時間：2023-10-08 10:25:15
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急診醫學作為臨床醫學的二級學科，不是以獨立的器官系統來界定自己的專業范圍，而是以疾病的急緩和危重程度來界定。在現階段，急診醫學存在著許多突出的弱項，特別是急診醫學教育的薄弱更加成為阻礙急診醫學全面發展的主要因素。醫院急診科作為急診醫學的主體，肩負著急診臨床教學和研究的重要任務。而臨床工作是急救醫學的重點，在具體工作中，急診醫師需要應對各種突發事件和各類急危重癥患者，因此對于急診醫師個人的綜合素質有著嚴格的要求。傳統的急診醫學教學方法以教師教、學生學的“填鴨式”教學方法為主，教學形式單一，互動性差，實踐性不強，學生缺乏積極性和主動性，其分析能力、推理能力、創新能力以及對知識的拓展能力明顯不足，不利于培養急診醫師的創造能力和現代醫學思維。另外，在目前的醫療環境中，實習醫生、進修醫生在進行急診醫學臨床實踐學習時，因現實環境所限，缺少實踐的機會。患者經急診搶救后很快轉至專科治療，傳統教學方法在這里受到限制。
2“癥狀-疾病-急救技能”漸進式教學模式的具體實施
急診醫學的教學首先要讓學生思考如何去面對臨床急診問題，應將敏銳的觀察能力、快速決策能力與綜合搶救能力作為一名急診醫生必須具備的專業素質來著重培養。因此，急診教學課程建設的重點應放在培養學生在“急診”這一特殊環境下快速判斷病情、建立診療思路、完善相關檢查、做出相應處理、綜合急癥救治的能力。
2.1以癥狀為綱
新的課程建設中，打破以病種為綱的內容編排，教學內容以癥狀為綱。設置急診常見的臨床癥狀，如：呼吸困難、胸痛、腹痛、昏迷等。盡管學生已在診斷學、內科學、外科學、婦產科學等課程中學習了以急性腹痛為發病癥狀的相關疾病，但學生并不清楚在面對一位以腹痛為主訴的患者時，如何厘清臨床診療思路，并運用所學的診斷學、內科學、外科學、婦產科學等學科知識做出初步診斷，進而實施檢查并進行有效治療。因此在教學內容設置上，就以腹痛為教學內容，模擬醫生在急診室的實際工作場景，對上述癥狀進行引導性教學，以教師豐富的臨床經驗作為指導，培養學生的臨床思維，讓學生在回顧已學知識的基礎上，積極思考如何做出正確的臨床判斷、如何進行快速診斷與鑒別診斷，從而提高學生的邏輯分析能力和快速判斷能力。通過設置這樣的學習內容，采用相應的教學方法，如問題導入式教學、PBL教學等，使學生在學習腹痛這一內容后，能夠在臨床、在急診遇到腹痛患者時不至于感覺無從下手，并隨著其臨床經驗的積累，對腹痛這一常見急診病癥有清晰的臨床診療思路、準確的臨床判斷和正確的診治處理。
2.2以疾病為重點
對與外科學、內科學重復的內容，在急診醫學課程設置中則不再重復，如氣胸、急性左心衰、消化道出血等,而對于急危重癥所特有的、多發的、常見的疾病則在明確了癥狀診療思路的基礎上進行重點講述、學習。以休克為例，在傳統的教學體系中，并無某一門課程系統、詳細講述其病理生理機制、臨床表現、診斷及急救措施，而休克又是每一位醫生，尤其是急診醫生經常需要面對的，因此對即將進入臨床的醫學生以急診的角度對休克進行系統教學是極為必要的。這將使得學生重溫休克的病理生理知識，聯系內科、外科、婦產科、兒科所學的可能導致休克的疾病，進而明確休克的病因學，最后掌握休克的治療原則。通過這樣的學習，學生的視野將得到極大開闊，不但能將以往學習的知識通過“休克”聯系起來，更能將休克的具體治療方法帶入到各?？频呐R床實踐中。
2.3以急救技術為關鍵
在學習了急診癥狀診療思路、常見疾病診療后，急救技術則是急診醫學的落腳點，也是學習的一個關鍵點。因此，與傳統重理論、輕實踐相比，本教學將急救技術放在了極其重要的位置，例如將心肺復蘇術、多發傷處置、氣道管理（含氣管插管、氣管切開）、深靜脈穿刺等急救技術加入到課程中，提高學生的實踐能力，培養學生扎實的臨床操作能力。對基本技能的教學，我們以醫院的臨床技能培訓中心為教學場所，采取模擬教學，先由教師講解、示范，再由學生在模型上訓練、掌握，最后設置各類急診場景對其進行考核。以心肺復蘇為例，以往學生通過大課學習了心肺復蘇的知識，但由于并未真正掌握心肺復蘇的技術，在臨床實踐中常常表現得手足無措。針對這一實際情況，一方面我們加強了心肺復蘇理論課程中對實踐操作技能的細節講述，在重視理論學習的同時提高實踐能力的培養；另一方面我們設置了心肺復蘇實踐課程，充分利用臨床學院所擁有的現代多媒體模型，采取小班授課，教師手把手教，學生親自動手實踐。同時，我們科學制訂了考核標準，以最新的心肺復蘇指南為指導，編寫了標準化的考核大綱，讓每位學生都能掌握心肺復蘇的理論知識和操作技能。
3“癥狀-疾病-急救技能”漸進式教學模式的意義
急診醫學的特點是實踐性強、發病急、病情危重、變化急速、時間短、應急性高,要在瞬間決定病人生死存亡,這時任何的操作都要精、準、快,而沒有試驗的機會,這就決定了急診醫生所負擔工作的艱巨,也造就了急診醫生的實踐能力要求更高,其培養比其他醫學學科更加嚴格。傳統條件下,急診醫學教育和其他內外科醫學教育一樣,都致力于“課堂教學-課后臨床見習-教師臨床講解與示范-學生自行理解與掌握”。臨床實踐能力的提高需要反復的臨床實踐與操作,需要相應病種的反復處置與經驗積累。盡管近年來我國急診醫學的教學工作取得了很大成績,但是目前仍面臨一些不足,如沒有整體的救治方式(思路)、實習時間短、急診的資源設備未得到很好的利用等。隨著社會的進步和醫學教學要求的提高,在病人身上學習和演練臨床技能的學習方式在倫理道德、法律法規等各方面越來越多的暴露出許多困難與弊端,在病人身上進行實習越來越被社會大眾所不能接受,尤其近年來法律的健全以及人們自我保護意識的增強,醫學實踐教學中的問題越來越多———臨床病例少,病人不配合等,既往在真實患者身上進行的實習方式,越來越受到限制。同時,在現行的醫療法律法規下,以及保護病人根本利益的前提下,任何試驗性的操作都是不允許,也不應該在病人身上實施,尤其是急診醫學。這些情況都對以往以病人為見習和實習主體的傳統教育教學模式帶來了新的難題。
