時間：2023-12-04 18:20:48
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國外合作醫療保險的理論模式
初級醫療合作社它是由一個特定社區的消費者成立，重點是在于以社區為基地，為居民提供綜合、持續的醫療服務。會員擁有的醫療卡上有不同醫生的醫療記錄、治療和保健策略等內容，作為病人的個人記錄，由病人自存保存。它的好處，在于它能夠提供靈活的醫療服務管理模式。
社區醫院合作社社區醫院合作社是由于消費者希望引入或者維持本地的醫院服務而成立的。它的運作可以是社區醫療保健中心，資金可以來自社員會費和部分政府資金。這種模式的合作社通常是由同地區的人民和組織聯手組成，一般和地方政府有密切聯系。
醫療保健服務和產品購買合作社它是由醫療保健服務和產品的消費者，通過與供貨商洽談并簽訂合同后成立的。它既可以和供貨商議價，以保證其會員可以較優惠的價錢得到產品和服務，也可以和政府有關部門商議，建立另類保健計劃，社區可以在公營醫療系統外，用他們自己所繳納的健康稅，與服務供貨商簽訂按人頭收費的合約。
醫療保險合作社醫療保險合作社的成立是為會員提供醫療保險服務。它的成員可以由個人或團體組成。這些保險服務是互濟性質的，實行成員之間的風險分擔，但合作社也可以透過向其它商業或醫療保險合作社購買再保險，或者加入他們，組織協會網絡，更好地管理風險。
綜合服務與保險合作社它是由保險供給者（保險公司）和服務供給者（合作社）組成聯盟，要求消費者以預付方式購買服務套餐，然后向提供者購買標準醫療保健服務。融購買者與提供者角色為一體的好處是能提供預防性的醫療保健，同時方便醫療照顧的持續性和綜合性的財政安排模式，同時由于它是由消費者監管，這種監管架構又能夠減少對消費者者的不利。
經濟發達國家的四種醫療保障典型模式
國外醫療保險制度的歷經百余年的發展與演變，已日趨成熟與規范。按照保險繳費的渠道不同，經濟發達國家的農村醫療保障制度有四種模式：
福利保險型模式英國是最早實行福利型醫療保險管理模式的國家，醫療保健制度主要由國家保健服務制度和私人醫療保險構成。在英國醫療總費用中，來自政府稅收的費用約占79％，患者自付費用部分約占醫療費用總開支的4%。該種模式的特點是：政府直接管理醫療保險事業，政府收稅后撥款給公立醫院，醫院直接向居民提供低價甚至免費服務。
社會保險型模式作為醫療保險制度的創始國，德國醫療保險制度一直堅持并積極奉行“互助共濟”、“以服務作為實物所得”(被保險人在取得必需的醫療服務時，原則上無需自己支付費用)、“多元化保險”和“自我管理”的原則。德國醫療保險基金實行社會統籌、互助共濟，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼。參保人的配偶和子女可不付保險費而同樣享受醫療保險待遇。18歲以下無收入者以及家庭收入低于一定數額的，可以免交某些項目的費用。德國沒有統一的醫療保險經辦機構，而是以區域和行業劃分為7類組織，各醫療保險組織由職工和雇主代表組成的代表委員會實行自主管理。
商業保險型模式20世紀60 年代初美國提出了國家醫療保障制度目標，美國城鄉醫療保障制度以民間、營利性醫療保險機構為主體，主要關注老年人、殘疾人、低收入者以及失業者，也就是人們所說的“老年醫療保健”以及“窮人醫療補助”這兩個方面。美國商業保險模式的主要特點是：參保自由，靈活多樣，適合參保方的多層次需求。這種以自由醫療保險為主、按市場法則經營的以盈利為目的的制度，其優點是受保人會獲得高質量、有效率的醫療服務，但這種制度往往拒絕接受健康條件差、收入低的居民的投保，因此其公平性較差。
儲蓄保險型模式作為世界上最富有效率的醫療保障制度國家，新加坡醫療保險制度由個人儲蓄計劃、大病保險計劃和窮人醫療救濟計劃三部分組成。其中個人儲蓄計劃屬于全民強制性質，而大病保險計劃則是自愿性質的醫療保險，窮人醫療救濟計劃則屬于政府提供的免費醫療救助項目。這種適合本國國情、覆蓋城鄉民眾的醫療保障制度體現了公平與效率原則，有效地解決了新加坡勞動者晚年生活的醫療保障問題，但過度的儲蓄可能會導致醫療保障需求的減弱。
發展中國家的農村醫療保障制度
當前世界上中等收入國家醫療保障制度大致有三種類型：
免費醫療保障制度主要國家有馬來西亞、南非等6個原屬于英國殖民地國家。在這種制度下，政府對鄉村地區的成員提供免費基本醫療服務，貧困地區以及醫療條件差的地區其住院病人可以全免，除此之外的其他人員都要負擔非基本醫療服務費用。
