時間：2023-04-11 17:15:01
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[摘要]對因醫療意外引起的醫療糾紛，法院依據法律關于公平責任原則的規定判決由醫患雙方分擔責任。這種風險分配模式存在不足之處，無法達到良好的經濟及社會效果。為此，應當建立醫療意外保險制度，其理由是：醫療意外可以納入保險制度所指稱的危險范疇；針對醫療意外設立保險制度符合一般保險制度對危險事故所致損失進行補償的目的；設立醫療意外保險制度可以有效應對風險分擔模式所未能解決的問題。具體構建醫療意外保險制度可以從三個方面著手，即：促使全社會形成關于醫療意外的風險意識；借鑒在交通運輸行業實行旅客意外傷害保險的成功經驗；設立醫療意外風險保障基金。
一、案情簡介
1999年4月13日凌晨6點，患者時某來到青湖衛生院求醫。經當班醫生診斷為普通感冒。因為是急診時間，醫生按規定沒給她打青霉素，而給她開了丁胺卡那霉素進行點滴治療。但一瓶丁胺卡那霉素還未掛完，時某就臉色青紫，呼吸急促。經醫生及時搶救無效后死亡。尸體解剖結果表明，時某是特異體質致藥物過敏死亡。患者家屬于2002年5月訴至縣法院要求賠償。訴訟中經連云港市醫療事故鑒定委員會鑒定此為非醫療事故。法庭審理后認為，雖然被告在對受害人時某的診療搶救過程中沒有過錯，但由于時某的死亡與衛生院的診療行為之間具有一定的因果關系，因此雙方應按照公平原則各自承擔50％的責任。一審判決衛生院賠償原告209460元。衛生院不服，提起上訴。二審予以駁回，維持原判。
二、法院判決的依據
本案是一起典型的醫療意外引發的醫療糾紛。醫療意外與醫療事故不同。醫療事故是醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。由于存在醫方的過失，依照侵權行為法的過錯責任原則，當然應由其承擔責任。而在醫療意外中，醫療機構及其醫務人員的醫療活動雖然在客觀上造成了患者出現不良后果的損害事實，但這不是出于醫務人員的故意或過失，而是由于不能預見或不可抗拒的原因所引起。由于醫方沒有主觀上的過錯，因此不能依據過錯責任原則要求其承擔責任。對患方（即患者及其親屬）來說，也不存在他們在醫療意外中的主觀過錯問題，因而也不可能要求他們承擔過錯責任。由于醫患雙方均無過錯，根據《民法通則》第132條的規定：“當事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據實際情況，由當事人分擔民事責任。”法院就此適用公平責任原則判決由本案醫患雙方當事人對損害后果分擔責任。
三、雙方分擔醫療意外風險模式之不足
法院適用公平責任原則判決醫患雙方共同對醫療意外造成的患者人身損害負責，實際上即是將醫療意外的風險分配由醫患雙方共同承擔。這種風險（責任）分配模式在法律上有一定的根據，但就其在實際應用中的經濟和社會效果而言，尚有一定的不足之處。
從經濟效果來看，其一，對患方來說，患方自行承擔一部分損害后果，意味著他將承受起一定的經濟負擔。這種經濟上的負擔非屬于家庭計劃之中，是一種額外的負擔，會對患方正常的生活造成沖擊。對某些患者及其家庭來說，更會使其生活難以為繼。而醫療意外是直接作用于人的身體造成危害，一旦發生，損害后果通常會比較嚴重。對此問題，風險分擔模式并沒有加以考慮。其二，對醫方來說，醫療意外是醫療活動中客觀存在的現象，無法根本克服。如每一次醫療意外都要醫方承擔一定的責任，作出一定的經濟開支，累計起來將是一筆沉重的經濟負擔。據江蘇省對醫療糾紛所作的一次調查顯示，只有25％左右的醫療糾紛的真正起因是醫療事故。因此，依據公平責任原則要求醫方就醫療意外分擔部分責任，盡管不是全部責任，累計起來也將使醫院難以承受。如何面對這種狀況，風險分擔模式也沒有觸及。
從社會效果來看，其一，對患方來說，如個人及家庭難以消解這種經濟負擔，影響了個人和家庭生活安定，則會增加社會救助的負擔。其二，對醫方來說，負擔難以承受的累計而至的巨大經濟開支，必然會影響醫療單位的生存和發展；而且會使醫務人員因怕擔風險，不敢大膽實施正常的醫療手段，不敢采用醫療新技術，只得采取自衛性醫療措施。這顯然不利于醫療技術水平的提高，將阻礙整個國家醫療衛生事業的發展，對患方群體及整個社會都不利。其三，風險分擔模式對醫患雙方所關注的經濟負擔問題未加考慮，雙方間的糾紛并未從根本上消除，增加了社會不穩定因素。
四、建立醫療意外保險制度的思考
法院依據公平責任原則判決由醫患雙方分擔責任，只是在醫患雙方間對醫療意外風險的承擔作出了劃分，尚留有諸多不足亟待完善。必須設計其他解決方案與之配合應用，以期能更好地應對風險，從根本上解決醫患雙方間的糾紛。為此，應當建立醫療意外保險制度。理由如下：
第一，醫療意外可以納入保險制度所指稱的危險范疇。“無危險則無保險”，危險的存在是構成保險的第一要素。它具有如下四個特征：危險發生存在可能、危險發生時間不能確定、危險所導致的后果不能確定、危險的發生并非故意造成的。醫療意外是醫方無法預料和防范的意外事件，在正常的醫療過程中存在著發生的可能；人們并不能確定醫療意外發生的具體時間；醫療意外造成了病人人身損害，但造成多大損害人們事先也無法預料，損害后果不確定；醫療意外也不是患方或醫方故意造成的危險。由此可見，醫療意外，作為一種危險，符合保險危險的四個特征，屬于保險危險的范疇，可以作為保險制度適用的對象。
第二，針對醫療意外設立保險制度符合一般保險制度對危險事故所致損失進行補償的目的。“無損失，無保險”，一般保險的機能在于進行損失補償，保障社會生活的安定。在醫療意外所致的人身傷害事故中，其后果不僅是一個生命的結束或健康受到損害，而且由此還必然給本人或他人帶來直接的經濟損失。醫療意外保險制度雖然不能填補前者，卻可以填補后者，由此而減輕或消除醫患雙方的經濟負擔，維護雙方正常的工作、生活秩序，這符合一般保險制度的目的。
第三，設立醫療意外保險制度可以有效地應對風險分擔模式所未能解決的問題。保險基本理論認為，任何社會成員都面臨著因自然災害或者意外事故遭受損失的危險，單個人對付自然力量或者外界力量所造成損失的能力，十分有限，只有集合眾人的力量，才能消除單個人抵御自然或者社會風險所存在的不足。在這一保險理念之上建立起來的醫療意外保險制度將醫療意外的風險分散于患方群體乃至整個社會中，比單純的醫患雙方分擔風險的模式，自然有更強大的能力來消化醫療意外造成的損失、消除醫患雙方所承受的沉重經濟負擔。最終，可以起到化解雙方間的糾紛，保障患方個人及家庭生活安定，保障醫方正常的生存、發展，促進醫療衛生事業發展等良好的社會效果。
第四，還需指出的一點是，醫療意外從某種程度上來說還是促進醫學科學進步、醫療衛生事業發展的動因之一。通過正確面對醫療意外，認真總結分析，推動了醫學科學的進步、醫療衛生事業的發展，而這些又能使后來的患者和整個社會獲益匪淺。因此，充分利用各方和全社會的力量建立醫療意外保險制度，不僅僅是消極化解式地應對風險，它還體現了人類社會共同應對意外災害、保障自身安全、促進自身發展的積極意義。
五、醫療意外保險制度的構建
構建醫療意外保險制度，可以從以下三個方面著手：
首先，促使全社會形成關于醫療意外的風險意識。這是建立醫療意外保險制度的重要基礎。現代醫學的發展越來越有利于人類健康，人們對醫學的信心和期望、對醫者的依賴和要求越來越高，再加上媒體中的一些片面報道，使得人們的思想上有一個誤區，即認為醫學已經無所不能。事實上，現代醫學仍處于不斷發展之中，所面臨的難題依然很多。它并不能根本杜絕醫療意外，因此，有必要糾正人們認識上的偏差，使人們對現代醫學的現狀有清醒認識，形成“治病存在風險”的普遍觀念，為構建醫療意外保險制度奠定堅實的基礎。
關鍵詞：新型農村醫療保障制度，制度設計，籌資模式