2高端模擬系統在醫學教育中的優勢
當以病人為實習對象的可能性日趨減少時,模擬與虛擬技術的出現與發展給予了我們新的平行教育途徑,模擬與虛擬技術開始走向醫學教育的前沿,尤其是近年來,高端醫學模擬技術日趨成熟,醫學模擬教學也逐步成為一種重要的教學方式。所謂高端模擬系統是一門利用模擬技術創設高仿真模擬病人和臨床情景來代替真實病人進行臨床醫學教學實踐的教育學科[1]。它倡導以盡可能貼近臨床的真實環境和更符合醫學倫理學的方式開展教學和考核,創設出模擬病人和模擬臨床場景,利用更加科學和人性化的教學和考核手段培養醫學生敏捷正確的臨床思維及處理問題的能力,全面提高學生的臨床綜合診斷能力及各項臨床操作技能,從而在有效培養臨床醫學人才的同時也減少了醫療事故和糾紛在臨床實踐中的發生[2]。在我國,高端仿真模擬訓練技術,尤其是以“生理驅動技術”為核心所制造的模擬人,可以稱得上是真正意義上的模擬病人[3]。它是一種結合多種生理功能的多級綜合模擬系統:這些功能包括心肺系統、肌肉神經系統和中樞神經系統。模擬系統可顯現出各種臨床表象(如:自主呼吸、眼瞼眨動),同時監控參數變化(如心電圖、血壓等),并在指導者不進行干預或干預極小的情況下對操作者的行動產生反應。其訓練真實、方便、多樣、可行、安全、可控、可重復等諸多優勢已經得到了國際上的普遍認可[4]。這些優勢就決定了高端醫學模擬系統在急診醫學教育教學中的可行性。
3高端模擬系統在我系急診醫學教育中的應用
在2008-2009年度,我們對臨床系和口腔系選取兩個班的學生應用高端模擬系統,從理論、見習、操作和考核等方面進行了急診醫學新教學方法的改革嘗試。理論教學。理論教學仍然采用傳統的課堂教學模式,與既往急診醫學教學模式不同的是,減少了急診醫學授課與內外科授課之間重疊部分的內容,增加內外科授課中屬于自學或略講、但又與急診醫學密切相關的內容。利用豐富的電化教學課件及我系自行錄制的教學錄像,反復強化、強調急診醫學的急、危、重特點,同時利用平面與立體相交叉的方式,鞏固學生理論知識內容。例如在心肺腦復蘇的講解中,利用自行錄制的教學錄像,不僅在課堂上予以電化教學,同時還通過網絡的方式,為學生提供共享,為學生的反復觀摩、理解提供可能。加強床前教學與特殊病例討論小結。在學生臨床教學期間,結合我科留觀病人的實際情況,為學生講解臨床處理的方法及內容,并適時的提出相應的問題,為學生課后的思考和查閱文獻提供一定的引導和幫助;同時,通過高年資教師帶領學生參加臨床教學,讓學生在實景情況下觀察和學習急診處理。實習期間,組織學生調閱我科積累的教學病例資料,在高年資帶教教師主持下,共同探討、分析特殊病例的臨床資料,并由此引出在臨床實踐過程中遇到類似患者的處理及鑒別,提高學生的臨床技能。學生操作能力培養以及高端模擬系統的應用通過前面所述教學階段過程,學生基本上掌握了急診醫學的基本理論知識,也對急診患者的臨床處理有了一個基本的概念認識。在高端模擬系統方面,讓學生在具備一定急診臨床技能的情況下,進行手把手示范教學,然后讓學生分批次在模擬人上進行練習,并由學生互相發現和指正操作過程中的不當之處,而帶教教師進行質量監督。與傳統教學相比,高端模擬系統可提供多種臨床可能的練習,除了心腦肺復蘇外,還可以進行胸腔閉式引流、診斷性腹腔穿刺、急救藥物處置及其反應、氣管插管、動靜脈穿刺、除顫、起搏等。通過多種多樣的急診技能練習,不僅進一步調動了學生的積極性,同時也提高了學生的急救技能。急診教學考核。除了傳統的筆試理論考試外,利用高端模擬系統能更好的考核學生的實踐操作能力,同時,在設定相應的急診病患模式下,也可以考核學生的臨床分析、診斷及處置能力。例如,給學生設定急性空腔臟器穿孔的病患,但只給出患者的病史及臨床癥狀,讓學生利用高端模擬系統進行查體,并要求學生描述患者的可能診斷及依據,以及需要進一步進行的檢查,同時還可考核學生診斷性腹腔穿刺的指征及方法。
急診醫學是一門年輕的邊緣學科，它是以臨床各科知識和技能為基礎的具有全科性質的實踐技能要求較高的醫學科學，突出在急、危、重癥方面以及應急能力上。急診醫學發展的關鍵在于專業人才的培養。為此，我們結合我院急診醫學的特點和臨床中存在的問題，探討如何培養急診醫學專業人才。
1. 我院急診醫學學科特點
本學科設有急診內科和急診外科二級臨床學科，是集醫療、教學與科研為一體的二級學科。主要負責接診、搶救急、危重病患者；對即刻危及生命的患者進行搶救；對危重病生命體征不穩定者穩定生命體征；對一般急診就診患者識別潛在威脅生命的危險因素；為專科輸送病源；培養訓練一支急救專業隊伍，以適應突發事件的緊急醫療救援。
2. 我院急診醫學人才培養中存在的問題
2.1 急診醫學學科是一個新興的學科，專業固定醫師為數不多，加上由于急診的醫務工作極為艱辛、工作難度大、風險性極高、精神高度緊張、體力消耗大等特殊原因（我院急診科醫生70-80%是高血壓），人心不穩，容易流失，人員緊缺。
2.2 目前我院的急診專業醫生，基本上都是從其他臨床專業轉行而來，在沒有任何成型的專業教育情況下，依靠前輩們的指導，利用加強自身學習和實踐，努力適應著急診醫學對急診專業醫生的要求。與其他省級醫院相比，我院急診醫學的發展仍存在差距。
3. 培養急診醫學專業人才的對策
3.1 建設一支穩定的急診醫療隊伍
搞好急診工作必須首先要有一支長期穩定的急診醫療隊伍，故應抓好急診科人員的引進和培養、保持業務骨干的相對穩定、保證急診工作的連續性。急診科若沒有一支自己的訓練有素、反應敏捷、急救操作熟練、基本功過硬的急診醫療隊伍，急診科的建設發展和提高救治水平、應對突發公共衛生事件的能力就無從談起。
3.2 加強急診教學
（1）加強理論學習：在本科和研究生課堂教學中扎實學好基礎課和各專業課程的同時也要加強學習急救醫學理論知識，這對學生綜合素質的提高是非常必要的。
（2）進行模擬訓練：模擬訓練為近年來日趨應用廣泛的教學方式，主要有心肺復蘇術、氣管插管、深靜脈穿刺等。可以使學生得到各個方面的訓練，為臨床實踐奠定基礎。
