時(shí)間：2023-03-13 11:03:40
導(dǎo)語：在衛(wèi)生機(jī)制的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；補(bǔ)償機(jī)制，基本藥物補(bǔ)償機(jī)制
建立國(guó)家基本藥物制度是一項(xiàng)系統(tǒng)的工作，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革的一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，對(duì)于我們的醫(yī)療改革有一定深遠(yuǎn)的意義。基本藥物制度的實(shí)施，有望減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高基本藥物的可用性，能夠減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象。并且建立國(guó)家基本藥物制度不僅能夠按時(shí)醫(yī)藥資源配置，保障群眾了基本用藥的問題，也解決了醫(yī)藥資源浪費(fèi)和短缺的現(xiàn)象，有利的促進(jìn)了醫(yī)藥市場(chǎng)的健康發(fā)展。對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施過程中碰到的具體問題，作者對(duì)此現(xiàn)象進(jìn)行討論和研究分析。
一、實(shí)施基本藥物制度并實(shí)行零差率銷售制度前后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入渠道對(duì)照
實(shí)施基本藥物制度并實(shí)行零差率銷售制度前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入渠道有三個(gè)方面：分別是藥品差價(jià)收入、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、以及政府補(bǔ)助。而藥品差價(jià)收入是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入的主要來源部分，因此長(zhǎng)久的不正常的經(jīng)營(yíng)模式對(duì)現(xiàn)在的醫(yī)療現(xiàn)象造成了很多弊端。比如醫(yī)務(wù)人員亂開藥、開高價(jià)藥、藥價(jià)虛高等問題，形成所謂老百姓說的“看病貴，看病難”醫(yī)患之間信任度降低，醫(yī)患關(guān)系越來越緊張的社會(huì)現(xiàn)象。在進(jìn)行實(shí)施基本藥物制度并實(shí)行零差率銷售后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的現(xiàn)在收入渠道只有醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、政府補(bǔ)助兩大來源。在這樣的模式下針對(duì)藥品的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)采用這種零差價(jià)率，使藥品差價(jià)收入的現(xiàn)象不再存在，對(duì)于這一改變將有力的改變醫(yī)療服務(wù)行為，能夠有所保障的保證了群眾的用藥安全，也減少了患者的醫(yī)藥費(fèi)用。對(duì)于政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行的藥品零差率銷售所減少的差價(jià)不再給予直接的補(bǔ)充，對(duì)于這一現(xiàn)象，可以換一種另外的方式對(duì)于醫(yī)療人員進(jìn)行補(bǔ)償，例如，給予工資補(bǔ)助，對(duì)醫(yī)療工作人員的環(huán)境進(jìn)行改進(jìn)，對(duì)于醫(yī)療人員承擔(dān)的應(yīng)急衛(wèi)生事件給予一定的資助補(bǔ)償?shù)鹊取?/p>
二、各地建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物制度的補(bǔ)償機(jī)制的做法
在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物制度的補(bǔ)償上，全國(guó)各地對(duì)此目前都有一定的補(bǔ)助辦法，各個(gè)地方補(bǔ)助的原則基本一致，即在核定任務(wù)、核定收入、績(jī)效考核的基礎(chǔ)上對(duì)收支差額進(jìn)行補(bǔ)償。但在具體的應(yīng)用中不同的地方根據(jù)各地的實(shí)際情況分別有不同的應(yīng)用原則。例如在云南地區(qū)按照服務(wù)人口和區(qū)域采取以獎(jiǎng)代補(bǔ)的方式，對(duì)綜合改革后的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支出給予補(bǔ)助。遼寧地區(qū)建立了一下幾種種渠道的補(bǔ)償機(jī)制，如以公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助、醫(yī)療保障資金補(bǔ)助、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷比例、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例相結(jié)合的方式進(jìn)行補(bǔ)償。湖南省的財(cái)政采取了以獎(jiǎng)代補(bǔ)的方式進(jìn)行補(bǔ)償。天津省采取多種補(bǔ)償，首先去掉醫(yī)療中的黑色收入，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原有的藥品收入中不合法、不合規(guī)的部分去掉；然后消化部分灰色收入，并通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療制度的加強(qiáng)管理，提高醫(yī)療效率，降低運(yùn)行成本；使患者較為容易的進(jìn)行疾病的治療。并合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和核定財(cái)政補(bǔ)助。
三、現(xiàn)補(bǔ)償機(jī)制存在的問題
有些地方財(cái)政補(bǔ)償能力不確定。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)2007 年全國(guó)藥品費(fèi)用總支出為6102.2 億元[1]。按照全國(guó)30%的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣使用基本藥物、使用比例70%、加價(jià)率15%估算，各級(jí)財(cái)政全額補(bǔ)償需投入160億元左右。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際加價(jià)率遠(yuǎn)不止15%，有的翻一倍，有的超過60%[2]以上數(shù)據(jù)表明了，有關(guān)部門投入的資金要比原有的預(yù)算的資金要高出很多，針對(duì)此現(xiàn)象，各個(gè)地區(qū)制定的補(bǔ)償機(jī)制中都有較為各個(gè)財(cái)政所承擔(dān)的比重程度，但此類財(cái)政承擔(dān)的比重對(duì)于一些較為貧困的縣城要額外負(fù)擔(dān)這筆針對(duì)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的投入，針對(duì)實(shí)際情形會(huì)比較困難。因此要對(duì)于各個(gè)縣城要進(jìn)行不同程度的劃分。
四、對(duì)于基本藥物制度的補(bǔ)充機(jī)制的對(duì)策
相關(guān)政府應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入
（1）加強(qiáng)對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)、基本設(shè)備、信息化建設(shè)、以及醫(yī)療人員培訓(xùn)。針對(duì)一些無主病人欠費(fèi)、醫(yī)療糾紛賠款等經(jīng)費(fèi)應(yīng)由政府財(cái)政通過項(xiàng)目預(yù)算的方式安排。（ 2） 基本公共衛(wèi)生服務(wù)和政府交辦的其他任務(wù)由政府通過合作的方式給予補(bǔ)助。（ 3） 符合國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療人員費(fèi)用由政府補(bǔ)助。對(duì)于一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式在編職工的工資和離退休職工的生活上的補(bǔ)貼根據(jù)地區(qū)差異進(jìn)行有效的補(bǔ)助， 對(duì)編外職工的工資給予適當(dāng)比例的補(bǔ)助， 這一制度的實(shí)施主要是斷絕一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員因?yàn)楣べY較少而出現(xiàn)的針對(duì)患者的一些不合理的收入。（ 4） 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的辦公經(jīng)費(fèi)按定額進(jìn)行補(bǔ)助。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為純公益事業(yè)單位， 其辦公經(jīng)費(fèi)支出水平要高于其他事業(yè)單位。畢竟醫(yī)療人員平時(shí)的工作量較大，且醫(yī)療人員的心里壓力巨大，這樣才能夠使醫(yī)療人員收入與工作形成正比，使醫(yī)療人員在工作中能夠更加認(rèn)真。增加符合本地實(shí)際的藥品的基礎(chǔ)上進(jìn)行一定的增補(bǔ)，這一制度的實(shí)施要要充分考慮本地的實(shí)際情況，選擇能夠使當(dāng)?shù)厝罕娬嬲軌蛴盟幩瑁⒃谝欢ǔ潭壬蠂?yán)格控制抗生素的數(shù)量，保證群眾在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中能夠準(zhǔn)確有效的配到自己所需的藥物，盡早擺脫疾病的折磨。
參考文獻(xiàn)：
[1]衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所.2009 中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告. 衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所，2009.
醫(yī)療保險(xiǎn)體系覆蓋下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)其績(jī)效管理體系中，以衛(wèi)生行政部門為監(jiān)管主體，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理以醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為主體’醫(yī)療保險(xiǎn)體制下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效管理方式以按人頭付費(fèi)的制度為主。按人頭付費(fèi)的制度包括以下幾個(gè)方面：第一，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管制下實(shí)施人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。第二’醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理下采用按人頭付費(fèi)的方式。第三，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理下實(shí)施“結(jié)余歸己、超支自付”獎(jiǎng)懲制度。其中，付費(fèi)以績(jī)效管理理論為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)是考核的最佳指標(biāo)；付費(fèi)方式是考核的最佳方式，剩余控制權(quán)是獎(jiǎng)懲的最佳機(jī)制。
2兩種績(jī)效管理制度的本質(zhì)性區(qū)別及原因
2.1兩種績(jī)效管體制本質(zhì)性區(qū)別
目前，我醒療保險(xiǎn)棚細(xì)于政赫式＿額事業(yè)單位，在此翻之上’社會(huì)醫(yī)療保隨經(jīng)辦體系顯示的是政府的責(zé)任以及機(jī)構(gòu)的公益特征，但該體制會(huì)造成參保人同保險(xiǎn)人之間缺乏激勵(lì)性的相容機(jī)制。全民醫(yī)療服務(wù)體制之下，大眾通常以政府行政角度（管制角度）去進(jìn)行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效管理的內(nèi)涵解構(gòu)，并以此角度對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效管理體系加以定位。在此情況之下，醫(yī)療服務(wù)體系覆蓋下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)其績(jī)效管理體系就其本質(zhì)上而言，是績(jī)效管制方面的體系。醫(yī)療保險(xiǎn)體系覆蓋下，大眾通常以政府管理角度（治理角度）去進(jìn)行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效管理的內(nèi)涵解構(gòu)，并以此角度對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效管理制度予以安排。
2．2兩種制度差異的根源
造成兩種制度差異的根源主要有如下三個(gè)因素：第一，費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)存在很強(qiáng)的科學(xué)性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照相關(guān)規(guī)定對(duì)人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以落實(shí)，按人頭付費(fèi)是市場(chǎng)機(jī)制中醫(yī)療服務(wù)的供求雙方實(shí)現(xiàn)公平博弈的結(jié)果，按人頭付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)不會(huì)因“虛高”現(xiàn)象而對(duì)醫(yī)療服務(wù)中的需求方造成不利，同時(shí)也不會(huì)因醫(yī)療服務(wù)價(jià)格“虛低”對(duì)應(yīng)供方帶來不利的影響，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)中供應(yīng)以及需求雙方“均衡”局面的實(shí)現(xiàn)。反之，由行政機(jī)關(guān)構(gòu)建的機(jī)制和制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，必然代表供應(yīng)方的利用且出現(xiàn)一時(shí)低一時(shí)高的情況，很容易使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格出現(xiàn)波動(dòng)以及扭曲，以此使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中衛(wèi)生資源的配置不具備合理及有效性。第二，預(yù)付費(fèi)方式有激勵(lì)體系。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的付費(fèi)方式就本質(zhì)而言，是醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中需求方對(duì)供應(yīng)方進(jìn)行的績(jī)效管理體系’各種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)形式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約束以及激勵(lì)機(jī)制的形成有不同的影響’例如：醫(yī)療保險(xiǎn)中若使用后付費(fèi)方式，會(huì)形成醫(yī)生、醫(yī)院的單點(diǎn)形式，患者及醫(yī)保對(duì)醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生約束以及激勵(lì)作用。后付費(fèi)方式的約束以及激勵(lì)機(jī)制容易使醫(yī)療機(jī)構(gòu)養(yǎng)成以成本為核心的服務(wù)思維模式，進(jìn)而對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用予以控制對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格進(jìn)行優(yōu)化。醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付費(fèi)形式是對(duì)醫(yī)生誘導(dǎo)患者消費(fèi)的約束，同時(shí)還是有效的過度醫(yī)療治理機(jī)制。第三，按人頭付費(fèi)符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能。按人頭付費(fèi)的方式之下，我國(guó)基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常常能夠以：防未病、治小病、轉(zhuǎn)大病的理念進(jìn)行職業(yè)行為的規(guī)范，以此減少大眾醫(yī)療費(fèi)用中人頭費(fèi)用的支出，最終促艦方利益最大化的實(shí)現(xiàn)。由此可見，按人頭付費(fèi)W方式支概療麵更符合當(dāng)翻情下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)的轉(zhuǎn)艦務(wù)、撫診治、公共衛(wèi)生等E療功難定位。
3.結(jié)束語
一、管理及考核目的