全民醫療保險制度以巴西為典型代表。早在1976 年巴西就制定包括醫療保險在內的、面向城鄉居民的基本醫療免費制度。巴西的醫療保險事業由社會福利部管理，下設國家醫療保險協會，由該協會自辦保險醫療機構。在衛生服務網布局上，巴西著力重建遍及城鄉的三級醫療服務體系，第一級以農村或城鎮社區門診部為基礎，主要針對“小病小禍”，使大多數居民免費獲得初級衛生保健服務；第二級以專科和普通綜合醫院為樞紐，主要針對常見病和多發病，解決大多數患者的住院診治問題；第三級則以大型綜合醫院為依托，主要從事疑難雜癥診治、醫學教學科研。居民患病后，必須首先在當地初級醫療機構就診，經初級醫療醫生同意，才能轉到中級或高級醫療機構診治。在經費投入方面，巴西的衛生事業經費堅持以政府投入為主，同時實行多種渠道籌集資金。農民以稅收附加的形式交納保險金，再加22%左右的國家財政補貼。醫療保險基金采用集中收繳、分散包干使用的辦法，即中央社會福利部通過銀行和財政籌集，根據各州和地區按接診人次上報的實際需要，經社會福利部審查和綜合平衡，將經費下撥到州，各州再根據預算，經州長批準，下撥經費。
城鄉有別的社會醫療保險制度這些國家包括墨西哥、智利、韓國以及泰國等。總體上看，這些國家包括醫療保障制度在內的整個社會保障制度覆蓋了城市居民，而鄉村醫療保障制度則相對較為滯后。20 世紀90 年代以來著手進行國家健康保險制度重建，逐步建立起面向城鄉各個階層的疾病保障制度，減少政府在社會保險方面的直接參與作用，加強政府對社會保險的法律保證以及制度規范和制度監督上。墨西哥全國共有三大醫療保險系統：全國職工社會保險協會的主要對象是企業工人和農業工人，會員約為4600萬；國家職工社會保險協會的主要對象是政府工作人員和文教科研人員，會員約為800萬；免費醫療救濟的對象是城市和偏僻地區的貧困居民，受益對象大多數為農民，約有1400萬。農村貧困居民的醫療服務由全國職工社會保險協會的農村事務部總協調員負責管理，由政府和協會簽訂協議，利用協會的人才和物力為沒有能力支付醫療費用的貧困農民提供免費醫療救濟，費用全部由政府負擔。農業工人的醫療保健服務由保險協會下屬的醫院提供，全國各級社會保險協會下設醫療機構1500多所，為保險協會的參加者提供免費醫療。這些醫療機構分一級、二級和三級。一級為診所，只看門診，設少量床位；二級為綜合醫院；三級為醫療中心，是最高水平的醫療機構。對協會成員的醫療實行劃區逐級轉診的辦法，約85%的病人都能在門診得到醫療。貧困農民則到由政府開辦的醫院就醫，也可到政府與協會簽訂合同的診所和醫院醫治。
醫療保險“福利危機”及其調整措施
從20世紀50年代開始，西方各國普遍推行擴張性社會保障政策，相繼出現醫療保險費用支出過度膨脹、醫療資源分布不均且浪費嚴重、醫療服務質量下降等問題。20世紀80年代以來，各國紛紛采取各種措施，以降低經營成本，提高醫療服務的質量。主要改革措施有如下內容：
加強對醫療保險服務機構的管理和監督比如政府統一規定或限制藥品的使用范圍和醫療價格，對于超過的部分，醫療保險機構不予報銷；規定醫院每年總支出的最高限額，實行總量控制；醫院采取的醫療方案或醫生開具的處方單要接受專門的監督委員會審查。近年來，在美國興起了由醫療保險機構和醫院簽訂合同，使醫院實行自我約束，以控制醫療費用開支的做法，大大節約了醫療費用的支出。
引入市場競爭英國通過建立內部市場機制來規范醫院的行為。如準許地方衛生局從自己管轄范圍以外的醫院引進低成本的醫療服務，甚至可以引進私人醫院服務，這就形成了醫院之間的競爭。
醫療保險機構自己辦醫院墨西哥社會保障協會主管全國私營企業的社會保險，一方面自辦醫療單位，實行嚴格的分級醫療。依據病情，逐漸轉移第一級分片診所、第二級綜合醫院、第三級專科醫院。另一方面注意保健和預防宣傳，建立體育場館等公共健康實施，從源頭上控制醫療費用。
引入新醫療保險模式――管理式醫療概論管理式醫療是一個處于發展中的概念，目前雖無公認的標準定義，但具有嚴格的醫藥使用審核、對醫生醫療行為的監督與分析、制定服務質量改善計劃等基本特征。在服務中保險和醫療提供這兩項功能的整合，極大地改變了對醫療提供者的激勵，這也是管理式醫療保險模式能夠降低費用的根本原因。有數據顯示，與傳統的保險公司單純依據服務多少而后收費的方式相比，要少支出15％－40％的醫療費用。
此外，增加稅收和醫療保險費收入，提高病人自付費用也是比較理想的改革措施。
對我國新型農村合作醫療持續發展的啟迪
他山之石，可以攻玉。借鑒國外鄉村醫療保障制度的經驗，對探索和建構中國農村合作醫療制度的啟迪很多。