一、中國農村醫療衛生狀況現狀分析
我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總人口的11%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農村的醫療衛生狀況令人堪憂，三級醫療網絡瀕臨解體，鄉鎮衛生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發展（國務院發展研究中心，2005），農民抵御重大疾病災害的能力十分脆弱。
嚴格的城鄉戶籍制度造成了我國分明的城鄉二元社會結構，城鄉居民收入差距甚大，國家對城鄉間醫療保障制度的安排也不合理，而城鄉居民面對的是統一的藥品定價和醫療服務費用，造成了在中國農村普遍存在的因病致貧、因病返貧現象。有研究表明，醫療消費在中國農村有著奢侈品的性質，農民對醫療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調查訪問，結果顯示，有79.7%的調查對象反映，他們所在村莊存在農民因病致貧、因病返貧的現象（岳書銘，2005）。國家衛生服務調查的結果顯示，在中國農村的貧困戶中，因病致貧的戶數占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛生部統計信息中心，2004）。更有學者認為，在中國的不同地區，疾病導致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農村合作醫療制度的合理性分析
合作醫療制度能夠提高整個社會醫療衛生服務的利用率和公平性，這一點已經得到研究證實。合作醫療能為大多數農村居民提供基本醫療衛生服務，與自費看病相比，參與農村合作醫療的農民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫療衛生服務。根據聯合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調查，合作醫療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫療的同等收入人群有更高的醫療衛生服務利用率，他們的經濟負擔（個人在醫療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫療提高了農村醫療衛生服務的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農村醫療保障制度的演進，發現合作醫療符合我國的實際情況，并且執行層有歷史經驗可循，在制度探索方面可以總結經驗，少走彎路。根據[2003]3號文件《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》的規定，農村合作醫療基金主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用。保大病即在農民患大病的時候給予醫療費用保障，防止農民因看不起病而陷入貧困，有利于實現衛生資源在不同收入水平農戶之間的合理分配。這種觀點認為，農村民眾更加關注醫療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農民當前所需要的。關于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。
三、新型農村合作醫療制度存在的缺陷及建議
下面分析實行保大病不保小病的醫療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標體系，分別以X軸表示參合的居民人數，Y軸表示社會平均單位參合人員醫療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數）軸與Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸所構成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫療保障的全部資金；在X（參合的居民人數）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫療費用的一個額外的數量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設Y（社會平均單位參合人員醫療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數關系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數與全體參合居民人數的比值（0Q2.結論為實行保小病不保大病的醫療保障模式比實行保大病不保小病的醫療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。
定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續性。農村新型合作醫療設立了嚴格的起付線，只有大額醫療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛生服務調查顯示，中國農村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農民積極參加，而且這種設置在很大程度上阻止了人們獲取以預防、初級保健為重點的公共衛生和基本醫療服務，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續。而保小病有利于刺激農民參加合作醫療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發病，保小病可以有效防止許多農村居民因無錢醫治小病而拖延成了大病。
所以，要根據我國實際國情和生產力發展水平，充分考慮我國不同地區農民收入水平的差異，采取不同的醫療制度安排，在經濟發達地區實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發達的地區實行既保大病又保小病的模式，確保把農村居民中無力支付合作醫療費用的低收入者納入到農村醫療保障體系當中。
四、籌資措施
從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農民的補助標準，中央財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應增加10元，這樣政府給每位農民補助提高到40元，而農民繳費標準不變。然而，即使政府給每位農民補助提高到40元，仍然不能滿足農村居民醫療保健的費用支出，全國農村居民家庭平均每人每年醫療保健支出96.61元，其中發達地區120～270元，經濟欠發達地區100～119元，經濟貧困地區60～99元（王向東，2004）。農村醫療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個焦點，農村醫療保障費用的籌措成為推進農村新型合作醫療制度發展的瓶頸。:
