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【關鍵詞】 腎臟病患者；糖皮質激素；心理護理
糖皮質激素具有很強的抗炎、抗毒、免疫抑制及抗過敏活性，臨床上被廣泛應用于腎臟疾病的治療，如腎病綜合征、狼瘡性腎炎等。但由于其作用復雜、長期使用會產生一系列的不良反應，所以患者在使用糖皮質激素治療前后易產生一系列心理問題。護理人員應如何將護理心理學的理論、方法應用于臨床護理工作，解除患者的心理問題，促進患者早日康復。以下是對我科使用糖皮質激素治療的患者實施心理干預的一些體會。
1 臨床資料
2007年3月至2008年6月在我科住院，并使用糖皮質激素治療的585例患者。男315例，女270例，年齡15～74歲，平均34.6歲。大專及以上文化程度患者109例，高中261例，初中及以下文化215例。其中腎病綜合征患者385例，系統性紅斑狼瘡32例，狼瘡性腎炎105例，過敏性間質性腎炎44例，紫癜性腎炎19例。
2 患者所出現的心理問題及相關因素
2.1 焦慮心理
與患者本身所患的慢性疾病，并缺乏疾病的相關知識，以及激素治療后諸多的不良反應和不確定的預后有關。患者表現為緊張不安、心情急躁、憂心忡忡、對激素的療效半信半疑、情緒低落等。一定程度的焦慮反應可以調動機體的心理防御機制，有利于擺脫困境。但長期過度的焦慮會導致心理不平衡，影響疾病的治療和康復。
2.2 抑郁心理
抑郁是一種消極的情緒反應，性格內向的患者和激素治療效果不佳的患者表現明顯。患者往往非常痛苦，對治療喪失信心，甚至拒絕治療任病情發展，不愿與人接觸，有問題也不主動詢問醫務人員。如果患者處于恢復期，這對于康復非常不利。
2.3 自我概念變化與紊亂
與長期服用激素引起的第二性征改變和向心性肥胖有關。如長胡須、滿月臉、水牛背等。患者表現為無助、依賴、自我價值感和自尊心降低、自信心下降。
2.4 過高的期待
與患者對激素治療認識不全面有關。患者因為治病心切，對醫務人員和激素的療效抱有過高的期望，而對激素治療可能存在的個體差異認識不夠。對于激素依賴、激素不敏感等抱有僥幸心理，認為不會發生在自己身上。而一旦出現激素治療無效等情況時，患者期待落空，便會產生嚴重的挫折感，自尊心也可能受到傷害。患者的態度便會由積極主動轉化為消極被動，對治療失去信心，表現為悲觀失望，甚至抵制診治。
2.5 遵醫行為問題
與激素的服藥療程長，減藥過程復雜有關；同時與患者文化程度不高，健康意識差，對自身疾病重視不夠也密切相關。另外醫務人員的同情心和權威性對患者的遵醫行為也有一定的影響，有研究表明，若一個醫護人員被認為缺乏同情心，則將影響對患者的咨詢行為。因為患者是從技術能力和同情心兩個方面來審視醫務人員，他們只愿意對理解關心自己的醫務人員進行交談并接受其勸告。遵醫行為問題主要表現在部分患者拒絕使用激素，以及在激素治療過程中擅自停藥、減藥、聽信偏方、亂改治療方案、不按時復診等，而這些都嚴重影響治療效果。
3 心理護理措施
3.1 患者入院時熱情接待 良好的護患關系是成功解決患者心理問題的重要前提，而第一印象又是決定今后護患關系的重要因素，所以在患者入院時就應熱情接待，做到態度和藹，禮貌周到。在觀察患者病情與情緒的同時主動介紹醫務人員，病房環境以及同室病友，盡快消除患者的陌生感，使患者覺得親切，為良好的護患關系打下基礎。
3.2 創造良好的住院環境
病房因其活動范圍小，生活單調，加上患者社會角色改變，平時的工作、生活習慣都被不同程度的限制，所以在住院期間本身就很容易感到枯燥、乏味。而使用激素治療的患者都不可避免的需要面對激素的諸多不良反應，不確切的療效，療程長而復雜等問題。這種情緒下的患者面對這些情況時更容易出現一系列負性心理問題，所以在患者入院時就應及時了解其生活習慣，科學安排患者的治療、護理和飲食等，并根據病情的輕重程度合理安排床位，盡量避免患者間的相互干擾。保持病房舒適整潔，為患者營造一個良好的修養環境，減少不良刺激，使患者在一種良性情緒下接受激素的治療。
3.3 收集資料建立保健檔案
鑒于激素治療的患者療程長，病情復雜，治療的不同階段所表現的心理問題不盡相同，不同的個體其療效更不能一概而論。而面對不同的個體在不同時期采取不同的處理對策是必須的。所以在患者入院后便由兩名責任護士全程負責其心理咨詢，為患者建立一份保健檔案。責任護士利用一切與患者接觸的機會觀察患者，深入了解患者的受教育程度、家庭情況、精神需求以及對待疾病的態度等等。而對一些主要癥狀和體征則應定期觀察，及時記錄，使患者得到最適當，最完整的護理和治療。
3.4 運用合理情緒療法，指導患者改變非理性信念 合理情緒療法（rational-emotive therapy, PET）是美國著名心理學家A-Ellis首創的一種心理治療理論和方法。這種理論強調情緒的來源是個體的想法和觀念，個體可以通過改變這些因素來改變情緒［1］。責任護士通過與患者溝通交流評估患者的心理狀況后，幫助患者意識到哪些是非理性思想，并進行合理分析。例如，患者埋怨：“這么多藥物，怎么我這個病偏偏要用激素治療呢？真倒霉。”我們可以耐心的指導患者：“你現在的病激素治療是最好的方案，雖然激素不良反應多，但醫生會積極預防，如能遵照醫囑正確使用，加強自我保護，是可以避免嚴重不良反應的。并且任何藥物都是有利有弊的，有藥可治總比不治之癥幸運得多。”通過這種理性分析和邏輯思辨改變造成患者情緒困擾的不合理觀念，并幫助患者建立正確、合理的信念，使之處于相對心理健康狀態，讓治療順利進行。
3.5 確立問題，采取個體化心理護理
由于患者的職業、文化程度、經濟狀況、家庭環境、社會關系、個人經歷以及對健康、疾病、治療、護理的認知水平等不同，其護理需要及對健康教育內容的理解存在明顯差異［2］。因此，護士在進行心理護理過程中也須因人而異，根據不同問題采取相應的護理措施。對文化程度高的患者重在調動其內在潛質，詳細解釋病情，及時反饋治療情況，全面介紹激素的不良反應和療效，使患者對激素的認知更充分，更全面，而不局限于某些方面。并且須向患者明確激素治療的目的和意義，以免患者盲目依賴激素治愈病情，因期待過高而引起不必要的醫療糾紛。對文化程度較低的患者則須用通俗易懂的語言，形象的表述反復講解，再三強調或采用提問的方式加深患者的認知印象，特別是出院后維持用藥的重要性，定期復查的必要性，都要反復叮囑并回訪。從而提高患者激素應用的依從性。對于年輕女性患者則須予以更多的關心和支持 ，告知患者服用激素后出現的滿月臉，水牛背等癥狀在病情穩定停藥后會逐漸消失。對于固執、違拗的患者則應予以更多的耐心、細心、尊重個人生活習慣，協調各級醫務人員進行多渠道、多方式的溝通，反復強調激素治療時不依從行為可能導致的后果，而對于患者的部分配合也要適時予以鼓勵。在不違反原則的前提下盡量滿足患者的需求。面對憂郁嚴重的患者，則要有高度的同情心，通過啟發、誘導的方式鼓勵患者說出自己的感受，并富有同感的傾聽，使患者被壓抑的情感得以表達和疏導。還可邀請一些療效較好的患者獻身說教，傳經授寶，以提高患者的信心，減輕其壓力。而對于焦慮的患者要多溝通，多安慰，進行詳細而全面的健康宣教，及時告訴患者治療和護理的進行情況，指導患者如何配合醫師預防并發癥，正確對待不良反應，解除患者的疑慮，消除誤解。還可指導患者進行一些放松訓練，如聽輕音樂，適當進行散步、下棋、控制呼吸等。通常認為患者的焦慮會導致呼吸急促，并以胸式呼吸為主。胸式呼吸又反過來刺激胸腔迷走神經，引起更高的焦慮反應。而腹式呼吸可以阻斷這種循環，使全身緊張性下降，焦慮程度減輕［3］。所以指導患者進行正確的腹式呼吸可有效緩解其焦慮程度。
3.6 加強社會支持 社會支持系統的密切配合包括親屬、朋友、同事的參與，其中患者親屬的喜、怒、哀、樂會直接影響患者的情緒，繼而影響患者身體的康復。因此，患者家庭作為患者主要的支持系統，對患者的心理及身體的健康起著至關重要的作用［4］。在激素治療的整個過程中，都應讓家屬充分參與，與其多溝通，詳細講解治療方案和注意事項，積極爭取他們的配合。指導家屬注意言行與情緒，在患者面前保存良好的心境，多安慰、鼓勵、陪伴患者，為患者提供堅強的后盾，以發揮家庭在促進及保護患者身心健康中的作用。
4 小結
腎臟疾病的激素治療多需經歷起始足量、緩慢減藥、長期維持這一漫長而復雜的過程，且見效慢，療效存在個體差異，病情易復發，長期使用不良反應多，其對患者產生的心理影響是復雜多變的。醫務人員應不斷加強心理學素養，學習心理學知識，掌握心理護理的方法和技巧，熱情主動的服務患者，為其創造良好的住院環境，建立護理保健檔案，并針對不同患者采取個體化心理護理，同時應爭取患者親屬、朋友等對患者的支持，從而提高患者的依從性，促進患者的康復，減少疾病的復發。
參 考 文 獻
[1] 郭念峰.心理咨詢師（三級）.民族出版社,2005:121-129.