必須發揮政府在農村新型合作醫療中的職能西?舒爾茨指出，對于現代經濟來說，人的知識、能力、健康等人力資本的提高，對經濟增長的貢獻遠比物質資本和勞動力數量的增加重要。醫療保障是一種典型的公共產品，具有其自身的公益性，這就要求政府給予適當的投入和支持。一是財政投入，各級政府應當把對農村合作醫療的補貼作為一項預算內財政支出，列入國民經濟和社會發展計劃，以保證資金的穩定性，并要根據財政狀況不斷地增加投入。同時，政府還應積極引導社會各界對農村合作醫療的社會慈善捐贈，以進一步提高農民的醫療保障水平。二是政策支持。國家或省級政府要出臺相關的法律法規，使農村新型合作醫療得到法律的保障和監督，保障和促進這一制度的規范、穩定運行和持續發展。三是管理監督。政府要轉變職能，重點應該是從“辦”醫到“管”醫，從行政管理轉為依法管理。在加強對全社會醫療資源監督管理力度的同時，擴大醫療機構的自，使醫療機構能夠適應社會不斷變化的需求，及時調整自己。
建立合作醫療的法律法規，做到有法可依、有法必依保持合作醫療制度的良性運行機制是個復雜艱巨的課題。從各國醫療保險運行的實踐來看，要建立良性的運行機制，必須加快社會保險立法，運用立法來規范和統一衛生行政主管機構、醫療保險操作機構、醫療服務提供機構和患者的行為，并且制定基本醫療消費控制標準，對醫藥的使用實行必要的限制和管理。而且，最好立法規定醫療保障的適度強制性。美國醫療保險依靠企業、個人自發性地加入民間商業保險，形成一批被各類保險“遺忘的群體”，這也是美國醫療改革所提示的最大教訓。只有適度的強制性，才能保障籌集到更多的資金，用于更大范圍農民的醫療保障服務項目。
加快建立農村醫療保障制度，逐步縮小城鄉差別城鄉分割的社會保障制度是中國統籌城鄉經濟社會發展的一大障礙。在傳統的城鄉二元體制分割下，對于務農的農村人口、失去土地的農村人口及農民工而言，城鎮社會保障制度可望不可及；而農村社會保障又嚴重供給不足，使農村居民難以享受到醫療服務。統籌城鄉，不是城鄉統一、劃一，而是整體的保障體系、不同的保障水平、靈活的保障方式與多樣化的保障模式。針對不同地區的經濟發展水平，采用合作醫療、商業醫療保險、醫療救助等多種形式，滿足農民的多種醫療服務需求。
必須建立貧困農民醫療救助制度在當前財政支付能力有限的情況下，構建完整的預防、醫療和救助體系尤為重要。醫療救助是指政府和社會對貧困人口中因病而無經濟能力進行治療的人實施專項幫助和支持的行為，包含三方面的內容。一要在逐步加大貧困地區衛生扶貧投入、重點加強基礎衛生設施建設、預防傳染病、地方病發生的基礎上，把重建農村公共衛生室作為突破點，以提高鄉村醫療水平、平抑藥價、恢復公共衛生預防保健體系等，從而在整體上改善農村的衛生醫療狀況。二是建立合作醫療保險制度，以最大限度地減輕患病農民的醫療支出。三是建立貧困農民醫療救助制度，以幫助貧困農民參加合作醫療并為醫療費用支出特別巨大的貧困農民提供適當補償。醫療救助的方式有很多，按照當前農村的情況，主要可采取減免貧困農民醫療費和合作醫療繳費、給予超過一定數額醫療費的重病農民適當的一次性補償、組織城市醫生下鄉服務等。
為什么需要分級診療
自上個世紀90年代，我國實行醫保報銷制度及醫療服務體系放開以來，原有的分級診療制度逐漸瓦解。居民就醫首選大型三級醫院，“大醫院人滿為患，基層醫院門可羅雀”的景象在全國各地早已成為一種常態，以至于看病難的問題日漸凸顯。這種不合理的狀況反過來又加劇了看病難和看病貴的問題，導致醫療資源配置不合理與資源浪費情況進一步顯現，而不合理就醫與缺乏分級診療體系，是出現這一問題的核心原因。
據國家衛計委統計，2014年全國25860家醫院中，三級醫院僅有1954家（占比7.56%），但是其所提供的醫療服務量卻達到了14億人次，占全國所有醫院診療人次的47.1%（2014年全國醫院總診療人次29.7億）;而位于最底層的一級和未定級醫院有17056家（占比65.96%），卻僅僅提供了3.2億人次的診療量（占比10.78%）。一級與三級醫院在數量與服務提供量上的巨大反差，顯示出我國醫療服務格局的極度失衡。
居民就醫蜂擁至三級醫院，不但導致就醫體驗下降，另外一個最直接的后果就是推高了整體醫療費用。我國醫療服務價格體系的特性，決定了三級醫院在收費標準方面高于一、二級醫院。以2014年的人均門診費用為例，三級醫院的人均門診費用要比二級醫院高出53.3%，比社區中心高出192%。如果三級醫院的診療人次有40%能夠轉移到二級醫院進行就診的話，那么全國的醫療衛生支出每年至少將節約525億元。
由此可見，導致看病難看病貴的問題相當大的一部分原因是由于分級診療制度的缺失。因此，重建分級診療制度對于緩解看病難看病貴的問題具有極為重要的作用。