從歷史上看，中國農業對工業貢獻的主要受益者是全民所有制企業和城市，表現為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業和城市理應成為反哺成本的首要承擔者。自從全民所有制企業更名為國有企業后，農民對原有的全民所有制企業的積累貢獻被淡化，在國有企業改制的過程中呼吁保護工人權益的同時也淡化了全民中所包含的農民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業反哺農業行為的政府反哺，應當是工業反哺農業中最基本也是最重要的反哺。有學者研究了政府反哺實現機制和社會化反哺實現機制，認為工業反哺農業應當視為農業對工業的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權收益”和工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付給農業的生態建設基金（朱四海，2005）。農業應當獲得對工業的歷史投資所形成的期權收益以及農民應當參與國有企業（改制后的全民所有制企業）利潤分紅，同時農業應當為提供生態產出而獲得工商業提供的生態投入及生態建設的基金。
農業為工商業提供生態產出，工商業為農業提供生態投入，生態消費者支付生態生產成本，這就是工業化背景下分攤生態責任的基本邏輯、基本思路。當今社會，隨著經濟的發展，生態環境有不斷惡化的趨勢。中國經濟持續發展的生態環境成本不斷提高，生態環境的惡化主要是由于工業化的進程造成的。工業對農業有負的外在性。工業發展過程中伴隨著自然資源耗費、生態破壞、環境污染等種種后果。農業在承受工業發展帶來的生態惡化惡果的同時卻沒有得到應該得到的補償。單純對生態環境的作用而言，農業對工業具有正的外在性，農民在進行農業生產的同時，不僅在從事生產實際的農業產品的工作，而且改善了農村和城鎮居民共同生活的自然生態環境。生態環境具有明顯的非排他性，農村居民在享受自己創造的良好生態環境的同時并不能阻止城鎮居民享受，因而農民無法向城鎮居民收取應該得到的生態建設資金，城鎮居民無償地享受了由農村居民生產的良好生態環境。所以應該由國家強制執行這一操作，以實現工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付的生態建設基金。這樣不僅可以為農村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經濟發展的社會總成本，有效解決外在性導致的無效率。當工業對農業存在負的外在性時，工業的邊際社會成本大于行業邊際生產成本，差額就是邊際外部成本。工業為了實現行業利潤最大化需要行業平均價格等于行業邊際生產成本，而有效的生產應該是行業平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農業對工業的正的外在性也會造成社會生產的無效率，增加社會總成本。所以發展農業必須從過去單純注重其經濟意義向經濟意義和生態意義并重的方向轉變，工商業必須為獲取對農業生態產出的消費而支付生態建設基金。
社會化反哺機制是對政府反哺機制的補充。社會化反哺就是發揮政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主體，提供多元化的非政府反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實現反哺目標，并對政府反哺進行補充和完善。
[關鍵詞]個人賬戶部分基金制社會保險稅
一、回顧我國養老保險近年來取得的成就
一是實現了由國家包攬費用向國家、企業、職工個人三方面共同分擔養老保險費用；形成了費用合理負擔和基金穩定籌集的新機制，減輕了國家、企業負擔，增強了職工的投保、繳費、積累等自我保障意識。
二是實現了由“企業自保”向“社會統籌互濟”轉變，在較大范圍內實現了社會互濟，體現了分散風險和均衡負擔的“大數原則”。
三是實現了由“平均主義”、“大鍋飯”向“效率優先，兼顧公平”轉變。新制度確立了社會統籌與個人帳戶相結合的原則，其中個人帳戶體現的是勞動者的貢獻大小相聯系的效率原則，而社會統籌部分則是貫徹了公平原則，以保護勞動者的基本生活權利，將效率原則和公平原則有機地結合起來。
二、我國養老保險制度存在的問題
（一）覆蓋面太窄，農村的社會成員不能融入到社會保障體系中
中國是一個農業大國，農村人口約占全國人口的80%左右，但是長期以來，農民并未被納入到社會保障的范疇中去，相較于城市人口的社會保障由國家和社會承擔，農村人口則由農村家庭和農村集體經濟承擔。然而隨著經濟的發展，人們的價值觀念和道德觀念發生了一系列的變化，青年婚后與父母分家已成為普遍現象。同時，土地不再是維系家庭的主要生產對象，一些青壯年常年在外打工，種種原因使得身在農村的老年父母的生活出現了困難。幾千年遺留下來的“養兒防老”的家庭保障體系已難以適應社會發展的需要。而農村的集體經濟只能在有限的范圍內提供保障，很難滿足農民養老的需要。
（二）資金的籌集和管理存在漏洞
養老保險主要有三種模式：一種是用一部分在勞動者退休期間正在工作的一代人創造的財富來支付養老金，由此形成現收現付制；一種是勞動者通過在工作期間的收入積累一筆基金，交由某個機構集中管理，在其退休后以投資所得向其支付養老金的完全基金制，還有一種是介于前兩種模式之間的部分基金制，即當期繳納的養老保險一部分用于當期養老金的支付，另一部分劃入到繳納者的個人賬戶當中去。但是當前實施部分基金制面臨的一個主要問題就是空賬問題，即不光企業繳納的社會統籌基金用來支付當期退休人員的養老金，就連個人繳費也被用于發放養老金，個人帳戶有名無實，是空帳戶。
另外，養老保險基金在籌集上缺乏法律保障，方式不夠規范，各地區的籌資等級和籌資比例各有不同，造成了不同地區之間負擔水平懸殊，不利于人力資源的有效配置。由于缺乏應有的法律保障，在籌資過程中，拖欠、不繳或少繳統籌金的現象比較普遍。由于資金管理上存在著漏洞，使得養老保險資金不能真正做到專款專用，經常被挪用，為部分管理者的腐敗創造了條件。
三、完善我國養老保險制度的主要措施
（一）擴大養老保險的覆蓋范圍，解決廣大農村人口的養老問題
首先，應該繼續維護家庭養老這一傳統。雖然隨著社會經濟的發展、計劃生育政策的推行和家庭結構的變化，家庭養老的功能有所弱化，但是無論是幾千年文明古國的優良傳統還是我國現行的法律的規定，子女贍養老人都是一種美德，一份義務。因此，在養老保險制度未健全之前，仍應該努力維護家庭養老這一傳統，加強青少年尊老孝敬的思想教育，維護良好的社會道德規范，保障老年人的權益。其次，推行社會養老保險制度。按照城鎮人口的模式給農民建立個人賬戶，讓農民為自己投一份養老保險，資金來源可由集體、個人和國家三方負擔。這樣的好處在于，當農民喪失勞動力時，如果子女有能力履行贍養義務時，參加養老保險可使農民的老年生活更加充裕，如果子女的能力有限，養老金可向老人提供基本的生活費用，使老人能夠安度晚年。第三，發揮商業保險的儲蓄功能，鼓勵農民中收入較高的群體參加商業保險。
（二）做實養老保險的個人賬戶
隨著我國進入老齡化社會的高峰期，養老保險的負擔日益增大，如果按照現行的養老保險制度的規定，即繳費8%和企業繳費的3%全部進入養老保險的個人賬戶，做實個人賬戶必然是困難重重。可以選擇一種折中的做法：將人繳費的8%部分做實，進入個人賬戶，企業繳費的3%可以進入社會統籌基金，應付當期退休人員的養老金的支付。減輕政府的壓力。
（三）健全籌資模式，進行多渠道投資
首先，將現行的社會保險費改為社會保險稅。我國的養老保險資金籌集主要依靠政府的行政手段，法律強制力不夠。企業拖欠、拒交和隱瞞職工工資的問題嚴重，而通過開征社會保險稅的方式籌集資金比繳費具有更強的約束機制，也更能體現出養老保險資金籌集的嚴肅性和強制性。其次，變賣部分國有資產充實養老保險基金。第三，開征一些新稅種，如遺產稅、贈與稅、奢侈品的消費稅等，不但可以充實養老保險基金，還可以防止兩級分化、縮小貧富差距，促進社會公平和穩定，能夠更好的完成財政的收入分配功能。此外還可以考慮發行一些長期國債補充養老保險資金的不足。
參考文獻