[2] 梁遠娥,郭其中.護理干預對腹部帶皮瓣修復手指外傷患者的心理影響.中華現代護理學雜志，2005，12（2）：1116.
病例簡介
患者，張某，女，47歲，某中等專業技術學校的行政人員，晨起突然胸悶、氣短、心慌，自測血壓180/100 mm Hg，遵既往醫囑服用“硝苯地平控釋片（拜新同）”30 mg后10分鐘再測血壓190/110 mm Hg，休息10分鐘后血壓200/110 mm Hg，伴有頭痛，故速來診。
既往就診情況：患者1年前發現血壓偏高，最高達200/120 mm Hg，曾在多家三甲醫院反復就診，排除繼發性高血壓及高血壓相關心臟、腎臟、眼底等靶器官損害的可能性。診斷為：原發性高血壓3級（極高危）。患者反復就診于多家醫院后醫生調整治療方案，但血壓仍有波動。1個月前因血壓高、頭痛，經熟人介紹在某醫院就診，行頭顱CT提示為多發性腔隙性腦梗死。之后情緒變化較大，血壓波動更明顯。
月經近1年不規律。其父因高血壓腦出血已于48歲病逝，其母體健，其兄有高血壓病史。丈夫體健，夫妻關系良好。有一女，體健。
體格檢查：患者面容痛苦焦慮，雙手濕冷，緊握其夫。呼吸28次/min，脈搏92次/min，血壓190/110 mm Hg，體溫36.4℃，心肺及神經系統查體未見異常。
逐層評析
問題一：考慮的診斷
分析：此患者可以明確診斷為“原發性高血壓3級”，按照2010年《中國高血壓診斷與治療指南》，3次非同日收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg，或正在服用降壓藥的患者可以診斷為原發性高血壓，根據血壓值及合并的心血管危險因素確定其為原發性高血壓3級（極高危）。
問題二：血壓波動的原因
分析：我們在日常工作中經常會碰到此類高血壓患者，反復就診于多家醫院，但血壓控制仍不平穩，此次就診當日出現明顯癥狀。這是用單純的“原發性高血壓3級”診斷就可以解釋的嗎？如何評估心血管疾病之外的心理問題呢？仔細分析發現患者血壓波動與心理狀態有關，引起患者心理狀態異常的原因包括：（1）患者47歲，為更年期女性，這一年齡階段特殊的生理狀態決定患者情緒易波動，易受外界因素影響。（2）其父病故于腦出血，患者本人頭顱CT提示為多發性腔隙性腦梗死，患者在不了解更深一步的醫療常識的情況下認為自己也會因為血壓高而出現腦出血，故長期處于緊張焦慮情緒狀態。（3）患者在此次入院1個月前因血壓高、頭痛，經熟人介紹在某醫院就診，行頭顱CT提示為多發性腔隙性腦梗死。接診醫生不經意間說道：“這么年輕就患腦梗死。”這句話對患者造成的心理壓力非常大，是明顯的“醫源性”心理障礙。
“醫源性”一詞是德國精神病學家Bumke于1925年提出來的，指錯誤的診斷，反復檢查及長期未確診，錯誤的治療以及醫生不恰當的言語、表情、態度和行為對患者所造成的不良影響，造成患者發生異常的心理生理反應。其狹義定義為：因醫務人員的言語、文字、態度、行為、醫療水平等處理不當致患者產生神經癥狀，臨床表現為焦慮、抑郁、恐懼、煩躁、頭痛、心悸、胸悶、肢體震顫、強迫觀念、癔病或疑病，嚴重者可導致機體發生器質性疾病。
問題三：心血管疾病合并心理障礙是否常見
分析：心血管疾病合并心理障礙在臨床非常常見。國外資料顯示，心臟病患者重癥抑郁的發病率為9.3%，而無軀體疾病者發病率為4.8%；其他慢性疾病的抑郁癥發病率為7.9%～17%（依據來自美國國家健康調查）。高血壓是心血管疾病中的常見病、多發病，一方面，焦慮和抑郁是高血壓發生的獨立預測因子；另一方面，高血壓病和心律失常合并焦慮和抑郁障礙高達30%～50%。國外研究發現，在原發性高血壓患者中抑郁的發生率為20%～40%，且不受年齡和性別的影響。心力衰竭合并抑郁障礙的發病率在門診患者中為11%～25%，住院患者中為35%～70%。抑郁和焦慮（特別是廣泛性焦慮和創傷后應激）在穩定型冠心病患者中發生率高。有資料提示，門診冠心病單獨既往有抑郁發作者占24%，原發性失眠占15%，反復發作的重癥抑郁占31%。很多臨床研究也已證明，抑郁障礙是充血性心力衰竭的獨立危險因素，充血性心力衰竭合并抑郁障礙的患者病死率和再次住院率均增高，預后不良。
問題四：如何篩查心血管疾病合并心理障礙患者
分析：心血管疾病合并心理障礙與單純的心理科常見心理障礙的診療還不完全一樣，需要考慮心血管疾病的特殊性和其伴發心理障礙的隱匿性。僅用心理科常見的焦慮、抑郁方面的相關量表診斷在實際操作中可能會有所欠缺，所以我們需要一個更為簡單實用、易于操作的篩查流程。美國AHA推薦的心血管疾病合并心理狀態異常的篩查標準見圖1。
問題五：心血管疾病合并心理障礙的類型及選擇用藥
分析：心血管疾病合并心理障礙的類型主要包括：
1 抑郁癥 以心境低落為主，并至少有以下4項：（1）興趣喪失，無愉；（2）精力減退，有疲勞感；（3）自我評價過低、自責或有內疚感；（4）反應遲鈍或易激惹；（5）聯想困難，自覺思考能力下降；（6）反復出現想死的念頭或有自殺、自傷行為；（7）睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過多；（8）食欲減退，體重減輕；（9）減退。癥狀持續3個月以上。
2 焦慮癥 主要包括急性焦慮――驚恐發作和慢性焦慮――廣泛性焦慮兩種，根據癥狀不同兩者有不同的定義。急性焦慮――驚恐發作：需符合以下5項癥狀：（1）是一種突然發生的驚恐體驗，仿佛死亡降臨，驚恐萬狀；（2）發作突然開始，迅速達高峰，發作時意識清晰，事后能回憶；（3）發作無明顯征
張某過分擔心自己會像父親一樣死于腦出血，女兒還在上大學，擔心自己無法盡到一個母親的責任。
3 消除疑慮，做出解釋 重要的是醫生要從“生物-心理-社會”的角度對疾病作出解釋，并說明“身體和心靈”是互通的。你可以用胸痛和頭痛與工作壓力的關系來解釋軀體和心理健康的關系。同樣，情感上的壓力也會造成軀體癥狀，如腹痛和胃腸運動的變化情況。
4 重新歸因 轉變張某的看法，讓其認為自己癥狀是由軀體原因引起的，后轉變成心理原因導致的。重新歸因有賴于上面的所有努力，包括建立信任、相互理解、消除疑慮、做出解釋。一旦實現了重新歸因，就可以實行適宜的治療了。
【關鍵詞】冠心病；介入治療；并發癥；預防；護理
冠心病，是心腦血管疾病中一種經常出現的病癥，對人們的身體健康有著巨大的危害[2]。冠狀動脈介入治療術在冠心病治療過程中的應用，能夠有效解決冠心病患者由于心臟血供不足造成心肌梗死等一系列問題，它是治療冠心病的主要手段之一。在對冠心病患者進行治療的過程中，由于治療條件與治療環境等一系列因素的影響，難以對冠心病患者發生并發癥進行有效的控制，并發癥的出現對患者的生命安全有著嚴重的威脅；所以，及時預防冠心病并發癥的出現，并且積極的對冠心病并發癥進行處理，是冠心病患者在手術之后的重點事項。針對我院212例冠心病介入治療后患者并發癥的預防方法與護理效果進行回顧性分析，現報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
對我院2009年2月至2012年2月收治的212例冠心病患者冠狀動脈介入治療方法及效果進行回顧性分析，212例冠心病患者中，男性患者152例，女性患者60例，年齡處于32-85歲范圍內。心絞痛患者160例，急性心肌梗死患者46例，冠狀動脈綜合征患者6例。
1.2 一般方法
回顧性分析212例冠心病患者介入治療后并發癥的預防方法與護理效果，將212例冠心病患者作為研究對象，對冠心病患者的臨床治療資料、病例資料等相關治療信息進行收集，然后綜合進行整理。統計實驗組106例預見性護理與對照組106例一般護理中冠心病患者出現的各種并發癥數量，將實驗組與對照組中并發癥的整體數量對比，信息數據為計數資料。
選用icrosoft Excel建立相應的數據庫，采用SPSS3.0統計軟件對所獲取的信息資料進行統計分析，采用x2對計數資料進行檢驗，P
2 結果
對實驗組106例冠心病患者與對照組106例患者出現的并發癥數量進行對比，212例冠心病患者發生的各種并發癥狀況，如表1所示。
根據表一可以看到，實驗組106例冠心病患者經過預見性護理之后，冠心病患者并發癥出現的數量要遠遠少于對照組106例冠心病患者經過一般護理出現并發癥的數量。212例冠心病在出現并發癥的時候，醫護人員發現得非常及時，并且在第一時間內采取了相應的護理措施，使所有出現并發癥癥狀的冠心病患者都得到了有效的治療，合理的控制了并發癥，212例冠心病患者均痊愈出院。
3 結論
3.1 冠脈痙攣的預防與護理
在對冠心病患者進行手術治療的過程中，由于每一名冠心病患者的緊張程度都不同，以及冠心病患者麻醉效果不良引起疼痛狀況等，都是導致冠心病患者發生冠脈痙攣的主要因素[3]。所有冠心病患者都有可能出現冠脈痙攣，特別是在通過患者的橈動脈經過冠狀動脈治療中更加明顯。在對冠心病患者進行介入治療的時候，一般情況下都會采取局部麻醉措施，冠心病患者保持著較為清醒的意識，不可避免的會產生緊張的情緒，為了緩解冠心病患者出現的緊張情緒，醫護人員應當在進行穿刺的過程中，采用合理的護理技巧，在對穿刺效果不造成任何影響的情況下，一直陪在冠心病患者的身邊，與冠心病患者進行交流與溝通，詢問冠心病患者的治療感受，達到緩解患者緊張、恐懼情緒的目的。在采取冠脈措施的時候，對冠心病患者治療感受的詢問是非常重要的。穿刺過程中患者出現冠脈痙攣的時候，在對患者進行靜脈推注硝酸甘油之后，患者的痙攣狀況沒有任何好轉跡象，應當立即停止穿刺，防止患者出現橈動脈閉塞狀況。