村級(jí)衛(wèi)生組織是政府舉辦的最基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，承擔(dān)農(nóng)村的一般醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，按照一村一所進(jìn)行設(shè)置，積極穩(wěn)妥地推行鄉(xiāng)村一體化管理模式，結(jié)合省政府民生工程村衛(wèi)生室衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)要求，逐年加大村衛(wèi)生室建設(shè)投入，整體提升村醫(yī)的公共衛(wèi)生服務(wù)能力，確保為群眾提供安全、有效、便捷的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，切實(shí)緩解農(nóng)村居民看病難、看病貴問題。村衛(wèi)生室實(shí)行鄉(xiāng)村分級(jí)管理制度，逐步探索出適合我縣縣情的管理運(yùn)行機(jī)制。
二、管理及考核對(duì)象
（一）已經(jīng)縣衛(wèi)生局注冊(cè)，依法取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證書，并在村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生。
（二）在村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，執(zhí)業(yè)護(hù)士。
（三）有下列情形之一的不屬于管理及考核對(duì)象。
1、未實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理的行政村延緩考核，轄區(qū)內(nèi)村醫(yī)嚴(yán)格按照均等化公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的落實(shí)進(jìn)行監(jiān)管考核；
2、因各種原因終止執(zhí)業(yè)兩年或已被除名的；
3、未取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書的；
4、連續(xù)兩年未參加鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)的；
5、正在立案審查或被勞教、判刑的。
三、管理機(jī)構(gòu)
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立由鄉(xiāng)鎮(zhèn)分管領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)，村委會(huì)主任、衛(wèi)生院院長(zhǎng)、農(nóng)醫(yī)所負(fù)責(zé)人為副組長(zhǎng)，轄區(qū)內(nèi)人大代表、政協(xié)委員、村民代表為成員的監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室的監(jiān)管及考核。鄉(xiāng)、村領(lǐng)導(dǎo)及各類代表履行對(duì)村衛(wèi)生室村醫(yī)的職業(yè)道德、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、藥品價(jià)格、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等的監(jiān)管職能；村委會(huì)主任為村衛(wèi)生室行政管理負(fù)責(zé)人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院履行對(duì)村醫(yī)的業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)指導(dǎo)，合理用藥、診療規(guī)范的監(jiān)管。縣級(jí)衛(wèi)生行政部門制定村級(jí)衛(wèi)生組織及村醫(yī)的考核方案，開展工作督查，及時(shí)管理及考核信息，按照考核結(jié)果下?lián)艽遽t(yī)補(bǔ)助及公共衛(wèi)生工作經(jīng)費(fèi)。建立健全管理運(yùn)行機(jī)制，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要在1月20日前將監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組名單報(bào)縣衛(wèi)生局辦公室。
四、考核內(nèi)容
村級(jí)衛(wèi)生組織的村醫(yī)年度考核包括業(yè)務(wù)考評(píng)和職業(yè)道德評(píng)定兩個(gè)方面內(nèi)容。
（一）業(yè)務(wù)考核
業(yè)務(wù)考核在鄉(xiāng)鎮(zhèn)監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組組織下主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成，縣衛(wèi)生局組織抽查，核實(shí)考核結(jié)果及評(píng)分，下發(fā)考核情況通報(bào)，具體考核要求按《縣鄉(xiāng)村醫(yī)生考核工作方案》（都衛(wèi)字〔2009〕205號(hào)）執(zhí)行，包括以下幾個(gè)方面：
1、工作任務(wù)完成情況。公共衛(wèi)生任務(wù)完成情況、一般醫(yī)療服務(wù)（常見病和多見病的一般診治、轉(zhuǎn)診服務(wù)）開展情況及縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他工作內(nèi)容等。
2、業(yè)務(wù)水平。從事公共衛(wèi)生、傳染病報(bào)告、計(jì)劃免疫工作和一般醫(yī)療服務(wù)所具備的知識(shí)和技能情況。
3、學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況。參加醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、在崗醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育等情況。
4、服務(wù)規(guī)范情況。各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行情況、新農(nóng)合門診服務(wù)情況。
（二）職業(yè)道德考核
職業(yè)道德考核由鄉(xiāng)鎮(zhèn)監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組完成，主要包括執(zhí)業(yè)道德、遵紀(jì)守法、醫(yī)患關(guān)系、依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等情況。
五、管理及考核方式和程序
（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)召集領(lǐng)導(dǎo)小組成員對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行考核，考核時(shí)間為每半年一次，考核步驟、方法和主要內(nèi)容嚴(yán)格按照文件執(zhí)行。
（二）考核責(zé)任劃分。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室村醫(yī)的考核，并適時(shí)召開工作會(huì)，研究和部署考核事宜。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)負(fù)責(zé)考核日程安排，對(duì)照方案，突出重點(diǎn)，制定具體考核辦法，嚴(yán)把村衛(wèi)生室管理的業(yè)務(wù)考核關(guān)口，以及各種規(guī)范的落實(shí)情況。村委會(huì)主任負(fù)責(zé)召集當(dāng)?shù)厝罕姶恚瑓⑴c對(duì)村衛(wèi)生室的考核，并對(duì)村醫(yī)職業(yè)道德進(jìn)行綜合評(píng)定，廣泛聽取群眾意見。
（三）細(xì)化考核內(nèi)容。對(duì)村衛(wèi)生室的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)核查，服務(wù)態(tài)度、收費(fèi)項(xiàng)目、新農(nóng)合門診診療費(fèi)用核報(bào)以及各種醫(yī)療規(guī)范等為主要考核指標(biāo)。
（四）對(duì)考核不合格的村醫(yī)，嚴(yán)格按照《縣鄉(xiāng)村醫(yī)生考核工作方案》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
六、考核結(jié)果的應(yīng)用
（一）考核結(jié)果分為合格和不合格。業(yè)務(wù)考評(píng)和職業(yè)道德評(píng)定兩方面均為合格者，考評(píng)結(jié)果定為合格。任何一方面不合格者，考評(píng)結(jié)果定為不合格（其中：業(yè)務(wù)考評(píng)分值70分以上為合格，70分以下為不合格；職業(yè)道德評(píng)定結(jié)果分為合格不合格兩個(gè)等級(jí)）。縣衛(wèi)生局應(yīng)當(dāng)將考核結(jié)果記入《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》中的“考核記錄”欄，考核結(jié)果作為鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助的發(fā)放依據(jù)。
（二）綜合評(píng)定考核結(jié)果由鄉(xiāng)鎮(zhèn)監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)縣衛(wèi)生局。檢查發(fā)現(xiàn)有藥價(jià)過高、村醫(yī)不出診、服務(wù)項(xiàng)目不公示、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)差、群眾反映強(qiáng)烈的村醫(yī)，視為不合格村醫(yī)，縣衛(wèi)生局應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《縣鄉(xiāng)村醫(yī)生考核工作方案》有關(guān)規(guī)定，注銷其鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)，并收回鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書。
（三）對(duì)有下列情況之一的，考核結(jié)果為不合格。
1、以不正當(dāng)手段通過考核的；
2、無正當(dāng)理由不參加執(zhí)業(yè)考核，或擾亂考核秩序的；
3、暫緩考核后仍不按時(shí)參加考核的；
4、在考核年度期間發(fā)生的醫(yī)療事故中負(fù)有完全或主要責(zé)任的；
5、未經(jīng)縣衛(wèi)生局批準(zhǔn)，擅自在注冊(cè)地點(diǎn)以外的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行執(zhí)業(yè)活動(dòng)的；
6、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置時(shí)不服從上級(jí)衛(wèi)生部門調(diào)遣的；
7、出具虛假醫(yī)學(xué)證明文書，偽造、隱匿或擅自銷毀醫(yī)療文書，參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷的；
8、故意泄露患者涉及個(gè)人隱私的有關(guān)信息、資料的，造成嚴(yán)重后果的；
關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；成本控制
在近年來，隨著新醫(yī)改的不斷深入，我國(guó)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也逐漸開始建設(shè)與發(fā)展。同時(shí)，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)改政策推行的前沿，出現(xiàn)了不同程度的變化，為了能夠?qū)崿F(xiàn)新醫(yī)改背景下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展，就要對(duì)其發(fā)展中存在的成本控制問題進(jìn)行研究，并制定積極的解決措施，從而不斷完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理體制，有效的提升資金使用效率。
一、新醫(yī)改背景下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本控制存在的問題
首先，因?yàn)檎呢?cái)政投入對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)有重要的影響，在建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)時(shí)需要政府的大力支持。但是，在實(shí)際基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的工作中，由于政府的財(cái)政投入不足，且在區(qū)域內(nèi)存在資金分配模式不均的現(xiàn)象，這往往就對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存與發(fā)展造成嚴(yán)重的影響，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在發(fā)展的積極性與生存上存在較大的問題。一些地區(qū)為了能夠保證各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不出現(xiàn)虧損對(duì)其資金進(jìn)行分配，但是往往就會(huì)形成大鍋飯的局面，醫(yī)護(hù)人員的積極性較差，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量較差。其次，有很大一部分的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尚未形成系統(tǒng)的成本預(yù)算編制工作。在新醫(yī)改背景下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在其建設(shè)發(fā)展中應(yīng)用了“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的財(cái)務(wù)管理機(jī)制。但是，在實(shí)際的應(yīng)用中，由于財(cái)政投入不足，且相關(guān)的工作人員與領(lǐng)導(dǎo)的成本控制意識(shí)不強(qiáng)，甚至在一些醫(yī)院，其財(cái)務(wù)系統(tǒng)的成本控制的工作人員是醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)的，這就使得成本控制的相關(guān)數(shù)據(jù)的采集也存在一定的誤差，對(duì)成本控制造成影響。最后，尚未形成明確的成本核算觀念。在大多數(shù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中進(jìn)行成本核算往往是對(duì)其實(shí)際工作中產(chǎn)生的成本和費(fèi)用進(jìn)行管理與控制，但是尚未形成明確的成本核算觀念與體系。在基層醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)建設(shè)發(fā)展中，科學(xué)的成本控制與核算，可以提升對(duì)已有資源的使用效率，并減少消耗，創(chuàng)造出更大的社會(huì)價(jià)值。但是，有很大一部分的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)在其管理中重視收入，尚未認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)成本核算與控制的重要性，尚未在其內(nèi)部構(gòu)建起合理的成本核算機(jī)制，這也使得該基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的相關(guān)工作人員的成本控制意識(shí)比較薄弱，這往往也會(huì)造成鋪張浪費(fèi)的現(xiàn)象。
二、新醫(yī)改背景下加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本控制的對(duì)策