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[3]彭曉峰，養老保險改革：現狀、困境與選擇，，2006.11
[關鍵詞]醫療責任保險，強制醫療責任保險，損害賠償
一、發展強制醫療責任保險的現實需求與意義
醫療責任保險對于分散醫院或醫生的賠償風險，預防和減少醫療糾紛，維護患者利益等都具有重要的作用。但該險種自2000年全面推出以來并沒有受到醫院的青睞，相反醫院普遍對其反應冷淡，投保的積極性不高，從而使醫療責任保險面臨發展乏力的困境。究其原因，醫療責任保險所存在的自身不足是制約其發展的重要因素。在當前醫療責任保險的發展中存在醫療機構投保的積極性不高，逆向選擇嚴重等問題。例如北京市擁有各級各類醫院(含中央直屬和部隊醫院)共計551家。2003年投保醫療責任險的醫院不足20家，其中部分醫療機構具有很高的賠付率。即使在我國保險市場最發達地區之一的深圳，在1999年—2003年的四年間，醫療責任保險累計保費收入僅200多萬元，投保醫療機構比例不足5%，這與深圳保險市場接近20%的年保費增長率是極不協調的。
醫療責任保險發展滯后不僅使社會化的風險分擔機制難以在醫療行業內普遍建立，也使得患者的損害得不到充分彌補，從而不利于維護患者的合法利益。而當前醫療責任保險的運行所存在的問題證明：完全采取自愿投保的方式難以適應形式發展的需要。在這種情況下，應建立一種新的醫療損害賠償給付機制和保險制度，即強制醫療責任保險制度，是指國家通過立法建立一種保險制度，確立醫療機構和醫生的強制投保義務，以分散醫療損害賠償的風險，并使受害人的損失及時得以補償。強制投保醫療責任保險符合醫療責任保險的發展趨勢，并具有很強的現實意義。
(一)強制投保醫療責任保險是發揮醫療責任保險維護和保障患者利益的需要
盡管醫療責任保險在維護和實現患者利益方面具有無可比擬的優勢，但醫療責任保險卻面臨極為尷尬的境地。一方面，醫療機構賠償能力不足已嚴重影響到受害人損害賠償請求權的實現，這就需要通過一定的保險制度予以解決。事實表明，現階段我國絕大多數醫院的規模偏小，經濟效益不高，自我積累不足，有的甚至長期處于虧損狀態。在發生醫療事故后這部分醫院可能由于無力承擔賠償責任，而使受害人得不到充分的救濟。通過責任保險制度來實現醫療損害的賠償已成為社會的共識。另一方面，盡管醫療責任保險已推行多年，但在自愿投保的情況下，醫療機構普遍存在機會主義選擇而拒絕投保，從而導致醫療責任保險無法在醫療行業內普遍建立，患者在發生醫療損害后仍面臨索賠艱難、損害難以得到彌補的困境。
基于醫療損害賠償風險的普遍存在和患者損害賠償無法兌現的現狀，有必要通過立法確立醫療機構投保的法定義務，建立強制醫療責任保險制度，以充分發揮醫療責任保險在保障患者合法權益、防范醫療糾紛方面的作用。
(二)發展強制醫療責任保險是分散醫院賠償風險、降低賠償壓力的需要
由于缺乏有效的風險分散機制，現行醫療損害賠償模式的另外一個突出弊端是：醫療機構的賠償風險高度集中，從而承受較大的賠償壓力和經營風險。尤其是隨著醫療侵權訴訟舉證責任倒置、損害賠償范圍的擴大與賠償標準的提高，醫療機構的賠償風險和壓力將進一步加劇。為此，應建立醫療責任保險制度，通過保險實現損害賠償的轉移，即把集中于一個醫院的侵權賠償責任分散于社會，做到損害賠償社會化，以降低醫院的賠償壓力。
盡管如此，不少醫院和醫生對醫療責任保險缺乏認識和了解。有的甚至根本就不知道醫療責任保險的存在；有的醫院盡管對醫療責任保險比較感興趣，但仍持觀望態度，或者因缺乏風險防范意識而對醫療賠償風險抱僥幸的態度，或者是基于短期內的成本效益分析而拒絕投保。在自愿投保不積極的情況下，通過強制手段推進醫療責任保險的發展，有利于建立和健全醫院的風險防范機制，實現醫療損害賠償的社會化，從而保障醫療衛生事業的持續健康發展。
(三)強制投保是解決當前醫療責任保險市場需求不足的有效手段
當前醫療機構投保的積極性不高，逆向選擇嚴重，從而導致醫療責任保險市場需求不足。原因是多方面的，其中固然與醫療責任保險自身不足有關系，但是醫療機構自身的原因也不可忽視。首先，不少醫院缺乏風險防范意識，認為自身的醫療技術水平過硬，不太可能發生醫療糾紛，因而也就缺乏通過保險機制分散風險的內在動力。其次，在醫患雙方地位的不平等、醫療訴訟敗訴概率小、賠償金額低的情況下，醫院普遍對于醫療損害賠償存在僥幸心理，從而缺乏購買醫療責任保險的內在動力。最后，醫療機構對醫療責任保險需求的錯位也抑制了對責任保險的市場需求。很多醫院不僅希望通過醫療責任保險轉嫁醫療活動中產生的一切損害賠償，而且希望實現醫療糾紛的轉移，使自身從醫療糾紛的困擾中解脫出來。很明顯，醫院對醫療責任保險的期望存在錯位，實際上超出了醫療責任保險所具有的功能。
對于醫療責任保險市場需求不足的問題，固然可以通過培育市場、完善市場競爭、更新產品逐步予以解決，但這種模式完全依賴市場的自我演進，故發展緩慢而缺乏效率。在體制轉軌和經濟轉型時代，市場需求的培育、競爭機制的完善都離不開國家的適當干預。因此，醫療責任保險市場的發育和完善，國家運用經濟和法律手段進行適當干預是不可或缺的。通過立法將醫療責任保險規定為法定保險，強制醫療機構投保，能夠從根本上解決自愿投保模式下所存在的市場需求不足的問題，從而迅速推動醫療責任保險的發展。
(四)強制醫療責任保險適應了現代侵權行為法歸責原則客觀化、損害賠償分擔社會化的發展趨勢
現代侵權法已由損害分散的思想逐漸成為侵權行為法的思考方式，認為損害可先加以內部化，由創造危險活動的企業負擔，再經由商品或服務的價格功能，或保險(尤其是責任保險)加以分散。可見，現代侵權法在追求損害彌補的同時，更加關注損害賠償風險的分散，即如何實現將集中在侵害人身上的風險通過一定的途徑由多數人承擔。對于高度風險的行業和職業而言，具備一定的風險分散機制是至關重要的。如果仍然將醫療過程中產生的賠償風險全部由醫院和醫生承擔，無疑會提高醫院的經營風險和醫生的職業風險，對于醫療機構及醫療事業的健康發展都是不利的。在這種背景下，建立以醫療責任保險為主體的風險分散機制是實現醫療損害賠償社會化的必然要求。
(五)發展強制醫療責任保險是適應醫療衛生體制改革與發展的需要
當前，我國政府已將推進醫療衛生體制改革作為社會主義市場經濟體制改革和全面推動社會發展的重要組成部分。而醫療損害賠償給付和醫療賠償風險的社會化分但是衛生體制改革的重要組成部分，這與醫療保險制度改革、藥品流通體制改革、醫療價格體制改革緊密相連。僅僅通過價格機制轉移醫療賠償風險，不僅會直接導致醫療服務價格的上漲，從而損害醫療服務的可及性和公平性，更會導致醫患關系的惡化和矛盾的尖銳。在這種情況下，建立一定的風險分擔機制，實現醫療機構賠償風險的社會化分擔，關系到醫療衛生事業的持續健康發展和衛生體制改革的穩步推進。
二、發展強制醫療責任保險的具體構想
關鍵詞：非物質文化遺產；保護；行政保護；民事保護
一、關于保護模式的實踐與爭論
國家對法律的建設一般有兩個作用：首先設定行為標準，其次是通過合法的程序和適當的措施對于違反法律的行為進行處罰。當前，國際社會普遍認為對非物質文化遺產應當提供某種法律保護，但是由于法律保護模式的解讀多種多樣，所以導致了對非物質文化遺產保護的過程中是采用哪種保護體系、利用何種保護的理念等等各個相關單位和個人都有不同的理解方式。
從國際國內已有的立法經驗和實踐來看，非物質文化遺產保護制度包括行政保護制度和民事保護兩方面的內容。前者是為了保證民間文化能夠更好的傳承，防止中途中斷或者被破壞，當地政府利用行政干預手段對民間傳統文化的具體保護工作。比如對這些傳統的民間文化進行統計、記錄，確定這些民間傳統文化在歷史發展以及現在社會的價值體現，推動這些文化遺產繼續發揚光大，提高大眾的保護意識。而后者保護則對傳統的民間文化保護有了強有力的保證，在國家法律層面對傳統民間文化的創作者或傳承者所享有的民事權利，或者為非物質文化遺產的創造者或傳承者創設一種特殊的民事權利。聯合國教育、科學及文化組織在1989年設定的《保護民間創造（民間傳統文化）建議案》中就強調多種手段的綜合運用。