需要什么樣的分級診療制度
在國際上并沒有與分級診療完全相符的概念，與之相近的是“三級衛生醫療服務模式”和“守門人”制度。三級衛生醫療服務模式是指：三級醫院主要承擔危重疾病的診療和疑難復雜疾病的診療;二級醫院主要承擔一般疑難復雜疾病和常見多發病的診療;基層衛生服務中心主要承擔常見病、多發病的診療和慢性疾病管理、康復治療等，如日本的三級醫療圈。而“守門人”制度則是指由全科醫生對病人進行首診，并由全科醫生管理和協調病人的轉診，包括“轉上”和“轉下”的雙向轉診，最典型的就是英國NHS（國民衛生服務）制度。
對于分級診療，國際上也并沒有固定與統一的模式。如英國NHS制度，把全科醫生和醫療機構作為并行的醫療服務板塊進行設計。美國則采用“管理式醫療”，引入第三方管理，利用各保險公司以及健康組織競爭形成費用約束倒逼機制，將患者控制在基層就醫。而日本則是通過劃分三級醫療圈，進行醫療資源配置，然后通過對醫保機構的激勵和約束來實現分級診療。
對于我國來說，實行分級診療的目的在于通過引導患者合理有序就醫，實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，通過建立全科醫生隊伍和提升基層醫院以及縣級（二級）醫院的服務能力，從而最終解決看病難看病貴的問題。
重建分級診療制度的難點與路徑
羅馬不是一日建成的，分級診療制度的重建也絕非一蹴而就，面臨的問題依然很多。
首先，我國并沒有建立起健全的全科醫師（培養）體系和法律強制的轉診制度。而歐美國家，如英國、澳大利亞、美國等分級診療體系做得較好的國家，其前提都是具備家庭醫生制度（含培養體系）和強制的轉診機制。
其次，缺乏一支能夠提供高質量醫療服務的“守門人”隊伍，亦即全科醫生人才的匱乏。按照《意見》中所提出的實現城鄉每萬名居民有2～3名合格的全科醫生的目標，那么我國將需要27萬～ 40萬名全科醫生;如果按照國際上的標準，每名全科醫生服務2000人口，那么在我國完全建立起全科醫生隊伍至少需要68萬名全科醫生。而我國到目前為止，全科醫生不足8萬人，尚有巨大缺口。
第三，醫院補償機制的不合理，導致三級醫院缺乏分流患者的動力。由于公立醫院普遍需要依靠自身的運營來維持發展，對于患者不但是來者不拒，甚至想盡辦法吸引更多患者前來就診。三級醫院在醫療設備、技術人才優勢、品牌效應等方面具有一、二級醫院無可比擬的優勢，因此，對于患者無疑更具有吸引力。
第四，不同等級醫院間醫保報銷比例級差較低，也在一定程度上誘導患者優先選擇三級醫院就診。如現有的一、二級醫院之間，二、三級醫院之間的醫保報銷比例級差不大，各省份基本上都在10%左右，而國外分級診療制度做得好的國家其報銷比例則懸殊較大。如在新加坡不經過轉診，擅自去三級醫院就診醫保將不予報銷。
第五，提高縣級醫院服務能力，將縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣的目標缺乏有效、持續的財政支持，如何重建縣級醫院籌資體系，是縣級政府面臨的一大難點。
最后，趨高就醫心理因素的存在，也使得患者在就醫時更愿意選擇三級醫院，而非低級別醫院，即使是最常見的發燒感冒。此外，由于基層醫院醫生的醫療技術水平落后，導致患者的不信任，而被迫去二、三級醫院就診。
物有本末，事有終始。分級診療制度的完善與實施，仍需從根源上解決問題。首先，要實現基層首診，必須建立起完善的全科醫生培養制度以及大幅提高全科醫生待遇，使其收入水平能夠與專科醫生差距不大，讓更多的醫生愿意從事此項工作。全科醫生培養制度的建立還需要從全行業的角度出發，將所有的民營基層醫療機構也納入其中，而非只針對公立醫療機構。
引言
隨著我國社會經濟的快速發展，人們對醫療服務的質量及要求也越來越高，醫療體系的改革不斷深化，其中新醫院會計制度的頒布與實施給公立醫院的財務管理提出了新的機遇和挑戰。在管理會計體系制度下，如何有效加強公立醫院的財務管理，提高公立醫院的管理水平以及經濟效益，從而促進公立醫院的發展是當前的一個重要課題。
一、管理會計相關職能研究