3.2 心室纖顫的預防及護理
心室纖顫是冠脈診療術中非常嚴重的一種并發癥，主要是在冠狀動脈過程中再灌注造成的[2]。患者的心率失常狀況十分嚴重的時候，護理人員應當及時告知主治醫生，在手術之前將臨時起搏器與除顫儀器準備好，在出現緊急情況時能夠及時的使用，挽救患者的生命。導致再灌注的原因主要包括：①導管插入的程度過深，對圓錐血供造成了阻塞；②造影劑的注入劑量過多，造影劑在患者體內的停滯的時間太長；③沒有徹底排除患者體內的造影劑。一旦患者出現心室纖顫現象，應當立即拔出導管，對患者進行除顫儀治療。如果造影劑排空速度緩慢，應當讓患者用力的咳嗽，這樣能夠加快造影劑的排空速度。
3.3 冠脈閉塞的預防及護理
冠脈閉塞是冠脈介入治療過程中非常重要的一種并發癥，發生率較高，一般出現于手術過程中[1]。患者出現冠脈閉塞的原因主要包括：痙攣、冠狀動脈夾層、無復流與分支閉塞等。對于冠脈閉塞的治療主要是使患者的冠狀動脈恢復血流，冠脈閉塞在呈現即將出現的態勢時，應當對患者推注硝酸甘油，植入支架來促進血流供應的恢復。
參考文獻
[1]李子鳳.167例冠心病介入治療后并發癥的預防及護理[J].當代醫學，2012（14）：57-58.
【關鍵詞】 米力農；急性心梗；泵衰竭；影響；相關性
Application of milrinone in patients with acute myocardial infarction with pump failure and prognosis of disease care measures
Liu Meiying,Yin Jian.
Yan Mine Lu Nan Chemical Fertilizer Factory Hospital of Works and Staff,Tengzhou 277500,China
【Abstract】 Objective Of milrinone in patients with acute myocardial infarction with pump failure and prognosis of disease care measures.Methods 62 patients were divided into treatment and control groups, both conventional therapy.Treatment group Milrinone 10mg / day to 0.0375 ～ 0.75ug/kg.min rate of intravenous infusion, treatment 5 to 7 days to 30 days to observe the end of time, to observe the short-term prognosis and adverse reactions.Results Recent mortality between the two groups compared (P
【Keywords】 milrinone;Acute myocardial infarction;Pump failure;Impact;Correlation
【中圖分類號】 R541 【文獻標識碼】 B 【文章編號】 1007-8231（2011） 08-0660-02
米力農是新一代磷酸二酯酶抑制劑，是近年來急性心梗（AMI）泵衰竭治療方面的重要進展。我們于2007-2010年對32例急性心肌梗塞（AMI）泵衰竭病例采用米力農治療的影響及護理措施總結如下：
1對象和方法
1.1對象選擇我院62例AMI泵衰竭的病例；泵衰竭按killip分級標準確定[1]。按隨機分組法分兩組，米力治療組32例，男20例，女12例，年齡39-80歲，平均63.89±8.87歲，心功能II級26例，心功能III組6例。對照組30例，男22例，女8例，年齡40-85歲，平均67.03±8.39歲，心功能II組25例，III級5例。兩組間性別、年齡、梗塞部位，溶檢情況、合并癥、心功能等因素經統計學檢驗均無差異性。
1.2方法對照組采用常規治療法，在治療AMI的同時，根據病情先用利尿劑，擴血管及強心藥物，血壓降低可選用多巴胺，心律失常可選用抗心律失常的藥物。米力農組：在上述治療的基礎上，加用米力農10mg/天，以0.375～0.75ug/kg.min速度以輸液泵靜脈輸入，療程5～7天。
1.3觀察時間和項目，以30天為觀察終點時間，治療期間采用惠普心電監護儀持續監護，觀察近期預后以及不良反應；和用藥前、后血尿常規、腎肝功能、血糖電解質、凝血功能的變化情況。
1.4統計學處理，本組資料平均數以樣本均數±標準差表示（±S），計量資料以百分率表示，采用X2檢驗及t檢驗。
2結果
見表1，兩組間近期病死率對比有顯著性差異（P0.05X2=0.0245）；不良反應，應用米力農期間，3例出現室早頻發，經減慢滴速和利多卡因注射后，早搏消失。1例血壓下降，使用多巴胺后，血壓恢復正常。米力農治療前后，血尿常規，腎肝功能，血糖電解質，凝血功能均無明顯變化。
表1兩組近期預后情況表
注：X2=4.62 p
3討論
急性心肌梗塞（AMI）其梗塞面積大25%以上者可以導致泵衰竭，嚴重者出現心源性休克[1]。充分認識和及早處理心力衰竭，應提高搶救AMI成功率具有重要意義。
3.1米力農即甲腈吡啶酮，為人工合成的雙吡啶化合物，是新一代的非洋地黃、非兒茶酚胺類的正性肌力強心藥物。它通過選擇性抑制磷酸二酯酶III，使心肌和血管平滑肌，cAMP濃度升高，對心肌有較強的正性肌力作用，且直接擴張血管作用及正性舒張作用，并可以改善左心室舒張功能，顯著降低冠脈阻力，增加冠脈血流量，增加心臟指數，減低心臟前、后負荷，且不增加耗氧量，這種血液動力學效應對機體十分有益，它將可以逆轉AMI泵衰竭的病理生理過程，改善臨應酬癥狀，小劑量短期使用，可使病人心功能迅速改善，可延遲和減輕心室重塑，病情趨于穩定，減少了嚴重的并發癥的發生，為病人度過危險期創造了機會和條件[2、3]。本研究結果顯示米力農的短期使用，可以顯著性降低本病的病死率，可以改善近期預后，也充分證明了米力農上述血液動力學的效應的臨床價值，米力農為治療AMI泵衰竭的較好的有效的可供選擇的藥物。
3.2米力農對血尿常規、腎肝功能、血糖電解質及凝血功能的影響[4]，本資料顯示無顯示影響，說明對全身各系統的毒性作用較少，因其由腎臟排泄，對腎功不良者慎用，本藥還可以引起少數病人血小板減少，使用中也應注意。
3.3一般護理：1、心理護理：讓病保持舒暢愉快的心情，消除緊張恐懼感，注意控制情緒，不要激動。2、合理指導患者飲食：第3天胃液潛血陰性，停止胃腸減壓，給予鼻飼牛奶。拔管后食用清淡，易消化，產氣少，含適量維生素的食物，少量多餐，避免因過飽而加重心臟負擔。3、血壓監測心源性休克也是患者的主要致死原因之一,及時發現是爭取搶救的關鍵。因此臨床護理時,首先了解患者的基礎血壓,嚴密的監視、觀測血壓的變化[5]。4、保持大便通暢：多食易消化含粗纖維的食物，給予口服緩瀉劑通便靈及開塞露射肛，并防止排便時用力屏氣，而加重病情。5、皮膚護理：急性心肌梗死伴休克者，血液循環障礙，加之臥床時間長，本身活動量少，局部循環血量減少，易出現壓瘡。因此應定時按摩皮膚受壓處，墊以水墊緩沖受壓，減少大幅度翻動，以免加重心梗。
3．4自我保健的指導：1、指導患者及家屬,出院后避免精神壓力,控制情緒,正確對待疾病,注意調適心境。2、必須戒煙要向患者講解吸煙對健康特別是心血管方面的危害,并告知戒煙方法、戒煙過程等方面的知識。3、要長期堅持“低鹽、低脂、低膽固醇”的飲食原則。同時,特別注意高發季節的飲食調配,秋冬季除保暖防寒外,還應多吃性溫和具有活血化瘀功能和營養豐富的食物,尤以各種藥粥最為適宜。4、適度運動可改善冠狀動脈的功能,調節血液供應,減少心絞痛和再次梗死的發生.鍛煉應在醫生指導下進行,運動量也要循序漸進。5、堅持在醫生指導下進行藥物治療,并定期復查,以便及時掌握心臟功能情況,調整治療方案和安排適當體力活動,避免心臟潛在性的病變惡化[6]。
總之，米力農是治療AMI泵衰竭的較好療效的可供選擇的新藥，短期緩慢小劑量靜脈給藥。是安全、有效的，可顯著降低病死率，可明顯改善近期預后。嚴謹、周密的護理措施實施是搶救心肌梗死成功的重要保障。
參考文獻
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[關鍵詞] 優質護理干預；無創呼吸機；肺心病
[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）02（a）-0164-03