（3）提高臨床實習質量：在理論學習和模擬學習的基礎上，在有高年資臨床醫生指導下進行實際工作。臨床實踐是在臨床運用以往學習的知識和技能為患者服務，并在服務的過程中逐步完善自我。
（4）重視教師業務培訓：教學基地亦應加強帶教老師的培養與教學人才梯隊建設，進一步明確帶教老師在臨床實習教學中的主體作用，賦予其必要的責、權、利。急診醫學的臨床實習教學更需要專人負責制。
3.3 加強臨床培訓及考核力度
1.1培訓項目為了應付各種緊急情況，美國要求所有的醫師都要上過急診醫療服務體系課程［4］，同時還規定了全職型的急診醫師不僅需要大量的急診知識，還需掌握整個急診醫療服務體系的知識。為此，美國急診醫學委員會（ABEM）、美國急診內科醫師學院（ACEP）、急診醫學住院醫師導師理事會（CORD）、急診醫學住院醫師聯合會（EMRA）、急診醫學住院醫師評議委員會（RRC-EM）、學院急診醫學協會（SAEM）聯合制訂了急診醫學臨床實踐模式。急診住院醫師培訓計劃包括內科、外科、創傷、心血管病、骨科學和產科學，以及對藥物中毒和家庭暴力的識別和干預技能等，此外還應該加強其他非專業技術的培訓，如計算機技術、客戶服務、商業管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫師通過這項培訓。美國急診醫學會還為住院醫師提供各職業階段的培訓，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫療服務。而全美急診?？漆t師獲得批準的培訓項目共有467個。主要包括：醫院管理、臨床法醫學、臨床藥學、科研、重癥醫學、災難醫學、院前急救系統（EMS）、環境衛生、老年急診醫學、全球急診醫學等等。絕大多數急診醫學?？婆嘤栱椖繉儆谝韵聨最悾涸呵凹本认到y（EMS）、超聲、兒科急診醫學、全球急診醫學、科研、毒理學、重癥醫學、醫學模擬、醫院管理、醫學教育、災難醫學和運動醫學。
1.2資金保障?？漆t師在急診培訓期間的工資大致與住院醫師相似，約為每年6萬美金，而這部分的培訓項目基金一般不來源于聯邦政府，而是由接受培訓醫師所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數受訓醫師都會參與科研工作，以獲取一部分的勞務報酬。
2中國急診醫學教育培訓體系
雖然我國的急診醫學起步較晚，但我們充分認識到急診醫學是一門涉及面廣、實踐性強的臨床醫學二級學科，是臨床各學科的基礎學科。近10多年來，我國的急診醫學迅速發展，已形成了院前急救、醫院急診、危重病監護三位一體的急診醫療服務體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由臨床、科研、教學相結合的急診專業人員隊伍。但全國現有專職急診醫師僅約5萬人，其中80%~90%為其他專科醫師［5］，且學歷層次參差不齊。因此，我們必須加強急診醫學教育，尤其要做好畢業后教育工作。
2.1教育過程與美國不同，我國是從2010年才開始在上海先行試點住院醫師規范化培訓項目的。完成院校醫學教育的醫學生，將以社會人的身份參加住院醫師規范化培訓項目［6］。根據其學歷和培訓醫院的不同，開展2~3年的住院醫師規范化培訓——急診科的培訓。培訓結束將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式?？己撕细裾邔@得住院醫師規范化培訓的合格證書，當然在此之前必須先取得執業醫師資格證書。同時有部分優秀醫師還能獲得碩士學位。完成住院醫師規范化培訓的醫師可以選擇繼續參加?？漆t師規范化培訓。2014年上海?？漆t師規范化培訓新增了急診?？婆嘤柣?。通過2~3年的專科醫師規范化培訓，急診科醫師將獲得更專業的亞專科教育，同時優秀的醫師還將通過自身努力獲得額外的博士學位。
2.2培訓項目與美國眾多的培訓項目不同，我國?？埔幏痘嘤栔饕ǎ涸和饧本龋ò瑸暮o急救援等）、院內急救（包含創傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大類［7］。通過培訓，希望達到掌握急診病人的病情分級；掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進行基本正確和獨立的急救診治；熟悉和初步掌握各種常用的急救技術和方法。另外在科研方面，能閱讀有關急診醫學的外文書刊并了解臨床科研方法，結合實踐，寫出病案報道和綜述。值得一提的是，上海?？漆t師培訓將有2個月的集中培訓，這是培訓的一大亮點與特色，主要包括：院前急救、基礎生命支持、高級心血管生命支持、高級創傷生命支持、急危重癥搶救技術（血液凈化，呼吸支持，有創血液動力學，急診B超，營養支持，監測等）、災害醫學、急診溝通技巧等等，為培養動手能力強、應變能力快的合格急診科醫師做努力。
2.3資金保障與美國不同，上海是建立政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制，加大對于全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業住院醫師培訓的財政補助力度。將住院醫師規范化培訓經費納入財政預算，探索社保基金增加劃撥基地醫院經費的長效投入機制。另外，為保障?？漆t師規范化培訓工作的順利開展，上海市多部委決定設立專科醫師規范化培訓的專項經費，對于委派醫院、培訓醫院和市衛生和計劃生育委員會、行政管理部門進行經費支持，使急診醫師畢業后教育能順利貫徹進行。
3急診醫學教育培訓體系的建議