與西方國家相比，我國對于“管理會計”這一概念的認知起步較晚，在1980年初左右我國才正式研究管理會計。管理會計其主要的核心功能為對財務和非財務的信息內容進行計量、報告，從而為管理人員決策提供參考，提高決策的科學性與可行性。管理會計和傳統會計之間最大的不同是報告方式不同，管理會計比較注重內部的報告，并將單位經營活動和活動的價值作為主要研究對象，然后對財務等信息進行深層次加工，再予以利用，管理會計可以對單位經濟過程進行預測、協助決策、對經濟進行規劃控制，并發揮責任考核及評價等等的職能，強化單位的內部經營以及管理，促進單位經濟效益發展[1]。除此之外，管理會計還具有支持性的職能，在單位制定經濟戰略、實行?Y源合理配置和落實發展目標中發揮著較大的作用，而在單位的價值鏈中，涉及業務的單位管理人員是信息主要使用者。由此可見，公立醫院應積極構建管理會計相關體系，推動法人治理的結構不斷進行創新改革，從而使醫院更好地發展。
二、管理會計相關體系構建政策要求分析
在2014年，我國財政部指出，管理會計屬于財務會計中的重要分支之一，其服務的主體為單位內部的財務管理需要，并以相關會計信息結合財務和單位業務經營活動，為單位管理人員的規劃和決策控制、評價等提供重要參考。同時，財政部還要求事業單位積極構建管理會計的相關體系，以強化預算績效的管理以及決算、評價等，推進會計創新改革，優化會計人才模式，促進會計工作以及會計事業不斷發展和革新[2]。
此外，我國財政部以及衛生部的醫院相關財務制度中曾經指出，財務管理目的是為了對醫院預算進行合理編制，以明確醫院財務情況，并指導醫院應怎樣依法的組織收入并節約支出，不斷完善財務管理相關制度以及內部控制，強化經濟管理，如進行成本核算以及成本控制，重視績效考核，同時提升資金的使用效率，強化國有資產的有關管理以及合理配置、利用資產，積極對國有資產的權益進行維護，強化醫院在經濟活動過程中的相關財務控制，預防、規避財務風險的發生。同時，還要求公立醫院采用統一領導和集中管理的體制，在院內專門設置會計財務機構，并根據要求配備相關的財務專職人員以及總會計師，完善財務管理體系[3]。
三、公立醫院的財務管理相關組織情況
（一）公立醫院的財務管理相關組織結構
目前，基于財務管理的組織架構方面看來，該醫院已經開始進行總會計師的設置，且市機構的相關編制委員會也在2014年正式發文，同意市屬公立醫院在院內增設一位總會計師，同時根據院所領導情況進行副職配備。據調查，在2014年有兩家醫院已經設置總會計師，該設置占醫療機構總數10%，而其余醫院則以及維持主管式院長模式以進行醫院財務經營管理和組織等，這些醫院占總的醫療機構數90%。
（二）公立醫院的財務崗位設置以及人員配置情況分析
為研究公立醫院財務部門的內設崗位配置情況，現根據19家公立醫院的反饋信息，將財務崗位分成核算崗位、管理崗位以及住院/門診的結算崗位，以下主要對管理崗位以及核算崗位情況進行分析，探討其設置以及人員的配置情況。
1.立醫院的崗位設置情況。根據調查得知，公立醫院財務部門的管理崗位一共設置有15個，具體的崗位設置（如表1所示）。
從表1可見，因為總的研究醫院數量一致，因此選取平均值統計醫院財務管理以及核算崗位的具體設置情況，并相互對比。其中，以“A”作為管理崗位的設置平均情況，然后再以“B”作為核算崗位的設置平均情況，將A與B相互進行比較，如果結果顯示平均水平較低，則代表醫院崗位設置的滿足度比較低。經計算，得知A為92.3%，而B為97.7%，從這結果看出，A明顯比B水平低，可見，表示醫院的管理崗位較核算崗位的滿足度低[4]。
2.公立醫院的財務人員具體配置情況。在基于公立醫院管理崗位與核算崗位的設置情況下，分析醫院提供的核算崗位具體人員配置情況，同時對比不同崗位的人員配置情況（見上頁表2）。
通過對崗位的實際人數以及預期人數方差進行計算得知，實際人數的方差為0.454，而崗位預期的人數方差為0.601，兩者對比的差異并不大，離散度較低。在此基礎上，采取算術平均值對管理崗位以及核算崗位的人員配置相關差異程度進行計算，并相互比較。在其中，以“E”來代表管理崗位中人員平均的差異度，而“F”則代表核算崗位中人員配置的差異度，比較E與F值之后，如果結果數值的平均差異度比較低，則代表崗位人員的配置滿足度比較高。計算得知E值為71.7%，而F值為30.3%，F值明顯比E值小，可見，管理崗位中的人員滿足度比核算崗位的滿足度較低。
（三）公立醫院的財務隊伍現狀
分析公立醫院的年度報表發現，在2014年的年底，每家公立醫院的資規模都平均達到了14.5億人民幣，年平均的醫療收入為13.8億人民幣。其中，公立醫院的財務人員數量占據在職職工數量百分之四左右，而在財務人員中，管理人員和核算人員數量僅占總數的1%。公立醫院在財務管理和核算人員數量上，與衛技人員數量之間的比例是1∶69，公立醫院的財務人員配置上明顯存在有人力資源稀缺的情況。此外，公立醫院財務人員具有高級職稱的僅僅只占據總財務人員的2.3%（如下圖所示），這也反映出公立醫院存在高級人才缺乏的情況。