[Abstract] Objective To discuss the effect of excellent nursing intervention on clinical effect of noninvasive ventilator in treatment of patients with pulmonary heart disease. Methods Random selection 90 cases of patients with pulmonary heart disease admitted and treated in the department of respiration in our hospital from May 2013 to April 2016 were selected and randomly divided into two groups with 45 cases in each， the routine nursing group adopted the nursing intervention model， while the excellent nursing group adopted the excellent nursing intervention measures on the basis of the routine treatment， and the heart rate， respiration frequency， oxygen saturation of blood， PaO2， BNP and clinical curative effect were compared between the two groups. Results After nursing， the HR，RR，BNP obviously decreased compared with those after nursing， but the decrease range in the excellent nursing group was bigger（P
[Key words] Excellent nursing intervention； Noninvasive ventilator； Pulmonary heart disease
o創呼吸機是一種使用方便、無須氣管插管或切開的無創機械通氣方法，它可避免有創機械通氣所帶來的各種損傷及并發癥，同時改善患者通氣糾正缺氧和二氧化碳蓄積狀態，是治療肺心病的重要手段[1]。通過護理干預可提高肺心病患者的無創呼吸機治療效果，但不同護理模式的效果差異，目前較少有報道。該研究隨機收集2013年5月―2016年4月在該院呼吸科住院治療的90例肺心病患者并隨機分組，分別采用常規護理模式和優質護理模式，比較兩種模式下無創呼吸機治療肺心病的效果，現報道如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
隨機收集在該院呼吸科住院治療的90例肺心病患者，均符合2007年制訂的《慢性阻塞性肺疾病診斷指南》診斷標準[2]。排除有無創通氣禁忌證患者，包括氣胸、左心功能不全、重度呼吸衰竭、嚴重心律失常等。隨機分為優質護理組和常規護理組，各45例。優質護理組男24例，女21例，年齡49～82歲，平均（65.5±4.2）歲。常規護理組男23例，女22例，年齡50～83歲，平均（65.9±4.5）歲。兩組性別、年齡等一般資料對比差異無統計學意義，具有可比性。該研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
1.2 護理方法
常規護理組采用常規的護理干預模式，具體措施是在進行常規的肺心病治療同時，進行護理、排痰吸痰等護理措施，常規治療有止咳平喘、祛痰、抗感染、強心利尿、糾正電解質紊亂及無處呼吸機機械通氣治療等，呼吸機參數：呼吸頻率16～20次/min，吸氧濃度約為30%，吸氣、呼氣壓力分別為8 cmH2O、4 cmH2O，結合患者呼吸狀況調節參數，維持PaCO2為45～60 mmHg，PaO2>65 mmHg，血氧飽和度>90%，目的是緩解氣促、呼吸困難，盡可能實現人機同步。優質護理組在進行常規治療及常規護理同時實施優質護理干預措施，包括①增強護患信任度護士根據患者年齡給予尊稱，使其有被尊重感，護理時，仔細詢問患者存在的問題，并及時解答；②心理護理 對患者進行無創呼吸機知識教育，講解無創呼吸機的工作原理，安慰患者以減輕其對呼吸機的恐懼心理，增強其治療信心；③減少由于無創呼吸機使用所致的不適感選擇適合患者的口鼻面罩、頭帶、維持無創呼吸機正常溫度和濕度、減少面罩漏氣，指導患者正確呼吸；④治療時隨時注意患者反應，聽取其主訴，嚴密觀察有無并發癥的發生。
1.3 觀察項目
記錄患者治療前后的心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度、PaO2、腦鈉肽（BNP）及臨床療效。療效評定：有效：治療后1～2 d內，患者咳嗽、喘息、咳痰等癥狀明顯好轉，HR、RR開始降低，PaO2≥60 mmHg；無效：治療后1～2 d內，患者咳嗽、喘息、咳痰等癥狀無明顯改善，甚至加重。
1.4 統計方法
采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用（x±s）表示，組間采用t檢驗，用率（%）表示，計數資料采用χ2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組護理前后相關指標變化情況
護理前兩組的HR、RR、血氧飽和度、PaO2、BNP水平比較差異無統計學意義（P>0.05），護理后，兩組HR、RR、BNP較護理前明顯降低，但優質護理組降低程度更更大（P
2.2 兩組臨床療效及住院天數比較情況
優質護理組有效率86.7%（39/45）明顯高于常規護理組的53.3%（24/45），差異有統計學意義（χ2=11.905，P
3 討論
據報道，目前慢性阻塞性肺疾病已成為疾病致死的重要原因之一[3]。而慢性阻塞性肺疾病是導致肺心病發生的主要原因[4]。近年來肺心病發生率呈升高趨勢，已成為最常見的多發病、常見病[5-6]。肺心病患者因肺泡通氣嚴重不足，引起通氣/血流比例失常而長期處于氧供不足狀態。肺心病的治療主要目的是控制癥狀，阻止疾病的進展，改善患者的生存質量[7-8]。肺心病的常規治療包括合理氧療、控制感染、化痰暢通氣道改善通氣等，一些患者存在呼吸困難等癥狀[9]。隨著無創呼吸機的推廣應用，患者的得到了明顯減輕。
無創正壓通氣可有效促進氣體進入肺泡內，使肺泡內氣體重新分布，改善肺內通氣/血流比例異常，促進肺內間質滲液的吸收，從而改善患者低氧供狀態，阻止疾病進展。研究表明，肺心病患者由于對無創呼吸機缺乏認識，故存在緊張、恐懼心理，這些心理因素會影響無創呼吸機的治療效果[10]。無創呼吸機治療過程中，優質護理干預可減輕患者緊張恐懼心理，使其能積極配合治療，利于疾病康復。該研究結果顯示，給予優質護理干預的患者HR、RR、血氧飽和度、PaO2、BNP水平在護理干預后分別為（73.9±3.8）次/min、（19.6±3.6）次/min、（92.3±5.0）%、（96.8±3.2）mmHg、（128.0±33.1）pg/mL，而常規護理組分別為（83.2±6.7）次/min、（27.7±4.6）次/min、（75.1±9.4）%、（75.5±6.1）mmHg、（272.0±44.2）pg/mL，采用優質護理干預的患者各組相關指標較常規護理組明顯改善，說明優質護理科改善患者的心功能，糾正其氧供不足狀態。該研究結果顯示，優質護理組的有效率為86.7%，較常規護理組的53.3%明顯提高，住院時間也明顯縮短，提示優質護理干預可有效提高臨床療效，縮短患者的住院天數。上述結果與唐桂華[11]報道基本一致。
綜上所述，優質護理干預應用于無創呼吸機治療的肺心病患者，可有效改善患者的HR、RR、血氧飽和度、PaO2、BNP水平等指標，有效改善患者的心肺功能，提高臨床療效，縮短患者的住院時間，提高其生存質量。
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【關鍵詞】 優質護理； 擴張型心肌病； 右心衰竭； 療效； 心功能
中圖分類號 R473.5 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）24-0064-03