（一）加強(qiáng)成本預(yù)算編制工作，實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算。在新醫(yī)改背景下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展中，為了能夠加強(qiáng)成本控制工作，需要不斷加強(qiáng)其成本預(yù)算編制工作，在其財(cái)務(wù)管理中能夠推行全面預(yù)算，對(duì)其建設(shè)發(fā)展中的財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行約束與管理。細(xì)化預(yù)算編制工作，推行全面預(yù)算管理。而且就目前推行的《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理制度》中的第七條來看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的預(yù)算是根據(jù)其發(fā)展管理中的收入預(yù)算和支出預(yù)算構(gòu)成。為了能夠加強(qiáng)其成本控制，就需要管理層認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)預(yù)算對(duì)成本控制的重要性，能夠根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職責(zé)、發(fā)展建設(shè)計(jì)劃以及各項(xiàng)財(cái)務(wù)活動(dòng)計(jì)劃，尤其是費(fèi)用支出等編制合理的預(yù)算[2]。并保證制定的預(yù)算能夠在實(shí)際的工作中執(zhí)行，將預(yù)算應(yīng)用到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療活動(dòng)的各個(gè)項(xiàng)目與環(huán)節(jié)，避免其流于形式，失去約束作用，產(chǎn)生不必要的成本。（二）加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部財(cái)務(wù)控制體系，加強(qiáng)成本核算。在新醫(yī)改背景下，根據(jù)《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度》中相關(guān)條例，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的基本財(cái)務(wù)管理制度。因此，就可以在其財(cái)務(wù)管理時(shí)通過對(duì)某一區(qū)域內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一的管理。對(duì)該區(qū)域內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入、支出、固定資產(chǎn)以及流動(dòng)資金進(jìn)行細(xì)化與規(guī)范。還要在其內(nèi)部建立起完善的預(yù)算執(zhí)行情況監(jiān)督部門，避免出現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行不力的現(xiàn)象。同時(shí)還要建立起與之匹配的考核制度與獎(jiǎng)懲制度。這樣就可以較好的保障將成本控制管理落實(shí)到實(shí)際的工作中，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的各個(gè)科室與崗位都進(jìn)行考核與監(jiān)督。這可以促使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部的工作人員能夠樹立起良好的成本控制意識(shí)，并在其工作中盡可能的規(guī)避與杜絕不必要的支出。（三）積極應(yīng)用信息技術(shù)，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)管理。在新醫(yī)改背景下加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的成本控制，需要不斷提升資金的使用效率。而且，就我國(guó)目前的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際發(fā)展情況來看，其在成本控制管理中仍舊有較大的發(fā)展空間。因此，可以通過不斷加強(qiáng)其流動(dòng)資金的管理，保證其資金周轉(zhuǎn)的安全性與合理性對(duì)實(shí)現(xiàn)有效的成本控制管理有積極的促進(jìn)作用。因?yàn)榛鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)往往是承擔(dān)基本的醫(yī)療服務(wù)，為了對(duì)其進(jìn)行成本控制，就可以對(duì)某一地區(qū)內(nèi)的相關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)進(jìn)行規(guī)范。例如可以要求該地區(qū)的幾家公司向其提供定向的業(yè)務(wù)，這樣不僅可以使其采購等業(yè)務(wù)更加簡(jiǎn)化，形成良好的合作關(guān)系也能更好的管理其成本，也能避免藥品、器械等出現(xiàn)囤積與過期的現(xiàn)象，降低儲(chǔ)備的數(shù)量，減少對(duì)資金的占用，可以將結(jié)余資金用于其他業(yè)務(wù)的發(fā)展，從而有效的降低其成本，加強(qiáng)成本控制。這就要求政府能夠定期對(duì)基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的固定資產(chǎn)進(jìn)行鑒定，并能對(duì)其財(cái)產(chǎn)內(nèi)的相關(guān)設(shè)備進(jìn)行報(bào)廢批復(fù)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在其購置相關(guān)的儀器設(shè)備的時(shí)候，還需要參考實(shí)際需要與可能產(chǎn)生的社會(huì)效益，避免盲目的投入，加強(qiáng)對(duì)成本的控制。（四）加強(qiáng)對(duì)相關(guān)財(cái)務(wù)管理人員的專業(yè)素養(yǎng)。首先就要求醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理人員能夠不斷提升成本控制的意識(shí)，能夠認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)成本控制在基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)中的重要性，醫(yī)院與相關(guān)的政府部門可以加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作人員的培訓(xùn)，使其專業(yè)知識(shí)得到更新與發(fā)展，使其能夠?qū)W習(xí)先進(jìn)的成本控制與管理的知識(shí)。在日常的資金管理中能夠樹立起良好的成本控制意識(shí)，并能與實(shí)際結(jié)合起來。在面對(duì)新醫(yī)改背景下出現(xiàn)的新現(xiàn)象與新問題要進(jìn)行積極的分析，從而能夠解決遇到的成本控制問題，從而提升資金的使用效率，提升基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金管理質(zhì)量與服務(wù)質(zhì)量，更好的滿足社會(huì)的發(fā)展。
新醫(yī)改在我國(guó)社會(huì)發(fā)展的過程中為醫(yī)院發(fā)展帶來機(jī)遇的同時(shí)也帶來了一定的挑戰(zhàn)，對(duì)醫(yī)院的資金管理、成本控制都提出了更加詳細(xì)與具體的要求。在醫(yī)院的資金管理中，成本控制是管理的重點(diǎn)與中心，為了能夠更好的促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展，需要根據(jù)新醫(yī)改政策的變化與醫(yī)院的發(fā)展需要，及時(shí)的對(duì)成本控制工作進(jìn)行改進(jìn)與調(diào)整。這樣才能促使醫(yī)院更好的適應(yīng)時(shí)代的變化與發(fā)展。醫(yī)院也要不斷加強(qiáng)醫(yī)院的成本控制意識(shí)與成本控制工作管理技能培訓(xùn)，從而不斷提升醫(yī)院的成本控制質(zhì)量，促使醫(yī)院實(shí)現(xiàn)其社會(huì)效益的同時(shí)也能實(shí)現(xiàn)其經(jīng)濟(jì)效益。
作者:陳穎 單位:北碚區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算管理中心
參考文獻(xiàn)：
一、總體要求
深入貫徹落實(shí)《關(guān)于深化全市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》和《關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案的通知》精神，緊緊圍繞“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”，提高服務(wù)水平，增強(qiáng)改革實(shí)效，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革。
二、實(shí)施時(shí)間
年度醫(yī)改工作的實(shí)施時(shí)間為年4月至年3月。
三、工作任務(wù)
（一）加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)
1、鞏固擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面。
（1）擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）覆蓋面，參保人數(shù)達(dá)到192917人。其中城鎮(zhèn)職工55104人，城鎮(zhèn)居民137813人。進(jìn)一步做好城鎮(zhèn)非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、大學(xué)生、靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工的參保工作。（區(qū)人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)）
（2）基本解決關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工的參保問題。（區(qū)人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)）
（3）鞏固新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋面，參合率穩(wěn)定在99%以上。（區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)）
2、進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保障水平。
（1）提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。年上半年，各級(jí)政府對(duì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年不低于100元；從7月1日起，對(duì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元。（區(qū)衛(wèi)生局、人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局負(fù)責(zé)）
（2）加快推進(jìn)門診統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合門診統(tǒng)籌達(dá)到100%，探索城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。確保基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例明顯高于醫(yī)院。（區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局負(fù)責(zé)）
（3）提高報(bào)銷比例。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到60%以上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例有所提高。確保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到全市職工年平均工資、居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入的6倍以上。（區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局負(fù)責(zé)）
（4）加大醫(yī)療救助力度。在資助城鎮(zhèn)所有低保對(duì)象、五保戶參保的基礎(chǔ)上，對(duì)其經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后仍難以負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助；逐步開展門診救助，取消住院救助病種限制。探索開展重特大疾病救助辦法。（區(qū)民政局負(fù)責(zé)）
（5）積極做好兒童白血病、先天性心臟病等兒童重大疾病醫(yī)療保障試點(diǎn)工作。（區(qū)衛(wèi)生局、民政局、人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)）
3、提高基本醫(yī)保基金管理水平。
（1）大力推廣就醫(yī)“一卡通”等辦法，方便參保人員就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。在全部城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算（結(jié)報(bào)），患者只需支付醫(yī)療費(fèi)用中需個(gè)人承擔(dān)的部分。（區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局負(fù)責(zé)）
（2）做好農(nóng)民工等流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，開展以異地安置退休人員為重點(diǎn)的就地就醫(yī)、就地結(jié)算服務(wù)。（區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局負(fù)責(zé)）
（3）推行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式。選擇部分臨床路徑明確的疾病開展按病種付費(fèi)試點(diǎn)。探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制。逐步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，科學(xué)論證、有序開展基本醫(yī)保經(jīng)辦管理資源整合。探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)保管理服務(wù)。（區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局負(fù)責(zé)）
（二）初步建立國(guó)家基本藥物制度
1、進(jìn)一步推進(jìn)國(guó)家基本藥物制度實(shí)施。
（1）擴(kuò)大基本藥物制度實(shí)施范圍，在政府舉辦的鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部實(shí)施國(guó)家基本藥物制度。（區(qū)發(fā)改局、衛(wèi)生局負(fù)責(zé)）
（2）實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按規(guī)定配備使用基本藥物，并按購進(jìn)價(jià)格實(shí)行零差率銷售。（區(qū)衛(wèi)生局、物價(jià)局負(fù)責(zé)）
（3）規(guī)范基本藥物招標(biāo)配送，落實(shí)基本藥物省級(jí)統(tǒng)一招標(biāo)采購配送的有關(guān)規(guī)定，保障基本藥物的質(zhì)量和供應(yīng)。（區(qū)衛(wèi)生局、物價(jià)局負(fù)責(zé)）
（4）密切跟蹤監(jiān)測(cè)基本藥物市場(chǎng)價(jià)格和供應(yīng)變化。（區(qū)物價(jià)局負(fù)責(zé)）
（5）推行基本藥物臨床應(yīng)用指南和基本藥物處方集，確保臨床首選和合理使用基本藥物。（區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)）
（6）加強(qiáng)基本藥物質(zhì)量監(jiān)管。對(duì)基本藥物進(jìn)行全品種覆蓋抽驗(yàn)和全品種電子監(jiān)管，完善區(qū)級(jí)藥品不良反應(yīng)報(bào)告評(píng)價(jià)體系。（食品藥品監(jiān)管分局負(fù)責(zé)）
（7）落實(shí)國(guó)家基本藥物醫(yī)保報(bào)銷政策，確保基本藥物全部納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物。（區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局負(fù)責(zé)）
2、改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制。
（1）落實(shí)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物零差率銷售后的政府投入政策，積極探索多渠道補(bǔ)償，確保補(bǔ)償資金及時(shí)足額到位，保障其正常運(yùn)行。（區(qū)財(cái)政局、衛(wèi)生局、人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)）
（2）鼓勵(lì)探索通過購買服務(wù)的方式，發(fā)揮醫(yī)保基金對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償作用。（區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局負(fù)責(zé)）
（3）探索將非公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入到基本藥物制度實(shí)施范圍，規(guī)范合理的補(bǔ)償辦法。（區(qū)衛(wèi)生局、財(cái)政局、人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)）
3、深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事分配制度改革。
（1）已實(shí)施基本藥物制度的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位按照統(tǒng)一部署，穩(wěn)步推進(jìn)績(jī)效工資政策的落實(shí)。（區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、人口計(jì)生局負(fù)責(zé)）
（2）科學(xué)合理確定鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制。穩(wěn)步推行能進(jìn)能出的人員聘用制，建立以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量和群眾滿意度為核心的考核機(jī)制，制定和完善績(jī)效考核辦法。（區(qū)編辦、人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局負(fù)責(zé)）
4、轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制。
推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù)、開展巡回醫(yī)療，為城鎮(zhèn)居民提供基本藥物、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，明顯提高鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診量占醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診總量的比例。（區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)）