在最近幾年，我國對于民間傳統文化的保護模式上的討論出現了很大的分歧，分歧點主要是對這些文化的保護是公權還是私權保護不統一。從理論上而言，行政法律關系與民事法律關系具有本質的區別，行政性立法主要是調整衡量政府機關與民間傳統文化遺產保護的相關人之間的權利義務關系，規定各個部門在對文物保護過程中的具體事項，而不涉及平等主體間就某一財產的歸屬、利用、轉讓等產生的權利。民事法律則是規定民間傳統文化的知識產權人的有關法律權利和義務等。兩種關系雖然對于保護對象是相同的，但是在保護的實質上是有很大差別。行政保護是政府利用行政手段對其的一種保護行為，比如對于傳統民間文化的調查、記錄、研究、傳承等，以及還為了讓以上具體的保護措施能夠真正的實施而提供的物資、技術保障等，本質就是一種行政保護；而民事保護則是提供民事方面的法律保護，是權利人的精神和物質權利的具體實現，主要是解決在對這些遺產的開發和盈利過程中一些問題。從實施效果來看，自上而下的行政性保護能夠以國家強有力的執行力來推動，促進其得到傳承和弘揚，自下而上的民事性保護則能夠從根源上調動權利人的積極性，從而使其發展。對于兩種方式的保護，專家學者和政府所持的觀點不同，政府單位更多是想通過行政保護手段，由機關單位對這些民間文化遺產進行保護，而專家學者則主要是想通過法律的體系，提高人們自覺保護文化遺產的意識，通過法律的約束讓人們對于文化遺產進行長久的利用和保護。部分專家還認為，由于非物質文化遺產的復雜特點，所以在保護過程中應該注重兩種保護模式的結合，既通過法律干預手段，也需要政府的大力支持。在對各項有關知識文化的綜合保護過程中，知識產權法起到了重要的作用，對于通過知識產權制度的改變來解決單一的非物質文化遺產的問題是非常困難的。所以我們應該大力采取公法和專項法制為一體的建設過程，采用多種保護措施相協調的法律制度對其進行保護。
二、民事與行政保護兼顧的必要性及可行性
（一）非物質文化遺產的特性決定了其保護方式的多樣化
非物質文化遺產不僅僅是民族特征的體現，它也是少數民族團體政治文化的表現，對其的保護是一個系統性的工程，牽涉到各個方面的權益，所以我們在制定保護策略的時候要系統的、綜合的考慮各方面的影響因素，既要對現有的非物質文化遺產進行調查、整理、記錄，又要做到對它的繼承和發揚光大。所以在制定這方面的法律規章制度的時候，必須統籌兼顧，行政手段與民事制度一起進行。如果對這些遺產只是進行行政方面的保護，對文化遺產只是做調查、建檔、宣傳和弘揚方面的公力救濟方式，那么一是因為公共資源的力量薄弱，并且在分配過程中還要考慮多種因素的發生，對于實際的操作過程會較困難，而非物質文化遺產內容龐雜，這就對我們遺產的保護很難做到理想的目標；而且由于沒有任何的鼓勵措施，這就很難調動人們的積極性和保護遺產的自覺性，不能阻止人們濫用遺產獲取利益的情況出現，其遺產本身的權益就不能得到充分的體現。如果國家只注重民事手段，而沒有行政手段的干預，則就會出現某些遺產因為開發晚或者受眾群體少等而不能走進人們的生活進而慢慢的消亡，也可能會出現人們只注重自己的利用而損害國家和長遠的利用，對于國家文化的完整性造成一定的破壞。所以我們應該全方位的綜合考慮對這些遺產的保護制度的建立。
（二）國際社會已經發現單純適用一種手段的不足，并開始嘗試新渠道
根據調查分析，部分國家采取民事制度保護措施后，在對非物質文化遺產的保護過程中出現了很多問題，他們在努力完善保護制度的確立，尋求一種更適合非物質文化的保護辦法。而對于倡導用行政手段保護文化遺產的國家也開始注重對民事權利的利用。這說明單純適用行政手段和民事手段均有缺陷。1982年世界組織頒布的《保護民間文學藝術表達形式、防止不正當利用及其他侵害行為的國內法示范法條》一直被人們利用和學習，通過比對分析聯合國教育、科學及文化組織和世界知識產權組織近年來在保護民間傳統文化方面所做出的努力可以看出，兩個國際組織的工作重點各有不同。前者是對傳統文化遺產保護起了主導作用，從多個角度、全方位的考慮文化遺產層面出發，通過確認、保護、傳承、傳播等手段來保護非物質文化遺產，而后者則是強調對于這些遺產的保護不僅要看重文化價值，還要充分挖掘其他方面的價值，把它看作是知識產權方面的保護對象來看待，但是兩者的共同特點是它們的出發點就是為了能夠更好的推動非物質文化遺產在社會歷史長河中的發展和人類文明的進步，主張培養人們對民間傳統文化的尊重，防止被濫用。
綜上，不管從哪個角度出發，任何單個的保護行為都不能很好的發揮其作用，民事保護的作用不能被行政保護給取代，行政保護也取代不了民事保護，兩者各有優點也有局限性，只有兩者統一的結合，才能對遺產保護起到最大的作用。非物質文化遺產的特性決定了其保護必須動用行政和民事兩種手段，在法律機制上應采取行政和民事制度并行的保護模式。二者同時寫在一部法律中，是最理想狀態。（作者單位：大連海事大學法學院）
基金項目：本文系遼寧省社科基金項目“L13CFX012”階段性成果之一。
參考文獻：
[1] 韋之凌華 《傳統知識保護的若干基本思路》《知識產權文叢》第8卷
[關鍵詞]保險中介保險代價中介制度社會福利
一、保險代價——“逆向選擇”和“道德危險”
經濟學中競爭性模型的一個重要假設前提是買方和賣方都具有完全的信息。在保險經濟模型一般的分析中，我們隱含的假設前提是保險人和投保人相互之間有充分了解，雙方都是理性的、善意的。然而在現實中，這些假設很難成立。第一，信息不對稱是絕對，買賣雙方不可能完全知道對方的底細。潛在的投保人總是比保險人更清楚自己面臨哪些危險，危險程度如何，會造成什么樣的損失。而保險人在這方面的信息劣勢是絕對的。第二，雖然保險合同要求投保人遵循最大誠信原則，但投保人作為一個理性的人，其做事以自身經濟利益為標準，在不違法的前提下，投保人一定會利用各種可能來為自己牟利。因此，投保人必然會利用這種信息不對稱，隱瞞自己真實危險狀況，使保險人相信自己是低危險的投保人，從而達到交納較少的保費轉移較大危險損失的目的。這種信息不對稱發生在交易之前，是合同前的機會主義，對市場的影響是導致“次品”驅逐“良品”，信息經濟學將這種情況稱為“逆向選擇”。
逆向選擇問題普遍存在于保險市場中。現在假設市場上只存在兩類投保人，一類遭受損失的可能性較大，假定為H；另一類是后損失的可能性較小，假定為h。如果保險人清楚地知道每一個投保人面臨的危險情況，他將對兩投保人收取不同的保險費。而實際上保險人很難清楚地了解每一個投保人面臨的危險情況，無法區分H和h，那么他將按照平均水平收取保險費，這介于應向H收取的高額保險費和應向h收取的不足額保險費之間，實際上是h補貼了H。顯然，H樂于接受這一水平的保險費而h可能灰拒絕，最終可能會出現只有H和保險公司進行交易。保險公司在知道了h可能放棄投保后，自然會提高保險費。而保險費提高后也可能失去部分“中危險者“參保的機會。顯然，由于信息不對稱而產生的逆向選擇問題可能會給雙方帶來經濟利益的損失。
與逆向選擇發生在交易之前相反，道德危險發生在交易之后。所謂的道德危險是指保險人和投保人雙方簽訂保險合同后，其行為發生變化的傾向，其后果是導致雙方收益的減少。無論是投保人還是保險人都存在道德危險的傾向。
對于投保人而言，道德危險有包括事前道德危險和事后道德危險。事前道德危險是指投保人在防損方面行為產生背離。
當然道德危險也會出現在保險人身上。譬如保險公司可能會濫用保險基金進行投機性活動，是保險基金受損的可能性增大。保險公司對投保人的不負責的行為都可以被看成道德危險問題。