【Abstract】 Objective：To analyze influence of high quality nursing on the curative effect and the cardiac function of patients with dilated cardiomyopathy（DCM） combination of right heart failure.Method：Eighty cases of DCM with right heart failure patients admitted to our hospital from February 2012 to March 2016 were selected as the objects and randomly devided into two groups，40 patients in the control group were treated by routine nursing intervention，40 patients of the observation group were given high quality nursing care based on the routine nursing intervention.The NYHA classification and nursing satisfaction of the two groups were observed and compared after the intervention.Result：In terms of the NYHA classification and nursing satisfaction，patients of the observation group were significantly better than those of the control group， the differences were statistically significant（P
【Key words】 High quality nursing； Dilated cardiomyopathy； Right heart failure； Curative effect； Cardiac function
First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu 233000，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.24.035
擴張型心肌病是臨床中發生率較高的一種原發性心肌病，作為一種心臟疾病，其臨床特征主要為心肌收縮乏力、雙側或者單側心腔擴大[1]。擴張型心肌病的發病率和致死率較高，而且疾病病程較長，病情發展比較緩慢[2]。現階段關于擴張型心肌病的發病機制還并不清楚，臨床結果發現可能和連續的病毒感染有直接關系。心力衰竭是因為一系列病因引起的心臟舒縮功能異常，導致心臟泵出的血液量不能有效滿足組織的實際需求，其臨床表現主要為組織灌注不足、肺循環或者體循環淤血，心力衰竭一般都是心血管疾病的最終結局[3]。臨床中在對擴張型心肌病合并右心衰竭患者進行治療時，科學合理的護理干預具有非常重要的作用。筆者所在醫院在擴張型心肌病合并右心衰竭患者的臨床護理工作中，應用優質護理取得了顯著療效，現作如下總結。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取筆者所在醫院2012年2月-2016年3月收治的80例擴張型心肌病合并右心衰竭患者為研究對象，全部患者均經臨床檢查確診為擴張型心肌病，患者臨床表現主要為水腫、肝大、奔馬律、氣急、端坐呼吸等[4]。全部80例患者中，男48例，女32例；年齡41～73歲，平均（55.4±6.2）歲；病程3個月～5年，平均（4.1±0.8）年。隨機將全部患者分成對照組和觀察組，每組均為40例。兩組患者在年齡、性別、病程等一般資料方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組患者給予臨床常規護理干預：飲食指導、護理、基礎護理以及用藥指導等。觀察組患者則在常規護理干預的同時，采用優質護理干預，具體的護理干預內容如下：（1）心理護理。護理人員應對患者的基本狀況進行詳細了解，對患者的情緒變化和心理變化進行及時掌握和了解，對患者加以理解和關注，并對患者進行鼓勵和支持，讓其將自身的內心想法說出來，讓心理壓力得以有效減輕，讓不良情緒得以有效緩解。通過上網、深呼吸、聊天以及聽音樂等方式來對患者的注意力進行分散，讓患者的負性情緒有效緩解。（2）健康宣教。護理人員在向患者家屬介紹患者病情時，應對患者家屬進行積極動員，讓其能積極參與到日常護理工作中，對患者進行監督，協助患者開展相關的日常活動，包括離床活動、飲食以及睡眠等[5]。對患者進行鼓勵，讓其進行科學合理的運動。護理人員采用簡單易懂的語言來向患者及其家屬講解相關的疾病知識，讓患者及其家屬能更加容易理解。出院前護理人員應對患者進行叮囑，讓其在出現心衰征兆時，及時就診，對患者進行科學指導，讓其養成良好的生活方式和行為方式；出院后護理人員應加強患者的家訪或者電話隨訪。（3）預見性護理。護理人員應對上呼吸道感染以及發熱等癥狀進行積極預防，詳細告知患者有關感冒的知識，同時還應告知患者感冒和擴張型心肌病合并右心衰竭之間的相互關系等；告知患者要結合天氣變化情況適當加減衣物，病房空氣應保持新鮮和流通，并對病房內的溫度和濕度進行合理控制，進而來對感冒進行有效預防。除此之外還應對相關并發癥的發生進行有效預防，如便秘、壓瘡等。
1.3 觀察指標及判定標準
出院前，對兩組患者的NYHA分級和對護理工作的滿意度進行觀察比較；采用自制調查表調查患者對護理工作的滿意度，滿分為100分，患者得分為90～100分為滿意，得分為60～89分為基本滿意，得分小于60分為不滿意，總滿意例數=滿意例數+基本滿意例數。
1.4 統計學處理
采用SPSS 17.0軟件對本次試驗數據進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組患者的心功能分級比較
觀察組患者的心功能分級情況顯著優于對照組，比較差異有統計學意義（P
2.2 兩組患者對護理工作的滿意度比較
觀察組患者對護理工作的總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P
3 討論
擴張型心肌病合并右心衰竭的致殘率、病死率較高，臨床療效并不理想，進而對患者的生活質量造成比較嚴重影響[6]。臨床研究結果顯示，如果僅僅給予常規護理干預，并不能有效控制擴張型心肌病合并右心衰竭患者的病情，出院后患者的康復效果并不理想[7]。過往在對心力衰竭患者進行護理時，認為休息是非常重要的內容，但是現代研究發現，如果患者長期不進行運動，則會改變心血管功能，讓心力衰竭癥狀加劇，降低患者的日常生活能力，如果病情嚴重，則會對患者的生活自理能力造成影響，加重家庭負擔[8]。
本研究中，觀察組患者在臨床常規護理干預的同時，應用優質護理干預，加強患者的心理護理，讓患者的不良情緒得以有效緩解，提高患者的治療信心，進而更好配合臨床治療和護理工作；加強患者的健康宣教工作，讓其進行適當的運動，養成良好的生活方式和行為方式；并加強預見性護理干預，有效降低患者的并發癥發生率。
總之，在擴張型心肌病合并右心衰竭患者的臨床護理工作中，應用優質護理能對患者的心功能進行顯著改善，讓患者對護理工作的滿意度提高，具有臨床應用價值。
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[關鍵詞]冠心病；延續護理；自我效能；依從性
[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（b）-0182-03
[Abstract]Objective To investigate the influence of extended care in self-efficacy and compliance in patients with coronary heart disease.Methods 116 patients with coronary heart disease in our hospital were selected from January 2014 to May 2015 and randomly divided into two groups，each group had 58 cases.The control group was received routine discharge guidance，the study group was received extended care on the basis ofthe conventional discharge guidance，the self-efficacy and treatment compliance rates of two groups were compared.Results After intervention 3 months and 6 months，GSES score of the study group were higher than that of control group，there was significant difference between two groups（P