（三）健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
1、進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)。年內(nèi)完成鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院改擴(kuò)建項(xiàng)目；擴(kuò)建青年路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，確保按期竣工投入使用。（區(qū)發(fā)改局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、鎮(zhèn)政府、街道辦事處負(fù)責(zé)）
2、啟動(dòng)實(shí)施以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃。
（1）為鎮(zhèn)衛(wèi)生院招收定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生；安排4名基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在崗人員進(jìn)行全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。鞏固和完善三級(jí)醫(yī)院與區(qū)級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)期對(duì)口協(xié)作關(guān)系，安排3名區(qū)級(jí)醫(yī)院骨干人員到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。（區(qū)衛(wèi)生局、人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)）
（2）制定優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生人才到基層服務(wù)。積極開展為鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師工作，對(duì)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室衛(wèi)生人員、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員實(shí)行全員在崗培訓(xùn)，落實(shí)持證上崗。（區(qū)衛(wèi)生局、人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)）
3、發(fā)揮村衛(wèi)生室在農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的網(wǎng)底功能。
完成20處村中心衛(wèi)生室改擴(kuò)建、178處新農(nóng)合布點(diǎn)任務(wù)。符合新農(nóng)合報(bào)銷條件的村衛(wèi)生室，落實(shí)以藥品配送為重點(diǎn)的一體化建設(shè)任務(wù)，提高報(bào)銷比例；積極落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)的補(bǔ)助政策，保障鄉(xiāng)村醫(yī)生的合理收入。（區(qū)衛(wèi)生局、財(cái)政局、各鎮(zhèn)街道、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)負(fù)責(zé)）
（四）促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化
1、完善9類基本公共衛(wèi)生服務(wù)。
（1）在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍落實(shí)居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、傳染病防治、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者管理等9類國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。城市居民健康檔案規(guī)范化建檔率達(dá)到95%以上，農(nóng)村居民健康檔案建檔率達(dá)到70%，提高居民健康檔案信息化水平。（區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)）
（2）制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核辦法，提高服務(wù)效率和效益。（區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)）
2、繼續(xù)實(shí)施重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。
（1）對(duì)15歲以下的人群補(bǔ)種乙肝疫苗，年再補(bǔ)種2035人。（區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)）
（2）對(duì)1753名農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩進(jìn)行補(bǔ)助；繼續(xù)開展農(nóng)村生育婦女免費(fèi)補(bǔ)服葉酸項(xiàng)目。（區(qū)衛(wèi)生局、人口計(jì)生局負(fù)責(zé)）
（3）為200名貧困白內(nèi)障患者免費(fèi)開展復(fù)明手術(shù)。（區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)）
（4）落實(shí)年800戶無害化衛(wèi)生廁所建設(shè)任務(wù)，確保中央、省、區(qū)級(jí)補(bǔ)助資金按時(shí)足額到位。（區(qū)衛(wèi)生局、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)負(fù)責(zé)）
（5）實(shí)施艾滋病母嬰傳播阻斷項(xiàng)目。（區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)）
（五）推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)
積極開展公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，探索政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開的有效實(shí)現(xiàn)形式，推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革。（區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)）
四、保障措施
（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。區(qū)政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組在區(qū)委、區(qū)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，統(tǒng)籌組織和協(xié)調(diào)全區(qū)的改革工作。區(qū)政府有關(guān)部門要根據(jù)國(guó)家出臺(tái)的配套文件及省、市相關(guān)貫徹落實(shí)意見，及時(shí)研究制定我區(qū)的貫徹落實(shí)意見。醫(yī)改工作完成情況納入年度考核指標(biāo)體系。
關(guān)鍵詞:醫(yī)療機(jī)構(gòu);基本醫(yī)療保險(xiǎn);支付方式;模式;總額預(yù)付制;按人頭付費(fèi);按病種付費(fèi);按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)
我國(guó)目前醫(yī)療領(lǐng)域涌現(xiàn)出衛(wèi)生費(fèi)用和人均衛(wèi)生總費(fèi)用上漲過快［1］、醫(yī)保費(fèi)入不敷出［2］等諸多問題，國(guó)家想從基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的角度來控制醫(yī)療費(fèi)用過度增長(zhǎng)和醫(yī)保費(fèi)不合理使用的問題，于是提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革。2017年6月，國(guó)家了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(〔2017〕55號(hào))，這是第一個(gè)針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的文件，對(duì)推進(jìn)改革工作做出新部署。從文獻(xiàn)資料來看，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的研究，主要集中在各種基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的比較或某種基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的探索和應(yīng)用，很少針對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式選擇的研究。其實(shí)不同的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式對(duì)患者和醫(yī)院產(chǎn)生的影響不同，基于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、合理控費(fèi)、控制醫(yī)院管理成本及提高可操作性幾個(gè)方面的綜合考慮，不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是有一定的適用機(jī)構(gòu)的。國(guó)內(nèi)外有很多典型案例，它們之間存在較大的差異性，但亦有共性存在，即某種基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式有其可適用的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。對(duì)此，本研究將通過查找文獻(xiàn)了解國(guó)內(nèi)外典型國(guó)家或地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的現(xiàn)狀，結(jié)合不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)和適用范圍，探究我國(guó)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式選擇模式。
1不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的利弊分析
1.1醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)可以較好地滿足參保者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這應(yīng)該也是這一傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式能得到廣泛應(yīng)用的主要原因。但是按項(xiàng)目付費(fèi)成本效益較低，它需要運(yùn)用大量的衛(wèi)生資源和資金來換取醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［3］。按病種付費(fèi)方式有明確的疾病診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，因而服務(wù)質(zhì)量一般能得到保障。相比而言，其他幾種預(yù)付制方式可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在利益的驅(qū)使下不合理降低服務(wù)成本，減少必要的服務(wù)流程，造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不同程度地下降。因此，對(duì)于控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而言，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)效果最佳。
1.2醫(yī)療費(fèi)用控制
在醫(yī)療費(fèi)用控制方面，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式控制費(fèi)用效果最差。按項(xiàng)目付費(fèi)是典型的后付制，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和服務(wù)量對(duì)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償，容易造成供方誘導(dǎo)服務(wù)和需方過度利用醫(yī)療資源，導(dǎo)致衛(wèi)生資源浪費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用不合理上升，加重需方的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］。相對(duì)而言，預(yù)付制增強(qiáng)了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的話語權(quán)，在一定程度上改變其被動(dòng)處境，使得醫(yī)院主動(dòng)積極參與醫(yī)療成本控制。其中總額預(yù)付和按人頭付費(fèi)是在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生前，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)付給醫(yī)院一筆固定的費(fèi)用，預(yù)付的費(fèi)用與患者實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用無關(guān)，超支不補(bǔ)，提高了衛(wèi)生資源利用率和醫(yī)療保障水平。因此，在費(fèi)用控制方面，預(yù)付制較后付制有較為明顯的優(yōu)勢(shì)。
1.3醫(yī)院管理成本
在醫(yī)院管理成本方面，按病種付費(fèi)方式的疾病測(cè)算系統(tǒng)很復(fù)雜，需要大量基礎(chǔ)工作支持，對(duì)技術(shù)和數(shù)據(jù)要求比較高，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的制定和調(diào)整過程繁雜，所以管理成本很高［5］。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是在患者接受服務(wù)后再支付費(fèi)用，需要衛(wèi)生服務(wù)提供者審核繁雜的服務(wù)項(xiàng)目，工作量巨大，審計(jì)和監(jiān)督費(fèi)用增加，因而投入管理成本也比較高。按服務(wù)單元付費(fèi)、總額預(yù)付制和按人頭付費(fèi)都是預(yù)先確定支付標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用結(jié)算簡(jiǎn)單方便，可以提高工作效率，降低監(jiān)督成本和醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，管理成本低。故按服務(wù)單元付費(fèi)、總額預(yù)付制和按人頭付費(fèi)三種支付方式便于管理醫(yī)院成本，而按病種付費(fèi)是醫(yī)院管理成本最高的一種支付方式。1.4易操作性在可操作性方面，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用支付，按服務(wù)單元付費(fèi)和按人頭付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)固定，可操作性都比較強(qiáng)［6］。總額預(yù)付制確定科學(xué)的預(yù)算額度比較困難，但若以往年總額為參照，此方法亦可操作。而按病種付費(fèi)需要大量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)支持，這種方式在實(shí)施操作上有一定困難。
2國(guó)外典型國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式借鑒