（四）公立醫院存在的問題
1.缺乏完善的財務管理相關組織結構。目前，隨著社會的不斷發展，人們生活方式在不斷的改變，病種以及患病人數逐漸增加，疾病譜開始增多、復雜，加上新醫療技術的日新月異，無疑給公立醫院的服務提出更高的要求，公立醫院的財務經濟管理合理化、科學化、精細化成為了公立醫院發展的必然趨勢。在基于患者治療安全有效的基礎下，怎樣以最低成本為患者提供高質量、高效率的醫療護理服務，促進醫院的經濟效益，成為了各大醫院重點研究的內容。而研究發現，為促進醫院發展，需要財務人員對經營活動預測、決策以及規劃控制和考核評估等進行財經監督管理，同時組建更為專業化的財務團隊完成醫院的財務管理[5]。但是就目前來說，市屬的三級醫院大多缺乏完善的財務管理相關組織結構，且沒有應用總會計師相關管理模式，從而制約了醫院的財務管理發展。
2.缺乏合理、科學的崗位配置，難以滿足公立醫院管理會計相關體系構建的需求。從上述的財務報表以及調查情況來看，許多公立醫院在管理崗位和核算崗位的人員配置上存在不足，人力資源缺乏，特別是管理崗位，其滿足程度比傳統核算崗位低。這明顯反映出公立醫院在管理會計相關控制系統構建中，存在對體系的重視度低、認識不足以及整體設計不完善、缺乏合理的資源配置等問題。
四、公立醫院的財務管理改進策略
（一）實行總會計師的制度，以優化組織管理構架
目前，隨著醫療體系的不斷改革，構建公立醫院的管理體系越來越重要。因此，公立醫院應該順應時展潮流，積極建立專業化以及獨立化的財務團隊，以負責日常公立醫院的總體運營以及資源規劃、決策等。并建立完善的總會計師相關制度，構建財經管理的相關組織體系，使得公立醫院內部財經管理逐漸朝著精細化以及專業化發展。因為在推進醫院改革中，醫院做出的發展和調整決策等都會直接影響醫院的資源使用以及配置情況、效益等。同時，財務經營管理質量以及水平等還會影響公立醫院的改革深化和發展水平，所以應該予以重視。而總會計師的相關制度是財務經營管理組織以及人員的保障，因此建議公立醫院積極建立健全的總會計師相關制度，并貫徹落實到實際中，不斷改進財務經營管理相關領導結構；優化公立醫院的財務營運效率，使得資源配置和資本性投資等財務經營活動逐漸高效化、專業化，以滿足公立醫院管理的發展需求，推動醫院財務管理的發展[6]。
（二）重視財務管理相關職能，建立健全管理會計的體系
為滿足醫院的管理制度發展需要，醫院應該明確自身的整體發展戰略，合理定位核算職能以及管理職能，不斷完善與改革相互適應的相關財務組織構架，加強管理職能，并提升自身內部治理的能力，根據相關法律法規，建立健全的總會計師相關制度，積極采用集中管理式的分級統一、高效化、專業化和科學化的組織結構，使得傳統核算職能和管理職能之間相互分離相互協作。同時，公立醫院的財政部門還應該對財務崗位采取分類管理的方式，如管理崗位應該積極發揮其管理會計的職能，職責為管理公立醫院財務和非財務的信息，同時對醫院財經管理以及運行進行科學的統籌管理，以規避醫院財務風險，強化內部的監控體系，為醫院財經決策給予支持；而核算崗位的職責主要為進行日常公立醫院的財務核算，根據國家制定的相關財會制度以及財經法規等，為醫院提供真實、合理的核算結果，并制成財務報告收外界監督[7]。在設置合理的財務崗位下，公立醫院還應該基于其功能定位、收支、對社會的服務量以及資產規模等，科學配置財務崗位人員，并財務管理的相關職能，深化管理會計的貫徹落實。
（三）重視財務隊伍的人才建設，強化人才儲備
為了推動醫院財務部門相關職能進行轉化，使得管理會計和醫院財務會計之間進行有機結合，公立醫院應該重視財務人才隊伍建設、培養以及轉型。同時，在財務管理者培養上，醫院除了需要重視其對于管理會計相關體系構建的作用及認識上，還應該給予管理者進行衛生、信息經濟學以及管理技術等方面知識培訓，并在集成培訓過程中，重視管理人員的實踐經驗以及知識運用的積累，構建系統培養體系，強化人才儲備。
一、概念
太陽是自由、光明、幸福、美好、熱情、杰出、高尚……的代名詞。
燦爛千陽，一千個燦爛的太陽，充滿著期翼，飽含著希望！
這里是春色滿園，鳥語花香的世外桃源；更是愛如潮涌、頤養天年、陽光普照的國際生態養生城。
倡導“家文化，快樂養老” 開發理念的燦爛千陽國際生態天頤園，以實現“把社區構建為一個老年人的超生態、超現代的文化生活園地，以全新的優養模式服務老人”為戰略目標，讓“自尊、充實、幸福”的老年生活夢想成為現實。
這里，富有溫情和歸屬感，缺少寂寞和孤獨。
二、項目的定位