從上文分析中不難看出，保險人和投保人的特定行為可能會給雙方帶來經濟利益的損失；而從整個社會角度來看，特定行為的存在既可能增加了風險損失程度又降低了福利水平。而保險中介制度的引入，尤其是規范、完善的保險中介制度的建立，則可在很大程度上改變這種現狀。
二、保險中介制度對提高福利水平的定性分析
1.有利于溝通信息，降低交易費用，提高經濟效益
保險中介在保險市場上作用的發揮，是由其在保險信息溝通、風險管理咨詢、專業技術服務等諸方面的功能所決定的。
保險信息溝通功能，是指在信息不對稱的保險市場中，建立保險中介制度，并利用其專業優勢，為保險合同雙方提供信息服務，是加強保險合同雙方的信息溝通，協調保險合同雙方的關系，促進保險經濟關系良性發展的最佳選擇。
風險管理咨詢功能，是指保險中介公司憑借其專業技術和專家網絡優勢，為社會公眾提供風險評估、防災防損等風險管理咨詢服務，這種特殊性的專業技術優勢，使保險中介公司在保險市場中處于不可替代的地位。
專業技術服務功能可分解為三個層面：一是專業技術，在保險中介公司中都具有各自獨特的專家技術人員，能夠彌補保險公司存在的人員與技術不足的問題；二是保險合同，保險合同是一種專業性較強的經濟合同，非一般社會公眾所能理解，在保險合同雙方發生爭議時，由保險中介人出面，不僅能解決專業術語和條款上的疑難問題，而且容易緩解雙方之間的緊張關系；三是協商洽談。由于保險合同雙方在保險的全過程中存在著利益矛盾，意見分歧在所難免。由于保險中介公司的介入，能夠提供具有公正性和權威性的資證，供保險雙方或法院裁決時參考，有利于矛盾的化解和消除。
2.有利于維護市場公平競爭，促進交易活動的順利進行
完善的保險中介制度可以改善保險市場信息不完全、不對稱的狀況，在一定程度上減少保險市場逆向選擇與道德風險的產生，從而起到抑制逆向選擇及道德風險的作用。譬如保險人，可以通過自己所掌握的大量投保人的信息，對投保人加以篩選，從而減少逆向選擇給保險公司帶來的損失；保險經紀人，通過其為投保人所提供保險咨詢、設計投保方案、宣傳保險知識等服務，既能夠使投保人的風險管理更加科學，使其保險利益得到維護，又能夠增強人們的保險意識，從而減少道德風險的產生；而保險公估人，通常在保險事故發生后，客觀地對事故發生原因是否屬于保險責任進行評判，以及對保險標的損失范圍、損失程度、損失數量等進行計算和確定，并出具保險公估書，然后由保險公司負責審查和賠付，這樣就可以杜絕“濫賠”、“少賠”等現象的發生。
可見，保險中介制度，對保險公司而言，可以節省人力物力、縮短理賠時間，促進交易活動的順利進行；對投保人而言，由第三者參與理賠活動，既公正客觀，又準確及時。
3.有利于建立和完善保險公司信譽
眾所周知，保險公司信譽的好壞將直接影響其市場競爭能力的強弱。盡管影響保險公司信譽的因素有諸多，但規范、完善的保險中介制度對其信譽的影響是毋庸置疑的。這是因為，保險人通常代表著保險公司的形象，而規范、完善的人制度可以使保險人認真履行自己的職責，這無形之中可以在人們心中樹立良好的保險公司形象；而保險經紀人，則通過自己手中掌握的大量有關保險公司的信息，為保戶做出最優化的選擇決策，這種通過對保險公司資本實力、產品價格以及服務質量的優選，給保險公司形成了較大的市場壓力，使保險公司處于被選擇的境地；保險公估人的參與，使得保險事故核實、理賠等客觀又及時，也會提高保險公司的可信度。
由此可見，規范、完善的保險中介制度，不僅促使保險公司極力提高自己的保險產品和服務質量，以增強競爭實力；而且，也為那些服務質量好、可信度高的保險公司向市場發出信號，為其樹立良好的社會知名度和認可度。
三、保險中介制度對提高福利水平的定量分析
1.從保險公司角度分析
假設在一般的保險市場中，保險公司由于規范、完善的保險中介機構的加盟所獲得的收益為R；由于保險中介機構存在而使得保險公司管理費用的減少為M；保險公司由于逆向選擇和道德風險減少而給獲得的賠償損失的減少為S（這個損失包括核賠、理賠等發生的費用）；保險公司由于改善經營管理等因素所帶來的收益為T；由于保險費率下降而導致保險公司收入的下降為r；保險公司支付給保險中介機構的費用為f。則保險公司的收益為：R=M+S+T-r-f。在該公式，我們可以發現收益R的大小取決于M、S、T與r、f的比較。若前三個數值M、S、T數值越大，同時后兩個數值r、f越小，則R就會越大。由于保險中介機構的介入，承保費率降低使保險公司保費收入下降（公式中的r），支付給保險中介的傭金（公式中的f）則使保險公司的經營成本提高。在保險市場比較完善的上海，由于保險中介的存在，使一般財產保險產品的費率都下降了40%~60%，而同期支付給經紀人的傭金比率一般為10%~20%。在保險中介發展的實踐過程中，R可能有正有負。也就是說，僅就這方面的收益來說，具有不確定性。但加上T這個因素來看，保險中介制度的建立和完善客觀上有利于保險公司降低經營成本，有利于保險公司長遠發展的。
2.從投保人角度分析
從投保人角度看，其直接的收益就是保險費率下降，所繳保費的減少(公式中的r)。北京某卷煙廠，在過去的十幾年中，每年財產保險所交保費約1300萬元。現在該廠經過保險經紀人的投保設計后，保費支出下降了60%，近乎同樣的保險保障保險費卻只需約600萬元，少了一半。由此可知，投保人收益甚多。另外，由于投保人保險意識逐步的增強，保險事故的發生率大大降低，以及避免了不必要的索賠，從而節省了時間和精力，獲得精神上的效用(公式中的S)。
3.從整個社會角度分析
假如保險公司的人員分流到保險中介機構，則保險公司支付給保險中介機構的費用f可以補償這部分人的勞動，保險公司由于人員減少而節約的費用可能高于支付給保險中介的傭金。所以保險公司的管理費用M的降低對社會而言就是凈收益；由于道德風險和逆向選擇的減少，一些事故的發生就可以避免，減少了損失S，相對而言這也是一種凈收益；保險公司保費收入的下降與投保人所繳保費的減少相互抵消，對整個社會而言收益可以看為零。此外，投保人獲得的精神上的效用S和促使保險公司提高經營管理水平所帶來的收益T，這是都潛在的效用。因而，整個社會從這里所獲的收益為M+S+T，用這些收益去增加人們的福利，就可以提高整個社會的福利水平。
總之，保險中介是保險產業分工與保險組織專業化、市場化發展的產物，是保險人的合作伙伴，客觀上能夠促進保險市場的繁榮。保險中介制度引入到保險市場之中，可以有效改善保險市場信息不對稱的狀況，一定程度上降低保險代價問題，而規范、完善的保險中介制度則是可以提高社會的整體福利水平。
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關鍵詞：水土保持；監督執法；建議
中圖分類號： S157 文獻標識碼： A 文章編號：
一、存在的問題
一是開發建設單位“三同時”制度落實不夠。未經審批水土保持方案擅自開工建設、不認真實施已批準的水土保持方案、未經驗收水土保持設施擅自投產運營，不開展水土保持監理、監測工作等水土保持違法違規現象還大量存在。二是少數地方行政領導干預嚴重。有些地方行政領導存在錯誤的政績觀，不惜以犧牲環境和資源為代價換取經濟的一時發展，以“招商引資、重點扶持”等為旗號，設置“執法零進日”，甚至公開威脅：“不聽招呼就摘帽子、換位置”，以權壓法、以言代法現象時有發生，嚴重干擾和阻礙水土保持執法。三是水土保持“三權”執行力度不大。有些地方存在水行政主管部門對于開發建設項目水土保持方案的申報、審批、落實等情況的監督檢查不到位，不重視，敷衍了事；對于水土保持“兩費”征收力度不大等現象。此外，水土保持監督執法人員素質不齊，執法水平有待進一步提高，這些都直接影響了水土保持執法工作深入開展。
二、對策
1、狠抓組織領導、強化協調配合