1948年英國(guó)開始實(shí)行全民健康保險(xiǎn)，對(duì)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生統(tǒng)一采取按人頭付費(fèi)方式，后來為解決醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)的各種問題，英國(guó)對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健全科醫(yī)生的支付方式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘慈祟^付費(fèi)為主的復(fù)合型支付方式［7］。二級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采取的支付方式是總額預(yù)算制。而三級(jí)醫(yī)院多數(shù)按服務(wù)單元付費(fèi)。對(duì)全科醫(yī)生實(shí)行按人頭付費(fèi)的支付方式，能有效分擔(dān)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的診療壓力，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。美國(guó)在1976年建立了疾病相關(guān)分類系統(tǒng)(DGRs－PPS)，即采用按病種付費(fèi)方式［8］。現(xiàn)美國(guó)模式是在DRGs－PPS的基礎(chǔ)上建立的復(fù)合式支付方式，對(duì)于此類相對(duì)合理的醫(yī)療費(fèi)用管理支付方式卻因復(fù)雜的支付體系和高難度管理，而影響其實(shí)施效果。德國(guó)的門診服務(wù)主要采取總額預(yù)付下的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式，按人頭付費(fèi)是門診服務(wù)的輔助支付方式。住院服務(wù)則采用按病種付費(fèi)模式，德國(guó)推出自己的G－DRG系統(tǒng)，醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由費(fèi)用支出權(quán)重、基礎(chǔ)支付標(biāo)準(zhǔn)和平均住院天數(shù)共同確定，達(dá)到合理控費(fèi)的目的［9］。挪威、瑞典、葡萄牙等國(guó)直接引用美國(guó)的HCFA－DRGs和AP－DRGs方案，加拿大、澳大利亞、法國(guó)、匈牙利等引進(jìn)DRGs的病例組合技術(shù)，再根據(jù)本國(guó)情況制定自己的病例組合方案［10］。縱觀國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，國(guó)外醫(yī)保支付方式大致有以下轉(zhuǎn)變。一是由后付制或預(yù)付制向混合制轉(zhuǎn)變，且混合程度和復(fù)雜程度越來越高，但基本模式是以一種支付方式為主，多種支付方式并存。二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或門診服務(wù)主要采用按人頭付費(fèi)和總額付費(fèi)的方式為主，而針對(duì)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，很多國(guó)家在探索按病種付費(fèi)的模式，同時(shí)輔助多種支付方式。
3國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的實(shí)證效果
3.1復(fù)合式結(jié)算
江蘇鎮(zhèn)江作為國(guó)內(nèi)最早進(jìn)行醫(yī)改試點(diǎn)的城市之一，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革上具備較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。目前鎮(zhèn)江對(duì)醫(yī)保費(fèi)用支付采取的是復(fù)合式結(jié)算方法，對(duì)醫(yī)務(wù)室和一級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采用總額控制的支付方式，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采用以就診人頭為核心的總額預(yù)算管理和按單元付費(fèi)的支付方式，對(duì)二級(jí)以上醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)算、彈性結(jié)算和按病種付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合結(jié)算方式［11］。此模式借鑒了英國(guó)的全面健康保險(xiǎn)模式，結(jié)合鎮(zhèn)江實(shí)際情況，形成了較為完善的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式。
3.2DRGs結(jié)算北京是國(guó)內(nèi)最早學(xué)習(xí)和探索
DRGs支付方式的城市。首批試點(diǎn)選擇了6家三甲醫(yī)院實(shí)施按病種付費(fèi)的支付方式，在此期間發(fā)現(xiàn)各試點(diǎn)醫(yī)院運(yùn)行平穩(wěn)，DRGs在三級(jí)醫(yī)院中的運(yùn)用初見成效，DRGs促使醫(yī)院為獲得明確診斷和合理成本測(cè)算而開展標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑研究和信息化建設(shè)，有利于將成本、質(zhì)量以及管理三者相結(jié)合，一定程度上緩解了“看病難、看病貴”的就醫(yī)困難。從北京市的醫(yī)保支付方式發(fā)展歷程來看，北京市亦是從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，從單一付費(fèi)模式向復(fù)合付費(fèi)模式轉(zhuǎn)變［12］。
3.3總額預(yù)付
2002年，上海市開始試行醫(yī)保總額預(yù)算管理，逐步對(duì)全市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行醫(yī)保總額預(yù)付試點(diǎn);2009年起，上海在全市的二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)醫(yī)保總額預(yù)付，2012年又探索醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)的“打包總額預(yù)付”［13，14］。在不斷的探索和實(shí)踐中，上海形成了以總額預(yù)算管理和三大機(jī)制為特色的基本醫(yī)療保險(xiǎn)混合支付模式，此混合支付方式包括按項(xiàng)目付費(fèi)、按床日付費(fèi)和按病種付費(fèi)。上海市總額預(yù)付管理適用于所有級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是國(guó)內(nèi)總額預(yù)算管理實(shí)施效果最好的城市，同時(shí)結(jié)合公開透明的協(xié)商談判機(jī)制和約束激勵(lì)復(fù)合機(jī)制，使上海市各級(jí)醫(yī)院必須在合理的預(yù)算范圍內(nèi)控制醫(yī)療費(fèi)用支出。三明市在2012年正式啟動(dòng)醫(yī)改時(shí)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革也做出一些探索:一是采用總額控制的方法控制公立醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)用年增長(zhǎng)率;二是建立次均費(fèi)用限額付費(fèi)機(jī)制;三是在縣級(jí)以上公立醫(yī)院對(duì)住院費(fèi)用采用按病種付費(fèi)，三明模式中鼓勵(lì)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院探索按病種支付方式，對(duì)于所有醫(yī)院可考慮總額控制支付方式，同時(shí)混合其他支付方式［15］。縱觀國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的選擇，可以得出結(jié)論:基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以考慮以總額預(yù)付制為主，輔助按人頭付費(fèi)方式，而對(duì)于二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在總額預(yù)付制下的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)等混合付費(fèi)方式。
4不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式適用機(jī)構(gòu)模式探究
4.1基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)
基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)人數(shù)比較穩(wěn)定，醫(yī)療次均費(fèi)用較低，可采取按人頭付費(fèi)為主的支付方式。在實(shí)施按人頭付費(fèi)制時(shí)，應(yīng)根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)人數(shù)，結(jié)合藥品、年齡、性別和地區(qū)實(shí)際情況等因素確定并適時(shí)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)［16］。其次，可采用總額控制管理，控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長(zhǎng)。按服務(wù)單元付費(fèi)主要是針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院服務(wù)，按照服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)際年度參保出院人次、出院人次的平均住院日和平均床日費(fèi)用等進(jìn)行結(jié)算;按床日付費(fèi)的支付方式可以用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的老年醫(yī)療護(hù)理和家庭病床。因此，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況可輔之以按病種、按單元等基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。因按病種定額支付會(huì)增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理成本及具備不易操作性等缺點(diǎn)，所以并不鼓勵(lì)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用，但可嘗試先從諸如高血壓和糖尿病等常見病、多發(fā)病入手。因此，建議基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采用以總額控制下的按人頭付費(fèi)為主，輔之按病種定額付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)和按床日付費(fèi)等復(fù)合支付模式。
4.2二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院
二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院因門診和住院服務(wù)功能健全，涉及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容較多，建議采用多種基本醫(yī)療保險(xiǎn)混合支付方式。可以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，在年初根據(jù)醫(yī)保基金籌資總額確定對(duì)各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的預(yù)算指標(biāo)，以避免基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支。對(duì)于醫(yī)院門診服務(wù)，采用按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。對(duì)于住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用的支付，主要實(shí)行按病種付費(fèi)為主的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式［17］。亦可視具體情況采用按項(xiàng)目付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式。因此，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院可以采用以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)，結(jié)合按人頭付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)和按床日付費(fèi)等的多元化支付模式。4.3專科醫(yī)院專科醫(yī)院是在某一個(gè)或幾個(gè)醫(yī)學(xué)分科比較突出的醫(yī)院，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式有別于綜合醫(yī)院。為約束其醫(yī)保基金的使用，對(duì)專科醫(yī)院可采取總額預(yù)付制。其次，專科醫(yī)院患者的疾病診斷大多為比較明確和診療技術(shù)成熟的疾病，所以按病種付費(fèi)制可適用于專科醫(yī)院。而對(duì)于專科醫(yī)院中精神病等住院床日費(fèi)用穩(wěn)定且床位利用率高的疾病，可采用按床日付費(fèi)。因此，專科性醫(yī)院，可選擇總額控制下按病種付費(fèi)和按床日付費(fèi)相結(jié)合的支付模式。
一、工作原則
（一）政府組織領(lǐng)導(dǎo)、部門各負(fù)其責(zé)、全社會(huì)共同參與。
（二）預(yù)防為主、防治結(jié)合、綜合治理。
（三）依法防治、科學(xué)防治、綜合評(píng)估。
（四）突出重點(diǎn)、分類指導(dǎo)、注重實(shí)效。
（五）分級(jí)管理、分工負(fù)責(zé)、加強(qiáng)監(jiān)督。
二、目標(biāo)和工作指標(biāo)
（一）總目標(biāo)：
進(jìn)一步完善政府組織領(lǐng)導(dǎo)、部門各負(fù)其責(zé)、全社會(huì)共同參與的防治工作機(jī)制，全面落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防、控制和治療措施，減少艾滋病對(duì)艾滋病毒感染者、艾滋病病人及其家庭和廣大人民群眾的危害。到20**年，把我區(qū)艾滋病病毒感染人數(shù)控制在全省平均水平以下。
（二）具體目標(biāo)和工作指標(biāo)：
到20**年底實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：
1.區(qū)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，設(shè)置艾滋病和性病預(yù)防控制科室，配備相應(yīng)的設(shè)備和專職工作人員。建成覆蓋全區(qū)的艾滋病監(jiān)測(cè)體系和篩查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)區(qū)級(jí)以上醫(yī)院衛(wèi)生機(jī)構(gòu)艾滋病監(jiān)測(cè)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。建立分布合理的性病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，為艾滋病和性病防治效果評(píng)價(jià)提供依據(jù)。各區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立免費(fèi)自愿咨詢檢測(cè)點(diǎn)，開展免費(fèi)艾滋病初篩檢測(cè)和咨詢服務(wù)。
2.全區(qū)15—49歲人口中，城市居民對(duì)艾滋病防治和無償獻(xiàn)血知識(shí)知曉率達(dá)到75％以上，農(nóng)村居民達(dá)到65％以上，校外青少年達(dá)到65％以上。在人員流量較大的漢中長(zhǎng)途汽車站、市公共汽車運(yùn)輸公司常年設(shè)置艾滋病防治大型公益廣告牌或宣傳欄，候車室必須放置預(yù)防艾滋病健康教育材料。
3.區(qū)政府及有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志90％以上接受過艾滋病防治政策和相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。
4.城市社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)人員80％以上、村醫(yī)50％以上接受過艾滋病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。提供孕產(chǎn)期保健和助產(chǎn)服務(wù)人員50％以上接受過預(yù)防艾滋病母嬰傳播知識(shí)和技能培訓(xùn)。
5.承擔(dān)艾滋病檢測(cè)工作的人員80％以上接受過自愿咨詢檢測(cè)專業(yè)培訓(xùn)；艾滋病防治專職人員80％以上接受過自愿咨詢檢測(cè)基本知識(shí)和技能培訓(xùn)。
6.區(qū)上建立美沙酮治療門診為吸食成癮者提供服務(wù)。各類高危人群艾滋病基本知識(shí)知曉率達(dá)到85％以上，安全套使用率達(dá)到70%以上，靜脈注射吸毒人群共用注射器的比例控制在30％以下。
7.建立和實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)輸血技術(shù)人員崗位培訓(xùn)制度和執(zhí)業(yè)資格制度，上崗人員100％實(shí)行艾滋病和性病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。臨床用血90％以上來自自愿無償獻(xiàn)血。性病的年發(fā)病增長(zhǎng)率低于全省水平。
8.建立農(nóng)村以鄉(xiāng)村為主、城市以社區(qū)和家庭為主，為艾滋病病毒感染者和艾滋病病人及其家庭提供關(guān)懷和救助的社會(huì)支持機(jī)制。符合治療標(biāo)準(zhǔn)的艾滋病病人50％以上接受抗病毒治療或中醫(yī)治療；有治療需求的艾滋病病人70％以上得到相應(yīng)的機(jī)會(huì)性感染治療服務(wù)。感染艾滋病病毒的孕產(chǎn)婦85％以上采取預(yù)防母嬰傳播干預(yù)措施。艾滋病致孤兒童l00％免費(fèi)接受義務(wù)教育。
到20**年底實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：
1.設(shè)立艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室。
2.全區(qū)15—49歲人口中，城市居民對(duì)艾滋病防治和無償獻(xiàn)血知識(shí)知曉率達(dá)到85％以上，農(nóng)村居民達(dá)到75％以上。流動(dòng)人口達(dá)到80％以上，校內(nèi)青少年達(dá)到l00％，校外青少年達(dá)到75％以上。漢中機(jī)場(chǎng)、漢中火車站、長(zhǎng)途汽車站等公共場(chǎng)所90％以上設(shè)置艾滋病防治大型公益廣告牌或宣傳欄，候機(jī)（車）室80％以上放置預(yù)防艾滋病健康教育材料。
3.區(qū)政府及有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志**0％接受過艾滋病防治政策和相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。