[Key words]Coronary heart disease；Extended care；Self-efficacy；Adherence
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）是臨床常見的慢性心血管疾病之一，老年群體發病率較高，嚴重降低患者的生活質量。近年來，隨著人們生活水平的提高及生活方式的改變，冠心病的發病率呈現逐年升高的趨勢[1]。但在臨床工作中，部分冠心病患者由于缺乏疾病的相關知識，治療依從性較差，尤其是出院后，住院期間接受的健康教育內容逐漸遺忘，失去了醫護人員的監督，大大降低了患者的健康行為依從性，給臨床治療效果造成影響，而對患者實施延續護理能夠使其依從性明顯提高[2-3]。本研究選取我院收治的冠心病患者進行分析，對其實施延續護理，效果較好，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2014年1月～2015年5月我院收治的116例冠心病患者，按照隨機數字表法將其分為兩組，各58例，對照組男性41例，女性17例；年齡49～72歲，平均（55.6±10.8）歲；病程1～5年，平均（2.0±0.6）年；受教育程度：小學及以下21例，初中（中專）至高中29例，大學及以上8例。研究組男性39例，女性19例；年齡48～71歲，平均（54.9±8.1）歲；病程1～6年，平均（2.1±0.8）年；受教育程度：小學及以下24例，初中（中專）至高中28例，大學及以上6例。納入標準：經過常規心電圖、超聲心動圖檢查綜合患者的癥狀體征確診為冠心病患者，意識清醒患者，不存在語言和聽力障礙的患者，對研究表示配合的患者。排除標準：排除存在認知功能障礙的患者；排除神志不清，語言交流障礙的患者。本研究經醫院倫理委員會通過，所有患者對本次研究均知情同意。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
對照組給予常規出院指導，研究組在對照組基礎上給予延續護理，具體如下。①出院時為患者建立健康檔案：核對患者信息，如電話、家庭住址等，評估患者的健康狀況，了解患者的具體護理需求并制定出院后的干預措施，對患者的具體情況及每次的隨訪結果進行記錄。②成立醫護小組：小組的成員包括主治醫生和護士，與患者及其家屬積極主動的聯系，建立良好的關系。③具體可采用電話隨訪的方式、網絡交流或家訪的方式：建立QQ群，安排固定護理人員每天登陸QQ群，對患者及家屬的疑問隨時給予解答。電話隨訪1次/周，10～15 min/次；家訪1次/月，20～30 min/次，向患者講解遵醫囑用藥的重要性，督促其按照制定的計劃積極配合治療[4]，對患者進行運動指導及生活指導，指導患者適當進行運動鍛煉，合理飲食。對于患者及家屬在疾病的治療方面存在的問題應耐心認真的回答，了解患者的心理健康狀況，適當對其進行心理疏導，排除影響冠心病治療的不利因素。④將醫院的電話留給患者，以便于患者有問題時及時咨詢。指導其定期門診復查。兩組患者出院后均隨訪6個月。
1.3觀察指標及評定方法
兩組患者的自我效能采用一般自我效能量表（GSES）進行評價，該量表共包括10個條目，每個條目分為完全不正確、有點正確、多數正確、完全正確四個級別，根據每個條目患者自我效能程度高低賦予相應的分數，分別為1～4分，GSES量表最高分為40分，患者的自我效能水平隨著量表的得分越高而升高，患者完成目標行為的信心也越強，量表Cronbach′s α系數為0.91[5-6]。采用治療依從性評價表對兩組患者的治療依從性進行評價，包括7個緯度，分別為遵醫用藥、合理休息、按時復查、合理飲食、戒煙戒酒、合理鍛煉、預防感染，共包括20個項目，戒煙戒酒包括2個項目，其他6個緯度各包含3個項目，得分為0～20分，評價表的得分越高表示患者的治療依從性越好，量表Cronbach′s α系數為0.836[7-8]。
1.4統計學方法
采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P
2結果
2.1兩組GSES評分的比較
干預后1個月研究組患者GSES評分與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），研究組干預后3、6個月的GSES評分高于對照組，差異有統計學意義（P
2.2兩組干預后治療依從性的比較
干預后1個月，兩組遵醫用藥、合理休息、按時復查、合理飲食、戒煙戒酒、合理鍛煉、預防感染等各緯度評分及總分比較，差異無統計學意義（P>0.05），干預后3、6個月，研究組各緯度評分及總分均高于同期對照組，差異有統計學意義（P
3討論
延續護理是一種新型的護理模式，是醫學模式進一步發展形成的現代生物-心理-社會醫學模式的產物，該種護理方法是指照顧者與被照顧者之間隨著時間及地點的變化連續的、無縫隙照顧的轉移，將醫護人員以患者為中心的服務從醫院擴大到社會和家庭，通過多種方式，如電話回訪、當面咨詢等，從而使延續護理服務真正做到“以人為本，以患者為中心”[9-10]。延續護理主要從整體的角度著手，對系統的調整重視程度更高，對患者的心理健康進行保護，定時的與患者溝通交流，以了解患者的情況及感受，對患者的問題給予詳細的解答，然后分類、匯總、分析，從而使患者接受的延續護理措施更具有針對性，效果更好[11]。
本研究結果顯示，從自我效能方面比較，研究組干預后3、6個月的GSES評分高于對照組，兩組比較差異有統計學意義。冠心病是一種行為相關性疾病，導致冠心病的危險因素中包括年齡、性別、家族史等不可改變的因素，還包括吸煙、飲酒、飲食、運動等可以改變的因素[12]，冠心病患者需要長期的正確的健康管理使疾病的進展延緩，其重要的堅持動力即為自我效能。自我效能是指個體相信自己有能力開始堅持進行某種行為，也就是對自己能否成功的信念，即能力信心，個體行為的選擇在很大程度上會受到能力信心的影響[13]，本研究結果提示研究組患者實施延續護理后自我效能明顯提高，對冠心病患者實施延續護理過程中，護理人員通過電話隨訪、網絡交流、家訪等方式，幫助患者樹立行為改變的自信心[14]。從治療依從性方面比較，干預后3、6個月，研究組各緯度評分及總分均比同期對照組較高，提示研究組實施延續護理后能夠使患者的治療依從性明顯提高，3、6個月后依從性高于對照組。患者出院后由于自我保護意識不同、操作水平不同勢必會對其治療效果及生活質量造成一定的影響，延續護理將住院護理延伸至家庭，護理人員通過定期上門隨訪及電話咨詢等多種方式為患者及其家人給予技術支持及心理支持，規范了患者的操作行為，使患者的不良情緒消除或緩解，治療依從性明顯提高，使患者的治療效果也得到了有效的保障[15]。
綜上所述，冠心病患者應用延續護理后可明顯提高其自我效能及依從性，可以在臨床推廣應用。
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[關鍵詞] 冠心病；介入治療；綜合性；護理干預；生活質量
[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）23-0068-04
[Abstract] Objective To investigate the effect and impact on mental state and quality of coronary intervention life of patients of comprehensive nursing intervention. Methods From January 2009 to January 2014 in our hospital， 60 patients with coronary heart disease by coronary intervention were randomly divided into intervention group and the control group， each of 30 patients， the control group were randomly given symptomatic treatment， observation group focused on the implementation of integrated perioperative nursing interventions， the SAS score and QOL score were compared. Results After three days， the intervention group and the control group of SAS scores were lower than that in one day before and after surgery， and the SAS score of intervention group after three days was significantly lower than the control group （P