一要成立工作專班。按照上級要求，我市應成立水土保持監督執法專項行動領導小組，要有專門領導負責，專職人員做事，專項經費辦公。二要各方密切配合。要加強與各有關部門之間的協作，協同作戰。各有關業務科室要指導和要求所管理的項目的法人認真遵守《水土保持法》，及時編報并認真落實水土保持方案，搞好項目建設和管理中的水土保持工作。特別是要充分發揮水政監察隊伍的優勢，水保隊伍要與其聯合執法、緊密配合，共同行動。水行政主管部門還要積極爭取與同級人大、政協聯合執法，取得他們的支持，不斷擴大水土保持監督執法的影響力。三是上下聯動。市、縣各級水行政主管部門之間多聯系，多溝通，上下聯動，齊抓共管。上級水行政主管部門指導和督促下級水行政主管部門認真履行職責，按實施計劃積極穩妥地推進這次專項行動，務求實現“三個目標”；下級水行政主管部門在充分發揮主觀能動性的同時，還要緊緊依靠上級，對確實查處有難度的案子要及時上交給上級水行政主管部門查處，由上級組織攻堅，下級密切配合，上下一心，齊心協力，力爭一查一個準。
2、狠抓重點難點、確保執法效果
水土保持監督執法工作，牽涉面廣，頭緒復雜，政策性、技術性很強，只有集中精力抓住重點，突破重點難點，才能迅速打開局面，收到良好效果。今后，我市監督執法專項行動的檢點是“七未”：一是未編報水土保持方案的，二是未認真落實水土保持方案的，三是未開展水土保持設施驗收的，四是未開展水土保持監理工作的，五是未開展水土保持監測工作的，六是未經審批水土保持方案擅自開工建設的，七是未經驗收水土保持設施擅自運營的。監督執法專項行動的難點是“四個拒不”：即拒不編報水土保持方案的，拒不停止和糾正違法違紀行為的，拒不落實整改要求的，拒不按規定納繳水土保持規費的，這是水土保持監督執法工作的重中之重。各級水行政主管部門要緊緊咬住“七未”和“四個拒不”，合力攻堅，要拿出抗洪精神啃“硬骨頭”，一塊一塊地啃，力爭不留死角，不留“骨頭”，取得全勝。
3、狠抓依法行政、查處違法案件
各地水行政主管部門要以對事業高度負責的精神，規范執法行為，做到依規執法，文明執法，善于執法，敢于執法；要始終以《水土保持法》為準繩，以事實為依據，以宣傳教育在先，嚴格處理在后，依法行政，秉公辦事。但對“四個拒不”項目，要根據其違法事實和情節及后果的輕重，依法嚴肅查處，該通報的通報，該曝光的曝光，該限批的限批，構成刑事犯罪的要移送司法機關，該上報水利部在全國范圍內曝光的堅決上報，決不手軟，姑息牽就。水土保持執法人員要有敢于碰硬的虎氣和膽略，只要違法事實屬實，執法依據正確，程序合法，無論誰打招呼、說情，無論遇到什么樣的困難和阻力，都要敢于說不，迎難而上，一查到底，決不退縮。對敷衍應付，厭戰畏難，甚至失職瀆職、包庇縱容違法行為、違反有關廉政規定的單位和個人要給予批評教育，對造成嚴重后果的要追究其責任。
4、狠抓輿論宣傳、營造良好氛圍
一是充分發揮新聞媒體作用。水行政主管部門要充分發揮廣播、電視、報刊、網絡等媒體作用，對水土保持監督執法工作進行全過程、全方位的宣傳報道，對造成嚴重水土流失的水土保持違法項目要及時予以曝光；還要及時向各類媒體提供素材，通報工作情況，鼓勵新聞媒體積極投入這次專項行動，不斷營造良好的水土保持執法氛圍。二是鼓勵舉報。要充分依靠廣大人民群眾的作用，設立舉報信箱和舉報電話，積極鼓勵公眾舉報水土保持違法案件，凡舉報了重大案件的，一經核實即按規定予以獎勵，并要注意為舉報人保密。三是建立簡報制度。各級水行政主管部門要建立簡報，通報情況，表揚先進，鞭策后進，推進工作。要及時全面地反映我市的工作成果。
參考文獻：
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論文摘要：2009年新醫改方案提出了人人享有基本衛生醫療服務的醫療保障理念和全民醫保的目標，為提高醫保水平提供了政策保證。實現醫保水平的真正提高，要強化各級地方政府對醫保的責任，要保證醫保投入既因地制宜，又要體現公平性，要加強醫保機構自身能力建設，還要發揮醫保的就醫引導功能，引導居民到基層醫院就醫，尊重參保人員就醫的選擇權，實現醫保定點醫院的競爭。
1強化各級地方政府對醫保的責任是提高醫保水平的基礎
為了實現醫改的目標，經初步測算，2009年～2011年各級政府需要投入8500億元，其中中央政府投入3318億元。按照這一要求，各級地方政府需要投入5182億元，占總投入的60．96％。因此，需要加大地方政府的投入。資金投入的保證，是維護醫療服務公益性的制度和物質基礎。為了全民醫保目標的實現，首先，必須強化地方政府對醫保的投入責任。新醫改方案在加快推進基本醫療保障制度建設方面，提出了擴大基本醫療保障覆蓋面、提高基本醫療保障水平、完善城鄉醫療救助制度等目標，并明確指出：到2010年，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合參保率需提高到90％以上。如果地方政府投入不到位，到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民的目標就不能實現。所以，必須強化地方政府的財政投入責任。將地方政府財政投人落實情況納入地方政府的政績考察范嗣，醫保資金不能按時足額到位者，應追究地方政府責任。其次，強化對醫保資金運行的監管。加大政府投入是全民醫保的重要保障，但是，如果不加強監管，投入的再多，也不能使百姓受益。因此，應對醫保資金使用過程進行全面監管，明確醫保資金的投入數額、使用去向、落實情況，確保醫保資金不被挪用或貪污。
2醫保投入既要因地制宜，又要體現公平性
新醫改方案提出了“全民醫保”的目標，但必須面對地區問發展不平衡的現實。中國地域廣大，各地經濟發展水平和居民收入差距大，實現全民醫保難度很大，在全國建立起統一的、城鄉一體化的醫療保險制度更不可能在短期內實現，只有因地制宜，分步驟、分階段逐步推進，才能與我國的經濟發展水平相匹配。
首先，醫保投人要因地制宜。在有限的醫療資源里，應優先保證偏遠農村和經濟落后地區。對于貧困地區，應加大中央財政的支持力度，同時監督地方政府優先保證醫保投入，這樣，才能保證貧困地區的群眾也能有醫療保障，實現醫保的公平性。
其次，醫保資金統籌標準要因地制宜。2009年7月23日，國務院辦公廳下發《醫藥衛生體制五項重點改革2009年工作安排》，要求將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的統籌基金最高支付限額原則上分別提高到當地職工年平均工資、居民可支配收入和農民人均純收入的6倍左右。提高支付限額有助于提高醫保水平，但全國統一的比例實際上使經濟發展水平低的地區和農村地區居民所能享受的醫保待遇低于經濟發展水平高的地區和大城市，使本來就不均衡的地區和城鄉間的醫療待遇更加懸殊。因此，應該結合各地的平均工資和城鄉差異制定不同的參照倍率，讓農村地區和平均收入較低的地區提高的倍率更大一些，讓大城市和平均收入較高的地區提高的倍率稍小一些。
第三，醫保制度既要因地制宜，又要逐步實現三種醫保的統一。我國現有的種基本醫保制度，在制度設計上分別以城鄉不同人群為覆蓋對象，各相應險種政策不一，在保障待遇上差距較大。這種分散化的醫保體系，造成了不同醫療保障制度之間的不銜接，增加了醫保制度的管理費用，也造成了嚴重的不公平。為了使新醫改方案設計的全民醫保早13實現，應根據各地不同情況，因地制宜，逐步解決不同制度間的銜接、合并問題，逐步建立城鄉居民一體化的醫療保障制度。城鄉經濟差距不太大的地區應該優先考慮將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度合并，然后逐漸與城鎮職工基本醫療保險制度接軌；城鄉條件差距大的地區，首先要認真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。
3加強醫保機構自身能力建設是提高醫保水平的關鍵