4.城市社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)人員90％以上、村衛(wèi)生室鄉(xiāng)醫(yī)70％以上接受過艾滋病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。提供孕產(chǎn)期保健和助產(chǎn)服務(wù)人員90％以上接受過預(yù)防艾滋病母嬰傳播知識(shí)和技能培訓(xùn)。
5.承擔(dān)艾滋病檢測(cè)工作的人員90％以上接受過自愿咨詢檢測(cè)專業(yè)培訓(xùn)；艾滋病防治專職人員90％以上接受過自愿咨詢檢測(cè)基本知識(shí)和技能培訓(xùn)。
6.有效干預(yù)措施覆蓋當(dāng)?shù)?0％以上的主要高危人群和流動(dòng)人口。對(duì)吸食人員建立藥物維持治療門診，對(duì)吸食阿片類提供藥物維持治療。各類高危人群艾滋病基本知識(shí)知曉率達(dá)到90％以上，安全套使用率達(dá)到90％以上，靜脈注射吸毒人群共用注射器的比例控制在20％以下。
7.臨床用血**0％來自無償獻(xiàn)血，阻斷艾滋病經(jīng)采供血傳播。區(qū)上建立一所性病規(guī)范診療和預(yù)防保健服務(wù)的示范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
8.符合治療標(biāo)準(zhǔn)的艾滋病病人80％以上接受抗病毒治療或中醫(yī)治療；有治療需求的艾滋病病人90％以上得到相應(yīng)的機(jī)會(huì)性感染治療服務(wù)。感染艾滋病病毒的孕產(chǎn)婦90％以上采取預(yù)防母嬰傳播干預(yù)措施。
三、防治策略和行動(dòng)措施
（一）廣泛深入開展艾滋病防治和無償獻(xiàn)血知識(shí)宣傳教育，營(yíng)造關(guān)愛艾滋病病毒感染者及艾滋病病人和支持艾滋病防治的社會(huì)環(huán)境。
1.加強(qiáng)大眾媒體宣傳教育。各有關(guān)部門和新聞單位要廣泛組織開展艾滋病防治、無償獻(xiàn)血知識(shí)和“四免一關(guān)懷”等政策的宣傳。新聞媒體單位要積極刊播防治艾滋病、性病和宣傳無償獻(xiàn)血知識(shí)的公益廣告。區(qū)政府有關(guān)新聞網(wǎng)站要開設(shè)預(yù)防艾滋病健康教育欄目，定期更新欄目?jī)?nèi)容。
2.加強(qiáng)公共場(chǎng)所和社區(qū)宣傳教育。主要路段、街頭、廣場(chǎng)、公園、商業(yè)區(qū)和旅游景區(qū)，要設(shè)立艾滋病防治、無償獻(xiàn)血知識(shí)的戶外公益廣告牌或宣傳欄。機(jī)場(chǎng)、火車站、長(zhǎng)途汽車站及公共交通工具，要放置艾滋病防治及其相關(guān)知識(shí)宣傳材料。賓館飯店應(yīng)做好相應(yīng)的的艾滋病防范和宣傳工作。招待所和旅店登記服務(wù)臺(tái)，要備有代顧客自取的艾滋病防治知識(shí)的宣傳材料。影劇院、青少年宮、文化館等文化、科普?qǐng)鏊凑沼嘘P(guān)規(guī)定在節(jié)目開始前播放艾滋病防治科普宣傳片或公益廣告，并結(jié)合日常工作每年至少開展1次預(yù)防艾滋病宣傳教育活動(dòng)。各鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、辦事處及居委會(huì)、村委會(huì)要設(shè)立艾滋病防治健康教育的宣傳欄、墻報(bào)、黑板報(bào)、墻體標(biāo)語等，定期更新宣傳內(nèi)容；每個(gè)村至少有5條艾滋病防治知識(shí)固定標(biāo)語或公益廣告牌。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，每年至少開展2次艾滋病防治健康教育活動(dòng)。有關(guān)部門要結(jié)合社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)工作，積極利用科技、文化、衛(wèi)生“三下鄉(xiāng)”活動(dòng)，在農(nóng)貿(mào)集市、節(jié)假曰活動(dòng)場(chǎng)所等群眾集中的地點(diǎn)，開展形式多樣的艾滋病防治和無償獻(xiàn)血知識(shí)宣傳教育活動(dòng)。要編制適合農(nóng)村的艾滋病防治宣傳材料。要在農(nóng)業(yè)科技培訓(xùn)、外出務(wù)工人員就業(yè)培訓(xùn)中，安排艾滋病防治健康教育內(nèi)容。
3.加強(qiáng)工作場(chǎng)所和校園宣傳教育。各級(jí)各類機(jī)關(guān)、單位要在工作場(chǎng)所廣泛普及艾滋病防治和無償獻(xiàn)血知識(shí)，開展關(guān)愛艾滋病病毒感染者及艾滋病病人的宣傳教育活動(dòng)。企事業(yè)單位特別是流動(dòng)人口比較集中的建筑、采礦等行業(yè)和大型工程建設(shè)單位，要將艾滋病防治政策及相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)納入職工崗位培訓(xùn)和行業(yè)安全教育，每年至少開展1次相關(guān)知識(shí)的專題教育。有關(guān)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)要把艾滋病防治和無償獻(xiàn)血知識(shí)作為重要的培訓(xùn)內(nèi)容。公共職業(yè)介紹機(jī)構(gòu)要為求職人員免費(fèi)發(fā)放艾滋病防治宣傳材料，普通中學(xué)、技工學(xué)校、中等專業(yè)學(xué)校、高等學(xué)校要開展預(yù)防艾滋病健康教育。共青團(tuán)等團(tuán)體要組織青年學(xué)生參加社會(huì)關(guān)愛艾滋病病毒感染者及艾滋病病人的活動(dòng)；高等學(xué)校要發(fā)揮青年志愿者服務(wù)組織的作用，在校園內(nèi)外廣泛開展預(yù)防艾滋病宣傳教育活動(dòng)和關(guān)愛艾滋病病毒感染者及艾滋病病人的活動(dòng)。
4.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)人群的宣傳教育。各有關(guān)部門，各農(nóng)民工相對(duì)集中的企業(yè)要認(rèn)真組織實(shí)施《全國(guó)農(nóng)民工預(yù)防艾滋病宣傳教育工程實(shí)施方案》，在進(jìn)城務(wù)工人員中廣泛宣傳普及預(yù)防艾滋病知識(shí)。民政、計(jì)生部門要利用新婚學(xué)校、孕婦學(xué)校和產(chǎn)前檢查、婚前咨詢等，加強(qiáng)預(yù)防艾滋病母嬰傳播知識(shí)宣傳。商務(wù)部門要加強(qiáng)對(duì)出國(guó)勞務(wù)人員艾滋病防治知識(shí)的宣傳教育。**、司法部門要將艾滋病防治知識(shí)納入被監(jiān)管人員的常規(guī)教育內(nèi)容。要充分發(fā)揮工會(huì)、共青團(tuán)、婦聯(lián)、紅十字會(huì)、工商聯(lián)等團(tuán)體工作網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，在繼續(xù)深入開展“預(yù)防艾滋病，健康全家人”活動(dòng)、“中國(guó)職工紅絲帶健康行動(dòng)”和“青春紅絲帶”行動(dòng)等專項(xiàng)活動(dòng)的基礎(chǔ)上，開展多種形式的預(yù)防艾滋病知識(shí)和關(guān)愛艾滋病病毒感染者及艾滋病病人的宣傳教育活動(dòng)。
（二）大力推廣和實(shí)施有效干預(yù)措施。
1.積極開展針對(duì)性傳播艾滋病的預(yù)防干預(yù)工作，落實(shí)推廣使用安全套措施。區(qū)疾控中心要建立高危行為干預(yù)工作專業(yè)隊(duì)伍，制訂干預(yù)工作方案并建立干預(yù)工作信息收集和報(bào)告制度，動(dòng)員社會(huì)各方面力量深入有關(guān)公共場(chǎng)所和流動(dòng)人口集中場(chǎng)所開展深入細(xì)致的預(yù)防干預(yù)工作；利用同伴教育宣傳員在社區(qū)開展刑釋解教人員預(yù)防艾滋病教育和生活技能培訓(xùn)；鼓勵(lì)高危人群接受艾滋病抗體檢測(cè)和規(guī)范化性病診療服務(wù)。要在有關(guān)公共場(chǎng)所以及高危人群中積極推廣使用安全套，賓館、飯店、洗浴和娛樂等公共場(chǎng)所的經(jīng)營(yíng)者，要在公共場(chǎng)所內(nèi)放置安全套或者設(shè)置安全套發(fā)售設(shè)施，提高安全套的使用率。
2.提高阿片類成癮者藥品維持治療覆蓋率，開展清潔針具交換試點(diǎn)。市上設(shè)立在吸食阿片類問題嚴(yán)重的**區(qū)建立藥物維持治療門診。在全區(qū)范圍內(nèi)開展艾滋病檢測(cè)、抗病毒治療、心理矯治和健康教育等綜合防治工作，幫助吸毒人員回歸社會(huì)；開展并逐步擴(kuò)大清潔針具交換試點(diǎn)，降低吸毒傳播艾滋病的危害。
3.落實(shí)預(yù)防艾滋病母嬰傳播干預(yù)措施。發(fā)揮三級(jí)醫(yī)療救治、婦幼保健及疾病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)的作用，結(jié)合實(shí)際，建立有效、可行、便捷的預(yù)防艾滋病母嬰傳播的服務(wù)模式。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要為感染艾滋病病毒的孕產(chǎn)婦及其嬰兒免費(fèi)提供相關(guān)咨詢和檢測(cè)、產(chǎn)前指導(dǎo)、阻斷、隨訪、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等服務(wù)，為感染艾滋病病毒的孕產(chǎn)婦提供免費(fèi)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥品；積極倡導(dǎo)并指導(dǎo)感染艾滋病病毒的產(chǎn)婦對(duì)嬰兒進(jìn)行人工喂養(yǎng)。
（三）加強(qiáng)采供血機(jī)構(gòu)和血液的管理。
1.堅(jiān)決取締、打擊非法采供血液或原料血漿活動(dòng)。建立舉報(bào)制度，開展經(jīng)常性的打擊非法采供血液（血漿）、組織他人出賣血液（血漿）或者制售血液制品的活動(dòng)；嚴(yán)禁高危人群獻(xiàn)血液（血漿）。要加強(qiáng)對(duì)一次性使用醫(yī)療器械生產(chǎn)、流通、臨床使用和使用后處理的監(jiān)督管理；打擊非法制造、回收一次性醫(yī)療器械的行為。
2.加強(qiáng)臨床合理用血管理。區(qū)衛(wèi)生局及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要將科學(xué)用血納入醫(yī)師繼續(xù)教育考核內(nèi)容，建立、完善臨床科學(xué)用血評(píng)價(jià)體系和監(jiān)督處罰制度，嚴(yán)肅查處醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)非法自采和自供臨床用血。
（四）提高艾滋病醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，全面落實(shí)艾滋病治療措施，開展對(duì)艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家庭的關(guān)懷救助。
1.規(guī)范艾滋病抗病毒治療，提高可及性。區(qū)衛(wèi)生局應(yīng)按照有關(guān)要求，認(rèn)真執(zhí)行艾滋病診療技術(shù)規(guī)范、制定藥品管理和治療信息管理規(guī)范，統(tǒng)籌安排衛(wèi)生技術(shù)人員、經(jīng)費(fèi)和設(shè)備資源，開展醫(yī)療服務(wù)工作；要設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)艾滋病醫(yī)療救治工作，支持開展中醫(yī)藥治療艾滋病臨床服務(wù)；區(qū)級(jí)以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)有經(jīng)過相關(guān)部門組織培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)門診和家庭病床的醫(yī)療救治工作。區(qū)衛(wèi)生局要加強(qiáng)治療、隨訪、督導(dǎo)服務(wù)、心理支持、轉(zhuǎn)診服務(wù)等各項(xiàng)工作的管理。要保證流動(dòng)人口和被監(jiān)管人員的治療需求。區(qū)勞動(dòng)保障、衛(wèi)生部門要完善參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員中的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的就醫(yī)管理、費(fèi)用支付辦法，切實(shí)保障合理醫(yī)療需求。
2.加強(qiáng)機(jī)會(huì)性感染的預(yù)防和治療，積極開展結(jié)核病／艾滋病雙重感染防治工作。制定各類艾滋病機(jī)會(huì)性感染病人的醫(yī)療救治政策，積極開展有效預(yù)防和治療工作，對(duì)農(nóng)村和城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)困難的艾滋病病毒感染者、艾滋病病人適當(dāng)減免抗機(jī)會(huì)性感染治療藥品的費(fèi)用。要建立結(jié)核病和艾滋病防治的合作機(jī)制，開展結(jié)核病／艾滋病雙重感染監(jiān)測(cè)，對(duì)所有已知的艾滋病病毒感染者及艾滋病病人進(jìn)行結(jié)核病篩查，提高結(jié)核病／艾滋病雙重感染診斷水平，加強(qiáng)預(yù)防、轉(zhuǎn)診、治療和關(guān)懷工作；對(duì)發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病病人，要納入國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃及時(shí)治療。
3.開展艾滋病致孤兒童和孤老的救助安置工作。建立對(duì)艾滋病感染者和艾滋病病人的未成年子女和老人登記、上報(bào)和隨訪制度，落實(shí)孤兒安置和免費(fèi)入學(xué)的政策措施。要將生活困難的艾滋病病人及其家庭和孤老、孤兒納入城鄉(xiāng)社會(huì)救助體系，按規(guī)定予以救助和妥善安置。
4.鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)各方面力量參與艾滋病預(yù)防、救助工作。各有關(guān)部門要積極發(fā)揮社會(huì)團(tuán)體、基金會(huì)、民辦非企業(yè)單位和個(gè)人的作用，幫助艾滋病病毒感染者開展生產(chǎn)自救，參加艾滋病關(guān)懷護(hù)理和救助工作，并對(duì)參加艾滋病預(yù)防控制工作的單位和人員提供培訓(xùn)和支持。
（五）健全艾滋病檢測(cè)監(jiān)測(cè)體系，完善艾滋病檢測(cè)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。
1.建立適宜的服務(wù)模式，開展自愿咨詢檢測(cè)服務(wù)。充分利用現(xiàn)有服務(wù)網(wǎng)絡(luò)開展自愿咨詢檢測(cè)工作，強(qiáng)調(diào)自愿和保密原則，提高自愿咨詢檢測(cè)的可及性。要建立和完善區(qū)疾病預(yù)防控制中心、綜合醫(yī)院和婦幼保健機(jī)構(gòu)的免費(fèi)自愿咨詢檢測(cè)點(diǎn)，承擔(dān)國(guó)家免費(fèi)自愿咨詢檢測(cè)任務(wù)。開展艾滋病檢測(cè)服務(wù)的機(jī)構(gòu)，要提供檢測(cè)前后咨詢、相關(guān)健康教育信息和轉(zhuǎn)診服務(wù)；不具備檢測(cè)條件的機(jī)構(gòu)，可開展自愿咨詢服務(wù)，并通過轉(zhuǎn)診服務(wù)由具備檢測(cè)條件的機(jī)構(gòu)提供艾滋病檢測(cè)。
2.完善艾滋病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)對(duì)高危人群的監(jiān)測(cè)。建立高危人群綜合監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，建立高危人群和一般人群相結(jié)合的綜合監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)高危人群進(jìn)行篩查和流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)監(jiān)管場(chǎng)所被監(jiān)管人員開展艾滋病抗體檢測(cè)。遵循知情同意和保密的原則，根據(jù)有關(guān)規(guī)定為新婚人群和孕產(chǎn)婦免費(fèi)提供艾滋病抗體初篩檢測(cè)和咨詢服務(wù)，區(qū)級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)手術(shù)病人、性病病人等開展艾滋病抗體檢測(cè)，對(duì)應(yīng)征入伍青年免費(fèi)實(shí)施艾滋病抗體檢測(cè)；將公共場(chǎng)所服務(wù)人員艾滋病抗體檢測(cè)納入從業(yè)人員常規(guī)健康檢查內(nèi)容，并依法告知檢測(cè)結(jié)果。
3.合理規(guī)劃和建設(shè)艾滋病檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)，提高檢測(cè)技術(shù)水平。區(qū)疾病預(yù)防控制中心和二級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要建立艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室，不具備建立篩查實(shí)驗(yàn)室的要設(shè)立檢測(cè)點(diǎn)，開展快速檢測(cè)。
4.健全實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制、檢測(cè)能力驗(yàn)證和質(zhì)量考核體系。按照國(guó)家病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全標(biāo)準(zhǔn)對(duì)艾滋病檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行配置，實(shí)行二級(jí)生物實(shí)驗(yàn)室市級(jí)備案制度。建立健全職業(yè)暴露預(yù)防和處理制度；健全質(zhì)量控制責(zé)任，實(shí)行分級(jí)管理和年度考核。