[Key words] Coronary heart disease； Interventional therapy； Comprehensive； Nursing interventions； Quality of life
經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療冠心病具有創傷小、見效快、療效顯著等優點，現已經廣泛應用于臨床[1]。但由于冠脈介入術風險高、費用貴、手術后并發癥的存在，冠心病患者在手術前后普遍存在著焦慮心理，嚴重影響其臨床療效和遠期預后、生活質量。因此，冠心病介入治療的臨床效果不僅與醫師的操作技術經驗密切相關，還與圍手術期綜合性護理干預措施的實施密不可分[2]。本研究旨在探討綜合性護理干預對冠心病介入治療患者心理狀態及生活質量的影響，現報道如下。
1 資料與方法
1.1臨床資料
選取2009 年 1月～2014 年 1月期間在我院行冠心病介入治療的患者60例，排除對β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、調脂藥物、抗血小板聚集藥物過敏者，排除患有惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全等疾病及精神異常者。隨機將上述患者分成干預組與對照組各30例，其中干預組30例，男19 例，女11例，年齡 48～72 歲，平均（55.2±7.8）歲；單支冠脈病變14例，雙支病變12例，三支病變4例。合并高血壓11例，糖尿病8例。對照組 30 例，男20例，女10 例，年齡 46～73 歲，平均（54.3±6.5）歲。其中單支冠脈病變16例，雙支病變9例，三支病變5例。合并高血壓12例，糖尿病5例。兩組患者性別、平均年齡、冠脈病變及合并高血壓、糖尿病等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
1.2 方法
對照組患者給予隨機對癥護理，干預組于介入手術圍術期著重實施綜合性護理干預，具體措施如下。 1.2.1 術前護理 ①心理護理：冠狀動脈介入術前患者最擔心的問題是介入治療的危險性，患者常出現恐懼、焦慮與期待心理。因此，護理人員術前2 d對患者進行心理干預，時間約30 min，術前1 d下午繼續鞏固干預的內容，用通俗易懂的語言向患者及家屬詳細講解冠心病介入治療的必要性及作用、手術步驟、手術過程、方法、安全性、可能出現的并發癥和注意事項，請已接受治療的患者與其交流，使患者對手術充滿信心，從而積極配合治療。②術前準備：遵醫囑充分完善術前準備，包括冠心病基礎藥物治療；各項常規檢查，如血尿便常規檢查、生化檢查、凝血功能、心肌損傷標志物、胸片、心電圖、超聲心動圖、輸血前檢查等。清潔雙側手掌及腕關節上10 cm皮膚，會備皮[3]。進行抗生素試驗，術前訓練床上排便，床上排便困難者保留導尿。于左下肢或左上肢建立留置針靜脈通路，術前4 h禁飲食，術前排空膀胱并簽署手術知情同意書。③穿刺血管的選擇：嚴格檢查雙側上肢及手臂活動情況，查看橈動脈處是否有外傷、多次穿刺等，必要時進行床旁上肢動脈血管超聲檢查。嚴格進行Allen試驗：雙手同時壓迫患者右前臂橈、尺動脈，囑其反復做握拳-松開動作直至手變蒼白，松開尺動脈壓迫后若手的顏色10 s內恢復正常，說明Allen試驗陽性，即行橈動脈穿刺[4，5]。
1.2.2 術中護理 持續給氧，行心電監護密切觀察患者心律、心率的變化。告知患者注射會有疼痛感、送鞘管時有脹痛感、注射肝素時會有燒灼感，避免其術中緊張焦慮，囑其深吸氣。給藥時詢問患者有無不適，密切監護心律、心率、血壓、面色及意識的變化情況。多與患者交流，必要時予適當的局部按摩，以增加手術耐受性。
1.2.3 術后護理 ①密切觀察病情變化。術后嚴密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸等生命體征的變化，保持室溫22℃～24℃ ，濕度70%以上[6]。做好常規護理和基礎護理，抬高患肢，用彈力繃帶加壓包扎，及時更換敷料，每日1次，定時按摩。術后絕對臥床24～48 h，術側肢體伸直，避免彎曲。抬高穿刺肢體，以促進血液回流，預防水腫。定時觀察傷口敷料是否干燥無滲血以及切口以下肢體皮膚、溫度、色澤、感覺、足背動脈的搏動情況。②拔除動脈鞘管的護理：在局麻后拔除鞘管，動作輕柔。鞘管拔除后，穿刺點壓迫止血30 min，用彈性繃帶加壓包扎，沙袋壓迫12 h，并注意觀察穿刺部位有無滲血和血腫形成，觀察遠端肢體供血及靜脈回流情況，注意術側肢體皮膚顏色、溫度、濕度，24 h后撤除繃帶。
1.2.4 出院指導及隨訪 出院的時候指導患者或家屬督促患者規律服藥，交代規律使用藥物的重要性，告知患者定期門診復查的時間。出院時分發特定藥杯，指導配藥方法及遇到特殊情況求助的途徑與方法。開通科室電話熱線。定期電話隨訪（出院后3個月進行隨訪）。
1.3 觀察指標及評價方法
1.3.1 焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）由20個條目組成，每個條目按照1～4級評分，累積各條目得分乘以1.25取整為標準分，SAS標準分的分界值為50分[7]。
1.3.2 生活質量評分 采用世界衛生組織生存質量測定量表（QOL）， 包括6個維度24個條目，分別是：生理、心理、獨立性、社會關系、環境和精神/，每個條目有4個問題，另外加上4個有關總體健康和總體生存質量的問題，共計100個問題，各個維度的得分均為正相得分，即得分越高，生活質量越好。術前及出院后3個月通過開放式問卷調查記分，每個問題采用5級評分，1分最差，5分最好，分數越高，表明生活質量越好。問卷有效回收率100%[8]。
1.4 統計學分析
運用 SPSS12.0統計軟件進行數據處理，其中計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗或方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P < 0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者介入手術前后不同時間點SAS評分比較
術前1 d及術后1 d兩組患者的SAS評分組間比較，差異無顯著性（P>0.05）；術后3 d，干預組和對照組患者的SAS評分均較術前1 d及術后1 d明顯降低，且干預組術后3 d的SAS評分明顯低于對照組，組間比較差異具有顯著性（P
2.2 兩組患者生活質量（QOL）評分比較
干預前，兩組患者的生理、心理、獨立性、社會關系、環境、精神/和生活質量總分比較不存在顯著性差異；出院后3個月，干預組和對照組患者的生理、心理、獨立性、社會關系、環境和生活質量總分均較干預前顯著提高，且干預組患者的生理、心理、獨立性、社會關系、環境和生活質量總分明顯高于對照組，差異具有顯著性（P0.05）。見表3。
3 討論
冠心病（coronary heart disease，CHD）是心內科的常見病、多發病，近年來發病率和患病率逐年上升。隨著心臟介入手術技術的成熟，冠狀動脈介入術已成為冠心病治療的常用方法之一。冠心病介入治療是在X線引導下，通過外周動脈穿刺開通狹窄的冠狀動脈的一種治療方法，具有創傷小、療效可靠、有效緩解臨床癥狀、降低死亡率、改善預后、提高患者生存質量等優點，但患者在冠狀動脈介入診療中常發生許多并發癥[9]，增加了患者的痛苦、住院時間及費用。因此，在冠心病介入治療圍術期實施綜合性護理干預對于療效、預后及生活質量均具有重要的影響。
冠心病患者行介入術前均存在焦慮、緊張等負性心理狀態，尤其是焦慮心理較常見，這不僅不利于手術，還易導致心絞痛發作而影響手術及手術效果。術前患者焦慮心理狀態存在的原因較復雜，但多數是由于患者對介入手術缺乏正確認識，且這種焦慮心理問題甚至會一直延續到術后康復階段。因此，我們在術前通過采取有針對性的心理護理，對患者的感受、認識、情緒、態度和行為予以及時疏導，請一些手術成功的患者介紹經驗，建立良好的護患關系，調動患者的主觀能動性，減輕或消除其焦慮心理，使患者以最佳的心理狀態接受手術。表1結果顯示， 術后3 d，干預組和對照組患者的SAS評分均較術前1 d降低，且干預組術后3 d的SAS評分明顯低于對照組（31.9±7.5 vs 38.8±6.9，P
同時，我們認為，在冠心病介入治療圍術期實施綜合性護理干預措施應結合以人為本、為患者著想的護理宗旨，盡可能地為患者提供最優質的服務。例如，進行完善的術前準備，術中及術后密切配合，嚴密觀察生命體征，才能防止發生出血及血腫、尿潴留、血管痙攣、造影劑過敏等并發癥，提高患者的生活質量。同時術后護理人員應在生活上、心理上給予其全面支持，使患者盡快緩解緊張情緒。出院后告知患者掌握出院后的應急措施、藥物、日常生活和飲食等方面的知識，使患者盡快康復，對降低再次入院及再次接受冠心病介入治療、提高患者的生活質量起到了積極的作用[11]。本研究表2結果顯示，出院后3個月，干預組和對照組患者的生理、心理、獨立性、社會關系、環境和生活質量總分均較干預前顯著提高，且干預組明顯高于對照組（P