新醫改方案對醫保報銷上限的提高，意味著醫保水平的提高。但是，醫療保障本身改變的是醫療費用的分攤方式，并不具備降低醫療費用的功能，如果對醫療機構缺少有效的監督，有限的醫保資金必將不能應對醫藥費用的增長。伴隨城鄉居民醫療保障制度建設，經辦機構能力不足的問題日趨明顯，如何進一步加強醫保機構的能力建設，是醫保水平能否提高的關鍵。首先，要加強醫療保險專業人才的引進，實現醫療保險經辦機構管理的科學化、制度化、規范化。其次，加強醫保工作人員管理，加強工作指導和業務培訓，不斷提高業務素質和能力。第三，改善服務態度，加強對醫保的宣傳，像商業保險那樣，上門服務，使醫保對象充分了解政策，以此應對逆向選擇。第四，要探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，使之足以控制和規范醫生的醫療行為和藥品供應商的行為，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用。
4發揮醫保的就醫引導功能，引導居民到基層醫院就醫
基層和農村醫療機構的醫療條件和醫療水平遠不及大醫院，因此，患者大多選擇到大醫院就醫。新醫改方案重點面向基層，但這種調整需要一個漸進的過程，不可能一步到位。為此，必須發揮醫保的就醫引導功能，積極引導居民到基層就醫。首先，在醫保管理方面，要鼓勵有條件的地區逐步將城鄉居民常見病、多發病門診醫療費用納入基本醫療保險支付范圍，擴大醫保范圍的病種，提高門診保障水平。其次，要大幅提高在基層醫院就醫的報銷比例，降低起付線，提高報銷額度的上限，吸引患者到基層醫院就醫。第三，提高基層醫務人員服務水平，加強群眾對基層醫院的信任。目前最實用最便捷的方法是專家直接下基層門診，新醫改方案中允許醫師多點執業為充實基層力量提供了可能。這樣，既可以解決群眾對基層醫院的信任問題，還可以建立起人才培養機制，提高基層醫院醫生的水平。同時，應發揮大醫院的優勢，為基層醫務人員提供到大醫院進修、實習的機會，逐步提高他們的專業水平和救治能力。
論文關鍵詞：全民醫療保障，醫療改革，城鄉一體化
一、珠海市城鄉居民醫療保險制度改革的發展歷程
城鄉一體化全民醫療保障制度是指在將城市和農村作為統一的整體進行制度設計安排，通過提供保險、救助等形式向全體公民提供醫療衛生服務的一項醫療保障制度。由于我國城鄉二元經濟社會結構，我國現行醫療保障制度也呈現出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮職工基本醫療保險與城鎮居民基本醫療保險，在農村有新型農村合作醫療制度，再加上不完善的城鄉醫療救助制度，基本上實現了“全民享有醫保”這個基本目標，但二元醫療保障體制的弊端已成為制約城鄉經濟社會發展的一大瓶頸，構建城鄉一體化全民醫療保障制度，
實現全體居民公平、有效的享受醫療保障已成為了當務之急。
珠海由于改革開放，已由一座海濱小縣城發展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發展過中沒有像深圳一樣大量引進外來人口醫療改革，再加上珠海政府對珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態環境及較少的人口總量。珠海沒有體制包袱、人口少、經濟發展相對均衡，被選為醫療體制改革的試點城市之一。珠海于1998年啟動醫療保險改革，經歷十幾年的發展，珠海醫改取得了長足的發展，觀其發展歷史，我們可以將其概述了三個階段。
（一）第一階段：初步建立了職工醫療保險制度
1998年，珠海作為醫療改革試點城市為響應國家號召，實施了城鎮職工基本醫療保險制度。確定了醫療保險繳費由國家、單位及職工個人三方共同承擔，以及基本醫療費由個人、社保醫療統籌基金共同分擔的新型醫療保險方式。2000年，珠海作為貫徹醫改試點城市，率先把外來工大病統籌納入社會醫療保險體系，制定了外來工大病醫療保險辦法。同時還把靈活就業人員、失業人員及下崗特困工也納入了醫療范疇。
（二）第二階段：建立了新型農村醫療保險制度
2003年，珠海正式啟動了新型農村醫療保險，截止到2007年全市新農合參保率為93%，形成了嚴密的農村醫療保障網，讓廣大的農民享受到醫療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉居民醫療保險制度的出臺而被正式廢除。
（三）第三階段：建立城鄉一體化全民醫療保障制度
2006年，珠海率先出臺了未成年醫療保險辦法，打破戶籍限制，外來人口的子女與本市未成年享有同等醫療待遇。
2007年12月推出了城鄉居民醫療保險制度，將城鎮職工基本醫療保險、外來工大病醫療保險和未成年人醫療保險制度覆蓋范圍之外的城鄉居民全部納入醫療保險范疇，以家庭為單位繳費和政府補貼的方式建立醫保統籌基金，對住院醫療以及部分門診病種（目前為32種）進行醫療保障。基金的籌集標準為每人每年400元醫療改革，其中參保人繳費250元，財政補貼150元。參保人住院核準醫療費用最高支付限額為10萬元。[1]根據持續繳費時間確定的參保人醫保待遇限額。
2007年12月5日珠海市政府又《關于建立全民醫療保障制度推進健康城市工程的實施意見》，正式啟動城鄉一體化全民醫療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費”實施試點方案》、《珠海市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》及《珠海市實施城鄉醫療救助試行辦法》等三個配套文件。標志著珠海進入了“大病統籌救助，中病醫療保險，小病治療免費”的城鄉一體化全民醫療保障制度的新時期。
二、珠海市城鄉一體化全民醫療保障的現狀
（一） 珠海市醫療保障概述
珠海市人口（包括外來人口）總計145萬，其中參加醫療保險的人數已達120萬人，其中基本職工醫療保險與城鄉居民醫療保險的參保率均達95%以上。全民醫保目標在珠海得到了實現。珠海市基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，推行“大病統籌救助、中病進入保險、小病治療免費”的全民醫保的三角架構模式，涵蓋基本醫療保險制度與基本醫療救助制度。目前珠海市基本醫療保障制度主要包括城鎮職工基本醫療保險制度、城鄉居民醫療保險制度，還針對外來務工人員與未成年設立了外來勞務人員大病醫療保險制度、未成年人醫療保險制度。此外還推出城鄉醫療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。
1、基本醫療保險制度
“四基本”基本醫療保險制度的繳費及待遇標準如下列表所示：
表1：珠海市各醫療保險的繳費標準
險種
繳費方式
繳費比例
備注
城鎮職工基本醫療
按月（每人）
按繳費基數：
單位6%，個人2%
參加門診統籌：
統籌基金50元＋個人賬戶50元
外來勞務人員大病醫療
按月（每人）
按繳費基數：
單位2%，個人不繳費
參加門診統籌：
統籌基金安排100元，個人不繳費
城鄉居民醫療
按年（以家庭為單位）
一般居民：參保人每人每年250元，政府補貼150元
參加門診統籌：
統籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元
“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補貼375元
參加門診統籌：
個人不繳費，由財政補貼
未成年人醫療保險
按年（每人）
未成年人（包括在校大學生）：每人每年60元
參加門診統籌：
統籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元