5、建立部門間信息合作與共享機(jī)制，加強(qiáng)信息的整合和利用。各有關(guān)部門要建立各部門間的艾滋病監(jiān)測(cè)檢測(cè)信息合作與共享機(jī)制，定期匯總分析艾滋病疫情監(jiān)測(cè)信息，建立監(jiān)測(cè)結(jié)果制度。
（六）加強(qiáng)性病防治管理。
1.建立健全性病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。各有關(guān)部門要結(jié)合國(guó)家疾病監(jiān)測(cè)點(diǎn)和艾滋病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)的分布，合理設(shè)置性病監(jiān)測(cè)點(diǎn)，加強(qiáng)性病疫情監(jiān)測(cè)和性病患病率等相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查。要加強(qiáng)性病檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制，開展耐藥監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床用藥。
2.規(guī)范性病診療服務(wù)。各有關(guān)部門要加大性病診療市場(chǎng)整頓力度，規(guī)范性病診療和咨詢服務(wù)。開展性病診療服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要開展預(yù)防艾滋病性病知識(shí)健康教育，將推廣安全套作為性病門診規(guī)范化服務(wù)內(nèi)容，配合開展高危行為干預(yù)工作。
四、保障措施
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全管理機(jī)制。
區(qū)人民政府已將艾滋病防治規(guī)劃納入本區(qū)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展總體規(guī)劃，制定了具體的艾滋病防治目標(biāo)，明確了責(zé)任和任務(wù)，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)考核管理。區(qū)政府成立了防治艾滋病領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，并設(shè)立辦公室。區(qū)防治艾滋病領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)每季度將向市級(jí)防治艾滋病領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)報(bào)告工作情況。對(duì)領(lǐng)導(dǎo)不力、措施不當(dāng)、“四免一關(guān)懷”政策不落實(shí)的，要嚴(yán)肅問責(zé)對(duì)隱瞞疫情、造成艾滋病傳播流行的，要依法追究責(zé)任。
（二）健全政策和法制保障，完善相關(guān)管理規(guī)定和工作規(guī)范。
各有關(guān)部門要認(rèn)真貫徹落實(shí)《艾滋病防治條例》，制定或完善相應(yīng)的地方性法規(guī)和政策措施，依法按政策開展艾滋病防治工作，打擊犯罪、等違法活動(dòng)。要進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的消毒、臨床使用血液和血液制品、器官移植等醫(yī)療活動(dòng)的管理規(guī)定和工作規(guī)范，嚴(yán)防艾滋病醫(yī)源性傳播職業(yè)暴露。
（三）加強(qiáng)機(jī)構(gòu)和能力建設(shè)。
建立健全艾滋病防治專業(yè)隊(duì)伍，居委會(huì)、村委會(huì)要確定預(yù)防艾滋病專職或兼職人員，開展預(yù)防艾滋病知識(shí)宣傳，參與防治干預(yù)工作。要努力改善基層艾滋病防治人員的工作、生活條件，鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生人員特別是大中專畢業(yè)生到基層從事艾滋病防治工作。
將預(yù)防與控制艾滋病策略納入各級(jí)黨校、行政學(xué)院和團(tuán)體的培訓(xùn)課程，加強(qiáng)對(duì)各級(jí)各類領(lǐng)導(dǎo)干部的宣傳、培訓(xùn)和教育。各有關(guān)部門要對(duì)相關(guān)工作人員開展艾滋病防治知識(shí)和有關(guān)政策與評(píng)價(jià)方法的培訓(xùn)，提高政策制定與評(píng)價(jià)水平。要在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)及有關(guān)行業(yè)組織開展全員艾滋病防治知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)從事艾滋病性病預(yù)防保健、健康教育、臨床醫(yī)護(hù)、檢測(cè)檢驗(yàn)、采供血等方面的人員進(jìn)行艾滋病防治專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)存在職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的人員進(jìn)行艾滋病自我防護(hù)培訓(xùn)和上崗考核；將艾滋病防治知識(shí)培訓(xùn)納入醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育內(nèi)容。要探索建立輸血風(fēng)險(xiǎn)和艾滋病職業(yè)意外感染保險(xiǎn)機(jī)制。各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和消毒管理制度，預(yù)防艾滋病醫(yī)源性感染。
各有關(guān)部門要制定培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)要求，加強(qiáng)對(duì)本轄區(qū)、本系統(tǒng)培訓(xùn)工作的指導(dǎo)和監(jiān)督，切實(shí)增強(qiáng)培訓(xùn)工作的針對(duì)性，加強(qiáng)考試考核，保證培訓(xùn)效果。
（四）增加財(cái)政投入，多渠道籌集資金，統(tǒng)籌管理和使用建立和完善以政府投入為主、分級(jí)負(fù)擔(dān)、多渠道籌資的經(jīng)費(fèi)投入機(jī)制。艾滋病防治經(jīng)費(fèi)列入?yún)^(qū)級(jí)財(cái)政預(yù)算；要建立科學(xué)、規(guī)范的經(jīng)費(fèi)管理制度，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)費(fèi)使用情況的監(jiān)督、檢查，確保資金專款專用，統(tǒng)籌使用，發(fā)揮最大效用。鼓勵(lì)社會(huì)各方面力量支持艾滋病防治工作。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生；會(huì)計(jì)制度；醫(yī)療改革；
中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：
一、現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度存在的問題
現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度存在著對(duì)許多新生事物無法反映，出現(xiàn)矛盾無法解決。很多時(shí)候找不到記賬依據(jù)等問題，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
1、會(huì)計(jì)體制存在一定缺陷、會(huì)計(jì)制度的性質(zhì)模糊不清
現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生單位會(huì)計(jì)人員的人事編制在所在單位,屬于單位的一員,他們?cè)谧陨砺殑?wù)的任免、職稱的評(píng)聘、住房的分配以及其他福利待遇等方面都會(huì)受到單位領(lǐng)導(dǎo)的控制和制約。在這種治理體制下,醫(yī)療衛(wèi)生會(huì)計(jì)人員面對(duì)的,一方面是國(guó)家的法律、法規(guī);另一方面又不得不面對(duì)自身賴以生活的基礎(chǔ)。這樣,會(huì)計(jì)人員往往處在兩難的境地,內(nèi)部監(jiān)督職能難于真正發(fā)揮。現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)既不像企業(yè)會(huì)計(jì)制度，也不像預(yù)算會(huì)計(jì)制度。一方面，醫(yī)院會(huì)計(jì)采用的記賬方法和企業(yè)會(huì)計(jì)制度規(guī)定的記賬方法都是借貸記賬法，而不是預(yù)算會(huì)計(jì)制度規(guī)定的資金收付記賬法；另一方面，醫(yī)院會(huì)計(jì)的會(huì)計(jì)主體是行政事業(yè)單位而不是企業(yè)會(huì)計(jì)的經(jīng)營(yíng)單位，反映的也不是企業(yè)會(huì)計(jì)制度中規(guī)定的經(jīng)營(yíng)過程中的收入、成本和費(fèi)用，而是收支結(jié)余。
2、外部監(jiān)督機(jī)制不健全
醫(yī)療衛(wèi)生單位的外部監(jiān)督主要由會(huì)計(jì)師事務(wù)所來完成,由于審計(jì)費(fèi)用是誰委托誰付費(fèi),目前都是由被審單位自己來委托,審計(jì)費(fèi)用由被審單位自己支付,會(huì)計(jì)師事務(wù)所為了利益和生存,有時(shí)不得不冒審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)出具虛假的審計(jì)報(bào)告,使得虛假的醫(yī)療衛(wèi)生會(huì)計(jì)信息得不到制止和糾正。由于醫(yī)療衛(wèi)生單位的會(huì)計(jì)信息受社會(huì)公眾和媒體關(guān)注的程度不如上市公司那么強(qiáng)烈,因此,即使是會(huì)計(jì)信息失真,假如沒有主管部門和審計(jì)部門實(shí)施的再審計(jì),在短期內(nèi)一般難以察覺,假如讓這種虛假的會(huì)計(jì)信息長(zhǎng)期積聚,那么將對(duì)國(guó)家制定宏觀衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策產(chǎn)生嚴(yán)重影響。
3、資產(chǎn)分類不明確
具體表現(xiàn)在三個(gè)方面：1)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)外投資只設(shè)置“對(duì)外投資”一個(gè)科目核算，沒有將屬于流動(dòng)資產(chǎn)的短期投資列出來。這有可能導(dǎo)致會(huì)計(jì)報(bào)表使用者造成決策失誤。2)對(duì)外投資采用期末計(jì)價(jià)成本法，沒有遵守成本與市價(jià)孰低原則，會(huì)影響會(huì)計(jì)信息的質(zhì)量。3)對(duì)外投資收益沒有單獨(dú)設(shè)置“投資收益”科目核算，將投資收益與其它收入混為一談，不利于考核醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)利潤(rùn)和對(duì)外投資效果。
4、核算方法分得過細(xì)過死，加大了會(huì)計(jì)人員工作量
現(xiàn)行的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度設(shè)置43個(gè)總賬科目，與原來的制度相比，只是科目的級(jí)別有所調(diào)整，將原來的總賬科目調(diào)整為大類，根據(jù)收入的性質(zhì)和形式不同，劃分出5個(gè)總賬科目。支出類由一個(gè)業(yè)務(wù)支出劃分為醫(yī)療支出、藥品支出、管理費(fèi)用、其他支出四個(gè)一級(jí)科目。醫(yī)療支出、藥品支出和管理費(fèi)用又所轄基本相同的約十多個(gè)二級(jí)科目。三條核算線和管理費(fèi)用的劃分，使得會(huì)計(jì)工作量成倍增加。專項(xiàng)資金類的一二級(jí)科目按收支兩方分別設(shè)置，也大可不必。
二、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度改革的建議
1、提高會(huì)計(jì)人員素質(zhì)、建立獨(dú)立的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度
醫(yī)療衛(wèi)生單位和衛(wèi)生主管部門要把提高會(huì)計(jì)人員的電算化運(yùn)用水平作為一項(xiàng)重要工作來抓。衛(wèi)生主管部門還要督促所屬單位加強(qiáng)會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作,定期組織檢查和評(píng)選,從源頭上減少會(huì)計(jì)信息失真。加強(qiáng)會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作主要做好原始憑證和記賬憑證的審核工作,賬證、賬表、賬賬和賬實(shí)的核對(duì)工作,財(cái)產(chǎn)物資的清查盤點(diǎn)工作以及財(cái)務(wù)制度的建設(shè)工作等。另外,提高會(huì)計(jì)人員素質(zhì),除了會(huì)計(jì)人員本身要加強(qiáng)學(xué)習(xí)外,衛(wèi)生主管部門要抓好在職會(huì)計(jì)人員的后續(xù)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn),幫助會(huì)計(jì)人員更新會(huì)計(jì)知識(shí),熟悉新的會(huì)計(jì)處理程序和核算辦法,精通會(huì)計(jì)法規(guī)和新的會(huì)計(jì)制度,使會(huì)計(jì)人員對(duì)會(huì)計(jì)處理的綜合能力得到提高,減少醫(yī)療衛(wèi)生會(huì)計(jì)信息的非故意失真。同時(shí)把醫(yī)院會(huì)計(jì)徹底從預(yù)算會(huì)計(jì)體系中分離出來，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資金運(yùn)行規(guī)律，建立一套符合我國(guó)國(guó)情的、適用于各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的特殊的服務(wù)行業(yè)會(huì)計(jì)制度。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資金構(gòu)成具有復(fù)合性，既有預(yù)算資金的投入和支出，也有經(jīng)營(yíng)資金的循環(huán)和周轉(zhuǎn)。
2、對(duì)固定資產(chǎn)提取折舊，取消“固定基金”和“專用基金”科目
隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，現(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)固定資產(chǎn)主要依靠自由資金和其他渠道資金解決，而不是主要依靠國(guó)家財(cái)政投人，再進(jìn)行固定資產(chǎn)基金的核算已經(jīng)不具有現(xiàn)實(shí)意義。作為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)固定資產(chǎn)更新的資金來源而實(shí)行提取修購基金的做法，也有明顯的不妥。筆者建議可借鑒企業(yè)會(huì)計(jì)制度的做法，取消“固定基金”科目的核算內(nèi)容。購入固定資產(chǎn)時(shí)做會(huì)計(jì)分錄，借記固定資產(chǎn)，貸記銀行存款。不再同時(shí)做現(xiàn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)制度規(guī)定的借記專用基金，貸記固定基金的分錄。將固定基金的期初余額減去評(píng)估固定資產(chǎn)凈值后轉(zhuǎn)人“事業(yè)基金”，固定資產(chǎn)原值與凈值之間的差額計(jì)人“累計(jì)折舊”科目。
3、增設(shè)“財(cái)務(wù)費(fèi)用”和“投資收益”科目
現(xiàn)行的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》規(guī)定醫(yī)院發(fā)生的借款利息費(fèi)用在“管理費(fèi)用”科目下“財(cái)務(wù)費(fèi)用”中核算，存款利息則在“其他收入”科目總核算。為適應(yīng)新形勢(shì)下醫(yī)院成本核算和負(fù)債經(jīng)營(yíng)的現(xiàn)狀，規(guī)范核算借款(負(fù)債)的費(fèi)用支出，合理反映借入資金的利息負(fù)擔(dān)情況和合理評(píng)價(jià)資金(負(fù)債)的利用效益，建議把原來在“管理費(fèi)用”下“財(cái)務(wù)費(fèi)用”中列支的借款利息支出和在“其他收入 ”中核算的存款利息收入統(tǒng)一規(guī)劃到設(shè)立的“財(cái)務(wù)費(fèi)用”一級(jí)科目中核算，期末直接轉(zhuǎn)入“收支結(jié)余”的“其他結(jié)余”。
醫(yī)院對(duì)外投資的收益在“其他收入”科目中核算，不能單獨(dú)反映在業(yè)務(wù)收支總表上，不利于單位領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門對(duì)投資收益作出評(píng)價(jià)，也不利于對(duì)投資收益的監(jiān)督。為了規(guī)范對(duì)外投資收入的核算，建議設(shè)立“投資收益”一級(jí)科目進(jìn)行核算，對(duì)外投資時(shí)，借記長(zhǎng)期投資，貸記銀行存款。不再同時(shí)做現(xiàn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)制度中規(guī)定的，借記事業(yè)基金——般基金，貸記事業(yè)基金——投資基金，期末將“投資收益”直接轉(zhuǎn)入“收支結(jié)余”的“其他結(jié)余”。
4、增強(qiáng)會(huì)計(jì)核算的靈活性、減少核算困難