具綜合性養老助老、專家養老、康復保健、健康養身和生態休閑等于一體的中國最大型老年生活基地；
三、項目開發
本項目總占地面積100萬平方米，總建筑面積約50萬平方米，開發周期約6年左右；
（一）建設內容
1、老年公寓、敬老院、服務中心；
2、配套設施：醫療康復服務中心、活動中心、劇院、郵政代辦中心、銀行購物中心、餐廳、圖書館、游泳池、門球場、老年大學和俱樂部。
（二）建筑類型
1、現代獨棟、中式合院、水畔聯體別墅、多層電梯公寓（公寓首層設私家花園）。萬畝森林，千坪庭院的奧園金色年華獨棟別墅和四合院，有6萬株50年原生森林、7萬平米綠地。獨棟別墅設200—1200平米不等的超大私家花園，滿足知識階層對私屬生活的向往。
2、老年公寓
高端公寓或一般住宅式公寓，一家一戶，可以是老年夫婦，也可以是夫婦兩人及子女，還可以是老人、子女和孫輩三代人。老年公寓，可為會員提供居住服務。居住面積從45到90平方米不等，會員可根據自己的承受能力和實際需要選擇入住。公寓內櫥柜床椅、家用電器、電視、網絡、電話等設施俱全，老人們可以“拎包入住”。
護理式公寓，就是把因身體有病、生活不能自理或行動不便的老年人集中安排在一些房間居住，并由醫院或專門雇傭的護理人員進行護理。
宿舍式公寓，將老年人集中安排在社區相同的樓房中居住和生活。配有電視、電話、衛生間、沙發、衣柜等各種設施，并提供水、電、暖、醫療監護等各種物業服務。
（三）建筑特色：異國風情，歐美品質，塑造田園式生態環境。
老年公寓全部建成后，總建筑面積約12萬平米。按老年公寓容積率0.5左右估算，占地面積約24萬平米，約占總占地面積的24％。
四、規劃思路
（一）區位及交通規劃
1、項目坐落于空氣清新，環境幽靜且有著深厚文化底蘊的天下十八泉。四周群山環繞，自然生態資源豐富，環境優美，建筑可因地制宜。壽佛寺、上源沖水庫近在咫尺，可整合利用資源。
2、交通便捷，距離環城路僅2公里郴資、桂高等公路1公里。根據山勢地形，將主入口設在南側稍偏東，其左前方為山體，右前方為水景，源自《管子》：建都筑城，必須依山傍水，山水環繞，一切得因天材就地利，導以人望。次入口，與連接郴資大道的環山道路相接，象征著氣機環繞，生生不息。這里氣候宜人，長年平均氣溫21°C，雨量充沛，空氣負離子含量高，是居家養老的風水寶地。
（二）將美國退休社區開發模式有機地與中國文化相結合，巧妙的將自然、建筑和人文和諧統一，成就獨特的“視覺走廊”，再現中國《桃花源記》的風骨和神采。在社區規模、環境質量、規劃理念、物業管理等方面，創造性地營造一種社區養老新模式。
（三）六個風格各異的開方式建筑組團散布于森林、河湖以及綠地之中，賦予社區鮮明、獨特的療養特質。
1、專家療養區的金色年華別墅的裝飾美在這有合乎情，止乎禮的度。豐富多彩的壁畫、掛畫、雕塑,舒緩的屋頂,挺拔的壁爐,曲曲彎彎的小徑,以及自然原始狀態的粗獷的石材,所體現出的對人的敬重與體貼,富有裝飾效果的線條，以及各色各樣的藝術陳列品讓人目不暇接,喚起人們思緒飛揚。合院別墅，精雕細琢的屋檐，層層疊疊的廊柱，紫紅的和璽彩繪，那隱藏在平靜的外表下的深深淺淺的悲歡，都在一高一低，一左一右的節奏中涵養了無數輝煌與滄桑。
2、醫療保健和康復養生區的國醫堂、養生齋和保健中心，在3-4層的建筑單體的層面上，采用逐步退層的手法，將美好的節奏通過設計者的精美構思而得以實現，在那一層一層的節奏當中，你可以體會到生活在這韻律中翩翩起舞的情致。而思緒，會隨著有韻的律動，變得充實與突出，或高亢，或細雨呢喃，恰似地上那一潭朦朧的香雪湖上的波光，如枕邊吹拂臉頰的香發，于是建筑也變得靈動起來，而節奏變得更加豐富而有生機。湖體的堤岸，局部設計有親水景觀區，中間部位還有石橋溪流區，為社區居民提供親近自然，放松身心的空間。
3、養老助老、生態休閑區的集合式老年公寓、郵政代辦中心、銀行購物中心、劇院、老年大學和俱樂部等建筑具有詩意的美，主要體現在建筑與環境的關系之中。長期生活在農業社會的中國人，向來就醉心于田園的風味和情調，在建筑環境的營造中講究“風水”。 群山環抱、負陰抱陽、背山面水。“得景隨行”、“巧于因借，精在體宜”，就是因景制宜，強調建筑與環境的關系，追求建筑的詩意美。
4、山地公園規劃重點以森林景觀建設為主，不但將形成水景、堤景、橋景、場景和塔景等“五景”，還有濕地園、生態園、野生動物園、體育休閑園“四園”，以及休憩療養區、郊野觀光區和遠景發展區“三區”。鄉村高爾夫俱樂部、茶坊、咖啡吧、怡生園國際會議中心等建筑的美不僅表現在外部造型，而且也表現在內部空間。在這里，技術與藝術完美的結合，力學與美學難解難分，在建筑上不多見，在小區成片開發中尤為稀少，因此，更顯得彌足珍貴。