綜上，在圍術期實施綜合性護理干預是冠心病患者介入治療過程的重要組成部分，可以緩解患者的緊張、焦慮的心理狀態，提高手術成功率，進一步提高患者的生活質量。
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【摘要】 目的:探討伴焦慮抑郁障礙冠心病患者接受介入治療前后情況以及肌胺肽苷注射液聯合心理干預的效果。方法:采用Zung抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表(SAS)對201例擬接受冠脈介入治療的冠心病患者進行焦慮抑郁障礙調查評分。將201例患者隨機分為聯合干預組和對照組，干預組在手術前1～2d和手術后7～10d靜點肌胺肽苷注射液，同時于上述時段以及術后3月、6月、12月、24月給予心理干預，對照組常規治療并于同樣時間進行焦慮抑郁評定和心理干預。結果： 術前兩組患者抑郁發生率、SDS評分無顯著差異。術后干預組的抑郁障礙較對照組有明顯改善（SDS評分分別為36.54±4.25和46.17±6.42， P
【關鍵詞】 冠心病;介入治療;抑郁;焦慮;心理干預;肌胺肽苷注射液
冠心病患者抑郁焦慮患病率為15%～20%，是普通人的2～4倍[1，2]，也高于其他慢性病人。心臟介入手術是冠心病住院患者最有效的診療措施，而冠脈介入手術對冠心病患者抑郁焦慮發生和發展都有重要影響。因此對冠狀動脈介入患者進行抑郁焦慮評分調查和積極的干預不僅可提高手術的療效，而且能改善患者的心理健康。目前抗抑郁藥的應用主要是基于抑郁癥的單胺和受體假說，從而調節和改善5HT和NE系統功能產生療效，肌胺肽苷注射液可改善5HT和NE系統調節機制，進而產生抗抑郁作用，但聯合心理干預相關的研究報道較少，我們對201例接受經皮冠狀動脈介入術（PCI）患者進行了抑郁焦慮調查同時進行肌胺肽苷注射液聯合心理干預，取得較好療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取200510—200712月在河北北方學院附屬第一醫院心血管內科擬行PCI治療的冠心病患者201例，入組條件如下：(1)冠脈造影確診為冠心病或已有確切證據診斷為冠心病(如心梗)。(2)處于疾病的穩定期。（3）排除其他軀體疾病及精神疾病。（4)采用焦慮自評量表(SAS)，抑郁自評量表(SDS)[3]，評分≥41分患者入選。按隨機數字表法分為干預組和對照組。干預組107例，男68例，女39例；平均年齡58.45 歲。對照組94例，男56例，女38例；平均年齡60.34歲。兩組的性別、年齡、職業及文化程度無統計學差異。
1.2 CAG檢查采用標準Jndkins法經股動脈或經右側撓動脈徑路對每個病變均以最佳多造影，結果由兩名有經驗的醫師判斷冠狀動脈病變：采用目測直徑法和計算機密度測定法（QCA）判斷冠狀動脈狹窄程度，狹窄程度>70%為介入治療的適應證。
1.3 聯合干預
干預組術前1～2d及術后7～10d靜點肌胺肽苷注射液，心理干預在此基礎上由專職護士從患者入院至出院進行系統心理干預：①通過與患者交談了解其需求及心理狀態，詳細告知患者術前、術后應注意及配合的事項。同時請康復期患者現身說法，消除其顧慮，讓患者了解冠心病國內外治療動態，增強治療信心。②個體化心理疏導。根據患者的家庭經濟狀況、家庭背景、生活背景、文化程度、性格等差異進行及時有效的個體化心理疏導，采取個別交流、不同心理安慰方法疏導患者，讓其能正確對待疾病，配合治療，盡一切可能調動患者的積極心理因素，克服消極心理因素。③分散患者注意力，給患者心理上的安慰和支持，分散其心理壓力，引導患者聽音樂，閱讀報紙、雜志；將接受介入治療的患者盡可能安排在同一病房，使其了解病情，相互交流，營造和諧的氣氛，以淡化住院患者角色。④根據患者的社會背景，尋求社會支持。指導與患者有關親友、所屬單位及其他相關人員對患者進行心理疏導來減輕患者焦慮、抑郁情緒，減輕壓力。
1.4 療效評定方法 術前及術后7d、30d、6個月、24個月各評定一次。對術前及術后24個月評定進行比較。
1.5 副反應評價 采用不良反應癥狀量表（TESS）[4]于治療后7d、30d、6個月、24個月各評定一次。
1.6 統計學處理
用SPSS13.0統計軟件對資料進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，正態分布計量資料采用t檢驗，四格表資料采用χ2檢驗，以P
2 結果
2.1 冠狀動脈介入前后抑郁焦慮對比分析 對照組PCI前后抑郁焦慮發生率分別為38.5%和35.6%，無統計學差異（P>0.05），干預組在PCI前后抑郁焦慮發生率分別為43.8%和16.5%，有統計學差異（P
2.2 干預組及對照組干預前后抑郁發生及SDS、SAS評分的對比分析 兩組患者心理干預前抑郁焦慮的發生率無統計學差異（P>0.05），干預后干預組抑郁焦慮的發生率較對照組明顯降低，差異有統計學意義（P0.05），干預后干預組的抑郁焦慮障礙有明顯改善（SDS評分分別為36.54±4.25和46.17±6.42 P0.05）。干預前兩組患者SAS的癥狀評分無統計學差異（P>0.05），干預后干預組的抑郁焦慮障礙有明顯改善（SAS評分分別為22.54±4.25和43.17±6.42，P0.05）。
2.3 長期隨訪結果對比分析 干預組在患者出院后30d、6個月、24個月心血管不良事件發生率明顯低于對照組（P
3 討論
冠心病患者普遍存在焦慮、抑郁等負面情緒，明顯高于其他慢性疾病患者，本研究冠心病患者抑郁發病率為35.4%，稍高于文獻報道，可能與病例選擇和醫師判定抑郁掌握標準不同有關。在所有心血管疾病中，焦慮抑郁與冠心病的關系最為密切。研究表明抑郁患者存在下丘腦垂體腎上腺皮質軸的功能亢進，引起交感迷走神經失衡，血兒茶酚胺水平升高，導致心率加快，血管收縮對心血管系統不利。抑郁也導致交感腎上腺系統的功能亢進，心率變異性降低，是心血管疾病患者室性心律失常、猝死重要的危險因素。抑郁患者可伴有C反應蛋白的升高，引起白介素1增高，血小板5羥色胺2A受體信號傳導系統過度激活，引起血小板功能異常[7，8]，血小板活化、血液粘稠度升高，上述因素均促發或加重冠心病的癥狀，增加手術并發癥的發生率，甚至可能影響手術的順利進行。同時冠心病不適感可導致或加重抑郁焦慮癥狀，使心臟死亡率增加。
焦慮、抑郁也是介入治療患者普遍存在的心理狀態[36]，目前PCI術是治療冠狀動脈病變的主要手段，雖然創傷較小，但費用較高，存在一定手術風險及術后再狹窄、血栓、長期服藥等情況，易對病人造成重大的經濟、心理壓力，直接影響手術療效和患者術后生活質量，在冠狀動脈介入患者中存在焦慮抑郁癥狀或使已經存在的上述癥狀明顯加重已經引起心血管內科醫師的高度重視。而且國外大樣本研究顯示介入療效與12個月內抑郁重型發作密切相關，成為重大心臟事件發生的最強預測因子，抑郁癥是冠心病總死亡率的獨立危險因素[9，10]。故對冠心病患者于介入手術前后進行干預，消除抑郁焦慮等負面情緒，以減少軀體癥狀的發生，提高患者的生活質量，具有重要意義。本研究中干預組患者術后抑郁癥狀明顯少于對照組，而且出院后再入院率和心血管事件發病率明顯少于對照組。說明及時的術前和術后心理治療對預防焦慮抑郁情緒發生有積極的作用。
血漿降鈣素基因相關肽（CGRP）是1983年R Senfeld等應用DNA基因重組技術研究發現的一種神經肽，廣泛分布于中樞及周圍神經系統，參與多種生理活動。有研究結果顯示，抑郁癥組CGRP濃度升高，且糖皮質激素濃度與抑郁癥嚴重程度呈正相關，提示CGRP可能參與了抑郁癥的病理過程。Mathé AA等先后于1994年、2002年兩次進行實驗，推測CGRP可能是重癥抑郁癥早期診斷的特征性標志物[11，12]。肌胺肽苷注射液含有CGRP、核苷酸和多種必須氨基酸，對心血管系統疾病有改善血液循環障礙、降低血管阻力、增加心肌利用氧等作用，能促進造血系統活動增強、粒細胞數量增多，同時有增加血管彈性、防止血管硬化作用。臨床上對于冠心病輔助治療有重要作用。而我們的研究證實該藥物對調解抑郁有明顯拮抗作用，與心理干預聯合應用對抑郁的拮抗以及預防心血管惡性事件發生有明顯預防作用。本研究中肌胺肽苷聯合心理干預組SDS評分、SAS的癥狀評分優于對照組。干預介入治療患者可以減少心血管事件，從機體內分泌角度聯合心理學角度考慮干預介入治療患者更利于患者的康復。
新的生物一心理一社會醫學模式實踐認為，心理干預治療是與臨床藥物治療、物理治療、手術治療等三種治療并列的第四種治療。是伴有焦慮、抑郁癥狀的冠心病患者的有效治療手段。聯合肌胺肽苷注射液的應用，使患者生活質量及軀體功能都有明顯提高，并且使其他危險因素的嚴重性明顯降低[13]。
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