會(huì)計(jì)科目的設(shè)置既要適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革的需要，又要適當(dāng)減輕財(cái)會(huì)人員的工作量。現(xiàn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)科目對(duì)資產(chǎn)、負(fù)債和所有者權(quán)益的反映已經(jīng)不能適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的變化，對(duì)收入、費(fèi)用的核算過于繁瑣，缺乏靈活性。難以適應(yīng)不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)會(huì)計(jì)信息的不同要求。因此，要根據(jù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)院改革的要求，設(shè)計(jì)新的醫(yī)院會(huì)計(jì)科目，應(yīng)對(duì)資產(chǎn)、負(fù)債和所有者權(quán)益進(jìn)行重點(diǎn)反映，對(duì)收入和費(fèi)用的反映適當(dāng)簡(jiǎn)化，并增強(qiáng)會(huì)計(jì)科目的靈活性，核算市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下特殊的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)，大的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以核算細(xì)一些，小的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可核算粗一些。
5、建立建全會(huì)計(jì)報(bào)表制度
醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制的會(huì)計(jì)報(bào)表既要滿足醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者的要求，也要便于外界和非專業(yè)人員閱讀。現(xiàn)行的醫(yī)院會(huì)計(jì)報(bào)表制度，既與國(guó)際慣例不相符，又不便于非專業(yè)人士閱讀。作為醫(yī)療單位的財(cái)會(huì)人員，筆者深有體會(huì)，真正能讀懂資產(chǎn)負(fù)債表的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)行政管理人員少之叉少。建議醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)報(bào)表要包含會(huì)計(jì)報(bào)表附注和財(cái)務(wù)情況說明書，使會(huì)計(jì)報(bào)表包含的信息量增加，可理解程度增強(qiáng)。因此，編制易懂的會(huì)計(jì)報(bào)表也是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度改革的重要方面。
參考文獻(xiàn)：
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1依法行政是衛(wèi)生管理的主線
一是法治理念的樹立。在衛(wèi)生法治理念逐步形成的過程中，人們的認(rèn)識(shí)也會(huì)從感覺、知覺和表象等初級(jí)階段過渡到對(duì)衛(wèi)生法律本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，此時(shí)豐富的感性認(rèn)識(shí)和理性認(rèn)識(shí)相融合，逐步形成主觀能動(dòng)性更加強(qiáng)烈的衛(wèi)生法制理念，表現(xiàn)為衛(wèi)生法律態(tài)度更加正確、全面，參與熱情更加高漲，衛(wèi)生法律逐步成為一種行為的準(zhǔn)則和健康保障的工具，成為人性中最具價(jià)值的一部分［2］。法律則有效消除衛(wèi)生行政權(quán)力運(yùn)行異化、擴(kuò)張化等不良行政現(xiàn)象，將衛(wèi)生行政權(quán)力運(yùn)行過程中“人治”行為予以排除，由法律來界定、規(guī)范行政權(quán)力及其運(yùn)行，從而保障衛(wèi)生行政權(quán)力在法律的框架下正確行使，扭轉(zhuǎn)衛(wèi)生行政權(quán)力的弱化、分化和轉(zhuǎn)化。二是平等意識(shí)的確立。權(quán)力的運(yùn)行應(yīng)充分體現(xiàn)公正，強(qiáng)調(diào)平等。在當(dāng)前地方利益凸顯的社會(huì)形勢(shì)下，公平的競(jìng)爭(zhēng)不僅僅體現(xiàn)在社會(huì)市場(chǎng)主體之間，更應(yīng)該體現(xiàn)在社會(huì)各部門之間。就衛(wèi)生系統(tǒng)各部門而言，將權(quán)力運(yùn)行法治化，建立起一套公平與效率相兼顧的競(jìng)爭(zhēng)規(guī)則，對(duì)于系統(tǒng)平等發(fā)展權(quán)的保護(hù)，各部門合作制度化、規(guī)范化的促進(jìn)，地方惡性競(jìng)爭(zhēng)的防范，“跑部錢進(jìn)”等腐敗現(xiàn)象的遏制具有重要的意義。三是權(quán)力的理性對(duì)待。從一定的視角來看，往往行政權(quán)力是強(qiáng)大的，故而必須加以遏制才能杜絕它的擴(kuò)張性、隨意性。但是換另一個(gè)角度看，行政權(quán)力其實(shí)也是很脆弱的，如果行使不當(dāng)則反而會(huì)傷及自身，在整個(gè)社會(huì)的秩序中造成惡劣影響。因而權(quán)力要講求行政理性，遵循其自身的規(guī)律，合理劃分行政權(quán)力，使權(quán)力的行使有所限制，當(dāng)行則行，當(dāng)止必止。四是效率觀念的建立。就是要以最小的管理成本獲取足夠大的管理和社會(huì)效益，衛(wèi)生行政權(quán)力的運(yùn)行要簡(jiǎn)明、便于控制，盡量減少內(nèi)耗，權(quán)力的運(yùn)行得以規(guī)范化，社會(huì)效益達(dá)到最大化，這既是現(xiàn)代社會(huì)對(duì)政府的要求，也是社會(huì)公眾對(duì)行政權(quán)力行使的結(jié)果極大關(guān)注的必然結(jié)果。而權(quán)力運(yùn)行的原則有：一是行政權(quán)力設(shè)置的法治化原則。對(duì)于行政權(quán)力運(yùn)行路徑控制的加強(qiáng)就是要實(shí)現(xiàn)對(duì)于行政權(quán)力設(shè)置的法治化。尤其是對(duì)待行使權(quán)力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要部位，都必須要分工和分權(quán)，在權(quán)力的構(gòu)架上進(jìn)一步形成結(jié)構(gòu)的制衡，防止因?yàn)闄?quán)力的過分集中且不受制衡而產(chǎn)生權(quán)力腐敗。二是行政權(quán)力監(jiān)督的多元化原則。為了杜絕濫用權(quán)力所產(chǎn)生的各種不虞效應(yīng)和惡劣后果，我們要對(duì)權(quán)力運(yùn)行加強(qiáng)控制的同時(shí)，還要必須推行一種行之有效、能夠容納來自于外部民主社會(huì)監(jiān)督的機(jī)制，從而遏制權(quán)力的泛濫，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督的多元化和社會(huì)化。三是行政權(quán)力主體的自律化原則。對(duì)于行政權(quán)力運(yùn)行中畸變的矯正主要應(yīng)從權(quán)力的主體入手，大力遵循行政職業(yè)倫理，推行一種權(quán)力運(yùn)行內(nèi)在的約束機(jī)制，實(shí)現(xiàn)行政權(quán)力主體的自律化原則。行政倫理是依靠傳統(tǒng)習(xí)俗、社會(huì)輿論和權(quán)力主體的內(nèi)在信念在發(fā)揮作用，在形式上以自我覺醒、自我約束的方式來表現(xiàn)權(quán)力主體對(duì)公共行政理念的價(jià)值評(píng)估和追求。
2衛(wèi)生管理應(yīng)該依賴信息管理
推行衛(wèi)生行政事務(wù)公開化機(jī)制，是各級(jí)各部門在行使行政權(quán)過程中的一項(xiàng)基本的要求，應(yīng)當(dāng)貫穿于行政權(quán)力運(yùn)行的整個(gè)過程。因此，要改善衛(wèi)生行政部門管理結(jié)構(gòu)和方式，重塑衛(wèi)生系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程，完善各級(jí)各部門信息公開的渠道和平臺(tái)，積極創(chuàng)造各種有力條件，讓更多人更廣泛地參與到公共衛(wèi)生事務(wù)的管理。當(dāng)前電子政務(wù)的建立，不僅僅讓老百姓得到了更廣泛、更便捷的信息和服務(wù)，而且各方面可以大大降低衛(wèi)生行政運(yùn)行成本，提高了衛(wèi)生行政服務(wù)的效率，進(jìn)一步規(guī)范了衛(wèi)生行政行為方式，改變各級(jí)各部門之間的信息不對(duì)稱狀況，做到公共化、透明化，從而減少權(quán)力尋租、滋生腐敗現(xiàn)象產(chǎn)生的溫床。針對(duì)目前衛(wèi)生管理過程信息采集效率低的狀況，引入衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)（HMIS），使電子政務(wù)同服務(wù)型政府建設(shè)越來越緊密的結(jié)合，為行政服務(wù)創(chuàng)新搭建了全新的平臺(tái)，促進(jìn)了政府公共服務(wù)型理念的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生信息資源共享，提高管理的質(zhì)量與效率。通過網(wǎng)絡(luò)通訊實(shí)現(xiàn)共享。衛(wèi)生系統(tǒng)各部門可以按權(quán)限對(duì)衛(wèi)生信息隨時(shí)檢索、瀏覽，且衛(wèi)生信息可以長(zhǎng)期保存，有利于信息的交流和再利用，實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生權(quán)力運(yùn)行的透明化。
3行政權(quán)力運(yùn)行機(jī)制的健全是衛(wèi)生體制創(chuàng)新推進(jìn)的根本保證
行政權(quán)力運(yùn)行的程序機(jī)制是指對(duì)行政權(quán)力主體實(shí)施行政權(quán)力的步驟、方式、時(shí)限等的規(guī)定，旨在使行政權(quán)力運(yùn)行公正合理和有效，對(duì)行政權(quán)力行為加強(qiáng)事前監(jiān)督，防止和行政侵權(quán)。建立健全行政權(quán)力運(yùn)行的程序機(jī)制，必須要做到以下幾點(diǎn)：一是健全行政權(quán)力主體進(jìn)入機(jī)制。公開考錄等進(jìn)入機(jī)制要進(jìn)一步完善，力求把事業(yè)心強(qiáng)、政治與業(yè)務(wù)素質(zhì)好、真正能代表民意的人才選拔到衛(wèi)生干部隊(duì)伍中來。二是健全行政權(quán)力載體配置機(jī)制。行政機(jī)構(gòu)設(shè)置法、行政編制法和公務(wù)員法等法律法規(guī)要制定并進(jìn)一步完善，遵循精簡(jiǎn)、高效、統(tǒng)一的原則設(shè)置各級(jí)行政衛(wèi)生機(jī)關(guān)，并對(duì)現(xiàn)有的行政衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行改革，從而為行政衛(wèi)生權(quán)力的順利運(yùn)行奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。三是健全行政權(quán)力獲得機(jī)制。行政權(quán)力要做到依法取得，并規(guī)范其界限。在法律上要對(duì)行政權(quán)力的權(quán)力結(jié)構(gòu)、權(quán)力范圍及行政衛(wèi)生權(quán)力機(jī)關(guān)的法定構(gòu)成要件嚴(yán)格規(guī)定。四是行政權(quán)力運(yùn)行控制系統(tǒng)。目前我國(guó)仍存在著行政機(jī)關(guān)的設(shè)置以及其職能配置不科學(xué)，部門的分工過細(xì)，甚至部門重疊，職能不清等問題。這些行政體制上的弊端，為少數(shù)營(yíng)私舞弊的行政人員所利用，通過侵害相對(duì)人利益的手段，為自己謀取私利。因此，對(duì)于行政職權(quán)合理的劃分是防止行政權(quán)力運(yùn)行弱化和擴(kuò)張的關(guān)鍵［3］。就衛(wèi)生系統(tǒng)而言，可進(jìn)行多部門協(xié)調(diào)機(jī)制、多方協(xié)調(diào)機(jī)制和社會(huì)對(duì)話，衛(wèi)生專項(xiàng)集體合同的協(xié)商等，以期推動(dòng)我國(guó)職業(yè)衛(wèi)生協(xié)調(diào)與合作機(jī)制的建立與發(fā)展。
4激勵(lì)機(jī)制是衛(wèi)生改革的動(dòng)力
要在量化、細(xì)化責(zé)任目標(biāo)的基礎(chǔ)上，研究并制定出每一項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)的具體完成時(shí)限、監(jiān)督措施、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，明確監(jiān)督考核的辦法以及責(zé)任追究的形式，為激勵(lì)機(jī)制的實(shí)行提供基本可靠的依據(jù)。在具體考核方法上，要堅(jiān)持“網(wǎng)絡(luò)型”考核與“線型”考核相結(jié)合，定量考核與定性考核相結(jié)合，定期考核與平時(shí)考核相結(jié)合，群眾考核與領(lǐng)導(dǎo)考核相結(jié)合，并且要對(duì)責(zé)任目標(biāo)落實(shí)的情況實(shí)行監(jiān)督考核評(píng)估制、月報(bào)制、問效制、公示制、審核制等，隨時(shí)可以掌握責(zé)任目標(biāo)完成的情況，為問責(zé)制度的實(shí)施提供可靠依據(jù)。同時(shí)要將正確應(yīng)用監(jiān)督考核結(jié)果與嚴(yán)格實(shí)行問責(zé)制相結(jié)合起來，把責(zé)任監(jiān)督考核的結(jié)果作為對(duì)行政權(quán)力主體表彰獎(jiǎng)懲、政績(jī)?cè)u(píng)定和提拔任用的重要依據(jù)，憑公論定獎(jiǎng)懲，以實(shí)績(jī)分優(yōu)劣。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)行績(jī)效考核政策，考核結(jié)果應(yīng)及時(shí)應(yīng)用和反饋，同時(shí)將考核結(jié)果運(yùn)用到人力資源規(guī)劃、人事調(diào)整、績(jī)效改進(jìn)等方面。通過考核結(jié)果可以對(duì)最初的績(jī)效計(jì)劃進(jìn)行改進(jìn)，找出問題，并商討解決措施，以此來提高績(jī)效。通過考核結(jié)果可以進(jìn)行人員補(bǔ)充培訓(xùn)、晉薪和晉級(jí)等，促使人力資源得以實(shí)現(xiàn)最佳配置，從而保證人力資源能夠得到最大化利用和開發(fā)。考核結(jié)果還可以作為人事調(diào)整的重要依據(jù)，比如處分、降職、獎(jiǎng)勵(lì)、升職及調(diào)換工作崗位等［4］。
5衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立權(quán)力壓縮機(jī)制
健全有效的制約機(jī)制防止行政權(quán)力的濫用，是權(quán)力運(yùn)行機(jī)制完善和行政體制創(chuàng)新推進(jìn)的重要前提。當(dāng)前，權(quán)力制約監(jiān)督機(jī)制的健全可以從以下四個(gè)方面著手：一是行政權(quán)力控制機(jī)制的構(gòu)建。要大力轉(zhuǎn)變政府行政職能，重點(diǎn)發(fā)揮其行政權(quán)力的自身宏觀調(diào)控作用，并要調(diào)整部門內(nèi)部的職能，轉(zhuǎn)換行政機(jī)關(guān)的角色，將行政機(jī)關(guān)的一部分職能移交給企事業(yè)單位、社會(huì)中介組織或直接交給市場(chǎng)。二是行政權(quán)力規(guī)范機(jī)制的構(gòu)建。長(zhǎng)期以來我國(guó)相關(guān)的法律法規(guī)相對(duì)缺乏，其所帶來的直接后果就是行政權(quán)力內(nèi)部行使和運(yùn)行過程中失去了監(jiān)督和制約，使一些行政行為走向了“暗箱操作”，失去公開公正性。公開性則要求行政權(quán)力運(yùn)行過程中必須堅(jiān)持平等、公開、公正的原則，政府各部門都應(yīng)建立起一套系統(tǒng)而嚴(yán)密的辦事制度，并對(duì)社會(huì)公開。公開的內(nèi)容涉及政府各部門和其工作人員執(zhí)行公務(wù)時(shí)所依據(jù)的政策、法規(guī)和條例，以及辦事時(shí)限、辦事程序，辦事結(jié)果和辦事人員的行為準(zhǔn)則，如此可使公職人員的行為受到進(jìn)一步制約和規(guī)范，群眾知情權(quán)得以充分賦予，從而使得行敗可以防患于未然。三是行政權(quán)力監(jiān)督機(jī)制的構(gòu)建。各種監(jiān)督要素和主體要建立起既相互支撐又相互約束、內(nèi)外結(jié)合、環(huán)環(huán)相扣的監(jiān)督機(jī)制。一方面，內(nèi)部監(jiān)督的獨(dú)立性須增強(qiáng)，主要涉及政府內(nèi)部設(shè)立審計(jì)、監(jiān)察等專項(xiàng)監(jiān)察機(jī)構(gòu)。另一方面，要采取政府內(nèi)部監(jiān)督與民主監(jiān)督相結(jié)合，政府懲處與監(jiān)督相結(jié)合，政府處理與輿論監(jiān)督相結(jié)合，政府組織對(duì)話與社會(huì)組織監(jiān)督相結(jié)合的途徑，使得政府內(nèi)外監(jiān)督制約相結(jié)合，從而形成內(nèi)外配合、相互促進(jìn)的有效監(jiān)督機(jī)制，進(jìn)一步增強(qiáng)監(jiān)督的整體合力。四是行政權(quán)力責(zé)任機(jī)制的構(gòu)建。構(gòu)建政府行政權(quán)力責(zé)任機(jī)制，旨在從制度層面上最大限度地預(yù)防、懲治及遏制瀆職犯罪的行為，通過一系列的責(zé)任警示及責(zé)任追究制度對(duì)公職人員消極不作為行為進(jìn)行有效的制約，進(jìn)而在職權(quán)與職責(zé)、權(quán)力與責(zé)任之間促進(jìn)一種良性的平衡狀態(tài)的形成。
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