3.1加強政策導向雖然我們的畢業后教育還處于起步階段，但這4年實踐下來，我們為各級醫療機構培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床技能，能獨立、規范地承擔本專業常見多發疾病診療工作的急診臨床醫師。目前，急診醫學還屬于緊缺專業學科，據統計，上海市二、三級醫院急診和ICU醫護人員共有6022人，醫師占29.5%，其中醫師碩博高學歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫院急診年工作量達到914.27萬，實際搶救和留觀均超編制。工作強度高，人員配備不足，醫護高學歷所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強政策導向，加快政策扶持、加大畢業后教育培訓的力度與強度，培養出更多學歷高、醫術精、醫德高的優秀急診醫師。雖然政策的推行與執行過程中有些許障礙，但我們會貫徹始終，為培養適應人民群眾日益增長的衛生服務需求的醫師、為促進臨床醫師培訓和管理法制化與規范化，為提升衛生事業改革發展和提高醫院核心競爭而做出積極的作用。
3.2加強培訓監督雖然在不同的醫院進行規范化培訓，但我們希望結果是同質化的。所以對于基地的標準、培訓的標準、考核的標準都做了統一的規范度量。如：急診科相對獨立的布局合理的急診區域；科室設置與人員配置；醫療設備；醫療工作量；醫療質量以及師資條件都做了細致的規范。在培訓標準里對于相關科室輪轉計劃，要求達到的培訓目標都做了一一規范。在培訓結束后將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓計劃還需要有力的監督機制，以求達到從“進”到“出”都規范同質的結果。對基地的督導、對師資的培訓、對考試過程的全程錄音……都是我們加強培訓監督的保障。為使急診醫學教育培訓體系越來越完善，我們一定會把監督機制落到實處，絕不走過場。
3.3加強急診建設上海作為國際性特大型城市，老齡化突出，以交通工傷事故、化學事故和中毒意外傷害，以及群體性突發事件、氣象災害等引起的急危重癥已成為威脅生命的重要因素。積極應對人民群眾對急診醫學發展需求、提高急診急救的防治管理和綜合救治能力是政府加強公共衛生事業建設的迫切任務。目前我們已經完善了全市院前急救系統網絡規劃和標準化建設，另外，經兩輪公共衛生體系建設，已建立5個創傷急救中心、2個燒傷急救中心、3個兒科急救中心、2個心臟急救中心、2個核化救治中心和1個腦外科急救中心。例如，上海市東方醫院形成了創傷急救院前、院內“一體化”的優良模式?？紤]到地域分布和傷病分類，結合5+3+1規劃實施，我們已經實現優質醫療資源全市覆蓋，醫療救護基本實現“就近急救”。下一步我們將積極探索開展分類救護模式、地理信息系統（GIS）的建立和應用，轉運服務可實行預約或排隊的服務制度以及加強救護車和急救裝備配置，按每萬服務人口不少于0.25輛的配置標準，確保救護車道路優先權，完善應急聯動協作機制，確保急救專業隊伍的建設和院前院內的序貫救治。
【關鍵詞】醫療質量管理現狀，管理問題，解決對策
【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0137-02
近年來，隨著醫學科學的迅速發展，急診醫學已成為一門新型綜合性醫學學科。急診醫學是研究急診患者診斷與治療的臨床醫學，急診急救工作的特點為時間性、不可預見性、多樣性、復雜性、協調性和條件性。是近30年發展起來的獨立臨床學科，幾乎涉及了醫學的各個領域。急診科是醫院面向社會的重要窗口，承擔著一定地區人民群眾的急診醫療服務工作。隨著急診醫學的快速發展，醫院急診在日常醫療服務中的作用日益重要，特別是在自然災害、群體性醫療衛生事件等發生時，更是需要急診科快速應急，有效地開展工作。
1 我國急診急救醫療中質量管理的發展現狀
1983年衛生部頒布了《醫院建設急診科（室）的方案》，對急診工作進行了行政管理制度上的改變，使急診科成為醫院獨立建制的科室。在我國醫院急診急救科的模式各不相同，目前，急診急救科大致可分為通道型模式，以內科為主的半自主型模式和內外科共同發展的自主型模式三種。全國所有醫院急診急救科全部實行“首診負責制”，多數存在三級醫生負責制、急診交接班制、急診會診制、急診病歷書寫規范等規章制度，但仍存在相關制度不完善等問題，使急診急救工作不能形成規范化、標準化。因此，科學地管理和有效地開展這些工作，是急診管理的新趨勢。
2 我國急診急救醫療中質量管理存在問題
2.1醫院管理體制不健全
由于醫院急診運行過程中常受管理體制的影響和制約，多數醫院急診的運行機制還不夠完善。在實際的工作中，尚缺乏一套完整的規章制度，現行急診質量管理體系只注重終末質量，而忽視了診療過程的質量控制、具體環節控制和及時糾錯、持續改進的有效監督制度等問題。因此，醫院急診急救工作中常會出現效率較低，造成急診不急的現象，甚至造成了延誤搶救，導致醫療糾紛等問題的發生。
2.2簡陋的搶救設備
現階段急診設備條件陳舊落后、設備缺乏，無法達到穩、準、快和時間就是生命的急救要求。醫院對急診科的經濟投入和支持不足，導致設施陳舊、設備簡陋是目前多數急診科所面臨的現狀，還有很多急診科沒有設立急診ICU和急診手術室，急診只停留在分診和臨時處理的水平上，這導致了急診急救工作中出現因設備落后而延誤救治病人生命的問題。
2.3急診隊伍人員配備不齊全
急診患者疾病牽涉到很多學科，但現實中高素質的具備多學科急診知識扎實的急診專業醫師數量極其缺乏。急診急救科長期沒有自己固定的醫師隊伍。事實上，急診急救科已經成為了很多醫院院青年醫生的急診培訓中心，這是造成隊伍人員配備不齊體制上的原因。由于各個大型醫院就診患者多，急診工作量非常大，使得急診醫務工作者任務繁重、工作辛苦，工作時間超時，生活無規律。然而，長期如此的工作狀態，導致了很少有人潛心鉆研急救醫學，更談不上樹立牢固的專業技術思想。
3 我國急診急救醫療中質量管理問題解決辦法
3.1建立健全的急診管理體系