5、總體規劃和單體建筑設計有各種宜老設施。具體包括建筑的醒目立面色彩標識，風雨連廊，各種無障礙設施、高低扶手欄桿、輪椅通道等，整個社區從進入大門以后，所有的地區和空間都可無障礙地通行，地面防滑處理，通道不設門檻，內門預留寬度均為1米；長柄門鎖，便于使用，在臥室和浴室裝有紅外線感應裝置，還建有智能化總控中心，：電子安防系統與戶內緊急呼叫援助系統；紅外無線安防、水源、地源熱泵等高科技智能產品，應用于社區各項安全保障與服務設施。低按鍵、高插座等，人性化設計環節無處不在。
6、綠色生態設計：綠化和水體不僅是景觀要素，也是環境優化系統的重要組成部分。這一系統包括雨水管理系統，廢水處理系統，利用植物調節改善氣候條件，通過水體幫助創造舒適的小氣候以及清潔能源的利用等。生態設計理念的實施得益于一系列新技術的采用。如環保生態的雨污水處理系統。東方太陽城在整理、平整基址時，利用現狀地貌自然形成約16萬平米人工水體，通過水體達成雨水收集、防洪調蓄、改善小氣候的作用，取消了慣常采用的管道雨水系統，節省了投資；雨水流入水體后受水生植物的作用得到凈化，而雨水的注入又能防止水體變質。污水處理加入了中水系統，處理后的中水用于綠地澆灌和水體補水。采暖方式以水源熱泵為主，獨立住宅中使用了地源熱泵，使用中除系統運行的電能外，其余能源均從地下采集，不需另外經濟投入。這些新技術的采用有效地提高了老年社區的環境品質并降低了社區運營成本。生態園林的規劃，在保證生物多樣性的基礎上，選用大量適宜當地生長的殺菌、防風品種，讓它們起到凈化空氣的作用；區內各具特色的水系還為老年人提供了豐富的水上活動機會，如游泳、泛舟、釣魚……
7、系統的景觀設計。景觀系統是使各類景觀要素交織在一起共同作用的有機體系。在這一系統中，有利用基地保留植被形成的防風林和果園；有高爾夫練習球場以及使之與社區有所分離的自然樹林；有各種形式的親水空間，當水體融合在社區之內時，采用比較規則的幾何池岸、鋪裝和種植方案，當水體不與居住和公共建筑直接相鄰時，其形式上的自然特性得到加強；有不同主題的社區公園，它們空間形態各有差異，植物配種富于特色，為人們提供了形式多樣的娛樂和社交場所，并有利于增強可識別性；有鄰里間的小花園和庭院，在這些地方，遮蔭樹、修剪灌木、花圃和室外家具限定了由公共領域進入私密空間的過渡地帶。景觀設計不僅有形態上的系統考慮，在空間序列上也加以著意安排，重點在于主要出入口和干道沿線，通過空間收放、引導、屏蔽以及水體空間的穿插、特色花卉樹木的栽植形成一系列富有變化、令人愉悅的景觀走廊。以主干道景觀設計為例，當人們來到入口廣場前可以看到主入口掩映在一片油松林下，左出右進，中間是標志墻，形式相對封閉。進入主入口，空間頓覺開敞，迎面是飛過水面的一座虹橋。往前來到來訪中心的迎賓花園，這兒鮮花盛開，綠草如茵。隨后，街道一邊是高爾夫球場一邊是自然樹林，跨過池塘，沿著居住社區邊緣蜿蜒前行，時而松林夾道而立，時而道路分置兩邊把樹林夾在中間。最后來到北入口，是一片爛漫桃林，喻示人們由此口穿出即為洞天之外。
五、老年公寓特點
私密性：老年人需要一個屬于自己，不擾的空間；
社會交往：應為老年人提供一個進行社會交往的公共空間；
可選擇性：應為老年人提供多種可選擇性，并有控制的能力；
標志系統：它為記憶力減退的老年人提供活動上的方便；
安全感和安全性：為活動能力減退的老年人提供活動的安全性，使他們有安全感；
可達性和易操作：供老年人活動的空間應有很好的可達性（即無障礙）。常用設施（如門、窗、家電）應易于操作；
適度刺激性和挑戰性：一個有適度挑戰性的環境將促進老年人的經常活動；
適度的聲光環境：它將大大方便視力和聽力已經減退的老年人的活動；
環境的熟悉性和連續性：環境的設計有一定的地域風情，并成為往日生活的延續，使老年人不感到陌生；
尺度適宜的細部：它可以使老年人處處感到方便和愉快。
六、整體規劃設計及配套設施
住宅區和活動區分離，保證生活空間不受干擾；
建筑布局應確保朝向、采光、通風和景觀等為老年人提供優質的生活空間；
居住區內路網設置合理，人車分流，來自主干道的噪音少；
設置坡道聯系室內外空間，方便輪椅的使用；
處理好合設或鄰近的其他設施與住宅之間的關系，既提供公共交往空間，利于老人開展體育活動，又方便生活；
基本的生活配套齊備，以保證老人生活需求在社區內就可得到滿足；
醫療保健中心應有一定規模力量，而且與生活區靠近，并有通暢的道路系統以應付緊急情況，為老人的身體健康提供有力保障。
七、老年住宅公共交往空間