，提高實習生的學習興趣及效果。
2 工作能力的培養與提高
臨床工作紛繁復雜，醫學工作要求精益求精，每個實習生分配8~10張床，在帶教老師的指導及監督下完成臨床診治工作。實習生要明確自己的身份，醫學生是不能完成所有醫療工作的，每當遇到疑難問題時一定要請老師出面解決。要慎言慎行莫信口開河。實習生要逐步克服因臨床經驗不足所導致的緊張及膽怯心理，親和力不足及自信心不足的缺點[2]。詢問病史和查體要注意患者的感受，不要讓患者心里感覺不舒服，對久病成醫的患者盡可能事先對其疾病有較完善的準備工作后再與患方交流溝通。病情輕重緩急，實習生要學會識別及靈活處理。有的放矢培養實習生在臨床思維中靈活、創新、全面、突出重點，切忌教條式思維及固化工作模式。醫療工作來不得半點疏忽與差錯，每個實習生需要準備記事本，方便記錄教師的診療指示。在工作中，儀表言談舉止要做到端莊、嚴肅、精神飽滿、熱誠、自信，教師要以身作則。醫療是一個連續而協同過程，學會與同事及上級醫師協同配合和友好相處，以利于開展工作。
3 溝通能力的培養
隨著社會進步，人民群眾文化素質不斷提高，健康知識的普及，法律意識的增強，人們日益重視自己就醫的知情權、隱私權及治療方案同意權等。這就要求每一個醫務工作者掌握一定的溝通技巧。實習生要在工作中學習教師與患方的溝通模式及技巧。
醫學生除了要應用醫學專業知識，還要應用社會學、心理學、醫學倫理學知識與患方對診療措施進行口頭及書面溝通。首先要了解患者的心理特點。患者入院時，往往求醫心切，高度自我為中心，明顯的情感反應，由于對醫學知識的匱乏往往對醫生期望值過高等[3]。病痛、各種有創或者無創的檢查、昂貴的醫療費用、原有生活規律的打亂、工作的受影響，許多患者出現恐懼、害怕、焦慮、緊張、疑慮、悲傷、疑惑、刁難等情緒反應。有些患者對醫生信任，有好感，配合治療，有些患者則對醫生懷疑、不滿甚至挑剔。因此，醫生必須對患者的情緒反應有相當的敏感性并及時疏導。明白患者的心理特點，有利于醫患溝通的開展。良好的醫患溝通的前提是教育學生樹立以病人為中心的意識，全心全意為患者服務的思想，語言要禮貌、親切、通俗易懂、科學。還要重視患者不同的生活背景、年齡、知識水平、理解能力，以取得患者信任與配合。實習醫生要多巡視病房，多傾聽患者的陳訴，多解釋病情，多掌握患者病情發展及治療措施，醫患溝通時還要留意患者的情緒反應，避免生硬的語言、不恰當的言辭，要讓患者明白自己并不是想獲取知識，而是更愿意關心、體貼患者，力所能及為患者解決痛苦。
4 適應能力的培養
醫療工作，關系到患者的生命安全，決定了上班時間任何理由不得離崗，要隨時關注自己一些危重、特殊患者的病情進展，要習慣留下來與值班醫生共同觀察病情及處理病情。下班時間還可以隨時與值班醫生電話聯系，了解特殊患者病情變化。醫務工作者必須有崇高的責任感、事業心以及強壯的身體。實習生要迅速適應醫院特征和工作規律，對目前醫療環境、醫患動態、社會狀況，尤其是醫療醫生工作相關的社會問題予以關注。
參考文獻：
[1] 劉曉華.病案在醫學生臨床實踐能力培養中的作用[J].中國病案，2004，5（6）：39.
1學生方面
1.1局限呆板,盲從依賴學生在診斷時缺乏分析能力,常常帶著書本上的知識或老師初診意見的框框,生搬硬套地去診斷疾病,在治療時,他們跟不上病情的動態發展變化,給人以臨床思維局限呆板的感覺。盲目的“尊師”心理和對儀器設備檢查的過度“信賴”,在病房管理病人時,不敢結合自己管理病人時的所見所想發表自己的看法,表現出臨床思維上的盲從和依賴。
1.2缺乏主動性、創造性學習的能力學生由于長期接受“灌輸”式學習,到了側重實踐的臨床環境后,容易喪失方向,缺乏主動學習、主動提問的積極性,容易在臨床繁多的文字任務中迷失自己。缺乏與患者溝通的能力,在與病人交談時顯得沒有信心,缺乏理性。有的實習生還認為工作以后還有機會學習,即使以后自己所管病人出現現在所轉科室的疾病,醫院還有會診制度,因而忽視臨床實習。
2實習階段教學管理工作的改進措施
2.1醫院方面加強制度建設,建立教學督導工作。我院制定了嚴格的《臨床見、實習生管理規定》、《教學醫院管理細則》、《教學秘書管理規定》等一系列規章制度,同時成立由院長、分管副院長為領導組長、教學管理部門、教學秘書等組成的三級網絡管理領導小組,實行由院長、科教科、教學秘書這一管理路線,學生日常工作由科教科統一分配給各臨床教學秘書,臨床在教學過程中遇到問題,則統一向科教科反映,再由科教科反映給院領導,進行統一協調和解決。醫院還發揮教學督導組在臨床教學質量控制中的重要作用,這也是我院對學校先進教學管理模式的一種借鑒。醫院通過聘任教學經驗豐富的專家和教學管理人員擔任督導員,組成“教學督導組”定期到各病區對臨床教學及實踐教學進行評教評學,現場點評授課,給帶教老師指出優缺點,使之及時整改,規范教學、提高教學質量。
2.2教師方面著力建設一支德才雙馨、精于教學的師資隊伍,是教學質量不斷提高的關鍵。我院挑選臨床帶教老師一般要求是從事臨床工作2~3年的住院醫師及以上職稱人員,同時取得高校教師資格證者優先考慮,由院科教科對其進行資格審定,教學管理領導小組通過后方能從事臨床帶教工作。帶教老師是學生的引導者,不僅帶業務、帶技術,更重要的是帶思想、帶品德,務必選拔一些理論知識好、臨床經驗豐富,具備良好職業道德的老師擔任帶教工作。為了保證授課質量,醫院教育主管部門定期召開教學秘書會議,以便及時發現臨床帶教過程中存在的問題,從而不斷提高教師的教學水平。醫院還將臨床教學與醫師的個人獎金、培養、評優、職稱和晉升等密切掛鉤,對教學效果好的教師個人和教學效果好的科室進行表彰和獎勵。