現代急診醫療的原則是突出“時效”，即在最短的時間內使危重患者得到及時診斷與有效處理，急診急救工作因危急性、突發性、時限性等特點在醫療質量管理上存在很大的難度，只有建立健全的急診管理體系，才能促使急診急救工作有章可循地正常運轉，才能有效地監督、控制急診急救醫療服務質量，才能保證救治工作的高質量和高水平。面對激烈的醫療市場競爭，醫院必須承認是為人民服務的，自覺地把病人是否滿意作為自己的理念和醫療行為準則。各醫院急診科建設也應根據本院病種特點，配備先進的儀器、設備，選派急救經驗豐富、責任心強、思路敏捷、身體健康的醫務人員充實到急診第一線。只有以“制度”為保障，即建立一整套科學的、人性化的管理體制，才能保障急診“時效”、“救命”、“質量”原則的實現。
3.2完善急診配套醫療設施
加強急診隊伍業務培訓是急救工作的前提，配備先進急救器材是搶救成功的保證。重視和加強對急救中心建設的經濟投入，不斷地完善基礎建設，更新醫療設備，使其布局合理，配套功能齊全，不僅是急診科完成急救任務的基礎條件，也是落實“以病人為中心，以質量為核心”的重要舉措。各級醫院在條件允許范圍內應優先考慮急診急救裝備器材，使得達到搶救設備齊全，急救得心應手，縮短時間，更好地為患者服務。經過幾年努力，使各地急救網絡布局合理、急診設施完善配套，使之適應社會發展和人們對急救醫療的需求，擔負起繁重的急救任務。急診醫療工作也要隨著學科的發展而發展，同時還要隨著社會的發展，為滿足患者需求的多樣化而不斷發掘新的功能。
3.3建設強有力的急診醫療隊伍
在急診工作中，時間就是生命。急診科需要具有較全面急診醫學知識的急診醫師隊伍，制定統一的急診醫生基本理論和基本技能標準，急診的醫護人員也最好相對固定，仍可使用年資高的醫師，并且應有長遠的人員使用計劃，初步形成人才梯隊。由熱愛急診專業并具有一定管理水平的專家擔任，負責專業管理和繼續教育。對醫學院校在校生開設急診醫學必修課或選修課程。對畢業后的醫師進行急診醫學繼續教育。在部分高校設立急診醫學碩士學位點，培養高質量、高素質的急診醫學人才，從而使急診急救管理工作走向規范化、科學化管理，以適應急診醫學的發展和日益增長的社會需求。
結語：醫院的急診部門作為急診醫學體系的重要組成部分和急診醫學事業發展的主要功能組織，正在醫學領域中發揮著不可低估的積極作用。急診科的建設不但反映醫院的綜合醫療服務水平，還間接關系到區域性醫療資源的利用和管理水平。通過本文的分析，急診急救醫療質量管理工作存在一定的困難。本文提出相應的發展對策，為建立適合我國醫院發展的急診急救管理模式提供依據。
參考文獻
[1]張勁松，劉強暉，徐鑫榮.江蘇省急診醫學發展現狀調查分析[J].中華急診醫學雜志，2010，19（5）：548-550
急診醫學是一門新興的跨專業的臨床學科。20多年來，急診醫學得到了長足的發展。隨著社會的進步，特別是進入老齡化社會后，疾病譜的改變對急診醫學的發展提出了更高的要求，社會迫切需要反應迅速、技術精湛、知識全面的醫學人才，這就對急診醫務工作者提出了更高的要求，同時也意味著急診醫學的教學必須與時俱進，向更高的層次邁進[1]。我院自2007年成立急診醫學教研室以來，已分流3屆急診專業方向本科學生，在教學活動中，初步積累了一些臨床教學經驗，現介紹如下。
1急診醫學的臨床特點
1.1發病急，變化快，時效性強無論是急性發病還是慢性病急性發作或意外傷害，均系突然發病。贏得時間和挽救生命是急診醫學的工作重點和難點。急診工作者應在診斷處理過程中建立時效觀念，用以判斷與預測病程或病情的進展。
1.2疾病譜廣，病情復雜急診醫學包括了各臨床學科的急診傷病，疾病譜非常廣。這就要求急診醫師具有堅實的醫學基礎知識和廣泛的多學科理論知識與臨床經驗，才能判斷跨學科的疑難急癥，力求避免誤診誤治。
1.3特殊的臨床實踐規律臨床醫學的其他專業在診治患者時原則上遵循采集病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、鑒別診斷和治療的程序進行。在急診工作中，尤其在危重癥的救治時不應有按部就班的程序，應采取“救命治病”的逆行思維模式。
1.4工作強度大，涉及關系復雜急診科是醫院的窗口，所接觸的患者及家屬可能具有非常復雜的背景。因此，要求急診醫師要有良好的醫患溝通能力、團隊協作能力及社會關系處理能力。
2急診醫學臨床教學存在的問題
2.1師資嚴重缺乏急診醫學是一門新興學科，從事急診工作的師資隊伍還非常年輕，人員缺乏，尤其是缺乏具有豐富臨床經驗的高年資的急診專業師資。他們必須在完成大量臨床工作的同時來承擔教學任務，無固定帶教師資，導致學生和教師之間缺乏溝通和交流，而且要不斷適應不同教師的帶教風格，影響了教學效果。
2.2教學實驗條件不足急診醫學起步晚，發展時間短，再加上地方經濟差異、部分領導認識不足等條件限制，導致對急診醫學的支撐不足，尤其是硬件設施的匱乏，比如帶教經費的不足，教學場所和教學設備的缺乏等。這些都極大地限制了急診醫學更快、更好地發展。
2.3對急診醫學的特點認識不足隨著社會的進步，人們的生活發生了翻天覆地的變化，疾病譜也隨之而改變，比如心、腦血管疾病的年輕化，車禍事故的逐年增多，心理疾病的日益嚴重等。如果仍然按照以前的臨床思維模式去應對當今的急診事件，就不能適應社會的進步，阻礙急診醫學的發展。
2.4護送患者的重要性在臨床工作中，常讓學生參與護送患者檢查、入院等，許多學生就表示不理解，認為在急診科實習是為了學習如何對就診患者進行急診急救，護送患者有專門的護工，為什么要我們去？因此，教師必須明確告訴學生一個道理，認知急診醫學自身規律，急診患者的病情往往瞬息萬變，在護送患者的過程中，要仔細地觀察患者的病情變化，并給予相應的處理。同時又可以培養學生對疾病預后的判斷能力。
3對策
3.1加強師資隊伍建設
人才建設是急診醫學發展的基礎，只有具備了一支良好的急診專業師資隊伍后，才能保證教學質量，促進急診醫學臨床教學的發展。因此，教研室在進行急診醫學臨床教學前首先應注重師資的培養。青年醫師必須要經過住院醫師規范化培訓以及住院總培訓制度，并進行嚴格考核，根據考核結果再選擇相應科室輪轉；同時鼓勵青年教師攻讀研究生。教學方面，每學期教研室都要備課、講課，高年資教師隨機旁聽青年教師授課，課后共同研討、總結。同時，為了提高授課技巧，組織教研室所有教師參加各院系主辦的名師示范教學，并積極參加學校每年舉辦的青年教師講課比賽。繼續教育方面，盡量創造機會讓每位教師輪流參加各種國家級、省級的學術研討會、學習班，以增長見識、開闊視野。經過幾年的努力，教研室已初步建立起一支以中青年教師為骨干，理論基礎知識扎實、技術過硬的師資隊伍。
3.2克服條件限制，保證臨床教學質量
目前，急診醫學發展的客觀條件仍然較差，尤其是硬件設施（固定的實驗室、配套的實驗設備等）匱乏。但教研室克服種種困難，積極與麻醉、內、外科教研室等合作，利用有限資源進行教學。經過幾年的艱苦奮斗，急診醫學專業方向的畢業生受到了各用人單位的青睞，也加大了醫院管理者的信心和各院系領導建設急診專業的決心和步伐。
3.3轉變思維模式，探索科學合理的教學途徑
3.3.1創新性思維的培養隨著社會的進步和疾病譜的改變，引導學生樹立新的醫療觀念，適應新的醫療模式，培養創新性思維是教學工作必須解決的難題。要培養學生新的思維方式，不能按照過去先診斷再治療的固定模式按部就班地進行，而應根據患者的病情具體分析，尤其是危重癥患者的救治一定要“先救命、后治病”，維護重要器官功能，再行檢查、診斷及確定性治療。
3.3.2做好學生實習時間的安排在學生實習時間安排上，不同于其他臨床專業的“八小時”概念，不單獨給學生排班，每個學生跟隨固定的教師值班，這樣讓學生在“八小時”以外的時間有機會接觸更多有意義的臨床病例。
1．1一般資料
選取本院急診醫學科2012年1月至2013年12月開通創傷急救綠色通道患者92例作為研究對象，男60例，女32例，年齡14～72歲，平均38．2歲。致傷原因：交通傷57例，高空墜落傷32例，打架斗毆致傷3例。受傷部位以顱腦損傷為主者42例，以胸部損傷為主者13例，以腹部損傷為主者25例，以多發性骨折為主者12例。
1．2方法
為做好創傷急救綠色通道相關工作，保證嚴重創傷急救綠色通道的有效實施，患者得到快速高效的救治，科室護理組在護理管理及人員素質培養方面總結出了一套自己的做法，具體實施如下。
1．2．1制度建設及規范流程（1）加強制度建設。根據全面質量管理要求，嚴格執行各項規章制度，健全崗位責任制度，優化搶救流程，加強醫護技術訓練，抓好質量檢查等，為急救綠色通道的開展打好堅實的基礎。（2）規范流程，急事急辦。危急重癥患者到達急診醫學科后由分診護士直接送入搶救室處置，搶救室醫護人員評估患者病情后，立即上報二線醫生或創傷中心醫生，由二線或創傷中心醫生啟動綠色通道。科室將相關表格包括病情記錄單、檢查單、手術通知單、手術同意書、入院證等右上方均蓋上“創傷救治急救綠色通道”印章，其他救治科室接到蓋有印章的相關表單后，急事急辦，一律執行“先處理后交費”的優先政策。在運行過程中，出急診醫學科后病情記錄單由每個環節的醫生進行填寫和移交，要求護士填寫好病情觀察表。原始醫療資料應妥善保管，專人負責，詳細記錄好患者出入急診醫學科及各項輔助檢查室的時間節點，便于總結和分析，查找不足，及時整改。
1．2．2人員管理（1）定人定時。創傷急救工作隨機性強、無規律，傷病員時多時少，病情輕重不一，難以預測。針對此特點，護士長合理安排搶救人員，提高工作主動性，面對批量傷員時做到忙而有序。具體做法是以人定事，誰值班，誰就負責到底，時刻不離崗位，全天24h安排護士機動班、120值班等。（2）增強急救意識，提高護理質量。急診醫學科具有工作繁忙、勞動強度大等特點，加之護士人力不足，經常處于超負荷狀態，“嚴重創傷急救綠色通道”對護士提出了更高的要求。為確保救治的質量和成功率，科室積極開展“假如患者是我親人”的活動及醫德醫風教育，增強護士的急救及服務意識，熱心為患者提供服務，把握“社會效益第一、經濟效益第二”的原則。（3）加強在職訓練。為了提高創傷急救護理的質量與水平，不貽誤患者搶救時機，本科室嚴格按《嚴重創傷院內急救綠色通道管理手冊》上的要求演練，并不定時進行抽查。采用操作訓練、授課、教學查房、晨間提問、情景模擬演練等多種培訓方式提高護士的應急能力。使護士均能熟練掌握各種危重患者的搶救程序，并了解國內外急救醫學的新進展。在搶救過程中變被動為主動，迅速而有條不紊地參與搶救工作。
1．2．3物資管理（1）樹立“五常法”管理意識。為了改善工作環境、提高工作效率，科室利用業務學習時間請專業講師開展專題知識講座，向全科護理人員講解“五常法”管理內容與標準，提高認識。五常法包括常組織：根據急救物品的使用率進行分層管理，重新擺放，做到物必有名，物必有家；常整頓：是現場所需物品放置方法的標準化，培養護士養成物歸原位的好習慣；常清潔：保持搶救室內整潔，發現臟亂及時整理，發現損壞的儀器設備和物品及時維修，做到人人參與，人人監督，共同完成；常規范：制訂搶救室相關管理規定和搶救制度與流程，對照標準自評互評；常自律：是五常法的最高境界，它要求護士能夠自律，通過自律摒棄壞習慣，養成好習慣。（2）物資齊全，確保各種搶救儀器處于功能備用狀態。搶救室的急救物資做到專人專管，各班認真檢查并交接，發現問題及時處理。減少因物資不足、儀器設備未處于功能備用狀態而耽誤患者的搶救時機，保證搶救效果及提高搶救時效性。
1．2．4把握環節質量，提高搶救時效性（1）醫護一體化。強調醫護之間的配合，進行醫護一體化教育。護士長定期召開質量分析會，采用PDCA循環管理對搶救過程中醫護配合的薄弱環節進行總結，制訂改進計劃和進行針對性培訓，保證護士能夠掌握與醫生溝通合作的方法，形成規范性、程序化的醫護配合流程。（2）溝通與協調。各個救治環節的有效溝通，各項制度的執行力度，也是嚴重創傷院內急救綠色通道很重要的環節，當遇到批量傷員或科室人員緊張時，應通知相關人員支援，電話通知相關科室會診并參與協作搶救。
2結果
通過規范建設搶救相關制度與流程，進一步加強人員及物資管理，有效縮短了患者在急診醫學科停留及獲得確切性治療的時間，提高了搶救成功率、降低了傷殘率。
2．1顱腦損傷患者在急診醫學科停留時間由原來平均20min下降到現在15min內，得到確切手術治療時間縮短5min。
2．2胸、腹部損傷患者在急診醫學科停留時間縮短8min，得到確切性治療時間縮短5min。
2．3多發性骨折患者整體救治時間縮短6min。
3討論
急診醫學科是搶救急、危、重癥創傷患者的重要窗口站，在院內救治的最前沿，護理質量的高低是直接關系到嚴重創傷疾病搶救成功的關鍵，護理人員必須提高自身的道德修養、業務素質和作風建設才能適應嚴重創傷院內急救綠色通道工作的需要。“嚴重創傷院內急救綠色通道”是急診醫學科對急、危、重癥創傷患者在接診、檢查、住院、手術等環節上實施一系列快捷有效的全程急救服務。其目的是讓患者快速通過，縮短在院內各救治環節中的處置或停留時間，從而提重創傷患者的救治成功率。
3．1護理隊伍的建設在嚴重創傷院內急救的初期階段起到了舉足輕重的作用，本科室基本保證了參與創傷急救的護理人員工作年限在5年以上，其業務能力精、服務意識強、急救水平高、綜合素質好。
3．2嚴格護理管理，實行時限服務，要求嚴重創傷患者在急診醫學科處置停留時間不超過15min，為患者提供快捷、優質的急救服務。
3．3護士必須熟練掌握嚴重創傷的診斷及救治流程，掌握各種監護儀器及設備的性能、使用、保養、操作等。本科室通過定期對護理人員進行急救技術及專業技能培訓，樹立“急診、急救”意識，最終做到反應迅速、思維敏捷、救治有序。
一、對象與方法
1.教學對象與方法:選擇第四軍醫大學校2006級和2007級航空航天醫學專業五年制學生,設2007級學生為實驗組(101人):采用教師課堂授課、急診醫學網絡課程輔助學習的教學方法。每章節課堂授課前,要求學生通過網絡課程進行預習,并記錄學習筆記、完成課前測試,同時通過在線討論進行師生互動,學生提出需要解答的問題,教師在線回答并及根據學生的預習情況調整課堂授課方式。課堂授課后布置網絡課程作業,并進行課后組卷測試。2006級學生為對照組(85人):采用相同的急診醫學教材和教師課堂授課的教學方法。
2.教學評估:分客觀評估和主觀評估兩部分?？陀^評估是教學結束后,兩組學生對所學內容進行相同試卷考核。主觀評估是學生接受教學效果、感受等問卷調查。
3.統計方法:應用SPSS統計軟件進行統計學處理,計量資料以均數±標準差(x±s)表示,以P<0.05表示有差異顯著性統計學意義。
二、結果
1.兩組學生試卷成績對比。各組學生的成績分析見附表。實驗組的總成績明顯高于對照組(P<0.01),其中實驗組的綜合分析部分占顯著優勢(P<0.01)。
2.問卷調查分析。為掌握學生對網絡教學的主觀感受,對實驗組進行了問卷調查,采用無記名形式,共發放問卷101份,各收回101份,回收率100%。91.6%的學生贊同網絡課程的應用,認為有助于提高自學能力;89.8%的學生認為網絡課程對課堂教學有幫助;80.5%的學生認為網絡課程形象、直觀,易于掌握重點;85.2%的學生喜歡與教師進行在線交流,能及時解答疑難,并利于增進師生感情;80.4%的學生贊同通過網絡課程進行課前預習,有助于提高課堂學習效果。
三、討論
急診醫學是一門要求臨床知識廣、臨床技能高的綜合學科,能否將基礎理論和各個?？?尤其是大內科、大外科)疾病融會貫通直接影響對本課程的學習效果,同時急診的救治原則是“先救命,再治因”,因此本課程的學習思維要以臨床逆向思維為主,才能更好的理解邊救治、邊觀察、邊診斷的急診思維方式[1-2]。但是對于沒有進入臨床的本科生而言,單純的課堂授課無法滿足上述要求,學生已經習慣于按照器官或系統對疾病進行分門別類,以“概念—病因與病理—臨床表現—診斷—治療”的順向思維進行學習,難以在短時間內改變多年養成的學習模式,很容易照成聽不懂、理解不了的現象,繼而聽課不專心、學習積極性不高。對于教員而言,盡管書寫了詳盡的教案、使用先進的多媒體技術、穿插病例分析、增加互動內容,力求運用以問題為中心的教學模式,但是面對近百人的學生、有限的學時和空間,單憑狹小的課堂教學無法真正展示急診醫學的魅力。我們將網絡課程引入本科生教學,采用以課堂為主、網絡為輔的方式,對學生學習效果起到很好的促進作用,在實施過程中我們總結出以下幾點體會:
(1)以課堂授課為主,網絡課程為輔的方式,便于教學模式的改革。由于內容多、學時少、課程安排緊湊,教師為完成教學任務,在課堂上必須壓縮啟發、互動的內容或時間,往往又陷入傳統的灌輸式教學的圈子。因此我們在教學中要求學生必須完成網絡課程的預習部分,預習能使學生提前了解每個章節的學習重點、難點,通過網絡課程提供的資源復習與授課內容相關的基礎知識或其他專科的病種,及時準備教師預留的課堂作業,并以網上留言的方式提出自己的疑難問題,既達到了預習的效果,又鍛煉了自學能力。教師通過網絡課程可以在課前就掌握學生的學習狀態,通過預留作業的方式提前做好互動的準備,便于課堂教學方式更加靈活,展開以問題為中心的教學模式。
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.08.091
作為一名急診外科醫生，要求知識全面，診療規范，更重要是對來診的患者有一個快速評估，通過必要的輔助檢查，對患者做出快速、準確的診斷，使患者得到及時的救治，從而挽救患者的生命，將患者機體的損害降到最低。本文對筆者所在醫院近十年135例漏診病例做回顧性分析，探討急診外科患者漏診原因及防范措施，提高急診患者診斷的準確率，使急診工作上一個新臺階。
1臨床資料
本組漏診135例，其中男75例，女60例，年齡2～76歲，死亡1例，創傷81例，急腹癥54例。詢問現病史不詳35例，查體不全86例，醫生責任心不強23例，語言理解錯誤12例，過分依賴影像檢查14例，未詢問既往史12例，患者本身因素造成漏診15例。
2漏診原因
2.1醫生的基本知識、基本技能差、診療活動不規范是造成急診外科漏診的首要原因，筆者所在醫院急診外科醫生大都是普外科、泌尿外科、骨科等各個外系輪轉大夫，都是低年資的住院醫生，對本專業的疾病認識尚可，而對于其他專業有明顯的局限性，主要表現在詢問病史不詳細，不問既往史，如有1例患者以腹痛、腹脹、停止排氣、排便3 d為主訴就診，接診醫生未全面采集病史，單純診斷為不全性腸梗阻，未注意患者腦部及神經系統癥狀，結果患者因為腦梗死導致偏癱。其次，體格檢查流于形式，不規范，規范的查體是一個臨床醫生的基本功，也是診斷疾病的重要步驟，急診外科的患者就診原因無論是創傷、急腹癥，還是心臟疾患首發癥狀，多為腹痛，有些年輕醫生經驗缺乏，僅根據患者所述疼痛，單純檢查疼痛部位，忽視了疾病演變的過程，創傷多為多個部位或多個臟器，故漏診或誤診，以致耽誤患者病情。
2.2醫生的責任心不強也是造成漏診的重要原因，每個醫生都會說責任重于泰山，醫療安全警鐘長鳴，但部分醫生診斷疾病麻痹大意。1例患者從外院因“鎖骨骨折”轉入，護士向醫生匯報病史，醫生未檢查患者，直接以“鎖骨骨折”轉骨科病房，途中患者呼吸、心跳停止，單純鎖骨骨折是不會立即致命的，但醫生忽視了其他的復合傷，復合傷涉及多個部位和多個臟器。因此損傷范圍廣，傷后引起的全身及局部的創傷反應也較強烈、持久，由于創傷廣泛，失血和體液丟失也相應增多，休克發生率高[1]，死亡率高。醫學是一門嚴謹的自然科學，需要嚴謹的科學態度，正確的思維方式，不能依靠想當然主觀臆斷，一個合格的臨床醫生，需詳細詢問病史，認真查體，結合輔助檢查，剔除不合理的假想，最終接近疾病的本質，否則就非此即彼，勢必導致謬論及錯誤。
2.3過分依賴影像學檢查也是造成患者漏診原因，有些骨折因斷端無移位或按照位置關系原因，骨折線不易顯示，當患者有明顯的創傷病史及典型的疼痛，可疑骨折的就需定期復查拍片，但存在攝片不規范，尺寸不夠大情況。
2.4有些患者因某種情況，如酗酒、精神疾患、年齡偏小、無家人陪護或經濟條件限制，不聽從醫生的規勸，不配合檢查及診治，怕花錢等因素，有意隱瞞病史及癥狀。有些患者害怕疼痛或X線輻射，拒絕搬動檢查，或不能配合提供顯性骨折的良好體征，有些患者為報復肇事者，提高傷殘級別，故意編造病史。易使醫生警惕性下降，分散醫生的注意力和判斷力，引起差錯發生。
2.5其他原因昏迷患者沒有目擊者，無法采集病史，有1例因車禍昏迷患者，頭部腦挫傷，無法提供病史，查體不配合，當時患者右下肢腫脹、畸形不明顯，未聞及骨擦音，加之患者肥胖，右側股骨的縱向叩擊痛無法查出，最后導致右側股骨骨折漏診，還有1例患者為彝族患者，不會普通話，無法提供病史，與醫生無法交流，最終導致腰椎壓縮骨折漏診。
3防范措施
3.1加強對急診外科基礎知識的培訓，在實踐中不斷積累經驗，提高急診外科疾患的治療水平，急診醫學是一個綜合性學科，必須有一個較為完善的系統和系統管理體系，才能使其與社會協調發展。作為一個合格的急診外科醫生，首先必須熟練掌握外科的基本功，基本功包括兩個方面，一是外科基本操作，手術切開、止血、打結、縫合、局部麻醉技術，二是現場急救基本功，包括心肺復蘇中人工呼吸、胸外按壓、電擊除顫，這些是急診外科醫生必須熟練掌握的基本技術，必須刻苦訓練，認真實踐，不斷提高。
3.2理清“急診外科患者”的診療思路，掌握原則，主要有四點：(1)掌握輕重緩急原則，主要是針對成批的患者出現公共衛生事件時要掌握的基本原則；(2)掌握分清主次原則，處置單個患者時掌握主要矛盾，不能因小失大，導致救治失敗。創傷患者要問清受傷經過、著力點和受力方向，急腹癥要搞清腹痛有無誘因，疼痛的部位及性質及特點，有無伴隨癥狀，疾病的演變及發展經過，女性患者問清月經史及性生活史；(3)部分患者來勢兇猛，病情危重，需盡早明確診斷，是否存在臟器損傷，輕重程度及有無活動性出血，為患者贏得搶救時間[2-3]；(4)處置中要有全局原則，這是要求醫生在處置過程中要樹立兩個觀念，一是患者的整體觀念，二是病情變化的發展觀念，掌握基本程序，主要步驟是一看二問三查四治療。一看內容：患者如何入診室(昏迷抬進來、別人扶進來，自己捂傷口)?？椿颊咔榫w如何(緊張、漠然、平靜、大呼小叫)。通過這兩看對患者的情況基本了解，決定患者的診治去向(手術室、搶救室、換藥室、診室、檢查室)，其后的三個內容是問、救、檢同時進行。開放傷易發現，閉合傷比較隱蔽，為了不致遺漏重要傷情，Freeland等建議，急診醫師應牢記“CRASHPLAN”，以指導檢查，其意義是，C=Cardiac(心臟)，R=Respiratory(呼吸),A=Abdomen(腹部),S=Spine(脊柱)，H=Head(頭部)，P=Pelvis(骨盆)，L=Limb(四肢)，A=Arleries(動脈)，N=Nerver(神經) [1]，最后將搶救治療用藥詳細記錄，保存完整醫療資料，以防發生醫療事故時有證據。
3.3必要的輔助檢查也至關重要。對待急診患者，盡快確診，及時搶救治療是很重要的，故如能通過體格檢查確診的就不必行輔助檢查，能通過簡單方式檢查確診的，就不必行復雜的輔助檢查，如腹部創傷患者可以行腹穿，而不必完全依靠B超或CT，心包填塞的患者不必全做超聲心動檢查，血氣胸的患者不必都拍X線片，有的醫生過于依靠輔助檢查，無論患者病情輕重，都要進行全面檢查，結果既浪費了寶貴的搶救時間，又浪費了大量的金錢。這些情況說明兩個問題，一是業務不熟練，二是責任心不強，將擔子推給他人。體格檢查是主要手段，輔助檢查是輔助手段，分清主次，分清輕重緩急，這就要求急診外科醫生以簡捷的手段達到確診目的，盡最大努力縮短就診有效治療時間，減少漏診及誤診病例的發生。
總之，急診外科是一個特殊的服務窗口，要求急診外科醫生要有較強的專業知識，對常見的非專業疾病要有一定的認識，且能迅速做出診斷和處理，要有較強的忍耐力，對工作的繁忙和很多人的不理解要敞開胸懷，正確對待，要有較強的應變協調能力，在急、重、危患者患者數量多，自己難以處理的情況下，一定要求得其他臨床科室的支援，縮小處理能力與服務要求的差異，對每一位急診患者都要持有一種認真負責的態度，這是對急診外科醫生心理及生理的挑戰，是作為一名優秀的急診外科醫生必須具備的敬業精神及奉獻精神。
參考文獻
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